DEFINICION:

Trabajo de parto difícil que se caracteriza por un progreso anormalmente lento del
trabajo de parto. De manera similar a los factores descritos por Williams, la
distocia surge de tres categorías distintas de anomalías.
1. La primera disfunción uterina: cuando las contracciones uterinas no son lo
suficientemente fuertes o coordinadas de manera inadecuada para el
borramiento y la dilatación eficaz del cuello uterino.
2. Anomalías fetales de presentación ((cara, frente u hombro), posición o
anatomía pueden retardar el progreso (fetos con tumores sacrocoxígeo,
fibromas quísticos en el cuello, hidrocefalia, entre otras).
3. Cambios estructurales que pueden contraer la pelvis ósea materna. (pelvis
andriode, platipeloide, diámetro interespinoso estrecho, diámetro conjugado
diagonal < a 10 cm, ángulo subpúbico < 90º todo esto lo explicaremos en
seguida) O bien, las anomalías de los tejidos blandos del tracto
reproductivo pueden constituir un obstáculo para el descenso fetal. 
estas alteraciones pueden simplificarse mecánicamente en tres categorías que
incluyen anomalías de la fuerza: contractilidad uterina y el esfuerzo de expulsión
materna; del producto, el feto; y del canal: la pelvis y el tracto reproductivo inferior.
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DISTOCIAS PÉLVICAS
Tipos de pelvis
En las últimas décadas las incidencias de distocias a causa del canal óseo del
parto han disminuido por el descenso en las alteraciones patológicas de la pelvis,
debido a mejor profilaxis, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la
pelvis, de la columna vertebral y de las extremidades inferiores.
Se han propuesto diferentes clasificaciones de la pelvis por criterios de tipo
anatómicos, etiológicos y biopatológicos, pero la más usada es la anatómica
según los ginecoobstetras Caldwell, Molloy y D’Esopo, quienes han descrito
clásicamente cuatro tipos de pelvis en la mujer.

 Pelvis ginecoide: este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%; ideal
para parto vaginal
 Pelvis androide. Este tipo de pelvis se observa en un 26% de las mujeres.
Una pelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en la
rotación en las variedades posteriores, la de pronostico para parto vaginal,
presenta estrechés en todos los angulos. Pelvis infundibuliforme según la
clasificación de González-Merlo.
  Pelvis antropoide: s. La frecuencia es de un 18% y prevalece en la raza
negra. La cabeza del feto se engancha anteroposteriormente lo que dificulta
el parto pero tiene pronostico favorable.
 Pelvis platipeloide o plana: Este tipo de pelvis se observa en un 5% de las
mujeres. Una pelvis platipeloide dificulta la rotación interna y presenta
dificultades en el período expulsivo, después de la androide es la menos
favorable.
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Con respecto al trabajo de parto, tienen mucha mayor importancia los diámetros
pélvicos en los tres planos (superior, medio e inferior), que la forma de la pelvis,
por lo cual es indispensable evaluar correctamente las dimensiones de la pelvis
teniendo en cuenta la semiología obstétrica
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Estrechez del plano de entrada o superior.
Los diámetros importantes en el estrecho superior son el anteroposterior que
como vimos está confomardo por los diámetros conjugados verdadero, obstétrico
y diagonal y el transverso.
En este caso tenemos que se considera estrechez pélvica en el plano superior
cuando se presenta un diámetro AP <10cm, Transverso <12cm, conjugado
diagonal menor de 11,5 cm o un obstétrico menor de 10 cm.
Grados leves de estrechez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo
del asinclitismo que ya veremos más adelante pero básicamente es cuando la
sutura sagital del feto se encuentra desviada hacia el promontorio o hacia la
sinfisis púbica y durante el trabajo de parti siempre debe existir un ligero
asinclitismo para aprovechar al máximo la cavidad pelviana.
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Estrechez del plano medio
Limitado por el borde inferior de la sínfisis del pubis, las espinas ciáticas y el sacro,
en la unión de la 4ª y la 5ª vértebra.
Se considera estrechez cuando la suma del diámetro interespinoso (10cm) y
sagital posterior (que va desde la línea media interespinosa hasta el sacro ) (5cm)
es menor a 13,5.
Son causas de distocia a este nivel las espinas ciáticas prominentes (diámetro
interespinoso menor de 10 cm), la convergencia de las paredes laterales y la
escotadura sacrociática estrecha.
Por lo general producen detención persistente del descenso y de la rotación en
una variedad posterior o transversa profunda. La estreches del plano medio
originan las distocias pélvicas más importantes.
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Estrechez del plano de salida o inferior. Casi siempre se asocia a estenosis del
estrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas ciáticas prominentes
(disminución del diámetro transverso), sacro inclinado hacia adelante, diámetro
anteroposterior del estrecho inferior corto (este diámetro va desde el borde inferior
de la sínfisis hasta la punta del sacro), o disminución de la distancia entre las
tuberosidades isquiáticas (diámetro intertuberoso menor de 8 cm).
Este tipo de pelvis se conoce como infundibuliforme.

