CAPÍTULO 2:

OPINIONES CLÍNICAS DE NORMALIDAD FAMILIAR, SALUD Y

DISFUNCIÓN:
De un Déficit a una Perspectiva de Fortalezas
Las construcciones de la normalidad familiar, la salud y la disfunción, que están integradas en
nuestros sistemas de creencias culturales y profesionales, subyacen a toda la teoría y la
práctica clínica. Estas suposiciones ejercen una influencia poderosa, en gran parte no
examinada, en cada evaluación e intervención familiar.

A TRAVÉS DE UN LENTE OSCURO Y ESTRECHO

El campo de la salud mental ha descuidado por mucho tiempo el estudio y la promoción de la
salud. En la concentración en la enfermedad mental, la normalidad familiar se equiparó con la
ausencia de síntomas, una situación que rara vez o nunca se ve en el entorno clínico. Las
suposiciones sobre familias sanas eran en gran parte especulativas y utópicas, extrapoladas
de la experiencia con casos clínicos perturbados. Se prestó poca atención a los desafíos y
fortalezas estresantes de las familias comunes en la comunidad o su contexto social más
amplio.

vPráctica clínica e investigación a mediados del siglo XX, basada en paradigmas médicos y
psicoanalíticos, centrada en la comprensión y el tratamiento de la psicopatología. La familia
fue vista oscuramente en términos de influencias dañinas en la etiología de las perturbaciones
individuales. De hecho, a lo largo de gran parte de la literatura clínica, las familias fueron
retratadas como influencias nocivas y destructivas. Centrado estrictamente en una visión
diádica de los apegos de la primera infancia, la "crianza" se equiparaba con la "crianza", con
los términos utilizados indistintamente. Los déficits maternos fueron culpados de todos los
problemas, como en los siguientes el análisis de casos familiares bajo en una revista
psiquiátrica líder:

En este trabajo, ha sido posible examinar minuciosamente una situación familiar

específica. Los hechos hablan con valentía por sí mismos. La madre y la esposa son
una persona dominante, agresiva y sádica que no tiene buenas cualidades redentoras.
Ella aplasta la iniciativa individual y el pensamiento independiente en su marido, y evita
su inicio en sus hijos. (Gralnick, 1943, página 323)

Tales acusaciones de culpabilidad han persistido, deducidas de las teorías de la patogénesis

familiar, a menudo sin ningún contacto directo con la madre o la evaluación del sistema familiar
y su contexto social. Las "ectomías de los padres" se recomendaban con frecuencia,
manteniendo a raya a las familias, sin "intrusión" en el tratamiento, lo que ofrecía una relación
correctiva con el terapeuta o la comunidad terapéutica. La evaluación familiar, sesgada hacia
la identificación de déficits y conflictos, ha tendido a ser ciega a las fortalezas y recursos de la
familia en tal medida que -más o menos en broma- una familia normal podría definirse como
una que aún no ha sido evaluada clínicamente.

TEORÍA Y PRÁCTICA DE LOS SISTEMAS FAMILIARES

El paradigma de sistemas (von Bertalanffy, 1968) adelantó la conceptualización de la familia
desde una visión determinista lineal y causal, centrada en vínculos diádicos padres-hijos, al
reconocimiento de múltiples influencias recursivas dentro y más allá de la familia que dan
forma al funcionamiento individual y familiar a través las transacciones en curso a lo largo de la
vida y a través de las generaciones. Sin embargo, la evaluación y el tratamiento tempranos de
la familia tendieron a centrarse en los procesos familiares disfuncionales que se pensaba que
causaban o mantenían los síntomas individuales. En las últimas décadas, la teoría y la práctica
de la terapia familiar han sido reformuladas y expandidas, con un mayor reconocimiento de la
diversidad y complejidad de la vida familiar contemporánea y una mayor atención a las
influencias socioculturales y biológicas. El enfoque ha pasado de los déficits y la disfunción
familiar a los desafíos y recursos familiares en enfoques de colaboración basados en la
comunidad que apuntan a fortalecer el funcionamiento y la resiliencia familiar (Goldenberg y
Goldenberg, 2008; Nichols y Schwartz, 2008; Walsh, 2011b).

Aunque los enfoques de terapia familiar varían, comparten una base conceptual común en la
teoría de sistemas, con suposiciones básicas sobre la influencia mutua de los miembros de la
familia. Combinando perspectivas ecológicas y de desarrollo, la familia es vista como un
sistema transaccional que funciona en relación con su contexto sociocultural más amplio y
evoluciona a lo largo del ciclo de vida familiar multigeneracional (McGoldrick, Carter, & Garcia-
Preto, 2011; Minuchin , 1974). Los eventos estresantes, las condiciones ambientales y los
problemas de un miembro individual afectan a toda la familia como una unidad funcional, con
reverberaciones para todos los miembros y sus relaciones. A su vez, los procesos familiares -
en relación y manejo de problemas- contribuyen significativamente a una adaptación positiva o
disfunción individual y relacional.

PRINCIPALES ENFOQUES DE LA TERAPIA FAMILIAR

Es importante examinar los puntos de vista de la normalidad familiar, la salud y la disfunción
incrustados en los principales enfoques de la terapia familiar debido a su influencia crítica en la
práctica clínica. Las ediciones anteriores de este texto examinaron los modelos fundadores
más influyentes y los desarrollos más recientes en el campo, considerando las cuatro
perspectivas sobre la normalidad familiar que describí en el Capítulo 1 de este volumen.
Aunque las generalizaciones en un campo en evolución deben hacerse con precaución, es útil
resaltar algunas premisas básicas sobre la normalidad familiar, la salud y la disfunción en
varios enfoques. Dos preguntas enmarcan la consideración:

1. Procesos familiares: ¿Cuáles son las suposiciones explícitas e implícitas sobre el

funcionamiento normal típico y óptimo de la familia y las visiones de la disfunción?

2. Objetivos y procesos terapéuticos: ¿cómo influyen estas creencias en los objetivos

terapéuticos, los métodos de intervención y la postura del terapeuta?

Como se muestra en el siguiente resumen, varios aspectos del funcionamiento de la familia y

la pareja reciben un enfoque selectivo en la evaluación y la intervención que se ajustan a
diferentes puntos de vista sobre la formación / mantenimiento del problema, objetivos
terapéuticos y procesos de cambio (ver Tabla 2.1 en págs. 32-33).

Breves enfoques de resolución de problemas

En los primeros modelos, las intervenciones terapéuticas se enfocaban en los problemas,
diseñadas para alterar los patrones de interacción disfuncionales. Desde mediados de los
años ochenta, los enfoques se han centrado cada vez más en identificar y expandir las
fortalezas, los recursos y el potencial.

Modelo estructural
Los enfoques de terapia estructural familiar enfatizan la importancia de los procesos
organizacionales para el funcionamiento familiar y el bienestar de los miembros. La terapia se
enfoca en el diseño de las transacciones en las cuales los síntomas están integrados, viendo
los problemas como una indicación de desequilibrio o rigidez en la organización de la familia
(Minuchin, Nichols y Lee, 2006).

Minuchin (1974) desafió directamente el mito de la normalidad "plácida": la visión idealizada de

la familia normal como no estresante, que vive en constante armonía y cooperación. Tal
imagen se derrumba, argumentó, al mirar a cualquier familia con problemas comunes. A través
de entrevistas con familias de diferentes culturas que funcionan efectivamente, Minuchin
describió las dificultades normales (es decir, típicas) de la vida familiar que trascienden las
diferencias culturales. En una familia ordinaria, los padres se enfrentan a muchos problemas
para relacionarse, educar a los hijos, tratar problemas familiares extensos y sobrellevar el
mundo exterior. Señaló: "Como todas las familias normales, están luchando constantemente
con estos problemas y negociando los compromisos que hacen posible una vida en
común" (p.16).

Por lo tanto, Minuchin advirtió a los terapeutas que no basen los juicios de normalidad o
anormalidad familiar en la presencia o ausencia de problemas. En cambio, propuso un
esquema conceptual de funcionamiento familiar para guiar la evaluación y la terapia familiar.
Este modelo estructural considera a la familia como un sistema social en transformación,
operando dentro de contextos sociales específicos y desarrollándose a lo largo del tiempo,
con cada etapa requiriendo reorganización. Cada sistema mantiene patrones preferidos, sin
embargo, una familia funcional debe ser capaz de adaptarse a las nuevas circunstancias,
equilibrando la continuidad y el cambio para promover el crecimiento psicosocial de los
miembros. Los síntomas son más comúnmente un signo de una reacción inadaptada a las
demandas cambiantes del medio ambiente o del desarrollo. Las cepas de transición normales
(es decir, comunes, esperables) pueden ser mal juzgadas o mal etiquetadas como patológicas.
Minuchin aconsejó:

Con esta orientación, muchas más familias que ingresan a la terapia serían vistas y
tratadas como familias promedio en situaciones de transición, sufriendo los dolores de
la adaptación a las nuevas circunstancias. La etiqueta de patología estaría reservada
para las familias que, ante el estrés, aumentan la rigidez de sus patrones y límites
transaccionales, y evitan o se resisten a cualquier exploración de alternativas. (1974, p.
60)

Estas distinciones llevaron a diferentes estrategias terapéuticas: en las familias promedio, el

terapeuta se basa más en la motivación de los recursos familiares como un camino hacia la
transformación. Con una mayor disfunción, el terapeuta se vuelve más activo para realinear el
sistema.

Minuchin veía patrones de cercanía y separación como estilos o preferencias transaccionales y

no como diferencias cualitativas entre familias funcionales y disfuncionales, aunque los
extremos de enredo o desvinculación solían ser problemáticos. Los patrones estructurales
normalmente cambian a lo largo del ciclo de vida familiar para satisfacer las diferentes
necesidades y desafíos, desde la crianza de los niños pequeños hasta la adolescencia y el
inicio del cuidado de los miembros enfermos o discapacitados.

Los terapeutas familiares estructurales han enfatizado la importancia de la jerarquía

generacional y la claridad de las reglas y límites familiares para proteger la diferenciación del
sistema y la autoridad parental / cuidador. Minuchin (1974) señaló que, aunque la familia ideal
se describe a menudo como una democracia, esto no significa que una familia no tenga líderes
ni una sociedad de pares. El funcionamiento familiar efectivo requiere el poder de llevar a cabo
funciones esenciales.

La autoridad incuestionable del modelo patriarcal tradicional ha dado paso a la importancia de

una crianza flexible y autoritaria. Se requiere un sólido sustrato parental para las tareas de
crianza de los hijos, ya sea que el hogar esté encabezado por dos padres o por un padre
soltero, coordinado con padres o abuelos no residentes involucrados. Por lo tanto, un objetivo
estructural primario en la terapia familiar es fortalecer el subsistema de liderazgo.

En el subsistema parental / parental, se ve que los cónyuges respaldan las mejores

características de sus parejas. En ocasiones, los cónyuges en parejas promedio pueden
socavar a sus parejas en intentos de mejorarlos o rescatarlos, sin embargo, tales patrones no
implican necesariamente una patología seria. Si bien señaló que el subsistema conyugal
requiere complementariedad y acomodo mutuo, los primeros terapeutas familiares
estructurales tendieron a apoyar la jerarquía basada en el género en el poder y el estado
arraigado en los valores culturales patriarcales (McGoldrick, Anderson y Walsh, 1987). La
terapia generalmente se dirigía a "reequilibrar" a la familia al disminuir la influencia de la madre,
 TABLA 2.1. Principales modelos de terapia familiar: normalidad, disfunción y objetivos terapéuticos
Modelo de terapia Vista de familia normal / saludable
familiar y funcional
Estructural Jerarquía generacional; fuerte
autoridad parental / Límites claros,
subsistemas Flexibilidad para
adaptarse a las demandas de
desarrollo y ambientales
Estratégico / sistémico Flexibilidad Gran repertorio de
comportamiento para la resolución de
problemas Pasaje del ciclo de vida
Narrativa posmoderna La normalidad es socialmente
enfocada en soluciones construida Muchas opciones;
flexibilidad
Conductual / El comportamiento adaptativo es
cognitivo-conductual recompensado Intercambios más
positivos que negativos (costos);
reciprocidad/ Buena comunicación,
resolución de problemas, manejo de
conflictos Creencias facilitadoras
Psicoeducativo Exitoso manejo y dominio de los
desafíos psicosociales: Demandas de
enfermedades crónicas /
Acontecimientos estresantes,
transiciones
Multisistémico Los sistemas familiares, sociales y
más amplios promueven el desarrollo
infantil saludable
Psicodinámica Relaciones basadas en realidades
actuales, no proyecciones pasadas
Proporcionar una base segura
Confianza, cuidado para la unión y la
individuación
Modelo Bowen Diferenciación de uno mismo en
relación con los demás Equilibrio
intelectual / emocional
Experiencial Alta autoestima /Comunicación clara
y honesta /Reglas y roles flexibles /
Enlaces sociales abiertos y
esperanzados / Crecimiento
evolutivo, cambio /Interacción lúdica,
humor
al tiempo que mejoraba la posición de autoridad del padre (Goldner, 1988). Los terapeutas más
Vista de la disfunción / síntomas
Enfoques de resolución de problemas
Desequilibrio estructural familiar: Mal
funcionamiento de la jerarquía
generacional, límites Reacción
inadaptada a las demandas cambiantes
El síntoma es acto comunicativo 1)
Mantenido por intentos equivocados de
resolver problemas 2) Rigidez; falta de
alternativas 3) Función de servicio para
la familia
Narrativas saturadas de problemas
restringen las opciones / El discurso
dominante estigmatiza las diferencias de
la “norma"
Comportamiento sin adaptación,
inadaptado, reforzado por: 1) Atención
familiar y recompensa 2) Cambios
deficientes (por ejemplo, coercitivo,
sesgado) 3) creencias restrictivas
Diátesis de estrés en trastornos de base
biológica / Estreses normativos y no
normativos
Múltiples sistemas influyen en el
trastorno de conducta juvenil, el abuso
de sustancias
Enfoques intergeneracionales /
crecimiento
Proceso de proyección compartido
Conflictos no resueltos, pérdidas,
problemas de lealtad en la familia de
origen: Problemas de archivos adjuntos /
Asignación de roles inconsciente
Funcionamiento deteriorado por las
relaciones de la familia de origen: Pobre
diferenciación (fusión) / Ansiedad
(reactividad) / Triangulación /Corte
emocional - conflictos
Los síntomas son mensajes no verbales
provocados por la disfunción de la
comunicación actual / Los viejos dolores
se reactivan
Objetivos de la terapia
Reorganizar la estructura familiar: 1) Fortalecer el
subsistema parental / cuidador 2) Reforzar límites
claros y flexibles 3) Movilizar patrones más
adaptativos
Resolver el problema que presenta; objetivos
específicos Interrumpa el ciclo de retroalimentación
rígido: secuencia de mantenimiento de síntomas
Perspectiva de cambio
Buscar excepciones al problema Visualizar nuevas
posibilidades Reautorizar, engrosar historias de vida
Potenciar clientes
Objetivos de comportamiento concretos: 1)
Recompensa el comportamiento adaptativo, no
desadaptativo 2) Comunicación, habilidades para
resolver problemas 3) Reestructuración cognitiva
adaptativa
Los grupos multifamiliares brindan información,
habilidades de afrontamiento y apoyo social para:
Administre las demandas, domine los desafíos /
Estrés y estigma
Participación colaborativa centrada en la familia de
compañeros, escuelas, tribunales, programas
comunitarios Riesgo, comportamiento problemático
Adaptación de la juventud, apoyo familiar
Obtenga información, resuelva problemas con la
familia de origen / Procesos de proyección
Crecimiento individual y relacional
Diferenciación: Funcionamiento cognitivo
Reactividad emocional / Cambie el yo en las
relaciones: Repare los conflictos, los puntos de
corte Obtenga nuevas perspectivas
Comunicación directa y clara en la experiencia
inmediata /Relacionamiento genuino/ Crecimiento
individual y relacional
recientes trabajan para empoderar a ambos socios en una relación mutuamente respetuosa e
igualitaria (Knudson-Martin y Mahoney, 2005; ver Knudson-Martin, Capítulo 14, este volumen).

En el subsistema parental / parental, se ve que los cónyuges respaldan las mejores

características de sus parejas. En ocasiones, los cónyuges en parejas promedio pueden
socavar a sus parejas en intentos de mejorarlos o rescatarlos, sin embargo, tales patrones no
implican necesariamente una patología seria. Si bien señaló que el subsistema conyugal
requiere complementariedad y acomodo mutuo, los primeros terapeutas familiares
estructurales tendieron a apoyar la jerarquía basada en el género en el poder y el estado
arraigado en los valores culturales patriarcales (McGoldrick, Anderson y Walsh, 1987). La
terapia generalmente se dirigía a "reequilibrar" a la familia al disminuir la influencia de la madre,
al tiempo que mejoraba la posición de autoridad del padre (Goldner, 1988). Los terapeutas más
recientes trabajan para empoderar a ambos socios en una relación mutuamente respetuosa e
igualitaria (Knudson-Martin y Mahoney, 2005; ver Knudson-Martin, Capítulo 14, este volumen).

Los terapeutas familiares estructurales han mostrado particular sensibilidad ante la barbarie de
las presiones externas y las restricciones sobre las familias pobres que contribuyen a los
problemas de la organización familiar (Aponte, 1994; Falicov, 1998). Minuchin y sus colegas
también han dirigido esfuerzos para cambiar los patrones estructurales en sistemas más
amplios, como las políticas y prácticas de bienestar infantil y de cuidado de crianza que
"desunen" a las familias pobres y socavan el funcionamiento (Minuchin, Colapinto y Minuchin,
2006; ver Engstrom, Capítulo 9, este volumen).

En resumen, desde una perspectiva estructural, ningún estilo familiar es intrínsecamente

normal o anormal. Si los patrones organizacionales son funcionales o no funcionales depende
en gran medida de su ajuste con las demandas sociales y de desarrollo de la familia. Muchos
estilos variados son potencialmente realizables y pueden enfrentar desafíos ordinarios. Para un
funcionamiento óptimo, se considera esencial una fuerte jerarquía generacional y líneas claras
de autoridad parental. La fuerza del sistema requiere límites y subsistemas claros pero flexibles
para la capacidad de cambiar los patrones organizacionales para adaptarse al cambio
necesario.

