Formulario de Inscripción

¡Enviar de vuelta en formato Word digital!

Nombre:      Fecha de Nacimiento:     

Apellidos:      DNI/NIE:     
Calle:      Móvil:     
CP:       E-mail:      1
Ciudad / País:      Facebook:      
Instagram:      

¿Quién te ha recomendado el Centro de Medicina Celular Scheller?      

Wer hat Ihnen das Heilzentrum Scheller empfohlen?

Estado familiar/niños       Día de la toma de sangre      

Familienstand/Kinder Tag der Blutabnahme

El examen radiónico a distancia no lo cubre la Seguridad Social.

Die “ radionische Ferntestung“ wird nicht von den Krankenkassen erstattet.

Instrucciones de cómo rellenar el formulario

Para ajustar óptimamente su investigación a sus necesidades y deseos personales y para conocerle mejor, le pedimos
que por favor que responda brevemente a estas siguientes preguntas.
Responda breve y precisamente con sus propias palabras. Toda la información está sometida a la confidencialidad
profesional y según las estrictas condiciones de la protección de datos. Por favor tómese tiempo para rellenar este
formulario. Gracias.

¿Qué molestias o enfermedad son el motivo para solicitar una investigación del Microscopio de Campo
Oscuro?
Welche Beschwerden oder Erkrankung sind / ist Anlass für Ihre Dunkelfelduntersuchung?

     

     

¿Qué sucedió justo antes de la aparición de sus molestias actuales?

Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden?
P.ej. una enfermedad/Krankheit Preocupación/Kummer Duelo/Trauer
Susto/Schreck Alergias en la piel/Hautauschläge Operación/Operation
Medicamentos/Medikamente

¿Qué enfermedades conoce en su familia?

Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familia bekannt?
Padres, abuelos, hermanos/Eltern, Grosseltern, Brüder Ninguna/Keine

Cáncer/Krebs , Tuberculosis/Tuberkulose , Enfermedades mentales/Geistteskrankheiten ,

Suicidio/Selbstmord , Enfermedades de corazón/Herzkrankehiten ,
Enfermedades vasculares/Hernzkranheiten , Ataque al corazón/Herzanfall , Asma , enfermedades de
azúcar/Zuckerkrankheiten , Reuma, Piedras en los riñones/Nierensteine Piedras en la vesícula /Gallensteine
, Esclerosis múltiple/Multiple Sklerose , cirrosis/Gicht
Neurodermitis , migrañas/Migraenne
1

¿Qué vacunas ha recibido usted? /

Welche Auffrisch-Impfungen haben Sie bekommen Ninguna/keine
contra la tuberculosis/Tuberkulose , polio, difteria/Diphtherie , tétanos/Tenanues , hepatitis ,
cólera/Cholera , fiebre amarilla/Gelbfieber , viruela/Pocken , gripe/Grippe , garrapata/Zecken

¿Tubo reacciones ante las vacunas? / Gab es Heilreaktionen? Si No

Fiebre/Fieber , espasmos/Krämpfe , intranquilidad/Unruhe , insomnio/Schlaflosigkeit , cambios en el
comportamiento/Verhaltensveränderungen

¿Ha tenido alguna vez una picadura de garrapata? Si No

Hatten Sie jemals einen Zeckenbiss?
¿Ha estado en el extranjero los últimos 6 meses? Si No
Waren Sie in den letzten sechs Monaten im Ausland?

¿Qué enfermedades infecciosas ha tenido?

Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht?
Sarampión/Masern , paperas/Mumps , rubéola/Röteln , tos ferina/Keuchhusten , varicela/Windpocken ,
escarlatina/Scharlach , tétanos/Tetanus , polio/Kinderlähmung , malaria , salmonella/Salmonellose ,
disentería/Ruhr ,
fiebre glandular/Pfeiffersche Drüsenfieber , gonorrea/Gonorrhöe (Tripper) , sífilis/Syphillis ,
enfermedades trópicas/Tropenkrankheiten , tuberculosis/Tuberkulose

¿Tiene alergias? / Gibt es Allergien? Si No

Al polen / Pollen Si No
Alimentos / Nahrungsmittel Si No
Cabeza / Kopf
¿Tiene Usted dolores de cabeza? / Haben Sie Kopfschmerzen?
frecuente/häufig , pocas veces/weniger en la parte de la frente/Stinhöhe -
ojos/Augen , trasera-sien/Hinter Augenschläffe ,
por las mañanas, noche / morgens, nachts
en una parte de la cabeza /auf einer Kopfseite – izquierda/links - derecha /rechts
– en ambas partes /doppelseitig

Pelo/Haare
¿Se le cae el pelo? / Haarausfall Si No
¿Desde cuándo? / Seit wann      

Ojos/Augen 1
Conjuntivitis/Bindehautentzündung , miopía/Kurzsichtig
Presbicia/weitsichtig , estrella gris / Grauer Star
Degeneración macular/Macula Degeneration

Oídos /Ohren
derecho/rechts izquierdo/links
Tinnitus desde / Tinnitu seit       sordera desde / Schwerhörigketi seit      

Dientes / Mandíbula / Zähne/ Kiefer

¿Le han quitado empastes de amalgamas?/Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? Si No
¿Le han quitado las amalgamas según el protocolo de seguridad?
Wurde eine Amalgamausleitung durchgeführt? Si No

Materiales de sus empastes Amalgama Plástico/Kunststoff

Zahnfüllmaterialien Oro/Gold Cerámica/Keramik

Nariz/Nase
¿Operación?/Operation? Si No ¿Sinusitis?/ Nasennebenhöhlenentzündungen Si No
¿Dificultad al respirar? Behinderte Nasenatmung Si No ¿Nariz cerrada? Nase verstopft Si No

Anginas/Mandeln
Operación?/Operation? Si No
¿Irritación de las anginas de niño/adulto? / häufig Mandelentzündungen als Kind / heute Si No

Tiroides/Schilddrüse
Sobre activa Si No Sub activa Si No
Überfunktion Unterfunktion
Agrandada Si No Operación Si No
Vergrösserung Operation
Pecho y Estómago / Brust und Bauch

Corazón/Herz
Dolores/Beschwerden Pinchazos/Stechen Sensación de Presión/Druckgefühl Infarto/Infarkt
Trastornos rítmicos/Rhytmusstörungen Presión/Druck

Pulmón / Lunge
Bronquitis/Bronchitis , tos frecuente/häufig Husten

Hígado / Leber
Irritación / Entzündung Hepatitis 1

Vesícula / Galle
Piedras / Steine Cólicos / Koliken Operación / Operation
Presión en la parte superior / Druck im Oberbauch Sienta mal la grasa / Fettunverträglichketi

Estómago / Magen
Sensación de estar lleno / Völlegefühl Gastritis Sin apetito / Appetitlosigkeit
Alergias a alimentos / Nahrungsmittelallergien

Intestino / Darm
Infecciones / Infektionen Hemorroides / Hämorrhoiden
Operación de la apéndice / Blindarmoperation Flatulencias / Blähungen Olor / Geruch

Defecación / Stuhlgang
Diariamente / täglich cada 2, 3, 4 días / jede 2, 3 4 Tage
Irregular / unregelmässig huele a / riechte nach      
Tendencia a estreñimiento / Neigung zur Verstopfung Tendencia a diarrea / Neigung Durchfall

Consistencia / Konsistenz
Corte duro / schnittfest heces blanca / Stuhl hell oscura / dunkel
mal olor / übel riechend dura / hart redonda / rund suave / weich
grasienta / schmierig pastosa / pastenartig
no puedo aguantar las heces / kann Stuhlgang nicht halten
sensación de no acabar / Gefühl nicht fertig zu werden heces variadas / Stuhlgang wechselhaft

Espalda – Brazos – Piernas – Piel /Rücken – Arme – Beine - Haut

Brazos / Arme
Lesiones / Verletzungen , Dolores / Schmerzen , Codo de Tenista / Tennisellbogen ,
Hormigueo / Kribbeln , Manos frías / kalte Hände

Piernas / Beine
Lesiones / Verletzungen , Dolores / Schmerzen , Varices / Krampfadern ,
Operaciones / Operationen , Pies fríos / kalte Füsse , Hormigueo / Kribbeln ,
Entumecimiento / Taubheitsgefühl

Espalda / Rücken
Movilidad / Beweglickeit , Tensiones / Verspannungen , Cargas / Belastung , Reuma
Piel/Uñas / Haut/Nägel
Quemaduras / Verbrennungen , Úlceras / Geschwüre , Picores de piel / Hautjucken ,
Verrugas / Warzen , Hongos / Pilze , Uñas crecidas dentro / eingewachsene Nägel ,
Irritación de las uñas / Nagelbettentzündungen

Cicatrices / Narben
¿Tiene Usted cicatrices por operaciones o lesiones? Si No
Haben Sie durch Operationen oder Verletzungen Narben?

Bajo Vientre – Ginecología / Unterleib – Gynäkologie 1

Ginecología / Gynäkologie
Flujo / Aussfluss , Inflamación de Ovarios / Eierstockentzündungen , Raspados/Ausschabungen
Aborto involuntario / Fehlgeburt , Tumores / Tumoren , Quistes / Zysten , Miomas / Myome
enfermedades venéreas / Geschlechtskrankheiten

Menstruación / Menses
¿Cuándo fue la primera menstruación?       Cuando la última      
Wann war die erste Menses Wann die Letzte
Dolores antes después durante la regla cuales      
Beschwerden vor nach währen der Regel welche
Molestias climáticas / Klimatische Beschwerden      

¿Toma anticonceptivos? / Nehmen Sie Verhütungsmittel Si No ¿Cuales? /Welche      

Próstata más grande / vergrössert , he tenido inflamación / Entzündungen gehabt ,

Actual / aktuell , molestias al orinar / Beschwerden beim Wasserlassen

Riñones / Vejiga Piedras en los riñones , Inflamaciones , frecuente

Niere/Blase Nierensteine, Entzündungen häufig

Orina mucho , poco , a menudo , no puedo aguantar , huele a / Geruch nach      
Harn viel, wenig, häufig, kann nicht halten, Geruch nach

Sexualidad / Sexualität menos / vermindert , más frecuente / verstärkt ,

insatisfecho / unbefriedigt ,
molestias en el momento de la relación sexual / Beschwerden beim Geschlechtsverkehr

En General / Allgemeines
Mi peso corporal actual / aktuelles Körpergewicht       Altura corporal /Körpergrösse      
Mi grupo sanguíneo / Blutgruppe       Mi presión sanguínea / Blutdruck      
¿Bebe alcohol? / Trinken Sie Alkohol Si No ¿Fuma? / Rauchen Sie Si No
¿Vive según ciertas líneas de nutrición? Si No
Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien?
¿Cuántos litros bebe y qué bebe al día?       Litros
Wie viel Liter und was trinken Sie pro Tag?
¿Toma edulcorantes? / Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe? Si No
¿Practica deporte? / Treiben Sie Sport Si No
¿Qué deporte y desde cuándo? / Welchen, seit wann?      

Dormir / Schlaf
Insomnio / Schlaflosigkeit , despertar frecuente / häufiges Erwachen (horario/Uhrzeit      ), dificultad en dormir /
Schwierigkeiten beim Einschlafen ,
hablo durante el sueño / Sprechen im Schlaf , intranquilidad en las piernas / Unruhe in den Beine ,
traspirar durante el sueño / Nachtschweisse , pies calientes / heisse Füsse ,
rechinar los dientes / Zähneknirschen
Horas de sueño / Schlafzeit 1
suelo irme a dormir a las       y me suelo despertar a las      
übliches zu Bett gehen übliches Aufstehen

Preguntas sobre el dolor - Schmerzfragen

¿En qué parte del cuerpo tiene dolores?
Wo treten Schmerzen auf?
Por favor marque las cicatrices en el dibujo de abajo. Si no sabe,
imprima y haga el dibujo a mano, después escanee o haga una foto de
la imagen con el móvil y envíenosla por email.
Bitte tragen Sie diese bei der nebenstehen-den Zeichnung ein.
Wenn Sie nicht können, dann drucken Sie das Bild aus und
malen Sie es mit der Hand und danach scanen Sie es oder
machen sie mit ihren Handy ein Bild und schicken Sie es uns
per mail machen Sie ein Scan des Bildes

Sientes el dolor más bien de forma

cruz – dolor en forma de punto –
línea – no tengo claro el lugar del
dolor
Flecha – dolor desde dentro hacia
fuera
Escala de dolor para el dolor
principal

1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
Debil mediano

Fuerte muy fuerte

¿Desde cuándo tiene los dolores?      
Seit wann haben Sie die jSchmerzen?
¿Sucedió algo especial que originó los dolores?
Gibt es ein auslösendes Ereignis?      
¿Cuántas veces tiene los dolores?
Wie oft haben Sie die Schmerzen?
Siempre / immer ,
a menudo durante el día / mehrmals am Tag ,
cada dos días / jede 2 Tage ,
semanal / wöchentlich ,
pocas veces / seltener

¿Cómo puede describir los dolores?

Wie ist das Schmezeempfinden
Estiran / Ziehend , queman / brennen ,
pinchan / stechend , golpes / klopfend ,
presión / Druck , como un cólico / koligartig , calambres /
krampfend , taladran / bohrend ,
estrechan / beengend 1

¿Qué factores hacen que empeoren? / Welche Ereignisse verschlimmern?

Esfuerzo corporal / körperliche Belastung , estar de pie mucho tiempo / langes stehen ,
sentado /sitzen , caminando / laufen , estrés / Stress , frío / Kälte , calor / Hitze ,
alimentos / Nahrungsmittel , al toser / beim Husten , al estornudar / beim Niesen
Horas del día / Tageszeit      

Dependiendo del tiempo / Wetterlage , de la menstruación / Monatsblutung

Otros / Sonstige      

¿Qué factores hacen que mejoren? / Welche Ereignisse verbessern?

Tranquilidad / Ruhe , dormir / Schlafen , movimiento / Bewegung , frío / Kälte ,
calor / Hitze , deporte / Sport , medicamentos contra el dolor / Schmerzmittel , vacaciones / Urlaub

Otros síntomas del dolor / Andere Symptome zum Schmerz

Enrojecimiento de la piel / Hautrötung , palidez / Blässe , hinchazón / Schwellung , sensibilidad al tocar /
Berührungsempfindlichkeit , formación de sudor/Schweissbildung defecto de oído o vista / Seh-oder
Hörstörungen , inseguridad al caminar / Gangunsicherheit , debilidad muscular / Muskelschwäche ,
cansancio / Müdigkeit , mareos / Schwindel , limitaciones de movilidad / Bewegungseinschränkung
Otros / sonstiges      

¿Cómo ha tratado los dolores hasta el momento?      

Schmerzbehandlung bisher, wie?

¿Qué medicamentos está tomando actualmente?

Por favor escribir los nombres, también los suplementos nutricionales      
Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein?
Bitte Namen angeben auch Nahrungsergänzungsmittel angeben.

Cronología de la historia de la enfermedad / Chronologie der Krankengeschichte

Por favor describa breve y concretamente todas las enfermedades y operaciones que ha tenido /
Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben.

     
     
     
     
     
     

¿Tiene cicatrices? / Haben Sie Narben?

Por favor marque las cicatrices en el dibujo de abajo. Si no sabe, imprima la hoja y haga el dibujo a mano, después
escanee o haga una foto de la imagen con el móvil y envíenosla por email.
Bitte tragen Sie diese bei der nebenstehen-den Zeichnung ein. Wenn Sie nicht können, dann drucken Sie
das Bild aus und malen Sie es mit der Hand und danach scannen Sie es oder machen sie mit ihren Handy
ein Bild und schicken Sie es uns per mail machen Sie ein Scan des Bildes

Declaración de Consentimiento - Einverständniserklärung

Antes de mi tratamiento me han informado que:

Ich bin vor meiner Behandlung darüber informiert worden, dass:
1. Se va a mantener un tratamiento entre el paciente y el médico natural;
Die Behandlung zwischen mir und dem Heilpraktiker zustande kommt;
2. El tratamiento no lo paga la Seguridad Social;
Die Heilpraktiker Behandlung von den Krankenkassen nicht erstattet wird;
3. Soy consciente que la Seguridad Social no paga los costes del tratamiento ni de la medicina.
Ich weiß, dass ich meine Behandlungskosten und die mir verschriebenen Arzneimittel nicht
erstattet werden.
4. Estoy de acuerdo que ni el centro de salud natural Scheller en Alemania, ni la empresa Symbiont
Healing S.L. B87182960 en España - que ejerce sólo como intermediario entre el paciente y el centro
de salud natural Scheller en gestiones como traducción, facilitar el KIT para la muestra de sangre y
entrega de los remedios naturales - asumen ningún tipo de posibles daños que puedan surgir durante
la terapia.
Ich bin damit einverstanden das für eventuell auftretende Schäden die während der
Therapie auftreten könnten keine Haftung von der Heilpraxis Scheller in Deutschland und
von der Firma Symbiont Healing S.L. B87182960 in Spanien - die nur als Vermittler zwischen
Patient und die Heilpraxis Scheller in Funktionen wie Übersetzung, Übergabe des Sets zur
Blutabnahme und Übergabe der Heilmittel - übernommen wird.
5. Confirmo haber leído todas las indicaciones, así como de haber indicado correctamente todos los
datos que he aportado.
Ich bestätige alle Hinweise gelesen zu haben, sowie die Richtigkeit und Vollständigkeit der
von mir erbrachten Angaben.
           

Lugar y fecha Firma del paciente

Ort, Datum Unterschrift des Patient