ANAMNESIS PARA ADOLESCENTE

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres :
Edad (años y meses) :
Sexo :
Fecha y Lugar de nacimiento :
Lugar que ocupa en la familia :
D.N.I. :
Idioma :
Religión :
Residencia :
Grado de instrucción :
Institución Educativa :
Domicilio : ___________________________________
Informante(s) :
Fecha de Evaluación : _________________________________________

Composición familiar

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación

Padre :
Madre :
Hermanos :

II. MOTIVO DE CONSULTA

¿Cuál es el problema que tiene?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Cómo se presentó este problema? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
_______________________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________________

Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es su actitud y la de su familia frente al problema?
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Antecedentes hereditarios SI / NO
¿Cuales? ____________________________________________________________
Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días
Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
Signos y síntomas principales :
__________________________________________________________________________

IV. HISTORIA EVOLUTIVA

Pre - natal
¿Cuál el número de embarazo con su hijo?________
¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Fue planificado o deseado? ___________________________________
Tipo de control: médico partera empírico
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes, Rayos X.
___________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos, medicamentos SI / NO ¿Cuáles?
__________________________________________________________________________________________
¿Pérdidas? SI / NO
Causas ________________________________________________________________________________

Peri – natal
¿A qué tiempo nació? __________________
¿Quién atendió el parto? __________________________________________
Parto: normal, cesárea, con desgarramiento o inducido.
¿Por qué? _________________________________________
¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local, general? Uso de instrumentos: Fórceps, Vacum, etc
¿Por qué?____________________________
Presentación del recién nacido (Peso y altura).
¿Necesitó reanimación con oxígeno o incubadora? SI / NO ¿Por cuánto tiempo?_________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la adolescente/a. PAPÁ _______________ MAMÁ
____________

EDAD GESTACIONAL:
1min 10min
 Post – natal
Malformaciones SI / NO.
¿Cuáles? ______________________________________________________
Lactancia materna SI / NO.
¿Por qué? ____________________________________________________
Dificultades en la succión SI / NO
¿Cuál? _____________________________________________________
Dificultades después del parto SI / NO
¿Cuáles? ___________________________________________________

V. DESARROLLO TEMPRANO

¿A qué edad aproximada (en meses) logró las siguientes adquisiciones?

ITEM MESES AÑOS DIFICULTAD

Sostuvo la cabeza VI.
Se sentó VI.
Gateó VI.
Caminó VI.
Usó palabras que significan algo VI.
Usó oraciones VI.
VI.
Aprendió a pedir ir al baño para orinar
VI.
Aprendió a pedir ir al baño para defecar
VI.
Corrió
VI.
Saltó con las dos piernas VI.
¿Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender? VI.
¿Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia? VI.
¿Podía caminar solo/a sin asistencia? VI.
¿Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas? VI.
INFANCIA

¿Cuáles son los momentos más felices de tu infancia?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Cuáles son los momentos más tristes de tu infancia?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Cómo se llama tu mejor amigo de la infancia?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Con quién pasabas más tiempo en tu casa?
______________________________________________________________________________________
Con respecto a la anterior ¿Dónde estaban (mama, papa)?
______________________________________________________________________________________

¿Qué juego te gustaba más cuando eras niño? ¿Por qué?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Cuál es el cumpleaños que más recuerdas? ¿Porque?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 ¿Quién estaba siempre a tu lado cuando estabas enfermo? ¿Dónde estaban los demás?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Quién te ha criado?
____________________________________________________________________________________

¿Acostumbran a celebrar tu cumpleaños? O ¿el día de tu cumpleaños se acostumbra hacer algo especial en
tu casa? ¿Cómo era?
______________________________________________________________________________________

¿Cómo te castigaban tus padres?

______________________________________________________________________________________
¿Cuál era la razón común por la que te castigaban?
_______________________________________________________________________________________
¿Cómo era tu reacción cuando te castigaban?
_______________________________________________________________________________________
¿En tu infancia aparte de tu familia con quienes más vivías?
_______________________________________________________________________________________
¿Y en tu adolescencia vives con las mismas personas?
_______________________________________________________________________________________

VII. ESCOLARIDAD

¿A qué edad inicio la escolaridad? _____________

¿Fuiste al? Nido – jardín – pronoei – CEBAS nombre:
______________________________________________________________________________________
¿Tuvo angustia de separación?
______________________________________________________________________________________
¿Le gusta ir a la escuela?
_______________________________________________________________________________________
¿Quién te llevo por primera vez al colegio? ¿Cómo te sentiste?
_______________________________________________________________________________________
¿En qué instituciones has estado?
Inicial: _________________________________________________________________________________
Primaria: ______________________________________________________________________________
Secundaria: ____________________________________________________________________________
¿Te han cambiado de colegio?__________________ edad ________________
Motivo_________________________________________________________________________________
¿Se lleva bien con sus compañeros?
_______________________________________________________________________________________
¿Se lleva bien con los profesores?
_______________________________________________________________________________________
¿Suele llegar tarde o faltar?
_______________________________________________________________________________________
¿Completa las tareas que se le asignan? SI – NO
¿Porque?_______________________________________________________________________________
¿Quién te ayudaba hacer tareas?
_______________________________________________________________________________________
¿Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio?
_______________________________________________________________________________________
¿Pide ayuda para las tareas?
_______________________________________________________________________________________
¿Suelen retarlo para que haga la tarea?
_______________________________________________________________________________________
Si aparece una dificultad en lo que hace ¿suele abandonarlo enseguida?
_______________________________________________________________________________________
 ¿Muestra interés por alguna materia o área en particular?
_______________________________________________________________________________________

VIII. HABITOS E INTERESES

Sueño
¿A qué hora duerme? _____________________________
¿Cuántas horas duerme? __________________________
Mientras duerme usted tiene:
Temores nocturnos Insomnio pesadillas
Sonambulismo hipersomnia Terrores nocturnos

¿Tuvo de pequeño/a problemas para dormir?

Si ¿Cuándo? ________________________________________________________
Si ¿Por cuánto tiempo? ________________________________________________
Si ¿Había algún motivo en particular? _____________________________________

Higiene
¿Posee hábitos de higiene básicos, tales como bañarse diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes?
_____________________________________________________________________________________

Vestimenta
¿Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse según la ocasión? SI / NO
¿Es capaz de discernir cuándo la ropa esta sucia o debe cambiarse? SI / NO

Utilización de recursos comunitarios (dependiendo del contexto)

¿Es capaz de ir sólo a lugares próximos sin perderse? SI / NO
¿Puede hacer mandados solo/a? SI / NO
¿Viaja en colectivos, trenes o Buses? SI / NO ¿desde qué edad? ______________
¿Qué lugares frecuenta en particular? ______________________________________

Seguridad
¿Suele tener accidentes domésticos, tales como quemarse, cortarse, etc.? SI / NO
¿Si se retrasa en su regreso a casa, suele pedir permiso o dar aviso? SI / NO
¿Ha sido detenido, demorado alguna vez por la policía? SI / NO ¿Cuál fue el motivo?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Comida
Lactancia: materno artificial mixta ¿Durante cuánto tiempo la recibió alimentación materna?
_______________________________________________________________________________________

¿Cuántas comidas recibe al día?, ¿Cómo son?, ¿Por qué?_______________________________________

Anorexia SI / NO ¿Desde cuándo?, edad____________________________________________________
Vómitos SI / NO ¿Desde cuándo? Edad,
frecuencia______________________________________________

Videojuegos
¿Qué piensas sobre los videojuegos?
_____________________________________________________________________
¿Qué tipo de videojuegos juegas?
_____________________________________________________________________
¿Por qué te gusta jugar videojuegos?
_____________________________________________________________________
¿Cada cuando juegas?
_____________________________________________________________________

¿Qué juegos te gusta más?

  Your Shape Fitness Evolved 2012 (Xbox 360 Kinect)
 Call of Duty: Modern Warfare 3 (Xbox 360)
 Call of Duty: Modern Warfare 3 (PS3)
 Just Dance 3 (Wii)
 Zumba Fitness (Wii)
 Uncharted: Golden Abyss (PS Vita)
 Kinect Sports (Xbox 360 Kinect)
 Twisted Metal (PS3)
 Skylanders Spyro’s Adventure: Boomer (3DS, Wii, PS3, Xbox 360)
 Zumba Fitness 2 (Wii)

Trabajo:
¿Alguna vez has trabajado? SI – NO Edad ____ ¿Porque?, ¿Cuánto tiempo?_______

Consumo de sustancias
Medicamentos SI / NO ¿Cuáles?_______________________________
¿Por qué?_______________________________
Alcohol SI / NO ¿desde cuándo?______________________________
Frecuencia ______________________________
Tabaco SI / NO ¿desde cuándo?_______________________________
Frecuencia______________________________
Drogas SI / NO ¿desde cuándo?______________________________
Frecuencia_______________________________

Marihuana Cocaína Píldoras para bajar de peso

Éxtasis Crack (PBC) Clorhidrato de cocaína
Metanfetamina
IX. INTERESES PERSONALES

¿Qué es lo que más te gusta hacer?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Cuáles son tus sueños y aspiraciones? ¿Cómo piensas lograrlos?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Sabe que le gustaría estudiar en el futuro?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Quiénes son las personas que más influyen en ti?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Practicas algún deporte? SI – NO ______________________
¿Otra actividad? _____________________________________
¿Toca algún instrumento? ______________________________
¿Perteneces algún grupo? SI – NO ¿Cuál?_________________
¿Cuál es tu creencia religiosa?
______________________________________________________________________________________
¿Qué lugar ocupa Dios en tu vida?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Formas parte de algún grupo religioso?
______________________________________________________________________________________
¿Qué opinas sobre la vida?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que más te interesa?
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
X. CONDUCTA

Se come las uñas Se muerde el labio Le tiemblan las manos y piernas Es vengativo
Se succiona los Le sudan las Agrede a las personas sin
Es miedoso
dedos manos motivo
Es demasiado Es difícil Se le caen las cosas con Es difícil de
curioso complacerlo(a) facilidad tratar
Es perseverante Es cariñoso(a) Prefiere estar solo(a) Es alegre
Es colaborador(a) Es agresivo(a) Habla palabras soeces Es violento
Es irrespetuoso Es pesimista Se da por vencido(a) En egoísta
Es cruel Es sociable Es muy observador Es callado
Es Impulsivo es muy sensible Es seguro de si mismo Es intranquilo
Es independiente Es destructivo(a Piensa antes de hablar Es irritable
Pasa mucho tiempo Pasa mucho Para mucho
conversando por tiempo conectado a Mira demasiada televisión tiempo en la
teléfono internet calle
Conductas riesgosas
¿Monto más alto? ¿Cuál fue el motivo? ¿Tus padres se
Coge dinero
enteraron?
Frecuenta amigos ¿Cómo los conoció? ¿Qué actividades ¿Te han obligado
involucrados en el realiza con ellos? hacer algo?
pandillaje
Evades responsabilidades SI – NO ¿Por qué? nombrarlas
Te has escapado de tu casa ¿Cuántas veces? ¿Cuál fue el motivo? ¿Cuánto tiempo?
Te has escapado de la ¿Cuántas veces? ¿Cuál fue el motivo? No te dio miedo ser
escuela descubierto
Se escapa con el ¿Cuántas veces? Frecuencia Alguien más lo sabe
enamorado(a)
Consume licor Edad Frecuencia Tipo de bebidas

XI. HABILIDADES SOCIALES

¿Tiene amigos de su edad? SI / NO ¿Por qué?, ¿Cuántos?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Qué amigos tienes?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Tienes dificultad para relacionarte con los demás?
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_
¿Comenta cosas de su día o intereses con otros? SI / NO
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Ofrece ayuda o asistencia a los demás? SI / NO

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Cuida que las cosas de los demás no se pierdan o rompan? SI / NO
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Le gusta participar en actividades grupales? SI / NO

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Suele pedir “por favor” o decir “gracias”? SI / NO ¿Por qué?

 _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Cuál es el nombre de tu mejor amigo, y porqué lo consideras así?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Es fácil entablar conversaciones con personas del sexo opuesto?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Valoras la amistad? SI / NO ¿por qué?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Te consideras un buen amigo? SI / NO

_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Cuando te enfadas. ¿Respondes con agresividad hacia los demás?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Te encuentras a menudo triste sin saber por qué o alguna vez haz pensado que no vale la pena seguir
viviendo?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Controlas tus emociones sin ningún problema?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Anécdotas importantes a lo largo de tu vida
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Cuál es la situación más vergonzosa que recuerdas?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Quién te ha acompañado en tus momentos más difíciles?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Si pudieras cambiar algo de tu vida. ¿Qué cambiarías?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Tienes celular? SI – NO ¿Desde cuándo? _______________________
¿Cuántos has tenido?___________________
¿Qué redes sociales usas?
___ facebook
___ twiter
___ hi5
___Otros

XII. VIDA PSICOSEXUAL

¿Te consideras niño (a) o adolescente?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿A qué edad fue tu menarquía? ¿Recuerdas la edad de tu primera polución nocturna?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿A qué edad noto interés por el sexo opuesto? ¿A qué edad notaste que te gustaba alguien?
 _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Tienes enamorado?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Cuántos enamorados haz tenido?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Tus padres tienen conocimiento? SI – NO ¿Por qué?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Cuál es la relación más importante?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Cuántas relaciones “encuentros fugaces” has tenido? (situación)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Cuánto tiempo duró tu última y/o actual relación?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Cómo es/era tu relación con ella/ el?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Qué expectativa tienes de tu enamorado?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Sabes lo que es la masturbación?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Alguna vez te has masturbado?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿Cuántas veces a la semana te masturbas?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

¿A qué edad tuviste tu primera experiencia sexual? __________________

¿Con quién? _______________________
¿Cómo te sentiste?___________________
¿Usaste protección? __________________

XIII. HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACION DE LOS PADRES CON EL HIJO

PREGUNTA REALIZADA AL PADRE Y/O MADRE: ¿alguna vez su hijo ha sido tocado indebidamente?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Con quienes vives?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Tus padres son:
___ Casados
___ Convivientes
___ Divorciados
___ Separados
___ Viudo
___ Soltero

¿Con quién duermes?

___________________________________________________________________________________

¿La habitación es compartida?

___________________________________________________________________________________

¿Cuáles son los elementos de la habitación?

___________________________________________________________________________________

¿Consideras que tienes el apoyo de tus padres? SI – NO ¿PORQUE? ¿Quién te apoya más?
___________________________________________________________________________________

¿Alguna vez te has escapado de casa?

___________________________________________________________________________________

¿Has tenido problemas con algún miembro de tu familia en específico? SI – NO ¿con quién? Motivo
___________________________________________________________________________________
¿Discutes con tu madre/padre? SI – NO a la semana ¿Cuántas veces?
___________________________________________________________________________________
¿Tiene problemas en casa?
___________________________________________________________________________________
¿Tienes problemas con sus hermanos?
___________________________________________________________________________________

¿Existe apoyo entre tu familia?

___________________________________________________________________________________

¿Te castigan? SI – NO ¿Cómo? con qué frecuencia?

___________________________________________________________________________________

Reacción del adolescente

___________________________________________________________________________________

¿Cuál es la mayor enseñanza que haz recibido de tus padres?

___________________________________________________________________________________

¿Con qué miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza?

___________________________________________________________________________________

XIV. DINAMICA FAMILIAR

¿Quién es el jefe de familia? ¿Porque?

___________________________________________________________________________________
¿Tus padres discuten con frecuencia? SI –NO (motivo)

___________________________________________________________________________________

¿A quién prefieres apoyar tú? ¿Porque?

___________________________________________________________________________________
¿Has tenido paseos familiares? SI – NO

___________________________________________________________________________________
¿Practican algún culto religioso? SI – NO ¿Cuál?

___________________________________________________________________________________
¿Todos los integrantes de la familia participan? SI – NO

___________________________________________________________________________________
¿Te agrada participar del culto?

___________________________________________________________________________________