Enfoques estratégicos / sistémicos

Los primeros modelos sistémicos y estratégicos se desarrollaron en el Mental Research
Institute (MRI) en Palo Alto (Weakland, Fisch, Watzlawick y Bodin, 1974), Haley (1976) y sus
colegas, y por el equipo de Milán (Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin, y Prata, 1980). Estos
enfoques veían a las familias saludables como altamente flexibles, recurriendo a un amplio
repertorio de conductas para hacer frente a los problemas, en contraste con la rigidez y la
escasez de alternativas en una familia disfuncional. Más allá de esta generalización, evitaron
deliberadamente las definiciones de normalidad, con tolerancia a las diferencias e
ideosincracias de las familias y la convicción de que cada familia debe definir lo que es normal
o saludable para sí mismo en su situación.

Haley (1976) vio descripciones de la interacción familiar como una forma de pensar para
propósitos de terapia cuando hay un niño perturbado, pero enfatizó que sería un error deducir
de eso un modelo para lo que deberían ser las familias normales. En observaciones de más de
200 familias promedio normales, Haley encontró patrones tan diversos que hablar de una
familia "normal" le pareció ingenuo:

Cómo criar a los hijos de manera adecuada, como debería hacer una familia normal,
sigue siendo un misterio que aguarda estudios observacionales longitudinales con
grandes muestras. Pensar en la organización de una familia para planificar la terapia es
otro problema. A modo de analogía, si un niño se rompe una pierna, puede enderezarla
y colocarla en un yeso. Pero uno no debe concluir de tal terapia que la manera de
lograr el desarrollo normal de las piernas de los niños es colocarlos en moldes de yeso.
(p.108)

Suponiendo que todas las familias enfrentan problemas, el modelo de resonancia magnética
(Weakland et al., 1974) se centró en cómo las familias intentan manejar o resolver los
problemas normales de la vida. Los síntomas se ven como un acto comunicativo, que aparece
cuando los individuos están encerrados en un patrón de interacción inviable y no pueden ver
una manera de cambiarlo. Las familias pueden mantener un problema por los medios mal
guiados que están usando para manejarlo. Un intento de solución puede empeorar el
problema o puede convertirse en un problema que requiera un cambio. La terapia se enfoca en
la resolución del problema al alterar los circuitos de retroalimentación que mantienen los
síntomas. La tarea terapéutica es reformular o refundir el problema en términos solubles. La
responsabilidad del terapeuta se limita a iniciar un cambio que hará que la familia se
"despegue" de los patrones de interacción inviables.

Haley (1976) se centró selectivamente en las variables familiares clave que implicaban poder y
organización que consideraba relevantes para el cambio terapéutico. Al igual que Minuchin,
pensó que una variedad de arreglos podría ser funcional si la familia se ocupa de cuestiones
jerárquicas (es decir, autoridad, nutrimiento y disciplina) y establece reglas claras para
gobernar el diferencial entre generaciones.

Implícitamente, los terapeutas estratégicos y sistémicos asumieron una perspectiva

asintomática de la normalidad familiar. Limitan la responsabilidad terapéutica a la reducción de
los síntomas, liberando a una familia de patrones no viables para definir sus propias
alternativas funcionales. Afirmaron que la mayoría de las familias hacen lo que hacen porque
los miembros creen que es la mejor forma de abordar un problema o porque es la única forma
en que lo saben. La tarea terapéutica es interrumpir formas de manejar un problema que no
funciona, es decir, patrones que son disfuncionales. El enfoque de Milán (Boscolo, Cecchin,
Hoffman y Penn, 1987) enfatizó la importancia de la observación y la investigación para
aprender el idioma y las creencias de cada familia, para ver el problema y los patrones
relacionales a través de los ojos de varios miembros y para comprender los valores y las
expectativas que influyen en su enfoque para manejar un problema y su incapacidad para
cambiar.

VA través de técnicas tales como reetiquetado y reenmarcado, estos enfoques redefinen

estratégicamente una situación problemática para proyectarla bajo una nueva luz con el fin de
cambiar la visión rígida de una familia o alterar un proceso destructivo. Del mismo modo, el
cuestionamiento circular, la connotación positiva y la curiosidad respetuosa se utilizan para
contextualizar los síntomas, atribuir intenciones benignas y generar esperanza. Los terapeutas
también despatologizan los problemas considerándolos como complicaciones normativas del
ciclo de vida, considerando sus posibles funciones adaptativas para la familia y reconociendo
las intenciones útiles, aunque equivocadas, de los miembros que se preocupan tratando de
ayudarse entre sí. En tales reformulaciones, las nuevas soluciones pueden ser más evidentes.

Enfoques posmodernos
Los enfoques narrativos y centrados en la solución se basan en visiones constructivistas y de
construcción social de la realidad (Hoffman, 1990). Surgiendo de modelos estratégicos /
sistémicos, pero apartándose de muchos principios anteriores, cambian el enfoque terapéutico
de los problemas y los patrones que los mantienen a soluciones que han funcionado en el
pasado o que podrían funcionar ahora, enfatizando las posibilidades futuras. Creen que las
personas están limitadas por visiones estrechas y pesimistas de los problemas, lo que limita el
rango de alternativas de solución. Sin embargo, rechazan las suposiciones anteriores de que
los problemas cumplen funciones ulteriores para las familias. Las intervenciones están
orientadas a reconocer y amplificar las fortalezas positivas y los recursos potenciales de los
clientes (Berg, 1997; deShazer, 1988).

Los terapeutas postmodernos creen que no existe una única forma "correcta" o "propia" de
vivir la vida. Lo que es inaceptable para algunos puede ser deseable o necesario para otros. En
lugar de buscar fallas estructurales o psíquicas en familias afligidas, se enfocan en las formas
en que las personas se describen a sí mismas, sus problemas y sus objetivos.

La evitación por los terapeutas narrativos de las generalizaciones sobre lo que es normal o
anormal se basa en las observaciones de Foucault sobre el poder abusivo de los discursos
dominantes:

Con demasiada frecuencia en la historia humana, los juicios hechos por personas en el
poder han sido impuestos a aquellos que no tienen voz. Las familias fueron
consideradas saludables o no saludables dependiendo de su ajuste con estándares
normativos ideales. Con su prejuicio escondido detrás de un manto de ciencia o
religión, estas concepciones se reificaron e internalizaron. Los estándares uniformes
tienen diferencias patologizadas debido al género, el origen étnico y cultural, la
orientación sexual y el nivel socioeconómico. (en Nichols y Schwartz, 2008, página 294)

Los terapeutas posmodernos han sido especialmente cautelosos con las afirmaciones de
objetividad, que consideran inalcanzables. Evitan las etiquetas psiquiátricas, las tipologías
familiares y los esquemas de evaluación como reduccionistas, deshumanizantes y marginales
de las diferencias de las normas. Los terapeutas narrativos se "sitúan" a sí mismos con los
clientes y asumen una postura de colaboración (Freedman & Combs, 1996; White y Epston,
1990). Debido a que los médicos y las familias están inmersos en los discursos culturales más
amplios, son inflexibles en que los terapeutas no deben imponer a los clientes lo que ellos
mismos piensan que es normal o saludable. En una investigación apreciativa, los terapeutas
aprenden de los clientes acerca de sus predicamentos y experiencias (Anderson, 1997). White
(1995) desafió a los terapeutas a ser transparentes: a divulgar las creencias que informan su
terapia y a apropiarse por completo de sus ideas como su perspectiva subjetiva, sesgada por
la raza, la cultura, el género y la clase. En resumen, los terapeutas intentan no hacer
suposiciones o juzgar a los clientes de forma que los objetiven, a fin de honrar sus historias
únicas, herencia cultural y visiones para su futuro.

La terapia narrativa se guía por algunos supuestos básicos: que las personas tienen buenas
intenciones y no quieren ni necesitan problemas; y que pueden desarrollar historias de
empoderamiento cuando se los separa de sus problemas y restringe las creencias culturales.
El terapeuta redirige el foco de los supuestos causales familiares de la disfunción para apreciar
los efectos tóxicos de muchos discursos dominantes en el mundo social. Por ejemplo, se
considera que los trastornos de la alimentación están muy influidos por la internalización de la
obsesión cultural por la delgadez y la belleza para las mujeres. Afirmando que la neutralidad
terapéutica no es posible y puede perpetuar patrones dañinos, se alienta a los médicos a
desafiar las injusticias basadas en la cultura, como los hombres sobre las mujeres, los ricos
sobre los pobres y los blancos sobre las personas de color.

VLos objetivos terapéuticos van más allá de la resolución de problemas a un esfuerzo de

colaboración para ayudar a las personas a reescribir sus historias de vida y su futuro. A través
de la conversación, las narrativas problemáticas se engrosan y las perspectivas se expanden
para incorporar nuevas posibilidades para construcciones más empoderadoras, resolución de
problemas y crecimiento positivo. La investigación respetuosa tiene como objetivo liberar a los
clientes de las suposiciones personales o culturales restrictivas u opresivas, ampliar y
enriquecer sus historias y alentarlos a tomar el control activo de sus vidas.

