DECLARACIÓN JURADA DE SITUACION DE PREDIOS

Yo, (responsable de la economía familiar)      , de nacionalidad      , identificado con

DNI/LE/CI/CE N°      , domiciliado en      , con grado de parentesco de (padre,
madre, hermano(a), abuelo(a), tío(a), cuñado(a), otros)       del/la estudiante      ,
declaro bajo juramento lo siguiente: (Marca con “x” la opción que corresponda a su
situación)

☐ No poseer predios propios. Por ende, resido en una vivienda (indicar si la vivienda
donde reside es familiar, alquilada, otros (especificar))      .

☐ Tener la condición de propietario de los siguientes predios: (Si ha seleccionado esta

opción deberá detallar los predios en el siguiente cuadro)

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y CÓNYUGE

MATERIAL
PREDOMINANTE DEL
PREDIO:
 Ladrillo o bloque de
cemento ¿SE
 Piedra o silla ENCUENTRA
N° DE PREDIO  Adobe o tapia DISTRITO PROVINCIA ANTIGUEDAD
REGISTRADO
 Quincha EN SUNARP?
 Piedra con barro
 Madera
 Estera
 Otro material
1er predio                         Si ☐ No ☐

2do predio                         Si ☐ No ☐

3er predio                         Si ☐ No ☐

4to predio                         Si ☐ No ☐

5to predio                         Si ☐ No ☐

6to predio                         Si ☐ No ☐

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente

documento en el distrito de       de la provincia de      , con fecha      .

Nombre:      
DNI/LE/CI/CE N°: