Diabetes gestacional:

Definicion
la diabetes gestacional (DG} ha sido definida, como la
disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono, de severidad
y evolución variable, que se reconoce por primera
vez durante la actual gestación.

Clasificación:

1. Diabetes pregestacional: Es aquella

diabetes conocida y diagnosticada en una paciente no
embarazada. Se reconocen dos tipos diferentes:

a. Tipo 1 (insulinodependiente o juvenil).

b. Tipo 2 (no insulinodependiente, estable del adulto).

2. Diabetes gestacional. Es la diabetes que se inicia

o pesquisa por primera vez durante la gestación. En este grupo se distinguen categorías
clínicas de diferente severidad, pronóstico y tratamiento, con la siguiente
clasificación :
.
A 1: glucemia en ayunas menor a 105 mg/dl con PTGO anormal.
A2: glucemia en ayunas igual o mayor a 105 hasta 129 mg/dl.
B 1: glucemia en ayunas igual o mayor a 130 mg/dl.

Pronostico Materno Fetal:

Durante el embarazo se producen cambios metabólicos,

entre ellos una baja tolerancia a la glucosa. Los
niveles de glucosa en sangre aumentan durante la
gestación y la respuesta es una mayor liberación de insulina.
A medida que el embarazo avanza, la demanda
de insulina se incrementa. Esto que es un fenómeno fisiológico
normal en las mujeres gestantes, no lo es para
aquellas que además presentan una intolerancia a la
glucosa por una resistencia anormalmente aumentada
a la insulina, lo que lleva a la DG.
La fisiopatologia de la DG incluyendo a la resistencia
a la insulina y la disminución de la secreción de insulina
.sugiere algunos aspectos comunes con la
diabetes tipo 2 del adulto.
En las embarazadas normales se produce un aumento
de los niveles plasmáticos de insulina en ayunas
y especialmente posprandiales. El aumento de la
resistencia insulinica pone a prueba la capacidad de
secretar insulina del páncreas materno, y si ésta se encuentra
disminuida, ya sea por causas genéticas o adquiridas,
se van a producir hiperglicemias post
prandiales y/o de ayuno según sea el grado de deficiencia
por parte del páncreas para producir insulina.
La resistencia a la insulina como antecedente previo
al embarazo puede condicionar el desarrollo de la
DG en la embarazada, manifestada por una inadecuada
respuesta como mecanismo fisiopatológico.

La regulación insulinica de los carbohidratos y el

metabolismo de lípidos y proteínas se afectan en grados
variables. La disminución de la sensibilidad a la insulina
materna en la mujer con DG puede provocar
incremento de los nutrientes disponibles para el feto, lo
que se menciona como una de las causas del incremento
de los riesgos fetales de sobrepeso y adiposidad.
la hiperglicemia materna preduce en el feto un hiperinsulinismo
secundario, hecho fisiopatológico central
en las alteraciones metabólicas del feto y recién nacido.
Existe consenso de que las mujeres con DG tienen
un inequívoco riesgo de morbilidad perinatal como
asimismo. un incremento de la posibilidad de que la
mujer tenga una diabetes tipo 2 a largo tiempo. Los
fetos tienen un alto riesgo de presentar macrosomia,
lo que se asocia con posibilidades de distocias en el
trabajo de parto, asfixia, hipoglucemia e hiperinsulinemia
fetal. La falta o el deficiente control de la DG predispone fetos con acelerada y excesiva
acumulación de grasa, resistencia a la insulina, disminución dela actividad pancreática
secundaria a la hiperglucemia prenatal y posible alto riesgo de niños y adultos obesos
y con diabetes tipo 2. El feto puede presentar mal formaciones congénitas cuando la
diabetes ocurre previo al embarazo.

El embarazo puede favorecer también la ocurrencia

o agravación de retinopatias diabéticas y/o nefropatías
en mujeres con diabetes preexistente al embarazo.
Al margen de las alteraciones bioquímicas, existen variaciones estructurales,
tanto histológicas como histoquimicas.
En el riñón se encuentra espesamiento de la membrana
basal, a nivel de las asas glomerulares y de los
vasos aferentes y eferentes del glomérulo.
Otra de las manifestaciones es el depósito de material
PAS positivo en las membranas basales. Este depósito está constituido por
mucopolisacáridos y glucoproteínas que pueden ser observados con el microscopio
óptico. Esta lesión, denominada "microangiopatia
diabética", si bien fue descubierta en el glomérulo renal,
también fue hallada en los capilares de los vasos conjuntivales,
en la piel y en otros órganos. El diagnóstico
efectuado por medio de la biopsia de piel, suma a la
microangiopatia otros hallazgos, como tumefacción endotelial,
infiltrado seudoinflamatorio perivascular y dilataciones
venulares múltiples (esto último como lesión
primaria anterior a la microangiopatía.

Influencia de la diabetes sobre el embarazo,

el parto y el niño
La DG parece causar un gran impacto sobre la salud
perinatal y reproductiva, al menos en paises en
vías de desarrollo. Cuando no es reconocida ni tratada
oportunamente, puede elevar la incidencia de mortalidad
perinatal, macrosomia fetal, hipoglucemia neonatal
y también de obesidad e hipertensión arterial en
los hijos de esas madres. Además puede inducir diabetes
materna en forma permanente. Aproximadamente
300% a 400% de las mujeres con DG desarrollan diabetes
clínica manifiesta antes de que transcurran los 10
primeros años posteriores al parto.·
Los principales problemas sobre el embarazo son el
aumento de la mortalidad perinatal,la macrosomia fetal,
las intervenciones quirúrgicas en el parto y parto
traumático, la frecuencia de preeclampsia, polihidramnios
y parto pretérmino y de la morbilidad neonatal (hipoglucemia,
hipocalcemia y dificultad respiratoria).
Si el feto es de gran tamaño en el parto por la via natural la distocia de hombros es la
eventualidad más común. Ocurren a menudo desgarros perineales por la
extracción laboriosa y la fragilidad de los tejidos edematosos.
En el feto puede haber traumatismo craneano
con sus secuelas neurológicas. Las hemorragias
meníngeas favorecidas por la fragilidad vascular, la
elongación de los plexos nerviosos y la fractura de la
clavícula son las eventualidades más frecuentes, a causa
de la macrosomìa, razón por la cual se ha denominado
a estos fetos "gigantes con pie de barro': la existencia de fetos con retardo del
crecimiento agrava el pronóstico, el que es aún peor si se agrega oligoamnios.

Factores de riesgo materno y perinatal:

- Antecedente de diabetes mellitus en familiares de1 er. grado.

- Edad materna igual o superior de 30 años.
- Obesidad con índice de masa corporal (IMC) mayor
a 26.
-Diabetes gestacional en embarazos anteriores.
-Mortalidad perinatal inexplicada.
- Macrosomía fetal actual o antecedente de uno o mas hijos con peso al nacer mayor a
4000 g.
-Malformaciones congénitas.
- Polihidramnios en el embarazo actual.

Factores de mal pronòstico:

• Acidosis química severa o acidosis clínica.

• Pielonefritis crónica.
• Incumplimiento de las indicaciones.
- Negligencia.
• Psicopatía.
• Baja inteligencia.
• Consulta tardía: menos de 60 días del término.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Hipertensión arterial y preeclampsia.

Prevención :

Recibir cuidado prenatal tempranamente tener revisiones regulares ayuda a mejorar la

salud de la embarazada y la del feto. Someterse a pruebas de detección prenatales entre
las semanas 24 y 28 de la gestación ayudara a detectar la diabetes gestacional de manera
temprana.
Control de sobrepeso debe tener un (inc) normal ya que esto va a disminuir el factor de
riesgo.

Diagnostico:

Se confirma el diagnostico de la diabetes gestacional en las siguientes situaciones:

• Dos glicemias en ayunas mayor 105 mg/dl.
• Glicemia mayor 140 rng/dl a las 2 horas, en una prueba
de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75 g
de glucosa.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). Se
recomienda la prueba de tolerancia simplificada que
es igual en mujeres no embarazadas que· en embarazadas. Se utiliza una carga por via
oral de 75 gramos de glucosa y una sola lectura de glucosa plasmática realizada a las 2
horas de su administración. la metodología es la siguiente:
• Se toma la primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia.
• Se administran 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua con jugo de
limón 5-10 ml debiéndose ingerir en 5 minutos.
• Se toma una segunda muestra para glicemia a
las 2 horas de la ingesta.

Valor normal para embarazada: < 140 mg/dl a las

dos horas Si el recurso está disponible, es posible repetir la
PTGO a todas las embarazadas con factores de riesgo.
En todo caso si durante el embarazo aparece polihidramnios
o macrosomia, debe repetirse la PTGD entre 32-34 semanas.
Tratamiento :

El objetivo seria lograr una normoglucemia.

Ello se puede lograr con dieta exclusiva o si con ello no alcanza, se debe utilizar
la insulinoterapia.
Las bases generales del tratamiento son:
• Alimentación (control de peso, evitar obesidad).
• Control obstetrico especializado (estudio bienestar
fetal).
• lnsulinoterapia (cuando corresponda). Hipoglicemiante.

Objetivos obstétricos (bienestar fetal)

• Disminución de la macrosomía fetal.
• Llevar el embarazo hasta el término para evitar
el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido.
• Evitar el traumatismo obstetrico.
• Disminuir las complicaciones metabólicas de RN.

Objetivos metabólicos
• Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl.
• Glicemias posprandiales a las 2 horas entre 90 y
120 mg/dl.
• Cetonurias negativas.
• Glucosurias negativas.

Dieta

. En general debe aportarse 30-35 kcal/kg de peso ideal. Pacientes obesas deben recibir
una dicta con 25 kcar/kg.

lngesta de hidratos de carbono: Mínimo debe aportarse

1500 kcal y 160 g de hidratos de carbono. No debe
aportarse cantidades inferiores a estas para evitar
la cetoacidosis de ayuno.

7/pos de carbohidratos: Recomendar polisacáridos y

evitar el consumo de sacarosa (azúcar de mesa).

Fraccionamiento de la alimentación: Distribución en 3 o 4 comidas y 2 colaciones.

Esquema de manejo e insulinoterapia.

A. Se indica tratamiento con insulina de entrada en:
1. Giicemias de ayuno > 105 mg/dl.
2. Glicemia posprandial > 200 rng/dl.
B. Se indica tratamiento dietético en toda paciente
con glicemias de ayuno normal y pospmndiales entre
120-200 mg /di.
Si al cabo de 7 días de tratamiento dietético estricto las.glicemias posprandiales
continúan elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, se inicia terapia con insulina.
El tratamiento .con insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada a menos que se
cuente con un policlínico adosado con especialistas en diabetes y que sea capaz de
efectuar el seguimiento ambulatorio de estas pacientes.

El cálculo de la dosis total es una relación peso corporal/

edad gestacional:

• Primer trimestre: 0,25 a 0,5 U/kg de peso actual.

• Segundo trimestre: 0,6 a 0,7 U/kg de peso actual.
• Tercer trimestre: 0,8 a 1 U/kg de peso actual.
De la dosis total, las 2/3 partes se administran antes del desayuno. De esta cuota, 2/3
corresponden a insulina intermedia (tipo NPH) y 1/3 a insulina rápida o regular.
Antes de la cena se administra 1/3 de la dosis total restante, la mitad de insulina
intermedia y la mitad de insulina regular.
los hipoglucemiantes orales están contraindicados
en todas las etapas del embarazo.