UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 12/06/20

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Chuquilín Leiva Sergio
García Murga Kevin
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 24 Masculino Femenino x

Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente mujer de 24 años, ocupación Psicóloga, procedente de Ica y con residencia

en Trujillo, en donde vive con sus padres y hermana. Niega antecedentes previos y
refiere: hermana menor fallecida por Shock hipovolémico a causa de HDA (aines),
padre con DM2, madre con NM de ovario y hermana mayor con HTA.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Paciente mujer de 24 años, con las siguientes comorbilidades: Hipotiroidismo
subclínico, Hiperlipidemia, Hiperinsulinemia, SOP, cuyo familiar refiere que 5 horas
antes de su ingreso tropieza a la deambulación, impactando frontalmente contra un
muro golpeándose la mano izquierda (que soporta el impacto en extensión), la región
frontal izquierda (región supraciliar) lo que le lleva a la pérdida de conocimiento (1
min), tras lo cual es trasladada al HVLE.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
Radiografía simple de muñeca izquierda (2 incidencias: AP/ Lateral)
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
Hemograma completo: WBC 13.99 10^3/uL, HMG: 11.2 g/dl, HTO: 35,6%
Urea: 21 mg/dl
Creatinina: 0,73 mg/dl
Glucosa: 87 mg/dl
TAC cerebral s/c

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
Al ingreso:

PA:110/70 mmHg, Pulso: 75 ppm, F.R: 21 rpm, T°: 36.5°C, SaO2; 99%.
Somatometría:
Hacer IMC: 35,2toma
un diagnóstico, Kg/m2.deRefiere que al yrecuperar
decisiones estado de conciencia siente
razonamiento
dolor
Uso delamodelo
nivel de
deladiagnóstico
muñeca izquierda
'Murtagh'EVA /10,guía.
como con impotencia funcional al movimiento
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ? todos los dedos y niega parestesias.
pasivo y activo. Asimismo, conserva movilidad de
Día de la entrevista:
Paciente en decúbito dorsal, con REN (++/+++). Estado de vigilia, OTEP, Escala
Glasgow: 15 puntos, Piel: Presencia de cicatriz en región supraciliar izquierda (2 cm).
equimosis a nivel de zona distal del antebrazo (región anterior), TSC: Edema +/+++ a
nivel de 1/3 distal del antebrazo, Cráneo: normocéfalo, simétrico y sin depresiones,
Conjuntivas: pálidas. Refiere dolor EVA 3/10 a la palpación y al movimiento de la
articulación afectada, presenta férula dorsal de articulación proximal y vendajes
elásticos + cabestrillo. No fiebre, no signos de inflamación sistémica.
Osteomuscular: MMSS izquierdo (antebrazo, muñeca y mano): aumento de volumen,
deformidad, equimosis, con limitación a movimientos activos y pasivos en la
articulación de la muñeca.
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Fractura de epífisis distal del radio izquierdo desplazada postero-lateral (intraarticular)
con trazo transversal y oblicuo, 3 fragmentos. Según la clasificación de las fracturas
del húmero distal pertenecería a una fractura de Hutchinson “Chauffeur” (compromiso
de la articulación radio-cubital distal) la cual genera imposibilidad a los movimientos de
flexión/extensión y pronación/supinación de la mano caracterizada por ser una fractura
indirecta de baja energía, tal y como coordina con el caso clínico.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

No hay dudas en diagnóstico porque se evidencia en las imágenes.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

Es muy importante saber que la articulación de la muñeca es la encargada de la
estabilidad, por lo que una fractura a ese nivel involucra la lesión en los ligamentos
flexores y extensores, imposibilitando al paciente a una flexión/extensión,
supinación/pronación del miembro, asimismo podemos recatar el paso de la arteria
radial a ese nivel que también podría lesionarse junto al ramo superficial del nervio
radial: dificultar extensión de muñeca, menor sensibilidad del dorso de la mano.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

Tener en cuenta que es una fractura intraarticular, las cuales requieren Cirugía (si o si),
para recuperar la estabilidad de la muñeca, pues no es una zona que cuente con una
rica vascularización como lo es en la metáfisis. Por lo que si solo se lo trata con
tratamiento conservador (Fx Colles) puede tardar de 6 – 12 meses en consolidar,
incluso generar riesgo de Pseudoartrosis.
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?
 Hipotiroidismo subclínico
 Hiperlipidemia
 Hiperinsulinemia
 Ovario poliquístico
 Fractura de la epífisis interior del radio, mano izquierda.
 Obesidad

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
 Radiografía mano izquierda
 Hemoglobina, hematocrito
 urea, creatinina.
 INR, tiempo de protrombina
 Perfil hepático.
 Grupo sanguíneo.
 Radiografía pulmonar.
 Electrocardiograma
 TAC

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

PLAN TERAPÉUTICO

 presenta férula dorsal de articulación proximal y vendajes elásticos en muñeca

izquierda como tto provisional para disminuir el dolor.
 Analgésicos (metamizol sódico 3gr + tramadol 50mg)
 Nacl 9%
 Reposo
 CFV c/8h
 Tramadol (clorhidrato) 50mg prn dolor intenso
 Control de glucosa cada 6h
 Riesgo quirúrgico (análisis clínicos)
 EKG
 Hemograma
 Radiografía mano izquierda

