Las constantes vitales

La presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura.

Proporcionan información inicial que influye en la dirección de la evaluación. Si
son anómalas, a menudo será conveniente volver a tomarlas durante la visita.
Empiece por la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Prosiga con cualquiera
de estas mientras evalúa la FR sin alertar al paciente: los patrones respiratorios
pueden cambiar si el paciente sabe que se están contando sus respiraciones.
La temperatura puede tomarse en varios sitios
PRESIÓN ARTERIAL
Complejidad de la determinación de la presión arterial.
la «presión arterial real», que es la presión sanguínea media determinada
durante días y semanas
La hipertensión, es una presión arterial de 140/90 mm Hg o superior, los
errores en el diagnóstico de la consulta constituyen una amenaza considerable
en la toma de decisiones clínicas. Los errores de observador y registro, las
fluctuaciones fisiológicas naturales de la presión arterial, la ansiedad, etc.
pueden alterar la relación entre registros en la consulta y la PA «real».
Los registros de la presión arterial en casa y ambulatorios son más precisos y
pronósticos de enfermedad cardiovascular y afectación de órganos diana. Hay
instrumentos para tomar la presión arterial en la consulta que detectan las
oscilaciones naturales de las ondas de la presión arterial y calculan la presión
sistólica y diastólica según algoritmos elaborados empíricamente. Pueden
realizar cinco o más lecturas y mostrar registros individuales como promedio.
Son prometedores para sustituir los registros de auscultación manual en la
consulta. El punto de corte para los registros normales en casa, ambulatorios y
automatizados en la consulta, 135/85 mm Hg, es inferior al de los registros
manuales en la consulta.
Dos tipos de hipertensión segun los registros manuales de la PA en la consulta
 En la hipertensión de bata blanca, aproximadamente el 15 % y el 20 %
de los casos de HTA en fase 1, en la consulta es alta y la presión
ambulatoria es normal, el riesgo cardiovascular es bajo.
 La hipertensión enmascarada es más problemática. El 10 % de la
población general, la presión arterial en la consulta es normal, pero la
presión ambulatoria es alta, alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
La mala técnica de medición, redondear los registros a cero, la ansiedad, la
presencia de un médico o una enfermera y el diagnóstico previo de
hipertensión, pueden alterar las lecturas de la presión arterial manual en la
consulta.
Mejora cuando se realizan por lo menos dos mediciones, y una mayor precisión
si se hacen cuatro lecturas. La diferencia llega a 15 mm Hg.
Si se usa en consulta un instrumento automatizado los registros de la presión
arterial se reducen en 5,4/2,1 mm Hg y elimina la diferencia entre los registros
manuales y ambulatorios, reduce el «efecto de bata blanca». Es necesario que
el paciente se encuentre sentado en una sala tranquila durante unos minutos
mientras se hacen las lecturas.
Elección del manguito de presión arterial (esfigmomanómetro).
Se utilizan tres aparatos para tomar la presión arterial: aneroide, electrónico e
«híbrido». En los híbridos, la columna de mercurio es sustituida por un
manómetro electrónico; la presión arterial puede mostrarse como una columna
de mercurio simulada, como una lectura aneroide o como una lectura digital.
Manguitos de mercurio para la presión arterial.
Ya no están a la venta, pueden seguir utilizándose en los registros sistemáticos
que se hacen en la consulta, importantes para evaluar la precisión de cualquier
aparato que no sea de mercurio.
Control de la presión arterial en casa.
Hay que estar preparado para aconsejarles sobre cómo escoger el mejor
manguito y de qué manera recalibrarlo. Los dispositivos de muñeca y digitales,
presentan errores que dependen de la fisiología y de la técnica utilizada. En las
arterias más distales, la presión sistólica aumenta, mientras que la diastólica
disminuye. Cuando no se utilizan a la altura del corazón, hay errores que
dependen del efecto hidrostático de las diferencias en la posición respecto al
corazón.
El autocontrol de la presión arterial por los pacientes bien instruidos
mejora el control de la presión arterial, sobre todo si se hace dos veces al
día en el brazo y con un registro automático.
Tanto para los médicos como para los pacientes es importante elegir un
manguito que se adapte al brazo del paciente.
La anchura de la cámara inflable del manguito debe corresponder a 12-14 cm
para un adulto normal
La longitud de la cámara inflable debe ser casi como para rodear el brazo
Un manguito convencional mide 12 cm × 23 cm y resulta apropiado para
perímetros del brazo de hasta 28 cm.
Si el manguito es estrecho, la PA registrada será alta; si es demasiado
ancho, será baja cuando el brazo sea pequeño y alta cuando sea grande.
Medición precisa de la presión arterial..
Pasos para asegurarse la exactitud de la determinación de la presión
arterial
Instruya al paciente para que no fume ni tome bebidas con cafeína durante los
30 min anteriores a la toma de la presión arterial.
Sala de exploración en calma y confortablemente cálida.
Pida al paciente que se siente y esté tranquilo durante al menos 5 min en una
silla con los pies en el suelo
El brazo debe estar sin ropa que lo cubra. Sin fístulas arteriovenosas para
diálisis, cicatrización de secciones previas de la arteria braquial ni signos de
linfedema
Palpe la arteria braquial para confirmar que hay pulso viable.
Coloque el brazo de manera que la arteria braquial, se encuentre a la altura del
corazón, a nivel del 4. ° espacio intercostal en su unión con el esternón.
Si el paciente está sentado debe apoyar el brazo sobre una mesa, un poco por
encima de la cintura; si está de pie, procure sujetar el brazo del paciente a la
altura de la mitad del tórax.
Si la arteria braquial queda entre 7 cm y 8 cm por debajo del corazón, se
tomará una PA unos 6 mm Hg más alta; si la arteria braquial está de 6 cm
a 7 cm por encima del corazón, se tomará una presión unos 5 mm Hg más
baja.
Un manguito flojo o una cámara inflada por fuera del manguito dan lugar
a lecturas falsamente altas.
Con el brazo del paciente a la altura del corazón, centre la cámara inflable
sobre la arteria braquial.
El borde inferior del manguito a unos 2,5 cm del surco antecubital. Ajuste
correctamente el manguito. El brazo ligeramente flexionado por el codo. Para
saber cuánto debe subir la presión del manguito, calcular primero la presión
sistólica mediante palpación. Con los dedos de una mano palpe la arteria radial
e infle rápidamente el manguito hasta que desaparezca el pulso radial. Registre
la presión del manómetro y súmele 30 mm Hgcon ello se evita el lapso
auscultatorio, un intervalo de silencio que puede haber entre las presiones
sistólica y diastólica.
Desinfle el manguito con rapidez y por completo, y espere de 15 s a 30 s.
Coloque ahora la campana del estetoscopio sobre la arteria braquial,
apoyandose bien y sin aire. Como los sonidos que debe oír, los ruidos de
Korotkov, tienen un tono bastante bajo, se escuchan bien con la campana.
Si no se reconoce el lapso auscultatorio puede infravalorarse mucho la
presión sistólica o sobreestimar la diastólica.
Si se produce un lapso auscultatorio, registre los datos de forma
completa
El lapso auscultatorio se asocia a rigidez arterial y enfermedad
ateroesclerótica.
Infle enseguida el manguito hasta el valor que acaba de determinar y luego
desínflelo lentamente, a unos 2 mm Hg a 3 mm Hg por segundo. Anote cuándo
empieza a oír los ruidos de al menos dos latidos consecutivos. Ésta es la
presión sistólica.
Continúe bajando lentamente la presión hasta que se apaguen y finalmente
desaparezcan los ruidos.
Para confirmar la desaparición de los ruidos, siga escuchando hasta que la
presión descienda otros 10 mm Hg a 20 mm Hg. Luego desinfle rápidamente el
manguito hasta cero. El punto en que desaparecen los ruidos, a sólo unos mm
Hg por debajo del punto de apagado, proporciona la mejor estimación de la
presión diastólica de los adultos.
Redondee los valores sistólico y diastólico hasta 2 mm Hg. Espere 2 min o más
y repita la medición.
Promedie las lecturas. Si los dos primeros registros difieren en más de 5 mm
Hg, haga nuevas mediciones.
En caso de instrumento aneroide, sostenga el dial frente a usted. Evite inflar de
forma lenta o repetida el manguito, porque la congestión venosa resultante
puede dar lecturas falsas.
La congestión venosa hace menos audibles los ruidos y puede producir
valores artificialmente bajos de la presión sistólica y altos de la diastólica.
En el síndrome de robo de la subclavia y en la disección aórtica se
observa una diferencia de presión > 10-15 mm Hg.
La presión arterial debe tomarse en los dos brazos por lo menos una vez. En
condiciones normales, puede haber una diferencia de 5 mm Hg y a veces de
hasta 10 mm Hg. Las lecturas posteriores deben hacerse en el brazo con la
presión más alta.
Clasificación de la presión arterial como normal o anómala.
La medida de la presión arterial debe verificarse en el brazo contralateral.
El Joint National Committee ha identificado cuatro grados de hipertensión
sistólica y diastólica.
Cuando los valores sistólico y diastólico encajen en categorías diferentes,
utilice la más alta. Por ejemplo, 170/92 mm Hg corresponde a una hipertensión
en estadio 2; 135/100 mm Hg, a una hipertensión en estadio 2. En la
hipertensión sistólica aislada, la presión arterial sistólica es ≥ 140mm Hg y la
diastólica < 90 mm Hg.
El estudio de la hipertensión también incluye sus efectos sobre los
órganos diana: ojos, corazón, cerebro y riñones. Busque signos de
retinopatía hipertensiva, hipertrofia ventricular izquierda y déficits
neurológicos que denoten un ictus. Evaluación de la función renal
requiere análisis de orina y de sangre. El tratamiento de la hipertensión
sistólica aislada de los pacientes de 60 años de edad o más reduce la
mortalidad total, así como la mortalidad y las complicaciones por
enfermedades cardiovasculares.
Presión arterial baja. Los valores de presión arterial relativamente bajos
deberían interpretarse siempre a la luz de lecturas anteriores y del estado
actual del paciente.
Una presión de 110/70 mm Hg se consideraría normal, pero también
podría indicar una hipotensión importante si las presiones anteriores eran
altas.
Hipotensión ortostática. Si está indicado, frecuente en los ancianos.
Determine la presión arterial y la frecuencia cardíaca en dos posiciones: en
supino después de dejar al paciente en reposo durante unos 3 min a 10 min, y
después de haberse levantado. Normalmente, mientras el paciente cambia de
posicion la presión sistólica disminuye un poco o no cambia, mientras que la
presión diastólica aumenta algo. La hipotensión ortostática es una caída de la
presión arterial sistólica de 20 mm Hg o más, o de la diastólica de 10 mm Hg o
más, que se produce en 3 min al ponerse de pie.
Una caída de la presión sistólica de ≥ 20 mm Hg, si se acompaña de
síntomas y taquicardia, indica una hipotensión ortostática (postural),
causas incluyen fármacos, pérdidas de sangre moderadas o importantes,
reposo prolongado en cama y enfermedades del SNA.
Situaciones especiales
Ruidos de Korotkov débiles o inaudibles. Considere problemas técnicos,
plantéese también la posibilidad de un shock.
En raros casos, los pacientes carecen de pulso debido a una enfermedad
arterial oclusiva de todos los miembros causada por arteritis de
Takayasu, arteritis de células gigantes o ateroesclerosis.
Si no oye ningún ruido de Korotkov, quizá pueda estimar la presión sistólica
mediante palpación. A veces se necesitan técnicas Doppler o trazados directos
de la presión arterial.
