REGISTRO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

TEST DE AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA COVID 19

Código: P-SST-00-00 Versión 01

Fecha Nombre completo Cédula Edad Cargo

Nombre persona contacto: Tel. Cel.

Parentesco: Donde vive: Dirección - Barrio

Calificación
Favor responder las siguientes preguntas y marcar con una X donde corresponda
Si No No diligenciar

¿Presenta tos recurrente o espontanea hoy o en dias previos? (2 o 3 dias antes)

¿Presenta escalofrio recurrente o espontaneo hoy o en dias previos?

¿Presenta dolor de garganta recurrente o espontaneo hoy o en dias previos? (2 o 3 dias antes)

¿Presenta dolor corporal o malestar general recurrente o espontaneo hoy o en dias previos? (2 o 3 dias antes)

¿Presenta dolor de cabeza recurrente o espontaneo hoy o en dias previos? (2 o 3 dias antes)

¿Presenta fiebre mayor a 37.8 °c, recurrente o espontanea hoy o en dias previos? (2 o 3 dias antes)
¿Presenta perdida del olfato, recurrente o espontanea hoy o en dias previos? (2 o 3 dias antes)
¿Sufre de enfermedad pulmonar, enfermedad cardíaca, hipertensión arterial, enfermedad renal, diabetes, o
enfermedades inmunosupresoras (incluyendo cáncer, trasplante previo, lupus, entre otras)?
¿Presenta dificultad para respirar como si no entrara aire a sus pulmones de manera recurrente o espontaneo
hoy o en dias previos? (2 o 3 dias antes)
¿presento fatiga o real deterioro de mis movimientos y mis ganas de hacer algo, es recurrente o espontaneo
hoy o en dias previos? (2 o 3 dias antes)
¿Has viajado en los utimos 14 dias fuera de la ciudad diferente a las del Área Metropolitana y que tengan
casos confirmados con COVID-19?
¿Has viajado o estado en zonas donde hayan casos confirmados por COVID-19 en los últimos 14 días? (Ej.
Central Minorista)
¿Has cuidado o estado en contacto con pacientes diagnosticados como positivo COVID-19?
Tabla de puntaje como referencia al protocolo COVID-19

0A3 Puede ser estrés, tome sus precauciones conserve las medidas de higiene y si observe otros sintomas informe.

4A5 Hidrátese bien y extreme las medidas de higiene y si observa otros sintomas informe.

6 A 11 Aislarse consulte con el médico de la EPS o institución de salud, e informe a su superior inmediatamente

12 o Solicite asistencia medica y test clínico para COVID-19 (aíslese y reporte o informe a la empresa las personas que
más han estado en contacto con usted)

Medida preventiva con Medida preventiva con aislamiento

Seguir trabajando conservar Medida preventiva con
Acción aislamiento en casa con Según determinaciones y/o
la medidas de higiene aislamiento en casa
observaciones médicas observaciones médicas

Trabajador Jefe inmediato Responsable SG-SST

Nombre Nombre Nombre
Firma Firma Firma

Informe gerencial
 REGISTRO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

TEST DE AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA COVID 19

Código: P-SST-00-00 Versión 01

Fecha Nombre completo Cédula Edad Cargo

Nombre persona contacto: Tel. Cel.

Parentesco: Donde vive: Dirección - Barrio

Calificación
Favor responder las siguientes preguntas y marcar con una X donde corresponda
Si No No diligenciar

¿Presenta tos recurrente o espontanea hoy o en dias previos? (2 o 3 dias antes) 1

¿Presenta escalofrio recurrente o espontaneo hoy o en dias previos? 1

¿Presenta dolor de garganta recurrente o espontaneo hoy o en dias previos? (2 o 3 dias antes) 1

¿Presenta dolor corporal o malestar general recurrente o espontaneo hoy o en dias previos? (2 o 3 dias antes) 1

¿Presenta dolor de cabeza recurrente o espontaneo hoy o en dias previos? (2 o 3 dias antes) 1

¿Presenta fiebre mayor a 37.8 °c, recurrente o espontanea hoy o en dias previos? (2 o 3 dias antes) 1
¿Presenta perdida del olfato, recurrente o espontanea hoy o en dias previos? (2 o 3 dias antes) 1
¿Sufre de enfermedad pulmonar, enfermedad cardíaca, hipertensión arterial, enfermedad renal, diabetes, o
1
enfermedades inmunosupresoras (incluyendo cáncer, trasplante previo, lupus, entre otras)?
¿Presenta dificultad para respirar como si no entrara aire a sus pulmones de manera recurrente o espontaneo
1
hoy o en dias previos? (2 o 3 dias antes)
¿presento fatiga o real deterioro de mis movimientos y mis ganas de hacer algo, es recurrente o espontaneo
1
hoy o en dias previos? (2 o 3 dias antes)
¿Has viajado en los utimos 14 dias fuera de la ciudad diferente a las del Área Metropolitana y que tengan
1
casos confirmados con COVID-19?
¿Has viajado o estado en zonas donde hayan casos confirmados por COVID-19 en los últimos 14 días? (Ej.
2
Central Minorista)
¿Has cuidado o estado en contacto con pacientes diagnosticados como positivo COVID-19? 3
Tabla de puntaje como referencia al protocolo COVID-19

0A3 Puede ser estrés, tome sus precauciones conserve las medidas de higiene y si observe otros sintomas informe.

4A5 Hidrátese bien y extreme las medidas de higiene y si observa otros sintomas informe.

6 A 11 Aislarse consulte con el médico de la EPS o institución de salud, e informe a su superior inmediatamente

12 o Solicite asistencia medica y test clínico para COVID-19 (aíslese y reporte o informe a la empresa las personas que
más han estado en contacto con usted)

Medida preventiva con Medida preventiva con aislamiento

Seguir trabajando conservar Medida preventiva con
Acción aislamiento en casa con Según determinaciones y/o
la medidas de higiene aislamiento en casa
observaciones médicas observaciones médicas

Trabajador Jefe inmediato Responsable SG-SST

Nombre Nombre Nombre
Firma Firma Firma

Informe gerencial