Póliza : 557929

Fecha : 02/09/2020
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CABANILLAS
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Endoso de Inclusión N° 557929 de Fecha 02/09/2020

Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, esta póliza queda modificada de acuerdo al siguiente detalle:
Póliza N° : 557929 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia desde : 02/09/2020 Hasta : 20/10/2020
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CABANILLAS
Dirección : JR. MUNICIPALIDAD NRO. 114
Código SBS : VI2077710027

Observaciones y Comentarios:

Se hace constar por medio del presente endoso que estamos procediendo con la inclusión de asegurado(s) por el periodo
02/09/2020 al 20/10/2020, en consecuencia el asegurado a deuda a la compañía la prima correspondiente a la liquidación
según detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
SUCURSAL ADMINISTRACION PUBLICA EN ALTO RIESGO 3 2,457.00 0.90 % 9 2020
GENERAL
Prima Comercial (Incluye 3% de Costos de Emisión) : S/ 45.55
Prima Comercial + IGV : S/ 53.75

Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.

Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.

El presente endoso queda adherido y forma parte integrante de la póliza arriba mencionada. Todos los términos y condiciones
de la póliza a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en los
Registros de La Positiva Vida.

La Entidad Empleadora deberá firmar y devolver una copia de este endoso en señal de conformidad, según lo dispuesto en el
Art. 341 de la Ley 26702.

Cláusula Garantía (SCTR Pensión)

La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes administrativas y/o
en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en SUPERFICIE y/o en
SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La Positiva no se hará responsable de
atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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PUNO, 2 de Septiembre del 2020

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La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Entidad Empleadora

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 Póliza : 557929
Fecha : 02/09/2020
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CABANILLAS
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Anexo a la Póliza N° 557929

Vigencia desde: 02/09/2020 Hasta: 20/10/2020
Detalle Actividad: LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA ---
UBICACIÓN DE RIESGO: ESTADIO MUNICIPAL DEL DIST. CABANILLAS; PROV. SAN ROMÁN; DPTO. PUNO.
Sede: A NIVEL DEPARTAMENTAL
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
ALTO RIESGO
1 ENOC ELIAS FONSECA CONDORI 70480758
2 ROGELIA PARI VILCA 44488691
3 LILY JOVANA ZAPANA MENDIGURI 47420819

T.57839334/JHOAGUILAR

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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Proforma de Cobertura (Cobro)

Número de Proforma : 258869033 Emisión : 07/09/2020
R.U.C.: : 20205942921 Nro. Trámite : 57839334

DATOS DEL RECIBO

Oficina : Puno Moneda : Soles
Póliza Nro : 557929 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 02/09/2020 Hasta : 20/10/2020
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CABANILLAS
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : JR. MUNICIPALIDAD NRO. 114
Distrito : CABANILLAS (PUNO) Localidad : SAN ROMAN
Teléfonos : 957461639 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS

CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 44.22
Costos de Emision S/ 1.33
Impuesto General a las Ventas S/ 8.20
Prima Comercial + IGV S/ 53.75
Referencia:

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
CLIENTE

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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Proforma de Cobertura (Cobro)

Número de Proforma : 258869033 Emisión : 07/09/2020
R.U.C.: : 20205942921 Nro. Trámite : 57839334

DATOS DEL RECIBO

Oficina : Puno Moneda : Soles
Póliza Nro : 557929 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 02/09/2020 Hasta : 20/10/2020
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CABANILLAS
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : JR. MUNICIPALIDAD NRO. 114
Distrito : CABANILLAS (PUNO) Localidad : SAN ROMAN
Teléfonos : 957461639 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS

CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 44.22
Costos de Emision S/ 1.33
Impuesto General a las Ventas S/ 8.20
Prima Comercial + IGV S/ 53.75
Referencia:

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
BROKER

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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 Póliza : 557929
Fecha : 27/08/2020
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CABANILLAS

Endoso de Modificación N° 1020146 de Fecha: 27/08/2020

Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento
indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, esta póliza queda modificada de acuerdo al siguiente detalle:
Póliza N°. : 557929 Ramo: SCTR PENSION
Vigencia desde : 27/08/2020 Hasta: 20/10/2020
Sede : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CABANILLAS
Dirección : MUNICIPALIDAD NRO. 114
Código SBS : VI2077710027
Observaciones y Comentarios:
RAMO: SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (S.C.T.R.) - PENSION

SE HACE CONSTAR POR MEDIO DEL PRESENTE ENDOSO QUE MEDIANTE COMUNICACIÓN VÍA TRÁMITE
VIRTUAL DE FECHA 27/08/2020, DEL CONTRATANTE DEL RUBRO, ESTAMOS PROCEDIENDO A EFECTUAR
LO SIGUIENTE, POR EL PERÍODO DE 27/08/2020 AL 20/10/2020:

MODIFICACION:
DICE:
UBICACIÓN DE RIESGO: ESTADIO MUNICIPAL DEL DIST. CABANILLAS; PROV. SAN ROMÁN; DPTO. PUNO.
ACTIVIDAD DE RIESGO: LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE INFRAESTRUCTURA
DEPORTIVA.

DEBE DECIR:
UBICACIÓN DE RIESGO: LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO DE LAS VÍAS: JR. CABANILLA, JR. SALUD, JR.
MANUEL NUÑEZ, JR. LAMPA, JR H. CORNEJO, JR. MAÑAZO AV BOLIVAR, AV. JOSÉ GALVEZ, AV. DEUSTUA.
PLAZAS Y PARQUES: P. PRINCIPAL, P. DE LA MADRE Y LIMPIEZA DE CANAL PLUVIAL.

EL PRESENTE ENDOSO NO GENERA MOVIMIENTO DE PRIMA

T: 57821722 /JHONAGUILAR

Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita
alternativamente por los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación
relativa a mis pólizas de seguro, así como sus endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido
contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente, comprobantes de pago
electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.

Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen
las referidas comunicaciones.

El presente endoso queda adherido y forma parte integrante de la póliza arriba mencionada. Todos los
términos y condiciones de la póliza a excepción de los expresamente variados por el presente endoso
quedan en todo su vigor. Queda asentado en los Registros de La Positiva Vida.

La Entidad Empleadora deberá firmar y devolver una copia de este endoso en señal de conformidad,
según lo dispuesto en el Art. 341 de la Ley 26702.

Cláusula Garantía (SCTR Pensión)

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
 Póliza : 557929
Fecha : 27/08/2020
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CABANILLAS

La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las
sedes administrativas y/o en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción
de mina realizada en SUPERFICIE y/o en SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de
una mina. En ese sentido, La Positiva no se hará responsable de atender los siniestros ocasionados de
las actividades mencionadas anteriormente.

PUNO, 27 de Agosto del 2020

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Entidad Empleadora

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias