Psicólogo

Rosy
responsable:
LINK PARA QUE EL PX. FIRME EL
https://forms.gle/rdDSNZMZfo5sxo8P6
CONSENTIMIENTO INFORMADO:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Fecha
Nombre del paciente: Alejandra Talamantes Sanchez Edad: 30 : 04/09/90
Dirección: Saratoga 805-101 Colonia: Portales sur
Mun
icipi Teléfon
C.P:03300 o: Estado:CDMX Sexo: F o: 4271258461

Correo Electrónico: alejandra3243@hotmail.com Celular: 4271248461

Fecha de Edo.
Lugar de Nacimiento: Ciudad de Mexico nacimiento: 04/09/90 Civil:| Soltera

Escola Ocupaci
Religión: Catolica ridad: Licenciatura ón: Terapeuta ocupacional
Teléfono de un familiar en caso de
emergencia: Parentesco:amiga 9982931817 Nombre del contacto: Lupita Linares

Motivo de consulta:

ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS
¿Qué edad ¿Cuánto
Se ha encontrado anteriormente en tratamiento psicológico:| No tenía? tiempo?
¿Por qué motivo?
Terminó su tratamiento: ¿Por qué?
¿Cu
Sabe que enfoque psicológico utilizaban en su tratamiento anterior: ál?
Un médico o psiquiatra
le recetó en alguna
¿Por qué?
ocasión medicamento
o algo similar:
Sigue consumiendo dicho ¿Con que
¿Por cuánto tiempo? medicamento: frecuencia?
Ha tomado algún otro tratamiento para su salud mental: ¿Cuál?

¿Por qué motivo?

¿Cuánto tiempo? ¿Qué edad | Terminó su

tenía? ¿Qué edad tenía? tratamiento:
¿Por qué? En dicho tratamiento en alguna ocasión le recetaron medicamento o
Adaptación del Formato clínico de: Psic. José Daniel Chávez Camacho
 similar:
¿Cuánto
¿Por qué motivo? tiempo?
Con qué
Sigue consumiendo dicho medicamento: frecuencia:
ANEXO

HABITOS ALIMENTICIOS
Considera que lleva una alimentación
¿Cuántas comidas al día realiza? 2 o 3 adecuada: Leve
En estos momentos asiste al
¿Por qué? Tiempo y trabajo Nutriólogo: No

¿Por qué?
COMENTARIOS | OBSERVACIONES

HABITOS DE SUEÑO
5 a 8 ¿Su ciclo de sueño de cuánto tiempo es
¿Cuánto tiempo duerme al día? hrs aproximadamente?
¿Su sueño es ¿Con qué ¿Por qué
interrumpido? No frecuencia? motivo?
Cantidad
Come o toma algo antes de dormir? Si ¿Qué? Te aproximada: Una taza
¿Con qué
¿Cuánto tiempo antes de dormir? 1 hrs frecuencia?
¿Practica alguna actividad antes de ¿Con qué
dormir? No ¿Cuál? frecuencia?

¿Cuánto tiempo antes de dormir?

COMENTARIOS | OBSERVACIONES

Adaptación del Formato clínico de: Psic. José Daniel Chávez Camacho
 ANTECEDENTES MÉDICOS
¿Tiene alguna enfermedad ¿Cuál?
crónico degenerativa ? No

¿Toma algún tratamiento para ¿Cuál?

ello? No

¿Padece de alguna discapacidad? No ¿Cuál?

¿Ha tenido algún accidente, cirugía, golpes o fracturas en su vida? No

Describa o desarrolle lo anterior:

¿Por
qué?
¿Lo han internado, operado u y
hospitalizado?: ¿Qué
edad
No tenía?
Actualmente lleva un tratamiento para
ello: No ¿Cuál? Cada cuando:
CONSUMO DE SUSTANCIAS
Cantidad
¿Consume bebidas alcohólicas? Si ¿Con qué frecuencia? Casual aproximada:
¿Con qué
¿Cuál es el motivo? Reuniones Fuma: Si frecuencia? Diario

