Toma de decisiones centrada en

el paciente
Carlos Andrés Pineda Cañar MD, MSc
Especialista en Medicina Familiar
Magister en Educación Superior
 De sano a pluripatológico
• Andrea, la hija de Julio, que había llevado a su padre al
médico, por primera vez, por una muy discreta, pero
lentamente progresiva, pérdida de fuerza en los últimos
meses.
• El paciente no le daba la importancia que señalaba su hija,
«cosas de la edad» decía, pero ella sí tenía claro que «ya no
es el que era».
• La progresiva disminución de fuerzas que Julio había
experimentado en los últimos meses le lastraba de forma
objetiva, pero no llegaba a hacer mucha mella en su
autonomía ni en su alegría. A pesar de ello, Andrea, su hija,
cada vez se preocupaba más por la situación de su padre.
 De sano a pluripatológico
• Aunque quedó viudo hacía ya más de 10 años,
Julio había seguido viviendo solo en el pueblo.
Su buena disposición, desde siempre, a
adaptarse a los cambios y la «red social» que
caracteriza a los pueblos pequeños, le habían
permitido, a pesar de los achaques propios de
la edad, seguir siendo autónomo e
independiente.
 De sano a pluripatológico
• Sus antecedentes no eran muy claros, pero en
el momento no tomaba ningún medicamento.
• TA: 156/78 mmHg, una glucemia capilar de
138 mg/dl, un soplo mesosistólico rudo, 3/6,
irradiado a cuello, una discreta atrofia y
debilidad muscular, y un deterioro cognitivo
ligero (Mini-Mental).
 De sano a pluripatológico
• Dx:
• DM e HTA?,
• Estenosis aórtica?
• Demencia incipiente?,
• Debilidad muscular:
– secundaria a sarcopenia?
– Déficit de testosterona?
– Hipotiroidismo?
De sano a pluripatológico
 De sano a pluripatológico
• TC cerebral solo destacaba una muy discreta
atrofia cerebral y el ecocardiograma objetivó
una estenosis aórtica ligera.
 De sano a pluripatológico
• Hipertensión arterial
• Hipercolesterolemia
• Diabetes mellitus
• Riesgo cardiovascular elevado
• Deterioro cognitivo leve con atrofia cerebral
(pendiente de valorar Alzheimer incipiente)
• Hipotiroidismo subclínico
• Síndrome por déficit de testosterona
• Estenosis aórtica
 De sano a pluripatológico
• Dieta hiposódica e iniciar tratamiento con lisinopril con el objetivo
TA ≤140/90 mmHg
• Dieta de 1.200 calorías para diabéticos e iniciar tratamiento con
metformina HbA1C ≤ 7%
• Dieta pobre en grasas e iniciar tratamiento con simvastatina para
LDL ≤ 100 mg/dl
• Acido acetilsalicílico (AAS) 100 mg, ofreciendo gastroprotección con
omeprazol, dada la edad del paciente.

• Tratamiento de su hipotiroidismo subclínico con tiroxina

• Tratamiento con testosterona.

• Por último, en relación con el deterioro cognitivo, se optó por un

seguimiento estrecho repitiendo el Mini-Mental a los 6 meses.
 De sano a pluripatológico
• Su hija, preocupada por su salud y soledad, le
había ido diciendo, cada vez de forma más
insistente, que debía irse a vivir con ella, a la
ciudad, que estaría mejor cuidado, con más
comodidades, y mejor atención. Y al final
aceptó.
 De sano a pluripatológico
• Julio fue pensando que lo que estaba
ocurriendo no era lógico. No parecía
razonable pasar de forma súbita de ser un
individuo presuntamente sano a tener que
tomar siete pastillas diferentes. Tenía 90 años,
¿cuánto tiempo iba a vivir de más como
consecuencia de semejante tratamiento?, y
sobre todo, ¿iba a vivir mejor?
 De sano a pluripatológico
• Y así fue, el embutido y los huevos se
convirtieron en objeto de lujo, las raciones de
pan se minimizaron… a pesar de que él
intentaba argumentar que a su edad tantos
cambios eran complejos de asumir. La dieta se
convirtió en aburrida, pero su venganza era
poder «despistar» cada día algunas pastillas.
 De sano a pluripatológico
• Cita control:
• TA :128/62 mmH
• Glucemia basal era de 120 mg/dl.

• Las fuerzas de Julio no habían mejorado

mucho, y estaba poco animado, sin muchas
ganas de hacer cosas.
 De sano a pluripatológico
• Salía poco del piso (básicamente para ir al centro de
salud) y pasaba la mayor parte del tiempo en casa,
solo. Vivía en familia y estaba mucho tiempo solo,
mientras que antes vivía solo y estaba mucho tiempo
«en familia».

• Refería también insomnio: «me despierto pronto y ya

no me duermo». En el pueblo, cuando se despertaba
antes de las 6, se levantaba y siempre había algo que
hacer. Ahora, si se levantaba a esa hora despertaría a
los demás, que estaban durmiendo.
 De sano a pluripatológico
• Astenia, apatía, desgana, insomnio… «quizá
valdría la pena probar un antidepresivo»
pensó la doctora Castro. Pero prefirió esperar.
• Le citó de nuevo al cabo de 2 meses, esta vez
con análisis, para cuantificar mejor el efecto
del tratamiento instaurado, y reajustar las
dosis de fármacos.
De sano a pluripatológico
 De sano a pluripatológico
• Pero el ánimo, que deja pocos rastros en los
análisis, estaba por los suelos.
• La doctora Castro consideró oportuno iniciar
tratamiento con paroxetina. No era muy amante
de medicalizar los problemas de la vida cotidiana,
pero en esta ocasión pensaba que la situación de
Julio iba más allá, no parecía lógico que con lo
mucho que había mejorado y habiendo dispuesto
de un período de adaptación de 3 meses, no
consiguiese salir de su decaimiento.
 De sano a pluripatológico
• Julio salió de la consulta convencido de que lo suyo no iba a
ser cosa de medicamentos. La nueva prescripción no era más
que una pastilla más que había que «desviar».

• Aquella noche, cuando se acostó, no sabía que ya no se

levantaría más de la cama, que no volvería a abrir los ojos. Si
lo hubiese sabido, tampoco le habría importado demasiado.
 De sano a pluripatológico
• No sabremos nunca (y mejor no saberlo) si una diastólica
demasiado baja impidió un adecuado riego de algún órgano
vital;
• no sabremos nunca (y mejor no saberlo) si su perfecta glicada
hizo que no llegase suficiente «energía» a algún órgano vital;
• no sabremos nunca (y mejor no saberlo) si la testosterona
había colaborado a que su corazón se parara.
• O el ASA, o la estatina, o…
 De sano a pluripatológico
• Pero lo cierto es que su perfil de riesgo estaba
adecuadamente manejado, como mandan las guías
de práctica clínica y, de hecho, sus análisis eran para
enmarcar, su salud estaba perfectamente
«maquillada», murió plenamente sano.
 Evidencia

MBE
Médico Paciente

El juicio clínico Historia-narrativa

 La cuestión, no es tanto como se
llega a la respuesta, sino como se
Método científico
Certeza
VerdadesCIENCIA
llega a la pregunta
Ciencias de la Hermenéutica

absolutas
complejidad
Ciencias críticas ARTE Individualidad
Incertidumbre

PRÁCTICA http://www.nogracias.eu/2015/
11/22/critica-epistemologica-a-
MEDICA las-guias-de-practica-clinica-por-
abel-novoa/
 Cuidado centrado en el paciente
• Es el cuidado de la salud que busca y responde
a los deseos, necesidades y preferencias del
paciente, donde son autónomos y capaces de
decidir por ellos mismos.
• Coulter (2002a)
 Modelos de relación

Entrega de
Paternalista responsabilidad
absoluta

Modelo
centrado
en la
relación
Contexto
Aspectos subjetivos e
intersubjetivos

AUTONOMÍA
CARLOS ANDRÉS PINEDA C. MD, MSc 25
Conflictos de interés,
deriva institucional y
el futuro de la
medicina (Por Abel
Novoa)/
http://www.nogracias.eu/wp-
content/uploads/2015/10/
Conflictos de interés, deriva institucional y el futuro de la medicina (Por
Abel Novoa)/
http://www.nogracias.eu/wp-content/uploads/2015/10/
One thing patients can do is ask four simple questions when doctors are
proposing an intervention, whether an X-ray, genetic test or surgery.

• First, what difference will it make? Will the test results change our
approach to treatment?
• Second, how much improvement in terms of prolongation of life,
reduction in risk of a heart attack or other problem is the treatment
actually going to make?
• Third, how likely and severe are the side effects?
• And fourth, is the hospital a teaching hospital? The JAMA Internal
Medicine study found that mortality was higher overall at nonteaching
hospitals
 Decisiones compartidas con los pacientes
(Shared decision making)
• Desarrollar una relación basada en la empatía,
• Intercambio de información sobre las
opciones disponibles,
• Deliberar, teniendo en cuenta las posibles
consecuencias de cada alternativa
• Tomar una decisión por consenso
Decisiones compartidas con los pacientes
Diagnóstico hecho

Decisión a ser
tomada

Deliberación
Intercambio de
información

Se explicitan valores
y preferencias

Viabilidad

Escogencia de
opción
Determinación
Implementación

(Legare et al., 2010; Makoul et al. 2006; Politi et al., 2013)

 Patient Decision Aids
(Ayudas de decisión de pacientes)

• Son herramientas para ayudar en el proceso

de toma de decisiones en conjunto entre el
profesional de la salud y el paciente con su
familia.
 Topics of Decision Aids (N=115)
• Medication (n=36)
– 10 hormone replacement therapy • Surgery (n=23)
– 3 atrial fibrillation anti-coagulants – 4 mastectomy +1 reconstruction
– 3 cardiovascular – 4 prostatectomy
– 3 diabetes – 4 hysterectomy
– 2 osteoporosis – 2 prophylactic BRCA1/2
– 2 chemotherapy – 2 coronary revascularization
– 2 breast cancer prevention – dental
– 2 osteoarthritis knee – orchiectomy for advanced prostate ca
– hypertension – back
– multiple sclerosis – bariatric
– schizophrenia – vasectomy
– depression – long term feeding tube placement
– natural health products
– ovarian risk management
• Obstetrics (n=6)
– acute respiratory infection – 2 vaginal birth after cesarean
– contraceptives – termination
– coronary angiogram access site – breech
– labour analgesia
• Screening (n=46) – embryo transplant
– 15 Prostate Specific Antigen (PSA)
– 7 BRCA1/2 genetic
• Other (n=4)
– 11 colon cancer – Hepatitis B vaccine
– 6 prenatal – influenza vaccine
– 2 mammography – Autologous blood donation
– 2 diabetes – Cystic Fibrosis Transplant Referral
– Colon cancer genetic (Stacey et al., 2014 Cochrane Review)
– Cervix cancer
– Stress testing for chest pain
Estatinas y RCV
https://decisionaid.ohri.ca/AZlist.html
https://www.youtube.com/watch?v=qwyx7yAP5zA
• Brown, J. (2004). Patient-Centred Collaborative Practice. Ottawa:
Health Canada.
• Pelzang R. Time to learn: understanding patient-centred care.
British Journal of Nursing, 2010, Vol 19, No 14
• Redman R W (2004) Patient-centered care: an unattainable ideal?
Res Theory Nurs Pract 18(1): 11-14
• Binnie A, Titchen A (1999) Freedom to practice: the development of
patient-centred nursing. Butterworth Heinemann, London
• Shaller D (2007) Patient-centered care: what does it take? Picker
Institute, Oxford and The Commonwealth Fund. Available from
http://tinyurl.com/shaller (accessed 9 July 2010)
• Ponte PR, Conlin G, Conway JB et al (2003) Making patient-centered
care come alive: achieving full integration of the patient’s
perspective. J Nurs Adm 33(2): 82-90
 GRACIAS

capineda1@gmail.com