Para intensificar los ruidos de Korotkov puede ayudar:
Eleve el brazo del paciente antes de inflar el manguito y mientras lo esté
inflando. Luego baje el brazo y determine la presión arterial.
Infle el manguito, pida al paciente que cierre el puño varias veces y luego
determine la presión arterial.
Hipertensión de bata blanca. Trate de relajar al paciente y vuelva a medir la
presión arterial más tarde en esa misma visita. Considere hacer lecturas
automatizadas en la consulta o registros ambulatorios.
Paciente obeso o muy delgado. Si el paciente tiene un brazo obeso es
importante utilizar un manguito ancho, de 15 cm. Si el brazo es corto a pesar
de tener un perímetro grande, utilice un manguito de muslo o uno muy largo. Si
el perímetro del brazo es > 50 cm rodee el antebrazo con un manguito del
tamaño apropiado y a continuación sostenga el antebrazo a la altura del
corazón y busque el pulso radia. Otras opciones son usar una sonda Doppler
en la arteria radial o un dispositivo oscilométrico. En un brazo muy delgado la
posibilidad de utilizar un manguito pediátrico.
Arritmias. Ritmos cardíacos irregulares producen variaciones en la presión y
mediciones poco fiables. En caso de extrasístoles frecuentes o de fibrilación
auricular, determine la media de varias observaciones y anote las mediciones
aproximadas. Control ambulatorio durante 2 h a 24 h.
La palpación de un ritmo irregular indica fibrilación auricularEs necesario
un electrocardiograma (ECG) para identificar el tipo de ritmo.
Paciente hipertenso con distintas presiones arteriales en los miembros
superiores e inferiores. Para detectar una coartación de aorta haga otras dos
mediciones de la presión arterial, por lo menos una vez, en cada paciente
hipertenso: La coartación de aorta es resultado de un estrechamiento de la
aorta torácica, casi siempre proximal, pero a veces distal, a la arteria
subclavia izquierda.
Compare las presiones arteriales en los miembros superiores e inferiores. En
las personas sanas, la PA sistólica debería ser entre 5 mm Hg y 10 mm Hg
más alta en los brazos.
Compare el volumen y el momento de aparición de los pulsos radial y femoral.
En condiciones normales, el volumen equivalente y pulsos simultáneos.
La coartación de aorta y la enfermedad aórtica oclusiva se caracterizan
por hipertensión en los miembros superiores y una presión arterial baja
en los inferiores, así como por una disminución o un retraso de los
pulsos femorales.
Para determinar la presión arterial en el miembro inferior utilice un manguito de
muslo ancho y largo, con una cámara de 18 cm × 42 cm, y aplíquelo en la parte
central del muslo. Centre la cámara sobre la cara posterior, fíjela bien y
ausculte la arteria poplítea. Si es posible, el paciente debe estar en decúbito
prono o en decúbito supino, que flexione ligeramente uno de los miembros
inferiores con el talón apoyado en la cama.
FRECUENCIA Y RITMO CARDÍACOS
Explore los pulsos arteriales, la frecuencia, el ritmo cardíaco, la amplitud y el
contorno de la onda del pulso.
Frecuencia cardíaca. El pulso radial para evaluar la frecuencia cardíaca. Con
las yemas de los dedos índice y medio se comprime la arteria radial hasta
encontrar la pulsación máxima.
Si el ritmo es regular y la frecuencia parece normal, cuente el pulso durante 30
s y multiplíquelo por 2. Si la frecuencia es inusualmente rápida o lenta, cuente
el pulso durante 60 s. El intervalo normal es 50-90 lpm.
Ritmo. Para empezar la valoración del ritmo, palpe el pulso radial. Si detecta
alguna irregularidad, verifique auscultando la punta del corazón con el
estetoscopio. ¿El ritmo es regular o irregular? Si es irregular, trate de identificar
el patrón: 1)¿se auscultan latidos prematuros sobre un ritmo básicamente
regular?; 2)¿varía la irregularidad en concordancia con la respiración?, y 3)¿es
el ritmo absolutamente irregular?
FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIOS
Observe la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo respiratorio.
Cuente el número de respiraciones en 1 min, mediante inspección visual o
auscultando con delicadeza la tráquea del paciente con el estetoscopio cuando
explore la cabeza y el cuello o el tórax. En adultos unas 20 resp/min con un
patrón tranquilo y regular. Los suspiros ocasionales son normales. Compruebe
si la espiración se prolonga.
La prolongación de la espiración es habitual en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC).
TEMPERATURA
La temperatura bucal media 37 °C, fluctúa mucho. En las primeras horas de la
mañana hasta 35,8 °C, y al final de la tarde o por la noche hasta 37,3 °C.
La temperatura rectal es más alta unos 0,4 °C y 0,5 °C por término medio
Las temperaturas axilares son más bajas que las bucales (aproximadamente 1
°C), pero su registro requiere de 5 min a 10 min y se considera menos exacto
La fiebre o pirexia es la elevación de la temperatura corporal. La
hiperpirexia es una elevación extrema de la temperatura, por encima de
41,1 °C, la hipotermia es una temperatura anormalmente baja, por debajo
de 35 °C en el recto.
No se aconseja tomar la temperatura bucal si el paciente está inconsciente,
agitado o no puede cerrar la boca.
Las causas de la fiebre incluyen infecciones, traumatismos como la
cirugía o las lesiones por aplastamiento, neoplasias malignas, trastornos
hemáticos, anemia hemolítica aguda, reacciones a fármacos y trastornos
inmunitarios como las enfermedades vasculares del colágeno.
Temperatura bucal. Para medir la temperatura bucal utilice un termómetro de
vidrio o electrónico. Si es un termómetro de vidrio, agítelo para bajar la
temperatura hasta 35 °C o menos, colóquelo bajo la lengua del paciente y pida
a éste que cierre los labios y espere de 3 min a 5 min. Lea a continuación la
temperatura, vuélvalo a insertar durante 1 min, y repita la lectura. Si la
temperatura sigue subiendo, repita el procedimiento hasta que se mantenga
estable. Los líquidos calientes o fríos y el tabaco, pueden modificar el registro
de la temperatura. Lo mejor es la medición en unos 10 min a 15 min.
La causa principal de hipotermia es la exposición al frío. Otras causas
predisponentes son el movimiento reducido, la interferencia en la
vasoconstricción, la inanición, el hipotiroidismo y la hipoglucemia.
Ancianos son propensos a la hipotermia, pero menor tendencia a la
fiebre.
En termómetro electrónico, coloque meticulosamente la cubierta desechable
sobre la sonda e introduzca el termómetro bajo la lengua del paciente. Pídale
que cierre los labios y luego vigile atentamente el indicador digital. Un registro
exacto tarda unos 10 s.
Temperatura rectal. pida al paciente que se tumbe de lado con la cadera
flexionada. Escoja un termómetro rectal con punta roma, lubríquelo e
introdúzcalo unos 3 cm o 4 cm en el conducto anal, apuntando hacia el
ombligo. Retire a los 3 min y haga la lectura. Con termómetro electrónico tras
lubricar la cubierta de la sonda. Espere unos 10s para la lectura
Las FR rápidas aumentan la discrepancia entre las temperaturas bucal y
rectal. En estos casos, las temperaturas rectales son más fiables.
Temperatura timpánica. Por su rapidez, seguridad y fiabilidad si se realiza
correctamente. Compruebe que el CAE no contiene cera, ya que disminuiría la
temperatura registrada. Coloque la sonda en el conducto de modo que el haz
infrarrojo se dirija hacia la membrana timpánica. Espere de 2 s a 3 s hasta que
aparezca el registro digital. Este mide la temperatura corporal central, que
supera a la bucal normal en aproximadamente 0,8 °C. Las mediciones
timpáicas varían más que las bucales y las rectales.