EPISTAXIS

Quién es el padre de la anatomía: Andrea Besalli

CASO CLINICO NUMERO 1: paciente femenina, 67 años, ama de casa, 3 hijos, natural y residente
del municipio de Medellín, consulta por cuadro clínico de 2 días de evolución con cefalea global,
pulsátil, hace una hora inicia epistaxis por ambas fosas nasales en abundante cantidad por lo cual
consulta inmediatamente a urgencias. Llega paciente pálida, sudorosa, refiere mareos, durante el
examen físico presenta vomito con contenido hemático.

1. Cuáles serían sus posibilidades diagnósticas?

2. Cuál es el diagnóstico más probable?
3. Cómo lo confirma inicialmente?
4. Como realiza el manejo inicial?
5. Como plantea el manejo subsiguiente?

Respuestas:

1. Hipertensión arterial, al examen físico la encontramos así, porque sangro demasiado, va a

entrar en un shock hipovolémico.
2. La conducta es realizar un taponamiento anterior y posterior y si no mejora se debe pasar
a cirugía.

Caso clínico 2: paciente de 3 años de edad, masculino, acompañado por su madre, consulta por
sangrado en cantidad moderada por fosa nasal izquierda, presenta previamente estornudos
frecuentes y prurito.

1. Cuál es el Dx más probable.

2. Como lo confirma inicialmente
3. Como realizar el manejo terapéutico

Se mete el dedo a la nariz.

El dx es varices septales (niños que se rascan la nariz, se meten los dedos)

Manejo: dar antihistamínico, educación (que no se meta el dedo a la nariz) y hacerle

quemadura con nitrato de plata.

Caso clínico 3: paciente de 30 años, masculino, natural de Cíbate (Cund), cabo primero,
remitido de zona rural del putumayo con herida de granada de fusil en cara, llega consiente,
con cánula de traqueotomía numero 8 funcional, refiere epistaxis marcada bilateral, sangrado
por orofaringe abundante que cede con taponamiento orofaríngeo, hemodinámicamente
estable, al examen físico, presenta avulsión del paladar limitación de apertura oral, y mal
oclusión dental.

1. Diagnósticos probables?
Que hacer aparte de remitir? Estabilizar con líquidos, no tocar nada, poner gasas.

Porque sangra la gente por la nariz?

Porque tenemos vasos que están debajo de la mucosa y están muy superficiales, además
tenemos anastomosis arteriales y venosas en la nariz.
Hay gente que se va para la costa y sangra, claro al haber calor hay vasodilatación,
fragilidad capilar y sangra; o si se va para Bogotá, donde el aire es más seco entonces va a
irritar y si adicionalmente ustedes tienen un tabique que esta desviado (es lo que se coge
con los dedos) el aire entra y choca dañando el vasito que esta encima y la persona sangra
IRRIGACION: está dada y es compartida por la carótida externa y la interna, la mayoría son
derivadas de la facial y de la maxilar interna, esta última viene de la carótida externa y va a
dar 16 ramas dentro de las cuales la rama que termina es la esfeno palatina y está ubicada
en la parte posterior de la cola del cornete medio, entonces cuando un paciente está
sangrando, el otorrino en cirugía va a buscar la cola del cornete medio para ver cuál es la
que sangra.
Entre las ramas de la carótida interna tenemos la oftálmica que a su vez nos va a dar la
etmoidal anterior y posterior.
En la nariz tenemos dos zonas el plexo de kiesselbach que lo descubrió en el año
Tiene varias anastomosis arteriales derivados de la esfenoidal y usualmente es anterior
(donde el niño generalmente va y se mete el dedo) y es diferente del plexo de bu….. Que
no es más que una congestión venosa que está localizada en la pared lateral de la nariz.
Los vasos que constituye el plexo de bulog son de la maxilar interna y de la esfenopalatina
y están ubicados posterior al cornete medio y al inferior.
Entonces es muy importante diferenciar un sangrado anterior de uno `posterior: el
anterior es anterior, en poca cantidad y es el más común y el posterior es en mayor
cantidad y es más severo.
CAUSAS
Locales:
Traumas, sondas (tanto el oxígeno como la cánula), barotrauma, pacientes que consumen
cocaína (hacen perforación septal y sangran), cuerpos extraños, esteroides nasales
tópicos, espolones, desviaciones septales, infecciones.
Enfermedades inflamatorias: gripa, sinusitis, inhalantes, rinitis atrófica.
Vasculares: traumáticas o no traumáticas.
Tumores: el más común nasoangiofibroma (típico de los hombres adolescentes, si llega
hombre adolescente sangrando por un solo lado de la nariz es lo primero que debo de
pensar) es un tumor benigno, pero es vascular y sangra muchísimo. No biopsiar.
SISTEMICAS:
Hta
Enfermedad ateroesclerótica
Síndrome de Osler-Weber-Rendu (es un defecto en los elementos contráctiles de los
vasos, las personas que tienen este síndrome pueden desarrollar vasos sanguíneos
anormales en múltiples zonas del cuerpo. Estos vasos se conocen como
malformaciones arteriovenosas (MAV). No es muy común, se presenta con petequias
en varias zonas del cuerpo)
Granulomatosis de Wegener.
Sarcoidosis
Sífilis
LES
TBC
COAGULOPATIAS: Linfomas, leucemias, enfermedades en los factores de
coagulación, trombocitopenia, falla renal (por mala calidad plaquetaria).
El manejo va a ser el control de la enfermedad sistémica más laser.

HISTORIA CLINICA: tener en cuenta la localización, la cantidad del sangrado, si es

anterior o posterior, edad, si está hospitalizado y en qué lugar del hospital esta, si ha
tenido taponamientos previos, tabaquismo, uso de oxigeno)
EXAMEN FÍSICO: tener el instrumental adecuado, el paciente siempre debe estar
sentado e inclinar la cabeza hacia adelante (no inclinar hacia atrás ni hacer presión en
el hueso, facilita broncoaspiración) se presiona la parte blanda de la nariz, la punta,
por 5 min, se pueden aplicar descongestionantes, pero si es hipertenso no usar el
afrin)
PARACLÍNICOS:
Hemograma
Pruebas de coagulación
Creatinina si se van a pedir estudios imagenológico
Dependiendo del contexto se pueden pedir otros.
MANEJO:
Presión local.
Paciente con varices (palitos con nitrato de plata se hace 3 veces seguidas con diferencia
de 8 a 10 días, después de esto usar emoliente, un poco de vaselina, se ubica mirando de
frente y se pone un tris de vaselina, con cuidado para no quitar la costra)
Si no paro el sangrado con estos palitos, ya tengo un sangrado anterior, se hace
taponamiento anterior, y se le debe prescribir antibiótico, amoxicilina 500 mg cada 8
horas por 5 días que dura el taponamiento.
El paciente no mejora, entonces hay diferentes redes que son de manejo quirúrgico,
también hemostáticos o sellantes de fibrina (tisil, tisucol).
El tratamiento de epistaxis es escalonado: CAUTERIZACION, TAPONAMIENTO ANTERIOR,
TAPONAMIENTO ANTERIOR Y POSTERIOR NO MEJORA LO PASO A CIRUGIA, NO MEJORASE
PASA A RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA PARA QUE UBIQUEN EL VASO QUE SANGRE Y LO
SELLEN CON ALGUN PRODUCTO.
La nariz cicatriza produciendo moco!!
ENTONCES COMO HACER EL TAPONAMIENTO ANTERIOR?
Rapid rainod
Sonda Nelaton: se le introduce por la nariz y se le pide al paciente que habrá la boca
apenas sale se hace un regalito con gasas y lo cojo con dos puntos de seda para que no se
vaya a reventar y dejo dos tiras largas, una vez esto listo le digo a la paciente permiso, le
voy a meter la mano a la boca y hago un movimiento como engarzando, empujando atrás,
apenas esto entra le pido a la paciente que esté tranquila, porque va a tener sensación de
que tiene algo, decirle EVITE CARRASPEAR (no decirle no carraspee), no los podemos sedar
porque con el tapón atrás y un medicamento fácilmente me hace depresión respiratoria,
más bien se le pone hiderax cada 12 horas, o algún antihistamínico más la amoxicilina, una
vez termina el taponamiento posterior, tranquilizamos al paciente, decirle que ya llevamos
el 50% y que todo va a salir bien, pilas con la punta de la sonda que puede hacer necrosis
del ala de la nariz.
Cuando vamos a hacer el taponamiento con sonda Foley se hace con 8 cc de agua, con
precaución porque cuando el paciente se molesta o se hala la sonda el balón se baja y
tapona faringe y bueno ya sabemos que pasa, entonces toca o halar de nuevo o volver a
hacer el taponamiento.
La nueva forma de hacer taponamiento es con una mecha y la bayoneta; entonces
impregnamos la mecha de furazin (huele feo) miramos el cornete inferior entonces
metemos la bayoneta hasta atrás a la nasofaringe, le cabe más o menos 6 cms. Entra, baja
la mecha y sale y repite hasta que ya no le pueda meter más (más o menos 2 en cada
nariz), luego se ve el cornete medio y el inferior entonces entramos con la bayoneta como
esquivándolo, luego va a la zona 3 de la nariz y lo tapono, se puede dejar de 5 a 8 días,
como es tan incómodo, dejémoslo hasta 5 días.
LISTO, ENTONCES YA SABEN TAPONAR ¡!!!!!  (SARCASMO)
INDICACIONES DE CIRUGIA
Paciente que requiere transfusión
Continúa sangrando a pesar del taponamiento
Hto y hb bajan de forma marcada
Cuando el paciente rechaza la transfusión.
En cuanto al tratamiento quirúrgico usted puede ligar la arteria maxilar, la etmoidal
anterior o posterior.
DATOS IMPORTANTE:
Nunca empaquetar una persona inconsciente, si esta así sospechar fractura de base de
cráneo.
Paciente con problema de plaquetas, por más que ud le esté haciendo electrocauterizacón
no parara el sangrado.
Siempre sacar los coágulos, si no se los saca va a seguir sangrando a pesar del
taponamiento.
Enseñarles a los pacientes como sonarse, para que saquen todos los coágulos.
ESTADÍSTICAMENTE HABLANDO, TASAS DE FRACASO, COMPAQRANDO TAPONAMIENTO
CON CIRUGIA Y CON EMBOLIZACION
Taponamiento posterior 40% de complicaciones (no mejoría)
Embolización y ligadura de maxilar interna 27 al 28% (no mejoría)
CUANDO ESTOY TAPONANDO Y EL PACIENTE COMIENZA A LLORAR SANGRE, NO PREOCUPARSE
PORQUE LO QUE ESTA PASANDO ES QUE QUEDO TAM BIEN TAPONADO QUE LA SANGRE ESTA
SUBIENDO POR EL CONDUCTO NASOLACRIMAL.

Correlacionemos con fractura facial.

Paciente con fractura en cara es un caso dramático, es muy importante entender el tipo de
trauma, saberse la anatomía, partes del hueso del cráneo.
La semiología está relacionada con el tipo de trauma.

Evaluar si alteración de conciencia, uso o abuso de psicoactivos, antecedente de cirugía facial,

tratamiento o no de ortodoncia.

Todo lo dividimos por partes, tercio superior, medio e inferior indicando cuales son los referentes.

Las configuraciones del cráneo son diferentes según la edad.

Que hacer primero: tomar signos vitales.

Buscar asimetrías (dividir en 2 la cara), evaluar el aplastamiento, mirar tejidos blandos, equimosis,
abrasiones, laceraciones, cuerpos extraños.

Evaluar todos los pares craneanos, sensibilidad.

