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HISTORIA CLINICA ELECTRONICA Página 1 de 3
DATOS PERSONALES
NOMBRE: HENRY PEREZ NIÑO ESTADO CIVIL: CASADO/A LUGAR DE RESIDENCIA: Piedecuesta
C.C: 5558474 OCUPACIÓN: HOGAR ASEGURADORA: SANITAS
FECHA NACIMIENTO: 16/09/1944 DIRECCIÓN: CRA 4 # 8N 30 CONUNTO CAMPESTRE VINCULACIÓN: NO APLICA
SANTILLANA CASA 218
EDAD: -76 años TELEFONO:310600608 CIE 10: C300
SEXO: M EMAIL marucha2335@hotmail.com FECHA DE CITA:27/11/2020 HORA DE CITA:4:00 p.m
DATOS RESPONSABLE DATOS ACOMPAÑANTE
NOMBRE: MARY ARENAS CEPEDA DIRECCIÓN: CRA 4 # 8N 30 CONUNTO CAMPESTRE
SANTILLANA CASA 218
TEL:3108080697 PARENTESCO: ESPOSA TEL:
Motivo Consulta
Carcinoma nasonisusal
Enfermedad Actual
Edad . 76 años
Ocuapcion : independiente
Procedente : piedecuesta
Asiste en compañia de su esposa Mary y su hija
Religion Catolico
Pacinete cardiopata quien en contexto de Epistaxis inicia estudios con ORL ( Dr carlos Botia ) rfealizan NFL el 21/09/2020 que
informa septum sinuso desv septal izquierda masa friable, sangrante vestibulo nasal izquierdo, hipertofia moderada de cornetes
inferiores . Meatos medios y recesos EE bilateral pertmebales sin descarga patologica. Nasofaringe sin lesiones obastructivas.
base de lengua libre valleculas y epiglotis sin lesiones cierre glotico completo, senos prirformes libres subglotis libre
Analisis
Paciente de 76 años con DX ( 19/10/25020) de Carcinoma nasosinusal de celulas grandes moderadamente diferenciado de
variedad papilar. de fosa nasa izquierda resecion biopsia. ( Cirugia NO oncologica)
Clincamente cuello : negativo
Asiste a consulta
23/10/2020 Inmunohistoquimica sobre protocolo 19745-20 Dr Vera
LESION DE FOSA NASAL
- Carcionoma escamocelular moderadamente diferenciado con queratinizacoin individual cpo rasgos papilares
- Grado de diferenciadion moderadamente diferenciado
- PAtron de crecimiento expansivo e infiltrativo
- IVL No evidente
- IPN no evidente
11/11/2020 TC de cuello y macizo facial . Cambios postquirurgicos en la fosa nasal y septum nasal izquierdos con cavidad de
turmorectomia sin realces anomalos a la adminatracion dle medio de contraste que sugieran recidiva. Ganglios con cobservacoin
del hilio graso de aspecto reniforme subcentimetricos en las zonas II y III bilateral
11/11/2020 TC de torax contrastada : Engrosamiento de septos interlobulillares en ambnos campos pulmonares sin signos de
panalizacion podria corresponder a enfermeda intsersticial incipiente. Sospecha de cardiomegalia. Ateromatosis aortica
07/11/2020 Creat 0.99 FAL 106 LDH 215 Hepatograma normal
26/11/2020 Evaluacion por Dr Herrera: quien conceptua necesidad de mjepao gangloinar con biopsia ecodirigida de ganglios
soispechopsos izquierdos y derechos que se reporta en TC , realiuzacoin de NFL, y junta oncologica
PLAN
- Junta medica con invitacion de Dr Herrera y RAdioterapia
- Control luego de junta medica
Conducta
Paciente de 76 años con DX ( 19/10/25020) de Carcinoma nasosinusal de celulas grandes moderadamente diferenciado de
variedad papilar. de fosa nasa izquierda resecion biopsia. ( Cirugia NO oncologica)
Clincamente cuello : negativo
Asiste a consulta
23/10/2020 Inmunohistoquimica sobre protocolo 19745-20 Dr Vera
LESION DE FOSA NASAL
- Carcionoma escamocelular moderadamente diferenciado con queratinizacoin individual cpo rasgos papilares
- Grado de diferenciadion moderadamente diferenciado
- PAtron de crecimiento expansivo e infiltrativo
- IVL No evidente
- IPN no evidente
11/11/2020 TC de cuello y macizo facial . Cambios postquirurgicos en la fosa nasal y septum nasal izquierdos con cavidad de
turmorectomia sin realces anomalos a la adminatracion dle medio de contraste que sugieran recidiva. Ganglios con cobservacoin
del hilio graso de aspecto reniforme subcentimetricos en las zonas II y III bilateral
11/11/2020 TC de torax contrastada : Engrosamiento de septos interlobulillares en ambnos campos pulmonares sin signos de
panalizacion podria corresponder a enfermeda intsersticial incipiente. Sospecha de cardiomegalia. Ateromatosis aortica
07/11/2020 Creat 0.99 FAL 106 LDH 215 Hepatograma normal
26/11/2020 Evaluacion por Dr Herrera: quien conceptua necesidad de mjepao gangloinar con biopsia ecodirigida de ganglios
soispechopsos izquierdos y derechos que se reporta en TC , realiuzacoin de NFL, y junta oncologica
PLAN
- Junta medica con invitacion de Dr Herrera y RAdioterapia
- Control luego de junta medica
Temporalidad: Adyundante
Exámenes
1. 890378-CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGÍA