Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-512104112 Página 1 de 3

Fecha de Expedición: may 04 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: JUAN GABRIEL CLAVIJO RIAÑO Identificación CC 19431677 Teléfono: 3054064
IPS Afiliado: (1695) JAVESALUD Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (5004) ACIDO ACETIL SALICILICO - 100 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

Medicamento: (7050) METOPROLOL TARTRATO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

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Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 341030
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 04 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 19 # 125 - 08
O
Datos de 7498130 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/05/28. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660512104112000(92)001000000019431677(93)
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Fecha de Expedición: may 04 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JUAN GABRIEL CLAVIJO RIAÑO Identificación CC 19431677 Teléfono: 3054064
IPS Afiliado: (1695) JAVESALUD Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (8050) RANITIDINA CLORHIDRATO - 150 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

Medicamento: (8076) METFORMINA CLORHIDRATO - 850 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

Medicamento: (16137) ACETAMINOFEN - 500 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 90 (NOVENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 04 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 19 # 125 - 08
O
Datos de 7498130 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/05/28. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660512104112000(92)001000000019431677(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-512104112 Página 3 de 3
Fecha de Expedición: may 04 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JUAN GABRIEL CLAVIJO RIAÑO Identificación CC 19431677 Teléfono: 3054064
IPS Afiliado: (1695) JAVESALUD Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (20581) CLOPIDOGREL - 75 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

Medicamento: (116063) TRAZODONA CLORHIDRATO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

Medicamento: (280054) ATORVASTATINA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 2 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 04 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 19 # 125 - 08
O
Datos de 7498130 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/05/28. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660512104112000(92)001000000019431677(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-512104112 Página 1 de 3
Fecha de Expedición: may 04 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JUAN GABRIEL CLAVIJO RIAÑO Identificación CC 19431677 Teléfono: 3054064
IPS Afiliado: (1695) JAVESALUD Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (5004) ACIDO ACETIL SALICILICO - 100 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

Medicamento: (7050) METOPROLOL TARTRATO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 341030
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 04 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 19 # 125 - 08 F
Datos de 7498130 I
L
I
A
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sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660512104112000(92)001000000019431677(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-512104112 Página 2 de 3
Fecha de Expedición: may 04 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JUAN GABRIEL CLAVIJO RIAÑO Identificación CC 19431677 Teléfono: 3054064
IPS Afiliado: (1695) JAVESALUD Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (8050) RANITIDINA CLORHIDRATO - 150 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

Medicamento: (8076) METFORMINA CLORHIDRATO - 850 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

Medicamento: (16137) ACETAMINOFEN - 500 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 90 (NOVENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

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Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 341030
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 04 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 19 # 125 - 08 F
Datos de 7498130 I
L
I
A
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sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660512104112000(92)001000000019431677(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-512104112 Página 3 de 3
Fecha de Expedición: may 04 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JUAN GABRIEL CLAVIJO RIAÑO Identificación CC 19431677 Teléfono: 3054064
IPS Afiliado: (1695) JAVESALUD Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (20581) CLOPIDOGREL - 75 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

Medicamento: (116063) TRAZODONA CLORHIDRATO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

Medicamento: (280054) ATORVASTATINA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 2 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 27 de 2020
Prescribe: OLGA LORENA RUBIO ROMERO - CC 1020800068 - RM: 1020800068 Fin nov 03 de 2020
Recomendación: Próxima jun 03 de 2020

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NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: may 04 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 19 # 125 - 08 F
Datos de 7498130 I
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I
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Esta orden es válida hasta 2020/05/28. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
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(91)0666660512104112000(92)001000000019431677(93)