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  • Declaracion Juramentada Sebas5 PDF

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    alex
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    Este documento es una declaración para incluir a un cónyuge o pareja permanente en el plan de salud. El declarante está identificando a su pareja y afirmando que han estado viviendo juntos por años para que su pareja pueda ser beneficiario de su plan de salud. El declarante y su pareja firman el documento para confirmar la información provista.

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    de 1

    Señores

    FAMISANAR (CAFAM) EPS

    En la ciudad de Bogotá de Departamento Cundinamarca a los ____ días del mes Diciembre del año 2020

    identificado(a) con el tipo de documento de identificación CC número de Bogotá manifiesto libre y


    voluntariamente que:

    1. la(s) persona(s) relacionada(s) a continuación se encuentran bajo mi responsabilidad y dependencia


    económica:

    Nombre Número de Identificación Parentesco


    Conyugue – pareja permanente

    2. Declaro que el señor(a) identificado(a) con el tipo de documento de identificación CC número de Bogotá es
    mi compañero(a) permanente y convivimos desde hace años.

    Firma Cotizante

    ______________________
    ______________________
    CC

    Firma Conyugue (Beneficiario a incluir)

    ______________________
    _______________________
    CC

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