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Definición

El comportamiento de apego se define como toda conducta por la cual un individuo mantiene o busca
proximidad con otra persona considerada como más fuerte. Se caracteriza también por la tendencia a
utilizar al cuidador principal como una base segura, desde la cual explorar los entornos desconocidos, y
hacia la cual retornar como refugio en momentos de alarma.

La amenaza de pérdida despierta ansiedad, y la pérdida ocasiona pena, tristeza, rabia e ira. El mantenimiento
de estos vínculos de apego es considerado como una fuente de seguridad que permite tolerar esos sentimientos.
El apego es claramente observable en la preocupación intensa que los niños pequeños muestran, con respecto a
la localización exacta de las figuras parentales, cuando se encuentran en entornos poco familiares.

Origen, historia y desarrollo del concepto

Según John Bowlby, gran exponente y fundador de la teoría del apego, existe una necesidad humana universal
para formar vínculos afectivos estrechos.

Bowlby se interesó en el tema a partir de la observación de las diferentes perturbaciones emocionales en niños
separados de sus familias. Sus investigaciones lo llevaron a sostener que la necesidad de entablar vínculos
estables con los cuidadores o personas significativas es una necesidad primaria en la especie humana. Tomó
aportes de diversas disciplinas. Su contacto con los trabajos de Lorenz sobre la conducta instintiva de patos y
gansos en 1951, fue clave. A partir de las observaciones de primates no humanos, se evidencia que el
comportamiento de apego se da en las crías de casi todas las especies de mamíferos. La regla general es el
mantenimiento de la proximidad por parte de un animal inmaduro a un adulto preferido, casi siempre la madre.
Tal comportamiento, según los etólogos, tiene gran valor para la supervivencia, ya que brinda protección contra
los depredadores. Para Bowlby, es concebido como una clase particular de comportamiento, distinto del nutricio
y del sexual. Centrado en estos estudios, entre 1969 y 1980 desarrolló la teoría de apego y pérdida.

El punto central de la teoría está dado en la postulación de una relación causal entre las experiencias de un
individuo con las figuras significativas (los padres generalmente), y su posterior capacidad para establecer
vínculos afectivos. Nociones como ansiedad de separación y disposición básica del ser humano ante la amenaza
de pérdida, tienen especial relevancia.

Sus observaciones de situaciones de separación prolongada, le permitieron clasificar la reacción de los niños en
sucesivas etapas: 1) etapa inicial de protesta, caracterizada por una preocupación marcada acerca de la
ubicación de la figura de apego, que se expresaba en llamadas esperanzadas y llanto. 2) Al cabo de unos días,
los niños que continuaban separados atravesaban una fase de desesperación; aparentemente todavía
preocupados por el progenitor perdido; mostraban llanto débil y paulatinamente más desesperanza. 3) Etapa de
desapego: con el transcurrir del tiempo los niños se volvían apáticos y retiraban todo interés aparente por el
entorno. Comenzaban, igualmente, a fijarse en el entorno inmediato, incluyendo las enfermeras y los otros
niños. Los niños que llegaban a este estado, ignoraban y evitaban activamente la figura de apego primaria al
llegar el momento de un eventual reencuentro, y algunos parecían no poder recordarla.

La teoría incluye conceptos del psicoanálisis, tales como el de medio ambiente facilitador de Winnicott.
También incorporó conceptos de la psicología cognitiva; en el sentido que el individuo desarrolla dentro de sí
modelos prácticos que representan rasgos del mundo y de sí. Buscaba así diferenciarse de conceptos como
"objeto interiorizado", al que consideraba ambiguo. Sostenía que la modalidad de apego influye tanto en la
forma de vincularse, como en los tipos de pensamientos, sentimientos y recuerdos.

En el desarrollo de la personalidad se consideran dos tipos de influencias: el primero se relaciona con la

presencia o ausencia de una figura confiable quien proporciona la base segura al niño; y el segundo se refiere a
la capacidad del individuo de reconocer cuando otra persona es digna de confianza (factores internos). Un buen
apego incluye dos aspectos: base segura y exploración. La principal variable se concentra sobre la capacidad de
los padres para proporcionar al niño una base segura, y la de animarlo a explorar a partir de ellos.

El ser humano no nace con la capacidad de regular sus reacciones emocionales. Necesita de un sistema regulador
diádico, en el que las señales del niño sobre sus estados sean entendidas y respondidas por sus figuras
significativas, lo que le permitirá alcanzar así la regulación de esos estados. Sus experiencias pasadas con la
madre, por ejemplo, son incorporadas en sus modelos representacionales, a los cuales Bowlby (1973) denominó
Modelos de Funcionamiento Interno (internal working models).
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En esta teoría, un concepto clave es el de sistema conductual, el cual supone una organización homeostática
para asegurar que una determinada medida se mantenga dentro de límites adecuados. Es decir, la conducta de
apego se organiza por medio de un sistema de control, análogo a los sistemas de control fisiológico que
mantienen dentro de ciertos limites las medidas fisiológicas (como la presión sanguínea). Así, el sistema de
control del apego mantiene el equilibrio entre cercanía-distancia respecto de la figura de apego.

El sistema de apego, cuyo objetivo es la experiencia de seguridad, es un regulador de la experiencia emocional.

Para Bowlby, la presencia de un sistema de control del apego y su conexión con los modelos operantes del sí
mismo, modelos de funcionamiento interno, y de las figuras de apego, constituyen características centrales del
funcionamiento de la personalidad.

La salud estará relacionada con la capacidad del individuo de reconocer figuras adecuadas para darle una base
segura, y su capacidad para colaborar en el establecimiento de una relación mutuamente gratificante.

Los trabajos de Mary Ainsworth (1978) tuvieron un papel central en el desarrollo de la investigación del apego.
Sus observaciones e investigaciones sobre la interacción entre la madre y el infante en los hogares de Kampala,
Uganda, y de Baltimore, Maryland, le permitieron diseñar el procedimiento de laboratorio conocido como la
situación extraña, donde se observaban las respuestas del infante frente a separaciones muy breves de uno de
los padres, y sus posteriores reuniones. Identificó así tres patrones organizados de respuestas infantiles: seguro,
ansioso/evitativo, y ansioso/resistente (ambivalente), los cuales se relacionan con diferentes tipos de apego.

El apego seguro se caracteriza porque aparece ansiedad frente a la separación, y reaseguramiento al volver a
encontrarse con la madre. Supone un modelo de funcionamiento interno de confianza en el cuidador. El apego
ansioso/evitativo muestra poca ansiedad durante la separación y un claro desinterés en el posterior reencuentro
con la madre; se relaciona con una desconfianza en la disponibilidad del cuidador. En la categoría
ansioso/resistente, el niño muestra ansiedad de separación, pero no se tranquiliza al reunirse con la madre. Son
niños que muestran limitada exploración y juego, tienden a ser altamente perturbados por la separación, y
tienen dificultad en reponerse después. La presencia de la madre y sus intentos de calmarlo fracasan en
reasegurarlo, y la ansiedad del infante y la rabia parecen impedir que obtengan alivio con la proximidad de la
madre.

Se encontró que la organización segura guardaba relación con la sensibilidad de la madre a las señales del
infante, mientras que las dos formas de organización de apego inseguro/indiferente-evitativo y el abiertamente
ansioso ambivalente/resistente estaban relacionadas, respectivamente, con rechazo materno y falta de
predictibilidad de la madre.

Para Bowlby, los patrones de apego se mantienen a lo largo del tiempo, es decir que los "modelos de
funcionamiento interno" del self y de los otros proveen prototipos para todas las relaciones ulteriores, siendo
relativamente estables a lo largo del ciclo vital.

Los trabajos de Mary Main (1985) se ocuparon posteriormente en correlacionar la conducta del niño en la
Situación Extraña con el discurso de los padres. Desarrolló mediciones y construcciones teóricas, basándose en
las narrativas de padres y madres sobre sus experiencias relacionales. Main describió tres tipos de apego del
adulto: seguro/autónomo, inseguro/desentendido (despreocupado) e inseguro/preocupado. La clasificación del
apego se basó en la cualidad de los relatos parentales, dando más importancia a los patrones de pensamiento,
recuerdos y relatos acerca de relaciones pasadas, que a sus contenidos específicos. Mientras que las personas
clasificadas como seguras integran coherentemente sus recuerdos en una narración con sentido, las personas
inseguras presentan dificultades en integrar las memorias de las experiencias con el significado de las mismas; y
los desentendidos tienden a negar recuerdos, idealizando o minimizándolos.

Poniendo el énfasis en el concepto de Bowlby de "modelos internos de funcionamiento" de las figuras de apego,
Main estableció que la adquisición de la capacidad de mentalizar es parte de un proceso intersubjetivo entre el
infante y sus figuras significativas. Éstos pueden facilitar la creación de modelos mentalizantes. Un cuidador
reflexivo incrementa la probabilidad del apego seguro del niño, el cual, a su vez, facilita el desarrollo de la
capacidad de mentalizar. Es decir, considera que la armonía en la relación madre-niño contribuye a la
emergencia del pensamiento simbólico.

En la Entrevista de Apego del Adulto (AAI), elaborada por Main, se busca, sobre todo, clasificar el estado mental
del sujeto en cuanto a sus vínculos. Los resultados han mostrado que la calidad de la descripción narrativa de
una madre sobre sus propias experiencias de apego temprano está fuertemente asociada con la clasificación de
apego de su hijo.
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Esto dio pie a numerosas investigaciones. Entre ellas, las de Peter Fonagy, quien ha centrado sus investigaciones
y desarrollos en la relación entre apego seguro y capacidad de mentalización o función reflexiva. Fonagy
describe la mentalización como la capacidad para la representación mental del funcionamiento psicológico
del self y del otro, en términos de estados mentales. Diversas investigaciones empíricas han correlacionado un
apego seguro con la función reflexiva, o sea, que es necesaria la presencia de una figura parental que pueda
pensar sobre la experiencia mental del niño.

