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Sres.

Banco Nacional de Crédito C.A. Banco Universal


Presente.-

Yo, (Nosotros) __________________________________ titular(es) del (los) Documentos


(s) de identidad Nro. (Cedula de Identidad, Rif o Pasaporte): _________________
(respectivamente), por medio de la presente autorizo (autorizamos) expresa, amplia y
suficientemente al Banco Nacional de Crédito C.A. Banco Universal a debitar de mi cuenta
Nro.: 0191-0XXX- XX-XXXXXXXXXX el monto de Bs. XX.XXX, XX por y abonar a la
Cuenta Nro.: 0191-0001-43-2101015599 de FORMAS GRAFICHECK DE
VENEZUELA, S.A por concepto de pago de servicios.

En _________________ a los ___________ ( ) días del mes de _______________ del

año (_________).

Conforme,

Nombres y Apellidos:
Nombre de la empresa:
C.I.:
RIF:
Firma:

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