Evaluar también los ojos, como está el ligamento cantal, ligamento externo, aparato lacrimal, si
nos coge la parótida, evaluar los dientes (si se salen del alveolo).
Tratar de hacer fondo de ojo, si hay anisocoria, como están los tejidos blandos, como está el borde
libre del parpado, vía lacrimal, enoftalmos (difícil por edema), hipoftalmos o exoftalmos con
disrupción del piso de la órbita, signo del mapache.

Mira el dedo, síguelo, mira ala derecha, mira a la izquierda, sirve para ver si hay algún
atrapamiento muscular, digamos que tiene una fractura del piso de la órbita y el musculo queda
atrapado entre los dos fragmentos del hueso., se le pide que mire a la derecha y a la izquierda, si
el ojo no se mueve ese es el afectado, puede haber atrapamiento del musculo oblicuo inferior o
del recto, así como de nervios.

Evaluar si hay lagrimeo, entonces puede tener lesión de la via lacrimal, quemosis edema
conjuntival, si hay hemorragias, palpar el reborde orbitario, como están los reflejos pupilares, el
telecanto, las lesiones de los ligamentos cantares.

En accidentes de tránsito siempre hay que evaluar en cuanto a la nariz evaluar si la pirámide es
estable o no estable y depende de la dirección del trauma. En la historia clínica poner mecanismo,
es decir, trauma contundente en dirección lateral derecha a izquierda, o trauma con dirección
anteroposterior.

Evaluar deformidad, crepitos, , epistaxis, rinoliquia, pueden tener enfisema subcutáneo, y el

estado de conciencia.

Otra cosa es importante, en paciente con trauma es que consulta pos una masa en nariz, puede
ser hematoma o absceso septal, recordar que el cartílago se nutre de la mucosa que hay encima
entonces si no solucionamos esto, ese cartílago se va a abscesar y a perforar posteriormente.

FRACTURAS DEL CLOMPLEJO CIGAMATICO ORBITARIO

Evaluar simetría de eminencias malares, hipoestesias, pilares óseos, la cabeza tiene senos
paranasales para disminuir peso; así como hay senos también encontramos pilares hay unos
horizontales y otros verticales son los que van a dar el armazón para el cráneo, estos son el
pterigomaxilar, la sutura naso frontal, el reborde supra orbitario, el reborde infraorbitario y el pilar
canino, también se pueden fracturar.
Cavidad oral:

Siempre evaluar todo, encías, mucosa, como está el paladar, y describirlo por zonas, si hay focos
sépticos, si hay caries, como está la región retro malar (que es el sitio donde más cáncer da), como
está el piso, la oclusión dental, como están el 1, 2 y 3 tercio de la lengua, como está la base
posterior, si tiene o no prótesis dentales, si tiene ortodoncia, como está el velo del paladar a veces
uno esta caído y el otro no (compromiso del N. vago).

Recordar que la nariz termina de crecer a los 15 años.

FRACTURAS DE MANDIBULA:

Palpar escalones óseos, movilidad del tercio inferior, como está la sensibilidad sobre el mentón, si
sienten o no, que pasa con el mentonero. (Igualmente se deben saber las partes de la mandíbula);
teniendo en cuenta esto hay que palpar la ATM, los ruidos articulares y la apertura oral.
MANEJO INICIAL:

Garantizar que el paciente sobreviva.

Facilitar el manejo definitivo, evitar las complicaciones, saber qué hacer y qué no hacer.

Ninguna fractura facial se debe manejar como aislada, en el cráneo todos los huesos coalescen, se
deben tener en cuenta las estructuras vecinas, vísceras, vascular.

ABC inicial

Evaluar la posibilidad de lesiones de columna cervical.

Evaluar y dale manejo inicial a la via aérea ya sea porque hay que eliminar el sangrado, reducir las
fracturas de los maxilares para intubar, aunque a veces es imposible por lo que se requiere una
traqueotomía urgente.

Se deben aspirar sangra y secreciones para evitar infección y broncoaspiración.

Cuando intubar:

Si tiene la duda intube.