Para Fonagy (1998), la función reflexiva es un logro intrapsíquico e interpersonal, la cual surge en el contexto de
una relación de apego seguro. El reconocimiento materno de los deseos del niño, de sus sentimientos e
intenciones, le permitirá luego a éste dar sentido a los propios sentimientos y conductas, así como a las de los
otros. Es de esta forma que se logra regular la propia experiencia afectiva y se llega a conocer lo que ocurre en
la mente de los otros. La capacidad de una madre para la función reflexiva guarda relación con su capacidad
para regular, modular y simbolizar la experiencia afectiva, lo cual le permitirá a su vez contener y vincularse
con la expresión afectiva de su hijo. Los fallos maternos en delimitar y contener la experiencia afectiva del niño
acarrean en éste fallas de regulación e integración, que tienen consecuencias en la formación de su self.

El apego seguro incrementa el desarrollo de la seguridad interna, de la autovalía y de la autonomía.

Teoría del apego y psicoanálisis

La intención de Bowlby fue desarrollar una variante de la teoría de las relaciones objetales. En su momento,
tanto los discípulos de Melanie Klein como los de Anna Freud lo criticaron pues consideraban su teoría como no
dinámica y reduccionista por privilegiar los aspectos evolutivos a los simbólicos.

Tanto el psicoanálisis como la teoría del apego sostienen que la sensibilidad materna desempeña un papel
decisivo en el desarrollo de la psique. Algunas de las diferencias fueron señaladas por el mismo Bowlby. Entre
éstas, la importancia que él le da al entorno familiar-extraño. La teoría del apego subraya el papel del ambiente
en el origen de enfermedades mentales. Encontramos como pieza fundamental el papel desempañado por los
progenitores o cuidadores. Estos planteos coinciden con las teorizaciones de varios autores como Winnicott y
Bion acerca de la función materna. Encontramos similitudes con otros conceptos como madre suficientemente
buena (Winnicott), dependencia madura (Fairbain), introyección de objeto bueno (Klein), confianza básica
(Erikson).

R. Spitz (1965) realizó grandes aportes acerca de las consecuencias de la deprivación materna (depresión
anaclítica y marasmo), en sus estudios sobre el primer año de vida, basados en la observación directa de
infantes.

También cobran interés en esta línea los conceptos de instinto de aferramiento y de unidad dual, elaborados ya
en los años cuarenta por Imre Hermann, discípulo de Ferenczi, los cuales hacen referencia a la relación madre-
hijo y a su papel en la estructuración psíquica, en los primeros tiempos de la vida.

Para Bowlby, la tendencia a vincularse a otro es primaria, y no una pulsión secundaria, constituida a partir de la
satisfacción de las necesidades orales. Las teorías más tradicionales sostienen que un niño entabla una relación
estrecha con su madre porque ésta lo alimenta. También busca diferenciarse, al sustituir los conceptos de
dependencia por los de apego, confianza y autoconfianza, ya que considera que el término "dependencia" tiene
connotación negativa, y está más ligado al objeto.

Quizás las mayores diferencias con los enfoques más tradicionales del psicoanálisis estribe en que Bowlby no
tomó los conceptos de etapas psicosexuales y de fijación, utilizando conceptos tales como sistema de control y
vía evolutiva, términos éstos más comunes en las ciencias biológicas. Y además se apoyó en los conceptos de la
teoría de la mente (de la psicología cognitiva) con el propósito de aportar precisión a los procesos internos
descriptos por el psicoanálisis.

La teoría del apego ha seguido una tradición próxima a la psicología experimental, lo que ha llevado quizás a
marcar cierta diferencia en la construcción de las conceptualizaciones. Ya que no es hecho a partir de la
reconstrucción retrospectiva con un paciente, sino a través de la observación directa de niños en determinadas
situaciones. Esto quizás ha contribuido en la impresión de que los teóricos del apego consideran las categorías
de apego sin tener en cuenta los procesos psíquicos que subyacen a dichos comportamientos. Por partir de la
observación de la conducta, algunos teóricos lo han emparentado con el conductismo. Bowlby considera que la
inclusión de modelos de representación del sí mismo y de las figuras de apego, los cuales implican modelos de
funcionamiento interno, semejantes a los postulados por la teoría psicoanalítica, diferencia claramente esta
teoría del conductismo.
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Stern (1990), en sus investigaciones y desarrollos en primera infancia, ha tomado los aportes de la teoría del
apego poniendo énfasis principalmente en que el apego constituye también un modo de ver la experiencia
subjetiva del infante en relación con un modelo de vínculo con la madre, acentuando en sus conceptualizaciones
el sentido subjetivo del sí mismo como principio organizador del desarrollo.

Examen clinica infantil

Tema 1: espectro autista

Muchos se esfuerzan por comprender el trastorno autista buscando sus causas, hace más de 50 años el Dr. Leo
Kanner aplicó el termino Autismo a un grupo de niños ensimismados y con severos problemas de relaciones
sociales, de comunicación y de comportamiento.

Aunque cada niño tiene una personalidad única y la expresión de la enfermedad es diferente en cada
caso, en general las personas con autismo se caracterizan por la falta de relaciones sociales, parecen aislados e
indiferentes al entorno que les rodean, expresan pocas emociones y no suelen establecer lazos afectivos con los
demás, además presentan problemas en el área de la simbolización, en el área de la imaginación, problemas
cognitivos y retardo mental.

Trastornos del espectro autista. Se definen como una disfunción neurológica crónica con fuerte base, genética
que desde edades tempranas se manifiesta en una serie de síntomas basados en una tríada de trastornos (tríada
de Wing)46 (ver fi gura 2) en la interacción social, comunicación y falta de flexibilidad en el razonamiento y
comportamientos (descritas en el DSM-IV-TR)4. El grado de gravedad, forma y edad de aparición de cada uno de
los criterios va a variar de un individuo a otro, definiendo cada una de las categorías diagnósticas. A pesar de las
clasificaciones, ninguna persona que presenta un TEA es igual a otro en cuanto a características observables.