Enfoques familiares conductuales y cognitivo-conductuales

Los enfoques conductuales de la terapia familiar, desarrollados a partir de la modificación del
comportamiento y las tradiciones de aprendizaje social, ven a las familias como contextos de
aprendizaje críticos, creados y respondidos por los miembros (Alexander & Sexton, 2002;
Patterson, Reid, Jones y Conger, 1975). Las intervenciones atienden a las interacciones y
condiciones en curso bajo las cuales se aprende, se influye y se modifica el comportamiento
social, centrándose en las reglas familiares y los procesos de comunicación. Los terapeutas
especifican los problemas y las metas en términos de comportamiento concretos y
observables, guiando a los miembros de la familia para que aprendan formas más efectivas de
tratar a los demás y para mejorar las interacciones positivas.

Los enfoques conductuales ven a una familia saludable en términos de sus procesos
transaccionales adaptativos y funcionales. Debido a que las relaciones involucran una amplia
gama de posibilidades, hay muchas oportunidades para recompensar los intercambios. En las
familias que funcionan bien, el comportamiento adaptativo se recompensa a través de la
atención, el reconocimiento y la aprobación, mientras que el comportamiento inadaptado no
se refuerza. Los problemas de relación problemáticos tienden a tener intercambios de
recompensas deficientes, con dependencia del control y el castigo coercitivos (Patterson et al.,
1975).

En las parejas, Gottman (1994; ver Driver, Tabares, Shapiro y Gottman, Capítulo 3, este
volumen) identificó procesos de interacción específicos que predicen el éxito o fracaso a largo
plazo de las relaciones. Es de destacar que las parejas felices tienen cinco intercambios
interaccionales positivos por cada intercambio negativo. Los cónyuges y las familias pueden
ser ayudados a cambiar las consecuencias interpersonales del comportamiento (contingencias
de refuerzo) para un reconocimiento más positivo y la aprobación del comportamiento
deseado. Todos los investigadores del comportamiento enfatizan la flexibilidad y la
adaptabilidad a medida que los socios evolucionan juntos y hacen frente a los muchos
desafíos y fuerzas externas en sus vidas. También es importante la reciprocidad a largo plazo y
la confianza de que el dar y recibir se equilibrará a lo largo del tiempo. En contraste, las
relaciones disfuncionales son más rígidas y sesgadas, carecen de acomodo mutuo y están
restringidas por intercambios a corto plazo de ojo por ojo. Habilidades de comunicación,
particularmente expresión clara y directa de sentimientos, afecto y opiniones; negociación; y la
resolución de problemas: se consideran clave para la pareja funcional y los procesos
familiares, y se pueden aprender. El éxito de la relación no se predice por la ausencia de
conflicto, sino por la aceptación de las diferencias (Jacobson y Christensen, 1996) y el manejo
del conflicto (Halford, Markman, Kling y Stanley, 2007). Para la resolución efectiva de
problemas, los problemas difíciles se controlan, los conflictos que escalan se ralentizan y los
argumentos se mantienen constructivos. La reparación de daños y malentendidos es crucial.

La pareja cognitivo-conductual y la terapia familiar (CBCFT; Dattilio, 2005, 2010) abordan los
significados subjetivos y las experiencias emocionales de los miembros de la familia que
contribuyen a la persistencia de reglas familiares rígidas y patrones de comportamiento
disfuncionales. Los terapeutas se enfocan en cinco tipos de cogniciones que influyen en los
problemas relacionales: (1) percepción selectiva de los demás y la relación; (2) atribuciones
causales para eventos en la familia; (3) expectaciones o predicciones futuras; (4) suposiciones
sobre los demás y las relaciones; y (5) creencias estándar sobre qué características deberían
tener las parejas y las familias. Se exploran las normas e ideales culturales, religiosos o
sociales, ya que influyen en las creencias o esquemas familiares individuales y compartidos, y
en los patrones relacionales relacionados. Los médicos orientan a los miembros a idear sus
propios significados alternativos más benignos para los eventos angustiantes y las
cogniciones distorsionadas o restrictivas para contribuir al funcionamiento mejorado y al
bienestar relacional.

Enfoques psicoeducativos
El modelo psicoeducativo familiar, basado en evidencia empírica sólida, se desarrolló para la
intervención familiar con esquizofrenia y otras enfermedades mentales persistentes (por
ejemplo, Anderson, Reiss, & Hogarty, 1986; Lefley, 2009). Este enfoque corrige la tendencia
patologizante en los tratamientos tradicionales de culpar a una "madre esquizofrenógena" o
una familia "tóxica" por causar una enfermedad mental. La investigación ha establecido que
los trastornos mentales están influenciados por la interacción de una vulnerabilidad biológica
central y las tensiones ambientales. Las familias se involucran respetuosamente como
colaboradores valiosos e indispensables en el tratamiento, sirviendo como recursos vitales
para el funcionamiento a largo plazo de sus seres queridos y su bienestar en la comunidad. Se
presta atención a los desafíos de su cuidado mientras luchan lo mejor que saben sobre cómo
manejar los síntomas cognitivos, emocionales y conductuales graves.

Las intervenciones de grupos multifamiliares (McFarlane, 2002) están diseñadas para reducir el
estrés familiar y brindar apoyo a través de información práctica y pautas de manejo para
periodos predeciblemente estresantes en el curso de una enfermedad mental crónica. Se
ayuda a las familias a desarrollar habilidades de afrontamiento y planificar cómo manejar las
crisis futuras. El formato grupal proporciona apoyo social, intercambio de experiencias de
resolución de problemas y reducción del estigma y el aislamiento de las familias. Breves
"módulos" psicoeducativos programados para las fases críticas de una enfermedad (Rolland,
1994) ayudan a las familias a digerir partes manejables de un proceso de afrontamiento a largo
plazo y al manejo de brotes periódicos.

Los enfoques psicoeducativos multifamiliares, de pareja y de padres monoparentales

encuentran aplicación en una amplia gama de situaciones problemáticas que enfrentan las
familias normales (es decir, promedio), como las demandas psicosociales familiares de
enfermedades físicas crónicas (Rolland, 1994; Steinglass, 1998; ver Rolland, capítulo 19, este
volumen), y las transiciones familiares estresantes, como la pérdida de empleo (Walsh, 2002,
2006). Al identificar los desafíos comunes asociados con situaciones estresantes, la angustia
familiar se normaliza y se contextualiza, y la terapia se centra en dominar los desafíos
adaptativos.

Modelos multisistémicos
Varios modelos basados en la evidencia, multisistémicos y multidimensionales ofrecen
enfoques de intervención altamente efectivos con jóvenes de alto riesgo y problemas al
involucrar a las familias y los sistemas comunitarios más grandes (Henggeler, Clingem-peel,
Brondino, & Pickrel, 2002; Liddle, Santisteban, Levant, & Bray, 2002; Santisteban et al., 2003;
Sexton y Alexander, 2005). Estos enfoques centrados en la familia con trastorno de conducta
adolescente y abuso de sustancias también producen mejoras en el funcionamiento familiar,
incluyendo una mayor cohesión, comunicación y prácticas de crianza, que están
significativamente vinculadas a resultados de comportamiento juveniles más positivos que en
el servicio juvenil estándar. Las intervenciones multisistémicas adaptan los enfoques
estructurales, estratégicos y conductuales; puede tomar una variedad de formas; e involucrar a
los consejeros escolares, maestros, entrenadores y grupos de pares, y puede trabajar con la
policía, oficiales de libertad condicional y jueces para abordar asuntos legales de adolescentes
y familias. Podrían ayudar a la juventud y a la familia a acceder a servicios vocacionales,
organizaciones de desarrollo juvenil, redes de apoyo social y recursos de grupos religiosos.

Estos enfoques involucran a las familias que a menudo se ven como no preparadas,
dispuestas o no motivadas para la terapia, en una alianza de colaboración orientada a las
fortalezas. Desarrollan una atmósfera compartida de esperanza, expectativa de cambio y un
sentido de responsabilidad (agencia activa) y empoderamiento. En lugar de ver a los jóvenes
problemáticos y sus familias como "resistentes" al cambio, se intenta identificar y superar las
barreras para el éxito en los contextos terapéutico, familiar y social. Los contactos
terapéuticos enfatizan lo positivo y extraen las fortalezas sistémicas y las competencias para el
cambio. Los médicos mantienen y comunican una perspectiva optimista a lo largo de los
procesos de evaluación e intervención.

Enfoques intergeneracionales
Al principio del campo de la terapia familiar, se desarrollaron varios enfoques
intergeneracionales orientados al crecimiento de la terapia familiar.

Enfoques influenciados psicodinámicamente

Varios enfoques intergeneracionales salvaron las teorías psicodinámicas, de objeto y de
sistemas familiares, ampliando el enfoque de las influencias maternas de la primera infancia a
los procesos dinámicos en curso en la red familiar de relaciones. En los principios básicos, los
padres-individualmente y mediante la pareja / vínculos parentales-promueven el apego, la
separación y los procesos de individuación considerados esenciales para un desarrollo
saludable. La teoría del apego se amplió para considerar cómo un sistema familiar que
funciona de manera óptima proporciona una base segura para los miembros y un contexto de
seguridad, confianza y nutrición (Bowlby, 1988; Byng-Hall, 1995).

El funcionamiento saludable como cónyuge o padre se ve influido en gran medida por las
experiencias de la familia de origen. En teoría, un proceso de proyección compartido, basado
en la complementariedad de las necesidades, influye en la elección del compañero y en las
transacciones entre padres e hijos. En las parejas sanas, los socios son capaces de intimidad
y compromiso, y están relativamente bien diferenciados, con aceptación mutua a pesar de las
diferencias y desilusiones. En una familia sana, los padres conocen y son lo suficientemente
libres de los conflictos intrapsíquicos, las proyecciones y las necesidades no satisfechas para
invertir en ser padres y responder a las prioridades de desarrollo de sus hijos.

