Formato de

Evaluación
Motivo de Consulta: Fecha de Evaluación
Día Mes Año

Ficha de identificación.
Nombre del Evaluador:

Nombre del Evaluado:

Edad:
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Estado Civil:
Lugar de Residencia:
Conducta Pruebas Psicológicas

Presentación Adecuado Inadecuado

Postura Erguida Encorvada

Discurso Rápido Fluido

Moderado Alto

Con dificultad Sin dificultad

Apetito: Con dificultad Sin dificultad

Sueño: Con dificultad Sin dificultad

Antecedentes familiares

Familiar: vivo Muerte (especificar) Enfermedades relevantes

Padre

Madre

Hermanos/Hermanas

Otros/Otras

Historial Psiquiátrico

Síntoma actual

Inicio

Gravedad

Evaluaciones pasadas y actuales

Hospitalización

Intentos de suicidio

Tratamientos

Repercusión de la vida cotidiana

Historial de de desarrollo prematuro y nacimiento

Embarazo

Complicaciones durante el embarazo

Exposición a sustancias toxicas.

Duración del embarazo

Duración del trabajo de parto

Calificaciones de APGAR

Peso al nacer

Problemas neonatales

Desarrollo prematuro

Enfermedades o lesiones durante la infancia

Problemas de conducta
RESULTADOS DE EVALUACIÓN

CONCLUSIONES /DIAGNOSTICOS

RECOMENDACIONES

Huerta López Edgar

David.