Se acepta que “el autismo es el trastorno más genético de los síndromes neuropsiquiátricos” y que es,
primordialmente, la consecuencia de la alteración de un conjunto de genes interdependientes, distribuidos en
distintos puntos del genoma, siendo necesaria la participación de un número mínimo de genes, aunque no
siempre coincidentes, para su desarrollo y aparición52. El autismo es un trastorno poligénico en el que las
interacciones entre varios genes pueden dar lugar al fenotipo característico de los TEA en grados de intensidad
variable53-60. Los resultados sobre exploraciones de genoma completo apoyan la hipótesis de que la persona
debe de heredar, al menos, de 15 a 20 genes (heterogeneidad genética), que interactúan de manera sinérgica
para expresar el fenotipo completo del autismo61. La hipótesis propuesta es que cada uno de los genes que
intervienen aporta una pequeña cantidad de riesgo para el trastorno y que, sólo cuando esa cantidad supera un
umbral determinado, la persona presenta el fenotipo completo62.
Epilepsia y autismo La epilepsia es un trastorno asociado en un alto porcentaje de personas con
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autismo, con dos picos importantes de incidencia, antes de los cinco años y a partir de la pubertad-adolescencia,
que puede causar una neuropatología más amplia con autismo asociado a epilepsia y, en la mayoría de las
ocasiones, también asociado a discapacidad intelectual.
Alteraciones neuroquímicas Posibles correlatos neuroquímicos pueden alterar o modificar la maduración del SNC
en algunas etapa del desarrollo temprano (serotonina, oxitocina, dopamina, noradrenalina y acetilcolina)104,105.
Alteración de la función inmune La presencia de autoanticuerpos IgG en el plasma materno durante el embarazo
contra proteínas del cerebro fetal, junto con la labilidad genética, puede dar lugar a una regresión global del
neurodesarrollo que conduce al desarrollo de autismo de inicio temprano. Factores ambientales
Se ha sugerido que deben existir factores ambientales, que actuando sobre el genotipo, dan lugar al fenotipo
característico de los TEA. Complicaciones obstétricas. La mayoría de las complicaciones obstétricas suelen ser una
consecuencia de anomalías propias del feto adquiridas en las primeras etapas del desarrollo embrionario, más
que la causa del autismo, como sucede en un elevado porcentaje de partos distócicos de niños sin autismo109.
No obstante, este factor ambiental, sin ser la causa básica del autismo, puede ser un agravante global por los
posibles trastornos asociados (discapacidad intelectual, crisis epilépticas, trastornos de conducta, y otros)
debido a la interacción genética. Vacuna triple-vírica (sarampión, parotiditis, rubéola). Numerosos estudios
epidemiológicos realizados no han probado una relación causal entre la
vacuna triple-vírica, la “colitis autista” y los TEA110. Opiáceos cerebrales exógenos (gluten y caseína).Se ha
demostrado la inconsistencia de las teorías que afirman que los niños con autismo metabolizan de manera
incompleta los productos metabólicos del gluten y la leche, por lo que no se justifica el uso de las dietas libres de
gluten y caseína”111. Exposición al mercurio (Hg). Relacionada con la teoría de la vacuna triple-vírica surgió la
hipótesis de que el Hg, que llevaba como preservante, era un factor causal del autismo. Numerosos estudios no
han podido confirmar esta conclusión. Enfermedades tóxicas. Se ha estudiado la exposición intra-útero a diversos
agentes tóxicos que pueden alterar el neurodesarrollo y generar fetopatías de tipo autista. Entre ellas, el ácido
valproico y otros antiepilépticos, la cocaína, el alcohol, la talidomida (aunque es un fármaco contraindicado en las
embarazadas, desde hace décadas), el plomo, la exposición crónica de la madre y el feto a niveles bajos de
monóxido de carbono y otros, con conclusiones no siempre coincidentes. Miscelánea. También se han planteado
múltiples teorías sin ninguna base científica. 2.4. Manifestaciones clínicas En todos los casos se presentan
manifestaciones clínicas en varios aspectos de las siguientes áreas: interacción social, comunicación y repertorio
restringido de intereses y comportamientos. Las manifestaciones del trastorno suelen ponerse de manifiesto en
los primeros años de vida y variarán en función del desarrollo y la edad cronológica de los niños. En la siguiente
tabla (Tabla 3) se presentan las principales manifestaciones clínicas que definen el TEA, incluyendo las recogidas
en los manuales diagnósticos4 así como otras no claramente expuestas en dichos manuales120: Interacción social
alterada Bebés: contacto visual, expresiones y gestos limitados. Lo que se traduce a veces en una especie de
sordera selectiva ya que no suelen reaccionar cuando se les llama por su nombre. Niños pequeños: falta de
interés en ser ayudados, falta de
habilidad para iniciar o participar en juegos con otros niños o adultos, juegos en solitario, respuesta inapropiada
en las relaciones sociales formales. Comunicación verbal y no-verbal alteradas No usan el lenguaje verbal y/o
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corporal como comunicación funcional, incluso puede existir mutismo en los casos más graves. Algunos niños
inician el desarrollo del lenguaje en el primer año de vida pero pueden sufrir una regresión a partir del segundo
Tabla 3: Manifestaciones clínicas recogidas en los manuales diagnósticos GPC Para el Mane jo de Pacientes con
Trastornos del Espectro Autista en Atenci ón Primaria 27 año y perderlo. Otros en cambio sufren retrasos
generalizados en todos los aspectos del lenguaje y de la comunicación (no compensan con gestos o mímica).
Cuando el lenguaje está presente existe alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una
conversación: ecolalia, confusión de pronombres personales (se refieren a ellos mismos en segunda o tercera
persona), repetición verbal de frases o alrededor de un tema particular y anormalidades de la prosodia. Utilizan
un lenguaje estereotipado y repetitivo. Restricción de intereses y comportamientos estereotipados y repetitivos
Preocupaciones absorbentes por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resultan
anormales en su intensidad o en su contenido. Es común: la insistencia exagerada en una misma actividad, rutinas
o rituales específicos. Tienen escasa tolerancia a los cambio de dichas rutinas. Suelen adquirir manierismos
motores estereotipados y repetitivos como sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo
el cuerpo.
Otras manifestaciones clínicas comunes y no claramente expuestas en los manuales diagnósticos son120:
Respuesta inusual a los estímulos Percepción selectiva de determinados sonidos que se traduce en no responder
a voces humanas o a su propio nombre y en cambio son extremadamente sensibles a ciertos sonidos, incluso
considerados suaves para la mayoría. De igual forma ocurre con determinados estímulos visuales, táctiles, de olor
o sabor. Esto se traduce a veces en trastornos de la alimentación por su preferencia o rechazo a determinados
sabores o texturas, o rechazo a determinadas prendas de vestir por el color y tacto. A veces disfunción grave de la
sensación del dolor que puede enmascarar problemas médicos como fracturas. Trastornos del comportamiento A
veces muestran dificultad para centrar la atención en determinados temas o actividades que no han sido elegidos
por ellos mismos. Algunos niños suelen ser considerados hiperactivos o con problemas de déficit de atención,
llegando incluso a niveles significativos de ansiedad. Otros responden a los cambios o frustraciones con
agresividad o auto-agresión. Habilidades especiales Algunos niños pueden mostrar habilidades especiales en
áreas concretas sensoriales, de memoria, cálculo, y otras, que pueden hacer que destaquen en temas como por
ejemplo, música, arte o matemáticas. 28 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS 2.5. Clasificación de los
trastornos del espectro autista Actualmente la terminología de TEA, aunque no existe como término clasificatorio
dentro de los manuales DSM-IV o CIE-10, hace referencia a los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD),
llegando el primero a utilizarse más ampliamente por la flexibilidad dimensional que el concepto TEA ofrece. El
concepto de TEA puede entenderse como un abanico gradual de síntomas, un “continuo” donde en un extremo
está el desarrollo totalmente normal y en otro aquellos trastornos generalizados del desarrollo más graves29.
Este término representa un avance más pragmático que teórico, e implica una valoración pormenorizada de todas
las capacidades y déficits de los niños, con lo que ayuda a definir sus necesidades de apoyo y operativiza el plan
de tratamiento individualizado. Además el uso del término “generalizado” puede resultar confuso o ambiguo,
pues implicaría una afectación en todos los aspectos del desarrollo, lo cual no es correcto, ya que algunas
personas con autismo tienen un desarrollo ordinario en algunas áreas y afectado en otras. El grupo elaborador
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recomienda fundamentalmente el uso de la clasificación CIE-10 (OMS) y/o DSM-IV-TR (American Pschiatric
Association) para estos trastornos4,121,122. A continuación se presenta una tabla (Tabla 4) de comparación de
estas clasificaciones diagnósticas: CIE-10 DSM-IV-TR / DSM-IV-TR-AP Autismo infantil (F84.0) Trastorno autista
Síndrome de Rett (F84.2) Trastorno de Rett Otros trastornos desintegrativos infantiles (F84.3) Trastorno
desintegrativo infantil Síndrome de Asperger (F84.5) Trastorno de Asperger Autismo Atípico (F84.1) Trastornos
generalizados del desarrollo no especificado (incluido autismo atípico) Otros trastornos generalizados del
desarrollo(F84.8) Trastorno generalizado del desarrollo inespecífico (F84.9) Trastorno hiperactivo con
discapacidad intelectual y movimientos estereotipados Tabla 4: Comparación de clasificaciones diagnósticas CIE-
10 y DSM-IV-TR GPC Para el Mane jo de Pacientes con Trastornos del Espectro Autista en Atenci ón Primaria 29
Siguiendo la clasificación diagnóstica del DSM-IV-TR se identifican cinco tipos de trastornos en los TGD:
Trastorno autista, autismo infantil o Síndrome de Kanner123. Manifestaciones en mayor o menor grado de las tres
áreas principales descritas anteriormente. Trastorno de Asperger o Síndrome de Asperger. Incapacidad para
establecer relaciones sociales adecuadas a su edad de desarrollo, junto con una rigidez mental y comportamental.
Se diferencia del trastorno autista porque presenta un desarrollo lingüístico aparentemente normal y sin
existencia de discapacidad intelectual. Trastorno de Rett o Síndrome de Rett. Se diferencia en que sólo se da en
niñas e implica una rápida regresión motora y de la conducta antes de los 4 años (con estereotipias características
como la de “lavarse las manos”). Aparece en baja frecuencia con respecto a los anteriores. Este trastorno está
asociado a una discapacidad intelectual grave. Está causado por mutaciones en el gen MECP2124. Trastorno
desintegrativo infantil o Síndrome de Heller. Es un trastorno muy poco frecuente en el que después de un
desarrollo inicial normal se desencadena, tras los 2 años y antes de los 10 años, una pérdida de las habilidades
adquiridas anteriormente. Lo más característico es que desaparezcan las habilidades adquiridas en casi todas las
áreas. Suele ir asociado a discapacidad intelectual grave y a un incremento de alteraciones en el EEG y trastornos
convulsivos. Se sospecha por tanto que es resultado de una lesión del sistema nervioso central no identificada.
Trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Agrupa todos los casos en los que no coinciden
claramente con los cuadros anteriores, o bien se presentan de forma incompleta o inapropiada los síntomas de
autismo en cuanto a edad de inicio o existencia de sintomatología subliminal. Se han probado varios tratamientos
para el autismo, algunos han tenido mayor éxito que otros. De los tratamientos con mejores resultados se
encuentra el de Modificación de Conducta, es el más aceptado porque tiene la capacidad de mantener bajo
control instruccional al niño y lograr centrar su atención.

Aun así es importante mencionar, que está comprobado que el mejor avance se logra con una mezcla o variedad
de tratamientos, algunos de ellos encaminados al desarrollo de áreas específicas (por ejemplo, el habla).

Los padres ya sea asesorados por lo especialistas o bien documentándose e investigando en diferentes medios,
son quienes finalmente pueden elegir el mejor tratamiento para su hijo, basándose en las posibles ventajas o
desventajas que tenga cada uno de ellos y según sea lsu caso en específico.

A continuación le damos algunos tratamientos más conocidos:

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Terapia Conductual: Se le conoce también como método Lovaas (por Ivar Lovaas, uno de los principales
precursores de la actualidad), ABA o Skinner y está basada en el conductismo. Esta terapia enseña habilidades por
medio de reforzadores y aversivos (premio y castigo).

TEACCH: Se basa en la comunicación visual, por medio de imágenes y símbolos que representan conceptos o
palabras .Este tratamiento es una excelente opción una vez que los niños con autismo están bajo control
instruccional y fijan su atención.

PECS (Picture Exchange Comunication System): Método de comunicación visual y de lecto-escritura que ha sido
aplicado con bastante éxito en algunos estados de la unión americana (Missouri destaca en este método).

Tratamiento Químico y/o Fármaco: Es el tratamiento por medicamentos, ya que existen casos en los que el niño
tiene alguna disfunción (por ejemplo, epilepsia). Los medicamentos deben admistrarse bajo estricta vigilancia
médica. Siempre en continua comunicación con un neurólogo pediatra.

Dieta libre de Gluten y Caseína: Este tratamiento se refiere a la restricción de alimentos que tengan estos
compuestos, los cuales se encuentran principalmente en las harinas de trigo y en los lácteos. En algunos casos sus
resultados son favorables, es una buena opción por no tener efectos secundarios.
Antes de iniciarla, se recomienda quitar los azúcares para poder realizar una valoración más objetiva.

Vitaminosis: Consiste en proveer al niño de una serie de vitaminas. Algunos estudios han demostrado que
algunos niños carecen o tienen insuficiencia de ellas. Entre las más frecuentes están las vitaminas del complejo B
(B6 y B12).

Método Tomatis y Berard: Estos métodos se basa en el adiestramiento auditivo del niño que tiene autismo y con
ello abrir canales en su cerebro. Esta terapia es muy sugerida cuando el niño muestra demasiada sensibilidad a los
ruidos.

Músico Terapia: Este método busca el vínculo con el niño a través de la música y el ritmo. En algunos niños ha
dado buenos resultados.

Delfino Terapia, Equino Terapia, etc.: Terapia con delfines, caballos, etc. Es muy recomendable
independientemente de sus ventajas o desventajas, ya que será una gran experiencia para el niño

Actividades importantes para los niños con autismo.

- Disfrutan y se relacionan con el medio acuático.

- La música, la cual abre canales de comunicación no verbal pues muchos niños no tienen el habla.
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El autismo no se cura, pero a través de un diagnóstico precoz, estimulación temprana y una educación
adecuada pueden tener una gran mejoría. Se debe suministrar la dedicación que necesita en cada caso.

No hay dos autismos iguales, el síndrome no sigue un patrón, no hay un tratamiento específico porque se
desconocen las causas que lo originan.

*Rasgos básicos para la detección.

1. Presentan una sintomatología basada en la interacción social, presentan aislamiento, no quieren jugar con
otros niños.

2. Si tienen habla, cuando hacen uso del lenguaje lo emplean para sí mismos.

3. Juegan de manera repetitiva, les gusta oler cosas, al momento de hacer un cambio en la rutina el niño se
desespera, puede caminar de puntillas.

4. Presentan muchos trastornos de integración sensorial, por lo cual ruidos fuertes como el de un avión o
licuadora los perturban en gran magnitud o puede que no tengan reactividad auditiva.

5. Pueden tener neologismos.

Para el diagnostico y tratamiento se hace necesaria la presencia de un equipo interdisciplinario, Médico,

neurólogo, psiquiatra, terapista en lenguaje, psicólogo, etc.

Para efectos del tratamiento.

- Es fundamental una aceptación del diagnostico por parte de la familia. A partir de ello podrán colaborar
con los profesionales en un ambiente armonioso.
- Reducir las conductas des adaptativas y procurar integrarlos.
- Tratamiento médico constante, tratamiento farmacológico, del cual no se debe abusar. Ellos procuran
controlar la agresión y la hiperactividad. Los mismos pueden tener efectos secundarios por ejemplo el
aloperidol produce temblores y vellosidad en el cuerpo.
 Risperidina. Se usa para aquellos que tienen problemas de agresión.
 Flostelina inhibidor de captación de serotonina, es más usado en aquellos que tienen conductas
repetitivas.

Características.

- Algunos niños no hablan en lo absoluto otros poseen limitadas frases o conversaciones y algunos tienen
desarrollo normal del lenguaje.
- Sus destrezas en el juego y habilidades sociales son limitadas.
- Poseen respuestas inusuales a la información sensorial, por ejemplo a los ruidos fuertes.
- Risa inapropiada o sin razón.
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- No reconocen el peligro real.
- Aparentan insensibilidad al dolor.
- Puede que no les guste que los abracen.
- Juegos repetitivos o inusuales.
- Apego inapropiado a objetos.
- Evitan el contacto visual.
- Pueden preferir estar solos.
- Dificultad para expresar necesidades, utilizar gestos o llevar de la mano.
- Le dan vueltas a objetos o a sí mismos.
- Dificultades para interactuar con otros.
- Hace eco de las palabras o frases.
- Hiperactividad e inatención.
- Humor cambiante e inestable.
- Convulsiones.
- Impulsividad.
- EEG anormal.
- Dificultades cognoscitivas.

Autismo, síndrome de Asperger y trastorno semántico-pragmático

Los criterios de diagnóstico del autismo se han matizado y hecho más objetivos desde que Kanner describiera el
síndrome por vez primera, por lo cual existe hoy en día una consistencia razonable en el modo en que este
diagnóstico se aplica. Sin embargo, mucho niños no cumplen estos criterios, pero muestran algunos de los rasgos
del autismo. Cuando existe un problema en el desarrollo del lenguaje, estos niños tienden a clasificarse como
casos de disfasia de desarrollo (o de una determinada deficiencia específica del lenguaje), mientras que los que
aprenden a hablar a una edad normal pueden ser diagnosticados con el síndrome de Asperger. Se argumenta que,
en vez de pensar en categorías diagnósticas rígidas, deberíamos reconocer que el síndrome nuclear del autismo
se difumina en otra formas más suaves del trastorno en las cuales el lenguaje o en comportamiento no verbal
pueden estar desproporcionadamente deteriorados.
Subtipos de los Trastornos Generalizados (o Profundos) del Desarrollo

La Asociación Americana de Psiquiatría (1980) reconoció la existencia de casos que se parecen al autismo, pero
que no cumplen los criterios de diagnóstico para este trastorno. Se tuvieron en cuenta las preocupaciones
existentes al abordar estos casos en la revisión del DSM-III realizada en 1987. En el DSM-III-R, los  trastornos
generalizados del desarrollo incluyen todos aquellos trastornos en los cuales existe un deterioro cualitativo en el
desarrollo de (1) la interacción social recíproca, (2) la comunicación (verbal y no verbal) y (3) la actividad
imaginativa.
El trastorno autista es un tipo de trastorno generalizado del desarrollo severo, que aparece en la temprana
infancia o en la infancia, en el cual una serie de discapacidades sociales y comunicativas severas se asocian con un
repertorio marcadamente restringido de actividades e intereses. Sin embargo, se reconoce que puede darse un
trastorno generalizado del desarrollo de una forma menos severa y prototípica, en cuyo caso se aplica la etiqueta
de trastorno generalizado del desarrollo no especificado en otra parte (PDDNOS).
 11
SINDROME DE ASPERGER

En el Reino Unido, no se usa de modo generalizado el diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo,
habiéndose hecho muy popular el diagnóstico de síndrome de Asperger para referirse a individuos con algunos
rasgos autistas, pero que no encajan en todos los criterios del autismo (Tantam, 1988). La descripción de este
síndrome por parte de Asperger fue realizada un año después que la publicación original de Kanner, pero era
mucho menos conocida.
Los niños descritos por Asperger se caracterizaban por ser pedantes, patosos, con intereses obsesivos y un
comportamiento social deficiente. Wing popularizó su trabajo en un artículo publicado en 1981, y observó que
existían muchas similitudes entre el síndrome de Asperger y el de Kanner, lo cual dificultaba el saber si estaban
describiendo el mismo síndrome con diferentes grados de severidad o trastornos distintos. El punto de vista más
popular parece el de que el síndrome de Asperger es un sinónimo del autismo de un tipo menos severo (Schopler,
1985). Sin embargo, parece que hay algunas ventajas en mantener este término. En primer lugar, todavía existe
un debate de hasta qué punto se solapa el síndrome de Asperger con el autismo (Nagy & Szatmari, 1986;
Szatmari, Bartolucci, Finalyson & Krames, 1986; Rutter & Schopler, 1987). En segundo lugar, el pronóstico para el
síndrome de Asperger es considerablemente mejor que para el autismo clásico. Por este motivo, varios
especialistas (por ejemplo, Wing, 1981; Howlin, 1987) han abogado en favor de usar el término de síndrome de
Asperger, aunque aceptando que las diferencias entre éste y el autismo pudieran ser simplemente una cuestión
de grado. Tantam (1988) argumentó que, sin esta categoría, se dejaba a estos niños en un limbo diagnóstico, y en
consecuencia, sus problemas no eran reconocidos ni se les proporcionaban cuidados para ellos, ya que sus déficits
no eran lo suficientemente severos o extendidos como para ser considerados con el términos autista. El número
de niños afectados no es despreciable: Gillberg y Gillberg (1989) encontraron que el síndrome de Asperger era
cinco veces más frecuente que el autismo. Otra razón práctica para conservar el término de síndrome de
Asperger es que puede ser un diagnóstico más aceptable para padres y profesionales, muchos de los cuales
tienen una visión estereotipada del autismo, basada en el cuadro clínico de niños pequeños (Wing, 1986).
Relación entre el Autismo y el Trastorno de Desarrollo de Lenguaje

Las anomalías del lenguaje constituyen un síntoma central del autismo. Esto plantea la cuestión de cuál es la
diferencia entre el autismo y el trastorno de desarrollo del lenguaje. Churchill (1972) propuso que no existía una
diferencia cualitativa entre la afasia de desarrollo y el autismo, y que su única diferencia era el grado. Wing (1976)
observó que, mientras que es bastante fácil reconocer a los niños que tienen el síndrome clásico descrito por
Kanner y diferenciarlos de los casos igualmente clásicos de trastorno de desarrollo del lenguaje receptivo, las
zonas límite de estas condiciones no son claras.
Bishop y Rosenbloom describieron una forma de un trastorno de desarrollo del lenguaje específico, llamado
trastorno semántico-pragmático. En este trastorno, existe un retraso en el desarrollo temprano del lenguaje, pero
el niño desarrolla después un habla fluida y compleja con una articulación clara. Aunque el cuadro clínico del niño
cuando es pequeño puede estar dominado por algunas dificultades receptivas, que le llevan a un diagnóstico
de afasia receptiva de desarrollo, al crecer estos niños pueden mejorar considerablemente y tener buenas
puntuaciones en los tests de comprensión de elección múltiple. Sin embargo, los problemas de comprensión
siguen siendo evidentes en situaciones menos estructuradas, cuando los niños tienden a dar respuestas hiper-
literales o tangenciales. A diferencia de otros niños con deficiencias del lenguaje, los que presentan este perfil de
lenguaje solían presentar rasgos autistas suaves, pero la poca severidad o la escasa extensión de estos rasgos
hacían que no fueran suficientes para tener un diagnóstico de autismo.
El síndrome semántico-pragmático estaba normalmente asociado con el autismo, aunque los trastornos de
lenguaje en los niños autistas no se limitaban a este tipo de trastornos. No obstante, 7 de los 35 casos clasificados
con síndrome semántico-pragmático no cumplen los criterios de diagnóstico del autismo, lo que confirmaba que
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se puede tener este tipo de trastorno del lenguaje sin las extensas anomalías sociales y de comportamiento
necesarias para tener un diagnóstico de autismo.