Distocias fetales
Son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación, posición y actitud
fetales; macrosomía fetal total o parcial (hidrocefalia, mielomeningoceles,
higromas, tumores abdominales) o número de fetos (embarazo múltiple,
siameses). Éstas pueden ser de dos tipos: absolutas y relativas. Las primeras son
aquellas que no permiten el nacimiento vaginal sin poner en riesgo la vida materna
o fetal, como: la situación transversa, la macrosomía fetal, la hidrocefalia y los
gemelos unidos. Las distocias fetales relativas, se denominan así ya que no
necesariamente evitan el nacimiento vaginal, entre ellas: la presentación de pelvis,
malas posiciones fetales, distocia de hombros y las distocias corporales.

Variables fetales
- Tamaño fetal: Es un factor pronostico determinante para el éxito del parto
vaginal, fetos por encima de 4000 gramos se consideran macrosomicos y de
riesgo para parto por vía vaginal, excepto si ya la madre ha tenido partos previos
con fetos de pesos iguales o superiores.
- Actitud fetal: Conocer la forma como el feto se posiciona al final del embarazo o
al inicio del trabajo de parto, determina uno de los factores pronósticos de éxito
para parto vaginal. Como el feto generalmente mide al termino 50cm y sumado a
la disminución del líquido amniótico al final del embarazo, el feto se ve obligado a
tomar una actitud de flexión moderada de todas sus articulaciones para adecuarse
a los diámetros del útero, flexión de la columna sobre si misma, flexión de la
cabeza sobre el tórax, los miembros superiores e inferiores flexionados y cruzados
sobre el cuerpo fetal, adoptando la forma del contorno uterino
- Situación fetal: Relación que existe entre los ejes longitudinales del útero y el
feto, cuando ambos coinciden se dice que la situación es longitudinal, cuando el
eje fetal corta tangencialmente el eje uterino la situación es oblicua y cuando el eje
fetal corta perpendicularmente el eje uterino la situación es transversa.
La situación está influenciada por la forma y el tono uterino, la ubicación de la
placenta y las dimensiones del estrecho superior. La situación oblicua es inestable
y transitoria, por efectos de la dinámica uterina termina convirtiéndose en
longitudinal o transversa
- Presentación fetal: Es la parte del feto que ingresa al estrecho superior y que
evoluciona hasta el parto vaginal, las más comunes son la cefálica y podálica o de
nalgas, ocasionalmente hay presentaciones mixtas o compuestas, cuando en una
presentación cefálica dos partes fetales ingresan simultáneamente al canal de
parto, por ejemplo: cabeza-mano, el parto se logra reduciendo el segmento
adicional presentado si no se logra el parto, finalizara por cesárea.
Variantes de presentación:
- Presentacion cefálica:
Presentación de vértice o flexión: Cuando la cabeza está bien flexionada, el
mentón en contacto con el esternón o cerca de él, el vértice será la parte fetal mas
descendida y puede palparse parte del occipital, que será el elemento diagnóstico
de la presentación. El examinador durante el examen genital solo palpará en esta
variedad la fontanela posterior, que será el punto de guía para orientar la cabeza
en el canal de parto.
Presentación bregmatica: Cuando la cabeza esta neutra, ni flexionada ni
extendida, el punto diagnostico de esta variedad es la fontanela anterior, el
examinador durante la evaluación genital puede palpar fácilmente en esta
variedad tanto la fontanela posterior como la anterior
Presentación de frente: La cabeza esta con extensión moderada, el punto
diagnóstico de esta variedad es la palpación del hueso frontal, el examinador solo
palpara en esta variedad la fontanela anterior y la guía para orientar la cabeza en
la pelvis es la frente.
Presentación de cara: Cabeza completamente extendida, el mentón es el punto
guía de orientación de la cara
- Presentación podálica: Tiene 3 variedades: completa, franca de nalgas e
incompleta; para estas variedades el diámetro bitrocanterico de unos 10cm de
longitud es el mayor de la cadera, posteriormente pasa el diámetro biacromial de
unos 12cm. El punto guía de orientación de la pelvis fetal en el canal de parto es el
sacro.