Se cree que la disfunción familiar y de pareja surge de conflictos o pérdidas pasados no

resueltos, lo que interfiere con la evaluación realista y la respuesta a los demás. Las
situaciones actuales se interpretan a la luz del mundo de objetos interno de uno, lo que
contribuye a la distorsión, la búsqueda de chivos expiatorios y la asignación irracional de roles.
Los síntomas pueden ser el resultado de intentos de recrear, externalizar o dominar problemas
intrapsíquicos a través de las relaciones actuales. Un trauma o pérdida importante puede
repercutir en todo el sistema familiar, y la agitación emocional alimenta la angustia en otros
miembros y en las relaciones.

La evaluación y el tratamiento exploran la conexión de la dinámica familiar multigeneracional

con las perturbaciones en el funcionamiento y las relaciones actuales. El terapeuta facilita la
toma de conciencia de los procesos emocionales encubiertos, anima a los miembros a tratar
directamente entre sí para resolver problemas no resueltos y para alterar los patrones
negativos del pasado (Framo, 1992). El proceso conjunto sirve para construir empatía mutua
en la pareja y los lazos familiares. Se pueden incluir miembros de la familia amplia en las
sesiones, o las personas pueden trabajar para cambiar las relaciones entre las sesiones.

El enfoque contextual de Boszormenyi-Nagy (1987) enfatizó la dimensión ética de las

relaciones en los legados intergeneracionales de rendición de cuentas y lealtad. Se cree que
las familias se fortalecen con acciones hacia la confiabilidad y equidad relacional,
considerando los intereses de todos los miembros por el crecimiento, la autonomía y la
relación. Idealmente, los miembros de la familia negocian abiertamente las transiciones y los
compromisos con flexibilidad, equidad y reciprocidad. Los problemas de lealtad encubiertos
pero poderosos pueden alimentar el conflicto y la disfunción. La terapia tiene como objetivo
resolver las quejas por la reconciliación de las relaciones.

En resumen, estos enfoques tienen un modelo de funcionamiento ideal u óptimo, hacia el cual
se fomenta el crecimiento terapéutico. La terapia tiene como objetivo reducir la dinámica
familiar patológica a través de la comprensión, la facilitación de la comunicación directa y los
esfuerzos hacia la reparación relacional. Las suposiciones sobre los procesos familiares
saludables se extrapolaron de la teoría clínica y los casos disfuncionales. Poco se dijo sobre
las familias promedio, las influencias extrafamiliares o la diversidad familiar y cultural. La
inclinación patológica ha sido fuerte: la consideración de la dinámica intergeneracional se
centra en las influencias negativas que deben contenerse o resolverse, con escasa atención a
las experiencias positivas y las relaciones en la familia de origen o vínculos actuales que
pueden contribuir al funcionamiento saludable.

Modelo Bowen
Bowen (1978) desarrolló una teoría del sistema emocional familiar y un método de terapia a
partir de la observación de una amplia gama de familias, visualizándolas en un continuo desde
el más afectado hasta normal (es decir, promedio), hasta un funcionamiento óptimo. Él explicó
la variabilidad en el funcionamiento por el grado de ansiedad y diferenciación en una familia.
Cuando la ansiedad es baja, la mayoría de los sistemas de relación parecen normales o sin
síntomas. Cuando la ansiedad aumenta, las tensiones se desarrollan en el sistema,
bloqueando la diferenciación y produciendo síntomas. Se pensaba que la mayoría de las
familias funcionaba en el rango moderado, con un equilibrio cognitivo y emocional variable y
cierta reactividad hacia los demás en cuanto a las necesidades de cercanía y aprobación. En
las familias con "diferenciación moderada a buena de uno mismo", las parejas pueden
disfrutar de una amplia gama de intimidad emocional sin perder su autonomía individual. Los
padres pueden alentar la diferenciación de sus hijos sin excesiva ansiedad o intentos de
moldearlos. Los miembros de la familia asumen la responsabilidad de su propio
comportamiento y no culpan a los demás. Pueden funcionar bien solos y juntos. Sus vidas son
más ordenadas, pueden hacer frente a una amplia gama de situaciones, y cuando están
estresadas por una disfunción, utilizan una variedad de mecanismos adaptativos de
adaptación para recuperarse rápidamente.

Bowen relacionó la disfunción individual y familiar con varios procesos: (1) alta reactividad
emocional y poca diferenciación en el sistema emocional familiar; (2) triángulos formados
cuando dos miembros (por ejemplo, padres), evitando el conflicto, enredan a una tercera
persona vulnerable (por ejemplo, un niño); (3) procesos de proyección familiar enfocando la
ansiedad de los padres en un niño; y (4) corte emocional de relaciones altamente cargadas por
distanciamiento. Las tensiones en el sistema familiar, especialmente con la muerte y la
pérdida, reducen la diferenciación y aumentan la reactividad, produciendo comúnmente
triangulación o puntos de corte. Con extrema ansiedad y fusión, los procesos emocionales
reactivos afectan seriamente el funcionamiento y las relaciones.

El modelo de Bowen valora la exploración y el cambio más allá de la reducción de los

síntomas. El terapeuta, como entrenador, guía los esfuerzos del cliente para reunir información,
obtener nuevas perspectivas sobre los principales miembros y patrones de la familia, y
redesarrollar las relaciones mediante la reparación de los puntos de corte, el debate de los
conflictos y el cambio en los círculos viciosos. Carter y McGoldrick (2001) ampliaron la lente
terapéutica para abordar el impacto de fuerzas culturales más grandes, como el sexismo y el
racismo. Aclaran que, contrariamente a la crítica de que la terapia Bowen enfatiza los procesos
cognitivos y la autonomía (valores masculinos tradicionales), el objetivo principal en la terapia
Bowen es la diferenciación del yo en relación con otros para lograr relaciones más profundas y
profundas no bloqueadas por la reacción emocional, la fusión o el distanciamiento .

Enfoques experienciales
Los enfoques experimentales innovadores desarrollados por Satir y Whitaker fueron altamente
intuitivos y relativamente ateóricos. Sin embargo, ambos tenían puntos de vista fuertes sobre
los elementos esenciales del funcionamiento saludable de la familia. Satir (1988) mezcló un
enfoque de comunicación con una orientación humanista. Ella observó un patrón consistente
en su experiencia con las familias que funcionan de manera óptima, descritas como tranquilas,
vitales y nutritivas.

1. Los miembros de la familia tienen una gran autoestima.

2. Su comunicación es directa, clara, específica y honesta.

3. Las reglas familiares son flexibles, humanas y apropiadas.

4. 4. Los vínculos familiares con su mundo social son abiertos esperanzados.

Por el contrario, en familias con problemas, la autoestima es baja; la comunicación es

indirecta, vaga y deshonesta; las reglas son rígidas y no negociables; y las interacciones
sociales son temerosas, aplacantes y culpables. Independientemente del problema específico
que lleve a una familia a la terapia, Satir cree que cambiar esos procesos clave alivia el dolor
familiar y mejora la vitalidad familiar. Consideró esos cuatro aspectos de la vida familiar como
las fuerzas básicas que operan en todas las familias, ya sea una familia intacta, monoparental,
mixta o institucional, y en la variedad y complejidad creciente de las familias. Ella se adelantó a
su tiempo en atender la dimensión espiritual de curación y crecimiento.

Whitaker cree que todas las familias son esencialmente normales, pero pueden volverse
anormales en el proceso de dolor causado por intentar ser normales. Él distinguió familias
sanas por atributos similares a los notados por otros terapeutas de sistemas tempranos
(Whitaker, 1992). Hizo hincapié en el valor del humor para difuminar las tensiones y el juego
para la fantasía creativa y la resolución de problemas experimentales. Whitaker también vio
que las familias saludables tenían un sentido evolutivo del tiempo y se estaban convirtiendo:
un proceso continuo de crecimiento y cambio a lo largo del ciclo de vida y las generaciones,
facilitado por rituales familiares y una mitología guía o sistema de creencias.

Se cree que los síntomas se producen cuando los viejos dolores de la experiencia de vida se
despiertan en la interacción actual. Para cambiar el comportamiento, se abordan los
elementos clave del proceso familiar; se cree que todos son modificables. Los terapeutas
facilitan la toma de conciencia y la apreciación mutua a través de una experiencia afectiva
compartida, con una comunicación abierta de sentimientos y diferencias. Los terapeutas
siguen y reflejan la experiencia inmediata, catalizando la exploración y la espontaneidad para
estimular una relación genuina y no defensiva. Estas ideas y métodos se han aplicado en
muchos programas de enriquecimiento familiar y de pareja.

Resumen de modelos clínicos

Esta breve encuesta de modelos de terapia familiar revela perspectivas variadas pero
superpuestas sobre la normalidad familiar, la salud y la disfunción. Todos los enfoques,
basados en una orientación sistémica, ven la normalidad en términos de procesos de
transmisión en curso, y la mayoría atiende contextos sociales y de desarrollo. Sus diferencias
reflejan más un énfasis selectivo en aspectos específicos del funcionamiento: patrones
estructurales, procesos de comunicación y resolución de problemas, y sistemas de significado
(Sluzki, 1983). Los componentes del funcionamiento familiar en cada dominio son mutuamente
interactivos. Por ejemplo, la diferenciación emocional facilita y es facilitada por límites firmes y
una comunicación clara. Los terapeutas familiares han integrado cada vez más elementos de
varios modelos a la práctica con una amplia gama de familias, parejas y situaciones
problemáticas (Lebow, 1997; Walsh, 2011b), como en la terapia emocionalmente centrada que
combina la teoría del apego y los enfoques conductuales (Johnson, 2004).

En los enfoques de terapia breves que se centran en la resolución inmediata de problemas, los
terapeutas deben tener en cuenta las influencias contextuales, como la pérdida reciente de un
empleo y las tensiones financieras que la familia puede no mencionar en sus problemas de
comportamiento infantil. El conflicto entre una hija y su madrastra puede implicar triángulos
entrelazados de un divorcio parental no resuelto. Los terapeutas orientados al crecimiento
deben ser cautelosos para no reforzar el sentido de deficiencia de una familia estableciendo
objetivos poco realistas de funcionamiento ideal o visiones de la salud familiar cargadas de
valores que reflejen los estándares clínicos o culturales.

DE UN DÉFICIT A UNA PERSPECTIVA DE FORTALEZAS

En las últimas décadas, los terapeutas familiares han reequilibrado la perspectiva sesgada que
durante mucho tiempo dominó el campo clínico. En los muchos enfoques variados, el enfoque
terapéutico ha pasado de déficits, limitaciones y patología a un paradigma basado en la
competencia y orientado a la salud, reconociendo y amplificando las fortalezas y los recursos
de la familia (Walsh, 2011b). Esta postura positiva orientada hacia el futuro cambia el énfasis
de la terapia de cómo las familias han fallado a cómo pueden tener éxito, visualizando metas
positivas y opciones que se ajustan a los valores y la situación de cada familia, y que son
alcanzables a través de esfuerzos de colaboración.

Los enfoques de terapia familiar también se han vuelto más respetuosos, con la conciencia de
que el lenguaje mismo de la terapia puede patologizar a la familia. Nos hemos vuelto más
sensibles a la culpa, la vergüenza y la culpa implícitas en las etiquetas peyorativas con
atribuciones de causalidad familiar. Nos hemos alejado de los modelos anteriores enfatizando
una postura jerárquica de terapeuta experto y estrategias adversas para reducir la patología
familiar. La relación terapéutica se ha vuelto más colaborativa y fortalecedora de los clientes,
reconociendo que las intervenciones efectivas dependen más de extraer recursos familiares
que de las técnicas de cambio del terapeuta. Las intervenciones tienen como objetivo reducir
el estrés, mejorar las interacciones positivas, apoyar los esfuerzos de afrontamiento y movilizar
los recursos familiares y de la comunidad para fomentar relaciones amorosas y un
funcionamiento familiar efectivo.

Los enfoques orientados a la fortaleza se utilizan ampliamente en entornos comunitarios con

familias "no clínicas" afectadas por condiciones de estrés agudas o crónicas, como los
enfoques basados en el hogar y la escuela con familias de bajos ingresos (Boyd-Franklin y Bry,
2000) y prácticas colaborativas con familias de múltiples grupos (Madsen, 2006) y familias sin
hogar (Fraenkel, Hameline, y Shannon, 2009). Los terapeutas familiares abordan cada vez más
el impacto de los traumas graves, como el sufrimiento relacionado con la guerra en familias
militares (MacDermid, Samper, Schwarz, Nishida y Nyaronga, 2008) y la recuperación de
pérdidas traumáticas y desastres comunitarios (Rowe & Liddle, 2008; Walsh, 2007).

Se ha desarrollado un marco de resiliencia familiar para enfocar la práctica basada en las

fortalezas en situaciones de adversidad altamente estresantes (Walsh, 2003, 2006; ver Walsh,
Capítulo 17, este volumen). Basado en investigaciones sobre resiliencia y familias que
funcionan bien, este enfoque de práctica identifica y facilita los procesos familiares que
fomentan el afrontamiento efectivo, la adaptación y el crecimiento positivo en respuesta a
serios desafíos de la vida. Un marco de resiliencia familiar tiene una aplicación útil para
recuperarse de una crisis, trauma o pérdida (por ejemplo, dolor complicado, desastres
mayores, experiencia de refugiados); en condiciones persistentes de múltiples tensiones (p. ej.,
enfermedad crónica); al navegar por transiciones perturbadoras (por ejemplo, divorcio, pérdida
de trabajo); en la superación de las barreras de la pobreza o la discriminación; para apoyar el
éxito de jóvenes en riesgo (asociaciones familia-escuela); y al permitir que las familias
vulnerables prosperen.

El cuidado de salud familiar colaborativo, un área de práctica de rápido crecimiento, propugna

un enfoque de equipo interdisciplinario con proveedores de atención médica, pacientes y sus
familias para fomentar una atención biopsicosocial óptima basada en investigaciones que
demuestren que los enfoques preventivos e integradores para la salud mental y la atención
médica son los más efectivo cuando es apoyado por las familias (McDaniel, Hepworth y
Doherty, 2007; Rolland, 1994). Un enfoque sistémico amplía el modelo tradicional de cuidado
de un cuidador individual designado, cuya sobrecarga puede comprometer la salud y el
bienestar, a un equipo de cuidado mutuo que involucra a hermanos y otros familiares clave
(Walsh, 2011a).

Los enfoques de sistemas actuales incluyen diversos formatos de intervención con individuos,
parejas y familias, desde consultas y terapia breve hasta enfoques multisistémicos, grupos
multifamiliares y terapia familiar más intensiva. Las familias también pueden estar vinculadas
con grupos de apoyo locales, recursos en línea y organizaciones que abogan por las familias.
Un enfoque de sistemas familiares se distingue menos por quién está en la sala de terapia y
más por la atención del médico a las relaciones y los patrones sistémicos en la evaluación y la
intervención. Independientemente de la fuente de los problemas, los terapeutas familiares
involucran a familiares clave que pueden contribuir a los cambios necesarios. Los individuos
pueden verse por separado o reunirse para algunas sesiones en diferentes combinaciones,
dependiendo de los objetivos terapéuticos. Los terapeutas consideran (1) cómo los miembros
de la familia pueden contribuir y se ven afectados por situaciones problemáticas; (2) cómo los
miembros pueden ser recursos para resolver problemas; y (3) cómo el funcionamiento familiar
y los vínculos relacionales se pueden fortalecer para un mayor bienestar y crecimiento positivo.

RETOS Y OPORTUNIDADES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA, LA CAPACITACIÓN Y LA

INVESTIGACIÓN
Opinión de los clínicos sobre la normalidad y la salud de la familia
Las perspectivas posmodernas han aumentado la conciencia de que los médicos -así como
los investigadores- construyen conjuntamente los patrones disfuncionales que "descubren" en
las familias, así como los objetivos terapéuticos vinculados a las creencias sobre la salud
familiar. Incluso involuntariamente, la subjetividad y la parcialidad entran en las preguntas de
evaluación y en su encuadre, las preguntas no formuladas, los temas considerados
sobresalientes y los que no. Los terapeutas no pueden evitar el pensamiento normativo en
algún nivel. Al darnos cuenta de lo que estamos entrenados para ver, podemos ser ciegos a
las fortalezas y atribuir patología con demasiada facilidad. La sensibilidad clínica a los desafíos
y juicios normativos (típicos) de la familia sobre el funcionamiento óptimo de la familia refleja
los valores y creencias de los terapeutas enraizados en las orientaciones culturales,
profesionales y personales. Es esencial para los programas de capacitación clínica examinar
las construcciones sociales de la normalidad familiar y explorar cómo tales premisas básicas
influyen en la evaluación y la intervención de la familia.

Las creencias sobre la normalidad familiar a partir de los antecedentes culturales propios, la
experiencia de vida y la orientación profesional de los clínicos influyen en la evaluación familiar
y los objetivos de intervención. En una encuesta de terapeutas familiares (Walsh, 1987), casi la
mitad consideraba que sus propias familias de origen no eran "normales". Sin embargo, ser
"anormal" tenía significados bastante diferentes. Algunos vieron a sus propias familias como
muy disfuncionales. Otros vieron el suyo como atípico, no conforme a las familias promedio en
su comunidad. Muchos sintieron que sus familias no cumplieron con los estándares familiares
ideales en la sociedad dominante o sus normas culturales o religiosas. Las percepciones de
los clínicos también fueron influenciadas por sus modelos de práctica y sus propias
experiencias en terapia. Aquellos en enfoques orientados a sistemas fueron menos culpables y
más optimistas sobre el cambio. Es importante que los médicos reflexionen sobre sus propias
perspectivas sobre la normalidad y cómo estas influyen en sus puntos de vista de las familias
en terapia y los objetivos que establecen.