Trastorno del hemisferio derecho: El término “Trastornos del Aprendizaje No Verbal” (o NLD) se refiere a un
síndrome neurológico que se cree que es el resultado de un daño en las conexiones de la sustancia blanca en el
hemisferio derecho del cerebro, que es importante para la integración intermodal.

Hay tres grandes categorías de disfunción presentes en el trastorno: (1) motora (falta de coordinación,

problemas severos de equilibrio y dificultades con las habilidades de grafomotricidad fina); (2) visual-espacial-
organizativa (falta de imagen, pobre reconocimiento visual, percepciones espaciales defectuosas y dificultades
con las relaciones espaciales); y (3) social(falta de habilidad para comprender comunicaciones no verbales,
dificultades para regular las transiciones y situaciones novedosas, y déficit en el juicio y la interacción social). Las
personas con NLD generalmente tienen habilidades verbales excepcionales, trabajan bien en la escuela en
aquellas asignaturas que requieren decodificar (el aspecto de reconocimiento de las palabras en la lectura) y
codificar (ortografía) lenguaje escrito, tienen una excelente atención y memoria auditiva, y aprenden
principalmente a través de la mediación verbal. Este síndrome parece ser el exacto opuesto de la dislexia.

1. Problemas sociales: escasas relaciones con iguales; conductas inapropiadas, dificultades para comprender
situaciones sociales; preferencia por compañeros de juego mayores o más pequeños; aislamientos en situaciones
sociales; sensación externa de estar fuera de lugar; escaso sentido del espacio personal, invadiéndolo de forma
inapropiada (tocando a los otros); adoptar el papel de gracioso de la clase o del grupo.
2. Problemas emocionales: escasa comprensión de las señales emocionales de los otros; dificultades para
interpretar la propia experiencia emocional; incapacidad para aprender de experiencias pasadas, incluyendo
situaciones de interacción social; cierta tendencia a deprimirse y al aislamiento; posible alteración en el sentido
de sí mismo y en el desarrollo de su yo.
3. Características cognitivas: habilidades verbales bien desarrolladas; alteraciones viso-espaciales y viso-
motoras; dificultades en la escritura; problemas con la lectura comprensiva y escasas habilidades de composición;
dificultades para organizar la información, diferenciar las partes dentro de un todo; problemas con aspectos
pragmáticos del lenguaje en los que hay que tener en cuenta el contexto, la intención o la posibilidad de los
acontecimientos; problemas para la comprensión de la metáfora y del humor; problemas aritméticos graves
(orientación espacial, lectura inadecuada de detalles visuales; procesamiento de errores, fallos para llevar a cabo
operaciones); problemas con la geografía tales como dificultades para la lectura de mapas o para localizar la
forma de rodear una torre o un edificio; dificultades para adaptarse a los cambios; excesiva dependencia de reglas
e indicaciones verbales; literal, concreto, y problemas con juicios y pensamientos abstractos; diferencias
significativas con los resultados en las pruebas de CI, siendo el rendimiento verbal mejor que el manipulativo;
problemas para comprender el paso del tiempo y saber decir la hora.
4. Problemas motores: falta de persistencia motora; alteraciones en los reflejos, debilidad, tono muscular,
marcha anormal, temblores, descoordinación (la incapacidad para aprender a atarse los zapatos es prácticamente
un signo patognomónico), disartrias (problemas con la articulación como dificultades con la pronunciación, etc.),
nistagmus, síntomas en el lado izquierdo en pruebas neuropsicológicas.
5. Problemas de atención: se distraen fácilmente; dificultades para concentrarse; dificultades para inhibir
respuestas, conductas, etc.; pueden parecer hiperactivos aunque la hiperactividad no se asocia necesariamente,
estos dos síndromes pueden aparecer juntos; algunas veces apatía y abulia (también se rinden fácilmente).
La nocion de un continuo autista

Cuantos más estudios se realizan en cuestiones de diagnóstico, más fuerte es la impresión de que las dificultades
para reconocer las fronteras del autismo no son meramente una consecuencia de la naturaleza subjetiva y elusiva
de los síntomas. Más bien, parece que estamos tratando con un trastorno que no tiene fronteras claras. Wing
(1988) ha sugerido que más que pensar rígidamente en términos de un síndrome discreto de autismo,
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deberíamos ser conscientes de que existe un continuo de trastornos autistas. Ella considera que el síntoma
nuclear de este trastorno es la deficiencia social. Los niños con esta deficiencia social se caracterizan por una
triada de déficits en reconocimiento social, comunicación social y comprensión social. En cada uno de estos
campos, se reconoce un amplio rango de severidad de la deficiencia. En la esfera de la comunicación social, por
ejemplo, el niño más severamente afectado puede no hacer ningún esfuerzo en absoluto para iniciar un tipo de
comunicación; los niños más moderadamente afectados pueden utilizar el lenguaje para alcanzar algún fin, tal
como el conseguir un objeto; la forma más suave de deficiencia corresponde a dificultades sutiles para reconocer
las necesidades de los interlocutores en una conversación. Wing consideraría que un niño está en el continuo
autista si muestra esta triada de deficiencias sociales, con independencia de la existencia o no de otros síntomas.
Sin embargo, observó que de hecho tienden a darse deficiencias en otras áreas, que coexisten con la triada social,
en concreto actividades repetitivas y estereotipadas, coordinación motora pobre y respuestas anormales a
estímulos sensoriales. En lo que se refiere al lenguaje, el niño que presenta la triada de deficiencias sociales
tendrá por definición problemas en el aspecto pragmático del lenguaje. Además, pueden darse problemas con los
aspectos más formales del lenguaje (gramática, fonología), asociados con las deficiencias sociales, pero hay
muchos casos en que no se dan.
Al hablar de un continuo autista, damos por hecho la existencia de una sola dimensión, en la cual una
condición tal como el síndrome de Asperger constituye una forma más suave del mismo trastorno subyacente que
se da en el autismo. Sin embargo, las anotaciones clínicas sugieren que las condiciones semejantes al autismo no
solamente difieren en términos de severidad, sino también el patrón de síntomas. Así, la etiqueta de síndrome de
Asperger se aplica de forma característica a niños patosos con intereses restringidos, cuyo desarrollo temprano
del lenguaje no presenta retraso y que pueden tener un CI verbal por encima del CI de rendimiento (Wing, 1981).
Como contraste, los niños con deficiencias en el lenguaje que encajan dentro del trastorno semántico-pragmático
presentan de forma característica y en primer lugar un retraso en el desarrollo del lenguaje y problemas de
comprensión evidentes, y su CI muestra una clara discrepancia en favor del CI de rendimiento.

Tema 2: TRASTORNO EN LA COMUNICACIÓN

Lenguaje

Se llama lenguaje (del provenzal lenguatgea) a cualquier tipo de código semiótico estructurado, para el que existe
un contexto de uso y ciertos principios combinatorios formales. Conjunto de sonidos articulados con que las
personas manifiestan lo que piensan o sienten.

Piaget destaca la prominencia racional del lenguaje y lo asume como uno de los diversos aspectos que integran la
superestructura de la mente humana. El lenguaje es visto como un instrumento de la capacidad cognoscitiva y
afectiva del individuo, lo que indica que el conocimiento lingüístico que el niño posee depende de su
conocimiento del mundo.

Etapas del Desarrollo del Lenguaje

0 -2 M Llanto indiferenciado 2-5 M Arrullo 5-6 M Balbuceo

6M Lalación 6-9 M Ecolalia 12 M Primera Palabra

12-18 M Habla Holofrástica 18-24 M Habla Telegráfica 3-5 años Construcciones

5 años Conciencia Semántica

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El área de Broca es la sección del cerebro humano involucrada en la producción del habla, el procesamiento del
lenguaje y la comprensión. Aunque tradicionalmente se la ha asociado con la producción del habla, hoy parece
que no es esa su función concreta.

El área de Wernicke es una parte del cerebro humano situada en la corteza cerebral en la mitad posterior del giro
temporal superior, y en la parte adyacente del giro temporal medio. Su papel fundamental radica en la
decodificación auditiva de la función lingüística (se relaciona con la comprensión del lenguaje).

El trastorno del lenguaje expresivo

La alteración en el desarrollo del lenguaje expresivo, es un problema lingüístico de codificación, en el que están
deteriorados la producción simbólica y el uso comunicativo del lenguaje.

El trastorno del lenguaje receptivo

Dificultad para comprender el lenguaje verbal, escuchan pero no entienden el significado, logran comprender los
sonidos no verbales pero no logran asociar la palabra hablada a una unidad de experiencia. Se debe descartar el
categorizar a los niños con este trastorno, como niños sordos o con cognitividad comprometida, ya que ellos
pueden tener una inteligencia en el área no verbal equivalente o superior al promedio, por lo que requieren
necesidades pedagógicas diferentes.

El trastorno del lenguaje mixto receptivo-expresivo

Deterioro del desarrollo de la comprensión del lenguaje que implica tanto a la decodificación (comprensión) como
a la codificación (expresión). Normalmente se observan múltiples déficits corticales, incluyendo funciones
sensoriales, integrativas, de memoria y de secuenciación.

Etiología

Se han descrito diversas etiologías que comprenden factores neurológicos, genéticos, ambientales y familiares. En
determinados casos actúan conjuntamente influencias teratogénicas, perinatales, tóxicas y metabólicas. Cuando
existe pérdida auditiva, el grado de pérdida correlaciona intensamente con la magnitud del deterioro del
lenguaje. Se han propuesta también como causas daños sutiles en el cerebro y retrasos en la maduración del
desarrollo cerebral, aunque no existen evidencias al respecto. Así, se ha informado de que los niños con trastorno
del lenguaje expresivo presentan menor flujo sanguíneo cerebral en el hemisferio izquierdo.

Deficiencias auditivas

Déficits cognitivos

Déficits motores

Alteraciones en el desarrollo social y emocional

Alteraciones del Sistema Nervioso

En la mayoría de los casos de trastornos del lenguaje, pueden no estar presentes ninguno de estos aspectos. En
general, no se encuentran alteraciones en el sistema auditivo, ni en las habilidades motoras, la inteligencia y las
capacidades cognitivas no lingüísticas son normales y el ambiente social y emocional del niño son favorables.

Evaluación
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En la evaluación se incluye una valoración psiquiátrica (atención y problemas de conducta), neurológica, cognitiva
y educativa. La inteligencia se determina mediante una medida no verbal del CI. Resulta razonable realizar un test
de agudeza auditiva, y resulta esencial una exploración de los trastornos de aprendizaje concomitantes.

La evaluación incluye una valoración del CI no verbal, de las habilidades sociales, de la agudeza auditiva, de la
articulación, de las habilidades receptivas (comprensión de palabras sueltas, combinaciones de palabras y frases),
de la comunicación no verbal (vocalizaciones, gestos y miradas) y de las habilidades del lenguaje expresivo. Las
habilidades del lenguaje expresivo pueden medirse por la longitud media de los enunciados, las estructuras
sintácticas, el vocabulario y la conveniencia social, que se comparan a las normas o pautas evolutivas. Existen
instrumentos estandarizados para valorar la comprensión, con pautas que empiezan a los 18 meses.

Deben tenerse en consideración diagnósticos médicos, neurológicos y psiquiátricos (trastorno del aprendizaje,
trastorno autista, trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental, trastornos del estado de ánimo y
mutismo selectivo) concomitantes.

Tratamientos

Programa preverbal

Se lleva a cabo cuando el niño tiene un nivel muy bajo de lenguaje. Consiste en que el niño aprenda a
comunicarse con los otros mediante sonidos, gestos o dibujos. El objetivo es que el niño aprenda que se puede
comunicar y cual es la utilidad de hacerlo, es decir, que sienta la necesidad de comunicarse.

Programa de habilidades básicas: primeras palabras

Cuando el niño comienza a adquirir las primeras palabras comenzaremos a enseñarle a combinarlas para que
empiece a formar sus primeras frases. Lo idóneo es utilizar las actividades diarias como la ducha, la comida o el
juego para realizar este aprendizaje ya que es donde el lenguaje se produce con mayor facilidad. Paralelamente a
este trabajo en el ambiente natural del niño se trabajarán aspectos más concretos en las sesiones con situaciones
más estructuradas o predefinidas que vayan en la línea de incidir en los aspectos de mayor dificultad.

Técnicas de aprendizaje psicológico

Para conseguir una mayor eficacia se utilizarán ciertas técnicas que el terapeuta llevará a cabo en las sesiones y
que explicará a los padres para que apoyen el aprendizaje en las actividades cotidianas del niño. La participación
de los padres es fundamental en el proceso ya que son los que podrán llevar al día a día las habilidades
aprendidas en las sesiones terapéuticas.

Las terapias deben ir dirigidas a mejorar las estrategias de comunicación y las interacciones sociales. La
psicoterapia individual puede ser un apoyo útil, ya que al positivar la autoestima mejora la comunicación efectiva.

La psicoterapia familiar, en especial a los padres puede estar indicada en algunos casos para disminuir tensiones
familiares derivadas de las dificultades del niño y para elevar la compresión del problema.

Para el tratamiento de los problemas del lenguaje expresivo y receptivo, resulta esencial la participación de una
logopedia. Se mantendrá la educación especial hasta que los síntomas mejoren. Puede ser necesario tratamiento
psiquiátrico para los problemas de atención y de conducta, y terapia del habla para un trastorno fonológico. A
menudo es necesaria la psicoterapia para los problemas emocionales y de conducta, pero sin olvidar prestar
atención a las habilidades sociales. La atención psicológica a la familia, puede ser importante para enseñarles
patrones adecuados de interacción con el niño.
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Trastorno Fonológico

Se caracteriza por la producción o articulación del sonido inapropiada, que se observan en un vocabulario y
gramática normales. Este deterioro en el aprendizaje de los sonidos del lenguaje incluye sustituciones (gopa por
ropa), omisiones (yuvia por lluvia), adiciones (zabana por sábana) y distorsiones.

Diagnóstico

Este trastorno suele presentarse entre los tres y los cinco años y es el trastorno del lenguaje más común en los
niños. Suele ser detectado sin dificultad por padres y profesores, sin embargo, es menos frecuente que se decida
realizar un adecuado diagnóstico e intervención especializadas debido a la creencia errónea de que la Dislalia es
un problema que desaparece con el tiempo sin intervención.

Etiología

Retraso fonológico: En este caso se entiende que los problemas con la producción del habla vienen derivados de
un retraso el desarrollo del habla de modo que el niño mantiene las simplificaciones de los sonidos porque no ha
aprendido la producción de sonidos más complejos de su lengua. En este caso, la capacidad articulatoria no está
afectada, es decir, el funcionamiento neuromuscular y los órganos fonadores no están alterados.

Trastornos fonéticos o dislalia: La alteración en las dislalias viene causada porque el niño no ha adquirido de
forma correcta los patrones de movimiento que son necesarios para la producción de algunos sonidos del habla.
Es decir, el niño con este problema no mueve de forma correcta los músculos que se encargan del habla y por ello
comete omisiones, sustituciones y distorsiones de algunos sonidos de la lengua.

Alteraciones físicas: En ocasiones, malformaciones físicas en los órganos que intervienen en el habla pueden ser la
causa de las dificultades para pronunciar sonidos. Otras alteraciones como la mala oclusión dental, el frenillo
lingual o malformaciones en el labio podrían ocasionar Disglosia.

Tratamiento

A los 8 años normalmente se produce una recuperación espontánea, pero la terapia del habla y del lenguaje
puede ayudar a que el desarrollo del habla se produzca de forma más rápida y completa. El riesgo de una baja
autoestima a nivel comunicativo resulta una complicación potencial. Así pues, se considera la logoterapia como el
mejor tratamiento.

La atención psicológica a los padres así como la observación de la socialización y la conducta en el colegio son
imprescindibles para minimizar el fracaso escolar o social derivado de este trastorno. En lo que puede considerar
realizar las siguientes acciones u objetivos:

Estimular la capacidad del niño para producir sonidos, reproduciendo movimientos y posturas, experimentando
con las vocales y las consonantes. Se le enseñará a comparar y diferenciar los sonidos.

Estimulación de la coordinación de los movimientos necesarios para la pronunciación de sonidos: ejercicios

labiales y linguales. Se enseña al niño las posiciones correctas de los sonidos más difíciles.

Se realizan ejercicios donde el niño debe producir el sonido dentro de sílabas hasta que se automatice el patrón
muscular necesario para la articulación del sonido.

Llegados a este punto el niño ya está preparado para comenzar con las palabras completas, a través de juegos se
facilitará la producción y articulación de los sonidos difíciles dentro de las palabras.
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Una vez que el niño es capaz de pronunciar los sonidos difíciles en cualquier posición de una palabra, se tratará
que lo realice fuera de las sesiones, es decir, en su lenguaje espontáneo y no solo en las sesiones terapéuticas.

Tartamudez

El tartamudeo consiste en una interrupción en el ritmo o fluidez del habla con una frecuencia mayor de lo que se
considera normal en relación a la edad y desarrollo del niño. Los tipos de tartamudez se presentan según la
alteración o dificultad del niño en el ritmo de su habla, los cuales son:

Tartamudeo por repeticiones: Este tipo de tartamudeo consiste en la repetición persistente y frecuente de
sonidos, sílabas o palabras como por ejemplo: “t-t-t-t-tiene”, “mi-mi-mi- mi papa”. Estas repeticiones solo se
considerarán problemáticas cuando se conviertan en un estilo del habla del niño, es decir, cuando aparezcan con
una frecuencia excesiva.

Tartamudeo por bloqueos: Este tipo de tartamudeo se caracteriza porque el niño se traba con las palabras, es
decir, parece como si le costara “sacar” el sonido de las palabras. Esto suele ir acompañado de una intensa
gesticulación, fuerza en los labios y en la mandibula que le permiten finalmente “expulsar” el sonido deseado. Es
frecuente que el niño busque otras palabras alternativas para decir lo mismo y evitar las palabras más
problemáticas. Pueden también optar por tomarse una pausa al hablar, respirar con fuerza para intentar
nuevamente pronunciar el sonido problemático. En español los bloqueos aparecen con mayor frecuencia en
palabras que empiezan con las siguientes consonantes: “b”, “c”, “d”, “g”, “m”, “n”, “p”, y “t”.