Sinclitismo: Equidistancia que existe entre la parte central que presenta el feto y
la pelvis materna, la sutura sagital y el surco intergluteo, en las variedades cefálica
y podálica deben coincidir con los diferentes diámetros pélvicos anteroposterior
tranverso u oblicuos
Asinclitismo: Distocia por mala posición de la cabeza fetal, en la cual la sutura
sagital no se sitúa en el plano medio de la distancia entre el promontorio y el pubis
(sinclitismo), sino que se inclina sobre uno de los parietales.
- Posterior: Si la sutura sagital se encuentra más cerca de la sínfisis se denomina
asinclitismo posterior (se presenta más el parietal posterior)
- Anterior: si está más cerca del promontorio (se presenta el parietal anterior)
En casos de asinclitismo debe sospecharse desproporción fetopélvica; cuando el
asinclitismo no corrige el encajamiento se retarda. En caso de persistir requiere
operación cesárea.
Su ausencia permite inferir una adecuada relación entre el tamaño fetal y la
capacidad pélvica
Tamaño de la cabeza y el cuerpo fetal
El tamaño fetal sólo rara vez es una explicación adecuada para el parto fallido. La
mayoría de los casos de desproporción surge en fetos cuyo peso está dentro del
rango de la población obstétrica
general. Por lo general dos tercios de los neonatos que requieren cesárea
después del parto con fórceps fallidos pesaron <3 700 g. otros factores como la
mala posición de la cabeza: asinclitismo, posición posterior del occipucio y
presentación de cara o frente, obstruyen el paso fetal a través del canal del parto
Para la estimación del tamaño de la cabeza fetal, los métodos clínicos y
radiográficos para predecir la desproporción fetopélvica han resultado
decepcionantes
Maniobra de Mueller y Hillis: La frente fetal y la región suboccipital se sujetan a
través de la pared
abdominal con los dedos, y la presión firme se dirige hacia abajo en el eje de la
entrada. Si no existe una desproporción, la cabeza entra fácilmente en la pelvis y
se puede predecir el parto vaginal. El diámetro biparietal y la circunferencia de la
cabeza se pueden medir ecográficamente, y los investigadores han intentado
utilizar esta información en el tratamiento de la distocia.
índice fetal-pélvico: sensibilidad pobre para predecir la desproporción
cefalopélvica.

Presentación transversa
cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre.
Ocurre en 1 de cada 300 partos, y como causas se invocan: prematuridad,
multiparidad, tumores
uterinos, úteros con alteraciones anatómicas, inserción baja de placenta y fetos
con malformaciones o tumores.
El diagnóstico se hace por palpación abdominal con las maniobras de Leopold y el
tacto vaginal, siendo fácil la confirmación por ecografía obstétrica, que además
aporta otros datos sobre el feto y la placenta
Se considera una distocia absoluta ante la imposibilidad del parto normal aun con
fetos pequeños y es necesario practicar operación cesárea siempre. La situación
transversa con dorso superior y ruptura de membranas debe considerarse una
urgencia ante la posibilidad del prolapso del cordón al iniciarse la dilatación del
cuello.

Mecanismo de trabajo de parto

El parto espontáneo de un recién nacido completamente desarrollado es imposible
con una posición transversa persistente. A medida que el parto continúa, el
hombro se impacta con firmeza en la parte superior de la pelvis. Luego, el útero se
contrae con mucho vigor en un intento fallido de superar el obstáculo. Con el
tiempo, un anillo de retracción se eleva cada vez más alto y se vuelve más
marcado. Con esta posición transversal desatendida, el útero eventualmente se
romperá.
Si el feto es pequeño, generalmente <800 g, y la pelvis es grande, el parto
espontáneo es posible a pesar de la persistencia de la posición anormal. El feto
que se duplica sobre sí mismo y, por tanto,
a veces se lo denomina corpore de conduplicato, es expulsado

Manejo
El trabajo de parto activo en una mujer con una posición transversa suele ser una
indicación de parto por cesárea.
Antes del parto o al principio del parto, con las membranas intactas, los intentos de
versión externa valen la pena en ausencia de otras complicaciones Si la cabeza
fetal se puede maniobrar mediante la manipulación abdominal en la pelvis, debe
mantenerse allí durante las siguientes contracciones para intentar fijar la cabeza
en la pelvis. Con el parto por cesárea, ya que ni los pies ni la cabeza del feto
ocupan el segmento uterino inferior a menudo se indica una incisión de
histerotomía vertical.

Presentación de pelvis:
En estos casos el feto presenta el polo pélvico en vez del polo cefálico para el
mecanismo del parto. Ocurre en un 3 a 4% de todos los partos y se asocia con
prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina y placenta previa. El
diagnóstico se hace mediante la palpación abdominal al identificar el polo cefálico
localizado en la parte superior del abdomen, la auscultación de ruidos cardíacos
por encima del ombligo, y por el tacto vaginal al precisar el polo pélvico. El estudio
ecográfico o, en su ausencia, el radiológico, confirman el diagnóstico.

Se consideran tres modalidades de presentación de pelvis:

Presentación de pelvis completa. Ocurre cuando se conserva la actitud fetal: los

muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. Al
tacto vaginal se palpan el sacro y los dos pies del feto.

Cuando en la presentación de pelvis se pierde la actitud fetal se denomina

presentación de pelvis incompleta. Esta presentación puede ser:

Presentación franca de nalgas. En este caso los muslos se encuentran flejados

sobre el abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco. Al examen vaginal
solamente se palpan el sacro y los glúteos del feto. También se conoce como
pelviana franca.

Presentación incompleta mixta. En estos casos uno o ambos muslos, o una o

ambas piernas, se encuentran extendidas. Al examen vaginal se puede encontrar
el sacro y un solo pie o ambos pies descendidos (podálica). Cuando se presenta
deflexión de los miembros inferiores del feto, suele acompañarse de deflexión de
la cabeza fetal y por lo tanto existe mayor riesgo de retención de cabeza.