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?
 . Reducción abierta + fijación interna de fractura radio distal
 Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
La Reducción abierta + fijación interna de fractura radio distal con placas y tornillo no
ocasiona lesión iatrogenia vascular dorsal. Evita el contacto directo con los tendones
flexores, restaura función de la mano. Por tanto, además de conseguir una reducción
anatómica, consigue una fijación estable que permita la movilización precoz y la
rehabilitación

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
Fractura de la epífisis interior del radio izquierda

PROBLEMAS DE SALUD TRATAMIENTO

Hipotiroidismo
subclinico Reducción abierta + fijación interna
de fractura radio distal
Hiperinsulinismo

EXAMENES
Obesidad COMPLEMENTARIOS

Hiperlipidemia

Ovario poquistico

Exámenes de laboratorio
Radiografía de
muñeca
izquierda
 HEMOGRAMA
COMPLETO
 UREA
 CREATININA
 GLUCOSA
 TIEMPO DE
SANGRIA
 Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
CAIDA FRONTAL CONTRA UN
MURO

Hipotiroidismo
Obesidad severa subclinico
IMC >35.2

Hiperlipidemia
Anemia leve

Nervio
mediano

Tendon del flexor radial

del carpo
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud
a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

 Permanecer físicamente activos.

 Averiguar sobre efectos secundarios de medicamentos de consumo habitual.
 Usar zapatos antideslizantes, con suela de goma y de tacón bajo.

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administarcion de servicios
de salud)
El tratamiento sugerido es continuo, es decir, implica la revisión del paciente de
forma continua, para poder evaluar si existe alguna complicación vasculonerviosa.
Posterior
¿Cómo a esto, será
se aseguró necesario
de que que adel
la atención acuda a consulta
paciente externa para¿En
no se fragmente? poder
quérealizar
nivel de
el seguimiento
atención en unanecesario a sus otros
red integrada problemas
de servicios de de salud
salud sey resuelve
poder mejorar la calidad
su enfermedad?
de vida del paciente, para lo cual se necesitará también compromiso
(Aplica para los alumnos que han llevado el curso de gerencia en salud) por parte del
paciente y sobre todo de sus familiares.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

Para el caso del paciente, que ya tiene diagnóstico establecido de Fractura de la

epífisis interior del radio izquierda, implementamos estrategia de prevención
terciaria: asegurarnos de dar un correcto seguimiento al paciente y su enfermedad.
Con respecto a la prevención cuaternaria consiste en evitar la sobremedicación del
paciente y así evitar una nueva complicación médica.
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa
conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

ropa adecuada

prevenir el paso por zonas

PRIMARIA inadecuadas

subirse a obejtos inestables

no mover al paciente ni
intentar acomodar el hueso

si es fractura abierta cubrir

SECUNDARIA con gasa o apósitos

PREVENCIÓN
inmovilizar con objeto rígido

inmovilización con férulas

TERCIARIA reducción abierta

CUATERNARIA
fijación externa o internta
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

Ninguna.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
Ninguna

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Se concluyó a través de estudios de imagen la presencia de una Fractura de la epífisis

interior del radio izquierda, por lo cual se decide con un tratamiento inicial de férula
dorsal de articulación proximal y vendajes elásticos en muñeca izquierda como tto
Reflexiones
provisional sobre su aprendizaje
para disminuir el dolor.obtenido en elabierta
La Reducción caso clínico. Esta
+ fijación autoreflexión
interna es
de fractura
individual porcon
radio distal cada participante
placas y tornillodel
. equipo.

Reflexiones: ¿Cuáles son las cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado
Alumno 1: los problemas de salud que presenta la paciente tienen que ser manejados
de una manera conjunta.
Las fracturas de epífisis de radio distal en personas jóvenes son a causa de
traumatismos de alta energía.
Es importante realizer una buena inmovilización de la fractura para calamar la
sintomatología del paciente antes del procedimiento quirúrgico.
Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)
Craig Hacking and Dr Jeremy Jones et al. Fracture description (summary approach) en
https://radiopaedia.org/articles/fracture-description-summary-approach.
Aquerreta Beola JD. Diagnóstico radiológico de la patología traumática en Pediatría.
II)Form
ACTIVIDADES INTERMEDIAS:
Act Pediatr Aten Prim. 2012;5;234-43 en
ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual el caso clínico desarrollado antes de la
https://fapap.es/articulo/224/diagnostico-radiologico-de-la-patologia-traumatica-en-
hora

II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS – SESIÓN DE CLASE (SINCRÓNICA):

EQUIPO DE ALUMNOS: Presentan el caso clínico durante la sesión de clase durante 15
minutos en diapositivas de los 3 mapas conceptuales confeccionados, relacionados con
el caso clínico desarrollado y que incluyen aspectos biomédicos (un mapa conceptual),
de salud pública (un mapa conceptual) y clínicos (un mapa conceptual).
DOCENTE: retroalimentación 1 y evaluación formativa al final de la sesión de clase;
luego deja tarea a los alumnos para que desarrollen el manejo de una complicación o
recurrencia relacionada al caso clínico según la medicina basada en evidencias

III) ACTIVIDADES FINALES (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual en las siguientes 48 horas este formato
ccon el caso clínico con las observaciones levantadas en la retroalimentación 1 y el
manejo de la complicación o recurrencia según la medicina basada en evidencias.
DOCENTE: Proporciona retroalimentación 2 y evaluación formativa y sumativa según
rúbrica del caso clínico completo incluyendo el manejo de la complicación o
recurrencia al final del módulo dejando constancia de la retroalimentación 2 en el
portafolio virtual.