Tartamudeo por prolongaciones: En este caso el tartamudeo aparece por un exceso de duración de los sonidos de
algunas palabras. Las consonantes en las que es más frecuente prolongar el sonido en español son: “f”, ”y”, ”l” y
”s”.

Diagnóstico

La aparición de este problema es temprana, entre los dos años y medio y los cuatro en la mayoría de los niños. En
una proporción muy alta de los casos el problema va a desaparecer en los primeros años con el desarrollo de las
capacidades lingüísticas y de comunicación. Sin embargo, para algunos niños se va a convertir en un problema
persistente que puede durar hasta la adolescencia e incluso hasta la edad adulta.

El tartamudeo no suele estar presente en todas las situaciones en las que el niño habla. De hecho, no va a
aparecer cuando el niño lea o cante. La presión del entorno, el tema de conversación o las emociones que el niño
experimente al hablar van a determinar el grado de alteración en el habla en ese momento concreto.

Etiología

Entre las teorías etiológicas se encuentran conceptos genéticos, neurológicos, psicodinámicos y conductuales, se
sugiere la existencia de un factor etiológico principalmente genético. Determinadas formas de tartamudeo
adquirido son claramente neurológicas: por ejemplo, después de un postcomicial (presumiblemente debido a
lesiones en los centros de fluidez) o secundarias a enfermedades cerebrales degenerativas. Estas formas
adquiridas pueden ser transitorias, pero pueden persistir especialmente si existe una lesión bilateral y multifocal
en el cerebro. Diversos estudios han sugerido que el tartamudeo puede estar relacionado con una organización
cortical anómala. Asimismo, algunos tipos de tartamudeo están asociados con retraso mental, específicamente,
en el Síndrome de Down y en ciertas formas de mucopolisacaridosis. En algunos casos raros, una falta de fluidez
parecida al tartamudeo puede ser inducida por la medicación psicotrópica (antidepresivos tricíclicos,
neurolépticos, litio).
 18
La teoría psicodinámica se ha centrado en la influencia de los impulsos sádico-anales, en la ira parcialmente
defendida y en patrones maternos de lenguaje inapropiados. Las teorías conductuales han subrayado la influencia
del reforzamiento en el mantenimiento de la falta de fluidez y la agravación secundaria por la frustración.

Tratamiento

El tratamiento de la tartamudez irá precedido de una evaluación completa del niño y de las características de su
tartamudez. Con esta información se estructurará un programa individualizado y adaptado al caso concreto en el
que aparecerán los siguientes aspectos:

En primer lugar se indicará la necesidad de aceptar el problema tanto por los padres como por el niño. Se indicará
a los padres que hablen abiertamente del problema con su hijo para no convertirlo en un tabú que genere más
ansiedad.

Se le enseñarán al niño las habilidades necesarias para afrontar posibles burlas de compañeros consiguiendo que
el niño afronte el problema con la menor ansiedad posible.

Enseñar la respiración diafragmática de forma pausada y practicarla todos los días hasta que el niño la domine.

Ejercicios de repetición progresiva, primero de vocales, después monosílabas, palabras, frases y finalmente
párrafos. Estos ejercicios van a facilitar la adquisición de la habilidad para controlar el aire que se espira al hablar
y evitar así las repeticiones y bloqueos propios del tartamudeo.

Las habilidades que se le enseñan al niño en las sesiones terapéuticas serán practicadas, paralelamente, en el
ambiente cotidiano del niño y siguiendo las instrucciones del terapeuta. Por ello, es fundamental la colaboración
activa de los padres, e incluso, de los profesores para conseguir que el niño ponga en práctica lo aprendido en las
sesiones.

Tic

Un tic es una vocalización de aparición brusca y que carece de un propósito aparente. Los tics tienden a ser
vivenciados como irreprimibles, pero a menudo pueden ser controlados durante un cierto tiempo. Tanto los tics
motores como los fonatorios pueden dividirse en simples y complejos, aunque estos límites no están bien
definidos.

Los tics fonatorios simples mas frecuentes son carraspeos, ruidos guturales, inspiraciones nasales ruidosas y
siseos. Los tics fonatorios complejos que mas a menudo se presentan son la repetición de palabras determinadas,
el uso de palabras (a menudo obscenas) socialmente inaceptables (coprolalia) y la repetición de los propios
sonidos o palabras (palilalia).

Trastorno de tics transitorios

Se trata de trastornos que satisfacen las pautas generales de los tics, pero en los que éstos no persisten más de 12
meses. Esta es la forma más frecuente entre los cuatro o cinco años de edad y por lo general los tics toman la
forma de guiños de ojos, muecas o sacudidas de cuello. En algunos casos se presentan como un episodio único,
pero en otros hay durante varios meses remisiones y recaídas.

Trastorno de tics crónicos

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Se trata de trastornos en los que se satisfacen las pautas generales de los tics, una veces motores y otras
fonatorios (pero no ambos a la vez), que pueden ser tanto simples como, lo que es mas frecuente, complejos y
que duran más de un año.

Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados (síndrome de Gilles de la Tourette)

Se trata de una forma de trastornos de tics en el que se presentan o se han presentado tics motores múltiples y
uno o más tics fonatorios, no siendo necesario sin embargo que se hayan presentado conjuntamente. El comienzo
casi siempre es en la infancia o en la adolescencia. Son frecuentes antecedentes de tics motores antes de que se
presenten los tics fonatorios. Los síntomas suelen empeorar durante la adolescencia y es habitual que la
alteración persista en la edad adulta.

Trastorno de tics sin especificación

Se trata de una categoría residual no recomendada, para un trastorno en el que se satisfacen las pautas generales
de los trastornos de tics pero en el que no se especifica la subcategoría concreta o en la cual los rasgos no
satisfacen las pautas

Diagnóstico

Los rasgos más importantes que diferencian los tics de otros trastornos motores son la repentina rapidez, la
transitoriedad y la naturaleza circunscrita de los movimientos, la falta de trastornos neurológicos subyacentes, la
reiteración, el hecho que suelen desaparecer durante el sueño y la facilidad con la que pueden ser reproducidos o
suprimidos voluntariamente. La falta de ritmicidad diferencia de los movimientos estereotipados que se
presentan en algunos casos de autismo o de retraso mental.

Los tics suelen presentarse en forma de fenómenos aislados, pero no es raro que se acompañen de una amplia
variedad de trastornos de las emociones, y en especial con fenómenos obsesivos e hipocondriacos. Sin embargo,
los tics pueden acompañar a retrasos específicos del desarrollo.

No hay una línea clara de división entre los trastornos de tics acompañados de algún trastorno de las emociones y
los trastornos emocionales acompañados de algunos tics. El diagnóstico vendrá definido por la anomalía de mayor
intensidad.

Tratamiento

Pueden ser de utilidad la medicación, los tranquilizantes menores, tranquilizantes mayores a dosis bajas, o litio
(tanto por sus propiedades antidepresivas como ansiolíticas). Los estimulantes pueden agravar los síntomas.

Se recomienda la psicoterapia para minimizar los problemas emocionales secundarios a los tics. Algunos estudios
han de mostrado que las técnicas conductistas, sobre todo la modificación de hábitos son efectivas.

Los individuos con trastorno por tics transitorios no requieren tratamiento, hasta que se compruebe como
evolucionan. Normalmente resulta muy útil advertir a la familia con el fin de reducir su atención sobre el síntoma
y las críticas al niño, ya que si les prestan demasiada atención pueden favorecer su empeoramiento. En
determinados casos, pueden ser útiles para manejar la ansiedad y el control sobre el tics las técnicas conductuales
(relajación), los medicamentos (tranquilizantes menores o bajas dosis de tranquilizantes potentes). Una
psicoterapia breve puede proporcionarse tanto al paciente como a la familia educación y seguridad, y en el caso
de que los síntomas persistan se les recomendará a repetir la evaluación.
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Tema 6: MANEJO DE DUELO

1. DESARROLLO DEL CONCEPTO DE MUERTE EN LOS NIÑOS

La muerte no es un fenómeno ajeno a la vida infantil

Los niños carecen de un conocimiento innato sobre la muerte

Los niños comienzan a utilizar la palabra muerte, muerto, matar, murió, etc., antes de comprender el sentido del
concepto.

La muerte sólo cobra significado para él si alguien a quien conoció, alguien que "estaba ahí", de pronto
desaparece. Es entonces cuando por primera vez toma conciencia del concepto de muerte y reacciona.

La curiosidad de los infantes acerca de la muerte es un problema que resulta difícil de manejar ya que el niño está
tratando de comprender un concepto abstracto en términos muy concretos.

0 - 2 años: No existe una compresión cognitiva de la muerte

2-4: La muerte similar al dormir. Los muertos continúan viviendo de alguna otra forma. La muerte es temporal no
final. La muerte es reversible. El pensamiento mágico

5 -7: Es un proceso, el niño comienzan a entender la muerte como algo personificado, un espíritu (esqueleto
fantasma o coco). La muerte es final y asusta. La muerte no es universal (le sucede a otros, no a mí). Curiosidad
sobre la muerte: ¿qué quiere decir "muerto”? ¿A dónde se fue la tía? cuando murió? ¿Dónde está ahora? ¿Cómo
llegó allí?

Hay características como:

- Naturaleza animista del pensamiento infantil: atribuyen a los muertos las propiedades de los vivos (creen que los
muertos oyen sienten, comen... ..."sé que papá está muerto, pero no puedo entender por qué no viene a cenar").
Incluyen razonamientos fantásticos y pensamientos mágicos. Por una atribución animista de emociones a los
muertos (atribución sensaciones de desvalimiento y soledad a los muertos) el temor a la muerte llega a asociarse
con el temor a la separación y el abandono.

