Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Admisión
Consulta Externa
necesarios (1)
PERMISO DE FUNCIONAMIENTO
NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:
AMBIENTE
CONTROL:
Área de limpieza
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
INFRAESTRUCTURA /
NOMBRE Y/O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO:
Primera vez:
Renovación:
PROVINCIA
Si No Si
SI
N/A
N/A
N/A
N/A
No
PÚBLICO
N/A
N/A
N/A
N/A
Si No Si
MOBILIARIO
Equipo General
N/A
EQUIPAMIENTO/
CANTÓN
Mobiliario General
PRIVADO
NO
FECHA DE CONTROL:
FECHA DE INSPECCIÓN:
No Si No C NC C
Paredes: de fácil limpieza y mantenimiento; colores claros,
y en buen estado de conservación.
NC
Calles (Principal y secundaria) y Nº
C
Cielo raso/cielo falso/ con superficies de fácil limpieza y
mantenimiento; estructura y materiales resistentes; colores
CÓDIGO :
NC
1.2
N/A
N/A
N/A
NC SI NO SI NO
DISTRITO
SI
1
N/A
equipos y mobiliario
UNICÓDIGO:
NO
NÚMERO:
SI
E
I NIVEL DE ATENCIÓN
N/A
N/A
N/A
equipos y mobiliario
NO
FORMULARIO DE INSPECCIÓN
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
SI
N/A
N/A
N/A
S
SI
FECHA DE REINSPECCIÓN:
NO
C= Cumple
NC= No Cumple
OBSERVACIONES
REINSPECCIÓN
NC
NOTA: Los items que no están caracterizados con el texto adicional (condición) son REQUERIDOS y deben ser revisados de forma obligatoria. Reinspección
C=Cumple NC=No
Cumple
GESTIÓN INTEGRAL DE RESIDUOS Y DESECHOS SI NO OBSERVACIONES C NC
(Nombres y apellidos /profesión/ cargo en el establecimiento)
Responsable de la gestión interna de residuos y desechos
Comunes
Aprovechables -
Área diferenciada para el almacenamiento final de desechos, reciclables
debe estar señalizada, con acceso restringido puede ser un
armario o un mueble (ej: mesa) de uso exclusivo, de material Sanitarios (biológicos -
facilmente lavable, y que debe permanecer cerrado con llave infecciosos,
cortopunzantes).
Farmacéuticos (muestras
médicas)
Reinspección
INSTALACIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO SI No OBSERVACIONES C=Cumple NC=No Cumple
C NC
Rótulo que señale el tipo de establecimiento y la Razón Social y/o nombre comercial
OBSERVACIONES Reinspección
VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS Si No
C=Cumple NC=No Cumple C NC
Título del profesional de la salud registrados en la ACESS (MSP anterior a diciembre de
2014)
Historia clínica del paciente física o digital
Ejecuta: servicio externo (Permiso de funcionamiento (Nombre de establecimiento que da el servicio, o en su defecto colocar que lo realiza el propio establecimiento)
Programa para el control ARCSA) / establecimiento de salud
de plagas suscrito por el (Registro donde conste la frecuencia de ejecución de control de plagas)
responsable técnico del Periodicidad
establecimiento de salud,
de acuerdo al entorno Físico
físico inmediato Métodos que aplica
Químico
Horario de atención
Nombres y apellidos del profesional de la
Título profesional
salud
Horario de atención
Nombres y apellidos del profesional de la
Profesionales de la salud en modalidad de arriendo/convenio/familiar Título profesional
salud
del consultorio médico
Horario de atención
Nombres y apellidos del profesional de la
Título profesional
salud
2
(1 )Dispensador provisto de papel higiénico, Dispensador de jabón líquido, Equipos automáticos en funcionamiento o toallas desechables para secado de manos, Dispensador de antiséptico solución hidroalcohólica (Alcohol gel) (dentro o fuera de las instalaciones sanitarias). (2) Anexo 01 : Criterios para la evaluación de infraestructura
FECHA DE INSPECCIÓN:
OBSERVACIONES ADICIONALES:
Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE
RESPONSABLE(S) DE LA INSPECCIÓN
ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO
REINSPECCIÓN
FECHA DE REINSPECCIÓN:
OBSERVACIONES ADICIONALES:
Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE
ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO
CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA
FOR-2020-001 -V2
3
ANEXO 1
Resistentes, adecuados y seguros para limitar un ambiente.Ejemplo: mamposterias con recubrimiento de cerámica, porcelanato, vinyl hasta Deformaciones estructurales evidentes, grietas estructurales, cuarteamientos, grandes Deformaciones superficiales, grietas y/o cuarteamientos no
Superficies con textura uniforme, lisa, impermeable, de fácil
PAREDES una altura mínima de 1,20 m, el resto de altura puede ser estucada, sellada y pintada. Sistemas livianos prefabricados con tableros desprendimientos de recubrimientos.Humedad recurrente con deterioro de pared y/o piso, estructurales, desprendimientos ligeros de estucados.Humedad
limpieza y lavable
sellados contra humedad. (madera aglomerada-cartón-yeso)con estructura vista/oculta, sistemas de punto fijo y vidrio templado. contaminación evidente por hongos o suciedad acumulada. ocasional que no presente hongos o sales minerales.
