Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19

Version 2

Solicitud No. 01A7-0A67CC 2020-09-13

Datos del solicitante

TIPO DE IDENTIFICACIÓN CÉDULA

IDENTIFICACIÓN 0503790719

NOMBRES Y APELLIDOS ZURITA AIMACAÑA LUIS EDUARDO

CORREO ELECTRÓNICO zurita1625@gmail.com

TELÉFONO 0987042337

Información de Solicitud del Trámite

Trámite: Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia
sanitaria por Covid-19 Version 2
La vigencia del salvoconducto es para el fecha declarado en el campo 'Fecha hora de la atención médica'

Declaración de responsabilidad

Declaro que la información que registro es verdadera y que he verificado que la persona a emitir el salvoconducto no
presenta síntomas de COVID-19
Sí

Motivo de solicitud de emisión de salvoconducto

Confirmo que requiero la emisión de este salvoconducto por razones de salud Sí

Confirmo que dispongo de un documento que evidencia la necesidad de movilización para la atención médica Sí

Fecha hora de la atención médica Dom, 09/13/2020 - 12:00

Institución o nombre de médico tratante Vallejo Zambrano Odontólogos

Número(s) de placa(s) de (los) vehículo(s) que se usará(n) para la movilización 7

Detalle de las actividades a realizar Atención odontológica por motivos de ortodoncia y curación se piezas dentales con cita previa

Recorrido

Detalle de recorrido
Provincia: Cotopaxi
Cantón: Salcedo

Tipo de identificación Cédula (9696)

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 Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19
Version 2

Solicitud No. 01A7-0A67CC 2020-09-13

Documento de identificación 0503790719

Teléfono 0987042337

Correo electrónico zurita1625@gmail.com

Razón social (Empresa) {Vacío}

Nombres y apellidos ZURITA AIMACAÑA LUIS EDUARDO

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