TRAUMA DE TORAX

Dr. Luís Eduardo Sacristán C.

Medico y Cirujano.

De todas las personas que sufren algún accidente automovilístico,

por lo menos la mitad presentan algún tipo de trauma toráxico. De
estos pacientes solo requieren un manejo quirúrgico menos del 10%
en el trauma cerrado y en trauma penetrante hasta un 30%1, esto
quiere decir que la gran mayoría de pacientes pueden ser tratados
en el servicio de urgencias por cualquier equipo medico con el
entrenamiento adecuado.

El examen físico puede brindar la misma información que una

radiografía de tórax, teniendo una sensibilidad, especificidad,
valores predictivos positivos y negativos tan altos como de un 99%
dependiendo del trauma2; es decir que con un buena revisión
primaria y secundaria se pueden llevar a cabo tratamientos
emergentes en los pacientes inestables y así mejorar el pronostico
de supervivencia.

Son cinco las situaciones que se deben identificar y manejar en esta

primera revisión:

1. Obstrucción de la vía aérea.

2. Neumotórax: -Comunicante. – A tensión.
3. Hemotórax masivo.
4. Taponamiento cardiaco.
5. Tórax inestable.

1. OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA.

El manejo de la vía aérea de un paciente es un reto y una prioridad

para adquirir una oxigenación y ventilación adecuada disminuyendo
el riesgo de muerte, falla multisitémica u otras complicaciones. La
intubación oro traqueal continua siendo el estándar de oro,
realizada junto con la inmovilización cervical y previa secuencia de
intubación rápida; sin embargo se encuentran en el mercado
diferentes equipos para lograr una vía aérea permeable. El uso de la
máscara laringea posterior a una intubación fallida o en situaciones
de difícil acceso que imposibiliten la intubación es aceptable3;
revelando tasas de éxito mayores, con aseguramiento de la vía
aérea mas rápido, con menor movimiento cervical; pero no protege
contra la bronco aspiración, no se pueden alcanzar presiones de
ventilación mayores a 20cmH2O siendo ineficaz en pacientes con
compromiso importante del patrón respiratorio y no es
recomendada como manejo de primera línea por lo tanto es una
recomendación nivel C y su uso se recomienda cuando fallan las
técnicas convencionales 4. En estos casos puede ser adecuado el
uso de la máscara laringea proseal la cual brinda un sello mayor con
lo que se puede alcanzar presiones de ventilación mayores y
permite el vaciamiento y disminución de presión de la cámara
gástrica.

Algunas de las indicaciones para intubación son paciente en apnea,

Glasgow menor o igual a 8/15, incapacidad de mantener una vía
aérea permeable con otro método, riesgo de aparición y
compromiso de la vía aérea como en el paciente con sospecha de
quemadura de esta.

2. NEUMOTORAX A TENSION

El neumotórax a tensión es una patología que se produce cuando

existe un defecto pleural creando una válvula de una vía que
comunica el espacio pleural con el exterior y con cada ventilación se
aumenta el flujo de aire a través del defecto produciendo un mayor
colapso pulmonar. El diagnostico debe ser clínico ya que en
pacientes inestables la conducta se basara en estos hallazgos, por
lo tanto no se debe retrasar el manejo por la solicitud de exámenes
radiológicos debido que su uso se asocia a un aumento de cuatro
veces de la mortalidad. Los signos clásicos son dolor toráxico,
distares respiratorio, taquicardia, disminución del murmullo
vesicular en el lado comprometido, timpanismo e hipotensión,
aunque en modelos experimentales el gasto cardiaco estuvo
preservado a pesar de presentar un neumotórax a tensión5, la
cianosis es un hallazgo tardío y la desviación mediastinal y de la
traquea son signos radiológicos inconsistentes.

En pacientes estables el uso de rayos X es indicado y es una buen

ayuda diagnostica cuando no hay signos clínicos claros.

Una vez realizado el diagnostico el tratamiento adecuado es la

decomprensión del neumotórax a tensión, y el manejo depende del
escenario en el cual este el paciente y de la experiencia del equipo
medico. El uso de una aguja en el 2do espacio intercostal con línea
medio clavicular es una practica que ha sido usada frecuentemente
en el ámbito prehospitalario siendo segura, terapéutica y disminuye
el tiempo de intervención en la escena en comparación con la
toracostomia; sin embargo hay situaciones que disminuyen su
eficacia como son obstrucción de la aguja por sangre, en ocasiones
el catéter No 14 que es el convencional para usar es corto y
dependiendo de la contextura del paciente no se alcanza la pleura
parietal. Hay grupos que han propuesto la inserción en la misma
área que se usa con la toracostomia sin embargo esto puede
ocasionar mayor daño pulmonar.
El tratamiento de elección es realizar una toracostomia en el 5to
espacio intercostal con línea medio clavicular del lado
comprometido; sin embargo no esta exento de complicaciones como
hemorragias por lesión de la arteria intercostal, fístula
broncopleural, inserción subcutánea o intraperitoneal del tubo por
perforación diafragmática, empiema entre otras6.

3. HEMOTORAX.

El hemotórax se presenta cuando rápidamente se acumula sangre

en la cavidad toráxica. Son indicaciones para llevar a torocotomía
cuando a un paciente con trauma toráxico se le realiza una
toracostomia y se drena más de 1500cc o cuando hay drenaje de
más de 200cc por hora en las primeras tres horas de observación,
porque estos pacientes probablemente presentan una injuria
pulmonar que esta sangrando de forma activa. Los signos clínicos
del hemotórax son de predominio circulatorio es decir el paciente se
encuentra taquicárdico, diaforético, hipotenso, con distares
respiratorio y ruidos pulmonares velados, a diferencia del
neumotórax a la percusión se encontrara matidez. Debido a que
esta es una lesión que compromete el estado de volemia del
paciente no se puede dejar aun lado una buena reanimación con
líquidos para tratar de mantener una adecuada volemia.

4. TAPONAMIENTO CARDIACO.

Las lesiones cardiacas son las que mas se subdiagnostican en

pacientes que fallecen por trauma, el taponamiento es una
patología que se asocia a una mortalidad muy alta a menos que se
diagnostique y se trate rápidamente. Los síntomas y signos que se
producen son de rápida progresión pero son dependientes del flujo
y la cantidad de volumen que se acumule en el pericardio.

Mientras se acumula sangre en el espacio pericardico hay cambios

de presión que se transmiten al ventrículo izquierdo, disminuyendo
el gradiente de presión atrio-ventricular durante la diástole
impidiendo el llenado ventricular, disminuyendo el volumen de final
de diástole y el gasto cardiaco. El aumento de la presión diastólica
ventricular disminuye la presión de perfusión coronaria
predisponiendo a isquemia miocárdica7.

Es un diagnostico que requiere altos índices de sospecha, sobre

todo con lesiones que comprometan el área precordial, aunque hay
reporte de casos que presentan taponamiento cardiaco asociado a
trauma cerrado en la paste superior del abdomen. La triada de Beck
(ingurgitación yugular, ruidos cardiacos velados, hipotensión) tan
solo se encuentra en el 10% de los casos. El tratamiento es
quirúrgico, todo paciente con herida penetrante en región precordial
y que se encuentre inestable debe ser llevado a cirugía
inmediatamente. El paciente estable debe ser evaluado con
imágenes diagnosticas, como un eco FAST mas ecografía
subxifoidea que pueden aportar datos que orienten el manejo8. La
pericardiocentesis no esta indicada en casos de trauma.

5. TORAX INESTABLE

Se presenta en pacientes con múltiples fracturas o mas de un

segmento fracturado en la misma costilla y que se asocie a
compromiso de la mecánica ventilatoria. Estos pacientes deben ser
ingresados a una unidad de cuidado intensivo, para cumplir con las
metas del tratamiento que son una adecuada oxigenación;
analgesia que en ocasiones deriva en intervenciones por el grupo de
manejo de dolor para inserción de catéter peridural por
anestesiología; y una excelente terapia respiratoria.

En muchas ocasiones estos pacientes deben ser intubados y ser

asistidos con ventilación mecánica aumentando el riesgo de
neumonía, neumotórax por barotrauma, etc. Hay grupos de trabajo
que han propuesto como manejo inicial el uso de métodos no
invasivos para brindar presión positiva continua como el CPAP con
lo cual han alcanzado niveles de oxigenación adecuados y con
disminución de la probabilidad de infecciones nosocomiales; sin
embargo el grupo de estudio no fue grande y se requieren estudios
con una población mayor para poder tomar una posición definitiva
ante los métodos no invasivos de oxigenación9.

REFERENCIAS
1
Laureano quintero. Trauma Abordaje Inicial en el Servicio de Urgencias. Cap. 6, Publicaciones
Salamandra, 3ra. Edición. Cali, Colombia 2005.
2
Bokhari F, Brakenridge S, Nagy K. Prospective Evaluation of the Sensitivity of physical Examination
in Chest Trauma. J Trauma. 2002;53: 6 1135-1138.
3
Hulme J, Perkins G D. Critically Injured Patients , Iaccesible airways, and laryngeal mask airways.
Emerg Med J 2005;22: 742-744.
4
Ollerton J E, Parr MJA, Harrison K, Hanrahan B, Sugrue M. Potential Cervical Spine Injury and
Difficult Airway Management for Emergency Intubation of Trauma Adults in the Emergency
Department- a Systematic Review. Emerg Med J 2006; 23: 3-11.
5
S Leigh-Smith, T Harris. Tension Pneumotorax-time for a re-think?. Emerg Med J 2005; 22:8-16
6
R C Bailey. Complications of Tube Thoracostomy in Trauma. Emerg. Med. J. 2000;17;111-114.
7
Delayed Diagnosis of Cardiac Tamponade Following Isolated Blunt Abdominal Trauma. MF
Dunsire, J Field, S Valentine. Br J Anaesth 2001; 87: 309-12.
8
The focused trauma ultrasound examination. Can, and should, accident and emergency physicians in
the UK acquire this skill? N Robinson. Emerg. Med. J.2000;17;330-333
9
A Comparative Study of Continuos Positive Airway Pressure (CPAP) and Intermittent Positive
Pressure Ventilation (IPPV) in Patients with Flail Chest. Emerg Med J 2005;22;325-329