Cantidad aproximada: 5o6 ¿Cuál es el motivo? Estrés, ansiedad

Consume o a consumido algún tipo de droga: Si ¿Cuál? Marihuana ¿A qué edad? 25
¿Con qué Esporadica Cantidad
¿Cuánto tiempo la estuvo consumiendo? Un rato frecuencia? mente aproximada: 2 o 3 fumadas
¿Cuál es o era el motivo? Desestres
Algun
as ¿Qué hábitos realiza para cuidar su
¿Cuándo se enferma se automedica? veces salud? Salir a correr
Tiene familiares con alguna enfermedad crónica o Parente
degenerativa | Pisquiatrica: No sco:
¿Cuál?
Dicho familiar se encuentra en tratamiento: ¿Por
qué?
COMENTARIOS | OBSERVACIONES

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 PREFERENCIAS PERSONALES
Practica algún deporte o algún ¿Cuál ¿Con qué frecuencia lo
pasatiempo: Si ? Correr realiza? 3 o 4 veces
En compañía
¿Cuánto tiempo le dedica a la semana? 1:30 hrs ¿Dónde? Parque de:
¿Por
Usted se considera una persona sociable: Leve qué?
COMENTARIOS | OBSERVACIONES

PREFERENCIAS DE PAREJA
¿Cuánto tiempo lleva con dicha
Actualmente mantiene una relación afectiva de pareja con alguien: No relación afectiva?
¿Con quien o quienes mantiene dicha relación afectiva?
COMENTARIOS | OBSERVACIONES

SOCIOECONÓMICO (ALGUNOS ASPECTOS SON OPCIONALES)

Último grado de estudios: Ocupación:
Otros estudios:
Puesto que ocupa en su trabajo:

Vive actualmente con:

Actualmente sus ingresos económicos cubren sus gastos mensuales sin ¿Por
problemas: qué?
¿Cuán ¿Qué
¿Tiene mascotas? tas? son?
Hay personas que dependan de usted ¿Cuánta
económicamente: s? Parentesco:
OBSERVACIONES PERTINENTES A REALIZAR DEL RUBRO SOCIOECONÓMICO O CULTURAL.

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 Familiograma

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 Observaciones
Datos de los Familiares
Viv
Nombre Parente Eda e/F Caráter Escolarid Ocupa Cómo es el vínculo afectivo con el Px
sco d ina ad ción
do

REGISTRO DE SESIONES

Psic. Responsable:

Datos Generales

PX:

Folio de sesión: 01 Fecha: Hora de inicio de sesión:

Fecha de nacimiento: Sexo: Edad:

Motivo de la sesión:

Desarrollo de la sesión

Adaptación del Formato clínico de: Psic. José Daniel Chávez Camacho
Hora de cierre de la sesión: Fecha tentativa de próxima visita:

Impresión diagnóstica y/o conclusión de la sesión

Recomendaciones, sugerencia de aplicación de pruebas y/o tareas

Adaptación del Formato clínico de: Psic. José Daniel Chávez Camacho
 Psic. Responsable:

Datos Generales

PX:

Folio de sesión: 01 Fecha: Hora de inicio de sesión:

Fecha de nacimiento: Sexo: Edad:

Motivo de la sesión:

Desarrollo de la sesión

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Hora de cierre de la sesión: Fecha tentativa de próxima visita:

Impresión diagnóstica y/o conclusión de la sesión

Recomendaciones, sugerencia de aplicación de pruebas y/o tareas

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Fecha de nacimiento: Sexo: Edad:

Motivo de la sesión:

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Hora de cierre de la sesión: Fecha tentativa de próxima visita:

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Recomendaciones, sugerencia de aplicación de pruebas y/o tareas

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Datos Generales

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Folio de sesión: 01 Fecha: Hora de inicio de sesión:

Fecha de nacimiento: Sexo: Edad:

Motivo de la sesión:

Desarrollo de la sesión

Adaptación del Formato clínico de: Psic. José Daniel Chávez Camacho
Hora de cierre de la sesión: Fecha tentativa de próxima visita:

Impresión diagnóstica y/o conclusión de la sesión

Recomendaciones, sugerencia de aplicación de pruebas y/o tareas

Psic. Responsable:

Datos Generales

PX:

Folio de sesión: 01 Fecha: Hora de inicio de sesión:

Fecha de nacimiento: Sexo: Edad:

Motivo de la sesión:

Desarrollo de la sesión

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Hora de cierre de la sesión: Fecha tentativa de próxima visita:

Impresión diagnóstica y/o conclusión de la sesión

Recomendaciones, sugerencia de aplicación de pruebas y/o tareas

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