ANEXO 3

AUTORREPORTE
CONDICIONES DE SALUD
Y NÚCLEO FAMILIAR CERCANO

Primero
La Vida

De regreso al trabajo,
¡cuidándonos y cuidándote!

PROTOCOLO REACTIVACIÓN DE PROYECTOS DE CONSTRUCCIÓN, OPERACIÓN Y

MANTENIMIENTO Y PROCESOS ADMINISTRATIVOS PARA LA CONTINGENCIA DE LA COVID19
SUCURSAL DE TRANSMISIÓN, TGI Y CORPORATIVO
2 ANEXO 3 AUTORREPORTE CONDICIONES DE SALUD Y NÚCLEO FAMILIAR CERCANO

AUTORREPORTE DE ESTADO DE SALUD

COLABORADORES DIRECTOS Y CONTRATISTAS QUE INGRESARÁN
A NUESTROS CENTROS DE TRABAJO
Sede o Centro de Trabajo (GEB o TGI)

Nombre completo

Identificación

Teléfono de contacto

Empresa

Coordinador SST/ Profesional SST que acompaña la

actividad (aplica para centros de trabajo operativos)

Gerencia / Persona Responsable del GEB/TGI

Nombre y celular de un contacto en caso de

emergencia

Servicio de salud

La Gerencia de Seguridad y Salud Laboral del GEB y TGI, ¡en línea con nuestro atributo cultural Primero la
vida! y con el objetivo de velar por su salud y la de todo el personal que interactúa en la compañía, pone a su
disposición la siguiente encuesta para que, diariamente, evalúe su condición previa al inicio de la jornada laboral.

Responder las preguntas de forma sincera y objetiva le permitirá tomar las medidas preventivas necesarias
para favorecer su proceso de recuperación, en el caso de cursar una infección respiratoria.

¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas en las últimas 24 horas?

SI NO
Si alguna de las respuestas es positiva por favor:
Malestar general
• Póngase en contacto con su jefe directo y/o
Congestión o moco nasal responsable de la actividad/trabajo por parte del GEB
/ TGI para que, en conjunto, evalúen la posibilidad de
Dolor de garganta realizar trabajo remoto por el día de hoy.

Tos • El responsable del GEB / TGI debe contactar

inmediatamente con el área de salud del GEB (Dra. Erika
Dificultad para respirar Cala) y debe atender las recomendaciones emitidas.

Temperatura mayor a 37.5 ° • Llame a las líneas #195 o #123, o a la línea nacional
¿Cuánto? 018000 955590
 ANEXO 3 AUTORREPORTE CONDICIONES DE SALUD Y NÚCLEO FAMILIAR CERCANO 3

Noción de contagio

SI NO

¿Ha tenido contacto con personas con infección respiratoria en la última semana?

Si ha tenido contacto por favor especifique:

SI NO

Compañero(s) de trabajo

Proveedores

Familiares

Otros -
¿quién?

¿Presento algunas de las siguientes condiciones?

SI NO

¿Soy mayor de 60 años?

SI NO

Diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad con IMC>35, cáncer o enfermedad pulmonar
crónica (asma, enfisema, bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
presentar hipertensión arterial en tratamiento. No he padecido eventos cerebrovasculares,
no padezco enfermedades autoinmunes (artritis reumatoidea y lupus, entre otras)
presento antecedentes de cáncer, VIH o estar gestando (en caso de ser mujer).

Si respondió con sí alguna de las condiciones anteriores, mencione a continuación cuál.

Importante:

Una vez diligenciada y remitida al correo, la información será valorada por la Gerencia de Seguridad y Salud
en el Trabajo de la compañía, que se pondrá en contacto con usted en el caso de ser necesario. También
puede comunicarse a los siguientes teléfonos de contacto:

reportesalud@geb.com.co reportesalud@tgi.com.co

310 303 26 04 318 437 36 14

4 ANEXO 3 AUTORREPORTE CONDICIONES DE SALUD Y NÚCLEO FAMILIAR CERCANO

FORMATO DE IDENTIFICACIÓN DE NÚCLEO CERCANO PERSONAL CRÍTICO GEB / TGI

Nombre

Documento

Teléfono

Cargo

Contacto en caso de emergencia

Nombre

Teléfono

Agradecemos el diligenciamiento de la información sobre las personas con las que habita en su hogar

Nombre Parentesco Teléfono

Si identifica personas que vayan regularmente a su hogar (2 o mas veces por semana)

Nombre Parentesco Teléfono

 ANEXO 3 AUTORREPORTE CONDICIONES DE SALUD Y NÚCLEO FAMILIAR CERCANO 5

Notas:

• Declaro que no he sido reportado como un caso sospechoso, probable o

positivo en COVID-19.

• Finalmente, declaro conocer las recomendaciones y medidas de

prevención adoptadas por la Empresa para prevenir la propagación del
COVID-19 en el centro de trabajo y que estoy obligado a cumplir con las
indicaciones que imparta la Empresa y/o el personal médico.

• La información médica brindada en la presente Declaración Jurada es

verdadera, en consecuencia, asumo la responsabilidad civil y/o penal que
pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, así como
de los documentos que se presenten posteriormente a requerimiento de
la Empresa. En caso de no cumplir con alguno de los puntos mencionados,
lo comunicaré inmediatamente a mi supervisor o personal encargado de
mi empresa.

• A través de este documento autorizo a Grupo energía Bogotá / TGI y/o

a mi empleador a tratar, transferir o proporcionar mis datos personales
e información relacionada con mi salud, en caso de sospecha o
padecimiento de COVID-19, a las entidades médicas que lo requieran
por tratarse de un asunto de interés público en función a la emergencia
sanitaria nacional.

• Las preguntas 1 ala 6 determinan una condición de infección respiratoria que puede o no dirigir a una
sospecha sobre coronavirus, por lo tanto será manejada por el médico general, quien, según los criterios
establecidos por el Ministerio de Salud, remitirá para confirmar infección por Covid-19.

• Las preguntas 6 en adelante suministran información a la empresa por medio de sus áreas de Salud Laboral,
para gestionar el riesgo que representa la exposición incidental de varias personas con el fin de realizar el
seguimiento respectivo si se confirman casos positivos para COVID-19, según lo establecen las normas de
salud pública.