F1.A1.LM5.

PP 3/06/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 3 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15.
16.
10. 13. # de Acceso a
3. Tipo de 8. Hora Acceso a
No. 1. Número de 6. Tipo de Acompañamiento 9. Hora final Llamada 11. # Total 12. # de mujeres 14. # de agua para
documento 4. Numero de inicio frutas y
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono Exitosa de personas niñas y gestantes personas cocinar o
documento niños de mayores verduras
usuario(a) en el hogar en el tomar
0 a 5 años de 60
Hogar
Opción múltiple, ver SI / NO / SI / NO /
Opción múltiple, ver opciones
opciones en hh:mm hh:mm SI / NO NO NO
en instructivo
instructivo APLICA APLICA

1 hh:mm hh:mm

2 hh:mm hh:mm

3 hh:mm hh:mm

4 hh:mm hh:mm

5 hh:mm hh:mm

6 hh:mm hh:mm

7 hh:mm hh:mm

8 hh:mm hh:mm

9 hh:mm hh:mm

10 hh:mm hh:mm

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.A1.LM5.
2/06/2020
PROCESO PP
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 3 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

(UDS):

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario
aislamiento preventivo, ha 24. Novedad 25.
cuenta con el carné 19. En caso que la respuesta 20.Número 26. Novedad 27. Novedad
acudido a los servicios de 23. Novedad 3. (Presuntas Novedad
de vacunas anterior sea “NO” , indague ¿Por personas con 21.Número de 22. Novedad 1. 5. (Hábitos 6. (Hábitos 29. Indique los
No. salud para la aplicación del 2. (Alertas situaciones de 4. 30. Fecha y hora siguiente llamada
actualizado, según qué no ha asistido a la cita de 19.1 En caso de selecciona en la (Alertas sociales) alimentarios – alimentarios –
esquema de vacunación de síntomas de personas emocionales) violencia en el (Sedentaris 28. Otras novedades y números de
su edad o período vacunación? pregunta anterior " 7. Otro", consumo) horarios)
niñas, niños o mujeres enfermedades aisladas o bajo hogar) mo) observaciones las prácticas
gestacional? mencione cual.
gestantes? respiratorias en cuidado médico trabajadas
el hogar
SI / NO /
Opción múltiple, ver opciones en SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO SI / NO NO dd/mm/aaaa hh:mm
instructivo APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA
APLICA

1 dd/mm/aaaa hh:mm

2 dd/mm/aaaa hh:mm

3 dd/mm/aaaa hh:mm

4 dd/mm/aaaa hh:mm

5 dd/mm/aaaa hh:mm

6 dd/mm/aaaa hh:mm

7 dd/mm/aaaa hh:mm

8 dd/mm/aaaa hh:mm

9 dd/mm/aaaa hh:mm

10 dd/mm/aaaa hh:mm

Firma del agente educativo

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