- El animismo infantil va siendo reemplazado por un concepto más realista y causal, pero en el inconsciente
permanecen las creencias y procesos mentales más primitivos. Esto se refleja en los sueños. Cuando el niño
descubre la mortalidad, primero la de sus padres y luego la propia, destroza su ilusión de autosuficiencia y
omnipotencia.

- Se desarrollan preguntas concretas. Comienzan a entender que la muerte es irreversible, universal, o sea que
todas las cosas que están vivas inevitablemente tienen que morir, también comprenden que todas las funciones
de la vida terminan con la muerte.

8 años: Acepta que todos moriremos, asimila con todo realismo el hecho de tener que morir más adelante

9 años: Algunos niños de esta edad, entienden la muerte como disolución y poseen ideas sobre la reencarnación.

Comienzan a relación el estado de Salud con la enfermedad y muerte pensando que esta se produciría si no
mejora su salud.

10 -12 años: Poca expresividad y preocupación con respecto al tema de la muerte, por una posible represión de la
ansiedad ante la muerte y negación de la muerte personal. En la medida en que el niño va desarrollando más
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destrezas tanto en el área biológica, social, cognitiva y emocional el concepto de muerte va evolucionando hacia
causas más abstractas, como "enfermedades", "hacerse mayor", etc.

2. EL DIVORCIO
La familia: Es el núcleo de la sociedad y es un sistema compuesto por varias personas (padre, madre e hijos,
abuelos, tíos, tías, primos), relacionadas por un vínculo consanguíneo o filial.
Se fundamenta en el amor, respeto, solidaridad, comprensión mutua, deberes y derechos.

El divorcio: Es la ruptura del vínculo matrimonial, es decir cuando dos personas deciden separarse, por diversos
motivos o hechos, y en medio de cuestiones legales contempladas en los artículos 185 y 185 A del código civil de
Venezuela.

¿Cómo se sienten los niños ante la separación de los padres?

 Experimentan una especie de duelo por la pérdida de la vida con los padres juntos y por el
rompimiento de la estabilidad familiar.
 Sentimiento de culpa por la percepción de que ellos pudieron ser los responsables de que sus
padres se separaran, se presenta por el señalamiento de alguno de los padres o de ambos hacia el hijo.
 Experimentan rabia ante alguno de los padres o ante ambos por lo que están viviendo, así como la
impotencia por la sensación de no poder hacer nada.
 Pueden encerrarse en sí mismo como un mecanismo de defensa contra el daño que le ocasiona la
separación.

¿Cómo manejar la situación? (Que deben hacer los padres)

 Hablar con los hijos en el momento apropiado y estimular a que pregunte lo que desee y
contestar con sinceridad.
 Explicar lo que está sucediendo sin detalles dolosos, lo que está sucediendo y el porqué, sin
culpar a nadie.
 Se tiene que tomar en cuenta la edad y capacidad de comprensión y sus características
personales.
 Los niños tienen el derecho de ver y estar con sus padres cuando así lo deseen y no prohibirles el
poder hacerlo.
 En caso de que existencia de una nueva pareja darle tiempo al niño para que la conozca y se
adapte a la nueva relación, y es preferible presentarlo como un buen amigo (a) que no asumir responsabilidades y
aplicación de normas disciplinarias, que le corresponden a sus padres biológicos.
 Durante el proceso de la separación los padres deben compartir mayor tiempo con los hijos y
expresarles amor y darles a entender que esto no cambiara.
 No fomentar las fantasías de reconciliación que pueden tener sus hijos, si su decisión es
definitiva.

3. REACCIONES PSICOLÓGICAS ANTE LA MUERTE

1. Miedo: A algo desconocido, que jamás podrá conocer a ciencia cierta

2. Tristeza o extrañeza: Largos periodos, o a veces en momentos inesperados y Cuando sabe poco sobre la
muerte

3. . Ira: Reacción natural Manifestada por: Juegos violentos, Pesadillas, Irritabilidad, Enojo hacia los
miembros sobrevivientes
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4. Los niños actúan como si tuviesen menor edad, actúan de manera infantil: Exigiendo mayor Atención,
Cariño, comida, Habla como bebe.

5. Pensamiento mágico: el niño piensa que fue la causa de lo que sucedió creando un sentimiento de culpa.

6. Depresión: perdida del interés de actividades.

Reacciones fisiológica Ante la muerte

7. Insomnio.

8. pérdida del apetito, pérdida de peso.

9. Pérdida del control de esfínteres y micción.

Reacciones social Ante la muerte

10. Se ocupan de los demás, pueden asumir el papel del fallecido y cuidar de sus hermanos pequeños.

11. Imitación excesiva de la persona que murió.

12. Aislamiento de sus compañeros y familiares.

13. Deterioro pronunciado de los estudios o el negarse a ir a la escuela.

14. Pueden ser agresivos ante los demás.

4. TRATAMIENTO
Los niños son unas victimas muy especiales en este tipo de situación, ya que supone en su vida una ruptura difícil
de asimilar, a continuación se plantean algunas técnicas a padres y familiares para ayudarles a afrontar esta
situación.

¿Qué decirle a un niño?

No se debe mentir. No se le puede decir por ejemplo_ que su padre o madre, etc, se ha ido de viaje y tardara
mucho en volver. El niño no es tonto ni sordo, y lo mas probable es que vaya a conocer la verdad a través de otras
personas, a veces de manera muy cruda y dolorosa. Cuando esto sucede se siente engañado. Si hay alguna mala
noticia que dar al niño lo ideal es que sean las personas importantes para el niño quienes se encarguen de
transmitir este mensaje.

Decirle solo aquello que el niño pueda entender, debemos tener en cuenta la edad del niño y su nivel de
comprensión. No es recomendable dar más información que la que el niño necesite y pueda asumir, en general es
el propio niño el que marca los límites preguntando más o cambiando el tema.

Lo ideal es conversar de la situación con naturalidad, poco a poco, explorando lo que el niño ya conoce y lo que
piensa o teme. Para las noticias más grave se pueden fraccionar, de manera que pueda ir asimilando poco a poco,
primero el suceso, luego que hay personas de su familia heridas o enfermas, según sea el caso y luego que han
muerto.

Con el tono emocional adecuado, el niño puede y debe percibir que los adultos están tristes, o que lloran que lo
sienten tanto como el, pero que no han perdido el control, no se pueden decir delante del niño cosas como yo
también me quiero morir, o que va a ser de nosotros.
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Mantener al niño ocupado. Asignarles tareas que le sean agradables y satisfactorias, no es con la intensión de
zafarlo completamente de lo sucedido, porque es una realidad a la que el niño se enfrenta, pero tampoco es
correcto encontrar a un niño deprimido, sin habla, sin estudiar, con la mayoría de sus areas afectadas. Es verdad
que al asignarle una tarea o un momento de diversión o placentero para el niño no le va a devolver el ser que
perdió, pero al menos lo distrae por un momento y en ese momento el niño puede ser capaz de pensar en otras
cosas, asi mismo como puede ser capaz de entender lo que ha sucedido de otra forma. Es como pensar con calma
de una forma inconsciente. De igual forma esta técnica se utiliza en niños con padres recién divorciados.

Animar al niño a asistir y participar en el velatorio, funeral, entierro, tomar parte en estos actos puede ayudarle a
comprender que es la muerte y a iniciar mejor el proceso de duelo. Si es posible es aconsejable explicarle con
antelación que vera, que escuchara y el porqué de estos ritos.

Animar al niño a ver el cadáver, muchos niños tienen ideas falsas con el cuerpo, comentarle que el cuerpo deja de
moverse del todo y para siempre, deja de respirar de comer de hablar de ir al baño, y no siente dolor, dejarle bien
claro que ya no siente nada, ni lo malo ni el frio ni el hambre. Insistir en que la muerte no es un especie de sueño
y que el cuerpo no volverá a despertarse. Antes de que vea el cadáver explicarle donde estará que aspecto
tendrá. Si el niño no quiere ver el cadáver o participar en algún acto no se le debe obligar ni hacer que se sienta
culpable por no haber ido. Si los padres están muy afectados para ocuparse del niño o ideal es que un amigo o
familiar de los padres se ocupen de este.

Animarle a expresar lo que siente. Aunque no siempre lo expresen, los niños viven emociones intensas tras la
pérdida de una persona amada, si perciben que estos sentimientos rabia miedo tristeza son aceptados por su
familia, los expresaran más fácilmente y esto les ayudara a vivir de manera más adecuada la separación., frases
como no llores, no estés triste, tienes que ser valiente no está bien enfadarse así, tienes que ser razonable y
portarte como un grandecito. Pueden cortar la libre expresión de emociones impiden que el niño se desahogue.

Atravesando un divorcio.

Es importante recalcarle al niño que lo sucedido no fue por su culpa, explicarle que son cosas que suceden en la
vida de algunas parejas. Y que es comprensible que se sienta enojado, triste, frustrado, ansioso. Etc.

Mientras tanto, existen maneras de manejar los sentimientos que estás experimentando. Si estás muy enojado,
puedes darle puñetazos a la almohada, patear cajas vacías, pegarle a la pelota de béisbol o correr a toda
velocidad durante todo el tiempo que resistas. Pero nunca debes descargar tus sentimientos en otra persona.

También puede resultar útil contarle a alguien cómo te sientes. Si estás realmente enojado, debes expresarlo.
Hablar de lo que sientes es mucho mejor que guardarte los sentimientos o mostrarte gruñón e irritable

Falta:

TRASTORNO DIRRUCTIVO

TDAH

DESAFIANTE

DISOCIAL