Deformaciones estructurales evidentes, grietas estructurales, cuarteamientos, grandes Deformaciones superficiales, grietas y/o cuarteamientos no
Adecuados, seguros y resistentes para limitar un ambiente.Ejemplo: mamposterias vistas o enlucidas y estucadas, selladas y/o pintadas,
PAREDES Textura uniforme, lisa, impermeable, de fácil limpieza. desprendimientos de recubrimientos.Humedad recurrente con deterioro de pared y/o piso, estructurales, desprendimientos ligeros de estucados.Humedad
tableros prefabricados (madera aglomerada-cartón-yeso) en sistemas modulares con estructura vista/oculta.
contaminación evidente por hongos o suciedad acumulada. ocasional que no presente hongos o sales minerales.
Marcos De Puertas: Madera Sólida O Perfiles Metálicos. Deformaciones Estructurales Evidentes, Fisuras Y Roturas Estructurales, Ausencia Parcial O
Hoja De Puerta: Madera Sólida O Tableros De Partículas De Madera. Vidrio De Seguridad Templado/Laminado. Total, Fallas Estructurales De Funcionamiento En Accesorios (Bisagras, Cerraduras, Sistemas
Problemas No Estructurales: Deformaciones Ligeras, Fisuras,
Estructura: Perfiles De Aluminio/Pvc/Acero. Textura Uniforme, Lisa, Impermeable, Lavable. De Cierre). Contaminación Evidente Por Hongos O Suciedad Acumulada.
PUERTAS Y VENTANAS Trizaduras, Roturas, Faltantes. Contaminación Ocasional
Vidrio De Seguridad Templado/Laminado. Espesores Adecuados Según Diseño.
Herrajes Adecuados A La Función.
Resistente a tráfico pesado. Textura uniforme, lisa, impermeable, lavable. Detalle de Aflojamientos, grietas, erosiones menores por desgaste de
Textura uniforme, lisa, impermeable, lavable. Detalle de continuidad de superficie piso - pared,
PISOS Ejemplo: vinyl, placas de piedra natural pulida (granito, marmol), porcelanato, cerámica, grano de marmol fundido y pulido (marmeton). continuidad de superficie piso - pared, tipo curva sanitaria, circulación
tipo curva sanitaria, deseable en todos los ambientes.
deseable en todos los ambientes.
Adecuados, seguros y resistentes para evitar la propagación de radiaciones emitidas por los equipos.Hormigón armado de alta resistencia y
Deformaciones evidentes, grietas, cuarteamientos, desprendimientos.Humedad, Deformaciones superficiales, grietas y/o cuarteamientos no
mamposterias, con un espesor de pared calculado según la cantidad de radiación emitida en el ambiente.Mampostería liviana o tableros Textura uniforme preferentemente lisa, impermeable,
PAREDES contaminación evidente por hongos o suciedad acumulada.Verificar posibles fugas de estructurales, desprendimientos ligeros de estucados.Humedad
prefabricados recubiertos de láminas de plomo de espesor (min 2mm) determinado según cálculos técnicos relacionados con la radiación lavable.
radiaciones ocasional que no presente hongos o sales minerales
emitida. Ejemplo: ladrillo, (espesor>30cm), hormigón (espesor>20cm), terminado superficial enlucido/ estucado/pintura
Áreas Especializadas (Áreas donde se emita radiación)
Puertas de madera tratada maciza con aislamiento de lámina de plomo de 3mm en forma de revestimiento o embutidas en forma de
sanduche entre tableros de madera.
Deformaciones evidentes, fisuras, roturas, fallas de funcionamiento en la puerta y los
Accesorios para uso pesado, marco metálico preformado relleno de hormigón.
Textura uniforme, lisa, impermeable, lavable. accesorios (bisagras, cerraduras, sistemas de cierre automático). Contaminación evidente por Problemas no estructurales: deformaciones ligeras, fisuras,
PUERTAS Y VENTANAS Vidrio emplomado sin marco exterior, fijación directa a la mampostería.
hongos o suciedad acumulada. trizaduras, roturas, faltantes. Contaminación ocasional
No se recomiendan ventanas hacia el exterior