Código:

Revisión :
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO Fecha:

PETAR Nª:________

1.- DATOS GENERALES DECLARACION DE CONOCIMIENTO

1.1.- TRABAJO A REALIZAR 1.2.- LUGAR DE TRABAJO 1.3.- SECCIÓN / AREA Los aquí firmantes declaramos conocer sobre la actividad a realizar y haber sido
instruidos sobre el desarrollo seguro de la tarea antes de iniciar el trabajo.
7.- TRABAJADORES AUTORIZADOS
1.4.- Nº PERSONAS QUE PARTICIPAN EN LA TAREA 1.5.- HORA DE INICIO 1.6.- HORA DE TÉRMINO 1.7.- FECHA Nº Nombre Cargo Firma

01
2.- TIPO DE TRABAJO 3.- RIESGOS DE SEGURIDAD
Peligro significativo con relación al trabajo Riesgo significativo con relación al trabajo
02
Izamiento de cargas Caídas al mismo nivel
Trabajos con maquinaria pesada Caídas a distinto nivel
03
Trabajos con temperatura elevada (trabajos en caliente) Asfixia, respiración dificultosa
Trabajos en frío Quemaduras, incendio o amago de incendio
04
Trabajos eléctricos Electrocución
Espacios confinados Aprisionamiento / aplastamiento / atrapamiento
05
Trabajos en altura Cortes
Trabajos con material tóxico o productos quimicos Golpes
Trabajos con presencia de gases , vapor o aire comprimido Inhalación de gases de combustión, humos metálicos, etc. 06

Trabajos con soldadura eléctrica, oxicorte Otros: ___________________________________________

Otros: __________________________________________
07
4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad Guantes dielécticos Careta luna clara Tapones u Orejeras

Lentes contra impacto Respirador c/polvo y particulas Lentes p/oxicorte Careta p/soldar 08

Barbiquejo Respirador c/gases Capucha Nómex Escarpines de cuero

Zapato de seguridad Respirador c/humo Mandil de Cuero Cromo Extintor
Botin c/punta de acero Arnés c/línea de vida Casaca de Cuero Cromo Otros: _____________________ 09

Botin dialécticos Sistema/equipos de Izaje chaleco reflectivo

10
5.- COMPROBACIONES AL PERSONAL, MATERIALES Y/O EQUIPOS
SI NO SI NO SI NO 8.- INSTRUCCIONES ESPECIFICAS DE LAS JEFATURAS RESPONSABLES

Tiene y conoce el PETS o AST Se revisó equipos y herramientas Se requiere MSDS

01
Avisos indicativos de peligro Áreas cercanas seguras Se requiere medir %O2
Requiere bloqueo y etiquetado Requiere vehículo p/maniobra Desconexión de fuentes de energía
02
Equipo contra incendio adecuado Buen estado de los EPPs Equipos a tierra

6.- FIRMAS DE AUTORIZACIÓN ANTES DEL INICIO DE LA ACTIVIDAD.
6.1.- JEFATURA DE AREA
Autorizo realizar el trabajo bajo
condiciones seguras.
Nombre: ________________________________
03
6.2.- SUPÉRVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO 6.3.- JEFE DEL AREA SOLICITANTE
04
Me responsabilizo a realizar el trabajo He comprobado las condiciones del área
bajo condiciones establecidas. y entendido el requerimiento.
05
Nombre: Nombre:________________________________

06
Firma:____________________Hora: _________ Firma:____________________Hora: Firma:____________________Hora: _________
ESTE PERMISO Y DOCUMENTOS RELACIONADOS DEBEN MANTENERSE EN UN LUGAR VISIBLE EN EL ÁREA DE TRABAJO
08
CONSTITUYE FALTA GRAVE NO LLENAR ESTE PERMISO EN LA MISMA ÁREA DONDE SE EJECUTARA EL TRABAJO
 INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO / PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO

1.0 DATOS GENERALES

1.1 Indicar claramente trabajo a realizar
1.2 Señalar lugar del trabajo
1.3 Especificar sección / área donde se realizara el trabajo.
1.4 Numero de personas que ejecutan la tarea ( Según 7.0 )
1.5 Indicar hora de inicio de tarea (Jefe de Area encargado de los trabajos)
1.6 Indicar hora del término de la autorización para ejecutar la tarea (Jefe de Area encargada de los trabajos)
1.7 Indicar fecha de ejecución del trabajo.

2.0 TIPO DE TRABAJO

Indicar peligros significativos con relación al trabajo a realizar.

3.0 RIESGOS DE SEGURIDAD

Indicar riesgos significativos con relación al trabajo a ejecutar.

4.0 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Señalar requerimiento de EPP y equipos necesarios para ejecutar trabajo ( Según 1.1)

5.0 COMPROBACIONES A LA UNIDAD, MATERIALES Y/O EQUIPOS

Comprobación de lo requerido para realizar trabajo.
Si el personal ejecutante no conoce el PETS, se debe revisar y discutir antes de iniciar los trabajos.

6.0 FIRMAS DE AUTORIZACION ANTES DEL INICIO DE LA ACTIVIDAD Y AL CIERRE DE LA ACTIVIDAD.

6.1 Jefe de Area encargada de los trabajos
Firma autorizando la realización del trabajo, bajo condiciones seguras.
6.2 Supervision responsable del trabajo.
Antes de iniciar el trabajo verifica las condiciones establecidas
6.3 Jefe del área solicitante, que solicito la ejecución del trabajo.
Antes de iniciarse el trabajo comprueba las condiciones del área y da por entendido el requerimiento.

7.0 TRABAJADORES AUTORIZADOS

Cada trabajador deberá escribir sus datos y firmar en los casilleros correspondientes, antes de solicitar
la autorización de apertura del permiso de trabajo, no se podrá incluir personal durante la ejecución,
de darse el caso se confeccionara un nuevo permiso.

8.0 INSTRUCCIONES ESPECIFICAS DE LAS JEFATURAS RESPONSABLES

Indicar recomendaciones puntuales que deban ser consideradas en la ejecución del trabajo.
Deberá ser difundido al personal ejecutante, antes del inicio de las labores.

Validez
El Permiso de Trabajo emitido es válido solamente para el día y horario establecido por el Jefe de Area
encargado de los trabajos.
Importante
* Los borrones, enmendaduras y alteraciones posteriores a la aprobación, invalidan el documento.