La complicación más grave durante el parto en presentación de pelvis es la

retención de la cabeza. Esto ocasiona asfixia perinatal severa, hemorragia
intracraneal asociada a lesiones de la tienda del cerebelo y traumatismo de la
médula espinal. También puede ocurrir asfixia e hipoxia severas por prolapso o
compresión del cordón umbilical entre el tórax o la cabeza fetales y la pelvis
materna. Además, durante el desprendimiento de los hombros pueden
presentarse fracturas del húmero o la clavícula y lesiones del plexo braquial. El
aumento de la morbimortalidad fetal durante el parto en presentación de pelvis
hace que se le considere una presentación distócica y la tendencia, en la mayoría
de las escuelas, es a practicar cesárea electiva. La cesárea, sin embargo, no
garantiza un parto atraumático ya que es necesario conocer el mecanismo de
parto de la presentación de pelvis y dominar esa técnica.

La atención del parto por vía vaginal, cuando se decide hacerlo, debe reunir una
serie de condiciones para optimizar el resultado:
- Hacerse en medio hospitalario y por personal médico experimentado.
- Estudio ecográfico previo
- Valoración pélvica materna
-Los casos de mejor pronóstico para el nacimiento vaginal son: la modalidad
franca de nalgas o la presentación de pelvis completa, peso fetal calculado entre
2.000 y 3.200 g, cabeza flejada y de tamaño normal, pelvis ginecoide amplia,
encajamiento temprano de la presentación, membranas íntegras hasta el
expulsivo y cuello blando y bien borrado

indicaciones de cesárea:
una presentación de pelvis con detención de la dilatación o el descenso (sacro por
encima de las espinas ciáticas cuando la dilatación es completa), o un período
expulsivo prolongado (más de una hora en la paciente nulípara o de media hora
en la multípara). En el caso de presentación de pelvis incompleta mixta y
membranas rotas también debe considerarse la intervención cesárea (peligro de
prolapso del cordón). En caso de distocia dinámica debe corregirse sin
hiperestimulación por el peligro de forzar el parto del cuerpo con cuello
incompletamente dilatado y ocasionar atrapamiento de la cabeza, teóricamente
más probable en las multíparas.

Presentación de cara
Con esta presentación, el cuello se hiperextiende de manera que el occipital está
en contacto con la espalda del feto y se presenta la barbilla (mentun) . La cara
fetal puede presentarse con el mentón (mentón) anterior o posterior, en relación
con la sínfisis del pubis materna. Aunque algunas presentaciones posteriores
persisten, la mayoría se convierte espontáneamente a anterior incluso en el parto
tardío. Si no, se presiona la frente fetal (bregma) contra la sínfisis del pubis
materno. Esta posición impide la flexión de la cabeza fetal necesaria para negociar
el canal del parto. Por tanto, una presentación posterior no se puede entregar,
excepto en el caso de un feto muy prematuro.
Las causas de las presentaciones faciales son numerosas e incluyen condiciones
que favorecen la extensión o evitan la flexión de la cabeza. Los fetos prematuros,
con sus dimensiones de la cabeza más pequeñas, pueden engancharse antes de
la conversión a la posición del vértice. el agrandamiento marcado del cuello o las
bobinas de la cuerda alrededor del cuello pueden causar extensión.
malformaciones fetales y los hidramnios eran factores de riesgo para las
presentaciones de cara o de frente. Anencefálicos naturalmente se presentan por
la cara. Las posiciones extendidas del cuello se desarrollan con más frecuencia
cuando la pelvis se contrae o el feto es muy grande. La alta paridad es un factor
predisponente para la presentación de cara. En estos casos, un abdomen
pendular permite que la parte posterior del feto se doble hacia adelante o
lateralmente, a menudo en la misma dirección en la que apunta el occipital. Esto
favorece la extensión de la columna cervical y torácica.

Mecanismo de trabajo de parto

Las presentaciones faciales rara vez se observan por encima de la entrada de la
pelvis. El mecanismo del trabajo de parto en estos casos consiste en los
movimientos cardinales de descenso, rotación interna y flexión, y los movimientos
accesorios de extensión y rotación externa. La extensión resulta de la relación del
cuerpo fetal con la cabeza desviada que se convierte en
una palanca de dos brazos, cuyo brazo más largo se extiende desde los cóndilos
occipitales hasta el occipucio. Cuando se encuentra resistencia, el occipucio debe
empujarse hacia la parte posterior del feto mientras la barbilla desciende. El
objetivo de la rotación interna de la cara es colocar la barbilla debajo de la sínfisis
del pubis. el nacimiento de la cabeza desde una posición posterior del mentón es
imposible a menos que los hombros entren en la pelvis al mismo tiempo, un
evento que es imposible, excepto cuando el feto es extremadamente pequeño o
macerado.
La rotación interna resulta de los mismos factores que en las presentaciones de
vértice. Después de la rotación y el descenso anterior, la barbilla y la boca
aparecen en la vulva, la parte inferior de la barbilla presiona contra la sínfisis y la
cabeza se entrega por flexión. La nariz, los ojos, la frente (bregma) y el occipucio
aparecen en sucesión sobre el margen anterior del perineo. Después del
nacimiento de la cabeza, el occipucio se hunde hacia atrás hacia el ano. A
continuación, la barbilla gira hacia afuera hacia el lado que se dirigió
originalmente, y los hombros nacen como en las presentaciones cefálicas.

Diagnostico.
La presentación de la cara se diagnostica mediante examen vaginal y por la
palpación de los rasgos faciales. Una recámara puede confundirse con una
presentación facial. Es decir, el ano se puede confundir con la boca, y las
tuberosidades isquiáticas con las prominencias malares. Radiográficamente, es
característica la demostración de la cabeza hiperextendida con los huesos faciales
en o debajo de la entrada pélvica.

Manejo
- parto vaginal: En ausencia de una pelvis contraída y con un trabajo de parto
efectivo,
- parto por cesárea cuando hay presentacion de cara en fetos de tamaño de
término en presencia de cierto grado de contracción de la entrada pélvica
Los intentos de convertir una presentación de cara manualmente en una
presentación de vértice, la rotación manual o con fórceps de un mentón
persistentemente posterior a una posición anterior de mentón, y la versión y la
extracción interna podálica son peligrosas y no deben intentarse. Se puede
completar la presentación con fórceps bajos o de salida de un mentón anterior de
una presentación de cara

Presentación de frente
Esta presentación rara se diagnostica cuando la porción de la cabeza
fetal entre la cresta orbital y la fontanela anterior se presenta en la entrada pélvica.
La cabeza
fetal ocupa una posición a medio camino entre la flexión completa (occipucio) y la
extensión (cara). Excepto cuando la cabeza del feto es pequeña o la pelvis es
inusualmente grande, el compromiso de la cabeza del feto y el parto posterior no
puede tener lugar
mientras persista la presentación de la frente.
Las causas de la presentación persistente de la frente son las mismas que las de
la presentación de cara. Una presentación de frente suele ser inestable y, a
menudo, se convierte en una presentación de cara o de occipucio.
La presentación puede ser reconocida por la palpación abdominal cuando tanto el
occipucio como la barbilla pueden palparse muy fácil, pero generalmente es
necesario un examen vaginal en donde se notan: las suturas frontales, la fontanela
anterior grande, las crestas orbitales, los ojos y la raíz de la nariz.
Con un feto muy pequeño y una pelvis grande, el parto generalmente es fácil. Con
un feto más grande, suele ser difícil. La considerable moldura esencial para el
parto vaginal de una frente persistente deforma de manera característica la
cabeza. El caput succedaneum está sobre la frente y puede ser tan extenso que la
identificación de la frente por palpación es imposible. Los principios del manejo
son los mismos que los de una presentación de cara.

Distocia de hombro
Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis
materno, en lugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuentemente por
macrosomía fetal con una pelvis amplia que permite el parto hasta la expulsión de
la cabeza; otro factor de riesgo es cuando se practica extracción instrumental
rápida de la cabeza fetal. puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad, que
incluye: fracturas de húmero y clavícula, lesiones severas del plexo braquial,
asfixia intraparto y secuelas neurológicas tardías. En la madre puede causar
hemorragia intensa, hematomas,
ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales. se presenta en el 0,2% al 2%
de los partos
y representa una emergencia obstétrica.
El diagnóstico se hace porque una vez que emerge la cabeza fetal el resto del
cuerpo queda atrapado y no sale con las maniobras normales de parto eutócico.
Se observa que la cabeza fetal
se retrae contra el periné y no hace la rotación externa, lo que se ha llamado el
signo de la tortuga. ocurre porque hay una desproporción entre el tamaño fetal y la
capacidad pélvica materna, y se presenta más frecuentemente en las siguientes
condiciones: edad gestacional mayor o igual a 42 semanas, diabetes mal
controlada, peso materno mayor de 90 kg, antecedentes de feto voluminoso y de
distocia de hombros, feto masculino y peso fetal estimado mayor de 4.000 g.
Se han descrito muchas maniobras para el manejo de las distocias de hombros:
- maniobra de Kristeller suave, que consiste en la presión sobre el fondo uterino
conjuntamente con maniobra de McRoberts: soltar las piernas de la madre, de la
mesa ginecológica; flexionarlas
fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se desencaje el hombro
anterior. Estas maniobras son las de elección por su mayor eficacia
- Maniobra de Woods: introducir la mano por la espalda fetal y rotar el hombro
posterior 180°, con el objetivo de que se desencaje el hombro anterior.
Maniobra de Rubin: introducir la mano con el fin de desplazar uno de los hombros
hacia el tórax.
Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego
realizar una cesárea.
cuando se sospecha la posibilidad de distocia de hombro antes del parto (por
análisis clínico y ecográfico), lo mejor es la operación cesárea.
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DISTOCIAS POR ANOMALÍAS DE LOS ANEXOS OVULARES
Brevedad del cordón
Un cordón demasiado corto impide el descenso de la presentación o provoca el
desprendimiento de la placenta normalmente insertada, puede prolongar el trabajo
de parto u ocasionar un abruptio placentae. Es necesario sospecharlo cuando se
comprueban signos de anoxia fetal sin causa aparente, falta de encajamiento o
dolor uterino localizado, o se produce el desprendimiento prematuro de placenta.
El tratamiento es la operación cesárea.
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Circulares del cordón
Debe sospecharse cuando hay desaceleraciones variables en la monitoría fetal,
durante el trabajo de parto asociadas a signos de sufrimiento fetal sin causa
aparente, o falta del descenso de la presentación, y se diagnóstica con la
ecografía obstétrica, al observarse el cordón alrededor de la nuca fetal. Cuando no
hay encajamiento o existe sufrimiento fetal el tratamiento es la intervención
cesárea. Los casos en los cuales se produce encajamiento pueden ocasionar
sufrimiento fetal agudo en el período expulsivo que obliga a terminar el parto
rápidamente con aplicación de fórceps o espátulas.
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Procúbito, laterocidencia y procidencia del cordón
No es una verdadera distocia, pero ponen en peligro la vida fetal. Conocida
también como prolapso de cordón, es cuando éste se convierte en la parte que se
presenta en el estrecho superior. Cuando las membranas están intactas se
denomina procúbito de cordón; en estos casos, se puede tratar de rechazar
cuidadosamente el cordón y permitir que el polo cefálico o podálico ocupen el
estrecho superior. Si se logra, se pueden romper las membranas, en el caso de
presentación cefálica, para permitir la entrada de la cabeza en el estrecho
superior; si no se logra reducir el cordón, está indicada la cesárea. Cuando las
membranas están rotas se denomina procidencia de cordón y constituye una
emergencia obstétrica porque se acompaña de alta mortalidad fetal, sobre todo en
casos de procidencia de cordón y presentación cefálica.
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Alteraciones de la placenta
Placenta previa.
Cuando la placenta está implantada total o parcialmente en el segmento uterino
inferior, en la zona de borramiento y dilatación del cérvix, constituye una
obstrucción para el descenso de la presentación. Durante el embarazo el principal
signo clínico es el sangrado indoloro; actualmente el diagnóstico se comprueba
mediante ultrasonografía. La conducta es la intervención cesárea electiva.
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Desprendimiento de la placenta normalmente inserta.
Es una emergencia obstétrica caracterizada por sangrado proveniente de la
cavidad uterina, acompañado de dolor intenso, ocasionado por un
desprendimiento de la placenta que no está localizada en el segmento. Hay que
definir rápidamente la vía del parto, regularmente por cesárea si no hay inminencia
de parto vaginal, para evitar la cascada de complicaciones de esta entidad.
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Insuficiencia placentaria.
Cuando funcionalmente la placenta no es capaz de aportar la oxigenación y
nutrición fetal es necesario evitar el trabajo de parto normal porque durante las
contracciones se aumentaría el riesgo de asfixia neonatal.

Distocias de tejidos blandos

Este grupo está constituido por todas aquellas distocias que tienen su origen en
los tejidos músculo aponeuróticos que entran en contacto con el polo fetal durante
el trabajo de parto y en orden descendente según su localización anatómica
pueden ser de anexos del cuerpo uterino, del cuello uterino, la vagina, la vulva o el
periné.
Distocias ocasionadas por patologías del útero y anexos
Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del útero, y en especial
los de la cara posterior, pueden quedar atrapados en la pelvis menor y ocasionar
obstrucción mecánica en el segmento uterino. Lo mismo puede ocurrir con los
quistes ováricos pediculados grandes. El uso de la ecografía permite identificarlos
y la conducta es practicar operación cesárea. si la patología corresponde a
miomas no se aconseja(n) la(s) miomectomía(s) durante la cesárea; en cambio, en
lo posible, siempre se deben extirpar los tumores ováricos patológicos.

Distocias cervicales
- cicatrices cervicales posteriores a desgarros cervicales en partos anteriores,
cirugías tipo conizaciones o amputaciones y cauterizaciones alteran la facilidad del
cuello para acortarse y dilatarse
- edema del cuello provocado por maniobras traumáticas durante el control del
trabajo de parto o por la presión persistente de la presentación fetal en caso de
una desproporción céfalo-pélvica, alteran este proceso de borramiento y
dilatación. Dicha dificultad puede ser resuelta espontáneamente por una buena
dinámica uterina, maniobras suaves de ayudar a pasar el cuello por detrás de la
presentación, o por analgesia peridural
- El cáncer de cérvix: Sólo los estadios muy avanzados plantean problemas
mecánicos, por obstrucción del cuello o riesgo de sangrado

Distocias vaginales y vulvares

Las cirugías vaginales previas pueden causar distorsión de los tejidos y riesgos de
que la patología anteriormente corregida con el procedimiento quirúrgico vuelva a
aparecer. Los quistes de Gardner grandes pueden extenderse hasta sitios altos de
la vagina y causar obstrucción del trabajo de parto.
Las grandes condilomatosis vulvovaginales o perineales pueden sufrir
laceraciones y desgarros durante el nacimiento, ocasionando hemorragias
severas. las fístulas recto o vesicovaginales contraindican el parto vaginal porque
aumenta daño preexistente al igual que infecciones locales de transmisión que
pongan en peligro al recién nacido.
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DISTOCIAS DINÁMICAS
La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfuncional o
dinámica. La distocia dinámica puede ser de tipo cuantitativo o cualitativo. A su
turno, las distocias de tipo cuantitativo pueden ser por aumento de la actividad
uterina (hiperdinamias) o por disminución de la actividad uterina (hipodinamias)
(17). Las hiperdinamias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo de parto; en tal
caso se atribuyen a mayor excitabilidad uterina, al aumento de la secreción de
oxitocina y a la contextura vigorosa del miometrio. También pueden ocurrir
hiperdinamias cuando ya se ha iniciado del trabajo de parto, y su origen puede ser
iatrogénico (administración exagerada de oxitócicos) o provocadas por obstrucción
del parto. El síntoma principal es el aumento exagerado del dolor durante la
contracción, el signo clínico es aumento de la consistencia del útero (leñosa) y se
evidencia mediante monitoría electrónica por aumentos de la duración de la
contracción (mayor de 70 segundos), de la intensidad (mayor de 50 mmHg) y,
secundariamente, del tono uterino. Las hiperdinamias pueden provocar hipoxia y
sufrimiento fetal, parto precipitado, ruptura uterina, desprendimiento prematuro de
placenta, desgarros del canal del parto y atonía posparto. Si no se establece
ninguna medida terapéutica también puede ocurrir hipodinamia hipertónica
(tétanos uterino) o hipodinamia hipotónica secundaria por cansancio de la fibra
muscular. El tratamiento de las hiperdinamias debe ser etiológico; se debe
identificar si existe un obstáculo que ocasione obstrucción y en tal caso se
resolverá el nacimiento por cesárea; en el caso de la ad ministración inadecuada
de oxitócicos se deben suprimir inmediatamente y colocar a la paciente en
decúbito lateral. En el caso de que ocurra sufrimiento fetal agudo éste puede
revertirse con el tratamiento anterior y la administración de oxígeno; si persiste o
está asociado a desprendimiento de placenta, está indicada la cesárea.
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Las hipodinamias
pueden presentarse desde el comienzo o después de iniciado el trabajo de parto.
En el primer caso las causas suelen ser inmadurez cervical, psicógenas (por
aumento de la secreción de adrenalina), desarrollo insuficiente del músculo
uterino, patología concomitante del miometrio (adenomiosis, miomatosis) y
sobredistensión uterina. La hipodinamia puede ser secundaria a trabajo de parto
prolongado por cansancio de la fibra muscular o por obstáculo mecánico. En la
hipodinamia la paciente no percibe las contracciones uterinas, la palpación permite
comprobar que el útero es flácido y con la contracción apenas se endurece. En la
monitorización electrónica se comprueba que la intensidad de la contracción
disminuye a menos de 20 mmHg, la frecuencia a menos de 2 en 10 minutos y la
duración es de 10 a 15 segundos. Las hipodinamias traen como consecuencia una
prolongación o detención del trabajo de parto, y puede ocurrir sufrimiento fetal,
fatiga y ansiedad materna, aumento del riesgo de infección y alteraciones del
alumbramiento. El tratamiento de las hipodinamias debe ser etiológico; la paciente
debe ser hidratada y, en caso necesario, sometida a sedación. En los casos de
sobredistensión uterina por polihidramnios puede ser útil la evacuación cuidadosa
y parcial de líquido amniótico; en los casos de parto obstruido hay que reevaluar el
caso y redefinir la vía del parto; cuando se descartan otras distocias, están
indicados los oxitócicos para mejorar la dinámica uterina.
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Alteraciones del tono uterino.
El tono uterino normal durante el trabajo de parto oscila entre 8 y 12 mmHg.
Cuando el tono uterino sobrepasa de 12 mmHg constituye una hipertonía uterina.
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Desde el punto de vista clínico, en la hipertonía uterina se observa que no ocurre
la relajación normal entre una contracción uterina y otra y, en consecuencia, para
el examinador ofrece la sensación de contracción uterina continua. Se puede
verificar al efectuar una monitoría electrónica del trabajo de parto, en donde se
observa que, después de la contracción, no hay retorno al tono basal. La
hipertonía uterina se presenta cuando hay: a) hiperdinamia uterina por aumento de
la intensidad o de la frecuencia de las contracciones; b) incoordinación de
segundo grado; c) sobredistensión uterina, y d) en casos de desprendimiento
prematuro de placenta. La hiperdinamia uterina se asocia por lo general con el
parto obstruido y la hiperestimulación iatrogénica. El restablecimiento del flujo
sanguíneo uteroplacentario ocurre durante el tiempo de relajación uterina con tono
normal; la hipertonía uterina altera este mecanismo, ocasionando diversos grados
de hipoxia fetal.
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Se define hipotonía uterina cuando el tono uterino es menor de 8 mmHg. Con
frecuencia la hipotonía uterina no ocurre en forma aislada, sino que se asocia a
otras distocias dinámicas por defecto (hipodinamias) tales como bradisistolia e
hiposistolia. Cuando esto se presenta ocurre prolongación del trabajo de parto,
agotamiento materno y aumento del riesgo de infección.
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Alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas.
La frecuencia menor de dos contracciones uterinas en diez minutos se denomina
oligosistolia o bradisistolia. El aumento de la frecuencia, más de cinco
contracciones uterinas en diez minutos, se denomina polisistolia o taquisistolia.
Cuando la frecuencia se incrementa, el tono también se eleva, pues la relajación
uterina se hace cada vez menos completa. Con frecuencias hasta de seis
contracciones en diez minutos, se afecta solamente la fase de relajación lenta y en
consecuencia el tono aumenta poco. Cuando la frecuencia es mayor de seis
contracciones en diez minutos se acorta también la fase de relajación rápida (que
tiene mayor pendiente) y como consecuencia el tono aumenta aún más. Al crecer
la frecuencia de las contracciones, disminuye su intensidad éstas porque el
miometrio tiene menos tiempo para recuperarse entre una contracción y la
siguiente, disminuye la duración útil de la contracción y, en consecuencia, se
altera la evolución del trabajo de parto.
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Alteraciones de la intensidad de la contracción uterina.
Se define hiposistolia si la intensidad de las contracciones uterinas es menor de 25
mmHg e hipersistolia cuando la intensidad es mayor de 50 mmHg. Las
alteraciones del tono, la frecuencia y la intensidad de las contracciones
ordinariamente no se presentan en forma aislada, sino que pueden combinarse.

Distocias dinámicas cualitativas

Son aquellas en las que se altera el triple gradiente descendente o el sitio de
origen de la contracción uterina. Pueden ser:

Inversión parcial o total del triple gradiente. Los componentes del triple
gradiente descendente de la contracción uterina son: la duración, la intensidad y el
sentido. Cuando la inversión afecta un solo componente del triple gradiente se
denomina inversión parcial; si la inversión del gradiente afecta los tres
componentes, inversión total.
inversión del gradiente de intensidad (segmento inferior hipertónico): cuando las
contracciones del segmento inferior son más intensas que las del cuerpo
inversión del gradiente de propagación y duración: contracciones uterinas se
inician en el segmento
inferior del útero y se propagan hacia arriba (ondas ascendentes) con duración de
la onda contráctil mayor en el segmento inferior que en el cuerpo
inversión total de gradientes: cuando las ondas al comenzar son más intensas,
tienen mayor duración en el segmento inferior del útero y se propagan en forma
ascendente.
Los cuadros de inversiones de gradiente pueden ocasionar falta de dilatación y
borramiento del cuello.

Incoordinación uterina. En el útero humano normal existen marcapasos a nivel

de los cuernos uterinos; en condiciones normales el marcapaso derecho es
dominante y las contracciones provienen de uno solo, sin ocurrir interferencia
entre ambos. Cuando existen estas
interferencias ocurre la incoordinación, que es anormal.
primer grado: cuando los dos marcapasos uterinos difieren en el ritmo y se
interfieren mutuamente
segundo grado (fibrilación uterina): cuando aparecen además de los dos
marcapasos cornuales otros marcapasos en diferentes zonas del útero.
se diagnostican mediante monitoría con tocodinamómetro y se pueden sospechar
clínicamente cuando hay aumento de la frecuencia de las contracciones y éstas
tienen distinta duración e intensidad.

COMPLICACIONES CON LA DISTOCIA

La distocia, especialmente si el parto es prolongado, se asocia con una mayor
incidencia de varias complicaciones obstétricas y neonatales comunes
Complicaciones maternas:
- infección: corioamnionitis intraparto o infección pélvica posparto, es más común
con trabajos de parto desordenados y prolongados
- hemorragia posparto por atonía aumentan con trabajos prolongados y
aumentados
- Los desgarros uterinos con histerotomía también se producen con mayor
incidencia si la cabeza del feto se ve impactada en la pelvis
- rotura uterina: El adelgazamiento anormal del segmento uterino inferior crea un
grave peligro durante el trabajo de parto prolongado. Cuando la desproporción es
tan pronunciada que no hay compromiso o descenso, el segmento uterino inferior
se estira cada vez más y puede producirse una rotura.
- anillos de retracción patológica: son constricciones localizadas del útero que se
desarrollan en asociación con trabajo de parto obstruido prolongado, se asocia
con un estiramiento y adelgazamiento marcados del segmento uterino inferior
- fístulas: la parte de presentación está encajada firmemente en la entrada pélvica.
Los tejidos del canal del parto que se encuentran entre la parte anterior y la pared
pélvica pueden estar sujetos a una presión excesiva. Debido a la alteración de la
circulación, la necrosis puede aparecer y hacerse evidente varios días después del
parto como fístulas vesicovaginales, vesicocervicales o rectovaginales
- lesión del suelo pélvico: El piso pélvico está expuesto a la compresión directa de
la cabeza fetal y a la presión descendente de los esfuerzos de expulsión materna.
Estas fuerzas estiran y distienden el suelo pélvico, lo que produce alteraciones
anatómicas y funcionales en los músculos, los nervios y los tejidos conjuntivos,
pudiendo afectar la continencia urinaria o anal y el soporte pélvico.