Experiencia de entrenamiento con familias "no clínicas”

El entrenamiento clínico se beneficia enormemente de las observaciones y entrevistas en la
comunidad con familias "no clínicas" normales, aquellas cuyos miembros no están en terapia.
El formato podría incluir (1) entrevistas narrativas de vida familiar (por separado y conjunta)
para reunir las perspectivas de diferentes miembros de la familia sobre su identidad familiar,
historia, relaciones actuales y esperanzas y sueños futuros; (2) reflexión sobre un problema o
crisis enfrentada, y las estrategias y recursos utilizados para enfrentar y resiliencia; y (3) la
observación directa de la interacción familiar en una tarea estructurada breve, como planificar
juntos un viaje especial. Un genograma familiar (McGoldrick, Gerson y Petry, 2008), así como
un marco de resiliencia familiar y herramientas de evaluación del funcionamiento familiar (ver
Walsh, Capítulo 17, y Lebow & Stroud, Capítulo 21, este volumen), pueden ser útiles. identificar
fortalezas y vulnerabilidades en el funcionamiento familiar, teniendo en cuenta los desafíos,
recursos y aspiraciones de la vida de los miembros de la familia.

Las entrevistas con familias no clínicas sintonizan a los estudiantes con la diversidad de las
perspectivas familiares y los problemas principales relacionados con su fase del ciclo de vida,
la forma de la familia, el género, los valores culturales / religiosos y las influencias
socioeconómicas. La discusión sobre la amplia gama de familias "normales" que encuentran
los compañeros de clase brinda la oportunidad de deconstruir estereotipos, mitos y
suposiciones erróneas. Se pueden examinar las tendencias patologizantes inherentes al
enfoque del problema del entrenamiento clínico. Al evaluar las fortalezas y los recursos, así
como las vulnerabilidades, los estudiantes adquieren conciencia de las competencias y el
potencial de la familia. También se vuelve aparente que todas las familias son desafiadas de
una forma u otra durante su ciclo de vida, y la mayoría son extraordinariamente resistentes.

Las perspectivas de múltiples observadores se logran haciendo que los estudiantes se unan
para conducir la entrevista y luego discutan sus observaciones y evaluaciones, y también para
notar similitudes y diferencias relacionadas con su propio contexto sociocultural, género y
orientación sexual, y la fase de desarrollo actual. Se aumenta la conciencia de que cada
médico es parte de cada evaluación e influye sobre lo que se observa, la información
emergente y los juicios funcionales o disfuncionales atribuidos a los individuos y patrones
relacionales. Al ampliar las perspectivas sobre la normalidad, la experiencia más importante
puede despatologizar los puntos de vista de las familias clínicas en apuros y humanizar el
proceso de la terapia.

La normalización de la angustia familiar

Las familias comunes a menudo se preocupan por su propia normalidad: ¿Están bien? ¿Lo
están haciendo "bien"? Las diferencias de las normas promedio o ideales a menudo se
experimentan como una desviación estigmatizada: deficiente y vergonzosa. Los abrumadores
desafíos y cambios en la vida contemporánea pueden agravar los sentimientos de
inadecuación, especialmente para las familias con múltiples recursos y con recursos limitados.
En una cultura que fácilmente culpa a las familias y promueve la virtud de la autosuficiencia,
los padres a menudo se sienten doblemente deficientes: por tener un problema y por no poder
resolverlo por sí mismos. En mi experiencia, gran parte de lo que se etiqueta como
"resistencia" familiar a la terapia se deriva de las preocupaciones de ser juzgado disfuncional y
culpado de sus problemas. El no compromiso se toma a menudo como una prueba más de su
disfunción o de la falta de atención y motivación para el cambio. Muchas familias se han
sentido prejuiciadas y culpadas de los contactos con las escuelas, los proveedores de
servicios de salud mental o humanos, las agencias de asistencia social o los sistemas de
justicia. Esperando que un terapeuta los juzgue negativamente, pueden confundir la postura
neutral de un clínico o el silencio bienintencionado como una confirmación de que son
deficientes o no se ajustan a un ideal cultural de la familia. Puede ser útil explorar las
preocupaciones de las familias y los modelos y mitos que consideran ideales. Es crucial
desvincular los supuestos de la patología de la participación en la terapia, teniendo cuidado de
no presentar -o implicar- déficits familiares como la razón para la terapia familiar. Es esencial
comprender los desafíos de cada familia, afirmar el cuidado y los esfuerzos de los miembros, e
involucrarlos como colaboradores valiosos en objetivos terapéuticos.

El objetivo de normalizar la angustia de los miembros de la familia es despatologizar y

contextualizar sus sentimientos y experiencias. Por ejemplo, las reacciones emocionales
intensas son comunes y comprensibles en situaciones de crisis y son reacciones normales
ante condiciones anormales, como los traumas relacionados con la guerra. La normalización
no pretende reducir todos los problemas y las familias a un denominador común; no debe
trivializar el sufrimiento, la lucha o la situación de los clientes, ni normalizar o tolerar los
patrones de comportamiento dañinos y destructivos.

Errores en la patologización de procesos normales

Se pueden hacer dos tipos de errores con respecto a las preguntas de normalidad. La primera
es sobrepatologizar a las familias al juzgar erróneamente los procesos normales como
disfuncionales, o la diferencia (desviación) como anormal (patológica). Los médicos deben ser
conscientes de sus propias suposiciones cargadas de valores y mantenerse informados por
las investigaciones actuales sobre el funcionamiento de la familia y de la pareja. La angustia
familiar es común y esperable bajo condiciones estresantes, como el desafío de una
enfermedad crónica o en respuesta a una pérdida devastadora. Los miembros pueden estar
lidiando tan bien como se puede esperar razonablemente en tales situaciones adversas.

Los médicos también pueden equivocarse al combinar la varianza del estilo relacional con la
patología cuando refleja las preferencias personales o las diferencias culturales de las normas
dominantes de América del Norte. Por ejemplo, el uso excesivo de la etiqueta "enmeshment"
patologiza a familias cuya alta cohesión es culturalmente normativa, como las familias latinas
(Falicov, 1998; ver Falicov, Capítulo 13, este volumen). En muchos casos, una alta conectividad
y cuidado pueden ser tanto funcionales como deseables en parejas y familias, sin ser
intrusivos (Green & Werner, 1996).

Los médicos también deben tener cuidado de no etiquetar a una familia por un trastorno de
miembro individual o problema de abuso de sustancias (por ejemplo, una familia alcohólica) o
por un rasgo familiar único o característica estilística (por ejemplo, "Esta es una familia
caótica"). Dadas las múltiples influencias, los médicos no deben suponer un papel causal
familiar en las alteraciones individuales. Además, la textura compleja de la vida familiar no
debe reducirse a una etiqueta unidimensional y peyorativa. Como los investigadores de los
sistemas familiares han documentado, el funcionamiento individual y familiar involucra
múltiples procesos familiares entrelazados con influencias biológicas y ambientales (ver Lebow
& Stroud, Capítulo 21, Spotts, Capítulo 22, Fishbane, Capítulo 23, este volumen).

El concepto estructural de parentificación con demasiada frecuencia ha patologizado los

patrones comunes como inherentemente dañinos. En la mayoría de las culturas, es normativo
esperar que los niños asuman una parte de las responsabilidades familiares, en particular las
tareas domésticas y el cuidado de los hermanos menores. En las familias numerosas, en
situaciones de ausencia o incapacidad de los padres, y en familias con muchos sufrimientos y
sin recursos, como familias monoparentales sobrecargadas, la delegación de
responsabilidades a los niños mayores puede ser esencial para el funcionamiento familiar.
Puede funcionar bien siempre que los límites generacionales y las líneas de autoridad se
dibujen claramente. También puede ofrecer beneficios para que los niños adquieran
competencias, siempre que no estén sobrecargados, abusados o obligados a sacrificar
prioridades de desarrollo, como la educación y las relaciones con los compañeros. Lo que se
considera "apropiado para la edad" se basa hasta cierto punto en la cultura, y se deben
considerar las situaciones, limitaciones y recursos de cada familia.

Errores en la normalización de la disfunción

Los médicos también pueden equivocarse al no reconocer y tratar los procesos familiares
dañinos al asumir que son normales. Los terapeutas familiares han reconocido que el
concepto de sistemas primitivos de causalidad circular, o una postura terapéutica de
neutralidad, refuerzan el status quo y aceptan normas y prácticas. El tratamiento, la violencia o
el abuso denigrantes y basados en el género nunca deben ser normalizados, a pesar de su
ocurrencia común o su racionalización como sancionada por creencias culturales o religiosas.
La aceptación de la diversidad no es lo mismo que "todo vale" cuando las prácticas familiares
perjudican a cualquier miembro.

Diversidad y complejidad familiar: enfrentar los desafíos

El ideal cultural de la familia nuclear blanca, de clase media e intacta de mediados del siglo XX
siguió siendo un estándar implícito en la práctica clínica, el entrenamiento y la investigación,
rezagado de las cambiantes estructuras y desafíos familiares de la mayoría de los
estadounidenses en las últimas décadas. La generación de terapeutas familiares que ha
pasado a primer plano ha ampliado nuestra atención a las múltiples formas de ser una familia,
y el impacto de sistemas más amplios y las influencias socioculturales en el bienestar y la
disfunción familiar (por ejemplo, Boyd-Franklin, 2006; Breunlin , Schwartz, y MacKune-Karrer,
1992; Falicov, 2007; Hardy y Laszloffy, 1995; Imber-Black, 1988; McGoldrick y Hardy, 2008).

Conexiones familiares, sociales y comunitarias

La práctica clínica puede ser informada por la creciente investigación y la literatura clínica que
abordan los desafíos adaptativos comunes y las fortalezas asociadas con las variadas formas
y transiciones familiares (ver Parte II, este volumen). La investigación con muestras de la
comunidad, especialmente estudios longitudinales, puede apoyar los esfuerzos para identificar
cepas predecibles y facilitar procesos familiares efectivos. Por ejemplo, la investigación sobre
variables significativas en el divorcio y la adaptación de la familia reconstituida (ver Greene et
al., Capítulo 5, Pasley y Garneau, Capítulo 7, este volumen) ilumina procesos clave que los
profesionales de la familia pueden tratar para ayudar a las familias a amortiguar tensiones
esperables y facilitar el ajuste óptimo para los niños y sus padres.

Nos hemos movido más allá del mito del hogar familiar nuclear autosuficiente para expandir la
atención a las relaciones múltiples y las conexiones poderosas entre los parientes extendidos
e informales que viven juntos o por separado, e incluso a gran distancia. Los genogramas y las
líneas de tiempo (McGoldrick et al., 2008) son herramientas valiosas para diagramar
estructuras familiares complejas y notar la concurrencia de eventos estresantes y la transición
con síntomas de angustia. Las familias posdivorcias, segundas nupcias y adoptivas pueden
necesitar ayuda para enfrentar los desafíos normales (es decir, comunes y esperables en su
situación), equilibrar las necesidades de una unidad familiar cohesionada con las conexiones
vitales de los niños con los padres sin custodia y la familia extensa. Las comunidades
homosexuales proporcionan fuertes lazos frente a la no aceptación familiar, cultural o religiosa.
Las amistades cercanas, las redes sociales, las congregaciones de fe y los apoyos de la
comunidad pueden ser recursos invaluables. Las nuevas tecnologías, desde teléfonos
celulares hasta Internet y redes sociales, ofrecen oportunidades de conexión e información,
mientras navegamos por innumerables desafíos en el complejo mundo de hoy.

Abordar los variados desafíos del ciclo de vida

La capacitación en terapia familiar y la investigación de procesos familiares han tendido a
centrarse en las parejas que crían a niños y adolescentes. Con la creciente diversidad en las
vías de desarrollo, se necesita una mayor atención para abordar el curso completo y variado
de las personas y sus familias (ver McGoldrick y Shibusawa, capítulo 16, este volumen).
Necesitamos reconocer las muchas opciones relacionales y generativas de aquellos que
permanecen solteros o sin hijos, cuyas vidas a menudo han sido estigmatizadas como
incompletas. Con el envejecimiento de las sociedades, necesitamos, ante todo, atender los
desafíos familiares del cuidado y las oportunidades para un cambio y crecimiento positivo en
la vida adulta (Walsh, 2011a).

Abordar la cultura, la raza, la clase, el género y la espiritualidad

La intersección de las influencias socioculturales en el funcionamiento familiar necesita
integrarse mejor en la capacitación clínica y los diseños de investigación, y no debe
marginarse como "problemas especiales". Falicov (1995, Capítulo 13, este volumen) ofrece un
marco multidimensional útil que visualiza a cada familia como ocupando un nicho ecológico
complejo, compartiendo fronteras y puntos en común con otras familias, así como diferentes
posiciones (p. ej., raza / etnia, género, clase social, etapa de vida, rural vs. urbano). Una
evaluación holística incluye los contextos variados en los que habita una familia, con el
objetivo de comprender valores, limitaciones y recursos.

Se necesita mayor atención a los efectos corrosivos en las parejas y familias de sexismo,
racismo, heterosexismo, discriminación por edad, clasismo, estigma de condiciones
incapacitantes y formas institucionalizadas de discriminación (ver McGoldrick y Ashton,
Capítulo 11, este volumen). Los terapeutas orientados a los sistemas han asumido cada vez
más una responsabilidad afirmativa para abogar por la justicia social y por los cambios en los
sistemas más amplios, como las disparidades en la atención médica, para apoyar a las
familias fuertes y el bienestar de todos los miembros.

El papel de la religión y la espiritualidad en las parejas y las familias recibe cada vez más
atención (Walsh, 2009; ver Walsh, Capítulo 15, este volumen). En la terapia familiar, las
perspectivas multifacéticas y multiculturales pueden guiar una investigación respetuosa para
comprender las fuentes espirituales de angustia e identificar recursos espirituales potenciales
que se ajusten a los sistemas y preferencias de creencias del cliente. Incorporar la dimensión
espiritual de la experiencia humana en teoría, investigación y práctica expande la lente
sistémica a una orientación biopsicosocial-espiritual.

Progreso y Prioridades en la Investigación del Proceso Familiar

La investigación familiar y las prioridades de financiación deben reequilibrarse desde la
psicopatología hasta la salud y la prevención si queremos ir más allá de la retórica de
"fortalezas familiares" y "familias sanas" para comprender mejor los procesos clave y los
apoyos sociales para que las familias prosperen. En las últimas décadas, varios equipos de
investigación de sistemas familiares han realizado importantes contribuciones al mapeo de
componentes multidimensionales de familias que funcionan bien (ver Lebow & Stroud,
Capítulo 21, este volumen, para una revisión de los principales modelos y herramientas de
evaluación). Mientras que los primeros estudios se centraron en las familias blancas, de clase
media e intactas, los investigadores han expandido cada vez más sus estudios a una
diversidad más amplia.

Las contribuciones de métodos mixtos, que incluyen estudios cuantitativos y cualitativos y el

uso de enfoques de observación, entrevista y cuestionario, arrojan valiosas perspectivas
internas (por miembros de la familia) y perspectivas externas (por investigadores o clínicos)
(Sprenkle & Piercy, 2005) . La investigación cuantitativa ha tendido a centrarse en los patrones
de comportamiento y comunicación que se pueden medir fácilmente a través de la
observación directa, escalas de calificación y cuestionarios de autoinforme. Los métodos
cualitativos, como las entrevistas narrativas, son especialmente útiles para comprender los
sistemas de creencias, las percepciones y otras subjetividades de la experiencia familiar. Los
avances en la investigación bioconductual encuentran interacciones fisiológicas, genéticas y
neurológicas con los procesos de pareja y familia (ver Spotts, Capítulo 22, y Fishbane, Capítulo
23, este volumen). Los programas de genogramas computarizados (McGoldrick et al., 2007)
mantienen un potencial sin explorar para el seguimiento de patrones en la investigación
familiar multigeneracional.

El diálogo y la colaboración multidisciplinarios deberían fomentarse más en conferencias,

publicaciones periódicas y proyectos de investigación. El abismo entre los clínicos y los
investigadores debe ser superado a través del intercambio mutuo de perspectivas: tenemos
mucho que ofrecer el uno al otro hacia nuestro objetivo común de comprender y promover el
funcionamiento saludable de la familia. En futuras investigaciones y construcción de teorías,
nuestro desafío es adquirir más conocimiento sobre el funcionamiento de la familia en su
diversidad. En primer lugar, debemos comprender mejor los patrones de vida, tensiones y
resiliencia normales (es decir, típicos y esperados) en familias con formas, contextos sociales y
desafíos de vida diferentes. En segundo lugar, debemos identificar los procesos clave y las
variables mediadoras que fomentan el funcionamiento familiar efectivo, la adaptación y el
bienestar de los miembros. Tenemos mucho que aprender de las familias que tienen éxito:
para informar la práctica clínica con las familias en apuros y los esfuerzos de prevención con
aquellos que son vulnerables.

CONCLUSIÓN
La diversidad y la complejidad de la vida familiar contemporánea han aumentado el
reconocimiento de que ningún modelo único de funcionamiento familiar debe promocionarse
como normal o ideal para que todas las familias emulen o para que las terapias lo promuevan.
Es imperativo examinar las construcciones sociales de la normalidad que influyen
poderosamente en toda la teoría clínica, la investigación, el entrenamiento y la práctica. La
neutralidad terapéutica es imposible, porque nunca podemos estar libres de valores. Por lo
tanto, es ingenuo -y éticamente cuestionable- adoptar una posición neutral hacia la
normalidad, descartarla de la consideración, mantener una postura de "todo vale" o adherirse
a un modelo de intervención de "talla única". Debemos ser conscientes de las suposiciones
implícitas sobre la normalidad que aportamos a nuestro trabajo con las familias desde
nuestras propias cosmovisiones, incluidos los estándares culturales, los paradigmas clínicos /
de investigación y la experiencia personal / familiar. Debemos desafiar la estigmatización de
las diferencias como patológicas y trabajar hacia políticas y actitudes sociales más inclusivas.

Finalmente, las familias de hoy se enfrentan a desafíos sin precedentes en nuestra altamente
estresante, cambiante sociedad y mundo incierto. Muchos están confundidos y preocupados
por cómo construir y mantener relaciones fuertes y amorosas; para criar bien a los niños; y
para cuidar a los seres queridos que lo necesitan. Nuestro reto como terapeutas es permitir
que las familias con valores, estructuras, recursos y desafíos de vida diversos forjen sus
propias y variadas vías de afrontamiento, adaptación y resiliencia. Es importante explorar los
puntos de vista restrictivos de normalidad de cada familia y apoyar los valores y las
preferencias de los miembros de la familia para un funcionamiento saludable, si queremos ser
sintonizados y receptivos al amplio espectro de familias de nuestro tiempo.