INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

El informe del accidente de trabajo deberá diligenciarse en forma completa, por parte del
empleador, contratante o de sus respectivos representantes o delegados, sus variables no
podrán ser modificadas por persona o entidad alguna.
Número de registro interno ARL 489646

EPS a la que está afiliado Sanitas Código EPS EPS005

ARL a la que está afiliado SEGUROS LA EQUIDAD Código ARL 72
AFP a la que está afiliado Porvenir S.A. Código AFP 230301

Seguro Social SI NO X CUAL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR. CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL SEDE PRINCIPAL
(1) Empleador Nombre de la Actividad Económica
X
EMPRESAS DEDICADAS AL TRANSPORTE URBANO COLECTIVO REGULAR DE
(2)
PASAJEROS
(3) Cooperativa de Trabajo
Código 4602101

NOMBRE O RAZÓN ORGANIZACION SUMA SAS

TIPO DE NI X CC CE NU PA No 900364615

DIRECCIÓN: AV. BOYACA 70 31 SUR TELÉFONO: 3846240 FAX:

CORREO ELECTRÓNICO karen.arias@sumasas.com.co

DEPARTAMENTO BOGOTA DC 11 MUNICIPIO BOGOTÁ D.C. 11001 ZONA: U R X

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede SI X NO CÓDIGO 01
Sólo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre centro de trabajo:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA EMPRESAS DEDICADAS AL TRANSPORTE URBANO COLECTIVO REGULAR DE

DEL CENTRO DE PASAJEROS
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
4602101
CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN: AV. BOYACA 70 31 SUR TELÉFONO: 3846240 FAX:

DEPARTAMENTO BOGOTA DC 11 MUNICIPIO BOGOTÁ D.C. 11001 ZONA: U X R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN

X (1) (2) (3) (4) Estudiante o (5) Código

PRIMER HERNANDEZ SEGUNDO ANTONIO

PRIMER NOMBRE: JORGE SEGUNDO NOMBRE: ALVARO

TIPO DE NI CC X CE NU PA PE No. 79414811

FECHA DE NACIMIENTO: DD 1 M 5 AAAA 1967 SEXO M X F

DIRECCIÓN: CL 73 F SUR 80 M 10 TELÉFONO: 3223391091 FAX:

DEPARTAMENTO BOGOTA DC 11 MUNICIPIO BOGOTÁ D.C. 11001 ZONA: U X R

CARGO: OPERADOR BUS ALIMENTADOR OCUPACIÓN HABITUAL Conductores de CÓDIGO 8323

TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL DD 0 M 4 AA 4
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: DD 1 M 7 AAAA 2018 SALARIO U $1.200.000

JORNADA DE TRABAJO (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO X (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL DD 28 M 11 AAAA 2020 HORA DEL ACCIDENTE: HH 23 M 50 (0- 23 HRS)

DÍA DE LA SEMANA EN QUE X JORNADA EN QUE (1) NORMAL X (2) EXTRA

OCURRIÓ EL ACCIDENTE: SUCEDE
LU MA MI JU VI SA DO

ESTÁ REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? SI X NO CUAL CÓDIGO

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE: HH 8 M 0

TIPO DE ACCIDENTE: (1) Violencia (3) Deportivo (5) Propios del trabajo
X (2) Tránsito (4) Recreativo o Cultural

CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR? SI NO X

DEPARTAMENTO BOGOTA DC 11 MUNICIPIO BOGOTÁ D.C. 11001 ZONA: U X R

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL (1) DENTRO DE LA (2) FUERA DE LA EMPRESA X

INDIQUE CUÁL SITIO:

(1) Almacén o Depósitos (6) Parqueaderos o Áreas de Circulación Vehicular

(2) Áreas (7) Oficinas

(3) Áreas Recreativas o (8) Otras Áreas Comunes

(4) Corredores o X (9) Otro

(5) Escaleras Cual Vías publicas

TIPO DE LESIÓN ( MARQUE CON UNA X CUAL O CUÁLES):

(10) Fractura (41) Herida (81) Asfixia

(20) Luxación (50) Trauma Superficial (82) Efectos de la electricidad
(25) Torcedura, Esguince, Desgarre (55) Golpe o contusión (83) Efecto nocivo de la
muscular, hernia o laceración de o aplastamiento
músculo o tendón (83) Lesiones múltiples
(60) Quemadura
(30) Conmoción o trauma
(70) Envenenamiento o Intoxicación (99) Otro
(40) Amputación o Enucleación aguda o alergia Especifique
(Exclusión o pérdida de ojo) (80) Efecto del tiempo, del clima u
otra relación con el
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

(1) Cabeza (3.32) Tórax (5) Miembros Inferiores

(1.12) Ojo (3.33) Abdomen (5.56) Pies

(2) Cuello (4) Miembros superiores X (6) Ubicaciones Múltiples
(3) Tronco (4.46) Manos (7) Lesiones generales u

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON EL QUÉ SE LESIONO EL TRABAJADOR):

X (1) Máquinas y/o Equipos (4) Materiales o Sustancias (6) Otros Agentes no

(2) Medios de Transporte (4.4) Radiaciones (6.61) Animales (Vivos o productos

animales)
(3) Aparatos (5) Ambientes de Trabajo
(7) Agentes no clasificados por falta de
(3.36) Herramientas, implementos o utensilios datos
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE:
(1) Caída de personas (6) Exposición o contacto con temperatura externa

(2) Caída de Objetos (7) Exposición o contacto con la electricidad

(3) Pisadas, Choques o Golpes (8) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

(4) Atrapamiento
X (9) Otro
(5) Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o
falso movimiento Accidente de transito

III. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

El operador reporta que al doblar en un a curva muy cerrada colisiona frontalmente con una camioneta de estaca que venia en sentido
contrario.

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE:

Hubo personas que presenciaron el SI NO X (En caso afirmativo diligenciar la siguiente

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:

DOCUMENTO DE CC CE NU TI PA No CARGO

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:

DOCUMENTO DE CC CE NU TI PA No CARGO

PERSONAS RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado):

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: KAREN VIVIANA ARIAS MENDEZ

DOCUMENTO DE CC X CE NU TI PA No 5316504 CARGO TACTICO (A)

FIRMA o SELLO

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME

29/11/2020 29 11 2020
DD MM AAAA