ANEXO N°03

PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUANCAYO

Hyo. 26 de Mayo 2020 V. 01

N° DE REGISTRO
CHECK LIST PARA REGISTRO DE ASISTENCIA, ENTREGA DE EPPs Y
TEMPERATURA DIARIA
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON SOCIAL O RUC DOMICILIO (DIRECCIÓN, DISTRITO, TIPO DE ACTIVIDAD TIPO DE ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES
DENOMINACIÓN PROVINCIA, REGIÓN) ECONÓMICA ECONÓMICA
CALLE REAL S/N PLAZA HUAMANMARCA - ADMINISTRACIÓN
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE
HUANCAYO 20133696823 DISTRITO DE HUANCAYO -PROVINCIA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
PÚBLICA
HUANCAYO - REGIÓN JUNIN
MOTIVO DE LA ENTREGA PANDEMIA - EMERGENCIA NACIONAL POR COVID-19
ÁREA:
MARCAR CON (X) Ó (/) EN LOS RECUADROS DEBAJO
DE LA FECHA (A) ASISTENCIA (M) MASCARILLA (G) GUANTES (T°) TEMPERATURA

DATOS DEL TRABAJADOR FECHA FECHA FECHA FECHA

M M M M
T° T° T° T° T° T° T° T°
N° 8) APELLIDOS Y NOMBRES 9) DNI A ó INGRESO SALIDA A ó INGRESO SALIDA A ó INGRESO SALIDA A ó INGRESO SALIDA
G G G G

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

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24

25

FIRMA Y SELLO DELGERENTE O JEFE DE ÁREA FIRMA/SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA Y/ O TOMA DE TEMPERATURA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE ASST-MPH
FIRMA Y SELLO DELGERENTE O JEFE DE ÁREA FIRMA/SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA Y/ O TOMA DE TEMPERATURA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE ASST-MPH