Via aérea difícil de visualizar

Sospecha alta de lesión cervical

En algunos pacientes se puede hacer una cricotirotomía, después en laringe lo vemos, pero el
objetivo es llegar a la subglotis y se debe identificar la membrana entre el cricoides y la tiroides,
este procedimiento nos puede dar una duración de 48 horas, en urgencias poner un yelco grueso.

Lo otro es realizar una incisión horizontal pequeña en esta zona, no encontramos con piel, TCS,
musculo platisma. En cuello siempre se trabaja sobre la línea media porque hay estructuras
nerviosas y vasculares.

CUANDO SOSPECHAR BRONCOASPIRACION POR SANGRE?

Paciente con estado de conciencia alterado.

Compromiso de la deglución y compromiso laríngeo.

EN EL TERCIO MEDIO DE LA CARA ENCONTRAMOS FRACTURAS TIPO LEFORT.

LeFort I: es horizontal, se va por todo el piso de la nariz.

LeFort II:
OJO LAS FRACTURAS SE PUEDEN DIFERIR, LO MÁS IMPORTANTE ES EL ABCD INICIAL.

La doctora no recomienda las reducciones cerradas

Recordar realizar un lavado exhaustivo de las heridas faciales y cubrir con gasas estériles.

La distribución de las fuerzas del trauma se va a dar a través de los pilares y los senos paranasales,
también va a salir la fuerza por orificios.
No decirle nunca que se suene (porque puede haber aire retro bulbar y lo dejamos sin visión),
hacer compresión

Los fragmentos se mueven según el tipo de la fractura, dirección del fragmento y que tan fuerte
sea el musculo, como se aplica ese movimiento y la resistencia de los huesos faciales.

EL MASETERO EL TEMPORAL Y EL TERIGOIDES: el temporal hala el musculo hacia arriba si hay una
fractura horizontal se la lleva para arriba.

Los pterigoides son los que dan el desplazamiento interno.

Las fracturas que afectan la oclusión dentoalveolar pueden participar fracturas tipo LeFort y las
que no van a afectar el diente son las de la pirámide nasal, las frontonasales, la nasoetmoidal y la
nasoorbitoetmoidal.

El cartílago no se ve en el TAC.

FRACTURAS DEL MAXILAR SUPERIOR:

Se puede fracturar la pared anterior del seno maxilar, la parte posterior, el arco cigomático y el
malar.

El maxilar superior no va a asumir y es capaz de resistir grandes fuerzas porque detrás tiene aire.

Aquí ubicamos las fracturas tipo LeFort

LeFort I: es la que coge toda la pirámide nasal, desde el tercio inferior del septum y va coger
horizontal y se va derecho hacia atrás del paladar, entonces coge todo el piso inferior de la nariz.
Es una fractura transversa a veces se hace como abordaje quirúrgico, usualmente son causadas
por un trauma anterior y posterior.

Por definición esta fractura cruza la base del seno maxilar y la apertura piriforme

LeFort II: por definición es una fractura piramidal. Es la que coge la unión nasofrontal.

Específicamente: compromete el piso y la pared medial de la órbita, por definición va a coger la

sutura naso frontal y la sutura cigomático-maxilar, es causada por una fuerza superior o una fuera
AP y va a estar en una disposición piramidal.

LeFort III es una disyunción cráneo-facial, se separa la cara del cráneo. Se fracturo la sutura naso
frontal y la sutura cigomático-maxilar y se separa en bloque; la diferencia con el dos es que se
compromete la pared lateral de la órbita. Esta fractura corre paralela a la base del cráneo, las
fracturas son únicas, decir que es un LeFort derecho o izquierdo nunca hemilefor.

En cuenta a las fracturas del hueso malar (soporta y recibe la mayoría de los impactos) es un
amortiguador del tercio medio facial, forma la eminencia malar, forma la prominencia de la mejilla
y va a estar ubicado y va a hacer la parte lateral de la órbita y gran parte del piso.
Tiene 4 apófisis: frontal, orbitaria, maxilar y temporal, son fracturas muy frecuentes porque la
posición es al límite, además el trauma severo puede desajustar las carillas articulares.

Cuadro clínico: paciente llega con equimosis, edema hematoma, hipoftalmos (es muy importante,
o el ojo se desciende), mal oclusión, epistaxis.

FRACTURAS DE LA ORBITA:

La orbita está formada por 6 huesos faciales, pueden estar asociadas a otro tipo de fracturas, son
muy frecuentes las del piso de la órbita, pueden excluir heridas en el globo ocular o no y se
definen como Blow-out pura (solo se fragmenta el piso, no hay nada más comprometido solo el
piso) Blow-out impura (compromiso de todo el reborde orbitario).

Blow-out pura
Entonces ustedes trazan una línea media a través de la pupila y pueden ver que tan hundido esta
ese ojo derecho

Blow-out impura:

Cómo funciona el arco cigomático:

Con el arco cigomático ustedes pueden tener enoftalmos pero no se van a dar cuenta hasta
después de 3 meses, el paciente va a llegar con deformidad facial, parestesias en la mejilla,
trastornos visuales, alteraciones en la oclusión dental.

Otro tipo de fractura:

NASO ORBITO ETMOIDAL:

Coge los huesos propios de la nariz, la apófisis ascendente, y coge los huesos etmoidales
(anterior), usualmente el trauma es anteroposterior.
Lo que nos da el parpado es el ligamento cantal, se inserta en el canto interno, es decir sobre los
huesos de la nariz, por aquí pasa el ducto nasolacrimal, entonces descartar ruptura de este
ligamento.

Hay 3 tipos de Fx nasoorbitoetmoidal:

Tipo 1: la fractura está en bloques grandes no tan conminuta

Tipo 2: puede haber separación de los huesos propios.

Tipo 3: fractura conminuta con inclusión porque usualmente se desprende el ligamento cantal.

El paciente consulta por edema, por perdida de la altura nasal, aplanamiento del dorso,
proyección de la punta, puede haber un telecanto postraumático, puede haber enoftalmos y
diplopía y epifora porque se va a obstruir el conducto nasolacrimal.

Con relación a los senos frontales: se comienzan a formar a los 2 años se puede ver
radiológicamente, pero el tamaño final se va a formar a los 12 años.

Las fracturas generalmente son unilaterales.

Clasificación de Donald

1. Fractura de la pared anterior.

2. Incluye la pared posterior
3. Coge el ducto nasolacrimal
4. Es mixta

En cuanto a las fracturas de mandíbula:

Son frecuentes por ser una posición muy prominente.

Fracturas de la rama, de cóndilo, de la sínfisis y para sínfisis

Con la mandíbula pasa que tiene unas articulaciones fisiológicas del cóndilo con el temporal y otra
que es fisiológica que es todos los dientes cerrándose la arcada superior con la inferior.

La mandíbula hace todos los movimientos con relación al cráneo

A veces el paciente llega refiriendo acufenos, caso típico del adulto y el niño que por estrés se
comen los dientes, se les pide que habrán la boca ubicando la articulación y allí se aplica lidocaína.

La mandíbula es un hueso tubular, muy fuerte anterior, inferior y en la línea media y en los
ángulos se va a pegar al masetero y a la pterigoides medial.

La apófisis coronoídes, que es uno de los sitios donde más se fractura la mandíbula está pegado el
temporal, entonces si usted en la coronoídes tiene la fractura horizontal el temporal lo va a
ascender.
Zonas de debilidad, cuerpo, ángulo y el cuello condilar, la fractura es más frecuente en áreas
desdentadas, si tiene diente hace que el hueso sea más fuerte.

Según la presencia o no de dientes las fracturas se clasifican en 1, 2 y 3.

1: los dientes están a ambos lados de la fractura.

2: dientes de un solo lado.

3: no hay dientes.

OBJETIVO:

RESTAURAR LA OCLUSION DENTAL MÁS QUE LA ESTETICA.

TRATAMIENTO:

Vital restaurar la función y eficiencia masticatoria

Reducir los segmentos fracturados

Tener una adecuada relación oclusal

Inmovilizar en posición de oclusión

Control de la infección.