Compañía Internacional de Seguros, S. A.

Solicitud de Póliza de Seguro de Automóvil

DATOS GENERALES Póliza No.
DATOS DEL ASEGURADO

Nombre:_______________________________________________________________________________________________________________

Cédula/RUC:_____________________________ DV _______ Fecha de Nac.:_______________________

Extranjero (S/N):_______ País de Origen:_______________________________________

Dirección:
País Provincia Distrito Corregimiento

____________________________ __________________________ _____________________________ ___________________________________

Barrio/Urbanización Calle Casa o Edificio Piso/Apt.

_____________________________________ _______________________________________ __________________________________ __________

Teléfono:___________________________________ Celular:__________________________________ Fax:_________________________________

Empresa donde trabaja:_______________________________________________________ Ocupación:_______________________________________

Correo:_____________________________________________

DESCRIPCION DEL VEHICULO

Vig. Desde__________________ Hasta_________________

DD/MM/AA DD/MM/AA

Valor del Vehículo______________________ Año_____________ Uso______________________________

Marca___________________________________________ Modelo________________________________________________

Placa________________________ No. Motor___________________________________ No. Chasis ______________________________________

Capacidad:________pasj. ________ton. _____________________ Carrocería____________________________

Color_____________________________

Extras
Descripción De Fábrica (S/N) Marca Modelo Valor Asegurado

Acreedor Hipotecario___________________________________ Sucursal_____________________________

Valor Total Extras___________________________ Sistema de Alarma______________________________________________________

MEDIO DE PAGO: Voluntario Cobrador Corredor

FORMA DE PAGO: Mensual: Cantidad de Cuotas________
Trimestral Cuatrimestral Semestral Bisemanal Anual
Fecha de Inicio del 1er Pago:_____________________________

Observaciones:____________________________________________________________
________________________________________________________________________

CORREDORES
Nombre # de Lic. % Part Com % Part Produc % Com

¿Posee Ud. actualmente Seguro de Automóvil en esta u otra compañía de seguros? Sí No

Nombre de la compañía de seguros:______________________________________________________________________________________________

SINIESTRALIDAD (últimos tres años)

AÑO PRIMAS RECLAMOS CAUSA

La Compañía se reserva el derecho de revisar las referencias crediticias del cliente en el sistema de la Asociación Panameña del Crédito y podrá, a
falta de pago por más de 90 días, incluir la cliente en dicho sistema, lo cual es aquí convenido y aceptado por el asegurado.

Preparado por:_________________________________________________________ Fecha:__________________________________