CENTRO PREVENTIVO OCUPACIONAL DEL NORTE.

CEPRENOR S.A.C
Calle Ayar Manco 433 – Urb la Primavera- Chiclayo.

NOMBRES Y APELLIDOS:

EDAD: SEXO: M F PUESTO:

EMPRESA: FECHA:

INSTRUCCIÓN: Use la siguiente escala para categorizar el número más apropiado en

cada situación marcándola con un aspa (X), haciéndose la sgte pregunta: ¿SE HA
QUEDADO USTED DORMIDO…

POSIBILIDAD DE QUEDARSE DORMIDO

0 1 2 4
SITUACIÓN No se queda Leve Moderada Alta
dormido posibilidad posibilidad probabilida
de de d de
quedarse quedarse quedarse
dormido dormido dormido
1. Sentado Leyendo.

2. Mirando la Televisión.

3. Sentado sin actividad en un lugar público

(cine, teatro, o una reunión).
4. Como pasajero en un carro durante una hora
sin interrupción.

5. Recostado por la tarde cuando las

circunstancias lo permiten.
6. Sentado y Hablando con alguien.

7. Después de almorzar sin alcohol

8. En un carro mientras se para en un semáforo.

FIRMA DEL TRABAJADOR

 : 074-625587 @: ceprenor.peru@gmail.com
Ceprenor s.a.c
Salud y medicina ocupacional integral-Chiclayo