PAGARE # NIC:

FECHA DE VENCIMIENTO:

VALOR $________________________________________________

CIUDAD Y DIRECCION DONDE SE EFECTUARA EL PAGO:

, identificado como aparece al pie

de mi firma, en mi calidad de representante legal de
, declaro que por virtud de este documento pagaré incondicionalmente a la orden
de LA CLÍNICA OFTALMOLOGICA DEL CARIBE S.A. o quien represente sus derechos
en la ciudad y direcció n indicados en la fecha de vencimiento ante estipulada, la
suma de
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_ ($ ) má s los intereses remunerados. En caso de mora pagaré los
intereses moratorios a la tasa má xima legal.

FIRMA:
NOMBRE:
C.C.:
RAZON SOCIAL (SI ES PNA. JCA.):
NIT:
CALIDAD CON QUE ACTUA:
DOMICILIO PRINCIPAL:
TELEFONO:

FIRMA:
NOMBRE:
C.C.:
RAZON SOCIAL (SI ES PNA. JCA.):
NIT:
CALIDAD CON QUE ACTUA:
DOMICILIO PRINCIPAL:

“su visión, nuestro razón de existir”

Clínica Oftalmológica Del Caribe

Cll 86 N° 50 – 158 Tel. 357317
Barranquilla-Atlántico
NIT 890116150-5
 TELEFONO:

CARTA DE INSTRUCCIONES ANEXA AL PAGARE NUMERO ___________CON ESPACIOS

ABIERTOS.

, identificado(s) como aparece al

pie de mi firma, en mi calidad de representante legal de
y garante para el pago del valor adeudado por la prestació n de servicio medico,
autorizo irrevocablemente a la CLÍNICA OFTALMOLÓ GICA DEL CARIBE S.A. para
que haciendo uso de las facultades conferidas por el artículo 622 del Có digo de
Comercio, llene los espacios en blanco del pagaré adjunto para lo cual habrá de
ceñ irse a las siguientes instrucciones:

1. La deuda de_________________________________________________________________________a
favor de la CLÍNICA OFTALMOLÓ GICA DEL CARIBE S.A. asciende a la suma de
$____________________________ (monto total sin intereses).

2. Dicho monto, má s los intereses correspondientes será cancelado a partir de

la fecha de la firma de esta carta de instrucciones segú n el siguiente plan de
pagos:

CUOTA INICIAL: $
NUMERO DE CUOTAS:
IMPORTE CUOTA:
PERIODICIDAD: MENSUAL
TASA FINANCIACION:

3. El valor de cada cuota se pasara en una factura adicional y se pagara de la

misma forma que se cancela la facturació n convencional.

4. En caso de mora en el pago de cualquiera de las cuotas en que se difirió el

pago de la deuda, la CLÍNICA OFTALMOLÓ GICA DEL CARIBE S.A. podrá
cobrar el total de la misma, con prescindencia del término aquí estipulado y
sin necesidad de aviso alguno llenando los espacios en blanco. Lo anterior sin
perjuicio del derecho de suspensió n y/o corte del servicio medico.

5. Todos los gastos e impuestos que ocasione el título valor será n de cargo del
otorgante, lo mismo que los gastos de cobranza judicial o extrajudicial,
incluidos los honorarios de los abogados.
“su visión, nuestro razón de existir”

Clínica Oftalmológica Del Caribe

Cll 86 N° 50 – 158 Tel. 357317
Barranquilla-Atlántico
NIT 890116150-5
 6. El otorgamiento de este pagaré no configura novació n de obligaciones ya
existentes

7. Autorizo a CLÍNICA OFTALMOLÓ GICA DEL CARIBE S.A. para que obtenga de
cualquier fuente y se reporte a cualquier banco de datos, las informaciones y
referencias relativas a mi comportamiento comercial, há bito de pago y
manejo del cumplimiento de mis obligaciones pecuniarias.

8. En caso de que________________________________________________________________
solicite la terminació n unilateral del convenio de suministro de los Servicios
de Salud, deberá cancelar de forma inmediata el total de la suma objeto del
acuerdo, má s los intereses causados. De no proceder a ello la CLÍNICA
OFTALMOLÓ GICA DEL CARIBE S.A. podrá cobrar el total de la misma, con
prescindencia del término aquí estipulado y sin necesidad de aviso alguno
llenando los espacios en blanco de acuerdo a las instrucciones ya señ aladas.

Dejo constancia que en mi poder ha quedado una copia del pagaré y de la presente
carta de instrucciones.

Firmado en a los días del mes del .

FIRMA:
NOMBRE:
C.C.:
RAZON SOCIAL (SI ES PNA. JCA.):
NIT:
CALIDAD CON QUE ACTUA:
TELEFONO:

NOTA: el estudio que la Empresa haga de la solicitud de refinanciació n de manera

alguna la compromete con una respuesta positiva a la misma.

“su visión, nuestro razón de existir”

Clínica Oftalmológica Del Caribe

Cll 86 N° 50 – 158 Tel. 357317
Barranquilla-Atlántico
NIT 890116150-5