INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS: L. A. LL. R.

Fecha de Entrevista: 9 de septiembre del 2020
Lugar de Nacimiento: Arequipa
Fecha de Nacimiento: 16 de junio de 1998
Edad: 22 años
Sexo: Masculino

Lugar de Procedencia: Arequipa

Dirección Actual
Lugar que ocupa en la familia: Hijo menor
Estado civil:
Grado de Instrucción: Universitario

Ocupación: Estudiante
Religión: católica
Con quien vive: Ambos padres

II. MOTIVO DE CONSULTA

El consultante ingresa a consulta refiriendo: “Últimamente me he sentido muy
cansado y con estrés laboral durante los dos últimos meses, por que mi trabajo
requiere demasiado tiempo y debido a esto he descuidado a mi familia y mis
estudios, también siento malestares digestivos en algunas ocasiones sobre todo
cuando tengo demasiadas cosas por hacer por lo que decidí consultar”

III. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL

BUSCAR EL RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Usuario aspecto cuidado y actitud positiva/optimista, desenvolvimiento social adecuado,
manifiesta tranquilidad y por momentos muestra estar desatento al mirar a otros lado, su
entablamento de comunicación es adecuado y demuestra un trato agradable, manifiesta
molestias como dolor de cabeza que indica textualmente como “ la mayor parte del día
tengo migraña” , a su vez presenta problemas digestivos. La actitud que demuestra a la
entrevista no es hostil mostrándose muy colaborativo y atento a responder con periodos
de tiempo en donde se distrae fácilmente frente a estímulos externos, teniendo problemas
y mostrando irritabilidad llevándolo a dar respuestas rápidas, su lenguaje es coherente y
comprensivo cuando manifiesta sus respuestas no presentando problemas evidentes. El
estado de ánimo del usuario es “malo” según refirió el paciente acompañado con una
sintomatología variada como dolor de cabeza, problemas digestivos y dolores musculares,
en cuanto al pensamiento se encuentra de manera coherente siendo consciente de su
sintomatología manifestando no tener deseo de ser medicado para tratar sus síntomas, su
memoria y su capacidad intelectual está conservada sin ningún problema para lograr su
correcta realización al igual que no manifiesta ningún tipo de anomalía perceptiva de tipo
visual, auditiva, olfativa y gustativa. El usuario es consciente de su problemática y si indica
desear recibir atención y terapia para mejorar su sintomatología, no deseando recibir
algún tipo de medicación.

IV. RESULTADO DE LAS PRUEBAS APLICADAS

El evaluado ha alcanzado un nivel de Inteligencia general “Promedio”, presenta una

adecuada capacidad de inferencia de las relaciones, en dar sentido a un material
desorganizado y confuso, que facilitan la captación de una estructura compleja
tendiendo a ser veloz para comprender las ideas, acorde a su nivel educativo superior
universitario. Así mismo se encuentra una necesidad de afecto y gratificación de medio
externo, apego a la figura materna, desconfianza hacia las personas que lo rodean,
tendencia a mentirse así mismo protección y defensa aun cuando tenga apoyo dentro
de su familia, manifiesta deseos de poder y vanidad tendientes al narcicismo, con
ciertos grados de retraimiento en determinadas situaciones, signos de inamovilidad y
muestra represión de acontecimientos ocurridos durante la infancia. también de
conseguir dominio y búsqueda de aceptación social. Por último, es una personas que
padece de tención ya que se obtuvo un de tipo de tención el cual se puede interpretar
que padece de tensión y de ansiedad pues se caracteriza por ser una persona que se
preocupa excesivamente por las actividades o eventos , incluso asuntos comunes de
rutina y debido a esta ansiedad que padece manifestándose con problemas de sueño,
es más se caracteriza por ser una persona impaciente e irritable presenta conductas
ansiosas de estrés que asocian reacciones agresivas. por lo expuesto se solicita que el
entrevistado realice algún tipo de tratamiento psicológico para tratar la somatización y
estrés, con terapias y acompañamiento psicológico.
V. DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO
Conforme a los datos manifestados en las sesiones donde se incluyen la historia
clínica, examen mental e informe psicométrico se evidencia que la paciente de
siglas L. A. LL. R. posee un nivel de inteligencia normal con adecuada capacidad de
inferencia de las relaciones en dar sentido a un material desorganizado y confuso,
que facilitan la captación de una estructura compleja tendiendo a ser veloz para
comprender las ideas acorde a su nivel educativo, con respecto a su personalidad
se presencia un nivel bajo de autoestima y necesidad de apego/ gratificación,
dependencia materna con evidencias de somatización asociado a malestares
psicológicos e indicadores de represión de acontecimientos ocurridos en la
infancia, así mismo se desprende del evaluado signos de tensión y de ansiedad
pues se caracteriza por ser una persona que se preocupa excesivamente por
las actividades o eventos , incluso asuntos comunes de rutina y debido a esta
ansiedad que padece, se han generado manifestaciones en cuanto a los
problemas de sueño, es más se caracteriza por ser una persona impaciente e
irritable que se evidencia en las pruebas aplicadas.

Por los síntomas manifestados anteriormente el paciente A.LL. es diagnosticado:

 Somatización asociada a estrés por agotamiento físico y psicológico
 Cuadro de ansiedad por preocupación excesiva

VI. PSICOTERAPIA
 Se recomienda Aplicar Terapia cognitivo-conductuales (TCC) individual y
familiar, en las cuales se debe inducir a realizar ejercicios de
afrontamiento en el marco de resolución de problemas, brindando
herramienta para mejorar la organización del tiempo y de descubrimiento
personal para identificar aspectos positivos y negativos del propio
paciente que ayuden a identificar sus limitaciones y establecer claras
metas acordes a su tiempo/ horarios;
 Así mismo implementar en su rutina ejercicios de relajación mediante la
respiración, y potenciar las habilidades de comunicación, asertividad y
manejo de expresión de las emociones, así como la implementación de un
plan o rutina que mejore los problemas gástricos que describe.

VII. PRONÓSTICO

Por lo expuesto en el estudio del caso y tomando en cuenta las evaluaciones

realizadas se logra identificar que el paciente tiene conocimiento de su
sintomatología y demuestra interés por mejorarla a pesar de que el apoyo familiar
es limitado por la poca frecuencia de contacto con sus familiares demuestra
condiciones positivas para adoptar de manera correcta el tratamiento psicológico
por lo que se concluye con un pronóstico Favorable