Editado por

Paul Kaufman, MD
Professor and Director of Glaucoma Services
Department of Ophthalmology and Visual Sciences
University of Wisconsin-Madison
School of Medicine
Hospital and Clinics
Madison, Wisconsin
Estados Unidos

Albert
Professor
Department of Neuroscience, Ophthalmology
University Hospital
Upsala, Suecia

ELSEVIER
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Londres - Orlando - Sydney - Tokio - Toronto
 Es una publicaci6n

ELSEVIER

Versi6n en espanol de la lOy! edici6n de la obra original en ingles

Adler's Physiology of the Eye
Copyright © MMIII, Mosby, Inc., an Elsevier Imprint

Revisores:
Maria Jesus Mendez Ramos
Dra. en Medicina y Cirugia por la Universidad Aut6noma de Madrid
Especialista en Oftalmologia

Miguel Angel Calvo Arrabal

Lie. en Medicina y Cirugia por la Universidad Complutense de Madrid
Especialista en Oftalmologia

© 2004 Edici6n en espanol

Elsevier Espana, S.A.
Genova, 17 - 3. 9
28004 Madrid. Espana.

An Elsevier Imprint
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Traducci6n y producci6n editorial: Diorki Servicios Integrales de Edici6n.

ISBN edici6n original: 0-323-01136-5

ISBN edici6n espanola: 84-8174-705-X

Dep6sito legal: B-33.122-2003

Impreso en Espana por Grafos, S.A. Arte sobre papel
 ORAD

Albert AIm, MD, PhD Shomi S. Bhattacharya, MD

Professor Department of Molecular Genetics
Department of Neuroscience, Ophthalmology Institute of Ophthalmology
University Hospital University College London
Uppsala, Sweden Moorfields Eye Hospital
London, England
Francisco H. Andrade, PhD
Department of Neurology David G. Birch, PhD
Case Western Reserve University Research Director
Cleveland, Ohio Retina Foundation of the Southwest
USA Adjunct Professor
Department of Ophthalmology
Sten Andreasson, MD, PhD University of Texas Southwestern Medical Center
Department of Ophthalmology Dallas, Texas
University Hospital of Lund USA
Lund, Sweden
Jamie D. Boyd, PhD
Robert S. Baker, MD Post-Doctoral Fellow
Robert Bergen Professor of Ophthalmology Department of Biological Sciences
Professor of Pediatrics, Neurology, and Neuro- Simon Fraser University
surgery Burnaby, British Columbia
University of Kentucky Canada
Lexington, Kentucky
USA Vivien A. Casagrande, PhD
Professor
David C. Beebe, PhD Department of Cell Biology, Psychology,
Jules and Doris Stein RPB Professor and Ophthalmology and Visual Sciences
of Ophthalmology and Visual Sciences Vanderbilt University Medical School
Professor of Cell Biology and Physiology Nashville, Tennessee
Washington University School of Medicine USA
St. Louis, Missouri
USA George A. Cioffi, MD
Director, Glaucoma Service
David A. R. Bessant, FRCoOphth Department of Ophthalmology
Clinical Research Fellow Devers Eye Institute
Department of Molecular Genetics Chairman
Institute of Ophthalmology Department of Ophthalmology
University College London Legacy Health System
Moorfields Eye Hospital Portland, Oregon
London, England USA

v
vi
Briggs E. Cook, Jr., MD
Charlotte Ophthalmology Clinic
Charlotte, North Carolina
USA
Darlene A. Dartt, PhD
Acting Director of Research
Senior Scientist
Schepens Eye Research Institute
Associate Professor
Department of Ophthalmology
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
USA
Henry F. Edelhauser, PhD
Professor of Ophthalmology
Director of Ophthalmic Research
Department of Ophthalmology
Emory University Eye Center
Atlanta, Georgia
USA
Berndt E.J. Ehinger, MD, PhD
Professor
Department of Ophthalmology
University of Lund Hospital
Lund, Sweden
B'Ann True Gabelt, MS
Department of Ophthalmology
and Visual Sciences
University of Wisconsin-Madison
School of Medicine
Hospital and Clinics
Madison, Wisconsin
USA
Roberta E. Gausas, MD
University of Pennsylvania
Scheie Eye Institute
51 North 39th Street
Philadelphia, Pennsylvania
USA
Adrian Glasser, PhD
Assistant Professor
College of Optometry
University of Houston
Houston, Texas
USA
COLABORADORES
Elisabet Granstam, MD
Department of Neuroscience, Ophthalmology
University Hospital
Uppsala, Sweden
QiaJ.lg Gu, PhD
Assistant Professor
Department of Ophthalmology
University of British Columbia
Investigator
Brain Research Center
Vancouver Hospital and Health Sciences Center
Vancouver, British Columbia
Canada
Ronald S. Harwerth, OD, PhD
John and Rebecca Moores Professor of Optometry
College of Optometry
University of Houston
Houston, Texas
USA
Jennifer M. Ichida
Department of Psychology
Vanderbilt University
Nashville, Tennessee
USA
Chris A. Johnson, PhD
Director of Diagnostic Research
and Senior Scientist
Department of Ophthalmology
Discoveries in Sight Research Laboratories
Devers Eye Institute
Portland, Oregon
USA
Randy Kardon, MD, PhD
Associate Professor
Director of Neuro-Ophthalmology
Department of Ophthalmology
and Visual Sciences
University of Iowa Hospitals & Clinics
Iowa City, Iowa
USA
PaulL. Kaufman, MD
Professor and Director of Glaucoma Services
Department of Ophthalmology and Visual Sciences
University of Wisconsin-Madison
School of Medicine
Hospital and Clinics
Madison, Wisconsin
USA
 COLABORADORES vii

Shalesh Kaushal, MD, PhD Henrik Lund-Andersen, MD

Assistant Professor Professor
Department of Ophthalmology Department of Ophthalmology
University of Minnesota Herlev University Hospital
Medical School Herlev, Denmark
Minneapolis, Minnesota
USA Ruth E. Manny, OD, PhD
Professor
Don O. Kikkawa, MD College of Optometry
Chief of Ophthalmic Plastic and Reconstructive University of Houston
Surgery Houston, Texas
Associate Professor USA
Department of Ophthalmology
University of California, San Diego Joanne A. Matsubara, PhD
School of Medicine Director of Research, Basic Sciences
La Jolla, California Department of Ophthalmology
USA The University of British Columbia
Vancouver, British Columbia
Morten la Cour, MD Canada
Consultant
Eye Department Allison M. McKendrick, PhD
National University Hospital, Rigshospitalet Department of Psychology
Copenhagen, Denmark University of Western Australia
Crawley, Australia
Bradley N. Lemke, MD
Clinical Professor of Ophthalmic Facial Plastic David Miller, MD
Surgery Associate Clinical Professor of Ophthalmology
Department of Ophthalmology and Visual Sci- Department of Ophthalmology
ences Harvard Medical School
University of Wisconsin-Madison Massachusetts Eye and Ear Infirmary
School of Medicine Boston, Massachusetts
Hospital and Clinics USA
Madison, Wisconsin
USA Anthony M. Norcia, PhD
Smith-Kettlewell Eye Research Institute
Leonard A. Levin, MD, PhD San Francisco, California
Associate Professor USA
Department of Ophthalmology and Visual Sciences
University of Wisconsin-Madison Lance M. Optican, PhD
School of Medicine Research Biomedical Engineer
Hospital and Clinics Laboratory of Sensorimotor Research
Madison, Wisconsin National Eye Institute
USA Bethesda, Maryland
USA
Mark J. Lucarelli, MD
Associate Professor Serge Picaud, PhD
Director, Oculoplastics Service Directeur de Recherche INSERM
Department of Ophthalmology Physiopathologie Cellulaire e Moleculaire
and Visual Sciences de la Retine
University of Wisconsin-Madison INSERM EM-igg-18
School of Medicine Strasbourg, France
Hospital and Clinics
Madison, Wisconsin
USA
viii COLABORADORES

Vesna Ponjavic, MD, PhD Birgit Sander, PhD

Associate Professor Department of Ophthalmology
Department of Ophthalmology Herlev Hospital
University of Lund University of Copenhagen
University Clinic of Lund Copenhagen, Denmark
Lund, Sweden
Clifton M. Schor, OD, PhD
John D. Porter, PhD Professor of Optometry, Vision Science
The Carl F. Asseff Professor and Bioengineering
Department of Ophthalmology Department of Optometry
Case Western Reserve University School of Optometry
Scientist University of California at Berkeley
The Research Institute Berkeley, California
University Hospitals of Cleveland USA
Cleveland, Ohio
USA Rajesh K. Sharma, MD
Department of Ophthalmology
Christian Quaia, PhD University of Lund Hospital
Post-Doctoral Fellow Lund, Sweden
Laboratory of Sensorimotor Research
National Eye Institute Joseph P. Shovlin, MD
Bethesda, Maryland Associate in Ophthalmology
USA Department of Ophthalmology
Geisinger Medical Center
David Regan, PhD, DSc Danville, Pennsylvania
Industrial Research Professor in Vision Associate in Ophthalmology
and Aviation Department of Surgery
Department of Psychology and Biology Princeton Medical Center
York University Princeton, New Jersey
Professor USA
Department of Ophthalmology
University of Toronto Bryan S. Sires, MD, PhD
Ontario, Canada Associate Professor and Vice Chairman
Department of Ophthalmology
Thomas P. Sakmar, MD University of Washington
Acting President Seattle, Washington
The Rockefeller University USA
Senior Physician
The Rockefeller University Hospital Rebecca C. Stacy
New York, New York Department of Anatomy and Neurobiology
USA Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri
Pamela A. Sample, PhD USA
Professor/Director
Visual Function Laboratory John 1. Ubels, PhD
Glaucoma Center Department of Biology
Department of Ophthalmology Calvin College
University of California, San Diego Grand Rapids, Michigan
La Jolla, California Adjunct Professor
USA Department of Ophthalmology
Wayne State University School of Medicine
Detroit, Michigan
USA
 COLABORADORES ix

Gerald Westheimer, PhD Samuel M. Wu, PhD

Professor of Neurobiology Professor
University of California Department of Ophthalmology
Berkeley, California Cullen Eye Institute
USA Baylor College of Medicine
Houston, Texas
Rachel o. Wong, PhD USA
Associate Professor
Department of Anatomy and Neurobiology
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri
USA
 ROLOGO
Nos sentimos muy honrados por tener la oportuni-
dad de editar la lOa edici6n de Adler Fisiologia del
ojo. Durante el ultimo decenio se han producido
numerosos avances en la mayoria de los aspectos
que viene abarcando habitualmente este chisico li-
bro de texto. Ha aumentado de manera espectacu-
lar la cantidad de informaci6n disponible y ademas
la linea que separa la fisiologia clasica de la biologia
celular, e incluso molecular, es cada vez mas difusa.
Para un libro de texto cuyo subtitulo es Aplicaci6n
clinica, la introducci6n de tecnicas incruentas para
el estudio de las caracteristicas morfo16gicas y de
las respuestas fisio16gicas del ojo representa un as-
pecto especialmente relevante. Es probable que es-
tas tecnicas contribuyan de forma significativa a
aumentar nuestros conocimientos de la biologia de
la visi6n y de la fisiopatologia de numerosas enfer-
medades oculares. La presente obra se ha concebi-
do para que constituya un texto de referencia tanto
para los cientificos preclinicos como para los clini-
cos. Pensamos que un objetivo importante de la in-
vestigaci6n basica es, en ultima instancia, conseguir
una definici6n detallada de las enfermedades ocu-
lares y demostrar que es imposible realizar una
asistencia clinica 6ptima si se desconocen los prin-
cipios basicos de la funci6n del ojo y de todo el sis-
tema visual.
El ojo es un 6rgano muy especializado,
formado por tejidos cuya estructura y funci6n va-
rian de forma considerable y cuyo disefio responde
a los diversos requerimientos espedficos que se Ie
hacen. La 6rbita y los parpados protegen frente a
los traumatismos y estos ademas tambien lubrican
la superficie ocular. Los fotorreceptores de la ma-
XIII
cula de ambos ojos enfocan los rayos de luz debido
a la contribuci6n espedfica de varios tejidos: la
c6rnea, el cristalino, el iris, el humor acuoso, el
cuerpo vitreo y los musculos extraoculares. La cir-
culaci6n interna del humor acuoso y la disposici6n
excepcional de los muy diferenciados sistemas vas-
culares que existen en el interior del ojo cubren las
necesidades de nutrici6n de los tejidos transparen-
tes. La luz se transforma en una imagen de nuestro
entorno gracias a un sofisticado procesamiento de
las sefiales que se originan en los fotorreceptores,
procesamiento que comienza ya en la retina y con-
lleva la participaci6n de los nucleos laterales del
cuerpo geniculado y de varias areas corticales cere-
brales, ademas de la corteza visual del cerebro.
Un compendio de esta magnitud s6lo
puede llevarse a cabo recopilando la experiencia de
un gran numero de profesionales de alto nivel. La
obra se ha dividido en secciones, y los editores de
cada secci6n han dispuesto de gran libertad para
seleccionar sus contenidos. El resultado final habria
sido imposible sin el entusiasmo y compromiso de
los editores de las secciones y de todos los autores
que han elaborado los capitulos. Esperamos que
esta nueva edici6n sea una digna sucesora de las
que la han precedido en esta prestigiosa serie.
AGRADECIMIENTOS
A todos los autores, anteriores y actuales, que han
hecho del Adler la querida biblia de la fisiologia
ocular.
PaulL. Kaufman,A1D
Albert Alm, A1D
 DE

SECCION 1 5
SECCION
SUPERFICIE OCULAR ACOMODACION Y PRESBICIA
Bradley N. Lemke Adrian Glasser y Paul L. Kaufman

1 Orbita,3 7 Acomodadon ypresbida, 197

Bryan S. Sires, Roberta Gausas, Briggs E. Cook, Adrian Glasser y Paul L. Kaufman
Jr., y Bradley N. Lemke

2 Anatomia y fisiologia fadal oftalmica, 16 SECCION6

Don O. Kikkawa, Mark f. Lucarelli, Joseph p. HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO

Shovlin, Briggs E. Cook, Jr., y Bradley N. Lemke B'Ann True Gabelt y Paul L. Kaufman

3 Sistema lagrimal, 30 8 Hidrodinamica del humor acuoso, 237

Mark f. Lucarelli, Darlene A. Dartt, Briggs E. B'Ann True Gabelt y Paul L. Kaufman
Cook, Jr., y Bradley N. Lemke

SECCION7
SECCION 2 CUERPO VITREO
CORNEA Y ESCLEROTICA Henrik Lund-Andersen
Henry F. Edelhauser y John L. Ubels
9 Cuerpo vitreo, 293
4 Cornea y esderotica, 47 Hem-iJe Lund-Andersen y Birgit Sander
Henry F. Edelhauser y John L. Ubels

SECCION 8
3
SECCION RETINA
CRISTALINO Albert AIm y Berndt E. J. Ehinger
David C. Beebe
10 Desarrollo y estructura de la retina, 319
5 Cristalino, 117 Rajesh K. Sharma y Berndt E. f. Ehinger
David C. Beebe
11 epitelio pigmentario retiniano, 348
Morten la Cour
SECCION 4
OPTICA Y REFRACCION 12 Genetica y biologia de las distrofias re-
David Miller tinianas hereditarias, 358
David A. R. Bessant, Shalesh Kaushal y Shomi
6 Fisiologia de la optica S. Bhattachalya
y la refracdon, 161
David Miller 13 Bioquimica de la retina, 382
Serge Picaud

xv
xvi INDICE DE CAPITULOS

14 Electrofisiologia y funcion 10
SECCION
retiniana, 409 NERVIO OPTICO
Vesna Ponjavic y Sten Andreasson Leonard A. Levin

15 Respuestas intracelulares ala luz y 25 Nervio optico, 603

organizacion sina-ptica de la retina de Leonard A. Levin
vertebrados, 422
SamuelM. Wu
SECCION 11
VIAS OPTICAS CENTRALES
9
SECCION Joanne A. Matsubara
PERCEPCION VISUAL
Pamela A. Sample y Chris A. Johnson 26 Generalidades sobre las vias opticas cen-
trales, 641
16 Fenomenos entopticos, 441 Jamie D. Boyd, Qiang Gu y Joanne A. Matsu-
Gerald Westheimer bara

17 Agudeza visual, 453 27 Desarrollo de las proyecciones retino-

Gerald Westheimer
18 Procesamiento visual precoz de la forma
espacia!,470
David Regan
19 Vision binocular, 484
Ronald S. Harwerth y Clifton M. Schor
20 Propiedades temporales de la vision, 511
Allison M. McKendrick y Chris A. Johnson
21 Desarrollo de la vision en ellactante, 531
Anthony M. Norcia y Ruth E. Manny
22 Perimetria y exploracion del campo
visual, 552
Chris A. Johnson y Pamela A. Sample
23 Vision cromMica, 578
Thomas P. Sakmar
geniculadas dependientes de la actividad
visual, 646
Rachel O. Wong y Rebecca C. Stacy
28 Cuerpo geniculado lateral, 655
Vivien A. Casagrande y Jennifer M. Ichida
29 Corteza visual primaria, 669
Vivien A. Casagrande y Jennifer M. Ichida
30 Corteza visual extraestriada, 686
Jamie D. Boyd y Joanne A. Matsubara
31 Privacion visual, 697
Qiang Gu, Joanne A. Matsubara y Jamie D.
Boyd
SECCION 12
PUPILA
Randy Kardon

24 Adaptacion visual, 586 32 Pupila, 713

David G. Birch Randy Kardon
 INDICE DE CAPITULOS xvii

13
SECCION 14
SECCION
CIRCULACION MUSCULOS
Albert AIm EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS
OCULARES
33 Circulacion ocular, 747 Lance M. Optican
George A. Cioffi, Elisabet Granstam y Albert
AIm 34 Musculos extraoculares, 787
John D. Porter, Francisco H. Andrade y Robert
S. Baker

35 Rotaciones tridimensionales del ojo, 818

Christian Quaia y Lance M. Optican

36 Control nervioso de los movimientos

oculares,830
Clifton M. Schor
 I 1

CIE
BRADLEY N. LEMKE
 c t
ORBITA
....'-'V'-U.L<.l'\..L.n. ,---,.n.'v,",.n.,""
EMBRIOLOGIA
La parte 6sea de la 6rbita se forma a partir del me-
senquima que rodea la vesicula 6ptica primitiva. En
la formaci6n de la 6rbita participan dos mecanismos
de producci6n 6sea u osificaci6n: endocondral y
membranosa. Los huesos de osificaci6n endocondral
se constituyen inicialmente por cartilago que se osifi-
ca de manera secundaria. La osificaci6n de los huesos
de origen membranoso se produce directamente desde
el tejido conjuntivo.
Las paredes de la 6rbita proceden de las celulas de
la parte superior de la Cl'esta neural. En las fases ini-
ciales del desarrollo, la eminencia nasal externa migra
y se fusiona con la ap6fisis maxilar, formando las pa-
redes orbitarias interna, inferior y externa. La capsula
que rodea al prosencefalo forma el techo de la 6rbita.
A medida que el globo ocular aumenta de tamafio, el
tejido conjuntivo que 10 rodea se condensa y engrosa,
de manera que los huesos que rodean la 6rbita se de-
sarrollan en el interior de estas laminas fibrosas 1 •
El primer hueso i que se desarrolla embrio16gica-
mente es el maxilar superior, que se puede reconocer ya
en la fase embrionaria de 6 semanas. El maxilar supe-
rior es de origen membranoso y se desarrolla a partir
de elementos localizados en la regi6n de los dientes ca-
ninos. Posteriormente muestra centros de osificaci6n
secundarios en las regiones adyacentes orbitonasal y
premaxilar. Los huesos frontal, malar y palatino tienen
un origen intramembranoso y presentan osificaci6n en
la fase embrionaria de 7 semanas aproximadamente4 •
AI contrario de 10 que ocurre con los demas hue-
sos, el esfenoides tiene un origen endocondral y mem-
branoso. Las alas menor y mayor del esfenoides tienen
un origen espacial y temporal distinto. El ala menor
del esfenoides y el agujero 6ptico durante la fase em-
brionaria de 7 semanas son estructuras cartilaginosas;
el ala mayor del esfenoides, de origen endocondral,
comienza a osificarse durante la fase embrionaria de
10 semanas aproximadamente, mientras que el pilar
6ptico 10 hace a las 11 semanas. Las alas menor y ma-
yor del esfenoides se unen a las 16 semanas 4 • Varias se-
manas despues, el esfenoides aumenta de tamafio has-
u 1
BRIGGS E.
ta establecer contacto con el hueso frontal. La osifica-
ci6n de las paredes orbitarias es completa en el recien
nacido, excepto en el vertice orbitario 14 •
OSTEOLOGfA/FRACTURAS
La parte 6sea de la 6rbita tiene la funci6n de soporte
y protecci6n de los tejidos blandos orbitarios. Estos
tejidos son el globo ocular y sus anejos. La 6rbita esta
constituida por siete huesos individuales que, en con-
junto, constituyen las cuatro paredes de la misma. Es-
tos huesos son el esfenoides, el frontal, el etmoides, el
maxilar superior, el malar, el palatino y el unguis ola-
grimal. Las paredes son el techo, el suelo orbitario y
las paredes orbitarias externa e interna. Cada pared
presenta unas dimensiones estructurales caracteristi-
cas que Ie permiten realizar funciones especificas4 ,21.
La 6rbita del adulto tiene aproximadamente una
configuraci6n piramidal (fig. 1-1). El borde orbitario
es grueso y redondeado en abertura anterior, 10 que
hace que constituya un mecanismo protector de teji-
do duro frente a los traumatismos del ojo y sus ane-
jos. Este reborde es un circulo discontinuo, interrum-
pido en la zona de drenaje nasolagrimal por las
crestas lagrimales anterior y posterior. La fosa lagri-
mal, constituida por los huesos maxilar y unguis, se
situa entre estas dos crestas y en ella se aloja el saco
lagrimal. En el 75% de las personas, en el tercio inter-
no del reborde supraorbitario hay una escotadura su-
praorbitaria, mientras que en el 25% restante existe
un agujero supraorbitario. El haz neurovascular su-
praorbitario atraviesa estas estructuras. Las promi-
nencias de la parte interna de las cejas denominadas
areas supereiliares, observadas sobre todo en los varo-
nes, se unen en la linea media en una zona denomi-
nada glabela. La presencia de los arcos es el resultado
de la expansi6n del senD frontal subyacente durante
el desarrollo. El reborde orbitario es mas grueso en la
zona externa, en la que esta formado por el hueso
malar y por la ap6fisis orbitaria externa del hueso
frontal. Esta es la porci6n mas resistente del reborde
orbitario. El reborde externo es una concavidad de
3
4 Seccioll 1 SUPERFICIE OCULAR
Maxilar
FIGURA 1-1 Huesos de la 6rbita y del vertice orbitario. (Copyright Virginia Cantarella.)
direcci6n posterior que permite un aumento del
campo visual externo, pero a cambio de que el ojo sea
mas susceptible a los traumatismos. En la parte in-
mediatamente interna del reborde orbitario externo
se localiza el tuberculo orbitario del hueso malar, que
es el punto de inserci6n delligamento del canto ex-
terno, del ligamento de control del musculo recto
externo (ligamento de Whitnall) y de la aponeurosis
del musculo elevador del parpado superior. El aguje-
ro infraorbitario localizado en el maxilar se situa a
una distancia de 4-12 mm por debajo del reborde or-
bitario inferior. La 6rbita adquiere su diametro ma-
yor a 1 em por detras del reborde orbitario.
El suelo orbitario es fino y esta constituido sobre
todo por la cara superior u orbitaria del hueso maxi-
lar. Tambien contribuyen a su formaci6n la parte an-
terior y externa del hueso malar y la posterior del pa-
latino. El suelo orbitario tiene una forma triangular y
se extiende desde el contrafuerte maxilar-etmoidal
hasta la hendidura esfenomaxilar. Este contrafuerte
tambien se denomina pilar interno. Ellimite posterior
del suelo orbitario coincide con la pared posterior del
seno maxilar. El suelo de la 6rbita no se extiende has-
ta el vertice orbitario y su longitud es de 35-40 mm.
En la parte anteromedial del suelo orbitario existe
una depresi6n lateral a la fosa lagrimonasal que cons-
tituye el origen del musculo oblicuo inferior del ojo.
El agujero infraorbitario se extiende en direcci6n
Ala menor
del esfenoides
posterior a traves del conducto infraorbitario y hasta
el canal infraorbitario localizado en la parte posterior
del suelo de la 6rbita. Esta configuraci6n origina la
parte posterior de la hendidura orbitaria inferior. El
suelo de la 6rbita proporciona soporte al ojo y sus
anejos y los separa del seno maxilar.
El contrafuerte maxilar-etmoidal y el canal/con-
ducto infraorbitario proporcionan soporte al suelo de
la 6rbita. Sin embargo, los traumatismos contusos
pueden causar facilmente una deformaci6n del suelo
orbitario entre estas estructuras. La delgadez del hue-
so y la falta relativa de soporte del suelo orbitario ha-
cen que esta zona presente una incidencia elevada de
fracturas, comparada con la de las otras paredes. El
suelo orbitario actua como una valvula de descarga
frente al incremento de la presi6n orbitaria con escape
hacia el seno maxilar, 10 que protege al ojo y a los teji-
dos blandos adyacentes 2o • El suelo orbitario tambien
puede doblarse a causa de los golpes directos en el re-
borde orbitario inferior6 • El paciente que sufre una
fractura por estallido puede presentar perdida de vi-
si6n, diplopia, enoftalmos 0 entumecimiento en la
mejillas.
La interna es la mas pequena de las paredes orbita-
rias. Las paredes internas son paralelas entre si en el pla-
no sagital medio y tienen una longitud de 45-50 mm
desde el reborde hasta el vertice de la 6rbita. La pared
interna esta formada por los huesos maxilar, unguis,
 Capitulo 1
etmoides y esfenoides. En la parte posterior, el hueso
palatino se puede extender hasta la pared interna. La
fosa lagrimal es anterior y su amplitud esti determi-
nada por la 10calizaci6n de la sutura lacrimomaxilar.
En el 90% de las personas esta sutura es anterior y la
fosa esta constituida sobre todo por el hueso unguis 0
lagrimal, que es mas fino. De manera infrecuente, la
10calizaci6n de la sutura es posterior y la fosa esta
constituida por el hueso maxilar, que es mas grueso.
Por detras de la cresta lagrimal posterior se situa la la-
mina papiracea del etmoides. Esta estructura es muy
fina pero esta soportada de manera uniforme por la
estructura en celdillas de la lamina 6sea del seno et-
moidal. Esta configuraci6n es la raz6n de que la pared
interna presente fracturas con menos frecuencia que
el suelo orbitario, a pesar de que ambas paredes son
extremadamente delgadas. Los agujeros etmoidales
anterior y posterior se situan en la parte superior del
etmoides, sobre la sutura frontoetmoidea. Esta zona se
localiza mas 0 menos al nivel de la fosa craneal anterior
y la ap6fisis crista galli se puede extender 5-10 mm por
debajo de esta sutura. El agujero etmoidal anterior se si-
tua alrededor de 20 mm del reborde orbitario y el agu-
jero etmoidal posterior se localiza otros 10-15 mm en
direcci6n posterior. El esfenoides se encuentra por de-
tras de la lamina papiracea del etmoides y su cuerpo
esta situado entre los dos vertices orbitarios; en su in-
terior se situa el seno esfenoidaL El agujero 6ptico
queda formado por el cuerpo y el ala menor del esfe-
noides y el pilar 6ptico.
Los limites del techo orbitario forman un triangu-
10 is6sceles y estan constituidos por la porci6n orbita-
ria del hueso frontal con una contribuci6n menor de
la porci6n posterior del ala menor del esfenoides. La
porci6n mas gruesa es el tercio anterior del techo. En
el extremo anterolateral existe una depresi6n superfi-
cial denominada foseta lagrimal. En conjunto, el techo
orbitario es c6ncavo, aunque la fosa es mas profunda.
En la parte interna del techo, y a 3-5 mm por detras
del reborde orbitario, existe una depresi6n pequefia
denominada foseta troclear del frontal, donde se loca-
liza la tr6clea fibrocartilaginosa del tend6n del obli-
cuo mayor. El seno frontal esta situado en el interior
del hueso frontal, por encima del techo orbitario. La
sutura esfenofrontal atraviesa el vertice orbitario des-
de el extremo anterior de la hendidura esfenoidal has-
ta el agujero etmoidal posterior. Esta disposici6n no
suele ser obvia en la 6rbita del adulto. El ala menor del
esfenoides forma una parte del agujero 6ptico. Este se
encuentra separado de la hendidura esfenoidal por un
puente 6seo que se origina en la porti6n externa del
ala menor del esfenoides, denominado pilar 6ptico. El
agujero 6ptico esta casi en linea con los dos agujeros
etmoidales. La distancia desde el agujero etmoidal
posterior hasta el agujero 6ptico es de 4-9 mm. Am-
bos agujeros 6pticos discurren en direcci6n superior,
medial y posterior hasta alcanzar el centro de la lami-
na cuadrilatera del esfenoides. En el interior del agu-
QRBITA 5
jero 6ptico se localizan el nervio 6ptico y la arteria of-
talmica. En el suelo del canal existe un surco por el
que discurre la arteria oftalmica.
La pared orbitaria externa es la mas gruesa y resis-
tente. Las hendiduras esfenoidal (0 hendidura orbita-
ria superior) y esfenomaxilar (0 hendidura orbitaria
inferior) constituyen sus limites. Las dos paredes son
perpendiculares entre si y tienen una longitud aproxi-
madamente igual a la de la pared orbitaria interna. La
pared externa es mas delgada en la sutura esfenocigo-
matica, por 10 que esta es una 10calizaci6n adecuada
para realizar una orbitotomia externa. En esta pared
existen otras dos suturas: la frontocigomatica y la es-
fenofrontaL Las tres suturas se unen justo por encima
del centro de la pared externa. AIrededor del 40% de
las personas presenta un agujero meningeo en la sutu-
ra esfenofrontal, justo por delante de la parte anterior
de la hendidura orbitaria superior. Este agujero per-
mite el paso de una rama anastom6tica entre las arte-
rias lagrimal y meningea media. La hendidura esfenoi-
dal separa el techo y la pared externa de la 6rbita. La
espina del recto externo, donde se origina el mllsculo
recto externo, se localiza en la parte medial inferior de
la hendidura esfenoidal, desde el pilar 6ptico. La hen-
didura esfenoidal trasmite los nervios responsables de
la sensibilidad periorbitaria, dellagrimeo y de los mo-
vimientos oculares internos y externos, y tambien fa-
cilita el retorno venoso orbitario. La hendidura esfe-
nomaxilar separa el suelo y la pared externa de la
6rbita. En su parte posterior se abre el agujero redon-
do mayor y transmite el nervio maxilar superior a tra-
yeS del surco infraorbitario y hacia el agujero infraorbi-
tario. Tambien atraviesan la hendidura esfenomaxilar
fibras nerviosas del ganglio esfenopalatino y la vena or-
bitaria inferior en su trayecto al plexo pterigoideo. Los
haces neurovasculares cigomaticotemporal y cigoma-
ticofacial atraviesan la pared externa justo por delante
de la hendidura esfenomaxilar y salen inmediatamen-
te por detras del reborde externo; estos haces nervio-
sos proporcionan la sensibilidad en la parte externa de
la zona media de la cara.
Los traumatismos contusos en la cara pueden
causar una fractura en tripode. Los puntos de fractu-
ra son la sutura cigomaticomaxilar, la sutura fronto-
cigomatica y el arco cigomatico. Este complejo sufre
una rotaci6n en direcci6n medial e inferior debido a
la contractura muscular sobre la fractura. Desde el
punto de vista clinico, la mejilla se hunde y el pa-
ciente puede sufrir trismo a causa del choque de la
ap6fisis coronoides de la mandibula con el arco ci-
gomatico rotado. Estas fracturas deben reducirse y
fijarse como minimo en dos puntos. AI efectuar la
reducci6n, junto a la fractura se debe actuar sobre el
suelo de la 6rbita, de manera que la reparaci6n ade-
cuada impida el enoftalmos, el estrabismo restrictivo
debido al prolapso del tejido blando orbitario a tra-
yeS del defecto causado por la fractura, 0 ambas
complicaciones.
6 Secci6n
GLOBO OCULAR: TAMANO, POSICION
Y RELACION CON LA CABEZA
En la fases iniciales del desarrollo humano, las vesi-
culas opticas presentan direcciones diferentes sepa-
radas alrededor de 180 grados, angulo que disminu-
ye a medida que el crecimiento hace que los ojos se
situen en una posicion mas anterior. Las paredes or-
bitarias externas del adulto forman entre si un angu-
10 de unos 90 grados, mientras que las internas son
paralelas entre sf y presentan una direccion casi rec-
ta en sentido anteroposterior (fig. 1-2). Por tanto, el
angulo que forman los ejes divergentes de la orbita
entre sf es la mitad de 45 grados, es decir, alrededor
de 23 grados1 4. Dada la localizacion temporal de la
fovea, el eje visual no es el mismo que el eje optico u
orbitario.
En el momenta del nacimiento, el diametro an-
teroposterior del globo ocular tiene unos 16 mm y
alcanza el 90% de su tamafio adulto cuando ellac-
tante tiene 20 meses 14 . Segun estudios con exoftal-
FIGURA 1-2 Secci6n horizontal a traves de las 6rbitas. Las paredes internas son casi paralelas, mientras que las paredes ex-
ternas muestran una divergencia de 45 grados respecto de la linea media. (Copyright Virginia Cantarella.)
1 SUPERFICIE OCULAR
mometria de Hertel, el globo ocular presenta una
proptosis cada vez mayor hasta que el adulto alcan-
za los 20 afios 5 • Las dimensiones de la orbita del
adulto son variables.
En el ser humano adulto, el globo ocular tiene un
diametro anteroposterior de alrededor de 24 mm,
aunque esta longitud puede oscilar entre 20 y 30 mm.
El diametro vertical es de aproximadamente 23 mm,
mientras que el horizontal tiene una longitud aproxi-
mada de 23,5 mm. El volumen del globo ocular es de
7 cm3 y el de la orbita, de 30 cm3 •
El globo ocular no esta inc1uido de manera com-
pleta en la orbita osea. La cornea y las partes del glo-
bo ocular anteriores a su ecuador quedan por fuera
de los limites del reborde de la orbita osea. Dado
que la distancia vertical de dichos rebordes es de
unos 35 mm y la distancia horizontal es de alrede-
dor de 40 mm, el globo ocular presenta una vulne-
rabilidad frente a los traumatismos ligeramente ma-
yor en su zona externa.
 Capitulo 1
EXOFTALMOS
Dado que la 6rbita 6sea no tiene posibilidades de ex-
pansi6n inmediata excepto en su parte anterior, cual-
quier desplazamiento del ojo hace que el globo se
mueva hacia adelante dando lugar a exoftalmos. El
termino exoftalmos se refiere especificamente al des-
plazamiento anterior del globo ocular, mientras que el
de proptosis se refiere al de cualquier objeto. Por tanto,
el termino exoftalmos se debe utilizar en referencia al
globo ocular y a la 6rbita. El enoftalmos indica el des-
plazamiento posterior del globo ocular en la 6rbita.
La causa mas frecuente de exoftalmos uni y bilateral
en el adulto es la oftalmopatia tiroidea. El efecto de le-
si6n ocupante de espacio se debe a una reacci6n infla-
matoria de causa desconocida. La tumefacci6n se debe
a factores como la acumulaci6n de glucosaminogluca-
nos en los musculos extraoculares, en el tejido conjun-
tivo 0 el tejido adiposo, con el consiguiente aumento de
volumen de los mismos. Por Ultimo, esta zona de tu-
mefacci6n se sustituye por una cicatriz cr6nica. Otras
causas frecuentes de exoftalmos son los hemangiomas,
los seudotumores inflamatorios, las lesiones linfoides
benignas y malignas, los cuadros de craneoestenosis y
de diostosis craneofacial y otros tumores orbitarios. El
enoftalmos por traumatismo, cirugia, irradiaci6n pre-
via 0 lesiones metastasicas puede dar lugar a un cuadro
de seudoexoftalmos en el ojo contralateral. La miopia
grave y el buftalmos pueden tener caracteristicas simi-
lares al exoftalmos porque en estos trastornos el globo
presenta alargamiento. Sin embargo, la 6rbita tiene un
tamafio normal y en su interior existe un globo ocular
aumentado de tamafio y protruyente.
La intensidad de la protrusi6n del ojo normal
puede ser un dato c1inico importante. El grado de
protrusi6n se determina de forma caracteristica des-
de la parte mas posterior del reborde orbitario exter-
no hasta el vertice corneal. El exoftalm6metro mas
preciso es el de Hertel; permite realizar la medici6n
en ambos ojos con un sistema de espejos, varillas para
corregir el paralaje y una escala milimetrada. Se pue-
de determinar la distancia entre los rebordes orbita-
rios externos con el fin de estandarizar las mediciones
del paciente en las visitas repetidas. El exoftalm6me-
tro de Naugle es un dispositivo similar, pero que uti-
liza los rebordes supraorbitarios y la prominencia
malar como punto de referencia.
Migliori y Gladstone lS estudiaron a 681 adultos
de 18-91 afios, en los que determinaron la protrusi6n
media normal y el limite superior de la normalidad
en personas de sexos y razas diferentes. Las 327 per-
sonas de raza blanca y las 354 afroamericanas evalua-
das no tenian antecedentes de enfermedad orbitaria 0
endocrina, de miopia grave ni de buftalmos. Los va-
lores medios normales de la protrusi6n en los varo-
nes de razas blanca y afroamericana fueron de 16,5 y
18,5 mm, respectivamente; en las mujeres de razas
blanca y afroamericana, estos valores fueron de 15,4 y
17,8 mm, respectivamente. Los limites superiores
GRBITA 7
normales fueron de 21,7 y 24,7 mm para los varones
de razas blanca y afroamericana, respectivamente, y
de 20,1 Y23,0 mm para las mujeres de razas blanca y
afroamericana, respectivamente. En ninguna de las
personas estudiadas se observ6 una asimetria entre
los ojos superior a 2 mm. Los valores superiores alli-
mite alto de la normalidad pueden indicar la presen-
cia de enfermedad orbitaria.
SISTEMA FASCIAL
Y TEJIDO ADIPOSO
El tejido fascial orbitario forma una red extensa y uni-
ca de estructuras interconectadas originada externa-
mente a partir de la peri6rbita l3 • La fascia 0 tejido con-
juntivo esta asociada intimamente con el tejido
adiposo de la 6rbita. Los tejidos conjuntivo yadiposo
proporcionan soporte y aislamiento a las estructuras
de tejidos blandos orbitarios y facilitan el movimien-
to libre y sin restricciones del globo ocular y del resto
de los tejidos blandos orbitarios (figs. 1-3 y 1-4).
La peri6rbita reviste los huesos de la 6rbita y rodea
por completo todo el tejido blando orbitario excepto
los parpados, el propio globo ocular y la parte ante-
rior de la conjuntiva. La zona de conexi6n mas densa
con los huesos orbitarios tiene lugar en el arco mar-
ginal. La peri6rbita esta constituida por colageno y
no contiene tejido elastico, ya que permanece unida
de manera rigida al hueso y no requiere elasticidad. El
tejido conjuntivo se dirige desde su zona de anc1aje en
la peri6rbita hasta el compartimento de tejido blando
orbitario y rodea todas las estructuras orbitarias de
tejidos blandos. Ademas, el tejido conjuntivo separa
en lobulillos el tejido adiposo orbitario.
El tejido conjuntivo aparece dividido en comparti-
mentos, anat6micamente mas complejos en la parte
FIGURA 1-3 Corte histologico coronal a traves de la par-
te anterior de la orbita derecha. Se puede observar la pre-
sencia de tejido conjuntivo denso en la region de los cantos.
Tambien se pueden identificar zonas definidas de tejido
adiposo. (De Sires BS y cols.: aphthal Plast Reconstr Surg
14:403, 1998.)
8 Secci6n 1
FIGURA 1-4 Corte histologico coronal a traves de la parte
posterior de la orbita derecha. Se puede observar que el teji-
do conjuntivo es escaso y que no es posible diferenciar re-
giones discernibles. (De Sires BS y cols.: Ophthal Plast Re-
canstr Surg 14:403, 1998.)
anterior de la 6rbita. En esta zona existen mas tabiques
y cada uno de ellos es mas grueso en su porci6n ante-
rior. En la parte anterior de la 6rbita se pueden distin-
guir distintas regiones, pero esta organizaci6n se pier-
de en la parte posterior de la misma. Se pueden definir
cuatro regiones 18 • Dos de ellas se localizan en la 6rbita
inferior y la mas extensa se extiende hasta el espacio
retrobulbar, donde el tejido conjuntivo es escaso. Las
regiones estan separadas por el musculo oblicuo infe-
rior. La regi6n orbitaria inferior interna incluye la
zona externa al musculo recto interno. Existen tam-
bien dos regiones orbitarias superiores; una de ellas se
situa sobre la tr6clea y la otra sobre la parte superior
del musculo elevador del parpado superior.
El tejido conjuntivo orbitario esta constituido por
fibroblastos y celulas endoteliales, asi como por colage-
no de tipos I, III YIV: El colageno de tipo I es una pro-
teina que proporciona integridad estructural. El de
tipo III es una molecula de adhesi6n celular entre el te-
jido conjuntivo y los adipocitos y el de tipo IV se loca-
liza en las membranas basales de los vasos sanguineos
existentes en el tejido conjuntivo. Las venas suelen dis-
currir a traves del tejido conjuntivo, mientras que las
SUPERFICIE OCULAR
c
FIGURA 1-5 Tomograffa computarizada intraoperatoria
efectuada en una intervencion de descompresion orbitaria
izquierda antes de la eliminacion del hueso (A) yantes (B) y
despues (C) de la apertura de la periorbita. Se puede obser-
var como la periorbita intacta (B) mantiene en su sitio los
tejidos blandos orbitarios tras la eliminacion dellmeso.
arterias 10 hacen de manera mas aleatoria. En el tejido
conjuntivo orbitario mas fino no existe elastina, excep-
to en la lamina elastica de las arterias. La densidad del
coIageno es mayor alrededor del globo ocular en las re-
giones de los ligamentos del canto interno y externo, y
tambien en la zona delligamento de Whitnall. La elas-
tina se asocia con el coIageno denso de los ligamentos
del canto y con la parte inicial del sistema de drenaje
nasallagrimal. Esta zona proporciona soporte al globo
ocular y a los anejos pero permite el movimiento libre
y sin restricciones alrededor de los ejes de Pick. El so-
porte del globo ocular y de los anejos por parte de la
peri6rbita se puede demostrar durante la descompre-
 Capitulo
FIGURA 1-6 Imagen ultraestructural del tejido conjuntivo orbitario y de un adipocito. Se pueden observar los fibroblastos
adyacentes a la zona de colcigeno denso. (De Sires BS y cols.: Ophthal Plast ReCol1str Surg 14:403, 1998.)
si6n orbitaria en pacientes con enfermedad ocular ti-
roidea (fig. 1-5). Se pueden eliminar estructuras 6seas
del suelo orbitario y de la pared interna sin que se pro-
duzcan modificaciones importantes en la posici6n del
globo ocular hasta que se abre la peri6rbita y se elimi-
nan los pIanos de tejido conjuntivo denso.
El espacio que queda entre los tabiques finos de te-
jido conjuntivo de la 6rbita esta ocupado por adipoci-
tos y tejido adiposo (fig. 1-6). Las membranas plas-
maticas de los adipocitos establecen contacto con el
tejido conjuntivo. El complejo colageno tipo I-colage-
no tipo III-membrana plasmatica del adipocito forma
una estructura en «sandwich» debido a la funci6n de
adhesi6n del colageno tipo III. En la superficie de esta
estructura existen vacuolas adiposas de tamai10 pe-
quei10 que pueden representar un mecanismo de
transporte de los acidos grasos. Los nucleos de los adi-
pocitos son finos y aplanados, y aparecen desplazados
en la periferia paralelos a la membrana plasmatica. La
mayor parte del volumen del citoplasma de los adipo-
citos esta ocupado por lipidos.
Las cantidades de los acidos grasos que existen en el
tejido adiposo son similares, con independencia de la
regi6n orbitaria estudiada y a pesar de las diferencias
de color (desde el blanco al amarillento) en el tejido
adiposo de las distintas regiones orbitarias 1S • Los lipi-
dos de la 6rbita estan constituidos por acidos grasos
con cadenas de longitud variable entre 14 y 18 carbo-
nos y con cantidades tambien variables de enlaces do-
1 aREITA 9
bles no saturados. Los acidos grasos mas abundantes
en la 6rbita son oleico (18:1), palmitico (16:0) y lino-
leico (18:2). En comparaci6n con los acidos grasos
existentes en otras regiones corporales, los del tejido
adiposo orbitario son mas insaturados, 10 que puede
representar una ventaja para la motilidad extraocular.
El tejido adiposo preaponeur6tico es amarillo,
mientras que el resto es blanco. Esta diferencia de co-
lor se puede explicar por los carotenoides 19 • Estas sus-
tancias son tetraterpenoides con cadenas de 40 car-
bonos. Su funci6n es la de eliminar los radicales
libres, estabilizar las membranas celulares y facilitar el
transporte transmembrana. En el tejido adiposo pre-
aponeur6tico existe del doble al cuadruple de carote-
noides. La luteina y el beta-caroteno explican la ma-
yor parte de estas diferencias. La ventaja espedfica del
exceso de carotenoides en el tejido adiposo preapo-
neur6tico se desconoce, pero las posibles razones son
las diferencias en el desarrollo, en los mecanismos de
motilidad, en la funci6n de eliminaci6n de radicales
libres y en el sistema de soporte, en comparaci6n con
otras estructuras como la retina.
VASCULATURA
Vascularizaci6n arterial carotidea interna
El aporte vascular de la 6rbita esta constituido por una
trama anastom6tica compleja que recibe la sangre de
los sistemas circulatorios arteriales carotideos interno
10 Secci6n 1
y externo. La arteria car6tida interna da lugar a la ar-
teria oftalmica, que constituye la fuente principal de
vascularizaci6n de la 6rbita, incluido el globo ocular.
Aunque la arteria oftalmica presenta numerosas cone-
xiones anastom6ticas con la circulaci6n carotidea ex-
terna, muchas de sus ramas son vasos terminales que
deben tratarse con cuidado durante la cirugia orbita-
ria. La lesi6n de la arteria central de la retina 0 de los
vasos coroideos da lugar a ceguera y a isquemia ocular.
La arteria car6tida interna penetra en el seno ca-
vernoso y en la fosa craneal media a traves del agujero
rasgado anterior. En el interior del seno cavernoso, el
nervio motor ocular externo queda en su parte exter-
Rama muscular
Arteria
menfngea
media
Arteria ciliar posterior Arteria alveolar superior
Arteria maxilar
FIGURA 1-7 Vista lateral derecha de las arterias de la 6rbita. (De Albert DM [ed.]: Ophthalmic Surgery: principles and tech-
niques, Malden, Mass, 1999, Blackwell Science.)
SUPERFICIE OCULAR
na y se rodea de fibras simpciticas del plexo carotideo
procedentes del ganglio cervical superior. Da lugar a
varias ramas, incluida la arteria meningohipofisaria9 ,
que desempefian un posible papel en las fistulas caro-
tideo-cavernosas3 • En la parte posterior del seno caver-
noso se suelen formar fistulas de tlujo bajo, mientras
que en la parte anterior del mismo las fistulas forma-
das son de tlujo elevado s. El aumento de la presi6n en
el seno cavernoso da lugar ala inversi6n del tlujo san-
guineo en las venas oftalmicas y el hallazgo habitual de
congesti6n orbitaria e isquemia retiniana.
A medida que la car6tida interna discurre por el
seno cavernoso, realiza un giro con configuraci6n en S
Arteria cigomaticotemporal
Arteria palpebral externa
Arteria etmoidal anterior
Arteria
supraorbitaria
Arteria
supratroclear
Rama muscular
Arteria infraorbitaria
 Capitulo 1 OREITA 11

a 10 largo de la pared externa del seno esfenoidal,
dando lugar a una indentaci6n en el hueso (es decir,
el sif6n carotideo). La arteria car6tida interna sale a
traves de la parte anterior del seno cavernoso a una
zona medial a la ap6fisis clinoides anterior y discurre
por debajo del nervio 6ptico, donde da lugar a su
primera rama principal, la arteria oftalmica. En oca-
siones, la arteria oftalmica se origina a partir de la ar-
teria car6tida mientras esta discurre todavia por el
seno cavernoso y se introduce en la 6rbita a traves de
un cana16seo distinto 0 a partir de la arteria menin-
gea media y alcanza la 6rbita a traves de la hendidura
orbitaria superior l6 •
Tras originarse de la arteria car6tida por debajo
del nervio 6ptico, la arteria oftalmica se une a este
nervio en su parte inferointerna y entra en el canal
6ptica, a traves del cual discurre rodeada por la dura-
madre del nervio 6ptico y cambia a una posici6n la-
teral. La arteria atraviesa las capas externas de la du-
ramadre y sale a traves del agujero 6ptico siguiendo la
parte inferoexterna del nervio 6ptico (fig. 1-7).
En alrededor del 80% de las personas, la arteria of-
talmica cruza despues desde su posici6n externa has-
ta la porci6n interna de la 6rbita por encima del ner-
vio 6ptica, y en cerca del 20% de las personas 10 hace
por debajo l6. En la parte interna de la 6rbita, la arte-
ria oft,Hmica discurre en direcci6n anterior entre el
mtlsculo oblicuo superior y el nervio 6ptico hasta
una distancia de 10-15 mm posterior a la tr6clea,
donde sale el cono muscular 3 • La arteria discurre muy
cercana a la pared orbitaria interna a medida que se
acerca a la tr6clea, fluyendo con mayor frecuencia en-
tre los musculos recto interno y oblicuo mayor 2 • Fi-
nalmente, sale de la 6rbita por debajo de la tr6clea y
aparece en el borde orbitario superointerno.
En e196% de las personas, la arteria oftalmica es la
principal vascularizaci6n arterial de la 6rbita. Sin em-
bargo, en el 3% la arteria meningea media realiza una
contribuci6n similar a traves de una rama oftalmica
accesoria (<<arteria meningea recurrente»), mientras
que en ell % la vascularizaci6n arterial principal pro-
cede de la propia arteria meningea media3 •
Existen variaciones en el trayecto orbitario de la
arteria oftalmica e incluso variaciones mayores en el
orden de sus ramas. Hayreh lO y Hayreh y Dass ll ,12 han
descrito la distribuci6n principal y las variaciones
anat6micas de la arteria oftalmica, cuyo orden de ra-
mificaci6n mas frecuente se recoge en la tabla 1_110.
Debido a que la secuencia de ramificaci6n varia de
forma considerable, es mas sencillo considerar las ra-
mas de la arteria oftalmica segtm la regi6n anat6mica
a la que se dirigen, es decir, ocular, orbitaria y extra-
orbitaria, mas que en funci6n de su orden de origen.
Las ramas que se dirigen a las estructuras oculares
son las arterias central de la retina y ciliar posterior.
Las ramas que se dirigen. a las estructuras orbitarias
son las arterias lagrimal y musculares, mientras que
las que aportan sangre a las estructuras extraorbita-
rias son las arterias etmoidal, palpebral, supraorbita-
ria, supratroclear y nasal dorsal.

TABLA 1-1

ORDEN DEL ORIGEN DE LAS RAMAS DE LA ARTERIA OFTALMICA

CRUZAMIENTO DE LA ARTERIA OFTALMICA

ORDEN DEL ORIGEN POR ENCIMA DEL NERVIO aPTIco POR DEBAJO DEL NERVIO aPTICO

1 Central de la retina y ciliar posterior interna Ciliar posterior externa

2 Ciliar posterior externa Central de la retina
3 Lagrimal Muscular interna
4 Muscular al recto superior y al elevador Ciliar posterior interna
5 Etmoidal posterior y supraorbitaria, juntas Lagrimal
o separadas
6 Ciliar posterior interna Muscular al recto superior y al elevador
7 Muscular interna Etmoidal posterior y supraorbitaria,
juntas 0 separadas
8 Muscular al oblicuo superior y al recto Muscular al oblicuo superior y al recto
interno, juntas 0 separadas en cualquiera de interno, juntas 0 separadas
ambos musculos en cualquiera de ambos musculos
9 AI tejido areolar Etmoidal anterior
10 Etmoidal anterior AI tejido areolar
11 Palpebral interna 0 palpebral inferior interna Palpebral interna 0 palpebral inferior interna
12 Palpebral superior interna Palpebral superior interna
Terminal 1. Nasal dorsal 1. Nasal dorsal
2. Supratroc1ear 2. Supratroc1ear

Tomada de Hayreh 55: Br J OphthalmoI46:212, 1962.

12 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR
Ramas oculares de la arteria oftalmica
La primera rama de la arteria oftcUmica suele ser la
arteria central de la retina, que es una arteria termi-
nal que alcanza la retina. Se origina caracteristica-
mente antes de la incurvaci6n medial de la arteria of-
talmica y discurre por fuera 0 por debajo del nervio
6ptico. Atraviesa la duramadre del nervio 6ptico a
una distancia de 5-16 mm por detnis del globo ocu-
lar y alcanza el espacio subaracnoideo y despues el in-
terior del propio nervio, donde discurre a traves de
un canal en direcci6n a la papila 6ptica, en donde se
ramifica en varias arteriolas que llegan a la retina.
Las dos arterias ciliares posteriores, externa e in-
terna, son vasos terminales que alcanzan la coroides.
Estas arterias tambien se originan en la proximidad
de la incurvaci6n medial de la arteria oftalmica, dis-
curren en direcci6n anterior y dan lugar a numerosas
ramas ciliares cortas y ados ramas ciliares largas. En-
tre 15 y 20 arterias ciliares posteriores cortas rodean
la escler6tica formando un anillo alrededor del ner-
vio 6ptico para irrigar la cabeza del mismo y la coroi-
des. Las arterias ciliares posteriores largas discurren
en el interior de canales esclerales, denominados ca-
nales grises, y realizan la vascularizaci6n del musculo
ciliar, el iris y la coroides anterior.
Ramas orbitarias de la arteria oftalmica
Las estructuras intraorbitarias distintas del globo ocu-
lar estan vascularizadas por las ramas orbitarias de la
arteria oftalmica. La irrigaci6n de los musculos extra-
oculares procede de dos ramas musculares principales:
la externa y la interna. La arteria muscular externa efec-
tua la vascularizaci6n de los musculos recto externo,
recto superior, oblicuo superior y elevador del parpado
superior, mientras que la interna irriga los musculos
recto interno, recto inferior y oblicuo inferior. A medi-
da que las arterias discurren por el interior de cada
musculo recto, se dividen en rarnas ciliares anteriores.
Cada uno de los musculos rectos presenta dos arterias
ciliares anteriores asociadas, excepto el musculo recto
externo, que s6lo presenta una. En las inserciones mus-
culotendinosas, estas arterias atraviesan la escler6tica y
se anastomosan con las arterias ciliares posteriores lar-
gas para irrigar la parte anterior del globo ocular.
La arteria lagrimal nace de la arteria oftalmica en
las cercanias del origen de la arteria central de la reti-
na. Presenta un trayecto en direcci6n superoexterna
en el interior de la 6rbita, en la proximidad del borde
superior del musculo recto externo, hasta alcanzar la
glandula lagrimal. La arteria lagrimal se ramifica en
las arterias cigomaticotemporal y cigomaticofacial,
que atraviesan la pared orbitaria externa por el aguje-
ro cigomaticofacial. Esta arteria se ramifica en otras
que realizan la vascularizaci6n de la glandula lagri-
mal y que forman las arterias palpebrales externas su-
perior e inferior.
La arteria supraorbitaria se origina en una zona
mas distal de la arteria oftalmica y puede estar ausen-
te en el 10-20% de las personas4 • Sale de la 6rbita a
traves de la escotadura 0 agujero supraorbitario.
Aporta ramas de pequeno calibre a los musculos rec-
to superior, oblicuo superior y elevador del parpado,
aunque irriga sobre todo las cejas y la frente.
Las estructuras infraorbitarias reciben una vascu-
larizaci6n adicional procedente de numerosos vasos
de pequeno calibre originados en ramas cavernosas de
la arteria car6tida interna y que se introducen en la
6rbita a traves del canal 6ptico 0 de las hendiduras
orbitarias superior e inferior.
Ramas extraorbitarias de la arteria
oftalmica
Las estructuras que quedan por fuera de la 6rbita estan
vascularizadas por las ramas extraorbitarias de la arte-
ria oftalmica. La pequena arteria etmoidal posterior se
ramifica medialmente y sale de la 6rbita a traves del
agujero etmoidal posterior localizado 5-10 mm por
delante del canal 6ptico. Esta arteria irriga las muco-
sas nasal posterior y sinusal. La arteria etmoidal ante-
rior tiene un calibre mayor y sale de la 6rbita a traves
de su propio canal, localizado unos 13 mm por de-
lante del agujero etmoidal posterior y realiza la vas-
cularizaci6n de las zonas anteriores de la mucosa si-
nusaI, la nariz y el tabique.
La arteria nasofrontal representa la continuaci6n
anterior de la arteria oftalmica en el espacio extraco-
nal superointerno. Es posterior a la tr6clea y se divide
en la arterias supratroclear, que irriga la parte medial
de la frente y del cuero cabelludo, y la arteria nasal
dorsal, que aporta sangre al puente nasal, la frente y la
linea media del cuero cabelludo y que origina la arte-
ria palpebral interna, que a su vez se divide en una
rama superior y otra inferior que se anastomosan con
los vasos palpebrales externos para formar las arcadas
arteriales marginal y periferica.
Vascularizaci6n arterial carotidea externa
Existe una conexi6n anastom6tica importante entre
los sistemas carotideos interno y externo, que da lu-
gar a la vascularizaci6n colateral de la 6rbita. La arte-
ria car6tida externa irriga la 6rbita a traves de tres ra-
mas principales: las arterias facial (en la parte
interna), temporal superficial (en la parte externa) y
maxilar (en la parte profunda).
La arteria facial procede de la car6tida externa en
el triangulo carotideo que queda por debajo del an-
gulo mandibular. Discurre sobre la mandibula, a tra-
yes de las mejillas y a 10 largo de la parte lateral de la
nariz hacia el canto medial, donde se denomina arte-
ria angular. Esta rama angular se anastomosa con las
arterias nasal dorsal e infraorbitaria y aporta flujo
sanguineo colateral a los parpados y a la parte ante-
rior de la 6rbita.
A continuaci6n, la arteria car6tida externa se divi-
de por detras del cuello mandibular en las arterias
maxilar interna y temporal superficial. Entre las mu-
 Capitulo
chas ramas que se originan de la arteria maxilar inter-
na se encuentran las arterias meningeas media e infra-
orbitaria. Esta Ultima se inicia a nivel de la fosa pteri-
gopalatina en la hendidura orbitaria inferior, discurre
a traves de la 6rbita en el interior del canal infraorbi-
tario adyacente al nervio infraorbitario, sale hacia la
cara a traves del agujero infraorbitario y se anastomo-
sa con las ramas de la arteria facial. Sus ramas irrigan
los musculos recto inferior y oblicuo inferior, del par-
pado inferior, de la parte superior de las mejillas, del
saco lagrimal, del tejido adiposo orbitario y de la glan-
dula lagrimaP. La arteria meningea media se introdu-
ce en la base del CraneD a traves del agujero espinoso y
se fusiona con la arteria lagrimal a traves de una rama
meningea recurrente 0 meningolagrimal.
La otra rama terminal de la car6tida externa es la
arteria temporal superficial, que da origen a las arte-
rias frontal, cigom<itica y facial transversal. Desde su
origen en la parte anterior del conducto auditivo ex-
terno 6seo, atraviesa la ap6fisis malar y discurre en
direcci6n superior enfrente del oido, en donde es po-
sible obtener una biopsia en los casos en los que se
sospecha arteritis de la temporal. Su rama frontal irri-
ga la frente y se fusiona con las arterias supraorbita-
ria y supratroc1ear. La rama cigomatica se anastomo-
sa con las ramas lagrimal y palpebral de la arteria
oftalmica. La rama facial transversal efectua la vascu-
larizaci6n de la glandula par6tida y del musculo ma-
setero y se une a la arteria infraorbitaria.
Vena - - - - - - - _
supraorbitaria
Vena lagrimal ---~----.".~"":'
Vena vorticosa
superior ----iii'ii'-f-'~7--~
Vena cavernosa --+-...:;----........".
FIGURA 1-8 Vista superior de las venas orbitarias. (De Albert DM [ed.]: Ophthalmic Surgery: principles and techniques, Mal-
den, Mass, 1999, Blackwell Science.)
1 aRBITA 13
Drenaje venoso
El drenaje venosode la 6rbita sigue un trayecto dife-
rente al del sistema arterial. Excepto en 10 que se re-
fiere a las venas lagrimal y etmoidal, las venas orbita-
rias no discurren en paralelo a las arterias orbitarias.
Las venas se situan en el interior de los tabiques de te-
jido conjuntivo de la 6rbita, mientras que las arterias
atraviesan estos tabiques. El flujo venoso procedente
de la 6rbita sigue tres vias principales: posterior a tra-
yes de las venas oftalmicas y hacia el seno cavernoso,
inferior hacia el plexo pterigoideo a traves de la hen-
didura orbitaria inferior y anterior mediante el esta-
blecimiento de comunicaciones libres con la vena an-
gular en el sistema facia1 4 • Las venas orbitarias no
poseen valvulas.
Las venas oftalmicas superior e inferior propor-
cionan la mayor cantidad de sangre al sistema venoso
(fig. 1-8). La primera se forma por la confluencia de
las venas supraorbitaria, nasofrontal y angular en la
parte superointerna del borde orbitario. El conjunto
se puede contemplar como si presentara tres seccio-
nes. La primera secci6n discurre en direcci6n poste-
rior de la 6rbita adyacente a la tr6c1ea y por la parte
interna del musculo recto superior. Por detras del
globe se situa la segunda secci6n, que queda por de-
bajo del musculo recto superior y en una posici6n
mas lateral. La tercera secci6n de la vena oftalmica su-
perior fluye a 10 largo del borde externo del musculo
recto superior y hacia la hendidura orbitaria superior
'<77:'=,--- Vena etmoidal anterior
-;;'O-....,..-f-.;,.:,-.,.---";---- Vena vorticosa
superior interna
Vena oftalmica
superior
14 SecciOI1 1
FIGURA 1-9. Capilar linfatico de pared fina y parcialmente colapsado en el interior de la duramadre del nervio 6ptico, con
tinci6n positiva para 5'-nucleotidasa.
por encima del anillo de Zinn, donde drena hacia el
plexo venoso del sene cavernoso.
La vena oftalmica inferior se origina como un ple-
xo venoso difuso en el tejido adiposo orbitario que
queda por detras del globe ocular2l • Recibe vasos tri-
butarios procedentes de los musculos oblicuo infe-
rior y rectos interno e inferior,del parpado inferior y
del saco lagrimal. La vena oftalmica inferior discurre
en direcci6n posterior en la 6rbita, a 10 largo del bor-
de externo del musculo recto inferior y establece
anastomosis con la vena oftalmica superior drenando
en ultima instancia en el sene cavernoso. En la parte
inferior tambien comunica con el plexo pterigoideo a
traves de la hendidura orbitaria inferior.
En la parte anterior, el flujo venoso puede tener
lugar a traves de la vena angular en la parte interna y
a traves de un plexo formado entre la vena oftalmica
inferior y la vena facial en la parte externa.
Drenaje linfatico
Aunque se ha demostrado la existencia del drenaje
linfatico de los parpados y la conjuntiva hacia los
ganglios linfaticos preauriculares y submaxilares,
siempre se ha supuesto que la 6rbita carece de vasos
linfaticos verdaderos revestidos par celulas endotelia-
les. Sin embargo, los resultados de varios estudios su-
gieren la existencia de vasos linfaticos en la 6rbita. En
los primeros estudios en los que se inyect6 colorante,
carb6n 0 fluorocromos en el intersticio no se pudo
SUPERFICIE OCULAR
identificar el sistema linfatico. Sin embargo, en estu-
dios mas recientes mediante histoquimica enzimatica
se han identificado vasos linfaticos en la 6rbita del
mono cynomolgus l ? En estudios similares se han po-
dido identificar vasos linfaticos verdaderos revestidos
por celulas endoteliales en la 6rbita del ser humano?
(fig. 1-9). Estos vasos son independientes de la glan-
dula lagrimal y de la duramadre del nervio 6ptico.
Son necesarios nuevos estudios de investigaci6n para
definir el sistema linfatico en toda la 6rbita del ser
humano.
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 c t T U
.L".LL'\...I.'-'C·. . . . ,,,.,
..... ~,.L'-',."J E.
La transparencia e integridad de la superficie ocular
se pueden atribuir en gran parte a los parpados. La
funci6n de los mismos se pone de manifiesto por el
grado de alteraci6n corneal y conjuntival que se ob-
serva incluso en los trastornos mas leves de los par-
pados. La mayor capacidad funcional de los parpados
es inherente a los mamiferos superiores. Las finalida-
des principales de los parpados en los seres humanos
son proteger, lubricar y mantener la superficie ocular.
Sin embargo, los parpados son s6lo un aspecto de
la fisiologia de los anejos oculares. Para intentar com-
prender la funci6n completa de los parpados se de-
ben estudiar en el contexto general de la cara.
EMBRIOLOGIA DE LOS PARPADOS
En su conjunto, los parpados son tan complejos ana-
t6mica como funcionalmente. Sin embargo, las com-
plejidades de su anatomia tienen sus raices en el de-
sarrollo embrionario.
Los parpados superiores e inferiores se desarrollan
a partir de una interacci6n inductiva compleja entre
el ectodermo y el mesodermo superficiales. Las con-
densaciones mesenquimatosas localizadas por enci-
rna y por debajo de la vesicula 6ptica, denominadas
procesos frontonasal (paranasal) y maxilar (viscera!),
dan lugar a los parpados superiores e inferiores, res-
pectivamente49 • El desarrollo de los parpados puede
dividirse en tres etapas: crecimiento, diferenciaci6n y
maduraci6n.
La etapa del crecimiento empieza con la prolifera-
ci6n ectodermica inicial que forma los pliegues pal-
pebrales y que sigue hasta el momento de la fusi6n de
parpados. Durante esta epoca se desarrolla la anato-
mia de la conjuntiva y del fondo de saco conjuntival.
La diferenciaci6n empieza entre la cuarta y quinta se-
mana de gestaci6n y prosigue hasta el segundo mes
de la misma, cuando se hacen visibles los parpados
2
MARK J. LUCARELLI,
COOK, JR., Y BRADLEY
superiores e inferiores. Hacia la sexta semana se ha
completado la invaginaci6n de la vesicula 6ptica y se
ha formado y separado del ectodermo superficial la
vesicula del cristalin0 9 • Ambas vesiculas estan cubier-
tas por dos capas del ectodermo superficial. A la edad
gestacional de 7-8 semanas los parpados empiezan a
protruir sobre la superficie como si proliferara el ec-
todermo superficial apical (fig. 2-1). La proliferaci6n
del mesodermo subyacente es mas activa en el vertice
del pliegue del parpado y los pliegues palpebrales cre-
cen uno hacia el otro. La superficie anterior del plie-
gue del parpado esta revestida por dos capas de epite-
lio, mientras que la posterior 10 esta por una unica
capa56 • La capa posterior se convierte en la conjuntiva
palpebral y las capas anteriores en la piel del parpado.
A las 9 semanas de gestaci6n los parpados se unen a
10 largo de su margen, aislando la futura conjuntiva
delliquido amni6tico, y concluye la etapa del creci-
miento. La fusi6n tiene lugar por medio de puentes
epiteliales de desmosomas y puede proteger la c6rnea
y la conjuntiva en desarrollo 16 • Cuando los parpados
no se fusionan durante el tercer mes puede formarse
un dermoide epibulbar.
La conjuntiva se desarrolla a partir del ectoder-
mo superficial al tiempo que tiene lugar el desarro-
llo embrio16gico de los parpados. La intima asocia-
ci6n anat6mica entre los parpados y la conjuntiva
requiere la formaci6n de esta durante el crecimiento
de los parpados. Durante la etapa de diferenciaci6n,
el mesodermo subyacente ala conjuntiva se convier-
te en el tarso, el tabique orbitario, los ligamentos
cantales, la capsula de Tenon, el musculo de Muller,
el musculo elevador del parpado superior, los re-
tractores palpebrales inferiores, los mllsculos extra-
oculares y los ligamentos suspensorios del fondo de
saco conjuntival.
Durante el periodo inicial de la diferenciaci6n
muscular extraocular no hay signos de condensaci6n
16
 Capitulo 2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA FACIAL OFTALMICA 17

FIGURA 2-1 Representacion artistica del desarrollo de la orbita, del tejido conjuntivo, de los musculos extraoculares, de los
parpados y del fondo de saco conjuntival a las 7 semanas de edad gestacional. La invaginacion de la vesicula optica se ha com-
pletado y la vesicula del cristalino se ha separado del ectodermo superficial. Los parpados comienzan a protruir en la superfi-
cie a medida que proliferan el ectodermo superficial y el mesodermo subyacente. La conjuntiva descansa sobre un lecho de
mesodermo destinado ala produccion de los tejidos conjuntivos de los parpados, la esclerotica, la orbita y los musculos ex-
traoculares. Es, Esclerotica en desarrollo; M, musculo; Me, mesodermo; PP, pliegue palpebral; VO, vesicula optica.

del mesodermo destinado a convertirse en las envol-
turas de los mlisculos extraoculares 19 • La esc1er6tica
y la capsula de Tenon se reconocen por primera vez
en la porci6n anterior a las 8 semanas de gestaci6n.
Las envolturas musculares se forman a partir de las fi-
bras del interior del perimisio, que salen al exterior del
musculo para formar la membrana intramuscular.
Esta membrana se extiende en direcci6n anterior y se
divide en el fondo de saco conjuntival para formar la
capsula de Tenon y las fijaciones fasciales a los parpa-
dos. EI desarrollo de estos, de los musculos extraocu-
lares y de las envolturas musculares tiene lugar de ma-
nera simultanea y rodea a la conjuntiva y al fondo de
saco conjuntival con sus fijaciones.
El desarrollo de los parpados sigue con la forma-
ci6n de foliculos pilosos en la superficie del parpado
en una direcci6n anteroposterior y de las gIandulas
palpebrales durante los meses 3.° a 4.°. Las gIandulas
de Zeis y Moll se originan a partir de sus celulas epite-
liales respectivas y las gIandulas de Meibomio se des-
arrollan por el crecimiento en profundidad de las ce-
lulas basales en el borde posterior de los parpados64 •
La separaci6n de estos, estimulada por la funci6n de las
glandulas de Meibomio y por el desarrollo de la c6r-
nea, se producen durante los meses 5.° y 6.° de la ges-
taci6n en una direcci6n anteroposterior5 • EI fracaso en
la separaci6n adecuada de los parpados da lugar a
grados variables de anquiloblefaron.
Las partes interna y externa de las condensaciones
mesenquimatosas frontonasales se unen de manera
laxa para formar el pliegue superior del parpado; las
condensaciones mesenquimatosas maxilares forman
el pliegue del parpado inferior. EI ectodermo superfi-
cial cubre ambos lados de los pliegues del parpado
para formar la piel en su superficie externa y la con-
juntiva en la interna.
La separaci6n de los parpados es completa ,!-los 7-
8 meses de gestaci6n. Las celulas musculares proce-
den del mesodermo del segundo arco visceral que ro-
dea el ojo. La continuidad de este desarrollo muscular
facial a partir del mesodermo comun es evidente en
la estructura y la funci6n de la cara (comentado mas
adelante en este capitulo).
CEJAS Y FRENTE
Las pestafias de los parpados y las cejas tienen una fun-
ci6n protectora. Las primeras son distintas de los finos
pelos de lanugo, residuos del desarrollo embrionario;
forman la barrera mas exterior de la superficie ocular
y son utiles para proteger el globo ocular de las parti-
culas grandes en suspensi6n en el aire. Las pestafias del
borde del parpado son muy sensibles y tras estimula-
ci6n producen un reflejo de parpadeo.
Los pelos de las cejas crecen en direcciones dife-
rentes segun su posici6n44 • Las filas superiores crecen
18 Seccion 1 SUPERFICIE OCULAR
hacia abajo y hacia fuera, mientras que los pelos de la
parte inferior 10 hacen hacia arriba y hacia fuera, de
manera que se unen en la linea media de las cejas.
La posici6n de las cejas constituye uno de los ele-
mentos de la expresi6n humana. La elevaci6n de sus
porciones mediales y laterales da lugar a la mirada de
sorpresa mientras que la depresi6n de la porci6n me-
dial indica ira 0 inquietud.
La posici6n de las cejas depende funcionalmente
de una acci6n reciproca de los musculos elevadores y
depresores 40 • El elevador principal de las cejas y la
frente es el musculo frontal, que eleva la frente y las
cejas sobre todo en la parte medial a la fascia conjun-
ta, constituida por la fascia temporal superficial y la
fascia temporal propiamente dicha. Por fuera, la ceja
esta soportada por fijaciones fasciales a la fascia tem-
poral. Los depresores de la ceja en la parte interna son
el musculo superciliar, el musculo piramidal de la na-
riz y el musculo orbicular; en la parte externa, el de-
presor principal es el musculo orbicular.
La elevaci6n de las cejas ayuda a despejar los ejes
visuales y es una respuesta compensatoria natural
frente ala caida de la piel de la frente y a la derma-
tocalasia que ocurren con el envejecimiento. En la
mirada vertical superior maxima, las cejas tambien
se elevan para despejar al maximo el eje visual en
coordinaci6n con la elevaci6n del parpado y del glo-
bo ocular.
PARPADOS
La hendidura interpalpebral normal en los adultos es
de 10-12 mm y la longitud media de la hendidura
palpebral horizontal es de alrededor 30 mm. Entre
los 12 y los 25 afios, la anchura de la hendidura hori-
zontal aumenta un 10%; por el contrario, despues de
la edad mediana disminuye en la misma propor-
ci6n67 • El borde superior del parpado queda aproxi-
madamente en ellimbo superior en los nifios y a 1,5-
2,0 mm debajo del mismo en los adultos; el borde
palpebral inferior queda mas 0 menos a nivel del lim-
bo inferior 16 •
El borde del parpado se divide en las laminas an-
terior y posterior. La anterior esta constituida por la
piel, el musculo y las glandulas asociadas, mientras
que la posterior 10 esta por la placa tarsal, la conjun-
tiva y las glandulas asociadas (fig. 2-2).
La lamina anterior funciona como una unidad
anat6mica unica. Bajo la piel se situa el musculo or-
bicular. El musculo orbicular pretarsal se origina me-
dialmente a partir de las cabezas superficial y pro-
funda del tend6n cantal interno. A medida que se
dirigen al canto interno, las cabezas pretarsales su-
perficiales del musculo orbicular a1canzan los conos
en C que envuelven y rodean los canaliculos del sis-
tema de drenaje lagrimal. Por consiguiente, la con-
tracci6n del musculo orbicularis ayuda al mecanis-
mo de bomba lagrimal. Las cabezas superficialesdel
musculo orbicular pretarsal se insertan despues en el
brazo anterior del tend6n cantal interno; las profun-
das surgen en la misma regi6n que las superficiales y
rodean las porciones posteriores de los canaliculos.
Cerca del canaliculo comun, las cabezas profundas se
unen y forman el musculo de Horner, que discurre
por detras del tend6n cantal interno y se inserta en la
cresta lagrimal posterior. Externamente, el musculo
orbicular pretarsal se inserta en el tend6n cantallate-
ral y sus fibras tambien llegan al tejido subcutaneo
para ayudar a mantener el aspecto normal del angu-
10 cantal externo.
Las glandulas de Zeis y Moll se localizan en la la-
mina anterior del parpado y se asocian con las pes-
tafias palpebrales. Las primeras son glandulas seba-
ceas modificadas, mientras que las de Moll son
glandulas sudoriparas ecrinas modificadas. Ambas
segregan su contenido alrededor del foliculo piloso
de la pestafia.
En los parpados superior e inferior existen fibras
musculares delgadas y de orientaci6n horizontal, de-
nominadas musculos de Riolan, que discurren entre el
musculo orbicular pretarsal y las propias placas tarsa-
les (fig. 2-3). En el borde palpebral, los musculos de
Riolan estan separados del musculo orbicular pretar-
sal mediante una hendidura de pequefio tamafio en la
que se situan los foliculos pilosos de las pestafias 16•
Dada su orientaci6n variable en el parpado, los muscu-
los de Riolan pueden facilitar la rotaci6n de las pesta-
fias hacia el ojo durante el cierre de los parpados.
Estos pequefios musculos tambien son utiles para
desplazar el contenido de las glandulas durante el
parpadeo. Desde el punto de vista clinico, la parte
mas anterior de los musculos de Riolan se puede re-
conocer en el borde palpebral como una linea gris,
muy llamativa durante la juventud, que se hace me-
nos aparente con el envejecimient0 70 •
La lamina posterior del borde palpebral queda de-
finida por las placas tarsales y por la conjuntiva. Las
placas tarsales estan constituidas por tejido fibroso
denso de alrededor de 1-1,5 mm de grosor. Tienen
una longitud aproximada de 25 mm y su altura es va-
riable; la placa tarsal del parpado superior tiene una
altura de 8-12 mm, mientras que la altura de la placa
tarsal del parpado inferior es de 3-4 mm. El grosor de
ambas placas tarsales disminuye en sus zonas interna
y externa para adaptarse al globo ocular.
En estas placas se encuentran las glandulas de
Meibomio de los parpados superior e inferior, en un
numero de alrededor de 25 en el superior y de unos
20 en el inferior. Las glandulas de Meibomio son
unidades sebaceas holocrinas que no estan asocia-
das a las pestafias del parpado. Las glandulas de
Meibomio se abren hacia conductillos centrales que
drenan en la lamina posterior del borde palpebral,
por detras de las pestafias palpebrales. Su funci6n
consiste en producir la capa lipidica de la pelicula
lagrimal.
 Capitulo 2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA FACIAL OFTALMICA 19

Tabique
superior

Tejido adiposo orbitario

Musculo recto
Tarso inf externo
su

Musculo oblicuo inferior

Tejido adiposo orbitario

Ligamento de Lockwood

FIGURA 2-2 Secci6n transversal del parpado. (De Lemke BN, Lucarelli MJ: Anatomy of the ocular adnexa, orbit, and rela-
ted facial structures. En Nesi FA, Lisman RD, Levine MR [eds. J: Smith's ophthalmic plastic and reconstructive surgery, 2. a ed., St.
Louis, 1998, Mosby.)

La distiquiasis es una anomalia en la que existe
una fila accesoria, parcial 0 completa de pestafias
originadas en los orificios de salida de las ghindulas
de Meibomio 0 en su proximidad. En la distiquiasis
congenita el defecto puede deberse a que una celula
germinal epitelial primaria destinada a diferenciarse
hacia una glandula sebcicea especializada de Meibo-
mio en el tarso desarrolla una unidad pilosebacea
completa. Por otra parte, la distiquiasis adquirida
suele aparecer en el contexto de una inflamaci6n
cr6nica, como pueden ser los cuadros de penfigoide
cicatrizal ocular 0 de sindrome de Stevens-Johnson.
Aunque en la distiquiasis congenita es posible que las
pestafias no produzcan irritaci6n del globe ocular
durante un cierto tiempo, en caso de distiquiasis ad-
quirida la irritaci6n ocular significativa es caracteris-
tica. Se ha sefialado que bajo ciertos estimulos, in-
c1uidos los de tipo inmunol6gico y quimico, las
glandulas de Meibomio pueden convertirse en uni-
dades estructurales pilosebaceas con producci6n de
pestafias 7,55. La distiquiasis se debe diferenciar de la
triquiasis, que es un trastorno en el que los pelos
normales (en la laminilla anterior) asumen una
orientaci6n an6mala.
Ademas de la distiquiasis, las glandulas de Meibo-
mio de la laminilla posterior tambien pueden quedar
oc1uidas por material lipidico y restos celulares, 0
pueden presentar alteraciones de la queratinizaci6n;
20 Secci6n 1
Glandula sudorfpara - -........
Musculo orbicular
FIGURA 2-3 Secci6n sagital del borde palpebral. (De Lemke BN, Lucarelli MJ: Anatomy of the ocular adnexa, orbit, and re-
lated facial structures. En Nesi FA, Lisman RD, Levine MR [eds.]: Smith's ophthalmic plastic and reconstructive surgery, 2. a ed.,
St. Louis, 1998, Mosby.)
en estos casos es posible que se produzca inflamaci6n
lipogranulomatosa que conduzca a la formaci6n de
un orzuelo 0 chalazi6n28 •
Movimiento de los parpados
Los movimientos de los parpados se pueden c1asi£lcar
de forma generica como de apertura y de cierre. La
apertura de los parpados depende del musculo eleva-
dor del parpado superior, de los musculos retractores
del parpado inferior y de los musculos lisos de Mu-
ller. El cierre de los mismos se debe a la acci6n del
musculo orbicular que rodea circunferencialmente la
hendidura palpebral.
Apertura. La contracci6n del musculo elevador del
parpado superior produce su elevaci6n, por 10 que
este musculo tambien se denomina retractor principal
del parpado superior. Este efecto tiene lugar contra la
fuerza de la gravedad. El musculo elevador esta iner-
vado por la rama superior del nervio motor ocular
comun, que tambien inerva el musculo recto supe-
rior. Este musculo es tendinoso en sus 14-20 mm dis-
SUPERFICIE OCULAR
Folfculo pilose
Union
mucocutanea
Musculo de Riolan
Glandulas de Meibomio
en el tarso
- - - - - - Conjuntiva
tales y muscular en su parte proximal. La aponeuro-
sis se inserta en el tarso anterior, atraviesa las £lbras
del musculo orbicular y se vuelve a insertar en la der-
mis formando el pliegue cutaneo del parpado supe-
rior. Con la edad, en ocasiones la aponeurosis del ele-
vador se separa de su inserci6n tarsal, 10 que conduce
ala aparici6n de ptosis. Sin embargo, la £ljaci6n cuta-
nea permanece intacta, con 10 que aumenta la pro-
fundidad del pliegue del parpado.
Clinicamente es posible cuanti£lcar la potencia del
musculo elevador mediante la determinaci6n de los
milimetros de desplazamiento del parpado superior
desde la mirada vertical inferior hasta la vertical supe-
rior despues de £ljar el efecto del frontal en la frente. El
desplazamiento habitual suele ser de 14-17 mm.
Cuando es inferior a 4 mm se considera pato16gico.
No obstante, se puede obtener una determinaci6n
mas precisa de la funci6n de este musculo mediante la
cuanti£lcaci6n de fuerza generada por parte del mis-
m0 21 • Esta prueba requiere colocar un transductor de
fuerza en las pestafias para registrar la fuerza maxima
generada durante la mirada vertical superior. Esta
 Capitulo 2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA FACIAL OFTALMICA 21

FIGURA 2-4 Extensiones laterales del musculo de Muller. (De Morton AD y cols.: Arch Ophthalmol1l4:1488, 1996.)

prueba tambien puede ser Util para diferenciar los

cuadros de ptosis causados por alteraciones de la apo-
neurosis, mi6genas, neur6genas y meca.nicas. Las de-
terminaciones efectuadas mediante resonancia mag-
netica (RM) en personas sanas demuestran que la
elevaci6n del parpado de 1 em se corresponde con un
acortamiento del elevador de 1,4 cm lS •
Dada la estrecha relaci6n anat6mica y evolutiva
entre el elevador y el musculo r~cto superior, el par-
pado superior suele seguir al globo ocular en sus mo-
vimientos. Ambos musculos comparten la fascia y se
contraen de forma simultanea durante la mirada ver-
tical superior. De la misma manera, en la mirada
vertical inferior los musculos recto superior y eleva- FIGURA 2-5 Acentuaci6n lateral de la retracci6n palpe-
dor se relajan y el parpado superior sigue el movi- bral en los globos oculares con proptosis. (De Lemke BN:
miento del globo ocular en direcci6n inferior. Ophthal Plast Reconstr Surg 7:1627, 1991.)
La inervaci6n del musculo elevador del parpado
superior sigue la ley de HeringS , que indica que los
musculos extraoculares sinergicos reciben una inerva-
ci6n simultanea y equivalente. Las neuronas motoras nergicos son ~1,17 y parecen desempefiar una funci6n
que inervan el musculo elevador se localizan en un en el control de la posici6n t6nica del parpado en las
nuc1eo caudal central unico perteneciente al complejo fases del despertar, en las que los niveles sericos de ca-
oculomotor, de manera que una unica neurona moto- tecolaminas so'n elevados 17.
puede inervar los musculos elevadores de ambos la- Se ha demostrado que las extensiones laterales del
dos. Por tanto, cualquier estimulo supranuclear en este musculo elevador pasan entre la 6rbita y los l6bulos
nuc1eo motor influye en ambos musculos elevadores. palpebrales de las glandulas lagrimales. En estudios
El retractor menor del parpado superior es el anat6micos tambien se ha observado que el musculo
musculo de Muller. Su acci6n da lugar a una elevaci6n elevador presenta extensiones laterales que se intro-
del parpado superior de unos 2 mm. El musculo de ducen entre los dos l6bulos de las glandulas lagrima-
Muller esta formado por fibras musculares originadas les4s (fig. 2-4). Esta disposici6n puede acentuar la pro-
por debajo del elevador, a 15 mm del borde tarsal su- trusi6n lateral que se observa en la orbitopatia
perior, que se insertan en ese borde. Esta inervado por tiroidea relacionada. El avance del canto externo pue-
e1 sistema nervioso simpatico. En diversos estudios se de facilitar el tratamiento de la retracci6n del parpado
ha demostrado que el subtipo principal de receptores superior en los casos en los que la longitud horizontal
alfaadrenergicos en el musculo de Muller es <X2 • Por el de la banda capsuloligamentosa no puede cubrir la
contrario, en el musculo elevador los receptores adre- parte externa del globo con exoftalmos42 (fig. 2-5).
22 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR
Los musculos retractores del parpado inferior dan
lugar al descenso del parpado inferior en la mirada
vertical inferior. Tal como ocurre con el parpado su-
perior, estos musculos estan muy relacionados con los
depresores del ojo y con los musculos recto inferior y
oblicuo menor. Estan constituidos por una fascia cap-
sulopalpebral que representa una extensi6n fascial
palpebral del musculo recto inferior, y por el musculo
tarsal inferior, que es analogo al musculo de MUller
del parpado superior. Mediante la RM de alta resolu-
ci6n se ha demostrado que el desplazamiento vertical
inferior del parpado inferior en la mirada vertical in-
ferior produce el desplazamiento de este musculo jun-
to con el oblicuo inferior26 • La atenuaci6n 0 perdida
de la inserci6n de los retractores del parpado inferior
da lugar a inestabilidad vertical del parpado inferior y
contribuye a la aparici6n de entropi6n y ectropi6n.
Cierre. El principal musculo que realiza la prolonga-
ci6n del parpado es el orbicular, inervado por el VII par
craneal. Es el responsable principal del cierre del par-
pado y del parpadeo. Anat6micamente esta dividido en
tres partes: pretarsal, preseptal y orbitaria. Las cabezas
profunda y superficial del musculo orbicular pretarsal
contribuyen al mecanismo de bombeo lagrimal.
Las fibras musculares del orbicular son las de me-
nor diametro de cualquier musculo esqueletico, in-
eluidos otros musculos faciales. El musculo orbicular
presenta fibras musculares individuales relativamente
cortas y con solapamiento, con diferentes longitudes
en las distintas porciones del m l1scul0 41 que pueden
contribuir a la variedad de movimientos complejos de
la expresi6n facial y de la funci6n palpebral.
El cierre de los parpados se puede elasificar en par-
padeo, guillo y espasmo. Las partes pretarsal y preseptal
del musculo orbicular son las responsables del reflejo
de parpadeo y del cierre no forzado de los parpados. La
porci6n orbitaria es necesaria para el cierre forzado.
Parpadeo. Existen tres tipos de pm"padeo: espontaneo,
reflejo y voluntario. El primero es el mas frecuente.
Aunque todavia no se ha determinado su mecanismo
preciso, en diversos estudios recientes se ha demostra-
do que el movimiento preliminar es la contracci6n del
musculo orbicular mas que la relajaci6n del elevador
del parpado superior29 • El parpado inferior permanece
sin modificaciones. El cierre de los parpados tiene lu-
gar desde el canto externo hacia el interno, constitu-
yendo una parte integral del mecanismo de bombeo
lagrimal. En los estudios efectuados sobre los tres tipos
de parpadeo se ha demostrado que las lecturas electro-
miograficas (EMG) cuantitativas son mas bajas en el
parpadeo espontane037 • La velocidad del parpadeo va-
ria en cada persona y depende de factores ambientales.
El parpadeo reflejo esta inducido por estimulos
sensitivos, que pueden ser de distintos tipos, como el
roce cutaneo, las senales auditivas, los estimulos vi-
suales con luz brillante y la irritaci6n corneal u ocular.
El parpadeo reflejo tiene lugar a una velocidad eleva-
da alta y se debe a circuitos neurales simples. La via
neural esta constituida por el nervio trigemino como
nervio aferente y por el nervio facial a traves de la co-
nexi6n polisinaptica en el tronco encefalico como
nervio eferente. Es necesaria la participaci6n cortical
en algunas formas de parpadeo reflejo inducidas por
estimulos visuales. La presencia de objetos inespera-
dos 0 amenazantes da lugar al parpadeo (el reflejo de
amenaza) , 10 que requiere una participaci6n cortical,
mientras que el parpadeo en respuesta ala luz brillan-
te (el reflejo de deslumbramiento) es subcortical. La
via aferente en ambos casos es el nervio 6ptico.
El parpadeo voluntario s6lo se ha investigado en
unos pocos estudios. Las tecnicas de EMG revelan
que la amplitud y duraci6n registradas del parpadeo
voluntario son mayores que las del parpadeo espon-
taneo y reflej0 37. Aunque en este caso el tiempo de
contracci6n muscular es mas facil de controlar, la
amplitud de potencial de contracci6n necesaria para
generar el parpadeo voluntario es mucho mayor que
la necesaria para los otros tipos de parpadeo. Para
completar este movimiento es necesaria la participa-
ci6n de las porciones preseptal y pretarsal del muscu-
10 orbicular. Una forma de pm"padeo voluntario es el
guillo, que representa una respuesta aprendida en la
que tiene lugar la disociaci6n bilateral del cierre de los
ojos (es decir, s6lo se cierra uno de enos). Estemovi-
miento requiere la contracci6n simultanea de las por-
ciones orbitaria y palpebral del musculo orbicular.
Se han estudiado las caracteristicas cinemMicas del
parpado en pacientes en los que se ha efectuado una ble-
faroplastia2 • En estos estudios se han evaluado la ampli-
tud, la velocidad, la duraci6n y las ondas del parpadeo, y
se han comparado con las determinaciones preoperato-
rias realizadas mediante bobinas magneticas. No se han
observado alteraciones en la dinamica del parpadeo.
Vias nerviosas de los movimientos oculares. El
control cortical de la apertura y cierre de los parpa-
dos reside en la corteza frontal, cuyo centro para la
elevaci6n del parpado se localiza en la proximidad de
los centros ocu16giros. La estimulaci6n de esta zona
puede dar lugar a la elevaci6n de uno 0 ambos par-
pados superiores, de manera que el parpado contra-
lateral se eleva mas. El nueleo central caudal forma
parte del complejo nuelear oculomotor e inerva el
musculo elevador del parpado superior. La regi6n de la
corteza motora responsable del cierre del parpado esta
pr6xima a la zona de representaci6n del dedo pulgar.
La parte intermedia del nueleo motor del VII par cra-
neal, situada en la parte inferior de la protuberancia,
inerva el musculo orbicular.
Blefaroespasmo
El blefaroespasmo es un movimiento bilateral, invo-
luntario, intermitente 0 persistente de cierre espas-
m6dico de los parpados con contracci6n activa de los
 Capitulo 2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA FACIAL OFTALMICA
musculos orbiculares y de los musculos depresores de
la frente (es decir, el piramidal de la nariz y el super-
ciliar). El blefaroespasmo puede ser idiopatico (BEB)
o inducido por medicamentos, por enfermedades
oculares y por ciertos trastornos neurodegenerativos,
como la enfermedad de Parkinson46 •
Algunos pacientes con blefaroespasmo esencial
benigno tambien presentan movimientos dist6nicos
de los musculos faciales, orales, mandibulares 0 cer-
vicales (sindrome de Meige). La causa precisa de esta
enfermedad se desconoce, aunque mecanismos fisio-
patol6gicos observados en varios estudios indican
que en los ganglios basales existe una actividad exce-
siva. Un numero importante de pacientes con BEB
tampoco puede iniciar la apertura palpebral 0 pre-
senta apraxia al hacerlo. Es frecuente la afectaci6n del
16bulo frontal en los pacientes con apraxia palpebral
sin blefaroespasmo 1 • En los pacientes con BEB, la in-
hibici6n cr6nica del musculo elevador acompafiada
de la contracci6n sostenida del musculo orbicular
puede desempefiar una funci6n. La inyecci6n de toxi-
na botulinica A tiene una enorme utilidad en el trata-
miento de esta enfermedad. En los pacientes con ata-
xia palpebral a menudo son utiles las tecnicas de
avance del elevador 0 de suspensi6n del frontal.
Espasmo hemifacial
El espasmo hemifacial se debe a la irritaci6n del VII par
craneal en su salida del tronco encefaIico por efecto de
la arteria cerebelosa posterior. Casi siempre es unila-
teral y se mantiene incluso durante elsuefio. Los es-
pasmos son intermitentes y progresivos. El 90% de
estos pacientes puede presentar una arteria aberrante
que comprime el nervio facial en su salida del tronco
encefaIico. Rara vez los tumores de la fosa posterior
dan lugar a espasmo hemifacial; por tanto, en estos
pacientes es aconsejable la realizaci6n de estudios de
imagen.
CONJUNTIVA
Morfologia
En conjunto, el epitelio corneal y la conjuntiva cons-
tituyen la superficie ocular. La c6rnea esta revestida
por el epitelio corneal, un epitelio plano no querati-
nizado de 5-7 capas de grosor. En el limbo esclero-
corneal este epitelio se une con el conjuntival y la
capa compacta de Bowman de la c6rnea se continua
con el estroma vascular laxo de la conjuntiva bulbar.
Las celulas madre del limbo esclerocorneal propor-
cionan la fuente para la restituci6n y renovaci6n del
epitelio corneal. La conjuntiva esta constituida por
un epitelio cubico estratificado que descansa sobre
una fina membrana basal. Este epitelio tiene un gro-
sor de 2-3 capas celulares y sus ceIulas se disponen de
forma menos regular que en el epitelio corneal. Las
membranas celulares presentan pliegues y microve-
llosidades. Las celulas de la conjuntiva muestran nu-
23
merosos organulos, sobre todo mitocondrias. La
conjuntiva realiza dos funciones principales: propor-
ciona material mucinoso para la pelicula lagrimal y
protege la superficie ocular de los pat6genos, en for-
ma de barrera fisica y como fuente de celulas infla-
matorias.
La conjuntiva palpebral reviste la superficie in-
terna de los parpados, mientras que la bulbar cubre
la superficie del globo ocular. La conjuntiva presen-
ta un epitelio de superficie y un estroma de tejido
conjuntivo en todas sus porciones que contiene ce-
lulas inmunitarias y muestra una vascularizaci6n
abundante. Tambien contiene mastocitos, celulas
plasmaticas y neutr6filos, 10 que facilita la respues-
ta inmunitaria celular. La reflexi6n de la conjuntiva
en la uni6n de las porciones bulbar y palpebral
constituye el fondo de saco conjuntival. La conjun-
tiva tarsal es una porci6n especifica de la conjuntiva
palpebral que se une firmemente al tarso subyacen-
te y que no se puede separar del mismo ni siquiera
mediante disecci6n aguda. Por debajo y por encima
del tarso en el parpado superior, la conjuntiva pal-
pebral se une a los musculos retractores del parpa-
do inferior y al musculo de Muller, respectivamen-
teo La conjuntiva reviste la superficie del globo
ocular y se une de manera laxa a la escler6tica sub-
yacente. Las fibras paralelas de tejido conjuntivo de
la capsula de Tenon se insertan oblicuamente en la
conjuntiva bulbar y la separan del globo ocular sub-
yacente. Esta disposici6n anat6mica permite que la
superficie ocular este cubierta por una superficie
mucosa lisa y continua que facilita la motilidad del
propio globo ocular.
La pelicula lagrimal constituye un componente vi-
tal de la superficie ocular. La pelicula de lagrimas pre-
senta tres capas con funciones diferentes. La capa
mucosa se adhiere con mayor firmeza al epitelio cor-
neal y conjuntival. El componente de moco en la pe-
licula lagrimal se une a las microvellosidades del epi-
telio corneal y conjuntival y mejora de manera
significativa el gra<;lo de humedad de la superficie
ocular33 • Las Iagrimas del ser humano muestran flui-
dificaci6n por la aplicaci6n de fuerzas tangenciales.
Su viscosidad es baja para fuerzas tangenciales eleva-
das, aunque aumenta cuando estas fuerzas son esca-
sas. Esta variaci6n de la viscosidad disminuye el
arrastre durante el parpadeo y resiste el drenaje por
gravedad en el ojo abiert0 66 • El moco existente en la
pelicula de lagrimas da lugar a una fluidificaci6n ca-
racteristica y representa el mecanismo de defensa
principal frente a los microtraumatismos durante el
parpade0 61 • Las celulas caliciformes de la conjuntiva
producen los mucopolisacaridos que forman la capa
mucosa. El citoplasma apical de la celula caliciforme
contiene granulos de mucina rodeados por membra-
na y elaborados en el aparato de Golgi. Estas celulas
liberan mucina hacia las zonas adyacentes y a traves
de un mecanismo de secreci6n apocrina. La concen-
24 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR
traci6n de las celulas caliciformes varia segun su 10-
calizaci6n en la conjuntiva; son mas abundantes en el
fondo de saco nasal inferior, en las proximidades del
sistema canalicular inferior y en la conjuntiva bulbar,
sobre todo en la dellado temporaF4.
Las glandulas accesorias de Krause y Wolfring,
junto con la glandula lagrimal, producen la capa
acuosa de la pelicula lagrimal. Esta capa es la mas
gruesa y se une a las porciones hidr6filas de los mu-
copolisacaridos de la capa mucosa. La concentraci6n
de las glandulas lagrimales accesorias tambien varia
segun la zona de la conjuntiva. Las glandulas de
Krause son mas abundantes en el fondo de saco,
mientras que las de Wolfring predominan en las cer-
canias de la conjuntiva tarsal. Las glandulas de Zeis y
de Meibomio se localizan en el borde palpebral y pro-
ducen la secreci6n sebacea que se convierte en la capa
lipidica externa de la pelicula lagrimal. Esta capa lipi-
dica mejora la estabilidad de la pelicula lagrimal, dis-
minuye su evaporaci6n e incrementa su duraci6n.
Celulas madre de la superficie ocular
El epitelio de la superficie conjuntival y corneal se
encuentra en un estado de renovaci6n constante. El
epitelio corneal se renueva aproximadamente cada
7-10 dias. Las celulas madre presentan actividad mi-
t6tica y facilitan la renovaci6n del epitelio conjuntival
y corneal. Estan en todos los tejidos con mecanismos
de autorrenovaci6n, tien~n una vida larga y presen-
tan un gran potencial de divisi6n celular d6nica4 • Las
celulas madre deben ser capac~s de proliferar sin
errores, 10 que consiguen mediapte una actividad mi-
t6tica bajay segregaci6n asimetrica del acido deso-
xirribonudeico (ADN), que permite que la celula ma-
dre mantenga su ADN original al tiempo que transmite
una copia del mismo a la celula hija. Las celulas madre
estin poco diferenciadas y se encuentran bajo una
protecci6n anat6mica importante. En diversos estu-
dios se ha demostrado que las celulas madre respon-
sables de la reposici6n del epitelio corneal se localizan
en el limbo esderocorneal. Desde el punto de vista
histo16gico, el epitelio limbal es muy especifico y
esta constituido por 10 capas de celulas, frente a las
2-3 capas celulares del epitelio conjuntival y las 5-
7 capas del corneal. El epitelio limbal se considera
una forma intermedia entre el corneal y el conjun-
tival, en 10 que se refiere a su contenido en proteinas
de tipo queratina39 •
El concepto de reposici6n del epitelio corneal por
parte de las celulas madre ha sustituido ala teoria de
la transdiferenciaci6n conjuntival como mecanismo
aceptado para la repoblaci6n del epitelio corneal,
por 10 que las celulas conjuntivales del limbo no son
utiles. El epitelio conjuntival no se puede transdife-
renciar hacia un epitelio de fenotipo corneal. En las
enfermedades en las que se produce lesi6n de las ce-
lulas madre, las celulas epiteliales conjuntivales pue-
den reponer la c6rnea; sin embargo, estas celulas si-
guen siendo fenotipicamente conjuntivales y en to-
dos los casos aparecen asociadas con neovasculari-
zaci6n corneal.
Las conjuntivas bulbar y palpebral son dos siste-
mas celulares de cinetica independiente que se origi-
nan en dos regiones distintas de celulas madre. El pri-
mero comienza en ellimbo y el segundo en la uni6n
mucocutaneaSl • Cada sistema contiene dos comparti-
mentos: uno de celulas madre con capacidad prolife-
rativa y otro constituido par celulas sin esta capaci-
dad. Las celulas madre que repueblan la conjuntiva
palpebral se originan en la uni6n mucocutanea y des-
cienden hacia el fondo de saco inferior69 • Las celulas
de cido celular lento inducen una amplificaci6n tran-
sitoria de las celulas que sufren divisi6n antes de con-
vertirse en celulas epiteliales conjuntivales maduras.
Las celulas madre indeterminadas del limbo pueden
generar dos lineas celulares epiteliales: carneales y
conjuntivales. En ultima instancia, las celulas termi-
nales maduras sin capacidad proliferativa mueren en
el fondo de saco. Los queratinocitos conjuntivales y
las celulas caliciformes proceden de un progenitor
comun con potencial de diferenciaci6n doble s2 • La di-
ferenciaci6n de las celulas caliciformes puede tener
lugar en las fases tardias de la vida de un unico don
celular conjuntival.
El concepto de las celulas madre corneales y con-
juntivales ha revolucionado el tratamiento de las en-
fertnedades de la superficie ocular. Trastornos como
el sindrome de Stevens-Johnson y el penfigoide cica-
trizal ocular dan lugar a alteraciones conjuntivales y
de las celulas madre del limbo. En la actualidad, se
han disefiado procedimientos quirurgicos para la
sustituci6n de las celulas madre, que a continuaci6n
reponen los epitelios conjuntival y carneal. Se han
desarrollado autoinjertos y aloinjertos conjuntivales
y corneales, tecnicas de trasplante limbico e injertos
de membrana amni6tica para tratar los cuadros de
deficiencia de celulas madre32 • El tipo de proceso pa-
to16gico y su afectaci6n uni 0 bilateral determinan el
procedimiento mas adecuado y la probabilidad de
mantener la c6rnea transparente tras la intervenci6n
quirurgica.
Dimimica de la conjuntiva
durante los movimientos oculares
La conjuntiva proporciona una barrera mucosa que
reviste los parpados y la superficie bulbar. Esta
intimamente relacionada con el tejido conjuntivo
subyacente de los parpados y de la 6rbita, formando
un sistema que permite el movimiento del globe ocular
sin que se produzca el prolapso de la conjuntiva
redundante. Las extensiones fasciales de los musculos
rectos crean un sistema dinamico en el que la
conjuntiva y el fondode saco conjuntival se desplazan
al unisono can el globe ocular.
El aparato suspensorio del fondo de saco
conjuntival se puede dividir en una parci6n bulbar y
 Capitulo 2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA FACIAL OFTALMICA 25

otra palpebral. La pOl-ci6n capsular interna de las

MF
cabezas capsulopalpebrales de los mllsculos rectos
forma la porci6n bulbar. Estas fibras de tejido
conjuntivo se insertan oblicuamente en la conjuntiva
subyacente y la unen de manera laxa al globo ocular.
La adherencia firme de la conjuntiva palpebral al
tejido conjuntivo subyacente del parpado forma la
porci6n palpebral del aparato suspensorio del fondo
de saco conjuntival. Las fijaciones de la conjuntiva
palpebral al parpado subyacente determinan la
10calizaci6n y profundidad del fondo de saco
conjuntival. El tejido conjuntivo que queda bajo la
conjuntiva palpebral forma la mayor parte del
aparato suspensoria del fondo de saco conjuntival y
representa la parte anterior de las cabezas capsu- Me
lopalpebrales de los musculos rectos (v. lamina en
color 1). Las fijaciones de la conjuntiva a los
ligamentos cantales interno y externo, las conexiones
con la tr6clea y los ligamentos suspensorios de la
glandula lagrimal tambien contribuyen al aparato
suspensorio del fondo de saco conjuntival. Este
sistema permite un movimiento amplio del globo
ocular sin que se produzcan prolapso ni bloqueo del
eje visual por la conjuntiva redundante.

LACARA
Los parpados no estan aislados estructural ni funcio-
nalmente de la frente 0 de la parte media de la cara.
El conocimiento apropiado de la anatomia y la dina-
mica perioculares requiere la consid.eraci6n de las es-
tructuras y funciones de la cara. El desarrollo em-
brio16gico de los parpados a partir de los procesos
mesenquimatoso, fronto nasal y maxilar subraya esta
intima relaci6n y ya ha sido expuesto.
Mitz y Peyronie47 describieron por primera vez el
sistema musculoaponeur6tico superficial (SMAS)
(fig. 2-6) como una red fibromuscular que separa el te-
jido subcutaneo de la par6tida y de la mejilla en dos ca-
pas. El SMAS esta situado entre la dermis y los muscu-
los faciales profundos y se continua con los musculos
faciales superficiales (musculo frontal en la parte supe-
rior de la cara y cutaneo del cuello en la parte inferior
de la misma). Las ramas motoras del nervio facial que-
dan por debajo del SMAS. Mitz y Peyronie considera-
ron este sistema como un distribuidor hacia la piel de
las contracciones musculares faciales.
Otros investigadores han definido con mayor de-
talle las relaciones del SMAS con las regiones tempo-
ral, frontal, malar, nasal y labial*. Los detalles de esta
estructuras en la zona temporal parietal y en la paro-
tidea han generado controversia. Kikkawa, Lemke y
Dortzbach38 describieron las relaciones orbitarias y
palpebrales del SMAS. Se observ6 que este presenta-
ba continuidad con la fascia orbicular anterior y pos-
terior. Asi, de manera analoga a su relaci6n con el
*Referencias 10, 12,27,36,38,53,54,62,65,68.
FIGURA 2-6 Representaci6n esquematica del sistema
musculoaponeur6tico superficial (SMAS) en la que se ob-
serva su relaci6n con el musculo frontal (MF), el musculo
cigomatico (MC), la dermis (D) Y el musculo cutaneo del
cuello (MCC). (De Mitz V, Peyronie M: Plast Reconstr Surg
58:80, 1976.)
frontal y el cutaneo del cuello, el SMAS rodea al
musculo orbicular (v. lamina 2).
El SMAS esta soportado por los tejidos blandos y
por las fijaciones 6seas y muestra una fijaci6n carac-
teristica firme con la fascia parotidea. Ademas, se
pueden observar fijaciones fibrosas que van desde la
fascia maseterina hasta el SMAS (ligamentos masete-
rocutaneos)45,62 (fig. 2-7). Los ligamentos auricular-
cutaneo del cuello y cutaneo-cutaneo del cuello an-
terior proporcionan un soporte similar 22 . Los
musculos cigom<iticos mayor y menor tambien atra-
viesan el SMAS y establecen fijaciones dinamicas so-
portadas por las inserciones 6seas de los musculos
cigom<iticos.
26 Secci6n 1
Existen varios puntos clave de fijacion osea direc-
ta que aportan soporte al SMAS. Mitz yPeyronie 47
observaron la fijacion del mismo al periostio en el
arco cigomcitico. Furnas 22 describio los ligamentos
cigomaticos y los mandibulares. Los primeros se ori-
ginan por detras de la insercion del musculo cigo-
mcitico menor, a una distancia aproximada de 4,5 em
por delante del trago 22 • Otros investigadores han de-
finido con mayor detalle esta fuente importante de
soporte facial medi0 45,62. Los ligamentos mandibula-
res se pueden localizar alrededor de 1 em por encima
del borde mandibular, en el tercio anterior de la
mandibula22 •
Elligamento orbitomalar es una fijacion osea del
SMAS en el borde orbitario inferior de reciente de-
finicion 38 • Las fijaciones cutaneas de esta estructura
se corresponden con los pliegues cutaneos malar y
nasoyugaL Se puede observar un componente exter-
no solido del ligamento orbitomalar a unos 5 mm
por fuera del borde orbitario extern0 45 (fig. 2-8).
Esta estructura es diferente de la insercion delliga-
FIGURA 2-7 Soporte ligamentoso de la parte media de la
cara. LMC, Ligamentos maseterocutaneos; LaM, ligamenta
orbitomalar; LC, ligamentos cigomaticos. (De Lucarelli MJ y
cols.: Ophthal Plast Reconstr Surg 16:1, 2000.)
SUPERFICIE OCULAR
mento cantal externo que fija la comisuraexterna de
los parpados justa por dentro del borde orbitario
externo a nivel del tuberculo orbitario externo de
Whitnall.
Los musculos de la mimica son clave para el sopor-
te facial y la expresion. Su disposicion anatomica lami-
nar ya ha sido descrita con detalle por Freilinger y cols. 20
(fig. 2-9). La capa mas superficial contiene los muscu-
los orbicular del ojo, cigomcitico menor y triangular.
Una segunda capa esta constittiida por los musculos ci-
gomcitico mayor, elevador del ala de la nariz y dellabio
superior, cuadrado dellabio inferior y cutaneo del cue-
llo. El elevador dellabio superior y el orbicular dellabio
inferior constituyen la capa siguiente. La mas profunda
esta formada por el mentoniano 0 borla de la barba, el
elevador del angulo de la boca 0 canino yel buccinador.
La musculatura de las tres primeras capas esta inervada
en sus zonas mas profundas por parte del nervio facial,
mientras que la capa mas profunda esta inervada en su
superficie externa. La importancia de la musculatura
facial para el soporte del tejido blando periocular y para
FIGURA 2-8 Componente externo delligamento orbito-
malar. SMAS, Sistema musculoaponeur6tico superficial; fle-
chas, borde orbitario inferoexterno. (De Lucarelli MJ y cols.:
Ophthal Plast Recol1str Surg 16:1, 2000.)
 Capitulo 2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA FACIAL OFTALMICA 27

la expresion facial se puede comprobar con facilidad en
los pacientes con paralisis de Bell u otros tl:astornos que
evolucionan con panilisis faciaL
Las capas de tejido adiposo de la region periocu-
lar y de la cara tienen un interes c1fnico considera-
ble. Desde el punto de vista estetico, existen en los
parpados superior e inferior, por detras del tabique
orbitario, acumulaciones importantes de tejido adi-
poso orbitario, estudiado de manera detallada por
Sires y cols 58 • Estas acumulaciones de tejido adiposo
se pueden eliminar 0 redistribuir mediante blefaro-
plastia. La acumulacion de tejido adiposo existente
en las cejas se localiza en el interior de la capa pos-
terior de la aponeurosis epicraneana y actua como
soporte de las cejas 43 • La acumulacion de tejido adi-
poso mas importante existente en la parte media de
MUSCULOS DE LA MfMICA
la cara es la malar. Esta estructura tiene una locali-
zacion subcutaneay se continua con el tejido adipo-
so de la papada, que queda por debajo de la linea
mandibular. Por detras del musculo orbicular y en la
proximidad del borde orbitario inferior se localiza
la acumulacion de tejido adiposo suborbicular3 ,31
(fig. 2-10). El tejido adiposo localizado bajo el
SMAS en la region malar se continua con el de loca-
lizacion submuscular en la region de las cejas 38 • El
tejido adiposo yugal esta en zonas mas profundas de
la cara y presenta extensiones yugal, temporal y pte-
rigoidea 15,63.
El envejecimiento da lugar a una involucion signifi-
cativa de estas caracterfsticas anatomicas perioculares
y faciales, que incluye cambios en la piel, ptosis de la
frente, blefaroptosis, dermatocalasia, prolapso del te-
jido adiposo orbitario, ectropion y entropion del par-
pado inferior, ptosis facial media, aumento en la pro-
minencia del pliegue nasolabial y formacion de
papada. Algunas de estas formas de involucion cau-
san problemas funcionales, otras solo problemas de
tipo estetico. Las causas subyacentes de muchas de es-
tas alteraciones se han aclarado mediante estudios
anatomicos e histologicos*.

*Referencias 6, 11, 13, 14,23,25,30,34,35,43,45,50,57,59,60.

o Capa 1 CJ Capa 2 iB Capa 3 . . Capa 4

Capa 1 Capa3
M. triangular 1 M. orbicular de la boca 9
M. cigomatico menor 2 M. elevador
M. orbicular del ojo 3 del labia superior 10

Capa2 Capa4
M. cuadrado dellabio inferior 4 M. borla de la barba 11
M. risorio 5 M. canino 12
M. cutaneo del cuello 6 M. buccinador 13
M. cigomatico mayor 7
M. elevador del ala
de la nariz y dellabio superior 8
FIGURA 2-10 Imagen de resonancia magnetica de alta reso-
luci6n correspondiente a la parte media de la cara en la zona
central del parpado inferior. SM, seno maxilar; MO, musculo
FIGURA 2-9 Las cuatro capas de los musculos de la mimi- orbicular; BO, Borde orbitario; MCMa, musculo cigomcitico
ca (musculos de la expresi6n facial). (De Freilinger G y cols.: mayor; TA, tejido adiposo; TASC, tejido adiposo subcutaneo;
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28 Secci6n 1
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EMBRIOLOGIA DE LA GLANDULA
LAGRIMAL
La glandula lagrimal se observa inicialmente durante
la fase embrionaria de 25 mm en forma de una serie
de yemas epiteliales s6lidas que se originan en la con-
juntiva del fondo de saco superoexterno. La conden-
saci6n mesenquimatosa existente alrededor de estas
yemas forma la glandula secretora. Las primeras ye-
mas epiteliales forman el l6bulo orbitario mientras
que las secundarias, que aparecen algo mas tarde (fase
de 40 a 60 mm), constituyen el16bulo palpebral 12 • El
tend6n en desarrollo del musculo elevador del parpa-
do superior divide la glandula en dos partes. La cana-
lizaci6n de las yemas epiteliales para formar conduc-
tos comienza en la fase de 60 mm. El16bulo orbitario
de la glandula lacrimal en desarrollo queda aislado
del globo ocular por la extensi6n lateral de la apo-
neurosis del musculo elevador y por el grueso tabique
intermuscular superoexterno durante el 5. 0 mes de
gestaci6n. El desarrollo completo de la glandula no se
produce hasta los 3 a 4 afios de vida extrauterina45 .
ANATOMIA DE LA GLANDULA
LAGRIMAL Y DE LAS GLANDULAS
ACCESORIAS
La glandula lagrimal principal aporta el componente
secretor acuoso principal a la pelicula lagrimaL Esta
situada en una concavidad superficial del hueso fron-
tal (es decir, en el interior de la fosa glandular lagri-
mal), bajo el reborde orbitario superoexterno. La
glandula lagrimal queda dividida por la extensi6n la-
teral del musculo elevador y por las extensiones del
musculo de Muller, con un l6bulo orbitario en la par-
te superior y un l6bulo palpebral en la inferior 13 ,42.
El16bulo orbitario es el mas grande de los dos y
queda por detras del tabique orbitario y por encima
de la aponeurosis del elevador 13 . Tiene una longitud
t VL 3
.&..J.I..J.LT.I..I.''''''''
aproximada de 20 mm, una anchura aproximada de
12 mm y un grosor de alrededor de 5 mm70 • Esta li-
mitado en la parte anterior por el tabique orbitario y
por la almohadilla adiposa preaponeur6tica, en la
parte interna por el tabique intermuscular existente
entre los musculos rectos superior y externo, y en la
parte externa por el hues0 35 .
El16bulo palpebral de la glandula lagrimal queda
situado bajo la extensi6n lateral de la aponeurosis del
elevador, por debajo del16bulo orbitario. Cuando se
realiza la eversi6n del parpado superior se puede vi-
sualizar el16bulo palpebral en el fondo de saco supe-
roexterno de la superficie conjuntival del parpado.
La glandula lagrimal es un conjunto de lobulillos
de coloraci6n gris rosada rodeado por tejido conjun-
tivo y situado en la porci6n externa del parpado. Esta
constituida por numerosos acinos que drenan en tu-
bulos de diametro cada vez mayor hasta que forman
conductos de gran calibre. Los acinos estan constitui-
dos por una capa basal de celulas mioepiteliales y por
celulas cilindricas secretoras localizadas en la parte
interna. Las celulas mioepiteliales al contraerse facili-
tan la salida de las secreciones hacia el sistema de
drenaje tubular35 .
Los conductos y los tubulos procedentes del16bu-
10 orbitario de la glandula lagrimal atraviesan la pro-
pia glandula y despues la glandula correspondiente
al16bulo palpebral 0 su capsula fibrosa. Estos con-
ductos y tubulos estan conectados por vias de drena-
je similares procedentes del l6bulo palpebral y que
en ultimo termino forman de 6 a 12 tubulos que de-
sembocan en el fondo de saco conjuntival superoex-
terno, a una distancia de 4-5 mm por encima del tar-
S035. La eliminaci6n de una cantidad excesiva de
conjuntiva en esta zona puede alterar la funci6n se-
cretora y producir un ojo sec0 60 •
Ademas de la glandula lagrimal principal, en los
fondos de saco conjuntivales y a 10 largo del borde tar-
sal superior existen glandulas lagrimales accesorias.
En el fondo de saco conjuntival superior se pueden
30
 Capitulo 3 SISTEMA LAGRIMAL 31

observar alrededor de 20 a 40 glandulas accesorias de
Krause. En el parpado inferior, el numero de glandu-
las accesorias es menor. Es caracteristica la presencia
. de varias glandulas lagrimales accesorias de Wolfring
a 10 largo del borde tarsal superior en el parpado su-
perior. La glandula lagrimal principal y las glandulas
lagrimales accesorias de Krause y Wolfring proporcio-
nan el componente acuoso de la pelicula lagrimal.
La vascularizaci6n arterial de la glandula lagri-
mal procede de la rama lagrimal de la arteria oftal-
mica, de una rama de la arteria infraorbitaria y, a
menudo, de una rama de la arteria meningea re-
currente. Las ramas de la arteria lagrimal atraviesan la
glandula e irrigan las pOl'ciones temporales de los par-
pados superior e inferior, cuyo drenaje venoso sigue un
trayecto aproximadamente igual al de la vasculariza-
ci6n arterial, y finalizan en la vena oftalmica superior.
La rama lagrimal del nervio trigemino transporta
los estimulos sensitivos procedentes de la glandula la-
grimal. El trayecto orbitario del nervio lagrimal es su-
pratemporal y se introduce en la glandula lagrimal
junto con los vasos arteriales normales. Las ramas del
nervio lagrimaillegan a la propia glandula para dar
lugar a la inervaci6n sensitiva de la parte temporal
superficial del parpado y de las estructuras cutaneas.
El trayecto de la inervaci6n secretomotora parasim-
patica a la glandula lagrimal es mas complejo (fig. 3-1).
Las fibras secretomotoras parasimpaticas se originan
en el nucleo lagrimal de la protuberancia; salen a tra-
yes del angulo pontocerebeloso formando el nervio
intermediario de Wrisberg, que presenta fibras proce-
dentes de la divisi6n motora del nervio facial. El ner-
vio intermediario discurre a traves del conducto audi-
tivo hasta el ganglio geniculado, en donde se combina
con neuronas sensitivas para formar el nervio petroso
superficial mayor. Este nervio discurre a traves de la
fosa craneal media, en donde se une al nervio petroso
profunda que lleva fibras simpaticas posganglionares
procedentes del ganglio cervical superior 13 • En conjun-
to, ambos nervios forman el nervio vidiano, que discu-
rre a traves de la fosa pterigopalatina y establece sinap-
sis en el ganglio pterigopalatino.

Nervio facial
Glandula lagrimal (VII par craneal)
Rama del nervio cigomatico
para la glandula lagrimal
Fisura orbitaria inferior Nervio petrosa
superficial mayor

Nervio infraorbitario Nervio petrosa

en su entrada al profunda
surco infraorbitario

Nervio vidiano

FIGURA 3-1 Inervaci6n parasimpatica de la glandula lagrimal. Las fibras procedentes del nervio facial salen a traves del hue-
so temporal constituyendo el nervio petroso superficial mayor. Pasan por el canal vidiano del esfenoides formando el nervio
vidiano que alcanza el ganglio esfenopalatino, establecen contacto con el nervio maxilar a traves de los nervios esfenopalati-
no, y al poco tiempo dejan el nervio maxilar en forma del nervio cigomatico. La rama cigomcitica que se dirige a la glandula
lagrimal se suele unir al nervio lagrimal antes de llegar ala misma, pero en la figura se observa que la rama cigomatica esta se-
parada de este nervio. (De Lemke BN, Lucarelli MJ: Anatomy of the ocular adnexa, orbit, and related facial structures. En Nesi
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32 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR

Las fibras parasimp<iticas posganglionares salen

del ganglio pterigopalatino a traves de los nervios pte-
rigopalatinos. Ruskeli52 ,53 ha demostrado, tanto histo-
logica como fisiologicamente, el paso directo de fibras
parasimpaticas desde el ganglio pterigopalatino hasta
la glandula lagrimal en el mono. Los axones atravie-
san una fina trama de fibras nerviosas orbitarias (las
ramas orbitarias) ose unen al plexo autonomico re-
troorbitario. Ademas, algunas de elias se pueden unir
al nervio cigomatico cuando se ramifica de la division
maxilar del nervio trigemino y se introduce en la orbi-
ta a traves de la fisura orbitaria inferior. El nervio cigo-
matico da lugar a los nervios cigomaticotemporal y ci-
gomaticofacial, que atraviesan la pared orbitaria y cuyo
trayecto es lateral. Una 0 mas de las ramas del nervio
cigom<itico pueden ascender y atravesar la superficie
posterior de la glandula lagrimal, de manera aislada 0
junto con el nervio lagrimal 13 •

ESTRUCTURA Y FUNCION
DE LA PELfcULA LAGRIMAL
La pelicula lagrimal cubre la superficie ocular consti-
tuida porIa cornea y la conjuntiva. Este liquido pre-
senta una compleja estructura de tres capas: una capa
lipidica externa, una capa acuosa intermedia de alre-
dedor de 7-10 mm de grosor y una capa mucosa cuyo
grosor es de unos 0,2-1,0 mm. La pelicula lagrimal
desempena varias funciones esenciales para la salud a
traves del mantenimiento y la proteccion de la super-
ficie ocular33 . En primer lugar, contribuye a las pro-
piedades opticas homogeneas de 1a superficie cor-
neal. Ademas, las lagrimas constituyen la fuente
principal de oxigeno para la cornea avascular65 y tam-
bien actuan como lubricante entre los parpados y la
superficie ocular. El movimiento de las lagrimas a
traves de la superficie ocular y su drenaje en el con-
ducto nasolagrimal facilitan la eliminacion de cuer-
pos extranos, restos y celulas muertas lO • Las lagrimas
contienen numerosas proteinas antibacterianas que
protegen a la cornea y a la conjuntiva de la infeccion
bacteriana15. A traves de estas funciones, la pelicula
lagrimal protege la superficie ocular del ambiente ex-
terno y mantiene las caracteristicas opticas de la su-
perficie de la cornea.
Epitelio
conjuntival
Figura 3-2 Representacion esquematica de las glandulas y
epitelios de la superficie ocular que contribuyen a la pelicula
lagrimal. Se observan las glandulas de Meibomio, que segre-
gan la capa lipidica externa; las glandulas lagrimales principal
y accesorias, as! como los epitelios conjuntival y corneal, que
segregan la capa acuosa intermedia; finalmente, las celulas ca-
liciformes conjuntivales que segregan la capa mucosa interna.
(De Dartt DA, Sullivan DA: Wetting of the ocular surface. En
Albert D, Jakobiec F [eds.]: Principles and practice of ophthal-
mology, 2. a ed., Filadelfia, 2000, WB Saunders.)
mal principal y pOl' las glandulas lagrimales accesorias
(glandulas de Krause y Wolfring) y los epitelios corne-
al y conjuntival. Las celulas caliciformes conjuntivales
y las celulas planas estratificadas de los epitelios cor-
neal y conjuntival elaboran la capa mucosa interna.

GLANDULAS Y EPITELIO DE LA
SUPERFICIE OCULAR QUE SEGREGAN
LAGRIMAS
Existen varios tejidos diferentes que segregan cada
una de las tres capas de la pelicula lagrimal (fig. 3-2).
La capa lipidica externa es producida clasicamente
pOl' las glandulas de Meibomio, localizadas en los
parpados superior e inferior y, en menor grado, por
las glandulas de Zeis y Moll. La capa acuosa interme-
dia es segregada principalmente porIa glandula lagri-
REGULACION DE LA SECRECION
DE LfpIDOS POR PARTE DE LAS
GLANDULAS DE MEIBOMIO
Las glandulas de Meibomio son glandulas sebaceas
que segregan una mezcla compleja de lipidos que for-
man parte de la pelicula lagrimal. Los lipidos segrega-
dos son monoesteres de cera, esteres de esterol, hidro-
carbonos, trigliceridos, digliceridos, esteroles libres
(incluido colesterol), acidos grasos libres y lipidos po-
lares (incluidos fosfolipidos)43,66. Las glandulas de
Meibomio se disponen en una fila paralela en los par-
 Capitulo 3
pados superior e inferior. El conducto principal de es-
tas glandulas se abre en el borde palpebral, tiene un
trayecto recto y a partir de el salen otros conductos
mas pequefios 6 \ cada uno de los cuales finaliza en un
alveolo constituido por varias capas de celulas epite-
hales. La capa celular externa es la capa basal germinal
cuyas celulas no contienen gotas de lipidos (el pro-
ducto de secreci6n). A medida que las celulas prolife-
ran y migran hacia el centro del alveolo, maduran y
desarrollan un reticulo endoplasmico que comienza a
sintetizar los lipidos que se almacenan en pequefias
gotas rodeadas de membrana (granulos secretores).
Cuanto mas madura es la celula, mas cantidad de go-
tas de lipidos presenta y mas cerca se situa del centro
del alveolo. La secreci6n tiene lugar cuando las celu-
las de la parte mas interna se rompen y liberan las go-
tas de lipidos y restos celulares (secreci6n de la glan-
dula de Meibomio) hacia los conductos. Este tipo de
secreci6n se denomina secreci6n holocrina. Elmaterial
liberado por las glandulas de Meibomio se almacena
en los conductos hasta su liberaci6n para formar la pe-
licula lagrimal por la acci6n mecanica del parpadeo.
Aparte del hallazgo de que el parpadeo conduce a
la liberaci6n del material almacenado en los conduc-
tos, no se conocen otros mecanismos de regulaci6n
de la secreci6n de las glandulas de Meibomio. Existen
al menos dos pasos posibles en el proceso de secre-
ci6n susceptibles de regulaci6n. El primero de ellos es
el control de la velocidad de la sintesis de lipidos en el
reticulo endoplasmico; el segundo paso es la regula-
ci6n de la rotura de las celulas alveolares. Los esteroi-
des sexuales androgenicos pueden regular la sintesis y
secreci6n de lipidos46 ,62. Los neurotransmisores libe-
rados por las terminaciones nerviosas que rodean a
los acinos pueden in£luir sobre la sintesis de lipidos 0
la rotura celular. Los nervios parasimpciticos consti-
tuyen la inervaci6n predominante de los alveolos de
las glandulas de Meibomio y contienen acetilcolina,
peptido intestinal vasoactivo (VIP) y neuropeptido Y
(NPYF. Tambien existen nervios simpciticos y sensi-
tivos; sin embargo, son escasos y se suelen localizar
alrededor de los vasos. Asi, la acetilcolina, el VIP y el
NPY son los candidatos principales para la regula-
ci6n neural de la secreci6n de las glandulas de Mei-
bomio. Son necesarios nuevos estudios de investiga-
ci6n acerca de la regulaci6n neural y hormonal de la
secreci6n de estas glandulas.
REGULACION DE LA SECRECION
DE PROTEINAS, ELECTROLITOS Y AGUA
POR PARTE DE LA GLANDULA
LAGRIMAL PRINCIPAL
La glandula lagrimal principal (denominada a partir
de ahora simplemente glandula lagrimal) es una glan-
dula exocrina tubular acinar que segrega la parte mas
importante de proteinas, electr6litos y agua de la peli-
SISTEMA LAGRIMAL 33
FIGURA 3-3 Imagen de microscopia electr6nica de trans-
misi6n correspondiente a las celulas acinares de la glandula
lagrimal principal. Las celulas acinares son celulas piramida-
les unidas entre sf por uniones estrechas que separan la
membrana apical (ma) de la membrana lateral (ml). Las
protefnas secretadas se sintetizan en el reticulo endoplasmi-
co rugoso (rer), se almacenan en los granulos de secreci6n
claros (gs) y, por Ultimo, se segregan hacia la luz (L). (He-
matoxilina y eosina; X4.000.) (Cortesfa del Dr. Kenneth R.
Kenyon y la Sra. Laila Hanninen.)
cula lagrimal. Entre las proteinas que segrega se inclu-
yen proteinas antibacterianas, inmunoglobulinas y
factores de crecimiento. Algunas de elias son la lisozi-
rna, la lactoferrina, la lipocalina, la inmunoglobulina A
secretora (IgAS), el factor de crecimiento epidermico,
diversos tipos de factores de transformaci6n del creci-
miento (TGF) y las interleucinas. En otras publicacio-
nes se recogen hstas mas detalladas de estas proteinas9 •
La concentraci6n de electr6htos en el liquido de la
glandula lagrimal varia segun su velocidad de £lujo.
Para velocidades de flujo bajas, elliquido es hipert6ni-
co, mientras que a medida que la velocidad aumenta se
hace isot6nico l8 • El liquido de la glandula lagrimal
contiene Na+, K+, Cl-, HC03-y cantidades minimas de
otros iones en la misma concentraci6n que en el plas-
ma, excepto en 10 que se refiere al K+ y al Cl-, que pre-
sentan concentraciones mayores 40 •
El tipo celular predominante en la glandula lagri-
mal es la celula acinar secretora de proteinas, electr6li-
tos yagua (fig. 3-3). Estas celulas constituyen los seg-
mentos secretores terminales, 0 kinos, que son
estructuras de carcicter lobulillar 0 tubular (segun la
especie) formadas por acumulaciones de celulas acina-
res 25 ,68. En los cortes transversales, los acinos contienen
un anillo de celulas acinares de configuraci6n pirami-
dal unidas en su posici6n lateral por uniones estrechas
y comunicantes que las polarizan y garantizan una se-
creci6n unidireccional. Las proteinas secretoras se sin-
tetizan en el reticulo endoplasmico, se modifican en el
aparato de Golgi y se introducen en granulos secreto-
34 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR

res. Existen dos tipos de secreci6n proteica en la glan-
dula lagrimal: constitutiva y regulada. Las proteinas se-
cretadas de manera constitutiva quedan induidas en
.granulos secretores que no se almacenan sino que se
fusionan de manera inmediata con la membrana plas-
matica apical y liberan su contenido hacia la luz acinar.
La 19A5 se segrega de esta manera61 • Las proteinas se-
cretadas a traves de la via regulada son induidas en
granulos secretores que se almacenan en la parte api-
cal de la celula acinar. La fusi6n de estos granulos con
la membrana apical es un proceso controlado que s6lo
tiene lugar cuando se genera el estimulo adecuado,
que suele aparecer cuando los neurotransmisores libe-
rados de los nervios 0 las hormonas peptidicas de la
sangre presentan interacci6n con las membranas plas-
maticas basolaterales de las celulas acinares. La mayo-
ria de las proteinas producidas por la glandula lagri-
mal se segregan a traves del mecanismo regulado. 5610
alrededor del 5% de la cantidad total de proteinasre-
guladas se libera tras estimulaci6n. Este tipo de secre-
ci6n se denomina secreci6n merocrina.
La secreci6n de electr6litos y agua por parte de la
glandula lagrimal se produce en dos etapas40 • En pri-
mer lugar, las celulas acinares segregan un liquido
cuya composici6n electrolitica es similar a la del plas-
ma. A continuaci6n, a medida que este liquido atra-
viesa el sistema de conductos, las celulas de los mis-
mos modifican su composici6n mediante la secreci6n
de un liquido rico en dormo potasico (KCl). La se-
creci6n de electr6litos por parte de las celulas acinares
se debe a la bomba de la ATPasa Na+-K+, que expulsa
Na+ al espacio extracelular e introduce Cl- al interior
(fig. 3-4). En la parte basolateral de la celula, el Na+
entra en ella a favor de gradiente electroquimico y el
Cl- 10 hace en contra de su gradiente electroquimico
debido a que su transporte esta unido al del Na+ a tra-
yes de un sistema de transporte i6nico comlin. El K+
sale de la celula a favor de gradiente electroquimico.
En ellado apical (luminal) de la celula, el Cl- y el K+
salen de la misma y se introducen en elliquido de se-
creci6n a favor de sus gradientes electroquimicos. El
Na+ a1canza elliquido de secreci6n a traves de una via
paracelular (entre las celulas), siguiendo un gradiente
electroquimico favorable producido por la secreci6n
de Cl-. El agua entra en elliquido de secreci6n a tra-
yeS de canales denominados acuaporinas 49 • La secre-

SANGRE

Membrana basolateral
Celula de la glandula lagrimal
HCOs-
K+
~I

,----'\------1 : f - - - - - - 1
I
I

t
Na+
Membrana apical
LUZ

FIGURA 3-4 Representaci6n esquematica de una celula acinar de la glandula lagrimal en la que se observa el mecanismo de
secreci6n de electr6litos y agua. Tambien se indican los posibles efectos del Ca2+ y de la proteina cinasa A (PKA) en la activa-
ci6n de los movimientos i6nicos. ATPasa Na+ -K; flechas discontinuas, movimientos i6nicos pasivos; flechas continuas, movi-
mientos i6nicos activos. (De Dartt DA: Physiology of tear production. En Lemp MA, Marquardt R [eds.]: The dry eye, Berlin,
1992, Springer-Verlag.)
 Capitulo 3
ci6n de electr6litos y de agua por parte de las ceIulas
ductales se realiza mediante mecanismos similares,
excepto por el hecho de que el K+ y el Cl- son los iones
secretados de manera predominante.
En su mayor parte, la secreci6n de la glandula la-
grimal esta regulada por los nervios que inervan las
celulas secretoras y por las hormonas peptidicas y es-
teroides presentes en la sangre. Los nervios y las hor-
monas peptidicas estimulan la secreci6n regulada de
electr6litos, agua y proteinas, mientras que las hor-
monas esteroidas estimulan la secreci6n de las pro-
teinas constitutivas. La glandula lagrimal recibe iner-
vaci6n por nervios parasimpciticos, simpciticos y
sensitivos23 . Los primeros son los predominantes, ro-
dean a las celulas acinares y ductales y contienen
como neurotransmisores aceti1colina (un agonista co-
linergico muscarinico) y VIP. Los nervios simpaticos
liberan noradrenalina, son mas escasos y se localizan
sobre todo alrededor de los vasos. Los nervios sensiti-
vos son los menos abundantes y contienen los neuro-
transmisores sustancia P y peptido relacionado con el
gen de la ca1citonina. Los nervios parasimpciticos y
simpciticos representan la porci6n eferente de un arco
reflejo estimulado por los nervios sensitivos de la c6r-
nea y la conjuntiva que constituyen la porci6n aferen-
te del reflejo. La estimulaci6n de los nervios sensitivos
en la superficie ocular mediante estimulos mecanicos,
termicos 0 quimicos activa los nervios parasimpciticos
y simpciticos que estimulan la secreci6n de proteinas,
electr6litos y agua por parte de la glandula lagrimal.
La estimulaci6n del nervio 6ptico por luz brillante
tambien induce una secreci6n refleja de la glandula
lagrimal. La aceti1colina y el VIP son estimulos poten-
tes de la secreci6n regulada de proteinas, electr6litos y
agua. La noradrenalina estimula la secreci6n de pro-
teinas. Todos estos estimulos inducen la secreci6n
mediante su uni6n a un receptor especifico situado en
las celulas de la glandula lagrimal e inician una se-
cuencia de acontecimientos intracelulares denomina-
da via de transducci6n de sefial. En la glandula lagri-
mal todos estos agonistas utilizan vias de sefial celular
diferentes para estimular la secreci6n.
La activaci6n de la via colinergica requiere la libe-
raci6n de acetilcolina a partir de los nervios parasim-
pciticos y su uni6n a los receptores muscarinicos de la
acetilcolina de subtipo M 3 (fig. 3-5)37. Estos recepto-
res, que estan localizados en la membrana celular ba-
solateral, activan despues una proteina de uni6n con
nuc1e6tidos de guanina (proteina G)39. La proteina G
activada incentiva la enzima fosfolipasa C, que frag-
menta un fosfolipido de la membrana, fosfatidilino-
sitol 4,5 bifosfato, en una molecula hidrosoluble, el
1,4,5-inositol trifosfato, y una liposoluble, el diacilgli-
cero14 • El1,4,5-inositol trifosfato interacciona con sus
receptores especificos localizados en organulos intra-
celulares para abrir los canales de Ca2+, que permiten
el paso de este ion hacia el citoplasma. El agotamien-
to de las reservas intracelulares de Ca2+ eleva todavia
SISTEMA LAGRIMAL 35
mas su nivel intracelular al incrementar su paso a tra-
yes de la membrana plasmatica. El Ca2+, por si mismo
o a traves de la activaci6n de las proteinacinasas de-
pendientes de Ca2+/calmodulina para la fosforilaci6n
de sustratos proteicos especificos, estimula la secre-
ci6n. El Ca2+ activa la proteinacinasa C, que consti-
tuye una familia de 11 isoformas diferentes que fos-
forilan sustratos proteicos especificos 44 • El Ca 2+,
proteinacinasa dependientes de Ca2+/calmodulina y
la proteinacinasa C estimulan la secreci6n proteica
mediante la fusi6n de las membranas de los granulos
secretores con la membrana plasmatica apical, con el
fin de liberar las proteinas almacenadas en la luz de la
glandula. Estos estimulos dan lugar a la secreci6n de
electr6litos y agua mediante la activaci6n de canales,
bombas i6nicas y proteinas de cotransporte i6nico en
las membranas basolateral y apical, aumentando de
esta manera la tasa de movimiento i6nico (v. fig. 3-4).
El Ca2+ actua mediante la activaci6n de las enzimas
dependientes de Ca2+; las proteinacinasas actuan me-
diante fosforilaci6n y asi activan proteinas especificas
(todavia no identificadas) que forman parte de los
mecanismos de secreci6n proteica 0 son canales y
bombas para el transporte i6nico.
Una segunda via de sefial celular es la activada por
la noradrenalina liberada por los nervios simpciticos.
Este agonista puede activar los receptores adrenergi-
cos a l Y ~ localizados en las celulas de la glandula la-
grimal. La activaci6n de los receptores adrenergicos ~
induce una via dependiente del adenosinmonofosfa-
to cic1ico (AMPc), que se describe a continuaci6n. En
la mayor parte de los tejidos estudiados, la activaci6n
de los receptores adrenergicos a l estimula la misma
via de sefial que los agonistas colinergicos 21 • Por el
contrario, en la glandula lagrimal, los agonistas adre-
nergicos a l estimulan una via diferente, ya que no es-
timulan la fosfolipasa C sino que activan la proteina-
cinasa C, que da lugar a la secreci6n. Estos agonistas
tambien dan lugar a un pequefio incremento del Ca2 +
intracelular. El aumento del Ca2+y la activaci6n de la
proteinacinasa C estimulan la secreci6n a traves del
mecanismo descrito para la via de sefial dependiente
de los agonistas colinergicos.
Una tercera via de sefial, que depende del AMPc,
es activada por el VIP liberado por los nervios simpa-
ticos a traves de la hormona estimulante de melano-
citos a y de la corticotropina, que son hormonas pep-
tidicas presentes en el torrente sanguineo, y a traves
de los receptores adrenergicos ~ activados por la no-
radrenalina 22 (fig. 3-6). Estos agonistas se unen a sus
receptores especificos localizados en la membrana
plasmcitica basolateral y los activan. Los receptores
activados estimulan las proteinas G del subtipo Gsa'
que a su vez activan la adenilato cic1asa. Esta enzima
da lugar a la producci6n de AMPc a partir de adeno-
sin-trifosfato (ATP). El AMPc induce la fosforilaci6n
de la proteinacinasa A y, de esta manera, activa un
grupo especifico de sustratos proteicos (todavia no
36 SecciOll1 SUPERFICIE OCULAR

VIA COLINERGICA DE TRANSDUCCION DE SENAL

Exocitosis 't' Transporte ianico

FIGURA 3-5 Representaci6n esquematica de la via de transducci6n de seiial activada por agonistas colinergicos en las celulas
acinares de la glandula lagrimal para estimular la secreci6n de proteinas, electr6litos y agua. Gaq/11, Subtipo q/11 de la sub-
unidad (X de una proteina de uni6n a nucle6tido de guanina; II1SP3, inositol trifosfato; M3, subtipo 3 de los receptores musca-
rinicos; RE, reticulo endoplasmico; proteil1a P, proteina fosforilada. (De Dartt DA, Hodges RR, Zoulzhri D: Adv Exp Med Biol
438:113, 1998.)

identificados) que forman parte de los mecanismos
de secreci6n de proteinas 0 que son canales y bombas
para el transporte i6nico. La sefial del AMPc finaliza
cuando se incrementa la actividad de la AMPc fosfo-
diesterasa, queconvierte el AMPc en 5'-AMP.
Tambien existe una via que inhibe la secreci6n de
la glandula lagrimal. Las encefalinas, presentes en los
nervios, inhiben la secreci6n de la glandula lagrimal
al impedir la acci6n del AMPc8 (v. fig.'3-6). Las ence-
falinas se unen a receptores especificos que activan la
proteina Gia, 10 que impide la activaci6n de la protei-
na Gsa por parte de los agonistas e inhibe de esta for-
ma la producci6n de AMPc.
Las tres vias de estimulaci6n y la via de inhibici6n
son los principales mecanismos que utilizan los ner-
vios para regular la secreci6n de electr6litos, agua y
proteinas. Para la secreci6n de las proteinas constitu-
tivas se utiliza un mecanismo diferente. La IgAS es la
principal proteina constitutiva segregada por la glan-
dula lagrimal y su secreci6n esta regulada por los an-
dr6genos 61 (fig. 3-7). La IgAS esta constituida por
IgA polimerica unida a una cadena J y a un compo-
nente secretor. Los andr6genos regulan la secreci6n
de IgAS mediante el control de la tasa de sintesis del
componente secretor. Los andr6genos procedentes
del torrente sanguineo se introducen en la celula y a
continuaci6n en el nllcleo, en donde se unen a sus re-
ceptores. Estos son facto res de transcripci6n que se
activan al unirse a los andr6genos.
REGULACION DE LA SECRECION
DE PROTEfNAS, ELECTROLITOS Y AGUA
POR PARTE DE LAS GLANDULAS
LAGRlMALES ACCESORIAS
Las glandulas lagrimales accesorias son pequefias glan-
dulas lagrimales localizadas en la conjuntiva palpebral
que contribuyen en escasa medida a la formaci6n de la
capa acuosa de la pelicula lagrimal. Los estudios de in-
vestigaci6n sobre las glandulas lagrimales accesorias
son escasos debido a que estas glandulas son dificiles
 Capitulo 3 SISTEMA LAGRIMAL 37

Li9a) .
inhibidor ~as

Exocitosis r Transporte ianico

FIGURA 3-6 Representaci6n esquematica de una celula acinar de la glandula lagrimal en la que se observa la via de trans-
ducci6n de selial activada por agonistas estimuladores e inhibidores dependientes de AMPc para secretar proteinas, electr6li-
tos y agua. ACTH, Corticotropina; 5' AMP, analogo 5' del adenosin-monofosfato; ATp, adenosin-trifosfato; AMPc, adenosin-
monofosfato ciclico; Ga, p y y, subunidades de la proteina de uni6n al nucle6tido de guanina; Gscx , Gia> subunidades a de las
subunidades estimuladoras e inhibidoras (respectivamente) de las proteinas de uni6n al nucle6tido guanina; GDP, guanino-
lindifosfato; a-MSH, hormona estimulante de melanocitos a; proteina P, proteina fosforilada (proteina activada); VIP, pepti-
do intestinal vasoactivo. (Modificada de Dartt DA: Adv Exp Med Bioi 350:5, 1994.)

de aislar. Se han identificado varias protefnas segrega- REGULACION DE LA SECRECION

das par estas glandulas y todas todas ellas son simila-
res a las segregadas par la glandula lagrimal principaF.
La secreci6n de electr6litos y agua par parte de las
gIandulas lagrimales accesorias no se ha estudiado.
Las glandulas lagrimales accesarias estan consti-
tuidas par un unico conducto de excreci6n que se ra-
mifica en otros mas pequefios rodeados par un 10-
bulillo unic0 56 • Los conductos estan revestidos par
una a dos capas celulares, que terminan en un saco
ciego a farmando fragmentos secretares terminales
distintos de las celulas acinares. Las glandulas lagri-
males accesarias estan bien inervadas, 10 que sugiere
que su secreci6n puede estar regulada par mecanis-
mas neurales y pone en duda el hecho de que estas
glandulas contribuyan unicamente ala secreci6n la-
grimal basal. Existen pruebas indirectas de que la ma-
yor parte de estos nervios son parasimpMicos.
DE ELECTROLITOS Y AGUA POR
PARTE DE LAS CELULAS EPITELIALES
CORNEALES
El epitelio corneal es un contribuyente menor a la
capa acuosa de la pelfcula lagrimal. No segrega pro-
tefnas pero sf puede segregar electr6litos, como Na+
y Cl-, y agua hacia las lagrimas. Los nervios simpciti-
cos liberan naradrenalina que activa los receptores
adrenergicos ~ y que constituye el principal factor
reguladar de la secreci6n de electr6litos y agua par
parte de la c6rnea3 !. Los agonistas adrenergicos ~ se
unen a sus receptores localizados en la membrana
apical de sus celulas epiteliales carneales (fig. 3~8).
Esta interacci6n activa la via de sefial dependiente
del AMPc descrita a prop6sito de la estimulaci6n de
la glandula lagrimal par el VIP (v. fig. 3-6). El meca-
 38 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR

GLANDULA LAGRIMAL

~
Protefna transportadora

Celula plasmaliea Vaso sangufneo ---:::;,....::;--

1
IgA dimerica
unida a J
yj-y

celulasTG
Celula acinar

Componente
secretor

IgA seeretora ¥ [===:J

Componente
secretor Iibre

FIGURA 3-7 Representaci6n esquematica de una celula acinar de la glandula lagrimal en la que se muestra el mecanismo
clasico de la regulaci6n de la secreci6n de inmunoglobulina A secretora (IgA secretora) por parte de los andr6genos (en el es-
quema, referido ala testosterona). RE, Reticulo endoplasmico; TH' celula T colaboradora; T s, celula T supresora. (De Dartt DA,
Sullivan DA: Wetting of the ocular surface. En Albert D, Jakobiec F [eds.]: Principles and practice of ophthalmology, 2. a ed., Fi-
ladelfia, 2000, WB Saunders.)

nismo de la secreci6n de electr6litos y agua por el
epitelio corneal es similar al expuesto respecto de la
glandula lagrimal.
REGULACION DE LA SECRECION
DE ELECTROLITOS Y AGUA POR
PARTE DE LAS CELULAS EPITELIALES
CONJUNTIVALES
La conjuntiva representa la llltima fuente de electr6-
litos y agua para la capa acuosa de la pelicula lagri-
mal. Dado que la conjuntiva ocupa una parte de la
superficie ocular mucho mayor que la c6rnea, consti-
tuye potencialmente una fuente significativa de elec-
tr6litos y agua para las lagrimas 69 • AI igual que el epi-
telio corneal, segrega Na+, Cl- y agua58 ; esta secreci6n
ha empezado a ser investigada recientemente. La in-
formaci6n existente hasta el momenta indica que los
nervios simpciticos pueden estimular esta secreci6n.
La adrenalina aplicada en la parte basal de la conjun-
tiva estimula la secreci6n de Cl-32,58. Esta secreci6n
esta mediada por el AMPc a traves de la via descrita
respecto del VIP en la glandula lagrimal (v. fig. 3-6),
10 que implica la participaci6n de los receptores adre-
nergicos ~. El mecanismo de la secreci6n de electr6-
litos y agua por la conjuntiva es similar al descrito
para la glandula lagrimal (vo fig. 3-4) Yel epitelio cor-
neal (v. fig. 3-8). La secreci6n conjuntival de Cl- hacia
las lagrimas representa alrededor del 60-75% del
transporte activo de la conjuntiva. El resto es la ab-
sorci6n de Na+ y glucosa en las lagrimas, 10 que indi-
ca que la conjuntiva tambien puede absorber electr6-
litos y agua. Se desconoce la contribuci6n relativa de
la secreci6n en comparaci6n con la absorci6n y res-
pecto del volumen de las lagrimas.
REGULACION DE LA SECRECION
DE MUCINA POR PARTE DE LAS CELULAS
CALICIFORMES CONJUNTIVALES
Una de las fuentes principales de la capa mucosa de la
pelicula lagrimal es la constituida por las celulas cali-
 Capitulo 3
LAGRIMAS
Membrana basolateral
FIGURA 3-8 Representaci6n esquematica de una celula epitelial corneal en la que se muestra la via de transducci6n de se-
fial activada por agonistas adrenergicos ~ para la estimulaci6n de la secreci6n de electr6litos y agua hacia las lagrimas. ~, AT-
Pasa Na+- K+; fiechas discontinuas, movimientos i6nicos pasivos; fiechas continuas, movimieI\tos i6nicos activos. (Modificada
de Dartt DA: Physiology of tear production. En Lemp MA, Marquardt R [eds.]: The dry eye, Berlin, 1992, Springer-Verlag.)
ciformes conjuntivales que se distribuyen par toda la
conjuntiva y segregan mucinas 28 • Las mucinas son un
grupo heterogeneo de glucoproteinas de peso mole-
cular alto que constituyen un esqueleto proteico con
cadenas laterales de numero variable de carbohidra-
tos1 8 • Dada la heterogeneidad de dichas cadenas late-
rales de carbohidratos, los genes que sintetizan el es-
queleto proteico se han utilizado para definir las
mucinas. Existen nueve tipos de genes de mucina,
MUC] a MUCS. Las celulas caliciformes conjuntivales
segregan MUC5AC, pero las demas celulas de la su-
perficie ocular no 10 hacen 24 • Las celulas caliciformes
tambien segregan otras proteinas, como la peroxidasa.
Las celulas calicifarmes estan muy polarizadas, de
manera que su membrana basolateral se situa sobre la
parte basal del epitelio conjuntival y su membrana api-
cal protruye en la pelicula lagrimal. Las celulas calici-
formes se conectan con las celulas planas estratificadas
adyacentes a traves de uniones estrechas a nivel de la
superficie membranosa apical con la membrana lateral.
La regi6n dorsal de las celulas caliciformes contiene el
nudeo, el reticulo endoplasmico y el aparato de Golgi,
mientras que la regi6n apical contiene un gran volu-
men de granulos secretores que Ie confieren su configu-
raci6n tan caracteristica. La parte central proteica de las
mucinas se sintetiza en el reticulo endoplasmico y sufre
procesos de glucosilaci6n en el aparato de Golgi. Las
mucinas quedan induidas en los granulos secretores,
SISTEMA LAGRIMAL 39
EPITELIO
CORNEAL
I
I
I
I
I
Y
K+
Na+ ESTROMA CORNEAL
donde permanecen almacenadas hasta que se segregan
como proteinas reguladas. Cuando aparece la sefial
adecuada, todos granulos secretares se fusionan entre si
y con la membrana apicalliberando su contenido hacia
la pelicula lagrimal. La liberaci6n de la mucina sigue un
patr6n explosivo, ya que se hidrata con rapidez al con-
tacto con el agua existente en la pelicula lagrimal.
La secreci6n de las celulas caliciformes esta estimu-
lada por la activaci6n de los nervios sensitivos existen-
tes en la conjuntiva y la c6rnea. A traves de un meca-
nismo reflejo, estos nervios estimulan los nervios
parasimpMicos y simpMicos que rodean a las celulas
caliciformes3o • Los nervios parasimpaticos contienen
acetilcolina y VIP; los simpMicos, naradrenalina y NPY:
Los agonistas colinergicos (acetilcolina y VIP) estimu-
Ian la secreci6n de las celulas caliciformes al activar los
receptores muscarinicos M 2 y M 3 de la acetilcolina y es-
timular los receptores VIP2, respectivamenteso • Las vias
de sefial activadas por estos receptores todavia no se
han establecido, aunque es posible que sean las mismas
que las que estan implicadas en la glandula lagrimal.
Una segunda fuente de mucinas para la pelicula
lagrimal es la representada par las celulas planas es-
tratificadas de los epitelios corneal y conjuntival. La
contribuci6n relativa ala pelicula lagrimal de las mu-
cinas procedentes de las celulas calicifarmes, en com-
paraci6n con las mucinas de las celulas planas estra-
tificadas, se desconoce.
40 SecciOl1 1 SUPERFICIE OCULAR

SISTEMA EXCRETOR
Embriologia y desarrollo
En el embrion de 7 mm, entre los procesos nasal ex-
terno y maxilar aparece una zona de depresion deno-
minada surco nasalagrimal. El ectodermo de esta zona
aumenta de grosor, queda englobado y forma una es-
tructura cilindrica, cuya canalizacion comienza en la
fase del desarrollo de 32 a 36 mm5. Las celulas centra-
les de la estructura cilindrica degeneran formando
una luz que en la parte craneal esta cerrada por elepi-
telio conjuntival y canalicular mientras que en la par-
te caudal 10 esta por los componentes epiteliales nasal
y nasolagrimal. Por 10 general, en el recien nacido la
membrana superior esta abierta mientras que la infe-
rior se suele mantener todavia a esta edad15,47. La
ausencia congenita de cualquier segmento del sistema
nasolagrimal, los puntos supernumerarios y las fistu-
las lagrimales constituyen alteraciones del desarrollo
en esta zona5,3D,36,57. Los huesos membranosos que ro-
dean el sistema excretor lagrimal presentan un des-
arrollo adecuado a los 4 meses de edad gestacional y
se osifican en el recien nacido.

Anatomia y funci6n del sistema excretor

lagrimal
La via lagrimal excretora se inicia en una abertura de
0,3 mm que existe en la pOl"cion interna de cada par-
pado, denominada punta. El punto del parpado infe-
rior se localiza en una zona ligeramente mas externa
que el del parpado superior. Los puntos son las aber-
turas de los canaliculos que, a su vez, son estructuras
de drenaje delicadas de alrededor de 10 mm de longi-
tud y 0,5-1,0 mm de diametro; atraviesan la parte in-
terna de los parpados y a1canzan el saconasolagrimal
(fig. 3-9). Los canaliculos estan revestidos por epite-
lio plano estratificado y rodeados por el musculo or-
bicular. En alrededor del 90% de las personas, los ca-
naliculos superior e inferior se unen para formar un
canaliculo comun antes de a1canzar el saco nasolagri-
maP\ que efectua un giro de unos 118 grados en di-
reccion anterior y se introduce en el saco lagrimal con
un angulo medio de 58 grados 67 . Esta angulacion fa-
cilita un efecto de tipo valvula e impide el flujo retro-
grado procedente del saco.
El saco y el conducto nasolagrimal representan por-
ciones de una misma estructura continua. Esta parte
del sistema de excrecion esta revestida por epitelio ci-
lindrico no ciliado. El saco tiene unas dirnensiones
aproximadas de 12 mm en sentido vertical y de 4-8 mm
en sentido anteroposterior; se localiza en la fosa del
saco lagrimal constituida por los huesos unguis y ma-
xilar. La fosa y el conducto nasolagrimal son mas es-
trechos en las mujeres l9 , 10 que posiblemente explica la
mayor frecuencia de cuadros de obstruccion nasolagri-
mal en personas del sexo femenino. El conducto naso-
lagrimal se extiende a traves de los huesos unguis, ma-
xilar y cornete inferior a 10 largo de un trayecto de
alrededor de 12 mm hasta a1canzar este ultimo. En la
FIGURA 3-9 Dimensiones aproximadas del sistema excre-
tor nasolagrimal. En el adulto, la longitud del sistema es de
unos 35 mm; en el recien naddo el sistema tiene una longi-
tud de alrededor de 25 mm. (De Nesi FA y cols. [eds.]:
Smith's ophthalmic plastic and reconstructive surgery, St
Louis, 1998, Mosby.)
abertura del conducto en la nariz puede existir un col-
gajo mucoso denominado valvula de Hasner.
Entre el10 y el25% del volumen segregado de la-
grimas se pierde mediante evaporacion en condicio-
nes normales 41 . Las lagrimas restantes se drenan a tra-
yes del sistema excretor lagrimal hasta la nariz. Parte
del volumen lagrimal puede ser absorbido en el siste-
ma nasolagrima16,59,63.
El mecanismo mas importante para el drenaje la-
grimal es el efecto dinamico de los parpados y del apa-
rata cantal interno. Los canaliculos aparecen rodeados
por la porcion pretarsal superficial del musculo or-
bicular y atraviesan la parte interna de los parpados y
la region cantal interna. Los brazos anterior y poste-
rior del ligamento cantal interno se cruzan sobre el
saco lagrimal antes de insertarse en las crestas lagrima-
les. La fijacion firme del musculo orbicular a traves del
ligamento cantal interno da lugar al desplazamiento
medial de los parpados inferiores (y, en menor medi-
da, tambien de los superiores) con cada movimiento
de parpadeo. Ademas, el saco nasolagrimal esta rodea-
do por una fascia fibromuscular del propio saco la-
grimal. La porcion profunda del musculo orbicular
pretarsal (mllsculo de Horner-Duverney) se inserta
en la cresta lagrimal posterior y se considera que tie-
ne importancia en el flujo de lagrimas1,14,26,27. De la
 Capitulo 3
T interior. Este investigador observ6 un incremento en
s la presi6n del saco al cerrar el parpado y una dismi-
A nuci6n de la misma al abrirlo. Asimismo, Maurice38 y
c Plomap, Engel y Knutsson 48 determinaron la presio-
FIGURA 3-10 Teoria del bombeo lagrimal de Jones. En el
esquema superior se representa la apertura palpebral; en el in-
ferior, elcierre de los parpados. La contracci6n de las fibras
del musculo orbicular pretarsal durante el cierre del parpado
da lugar a un estrechamiento de la ampolla y reduce el bom-
beG canalicular de lagrimas hacia el saco lagrimal. Ademas,
en esta teoria se propone la existencia de una presi6n negati-
va en el saco durante el cierre de los parpados debido a la
contracci6n de las cabezas profundas del mllsculo orbicular
preseptal. (De Jones LT, Wobig JL: Surgery of the eyelids and
lacrimal system, Birmingham, 1976, Aesculapius.)
misma manera, la cabeza profunda del mllsculo orbi-
ollar preseptal se inserta en el saco nasolagrimal.
Tras realizar disecciones anat6micas detalladas, Jo-
nes 26 y Jones y Wobig 27 popularizaron la teorfa del siste-
ma de bombeo lagrimal (fig. 3-10). Jones propuso que
la contracci6n de las fibras del musculo orbicular pre-
tarsal durante el cierre palpebral comprime y acorta los
canaliculos, 10 que bombea lagrimas hacia el saco lagri-
mal. Ademas, propuso que el movimiento lateral si-
multaneo de la pared externa del saco lagrimal, debido
ala contracci6n deJas cabezas profundas del musculo
orbicular preseptal, genera una presi6n negativa en el
interior del saco lagrimal con un efecto de sif6n y paso
de las lagrimas desde el canaliculo hasta el saco. Segun
esta teorfa, la relajaci6n del musculo orbicular da lugar
al colapso del saco lagrimal y produce la salida de las
lagrimas hacia el conducto nasolagrimal.
En otros estudios anat6micos y fisio16gicos 1,3,11,38,51
se ha confirmado la existencia de un bombeo con pre-
siones positivas en los canaliculos durante el cierre pal-
pebral. Sin embargo, en otros muchos estudios de
investigaci6n se ha puesto en duda la hip6tesis del
mecanismo de generaci6n de presiones negativas en
el saco lagrimal tras el cierre del parpado 11 ,20,48,51. Ro-
SISTEMA LAGRIMAL 41
sengren 51 intub6 el saco lagrimal a traves del conduc-
to nasolagrimal para determinar las presiones en su
nes en'el interior del saco a traves del sistema cana-
licular' observando la existencia de una presi6n posi-
tiva tras el Cierre del parpado.
Doanell utiliz6 una tecnica fotografica de alta veloci-
dad para evaluar el efecto del parpadeo sobre el drenaje
lagrimal. Los movimientos delliquido lagrimal se vi-
sualizaron mediante la aplicaci6n de particulas de car-
b6n en la pelicula lagrimal. Doane hizo hincapie en la
compresi6n de los canaliculos y del saco lagrimal du-
rante el cierre palpebral. Este investigador senal6 que
durante el cierre de los parpados se produce un incre-
mento de la presi6n en los canaliculos y, en menor me-
dida, en el saco nasolagrimal. En el modelo de Doane
(fig. 3-11), en el saco lagrimal se produce un mecanis-
mo de sif6n durante la relajaci6n del parpadeo y no du-
rante el cierre del parpado, como habfa sugerido Jones.
La existencia de un drenaje lagrimal adecuado tras
la dacriocistorrinostomfa indica que el bombeo con
presi6n positiva de las lagrimas a 10 largo de los ca-
naliculos es mas importante que la presi6n negativa
en el interior del saco. El problema dellagrimeo cons-
tante en los pacientes con paraIisis facial subraya la
importante contribuci6n del mllsculo orbicular al
flujo de lagrimas. De hecho, se ha demostrado que la
paraIisis temporal de la parte interna del musculo or-
bicular producida por aplicaci6n de toxina botuHni-
ca reduce el flujo lagrimal, 10 que se ha indicado
como posible tratamiento complementario en las en-
fermedades que cursan con ojo sec0 55 •
Rosengren 51 ha determinado un volumen de lagri-
mas drenado en cada parpadeo de 1,8 ml y Sahlin y
Chen 54 de alrededor de 2,0 ml. Dado que un lmico
movimiento de parpadeo puede transportar un volu-
men de lagrimas mayor que el que tiene lugar me-
diante secreci6n basica de 1 minut0 38 , el sistema ex-
cretor lagrimal suele funcionar muy por debajo de su
capacidad. En teorfa, esta diferencia permitirfa la ab-
sorci6n de parte del volumen lagrimal en su trayecto
hacia la cavidad nasal. Los resultados obtenidos por
Chavis, Maisey y Whelham6 , quienes demostraron la
ausencia de paso de un marcador de tecnecio hacia
la nariz en la tercera parte de las personas con tasas
basales de secreci6n nasal, apoyan esta posibilidad. En
un estudio histo16gico y anat6mico del sistema de
drenaje lagrimal, Thale y cols. 63 demostraron la exis-
tencia de un plexo de vasos de capacitancia de gran ta-
mafio alrededor del saco y conducto nasolagrimales.
Estos vasos se continuan con el cuerpo cavernoso del
cornete inferior y pueden desempenar un papel en la
absorci6n de liquido lagrimal 0 en la regulaci6n del flu-
jo lagrimal. Se ha demostrado que la capacidad de dre-
naje lagrimal se correlaciona con la frecuencia del par-
42 Seccionl
1. Comienzo del Parpados abiertos; el sistema
parpadeo esta Ilene de Ifquido
Saco
lagrimal
2. los parpados
3. Cierre completo Expresion maxima de los
canalfculos; salida de
~ todo ellfquido
~
~~~
= Albert DM, Jakobiec FA (eds): Principles and practice ofoph-
4. los parpados Disminucion de la presion
estan medio sobre los canalfculos; los puntos
abiertos todavfa estan ocluidos
5. Final del Los puntos vuelven a estar abiertos; el
parpadeo Ifquido se introduce en los canalfculos
r cedente de la pelfcula lagrimal
.,,~~~~~ Canalfculos
Saco
lagrimal
FIGURA 3-11 Modelo de Doane en el que se relaciona el
parpadeo con el drenaje de lagrimal. (De Doane MG: Adv
Ophthal Plast Reconstr Surg 3:49, 1984.)
padeo cuando el conducto nasolagrimal esta en posi-
cion horizontaP4. Sahlin y Chen54 demostraron que la
gravedad tiende a incremental' el drenaje lagrimaL La
capilaridad puedefacilitar el flujo de lagrimas en el in-
terior de los canaliculos. Ademas, el efecto Venturi y el
principio de Bernoulli facilitan el drenaje lagrimaF9.
La secrecion y el drenaje adecuados de las lagrimas
son necesarios para una funcion visual optima. Las
caracteristicas anatomicas y fisiologicas de la secre-
cion y drenaje lagrimales son complejas. Los avances
recientes en el conocimiento de la fisiologia de la se-
crecion lagrimal pueden facilitar una mejora del tra-
tamiento de los pacientes con alteraciones de ojo
seco. De la misma manera, los avances en la investi-
gacion sobre el flujo lagrimal pueden permitir la in-
troduccion de nuevos tratamientos medicos 0 qui-
nirgicos para los pacientes con lagrimeo.
SUPERFICIE OCULAR
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 I

YES
F. EDELHAUSER y JOHN L.
 c t T U L
EDELHAUSER Y JOHN
La luz se introduce en el ojo a traves de la cornea
transparente, que es la estructura ocular con la ca-
pacidad de refraccion mas importante y que hace
que la luz quede enfocada en la retina. La cornea
(fig. 4-1) constituye un ejemplo excelente de unidad
de estructura y funcion debido a que es un tejido
optico casi perfectamente transparente y avascular
que tambien actua como barrera fisica entre el me-
dio ambiente y el interior del ojo. Esta constituida
por una capa externa de celulas epiteliales en cons-
tante renovacion, que se diferencian para formar
una capa superficial de celulas no queratinizadas
que expresan mucinas y que interaccionan con la
pelicula de lagrimas estableciendo una superficie
optica lisa.
La mayor parte de la cornea corresponde al estro-
rna, constituido por fibras de colageno y proteogluca-
nos que se sintetizan, mantienen y reparan en un sis-
tema de queratocitos localizados en el estroma. Las
fibras de colageno se disponen entre si e interaccio-
nan con los proteoglucanos para formar una matriz
extracelular (MEC) de gran resistencia mecanica que
no da lugar a la dispersion de la luz y que permite la
transmision de mas del 99% de la radiacion visible
que incide en la cornea.
La parte mas interna de la cornea es una capa
(mica de celulas endoteliales sin capacidad de repli-
cacion. Estas celulas, que son esenciales para el
mantenimiento de la transparencia corneal, forman
una barrera de filtro entre el humor acuoso y el es-
troma que permite la entrada de nutrientes en el
estroma avascular. A su vez, existe un sistema endote-
lial de mecanismos metabolicos de bomba, de siste-
mas de transporte ionico y de canales cuya funcion es
la eliminacion del agua de la cornea a traves de un
gradiente osmotico, con mantenimiento de un nivel
de hidratacion estromal compatible con la transpa-
rencia de la cornea.
En este capitulo se exponen las propiedades ana-
tomicas, fisiologicas, bioquimicas y moleculares de la
cornea que explican las carac:teristicas ya comenta-
47
4
das, con el objetivo de conocer la funcion normal de
la cornea y sus enfermedades. Tambien se revisan la
anatomia y la permeabilidad de la esclerotica.
CORNEA
Anatomia y desarrollo
Anatomia del epitelio. El corneal es un epitelio pla-
no, estratificado, no queratinizado y no secretor que
presenta un grosor de 5-7'celulas y que esta forma-
do por tres tipos celulares; sobre la membrana basal
se situa una capa unica de celulas basales con capa-
cidad de mitosis. A medida que tiene lugar la divi-
sion celular, las celulas hijas se desplazan hacia la su-
perficie de la cornea y comienzan a diferenciarse
formando entre una y tres capas de celulas aladas.
Las celulas superficiales son escamosas y con dife-
renciacion terminal, y forman una capa de tres a
cuatro celulas de grosor. AI final, estas celulas dege-
neran y se desprenden de la superficie corneal en un
proceso que da lugar al recambio de todo el epitelio
cada 7 dias 162 (figs. 4-2 y 4-3). En comparacion con
otros epitelios, la cornea tiene una organizacion muy
regular, 10 que representa una caracteristica impor-
tante para sus propiedades opticas.
La capa de celulas basales cuboideas, al igual que
ocurre con la capa de celulas basales de otros epitelios
escamosos, es la (mica fuente de las celulas nuevas
que se incorporan al epitelio corneal. Ni en las celulas
aladas ni en las celulas superficiales se observan divi-
siones celulares. Las celulas basales se originan a par-
tir de las celulas madre localizadas en la capa basal del
epitelio del limbo, situado en la periferia de la cornea.
Se distinguen mas de otras por la expresion de un par
de queratinas principales, la queratina acida K12 y la
queratina basica K3. La queratina K3 tiene un peso
molecular (PM) de 64 kD y se considera un marcador
especifico de diferenciacion epitelial corneal en el
epitelio de la superficie ocular 54,389 (fig. 4-4). En la dis-
trofia corneal de Meesman se observan mutaciones
en los genes que codifican las proteinas K12 y K3, 10
48 Secci6n 2 CORNEA Y ESCLEROTICA

FIGURA 4-1 Corte histologico correspondiente a una cornea humana normal tefiida con acido periodico de Schiff, en el que
se observan el epitelio de superficie (ES), la membrana basal (MB), la capa acelular de Bowman (eB), el estroma (E), la mem-
brana de Descemet (D) y la monocapa endotelial (End). (Cortesia del Dr. Morton E. Smith.)

que causa fragilidad del epitelio corneaP97. Estas celu-
las tambien expresan un par de queratinas menores
(K14/K5)54,244. Las celulas basales presentan un nivel
de actividad metab6lica y de sintesis mayor que el de
las celulas mas superficiales y, por tanto, contienen
mitocondrias, reticulo endoplasmico y aparato de
Golgi mas prominentes, asi como reservas importan-
tes de gluc6geno.
Las celulas aladas, denominadas de esta manera
por sus prolongaciones laterales caracteristicas con
forma de alas, forman entre una y tres capas celulares
en una fase intermedia de diferenciaci6n. Una carac-
teristica importante de estas celulas es la abundancia
de tonofilamentos de queratina intracelulares. El epi-
telio corneal se denomina epitelio no queratinizado
porque no suele expresar el citoesqueleto queratini-
zado tipico de las celulas epidermicas. Esta situaci6n
cambia en los estados de deficiencia de vitamina A en
los que el epitelio corneal expresa las queratinas tipi-
cas del epitelio queratinizado, 0 epidermis, de la
pieF45,389,442.
Las celulas superficiales muestran diferenciaci6n
terminal y estan en proceso de degeneraci6n, como se
demuestra por su escasez relativa de organulos celu-
lares y por la condensaci6n de la cromatina nuclear.
La tinci6n con naranja de acridina tambien indica
que estas celulas presentan niveles bajos de acido ri-
bonucleico (ARN)126. Cuando se observa bajo el mi-
croscopio electr6nico de barrido, la superficie de la
c6rnea aparece como una trama irregular de celulas
poligonales, que se clasifican en celulas pequefias y
grandes 0 clm"as y oscuras. Las celulas clm"as mas pe-
quefias son celulas j6venes que han alcanzado recien-
temente la superficie de la c6rnea, mientras que las
celulas oscuras de mayor tamafio son celulas maduras
que se van a desprender. En el epitelio tambien se ob-
servan orificios denominados orificios de exfoliaci6n,
que son areas en las que una celula esta en proceso de
desprendimiento de la superficie corneal y forma un
orificio a traves del cual se puede observar la celula
superficial subyacente (fig. 4-5). Las celulas de la su-
perficie estan cubiertas por una capa densa de micro-
vellosidades, de manera que las celulas oscuras pre-
sentan menos microvellosidades que las claras 168 ,344.
Tambien se observa un glucocaliz adherido a las mi-
crovellosidades. Este glucocaliz no se ha analizado
con detalle; sin embargo, se ha demostrado que las
celulas epiteliales superficiales expresan los genes de
las mucinas MUC1 (fig. 4-6) YMUC4. Todas las celulas
epiteliales corneales expresan el acido ribonucleico
mensajero (ARNm) de MUC1, y las membranas api-
cales de las ceIulas superficiales contienen las protei-
nas transmembrana MUC1 y MUC4 140,193,347. Tam-
bien se ha observado que las membranas apicales de
las capas segunda y tercera de las ceIulas superficiales
expresan una sustancia de tipo mucina cuando se
 Capitulo 4 CORNEA Y·ESCLEROTICA 49

B
FIGURA 4-2 A, Capas anteriores de la cornea humana. ES, Celulas del epitelio de superficie; CA, celulas aladas; B, celulas
epiteliales basales; CB, capa de Bowman; E, Estroma. La membrana basal situada entre las celulas epiteliales basales y la capa
de Bowman no es visible con microscopia optica. (Aumento x700.) B, Celulas epiteliales superficiales de la cornea humana.
D, Desmosomas; M, microvellosidades; S, celula epitelial de superficie. (Aumento xI8.000.) (A, Cortesia de la Dra. Martha G.
Barber. B, Cortesia del Dr. Adolph 1. Cohen.)

produce una lesi6n en las celulas superficiales. Tal
como se expone con mayor detalle enlas secciones si-
guientes, a pesar del hecho de que parte de las celulas
superficiales van a morir y desprenderse, forman una
barrera esencial entre las lagrimas y las porciones in-
ternas de la c6rnea.
Membrana basal y capa de Bowman. Las celulas ba-
sales del epitelio descansan sobre una membrana, 0
lamina basal, que tiene un grosor aproximado de 40-
60 nm. Esta membrana muestra una estructura y
composici6n similares a la de las laminas basales de
otros epitelios escamosos. La lamina basal se ha ana-
lizado por medios histoqufmicos e inmuno16gicos y
se ha demostrado que contiene colageno tipo IV, la-
minina, el proteoglucano perlecano, fibronectina y
fibrina 125,235.
La capa de Bowman, que en los mamfferos s6lo exis-
te en los primates, se localiza por debajo de la membra-
na basal y tiene un grosor aproximado de 12 ~m.
Con microscopia 6ptica parece carecer de estructu-
ra, pero con el microscopio electr6nico se observa
que esta formada por fibrillas de colageno dispues-
tas de manera aleatoria. Probablemente, estas fibri-
50

FIGURA 4-3 A, Epitelio corneal, superficie externa, con

las celulas superficiales (CS) sin nucleos. (Aumento
x3.350.) B, Capa siguiente en profundidad (celulas aladas,
CA) con un aspecto mucho mas redondeado y con los mi-
cleos (N) facilmente visibles. Se puede observar la intensa
interdigitacion de los bordes celulares. (Magnificacion
x3.840.) C, Celulas basales del epitelio corneal (CB) con el
nucleo (N) y la capa de Bowman (CB). (Aumento x5.950.)
(B, Cortesia del Dr. Jack Kayes.)

c
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA 51

B
FIGURA 4-4 A, Tincian inmunofluorescente con el anticuerpo monoclonal AE5 de la queratina de 64 K en el epitelio cor-
neal. B, Tincian inmunofluorescente de las celulas suprabasales del epitelio del limbo con el anticuerpo monoclonal AE5. Se
puede observar que las celulas madre basales poco diferenciadas no se tinen para la queratina de 64 K. Las imagenes de la de-
recha corresponden a microscopia con contraste de fases de los mismos cortes histolagicos. (Cortesia del Dr. Tung-Tien Sun.
En Schermer A y cols.: J Cell Biol103:49, 1986.)

llas estan constituidas -al menos en parte- por co-
lagena de tipo P25. La capa de Bowman es acelular y
se puede considerar una modificaci6n de la capa
superficial del estroma, cuya porci6n mas anterior
es la capa de Bowman. La funci6n de esta parte de
la c6rnea se desconoce. Se ha sugerido que es un
elemento estabilizador en la misma; no obstante,
los resultados obtenidos en estudios biomecanicos
no apoyan esta hip6tesis 401 •
Uniones celulares en el epitelio. El mantenimiento
de la estructura epitelial estable y bien organizada
que se acaba de exponer requiere la existencia de un
sustrato celular adecuado y de uniones intercelulares.
Por tanto, cada tipo celular del epitelio corneal posee
una serie de estructuras de uni6n adecuadas a su po-
sici6n y funci6n en la capa epitelial. Como ya se ha se-
nalado, las celulas basales del epitelio descansan sobre
una membrana basal que tiene un grosor aproxima-
do de 40-60 nm. Esta membrana basal esta formada
sobre todo por colageno tipo IV y VII, laminina, fi-
bronectina y el proteoglucano de heparan sulfato
perlecan 13 o. En la membrana basal tambien se ha
identificado la presencia de colageno de tipo XIP.
Las celulas basales, y, por tanto, todo el epitelio, se
unen a la membrana basal y al estroma a traves de
hemidesmosomas, que son complejos proteicos inte-
grados en la membrana plasmMica de las celulas ba-
sales 145 ,224. Los componentes principales identificados
en los hemidesmosomas son el antigeno del penfi-
goide ampollar9 y el heterodimero integrina, que es
un receptor de la laminina424 • Los hemidesmosomas
se unen intercelularmente a filamentos de queratina,
mientras que en la membrana basal estan unidos a
estructuras denominadas fibrillas de anclaje, consti-
tuidas por colageno tipo VII y que atraviesan la capa
de Bowman para introducirse en el estroma (fig. 4-
7). Las fibrillas de anclaje penetran hasta 2 ~m en el
estroma, se ramifican de forma intrincada entre las
fibrillas de colageno y finalizan en unas estructuras
denominadas placas de anclaje, constituidas por la-
minina 144 ,437. Se debe destacar que este complejo de
uni6n se destruye durante la queratectomia fotorre-
fractiva y que se debe volver a configurar durante el
proceso de curaci6n, como se expone mas adelante.
Las celulas basales, aladas y superficiales, estan
unidas entre si mediante desmosomas, que son mas
numerosos entre las celulas superficiales que entre las
basales l80 • AI igual que ocurre en otros epitelios estra-
tificados, la regi6n de placa de estos desmosomas
contiene desmoplaquina y pacoglobina. No obstante,
el epitelio corneal es exclusivo en el sentido de que los
unicos miembros de la familia de las cadherinas ex-
presados en los desmosomas son la desmocolina 2 y
52 Secci6n 2 CORNEA Y ESCLEROTICA

FIGURA 4-5 Imagen de microscopia electr6nica de barrido corres-

pondiente ala superficie del epitelio corneal. A, A bajo aumento (x190)
se observan las celulas claras y oscuras. B, A gran aumento (X2.050) se
observan las microvellosidades y los orificios de exfoliaci6n. (Cortesia
del Dr. Roswell Pfister. En Pfister RR y cols.: Cornea 1:205, 1982.)

FIGURA 4-6 Presencia de la mucina MUC1 en la mem-

brana de las celulas apicales del epitelio corneal humano,
con microscopia de inmunofluorescencia con un anticuerpo
denominado HMFG-l. (Barra = 13 llm.) (Cortesia de la
Dra. Ilene K. Gipson. V. tambien Inatomi T y cols.: Invest
Ophthalmol Vis Sci 36:1818, 1995.)
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA
FIGURA 4-7 Estructuras de adhesion del epitelio corneal basal. FA, fibrillas de anclaje; H, hemidesmosomas; ME, membra-
na basal; PA, placas de anclaje. (Cortesia de la Dra. Ilene Gipson.)
la desmogleina 2. La desmocolina 1 y la desmogleina
1 parecen ser espedficas de los epitelios queratiniza-
dos y, por tanto, no se observan en este epitelio de la
superficie ocular 304 •
Los complejos de uni6n hermeticos que s610 se ob-
servan entre las celulas superficiales del epitelio tienen
una gran importancia para la funci6n de barrera de la
c6rnea. Estas uniones, 0 zonula occludens, rodean por
completo a las celulas y representan una fusi6n real de
las bicapas lipidicas de las membranas adyacentes 300 •
De esta manera, las celulas superficiales forman una
membrana semipermeable de gran eficacia en la
superficie de la c6rnea 193,461 (fig. 4-8, A). Se ha demos-
trado la presencia de la proteina de uni6n ZO-l en el
epitelio corneaL La mayor parte de las celulas superfi-
ciales estan rodeadas por completo por uniones inter-
celulares que contienen esta proteina, cuya expresi6n
en las celulas aladas aumenta mucho cuando las celu-
las superficiales presentan alg(m tipo de lesi6n461 •
Tambien se pueden observar areas focales de positivi-
dad para ZO-l en las uniones adherentes que existen
entre las celulas aladas y las basales428 (fig. 4-9).
Las ceIulas de todas las capas del epitelio corneal
tambien estan conectadas por uniones comunican-
tes, que son mas numerosas en las capas mas profundas
que entre las celulas superficiales 300 (fig. 4-8, B). Las ce-
lulas basales expresan la proteina de uni6n comuni-
cante conexina 43, mientras que en todas las celulas
se observa la presencia de conexina 50, 10 que de-
muestra de nuevo la diferenciaci6n que tiene lugar en
53
el epitelio. La inyecci6n de un marcador fluorescente
indica la presencia de uniones comunicantes entre las
celulas basales y las aladas, pero se observa poca difu-
si6n del marcador entre las celulas aladas con dife-
renciaci6n terminal 476 (fig. 4-10, A). Todo ella sugie-
re que las celulas basales y aladas forman un sincitio
funcional que puede ser importante para la coordi-
naci6n de funciones como la diferenciaci6n y migra-
ci6ncelulares.
Manifestaciones dinicas de las alteraciones en la es-
tructura epitelial. Se han descrito diversos tipos de
distrofia (enfermedades hereditarias) y otras anoma-
lias del epitelio corneal, la membrana basal y la capa
de Bowman. Estas enfermedades se suelen deber a al-
teraciones de la estructura corneal que afectan a las
propiedades 6pticas de la c6rnea. Ellector puede acu-
dir a los libros de texto de oftalmologia para tener una
descripci6n detaIlada de estos procesos patol6gicos.
Son especialmente importantes los trastornos como la
distrofia de la membrana basal epitelial, que produce
erosiones epiteliales recurrentes y dolorosas, y hace
que la c6rnea muestre susceptibilidad al edema y la in-
fecci6n. Parece ser que este trastorno se debe a una al-
teraci6n en las uniones intercelulares del epitelio, y se
ha demostrado que en esta enfermedad el mimero de
hemidesmosomas entre las celulas basales es menor.
En el envejecimiento y en la diabetes se produce
una reduplicaci6n de la membrana basap,223, que se
acompafia de un incremento en la incidencia de ero-
54 Secci6n 2 CORNEA YESCLEROTICA

B
FIGURA 4-8 Imagenes de microscopia electr6nica con la tecnica de criofractura correspondientes a membranas de celulas
epiteliales. A, Uniones hermeticas constituidas por bandas delicadas de particulas entre las celulas epiteliales superficiales (fle-
chas) en las membranas de la superficie P. (Aumento x60.000.) B, Membranas epiteliales laterales de celulas mas profundas en
el epitelio, unidas por grandes complejos de uni6n comunicantes (flechas y *). (Aumento x80.000.) (Cortesia de la Dra. Bar-
bara McLaughlin. En McLaughlin BJ y cols.: Curr Eye Res 4:951, 1985.)
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA 55

c B
FIGURA 4-9 Criosecci6n del epitelio corneal del conejo
tratado con inmunotinci6n con anticuerpos frente a la pro-
teina 20-1 de los desmosomas (A) con la proteina asociada
pinina (B). Ambas proteinas se demuestran en (C). Se pue-
de observar la presencia de 20-1 en los bordes de las celulas
epiteliales superficiales (flechas). La tinci6n para 20-1 que
se aprecia en la parte media del epitelio se cOl"responde con
la uni6n entre las celulas basales y las celulas aladas, y su fre-
cuencia en las zonas de confluencia de dos 0 mas celulas ala-
das con una celula basal (cabezas de flecha dobles) demuestra
dos localizaciones claramente positivas en el interior del epi-
telio. (Cortesia del Dr. Stephen Sugrue.)
FIGURA 4-10 A, Diseminaci6n del colorante a traves de
las uniones comunicantes entre las celulas de la segunda
capa del epitelio corneal del conejo. Se inyect6 5,6-carboxi-
fluoresceina a traves de la micropipeta que se observa en la
parte inferior de la imagen. B, Diseminaci6n del colorante a
traves de las uniones comunicantes existentes entre los que-
ratocitos en el estroma corneal posterior del conejo tras la
inyecci6n del colorante en la celula origen (flechas). (Barras
= 25 /lm.) (Cortesia del Dr. Mitchell Watsky y del Dr. Kevin
Williams.)
56 Secci6n 2 CORNEA Y ESCLEROTICA
siones epiteliales y se debe a una alteraci6n de las
uniones entre las celulas epiteliales a causa de la esca-
sa profundidad de penetraci6n de las fibrillas de an-
claje que atraviesan la membrana basal engrosada ha-
cia el estroma 143 .
Estructura del estroma. Las caracteristicas mas im-
portantes de la c6rnea son su transparencia y su fun-
ci6n como superficie de refracci6n, que actuan para
transmitir y enfocar de forma 6ptima la luz sobre la re-
tina. Externamente, la c6rnea tiene una configuraci6n
oval can un diametro horizontal medio de 12,6 mm y
un diametro vertical medio de 11,7 mm. La superfi-
cie anterior de la c6rnea representa el principal ele-
mento refractivo del ojo y contribuye con una po-
tencia de alrededor de 48 dioptrias positivas a la
convergencia de la imagen en la retina. Por 10 general,
el contorno del tercio central de la c6rnea es esferico
o toroideo y el radio de curvatura de su parte externa
tiene una longitud media de 7,8 mm 2S . La porci6n
mas periferica de la c6rnea es aplanada, radialmente
asimetrica y mas gruesa (0,65 mm) que la porci6n
central (0,52 mm). La c6rnea transmite la radiaci6n
desde alrededor de 310 nm en el espectro ultraviole-
ta hasta 2.500 nm en el infrarroj 024. Por 10 general, no
absorbe luz en el intervalo visible y, debido a que la
dispersi6n de luz es minima, mas del 99% de la luz in-
cidente con una longitud de onda superior a 400 nm
se trasmite a traves de la c6rnea116.
Estas caracteristicas estructurales y 6pticas de la c6r-
nea son determinadas sobre todo por la estructura y
composici6n del estroma, que representa hasta el 90%
del grosor corneal217 • El estroma es predominantemen-
te una MEC constituida por fibrillas de colageno con
disposici6n laminar y dispuestas en paralelo ala super-
ficie corneal, de manera que las fibrillas individuales de
colageno estan separadas por una matriz de proteoglu-
canos62 . Los queratocitos son las celulas que elaboran y
mantienen las fibrillas de colageno y la MEC y se loca-
lizan entre las bandas de cohigeno (fig. 4-11).
El estroma esta formado por 200-250 bandas de fi-
bras de colageno. Estas bandas estan constituidas por
haces de fibras de colageno con un grosor de alrede-
dor de 2,0 !lm y una anchura de unos 260 !lm (fig. 4-
12). Estas bandas se extienden de un limbo a otro y se
disponen oblicuas entre si en la parte anterior del es-
troma y de manera ortogonal en la parte posterior del
mismo 162,180,302. En el limbo, las fibras de cohigeno
realizan un giro y se disponen circunferencialmente
formando un anillo alrededor de la c6rnea de 1,5 a
2,0 mm de anchura, que es la estructura que mantie-
ne la curvatura de la c6rnea321 ,322. Este anillo desem-
pena una funci6n clave en las posibles alteraciones de
la estructura estromal producida tras la cirugia de re-
fracci6n 0 de cataratas y que pueden dar lugar a errO-
res de la refracci6n tras la intervenci6n.
Las fibras de colageno estan constituidas sobre
todo por colageno de tipo I y por colageno de tipos V
YVI, aunque en menor cantidad320,499. Las fibras de co-
lageno tienen un diametro de alrededor de 30 nm y es-
tan separadas entre si por una distancia de cerca de 42-
44 nm, 10 que hace que la fracci6n del volumen tisular
constituido por las fibrillas sea del 28%122,301 . Las fibras
de colageno muestran un indice de refracci6n de
1,411, mientras que el indice de refracci6n de la matriz
extrafibrilar es de 1,365 259 • A pesar de esta disparidad,
la dispersi6n de la luz es minima por la gran unifor-
midad en el tamano y la separaci6n de las fibras de co-
lageno. Este aspecto se expone con mayor detalie en la
secci6n correspondiente a la funci6n del estroma.
El material extrafibrilar, en ocasiones denomi-
nado sustancia fundamental del estroma, esta consti-
tuido principalmente por proteoglucanos pertene-
cientes a la familia de genes de los proteoglucanos
ricas en repeticiones de leucina de pequeno tamano.
La parte central de estas moleculas es muy homoge-
nea y contiene 7-10 repeticiones ricas en leucina con
las secuencias L-X-X-L-X-L~X-X-N-X-L, donde X es
cualquier aminoacido 16s • En un principio, estos pro-
teoglucanos se denominaron en funci6n de sus cade-
nas laterales de carbohidratos, y los de la c6rnea se
denominaron proteoglucanos de condroitin sulfatol
dermatan sulfato (CDIDS) y proteoglucanos de quera-
tan sulfato (KS). En la a~tualidad se han clonado los
genes de la proteina central de estos proteoglucanos,
y las moleculas se han denominado segun sus protei-
nas centrales, que en la c6rnea son decorina, lumica-
no, queratocano y mimecano.
La decorina es un proteoglucano con nueve repeti-
ciones ricas en leucina y con una cadena lateral CD/D5
unica que se une al colageno de tipo Vp6S,261,492. Es mas
abundante en la parte anterior de la c6rnea que en su
parte posterior y canstituye el unico proteoglucano
CD/D5 existente en la mismaso • La c6rnea contiene
tres proteoglucanos K5 muy re1acionados entre si y
que son mas abundantes en el estroma posterior so •
El primero de elios clonado y caracterizado en la
c6rnea ha sido ellumicano, que es una proteina de
342 aminoacidos (c6rnea bovina) con 11 repeticio-
nes ricas en leucina y con una cadena lateral K5 uni-
ca22 ,130. Abunda en la c6rnea y, tal como se expone
mas adelante, es esencial para el mantenimiento de
la transparencia corneal, por 10 que se ha denomi-
nado lumicano. El queratocano es el segundo proteo-
glucano caracterizado en la c6rnea y presenta 10 re-
peticiones ricas en leucina con tres cadenas K5
laterales69,131. Difiere de los otros proteoglucanos K5 en
que es una proteina de 10calizaci6n casi exclusiva-
mente corneal.
Por ultimo, en e1 estroma corneal se ha identifica-
do un tercer proteoglucano K5, denominado imagi-
nativamente mimecano, con un PM de 25 kD y cinco
repeticiones ricas en leucina. Posee s6lo una cadena
K5 y es un producto del mismo gen que codifica la
glucoproteina de 12 kD osteoglicina, que se encuen-
tra en e1 hueso l3l •
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA 57

B
FIGURA 4-11 Estroma corneal observado in vivo mediante microscopia de barrido en tandem (MBT) (A), en comparaci6n
con la microscopia 6ptica convencional de una muestra tisular teiiida con cloruro de oro all % y visualizada en un corte tan-
gencial (B). Observese que en la imagen in vivo s6lo es posible identificar con clarididad los mkleos de los fibroblastos tisu-
lares (A, flechas). Los nervios tambien se pueden visualizar (flechas sin color) y se pueden seguir a traves de la c6rnea. En la
imagen de microscopia 6ptica convencional, la densidad de los fibroblastos del estroma parece comparable a la que se obser-
va in vivo. Se pueden observar tambien las finas prolongaciones de los filopodios, que parecen extenderse de una celula a otra.
(A, MBT, x220; B, ClAu all %, x450.) (Cortesia del Dr. James v. Jester.)
58 Secci6n 2 CORNEA Y ESCLEROTICA

B
FIGURA 4-12 A, Nlicleo (N) de una celula del estroma corneal; las capas del cohigeno del estroma corneal se observan des-
de diversos angulos. (Aumento x9.000.) B, Observacion del colageno del estroma a mayor aumento, de manera que se pue-
den observar las fibrillas de colageno cortadas longitudinal y transversalmente, con su patron de bandas de 640 A (flechas).
(Aumento x72.000.) (Cortesia del Dr. Jack Kayes.)

Ellumicano, el queratocano y el mimecano tam- dades de retenci6n de agua de los proteoglucanos, 10

bien se pueden encontrar en otros tejidos. En la c6r-
nea se caracterizan porque es el unico tejido en el que
se encuentran en forma fuertemente sulfatada, mien-
tras que en otros tejidos estas proteinas centrales no
presentan cadenas K5 laterales 0 se encuentran en sus
formas no sulfatadas 69 ,91,129,165. La sulfataci6n de las
cadenas laterales en la c6rnea incrementa las propie-
que influye en la hidrataci6n del estroma y, por tanto,
en la transparencia corneal.
La MEC del estroma se elabora y mantiene por la
acci6n de las celulas denominadas queratocitos (que
no se deben confundir con los queratinocitos de la
piel) 0 fibroblastos del estroma (v. fig. 4-11). Estas ce-
lulas constituyen unicamente ellO% del volumen del
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA
estroma. Aunque son aplanadas y en ocasiones se han
descrito como poseedoras de poco citoplasma, 10 que
implicaria una relativa inactividad, en la actualidad se
sabe que son importantes para la funcion del estro-
rna. En los queratocitos se han identificado los
ARNm dellumicano, el queratocano y el mimecano y
estas celulas tambien sintetizan colageno. l3l ,165,264,383
Estas celulas se activan cuando se produce alguna le-
sion del estroma y algunas de elIas se pueden diferen-
ciar hacia miofibroblastos durante el proceso decu-
racion 203 • Tambien parece que estas actividades estan
coordinadas a traves de la comunicacion entre los fi-
broblastos, que aparentemente forman un sincitio. Se
ha demostrado que los queratocitos estan conectados
mediante uniones comunicantes que contienen cone-
xina 43, a traves de las cuales un marcador pasa de
una celula a otra342 ,464 (v. fig. 4-10, B).
Anatomia celular del endotelio corneal. La superficie
posterior de la cornea esta revestida por una capa uni-
celular denominada endotelio. Esta monocapa esta for-
mada por ceIulas poligonales dispuestas de forma irre-
gular, la mayor parte de las cuales son hexagonales. En
general,la densidad celular del endotelio corneal hu-
mana disminuye con la edad. Bourne, Nelson y Hod-
ge33 han observado una disminucion del 0,6% anual en
la densidad de las celulas endoteliales centrales en per-
sonas sin antecedentes de enfermedad 0 cirugia cor-
neales. La cornea del ojo del recien nacido muestra
densidades celulares superiores a 5.500 celulas/mm2 y
en el adulto oscila entre 2.500 y 3.000 celulas/mm2476 •
Estas cifras estan todavia muy por encima del nivel mi-
nimo de 400-700 celulas/mm2 necesario para el mante-
nimiento de la funcion corneal normal, 10 que indica
que existe una cantidad de celulas suficiente para eda-
des muy superiores a los 100 mos. 31 Las celulas endote-
liales tienen un diametro aproxirnado de 20 ~m y un
grosor de alrededor de 4-6 ~m. Mediante microscopia
electronica de transmision se demuestra que estas celu-
las, a pesar de que en los cortes transversales tienen una
configuracion basicamente cuboidea, presentan inter-
digitaciones complejas que las unen entre si y que ha-
cen que sus bordes laterales tengan una longitud 10 ve-
ces superior a la de su anchura.
Las celulas endoteliales contienen un micleo de
gran tamafio que ocupa una porcion significativa de la
celula y que, observadas con el microscopio electro-
nico de barrido, provoca que la membrana apical
protruya hacia el exterior. Estas celulas contienen nu-
merosas mitocondrias, un reticulo endoplasmico
prominente y un aparato de Golgi. Esta dotacion de
organulos es caracteristica de las celulas con un me-
tabolismo activo en cuanto a las funciones de trans-
porte, sintesis y secrecion (fig. 4-13).
Las celulas endoteliales estan interconectadas me-
diante uniones hermeticas y uniones comunicantes
(fig. 4-14). Mediante tecnicas de criofractura se ha de-
mostrado que los complejos de union hermeticos api-
59
cales, en un principio observados mediante microsco-
pia electronica de transmision, corresponden a unio-
nes de tipo macula occludens mas que de tipo zonula
occludens, ya que no rodean por completo a los celu-
las 30o • Esto hace que el endotelio constituya una barre-
ra «de filtro» entre el humor acuoso y el estroma que,
aunque impide el flujo libre de agua y solutos, no
constituye una barrera tan eficaz como la que repre-
sentan los epitelios con uniones de tipo zonular.
Las uniones comunicantes son numerosas y se ob-
servan sobre todo en las membranas laterales de las ce-
lulas, aunque algunas de elIas tambien estan presentes
en las membranas apicolaterales. Este tipo de union no
contribuye a la funcion de barrera endotelial, pero si a
la de comunicacion intercelular. Un marcador fluores-
cente inyectado en una celula endotelial se extiende
con rapidez a las celulas adyacentes369 • A diferencia de
10 que ocurre con las celulas basales del epitelio cor-
neal, en las membranas basales de las celulas endote-
liales no hay complejos de union especializados.
Morfometria endotelial
El desarrollo del microscopio especular de contacto y
su adaptacion para el uso en seres humanos ha hecho
posible la realizacion de estudios in vivo sobre la mor-
fologia funcional endotelial31 ,249. Con la tecnologia ori-
ginal, los analisis se limitaban a estudios de la densidad
celular (mimero de celulas por unidad de superficie) y
los estudios estadisticos estaban limitados por el pe-
quefio mimero de celulas visible en el estrecho campo
de vision microscopica. El microscopio especular de
campo ampliado permite visualizar y fotografiar va-
rios cientos de celulas en un unico campo, y la intro-
duccion de programas informciticos para el anaIisis di-
gital de la superficie y forma de las celulas ha permitido
realizar estudios detallados de la morfometria del en-
doteli0 24o (fig. 4-15). Se ha 0bservado la existencia de
una correlacion significativa entre los recuentos histo-
logicos de celulas endoteliales corneales y la densidad
celular establecida mediante el uso del microscopio es-
pecular en campos de gran aument0 477 (fig. 4-16).
Ademas de presentar una densidad celular ade-
cuada para el mantenimiento de la funcion corneal, el
endotelio corneal estable esta constituido por celulas
de tamafio y forma relativamente uniformes. El gra-
do de uniformidad del tamafio celular se puede de-
terminar mediante la medicion de las superficies de
las membranas apicales de una poblacion de celulas y
el calculo del coeficiente de variacion (CV) del tama-
fio celular (desviacion estandar [DE] de la superficie
celular media/superficie celular media). El endotelio
normal presenta un CV de 0,25 aproximadamente. El
incremento de este valor implica una variacion en el
tamafio de las celulas, situacion denominada polime-
gatismo. Este trastorno puede ser indicativo de un en-
dotelio sobrecargado 0 inestable en el cualla regula-
cion del volumen celular no es adecuada 0 en el que
existen alteraciones en el citoesqueleto. En la figura 4-
60 Secci6n 2 CORNEA Y ESCLEROTICA

c
FIGURA 4-13 A, Capas posteriores de la c6rnea humana: E, estroma; D, membrana de Descemet; End, capa de celulas en-
doteliales; HA, espacio ocupado pOl' el humor acuoso. Los grandes espacios abiertos que se observan en el estroma son arte-
factos de la preparaci6n histo16gica. (Aumento xl.OOO.) B, Imagen de microscopia electr6nica de transmisi6n correspondien-
te al endotelio corneal humano. (Aumento x3.950.) C, Imagen de microscopia electr6nica de barrido correspondiente al
endotelio corneal humano. (Aumento xl.OOO.) (A, Cortesia de la Dra. Martha G. Farber. By C, Cortesia del Dr. Henry Edel-
hauser.)
 Capitulo 4 CORNEAY ESCLEROTICA 61

FIGURA 4-14 Imagen de microscopia electronica con la tecnica de criofractura correspondiente a la membrana de celulas
epiteliales de la cornea del conejo en la que se observan bandas de uniones hermeticas (flechas). (Aumento xS.400.) (Cortesia
de la Dra. Monica Stiemke.)

FIGURA 4-15 Imagenes de microscopia especular de campo estrecho (A) y de campo ampliado (B) correspondientes al en-
dotelio humano. Se puede observar el mosaico regular de celulas hexagonales. (Cortesia del Dr. Henry Edelhauser.)
62 Secci6n 2 CORNEA Y ESCLEROTICA

0
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6.000 E
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10 20 30 40 50 60 70 80 90 CD 10 20 30 40 50 60 70 80 90
E
o::J
Edad (aiios) z Edad (aiios)

FIGURA 4-16 Izquierda, Densidad celular determinada mediante microscopia especular en funci6n de la edad. Derecha, Nu-
mero correspondiente de celulas par campo de gran aumento en funci6n de la edad. Se puede observar que las lineas corres-
pondientes a los metodos respectivos de recuento celular (basados en la variable independiente, edad) son casi superponibles.
(Adaptada de Williams K y cols.: Arch OphthalnlOlllO:1l46, 1992.)

Panel A CV =0,20 Panel B CV = 0,30 PanelC CV.:::; 0,50

~ .......-
>< b\ I-H-
".,
"r l:t ;J[
'r1 }0~
l..Y'f 3.000 celulas/mm 2
;t;
q w Yo.
~ n: ~n:

2.500 celulas/mm 2

2.000 celulas/mm 2

1.500 celulas/mm 2

1.000 celulas/mm 2

FIGURA 4-17 Analisis marfometrico del endotelio corneal en el que se demuestra la variabilidad en la densidad celular y en
el coeficiente de variaci6n de los tamafios celulares. Se puede observar que el tamafio celular varia de manera significativa sin
que se produzcan modificaciones en la densidad celular. CV, Coeficiente de variaci6n. (De Yee RW y cols.: Curr Eye Res 4:671,
1985.)
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA 63

3.500 - y - - - - - - - - - - - - , 0,5 -y------------, 80 ,-----~---__,

p = 0,83 P = 0,62 P = 0,88 p = 0,43 P = 0,80 P = 0,0006 p = 0,69 P = 0,43 P = 0,14

0,45 + - - - - - - - - - - - - 1
W3.000 c 0,4 -f--+----f---f------j
70 + - - - - - - - - - - - - 1
E
~ 2.500 :~ 0,35 r---+--l ~ 60 -f--f---+---+--

"S
:a:i .~ 0,3 ~ 50
~ 2.000 ~ ~
ca ~ 0,25 ~ 40
"S
Q5 1.500
C 'co
C,) ~ 0,2 ~ 30
"0 ~ e
til
"0 1.000 ~ 0,15 0
'en () 0,1 0.. 20
c
~
0 500 10
0,05
o o o
Preop. 2 se. 12 se. 3 aiios Preop. 2 se. 12 se. 3 aiios Preop. 2 se. 12 se. 3 aiios
Tiempo Tiempo Tiempo

FIGURA 4-18 Cambios entre los valores preoperatorios y los observados despues de 2 y 12 semanas y 3 aiios de la querato-
mileusis in situ con laser (LASIK). Las barras corresponden a una desviaci6n estandar. El unico cambio estadisticamente sig-
nificativo es el coeficiente de variaci6n (grafica intermedia) a los 3 aiios. (Adaptada de Collins MJ y cols.: Am J Ophthalmol
131:1, 2001.)

17 se observa que las c6rneas con una densidad celular
similar pueden presentar grados muy variables de po-
limegatismo, de manera que la medici6n aislada de la
densidad celular no constituye una determinaci6n ade-
cuada de la estabilidad del endotelio corneal489 •
Los mosaicos de estructuras hexagonales, tan fre-
cuentes en la naturaleza, son geometrica y termodi-
mimicamente estables. Las superficies apicales de las
celulas endoteliales corneales forman un mosaico que
en la c6rnea joven y normal esta constituido por un
70-80% de celulas hexagonales. La disminuci6n en el
numero de hexagonos y el incremento simultaneo
del numero de celulas con mas 0 menos de seis lados
se denomina pleomorfisl1w y puede constituir un sig-
no de sobrecarga endotelial.
Los principios del polimegatismo y del pleomor-
fismo se pueden ilustrar mejor mediante la exposi-
ci6n de los efectos del envejecimiento, las enfermeda-
des, la cirugia y las lentes de contacto sobre estos
parametros. No obstante, mediante el anaIisis morfo-
metrico se ha demostrado que el polimegatismo y el
pleomorfismo aumentan de manera significativa con la
edad488 • El grosor de la c6rnea no aumenta con la edad,
pero las modificaciones que tienen lugar en la morfo-
logia endotelial pueden hacer que la c6rnea de las
personas de edad avanzada sea mas vulnerable a la
sobrecarga inducida por las enfermedades intraocu-
lares 0 por la cirugia.
Tambien se han documentado los efectos de la ci-
rugia sobre la morfologia endotelial. La queratomi-
leusis in situ con laser (LASII() es una tecnica recien-
te en la que se realiza la ablaci6n del estroma corneal
mediante un laser excimero y bajo un colgajo lami-
nar, 10 que hace que ellaser quede mas cerca del en-
dotelio que cuando se realiza la queratectomia fo-
torrefractiva (QFR). En el ser humano, la LASII( rea-
lizada para la correcci6n de cuadros de miopia de
2,25 a 14,5 dioptrias no ha dado lugar a efectos signi-
ficativos sobre la densidad de las celulas endoteliales
corneales ni sobre el porcentaje de celulas hexagona-
les 3 anos despues de la cirugia. El CV del tamano ce-
lular mejor6 de manera significativa a los 3 anos de la
intervenci6n 65 (fig. 4-18), probablemente debido al
efecto de la eliminaci6n de las lentes de contacto,
dado que el 91 % de los pacientes tenia antecedentes
de uso de las mismas.
Con pocas excepciones 199 ,339, en los estudios efec-
tuados sobre la QFR en el ser humano, una tecnica en
la que se realiza la ablaci6n del estroma corneal me-
diante un laser excimero para la correcci6n de errores
de refracci6n sin hacer un colgajo laminar, no se ha
observado lesi6n del endotelio corneal*. En 1999, Ke-
raVision (Fremont, California) recibi6 la aprobaci6n
de la FDA para la aplicaci6n de anillos corneales in-
traestromales (Intacs) con objeto de corregir las mio-
pias de 1,0 a 3,5 dioptrias 388 • Segun los resultados del
anaIisis del endotelio corneal mediante el microscopio
especular al cabo de 1 ano, parece que el sistema Intacs
induce una sobrecarga minima del endotelio 13 •
Kim, Jean y Edelhauser228 demostraron que debe
quedar una capa corneal residual de 200 11m de estro-
ma por encima del endotelio corneal tras la cirugia de
refracci6n para que no sufran alteraciones la estruc-
tura del endotelio corneal ni la funci6n de barrera. En
la fig. 4-19 se observan las celulas endoteliales de un
conejo tenidas con alizarina roja y tras una interven-
*Referencias 3, 50, 52, 53, 200, 219, 409, 412, 430.
 64 Secci6n 2 CORNEA Y ESCLEROTICA

A B

c D

FIGURA 4-19 Endotelio corneal de conejo tefiido con alizarina raja 3 dias despues de la ablaci6n mediante laser exdmero.
Normal (A). Grasor corneal residual de 177llm (B), de 130 llm (C) y de 91,25llm (D). Se observa perdida de celulas endo-
teliales hexagonales y compromiso de la funci6n de barrera endotelial. (De Edelhauser HP: Cornea 19:263,2000.)

ci6n de QFR. En las c6rneas control sin QFR (fig. 4-
19, A), el patr6n de las celulas endoteliales es normal.
Tras la ablaci6n del estroma mediante hlser con espe-
sores residuales de 177, 130 Y 91,25 llm respecto al
endotelio, las celulas endoteliales pierden su configu-
raci6n hexagonal. Desde el punto de vista estructural,
la ablaci6n mediante laser exdmero tambien estimula
las celulas endoteliales corneales para la secreci6n de
un material granular amorfo que queda depositado
en la membrana de Descemet (fig. 4-20).
En los primeros estudios en los que se utiliz6 el
microscopio especular clinico se demostr6 que tras la
queratoplastia penetrante (QP) tiene lugar una per-
dida de celulas en el injerto (fig. 4-21). En los injertos
corneales tras la QP, el recuento manual por parte de
un profesional con experiencia ayuda a minimizar los
falsos elevados. En un estudio reciente sobre el segui-
miento a largo plaza de injertos que mantenian su
transparencia 15 a 33 atios despues de la QP, el recuen-
to de celulas endoteliales osci16 entre 575 y 1.243 celu-
las/mm 2246 • Bourne, Nelson y Hodge 33 observaron
una tasa de perdida de celulas endoteliales del 7,8%
anual a los 3-5 afios de la QP, 10 que representa una
tasa de perdida 13 veces mayor que la que tiene lugar
en la c6rnea normal (0,6%).
Es bien conocido el hecho de que la extracci6n de
una catarata con implantaci6n de una lente intraocu-
lar (LIO) puede dar lugar a perdida de celulas endote-
liales. En un estudio sobre dicha perdida tras la faco-
emulsificaci6n con implantaci6n de una LIO mediante
anestesia retrobulbar, la perdida media global de celu-
las endoteliales centrales fue del 8,5% a los 12 meses 460 •
Los factores de riesgo significativos para una perdida
mayor de celulas endoteliales fueron una menor lon-
gitud axial y una duraci6n mas prolongada de la fa-
coemulsificaci6n. En otro estudio similar, en el que la
intervenci6n se realiz6 con anestesia de lidocaina in-
tracameral al 1% Ysin conservantes, la disminuci6n
media de la densidad celular fue del 5,5% al cabo de
1 mes l96 • El CV aument6 en un 12,52% y la propor-
ci6n de celulas hexagonales disminuy6 en un 4,7%.
La lidocainaall % administrada como anestesia in-
tracameral difunde con facilidad a traves del endotelio
corneal y da lugar a captaci6n estromal y tumefacci6n
de las celulas endoteliales (fig. 4-22). Sin embargo,
cuando se realiza facoemulsificaci6n, la lidocaina de-
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA 65

FIGURA 4-20 Endotelio corneal de conejo 6 dias despues de una intervencion de queratectomia fotorrefractiva (QFR) con
un grosor corneal residual de 150 !lm. La microscopia electronica de transmision muestra el deposito de un material amorfo
y oscuro en la membrana de Descemet, adyacente al endotelio. (Aumento x4.600.)

Cornea normal, edad 74 afios 1.944 celulas/mm 2

FIGURA 4-21 Imagenes de microscopia especular en las que se demuestra el efecto de la queratoplastia penetrante enla den-
sidad de las celulas endoteliales. A, Endotelio normal. B, Endotelio del injerto. (Cortesia del Dr. William Bourne. En Bourne
WM y cols.: Am J Ophthalmo181:319, 1976.)

saparece rapidamente de la c6rnea (semivida, 5 minu-
tos) y del iris (semivida, 9 minutos)7,229. En un estudio
efectuado sobre la extracci6n intracapsular con im-
plantacion de una LIO, la perdida media de celulas
endoteliales fue del 20,3% al cabo de 1 afi0 416 •
El analisis morfometrico de las corneas de los pa-
cientes con queratocono 0 diabetes ha demostrado
claramente que es posible modificar la morfologia en-
dotelial sin disminuir la densidad celular del endote-
lio. Las c6rneas con queratocono presentan una den-
sidad celular normal, pero el CV del tamafio celular
aumenta de forma significativa y el porcentaje de ce-
lulas hexagonales disminuye desde el nivel normal del
70% hasta el50%, 10 que demuestra que la sobrecarga
que sufre la c6rnea en esta enfermedad da lugar a re-
modelaci6n endotelial294 • En los pacientes con diabetes
tipo 2, de 10 0 mas afios de duraci6n, la densidad celu-
lar es normal, el CV esta aumentado y el porcentaje de
celulas hexagonales disminuye hasta el50%. En los pa-
cientes con diabetes tipo 1 se pueden observar cambios
similares, yen aquellos cuya enfermedad tiene una du-
raci6n prolongada tambien se puede demostrar una
disminuci6n en la densidad celular396 •
Los cambios de la morfologia endotelial en los pa-
cientes con diabetes estan relacionados con las modi-
ficaciones del metabolismo celular. En modelos expe-
66 Secci6n 2
La administraci6n intracraneal de
cloruro de Iidocafna al 1% da lugar
a edema en las celulas endoteliales
Humor acuoso
Edema en
las celulas
endoteliales
Lidocafna al 1%
•••
La lidocafna sale de las celulas endoteliales
FIGURA 4-22 Esquema en el que se muestra la difusi6n de
lidocaina en el endotelio corneal, el edema en las celulas en-
doteliales y la eliminacion de la lidocaina de la cornea du-
rante la facoemulsificacion. (De Edelhauser HF: Cornea
19:263,2000.)
rimentales de diabetes, estas modificaciones se pue-
den anular 0 prevenir mediante el uso de inhibidores de
la aldosa-reductasa, 10 que indica la participaci6n de la
via de los polioles 305 • Parece que la regulaci6n del vo-
lumen celular puede estar influida por los efectos os-
m6ticos de los azucares como el sorbitol, 0 quiza pOl'
la inhibici6n de la bomba Na+-l(+ debida a las altera-
ciones en el metabolismo del mioinositol. Teniendo
en cuenta los cambiosque se producen tras la cirugia,
los pacientes con diabetes pueden presentar un riesgo
mayor durante la cirugia que los pacientes que no pa-
decen esta enfermedad.
En un estudio sobre pacientes en los que se sospe-
cha la existencia de glaucoma con elevaci6n de la pre-
si6n intraocular (PIO) (sin lesi6n del nervio 6ptico ni
perdida de campo visual), se ha observado que a par-
tir de los 40 afios de edad existe una disminuci6n sig-
nificativa de la densidad de las celulas endoteliales, en
comparaci6n con las personas sin glaucoma 12,488. A
pesar de que en estos pacientes la densidad de las ce-
lulas endoteliales disminuye, el CVy el porcentaje de
celulas hexagonales fueron normales, 10 que indica
CORNEA Y ESCLEROTICA
estabilidad endotelial. Debido a los cambios que tie-
nen lugar en el endotelio corneal en los pacientes con
diabetes y glaucoma, es necesario tener un cuidado
especial cuando se realiza cirugia de cataratas para
minimizar la lesi6n quirurgica del endotelio.
Se observa un cambio especialmente interesante
en la morfologia del endotelio en las situaciones de
uso a largo plaza de lentes de contacto (fig. 4-23). Se
han detectado alteraciones morfo16gicas del endote-
lio corneal, espec:ificamente polimegatismo, en per-
sonas que utilizan lentes rigidas de polimetilmetacri-
lato a largo plazo y tambien con el uso diario y
prolongado de lentes de contacto blandas I83 ,251,271,427.
La ausencia de alteraciones del endotelio en las per-
sonas que utilizan lentes de elast6mero de silicona
con permeabilidad alta al oxigeno indica que la hipo-
xia inducida por las lentes de contacto es el factor res-
ponsable de los efectos observados sobre el endote-
li0 39o • MacRae y cols. 271 han acufiado la expresi6n
sindrome CLUE, 0 sindrome de endoteliopatia por
uso de lentes de contacto, para describir estos efectos.
Membrana de Descemet. El endotelio corneal descan-
sa sobre una membrana basal denominada membrana
de Descemet, que en el ojo del adulto tiene un grosor de
10-15 Ilm. Las celulas endoteliales elaboran esta mem-
brana, que aumenta de grosor durante la vida. Los
componentes de la membrana basal, colageno tipo IV;
laminina y fibronectina, tambien forman la membrana
de Descemet, y se ha sugerido que esta ultima actua en
la adhesi6n de las celulas endoteliales a la membra-
na 154,463. La membrana de Descemet puede permanecer
intacta en casos de ulceraci6n corneal grave, y forma un
descemetocele tras la destrucci6n del epitelio y del es-
troma. Este hecho demuestra que la membrana es muy
resistente a la acci6n de las enzimas proteol:iticas.
La distrofia endotelial de Fuchs es una enfermedad
de las celulas endoteliales en la que estas producen
una membrana de Descemet an6mala. En la superfi-
cie posterior de la membrana se forman excrecencias
de aspecto grumoso constituidas por material colage-
no y denominadas gotas, que dan lugar a un adelga-
zamiento y a un aumento del tamafio de las celulas
endoteliales suprayacentes. Bajo el microscopio espe-
cular, las gotas aparecen como areas acelulares de co-
loraci6n negra debido a la ausencia de reflexi6n es-
pecular en las mismas (fig. 4-24). A medida que
evoluciona la enfermedad, disminuye la funci6n de
las celulas endoteliales, algunas de elias se pierden y
tiene lugar la descompensaci6n de la c6rnea463 •
Nervios corneales. La c6rnea esta bien provista de
nervios sensitivos. Esta inervada por la rama oftahnica
del nervio trigemino a traves de los nervios ciliares an-
teriores y los de la conjuntiva adyacente. Los nervios
alcanzan la c6rnea en el tercio medio del estroma y se
dirigen en direcci6n anterior y de forma radial hasta
la zona central, donde dan lugar a ramas que inervan
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA 67

FIGURA 4-23 Polimegatismo y polimorfismo endotelial debidos al uso de lentes de contacto durante 27 afios. A, Imagen
correspondiente a una persona de 46 afios que no utiliza lentes de contacto. Densidad celular = 3.086 celulas/mm2 ; coeficien-
te de variaci6n (CV) = 0,27; hexagonalidad = 63%. B, Imagen correspondiente a una persona de 46 afios que ha utilizado len-
tes de contacto durante 27 afios. Densidad celular = 1.449 celulas/mm 2 ; coeficiente de variaci6n (CV) = 0,59; hexagonalidad
= 22%. (Cortesia del Dr. Scott McRae.)
68 SecciOll 2 CORNEA Y ESCLEROTICA
FIGURA 4-24 Imagen de microscopia especular en la que se observa una cornea gotas intensa (zonas oscuras), con areas
confluentes.
la parte anterior y media del estroma. En la superficie
entre la capa de Bowman y el estroma anterior, los ner-
vios estromales forman el plexo subepitelial, que a con-
tinuaci6n atraviesan la capa de Bowman y forman el
plexo nervioso epitelial subasal, que inerva la capa de
celulas basales y finaliza en las capas epiteliales super-
ficiales 331 . Existe una cierta controversia sobre si hay
inervaci6n en el estroma posterior. A pesar de ello, es
evidente que en el ser humano la membrana de Desce-
met y el endotelio no estan inervados 90,180.
La c6rnea es uno de los tejidos del organismo con
mayor sensibilidad, y esta sensibilidad tiene una fun-
ci6n protectora. Asi, la mayor parte de los receptores
existentes en la c6rnea son nocirreceptores cuya esti-
mulaci6n da lugar a la percepci6n del dolor. Las fibras
A-8 y las fibras C que inervan la c6rnea son basica-
mente fibras polimodales que responden a estimulos
mecinicos, termicos y quimicos (pH bajo y suero sa-
lino hipert6nico). Estos receptares suelen tener el
umbral mas bajo para la estimulaci6n mecanica.
Cuando estos nervios se estimulan por abrasi6n cor-
neal, u1ceras en la c6rnea 0 queratopatia ampollar, se
produce un dolor muy intenso.
Ademas de su funci6n como receptores sensitivos,
es evidente que los nervios corneales tambien desem-
pefian una funci6n tr6fica. Los pacientes con desner-
vaci6n sensitiva de la c6rnea por accidente cerebrovas-
cular, neuropatia diabetica 0 infecci6ri par herpes
simple muestran una incidencia elevada de erosiones y
u1ceraciones epiteliales denominadas ulceras neurotr6-
ficas. Esta complicaci6n puede deberse en parte a la
perdida de la sensibilidad frente a los cuerpos extrafios,
10 que causa lesi6n mecanica de la c6rnea. No obstan-
te, en los nervios carneales existen neuropeptidos, sus-
tancia P y peptido relacionado con el gen de la ca1cito-
nina que parecen ejercer un efecto tr6fico directo pero
poco estudiado sobre el epitelio. La inyecci6n retrobul-
bar 0 trigeminal de capsaicina da lugar al agotamiento
de estos peptidos en los nervios, 10 que genera un re-
traso en la curaci6n de las heridas epiteliales. La fun-
ci6n de los nervios simpciticos en la c6rnea es contro-
vertida. Se ha sugerido que participan en la modulaci6n
del transporte i6nico 0 de la actividad mit6tica. La es-
timulaci6n de los nervios simpciticos inhibe la cura-
ci6n de las heridas del epitelio corneaP33,448.
La LASII( se ha asociado con una disminuci6n de
la sensibilidad corneal. En un estudio se observ6 una
reducci6n significativa de la sensibilidad corneal y
conjuntival al cabo de una semana y de 1, 12 Y 16 me-
ses de la intervenci6n, en comparaci6n con la exis-
tente antes de la misma 15 . Ademas, el usa de lentes de
contacto tambien da lugar a una disminuci6n de la
sensibilidad corneal. Murphy, Patel y Marshall317 se-
fialaron que tanto las lentes blandas como las rigidas
permeables al gas dan lugar a un tipo similar de per-
dida de sensibilidad corneal. Otros investigadores
han observado que la intensidad de esta perdida de
sensibilidad corneal varia segun el material de las len-
tes, el tiempo de uso diario, el nllmero de afios de uso
y el tipo de lente (uso diario 0 prolongado )250,307,308.
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA
EMBRIOLOGIA Y ALTERACIONES
DEL DESARROLLO
El desarrollo ocular comienza con una protrusi6n del
diencefalo, denominada vesicula 6ptica, que se comu-
nica con el tercer ventriculo a traves del tallo 6ptico.
La vesicula 6ptica, al igual que todo el embri6n, esta
cubierta por una capa de ectodermo de superficie.
Las celulas ectodermicas que cubren la vesicula 6pti-
ca hueca aumentan de grosor hasta constituir la pla-
coda del cristalino. La vesicula 6ptica se invagina para
formar la concavidad 6ptica y en la placoda del cris-
talino se produce una pequena depresi6n, que a su
vez sufre una invaginaci6n y se convierte en la vesi-
cula del cristalino, que presenta una relaci6n anat6-
mica con la vesicula 6ptica similar a una pelota en el
hueco de un guante de beisbol. A las 5-6 semanas de
gestaci6n, la vesicula del cristalino se desprende y el
ectodermo de superficie adyacente del que procedia
da origen al epitelio corneal, con un grosor de 1-2 ce-
lulas y que se situa sobre una membrana basal subya-
cente. Existe una capa laxa yacelular que mas tarde se
convierte en el estroma corneal y que esta constituida
por fibrillas de colageno. En las fases iniciales se acu-
mula una poblaci6n de celulas de origen mesodermi-
co que presentan una disposici6n circunferencial al-
rededor de la concavidad 6ptica bajo el ectodermo de
superficie. Sin embargo, existen abundantes datos
que indican que el endotelio corneal procede de una
oleada posterior de celulas mesenquimatosas peri-
limbales originadas en la Cl'esta neural que emigran
entre el cristalino yel estroma acelular a las 6 sema-
nas de gestaci6n. A diferencia del endotelio vascular,
el endotelio corneal derivado de la cresta neural
muestra negatividad para el factor VIIF. Las ceIulas
de la cresta neural procedentes de esta oleada original
forman la malla trabecular. Una segunda oleada de
celulas mesenquimatosas originadas en la cresta neu-
ral da lugar a los fibroblastos corneales (queratoci-
tos), mientras que las celulas de la cresta neural que
aparecen en una tercera oleada contribuyen a formar
la parte anterior del iris.
Los pliegues palpebrales se desarrollan entre las 6
y 8 semanas de gestaci6n, en un momenta en el que
el epitelio corneal esta expuesto alliquido amni6ti-
co. Entre las 8 semanas y los 5 meses de gestaci6n,
los parpados se unen y fusionan para volver a sepa-
rarse alrededor de los 6 meses 204 • El epitelio corneal
sufre numerosas modificaciones durante este periodo.
El numero de capas de celulas epiteliales aumenta des-
de 1 hasta 2 a las 8 semanas, hasta 3-4 a las 16 sema-
nas y hasta 4-5 a las 27 semanas (aproximadamente,
el momenta de separaci6n de los parpados), para
aumentar mas adelante hasta llegar al grosor adulto
de 6-7 capas a las 36 semanas de gestaci6n. La lami-
na basal es el primer componente del complejo de
uni6n epitelial que aparece, a las 8-9 semanas. A las
13 semanas se pueden observar hemidesmosomas,
69
fibrillas de anclaje y colageno tipo VII. Despues de la
semana 27 se observa un incremento en el numero
de hemidesmosomas, cuando se abren los parpados,
10 que quiza este relacionado de alguna manera con
el movimiento del parpado sobre el epitelio. A las 13
semanas, ademas de las fibrillas de anclaje y de los
hemidesmosomas, se puede observar una empaliza-
da de filamentos finos en disposici6n perpendicular
respecto de la lamina basal que se localiza en el es-
troma anterior. Esta empalizada puede ser el pre-
cursor de la capa de Bowman, que a las 19 semanas
tiene un grosor de 3,8 /-lm y que sigue aumentando
de grosor posteriormente 21 o. AI tiempo que tienen
lugar las modificaciones en el desarrollo del com-
plejo de anclaje epitelial, se producen patrones va-
riables de 10calizaci6n de las proteinas en el epitelio
corneal durante la embriogenesis. A las 8 semanas
de gestaci6n, la monocapa de epitelio corneal no
muestra positividad en la tinci6n con el anticuerpo
monoclonal AE5 dirigido frente a una queratina ba-
sica de 64 kD. A las 12-13 semanas, las celulas su-
perficiales del epitelio de cuatro capas presentan po-
sitividad para AE5, 10 que constituye un signo inicial
de diferenciaci6n epitelial. A las 30 semanas, el anti-
cuerpo anti-queratina AE5 presenta un patr6n de
tinci6n suprabasal, al contrario de 10 que ocurre en
el epitelio del adulto, en el que la positividad para
AE5 se observa en todas las capas epiteliales de la
c6rnea central.
Mediante el uso de tecnicas de inmunofluorescen-
cia se ha detectado la presencia de colageno de tipo I
en la membrana basal epitelial, el estroma y la mem-
brana de Descemet desde las 8 semanas de gestaci6n
hasta despues del nacimiento. En estas mismas estruc-
turas se observa la presencia de colageno de tipo III,
pero no de tipo II, durante las primeras etapas de la
vida fetal (entre las 8 y las 20 semanas de gestaci6n),
pero no a las 27 semanas ni despues. El colageno tipo IV
se sintetizan en las celulas epiteliales y endoteliales, y
se localiza en la membrana basal epitelial desde las 8 se-
manas de gestaci6n y en la membrana de Descemet
desde las 9 semanas de gestaci6n en adelante. El antl-
geno del penfigoide ampollar, que es un componente
de la membrana basal epitelial corneal del adulto, se
ha localizado en la membrana basal epitelial desde las
10-15 semanas de gestaci6n. La tinci6n para fibronec-
tina es positiva a las 11 semanas de gestaci6n en la
membrana de Descemet y disminuye a partir de en-
tonces, mientras que el estroma corneal y la membra-
na basal epitelial muestran positividad para laminina
y fibronectina desde las primeras etapas de la vida fe-
tal hasta las 30 semanas de gestaci6n 19 • Mediante tec-
nicas de inmunofluorescencia se puede observar la
presencia de queratan sulfato, un componente impor-
tante de la MEC corneal, en el estroma y en la capa
endotelial a las 10-12 semanas de gestaci6n 192.
El diametro de la c6rnea aumenta de 4,2 mm a las
16 semanas de gestaci6n hasta 9-10,5 mm en el recien
70 Seccion 2 CORNEA Y ESCLEROTICA
nacido a termino. Este incremento de 5 veces en la su-
perficie y de 2,3 veces en el diametro cbrneales se
acompafia de una disminuci6n de alrededor de 2,3 ve-
ces de la densidad de las celulas endoteliales. A las 16 se-
manas de gestaci6n se observan 11,32 nudeos de ce-
lulas endoteliales pOI' cada 100 !lm, mientras que en
el recien nacido a termino esta densidad es de 5,61 nu-
deos pOI' cada 100 !lm. Tambien parece existir una ra-
pida disminuci6n de la densidad celular tras el naci-
miento y hasta los 2 afios de edad, con reducci6n de
la celularidad endotelial desde 6,09 nudeos pOI' cada
100 !lm hasta 3,93 nudeos pOI' cada 100 !lm (dismi-
nuci6n del 36%). AI mismo tiempo, el diametro de la
c6rnea se multiplica pOI' 1,2 (desde 9,8 mm en el re-
cien nacido hasta 11,75 mm a los 2 afios de edad), en
un periodo en el que la densidad de celulas endote-
liales disminuye en un factor de 1,55. Este hecho re-
fleja el aumento de tamafio de las celulas endoteliales
que se estabiliza hacia los 2 afios de edad. Despues de
esta edad comienza la perdida de celulas endoteliales
con una tasa anual de 0,56% aproximadamente.
La importante contribuci6n de las celulas de la
cresta neural al desarrollo del segmento anterior es
fundamental para comprender diversas malforma-
ciones congenitas del desarrollo. Las anomalias en la
migraci6n de las celulas de la cresta neural pueden
dar lugar a cuadros de esderoc6rnea, anomalia de Pe-
ters y anomalias y sindromes de Axenfeld y Rieger, asi
como a embriotoxon posterior y a algunas formas de
glaucoma congenito 221 ,243. Las alteraciones en la in-
ducci6n terminal de la cresta neural pueden causal'
distrofia endotelial hereditaria congenita, distrofia
polimorfa posterior y distrofia endotelial de Fuchs.
La membrana de Descemet puede aportar datos im-
portantes respecto de la naturaleza y cronologia de
algunos de estos trastornos. Esta membrana esta
constituida pOl' una banda anterior de 3 !lm que se
forma antes del nacimiento (con una periodicidad
del colageno de unos 110 !lm y pOl' una porci6n pos-
terior sin forma de banda que se origina despues del
nacimiento. Mientras que la porci6n anterior en ban-
da parece ser estable con el envejecimiento, el grosor
de la porci6n posterior sin configuraci6n en banda
aumenta con el paso del tiempo tras el nacimiento,
hasta llegar a 2 !lm a los 10 afios y hasta 10 !lm a los
80 afios de edad. En algunas enfermedades, como la
distrofia endotelial hereditaria congenita, la porci6n
anterior fetal en banda de la membrana de Descemet
se forma, 10 que indica que inicialmente existia endo-
telio fetal y sugiere un defecto en la diferenciaci6n fi-
nal de estas celulas originadas en la cresta neuraL Es
10 contrario de 10 que ocurre en caso de esderoc6rnea
y de anomalia de Peters, en las que la presencia de
defectos macrosc6picos 0 de atenuaci6n de la por-
ci6n central anterior de la membrana de Descemet a
nivel central sugiere la ausencia fetal de celulas endo-
teliales compatible con una detenci6n de la migra-
ci6n de las celulas de la cresta neuraL
FISIOLOGIA, BIOLOGIA CELULAR·
Y BIOQUIMICA
Mantenimiento del epitelio corneal
y respuesta frente a las heridas
El epitelio corneal se mantiene mediante un cido
constante de eliminaci6n de celulas superficiales y de
proliferaci6n de las celulas de la capa basaL El hecho
de que s6lo existan mitosis en la capa basal ya se do-
cument6 hace muchos afios al observar imagenes de
mitosis y mediante la tecnica del marcaje de las celu-
las proliferantes con timidina tritiada 123 ,162,163. La tasa
de mitosis es de alrededor de 10-15% al dia.
Se ha demostrado que el epitelio tambien se man-
tiene porIa migraci6n lenta de las celulas basales hacia
el centro de la c6rnea. Las pruebas de esta migraci6n
celular centripeta se obtuvieron inicialmente al obser-
val' en los trasplantes de c6rnea la sustituci6n lenta del
epitelio de la c6rnea donante pOl' el epitelio del recep-
tor, y la migraci6n de las celulas pigmentadas del epi-
telio receptor hacia el centro del injerto 230 • Tambien se
ha demostrado que las particulas de tinta china fagoci-
tadas pOl' las celulas basales de c6rneas normales mues-
tran una migraci6n centripeta a una velocidad de apro-
ximadamente 123 !lm pOl' semana40 • La fuente de las
nuevas celulas basales es el epitelio del limbo, una ban-
da de celulas de 0,5-1 mm de anchura situada en la pe-
riferia de la c6rnea. El limbo contiene celulas madre
que se diferencian hacia celulas basales que migran ala
c6rnea, renovando de manera constante las celulas ba-
sales. Estas celulas madre se localizan en la capa basal
del limbo y no expresan la queratina de 64 kD carac-
teristica del epitelio corneaP89; a medida que migran
en direcci6n superior y hacia la membrana basal corne-
al, las celulas comienzan a expresar dicha queratina (v.
fig. 4-24). Estos datos apoyan la hip6tesis de que el epi-
telio corneal se mantiene pOl' el equilibrio entre el des-
prendimiento de celulas, la divisi6n de las celulas ba-
sales y la renovaci6n de estas porIa migraci6n
centripeta de otras nuevas originadas a partir de las ce-
lulas madre del limbo (fig. 4-25). Cualquier proceso
pato16gico 0 sobrecarga corneal que altere este equili-
brio mediante un incremento de la perdida de celulas
o una disminuci6n de la migraci6n de las mitosis da
lugar a la degradaci6n del epiteli0404 ,436.
La funci6n principal del epitelio corneal es la for-
maci6n de una barrera frente ala invasi6n del ojo pOl'
pat6genos y frente ala captaci6n de un exceso de li-
quido pOl' parte del estroma. La abrasi6n accidental 0
yatrogenica del epitelio corneal requiere una rapida
respuesta de curaci6n para recubrir con celulas la
membrana basal expuesta. Tras la abrasi6n, las mitosis
se interrumpen y las celulas del borde de la herida se
retraen, engrosan y pierden sus hemidesmosomas
de uni6n a la membrana basal. Las celulas aumentan de
tamafio y la cubierta epitelial comienza una migraci6n
mediante movimientos ameboides para cubrir el de-
fecto. Los bordes de las membranas celulares se arru-
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA 71

Hip6tesis X, Y, Z del mantenimiento del epitelio corneal

x = Proliferaci6n de las celulas basales

Y = Movimiento centrfpeto de las celulas
Z = Perdida de celulas en la superficie

y y

x+ Y = Z

FIGURA 4-25 El epitelio corneal se mantiene por el equilibrio entre las celulas que se desprenden de la superficie corneal, la
divisi6n celular en la capa basal y la migraci6n centripeta de las celulas procedentes del limbo. (Cortesia del Dr. Richard Thoft.
En Thoft R, Friend J: Invest Ophthalmol Vis Sci 24:142, 1983.)

FIGURA 4-26 Imagen de microscopia electr6nica de barrido correspondiente alas celulas epiteliales corneales en fase de migra-
ci6n para la cobertura de una abrasi6n epitelial. (Cortesia del Dr. Roswell Pfister. En Pfister RR: Invest Ophthalmol14:648, 1975.)

gan y emiten filopodios y lamelipodios hacia el centro
de la herida345 (fig. 4-26). La tinci6n con colorantes
fluorescentes revela la presencia de fibras de tensi6n de
actina orientadas en la direcci6n de la migraci6n419
(fig. 4-27). El frente de avance de las celulas en migra-
ci6n tiene un grosor de una sola celula, pero la herida
termina recubriendose por una banda celular de mwti-
pIes capas de celulas basales y escamosas60 • Tras el cierre
de la herida, las mitosis reaparecen y se restablece la
configuraci6n normal del epitelio. El proceso de cu-
raci6n evoluciona de manera rapida. Una herida epi-
telial experimental de 6 mm de diametro se cierra en
48 horas, y la velocidad de migraci6n de las celulas
epiteliales es de 60-80 /lm/hora n ,288,33? (fig. 4-28).
Dados los problemas cHnicos de la persistencia 0 re-
cidiva de las erosiones en el epitelio corneal, y teniendo
en cuenta la existencia de procedimientos quirurgicos
refractivos como la GFR, existe un gran interes por el
72 Seccion 2 CORNEA Y ESCLEROTICA

B
FIGURA 4-27 Tincion de inmunofluorescencia de vinculina (A) y tincion con faloidina rodamina de las fibras de tension de
actina (B) de las celulas epiteliales de la cornea de la rata en fase de migracion, in vitro. (Cortesia del Dr. H. Kaz Soong.)
 Capitulo 4
FIGURA 4-28 Cambios en el diametro de la herida (A) yen el grosor corneal (B) durante la fase de curaci6n de una herida
epitelial de 6,:=l mm de diametro en el conejo.
estudio de la curaci6n de las heridas epiteliales cornea-
les. La mayor parte de este trabajo de investigaci6n se
ha realizado al inducir heridas experimentales en roe-
dores y conejos 0 en celulas epiteliales corneales proce-
dentes de diversas especies, induido el ser humano, en
cultivo. Estos estudios se han centrado en los mecanis-
mos de migraci6n celular, la funci6n de las enzimas ce-
lulares durante la respuesta de curaci6n, la sintesis y
efectos de los factores de crecimiento, las moleculas de
sefial intracelulares y el control del cido celular. La lite-
ratura publicada en este campo es muy abundante y 10
que se expone a continuaci6n no representa un abor-
daje exhaustivo del tema. Ellector interesado debe con-
sultar la literatura originaL
Una de las primeras observaciones en los estudios
de la biologia celular de la curaci6n de las heridas del
epitelio corneal fue que la sintesis de proteinas por
parte de las celulas epiteliales aumenta durante la mi-
graci6n celular l42 ,50o. Este hecho puede explicar nu-
merosos acontecimientos que tienen lugar durante el
CORNEA Y ESCLEROTICA 73
proceso de curaci6n. Durante este proceso la sintesis
de las proteinas implicadas en la uni6n celular
aumenta. Como ya se ha seilalado, en las celulas del
epitelio corneal en fase de migraci6n aparece un
componente de uni6n focal, la vinculina. Aparente-
mente, esta proteina de 110 kD se sintetiza durante el
proceso de curaci6n, ya que se ha observado su incre-
mento en las celulas en fase de migraci6n, en compa-
raci6n con las celulas contro1497 • La formaci6n de es-
tas uniones focales induye la aparici6n de integrinas,
como la ~l> y de la proteina intracelular paxilina, que
son importantes no s6lo para la uni6n de las celulas
al sustrato sino tambien para la activaci6n de diversas
vias de sefial intracelulares que controlan sucesos
como la liberaci6n de ca1cio y la mitosis 141 • Una se-
gunda proteina de uni6n que aumenta durante el
proceso de curaci6n de la herida es la glucoproteina
de superficie celular CD44, que desempefia un papel
importante en las uniones celula-celula y celula-sus-
trato. Al cabo de 3 horas de la lesi6n de la c6rnea de
74 Secci6n 2 CORNEA Y ESCLEROTICA

una rata se observa un incremento del ARNm de
CD44 en las celulas epiteliales que a1canza un nivel
maximo a las 18 horas. En todas las capas del epitelio
corneal desde el borde de la herida hasta ellimbo du-
rante la migraci6n celular se puede observar una ele-
vaci6n en los niveles de la proteina CD44, que dismi-
nuye hacia los niveles que presentan las celulas
control durante la fase proliferativa de la curaci6n493 ;
El proceso de migraci6n celular requiere energia, y
una de las primeras modificaciones que se observa du-
rante el proceso de curaci6n es la disminuci6n en los
niveles de gluc6geno en las celulas en migraci6n248 • La
respuesta de las celulas epiteliales a este agotamiento
del gluc6geno tambien explica el incremento de la sin-
tesis de proteinas. Las celulas de epitelio corneal de-
penden de la gluc6lisis anaerobia, y durante la migra-
ci6n celular se observa un incremento de la actividad
glucolitica248 • En el epitelio basal se ha identificado la
enzima glucolitica a-enolasa503 , cuya expresi6n aumen-
ta durante la migraci6n celular y permanece elevada en
las celulas basales perifericas durante un periodo de
hasta 4 semanas en la fase de remodelaci6n cornea157 •
Es obvio que el incremento de la actividad glucolitica
requiere un aumento en el aporte de glucosa a las ce-
lulas. Tras la realizaci6n de una herida en la c6rnea de
la rata se puede detectar un incremento de la expresi6n
del ARNm del transportador de la glucosa GLUTI a las
2 horas de la misma y los niveles de la proteina GLUTI
aumentan a las 4 horas, alcanzan su nivel maximo a las
24 horas de la herida y permanecen elevados durante
al menos 2 semanas430 (fig. 4-29). A traves de este me-
canismo se mantiene un aporte de glucosa suficiente
para la respuesta de curaci6n.
Los acontecimientos celulares implicados en el con-
trol de la migraci6n celular y en la interrupci6n y rea-
parici6n de las mitosis durante el proceso de curaci6n
epitelial corneal aparentemente estan bajo control auto-
crino y paracrino por parte de factores de crecimiento
peptidicos. Tras la herida, la sintesis de los factores de
crecimiento y de sus receptores aumenta, 10 que explica
de nuevo el incremento en la sintesis de proteinas des-
pues de que se produzca la herida. AI poco tiempo del
descubrimiento del factor de crecimiento epidermico
(EGF), se demostr6 que este peptido puede potenciar la

4.------------------, 6

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C\J
Tiempo transcurrido desde el desbridamiento

FIGURA 4-29 Aumento en la expresi6n del transportador de glucosa 1 (GLUTl) en el epitelio corneal durante el proceso de
curaci6n. Se realizaron heridas de 3 mm por desbridamiento en la c6rnea central de la rata y se permiti6 su curaci6n desde 1 hora
hasta 21 dias. Para cuantificar los cambios en los niveles de cicido ribonucleico mensajero (ARNm) de GLUTl yen los niveles de
proteinas, se obtuvo todo el epitelio corneal y se analiz6 mediante transcripci6n inversa-reacci6n en cadena de la polimerasa, in-
munotransferencia Northern e inmunotransferencia Western. La expresi6n de la proteina GLUT1 aument6 con rapidez tras la
producci6n de la herida, de manera que a las 4 horas del desbridamiento era 2,4 veces mayor que la observada en el control. Los
niveles de proteina GLUTl siguieron aumentando incluso despues del cierre de la herida epitelial (24 horas) y alcanzaron su ni-
vel maximo a los 2 dias del desbridamiento, un valor maximo que fue 5,8 veces mayor que el valor control. El incremento en los
niveles de proteina GLUTl coincidi6 con el aumento en los niveles del ARNm de GLUTl (3,7 veces mayores que los del control
a las 4 horas del desbridamiento). (Cortesia del Dr. James Zieske. En Takahashi H y cols.: Exp Eye Res 63:649,1996.)
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA
migraci6n de las celulas corneales y la proliferaci6n de
las celulas epiteliales corneales387,440. El EGF esta presen-
te en elliquido lagrimal, y el epitelio corneal expresa el
ARNm del EGF, mientras que el factor de crecimiento
de queratocitos (KGF) y el factor de crecimiento de he-
patocitos (HGF) se sintetizan en los queratocitos estro-
males420,480. La herida corneal da lugar a un incremento
en la expresi6n del ARNm del KGF y del HGF por par-
te de los queratocitos, asociado con un aumento del
ARNm del receptor del KGF y del HGF en las celulas
epiteliales corneales481 • Tambien se ha observado la ex-
presi6n del factor de crecimiento basico de fibroblastos
(bFGF) y del factor de transformaci6n del crecimiento-
~ (TGF-~) por el epitelio de la c6rnea lesionada48o •
A B
c D
E
75
Los numerosos procesos implicados en las res-
puestas de migraci6n y de mitosis de la c6rnea lesio-
nada requieren la activaci6n de numerosas vias de se-
fial intracelulares. Recientemente se ha demostrado
que los receptores del EGF estan activados en las ce-
lulas epiteliales corneales tras la reducci6n de la heri-
da (fig. 4-30), como queda demostrado por la fosfo-
rilaci6n de este receptor tirosina cinasa504 • Parece ser
que esta activaci6n se realiza por medio del EGF en-
d6geno y es necesaria para la respuesta de curaci6n
debido a que los inhibidores de la activaci6n del re-
ceptor EGF reducen la migraci6n celular. La activa-
ci6n de estos receptores conduce a la activaci6n de
numerosas proteinas de sefial intracelulares, entre las
FIGURA 4-30 Inmunolocalizad6n del receptor del fac-
tor de credmiento epidermico en el epitelio corneal de la
rata durante la curad6n de una herida epitelial de 3 mm,
que demuestra cambios en los niveles de expresi6n duran-
te el proceso de curad6n. A, Epitelio corneal central sin he-
rida. B, Epitelio en migrad6n en el borde de avance, 1 hora
despues de la herida. C, Epitelio en migrad6n en el borde
de avance, 3 horas despues de la herida. D, Epitelio periferi-
co a la herida, 3 horas despues de la misma. E, Epitelio cor-
neal central 48 horas despues de la herida. (Barras = 50 /-lm.)
A, ByE, YC YD son imagenes con el mismo aumento. (Cor-
tesia del Dr. James Zieske. En Zieske JD y cols.: Invest Opht-
halmol Vis Sci 41:1346, 2000.)
 76 Secci6n 2 CORNEA Y ESCLEROTICA
que se induye Ras, la cascada de cinasa de la proteina
activada por mit6geno (MAP), la fosforilasa C (PLC)
Yla fosfatidilinositol (PI) 3-cinasa. Uno de los resul-
. tados de la activaci6n de la cascada de la MAP cinasa
por parte del EGF en el epitelio corneal es la induc-
ci6n de los genes de acci6n inmediata c-fos y c_jun 214 •
Estos facto res de transcripci6n, que tambien apare-
cen activados tras la herida corneal, activan a su vez
numerosos genes implicados en la sintesis de protef-
nas y en la proliferaci6n y diferenciaci6n celulares 329 •
Como ya se ha sefialado, la activaci6n de los recepto-
res EGF tambien puede estimular las vias de la PLC y
el PI, que a su vez da lugar a la activaci6n de la pro-
teina cinasa C (PKC). Se ha demostrado que los acti-
vadores de la PKC estimulan la curaci6n de las heri-
das del epitelio corneal, mientras que su inhibici6n
inhibe tambien la migraci6n de celulas epitelia-
les 55 ,176. Uno de los resultados de la activaci6n de esta
via es la liberaci6n de calcio intracelular, que es esen-
cial para la migraci6n de las celulas420 . Se debe desta-
car el hecho de que el epitelio corneal presenta abun-
dantes receptores de acetilcolina457 • Esta puede activar
las vias de la PLC, el PI y la PKC a traves de un recep-
tor acoplado a proteinas G que tambien induce la ac-
tivaci6n de acontecimientos mediados por calcio.
La curaci6n de la herida corneal tambien esta con-
trolada por las vias mediadas por el adenosinmonofos-
fato ddico (AMPc). Una de las primeras pruebas de
esta respuesta fne el hecho de que la toxina del c61era
estimula la migraci6n de las celulas epiteliales corneales
durante el proceso de curaci6n en conejos21O. No se sabe
si la toxina del c61era impide la degradaci6n del guano-
sintrifosfato por las proteinas G, dando lugar a una ac-
tivaci6n prolongada del adenilato cidasa265 . Las protei-
nas G se activan por la acci6n de numerosas molecuIas
de sefial que se unen a receptores acoplados a protef-
nas G. Por ejemplo, en el epitelio corneal existen recep-
tores alfaadrenergicos y noradrenalina que activan esta
via y estimulan la migraci6n y proliferaci6n de las celu-
las epiteliales corneales humanas en cultiv0316 ,458.
En c6rneas dafiadas tambien se expresan citocinas
inflamatorias, en especial tras las quemaduras por alca-
lis. Estas citocinas son las interleucinas (IL) 1,6 Y10 yel
factor de necrosis tumoral-ex. La IL-6 estimula la expre-
si6n de la integrina ex5~1, que es una protefna impor-
tante en el proceso de migraci6n celular debido a su
presencia en las placas de adhesi6n. La IL-6 es sinergica
con el EGF Ytambien estimula la expresi6n de HGF y
de KG420. Ademas, se ha sefialado que el acido 8(S) hi-
droxieicosatetraenoico [8(S)HETE], un metabolito del
acido araquid6nico, estimula la migraci6n de las celulas
epiteliales corneales483 .
Por 10 general, una abrasi6n epitelial corneal senci-
lla se cura con rapidez y sin complicaciones. En tras-
tornos como distrofia de la membrana basal, diabetes,
defectos epiteliales persistentes 0 recurrentes y lesiones
graves (p. ej., quemaduras por alcalis), el proceso de cu-
racion se retrasa 0 no se establece una adhesi6n epite-
lial normal. Dada la importancia de los factores de cre-
cimiento y de otrasmoleculas de sefial en la respuesta
de curaci6n, se han estudiado varios agentes, induidos
EGF, KGF, TGF-~, IL-6, fibronectina, retinoides y citra-
to s6dico, por su potencial como farmacos de aplica-
ci6n t6pica para estimular la curaci6n corneal*. En la
mayorfa de los casos, los modelos experimentales han
dado lugar a una mezda de resultados esperanzadores
y contradictorios. Los datos obtenidos en los ensayos
dinicos no han sido conduyentes y hasta el momenta
no se ha identificado ningun farmaco que permita es-
timular de manera constante el proceso de curaci6n y
adhesi6n del epitelio corneal en el ser humano.
Como ya se ha sefialado, la lesi6n del epitelio cor-
neal interrumpe las mitosis en las celulas epiteliales
basales en fase de migraci6n, que se restablecen cuan-
do la herida se cierra. El cido celular esta controlado
por las cidinas y las cinasas dependientes de la cidi-
na, que controlan la progresi6n de la celula a traves de
las fases G1, S, G2YM. Ellector puede consultar cual-
quiera de los libros de texto actuales de biologia celu-
lar para conocer los detalles del control del cido ce-
lular265 . En la c6rnea normal del ser humano, todas
las celulas epiteliales muestran positividad para las ci-
nasas dependientes de cidina (cdk2 y cdc2) y para la
cidina Bl. Las celulas suprabasales con diferencia-
ci6n terminal no son posiiivas para las cidinas D, E Y
A, que, no obstante, si se expresan en las celulas basa-
les, con niveles mayores en el epitelio periferic0 209 .
Este hecho es congruente con la observaci6n de que
las celulas de amplificaci6n transitoria (basales) de la
c6rnea periferica sufren mas cidos de proliferaci6n
que las localizadas en la parte central del epiteli0 256 .
Cuando se produce la herida, la duraci6n del cido ce-
lular en el epitelio periferico y en ellimbo disminuye,
y el mimero de cidos de replicaci6n de las celulas de
amplificaci6n transitoria del limbo y la c6rnea perife-
rica aumenta256 . En la c6rnea periferica, la transici6n
G1/S de las celulas basales esta sincronizada y las ci-
dinas DyE se localizan en el nudeo, 10 que incre-
menta su expresi6n a las 8-12 horas de la lesi6n cor-
neal.58 Por el contrario, cuando se produce la lesi6n,
la expresi6n de receptores EGF en las celulas del bor-
de de la herida disminuye 504, 10 que da lugar a una
disminuci6n de la expresi6n de las cidinas DyE, que
suelen sintetizarse en respuesta al EGF. AI mismo
tiempo, en las celulas en fase de migraci6n aumenta
el numero de receptores para el TGF-~. Este factor
produce un incremento en la expresi6n de los inhibi-
dores de la cinasa dependiente de cidina495 ,496. Estos
acontecimientos detienen las celulas en migraci6n en
la fase G1 hasta que el cierre de la herida se completa.
La respuesta de curaci6n de la herida tambien im-
plica a la MEC, en especial a la de la membrana basal.
Es evidente que la funci6n epitelial en condiciones
normales y durante el proceso de curaci6n depende
*Referencias 79, 310, 326, 35, 340, 346, 405, 440, 443, 446.
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA
en parte de la MEC, dado que las integrinas de los he-
midesmosomas y de las placas de uni6n focales, que
interaccionan con las moleculas de la MEC como la
. fibronectina y la laminina, influyen sobre las vias de
sefial intracelulares mediante proteinas como la paxi-
lina y la cinasa de adhesi6n focaP41. Varias observa-
ciones recientes apoyan esta idea. La respuesta infla-
matoria frente a la lesi6n corneal puede dar lugar al
dep6sito de fibrina en ellecho de la herida y a la in-
hibici6n del proceso de curaci6n. Es evidente que el
plasmin6geno desempefia una funci6n inhibidora de
esta respuesta, ya que en el rat6n transgenico con
deficiencia en plasmin6geno se observa un retraso de la
respuesta de curaci6n de la herida y la aparici6n de un
epitelio fragil. Los ratones que tambien presentan de-
ficiencia de fibrin6geno muestran una respuesta nor-
mal de curaci6n de la herida 216 .
En los casos en los que se produce una lesi6n del
epitelio corneal, la laminina 1 desaparece de la mem-
brana basal en el borde de la herida. Tras el cierre de
esta, la laminina 1 reaparece, momenta en el cual
tambien vuelven a aparecer la Cx43 y la desmoglei-
na430 . Todo ello sugiere que la laminina 1 proporcio-
na una sefial para el reagrupamiento de las uniones
comunicantes y de los desmosomas.
Recientemente se ha sefialado que el proteogluca-
no lumicano se expresa por las celulas basales y en la
membrana basal durante la curaci6n del epitelio cor-
neal. Los anticuerpos antilumicano inhiben esta cu-
raci6n, que se retrasa en los ratones que carecen de
lumicano. El lumicano puede influir en la curaci6n
de la herida a traves de los receptores de integrina385 .
Tras la curaci6n de la herida, la adhesi6n del epitelio
se restablece mediante la formaci6n de nuevos hemi-
desmosomas en la capa de celulas basales. La localiza-
ci6n de estos hemidesmosomas se corresponde con
precisi6n ala 10calizaci6n de las fibrillas de anclaje en
la membrana basal. Cuando la abrasi6n corneal se li-
mita al epitelio y no existe lesi6n de la membrana ba-
sal, al poco tiempo de la curaci6n se forma un epite-
lio normal con complejos de uni6n. En las heridas
experimentales por queratectomia corneal en las que
se elimina la membrana basal, el epitelio debe formal'
una nueva membrana basal tras la curaci6n, y el de-
sarrollo de los complejos normales de uni6n se retra-
sa mas de 12 meses 144,136,224. La importancia de estas
interacciones de las celulas epiteliales con la membra-
na basal y con otras proteinas de la MEC es manifies-
ta, sobre todo en las situaciones de destrucci6n de la
membrana basal y del estroma superficial en el pro-
cedimiento de PRK. El procedimiento LASII( respeta
estas estructuras y, pOl' tanto, reduce la posibilidad de
que aparezcan defectos epiteliales como complica-
ci6n de la cirugia refractiva.
Electrofisiologia y transporte i6nico en el epitelio
corneal. En congruencia con su funci6n de barrera,
el epitelio corneal es un epitelio «hermetico» con una
conductancia i6nica relativamente baja a traves de
sus membranas celulares apicales y una resistencia
elevada (12-16 kOhm/cm 2) en las vias paracelulares.
Genera un potencial transepitelial de 25-35 mV debi-
do ala difusi6n pasiva de iones contra estas resisten-
cias 237 . La resistencia paracelular y el potencial trans-
epitelial dependen de la existencia de uniones
hermeticas apicales debido a que estos valores des-
cienden a cero cuando se rompen las uniones en una
soluci6n sin calcio 0 por la exposici6n de la superfi-
cie corneal a la digitonina 480 . Cuando se registra el
potencial de membrana de las celulas superficiales
mediante un microelectrodo, se obtiene un valor de
-30 mV aproximadamente. Si el electrodo se intro-
duce en las celulas aladas no se registra ningun cam-
bio en el potencial. Este hecho demuestra que las ce'-
lulas superficiales y las celulas aladas forman un
sincitio funcional en virtud del elevado numero de
uniones comunicantes que existen entre elIas. Cuan-
do el electrodo se introduce en una celula basal tiene
lugar una disminuci6n adicional del voltaje de alre-
dedor de 10-20 mY, 10 que indica que entre las celu-
las aladas y las celulas basales existe un grado reduci-
do de acoplamiento electrico 234 .
El transporte epitelial de iones de sodio y de cloro
(fig. 4-31) mantiene estos potenciales descritos. El so-
dio se bombea desde las' lagrimas hasta el estroma
mientras que el cloro se transporta hacia las lagrimas. El
flujo de entrada del sodio se equilibra con la corriente
de cloro, de manera que el flujo neto de solutos es cero.
Seglm los resultados obtenidos en los estudios sobre
c6rneas montadas en camaras de Ussing, se considera
que el sodio se introduce en las celulas epiteliales cor-
neales a traves de los canales existentes en la membra-
na apical de las mismas. La permeabilidad para el sodio
de esta membrana es inferior a la que existe en otros
epitelios debido a la ausencia de canales sensibles a la
amilorida, que muestran una elevada conductancia
para el sodio. Sin embargo, no se han determinado las
caracteristicas de estos canales mediante electrodos de
parche 0 mediante clonaci6n. El sodio y el cloro tam-
bien se introducen en las celulas epiteliales a traves de
un cotransportador basolateral Na-K-2Cl. Despues, el
sodio es enviado hacia el estroma a traves de la ATPasa
Na+-K+ sensible ala ouabaina de las membranas baso-
laterales de las celulas86,237A94 (fig. 4-32).
El mantenimiento del gradiente de entrada del so-
dio desde el estroma a las celulas epiteliales pOl' parte
de la bomba de sodio sirve como fuerza de transmisi6n
para el transporte del cloro hacia las lagrimas. Este se
introduce en las celulas en contra de un gradiente elec-
troquimico a traves del mecanismo de cotransporte
Na-K-Cl, en el que el sodio se desplaza a favor de su
gradiente electroquimico llevando tras de si los iones
clor046 . Una vez en el interior de la celula, el cloro pasa
a las lagrima a traves de los canales localizados en la
membrana celular apicaL Este transporte del cloro ex-
plica el 50% de la corriente de circuito corto a traves
78 Secci6n 2 CORNEA Y ESCLEROTICA

Union
25 mY CI hermetica Lagrimas
t
-------- -----..,I.---------,_IIIIIIIIf'-------
I

1\
lAMPe -
I
I
ATP Epitelio

2K+ Na+ CI

o mY 3Na+

FIGURA 4-31 Modelo de transporte i6nico, de canales i6nicos y de control neural simpatico de los canales del cloro en el
epitelio corneal. La bomba Na+-K+ localizada en la membrana basolateral mantiene el gradiente de Na+ para el cotransporte
Na+-Cl. El cloro difunde a favor de su gradiente quimico y a traves de los canales apicales, que se abren por la acci6n del ade-
nosinmonofosfato ciclico (AMPc). AC, Adenilato ciclasa; ATp, adenosintrifosfato; {3, receptor betaadrenergico; NA, noradre-
nalina. (Basada en los modelos propuestos en Candia OA: Invest Ophthalmol Vis Sci 31 [suppl.] :440, 1990; y Klyce SD: J Phy-
sio1321:49,1981.)

Union hermetica

AMPc
t
,----.-- ATP

FIGURA 4-32 Modelo de transporte i6nico en el epitelio corneal. El epitelio se muestra como una sola capa debido a que
sus distintas capas actuan como un epitelio de transporte unico. La bomba Na+-K+ situada en la membrana basolateral man-
tiene el gradiente de Na+ para el cotransportador Na+-K+-2Cl-. El cloro difunde a favor de su gradiente quimico a traves de los
canales apicales. Los canales para el cloro estan regulados por los nervios simpaticos a traves de una via mediada por el ade-
nosinmonofosfato ciclico (AMPc). El canal para el calcio tiene un tamafio grande y esta regulado por estimulaci6n colinergi-
ca a traves de una via mediada por el guanosinmonofosfato ciclico (GMPc). Este canal tambien se abre en respuesta a la dis-
minuci6n de la osmolaridad extracelular y del pH intracelular. El pH intracelular esta regulado por el cotransporte lactato-H+
y por el intercambio Na+-H+. AC, Adenilato ciclasa; ACo, acetilcolina; ATP, adenosintrifosfato; {3, receptor betaadrenergicos; G,
proteina G heterotrimerica; GC, guanilato ciclasa; GTP, guanosintrifosfato; Lac, lactato; M, receptor muscarinico; NA, nora-
drenalina.
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA
del epitelio corneal; su acoplamiento basico al trans-
porte de sodio es evidente pOl' el hecho de que la se-
creci6n de cloro queda bloqueada cuando se inhibe
la bomba de sodio mediante ouabaina. La prueba de la
presencia de estos canales para el cloro procede sobre
todo de los registros efectuados en camaras de Ussing;
no obstante, tambien se ha determinado una conduc-
tancia ani6nica apical en el epitelio corneal en culti-
V0 283 . Con el uso de tecnicas de registro en celulas com-
pletas se ha podido detectar la transferencia de una
corriente de rectificaci6n hacia el exterior del cloro en
celulas epiteliales corneales aisladas del ser humano, y
se ha identificado un canal C1C-3 para el cloro en una
biblioteca de acido desoxirribonucleico dclico (ADNc)
obtenida a partir del epitelio corneal del conej 0 404,465.
El transporte epitelial del cloro puede regularse de
manera que permita que la c6rnea responda a la so-
brecarga237 • Las catecolaminas estimulan el transpor-
te epitelial de cloro y actllan a traves del segundo
mensajero AMPc incrementando la conductancia
apical para el cloro 239 • La liberaci6n de las catecolami-
nas a partir de los nervios simpaticos corneales se
puede regular a traves de los nervios serotoninergicos
que finalizan en las terminaciones nerviosas simpati-
cas, y la serotonina tambien estimula la secreci6n de
cloro por parte de la c6rnea236,237. Segun estas obser-
vaciones, se ha sugerido que los nervios simp<iticos
pueden regular el transporte i6nico epitelial.
Los procesos de transporte del epitelio corneal
dan lugar a un transporte osm6tico del agua hacia el
exterior de la c6rnea activado por el cloro y, en cier-
tas condiciones experimentales, este transporte pue-
de facilitar la deshidrataci6n de una c6rnea con tu-
mefaccion hidrica. La importancia in vivo de este
transporte para mantener el grosor y la transparencia
corneales normales es minima en comparaci6n con la
que tiene el endotelio corneal, 10 que sugiere que este
flujo de agua participa principalmente en la homeos-
tasis epitelial. El flujo osm6tico de agua a traves de un
epitelio hermetico implica la presencia de canales
para el agua. En efecto, se han identificado abundan-
tes canales de acuaporina-5 y de acuaporina-3 en el
epitelio corneal de la rata y de la vaca 160 .
La presencia de bombas Na+-K+ en el epitelio cor-
neal implica la existencia de un flujo de salida del K+.
Ademas de la corriente de perdida caracteristica de la
mayor parte de las celulas, en las celulas epiteliales
corneales del conejo y del ser humano se ha identifi-
cado la presencia de un canal de rectificaci6n de sali-
da de conductancia elevada (167 ps en 150 mm
KC1)23,366,367. Este canal permanece abierto en situacio-
nes de potencial de membrana en reposo y muestra
una dependencia debil respecto del voltaje, de mane-
ra que aumenta su probabilidad de apertura con los
voltajes de despolarizaci6n367 . Diversas caracteristicas
de este canal de K+ indican que es importante en la re-
gulaci6n de la funci6n celular epitelial. El guanosin-
monofosfato dclico y el caI"bacol estimulan la corrien-
79
te a traves de este canal, 10 que sugiere que esta bajo
control parasimp<itico muscarinico lll (v. fig. 4-32). Este
canal tambien parece ser sensible a estimulos mecani-
cos y a la distensi6n367,463. Cuando las celulas quedan ex-
puestas a soluciones hipoosm6ticas que producen tu-
mefacci6n celular, la corriente a traves de estos canales
aumenta; por el contrario, las soluciones hiperosm6ti-
cas inducen una disminuci6n de la corriente a medi-
da que la celula pierde volumen 112 • Tambien se ha se-
fialado que durante el proceso de curaci6n epitelial
corneal se pierden estos canales de K+, 10 que se acom-
pafia de un incremento en la superficie celular283 . Se-
gun estas observaciones, se puede sugerir que estos
canales para el K+ activados pOl' la distensi6n actuan
como mecanismos de regulaci6n que facilitan la res-
puesta de las celulas epiteliales frente a las modifica-
ciones de la osmolalidad y el volumen celular a traves
de la regulaci6n del flujo osm6tico de agua, que
puede tener lugar en respuesta a los cambios en la
conductancia para el K+. En este contexto, la perdi-
da de canales de K+ durante la curaci6n de la herida
podria explicar el incremento en el volumen celular que
tiene lugar durante la migraci6n celular debido a que la
perdida de conductancia para el K+ inhibe la secreci6n
de Cl- pOl' las celulas. Este importante canal de K+
tambien es sensible al pH, de manera que la acidifica-
ci6n incrementa la corriente de salida del K+ al
aumentar la probabilidad de apertura del canal375 •
Esta regulaci6n de la conductancia del K+ por el pH
tiene implicaciones clinicas importantes, ya que la hi-
poxia da lugar a una disminuci6n del pH intracelular
y el pH influye en un elevado nllmero de procesos ce-
lulares, como el volumen celular y la osmolaridad. Es
bien conocido el hecho de que el uso de lentes de con-
tacto da lugar a hipoxia y a acidificaci6n de la c6rnea.
La estimulaci6n del transporte de K+ por la disminu-
ci6n del pH podria compensar los efectos osm6ticos
de la hipoxia al incremental' la salida osm6tica de
agua. Asi, parece que el canal de K+ de gran tamafio,
junto con el cotransportador lactato-H+ y el inter-
cambiador Na+-H+ existentes en el epitelio corneal, es
importante en la regulaci6n del pH y en la respuesta
frente ala acidificaci6n de la celula26 (v.la fig. 4-32).
Otros dos iones importantes en la funci6n celular
son el calcio y el bicarbonato. Aparentemente las celulas
epiteliales corneales no tienen canales de Ca2+ depen-
dientes de voltaje. En los registros efectuados en celulas
completas se han obtenido pruebas de la existencia de
una entrada del Ca2+no dependiente de voltaje y de un
intercambiador Na+-Ca2+375. Se han identificado un ca-
nal para el calcio de tipo L y un intercambiador Na-Ca2+
en una biblioteca de ADNc obtenida a partir de epitelio
corneal del conej 0404.
En la membrana apical del epitelio corneal existe
una corriente para el HC0 3-. Las mediciones de los
flujos de CO 2 y HC0 3- a traves de la c6rnea sugieren
la presencia de anhidrasa carb6nica en el epitelio cor-
neal y la presencia de un cotransportador Na+-HC0 3-
80 Secci6n 2
basolatera146 • En efecto, este cotransportador y un in-
tercambiador CI--HC0 3- tambien se han detectado
en una biblioteca de ADNc obtenida a partir de epi-
telio corneal delconej 0404.
Aunque todavia no se ha construido un modelo
completo y unificado de los sistemas de transporta-
dores y canales en el epitelio corneal, con sus meca-
nismos de regulaci6n y sus interacciones, la informa-
ci6n disponible indica que estos sistemas actuan de
manera equilibrada manteniendo las condiciones ne-
cesarias en el epitelio corneal para que puedan pro-
ducirse los procesos de divisi6n celular, migraci6n,
diferenciaci6n, estratificaci6n y envejecimiento que
mantienen la barrera epitelial corneal.
Transparencia corneal y funcion
del estroma
El estroma corneal dispersa menos del 10% de la luz
que incide sobre el mismo. Esta es una propiedad ines-
perada de la c6rnea, dada la disparidad del indice de re-
fracci6n entre las fibrillas de colageno y la matriz de
proteoglucanos. Maurice 292 propuso que la transpa-
rencia corneal es una consecuencia de la disposici6n
de las fibrillas de colageno formando una reticula cris-
talina en el interior de las laminillas del estroma (fig.
4-33), de modo que la luz dispersada por cada una de
las fibrillas de diametro uniforme se elimina por la in-
terferencia de caracter destructivo con la luz dispersa-
da en las fibras adyacentes; por tanto, la dispersi6n de
la luz s610 se produce en direcci6n anterior.
Esta disposici6n requiere que todas las fibrillas de
colageno tengan el mismo diametro y que se encuen-
~~---------
FIGURA 4-33 Corte transversal de las fibrillas dispuestas en reticulo. El tamafio de la longitud de onda se incluye arriba para
su comparacion. Se muestran en esquema las fllerzas de repulsion y los enlaces rigidos existentes entre las fibrillas. (De Duke-
Elder S [ed.]: Transparency of the cornea, Oxford, 1960, Blackwell Scientific.)
CORNEA Y ESCLEROTICA
tren a la misma distancia unas de otras. En estudios
posteriores se demostr6 que estas condiciones no se
satisfacen en la c6rnea71,1lO. En primer lugar, tal como
ya se ha sefialado, las fibras de colageno tienen un ta-
mafio variable, aunque dentro de unos limites relati-
vamente pequefios. A pesar de este diametro variable,
la capacidad de dispersi6n de la luz es baja debido a
que su diametro es s610 una pequefia fracci6n de la
longitud de onda de la luz visible. En segundo lugar, el
analisis de la 10calizaci6n de las fibras de colageno en
la c6rnea demuestra que no se disponen en forma re-
ticular sino mas bien con una configuraci6n semia-
leatoria. Se ha demostrado que existe un ordenamien-
to local de las fibrillas que se extienden a unas 200 nm
de las fibrillas individuales, cuya distribuci6n es 10
bastante uniforme como para permitir la transparen-
cia de la c6rnea. No obstante, para mantener esta
transparencia es necesario que la distancia existente
entre las fibrillas de colageno sea inferior a la mitad de
la longitud de onda de la luzvisible. La dispersi6n de la
luz es un fen6meno que depende de la longitud de
onda (fig. 4-34). La transmisi6n de la luz a traves de la
c6rnea disminuye ligeramente a medida que se redu-
ce la longitud de onda desde 700 hasta 400 nm llO .
Esta dependencia de la transparencia corneal res-
pecto de la distribuci6n y el tamailo de las fibrillas de
colageno se ve apoyada pol' observaciones efectuadas
en c6rneas edematosas y por el estudio de la estructu-
ra de la escler6tica opaca. Cuando se produce lesi6n de
la barrera epitelial 0 endotelial de la c6rnea, el estroma
se llena de agua y se hincha, 10 que da lugar a una per-
dida de transparencia corneal. Esta captaci6n de agua
A --------~~
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA 81

induce la formaci6n de «lagunas» carentes de £1bras de
colageno en el interior del estroma. De esta manera,
aumenta la divergencia de los indices de refracci6n
dentro del estroma y la distancia existente entre las £1-
brillas de colageno, 10 que da lugar a una perdida de la
transmisi6n de la luz dependiente de la longitud de
onda que aumenta con la intensidad del edema.
En el estudio ultraestructural de la escler6tica se
encuentra un nuevo apoyo para la teoria de la trans-
parencia corneal. En este tejido, las fibras de colageno
son grandes y de diametro muy variable. Ademas, su
distribuci6n carece del orden relativo y de la distan-
cia estrecha que se observa en la c6rnea, 10 que da lu-
gar ala dispersi6n de la luz e impide la transparencia
de este tejido.
El concepto de dispersi6n de la luz en la c6rnea
depende del orden espacial de las fibrillas de colage-
no, 10 que viene respaldado por los resultados obteni-
dos en un estudio acerca de las diferencias entre la
dispersi6n de la luz en la c6rnea anterior y poste-
riOl· 122 • Se observ6 que el diametro de las fibrillas es
mayor en la primera que en la segunda, y que la den-
sidad de las mismas es menor en la c6rnea anterior
que en la posterior, tanto en conejos como en el ser
humano. Esta diferencia da lugar a un incremento
doble (en el ser humano) y triple (en el conejo) en la
dispersi6n de la luz en la c6rnea anterior, en compa-
raci6n con la posterior 122 • Ellector debe acudir a la li-
teratura original si desea conocer un tratamiento mas
tecnico y matematico de esta cuesti6n 71 ,llO,122.
Interacciones en el estroma entre los proteogluca-
nos y el colageno. Dada la importancia de la unifor-
midad de las fibrillas de colageno de diametro peque-
no y de su proximidad entre SI para el mantenimiento
de la transparencia corneal, se plantea el problema re-
lativo a los mecanismos a traves de los cuales se pue-
den mantener estas condiciones. Existen abundantes
pruebas de que ellumicano, con sus cadenas laterales
de queratan sulfato, es el responsable de la transpa-
rencia corneal mediante su interacci6n con el colage-
no y sus caracterlsticas de hidrataci6n.
Cuando se estudian con microscopia electr6nica
c6rneas en las que se ha inducido edema mediante

1,0------------------------------~

-------$---,
-~- -~-.
• __--A---- AJ
0,80

I~ 0,60
co
'6
c
~
'E
(j)
c
co 0,40
F • Normal (6)
III 1,15 (4)
1,25 (3)

..... 1,63 (3)

0,20
o 2,06 (3)
X 2,23 (2)

a 400 500 600 700

Longitud de onda (nm)

FIGURA 4-34 Valores experimentales de la fraccion de luz transmitida a traves de las corneas normal y edematosa del co-
nejo, en funcion de la longitud de onda. EI cociente del grosor de la cornea con tumefaccion respecto del grosor inicial (nor-
mal), asi como el numero de corneas utilizadas para la elaboracion de cada curva, quedan resefiados en el apartado de termi-
110S clave. A medida que la cornea se hincha, disminuye la transmitancia de la luz y para cualquier disminucion de esta se
reducen las longitudes de onda. (Cortesia del Dr. Richard Farrell. En Farrell RA y cols.: J Physiol [Lond] 233:589,1973.)
82 Seccion 2 CORNEA Y ESCLEROTICA

perfusi6n in vitro de una soluci6n sin calcio, se obser-
va que el diametro de las fibras de colageno aumenta.
Este cambio parece ser debido a la agregaci6n lateral
de las fibras de colageno, posiblemente a causa de la
perdida de proteoglucanos en el estroma218 . Mas tarde
se demostr6 que cuando se recoge el liquido de las
c6rneas perfundidas con una soluci6n'sin calcio, la tu-
mefacci6n corneal se acompana de una perdida de
glucosaminoglucanos (GAG) que se pueden detectar
en este liquido de perfusi6n. Las c6rneas se incubaron
con H 3 y S35-sulfato antes de la perfusi6n, de manera
que los GAG estaban marcados radiactivamente. La
posterior digesti6n enzimMica de los GAG marcados y
su analisis mediante cromatografia demostraron que su
composici6n era fundamentalmente de queratan sul-
fato 215 • Este hecho sugiere que los GAG se perdieron a
partir dellumicano y que, par tanto, este es, al menos
en parte, responsable del control del diametro de las fi-
bras de cohi.geno en la c6rnea.
Cuando se incuba in vitro y en condiciones fisio-
16gicas adecuadas, el colageno tipo I purificado forma
fibrillas similares a las que se observan in vivo. Cuan-
do el colageno se incuba con decorina 0 lumicano, la
tasa de formaci6n de las fibrillas disminuye y el dia-
metro final de las mismas tambien es mas pequeno
que en situaciones de ausencia de proteoglucanos 358 .
El efecto inhibidor dellumicano sobre la formaci6n
de fibrillas es mayor que el de la decm"ina. Si se extrae
el queratan sulfato dellumicano, su proteina central
tiene la misma eficacia que ellumicano intacto en la
inhibici6n de la tasa de farmaci6n de fibrillas, pero el
diametro final de las mismas es menor que el de las fi-
brillas que se forman en presencia dellumicano in-
tacto. La conclusi6n de este estudio fue que tanto la
decorina como ellumicano pueden controlar la for-
maci6n y el diametro de las fibrillas de colageno, que
ellumicano tiene una influencia mayor que la deco-
rina sobre el diametro de las fibrillas y que la protei-
na central del lumicano es suficiente pOl' si misma
para inhibir la formaci6n de las fibrillas 358 . Las cade-
nas laterales de queratan sulfato dellumicano pueden
limitar la influencia de la proteina central sobre el
diametro de las fibrillas (figs. 4-35 y 4-36).
La importancia del lumicano para el control del
diametro de las fibrillas de colageno y de la transpa-
rencia corneal se ha confirmado in vivo mediante el
uso de ratones transgenicos carentes de lumican0 53 .
En este estudio, 44 de los 51 ratones presentaron opa-
cificaci6n corneal. La microscopia electr6nica de-
mostr6 un incremento en el diametro medio de las
fibrillas de colageno, desde 30,2 nm en el rat6n nor-
mal hasta 47,3 nm en el que carece de lumicano. La
variaci6n en el diametro de las fibrillas de colageno
en los ratones con deficiencia de lumicano tambien
aument6 de manera esp'ectacular. Estas observacio-
nes demuestran claramente la existencia de una rela-

2,5 _ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -..........

2,0

e's::
;2 1,5
e
Cll
'0 Colageno solo
s::
Cll
o 1,0
.Q

III
.Q
«
0,5

o 120 240 360 480 600 720 840 960 1080

Tiempo (minutos)

FIGURA 4-35 Cuando se incuba in vitro el colageno con un tamp6n adecuado tiene lugar la formaci6n de fibrillas, como
indica el incremento en la absorbancia de la mezcla a 313 nm. Cuando se afiaden a la mezcla las proteinas centrales de los pro-
teoglucanos decorina 0 lumicano, se inhibe la formaci6n de fibrillas de colageno. El efecto dellumicano es mayor que el de la
decorina, 10 que sugiere que desempena un papel en la regulaci6n de la formaci6n de fibrillas de colageno en el estroma cor-
neal. (Cortesia de la Dra. Jody Rada. En Rada JA y cols.: Exp Eye Res 56:635, 1993.)
 40,-------------------,

35 -

30

o 25
C
~ 20
(,)
Q)

a: 15

10

o
o 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
Anchura de las fibrillas (nm)

A B
45..------------------,

40
35
30
o
~ 25
~

g 20
a:
15
10
5

100 150 200 250 300 350

Anchura de las fibrillas (nm)

c D

50..-----------------,
45
40
35
.8 30
c
~(,) 25
Q)
a: 20
15
10
5
o
o 50 100 150 200 250 300 350
Anchura de las fibrillas (nm)

E F
FIGURA 4-3 Imagenes de microscopia electr6nica de transmisi6n y graficas correspondientes ala distribuci6n de tamafios de las
fibrillas de colageno formadas in vitro en ausencia 0 presencia de lumicano 0 de su proteina centraL El tamafio y el rango de dis-
tribuci6n de los tamafios de las fibrillas estan disminuidos en presencia de lumicano 0 de su proteina central. A y B, Fibrillas de co-
lageno formadas en ausencia de lumicano. C y D, Fibrillas formadas en presencia de lumicano completo. E y F, Fibrillas formadas
en presencia de la proteina central dellumicano, sin cadenas laterales de queratan sulfato. Los datos indican que la formaci6n de
las fibrillas de colageno pequefias y de diametro uniforme en el estroma corneal esta controlada por ellumicano. (Cortesia de la
Dra. Jody Rada. En Rada JA y cols.: Exp Eye Res 56:635, 1993.)
84 Seccion 2 CORNEA Y ESCLEROTICA
ci6n entre los proteoglucanos, en especial ellumica-
no, y las modificaciones en el tamano y la disposici6n
de las fibrillas de colageno que dan lugar a opacifica-
ci6n en la c6rnea intacta.
Las observaciones experimentales ya expuestas
tambien son importantes para el conocimiento de los
cuadros de distrofia corneal humana que dan lugar a
una perdida de la transparencia corneaL Las distrofias
corneales son trastornos hereditarios que pueden de-
berse a alteraciones del metabolismo celular. Estos
procesos suelen ser bilaterales y simetricos, y no se
acompanan de signos de inflamaci6n 0 de neovascula-
rizaci6n 382 . Entre las distrofias estromales mas fre-
cuentes se incluye la distrofia granular, un trastorno
autos6mico dominante en el que aparecen dep6sitos
microfibrilares que dan lugar a opacificaci6n corneaL
Se considera que este proceso refleja una alteraci6n del
metabolismo de los fosfolipidos. La distrofia reticular
es un trastorno del estroma que se debe ala acumula-
ci6n localizada de material amiloide. La distrofia ma-
cular es un proceso recesivo heterogeneo que tiene dos
subtipos y que parece deberse a una sfntesis an6mala
del queratan sulfato 135 ,484. La distrofia macular de tipo I
se caracteriza por un defecto en la sfntesis del proteo-
glucano queratan sulfato, 10 que da lugar a su ausencia
en la c6rnea y en el suero lOO,232. Estas alteraciones de la
MEC corneal se asocian con un mayor espaciamiento
de las fibrillas de colageno, 10 que puede explicar el
adelgazamiento corneal observado clfnicamente en es-
tos pacientes. Ademas, en las c6rneas con distrofia ma-
cular existen muchas regiones en las que la estructura
normal del colageno se altera y se observan numerosas
lagunas en el interior de la matriz363 . Se ha demostra-
do que las c6rneas con este trastorno sintetizan lacto-
saminoglucano-proteoglucano en vez del proteoglu-
cano queratan sulfato (lumicano) a causa de una falta
sulfotransferasa306 . Este queratan sulfato an6malo for-
ma dep6sitos en el estroma corneal y no se asocia con
colagen0 26o . Aunque estas observaciones parecen ex-
plicar la opacificaci6n corneal tfpica de la distrofia
corneal macular de tipo I, la interpretaci6n de estos
datos se complica por el hecho de que la 10calizaci6n
genetica de la distrofia macular es en el cromosoma
16q22, mientras que la dellumicano se encuentra en el
gen 12q21.3-q22 53 . Aunque es evidente que la perdida
de la transparencia corneal esta relacionada con alte-
raciones en el colageno y con su relaci6n con ellumi-
cano y con otros proteoglucanos, las cadenas laterales
de carbohidratos de los proteoglucanos tambien inte-
raccionan con el agua; ademas, es bien conocido el he-
cho de que la transparencia corneal tambien depende
del grado de hidrataci6n del estroma.
Hidratacion del estroma y proteoglucanos. La hi-
drataci6n del estroma suele ser de alrededor de 3,5 g
H 20/g de peso seco y aumenta de manera lineal con
el incremento del grosor corneal. La resistencia rela-
tiva del epitelio, del estroma y el endotelio no edema-
tosos ala difusi6n de electr6litos es de 2.000:1:10, 10
que por tanto restringe a los electr6litos y el agua aso-
ciada al compartimento estromaP03,l71,295. El estroma
corneal presenta una tendencia inherente a la capta-
ci6n de agua y a la tumefacci6n. Esta propiedad refle-
ja la capacidad de uni6n al agua de los proteogluca-
nos de la MEC84,ll3,309.
En diversos estudios se ha demostrado que la tu-
mefacci6n inducida por la inmersi6n directa en agua
destilada y en soluciones con diferentes niveles de po-
tencia i6nica y de pH da lugar a una perdida signifi-
cativa de protefnas solubles y proteoglucanos en el es-
troma188. En otros estudios se ha demostrado que el
equilibrado del tejido para un grado concreto de hi-
drataci6n mediante el uso de una membrana impide
basicamente la perdida de proteoglucanos 127,456. Este
mecanismo permite aplicar un metodo mejor para
evaluar la edematizaci6n y la estructura del tejido.
Para un intervalo de pH de temperatura fisio16gica-
mente relevantes, se ha demostrado que las modifica-
ciones del pH pueden dar lugar a un efecto pequeno
aunque reproducible sobre la cinetica de tumefacci6n
del estroma corneal de mamfferos aislado ex vivo S7 .
El edema estromal tiene lugar en la matriz de pro-
teoglucanos entre las fibras de colageno, 10 que produ-
ce una separaci6n mayor de las fibrillas de colageno.
En las c6rneas de grosor'normal, la presi6n de hin-
chado es de alrededor de 55 mm Hg (es decir, 80 g/
cm2) y es inversamente proporcional al grosor cor-
neaL Por ejemplo, una c6rnea de un grosor 150% su-
perior al normal presenta una presi6n de hinchado
de s6lo 15 mm Hg, frente a los 55 mm Hg de la c6r-
nea no edematosa. Por el contrario, la compresi6n de
la c6rnea por cualquier medio se asocia con un incre-
mento en la presi6n de hinchado del estroma124,170.
Dicha presi6n esta relacionada con la repulsi6n elec-
trostcitica de los proteoglucanos con carga negativa,
que contienen condroitfn/dermatan sulfato y quera-
tan sulfato y pertenecen a la familia de genes de los
proteoglucanos ricos en leucina. 92 El mas abundante
en el estroma corneal es el queratan sulfato, que esta
constituido por tres protefnas diferentes: lumicano,
queratocano y mimecano. Estas tres protefnas existen
en diversos tejidos conjuntivos, pero su cantidad es
mucho mayor en la c6rnea que en otros tejidos 266 . La
expresi6n del proteoglucano queratan sulfato esta
muy relacionada con el ambiente del estroma, en el
que el FGF-2 favorece su expresi6n in vitro 266 .
Los proteoglucanos son responsables del manteni-
miento de la distancia de separaci6n regular y de la
disposici6n de las fibrillas de colageno, 10 que consti-
tuye el fundamento de la transparencia corneaF92,400,
a la que puede contribuir el lumicano. Los ratones
homocigotos para una mutaci6n que origina ausen-
cia de lumicano desarrollan opacificaci6n corneal bi-
lateralS 3. Por el contrario, aquellos que expresan una
mutaci6n en el gen de la decorina, que es el principal
proteoglicano con condroitfn/dermatan sulfato,
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA
mantienen transparente su c6rnea53 ,74. Ademas, du-
rante el desarrollo de la c6rnea del polIo, el comienzo
de la transparencia corneal se ha relacionado con el
momento en el que el lumicano pasa de una forma
no sulfatada a otra sulfatada. 68 El queratocano y el
mimecano no se han estudiado tan bien.
Por otra parte, la estructura macromolecular de los
proteoglucanos aumenta la viscosidad del liquido y
define las caracteristicas osm6ticas coloides del estro-
rna. Las concentraciones de Na+ y K+ son mayores en
el estroma que en el humor acuos0 338 . Sin embargo, la
actividad i6nica, determinante de los gradientes os-
m6tico y de difusi6n del Na+, es menor en el estroma
que en el humor acuoso, 10 que refleja la fijaci6n ca-
ti6nica en puntos ani6nicos de los GAG del estro-
ma38 ,169,424. Esta fijaci6n disminuye la osmolaridad
efectiva del Na+ en el estroma corneal y favorece el
movimiento del agua desde el mismo hasta el humor
acuoso. Como ya se ha comentado, la deshidrataci6n
activa de la c6rnea es una consecuencia del gradiente
osm6tico establecido por la bomba metab6lica del en-
dotelio corneal para compensar el paso de liquido des-
de el humor acuoso y ellimbo hacia el estroma a con-
secuencia de la presi6n de hinchado.
El agua se evapora de la superficie corneal con una
tasa de 2,5 Ill/cm2/hora335, que conduce a un adelga-
zamiento del 5% de la c6rnea a 10 largo del dia, al
comparar el grosor corneal cuando se abren los par-
pados por la manana y cuando se cierran por la no-
che 275 • En los pacientes con alteraciones en la funci6n
de bomba metab6lica endotelial, como los que pre-
sentan distrofia endotelial de Fuchs, el edema epitelial
es peor por la manana cuando se despierta el pacien-
te por la ausencia de evaporaci6n nocturna cuando
los parpados estan cerrados. La presencia de areas 10-
calizadas de sequedad y evaporaci6n corneal puede
dar lugar a zonas focales de adelgazamiento corneal de-
nominadas dellen, cuya persistencia puede reflejar la
disminuci6n del flujo de liquido estromal cuando la hi-
drataci6n del estroma es an6mala, ademas del flujo
colateral minimo de agua en la c6rnea291 .
La c6rnea normal mantiene un grosor constante
en presencia de una PIO de hasta 50 mm Hg 492 . La ra-
z6n es que la presi6n de hinchado estromal tambien
se encuentra dentro de unos limites similares. No
obstante, en los ojos con una PIO superior a 50 mm
Hg y en los que muestran alteraciones de la funci6n
endotelial se puede producir un edema epitelial con
incremento del grosor estromal. La relaci6n entre la
PIO y la presi6n de hinchado estromal es la siguien-
te: PI = PIO-PH, en donde PI es la presi6n de imbi-
bici6n estromal y PH es la presi6n de hinchado estro-
mal. En los conejos en los que en el estroma corneal
central se implanta una canula rellena de suero sali-
no, la succi6n necesaria en la canula para impedir la ex-
tracci6n de liquido por parte del estroma es la presi6n
de imbibici6n 171 . Como ya se ha expuesto, la presi6n de
hinchado estromal disminuye de manera rapida en
85
relaci6n con el incremento del grosor corneal. Asi, un
edema corneal leve (p. ej., en un trasplante corneal
funcionante marginal) junto con una PIO ligeramen-
te elevada puede dar lugar a presiones de imbibici6n
tambien elevadas, con la subsiguiente aparici6n de un
edema epitelial microampollar.
Proceso de curaci6n de las heridas del estroma. La
curaci6n de las heridas del estroma implica la nueva
sintesis y el establecimiento de enlaces cruzados del
colageno, la modificaci6n en la sintesis de proteoglu-
canos y la remodelaci6n gradual de la heridas para fa-
cilitar el restablecimiento de la resistencia a la tensi6n.
Al cabo de pocas horas, aparecen los polimorfonu-
cleares alrededor de las zonas de necrosis celular en las
heridas corneales penetrantes, seguidos posterior-
mente de los monocitos. Se ha observado que las ce-
lulas corneales adyacentes presentan un proceso de
transformaci6n con acumulaci6n de fibroblastos. El
TGF-~ disminuye de forma significativa la fibrosis
corneal in vivo.
Se ha observado que los fibroblastos y los miofi-
broblastos pueden establecer y mantener comunica-
ciones intercelulares entre si y con los queratocitos no
activados, un hecho que puede ser clave en el proceso
de curaci6n de la herida 466 i Los queratocitos estroma-
les, que suelen formar un sincitio, pueden empezar a
perder sus conexiones con otras celulas y a sufrir una
serie de cambios morfo16gicos que introduzcan hi-
pertrofia, proliferaci6n y, por 10 general, restableci-
miento de las prolongaciones celulares y de las unio-
nes comunicantes de conexi6n 257 .
Las celulas corneales activadas implicadas en el
proceso de curaci6n del estroma pueden expresar de
manera transitoria antigenos fetales, y en la cicatriz se
puede observar una disminuci6n en la concentraci6n
de epitopos sulfatados de queratan sulfato y un incre-
mento de los de dermatan sulfato 10,59,153,273. En monos,
tras la queratectomia con laser excimero 0 la quera-
tectomia mecanica, al cabo de 1 mes se detecta la pre-
sencia de fibrin6geno en e1 estroma corneal subya-
cente, pero no en la regi6n suprayacente que ha
presentado curaci6n y que contiene colageno tipo III,
queratan sulfato poco sulfatado, fibronectina y lami-
nina recien formados 153 . El colageno de tipo VI se ob-
serva de manera uniforme en el estroma no tratado y
en el estroma corneal curado, 10 que sugiere que en
las cicatrices corneales el colageno recien formado se
puede mezclar con el colageno antiguo 77 •
La resistencia a la tensi6n en las heridas corneales
aumenta de manera gradual hasta el cuarto ano des-
de la intervenci6n. Las incisiones efectuadas en la
c6rnea avascular en zonas alejadas del limbo presen-
tan una curaci6n mas lenta que las heridas corneales
perifericas 0 que las c6rneas con inflamaci6n cr6nica
y neovascularizaci6n 155 • En estudios efectuados sobre
el proceso de curaci6n retardado de la herida corneal
tras la queratotomia radial se han observado tapones
86 Secci6n 2
epiteliales en la zona de incisi6n hasta 47meses des-
pues de la intervenci6n, ademas de hiscencias en las
incisiones de queratotomia y alteraciones en la loca-
lizaci6n de la capa de Bowman 78 • El uso de esteroides
t6picos potentes puede retrasar las fases iniciales de la
curaci6n de las heridascorneales.
Fisiologia endotelial. Tal como ya se ha expuesto, el
estroma tiende a llenarse de agua como resultado de
la carga de los proteoglucanos existentes en la sustan-
cia fundamental del estroma. A pesar de esta presi6n
de hinchado del estroma en condiciones normales,
este no presenta tumefacci6n in vivo. Existen dos fac-
tores que contribuyen a la prevenci6n de la tumefac-
ci6n estromal y al mantenimiento de su contenido de
agua en un 78% (3,8 mg H 2 0/mg de peso seco): estas
son las funciones de barrera y de bomba del endote-
lio. La barrera es incompleta en comparaci6n con la
barrera epitelial.
Este hecho queda ilustrado por la comparaci6n de
las tasas de tumefacci6n corneales in vitro tras la eli-
minaci6n del endotelio 0 la inhibici6n de la bomba
metab6lica (v. a continuaci6n). Cuando el endotelio
sufre una alteraci6n, la c6rnea se hincha a una veloci-
dad de 127 Ilm/hora, 10 que demuestra claramente la
importancia de esta capa celular en su funci6n de
barrera. Cuando se inhibe la bomba metab6lica, la
velocidad de tumefacci6n corneal es de unos 33 Ilm/
hora; esta tumefacci6n representa el movimiento de
liquido y solutos desde el humor acuoso hacia el es-
troma a traves de la barrera incompleta de la capa ce-
lular intacta464 (fig. 4-37). Este paso normal de liqui-
do hacia la c6rnea desempefi'aun papel clave; debido
0,200
E
E 0,150
Ci:j
Q)
c 38± 1,8
0
() 0,100
0
(/)
0
(5 0,050
<l
0,0
a 2
FIGURA 4-37 El mantenimiento del grosor corneal requiere la existencia de una barrera y de una bomba metab6lica sin al-
teraciones. La inhibici6n de la ATPasa Na+-K+ mediante ouabaina, la inhibici6n de la anhidrasa carb6nica mediante broma-
cetazolamida y la ausencia de bicarbonato son factores que producen tumefacci6n. Las cifras indican las tasas de tumefacci6n
en 11m por hora. GBR, Soluci6n Ringer de bicarbonato y glutati6n. (Cortesia del Dr. Henry Edelhauser. En Waring GO y cols.:
Ophthalmol89:531, 1982.)
CORNEA Y ESCLEROTICA
a que la c6rnea es avascular, este liquido Ie aporta nu-
trientes, incluidos glucosa y aminoacidos.
El movimiento continuo del agua en el estroma da
lugar a tumefacci6n estromal, que conduce a la per-
dida de la transparencia en las situaciones en las que
no existen mecanismos para eliminar el liquido del
estroma. En los primeros estudios que se realizaron
sobre la hidrataci6n corneal se observ6 que el mante-
nimiento del grosor normal de la c6rnea y del conte-
nido de agua de la misma dependen de la temperatu-
ra. La c6rnea se hincha cuando se enfria y su grosor
se normaliza cuando regresa a su temperatura nor-
maP64 (fig. 4-38). Este fen6meno se denomina inver-
sion termica y se demuestra claramente en las c6rneas
de los bancos de ojos, que muestran tumefacci6n du-
rante su refrigeraci6n y vuelven a su grosor y trans-
parencia normales tras el injerto.
Este fen6meno de inversi6n termica demuestra
con claridad que el mantenimiento de la hidrata-
ci6n corneal es un proceso metab6lico dependiente
de energia; mas tarde se observ6 que se desplazan 6-
8 mllhora de agua a traves del endotelio desde el es-
troma hasta el humor acuos0 82 ,293. En un principio se
sugiri6 que el agua en si misma sufria en transporte
activo por parte de la c6rnea, 10 que dio lugar al uso
de una terminologia que describia una «bomba de
agua». En la actualidad se sabe que las membranas ce-
lulares contienen sistemas de transporte para iones,
aminoacidos y carbohidratos, pero no se conoce la
existencia de ningun mecanismo de transporte activo
para las moleculas de agua.
En vez de ello, el agua se desplaza a favor de gra-
dientes osm6ticos establecidos por un transporte ac-
Alteraci6n de la barrera
127±4
HC0 3 - sin GBR
Ouabafna 10- 5 M
33 ± 2,1
Bromacetazolamida ImM
15± 1,8
GBR
4± 0,3
3 4
Horas
 Capitulo 4
tivo de iones. Por tanto, se debe usar el termino bom-
ba metab6lica mas que bomba de agua. Se ha desarro-
llado el concepto de que la hidrataci6n corneal nor-
mal representa un equilibrio entre el paso a traves del
endotelio corneal y la salida de iones y Hquido a tra-
yes de la bomba metab6lica endotelial, de manera
que la fuerza de empuje principal es el gradiente os-
m6tico establecido por la concentraci6n de sodio en
el humor acuoso para el mantenimiento de la turgen-
cia y la transparencia corneales424 .
Transporte i6nico endotelial. En el endotelio corneal
se han identificado varios sistemas de transporte 0 se ha
postulado su existencia. Todos estos mecanismos se han
caracterizado y despues considerado en un unico mo-
delo unificado de bomba metab6lica endotelial.
Durante los estudios iniciales sobre la ATPasa
Na+-K+ se demostr6 que esta enzima estaba presente
en la c6rnea del gato, y en la actualidad representa el
sistema de transporte i6nico endotelial mejor defini-
dO*.4 La bomba Na+-K+ se localiza en la membrana
basolateral de la celula endotelial y en el ser humano
existe una concentraci6n aproximada de 1,5 x 106 pun-
tos de bombo por celula, mientras que en el conejo
esta concentraci6n es de 3 x 106137 ,139. Estas cifras se
pueden comparar con las de 4-5 x 10 6 puntos por ce-
lula en el tubulo renal y en el musculo ventricular. La
actividad de laATPasa Na+-K+ es clave para el mante-
nimiento de la hidrataci6n corneal normal. La inhibi-
ci6n de la bomba mediante el inhibidor especifico
ouabaina interrumpe el transporte de sodio, causa
tumefacci6n endotelial, impide el mecanismo de in-
*Referencias 27, 36, 114, 138, 187,262,473.
+0,02
E 0,00
-S
roQ)
c de la membrana apical de las celulas depende de la
(; -0,02
c.:>
(;
(f)
2 indican la existencia de un cotransportador electro-
CJ -0,04
<l
-0,06
I de que el transporte de bicarbonato y de sodio no se
0 2
Haras
FIGURA 4-38 Fenol11eno de inversion terl11ica en una
cornea hUl11ana durante la perfusion in vitro. (Cortesia del
Dr. Henry Edelhauser.)
CORNEA Y ESCLEROTICA 87
versi6n termica y elimina la diferencia de potencial
transendotelial. Tambien parece que la bomba de so-
dio puede responder a los incrementos en la permea-
bilidad endotelial, dado que se ha observado que la
c6rnea humana con gotas muestra densidades de 6 x
106 puntos de bombo por celula, lo que sugiere una
mayor capacidad del mecanismo de bomba endote-
lial para contrarrestar las perdidas a traves de la
barrera l39 . POl' el contrario, la c6rnea inflamada y ede-
matosa muestra una disminuci6n en los puntos de
bombo endoteliales, a pesar de su mayor permeabili-
dad. Estas respuestas parecen estar mediadas por la
via de la ciclooxigenasa de la cascada del acido ara-
quid6nico 270 • La membrana basolateral de la celula
endotelial tambien contiene un sistema de intercam-
bio Na+-H+ sensible ala amilorida, que permite la en-
trada de sodio al interior de la celula y la salida de los
iones de hidr6geno. 202
EI bicarbonato tambien es esencial para mantener
el grosor corneaP78. La eliminaci6n del bicarbonato
de la soluci6n de irrigaci6n del endotelio de la c6rnea
aislada perfundida hace que la c6rnea se hinche y se
ha demostrado un flujo neto de bicarbonato desde el
estroma hacia el humor acuosol 90 . Este transporte de
bicarbonato parece ser el mecanismo responsable del
potencial de -SOD IlV (negatividad en el humor acuo-
so respecto del estroma) en el endoteli0 242 . EI bicar-
bonato transportado por el endotelio se produce en
el interior de la celula por acci6n de la anhidrasa car-
b6nica. EI di6xido de carbono se difunde hacia el in-
terior de la celula desde el espacio extracelular y se
combina con el agua en una reacci6n catalizada por la
anhidrasa carb6nica formando acido carb6nico, que
a su vez se convierte facilmente en iones hidr6geno y
bicarbonato. La inhibici6n de esta reacci6n por los
inhibidores de la anhidrasa carb6nica puede dar lu-
gar a tumefacci6n corneal in vitro l90 . EI efecto no es
tan intenso como el que se observa cuando se inhibe
la ATPasa Na+-K+, y tambien es interesante el hecho
de que la administraci6n sistemica de acetazolamida
no induce ningun efecto sobre el grado de hidrata-
ci6n corneaF42. EI transporte de bicarbonato a traves
energia, pero el sistema de transporte no se ha defini-
do bien I78 ,473. Los datos de caracter electrofisiol6gico
genico HC0 3--Na+ que desplaza estos iones al exte-
rior de la celula en una proporci6n de 2:1, mediante
un proceso que puede inhibirse por la acci6n del es-
tiben0 202 . Este tipo de transporte no se ha identifica-
do en otros tipos celulares, y tambien existen pruebas
acoplan de forma directa 242 •
Aunque los detalles del transporte endotelial toda-
via no se han aclarado por completo, los componen-
tes del sistema, tal como ya se ha sefialado, pueden es-
tructurarse en un modelo que permite explicar el
transporte i6nico y el flujo osm6tico de agua a traves
88 Secci6n 2 CORNEA Y ESCLEROTICA

Actividad Na+ == 134 mEq/1

Estroma O/1V

I
t

Humor
acuoso
JI------+----A

2HC0 3 - Na+
I~1--1
Na+ Solutos H2 0
-

\......_ .....
4 _ _./ -500/1V
Uni6n
apical Perdidas
de agua
Actividad Na+ == 143 mEq/1

FIGURA 4-39 Modelo de movimientos de iones y agua a traves del endotelio corneal. La actividad de la bomba metab61ica
establece un gradiente osm6tico que da lugar al movimiento de agua desde el estroma hacia el humor acuoso, equilibrando la
entrada de agua desde este al estroma corneal. AC, Anhidrasa cal"b6nica. (Basada en los modelos propuestos en Jentsch TJ y
col$;,: Curr Eye Res 4:361, 1985; y Kuang K y cols.: Exp Eye Res 50:487, 1990.)

dd endoteli0 242 ,232 (fig. 4-3'9). El intercambiador Na+-
H+ da lugar ala acidificaci6n delliquido extracelular
incrementando el nivel de di6xido· de carbono que
difunde hacia el interior de la tcHula. La anhidrasa
carb6nica convierte el di6xido de carbono en iones
hidr6geno y bicarbonato, que se transportan al exte-
rior de la celula por acci6n del sistema intercambia-
dor Na+-H+ basolateral ypor el sistema de transporte
de bicarbonato apical, respectivamente. Tal como ya
se ha sugerido, el sodio puede acompanar al bicarbo-
nato, de manera que la relaci6n estequiometrica favo-
rece al ani6n estableciendo un potencial transendote-
lial negativo en el humor acuoso. En todo este sistema
es clave la bomba de sodio, que mantiene el gradien-
te de sodio necesario para el intercambio Na+-H+ y
facilita de esta manera la producci6n de bicarbonato.
El transporte de sodio hacia el espacio lateral tambien
puede contribuir al potencial transendotelial. Dada la
10calizaci6n apical de los complejos funcionales, la via
de menor resistencia para el movimiento del sodio es
hacia el estroma; por tanto, el potencial negativo del
humor acuoso tambien puede inducir el movimiento
de los iones de sodio desde los espacios laterales ha-
cia el humor acuoso. Tambien se han identificado los
canales de sodio y potasio necesarios para explicar el
funcionamiento de este model0 242 ,364.
Aunque no se ha podido demostrar en el modelo, el
transporte de cloro tambien es necesario para que exis-
ta una estequiometria correcta, a pesar de que hasta el
momento no se ha podido realizar una identificaci6n
adecuada. La existencia de un gradiente osm6tico con
desplazamiento de agua desde el estroma hasta el hu-
mor a€uoso es esencial para explicar la funci6n de
bomba metab6lica endotelial capaz de transportar
agua. La concentraci6n de sodio en el humor acuoso
es de 143 mEq/L, siendo osm6ticamente activo en su
totalidad. La concentraci6n de sodio en el estroma es
superior a 160 mEq/L, 10 que implica la existencia de
un gradiente que favorece el movimiento de entrada
del agua. Una gran parte de este sodio esta unido a los
proteoglucanos del estroma, 10 que hace que en este
exista un nivel de sodio osm6ticamente activo de s6lo
134 mEq/L. El resultado es una presi6n osm6tica de
163,8 mm Hg que extrae agua de la c6rnea424 • Aunque
incompleto, el modelo de bomba metab6lica descrito
es claramente suficiente para establecer el gradiente
i6nico requerido para contrarrestar la entrada de
agua en la c6rnea. Es evidente que la mayor parte del
movimiento de agua tiene lugar a traves de las celulas.
Los bloqueadores del transporte de la glucosa, como
la floretina, tambien bloquean el movimiento del
agua a traves del endotelio.
Fund6n endotelial y soludones intraoculares de
irrigad6n. Una soluci6n de irrigaci6n ideal debe
contener una fuente de energia (p. ej., glucosa), un
tamp6n adecuado (p. ej., bicarbonato) y un sustrato
(p. ej., calcio, glutati6n) para mantener la estabilidad
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA 89

TABLA 4-1 tato, asi como los farmacos de formulacion acida que
superan la capacidad de taponamiento del humor
COMPOSICION DEL HUMOR ACUOSO
acuoso, pueden hacer que la cornea quede expuesta a
Y DE LA SOLUCION (GBR) (TODAS LAS niveles extremos de pH y que se produzca edema cor-
CONCENTRACIONES EN MMOL/L) nea194 ,97 (fig. 4-41). El suero salino normal tambien
carece de los demas componentes del humor acuoso
HUMOR BSS necesarios para la funcion endotelial. La irrigacion
ACUOSO GBR PLUS*
del endotelio con ClNa al 0,9% da lugar a una tume-
Sodio 162,9 160 160,0 faccion inmediata de la cornea a causa de la perdida
Potasio 2,2-3,9 5 5,0 de las funciones de bomba y de barrera94,152,464. Este es
Calcio 1,8 1 1,0 claramente el resultado de la ausencia de los iones
Magnesio 1,1 1 1,0 esenciales para la funcion endotelial. La inexistencia
Cloro 131,6 130 130,0 de potasio intracelular inhibe la Na+-K+-ATPasa.
Bicarbonato 20,15 25 25,0 El glutation, que esta presente tanto en el humor
Fosfato 0,62 3 3,0 acuoso como en las celulas endoteliales, facilita el
Lactato 2,5 mantenimiento de la funcion endotelial in vi-
Glucosa 2,7-3,7 5 5,0 tro 82 ,96,377. Este tripeptido suele encontrarse en su for-
Ascorbato 1,06 ma reducida (GSH) y oxidada (GSSG). Este equili-
Glutati6n 0,002 0,3 0,3 brio parece importante debido a que la oxidacion de
pH 7,38 7,2-7,4 7,4 todo el glutation por la diamida da lugar a la perdida
Osmolaridad 304 305 305
de las uniones intercelulares96 • Se ha sugerido que el
(mOsm/kg)
glutation protege las membranas celulares de la lesion
*La soluci6n de irrigaci6n que se utiliza en la actualidad en cirugia in- por radicales libres, ayudando de esa manera al mante-
traocular (facoemulsificaci6n y vitrectomia).
nimiento de las funciones de bomba y de barrera del
endotelio.
Incluso una irrigacion de solo 30 minutos del en-
dotelio del gato in vivo con una solucion salina
de los sistemas de union y la barrera hematoacuosa6 • equilibrada deficiente en bicarbonato y glutation
Para mantener las caracteristicas ultraestructurales de puede dar lugar a un incremento transitorio del po-
la celula endotelial, el pH de la solucion debe ser de 6,7- limegatismo y del pleomorfismo 147 • Segun los datos
8,1 Y su osmolalidad de 270-350 93 ,468. Estas observa- ya presentados, estas alteraciones de la morfologia
ciones relativas a los requerimientos fisiologicos del celular parecen ser el resultado de la alteracion en la
endotelio corneal ilustran con claridad el hecho de regulacion del volumen celular y en la funcion de
que cualquier solucion de irrigacion introducida en bomba. Todo ello apoya el argumento expuesto con
la camara anterior ocular debe tener una composi- anterioridad de que el pleomorfismo y el polimega-
cion muy similar a la del humor acuoso debido a que tismo son indicativos de una sobrecarga fisiologica
el ambiente normal del liquido intraocular propor- del endotelio.
ciona todos estos requisitos (tabla 4-1). El calcio es necesario para mantener la barrera en-
Cuando el endotelio corneal se expone a un medio dotelial intacta, ya que este ion esta implicado en el
que no cumple estas caracteristicas, las celulas mues- mantenimiento de los complejos de union. La irriga-
tran tumefaccion y vacuolizacion, se alteran sus siste- cion del endotelio con una solucion sin calcio condu-
mas funcionales y aumenta el grosor corneal. La tu- ce a la eliminacion de las uniones apicales 468 • Las ce-
mefaccion celular que tiene lugar indica una lulas se separan y adquieren una forma redondeada,
alteracion de la funcion de bomba metabolica, 10 que 10 que lleva a la exposicion de extensas areas de la
sugiere que el edema corneal se debe no solo al membrana de Descemet, con el consiguiente incre-
aumento de la entrada de agua a medida que degene- mento en la captacion de agua por parte del estroma.
ran las celulas sino tambien a la disminucion de los La reposicion del calcio en la solucion facilita la for-
transportes de iones y de agua. Todos estos facto res macion de las uniones. Es necesario sefialar que la
deben tenerse en cuenta cuando se consideran las so- barrera no solo sufre alteraciones debido a la perdida
luciones de irrigacion 0 cuando se deben introducir de las uniones intercelulares sino que la separacion de
farmacos en la camara anterior. las celulas entre si tambien da lugar a una perdida de la
El bicarbonato es necesario para el sistema de polaridad de la bomba; asi, las celulas ya no pueden
transporte endotelial, y su ausencia tambien induce realizar el transporte ionico vectorialni establecer los
tumefaccion corneal. Las celulas endoteliales de estas gradientes osmoticos de iones necesarios para el mo-
corneas muestran tumefaccion y vacuolizacion 10 vimiento del agua hacia el humor acuos0 474 •
que, de nuevo, indica alteracion de la funcion de Los cirujanos que realizan extraccion de cataratas
bomba (fig. 4-40, A). Las soluciones mal tampona- utilizan a menudo adrenalina afiadida a las soluciones
das, como la solucion salina al 0,9% y de Ringer lac- de irrigacion con el fin de conseguir y mantener la mi-
90 Secci6n 2 CORNEA Y ESCLEROTICA

c
FIGURA 4-40 A, Imagen de microscopia electr6nica de transmisi6n correspondiente a las celulas del endotelio corneal per-
fundido con una soluci6n de ClNa al 0,9%. Se pueden observar la tumefacci6n y vacuolizaci6n, indicativas de alteraci6n de la
funci6n de bomba. B, Endotelio corneal normal. C, Imagen de microscopia electr6nica de barrido correspondiente a un endo-
telio corneal perfundido con una soluci6n sin calcio. Se puede observar la desaparici6n de las uniones celulares. RE, Reticulo
endoplasmico; M, mitocondria. (Aumento xl.OOO.) (Cortesia del Dr. Henry Edelhauser.)
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA
0,200
E
E fisiologicos del endotelio corneal391 . La composicion
Cii
Q) 0,150
c:
0
C,) Seluci6n de Ringer
0 de lactate
III 0,100
e
(9
39± 5
<l
0,050
2 3 4 el defecto cubre inicialmente por la proliferacion de
Heras
FIGURA 4-41 Cambios en el grosor de las corneas de co-
nejo perfundidas con tres soluciones de irrigacion intraocu-
lar. El ClNa da lugar a una tumefaccion nipida debido a que
carece de cakio, bicarbonato y otros iones esenciales. La so-
lucian Ringer de lactato presenta un pH bajo. La solucion
Ringer con bicarbonato y glutation (GBR) es mas parecida al
humoracuoso y mantiene el grosor corneal normal. (Corte-
sia del Dr. Henry Edelhauser. En Edelhauser HP y cols.: Am
J Ophthalmo193:327, 1982.)
driasis pupilar. Cuando se inyecta en la camara ante-
rior 0 por vias intravenosa 0 intracardiaca, la adrena-
lina da lugar a toxicidad endotelial corneal posible-
mente debido al conservante de bisulfato sodico y al
tampon de citrat0 97,189. En la actualidad se ha comer-
cializado una adrenalina 1:1.000 sin conservantes
(American Reagant Laboratories, Shirley, Nueva York)
que se puede utilizar con seguridad combinada con 1
a 500 ml de BSS PLUS, una solucion salina equilibra-
da de irrigacion que contiene bicarbonato sodico,
dextrosa y glutation (Alcon Laboratories Inc., Fort
Worth, Texas).94 Ademas, la facoemulsificacion con un
flujo elevado de la solucion de irrigacion puede alterar
la capa de glucoproteinas de la superficie endotelial.
En un estudio en el que se han evaluado los efec-
tos sobre el endotelio corneal de la perfusion de dis-
tintas soluciones, la solucion BSS PLUS Y la solucion
Ringer con glutation y bicarbonato (GBR) han sido
las que mejor han conservado el grosor estromal y la
permeabilidad endotelia1468 . Las otras soluciones eva-
luadas fueron SMA2 (Senju Pharmaceutical Co, Ltd.,
Osaka, Japan), Calcium-free GBR y Plasma-Lyte
(Baxter, Healthcare Corp., Deerfield, Illinois). Du-
rante el analisis de los envases de vidrio frente a los de
polipropileno para el envasado de las soluciones intra-
oculares se observo que el polipropileno es permeable
a los gases atmosfericos. Esta permeabilidad hace que
se formen burbujas de aire durante la facoemulsifica-
cion, 10 que da lugar a una disminucion de la visibili-
91
dad y a un incremento de la lesion en las celulas en-
doteliales 468 .
Al disefiar el medio de conservacion de la cornea
tambien se deben tener en cuenta los requerimientos
ionica de esta solucion debe ser tal que la monocapa
endotelial se mantenga intacta respecto de su funcion
normal de barrera y que los sistemas de transporte
puedan funcionar de forma eficaz para mantener el
efecto de la inversion termica en el caso de que la cor-
nea quede almacenada en frio.
Curaci6n de las heridas endoteliales. Cuando se
pierden celulas endoteliales a causa de un traumatis-
mo quinirgico, una enfermedad 0 el envejecimiento,
las celulas adyacentes a la herida. Cuando se pierde
una sola celula, como ocurre en el proceso de enveje-
cimiento, las celulas adyacentes se extienden para re-
poner el hueco que ha dejado la celula desaparecida.
Con el tiempo, esto conduce a un aumento significa-
tivo de tamafio de las celulas que se suele observar en
la cornea de las personas de edad avanzada31 .
Cuando tiene lugar un defecto de gran tamafio
como resultado de una lesion quirurgica 0 de un epi-
sodio de descompensacion en pacientes con querato-
cono, la migracion celular es mas intensa. En heridas
experimentales se observa la migracion de celulas si-
tuadas hasta 250 ~m del borde de la herida hacia el
centro del defecto. Las celulas proximas al borde de la
herida migran a una velocidad de 80-1 00 ~m/ dia du-
rante las fases iniciales del proceso de curacion hacia
el centro de la lesion y por ultimo se expanden a me-
dida que se cierra la herida289 ,290. Este proceso se con-
tinua con una fase de remodelacion en la que las ce-
lulas adquieren una configuracion hexagonal mas
normal. In vivo, las celulas no pierden sus contactos
entre si durante las fases de expansion y migracion 450
(fig. 4-42). Las funciones de bomba y de barrera del
endotelio se restablecen cuando se recupera la mono-
capa confluente, 10 que permite a la cornea recuperar
su grosor norma1490 .
Tras la queratoplastia, las celulas endoteliales migran
de forma progresiva para curar la herida (fig. 4-43), de
manera que las celulas endoteliales del borde de la mis-
rna desarrollan uniones hermeticas con el fin de esta-
blecer la barrera endotelial. Una vez que se forman
esta barrera, las celulas endoteliales muestran un in-
cremento en el numero de puntos de bomba ATPasa
Na+-K+ en las membranas laterales 490 .
Se ha demostrado que los factores de crecimiento
intracelulares liberados por las celulas endoteliales
corneales incrementan la migracion de las celulas in
vitro 392 • La suramina induce un intenso efecto inhibi-
dor que indica que los facto res de crecimiento de
union a la heparina ejercen un papel importante enla
migracion celular. El ~- FGF Y la regulacion de la ex-
presion de su receptor en las celulas del borde de la
92 Seccion 2 CORNEA Y ESCLEROTICA
FIGURA 4-42 Imagen de microscopia electr6nica de barrido correspondiente a celulas del endotelio corneal en fase de mi-
graci6n 2 dias despues de una congelaci6n transcorneal de 2 mm. (Barra = 50 ~m.)
Boton corneal
--+
Las celulas endoteliales presentan
migracion para cubrir la herida
Se forman las uniones hermeticas: barrera
Aumento de los puntos de bomba ATPasa Na+-K+
FIGURA 4-43 Esquema en el que se ilustra la reparaci6n
de la herida corneal causada par la queratoplastia. Migra-
ci6n de las celulas endoteliales hacia el borde de la herida,
desarrollo de uniones hermeticas para establecer la barrera
endotelial y formaci6n de puntos de bomba ATPasa Na+-K+
en la membrana lateral de las celulas endoteliales corneales.
(Adaptada de Edelhauser HP: Cornea 19:263,2000.)
herida parecen ser elementos de importancia clave en
el proceso de curaci6n de la herida.
Schultz y cols. 392 y Raphael y cols. 370 han demos-
trado que las celulas cercanas al borde de avance de la
herida incorporan 3H-timidina, mientras que las ce-
luIas alejadas de la misma permanecen en una fase de
detenci6n del crecimiento, en estudios in vivo sobre
el proceso de curaci6n de heridas endoteliales cor-
neales en gatos y conejos. En otros estudios se ha su-
gerido que los fen6menos de expansi6n y migraci6n
relacionados con el proceso de curaci6n de la herida
son necesarios para que las celulas endoteliales cor-
neales puedan iniciar el ciclo celular y prolife-
rar 184,185,437. En un estudio efectuado in vivo sobre la
curaci6n de la herida en el endotelio corneal de gatos,
Petroll y cols. 343 sefialaron que la proliferaci6n esta li-
mitada temporal y espacialmente a las celulas endote-
liales de la herida en expansi6n.
Los mecanismos de la migraci6n celular en el en-
dotelio se han estudiado con detalle. En los cultivos,
las fibras de tensi6n de actina se orientan en la direc-
ci6n de la expansi6n celular, y la indometacina pue-
de estimular la formaci6n de estas fibras y el movi-
miento celulal· 207 ,208. El endotelio contiene tambien
abundantes receptores EGF. Aunque la curaci6n de la
herida puede estimularse in vitro por la acci6n del
EGF, todavia no se ha establecido su posible utilidad
como agente farmaco16gico para estimular la cura-
ci6n endotelial.
Nutrici6n y metabolismo corneales. El metabolis-
mo corneal depende del oxigeno procedente princi-
palmente de la atm6sfera, con cantidades mas peque-
fias aportadas por el humor acuoso y por la
vasculatura del limbo 174 ,441. La cantidad normal de
oxigeno presente en el humor acuoso es baja (alrede-
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA 93

Glucosa

~ Glucosa 6-P
~ ~ Glucosa - 1P ~ Gluc6geno
Acido 6-fosfogluc6nico t
Fructosa 6-P
\. .........

Cicio del gluc6geno

}

\ FruGtis. 1-6P
Gluc6lisis - 2 ATP

Ribosa 5-P 3Pt \HAP

~l Acido piruvico - -......

- Acido lactico

Cicio de Krebs 0
del acido cftrico
- 36 ATP

FIGURA 4-44 Metabolismo de la glucosa en la cornea. ATP, Adenosintrifosfato; DHAF, dihidroxiacetona fosfato.

dor de 40 mm Hg) en comparaci6n con la que existe
en las lagrimas (155 mm Hg). Durante el sueno y
cuando se mantienen los ojos cerrados, el oxigeno
que llega a la c6rnea procede de la conjuntiva palpe-
bral superior muy vascularizada, aunque en cantida-
des menores (es decir, P0 2 , 21 % con los parpados
abiertos; 8% con los parpados cerrados) 102,181. Tras la
extracci6n de cataratas (es decir, en la afaquia), la ten-
si6n de oxigeno puede incrementar en el humor
acuoso debido a la disminuci6n del metabolismo del
oxigeno por el cristalino l82 • Asi, en el ojo afaquico el oxi-
geno del humor acuoso puede complementar al disuel-
to en las lagrimas para cubrir mejor las demandas
corneales de oxigeno y permitir una mayor tolerancia
frente ala sobrecarga hip6xica inducida por el uso de
lentes de contacto.
El epitelio corneal consume oxigeno a una veloci-
dad aproximadamente 10 veces mas rapida que el es-
troma 376 • Varios investigadores han presentado prue-
bas indicativas del papel del mantenimiento de la
inervaci6n corneal en la elevada tasa metab61ica del
epitelio I82 ,45o. La mayoria de los requerimientos meta-
b61icos de glucosa, aminoacidos, vitaminas y otros
nutrientes por parte de la c6rnea los aporta el humor
acuoso (a traves del cuerpo ciliar), y en menor canti-
dad las lagrimas 0 los vasos del limbo. Ademas, la glu-
cosa tambien se puede obtener a partir de las reservas
de gluc6geno existentes en el epitelio corneal. En con-
diciones de hipoxia y de oxigenaci6n normal, parte
de la glucosa se deriva hacia la via de la hexosa mo-
nofosfato (fig. 4-44), que regula los niveles de NADP
fosfato y convierte las hexosas en pentosas que se uti-
lizan en la sintesis de acidos nucIeicos. Ademas, la
glucosa procedente del humor acuoso 0 de las reser-
vas epiteliales de gluc6geno se convierte en piruvato a
traves de la via anaerobia de Embden-Meyerhoff (es
decir, de la gluc61isis), que da lugar ala aparici6n de
dos moleculas de adenosintrifosfato (ATP) por cada
molecula de glucosa.
En condiciones aerobias, el piruvato se oxida en el
cicIo de los acidos tricarboxilicos (TCA 0 cicIo de
Krebs 0 del acido citrico) que produce agua, di6xido
de carbona y 36 moleculas de ATP por cada cicIo. En
condiciones de hipoxia, como ocurre durante el uso
de lentes de contacto, el exceso de piruvato se con-
vierte en lactato por acci6n de la lactato deshidroge-
nasa, que difunde desde el epitelio al estroma, lugares
en los que se produce edema osm6tico 234 • El edema
epitelial da lugar a sintomas cIinicos como visi6n de
halos y de arco iris, aumento de la sensibilidad al des-
lumbramiento y disminuci6n de la sensibilidad al
contraste. Debido a que la superficie anterior de la
94 Secci6n 2 CORNEA YESCLEROTICA
c6rnea muestra fijaci6n estructural a la membrana de
Bowman y a la parte anterior del estroma, el edema
corneal estromal se manifiesta en direcci6n posterior
con incurvaci6n del mismo y de la membrana de Des-
cemet, dando lugar a la aparici6n de estrias vertica-
les 254,35o,470. Dada la barrera proporcionada por las ce-
lulas epiteliales superficiales, la dispersi6n dellactato en
la pelicula de lagrimas se inhibe y su eliminaci6n de-
pende de su lenta difusi6n a traves del estroma y del
endotelio hacia el humor acuoso. Ademas de inducir un
edema osm6tico del epitelio y del estroma, la acidosis
metab6lica secundaria al metabolismo dellactato pue-
de dar lugar a alteraciones estructurales y funcionales
en las celulas endoteliales corneales490 . En ausencia de
edema corneal, la permeabilidad del estroma de la c6r-
nea frente al oxigeno es ligeramente inferior a 29 x
10-11 ml 02Icm2/segundo/mm Hg, un valor menor del
existente con el uso de la mayoria de las lentes de con-
tacto blandas con contenido elevado en agua472 •
Los requerimientos corneales de oxigeno tienen
implicaciones importantes en 10 que se refiere al uso
de lentes de contacto. Se ha demostrado que la c6rnea
puede mantenerse turgente con niveles sostenidos de
oxigeno tan bajos como de 25 mm Hg, antes de la apa-
rici6n de edema274 • En 10 que se refiere a las lentes du-
ras de polimetil-metacrilato de diametro pequeno y
permeables al oxigeno, es esencial un movimiento ade-
cuado de las mismas para facilitar el intercambio de la-
grimas bajo la propia lente con lagrimas oxigenadas
procedentes de la periferia, 10 que se consigue median-
te el parpadeo. Con respecto a las lentes blandas de
diametro grande, en especial las que se utilizan duran-
te periodos de tiempo prolongados, la permeabilidad
frente al oxigeno debe ser suficiente como para que
exista un aporte adecuado del mismo a la c6rnea por
medio de la difllsi6n a traves de la propia lente, ademas
de que estas lentes dan lugar a una disminuci6n del
efecto de intercambio de la bomba de lagrimas.
Se ha demostrado que las lentes de contacto indu-
cen tumefacci6n corneal y una respuesta inflamatoria
relacionadas con la sintesis de metabolitos del acido
araquid6nicopor parte del citocromo P-450 67 . El uso
de lentes de contacto da lugar a un incremento de-
pendiente del tiempo en la producci6n epitelial de
12(R)HETE y de 8(R)HETE, 10 que se relaciona di-
rectamente con la respuesta inflamatoria corneal.
Esta respuesta inflamatoria se puede disminuir me-
diante la inhibici6n de la sintesis de metabolitos del
acido araquid6nico por parte del citocromo P-450
epitelia166 . Asi, cuando el endotelio corneal queda ex-
puesto a ambos metabolitos, las alteraciones endote-
liales que tienen lugar son similares a las observadas
en las situaciones de hipoxia inducida por lentes de
contacto (es decir, edema corneal, neovasculariza-
ci6n, polimegatismo endotelial)76.
En las personas que utilizan lentes de contacto es
frecuente la presencia de polimegatismo endotelial
corneal. Uno de los mecanismos subyacentes a este
trastorno esta relacionado con la capacidad del
12(R)HETE parainhibir la ATPasa Na+-K+ de la
bomba metab6lica endoteliaP96. Se ha demostrado
que la adici6n ex6gena de 12(R)HETE induce tume-
facci6n en las c6rneas aisladas de conejo y del ser hu-
mana cuando se perfunde directamente en el endote-
lio, 10 que indica que el 12(R)HETE ejerce una
actividad farmaco16gica sobre el mecanismo de bom-
ba endotelial cornea198 . Cuando este compuesto fue
aplicado sobre ellado lagrimal de la c6rnea aislada de
conejo, fue captado rapidamente por el epitelio y me-
tabolizado hacia 8(R)acido hidroxi-hexadecatrienoi-
co [8(R)HHDTrE] (fig. 4-45). Tanto el 12(R)HETE
como e18(R)HETE pueden difundir con facilidad en
direcci6n corneal posterior a traves del estroma y
hasta el endotelio, donde tiene lugar una nueva con-
versi6n metab6lica del 12(R)HETE479 •
Davis y cols. 76 y Conners y cols. 67 han demostrado
que las lentes de contacto activan el citocromo P-450
epitelial corneal, 10 que conduce a la producci6n de
12(R)HETE yde 8(R)HHDTrE. Ambos eicosanoides
quedan secuestrados en la c6rnea y no se difunden
hacia el medio acuoso de las lagrimas y del humor
acuoso. Los eicosanoides pueden inhibir la bomba
metab6lica endotelial dando lugar a tumefacci6n de
las celulas endoteliales y del estroma cornea198 . Por
tanto, la repetida exposici6n de las celulas del endote-
lio al12(R)HETE y a18(R)HHDTrE (p. ej., debido al
uso diario de lentes de contacto) conlleva su tume-
facci6n y las consiguientes alteraciones permanentes
en el citoesqueleto que conducen a polimegatismo
endoteliaP71. Se. debe destacar el hecho de que el po-
limegatismo ertdotelial corneal s6lo produce una so-
brecarga de regulaci6n de volumen a largo plaza,
como ocurre por el uso de lentes de contacto, y tam-
bien en la c6rnea de los pacientes con diabetes 99 .
El uso de lerrtes de contacto durante un periodo de
tiempo prolongado modifica muchos aspectos del
metabolismo epitelial. Se ha asociado con una dismi-
nuci6n de la tasa de mitosis (10 que es posible que
contribuya al adelgazamiento del epitelio corneal ob-
servado en estos casos), de la captaci6n de oxigeno y
de la utilizaci6n de la glucosa con una reducci6n en el
numero de desmosomas intercellliares (10 que se su:..
pone se debe a edema epitelial prolongado )21,183,225. La
disminuci6n en el numero de conexiones intercelula-
res mediante desmosomas incrementa la probabili-
dad de abrasiones y erosiones 330 . Este factor, junto
con la disminuci6n de la actividad metab6lica del
epitelio en condiciones de hipoxia, puede compro-
meter la funci6n de barrera epitelial e incrementar la
probabilidad de queratitis microbiana ulcerativa312 •
Vitamina A Y la cornea
La asociaci6n de desnutrici6n con la aparici6n de ulce-
raci6n corneal se conoce desde hace miles de anos. Tras
el descubrimiento de la vitamina A, se determin6 que
esta enfermedad corneal se debia a la deficiencia de la
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA 95

Lentes de contacto

AA

P-450

12(R)HETE

12(R)HETE 8(R)HHDTrE

Inhibici6n de la
Na+ -K+ -ATPasa
Tumefacci6n corneal

FIGURA 4-45 Las lentes de contacto pueden estimular la cascada del <icido araquid6nico (AA) en el epitelio corneal par si
mismas y a traves de proteinas que absorben del agua. Las celulas epiteliales presentan una via metab6lica P-450 que produce
dos eicosanoides [12(R)HETE y 8(R)HHDTrE] debido al usa de las lentes de contacto. Se ha demostrada que ambos produc-
tos difunden a traves del estroma y que inhiben la ATPasa Na+- K+, 10 que da lugar a edema en ~as celulas endoteliales (can po-
limegatismo) y a tumefacci6n corneal. (De Edelhauser HF: Cornea 19:263,2000.)

misma. La deficiencia de vitamina A es la responsable identificado la presencia de proteinas citoplasmicas de

en los paises en vias de desarrollo de 5-10 millones de
casos anuales de xeroftalmia y de 500.000 casos de ce-
guera que afectan sobre todo a los nifios 416 • La falta de
vitamina A da lugar a la queratinizacion del epitelio
de la superficie corneal de manera que este epitelio de
la cornea expresa las queratinas que se suelen observar
en la piel y que se sintetizan en las celulas epiteliales su-
perficiales con diferenciacion terminal442 • La vitamina
A tambien es necesaria para la produccion de mucina,
y se ha demostrado que en las ratas con deficiencia de
vitamina A existe una inhibicion de la expresion del
ARNm de MUCI y MUC4 Y de proteinas por parte
del epitelio cornea1432 •
En la actualidad, se ha definido el papel que de-
sempefian los retinoides (compuestos con actividad
biologica de vitamina A) en el control de la expresion
genica. La forma biologicamente activa de la vitamina
A es el acido retinoico, cuyos isomeros' trans y cis se
unen a receptores del acido retinoico (RAR) 0 a recep-
tores retinoides X (RXR), respectivamente, localizados
en el nucleo. A su vez, estos isomeros forman hetero-
dimeros y homodimeros con los receptores de la hor-
mona tiroidea y de la vitamina D. Estos dimeros se
unen a elementos de respuesta localizados en el ADN
Ycontrolan la expresion de los genes de forma que in-
fluyen sobre los procesos de diferenciacion celular y de
sintesis proteica276,277. En las celulas corneales se ha
union para el retinol y el acido retinoico que afectan al
metabolismo intracelular y al transporte de los reti-
noides336,444. Tambien se ha demostrado que el epitelio
corneal expresa los subtipos RARa, RAR~ y RARy,
RXRay RXR~. Los fibroblastos del estroma tambien
expresan RARa, RAR~, RARy, RXRa y RXRW9 , cuya
presencia en la cornea subraya la importancia de esta
vitamina, que en la actualidad parece presentar una
actividad casi ubicua en los distintos tipos celulares del
organismo. En la actualidad, la xeroftalmia aparece en
las fases tardias de la evolucion de la deficiencia de vi-
tamina A, pero ciertamente representa el efecto mas
obvio y·grave de la ausencia de retinoides de la dieta.
Es evidente la necesidad de continuar la lucha contra
las condiciones socioeconomicas, culturales y politicas
que a menudo facilitan esta deficiencia nutricional que
da lugar a ceguera infanti1416 •
FARMACOLOGIA CORNEAL
Factores que influyen sobre la penetracion
de los farmacos
Existen numerosos factores que influyen sobre el gra-
do de penetracion de los farmacos a traves de la cor-
nea. El volumen de la pelicula lagrimal normal del
adulto es de 7-9 Ill, y la cantidad maxima de liquido
que puede existir en el fondo de saco es de 20-30 Ill.
96 Seccion 2 CORNEA Y ESCLEROTICA
La mayor parte de los 50 fll del volumen medio de las
gotas de medicacion topica cae del ojo inmediata-
mente tras su aplicacion, mientras que el resto se di-
luye en la pelicula lagrimaF94. Ellagrimeo reflejo por
irritacion 0 aplicacion de soluciones hipertonicas in-
duce una dilucion mas rapida de las lagrimas. El
aumento de la concentracion de proteinas de las la-
grima que bafian los ojos inflamados 0 con infeccion
tambien puede disminuir la biodisponibilidad de los
medicamentos que se unen a las proteinas.
Tras la administracion de una medicacion topica,
la mayor parte del farmaco se introduce en el humor
acuoso despues de atravesar la cornea83 . El epitelio
corneal representa una barrera inicial a esta penetra-
cion debido a sus uniones hermeticas, 10 que limita la
absorcion de las sustancias ionizadas e hidrofilas y fa-
cilita la penetracion de los compuestos hidrofobos li-
posolubles. El epitelio saturado con el farmaco puede
actuar como reservorio para su liberacion en el estro-
rna corneal hidrofilo. Por tanto, los farmacos aplica-
dos con un pH que favorece su forma liposoluble no
disociada se introducen con mayor facilidad en el
epitelio, cuyo pH induce la disociacion de la mayor
parte del farmaco a su forma ionizada hidrosoluble,
10 que facilita su paso a traves del estroma. La perdi-
da del epitelio corneal incrementa en gran medida la
penetracion de los agentes farmacologicos hidrofilos
hidrosolubles, como la gentamicina, que suelen atra-
vesar el epitelio por vias transcelular 0 paracelular.
El estroma corneal, constituido por colageno y
MEC, permite la difusion de los solutos con un PM
inferior a 500.000. La naturaleza hidrofila del estro-
rna representa una barrera para el paso de los farma-
cos liposolubles. La penetracion de los farmacos a
traves del endotelio corneal esta determinada princi-
palmente por su tamafio molecular.
Otra forma de incrementar la penetracion de los
farmacos a traves de la cornea es el aumento de la du-
racion del contacto de los mismos con la superficie
ocular. Esta posibilidad se puede llevar a cabo a traves
de procesos mecanicos como la compresion del saco
lagrimal 0 mediante el uso de gotas, suspensiones 0
pomadas viscosas; mediante el uso de sistemas de li-
beracion retardada, de lentes de contacto 0 de protec-
tores corneales de colageno porcino. La inclusion de
tensioactivos y detergentes, como el cloruro de ben-
za1conio (BAK) 0 el Tween 20 enla medicacion ocu-
lar topica, 0 la preparacion de liposomas con el far-
maco tambien pueden mejorar la penetracion de los
medicamentos a traves de la barrera epitelial externa,
ademas de actuar como conservantes 295 .
Efectos de los conservantes utilizados en los prepa-
rados oftalmicos. Para tratar las enfermedades ocu-
lares se utilizan muchos medicamentos topicos. Entre
ellos se incluyen antibioticos, antiviricos, farmacos
contra el glaucoma, medicamentos antiinflamatorios y
antialergicos y lagrimas artificiales para el tratamiento
del ojo seco. Con el fin de prolongar el periodo de ca-
ducidad de estas formulaciones y proteger al ojo de la
infeccion, los envases multidosis deben contener con-
servantes para impedir el crecimiento bacteriano. Estos
conservantes son el BAK, el digluconato de clorhexidi-
na, el poliquaternium-l y el timerosaL El conservante
mas utilizado es el BAK, mientras que el timerosal ya
no se suele utilizar debido a que puede provocar reac-
ciones alergicas. El efecto antibacteriano del BAK se
debe a sus propiedades detergentes, que actuan frag-
mentando las paredes celulares bacterianas. Estas ca-
racteristicas del conservante tambien hacen que el epi-
telio y el endotelio corneales puedan sufrir lesiones
cuando quedan expuestos a estos agentes 42,43,268.
Los efectos del BAK sobre el epitelio corneal se han
estudiado con detalle. La aplicacion en la cornea de una
gota de BAK al 0,01% da lugar a un incremento inme-
diato y medible de la permeabilidad de la cornea frente
a la fluoresceina. Este efecto se debe a la rotura de las
uniones existentes entre las celulas superficiales y al
desprendimiento de la capa celular superficial (fig. 4-
46). En los casos de exposicion prolongada al conser-
vante, tambien puede desprenderse la segunda capa
de celulas superficiales y posiblemente de algunas ce-
lulas aladas. En experimentos electrofisiologicos se ha
demostrado que esta perdida de celulas superficiales
se acompafia de una disminucion en el voltaje transe-
pitelial por la perdida de la barrera de alta resistencia
constituida por las uniones hermeticas apicales. El
BAK tambien inhibe el proceso de curacion del epite-
lio corneaL Otros conservantes dan lugar a efectos si-
milares sobre la superficie epitelial corneal, aunque
de menor grado.
Los preparados oftalmicos que incluyan conser-
vantes se pueden utilizar con seguridad en los pa-
cientes cuya cornea es normal, en especial cuando se
aplican con poco frecuencia (p. ej., una 0 dos veces al
dia). Las personas con un cuadro grave de ojo seco
muestran un compromiso de la barrera epitelial cor-
neal, tal como se ha observado en estudios en los que
se demuestra un incremento de la permeabilidad
epitelial corneal frente a la fluoresceina en estos pa-
cientes 148 . Cuando utilizan soluciones de lagrimas con
BAK, estos pacientes, que pueden usar lagrimas artifi-
ciales durante todo el dia, presentan un riesgo mayor
de lesion de la cornea y la conjuntiva, y un aumento de
las posibilidades de presentar edema corneal e infec-
cion ocular 447 . Por esta razon, se han disefiado for-
mulaciones de lagrimas artificiales sin conservantes,
que deben utilizarse en pacientes con cuadros de ojo
seco de intensidad moderada 0 alta 267 ,446. El acido
etilenodiaminotetraacetico (EDTA) tambien se uti-
liza para estabilizar las formulaciones que contienen
BAK. El EDTA de lugar ala fijacion del ca1cio, que es
necesario para mantener las uniones hermeticas, y
las lagrimas artificiales con EDTA pueden incre-
mentar la permeabilidad cornea1446 . Por tanto, siem-
pre que sea posible los productos oftalmicos se de-
 Capitulo 4
FIGURA 4-46 Epitelio corneallesionado por cloruro de benzalconio al 0,01 % Y tei'iido con rutenio rojo. El colorante se in-
troduce en el espacio intercelular debido ala rotura de la barrera formada por las celulas superficiales. (Cortesia de la Dra. De-
lores L6pez Bernal.)
ben preparar sin EDTA y los pacientes con cuadros
de ojo seco deben evitar las formulaciones que 10
contienen.
Los conservantes BAK y clorhexidina causan dege-
neracion de las celulas endoteliales yedema corneal in
vitro 157, 158. Los farmacos y las soluciones con conser-
vantes no deben introducirse nunca directamente en
la camara anterior del ojo.
ESCLEROTICA
Anatomia macrosc6pica y celular
La esclerotica, tejido conjuntivo constituido por fi-
broblastos incluidos en una MEC de colageno y de
fibras elasticas mezclados con diversos tipos de pro-
teoglucanos, proporciona la integridad estructural
que define la configuracion y la longitud axial del
oj070 ,241,362. La esclerotica contiene alrededor de un
70% de agua. Sus fibras de colageno, el 90% de las
cuales son de colageno tipo I, constituyen el 75-80%
del peso seco de la propia esclerotica89 • Esta, a dife-
rencia de la cornea, es un tejido opaco debido sobre
todo a que presenta un contenido mayor de agua y a
que la orientacion de sus fibras de colageno es menos
uniforme.
AI igual que la cornea, la esclerotica es basicamen-
te avascular, excepto por los vasos superficiales de la
epilclera y por el plexo vascular intraesclerallocaliza-
do justo por detras dellimb0 471 • La esclerotica poste-
CORNEA Y ESCLEROTICA 97
rior contiene el canal escleral y la lamina cribosa para
el paso del nervio optico, y tambien presenta las zo-
nas de perforacion correspondientes a las arterias ci-
liares posteriores largas y cortas, las venas ciliares cor-
tas y los nervios cilim'es, y las venas vorticosas ll9 • Los
tendones de los mlisculos rectos se insertan en el co-
lagena escleral superficial. Por encima de la escleroti-
ca se sitlia la epilclera, una capa de tejido conjuntivo
vascular denso que se continlia con el estroma super-
ficial de la esclerotica en su parte inferior. La capa in-
terna de la misma se continlla de manera impercepti-
ble con las laminillas supracoroideas y supraciliares
de la livea471 •
Las dimensiones de la esclerotica son importantes
tanto quirlirgica como fisiologicamente. La superficie
media de 17 cm2 de la esclerotica del ser humano re-
presenta el 95% de la superficie total del globo ocu-
lar, en comparacion con la superficie de solo 1 cm2 de
la cornea334 • El grosor escleral medio es de 0,53 ±
0,14 mm (desviacion estandar, DE) en ellimbo escle-
rocorneal, mientras que disminuye de forma signifi-
cativa hasta 0,39 ± 0,17 mm en las cercanias del
ecuador y aumenta hasta 0,9-1,0 mm en las proximi-
dades del nervio optico (fig. 4-47).
La esclerotica esta constituida por una MEC de
colageno y de fibras elasticas mezclados con diversos
tipos de proteoglucanos. En los primeros estudios
bioquimicos se demostro en la esclerotica del ser hu-
mana la presencia de colagenos de tipo I y III, pero
98 Seccion 2 CORNEA Y ESCLEROTICA
1,3
1,2
E 1,1
-S 1,0
co
C,) 0,9
:§
0,8
05
<:5
(f)
0,7
(1)
0,6
~ muestran intersecciones con angulos variables en la
0,5
(1)
"0 0,4
(;
(f) 0,3
e 0,2
G
0,1
0,0
° 5 1 ° 15 20 25
Distancia desde el limbo (mm)
30 35
FIGURA 4-47 Grafica correspondiente a la comparaci6n
del grosor de la escler6tica ± desviaci6n estandar (eje y) con
la distancia (en milimetros; eje x) desde ellimbo quinirgico
(izquierda) hasta el nervio 6ptico (derecha). (Reproducida
de Olsen TW y cols.: Am J OphthalmoI125:237, 1998.)
no de cohigenos de tipo II y IV12l,219. Mediante el uso
de la tecnica de marcaje inmuno16gico con oro, el
marcaje de las fibrillas estriadas de colageno indic6 la
presencia de los colagenos de tipo I, III YV280. Los de
tipo V y VI se localizaron en las bandas filamentosas
de la matriz interfibrilar, mientras que los tipos II Y
IV no existian en el estroma de la escler6tica.
La funci6n principal del colageno de tipo I reside
en su capacidad para resistir la tensi6n y se puede ob-
servar en numerosos tejidos, como el hueso y los ten-
dones 313 • El colageno de tipo III se considera esencial
para mantener la estructura de los 6rganos con capa-
cidad de expansi6n, como arterias, utero y pulmo-
nes 313 • El colageno de tipo V se ha implicado en el
control del diametro de las fibrillas y puede presentar
una funci6n de anclaje entre las membranas basales y
la matriz estromal adyacente311 • Esta funci6n puede
ser compartida con el colageno de tipo VI, que se ha
observado en 10calizaci6n perifibrilar39 ,220,263.
En otro estudio se observ6 que los haces de fibri-
llas de colageno eran mas finos y cortos en la escler6-
tica que en el estroma corneaF81,282. No obstante, la di-
ferencia mas importante entre ambas es que las
fibrillas de colageno de la primera presentan un dia-
metro mucho mayor (hasta 10 veces mayor) segun su
determinaci6n en estudios morfometricos calibra-
dos 159 . El estudio de las fibrillas de colageno de la escle-
r6tica del ser humano mediante microscopia electr6-
nica de barrido indica que su diametro oscila entre 25
y 230 nm, en comparaci6n con las fibrillas de colageno
cOl'neales, cuyo diametro es uniforme y mide 25 nm 241
(fig. 4-48). Las fibrillas de colageno de la escler6tica
forman haces que no son paralelos sino que se dispo-
nen en haces individuales de ovillos (fig. 4-49). Estos
haces tienen una anchura y un grosor variables, con
ramificaciones quese mezclan entre s1. Los haces de
colageno tienen un grosor de alrededor 0,5-0,6 ~m.
Bajo el microscopio electr6nico de barrido, la re-
gi6n externa de la escler6tica esta constituida por ha-
ces de colageno mas estrechos y delgados que los de la
regi6n interna241 . En la capa mas externa, estos haces
superficie de la escler6tica. POI' debajo de esta capa, los
haces de colageno suelen presentar una orientaci6n
meridional 0 circular y aparecen densamente mezcla-
dos. En las capas internas, los haces tienden a presen-
tar una anchura y un grosor mayores y se disponen en
diversas direcciones para formal' ovillos complejos.
Cuando se contemplan bajo el microscopio de fuer-
za at6mica (MFA), el diametro de las fibrillas de cola-
geno de la escler6tica es de 118,3-1.268,0 nm y mues-
tran un patr6n de bandas clm'as con una periodicidad
axial de 77,02 nm 128,303. La separaci6n media entre las fi-
brillas es mayor en la escler6tica que en la c6rnea. La di-
ferencias entre los resultados obtenidos con el MFA Y
con el microscopio electr6nico pueden deberse a la re-
tracci6n del tejido durante la fijaci6n quimica, la deshi-
drataci6n, la inclusi6n y la congelaci6n en las muestras
estudiadas con microscopia electr6nica.
Mediante microscopia electr6nica convencional,
el sistema de fibras elasticas de la escler6tica del ser
humano esta constituido pOI' tres tipos diferentes de
fibras: elasticas, de elaunina y de oxitalan. Las prime-
ras estan formadas por dos componentes: una zona
central amorfa y de elevada densidad electr6nica ro-
deada por una cubierta de microfibrillas. Las fibras de
oxitalan son agrupaciones de microfibrillas tipicas no
asociadas con material amorfo. Las fibras de elaunina
tienen un tamano intermedio entre las de oxitalan y
las elasticas y forman haces de microfibrillas tipicas
asociados con pequenas cantidades de material
amorfo de tipo elastic0 279 .
En general, el sistema de fibras elasticas contiene
seis componentes (elastina, amiloide P, laminina, fi-
bronectina, gp115, vitronectina) asociados con estos
tres tipos de fibras, segun los resultados obtenidos
mediante estudios de inmunomicroscopia electr6ni-
ca con marcaje con oro 279. En la escler6tica del ser
humano, las fibras elasticas y de elaunina contienen
elastina. Las cubiertas microfibrilares de las fibras
elasticas son positivas para el componente amiloide P;
las de las fibras de elaunina 10 son para amiloide P y
laminina, y las de las fibras de oxitalan 10 son unica-
mente para laminina. En la escler6tica del ser huma-
no no se ha observado positividad para fibronectina,
gp115 ni vitronectina279 •
En el estudio de la escler6tica del ser humano me-
diante microscopia 6ptica, Alexander y Garner 1 ob-
servaron que, en las capas intermedia e interna de la
escler6tica posterior, el sistema elastico esta constitui-
do pOI' los tres tipos de fibras, 10 que s6lo ocurre en la
capa interna de la escler6tica anterior. Las fibras de
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA 99

FIGURA 4-48 A, Imagen a bajo aumento de las fibrillas de

cohigeno en la esclerotica (x2.945). Las fibrillas de colageno
de la esclerotica muestran diametros variables. B, Imagen a
gran aumento (x29.450). Las fibrillas de colageno son mu-
cho mas grandes que las de la cornea.

elaunina se extienden endirecci6n anterior hacia el

limbo y las de oxitalan son las mas abundantes de los
tres tipos. Se ha observado la ausencia de fibras elas-
ticas en la porci6n externa de la escler6tica 1 •

Embriologia y desarrollo
La escler6tica esta constituida por celulas mesenqui-
matosas que se condensan alrededor de la concavidad
6ptica durante la embriogenesis, la mayor parte de las
cuales proceden de la cresta neural. No obstante, es
probable que las celulas de la regi6n temporal de la es-
cler6tica procedan del mesodermo pm"aaxiallocaliza-
do justa por encima de la superficie de la concavidad
6ptica durante el periodo de migraci6n de las celulas
de la cresta neural. La escler6tica se desarrolla en su
parte anterior antes de las 7 semanas de gestaci6n y se
extiende gradualmente hacia la parte posterior. La ali-
neaci6n de las celulas en capas paralelas y el dep6sito
de fibrillas de colageno constituyen signos de diferen-
ciaci6n. En fases posteriores se afiaden a la MEC dep6-
sitos de elastina y de GAG. Hacia los 3 meses de gesta-
ci6n, algunas celulas mesenquimatosas indiferenciadas
migran entre las fibras nerviosas del nervio 6ptico. Es-
FIGURA 4-49 Imagen tangencial de los haces de colageno
tas celulas muestran una orientaci6n transversal y sin-
en la esclerotica. Las fibrillas de colageno se disponen de ma-
tetizan MEC para formal' la lamina cribosa400,47!. nera ondulada y se mezclan con los haces individuales (fle-
La diferenciaci6n de la escler6tica en los embrio- chas). (Aumento x2.700.) (De Komai Y, Ushiki T: Invest
nes y fetos humanos con edades gestacionales de 6,4 a Ophthalmol Vis Sci 32:2244, 1991.)
24,0 semanas se ha estudiado mediante microscopia
100 Seccion 2 CORNEA Y ESCLEROTICA
6ptica y electr6nica400 . Se ha observado que la via de
desarrollo es anteroposterior, con direcci6n desde el
interior hacia el exterior. La maduraci6n cito16gica
continua comienza en la parte anterior durante la se-
mana 7,2 con una perdida de ribosomas libres y de
polirribosomas, un incremento en el reticulo endo-
plasmico liso yen el apartado de Golgi, de manera que
se produce un aumento significativo en la cantidad de
gluc6geno y de gotas de Hpidos en la mitad coroidea
de la condensaci6n esderal anterior; a partir de aqui,
la maduraci6n progresa hacia la mitad externa (epi-
lesderal). Desde la regi6n del futuro limbo, estos
acontecimientos de desarrollo cito16gico progresan en
direcci6n posterior. Hacia la semana 13 no se obser-
van diferencias significativas entre las localizaciones
anterior y posterior. Al comienzo de la semana 10,9 ya
no se identifican diferencias entre las porciones exter-
na e interna de la esder6tica. Durante todo el periodo
gestacional estudiado se observan partes de reticulo
endoplasmico liso en la proximidad del plasmalema.
En la semana 24, el diametro de las fibrillas de colage-
no aumenta en mas de 3 veces en relaci6n con el que
se observa en la semana 6,4. Al inicio de la semana 7,2
se observan microfibrillas elasticas, mientras que los
dep6sitos de material elastico con una zona central de
baja densidad electr6nica se detectan por primera vez
al comienzo de la semana 18 400 .
El desarrollo y crecimiento de la esder6tica pueden
estar influidos por la sintesis de proteoglucanos. Los
cambios en su sintesis en la esder6tica posterior se re-
lacionan bien con los que tienen lugar en el tamafio y
la refracci6n del ojo, 10 que sugiere una relaci6n estre-
cha entre la composici6n de proteoglucanos en la es-
der6tica y la etapa de crecimiento de la misma361 ,441.
En varios estudios se ha observado que la sintesis y el
cido metab6lico de los proteoglucanos de la esder6ti-
ca es un proceso dinamico influidode manera muy
importante por el medio visuaF84,298,359-361.
Las situaciones de privaci6n de la visi6n, tanto a
nivel experimental en animales como en pacientes
con lesiones 0 enfermedades oculares, dan lugar a un
alargamiento axial del globo ocular con la miopia
subsiguiente*. En estudios con modelos de miopia en
mamiferos y en aves se ha demostrado que los cam-
bios en la sintesis y acumulaci6n de proteoglucanos
en la esder6tica se acompafian de alargamiento axial
con aparici6n de miopia327 ,359,363. En un modelo de
miopia por privaci6n de la visi6n en pollos, la miopia
aparece daramente al cabo de una semana de priva-
ci6n visual y se acompafia de un error negativo impor-
tante en la refracci6n a causa del incremento global del
tamafio ocular, secundario ala aceleraci6n de la veloci-
dad de crecimiento de la esder6tica sobre todo en el
polo posterim,56,247,363.
*Referencias 134, lSI, 177,299,330,356,363,373,374,408,411,
443,454,461,474,490.
Estas modificaciones en la sintesis de proteogluca-
nos durante las fases de inducci6n y recuperaci6n de
la miopia por privaci6n visual se corresponden con
periodos durante los cuales la camara vitrea muestra
un alargamiento rapido 0 deja de crecer de manera
temporal, respectivamente 156 . En otros estudios se ha
sefialado que la velocidad de alargamiento de la ca-
mara vitrea esta relacionada directamente con la tasa
de sintesis de proteoglucanos en la esder6tica poste-
rior del ojo del poll0359,360,363. Se ha estudiado el cido
metab6lico de los proteoglucanos en la esder6tica de
ojos de polIo normales y con miopia experimentaP61.
Durante esta ultima se observa una aceleraci6n en el
cido de los proteoglucanos de la esder6tica marcados
con S04 en su parte posterior en ojo del polIo, y este
proceso depende de la visi6n. La perdida de proteo-
glucanos en la matriz esderal implica la prote6lisis de
la proteina central de agrecano en distintos puntos
por acci6n de, al menos en parte, la gelatinasa A, la es-
tromelisina 0 ambas.
Hidrataci6n y proteoglucanos
de la esder6tica
Los proteoglucanos realizan varias funciones bio16gi-
cas, como la regulaci6n in vivo de la hidrataci6n, el
mantenimiento de la integridad estructural, la regu-
laci6n del crecimiento, la organizaci6n de la matriz y
la adhesi6n celular; tambien muestran uni6n a cier-
tos facto res de crecimiento 165 . En la esder6tica se ha
demostrado la presencia de los proteoglucanos agre-
cano, decm'ina y biglucano, con sus cadenas laterales
GAG asociadas.
El agrecano es un proteoglucano caracteristico del
cartilago, que esta constituido por una proteina cen-
tral de gran tamafio (unos 220 kD) y que proporcio-
na resistencia y elasticidad al tejido debido ala capa-
cidad de fijaci6n de agua de sus cadenas laterales
GAG de condroitin y de queratan sulfat0 314 . La deco-
rina y el biglucano son proteoglucanos de condroi-
tin-dermatan sulfato de tamafio relativamente pe-
quefio que existen en numerosos tejidos conjuntivos
pero con una distribuci6n y funci6n variables.
La decorina tiene un peso molecular aproximado de
120 kD con una proteina central de 45 kD y esta pre-
sente en estrecha asociaci6n con fibrillas de colageno en
casi todos los tejidos conjuntivos, en donde regula la
formaci6n y organizaci6n de las fibrillas de colageno en
la MEC398,456. Se ha demostrado que la decorina inhibe
el crecimiento celular al estimular la proteina inhibi-
dora del cido celular p21 y tambien mediante su
uni6n a TGF-~, neutralizando de esta manera su ac-
tividad de inducci6n del crecimiento en las celulas del
ovario del hamster chin0 80,486.
El biglucano, que tiene un peso molecular aproxi-
mado de 200 kD y una proteina central de 45 kD, se
ha observado en las superficies de las celulas en fase
de diferenciaci6n y en ocasiones aparece en localiza-
ciones tisulares en las que existe una ausencia com-
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA
pleta de decorina 20l . Aunque no se ha confirmado
ninguna funci6n precisa del biglucano, si se ha obser-
vado que su proteina central se une al TGF-~ y al co-
lagena de tipo 1, 10 que sugiere que presenta alguna
similitud funcional con la decorina 174,397.
Se han estudiado los proteoglucanos de la escler6ti-
ca en ojos de donante humano de 2 meses a 94 anos de
edad con el fin de identificar los cambios en la sintesis
y la acumulaci6n de estos componentes de la MEC
asociados con la edad363 . El porcentaje relativo del
agrecan sintetizado y acumulado aumenta alrededor
de 2-6 veces desde la lactancia hasta los 94 anos. Por el
contrario, el porcentaje de biglucano y decm"ina sinte-
tizado yacumulado disminuye en un 25% aproxima-
damente. Las tecnicas de cromatografia y de inmuno-
transferencia Wester indican que la cantidad absoluta
de los tres proteoglucanos aumenta de forma significa-
tiva en la esder6tica desde el nacimiento hasta la cuar-
ta decada de vida. En etapas posteriores se observa una
disminuci6n de decm"ina y biglucano en todas las re-
giones de la escler6tica, de manera que las concentra-
ciones menores se producen en la novena decada de
vida. Por el contrario, el agrecano, cuya concentraci6n
mayor se localiza en la escler6tica posterior, no dismi-
nuye de manera significativa al avanzar la edad.
Los datos publicados acerca de la composici6n de
las cadenas laterales GAG en la escler6tica del ser hu-
mana indican que contienen condroitin sulfato (28-
48%), dermatan sulfato (29-49%), heparan sulfato
(2-12%) y hialuronano (19-33%)439. Algunos investi-
gadores han observado la presencia de queratan sul-
fato, pero no asi otros 28 ,35. El analisis regional de los
GAG de la escler6tica indica que la zona con mayor
concentraci6n de dermatan sulfato es la que rodea al
nervio 6ptico, que la zona de la misma con mayor
cantidad de acido hialur6nico es la que rodea al ecua-
dor y que la zona de la misma con mayor cantidad de
condroitin sulfato es la que rodea la f6vea 439 •
Al avanzar la edad, la escler6tica sufre una degene-
raci6n progresiva de las fibras de colageno y elasticas,
una perdida de GAG, deshidrataci6n yacumulaci6n
de lipidos y de sales de calci0 34,212,452. Estos cambios se
asocian con un incremento de la densidad tisular,
adelgazamiento de la esder6tica, coloraci6n amari-
llenta y disminuci6n de su elasticidad469 .
Inervaci6n
Basicamente el estroma de la escler6tica carece de
inervaci6n, aunque es atravesada por nervios como el
nervio 6ptico y los nervios ciliares. Se han efectuado
estudios para determinar la inervaci6n del espo16n es-
deral. Esta es una cresta con forma de cuna que se
proyecta desde la parte interna de la escler6tica ante-
rior y esta constituida por fibras elasticas y colagenas
con orientaci6n circunferenciapoO,386,397. Se ha estudia-
do la inervaci6n de las celulas contractiles de tipo
miofibroblastico del espo16n escleral en el ser huma-
no y en monos cynomolgus431 . La estrecha asociaci6n
101
entre los axones varicosos y las celulas del espo16n es-
cleral de tipo miofibroblastico indica que el tonG de
estas celulas esta controlado por senales nerviosas. En
el mono cynomolgus se ha demostrado la inervaci6n
simpatica de las celulas del espo16n escleral, pero no
asi en el ser humano. Por el contrario, en el mono cy-
nomolgus no se han demostrado axones de origen
parasimpatico, mientras que en el ser humano si se
han observado. En ambas especies parece ser infre-
cuente 0 inexistente la inervaci6n colinergica de di-
cho espo16n.
Curaci6n de las heridas
En un estudio se han investigado mediante biomi-
croscopia de ultrasonidos las caracteristicas morfo16-
gicas e histo16gicas del proceso de curaci6n de heri-
das causadas pOl' incisiones en el ojo del conejo 173. En
los dias 1 y 2 del postoperatorio podia detectarse la
herida escleral. En el dia 7, la herida ya no era detec-
table. Con el microscopio 6ptico, la herida escleral
aparecia abierta el dia 1 del postoperatorio. En el dia
2, el tejido fibrovascular se extendia hacia la herida.
En el dia 5, el tejido conjuntivo se extendia en todo el
grosor de la herida. En el dia 7, el tejido conjuntivo
era denso y se disponia en laminillas. En el ojo hu-
mano, la incisi6n escleral se podria detectar con bio-
microscopio de ultrasonidos hasta los 5 dias del pos-
toperatorio, pero no se pudo demostrar a partir del
dia 7.
Permeabilidad de la escler6tica
Recientemente se ha prestado interes al aporte transes-
cleral de moleculas y farmacos para el tratamiento de
las enfermedades del segmento posterior, dadas las
dificultades para conseguir concentraciones terapeu-
ticas de un farmaco por via transcorneal. El aporte
intravitreo 0 intravenoso permite alcanzar concen-
traciones terapeuticas, pero puede dar lugar a efectos
adversos. La difusi6n pasiva de solutos a traves de una
via acuosa representa el mecanismo principal de in-
troducci6n del farmaco a traves de la escler6tica. La
via mas razonable para la difusi6n de los farmacos es
el medio acuoso intrafibrilar de los proteoglucanos
de tipo gel.
Los factores importantes para el control de las
tasas de difusi6n a traves de la escler6tica son: gra-
do de hidrataci6n tisular, el grosor del tejido y las
fracciones de tamano y volumen de los proteoglu-
canos existentes en el tejido 101 . La escler6tica tiene
una superficie grande y accesible, muestra un grado
elevado de hidrataci6n, 10 que hace que pueda
transferir moleculas hidr6filas, su celularidad es es-
casa y con pocas zonas de uni6n a proteinas, pre-
senta tambien pocas enzimas proteoliticas y tiene
una permeabilidad que no disminuye de manera
apreciable con la edad 101 ,1l9,333,334.
Se ha investigado la influencia de la composici6n
de hidrataci6n de la escler6tica sobre el transporte de
102 Secci6n 2 CORNEA Y ESCLEROTICA
solutos en la escler6tica del conejo.3D El coeficiente de
permeabilidad (P, cm . seg- 1) esta relacionado con el
coeficiente de difusi6n (P, cm . seg-1) a traves de la
f6rmula siguiente:
P = DK/L
donde K es el coeficiente de partici6n y L es el grosor
de la escler6tica a traves de la cual se determina la di-
fusi6n. Los resultados demuestran que los coeficientes
de difusi6n y partici6n son sensibles al PM del soluto
y disminuyen a medida que este aumenta; tambien
son sensibles al grado de hidrataci6n tisular, de ma-
nera que aumentan a medida que 10 hace este. Los en-
laces cruzados establecidos en la escler6tica por el
glutaraldehido reducen de manera significativa el co-
eficiente de partici6n para los solutos con un PM su-
perior a 3 kD, mientras que la eliminaci6n de las ca-
denas laterales de GAG s6lo da lugar a un efecto de
poca intensidad sobre los coeficientes de difusi6n 0
de partici6n.
Tambien se ha estudiado la tumefacci6n 0 hidra-
taci6n de la escler6tica en funci6n del pH y de la con-
centraci6n i6nica l86 . La escler6tica presenta su grado
de tumefacci6n menor para un pH de 4, mientras que
los grados mayores de hidrataci6n se consiguen con
concentraciones i6nicas bajas. Los diametros y la pe-
riodicidad D de las fibrillas de colageno son indepen-
dientes del grado de hidrataci6n tisular y del pH para
niveles de hidrataci6n superiores a 1. La distancia in-
termolecular en la escler6tica disminuye a medida
que aumenta la concentraci6n i6nica. Los resultados
indican que los puntos isoelectricos de la escler6tica
estan pr6ximos a un pH de 4.
Los efectos del envejecimiento, de la crioterapia, de
la aplicaci6n de laser diodo transescleral y del adelga-
zamiento quinirgico sobre la permeabilidad de la es-
cler6tica del ser humano demuestran que los tres pri-
meros factores no modifican la permeabilidad de la
escler6tica mientras que el ultimo 10 incrementa de
manera significativa332 . Se ha estudiado la lesi6n ter-
mica de la escler6tica humana en relaci6n con la tem-
peratura y duraci6n de la exposici6n para determinar
su tolerancia al calOl- 3?3. Los resultados indican que la
escler6tica del ser humano soporta bien una tempe-
ratura de 60°C durante 1 minuto.
Ademas, tambien se han estudiado los efectos de la
PIO sobre la permeabilidad de la escler6tica del ser
humano y del conejo frente al agua, la dexametasona
y la carboxifluoresceina. Los resultados demuestran
que la PIO simulada entre 15 y 60 mm Hg puede re-
ducir a la mitad la permeabilidad de la escler6tica
para las moleculas de pequeno tamano, en compara-
ci6n con la escler6tica sobre la que no se ejerce pre-
si6n381 . Asi, la permeabilidad de la escler6tica para las
moleculas de tamano pequeno depende poco de la
presi6n transescleral (en el intervalo de 0-60 mm Hg)
y acusadamente del PM.
El estudio del efecto de las prostaglandinas sobre
la permeabilidad de la escler6tica del ser humano in
vitro demostr6 que la escler6tica en cultivo muestra
un aumento de la permeabilidad cuando se expone a
diferentes prostaglandinas 227 • Este aumento de la per-
meabilidad se acompana de un incremento en la ex-
presi6n de metaloproteinas de la matriz. El incre-
mento en la permeabilidad de la escler6tica puede ser
una explicaci6n de la disminuci6n de la PIO asociada
con la aplicaci6n t6pica de prostaglandinas. En otro
estudio se evalu6 el efecto de la 7-metilxantina, la te-
obromina y la acetazolamida sobre la composici6n
ultraestructural y bioquimica de la esc1er6tica del co-
nejo 439. Las dos primeras, metabolitos de la cafeina,
aumentaron la concentraci6n y el diametro de las fi-
brillas de colageno en la escler6tica posterior, mien-
tras que la tercera indujo una perdida aparente de co-
lagena cuando se administr6 de forma cr6nica.
El citostatico mitomicina-C (MMC) se utiliza du-
rante la intervenci6n de trabeculectomia como trata-
miento adyuvante para mejorar los resultados de la
cirugia. El estudio del efecto de la concentraci6n, el
tiempo de aplicaci6n y el volumen de la MMC sobre
su concentraci6n intraescleral, respecto de la profun-
didad en la escler6tica humana in vitro, demuestra
que la concentraci6n intraescleral de MMC aumenta
de manera lineal con el indemento de su concentra-
ci6n, pero no con el aumento del volumen de la so-
luci6n aplicada de MM0 36,453. La concentraci6n su-
perficial de MMC intraescleral disminuye con el
incremento del tiempo de difusi6n a medida que
aumenta la concentraci6n. AI cabo de 30 minutos de
difusi6n se observa una concentraci6n similar de MMC
en todas las capas.
Se ha desarrollado un modelo predictivo de ma-
triz de fibras de la escler6tica para describir el flujo a
traves de la misma lO1 . Todos los parametros utilizados
se corresponden con las propiedades geometricas y
fisicoquimicas del tejido y de los propios solutos. Los
valores se obtuvieron a partir de mediciones inde-
pendientes publicadas en la literatura, sin derivacio-
nes ni ajustes. Las permeabilidades de la escler6tica
estimadas mediante este modelo mostraron una bue-
na concordancia con los datos obtenidos a nivel ex-
perimental. Las modificaciones en los parametros fi-
sicoquimicos de la escler6tica dieron lugar a efectos
de poca intensidad sobre la permeabilidad frente a los
compuestos de tamafio pequeno, como son la mayor
parte de los farmacos convencionales. Sin embargo,
en 10 relativo a las moleculas de tamano mayor, como
proteinas, ADN, vectores de virus y otros nuevos pro-
ductos de biotecnologia, el modelo indica que el
aporte transescleral se puede mejorar de manera sig-
nificativa aprovechando las regiones mas finas de te-
jido si se incrementa el grado de hidrataci6n escleral
y se modifica de manera transitoria la MEC escleral.
Parece ser que la permeabilidad de la escler6tica
no depende del coeficiente de distribuci6n y si del ra-
 Capitulo 4 CORNEA Y ESCLEROTICA 103

-4,5 -4,5

~ -47 ~ -4,7 f
E ' E
£ -4,9 £ -4,9

~
""0 ""0
co co
;g -5,1 ;g -5,1
:.0 :.0
co
~ -5,3 ~ -53
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'0 -5,9
'§3 ~
~ -6,1 0 -6,1
~

~ -63 ~ -63
....J ' ....J '

- 6,5 - i - - . , - - - . , - - - - , - - - - , - - - - , - - - , - - - - , - - - - , - -6,5
1 2 34567 8 9 0 20 40 60 80 100 120 140 160
Radio molecular (nm) Peso molecular (kD)

A B
FIGURA 4-50 Permeabilidad escleral frente a radio molecular (A) y frente a peso molecular (B). En cada gnifica se recoge la
linea de regresi6n por minimos cuadrados. (Adaptada de Maurice DM, Polgar J: Invest Ophthal111olVis Sci 41:1181,1977.)

dio molecular353 • Tambien se ha investigado la per- CONCLUSION

meabilidad de la escler6tica in vitro frente a com-
puestos de peso molecular alto, asi como la relaci6n
entre permeabilidad escleral y tamafio molecular5 • La
permeabilidad de la escler6tica disminuye al aumen-
tar el PM y el radio molecular (fig. 4-50). La escler6-
tica es mas permeable a las proteinas regulares que a
los dextranos lineales de PM similar. En experimen-
tos in vitro se ha demostrado. que la escler6tica es
permeable a moleculas de 70 a 150 kD 296 ,333.
Asimismose ha estudiado el aporte transescleral
de un anticuerpo monoclonal (mAb) frente ala mo-
Iecula de adhesi6n intercelular-l (ICAM-I) y su efec-
to sobre la inhibici6n de la estasis leucocitaria induci-
da por el factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF) en la cOl"oides y en la retina, determinado
mediante la medici6n de la actividad de la mielope-
roxidasa (MPO) tisular 4 • El aporte transescleral del
mAb anti-ICAM-l dio lugar a una supresi6n signifi-
cativa de la estasis leucocitaria inducida por VEGF.
Este efecto demuestra que el aporte transescleral in
vivo permite mantener niveles significativos de pro-
teinas con actividad bio16gica en la cOl"oides y la reti-
na del ojo del conejo. El vector dio lugar a un aporte
selectivo sin absorci6n sistemica detectable. Ademas,
la proteina retuvo su actividad bio16gica. La evidencia
experimental existente en la actualidad demuestra
que es posible el aporte transescleral de los farmacos
y sugiere que este abordaje puede ser prometedor con
las nuevas opciones terapeuticas para tratar las enfer-
medades del segmento posterior del ojo.
En este capitulo se presenta la c6rnea como un 6rga-
no dinamico bien adaptado a sus funciones de trans-
misi6n y refracci6n de la luz. La c6rnea puede res-
ponder de manera adecuada a las heridas, a los
procedimientos quirl1rgicos de refracci6n y a la ciru-
gia intraocular, aunque es una estructura fragi! que
puede presentar diversas enfermedades y lesiones.
Tambien se presenta una revisi6n de la escler6tica
con el objetivo de incrementar el conocimiento de
esta estructura. Se esta investigando de manera activa
la escler6tica para conocer su desarrollo y crecimien-
to debido a que estos factores estan relacionados con
las modificaciones en el tamafio del ojo y en la re-
fracci6n. Ademas, en el campo de la administraci6n
transescleral de fannacos, los investigadores estan in-
tentando conseguir vias alternativas para tratar las
enfermedades del segmento posterior. Confiamos en
que la exposici6n de la estructura y la funci6n de la
c6rnea y la escler6tica recogida en este capitulo pue-
da proporcionar un punto de vista para que clinicos
y cientificos puedan abordar las distrofias y otras en-
fermedades oculares con un conocimiento mayor, y
que este conocimiento pueda constituir la base para
mejorar los enfoques terapeuticos y quinirgicos de
las enfermedades que afectan al ojo.
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 I

DAVID C. BEEBE
 CA t VLO
CRISTALINO
DAVID
El cristalino es un tejido muy especializado cuya fun-
ci6n es afirmar el enfoque de las imagenes proyecta-
das sobre la retina. Para llevar a cabo esta funci6n, el
cristalino debe ser transparente, presentar un indice
de refracci6n superior al del medio en el que esta sus-
pendido y tener unas superficies de refracci6n con la
curvatura adecuada que, a su vez, debe poder variar
para facilitar el enfoque de los objetos pr6ximos 0 le-
janos por parte del sistema 6ptico.
Para el mantenimiento de la transparencia y de un
indice de refracci6n elevado, las celulas 0 fibras del cris-
talino se disponen de manera precisa respecto a las zo-
nas adyacentes y acumulan grandes cantidades de pro-
teinas denominadas cristalinas. La alteraci6n de esta
organizaci6n 0 de las proteinas intracelulares puede
deteriorar la transparencia del cristalino, un proceso
que se denomina formacion de cataratas. Las cataratas
constituyen la causa principal de ceguera en todo el
mundo y su extracci6n es el procedimiento quirurgico
mas frecuente en las personas de edad avanzada.
En este capitulo se exponen las caracteristicas de la
estructura, el desarrollo, la bioquimica, la fisiologia y
la patologia del cristalino. Se hace hincapie sobre el cris-
talino del ser humano, aunque tambien se incluyen da-
tos obtenidos en estudios sobre animales de experi-
mentaci6n en los casos en los que no se han podido
obtener del ser humano. Se recoge informaci6n acerca
de las causas de las cataratas y de los mecanismos que
parecen proteger al cristalino de la formaci6n de cata-
ratas. Tambien se destacan los aspectos de la biologia y
la patologia del cristalino que todavia no se han aclara-
do, y se incluyen referencias a las revisiones globales
publicadas en la literatura y a otras publicaciones origi-
nales para que el lector pueda obtener mas informa-
ci6n. Las citas bibliograficas aportadas no representan
una lista cerrada sino mas bien una lista de los articulos
mas recientes 0 de relevancia especial, dado que en el
momenta en el que se escribe este capitulo existen en la
base de datos MEDLINE casi 30.000 articulos cientifi-
cos en los que se aborda el cristalino 0 la formaci6n de
cataratas. Se puede obtener informaci6n complemen-
taria, incluido un resumen de las lineas de investigaci6n
5
Co BEEBE
relacionadas con el cristalino y la formaci6n de catara-
tas, en la pagina web Vision Research - A National Plan
del National Eye Institute (www.nei.nih.govlresour-
ces/strategicplans/ plan.htm).
ANATOMIA DEL CRISTALINO
DELADULTO
El cristalino esta constituido por dos poblaciones de ce-
lulas epiteliales especializadas (fig. 5-1). La superficie
anterior del cristalino situada mas cerca de la c6rnea
esta revestida por una capa de celulas cuboideas, el epi-
telio del cristalino. La parte central esta compuesta por
capas concentricas de celulas alargadas (fibras). Las mas
externas se extienden desde la parte inferior del epitelio
hasta la superficie posterior del cristalino, 10 que en el
adulto representa una distancia de mas de 1 cm. Las ce-
lulas epiteliales y las fibras superficiales elaboran una
matriz extracelular elastica que rodea todo el cristalino.
En el cristalino del adulto, la mayor parte de las celulas
epiteliales y todas las fibras carecen de capacidad mit6-
tica. Sin embargo, las ceIulas localizadas en la proximi-
dad del borde ecuatorial del epitelio del cristalino, en
una regi6n denominada zona germinativa, mues-
tran una proliferaci6n lenta. La mayor parte de las ce-
lulas originadas por mitosis en esta regi6n migran hacia
la parte posterior del cristalino y se diferencian a fibras
en el ecuador del mism0 305 • Estas nuevas fibras se alar-
gan y acumulan grandes cantidades de proteinas crista-
linas. Durante el proceso de alargamiento, los extremos
posteriores (basales) de las fibras se desplazan sobre la
superficie de la capsula y sus extremos anteriores (api-
cales) discurren bajo el epitelio hasta que establecen
contacto con celulas sometidas al mismo proceso de
alargamiento y situadas en el otro lado del cristalino, en
la proximidad de las lineas medias posterior y anterior
(v. fig. 5-1). Las zonas de uni6n entre los extremos api-
cales y basales de las celulas de los lados opuestos del
cristalino se denominan suturas. Una vez que las fibras
alcanzan las suturas se interrumpe el proceso de alarga-
miento y sus extremos basales se separan de la capsula
(v. fig. 5-1, recuadro). Poco tiempo despues se degradan
117
 118 SecciOl1 3 CRISTALINO

todos sus organulos intracelulares rodeados de mem-
brana como son el micleo, las mitocondrias y el reticu-
10 endoplasmico ll ,12,15,209. Las fibras maduras se despla-
. zan de forma gradual hacia las zonas mas profundas del
cristalino a medida que aparecen generaciones sucesivas
de fibras en proceso de alargamiento y diferenciaci6n.
De esta manera, el cristalino sigue aumentando en ta-
mafio y en mimero de ceIulas durante toda la vida326.
Dado que la sintesis de proteinas se interrumpe justa
antes de la degradaci6n de los organulos, los coni.po-
nentes de las fibras maduras deben ser mucho mas esta-
bles que los de las celulas de otros 6rganos del cuerpo334.
El cristalino esta suspendido en la parte anterior del
ojo mediante una banda de microfibrillas no ehisticas,
las zonulas, que se insertan en las proximidades del
ecuador de la capsula del cristalino (figs. 5-1 y 5-2). Es-
tas fibrillas se originan en la capa no pigmentada del
epitelio ciliar, un tejido localizado inmediatamente por
detras del iris, y estan constituidas por una proteina
denominada fibrilina, que es uno de los componen-
tes de las fibrillas elasticas existentes en numerosos te-
jidos conjuntivos de todo el cuerp0254,399. Sin embargo,
las z6nulas no contienen la mayor parte del resto de los
componentes de las fibras elasticas y las microfibrillas
zonulares no muestran una distensi6n apreciable. Los
cambios en la tensi6n aplicada sobre las z6nulas son
los responsables de las modificaciones de la curvatura
del cristalino durante el proceso de acomodaci6n.
ASPECTOS BAsICOS DE LA REFRACCION
Y TRANSPARENCIA DEL CRISTALINO
Las propiedades refractivas del cristalino son el resul-
tado de la elevada concentraci6n de cristalinas que

Sutura anterior

Corteza anterior Capsula

FIGURA 5-1 Esquema correspondiente al cristalino normal del adulto. En los recuadros se muestran las relaciones existen-
tes entre las fibras del cristalino en proceso de alargamiento y la capsula posterior a medida que los extremos basales de estas
celulas alcanzan las suturas posteriores y los cambios en la configuraci6n y orientaci6n celular que ocurren cuando las celulas
epiteliales del cristalino se diferencian hacia fibras en el ecuador del propio cristalino.
 Capitulo 5
existe en el citoplasma de sus fibras, asi como de la
curvatura de sus superficies. Las cristalinas del crista-
lino se acumulan en concentraciones tres veces supe-
riores a las habituales96 , 10 que hace que las fibras pre-
senten un indice de refracci6n superior al de los
liquidos que rodean al cristalino. En el ojo emetrope
las curvaturas de las superficies anterior y posterior
del cristalino hacen que la luz quede enfocada en los
fotorreceptores de la retina. Dichas curvaturas son el
resultado de la tensi6n en las z6nulas, de la elasticidad
de la capsula y de las propiedades de crecimiento de
las fibras y de las celulas epiteliales del cristalino. En las
personas j6venes, los errores de refracci6n se deben a
menudo a alteraciones de la curvatura corneal 0 a al-
teraciones en la longitud del globo ocular mas que a
Cornea
Humor
acuoso
Cristalino
Zonula
FIGURA 5-2 Esquema en el que se muestra la relacion del
cristalino y las zonulas con el resto de las estructuras del ojo
del adulto.
FIGURA 5-3 Imagen de microscopia electronica de barrido enla que se observa la disposicion ordenada de las fibras del cris-
talino con configuracion hexagonal (flechas) en el cristalino de los vertebrados. (Cortesia del Dr. J. Kuszak.)
CRISTALINO 119
la presencia de defectos en la curvatura 0 del indice
de refracci6n del cristalino.
La transparencia se basa en reducir al minimo la
distorsi6n y absorci6n de la luz. Esta atraviesa direc-
tamente el cristalino a causa de la estructura regular
de sus fibras (fig. 5-3), la ausencia de organulos con
membrana y la uniformidad y escasez del espacio ex-
tracelular existente entre las fibras. De manera para-
d6jica, la elevada concentraci6n de cristalinas en el ci-
toplasma de las fibras del cristalino representa un
componente esencial para su transparencia. La elimi-
naci6n de la dispersi6n de la luz se debe a la existencia
de interacciones de corto alcance entre las cristalinas
muy concentradas 83 ,385. Aunque absorbe cantidades
cada vez mayores de la luz visible de longitud de onda
mas corta a medida que va envejeciendo, el cristalino
de las personas j6venes es casi incoloro 157,379.
DESARROLLO INICIAL
Las ceIulas que forman el cristalino proceden del ec-
todermo de superficie que cubre la cabeza del em-
bri6n. Las interacciones entre las futuras celulas del
cristalino y los tejidos adyacentes durante las fases
iniciales del desarrollo hacen que estas presenten una
«tendencia a la formaci6n del cristalino»145. Debido a
estas interacciones, diversos grupos celulares localiza-
dos a cada lado de la cabeza expresan el factor de
transcripci6n Pax-()221. AI mismo tiempo, las celulas
neuroepiteliales situadas a cada lado del diencefalo en
el prosenencefalo embrionario protruyen en direc-
ci6n lateral para formal' las vesiculas 6pticas, que fi-
nalmente establecen contacto con las celulas del ecto-
120 Secci6n 3 CRISTALINO

Fase de vesicula 6ptica Fase de placoda del cristalino

A B

Fase de la fosa del cristalino Fase de vesicula inicial del cristalino

c D

Epitelio corneal

Epitelio
del
cristalino
Ecuador
jt;;:j,.,."';"';"""-'-del
cristalino

Fase de vesicula tardia del cristalino Cristalino completamente formado

E F
FIGURA 5-4 Fases iniciales en la formaci6n del cristalino. A, La vesicula del cristalino establece contacto con el ectodermo de
superficie. B, La vesicula 6ptica se une al ectodermo de superficie y las celulas que van a formar el cristalino se alargan para cons-
tituir la placoda del cristalino. C, La placoda del cristalino y la superficie externa de la vesicula 6ptica se invaginan para formar
la fosa del cristalino y la concavidad 6ptica, respectivamente. D, La vesicula del cristalino se separa del ectodermo de superfi-
cie. E, Las fibras primarias del cristalino se alargan y comienzan a oc1uir la luz de la vesicula. La parte posterior de la vesicula
del cristalino se separa de la superficie interna de la concavidad 6ptica. Los capilares procedentes de la arteria hialoidea al-
canzan el cuerpo vitreo primario. F, Configuraci6n del cristalino a medida que comienza su crecimiento. Las fibras secunda-
rias todavia no se han desarrollado y en todas las celulas existen organulos. (Modificada de McAvoy J: Developmental biology
of the lens. En Duncan G [ed.]: Mechanism of cataract formation, Londres, 1981, Academic Press.)
 Capitulo 5
dermo superficial (fig. 5-4, A). Las celulas de las ve-
siculas del cristalino tambien expresan Pax.;.6, una ca-
racteristica esencial para la formaci6n del oj 0 148,391. En
la actualidad se conocen algunos de los genes que re-
gulan y son regulados por Pax-6 en las fases iniciales de
la formaci6n del ojo, aunque es posible que en el futu-
ro aumente el nlnnero de genes implicados y el cono-
cimiento acerca de sus interacciones 278 ,393,412.
Tras establecer contacto, las vesiculas 6pticas y las
celulas dirigidas a la formaci6n del cristalino segregan
una matriz extracelular que hace que permanezcan
fuertemente adheridas entre Si 144 (fig. 5-4, B). Las ce-
lulas epiteliales de la superficie que se adhieren a la ve-
sicula 6ptica muestran posteriormente un proceso de
alargamiento constituyendo la placoda del cristalino
engrosada 143 (v. la fig. 5-4, B). AI poco tiempo, la pla-
coda del cristalino y las celulas adyacentes de la ve-
sicula 6ptica se invaginan328 (fig. 5-4, C), 10 que con-
duce a la formaci6n de la concavidad 6ptica a partir
de la vesicula 6ptica. Poco despues, la placoda del cris-
talino invaginada se separa del ectodermo de superficie
mediante un proceso que conlleva la muerte de las ce-
lulas del tallo de conexi6n existente entre las celulas del
ectodermo de superficie y el cristalino 109 (fig. 5-4, D).
Las celulas del ectodermo que expresan Pax-6, situa-
das en la proximidad de la placoda del cristalino, que
permanecen en la superficie del ojo se convierten en
las celulas epiteliales de la c6rnea y la conjuntiva198 •
AI poco tiempo de la invaginaci6n del cristalino, la
matriz extracelular existente entre el y la vesicula 6pti-
ca comienza a disolverse y los dos tejidos se sepa-
ran 144,289 (fig. 5-4, E). El espacio formado entre ambos
se rellena con rapidez de una matriz extracelular laxa,
el cuerpa vitrea primaria, segregada por las celulas de la
capa interna de la concavidad 6ptica343 (v. fig. 5-4, E).
Las celulas epiteliales que dan lugar a la vesicula
del cristalino estan situadas originalmente sobre una
lamina basal delgada, que durante el proceso de inva-
ginaci6n acaba rodeando a la vesicula del cristalino.
Se engrosa de forma gradual debido al dep6sito de
capas sucesivas de material de lamina basal para for-
mal' finalmente la capsula del cristalin0 290,340.
Poco tiempo despues de la separaci6n entre la ve-
sicula del cristalino y el ectodermo de superficie, co-
mienza el proceso de alargamiento de las celulas loca-
lizadas en la porci6n posterior de la vesicula muy
pr6ximas a la retina. El alargamiento de estas fibras
primarias da lugar ala rapida obliteraci6n de la luz de
la vesicula a medida que sus extremos apicales esta-
blecen contacto con los extremos apicales de las celu-
las epiteliales anteriores (fig. 5-4, E YF). La formaci6n
de las fibras primarias establece la estructura funda-
mental del cristalino con las celulas epiteliales que cu-
bren la superficie anterior y fibras alargadas que cons-
tituyen la masa central del cristalino.
En esta fase la mayor parte de las celulas epitelia-
les del cristalino muestran proliferaci6n activa. Las ce-
lulas del borde del epitelio son empujadas hacia el ecua-
CRISTALINO 121
6
250
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50 L-....l--.l.._L.--....L---I----l_..L---L---'----l
o 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Edad (anos)
FIGURA 5-5 Modificaciones en la anchura y el peso del
cristalino desde el nacimiento hasta los 90 alios de edad.
(Datos tornados de Scammon RE, Hesdorfer MB: Arch Opht-
halmoI17:104, 1937; y de Brown N: Med BioI lllLls 23:192,
1973.)
dor y estimuladas para diferenciarse hacia fibras secun-
darias pOl' efecto de diversos factores presentes en el
cuerpo vitre0 20,68,69,329. A Ihedida que las fibras secunda-
rias se alargan y sus extremos basal y apical se curvan
hacia el centro del cristalino, desplazan a las fibras pri-
marias centrales de sus uniones con la capsula y con el
epitelio del cristalino para situarse finalmente en la par-
te central del cristalino (v. fig. 5-1). En el cristalino del
adulto estas celulas forman el nucleo embrionario. El
dep6sito de capas sucesivas de fibras secundarias conti-
nua a 10 largo de toda la vida. La velocidad de forma-
ci6n de fibras y, pOl' tanto, del crecimiento del cristali-
no, es rapida en el embri6n y disminuye en gran
medida despues del nacimient0 326 (fig. 5-5).
Ademas de Pax-6, se ha demostrado que existen
otros factores de transcripci6n esenciales para la forma-
ci6n del cristali110278 • En el embri6n de pollo, las celulas
dirigidas hacia la formaci6n del cristalino expresan L-
maf, un miembro de la familia maf de los factores de
transcripci6n bZIP, al poco tiempo de establecer con-
tacto con la vesicula 6ptica277 • En las situaciones en las
que en la regi6n dirigida a la formaci6n del cristalino
se expresan formas modificadas de esta proteina que se
unen al acido desoxirribonucleico (ADN), pero que no
activan la transcripci6n, queda inhibida la formaci6n
de la placoda y de la vesicula del cristalino. La expre-
si6n de L-maf en las regiones del ectodermo de la cabe-
za, situadas extemamente a la placoda del cristalino
(pero en el area de expresi6n de Pax-6) , da lugar ala for-
maci6n de cristalinos adicionales277 • Aunque durante la
formaci6n del cristalino en mamiferos se expresan va-
rios miembros de la familia maf de factores de trans-
cripci6n, no se ha observado ningllll factor cuya se-
cuencia y patr6n de expresi6n sean comparables a los de
122 Seccion 3
L-maf Presumiblemente, en los mamiferos existe algu-
na otra molecula que ha asumido la funci6n de L-maf
En el rat6n mutante cristalino disgenetico (dyl) esta
alterada la separaci6n adecuada entre la vesicula del
cristalino y el epitelio corneal suprayacente. Reciente-
mente se ha identificado una mutaci6n en el factor de
transcripci6n «cabeza de diapas6n» FoxE3 en esta
cepa de ratones dyl. FoxE3 se expresa de manera se-
lectiva en la placoda y en el epitelio del cristalino en
desarroll0 32 ,43. Por tanto, es probable que FoxE3 de-
sempeiie un papel temprano e importante en el des-
arrollo del cristalino.
La eliminaci6n de los genes que codifican tres fac-
tores de transcripci6n adicionales que se suelen expre-
sar durante la diferenciaci6n de las fibras primarias, c-
maf, soxl y proxl, da lugar ala ausencia del proceso de
alargamiento en las fibras primarias del cristali-
no 179,182,271,312. En los ratones con cualquiera de estos
genes, las fibras del cristalino no se alargan ni expre-
san los elevados niveles de cristalinas caracteristicos
de las fibras primarias. Todavia no se han identificado
los factores que regulan la expresi6n de proxl, soxl y
c-maf en las fibras del cristalino. A continuaci6n se ex-
ponen los factores con capacidad de difusi6n que ini-
cian la formaci6n de las fibras, asi como los mecanis-
mos responsables del alargamiento de estas celulas y
de la regulaci6n de la sintesis de cristalinas.
Los ratones homocigotos para la mutaci6n afaquia
forman vesiculas del cristalino, aunque al poco tiempo
las celulas del cristalino degeneran 383 • Recientemente
se ha efectuado la cartografia de la mutaci6n afaquia
en la proximidad del gen que codifica un factor de
transcripci6n homeodominio, el Pitx3 332 . Pitx3 se ex-
presa en las fases iniciales del desarrollo del cristalino
y no se detecta en ninguna otra de las celulas embrio-
narias 330 • Se han descrito dos grupos familiares en los
que las personas afectadas muestran cataratas conge-
nitas hereditarias y mutaciones puntuales en PitxY31.
Semina y cols. 332 han identificado en la cepa de ratones
afaquia una deleci6n de 652 pares de bases en la regi6n
anterior ala secuencia de codificaci6n de Pitx3. Es po-
sible que esta deleci6n de lugar a la eliminaci6n de
parte de la secuencia promotora necesaria para la ex-
presi6n de Pitx3 y, por tanto, podria ser la causa del ge-
notipo afaquia. Otro grupo de investigaci6n ha efec-
tuado la cartografia y secuenciaci6n del locus afaquia
y ha observado ladeleci6n en las regiones promoto-
ras y una segunda deleci6n que da lugar a la elimi-
naci6n de parte de la secuencia de codificaci6n de
PitxYll. Este grupo ha demostrado que Pitx3 se expre-
sa en niveles bajos en la cepa afaquia y que la expresi6n
de los genes adyacentes a Pitx3 es normal s6lo des-
pues de la formaci6n del cristalino 0 con niveles simi-
lares en los ratones de la cepa salvaje y con el fenotipo
afaquia. Estos resultados indican que las deleciones
probablemente s6lo influyen sobre la expresi6n de
PitxY11. Por tanto, Pitx3 es otro factor de transcripci6n
esencial para el desarrollo normal del cristalino.
CRISTALINO
DIFERENCIACION DE LAS CELULAS
FIBRA DEL CRISTALINO
Las fibras del cristalino son celulas muy especializa-
das con diferenciaci6n terminaL Durante su proceso
de diferenciaci6n, las fibras suprimen su cido celular;
muestran un acortamiento intenso; expresan grandes
cantidades de proteinas (las cristalinas); adquieren
diversas formas de especializaci6n en su membrana
plasmatica, y presentan la degradaci6n de todos sus
organulos rodeados por membrana.
El primer signa de la diferenciaci6n de las fibras es
su apartamiento del cido celular. Despues de su ultima
mitosis, las celulas epiteliales salen de la zona germina-
tiva y se desplazan en direcci6n posterior hasta la zona
transicional (fig. 5-6). Las celulas de la zona transicio-
nal son posmit6ticas pero todavia no han comenzado
el proceso de alargamiento. En los estudios realizados
en embriones de polIo y en ratones recien nacidos, en
los que se efectlla la rotaci6n del cristalino de manera
que las celulas epiteliales quedan enfrentadas al cuerpo
vitreo, se demuestra la existencia de un factor (0 facto-
res) en el humor vitreo que estimula la diferenciaci6n
de las fibras 68,m. Las celulas epiteliales expuestas de esta
manera al humor vitreo sun"en un proceso de alarga-
miento similar al de las fibras primarias. Ademas, las
celulas epiteliales del cristalino del embri6n de polIo
interrumpen su progresion a traves del cido celular al
cabo de 9 horas de la rotaci6n del cristalino, 10 que in-
dica que el control de la proliferaci6n celular depende
de factores externos al propio cristalino422 •
Existen varias proteinas implicadas en la regula-
ci6n del cido celular en numerosos tipos celulares que
parecen desempeiiar una funci6n esencial en la in-
terrupci6n de la proliferaci6n de las fibras del cristali-
no. En este grupo se induyen la proteina p57, inhibi-
dora de la cinasa dependiente de la cidina (KIP2), y la
proteina del retinoblastoma (pRb). La progresi6n a
traves del cido celular requiere la fosforilaci6n de las
proteinas reguladoras denominadas ciclinas por parte
de las cinasas dependientes de cidina. La proteina p57
inhibidora de la cinasa dependiente de cidina, que es
un factor inhibidor de la progresi6n del cido celular,
se expresa en las fases iniciales de la diferenciaci6n de
las celulas del cristalino cuando se observa unida a las
cidinas 106 ,231. En el cristalino que carece del gen de la
proteina pRb del retinoblastoma, que es un factor re-
gulador del cido celular bien conocido, se observan
niveles bajos de proteina p57 y las fibras del cristalino
no presentan acortamiento del cido celular 104,263. Este
hallazgo sugiere que la pRb es necesaria para la expre-
si6n de p57 y que una de las funciones de la proteina
p57, a causa de su uni6n a las cidinas, es al menos el
mantenimiento de las fibras del cristalino en un esta-
do de ausencia de proliferaci6n. La ausencia de expre-
si6n en el cristalino de los dos inhibidores de la cina-
sa dependiente de cidina, p27 y p57, da lugar a una
proliferaci6n intensa de las celulas fibra del cristalino
induso en presencia de pRb, 10 que confirma que es-
 Capitulo 5 CRISTALINO 123

FIGURA 5-6 Microfotografias en las que se observa la organizaci6n de las celulas en la zona pregerminativa (corchetes 011-
dulados), la zona germinativa (corchetes cuadrados) y la zona de transici6n (corchetes CLll'VOS) del epitelio ecuatorial del crista-
lino. La imagen de la derecha es una continuaci6n de la imagen de la izquierda en la que se observa el cambio en la morfolo-
gia celular a medida que las celulas de la zona transicional (asterisco) se alargan para formar las fibras del cristalino. Las
imagenes se obtuvieron con un microscopio electr6nico de barrido (x 780). (Cortesia del Dr. J, Kuszak.)

tas moleculas desempefian una funci6n importante
en el apartamiento de las fibras del cido celular417 • En
los cristalinos que carecen de p27 y de p57 tampoco se
observan niveles detectables de cristalinas, 10 que su-
giere que la funci6n de estas moleculas es esencial
para la expresi6n genetica normal durante el proceso
de diferenciaci6n de las fibras 417 • Aparte de la necesi-
dad de pRb, no se han determinado otros mecanismos
responsables del incremento en la expresi6n de p27 y
de p57 en las celulas del cristalino.
Se han descrito algunos de los mecanismos basicos
responsables del intenso alargamiento celular que ca-
racteriza a la diferenciaci6n de las fibras del cristalino,
aunque el proceso todaviano se conoce con detalle. En
los primeros estudios se sefia16 que los microtllbulos del
citoesqueleto de las fibras del cristalino son necesarios
para el alargamiento de las mismas 292,296. Sin embargo,
en experimentos posteriores se demostr6 que las celulas
pueden alargarse en cultivos, induso en ausencia de mi-
crottibulos21 • No se ha determinado si existen otros
componentes del citoesqueleto que puedan desempe-
fiar un papel importante en el alargamiento celular.
Diversos datos sugieren que el proceso de alarga-
miento de las fibras del cristalino esta determinado
por el incremento del volumen celular22 • El inicio de
este proceso se acompafia de cambios en la permeabi-
lidad i6nica de la membrana plasm<:itica. La acumula-
ci6n resultante de iones potasio y de doro en e1 cito-
plasma da lugar a un incremento del volumencelular
secundario a un efecto osm6tic0 288 • El alargamiento
sostenido de las celulas depende del mantenimiento
de su sintesis de proteinas 262 ,297. No se ha estudiado el
mecanismo por el cual se regula el proceso de alarga-
miento de las fibras a traves de las diferentes etapas de
la diferenciaci6n, en especial cuando estas celulas al-
canzan las suturas y dejan de alargarse.
Existen diversos factores de crecimiento que pueden
iniciar la diferenciaci6n de las celulas del cristalino
cuando se afiaden al epitelio del cristalino en cultivo 0,
en algunos casos, cuando muestran una expresi6n ex-
cesiva en el cristalino in vivo. Entre estos factores se
induyen varios miembros de las familias del factor de
crecimiento de fibroblastos (FGF) y del factor de cre-
cimiento de tipo insulinico (IGF). En estudios efec-
124 Secci6n 3
tuados sobre embriones de polIo se ha observado que
el IGF-l es un potente activador de ladiferenciaci6n
de las fibras 23 • Sin embargo, en experimentos realiza-
dos sobre ratas y ratones se ha demostrado que, aun-
que los IGF pueden desempenar alguna funci6n en la
diferenciaci6n de las celulas, en los mamiferos parecen
ser mas importantes a este respecto los miembros de
la familia del FGF*. Es posible que los facto res que es-
timulan la diferenciaci6n de las fibras en los pajaros y
en los mamiferos sean distintos. Aunque los FGF son
buenos candidatos como factores importantes para la
diferenciaci6n en los mamiferos, todavia no existe cer-
teza de que sean imprescindibles para este proceso 213 •
Todavia existe la posibilidad de que no se haya encon-
trado el factor (0 factores) responsable de la diferen-
ciaci6n de las fibras in vivo.
Proteinas cristalinas del cristalino
El proceso de diferenciaci6n de las celulas del cristalino
se caracteriza por la sintesis y acumulaci6n de grandes
cantidades de cristalinas. Las cristalinas constituyen
hasta e140% del peso humedo de las fibras del cristali-
no, 10 que representa una concentraci6n proteica alre-
dedor de tres veces mayor de la existente en el citoplas-
ma de las celulas tipicas. 96 Las proteinas cristalinas se
pueden clasificar en clasicas y con especificidad taxon6-
mica. Las primeras son miembros de la familia cristali-
na a y de la superfamilia cristalina ~/y. En el cristalino
de todos los vertebrados se acumulan cantidades im-
portantes de cristalinas clasicas en sus fibras. En mu-
chas especies, las fibras tambien producen grandes
cantidades de cristalinas con especificidad taxon6mi-
ca298 ,406, que como su propio nombre indica, se pueden
encontrar en el cristalino de diversas especies animales.
Las cristalinas con especificidad taxon6mica son enzi-
mas 0 proteinas funcionales con similitud estructural a
las enzimas pero sin actividad enzimcitica. En ocasio-
nes, los niveles de estas cristalinas son mayores que los
de las cristalinas clasicas. En el cristalino del ser huma-
no adulto no existen cristalinas con especificidad taxo-
n6mica, aunque en el nucleo embrionario se observan
grandes cantidades de la enzima betaina-homocisteina
metiltransferasa, 10 que indica que esta enzima actua
como una cristalina con especificidad taxon6mica du-
rante las fases iniciales del desarrollo del cristalino en el
ser human0 306 •
Se han identificado muchos de los factores de trans-
cripci6n responsables de la elevada expresi6n de ge-
nes de cristalinas especifica del cristalino. Los detalles
de estos estudios se recogen en las revisiones globales
efectuadas al respecto y no se van a considerar en este
capitulo t .
El cristalino del ser humano expresa dos genes de
cristalinas a: aA y aBo En el estudio de la estructura
*Referencias 49, 50, 54, 213, 217, 226, 246, 315, 316, 329, 353.
tReferencias 76, 77, 196,248,278,294,295.
CRISTALINO
proteica de las cristalinas a, se ha demostrado que es-
tas proteinas forman parte de la familia de las protei-
nas de choque termico de peso molecular baj o I62,193,293,
una de cuyas funciones consiste en la estabilizaci6n de
las proteinas que presentan un plegamiento parcial
para impedir su agregaci6n (actividad de tutela), El
papel que desempenan las cristalinas a en la preven-
ci6n de la agregaci6n y precipitaci6n de las proteinas
se ha demostrado en experimentos realizados in vi-
tro 158 • Se ha deducido que las cristalinas aA desempe-
nan un papel similar in vivo en los ratones sin el gen
de la cristalina aA38 • La funci6n de las cristalinas a en
la prevenci6n de la agregaci6n proteica es de una im-
portancia obvia en el cristalino, debido a que es nece-
saria la persistencia de las proteinas en sus fibras du-
rante toda la vida del individuo y a que una agregaci6n
proteica excesiva podria dar lugar a la dispersi6n de la
luz con formaci6n de cataratas (v. mas adelante).
Las cristalinas a son tambien enzimas ya que po-
seen actividad de autocinasa serina-treonina173 • No se
ha determinado si las cristalinas a fosforilan otras
proteinas en las fibras del cristalino con objeto de re-
gular su actividad metab6lica. Las cristalinas a se
suelen fosforilar in vivo y tambien pueden serlo in vi-
tro mediante acciones dependientes de adenosinmo-
nofosfato ciclico53,348. No se han determinado las cinasas
responsables de la fosfoti:laci6n de la cristalina a en el
cristalino ni tampoco la importancia de esta fosfori-
laci6n, si es que en realidad es importante, en la fun-
ci6n de las celulas del cristalin0 392 •
Las proteinas cristalinas a suelen formar complejos
de peso molecular alto y de alrededor de 30 subuni-
dades en el citoplasma de las fibras del cristalino. La
estructura de estos complejos se ha determinado me-
diante microscopia crioelectr6nica l59 • Estas observa-
ciones demuestran que los complejos originales de las
cristalinas a se pueden agrupar con distintas configu-
raciones, 10 que indica la existencia de una gran flexi-
bilidad en la forma de asociaci6n de las subunidades.
Los mon6meros de cristalina a tambien se pueden in-
tercambiar con facilidad entre los complejos de peso
molecular elevado, 10 que apoya la posibilidad de que
los complejos de cristalina a presenten plasticidad36 •
El fenotipo de los ratones carentes del gen de la cris-
talina aA ha aportado informaci6n acerca de la fun-
ci6n de las cristalinas a in ViV0 38 , Los cristalinos de es-
tos animales son un poco mas pequenos que los
normales pero con una estructura similar a los mis-
mos. Las fibras maduras contienen agregados protei-
cos que inducen la formaci6n de cataratas durante las
primeras semanas despues del nacimiento. El analisis
de estos agregados indica quecontienen grandes can-
tidades de cristalinas aB y cantidades pequenas de
otras proteinas. Estos resultados indican que en el ci-
toplasma de las fibras la cristalina aA es responsable
en parte de la inhibici6n de la agregaci6n de las crista-
linas aBo Ademas, las celulas epiteliales del cristalino
de estos animales en cultivo in vitro crecen con mas
 Capitulo 5
lentidud que las celulas normales, son mas sensibles a
distintos factores de sobrecarga y parecen presentar
una tasa mayor de apoptosis8. Por tanto, la cristalina
aA parece ser importante para la funci6n normal de
las celulas epiteliales y de las fibras del cristalino.
Ademas de expresarse niveles elevados en el crista-
lino, la cristalina aB tambien esta presente en diver-
sas celulas del organismo, en especial en el miocardio
yen el musculo esqueletico 92 • Esta proteina tambien
se puede observar en zonas lesionadas del sistema
nervioso central debido al efecto de diversas enfer-
medades neurodegenerativas 122,381. Una mutaci6n na-
tural del gen de la cristalina aB da lugar ala aparici6n
de cataratas y miopatia386 .En diversos estudios in vi-
tro se ha demostrado que la forma mutante de la pro-
teina no presenta actividad de tutela y que incluso in-
crementa la agregaci6n de las proteinas evaluadas 37 ,
pero que la cristalina aB si desempena estas funcio-
nes en el cristalino y en otras celulas del organismo.
No obstante, el hecho de que la proteina mutante de
lugar a una aceleraci6n de la desnaturalizaci6n de otras
proteinas deja abierta la posibilidad de que las muta-
ciones sean del tipo de ganancia de funci6n. En este
caso, las cataratas y la miopatia observadas en los pa-
cientes con una mutaci6n podrian ser el resultado de la
funci6n de desestabilizaci6n de la proteina, mas que de
la perdida de su supuesta funci6n como tutela.
La superfamilia cristalina ~/y presenta una diversi-
dad mayor que la de la cristalina a, y la funci6n de sus
miembros en el cristalino es menos evidente. En un
principio, las cristalinas ~ y y se consideraron dos fami-
lias proteicas diferentes. Sin embargo, una vez que se
dispuso de las secuencias de los miembros mas repre-
sentativos de estas familias se demostr6 que estan muy
relacionadas 91 . La diferencia principal entre estas pro-
teinas es la tendencia que presentan las cristalinas ~
para formar multimeros, mientras que las cristalinas y
permanecen en forma de mon6meros. El estableci-
miento de la estructura tridimensional de estas mole-
culas confirm6 su estrecha relaci6n estructural y apor-
t6 un fundamento estructural para explicar pOl"que las
cristalinas ~ forman agregados de orden superior18,200.
En el cristalino humano se expresan seis polipeptidos
de cristalina ~ (~Al, ~A3, ~A4, ~Bl, ~B2, ~B3) ytres de
cristalina y (yS, yC, yD), aunque los polipeptidos ~Al y
~A3 proceden del mismo gen (~A3/Al)212,249. La unica
actividad enzim<:itica identificada hasta el momento en
un miembro de la superfamilia cristalina ~/y es la acti-
vidad proteolitica activada por detergentes de ~A3/
AP50, aunque todavia no se ha demostrado in vivo.
Citoesqueleto de las fibras delcristalino
Los microtllbulos son abundantes bajo la membrana
plasm<:itica de las fibras del cristalino, donde es posible
que desempene un papel importante en la estabiliza-
ci6n de la membrana208 . Los microtubulos tambien
pueden ser importantes para el transporte de vesiculas
hasta los extremos apical y basal de las celulas alargadas,
CRISTALINO 125
aunque ninguna de estas funciones se ha demostrado
in vivo. Ademas de los microtllbulos, bajo la membra-
na plasm<:itica de las fibras del cristalino existe una tra-
rna abundante de microfilamentos con actina. Estos
microfilamentos estan relacionados con la superficie ci-
toplasmica de las uniones entre las celulas del cristalino
y posiblemente tambien muestran interacciones con las
tramas de espectrina existentes bajo la membrana214,228.
Este molde presente bajo la membrana tambien contie-
ne tropomiosina y tropomodulina, proteillas que pue-
den alterar la estructura de los microfilamentos99 .
Las fibras del cristalino tambien contienen un com-
plemento poco frecuente de filamentos intermedios,
incluidos los de vimentina lOl • Es una situaci6n inusual
porque los filamentos intermedios de vimentina suelen
observarse s6lo en las celulas de origen mesodermico,
no en las celulas epiteliales. La funci6n que desempe-
nan los filamentos intermedios de vimentilla en el cris-
talino no se ha determinado ya que en los ratones ca-
rentes de vimentina el cristalino parece ser norma165 . La
expresi6n excesiva de vimentina en el cristalino da lu-
gar a la formaci6n de cataratas y a una maduraci6n
an6mala de las fibras 47 . No se ha demostrado si este es
un efecto especifico de los niveles excesivos de vimen-
tina en el cristalino 0 bien la respuesta del cristalillo a
una expresi6n excesiva de proteinas en general.
Ademas de la vimentiil'a, el cristalino contiene fila-
mentos intermedios constituidos por las proteinas fi-
lensina y faquinina 114,302. Estos filamentos preselltan
una estructura «nudosa» poco corriente que ha hecho
que se denominen filamentos arrosariados1 65 • Las pro-
teinas de los fI1amentos arrosariados s6lo se han obser-
vado en las fibras del cristalino, 10 que sugiere que de-
sempenan algun papel especial en estas celulas 165 . Las
mutaciones en el gen de la faquinina parecen ser la
causa de las cataratas en dos genealogias distintas66,168.
A pesar de esta interesante informaci6n, las cataratas
que presentan estos pacientes podrian deberse a muta-
ciones de ganancia de funci6n (p. ej., agregaci6n exce-
siva de proteinas debida al plegamiento an6malo de la
proteina faquinina alterada). La funci6n normal de los
filamentos arrosariados en el cristalino se desconoce.
Otras formas de especializaci6n celular y
bioquimica en las fibras del cristalino
En las fibras que estan en sus fases iniciales del proce~
so de alargamiento, las membranas plasm<:iticas late-
rales son lisas. Sin embargo, a medida que las fibras
alcanzan las suturas, las membranas presentan una
interdigitaci6n progresiva y forman uniones en «coji-
nete»202,401 (fig. 5-7), que pueden facilitar una estabi-
lizaci6n de las membranas laterales de las fibras de
manera que queden estrechamente unidas durante la
acomodaci6n. Los mecanismos responsables de la for-
maci6n de estas formas tan infrecuentes de especiali-
zaci6n de la membrana no se han identificado.
Las membranas de las fibras maduras tambien
presentan una composici6n lipidica poco corriente.
126 SecciOl1 3
FIGURA 5-7 Visualizaci6n de las interdigitaciones en «cojinete» localizadas en las superficies laterales de las fibras del cris-
talino. El tejido se fractur6 para mostrar la morfologia de la superficie celular y se observ6 con un microscopio electr6nico de
barrido. (Cortesia del Dr. J. Kuszak.)
Son las celulas del organismo en cuya membrana
plasmatica existe una proporci6n mayor de coleste-
rol, cantidad que aumenta a medida que madm"an las
fibras 33 ,34. El cociente colesterollfosfolipidos es casi
tres veces mayor en las fibras nucleares que en las cor-
ticales. Las membranas parcialmente purificadas de
las fibras presentan un cociente colesterollesfingo-
mielina mucho menor que el existente en todo el te-
jido, aunque las membranas de las fibras nucleares
muestran proporcionalmente un contenido de coles-
terol mayor que en las fibras corticales 34 . Este hallaz-
go indica que parte del colesterol existente en las fi-
bras maduras puede estar asociado con un complejo
que no es un componente integral de la membrana
plasmatica. En los fosfolipidos de las membranas del
cristalino existe tambien un porcentaje elevado de es-
fingomielina 33 . Es probable que la presencia de con-
centraciones elevadas de colesterol y de esfingomie-
lina sea la causa de la rigidez de las membranas
celulares de las fibras del cristalin0 34 . No se ha deter-
minado la significaci6n funcional de estas formas de
especializaci6n bioquimica.
Ademas de su contenido lipidico poco habitual, las
membranas plasmaticas de las fibras del cristalino con-
tienen varias proteinas exclusivas. La mas abundante
de elIas es el polipeptido intrinseco mayor (MIP), que
representa hasta el 50% del contenido proteico total de
las membranas de las fibras del cristalino y cuya pre-
sencia no se ha demostrado en ninguna otra celula del
cuerpo. Cuando se efectu6 por primera vez la clona-
ci6n y secuenciaci6n del ADN complementario del
CRISTALINO
MIP se observ6 que codifica una secuencia proteica no
relacionada con ninguna proteina conocida 127 • Mas
adelante, cuando se identific6 la familia acuaporina de
proteinas de canales para el agua, se observ6 que el
MIP era uno de sus miembros «fundadores»2. A pesar
de su gran similitud estructural con otras acuaporinas,
el MIP es un canal para el agua poco eficiente51 • La ra-
z6n de su abundancia en el cristalino y su funci6n no
se han determinado, aunque desempeila un papel im-
portante en un modelo te6rico de flujo de agua e iones
en el cristalin0 242 . Las mutaciones en el gen MIP indu-
cen la formaci6n de cataratas en el rat6n y en el ser hu-
man0 28 ,336, debido a que disminuyen la funci6n del
MIP 0 a que alteran la funci6n normal del cristalino al
inducir la formaci6n de grandes cantidades de protei-
nas de membrana an6malas 336 •
Las uniones comunicantes del cristalino estan
constituidas por un grupo exclusivo de subunidades
o conexinas. El transporte intercelular de moleculas
de pequeno tamano, mediado por estas uniones co-
municantes, posiblemente es un factor importante
para la funci6n del cristalino pOl"que la mayoria de las
fibras estan alejadas de los nutrientes aportados por
el humor acuoso yel vitreo 125 • No es sorprendente el
hecho de que las fibras del cristalino sean las celulas
del organismo con una concentraci6n mayor de
uniones comunicantes (fig. 5-8).
En las celulas del cristalino existen tres conexinas:
aI, a3 y a8. La conexina al (tambien denominada
Cx43) se puede encontrar en numerosos tejidos del or-
ganismo; en el cristalino s6lo existe en las celulas epite-
 Capitulo 5
FIGURA 5-8 Microfotografia electr6nica de barrido en la que se observan abundantes pIacas de uniones comunicantes en la
superficie de las fibras de un cristalino joven (x270.000). (De FitzGerald PG, Bok D, Horwitz J: Curr Eye Res 4:1204, 1985.)
liales 264 . Las conexinas a3 (Cx46) y as (Cx 50) son
abundantes en las fibras, aunque tambien se expresan a
niveles inferiores en las celulas epiteliales del cristalino
de algunas especies 78,123. No se ha determinado la pre-
sencia de las conexinas a3 y as en las celulas epiteliales
del cristalino del ser humano. En las membranas latera-
les de las celulas fibra del cristalino existen placas de
uniones comunicantes que contienen conexinas a3 y
as 187.
Aunque la presencia de unelevado nllmero de
uniones comunicantes parece ser esencial para la fun-
ci6n normal del cristalino, en estudios recientes se ha
demostrado que los cristalinos de los ratones que ca-
recen del gen conexina a3 0 as s6lo muestran una
afectaci6n de grado leve. En el caso del rat6n carente
de a3 la diferenciaci6n de las fibras tiene lugar con
normalidad, aunque poco tiempo despues del naci-
miento aparecen cataratas nuc1eares 123 • Sin embargo,
este no se forma cuando se hibrida el gen de la cone-
xina a3 alterado en un contexto genetico diferente, 10
que indica la existencia de factores de modificaci6n
genetica que pueden compensar la ausencia de esta
conexina en 10 relativo al mantenimiento de la trans-
parencia del cristalino 124 • Los cristalinos de los ratones
carentes de as crecen con mas lentitud que los de los
ratones naturales durante las 2 primeras semanas des-
pues del nacimiento, y desarrollan cataratas nuc1eares
difusas 400 . AI considerar la abundancia de conexinas
especializadas en el cristalino, estos fenotipos parecen
sorprendentemente leves. En estudios no publicados
se ha observado que los animales que carecen de am-
CRISTALINO 127
bas conexinas espedficas de las fibras presentan cata-
ratas mas graves, 10 que sugiere que las funciones de
estas proteinas pueden solaparse parcialmente.
Recientemente se ha descrito una posible via alter-
nativa para la difusi6n de nutrientes desde las fibras
mas superficiales a las mas profundas. En los embrio-
nes de polIo, las fibras se unen a las celulas adyacentes
en las fases tardias de su diferenciaci6n, justo antes de
la degradaci6n de sus organulos 335 • Este proceso esta-
blece una fusi6n del citoplasma de las celulas con 01'-
ganulos y el citoplasma de las celulas que ya han su-
frido la perdida de los mismos. Estas fusiones de
fibras ya se han descrito con anterioridad en los cris-
talinos de varias especies, aunque todavia no se ha de-
mostrado si son tan abundantes como las observadas
en los embriones de poll0204,205. Si en el cristalino del
ser humano las fusiones de fibras fueran frecuentes,
podria existir una difusi6n de proteinas recien for-
madas y de metabolitos esenciales, desde las celulas
superficiales con actividad metab6lica hasta las fibras
de mayor edad y con una actividad metab6lica me-
nor. La respuesta a si las fibras del cristalino de otras
especies presentan una continuidad citoplasmica tan
importante como el cristalino del embri6n de polIo
posiblemente sea determinada en un futuro pr6ximo.
La segunda proteina mas abundante en la mem-
brana de las fibras del cristalino es la MP20, cuya se-
cuencia ofrece poca informaci6n acerca de su fun-
ci6n, debido a que es diferente de las proteinas
conocidas. No obstante, las mutaciones en el gen
MP20 en el rat6n dan lugar a la aparici6n de catara-
128 Seccion 3
tas congenitas 351 • AI igual que ocurre con las muta-
ciones en el MIP, no se ha determinado siestas mu-
taciones causan cataratas por perdida de una funci6n
esencial 0 por ganancia de una perjudicial.
Las fibras del cristalino estan unidas a las celulas
adyacentes por sus membranas laterales mediante la
N-cadherina, una molecula de adhesi6n celular ho-
m6fila y dependiente del calci0 24 ,211. La N-cadherina
esta relacionada caracteristicamente con el citoesque-
leto de actina a traves de un complejo de proteinas en
el que participan las cateninas a y ~. Por tanto, a me-
dida que el cristalino modifica su configuraci6n du-
rante la acomodaci6n, las membranas laterales de las
fibras se mantienen muy unidas mediante sistemas de
uni6n «en cojinete» y a traves de complejos de adhe-
si6n intercelular con N-cadherina. Estos complejos
de adhesi6n tambien pueden contribuir a la estrecha
asociaci6n existente entre las membranas laterales de
las fibras del cristalino, minimizando asi el espacio
extracelular y reduciendo la dispersi6n de la luz.
Ademas de los complejos de adhesi6n en las mem-
branas laterales, las fibras del cristalino estan unidas
fuertemente entre si en sus extremos apical y ba-
sal I6,24,229. Estos complejos contienen cantidades abun-
dantes de N-cadherina y de vinculina, una proteina
que desempena un papel importante en la regulaci6n
de la interacci6n entre las moleculas de adhesi6n y el
citoesqueleto de actina. Es posible que los complejos de
membrana, situados en el extrema basal de las fibras
del cristalino y en la capsula posterior, faciliten la uni6n
de las fibras a la capsula pOl'que contienen un citoes-
queleto rico en actina, en la proteina contractil miosina
yen receptores de matriz extracelular de integrina I6,390.
Es posible que el complejo de la membrana basal tam-
bien influya sobre la migraci6n de los extremos basales
de las fibras del cristalino hacia las suturas l6 •
El cristalino crece mediante la adici6n progresiva
de capas sucesivas de fibras en su superficie externa.
Estas fibras nuevas son alargadas y extienden de for-
ma gradual sus extremos apical y basal hacia las sutu-
ras, donde establecen contacto con los extremos de
una fibra procedente del lado opuesto del cristalino.
A continuaci6n, las celulas forman nuevas uniones en
los extremos apical y basal, y se separan de la capsula
posterior (v. fig. 5-1). Mas tarde, se produce su inclu-
si6n gradual en el interior del cristalino a causa del
empuje de las capas sucesivas de fibras.
AI poco tiempo de su separaci6n de la capsula pos-
terior, las fibras sufren la degradaci6n Sllbita de todos
sus organulos con membrana, incluidas las mitocon-
drias, el reticulo endoplasmico y el micleo I2 ,15,209, que
se completa en unas pocas horas 12 • El mecanismo res-
ponsable de dicha degradaci6n se desconoce, aunque se
ha sugerido que esta mediado por la enzima 15-lipo-
oxigenasa presente en el cristalino, al igual que ocurre
en el proceso de maduraci6n de los hematies 380 •
En los animales, la anchura de la capa mas externa
de las fibras que todavia contienen organulos es de
CRISTALINO
s610 100 micr6metros. En su mayor parte estas ceIu-
las se localizan por fuera del eje 6ptico del cristalino 11
(v. fig. 5-1). La ausencia de organulos en la mayoria
de las fibras del cristalino aumenta la transparencia al
reducir la dispersi6n de la luz. Sin embargo, esta per-
dida de organulos tambien hace que las fibras locali-
zadas en el centro del cristalino dependan de las mas
superficiales, una disposici6n que puede contribuir a
la formaci6n de cataratas en las personas de edad
avanzada (v. mas adelante).
Control del crecimiento
El cristalino del ser humano crece muy deprisa en el
embri6n y durante el primer ano de vida. La velocidad
de crecimiento del cristalino disminuye entre los 1 y
10 anos de edad para continuar de manera mucho mas
lenta y casi lineal durante la vida326,349 (v. fig. 5-5). Los
factores que regulan el crecimiento del cristalino en el
ser humano se desconocen. Se ha demostrado que exis-
ten muchos factores de crecimiento que estimulan la
proliferaci6n de las celulas epiteliales del cristalino in
vitro, y en el cristalino del ser humano y de otras espe-
cies animales se ha identificado la presencia de recepto-
res para diversas familias de factores de crecimiento, en-
tre las que se encuentran las del FGF, del IGF, del factor
de crecimiento epidermico (EGF), del factor de creci-
miento derivado de plaquetas (PDGF), del factor de
crecimiento de hepatocitos y del factor de crecimiento
de las celulas endoteliales vasculares (Shui y cols., resul-
tados no publicados obtenidos en el laboratorio del
autor de este capitulo )29,103,395. Ademas de estos recepto-
res existen otros muchos tipos como los receptores
muscarinicos de acetilcolina y los receptores purinergi-
COS3 1O,402. No obstante, se desconoce si alguno de estos
sistemas de senal es esencial para el crecimiento del
cristalino in vivo. En el rat6n, la ausencia de senales a
traves de los receptores EGF, PDGF 0 IGF no se ha aso-
ciado con la aparici6n de ningun defecto en el creci-
miento 0 desarrollo del cristalin0 300 •
Comunicaci6n entre las celulas epiteliales y
las fibras del cristalino
Los extremos apicales de las celulas epiteliales del
cristalino establecen contacto con los extremos apica-
les de las fibras en proceso de alargamiento. Se ha su-
gerido que los nutrientes se envian a las fibras subya-
centes a traves de las uniones comunicantes que unen
los extremos de estas celulas I25 ,303,400. En otros estu-
dios se ha cuestionado esta interpretaci6n, ya que las
uniones comunicantes son infrecuentes en los extre-
mos apicales de las celulas epiteliales centrales I7 ,78.
Dado que las fibras perifericas contienen una dota-
ci6n completa de organelas, no esta claro si es nece-
sario el transporte desde el epitelio para la viabilidad
del cristalino. No obstante, la lesi6n de las celulas epi-
teliales del cristalino compromete la viabilidad de las
fibras subyacentes l47 • No se ha determinado si este
compromiso se debe a la ausencia de los metabolitos
 Capitulo 5
proporcionados por el epitelio 0 a alguna otra fun-
ci6n del mismo.
Vascularizaci6n duranteel desarrollo
AI poco tiempo de la formaci6n del cristalino, este
queda rodeado por una trama de capilares. En la par-
te posterior del cristalino esta trama, la tunica vasal-
Iosa Ientis, se origina a partir de la arteria hialoidea,
mientras que los capilares de la parte anterior proce-
den de los vasos sanguineos del estroma del itis en
desarrollo que forma la membrana pupilar anterior.
Estas ramas capilares se unen entre si en la proximi-
dad del ecuador del cristalino. No se ha determinado
emil es la importancia de la vascularizaci6n central
con respecto al desarrollo normal del cristalino. En
especies de animales no mamiferos no existen vasos
alrededor del cristalino durante su desarrollo. Du-
rante el segundo trimestre del desarrollo humano, los
capilares de la tunica vasculosa lentis y de la membra-
na pupilar anterior desaparecen 418 , posiblemente una
de sus causas sea la disminuci6n de los niveles plasma-
ticos del factor de crecimiento de celulas endoteliales
vasculares 256 • Los macr6fagos del cuerpo vitreo tam-
bien parecen desempenar un papel esencial en esta re-
gresi6n87,418.
Existen diversas enfermedades oculares heredita-
rias y adquiridas en las que esta vascularizaci6n fetal
persiste l2l • En la actualidad no se ha aclarado la raz6n
de esta persistencia en un numero tan elevado de sin-
dromes y enfermedades hereditarias diferentes. Para
determinar esta cuesti6n es necesario un conoci-
miento mejor de los factores que regulan la regresi6n
vascular en el desarrollo ocular normal.
El cristalino como estructura de
organizaci6n del segmento anterior
En los estudios realizados en ladecada de 1960 y has-
ta hace pocos anos se ha seilalado que el cristalino de-
sempena un papel importante en el desarrollo de
otros tejidos del segmento anterior I9 ,112,1l3,332,358. Su
ausencia en las primeras etapas de la embriogenesis
da lugar a la ausencia del endotelio corneal, a la dife-
renciaci6n an6mala del estroma corneal y a la ausencia
del iris, el cuerpo ciliar y la camara anterior 19 ,1l3,332,358,370.
Por tanto, el cristalino no s610 recibe senales de su
medio sino que tambien envia senales a los tejidos
cercanos, senales que son esenciales para el desarrollo
normal de los mismos.
PROBLEMAS ESPECIALES DEL
METABOLISMO DE LAS CELULAS DEL
CRISTALINO
Aspectos generales
El cristalino, al igual que cualquier otro sistema bio-
16gico, esta sometido a la lesi6n oxidativa. La oxida-
ci6n puede deberse al oxigeno molecular 0 a los radi-
CRISTALINO 129
cales libres, generados porIa actividad normal de las
mitocondrias, por otros procesos metab6licos nor-
males y por la absorci6n de luz375 • Para contrarrestar
los efectos de la oxidaci6n las celulas mantienen en el
interior de su citoplasma un medio reductor. La ge-
neraci6n de equivalentes de reducci6n requiere un
gasto de energia y, por tanto, constituye un problema
especialmente dificil para las fibras de las capas mas
profundas del cristalino que carecen de mitocon-
drias. Los sistemas enzimciticos de estas celulas pro-
fundas tambien son menos activos a causa de que
pueden haberse sintetizado decadas antes. Por esta
raz6n, las fibras centrales mantienen un equilibrio
precario entre la posibilidad de una lesi6n mortal por
la oxidaci6n incontrolada de los lipidos de la mem-
brana y de las proteinas citoplasmicas, y la difusi6n
desde las celulas mas superficiales del cristalino de
moleculas protectoras frente a la lesi6n oxidativa371 •
La estructura exclusiva del cristalino origina pro-
blemas especiales para la mayor parte de las fibras que
no tienen contacto con el epitelio 0 la capsula del cris-
talino. Los nutrientes deben alcanzar estas celulas me-
diante difusi6n a traves del espacio intercelular, a traves
de las uniones intercelulares especializadas 0 a traves de
las zonas de fusi6n celular. Con objeto de reducir la dis-
persi6n de la luz y mantener la transparencia, las fibras
del cristalino deben mantener tambien un pequeno es-
pacio extracelular. Asi, el transporte de nutrientes y de
metabolitos es mas probable a traves de las propias ce-
lulas que entre las mismas. En consecuencia, se acu-
mulan metabolitos en el centro del cristalino y la difu-
si6n limita la disponibilidad de nutrientes y de
metabolitos esenciales a las celulas mas profundas del
cristalino. La mayoria de las fibras no sintetizan pro-
teinas y deben afrontar las consecuencias del envejeci-
miento molecular sin capacidad de reparaci6n.
El cristalino obtiene la mayor parte de su energia
a traves de la gluc61isis, cuyo producto final es el aci-
do lactico. Dada la acumulaci6n de lactato, el pH in-
tracelular disminuye significativamente desde las fi-
bras perifericas hasta las profundas 14 ,243. Debido a
ello, los procesos sensibles al pH influyen de manera
diferente en las distintas regiones del cristalino 13 • La
conductancia de las uniones comunicantes es uno de
los sistemas del cristalino que queda afectado a causa
de la disminuci6n de la permeabilidad a traves de es-
tas uniones en situaciones de pH bajo. Un dato intere-
sante es la presencia de prote61isis de la conexina a8
(Cx50) en las fibras profundas, un proceso que elimi-
na su sensibilidad al pH 222 • Es probable que existan
otras formas de adaptaci6n estructural y metab61ica
frente al gradiente de pH en el cristalino.
Otro problema al que se debe enfrentar el cristalino
es la necesidad de mantener la estabilidad de las pro-
teinas durante muchas decadas. Una vez que se forma
el cristalino las proteinas s610 se sintetizan en las fibras
superficiales. Por tanto, las proteinas elaboradas du-
rante la embriogenesis en el ser humano posiblemente
130 Seccion 3
van a tener que durar mas de 100 a1los. La acumula-
cion de lesiones da lugar a una perdida de la actividad
enzimatica. La alteracion de la estructura de las crista-
linas, de las protefnas del citoesqueleto y de las enzimas
tambien incrementa la propension a la agregacion, un
proceso que puede inducir la formacion de cataratas.
Oxidantes en el interior del cristalino
y a su alrededor
Todas las celulas del organismo viven en un medio de
oxidacion. El oxigeno molecular es, directa 0 indirec-
tamente, el origen de la mayoria de la lesiones oxida-
tivas. Si las celulas pudieran sobrevivir en una atmos-
fera carente de oxigeno se evitaria en gran medida el
dana oxidativo. Esta posibilidad no es factible en la
mayor parte de las ceIulas. Sin embargo, el cristalino
del ser humano se puede mantener en una atmosfera
pura de nitrogeno durante un cierto tiempo, siempre
que reciba el aporte de cantidades suficientes de glu-
cosa185 . Esta posibilidad se debe a que el cristalino ob-
tiene la mayor parte de su energia de la glucolisis55Ao5.
En el ojo del animal vivo la tension de oxigeno al-
rededor del cristalino es baja, alrededor de 15 mm Hg
(cerca del 2 % de O2)142,210,253. Es posible que la baja
tension de oxigeno existente alrededor del cristalino y
en su interior proteja a las proteinas y lipidos del mis-
mo frente a la lesion oxidativa. Inc1uso con este bajo
nivel de oxigeno, el cristalino obtiene una proporcion
significativa de su adenosintrifosfato (ATP) a partir
de la fosforilacion oxidativa, un proceso que necesa-
riamente genera radicales libres375A05.
El peroxido de hidrogeno es otra moleCll1a que
puede ser responsable de la lesion oxidativa del
cristalino. Se produce en mitocondrias por la accion
de la superoxido dismutasa sobre un producto in-
termedio de la fosforilacion oxidativa, el anion su-
peroxido. El peroxido de hidrogeno tambien puede
proceder de la oxidacion del acido ascorbico. Debi-
do a que los niveles de acido ascorbico en el humor
acuoso son elevados (aproximadamente, 1 mM),
ambos procesos pueden contribuir a la produccion
del peroxidode hidrogeno en el interior del crista-
lin0 85 ,345. Aunque este completo por si solo no es un
oxidante especialmente potente, facilita la forma-
cion de radicales libres mas agresivos en presencia
de iones ferrosos mediante la reaccion de Fenton.
Uno de los mecanismos protectores frente a esta
forma de lesion son las concentraciones elevadas de
la proteina transferrina en el humor acuos0 252 . Esta
proteina se une al hierro y puede inhibir la reaccion
de este con el peroxido de hidrogeno para producir
radicales libres.
Se ha senalado que el nivel de peroxido de hidro-
geno en el humor acuoso tiene un valor medio supe-
rior a 30 /-lM, mientras que en alrededor de la tercera
parte de los pacientes con cataratas este valor es supe-
rior a 200 /-lM344,345. No obstante, en estudios recientes
se ha sugerido que, por razones metodologicas, el ni-
CRISTALINO
vel del peroxido de hidrogeno en el humor acuoso es-
timado en estos primeros estudios fue excesiv0 31,108,347,
por 10 que se hace necesaria una nueva evaluacion de
dichos niveles alrededor del cristalino humano me-
diante metodos no susceptibles de error.
El cristalino esta expuesto a la irradiacion solar
durante toda la vida. Aunque la mayor parte de la luz
ultravioleta de mayor energia y potencialmente mas
peligrosa que alcanza el ojo es absorbida por la cor-
nea, la radiacion solar restante puede dar lugar a efec-
tos perjudiciales, sobre todo en las fibras metabolica-
mente vulnerables 89 . Si la luz no se absorbe no causa
lesiones. Sin embargo, diversos constituyentes celula-
res como el ADN, las proteinas, los metabolitos con
nuc1eosidos, los flavonoides y los pigmentos, absor-
ben con facilidad la luz ultravioleta. Los flavonoides y
los pigmentos tambien absorben la luz visible, sobre
todo la de longitudes de onda mas cortas. Todas estas
interacciones constituyen posibles fuentes de radica-
les libres que oxidan el ADN, los lipidos y las protei-
nas, y cuya produccion por la absorcion de la luz de-
pende de la naturaleza quimica de la molecula que
interacciona con la luz y el medio molecular.
A pesar de su exposicion ala luz durante toda la vida
y de la presencia de abundantes objetivos susceptibles
de lesion de origen luminico, en la region central del
cristalino, inc1uso en las personas de edad avanzada, no
existen signos de fotooxidacion de las protefnas 137,138. Es
probable que los constituyentes del cristalino esten pro-
tegidos frente a los efectos perjudiciales de los radicales
libres generados por la luz, debido ala elevada concen-
tracion intracelular de sustancias reductoras (v. mas
adelante) y a la baja concentracion de oxigeno alrede-
dor y en el interior del cristalino 142 .
Protecci6n frente al daiio oxidativo
El glutation es un tripeptido de los aminoacidos gluta-
mina, cisteina y glicina que proporciona la proteccion
principal frente a la lesion oxidativa en el cristalino.
Puede impedir la oxidacion de los componentes del ci-
toplasma de las celulas del cristalino debido a que su
elevada concentracion (alrededor de 4 a 6 mM) ya que
su grupo sulfhidrilo se oxida con facilidad. Cuando dis-
minuyenlos niveles de glutatioll en las celulas epitelia-
les 0 en todo el cristalino, la lesion celular y la forma-
cion de cataratas se producen muy deprisa45,308,309.
Las celulas epiteliales y las fibras superficiales del
cristalino pueden sintetizar glutation, que tambien
puede transportarse hasta el cristalino desde el hu-
mor acuoso 17 0,171,309. La regeneracion del glutation
reducido se produce a partir del glutation oxidado
(GSSG) por accion de la glutation reductasa y del
NADPH309 (fig. 5-9). La mayor parte del NADPH
del cristalino procede de la via de la hexosa monofos-
fato, cuya actividad es importante para la produccion
sostenida de glutati6n reducid0 55 .
No obstante, las fibras localizadas en la profundidad
del cristalino presentan una capacidad minima para la
 Capitulo 5
GSSG
\/ GiutaJi6n
reductasa
GSH
FIGURA 5-9 Esquema en el que se muestran las principales reacciones responsables de la reducci6n del glutation (derecha)
y el uso del glutation para reducir el per6xido de hidrogeno (izquierda).
sintesis 0 reducci6n del glutati6n, por 10 que deben ob-
tener la mayor parte a traves de la difusi6n procedente
de las fibras mas superficiales309.359. El glutati6n puede
formar enlaces disulfuro con los grupos sulfhidrilo oxi-
dados de las proteinas. Estos enlaces disulfuro mixtos
glutati6n-proteina pueden ser reducidos mas tarde por
una segunda molecula de glutati6n, un proceso facilita-
do por la enzima tioltransferasa230 . Este proceso da lugar
a la regeneraci6n del sulfhidrilo proteico y permite la
formaci6n de glutati6n con enlace disulfuro (GSSG),
que mas tarde se difunde hacia las capas mas superficia-
les del cristalino, donde puede reducirse para formar
dos moleculas de glutati6n (fig. 5-10). Es probable que
esta difusi6n bidireccional represente el paso limitante
en la velocidad de mantenimiento de un ambiente re-
ducido en el centro del cristalin0 371 . En estudios recien-
tes se ha demostrado que la velocidad de difusi6n entre
las capas superficial y profunda del cristalino disminuye
conla edad359 . Por tanto, las proteinas y los lipidos de los
nllcleos de los cristalinos de las personas de edad avan-
zada tienen menos capacidad para resistir la sobrecarga
oxidativa que los cristalinos de personas mas j6venes.
Es posible que el acido asc6rbico tambien proteja al
cristalino frente a la lesi6n oxidativa. El acido asc6rbico
es transportado de manera activa desde la sangre hasta
el humor acuoso mediante un sistema transportador
dependiente de sodio que se localiza en el epitelio ciliar,
de manera que a1canza concentraciones en el humor
acuoso hasta 20 veces mayores que las que existen en la
sangre 317•374. Los niveles de acido asc6rbico en el crista-
lino y en otros tejidos intraocularestambien son im-
portantes, aunque los datos existentes a este respecto
indican que el cristalino no contiene un sistema trans-
portador de acido asc6rbico dependiente de sodio 180 . El
dehidroascorbato es la forma oxidada del acido asc6r-
bico y puede alcanzar el cristalino a traves del sistema
transportador de la glucosa, de manera que puede re-
ducirse mediante los procesos dependientes de gluta-
ti6n317.404. AI igual queeste, el ascorbato se oxida facil-
mente formando acido dehidroasc6rbico. Por tanto, el
asc6rbico puede reaccionar con radicales libres y con
otros oxidantes en el humor acuoso y en el cristalino,
impidiendo que dafien los lipidos, las proteinas y los
acidos nucleicos del cristalino.
Ademas de la presencia de niveles elevados de
transferrina en el humor acuoso, que pueden minimi-
CRISTALINO 131
NADPH
hexosa
monofosfato
NADP ~ ~IUCOSa6.
P0 4
FIGURA 5-10 Representacion esquematica de la distribu-
cion del glutation reducido (GSH) y del disulfuro glutation
oxidado (GSSG) en el cristalino del ser humano adulto. En
el centro del cristalino existe un aumento de la forma oxida-
da del glutation, una situaci6n que a menudo se acentua en
el cristalino de las personas de edad avanzada.
zar los efectos perjudiciales del per6xido de hidr6geno,
el cristalino presenta dos sistemas enzimaticos para la
destoxificaci6n de este metabolito. Las celulas epitelia-
les del cristalino presentan niveles abundantes de cata-
lasa, que convierte el per6xido de hidr6geno en agua, y
de glutati6n peroxidasa, enzima que acopla la reduc-
ci6n del per6xido de hidr6geno ala oxidaci6n del glu-
tati6n307 . En estudios efectuados sobre cristalinos y ce-
lulas epiteliales del cristalino en cultivo se ha sefialado
que la glutati6n peroxidasa lleva a cabo la mayor parte
de la protecci6n frente a los efectos potencialmente le-
sivos de los niveles fisio16gicos de per6xido de hidr6-
geno. La catalasa s6lo es eficaz frente a concentraciones
relativamente elevadas de per6xido 1l6 •
PRODUCCION DE ENERGIA
Como resultado de la ausencia de vascularizaci6n
sanguinea, la concentraci6n de oxigeno en el inte-
rior y alrededor del cristalino es mucho menor que
la que existe en casi todas las demas estructuras del
cuerpo142,253. Por tanto, el cristalino depende del me-
tabolismo glucolitico para producir la mayor parte
del ATP y de los equivalentes de reducci6n necesa-
rios para su actividad metab6lica 185 ,405. La glucosa
necesaria para el metabolismo glucolitico procede
del humor acuoso, donde los niveles de glucosa se
mantienen mediante difusi6n facilitada a traves del
epitelio ciliar.
132 Secci611 3
Sin embargo, las celulas· epiteliales y las fibras su-
perficiales del cristalino tambien contienen numerosas
mitocondrias. Por tanto, las celulas cercanas ala super-
ficie del cristalino pueden utilizar las vias glucol:itica y
oxidativa para obtener energia a partir de la glucosa.
Alrededor del 50% del ATP producido por las celulas
epiteliales del cristalino de conejo procede del metabo-
lismo oxidativo, mientras que la mayor parte del ATP
producido por las fibras procede de la gluc6lisis405 •
EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO
Debido ala elevada concentraci6n de proteinas del cris-
talino y a la ausencia de vascularizaci6n sanguinea del
mismo, esta estructura presenta problemas especiales
para regular su contenido de agua y el transporte de los
nutrientes a las celulas de las capas mas profundas.
Cuando se analiza el cristalino desde sus fibras mas su-
perficiales hasta las mas profundas se observa un gra-
diente con aumento progresivo de la concentraci6n de
proteinas96 que, sin embargo, no se asocia con un gra-
diente redproco en la actividad osm6tica del agua ya
que esta no tiende a fluir hacia las celulas delmicleo del
cristalino. Se desconoce el mecanismo a traves del cual
se neutraliza este importante gradiente osm6tico. La
explicaci6n mas sencilla es que existe una disminuci6n
del gradiente de la actividad osm6tica proteica en la
profundidad del cristalino, que podria deberse al incre-
mento de las interacciones de alcance corto entre las
propias moleculas de proteinas, 10 que contribuye a la
transparencia del cristalin0 83 • El mecanismo a traves del
cual se pueden concentrar las proteinas de manera os-
m6ticamente neutra es una cuesti6n importante de la
biofisica del cristalino que todavia no se ha resuelto.
Recientemente, varios investigadores han sugerido
la existencia de una circulaci6n de liquido en el inte-
rior del cristalino. Se ha sefialado.que estas hipoteti-
cas corrientes de agua estan dirigidas por los gradien-
tes i6nicos generados por las actividades de transporte
de las celulas epiteliales y las fibras superficiales del
cristalino.
Mediante electrodos en vibraci6n se han detectado
gradientes de potencial electrico alrededor del cristali-
n0 287 ,314. Las cargas positivas fluyen hacia el mismo en
las proximidades de las suturas anterior y posterior, y
hacia su exterior a traves del, ecuador. Al igual que
ocurre con casi todas las demas celulas, las membranas
de las celulas epiteliales y de las fibras superficiales del
cristalino presentan actividad ATPasa activada por so-
dio ypotasio (ATPasa Na+-K+). LaATPasa Na+-K+ge-
nera un gradiente electroquimico en las membranas
superficiales del cristalino, de manera que su interior
presenta una negatividad mayor que el espacio extrace-
lular. Este potencial electroquimico tiende a dirigir las
cargas positivas, sobre todo los iones sodio, hacia el in-
terior de las celulas del cristalino. Este parece ser el ori-
gen de la corriente positiva de entrada que existe en las
suturas287,314,403. El flujo hacia el exterior de la corriente
CRISTALINO
positiva tiene lugar en el ecuador del cristalino y posi-
blemente se debe almovimiento de iones de potasi0 403 •
En un modelo en el que se han tenido en cuenta
las propiedades electricas y biofisicas del cristalino, se
ha establecido que el agua sigue el flujo de los iones
hacia el interior y el exterior del cristalino, creando
un sistema interno de circulaci6n 242 • Aunque esta po-
sibilidad es atractiva, todavia no se han obtenido
pruebas directas del flujo de agua a traves de cito-
plasma de las fibras del cristalino.
En apoyo a la idea de que el agua se introduce en
el cristalino, las celulas epiteliales del mismo contie-
nen el canal de agua acuaporina-l (antes denominado
CHIP28) y, como ya se ha mencionado, las membranas
de las fibras del cristalino muestran niveles elevados de
acuaporina-O 0 Mlp 268 • En estudios recientes se ha
demostrado que este epitelio del cristalino desplaza de
manera activa agua desde el humor acuoso hasta la
masa de fibras de su interior98 • El flujo de agua a traves
de las celulas epiteliales delcristalino se puede blo-
quear por agentes que impiden la funci6n de la acua-
pOl·ina-l. No se ha determinado si el agua discurre en-
tre las celulas fibra 0 si se introduce en el citoplasma
de las mismas, quiza a traves de canales formados por
acuaporina-O. En cualquier caso, si se confirma, esta
observaci6n indica que en el cristalino entra y sale un
flujo considerable de agua;'que puede ser la forma me-
diante la que el cristalino transporta los metabolitos
desde y hacia las fibras profundas de su interior98 ,242.
El potencial transmembrana del cristalino humano
disminuye de forma progresiva con la edad94 • Esta dis-
minuci6n se debe al incremento de la permeabilidad
de las membranas de las fibras frente a los iones de so-
dio y calcio a traves de canales cati6nicos no selectivos.
No se ha determinado si este aumento de permeabili-
dad cati6nica se debe a un mayor mimero de estos ca-
nales, a la aparici6n de algun tipo nuevo de canal 0 al
incremento en la actividad (probabilidad de apertura)
de los canales preexistentes. El aumento de la permea-
bilidad cati6nica se equilibra mediante un incremento
de la actividad de las ATPasa de la membrana, que ex-
traen el sodio y el calcio de las celulas del cristalino, a
pesar del cual, en el citoplasma de las fibras de los cris-
talinos de las personas de edad avanzada se observa un
aumento en los niveles de sodio y calcio libres94 • Debi-
do a que el potencial transmembrana de todas las ce-
lulas representa de manera indirecta la fuerza de esti-
mulaci6n para el transporte de muchos metabolitos y
nutrientes, la disminuci6n del potencial transmem-
brana del cristalino que acompafia al envejecimiento
puede tener consecuencias importantes sobre el meta-
bolismo del cristalino y la homeostasis i6nica. La ele-
vaci6n de los niveles de calcio tambien puede dar lugar
a trastornos metab6licos en los que existe destrucci6n
de los componentes celulares a traves de la activa-
ci6n de las proteasas sensibles al calcio.
Al igual que las demas celulas, las celulas epiteliales
y las fibras del cristalino mantienen una concentraci6n
 Capitulo 5
de iones de ca1cio libre en su citoplasma mucho menor
que la que existe en el espacio extracelular. Sin embar-
. go, los niveles de ca1cio libre determinados en el cito-
plasma de las fibras son mucho mayores que los de las
celulas epiteliales94,166. Ademas, parece existir un gra-
diente de calcio libre que disminuye desde el extrema
posterior hasta el extremo anterior de las fibras del cris-
talino l66 • Estas observaciones son congruentes con la
posibilidad de que el ca1cio salga lentamente de las fi-
bras y sea eliminado por las bombas de membrana 10-
calizadas en la superficie del cristalino. La actividad de
estas bombas en el mantenimiento de concentraciones
citopIasmicas bajas de calcio es importante, ya que los
tratamientos que producen en un incremento slibito
en los niveles de calcio libre inducen degradaci6n rapi-
da del citoesqueleto de las fibras, prote6lisis no contro-
lada, tumefacci6n celular y opacificaci6n61 ,95,167,237,373.
Las celulas epiteliales del cristalino transportan nu-
trientes hacia su citoplasma desde el humor acuoso.
Aunque se ha demostrado la existencia de un trans-
porte de moleculas pequefias desde las celulas epitelia-
les hasta las fibras, no se ha determinado la importan-
cia relativa de esta via en la provisi6n de nutrientes a las
fibras, en comparaci6n con el transporte directo a tra-
yes de las membranas de las fibras de superficie 303 ,400.
Cuando se han estudiado los sistemas transportadores
de metabolitos en las fibras del cristalino generalmen-
te se han observado estas moleculas. La distribuci6n de
los sistemas transportadores de glucosa en el cristali-
no ilustra este aspecto. Las celulas epiteliales del cris-
talino expresan niveles abundantes del transportador
de la glucosa glut!, que parece ser el utilizado para la
captaci6n de la glucosa del humor acuos0 260 • Aunque
las fibras expresan cantidades bajas de glut!, muestran
una gran expresi6n del transportador de la glucosa de
afinidad alta glut3. Por tanto, estas celulas pueden
transportar la glucosa desde el medio extracelular has-
ta el interior de su citoplasma, un hecho que pone en
duda la importancia relativa de las celulas epiteliales en
la provisi6n de glucosa a las fibras.
TRANSPARENCIA Y REFRACCION
Los cristalinos de los vertebrados son dispositivos 6p-
ticos muy eficaces. Un cristalino eficiente debe ser
transparente respecto a las longitudes de onda de la
luz detectadas por los fotorreceptores, debe presentar
un punto focal adecuado para el sistema 6ptico en el
que actua y debe mostrar niveles minimos de aberra-
ci6n esferica y cromatica. Su transparencia depende
de la organizaci6n de las celulas y de la distribuci6n de
las proteinas en su interior. La organizaci6n precisa
de las fibras, su elevada concentraci6n de proteinas y
la ausencia de organulos en las fibras situadas en el
eje 6ptico hacen que la dispersi6n que tiene lugar
cuando la luz atraviesa el cristalino sea minima.
Las interacciones celulares y moleculares responsa-
bles del establecimiento y mantenimiento de la curva-
CRISTALINO 133
tura de las superficies del cristalino se desconocen. En
estudios efectuados· en embriones de pollo se ha de-
mostrado que diversos factores externos al cristalino re-
gulan normalmente su forma y su velocidad de creci-
mient0 69 • La configuraci6n de los cristalinos de las
diferentes especies varia desde casi esferica (roedores)
hasta los que presentan un cociente axial superior a 2: 1
(ser humano). A medida que crece el cristalino del ser
humano el radio de curvatura de sus superficies ante-
rior y posterior disminuye de forma significativa40 , a
pesar de 10 cual, el punto focal del cristalino permane-
ce constante, 10 que sugiere que la potencia de refrac-
ci6n del citoplasma de las fibras del cristalino se modi-
fica para compensar el cambio de la curvatura de las
superficies de refracci6n. El control de la forma del cris-
talino constituye uno de los aspectos mas fascinantes y
desconocidos de la biologia de esta estructura.
La elevada concentraci6n proteica en las fibras del
cristalino hace que el indice de refracci6n de esta es-
tructura sea superior al del liquido que 10 rodea. Las
fibras pr6ximas a la superficie del cristalinopresen-
tan una concentraci6n proteica inferior a la de las fi-
bras profundas, 10 que da lugar a un gradiente de in-
dice de refracci6n que, al menos en parte, corrige la
aberraci6n esferica 199,341,342.
A pesar de que el cristalino humano es transparen-
te frente a la mayor parte de las longitudes de onda de
la luz visible, produce y acumula crom6foros que ab-
sorben las longitudes de onda mas cortas del espectro
visible. En el recien nacido, el cristalino tiene una co-
10raci6n amarillenta palida, cuya intensidad aumenta
con la edad. Esta pigmentaci6n amarilla absorbe las
longitudes de onda mas cortas y de mayor energia de
la luz, e impide que a1cancen la retina. Los crom6foros
amarillos predominantes en el cristalino de las perso-
nas j6venes son los metabolitos del tript6fano, en es-
pecial N-formilo quinurenina glucosido 157 • Con el en-
vejecimiento, en las fibras del cristalino se observan
cantidades cada vez mayores de crom6foros solubles y
unidos a proteinas 105 ,299. Cuando se acumulan concen-
traciones especialmente elevadas de estos crom6foros,
puede disminuir la agudeza visual al aumentar la ab-
sorbancia de la luz, y se forman 10 que se ha denomi-
nado catarata brunescente 0 negra. Los factores res-
ponsables de la acumulaci6n excesiva de crom6foros
en algunos cristalinos se desconocen, aunque en estu-
dios recientes se ha sugerido que la modificaci6n oxi-
dativa de las proteinas puede desempefiar un papel
significativo a este respecto 105 • La catarata brunescen-
te es mas frecuente en los paises en vias de desarrollo,
10 que sugiere la posible importancia de los factores
ambientales 0 nutricionales.
MODIFICACIONES ASOCIADAS
CON EL ENVEJECIMIENTO
Las fibras de la parte central del cristalino del adulto
se originan durante las primeras fases de la vida em-
134 Secci611 3
brionaria, mientras que las superficiales pueden tener
una antigiiedad de s6lo semanas 0 meses. De manera
generica se ha aceptado que, mediante el estudio de la
composici6n de las fibras situadas a diferentes niveles
en el interior del cristalino, es posible determinar las
modificaciones que tienen lugar como resultado del
envejecimiento. Por esta raz6n, muchos autores han
considerado al cristalino como un modelo util parael
estudio del envejecimiento. Sin embargo, las propie-
dades especiales del cristalino, sobre todo de sus fi-
bras, posiblemente hacen de el un modelo poco apro-
piado para estudiar el proceso de envejecimiento en
la mayor parte de los tipos celulares.
La sintesis de proteinas se interrumpe aproximada-
mente en el momento en el que se produce la degrada-
ci6n de los organulos de las fibras 334. Por tanto, se supo-
ne que cualquier modificaci6n en la estructura proteica
de las fibras de las capas mas profundas se debe exclusi-
vamente a los efectos de la edad. No obstante, en el cris-
talino del embri6n de pollo dichas celulas se fusionan
con las celulas adyacentes justo antes de la degradaci6n
de sus organulos, y en otras muchas especies es fre-
cuente observar un cierto grado de fusi6n de las fi-
bras204,205,335. Parece posible que, a traves de estas fusio-
nes de membrana, las proteinas recien sintetizadas
puedan difundir lentamente desde las fibras mas super-
ficiales y j6venes hacia las mas antiguas y profundas.
Por tanto, las modificaciones proteicas observadas en
las zonas mas profundas del cristalino pueden no ser es-
trictamente proporcionales al grado de envejecimiento.
Una manera de incrementar la confianza en la
creencia de que las modificaciones en la composici6n
del cristalino estan relacionadas con la edad es correla-
cionar los cambios de las fibras de cristalinos de edades
diferentes y de capas distintas del mismo cristalino. Me-
diante este abordaje se ha demostrado que en el crista-
linG humano muchas de las cristalinas solubles se frag-
mentan de manera secuencial por la prote6lisis que
tiene lugar durante meses 0 afios llO • Se ha demostrado
que algunas de las cristalinas ~ presentan una tasa rela-
tivamente rapida de degradaci6n, mientras que otras se
degradan con mucha mas lentitud. No obstante, hacia
el final de los primeros 20 afios de vida las cristalinas
parecen alcanzar un estado de equilibrio tras el cualla
degradaci6n adicional es escasa. Por tanto, en los cris-
talinos de las personas de edad.avanzada, las cristalinas
del centro y las que se localizan a una distancia corta de
la superficie del cristalino muestran grados similares
de prote6lisis 11O. En estos estudios s6lo se han evaluado
los cambios en las cristalinas solubles. Mediante otros
ensayos se podria demostrar que la degradaci6n de las
cristalinas de la fracci6n insoluble es mas intensa.
Las proteinas del cristalino se suelen caracterizar se-
g(m su solubilidad relativa, en fracciones que son solu-
bles en agua, solubles en urea e insolubles. Desde las fi-
bras mas superficiales a las mas profundas, se observa
un aumento en el porcentaje de las cristalinas de la frac-
ci6n insoluble. Ademas, cuando se separan las cristali-
CRISTALINO
nas hidrosolubles segun su tamafio, se observa una pro-
porci6n cada vez mayor de las mismas en agregados de
peso molecular alto. Por tanto, las proteinas tienden a
agregarse y a mostrar menos solubilidad en las fibras
mas antiguas313,346. La cristalina ex es un buen ejemplo.
En el nucleo del cristalino de las personas de edad avan-
zada, la cantidad de cristalina ex soluble disminuye y
hacia los 45 afios de edad no se detecta nada de crista-
lina ex en la fracci6n hidrosoluble del nucleo del cris-
talin0 251 ,322.
Es posible que la insolubilizaci6n lenta de la cris-
talina ex se deba a su funci6n' como tutela molecu-
lar 15s . Si las proteinas del cristalino se despliegan que-
dan expuestas sus regiones hidr6fobas, a las que se
une la cristalina ex e impide un mayor desplegamien-
to y agregaci6n de las proteinas. Parece probable que
la acumulaci6n de lesiones en las cristalinas de lugar
a un aumento en la asociaci6n con la cristalina ex. Es
interesante el hecho de que a pesar de la perdida de
cristalina ex soluble, no se observa un incremento im-
portante en la tasa de agregaci6n proteica en el nu-
cleo del cristalino hasta despues de los 45 afios.
Otra modificaci6n en la estructura de las cristalinas
asociada al envejecimiento es el incremento de la race-
mizaci6n del acido aspartico, la metionina y la tirosina,
asi como la desaminaci6n de la glutamina y la aspara-
gina lll ,154,241. Aunque ambos procesos alteran la estruc-
tura de las proteinas, estos cambios se correlacionan
bien con la edad pero no presentan diferencias signifi-
cativas en los cristalinos de edad similar transparentes
o con cataratas.
En las fibras mas antiguas se observa la desestructu-
raci6n de algunos componentes de su citoesqueleto. En
la parte mas profunda de la corteza del cristalino los fi-
lamentos intermedios de vimentina se degradan mu-
cho tiempo despues de la perdida de los organulos con
membrana30l • Los filamentos arrosariados constituidos
por faquinina y filensina persisten en el nllcleo del cris-
talino y pueden mantenerse durante toda la vida del
mism0 302 • Los microfilamentos de actina tambien pare-
cen sobrevivir en las fibras mas antiguas, aunque su
persistencia y asociaci6n sostenida con la membrana
plasmMica se ha cuestionadd3,lSl,236. La prote6lisis y la
falta de solubilidad de los componentes del citoesque-
leto parecen contribuir a su desestructuraci6n63 ,301,302.
ESTRUCTURA Y DESARROLLO
DE LAS SUTURAS
Las suturas se forman en los polos anterior y posterior
del cristalino, donde las fibras procedentes de los lados
opuestos del mismo establecen contacto a traves de
sus extremos apical y basal. En algunas especies, todas
las fibras se encuentran en la proximidad de la linea
media del cristalino y forman una sutura «umbili-
cal»203. Sin embargo, en la mayor parte de las especies
las suturas se forman en pIanos. En el embri6n huma-
no las fibras del cristalino en proceso de alargamiento
 Capitulo 5 CRISTALINO 135

se disponen en tres pIanos constituyendo una Y en los
extremos anteriores (con respecto al eje superoinfe-
rior del ojo) y una Y invertida en la parte posterior
(fig. 5-11, A). A medida que aumenta de tamafio el
cristalino humano, los pIanos de sutura formados por
las capas mas superficiales de las fibras se hacen cada
vez mas complejos. La primera demostraci6n de ello se
observa de forma caracteristica al poco tiempo del na-
cimiento, cuando se forman dos nuevos pIanos de su-
tura en los extremos de cada una de las tres ramas de
las suturas en Y (fig. 5-11, B). Durante el crecimiento
del cristalino, a medida que se afiaden nuevas fibras, los
puntos de ramificaci6n muestran una migraci6n gra-
dual hacia el centro para, en ultimo termino, formar
una estructura en «estrella» de 6 puntas (fig. 5-11, C).
La ramificaci6n se vuelve a producir en las puntas de
cada uno de estos seis pIanos y finalmente constituye
un total de 12 pIanos de sutura en las superficies ante-
rior y posterior del cristalin0 203 (fig. 5-11, DyE). El
aumento de la complejidad geometrica de los patro-
nes de las suturas· en los cristalinos de las personas de
edad avanzada hace que estos presenten propiedades
6pticas mejores que las que muestran los cristalinos
de las especies en las que se mantiene un patr6n de su-
tura en Y simple durante toda la vida. 206
La estructura y orientaci6n de las suturas da lugar
a un problema de dificil soluci6n para los bi6logos
expertos en desarrollo y estructura. El cristalino pare-
ce presentar una simetria radial alrededor del eje 6p-
tico, aunque las suturas forman un patr6n que rom-
pe esta simetria. Los mecanismos de tipo espacial que
dan lugar a la alineaci6n precisa de los pIanos de su-
tura con respecto a los ejes del cuerpo se desconocen.
CApSULA DEL CRISTALINO
Cuando la placoda del cristalino se invagina desde el
ectodermo de superficie durante las primeras etapas

FIGURA 5-11 Esquema en el que se ilustra la complejidad progresiva de las suturas a medida que crece el cristalino. Los ta-
mafios de los cristalinos se ilustran a escala. A-C, La sutura tripartita en Y formada durante la embriogenesis como resultado
de la formacion de fibras secundarias se convierte en una sutura en estrella de seis puntas debido al deposito continuo de nue-
vas fibras. Si se eliminaran las fibras del cristalino que aparece en C se observaria el patron de sutura inicial tripartita en Y. D
YE, El crecimiento continuado da lugar a la formacion de pIanos adicionales de sutura.
136 Secci6n 3 CRISTALINO

de la vida embrionaria, ya esta soportada por una del-

gada lamina basaP40. Esta matriz extracelular rodea a
la vesicula del cristalino despues de que se separa del
ectodermo de superficie. Las celulas epiteliales y las
fibras superficiales del cristalino siguen segregando
los componentes de la lamina basal, que aumenta de
grosor hasta convertirse en la capsula del cristali-
n0 290 ,340. El estudio ultraestructural de dicha capsula
bajo microscopio electr6nico demuestra que esta
constituida por varias laminas, como si la lamina ba-
sal se hubiese reduplicado en numerosas ocasiones46 .
En los estudios sobre la sintesis de la capsula del cris-
talino efectuados en animales de experimentaci6n se
ha demostrado que el material de la capsula recien
sintetizado se deposita originalmente en las cercanias
de los extremos basales de las celulas epiteliales y de
las fibras 415 . Con el tiempo, los componentes marca-
dos de la capsula se alejan de la superficie de las celu-
las pOl'que son desplazados por capas sucesivas de
material capsular recien sintetizado.
Las observaciones clinicas han apoyado el punto
de vista de que la capsula del cristalino humano tam-
bien se sintetiza desde el interior. En ciertos casos se
pueden depositar materiales extrailos en la capsula
durante su sintesis. Estos dep6sitos se pueden detectar
mediante el estudio con lampara de hendidura 0 me-
diante imagenes Scheimpflug276 • Por ultimo, estos de-
FIGURA 5-12 Imagen de microscopia electr6nica de barri-
p6sitos desaparecen del cristalino. Una interpretaci6n do en la que se observan los haces afilados de fibras zonula-
de esta observaci6n es que, a medida que se depositan res en su inserci6n en la capsula del cristalino (X780). (De
nuevas capas sobre la superficie interna de la capsula, Streeten BW: Invest Ophthalmol Vis Sci 16:364, 1977.)
se pierde material capsular de la superficie del cristali-
no. Si esta interpretaci6n es correcta, latasa de sintesis
de los componentes de la capsula en su superficie in-
terna y la tasa de degradaci6n en su superficie externa del ojo. Las fibras zonulares se insertan en la capsula del
regulan su grosor. La capsula tambien debe presentar cristalino cerca de su ecuador y en la lamina basal de
remodelaci6n durante la vida embrionaria cuando la la capa no pigmentada del epitelio ciliar 355 (fig. 5-12).
superficie del cristalino aumenta con rapidez l69 . No se Es probable que las celulas del epitelio ciliarsinteti-
ha determinado cuales son las enzimas responsables cen los componentes de estas fibrillas 399 • La proteina
de la degradaci6n 0 la remodelaci6n de la capsula. estructural principal de las fibras zonulares es la fi-
En congruencia con su similitud con la lamina ba- brilina254 ,357,399. Las mutaciones en el gen de esta son
sal tipica, la capsula esta constituida sobre todo por responsables del sindrome de Marfan, en el que es
colageno tipo IV; laminina, entactina (nidogen) y frecuente la luxaci6n del cristalin0 86 ,215.
proteoglucanos de heparan sulfat0 46 ,281,289. Sin embar- Mediante el estudio de la inserci6n de las fibras de
go, en varios estudios se ha demostrado que algunos la z6nula en la capsula del cristalino se demuestra la
componentes de la capsula son diferentes en las re- intima uni6n de estas fibras con los componentes de
giones anterior, posterior y ecuatorial del cristali- la capsula97 ,335,399. Si, tal como se ha sugerido con an-
no 100,169,415. En el cristalino del adulto, la capsula tiene terioridad, la superficie externa de la capsula se de-
un grosor significativamente mayor sobre el epitelio y grada de forma continua, no esta claro c6mo pueden
mas fino en los extremos basales de las fibras superfi- mantener sus conexiones las fibras zonulares y las fi-
ciales. Los factores que regulan la distribuci6n y acu- bras capsulares.
mulaci6n diferencial de los componentes de la capsu- Esta es s6lo una de las paradojas topo16gicas rela-
la del cristalino no se han identificado. tivas ala sintesis y mantenimiento de las z6nulas. Por
ejemplo, tampoco esta claro c6mo se insertan origi-
nalmente los componentes de las fibrillas en la cap-
ZONULAS sula del cristalino, en especial cuando estan bajo ten-
Las z6nulas (ligamento suspensorio, z6nulas de si6n,0 c6mo se unen fisicamente las fibras zonulares
Zinn) estan constituidas por fibrillas finas que man- a la lamina basal de las celulas epiteliales cilim'es
tienen suspendido al cristalino en la parte anterior mientras se sintetizan en ellas. Es posible que las fi-
 Capitulo 5 CRISTALINO 137

A B

c o
FIGURA 5-13 Imagenes fotograficas de la pord6n anterior del ojo humano mediante una camara de Scheimpflug. En las fo-
tografias se puede observar la dispersi6n de la luz en la c6rnea, en el epitelio de la capsula del cristalino y en cualquier opacidad
que pueda existir en este. La intensidad de la dispersi6n se muestra en las graficas correspondientes a las fotografias realizadas
con un densit6metro. A, Cristalino normal. B, Catarata cortical. C, Catarata nuclear. D, Catarata subcapsular posterior.

bras zonulares establezcan sus conexiones entre la
capsula del cristalino y el epitelio ciliar en las prime-
ras etapas del desarrollo, cuando las laminas basales
estan en contacto directo. Si esta suposici6n fuera
correcta, el numero de fibras zonulares no se deberia
modificar durante la vida, y si fuera incorrecta, debe-
ria existir un mecanismo para el ensamblaje de estas
fibrillas a traves del espacio que queda entre el epite-
lio ciliar y la capsula del cristalino, una autentica ha-
zafia de bioingenieria.
A medida que crece el cristalino, la posici6n de in-
serci6n de las z6nulas se desplaza en direcci6n ante-
rior97 • Debido a que se supone que las z6nulas mantie-
nen un punto fijo de inserci6n en la capsula del
cristalino, este desplazamiento se ha interpretado como
una prueba del incremento relativo en la sintesis de la
capsula en el ecuador del cristalin097 • Es posible que el
desplazamiento anterior del punto de inserci6n zonu-
lar que tiene lugar con el envejecimiento modifique las
fuerzas que se aplican sobre el cristalino durante la aco-
modaci6n y pueda contribuir a la presbicia97 •
CATARATAS
Una catarata es cualquier opacificaci6n del cristalino.
Las cataratas se consideran clinicamente significativas
cuando la opacificaci6n deteriora la funci6n visual. La
perdida de la transparencia del cristalino puede deber-
se a un incremento en la dispersi6n 0 en la absorci6n de
la luz. EI aumento de la dispersi6n de la luz puede ser
consecuencia de una alteraci6n de la estructura de las
fibras del cristalino, de una mayor agregaci6n de pro-
teinas, de la separaci6n de fases en el citoplasma de las
celulas del cristalino 0 de una combinaci6n de estos
procesos.
Las cataratas relacionadas con la edad se clasifican
en funci6n de la regi6n del cristalino afectada (fig. 5-
13). Los tipos mas frecuentes son las cataratas nuclea-
res, las corticales y las subcapsulares posteriores. Las
primeras tienen lugar en las fibras mas antiguas, es
decir, las formadas durante las epocas embrionaria y
fetal. Las cataratas corticales ocurren en las celulas
que se forman en fases posteriores de la vida, se pro-
ducen tipicamente en un sector del cristalino y afec-
tan a las celulas maduras en las que ya se han degra-
dado sus organulos. Las cataratas subcapsulares
posteriores (CSCP) se deben a la dispersi6n de la luz
por una placa de celulas hinchadas localizadas en el
polo posterior del cristalino.
Ademas de las cataratas relacionadas con la edad,
existen otras formas menos frecuentes de cataratas
que suelen clasificarse seg(m su causa. Entre estas se
incluyen la opacificaci6n de la capsula posterior del
cristalino que en ocasiones se produce tras la cirugia
de las cataratas y que se denomina catarata secunda-
ria u opacijicaci6n capsular posterior (OCP). Las cata-
ratas re1acionadas con la edad se exponen en primer
lugar, para continuar con los distintos tipos de cata-
ratas cuyas causas especificas son conocidas.
Cataratas nucleares seniles
En EE.UU. y en la mayor parte de los paises occiden-
tales, las cataratas nucleares aparecen asociadas a me-
nudo con un incremento de la dispersi6n de la luz en
las fibras nucleares. En muchos paises en vias de de-
sarrollo son mas frecuentes las cataratas nucleares
138 Secci6n 3
brunescentes. Estas lesiones opacificadas se asocian a
un incremento en el color del cristalino con la consi-
guiente absorci6n de la luz. Tanto si son consecuencia
.de la dispersi6n de la luz 0 de la absorci6n de la mis-
rna, las cataratas nucleares constituyen el tipo mas
frecuente y representan mas del 60% de las cataratas
intervenidas quinirgicamente.
Existen abundantes pruebas que demuestran que
las cataratas nucleares estan asociadas con un incre-
mento de la lesi6n oxidativa de las proteinas y lipidos
del cristalin0 90,309,344,361,372. La formaci6n de enlaces di-
sulfuro entre las subunidades proteicas puede dar lu-
gar a su agregaci6n y a un incremento en la dispersi6n
de la luz, aunque tambien pueden ocm"rir otras for-
mas de interacci6n proteina-proteina309 • Las pruebas
obtenidas tambien indican que en las cataratas nuclea-
res en las membranas de las fibras del cristalino puede
haber cantidades elevadas de cristalinas 160,161,197,360. Los
factores responsables del incremento de la oxidaci6n
en las cataratas nucleares no se han aclm"ado por com-
pleto. Sin embargo, la importante dependencia de este
trastorno de la edad y el incremento simultaneo del
glutati6n oxidado en el nucleo del cristalino, sugieren
que pueden estar implicados los trastornos en el equi-
librio entre la oxidaci6n de proteinas y lipidos y la re-
ducci6n dependiente del glutati6n 35 ,309,359.
En estudios realizados sobre pacientes tratados con
oxigeno hiperbarico para aliviar las complicaciones de
la enfermedad vascular periferica se han obtenido
pruebas convincentes de la asociaci6n entre oxidaci6n,
edad y formaci6n de cataratas284 • Estas personas se ex-
pusieron a 2,0-2,5 atm6sferas de oxigeno puro duran-
te 1 hora al dia, a 10 largo de un periodo de 3 afios. De
los 25 pacientes tratados en este estudio, 24 mostraron
un incremento en la dispersi6n de la luz en el nllCleo
del cristalino y 7 desarrollaron cataratas nucleares ma-
nifiestas. Todos los pacientes que presentaron aumento
de la dispersi6n de la luz u opacificaci6n en el nllcleo
tenian mas de 50 afios de edad, mientras el lmico en el
que no se observ6 dicho incremento tenia 24 afios. En
el grupo control participaron varios pacientes con una
media de edad ligeramente mayor y con los mismos
sintomas de presentaci6n, pero que no recibieron tra-
tamiento con oxigeno hiperbarico. Dllrante el periodo
de estudio no se observ6 la aparici6n de cataratas en
ninguno de los pacientes del grupo control. Tras fina-
lizar el tratamiento, algunos de los pacientes que reci-
bieron oxigeno hiperbarico y que habian desarrollado
aumento de la dispersi6n de la luz mostraron una me-
joria en su agudeza visual y una disminuci6n de la dis-
persi6n de la luz en su cristalino. Este resultado sugie-
re que, incluso en las personas de edad avanzada, el
cristalino tiene capacidad para revertir la lesi6n oxida-
tiva de los componentes de su nucle0 284 •
El comienzo de la formaci6n de la catarata nuclear
se suele asociar con un aumento de la potencia de re-
fracci6n del cristalin0 41 • En los pacientes con hiper-
metropia, esta deriva mi6pica induce una mejoria
CRISTALINO
temporal en su agudeza visual cercana, un fen6meno
que a menudo se denomina segunda vista. Este incre-
mento de la potencia de refracci6n se asocia con un
aumento de la dureza del nllcleo del cristalino. No es
sorprendente que se utilice el termino de catarata es-
cler6tica nuclear para describir la opacificaci6n que
aparece al poco tiempo.
Los pacientes tratados con oxigeno hiperbarico
tambien muestran una miopizaci6n significativa, si-
milar a la observada justo antes de la formaci6n de
una catarata escler6tica nuclear. AI igual que ocurre
con la dispersi6n de la luz ya descrita, estos aumentos
en la potencia refractiva del cristalino suelen desapa-
recer durante el tratamiento 0 al poco tiempo del
mism0 234,284,318.
El oxigeno hiperbarico tambien se ha utilizado en
estudios con cristalinos aislados y con animales de ex-
perimentaci6n. En general, los resultados obtenidos en
estos estudios son congruentes con las observaciones
efectuadas en los pacientes tratados con oxigeno hiper-
barico. Estos modelos animales representan herra-
mientas lltiles para el estudio de los efectos de la sobre-
carga oxidativa sobre la formaci6n de cataratas l15,1l7,282.
En los estudios sobre pacientes tratados con oxigeno
hiperbarico se ha sefialado que la esclerosis nuclear y la
formaci6n de cataratas nucleares se debe al efecto del
oxigeno molecular 0 de alglm metabolito derivado
del mismo. En los estudios sobre el efecto del oxigeno
hiperbarico sobre el cristalino tambien se han obtenido
pruebas s6lidas de que las celulas del nucleo del crista-
lino permanecen en un equilibrio delicado entre su ca-
pacidad para prevenir 0 revertir la lesi6n oxidativa y la
tendencia a la oxidaci6n. El hecho de que el oxigeno hi-
perbarico cause opacificaci6n del nllcleo del cristalino,
pero no de las fibras mas superficiales, demuestra que
las fibras centrales son mas susceptibles ala lesi6n oxi-
dativa. Las alteraciones en la intensidad y velocidad de
difusi6n del glutati6n en el nllcleo del cristalino que tie-
nen lugar con la edad forman parte posiblemente de la
causa de este aumento de la susceptibilidad35,309,359,371.
Las cataratas nucleares, con frecuencia, aparecen en
los pacientes de edad avanzada entre 6 meses y 3 afios
despues de la realizaci6n de una vitrectomia. En va-
rios estudios se ha observado que tras la extracci6n
del humor vitreo, la incidencia de cataratas alcanza el
80%* y es significativamente mayor en los pacientes
de mas de 50 afios de edad, en comparaci6n con los
mas j6venes257 • Basta el momenta no se han efectua-
do estudios para determinar el mecanismo de este
tipo de cataratas en el ser humano y s610 se ha publi-
cado un estudio en animales de experimentaci6n 207 •
Debido a que no se han realizado estudios sobre
las modificaciones que presenta el cristalino humano
tras la vitrectomia, no se sabe si en la aparici6n de las
cataratas nucleares tras la misma tienen lugar las mis-
mas alteraciones oxidativas que se observan en las ca-
*Referencias 52, 80, 81, 257, 274, 279, 369, 378.
 Capitulo 5
taratas nuc1eares asociadas con el envejecimiento, aun-
que el aspecto del cristalino en ambos tipos de cata-
ratas es similar, siendo la lmica diferencia la rapidez
de inicio de las cataratas tras la vitrectomia.
Si se acepta que la causa de las cataratas es la mis-
ma en ambos casos, es posible que la lesi6n oxidativa
en el cristalino aumente tras la vitrectomia. Durante
esta intervenci6n no se suele tocar el cristalino, y el
tiempo que transcurre entre la cirugia y la formaci6n
de la catarata es de al menos varios meses. Por tanto,
la elevada incidencia de cataratas nuc1eares tras este
procedimiento se debe probablemente a la aparici6n
de modificaciones en el medio que rodea al cristalino,
mas que a un efecto directo del procedimiento sobre
el propio cristalino.
Una de las posibles fuentes de incremento de la le-
si6n oxidativa del cristalino tras la vitrectomia es el
aumento en la tensi6n de oxigeno alrededor del mis-
mo. La tensi6n del oxigeno en el v1treo anterior suele
ser baja, con un valor aproximado de 16 mm Hg (apro-
ximadamente 2%)324. No obstante, la tensi6n del oxi-
geno es alta en la zona del vitreo posterior cereana a los
vasos retinianos, y disminuye con un gradiente inten-
so a 10 largo de 1 mm de alejamiento en el vitre0 3 • Es
posible que al eliminar el cuerpo vitreo, elliquido in-
traocular circule con libertad y el cristalino quede ex-
puesto a un incremento de oxigeno procedente de la
retina. Este incremento puede alterar el equilibrio en-
tre la reducci6n y la oxidaci6n en el nllCleo del cristali-
no y da lugar ala formaci6n rapida de catarata. Los de-
talles de esta hip6tesis deben comprobarse.
El incremento de la dispersi6n de la luz asociado a
la formaci6n de cataratas nuc1eares puede deberse ala
agregaci6n de proteinas 0 a la separaci6n del cito-
FIGURA 5-14 Imagen de microscopia electr6nica de ban'ido correspondiente a las fibras del cristalino en el nildeo embriona-
rio de un cristalino de 80 anos de edad. Las fibras todavia aparecen bien organizadas y conservadas. (Cortesia del Dr. J, Kuszak.)
CRISTALINO 139
plasma de las celulas del cristalino en fases proteica y
liquida no proteica82 ,362,363. Los datos obtenidos a este
respecto indican que la separaci6n de fases explica al-
gunos aspectos de la opacificaci6n, que tiene lugar en
diversos modelos experimentales de formaci6n de ca-
taratas 25 ,57-60,62,150,333. La separaci6n de fases puede de-
berse a la aparici6n de modificaciones en las protei-
nas solubles delmic1eo del cristalino 0 a la presencia
de alteraciones en la composici6n i6nica de la fase di-
solvente en esta regi6n.
El estudio con microscopia electr6nica de las fibras
del nllCleo del cristalino indica que la formaci6n de ca-
taratas nuc1eares no suele acompafiarse de una altera-
ci6n visible de las membranas celulares 0 de procesos
obvios de agregaci6n proteica 0 separaci6n de fases 4 ,5,367
(fig. 5-14). Mediante el uso de tecnicas para la detec-
ci6n de alteraciones sutiles en la organizaci6n del cito-
plasma de las fibras, en la mayoria de los casos no se
han observado diferencias significativas entre los cris-
talinos transparentes y los cristalinos con cataratas nu-
c1eares 367 • S1 se pueden observar facilmente modifica-
ciones en la organizaci6n citoplasmica en modelos
experimentales en los que las cataratas se deben a una
separaci6n de fases reversible58 ,59,376,377. Estas observa-
ciones indican que es posible que dicha separaci6n no
desempefie un papel impo~·tante en la formaci6n de ca-
taratas nuc1eares. No es posible descartar otras altera-
ciones menos llamativas en la organizaci6n del cito-
plasma, tanto las debidas ala agregaci6n proteica como
a los cambios microsc6picos de separaci6n de fases.
Por tanto, a pesar del incremento tan llamativo en
la dureza del nllcleo del cristalino que se observa ca-
racteristicamente durante la formaci6n de las catara-
tas nucleares, las alteraciones en la organizaci6n de
140 Secci6n 3
las proteinas que dan lugar a la formaci6n de la cata-
rata parecen ser menos intensas. Puede ser Util recor-
dar que la concentraci6n de proteinas en el nucleo del
cristalino normal es mucho mas elevada que la habi-
tual en las celulas tipicas y que hasta el momenta no
se ha ofrecido una explicaci6n biofisica convincente.
El incremento en la concentraci6n de proteinas en el
cristalino que acompafia a la esclerosis nuclear puede
ser una exageraci6n pato16gica del mecanismo res-
ponsable de la concentraci6n de proteinas en el nu-
cleo normal. Si se conoce el mecanismo responsable
del aumento de la concentraci6n de proteinas en el
cristalino normal, se podria obtener informaci6n
acerca del mecanismo de la esclerosis nuclear y de la
formaci6n de cataratas.
Tambien es importante tener en cuenta que para
que se produzca un incremento importante en la dis-
persi6n de la luz s6lo es necesaria la agregaci6n de
una pequena parte de las proteinas existentes en el ci-
toplasma de las fibras del cristalin0 384 • Este hecho di-
ficulta la identificaci6n de los cambios que pueden
dar lugar a la opacificaci6n entre las numerosas alte-
raciones que presentan las proteinas del cristalino
durante el envejecimiento.
En resumen, es probable que el cristalino de las
personas de edad avanzada sea susceptible a la lesi6n
oxidativa a causa de la dificultad para mantener el ci-
toplasma de las fibras de su nucleo en un estado re-
ducido 371 • Cualquier incremento en la sobrecarga oxi-
dativa 0 cualquier disminuci6n en la capacidad del
nucleo del cristalino, para compensar el nivel normal
de oxidaci6n, posiblemente de lugar a la formaci6n de
cataratas nucleares.
Cuturutus corticules seniles
Las celulas que se afectan en las cataratas corticales
son las fibras maduras pr6ximas a la superficie del
cristalino. Las cataratas corticales son mas frecuentes
en la mitad inferior del cristalino, sobre todo en el
cuadrante nasal inferior 73 ,259. Los cuadros de opacifi-
caci6n cortical se suelen iniciar en regiones pequenas
de la periferia del cristalino y, a 10 largo de los anos,
se pueden extender alrededor de la circunferencia del
cristalino. Las cataratas corticales iniciales no suelen
tener significaci6n clinica porque la opacificaci6n se
limita ala periferia del cristalino y no afecta al eje vi-
sual. A medida que la catarata evoluciona, la opacifi-
caci6n puede a1canzar el eje visual y deteriorar la vi-
si6n. No obstante, un paciente puede presentar una
opacificaci6n cortical durante anos sin que disminu-
ya su funci6n visual.
AI igual que todas las fibras maduras, las fibras su-
perficiales del cristalino implicadas en las cataratas
corticales se extienden entre la sutura posterior cerca
de la linea media y la sutura anterior. Por tanto, la opa-
cificaci6n periferica caracteristica de la fase inicial de
las cataratas corticales tiene lugar s6lo en la parte cen-
tral de las fibras afectadas, mientras que los extremos
CRISTALINO
apical y basal de estas celulas continuan transparen-
tes 42 ,388. La extensi6n de la catarata cortical alrededor
de la circunferencia del cristalino conlleva la lesi6n
progresiva de un numero cada vez mayor de fibras del
cristalino de antiguedad similar, mientras que su ex-
tensi6n al eje visual se debe a la opacificaci6n progre-
siva de los extremos del mismo grupo de fibras. Es in-
teresante el hecho de que la regi6n central de un
grupo de fibras puede presentar opacificaci6n com-
pleta mientras que los extremos de estas mismas celu-
las permanecen transparentes. La extensi6n de la opa-
cificaci6n a toda la longitud de un pequeno grupo de
fibras da lugar a la formaci6n de los «radios cortica-
les» que a menudo se describen en estas cataratas.
A diferencia de las alteraciones morfo16gicas suti-
les caracteristicas de las cataratas nucleares, la lesi6n
celular observada en las cataratas corticales es inten-
sa. El estudio de las regiones afectadas de las fibras del
cristalino en una catarata cortical revela una destruc-
ci6n casi completa de la estructura celular93 ,387,388. Las
membranas plasmcHicas aparecen desestructuradas y
se observan abundantes acumulaciones y vesiculas de
material membranoso en el citoplasma. Las proteinas
citoplasmicas se agregan hasta el punto de que el pro-
pia citoplasma presenta un aspecto blanquecino
cuando la regi6n de la catarata se altera durante la ci-
rugia 0 la disecci6n de la misma. Por tanto, la forma-
ci6n de una catarata cortical conlleva la lesi6n de to-
dos los componentes de la celulas.
En las fases iniciales de la formaci6n de las catara-
tas corticales s6lo se afecta un pequeno grupo de ce-
lulas. Existen varios mecanismos que pueden dar lu-
gar a la formaci6n de esta opacificaci6n inicial, entre
los que se incluyen la lesi6n de la membrana plasma-
tica de las fibras, la inhibici6n de las bombas i6nicas
o sistemas transportadores existentes en estas mem-
branas, la lesi6n del sistema responsable de la ho-
meostasis del ca1cio, la prote6lisis excesiva 0 la perdi-
da local de moleculas de caracter protector como el
glutati6n. La aparici6n de cualquiera de estos factores
esenciales puede dar lugar al inicio de los demas, por
10 que es especialmente dificil identificar la alteraci6n
desencadenante de las cataratas corticales.
Con independencia de cual sea el proceso desenca-
denante, el trastorno subyacente a la extensi6n radial y
circunferencial de la opacificaci6n puede ser la perdida
de la homeostasis del ca1cio. En las celulas alteradas por
una catarata cortical se observa un incremento impor-
tante de los niveles citoplasmicos de ca1ci093 ,238,389. Tal
como ya se ha senalado, las fibras del cristalino mantie-
nen caracteristicamente su concentraci6n intracelular
de calcio en un intervalo micromolar bajo. La elevaci6n
experimental de los niveles citoplasmicos de ca1cio en el
cristalino da lugar a una prote6lisis intensa238 • Niveles
citoplasmicos elevados de calcio bloquean las uniones
comunicantes, 10 que supuestamente impide la lesi6n
inducida por el ca1cio de las celulas adyacentes. No
obstante, en los casos en los que las fibras adyacentes
 Capitulo 5
estan unidas por fusiones de membrana, puede ser di-
ficil impedir la diseminaci6n de los niveles elevados de
calcio a las celulas adyacentes.
El mecanismo que impide inicialmente la exten-
si6n de la lesi6n desde la porci6n central de las fibras
del cristalino hasta sus extremos basal y apical debe
estar en relaci6n con la formaci6n de una barrera en-
tre la regi6n central de la celula, con alteraciones que
causan la aparici6n de la catarata, y las regiones dis-
tales transparentes de la misma. En las regiones de
opacificaci6n de las cataratas corticales se observan
numerosas lesiones ampollosas y vesiculares, un fe-
n6meno que se ha denominado degeneraci6n globu-
lar70 • Si durante la formaci6n de la catarata el cito-
plasma se fragmenta en vesiculas, es probable que los
extremos proximales de las fibras adyacentes a la le-
si6n quedaran sellados por la fusi6n de la membrana
plasmatica. Asi, se produciria una «encapsulaci6n» de
la regi6n lesionada de la celula, retrasando de esta
manera la extensi6n de la propia lesi6n 93 • Dado que
las fibras se unen a las celulas adyacentes mediante
uniones comunicantes situadas a 10 largo de sus mem-
branas laterales, la encapsulaci6n de la regi6n central
de la celula no causa el aislamiento de los extremos de
la celula respecto al resto del cristalino.
La presencia de mecanismos protectores para im-
pedir la extensi6n de la lesi6n a 10 largo de una fibra
en las cataratas corticales seniles tipicas tambien se
observa en las cataratas de origen traumatico. La le-
si6n fisica local del cristalino por un traumatismo
ocular 0 por el roce del cristalino durante la cirugia
suele dar lugar a la formaci6n de una opacificaci6n
focal. Estas zonas de opacificaci6n pueden quedar
restringidas durante varios afios a las zonas afectadas,
quedando localizadas en las zonas profundas del cris-
talino a medida que se afiaden nuevas fibras; tambien
pueden extenderse con lentitud a las fibras adyacen-
tes de forma similar a la progresi6n de las cataratas
corticales no traumciticas 304 •
Cataratas subcapsulares posteriores. Las esp se de-
ben ala dispersi6n de la luz en un grupo de celulas hin-
chadas localizadas en el polo posterior del cristalino,
justo por debajo de la capsula. Debido a que la opaci-
ficaci6n producida por estas celulas afecta al eje 6ptico,
las esp afectan de manera importante a la funci6n vi-
sual. En estudios detallados se ha observado que en los
cristalinos con esp las fibras mas superficiales mues-
tran desorganizaci6n en regiones localizadas en el
ecuador del cristalino. Una «corriente» de celulas de
tipo epitelial da lugar a la opacificaci6n en el polo pos-
terior desde la regi6n afectada en el ecuador356 • Este he-
cho sugiere que las esp se deben a una migraci6n an6-
mala de las celulas epiteliales del cristalino 0 bien a una
diferenciaci6n aberrante de sus fibras.
Las zonas de opacificaci6n tambien pueden apare-
cer en el polo posterior a causa de la tumefacci6n de
los extremos posteriores de las fibras a 10 largo de los
eRISTALINO 141
pIanos de sutura. Estas cataratas «de sutura» en oca-
siones pueden tener caracteristicas similares a las de
las esp. Sin embargo, las zonas de opacificaci6n en las
suturas se suelen asociar con las cataratas hereditarias
y no son frecuentes en las cataratas seniles.
Las esp «puras» (eSp no asociadas con otros ti-
pos de cataratas) son menos frecuentes que las cata-
ratas seniles nucleares 0 corticales, y constituyen me-
nos del 10% de las cataratas en el ser humano. No
obstante, a menudo aparecen junto con cataratas nu-
cleares 0 corticales. A pesar de que existen factores de
riesgo especificos asociados con las esp (que se des-
criben mas adelante), hay poca informaci6n acerca de
las alteraciones celulares 0 moleculares relacionadas
con la formaci6n de estas cataratas.
Un modelo util para el estudio de la biologia celu-
lar de las esp es el de las cataratas experimentales in-
ducidas por radiaci6n. Se han utilizado anfibios y
roedores para el estudio de las cataratas subcapsula-
res corticales y posteriores que aparecen semanas 0
meses despues de la exposici6n a niveles suficientes
de radiaci6n ionizante 258 ,285,339,411. Estos modelos son
relevantes para las esp del ser humano debido a que
los pacientes expuestos a radiaci6n ionizante durante
la aplicaci6n de radioterapia tambien desarrollan
esp. Algunas de las caracteristicas de las cataratas por
radiaci6n se describen mas adelante.
Cataratas mixtas. Los pacientes con cataratas a me-
nudo muestran una combinaci6n de cataratas nu-
cleares, corticales 0 subcapsulares posteriores. No se
ha determinado si el padecimiento de un tipo de ca-
tarata predispone a la aparici6n de otros tipos, aun-
que es probable que esta asociaci6n exista. Esta se-
cuencia es especialmente frecuente en los casos de
catarata cortical preexistente, que puede ser detecta-
ble, pero sin significaci6n clinica, durante muchos
afios. Sin embargo, personalmente no he encontrado
estudios en los que se demuestre que la presencia de
una catarata cortical constituya un factor de riesgo
para la formaci6n posterior de una catarata nuclear 0
una esp. En el caso de las cataratas mixtas, es posible
que los factores que dieron lugar a la formaci6n de un
tipo de catarata tambien contribuyan a la formaci6n
de un segundo 0 un tercero.
En los paises desarrollados es frecuente la extrac-
ci6n de las cataratas cuando dificultan la visi6n. Sin
embargo, en los casos en los que no se opera la cata-
rata puede evolucionar hacia una catarata madura 0
morgagniana. No existen causas especificas de catara-
tas totales, s6lo son el resultado de la progresi6n de
una catarata mas localizada hasta que afecta a todo el
cristalino.
Cataratas secundarias. Existen dos estrategias gene-
rales para la extracci6n de las cataratas. El abordaje mas
frecuente en los paises desarrollados es la extracci6n de
una porci6n del epitelio y la capsula anteriores del cris-
142 Seccioll 3
talino con exposici6n de la masa de fibras subyacentes;
la extracci6n de las fibras nucleares y corticales, a me-
nudo con instrumentos para la «facoemulsificaci6n», y
el implante de una lente intraocular (LIO) de phistico
en la capsula restante. Este metodo de eliminaci6n de la
catarata es una forma de extracci6n extracapsular de
la catarata. Antes de que existieran las LIO se extraia
todo el cristalino para eliminar la catarata. Es 10 que se
denomina extracci6n intracapsular de la catarata, y to-
davia representa el tipo mas frecuente de cirugia de las
cataratas en los paises en vias de desarrollo.
Una complicaci6n frecuente de la extracci6n ex-
tracapsular de la catarata es la formaci6n de catarata
secundaria u opacificaci6n de la capsula posterior
(OCP). La extracci6n de la masa de fibras afectadas
por la catarata deja sin celulas la capsula posterior.
Las celulas epiteliales del cristalino cercanas al ecua-
dor persisten despues de la cirugia de la catarata y
pueden migrar bajo la LIO sobre la capsula posterior.
Las celulas epiteliales que permanecen en la cercanias
del ecuador se pueden diferenciar a una masa de ce-
lulas de tipo fibra que forman una banda alrededor
del ecuador denominada anillo de Soel111nering177 • Si
las celulas epiteliales migran mas alia hasta la capsula
posterior, se pueden diferenciar a «cuerpos lentoides»
pequefios, tambien denominados perlas de Elschnig, 0
pueden formar placas de fibrosis. Tanto unas como
otras dan lugar a dispersi6n de la luz, degradaci6n de
la imagen visual y formaci6n de catarata secundaria.
Las celulas existentes en las perlas de Elschnig son
similares a las grandes celulas hinchadas que aparecen
en las CSP176. Posiblemente se deben ala estimulaci6n
de las celulas epiteliales del cristalino para diferenciar-
se a fibras aberrantes. En vez de formar fibras con
alargamiento bien organizadas, constituyen acumula-
ciones redondeadas y pequefias de celulas que actuan
como cristalinos en miniatura y que causan la degra-
daci6n de la imagen producida por la LIO implantada.
Las placas de fibrosis contienen celulas contractiles
de tipo miofibroblasto en una matriz extracelular
abundante, de manera que se parecen en muchos as-
pectos a las areas de fibrosis observadas en las cataratas
polares anteriores (v. mas adelante )239,250,275,327. Los mio-
fibroblastos son celulas contractiles que aparecen du-
rante el proceso de curaci6n de las heridas en muchas
zonas del organismo. Expresan la proteina contractil
actina del musculo liso ay segregan grandes cantidades
de matriz extracelular de colageno, propiedades que
pueden ser importantes en el proceso de curaci6n. Ade-
mas de la dispersi6n de la luz a la que dan lugar las ce-
lulas y la matriz en estas placas, las celulas contractiles
inducen un plegamiento de la capsula posterior, 10 que
contribuye todavia mas a la dispersi6n de la luz.
Se ha implicado el factor de transformaci6n del
crecimiento ~ (TGF-f3) en la estimulaci6n de la fi-
brosis capsular que se observa en las cataratas secun-
darias l3l ,227. En los cristalinos y las celulas epiteliales
del cristalino tratados con TGF-~ activado se forman
CRISTALINO
placas de celulas de tipo miofibroblasto similares a las
que se observan en las cataratas secundarias 130 ,133,201.
En otros estudios se ha sefialado que la migraci6n 0
diseminaci6n de las celulas epiteliales del cristalino en
la capsula posterior puede, en si misma, contribuir a la
diferenciaci6n de los miofibroblastos266 • Debido a que
probablemente existe TGF-~ activo en el ojo tras la ci-
rugia de la catarata y a esta siempre proporciona una
superficie sobre la capsula posterior para la migraci6n
de las celulas epiteliales del cristalino, es posible que
ambos procesos contribuyan ala formaci6n de miofi-
broblastos despues de la intervenci6n quirlll·gica.
Otras formas menos frecuentes de cataratas. Las
cataratas congenitas son aquellas que aparecen desde
el nacimiento 0 al poco tiempo del" mismo. Son las
cataratas hereditarias de inicio temprano y las debi-
das a agentes infecciosos. La mayor parte de las cata-
ratas congenitas son maduras, aunque algunas pue-
den afectar a regiones especificas del cristalino. En la
mayoria de los casos se desconoce la causa de las ca-
taratas congenitas, aunque la presencia de anteceden-
tes familiares sugiere un componente genetico.
Una causa infecciosa de cataratas congenitas es la
rubeola durante las primeras etapas del embaraz0 394 •
Se ha aislado el virus de la rubeola en el cristalino de
los pacientes afectados,y se ha demostrado la infec-
ci6n experimental con el en el tejido del cristalino
humano en sus primeras fases de desarrollo. Es pro-
bable que el cristalino s610 sea susceptible a la infec-
ci6n durante las primeras etapas de la gestaci6n, an-
tes de la separaci6n entre la vesicula del cristalino y el
ectodermo subyacente. Tras esta fase del desarrollo
del cristalino, la capsula parece impedir la entrada de
virus en su interior 178 • La vacunaci6n frente a la ru-
beola en los paises industrializados ha disminuido la
incidencia de cataratas por rubeola y de otros tipos de
malformaciones congenitas asociadas con esta infec-
ci6n. No obstante, estas cataratas todavia son fre-
cuentes en los grupos de poblaci6n no vacunados.
Una de las caracteristicas cito16gicas de los crista-
linos infectados por el virus de la rubeola es la impo-
sibilidad de degradar los organulos de las fibras 420
mediante un mecanismo que todavia no se ha deter-
minado. Sin embargo, en varios modelos geneticos y
transgenicos de cataratas en ratones, tambien se ha
observado una falta de degradaci6n de los organulos,
10 que sugiere que la inhibici6n de la perdida de los
mismos puede constituir un efecto secundario ines-
pedfico de diversos factores que alteran la diferencia-
ci6n de las celulas del cristalin0 47 ,195.
La catarata polar anterior es otra forma de catarata
congenita 0 de inicio temprano. Conlleva de forma
caracteristica la formaci6n de una placa opaca en la
proximidad del centro del epitelio del cristalino. El es-
tudio microsc6pico de estas placas muestra la presen-
cia de celulas epiteliales del cristalino de configura-
ci6n fusiforme incluidas en una matriz extracelular
 Capitulo 5
abundante, de manera quela placa adopta el aspecto
de un tejido conjuntivo. Las fibras que qlledan por de-
bajo de estas placas a menudo estan alteradas, 10 que
contribuye a la opacificaci6n. Las celulas fusiformes
del cristalino existentes en estas placas expresan algu-
nas de las proteinas caracteristicas de los miofibro-
blastos, inc1uidas la actina del musculo liso a, la fibro-
nectina, el colageno tipo I, el TGF-13 y el factor de
crecimiento del tejido conjuntivo l3l ,216,227. En estudios
experimentales se ha demostrado que la exposici6n in
vivo 0 in vitro del cristalino al TGF-13 puede inducir la
formaci6n de celulas de tipo miofibroblasto y de pla-
cas similares a las que se observan en las cataratas po-
lares anteriores, aunque todavia nose ha demostrado
que estas se asocien con la exposici6n del cristalino a
niveles elevados de TGF-13 en el ser humano 130,133.
En las cataratas hereditarias del ser humano tambien
se han implicado mutaciones en varios genes espedfi-
cos del cristalino. Estos son los genes que codifican las
cristalinas aA y aB, los miembros de la superfamilia
de cristalinas I3h, las conexinas a3 yaS con especifici-
dad del cristalino, y la proteina. faquinina de los fila-
mentos intermedios espedficos del cristalin0 4*. Hasta el
momenta todas las mutaciones identificadas en estos
genes son dominantes, 10 que hace que el fenotipo apa-
rezca cuando existe mutaci6n en s6lo uno de los alelos.
La asociaci6n de cataratas con las mutaciones en es-
tos genes no demuestra necesariamente que las protei-
nas que codifican sean esenciales para la funci6n del
cristalino. Por ejemplo, la deleci6n en ratones de una
copia de los genes que codifican cualquiera de las dos
conexinas con especificidad para el cristalino no da lu-
gar ala formaci6n de cataratas I23 ,400. Sin embargo, en el
ser humano si uno de los alelos de estos genes presenta
la mutaci6n, pueden aparecer cataratas235,337. De la mis-
rna manera, un alelo mutante de cualquiera de los ge-
nes que codifican los miembros de la superfamilia de
cristalinas I3h es suficiente para inducir la aparici6n
de cataratas 129,l46,195,352. En esos casos, el alelo mutante
puede dar lugar a la producci6n de una proteina que in-
terfiere en la funci6n de las proteinas normales, alteran-
do de esta manera su funci6n y causando la formaci6n
de la catarata. No obstante, todavia no se ha demostra-
do de manera conc1uyente que este tipo de «interferen-
cia dominante» sea la causa de estas cataratas.
Existen numerosos sindromes hereditarios que cur-
san con la presencia de eataratas. En algunos casos se
conocen los genes responsables de estos sindromes,
como el sindrome oculocerebrorrenal de Lowe (una
proteina similar a la inositol polifosfato-5-fosfatasa)1O,
la neurofibromatosis tipo 2 (un miembro de la familia
ezrina/radixina/moesina [ERM] de proteinas asociadas
con la membrana)321, la deficiencia de galactocinasa
(galactocinasa 1) 120, la galactosemia (galactosa -1- fosfa-
to uridiltransferasa) 126, la hiperferritinemia (cadena li-
gera de la ferritina) 119, el sindrome de Werner (helicasa
*Referencias 66, 146, 168,224,225,235,337,352,386.
CRISTALINO 143
relacionada con recQ)416, la distrofia miotonica (gen de
homeosecuencia SIX5) 194,325 Yotros varios. En la ma-
yor parte de estas enfermedades el conocimiento del
gen responsable no ha aportado una explicaci6n obvia
de por que las cataratas forman parte del fenotipo. El
conocimiento de los mecanismos moleculares y bio-
quimicos subyacentes a la formaci6n de cataratas en
estos sindromes puede aportar informaci6n acerca de
la patogenia de las cataratas relacionadas con la edad.
Excepciones a esta generalizaci6n son la galactose-
mia y la deficiencia de galactocinasa, en las que se acu-
mwan niveles elevados del carbohidrato galactosa en
todo el organismo. La elevaci6n en los niveles de galac-
tosa da lugar ala acumulaci6n del poliol galactitol en el
citoplasma de las fibras del cr.istalino, a causa de la acti-
vidad de la enzima aldosa reductasa, que convierte la
galactosa en galactitol. La acumulaci6n de galactitol da
lugar a una tumefacci6n osm6tica de las celwas del
cristalino y se asocia con lesi6n de sus membranas y
formaci6n de cataratas. El posible papel que desempe-
fia la aldosa reductasa en la formaci6n de las cataratas
en pacientes diabeticos se expone mas adelante.
La exposici6n del ojo a diversos tipos de radiaci6n
electromagnetica puede inducir la formaci6n de cata-
ratas. Las cataratas de este tipo mejor estudiadas son
las causadas por la radiaci6n ionizante 64 • En animales
de experimentaci6n, la itradiaci6n X 0 '"Y da lugar a la
aparici6n de alteraciones caracteristicas en las celulas
del cristalino que inducen la formaci6n de CSP y de
cataratas corticales. El mecanismo inicial en este pro-
ceso puede ser la lesi6n de las celulas con capacidad de
proliferaci6n en la zona germinativa detras del epitelio
del cristalino, 10 que induce niveles intensos de muer-
te celular en esta regi6n 285 ,40S-41O,421. La exposici6n a ni-
veles elevados de irradiaci6n X s6lo de las celulas epi-
teliales centrales y las fibras maduras no da lugar a la
formaci6n de cataratas, siempre que la zona germina-
tiva quede protegida de la irradiaci6n6. Ademas, en
animales de experimentaci6n en los que se puede in-
terrumpir la divisi6n celular en el cristalino por meto-
dos ambientales 0 experimentales, se observa una re-
sistencia frente a la formaci6n de cataratas inducidas
por radiaci6n 21s ,320. La muerte celular en la zona germi-
nativa se continua con un retraso en la divisi6n celular
y con una oleada compensadora de mitosis. Cuando
las celulas epiteliales originadas a partir de este incre-
mento de la proliferaci6n comienzan a diferenciarse,
queda alterada la organizaci6n precisa de las fibras 409 .
A medida que se alargan estas celulas, sufren distorsi6n
y pueden parecer edematosas, aunque su volumen ce-
lular medio no se modifica421 . Esta tumefacci6n apa-
rente de las fibras puede deberse a la presencia de re-
giones distendidas y regiones atenuadas en toda la
longitud de la celula, en vez de la configuraci6n uni-
forme de las fibras normales. Los nuc1eos de estas ce-
lulas en proceso de alargamiento se desplazan en di-
recci6n posterior, en vez de permanecer formando un
arco compacta (el «arco del cristalino»). Es probable
144 Secci6n 3
que este desplazamiento posterior de los mideos refleje
el flujo de todo el citoplasma de estas celulas. En liltimo
termino, estas fibras an6malas forman «celulas baloni-
zadas» 0 «celulas de Wed!» en elpolo posterior que dan
lugar a una CSP' Durante las fases avanzadas de este
proceso, en las fibras afectadas, se observan signos de
un incremento de la permeabilidad de la membrana,
disminuyen los niveles de glutati6n y la concentraci6n
citoplasmica de potasio, aumenta la concentraci6n de
sodio y la sintesis de proteinas se enlentece 107,244.
La exposici6n a rayos X 0 a irradiaci6n "I es un fac-
tor de riesgo para la aparici6n de cataratas corticales
y de CSP en el ser humano. Los radi6logos intentan
de manera habitual minimizar la exposici6n del cris-
talino ala radiaci6n ionizante. En los casos en los que
es imposible evitar esta exposici6n suelen aparecer
cataratas que se deben tratar por medios quirurgicos.
La radiaci6n no ionizante tambien puede contribuir
ala formaci6n de cataratas. Se han estudiado con deta-
lle los efectos de la luz ultravioleta (UV) sobre el ojo. En
diversos estudios epidemio16gicos se ha relacionado
la exposici6n a la luz UV durante toda la vida con la
formaci6n de cataratas corticales en el ser huma-
no 72,73,247,365,397. Los efectos de la luz UV se han demostra-
do daramente en las personas expuestas a niveles eleva-
dos de luz UV a consecuencia de su ocupaci6n
laboral365,366. El riesgo de aparici6n de cataratas cortica-
les s6lo aumenta levemente en los pacientes que reciben
niveles de luz UV superiores a los normales pero cuya
ocupaci6n laboral no conlleva la exposici6n rutinaria a
ellos397 • En estos mismos estudios se ha sugerido que
probablemente son las longitudes de onda mas cortas de
la luz UV (UV-B), y no las longitudes de onda mas cor-
tas y con menor energia correspondientes ala luz UV-A,
las que alcanzan el ojo y las responsables del incremen-
to de riesgo de aparici6n de cataratas corticales366 • Sin
embargo, en estudios efectuados sobre animales de cido
diurno expuestos a luz UV-A se ha senalado que estas
longitudes de onda mas largas tambien pueden contri-
buir a la formaci6n de cataratas (v. mas adelante).
No se han identificado los mecanismos a traves de
los cuales la exposici6n UV da lugar a la formaci6n
de cataratas en el ser humano. Se han realizado estu-
dios con animales de experimentaci6n, sobre cristali-
nos en cultivo in vitro y sobre proteinas aisladas del
cristalino con objeto de evaluar los posibles efectos le-
sivos de la luz UV sobre el cristalino 0 sus componen-
tes. Aunque en estos estudios se ha senalado que los ra-
dicales libres generados por la luz UV pueden lesionar
los componentes del cristalino de manera similar a 10
que ocurre en la formaci6n de las cataratas, por 10 ge-
neral no se han tenido en cuenta las caracteristicas bio-
l6gicas del cristalino humano. Por ejemplo, la mayor
parte de los estudios acerca de los efectos de la luz UV
sobre el cristalino en animales de experimentaci6n se
han realizado sobre roedores 0 conejos, que son ani-
males de cido nocturno no adaptados a niveles eleva-
dos de exposici6n a la luz. En estas especies no existen
CRISTALINO
muchos de los mecanismos protectores que posee el
ojo humano, como el contenido elevado de acido as-
c6rbico en el humor acuoso. Ademas, el tratamiento de
los cristalinos aislados 0 de las proteinas de los cristali-
nos mediante luz UV se suele realizar con concentra-
ciones ambientales de oxigeno (21 %) Yno con los ni-
veles bajos de oxigeno que se suelen detectar alrededor
del cristalino in vivo (2% 0 menos) 142. Los experimen-
tos realizados en estas condiciones pueden dar lugar a
resultados muy diferentes a los que se observan en el
ojo tras la exposici6n a la luz. Por ultimo, la exposici6n
a la luz UV en los animales de experimentaci6n suele
ser aguda; se utilizan niveles elevados de luz UV. Esta es
una situaci6n significativamente diferente de la expo-
sici6n cr6nica y de bajo nivel que tiene lugar durante
toda la vida en el ser humano.
En pocos casos se han evaluado los efectos de la luz
UV sobre el cristalino de especies animales de cido
diurno con exposici6n cr6nica a niveles mas fisio16gi-
cos de luz y durante una parte importante de su cido
vital. Al contrario de 10 observado en los estudios epi-
demio16gicos realizados sobre poblaciones humanas,
en estos experimentos se ha demostrado que la luz
UV-A tambien puede dar lugar ala formaci6n de cata-
ratas 419 • La luz UV-A puede ser absorbida por varios
crom6foros del cristalino, un proceso que puede gene-
rar radicales libres 88 ,105. En estos estudios se ha senala-
do que la protecci6n frente ala generaci6n de radicales
libres 0 frente a los efectos de los mismos puede ser util
para disminuir la incidencia de cataratas. Tambien se
ha sugerido que esta justificado un estudio mas deta-
llado del efecto de la luz UV-A sobre la formaci6n de
cataratas en el ser humano.
Un hallazgo parad6jico sobre el papel que desempe-
na la luz UV en la formaci6n de cataratas es el hecho de
que las celulas afectadas son las que presentan una pro-
tecci6n mejor frente ala luz. Como ya se ha senalado, en
los estudios epidemio16gicos se ha relacionado la luz
UV con la formaci6n de cataratas corticales, no de cata-
ratas nudeares. Las cataratas corticales se forman en las
fibras superficiales. Debido a que estas cataratas quedan
situadas por detras del epitelio densamente pigmentado
del iris, las fibras superficiales y las celulas epiteliales pe-
rifericas que las originan estan mejor protegidas frente
a la exposici6n a la luz que las celulas de cualquier otra
zona del cristalino. Este hecho es especialmente cierto
en 10 que se refiere a la luz brillante, cuando el iris
muestra una constricci6n maxima y el tamano de la pu-
pila es pequeno. Por el contrario, en estudios epidemio-
l6gicos y experimentales se ha senalado que las fibras de
la parte central del cristalino, las expuestas directamen-
te a la luz que entra en el ojo a traves de la pupila, no
suelen presentar lesiones por ello 138 ,365,397.
En diversos estudios en los que se han utilizado ojos
modelo se ha sugerido que la luz que entra en el ojo
desde ellado temporal puede quedar enfocada por la
curvatura de la c6rnea en las celulas fibra corticales del
lado opuesto (nasal) del cristalin067,259. Aunque esta hi-
 Capitulo 5
p6tesis podria constituir una explicaci6n para la eleva-
da frecuencia de formaci6n de cataratas corticales en la
parte nasal inferior del cristalino, no explica la elevada
incidencia de cataratas corticales en la parte restante de
la mitad inferior del cristalino 190 . Son necesarios nue-
vos estudios para explicar los efectos selectivos de la
exposici6n luminosa sobre las celulas corticales, y para
conocer mejor el efecto de la exposici6n a la luz solar
en la formaci6n de las cataratas corticales.
La exposici6n a largo plaza ala luz infrarroja y a las
microondas enfocadas y de alta energia tambien puede
causal' cataratas. La evidencia de que la luz infrarroja
puede dar lugar a cataratas se ha obtenido sobre todo
mediante estudios epidemio16gicos efectuados sobre
personas en las que la radiaci6n ha tenido lugar a con-
secuencia de su ocupaci6n laboral232,233. Este tipo de
catarata tambien se denomina catarata de los soplado-
res de vidrio. Las microondas de energia alta tambien
pueden dar lugar a cataratas porIa lesi6n directa de las
membranas de las celulas del cristalin0 9,71,261. Parece
poco probable que alguna de estas formas de catarata
aporte informaci6n significativa acerca de la causa de
los tipos mas frecuentes de cataratas.
La exposici6n duradera a dosis elevadas de corti-
coides representa un factor de riesgo significativo para
la formaci6n de CSP en el ser human0 56 ,223. Existen po-
cos modelos animales en los que se haya estudiado el
efecto de la administraci6n cr6nica de corticoides so-
bre la biologia del cristalino, yen los que se han utili-
zado no se han contemplado los aspectos bioquimicos
o de biologia celular338 ,339. En consecuencia, hay poca
informaci6n acerca de las alteraciones de las celulas del
cristalino causadas pOl' corticoides. Es una situaci6n
especialmente lamentable debido a que el conocimien-
to de las alteraciones celulares y moleculares que dan
lugar a la aparici6n de CSP inducidas pOl' corticoides
podria aportar informaci6n acerca de la causa de las
CSP no asociadas con esta medicaci6n. Los abundan-
tes conocimientos que existen acerca de los efectos de
los corticoides en otros sistemas bio16gicos no han
aportado informaci6n acerca del mecanismo de for-
maci6n de las CSP inducidas pOl' esteroides.
Los pacientes con diabetes muestran un mayor
riesgo de cataratas de inicio precoz y el cristalino es un
sistema util para el estudio de las complicaciones dia-
beticas. AI igual que ocurre en otros 6rganos y siste-
mas afectados por esta enfermedad, la lesi6n del cris-
talino parece deberse enteramente ala elevaci6n de los
niveles de glucosa. Es el mecanismo a traves del cual
los niveles elevados de glucosa causan lesi6n celular 10
que no se ha determinado. Los investigadores que han
estudiado las cataratas de origen diabetico han sido
los primeros en ilustrar la importancia potencial de la
enzima aldosa reductasa en las complicaciones diabe-
ticas 184,186. Esta enzima cataliza la reducci6n de diver-
sos aldehidos entre las que se incluye la glucosa y la ga-
lactosa. Estos azucares son sustratos relativamente
malos para la enzima, pero su catabolismo pOl' parte
CRISTALINO 145
de la aldosa reductasa es importante cua-ndo sus con-
centraciones son superiores a las normales. Las espe-
cies animales con niveles elevados de aldosa reductasa
en el cristalino parecen especialmente susceptibles a la
formaci6n de cataratas de origen diabetic0 79 . Los inhi-
bidores de esta enzima protegen a estos animales fren-
te a las cataratas diabeticas79 ,184,382. Los ratones, que
presentan niveles bajos de aldosa reductasa en el cris-
talino, no muestran una susceptibilidad especial fren-
te a este tipo de cataratas. No obstante, cuando tiene
lugar una expresi6n excesiva de aldosa reductasa en
los cristalinos de los ratones transgenicos, estos ani-
males si son susceptibles a la formaci6n de cataratas
inducidas pOl' las hexosas 414 . En estos estudios se ha
demostrado de manera convincente que la elevaci6n
del nivel de aldosa reductasa en el cristalino es sufi-
ciente para causal' cataratas diabeticas en esas especies
animales. El ser humano presenta niveles relativamen-
te bajos de aldosa reductasa en el cristalino, una situa-
ci6n que ha dado lugar a la controversia acerca de la
importancia relativa de la aldosa reductasa en las cata-
ratas de los pacientes diabdicos.
Se ha sugerido que esta enzima da lugar ala apa-
rici6n de cataratas en los pacientes con diabetes a
causa de la acumulaci6n del poliol sorbitol en las ce-
lulas fibra del cristalino. La acumulaci6n de polioles
puede producir una lesi6n de tipo osm6tico. No obs-
tante, dado que la aldosa reductasa utiliza equivalen-
tes de reducci6n procedentes del NADH para produ-
cir polioles, es posible que el elevado flujo de glucosa
a traves de esta via tambien pueda generaruna sobre-
carga oxidativa en las fibras del cristalino.
En la actualidad existen tres hip6tesis para explicar
las complicaciones diabeticas en los 6rganos afecta-
dos: 1) aumento en el flujo a traves de la via de los po-
holes mediado porIa aldosa reductasa, 2) activaci6n
mediada por glucosa de una isoforma espedfica de la
proteina cinasa C y 3) generaci6n de mayores cantida-
des de productos finales de la glucosilaci6n avanzada
(PFGA)44,183. Los PFGA se producen pOl' reacciones no
enzimaticas de los aldehidos, como la glucosa, con di-
versos compuestos quimicos. Los pacientes diabeticos
y los animales con diabetes experimental acumulan
cantidades elevadas de PFGA en los tejidos conjunti-
vos y en el interior de las celulas. Los tratamientos que
bloquean estas tres vias bioquimicas han conseguido
disminuir 0 impedir las complicaciones diabeticas en
uno 0 mas sistemas experimentales. En un estudio re-
ciente se ha sugerido que las tres vias principales con-
sideradas responsables de la aparici6n de las complica-
ciones diabeticas se podrian explicar a traves de un
solo mecanismo: el efecto de la elevaci6n del nivel de
glucosa sobre la fosforilaci6n oxidativa mitocon-
drial272 • Los niveles elevados de este azucar dan lugar a
un incremento en el flujo de equivalentes de reducci6n
a traves del sistema de transporte electr6nico mitocon-
drial, que superan la capacidad de la mitocondria para
general' ATP a partir del adenosindifosfato (ADP). Esta
146 Secci6n 3
sobrecarga conduce a una mayor producci6n de ani6n
super6xido, que se convierte en per6:xido de hidr6ge-
no por acci6n de la enzima super6xido dismutasa. En
este estudio se demostr6 que la producci6n excesiva
de este ani6n activa la aldosa reductasa y aumenta la
actividad de la proteina cinasa C y la producci6n de un
metabolito inicial implicado en la formaci6n de los
PFGA272 • AI utilizar diversos abordajes para impedir la
producci6n de cantidades excesivas de ani6n super6xi-
do, tambien se impidi6 la activaci6n de la aldosa re-
ductasa y de la proteina cinasa C, y la producci6n de
cantidades mayores de PFGA. Si se confirman los re-
sultados de este estudio en 10 que se refiere al cristali-
no, seria posible intervenir en el proceso que da lugar a
la aparici6n de cataratas de origen diabetico, por no
mencionar las posibilidades de reducir las complica-
ciones diabeticas en otros tejidos.
Epidemiologia
Ya se han expuesto algunos de los factores de riesgo
para la formaci6n de diversos tipos especificos de cata-
ratas, incluidas la diabetes en 10 relativo a las cataratas
corticales y subcapsulares posteriores, la exposici6n
cr6nica a la luz solar en 10 relativo a las cataratas corti-
cales y el tratamiento prolongado con corticoides en 10
relativo a las CSP. En varios estudios epidemio16gicos
se han identificado algunos otros factores de riesgo ge-
nerales y especificos para la formaci6n de cataratas.
Como era de esperar, la edad es el factor de riesgo prin-
cipal para los tipos mas habituales de cataratas. Existe
un aumento exponencial en la incidencia de cataratas
despues de los 50 afios de edad. Un factor de riesgo co-
mun a la mayor parte de las cataratas es el nivel socio-
econ6mico y educativo bajo. Dado que el nivel socioe-
con6mico bajo puede predisponer a la existencia de
deficiencias nutricionales, al aumento en la exposici6n
a otras enfermedades, al nivel de salud no id6neo y al
incremento de la exposici6n laboral a factores induc-
tores de cataratas, es dificil determinar los aspectos es-
pecificos importantes para la formaci6n de las mismas.
El sexo tambien es un factor importante en la inci-
dencia de cataratas. Las mujeres presentan un riesgo
mayor respecto a la mayor parte de los tipos de cata-
ratas*. Por el contrario, en varios estudios se ha sefia-
lado que los estr6genos protegen frente a la fonnaci6n
de cataratas, tanto en el ser humano como en los ani-
males de experimentaci6n, y que las cataratas se pue-
den retrasar al posponer la menopausiat. La disminu-
ci6n de la funci6n estrogenica mediante el farmaco
antiestrogenico tamoxifeno ha incrementado el riesgo
de cataratas cuanda se administra durante un largo
periodo de tiempo I28,283. El efecto protector de los es-
tr6genos observado en estos estudios dificulta la com-
prensi6n del aumento global de la incidencia de cata-
ratas que presentan las mujeres. Si los estr6genos
*Referencias 48, 84,149,189,191,219,220.
tReferencias 26, 30, 74, 132, 188, 192.
CRISTALINO
ejercen una funci6n protectora, deben eXlstlr otros
facto res (todavia desconocidos) que predisponen
fuertemente ala aparici6n de cataratas en las mujeres.
AI realizar el ajuste respecto a la influencia de la
edad, el sexo y el nivel socioecon6mico, se pueden de-
tectar factores de riesgo especificos para los distintos ti-
pos de cataratas. En varios estudios se ha identificado el
consumo de cigarrillos y el alcoholismo como factores
de riesgo de dosis dependiente para la aparici6n de ca-
taratas nucleares y, en algunos casos, corticales 84,153,291,396.
El color oscuro del iris se asocia con una incidencia ma-
yor de todos los tipos de opacificaci6n del cristali-
n07 5,84,134. un hallazgo que tambien puede estar relacio-
nado con la observaci6n de incidencias mayores de
cataratas corticales en las personas de origen afroame-
ricano en comparaci6n con las de raza blanca220 • Apar-
te de la exposici6n a los corticoides, se han identificado
pocos factores de riesgo para las CSP. No obstante, esto
podria ser la consecuencia estadistica de la incidencia
relativamente baja de este tipo de cataratas en compa-
raci6n con los otros. En numerosos estudios epidemio-
l6gicos se han identificado otros factores de riesgo para
tipos especificos de cataratas, que no se van a detallar ya
que su asociaci6n con las cataratas no ha sido especial-
mente intensa 0 porque no se han observado en la ma-
yor parte de los estudios epidemio16gicos.
En varios estudios se ha observado una asociaci6n
interesante y potencialmente importante entre las ca-
taratas y el aumento de la mortalidad. AI establecer el
ajuste respecto a posibles sesgos como el consumo de
cigarrillos, la edad, la raza y el sexo, la presencia de ca-
taratas con significaci6n clinica ha demostrado ser un
factor predictivo potente e independiente de la morta-
lidad I51 ,255,354,398. Este hallazgo indica una posible rela-
ci6n significativa entre las cataratas y diversos factores
sistemicos que influyen sobre la supervivencia. Consi-
derado de otra manera, los mismos factores de com-
portamiento, nutricionales y bioquimicos, que impi-
den la aparici6n de cataratas durante el envejecimiento
tambien pueden aumentar la esperanza de vida.
Aspectos generales de la forrnad6n de cataratas du-
rante el envejedrniento. Los datos que se han pre-
sentado y que describen los diferentes tipos de ca-
taratas, los aspectos basicos de la fisiologia del
cristalino y los factores de riesgo para su fonnaci6n
proporcionan informaci6n acerca del mecanismo de
formaci6n de las cataratas en el ser humano. Sin em-
bargo, es complicado comprobar estas hip6tesis por
el hecho de que las cataratas aparecen de forma tipi-
ca en las fases tardias de la vida. Es posible que las ca-
racteristicas geneticas y la influencia del ambiente
durante la vida influyan de manera significativa en la
posibilidad de aparici6n de cataratas. En estudios ex-
perimentales se ha observado que las agresiones de
caracter individual, por si mismas, no causan catara-
tas, pero que pueden inducir la formaci6n de las mis-
mas cuando se combinan con otros factores I52 ,339. Es-
 Capitulo 5
tas consideraciones hacen que sea especialmente difi-
cil identificar los mecanismos de la formaci6n de ca-
taratas relacionadas con el envejecimiento.
Como ya se ha sefialado, la lesi6n oxidativa excesi-
va de las cristalinas del cristalino y de las membranas
de sus fibras es una explicaci6n plausible de la forma-
ci6n de cataratas nucleares. El incremento en la lesi6n
oxidativa del micleo del cristalino se debe a un dese-
quilibrio entre los factores que protegen a las proteinas
del mismo respecto a la lesi6n oxidativa y la tendencia
a la aparici6n de estas lesiones en un ambiente general
en el que hay cantidades abundantes de oxigeno y de
radicales libres. La disminuci6n relacionada con la
edad de la difusi6n del glutati6n hacia la parte central
del cristalino posiblemente tiene una gran importancia
en este equilibri0 359,371. No se ha determinado si ade-
mas existen otras alteraciones asociadas con la edad
que incrementen el aporte de oxidantes al cristalino. Si
la lesi6n oxidativa es el denominador comun para la
formaci6n de las cataratas nucleares, la fuerte asocia-
ci6n existente entre estas y la mortalidad precoz sugie-
re que las estrategias aplicadas para reducir el desequi-
librio oxidativo sistemico pueden influir de manera
beneficiosa sobre todo el organismo.
Las cataratas corticales se asocian con una desorga-
nizaci6n y alteraci6n importantes de las fibras, 10 que
complica todavia mas la identificaci6n de la agresi6n
desencadenante de este tipo de cataratas, ya que la des-
trucci6n consiguiente dificulta la determinaci6n de la
lesi6n originaL Aunque se han sugerido numerosos
posibles factores desencadenantes, todavia no existe
una hip6tesis global que permita explicar la localiza-
ci6n subcelular y anat6mica de la lesi6n en las catara-
tas corticales (con afectaci6n inicial s610 de la parte
central de las fibras, preferentemente en la mitad infe-
rior del cristalino). Aunque en varios estudios epide-
mio16gicos se ha sefialado que la exposici6n luminosa
contribuye ala formaci6n de las cataratas corticales, no
se ha demostrado que la lesi6n del cristalino se deba a
la interacci6n de la luz con las celulas afectadas 0 con
otras partes del ojo. Por ejemplo, la luz podria dar lu-
gar a la liberaci6n de sustancias del iris que contribu-
yan ala formaci6n de cataratas corticales 7 , una posibi-
lidad que parece congruente con el aumento de la
incidencia de cataratas que presentan las personas
cuyo iris es de color oscur0 75 ,84,134. Incluso es posible
que las diversas fuerzas fisicas que actuan sobre el cris-
talino envejecido, como las generadas durante la aco-
modaci6n, pudieran romper las membranas de las fi-
bras e iniciar la formaci6n de cataratas 0 contribuir a
la progresi6n gradual de las cataratas corticales.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Uno de los aspectos mas sorprendentes del cristalino es
su continuo crecimiento durante toda la vida. Dado
que las fibras no se sustituyen una vez que se diferen-
cian y que las celulas epiteliales se siguen dividiendo
CRISTALINO 147
para producir nuevas fibras, el numero de estas ulti-
mas en el cristalino aumenta de forma progresiva con
la edad, y se duplica entre los 1 y 90 afios de edad. Aun-
que la velocidad de adici6n de nuevas fibras es lenta
despues de los 10 afios, la mayoria de las celulas de la
zona externa del cristalino, incluidas las implicadas en
la formaci6n de cataratas corticales, se generan tras la
nmez. Vale la pena que nos preguntemos si el incre-
mento del numero de fibras del cristalino con la edad
puede desempefiar un papel importante en la forma-
ci6n de cataratas. lSe podria impedir 0 retrasar la for-
maci6n de cataratas corticales al reducir la velocidad
de proliferaci6n de las celulas del cristalino? lEs posi-
ble que la disminuci6n en la difusi6n de metabolitos
hacia el interior y hacia el exterior del nucleo del cris-
talino, que tiene lugar con la edad, se pudiera evitar si
en el cristalino existiera un numero menor de fibras?
lLa disminuci6n del crecimiento del cristalino podria
retrasar el inicio de la presbicia? Estas cuestiones po-
drian abordarse si existieran metodos experimentales
para disminuir 0 interrumpir la formaci6n de nuevas
fibras en el cristalino de los mamiferos.
En la actualidad, en la mayoria de los mamiferos
no se puede detectar el crecimiento del cristalino. Sin
embargo, en los anfibios la eliminaci6n de la hip6fisis
anula la divisi6n de las celulas del cristalino. Este abor-
daje se ha utilizado para demostrar que es posible evi-
tar las cataratas inducidas por rayos X si se interrum-
pe la divisi6n celular, incluso si la hip6fisis se elimina
despues de la irradiaci6n del cristalino 139,156,320. El res-
tablecimiento del crecimiento de las celulas del cris-
talino mediante administraci6n de hormonas da lu-
gar ala formaci6n de cataratas en los casos en los que
el cristalino ha sufrido la irradiaci6n antes de la hi-
pofisectomia156,319. En estos estudios se ha obtenido
una prueba clara de la posibilidad de que la disminu-
ci6n del crecimiento del cristalino pueda retrasar 0
impedir la formaci6n de cataratas.
Otra area en el que posiblemente se va a obtener in-
formaci6n importante acerca de la formaci6n de las ca-
taratas es el estudio genetico de las mismas. Algunos de
los genes responsables de las cataratas congenitas ya se
han descrito en este capitulo. No es sorprendente el he-
cho de que los genes que se sabe causan cataratas sin
afectar a otras partes del cuerpo codifiquen proteinas
de expresi6n selectiva y a niveles elevados en el cristali-
no. Una vez que un tipo de cataratas hereditarias se
puede cartografiar en la proximidad de uno de estos ge-
nes «con especificidad del cristalino», es relativamente
facil establecer la conexi6n entre la enfermedad y una
modificaci6n en la secuencia del gen. No obstante, va-
rios loci responsables de diversos tipos de cataratas he-
reditarias no se han cartografiado en la proximidad de
genes que codifican proteinas con especificidad del
cristalin0 27,163,164. La identificaci6n de estos genes y el es-
tudio de su funci6n en el cristalino pueden aportar in-
formaci6n importante acerca de los factores necesarios
para mantener la transparencia del cristalino.
148 Secci6n 3
La identificaci6n de los genes que predisponen a
la aparici6n de cataratas durante las etapas medias de la
vida tiene una importancia similar. Algunas de estas ca-
taratas hereditarias de inicio en la vida adulta se deben
posiblemente a mutaciones en los genes que protegen al
cristalino de las lesiones que causan cataratas durante
toda la vida. Los estudios efectuados en gemelos indi-
can que la herencia representa alrededor del 50% de los
factores responsables de las cataratas nucleares y corti-
cales 135,136. Estas conclusiones se han apoyado en otros
anaIisis estadisticos de los datos epidemio16gicos y se ha
sugerido que un mimero relativamente pequeno de ge-
nes determina la probabilidad de aparici6n de cataratas
nucleares y corticales I40,141. La identificaci6n de estos ge-
nes posiblemente sugiera nuevos enfoques terapeuticos
para retrasar la aparici6n de las cataratas.
Otros datos respecto a los genes responsables de im-
pedir la formaci6n de cataratas se pueden obtener a tra-
yes de los abordajes moleculares que recientemente se
han aplicado al estudio del cristalino. Se han identifica-
do varios genes que se expresan a niveles altos 0 bajos en
las celulas epiteliales de cristalinos normales y con cata-
ratas correspondientes a pacientes de edad similar 174.
Uno de los genes cuya transcripci6n aparece aumentada
de manera selectiva en las cataratas es el de la osteonec-
tina (tambien denominado SPARe 0 BM-40), una glu-
coproteina segregada que se asocia con la lamina basal
de muchas partes del organismo I55,172,175,368. Es interesan-
te el hecho de que los ratones sin este gen suffen catara-
tas 1l8,273. Estos resultados demuestran que la osteonecti-
na es importante para la funci6n normal del cristalino,
pero no explican porque existe una elevaci6n en los ni-
veles del acido ribonucleico mensajero (ARNm) de la
osteonectina en las cataratas. La identificaci6n de genes
adicionales cuya expresi6n aparece alterada en las cata-
ratas puede aportar nuevos datos a este respecto.
La ceguera pOl' cataratas constituye un problema
grave y cada vez mas importante en los paises en vias de
desarrollo. El inicio precoz y la elevada incidencia de ca-
taratas que tienen lugar en estos grupos de poblaci6n
sugieren la existencia de factores nutricionales, ambien-
tales e higienicos basicos que contribuyen a su forma-
ci6n. La eliminaci6n de estos factores predisponentes
podria mantener la visi6n de millones de personas
que en la actualidad pierden la funci6n visual, y todo
10 que ella conlleva, durante gran parte de sus vidas. La
Organizaci6n Mundial de la Salud, a traves de su pro-
grama «Visi6n 2020: el derecho a vel'» ha desarrollado
planes para que en el ano 2020 se haya eliminado la ce-
guera evitable. La ceguera pOl' cataratas se aborda a
traves de este programa mediante el acceso a una ci-
rugia econ6micamente sostenible de las cataratas
(www.who.int/ inf-fs/en/fact213.html)286. Aunque para
que este proyecto alcance sus objetivos es necesario un
incremento muy importante del numero de interven-
ciones quirurgicas de catarata, la mejora simultanea de
las condiciones basicas de vida reducira la incidencia
de estas y de otro buen numero de enfermedades.
CRISTALINO
Las cataratas constituyen enfermedades cuya pre-
valencia aumenta en gran medida con la edad. Exis-
ten buenas razones para suponer que los factores res-
ponsables de la formaci6n de cataratas relacionadas
con la edad son similares a los que contribuyen a
otras enfermedades del envejecimiento. Por ejemplo,
la restricci6n moderada de calorias, que reduce la in-
cidencia de cataratas y retrasa su progresi6n en los
animales de experimentaci6n, tambien reduce 0 im-
pide la aparici6n de otras enfermedades asociadas
con la edad240 ,267,364,407. Por el contrario, el sindrome
de Werner, un trastorno hereditario que da lugar a
alteraciones sistemicas similares a las caracteristicas
del envejecimiento, se acompana de la formaci6n de
cataratas a edades muy tempranas 323 • Tambien se ha
observado una asociaci6n estadistica intensa entre la
cirugia de cataratas y la mortalidad. POl' tanto, el co-
nocimiento de las causas de las cataratas puede apor-
tar informaci6n acerca de las causas de otras enfer-
medades relacionadas con el envejecimiento, y
viceversa.
En numerosos estudios epidemio16gicos se ha sena-
lado que la nutrici6n desempena un papel importante
en la formaci6n de las cataratas. Sin embargo, se han
realizado pocos estudios de intervenci6n para determi-
nar si los complementos con nutrientes especificos
pueden proteger frente a la formaci6n 0 la progresi6n
de las cataratas, probablemente debido a que dichos
estudios son caros y dificiles de realizar. No obstante,
los ensayos clinicos son una de las pocas posibles fuen-
tes fiables de informaci6n acerca de la influencia de los
factores alimenticios especificos sobre la aparici6n de
cataratas en una determinada poblaci6n. La informa-
ci6n procedente del ensayo clinico Age-Related Eye Di-
sease Study, un estudio de gran envergadura sobre los
efectos de la suplementaci6n con vitaminas y nutrien-
tes seleccionados sobre la progresi6n de las enfermeda-
des oculares puede ser util para determinar los efectos
de algunos de los componentes de la dieta sobre la for-
maci6n de cataratas l • Posiblemente, en el futuro seran
necesarios otros estudios para definir mejor la relaci6n
entre dieta y cataratas.
POl' otro lado, el estudio de la importancia de los
componentes individuales de la dieta sobre la inci-
dencia y progresi6n de las cataratas puede soslayar la
consideraci6n global del problema. El mensaje que
parece incluirse en la mayor parte de los estudios
realizados sobre la relaci6n entre nutrici6n y catara-
tas aparece amplificado en muchos estudios sobre
nutrici6n y enfermedad: es posible que una dieta mo-
derada con abundantes ffutas y verduras represente
una s61ida base para una buena visi6n.
Las cataratas secundarias siguen siendo un problema
clinico importante. Estas formas de opacificaci6n se
pueden tratar mediante la ablaci6n de la capsula poste-
rior con laser, un procedimiento caro que depende de
tecnologia avanzada y que se acompana de un riesgo
de complicaciones graves280 . La frecuencia con la que
 Capitulo 5
aparecen las cataratas secundarias depende de la edad
del paciente y del tipo de LIO implantada. Los nmos
muestran una mayor incidencia de formaci6n de cata-
ratas secundarias, un hecho que complica y limita las
opciones terapeuticas de las cataratas congenitas. En los
pacientes de mayor edad, la composici6n y disefio de la
LIO puede influir de manera significativa sobre la ne-
cesidad de cirugia laser tras la extracci6n de la catara-
ta265 ,269,270. Se requieren nuevos estudios para determinar
los factores responsables de las cataratas secundarias y
de su prevenci6n, con objeto de sirnplificar la cirugia pe-
dicitrica de las cataratas y reducir la necesidad de trata-
miento de las cataratas secundarias en los adultos.
Es posible que las nuevas tecnologias permitan
avances importantes en la cirugia de las cataratas, en
el disefio de las LIO y en la prevenci6n de esta en-
fermedad. No pasara mucho tiempo antes de que se
disefien LIO que respeten la acomodaci6n, ofrecien-
do la posibilidad de una mejora sustancial de la fun-
ci6n visual en los pacientes de edad avanzada. Esta
mejora podria incrementar la demanda de sustitu-
ci6n del cristalino, incluso antes de la formaci6n de
cataratas. A pesar de que en la actualidad la cirugia
de las cataratas es una tecnica mas 0 menos sencilla,
las nuevas tecnologias van a simplificar todavia mas
este procedimiento tan frecuente. La industria far-
maceutica no ha estudiado con detalle la producci6n
de farmacos para impedir 0 retrasar la formaci6n de
las cataratas. La raz6n puede ser el coste relativa-
mente bajo de la cirugia de las cataratas y el coste y
el riesgo potencial de una medicaci6n que podria te-
ner que consumirse durante muchos afios. El mejor
conocimiento de la causa de las cataratas puede des-
cubrir tratamientos eficaces, minimamente invasi-
vos y econ6micos.
En la actualidad se considera que las cataratas son
inevitables si se tiene la suerte de vivir muchos afios.
Sin embargo, el conocimiento mejor de la biologia
celular, las caracteristicas biofisicas y la fisiologia del
cristalino, junto con un conocimiento tambien ma-
yor del proceso de envejecimiento, pueden facilitar la
implantaci6n de estrategias para prevenir 0 retrasar
de manera significativa la formaci6n de cataratas en
la mayoria de las personas.
AGRADEC1MIENTOS
Quiero dar las gracias a los compafieros, estudiantes y resi-
dentes que con sus comentarios y sano escepticismo me han
ayudado a formular algunas de las ideas expresadas en este
capitulo, especialmente a los Dres. Steven Bassnett, Ying-Bo
Shui, Toshiyuki Nagamoto, Carmelann Zintz, Joram Piati-
gorsky y Leo Chylack. Cheryl Armbrecht aport6 su experien-
cia en la realizaci6n de los graficos y el Dr. Jer Kuszak contri-
buy6 generosamente con las figuras. El apoyo econ6mico
para la preparaci6n de este original provino del Research to
Prevent Blindness, National Institutes of Health (NIH)
Grants EY04853 y EY07528, Y de una Core Grant del Natio-
nal Eye Institute al Department of Ophthalmology and Vi-
sual Sciences at Washington University.
CR1STAL1NO 149
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 I

y
DAVID MILLER
 CA t VLO
GIA DE LA
LA
DAVID MILLER
EL OJO JOVEN
Normalmente los lactantes primates y humanos deben
pasar primero la cabeza a traves de la pelvis de su ma-
dre para acomodarse a la limitada abertura determina-
da por la configuraci6n de esta estructura 6sea. Por
tanto, el tamafio de la pelvis de la madre limita el ta-
mafio de la cabeza y del cerebro del recien nacido. De
manera espedfica, el cerebro de un mono lactante es el
55% de su tamafio completo, mientras que el de un re-
cien nacido humano actualmente es s6lo el23% del ta-
mafio que tiene en la edad adulta 11 • El resultado es que
ellactante humano presenta inmadurez neuro16gica l9 •
Se puede observar que el mono recien nacido puede
agarrarse casi de manera inmediata al pelo de la tripa
de su madre, mientras que ellactante humano presen-
ta una fuerza muscular escasa con un control motor
muy deficiente y depende por completo de su madre
para su supervivencia. Mientras es inmaduro, ellac-
tante humano vive en una realidad restringida y artifi-
cial e interacciona sobre todo con su madre, y muy
poco con las fuerzas de la vida del mundo exterior.
Es posible que esta inmadurez inicial y la restricci6n
del contacto con el mundo tengan un efecto natural be-
neficioso. Las escasas capacidades dellactante se con-
centran en unas pocas prioridades necesarias para su
supervivencia. Sin utilizar palabras, debe aprender a
anunciar sus necesidades y a solicitar un nivel mayor de
dedicaci6n por parte de la madre. Para comunicarse
con ella, ellactante debe aprender a leer las expresiones
faciales y a responder con un vocabulario no verbal. Si
esta suposici6n es correcta, lque tipo de visi6n presen-
ta ellactante que Ie permite realizar estas funciones?
Aspectos anat6micos relevantes
Longitud axial. Larsen52 sefia16 que la longitud axial
en el ojo del neonato es de 17 mm y que aumenta en un
25% cuando el nifio alcanza la adolescencia. El tamafio
del ojo dellactante normal es de alrededor del 75% del
161
6
que presenta el ojo del adulto. La 6ptica geometrica in-
dica que la imagen retiniana del ojo dellactante normal
tiene, por tanto, un tamafio que es las tres cuartas par-
tes del tamafio de la imagen en la retina del adulto*.
Una imagen mas pequefia tambien significa una ima-
gen con un detalle mucho menos fino. La imagen reti-
niana pequefia puede ser una de las razones por las que
la actividad visual dellactante es inferior a la que pre-
senta el adulto. De hecho, en diversos experimentos se
ha observado que la apreciaci6n visual del recien naci-
do con respecto al detalle fino es s6lo aproximadamen-
te e13% de la que presenta el adulto t , aunque el recien
nacido puede apreciar los objetos grandes (p. ej., nariz,
boca, ojos de las caras que estan cerca de el) de la mis-
rna manera que el adulto. En la figura 6-1 se muestra el
rapido aumento de la agudeza visual, que a los 12 me-
ses de edad alcanza e125% (20/S0) de la agudeza visual
6ptima del adulto. Esta mejora parece tener lugar en
paralelo al incremento del crecimiento del globo ocu-
lar. Hacia los 5 afios, el nifio suele tener una visi6n
20/20 11 ,29,32,82,102. l Que otros factores, ademas del tamafio
del globo ocular, influyen sobre el hecho de que la agu-
deza visual del nifio pequefio sea menor? A medida que
crece el ojo, la potencia 6ptica del cristalino y de la c6r-
nea debe disminuir de manera estrechamente coordi-
nada para que el mundo exterior quede enfocado con
detalle sobre la retina. Cuando esta coordinaci6n estre-
cha en el proceso de crecimiento falla, ellactante puede
presentar miopia 0 hipermetropia. Dado que puede no
ser perfecta la coordinaci6n entre el crecimiento de la
*De manera espedfica, el tamafio de la imagen retiniana depen-
de de un panimetro denominado distancia nodal, que tiene un
promedio de 11,7 mm en el recien nacido y de 16,7 mm en el ojo
esquematico emetrope del adulto, 10 que da lugar a un cociente
entre las imagenes retinianas del adulto y dellactante de 1,43".
tLa agudeza visual dellactante es de aproximadamente 20/600,
en comparaci6n con la del adulto normal que es de 20/20.
162 Seccion4 QPTICA Y REFRACCION

Edad (arias)

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Edad (meses) "0
«
FIGURA 6-1 Gnifica que muestra la mejoria de la agudeza visual a medida que el nino crece. Para obtener estos datos se ha
utilizado el metodo de vision preferencial. (De Teller DG: The development of visual function· in infants. En Cohen B, Bodis-
Wollner I [eds.]: Vision and brain, Nueva York, 1990, Raven Press.)

longitud del ojo y la capacidad de enfoque de la c6rnea
y del cristalino,~existe alguna forma de compensaci6n
en las primeras fases de la vida que permita que todos
los ninos puedan procesar una imagen retiniana del
mundo exterior c1aramente enfocada? La acomo-
daci6n es la valvula de seguridad que facilita la ob-
tenci6n de una imagen detallada inc1uso en las situa-
ciones en las que no existe una equiparaci6n perfecta
entre todos los componentes oculares. En el nino
pequeno, el intervalo de acomodaci6n es superior a
20 dioptrias, que junto con la hipermetropia que pre-
sentan casi todos los lactantes indica que los ojos de
los mas j6venes pueden enfocar casi cualquier objeto
mediante el uso de parte 0 toda esta enorme capaci-
dad de enfoque.
Dado el tamano mas pequeno de la pupila del lac-
tante, un segundo factor util para que pueda generar
una imagen retiniana mas nitida es el incremento de
la profundidad del fOC0 32 • Los fot6grafos utilizan este
sistema cuando usan dispositivos de detenci6n de
foco (F 32, F 64) con el fin de mantener enfocados los
objetos situados a distancias distintas.
La figura 6-2 muestra la importancia del punto no-
dal en la determinaci6n del tamano de la imagen reti-
niana en un ojo humano normal. Para poder apreciar
los principios 6pticos basicos que actlian en el ojo hu-
mano y evitar la confusi6n inducida por sus numero-
sos detalles (p. ej., la abundancia de radios de curva-
tura diferentes, los distintos indices de refracci6n), se
han desarrollado ojos simplificados y con diversas ca-
pacidades. Estos modelos de ojo presentan muchas
denominaciones (p. ej., ojo reducido, esquemMico 0
simplificado) y han sido desarrollados por algunos de
los principales especialistas dedicados a la 6ptica fisio-
l6gica*.
La figura 6-2 muestra uno de estas ajos can seis
puntas cardinales (los puntas principales, los puntas
focales y los puntas nodales). Si se conoce la localiza-
ci6n de los puntas cardinales de un sistema de lentes, el
disenador 6ptico puede calcular todas las relaciones
existentes entre un objeto y una imagen. Par ejemplo,
para determinar el tamano de la imagen en el ojo redu-
cido s6lo es necesario trazar las lineas comenzando des-
de la parte superior del objeto, que pasan sin desviarse
a traves del punta nodal, hacia la parte superior de la
imagen retiniana invertida. A medida que aumenta
la distancia entre el punto nodal y la retina, tambien
aumenta el tamano de la imagen. La adici6n de lente
positiva al sistema 6ptico del ojo desplaza hacia delante
el punta nodal del nuevo sistema (can incremento de la
distancia entre el punto nodal y la retina) y de esta for-
*Una lista parcial de los gigantes de la optica fisiologica que han
creado ojos esquem<iticos 0 reducidos incluye a Listing, Helm-
holtz, Wi-illner, Tserning, Matthiessen, Gullstrand, Legrand, Iva-
noff y Emsley.
 Capitulo 6 FISIOLOGIA DE LA OPTICA Y LA REFRACCION
Longitud
~ focal ~ ....I ( ! - - - - - -
primaria
FIGURA 6-2 Esquema de un ojo humano reducido. F, Puntos focales; N, punto nodal; P, punto principal. La linea de pun-
tos representa la retina de un ojo aumentado de tamaiio.
rna da lugar a una magnificacion de la imagen retinia-
na. Cuando se anade una lente negativa ocurre 10 con-
trario. Por tanto, una lente de contacto 0 una cornea
sobre la que se ha realizado cirugia refractiva dan lugar
a un aumento del tamano de la imagen en las personas
con miopia y que antes utilizaban gafas.
Emetropizacion. La coordinacion de la potencia de
la cornea, el cristalino y la longitud axial para proce-
sar una imagen retiniana bien definida de un objeto
alejado se denomina emetropizaci6n. En EE.UU., mas
del 70% de la poblacion presenta emetropia 0 hiper-
metropia leve (de facil correccion mediante un pe-
queno esfuerzo de acomodacion).
Con la edad, la cornea, el cristalino y la longitud
axial sufren modificaciones coordinadas. Basicamen-
te, los componentes opticos (cornea y cristalino) de-
ben perder capacidad de refraccion a medida que
aumenta la longitud axial, de manera que se pueda
seguir enfocando una imagen nitida sobre la retina.
La cornea, que en el recien nacido tiene una po-
tencia de 48 dioptrias y que muestra una gran elasti-
cidad, pierde alrededor de 4 dioptrias cuando el nino
alcanza los 2 anos 41 ,42. Se debe asumir que el creci-
miento del diametro sagital del globe ocular durante
este periodo de tiempo tira de la cornea y hace que
presente una curvatura menor. El hecho de que el
diametro corneal medio tenga 8,5 mm a las 34 sema-
nas de gestacion, 9 mm a las 36 semanas, 9,5 mm a
termino y unos 11 mm en el ojo del adulto apoya esta
hipotesis de «estiramiento, aplanamiento»lOs.
163
Distancia
nodal ~:
I
I
I
I
...... "'1>" I
"1\I'
I •
II •..
I •
I •
I •
I •
I •
.
I •
F ~
Longitud
focal
secundaria
Por otra parte, tambien se producen otros aconte-
cimientos coordinados, como la modificacion de la
potencia del cristalino y el incremento coordinado
del tamano del ojo (10 mas importante, el aumento
de su longitud axial). El cristalino, que tiene una me-
dia de 45 dioptrias durante el primer ano, pierde al-
rededor de 20 dioptrias de potencia hacia los 6 anos
de edad71 ,l1S. Para compensar esta perdida de poten-
cia del cristalino, durante este mismo periodo de
tiempo la longitud axial aumenta en 5-6 mm 52 (en
general, 1 mm de modificacion de la longitud axial se
correlaciona con una modificacion de 3 dioptrias en
la potencia de refraccion del ojo).
A continuacion se va a exponer un posible meca-
nismo que podria explicar la mayor parte de estos
datos 3 S,71. A medida que aumenta la superficie trans-
versal del ojo se produce un estiramiento sobre las
zonulas del cristalino con el consiguiente aplana-
miento del mismo (1a superficie anterior del cristali-
no queda afectada un poco mas que su superficie
posterior), 10 que da lugar a una disminucion de la
potencia global del cristalino. Tambien se puede pro-
ducir una disminucion asociada en el indice de re-
fraccion del cristalino, 10 que contribuye a la reduc-
cion de su potencia. Dado que la incidencia de
miopia comienza a acelerarse de manera significati-
va hacia los 10 anos de edad71 , se podria considerar
la posibilidad de que existiera un desacoplamiento
en la disminucion coordinada descrita entre la po-
tencia del cristalino y el incremento de la longitud
axial. Un mayor trabajo visual de cerca (p. ej., en el
164 Secci6n 4 aPTICA Y REFRACCrON
colegio) se acompana de una incidencia mayor de
miopia 12 0. Tambien se conoce bien la predisposici6n
genetica a la miopia, tal como se demuestra por el
hecho de que los niil0s de origen oriental presentan
una incidencia de miopia mayor que los de raza
blanca 120. Asi, se podria suponer que los largos pe-
riodos de acomodaci6n que acompailan a la realiza-
ci6n del trabajo escolar (contracci6n del cuerpo ci ~
liar) tienden a distender y debilitar la relaci6n
existente entre la escler6tica en crecimiento y el clier-
po ciliar. Si ocurriera este debilitamiento, el cristali-
no podria aplanarse menos durante el crecimiento
del ojo. Otra manera de contemplar este fen6meno
es la hip6tesis de que tras el debilitamiento de la re-
laci6n citada, tambien disminuye el efecto de restric-
ci6n de la combinaci6n cristalino-z6nula sobre el
crecimiento del ojo, 10 que da lugar a un aumento en
la longitud axial del mismo en el estudiante miope.
Esta idea viene respaldada por los resultados obteni-
dos en muchos estudios en los que se demuestra que
el ojo miope tiene una longitud axial mayor que la
del ojo emetrope 31 •
Receptores de la retina. Los conos fotorreceptores
de la retina son los responsables de la buena defini-
ci6n de la visi6n en condiciones de luz diurna. Cuan-
to mayor es elmimero de conos, mas aguda es la vi-
si6n 11 ,82. Por utilizar una analogia fotografica, la placa
con mayor resoluci6n tiene granulos fotosensibles
mas pequenos y agrupados de manera mas densa,
mientras que la placa con granulos de halm'o de pla-
ta de mayor tamano ofrece una imagen mas tosca.
La parte mas sensible de la retina es la f6vea *. En esta
zona, los conos son incluso mas finos y aparecen agru-
pados mas densamente. La f6vea del ojo del lactante
presenta una densidad de conos menor que la cuarta
parte de la observada en la del adulto. Ademas, la den-
sidad de sinapsis en la porci6n neural de la retina, asi
como en la corteza cerebral visual, es escasa en el mo-
mento del nacimiento. La combinaci6n de estas dos
configuraciones anat6micas implica que la imagen reti-
niana presenta y envia al cerebro menos detalles finos.
Procesamiento neural. Por ultimo, los nervios que
transmiten la informaci6n visual al cerebro, asi como
las fibras nerviosas localizadas en los distintos niveles
del mismo, muestran una mielinizaci6n escasa en el
lactante. La mielina es la cubierta aislante que rodea a
cada fibra nerviosa. Un nervio mielinico normal pue-
de transmitir con rapidez los impulsos nerviosos sin
*F.W. Campbell l4 cita la clara analogia propuesta por Stuart Ansti
de como actua la fovea: «una retina con una fovea rodeada por una
zona periferica de agudeza menor se puede comparar con un teles-
copio de poco aumento con un gran campo de vision que puede
encontrar cualquier objetivo interesante y despues ponerlo a dis-
posicion de un telescopio principal de alta potencia, con un campo
muy pequeno, que podria examinar con detalle el objetivo».
interferencias de los nervios adyacentes.Por utilizar
una analogia del ordenador, podria considerarse que
el cerebro dellactante esta conectado con cables mal
aislados. Asi, los chispazos, cortocircuitos y los fen6-
menos electroestaticos retrasan 0 interfieren en la
transmisi6n perfecta, de manera que s6lo se transmi-
ten los mensajes mas intensos. En la figura 6-3 se re-
presenta una analogia adecuada. Se muestra la cara de
Albert Einstein en la pantalla de un ordenador con
pixeles cada vez mas grandes. La visi6n que presenta el
lactante podria compararse a la de la imagen consti-
tuida por los pixeles de mayor tamano. Con la madu-
raci6n de los elementos de procesamiento cerebral, el
equivalente neuro16gico del tamano de un pixel se
hace mas pequeno y permite el registro de mas deta-
lles. Asi, el equivalente retiniano del tamano de los
granulos de la placa de fotografia y el equivalente del
tamailo de los pixeles en el procesamiento cerebral
disminuyen de tamano a medida que crece el nino.
Lakshiminarayanan, quien elabor6la figura 6-3, sena-
16 que la inmadurez de la capacidad de memoria del
lactante puede ser una de las razones por la que sus
imagenes visuales presentan menos detalle. En otras
palabras, la tosquedad del sistema visual del lactante
no pone a prueba un sistema de memoria inmaduro.
Caracteristicas fisiologic'as tempranas
relevantes
En experimentos efectuados con lactantes se ha obser-
vado que la visi6n adecuada del color no aparece hasta
aproximadamente los 3 meses. Ellactante tambien tar-
da tiempo en «captar» la imagen retiniana. De manera
espedfica, ellactante debe mantener fija la mirada du-
rante periodos de tiempo relativamente largos (1-3 mi-
nutos), con pocos parpadeos durante ese tiempo ll,82.
Reconocimiento de caras. Un aspecto destacado de
la visi6n dellactante es el hecho de que su nivel de re-
soluci6n relativamente escaso Ie permite reconocer
diferentes caras y expresiones faciales. Sabemos que
esto es cierto en algunos recien nacidos que pueden
imitar con precisi6n las expresiones de un adulto, tal
como se muestra en la figura 6-4. Se puede conside-
rar que el nino utiliza su propia cara como un lienzo
para reproducir la expresi6n facial de quien 10 mira.
En experimentos realizados con lactantes se de-
muestra que estos prefieren mirar las caras 0 las image-
nes de caras mas que otros objetos. Hacia las 6 semanas
de edad, los lactantes pueden diferenciar los rasgos ca-
racteristicos de la cara. Por ejemplo, pueden mantener
la mirada de la madre. Hacia los 6 meses de edad, tam-
bien pueden reconocer la misma cara en diferentes pos-
turas. De hecho, son expertos en el reconocimiento de
una cara tanto si la miran al reyes como de lado, hasta
los 6 anos. Despues, los lactantes pierden su capacidad
para reconocer con rapidez las caras al reves82 •
Vale la pena realizar un estudio mas detallado del
ojo a los 6 meses de edad debido a que en ese momen-
 Capitulo 6 FISIOLOGIA DE LA OPTICA Y LA REFRACCION 165

FIGURA 6-3 Representaci6n de la cara de Albert Einstein con ayuda de un ordenador y con pixeles de tamano diferente. (De
Lakshiminarayanan Vy cols.: Human face recognition using wavelengths. En Vision science and its application, Santa Fe, 1995,
Optical Society of America.)

FIGURA 6-4 En esta secuencia fotognifica se muestra a un recien nacido imitando la expresi6n del psic6logo Dr. A Melt-
zoff. Obviamente, el nino puede percibir las diferentes expresiones e imitarlas. (De Klaus MH, Klaus PH: The amazing new-
born, Reading, Mass, 1985, Addison Wesley.)

to se inicia una modificaci6n importante en el sistema
6ptico del mismo. Gwiazda y cols. 33 observaron que en
el 56 % de los lactantes estudiados se desarrolla un as-
tigmatismo significativo. Este cambio s6lo se mantiene
durante 1 0 2 aiios 3 1,33,69,120.
Este astigmatismo transitorio tiende a dar lugar a
un alargamiento en forma de lineas de los pequenos
puntos que constituyen la imagen retiniana. En esen-
cia, se produce un equivalente de un dibujo de 11neas
de la imagen retiniana. Por ejemplo, podemos consi-
derar un mimo (es decir, una cara pintada con algu-
nas pocas lineas y manchas oscuras correspondientes
a los ojos y la nariz) creando diferentes dibujos de 11-
neas de la cara. Lo que es sorprendente es que aunque
166 Secci6n 4 QPTICA Y REFRAccrON
FIGURA 6-5 Una serie de simulaciones mediante ordenador de la cara de Albert Einstein con una escala de 16 grises ala iz-
quierda y una escala de s610 2 grises ala derecha, de manera que esta ultima es similar a un dibujo de lineas. (De Lakshimi-
narayanan V y cols.: Human face recognition using wavelength. En Vision science and its applications, Santa Fe, 1995, Optical
Society of America.)
s6lo este constituida pOl' unas pocas lineas, la cara del
mimo puede recrear la mayoria de las expresiones hu-
manas. Podemos imaginal' que el mimo presenta caras
similares a las que ve el nino pequeno 0 a las que pue-
de dibujar un nmo. Estas caras no tienen textura y ca-
recen de sombras 0 de surcos; son s6lo una linea para
la boca, un drculo para los ojos y, en ocasiones, un
punto para la nariz. Entonces, lno es posible que el as-
tigmatismo infantil sea util para representar las caras
en forma de trazados de lineas en el sistema visual del
nino? Estos trazados tambien ahorran espacio de me-
moria, 10 que podria ser una ventaja para el pequeno
cerebro infantil*. La figura 6-5 ilustra este aspecto de
una manera diferente. La cara de Albert Einstein apa~
rece con una escala completade grises en la izquierda
y se muestra como un trazado de lineas (s6lo con los
colores blanco y negro) en la derecha. El trazado de li-
neas requiere mucha menor potencia de dkulo que la
cara con textura y puede ser mas compatible con el
sistema inmaduro de procesamiento del nino.
Receptores de la orientacion de las Hneas. Como ya
se ha senalado, en muchos lactantes la intensidad del
astigmatismo puede alcanzar mas de 2 dioptrias duran-
te el primer ano de vida. La orientaci6n de la dispersi6n
suele ser horizontal (180 grados) en las fases iniciales. A
10 largo de los 2 anos siguientes, el meridiano de la dis-
persi6n sufre una rotaci6n hacia el plano vertical y
disminuye la intensidad del astigmatismo. Esta rotaci6n
lenta del eje de aumento puede ser util para activar di-
ferentes grupos celulares cerebrales sensibles a las ca-
racteristicas de la imagen retiniana con inclinaciones
distintas. De hecho, el descubrimiento de estos grupos
celulares cerebrales con sensibilidad a la orientaci6n re-
volucion6 el conocimiento de la arquitectura funcional
de los centros cerebrales superiores. Torsten Wiesel y
David Hubel, trabajando a ultima hora de la noche en
*Esta idea fue sugerida pOl' David Marr en «Early Processing of
Visual Information», publicado en Transactions of the Royal So-
ciety ofLondon, Series B, 275:483,1976.
su laboratorio de la Harvard Medical School en 1958,
implantaron electrodos en la corteza visual de un gato
anestesiado para registrar las respuestas celulares corti-
cales frente a los distintos patrones de luz proyectados
en una pantalla colocada enfrente del animaL Tras 4 ho-
ras de trabajo intenso, los dos cientificos pusieron una
diapositiva negra en el proyector, donde qued6 atasca-
da. A medida que el borde de la diapositiva arrojaba
una sombra angular sobre la retina, las celulas de la cor-
teza visual en las que se habian implantado electrodos
elaboraron una rafaga de potenciales de acci6n. Torsten
Wiesel describi6 ese momenta como «una puerta
abierta a todos los secretos». Ambos cientificos demos-
traron que las celulas de la corteza s6lo respondian a los
estimulos aplicados con una orientaci6n concreta. To-
das las celulas de respuesta similar se localizaban en la
misma zona de la corteza. Este trabajo abri6 el camino
hacia el conocimiento de la forma con la que el cerebro
codifica las caracteristicas espedficas de la imagen reti-
niana. Por ello, los Dres. Hubel y Wiesel recibieron el
premio Nobel de medicina en 198p8.
Control de los movimientos de otra persona. Otra
funci6n de gran valor para la supervivencia del lac-
tante es su capacidad para seguir el movimiento de
los ojos de la persona que Ie cuida. Se considera que
esta es una tarea que requiere la discriminaci6n de
contraste de un iris oscuro de 12 mm contra una es-
cler6tica limitada por la hendidura palpebral y se
puede llevar a cabo con una agudeza visual de 20/200.
El psic6logo britanico Simon Baron-Cohen sugie-
re en su libro Mindblindness* que un avance evoluti-
vo importante ha sido la capacidad del ser humano
para conocer a los otros e interaccionar con ellos en
un grupo social (es decir, para jugal' el ajedrez social).
Ademas, sugiere que podemos alcanzar esta inteli-
*En su obra Mindblindness: An Essay on Autism and Theory of
Mind, publicada por MIT Press en 1995, Baron-Cohen describe
las caracteristicas clave del «seguimiento ocular» del nino nor-
mal y las campara can las que presenta el nino autista.
 Capitulo 6 FISIOLOGIA DE LA OPTICA Y LA REFRACCION
gencia social principalmente mediante el seguimien-
to de los movimientos oculares de los otros, 10 que se
puede hacer desde una edad temprana. Por ejemplo,
un lactante de 2 meses comienza a concentrarse en
los ojos de los adultos. Se ha demostrado que los lac-
tantes dedican tanto tiempo a los ojos de un observa-
dor como al resto de las caracteristicas de su cara.
Hacia los 6 meses de edad, los lactantes miran a
la cara de un adulto que les esta observando duran-
te un periodo dos 0 tres veces mayor que a la cara de
un adulto que mira hacia otro lado. Tambien se sabe
que cuando ellactante establece contacto visual tie-
ne lugar una emoci6n positiva (p. ej., el lactante
sonrie). Hacia los 14 meses, los lactantes comienzan
a dirigir la mirada en la direcci6n en la que esta mi-
rando el adulto. Los lactantes miran en esa direcci6n
y despues miran al adulto para comprobar que am-
bos estan mirando la misma cosa. A los 2 afios, el
nifio puede detectar daramente el temor y la alegria
en la expresi6n ocular y facial.
Reconocimiento del movimiento. Los lactantes
pueden interponer sus brazos para bloquear un movi-
miento de amenaza. Este acto nos indica que aprecian
tanto el movimiento como la amenaza implicita del
mismo 12 ,29. Los lactantes no pueden responder si la
amenaza se mueve con demasiada rapidez, probable-
mente porque la mielinizaci6n incompleta de los ner-
vios da lugar a un retraso en los circuitos neuronales.
No obstante, existe una apreciaci6n evidente del mo-
vimiento y de la amenaza.
Para que sea posible el registro preciso del movi-
miento, la retina dellactante probablemente registra el
objeto en un punto A. Despues, la imagen es fisio16gica-
mente borrada (en el cerebro, la retina 0 en ambos) y el
objeto se observa ahora en el punto B. Este borramien-
to fisio16gico es importante debido a que si no existiera,
el movimiento daria lugar a un emborronamiento de la
imagen retiniana. Los investigadores consideran que es
posible que ellactante observe el movimiento como una
serie continua de imagenes bien definidas, no borro-
sas 106 • Esta hip6tesis esta apoyada por otros experimen-
tos en los que se demuestra que ellactante puede apre-
ciar desde una edad temprana la caracteristicas de
encendido y apagado de una luz con parpadeo rapido.
Parece 16gico que el movimiento de una imagen a traves
de la retina (con los movimientos inherentes) este rela-
cionado fisio16gicamente con el registro de encendi-
do/apagado rapido de una luz que parpadea.
El foveal es un reflejo relacionado que esta desenca-
denado por la estimulaci6n de la retina periferica con
activaci6n de los sistemas de movimiento del ojo, de
manera que la f6vea se dirige hacia el estimulo visual.
Resumen
Vision social. Aunque el sistema visual dellactante es
inmaduro, algunos bebes pueden reconocer y respon-
der a las expresiones faciales del adulto durante su pri-
167
mer dia de vida y pueden seguir la mirada de la madre
cuando tienen 6 semanas de edad. Claramente, la prio-
ridad maxima dellactante es el mantenimiento de una
relaci6n social con su madre 0 con la persona que Ie
cuida. Esta idea ha sido descrita de manera sucinta por
el «experto en lenguaje» Pinker77 : «A la mayoria de los
nifios con desarrollo normalles gusta estar bien rela-
cionados». A medida que crece, ellactante aprende a
contemplar a las personas y los objetos de la forma cul-
turalmente adecuada y tambien a comunicarse de la
manera esperada; es decir, «no vemos las cosas como
elIas son sino como somos nosotros». ~Es posible que
el ojo y el sistema visual inmaduros de verdad faciliten
una visi6n socialmente adecuada? Quiza las imagenes
retinianas mas sencillas y pequefias, junto con un pro-
cesamiento cerebral menos sofisticado, impidan que
los otros numerosos detalles de la vida introduzcan
confusi6n en el mensaje dave; es decir, la interacci6n
social tiene la prioridad maxima.
IMAGEN DEL OJO HUMANO ADULTO
La calidad de la imagen del ojo adulto humano es muy
superior a la del lactante, aunque es probable que sea
inferior a la de ciertas aves rapaces. Su amplio intervalo
de enfoque es menor que'el de ciertas aves subacu<iticas,
y su fina sensibilidad para los bajos niveles de luz es mas
debil que la de las m'afias 0 la de los animales con tape-
tum lucidum. Su capacidad de autorreparaci6n proba-
blemente no es tan eficiente como la que se observa en
algunos animales (p. ej., los tritones, que pueden for-
mar un nuevo cristalino si se lesiona el original). Por ul-
timo, el ojo humano tiene capacidad para transferir in-
formaci6n emocional49 (p. ej., la excitaci6n mediante
dilataci6n de la pupila, la tristeza por ellagrimeo), pero
con menos intensidad que algunos peces, que descu-
bren una barra pigmentada en la proximidad del ojo
cuando van a atacar 26 , 0 que ellagarto cornudo, que ex-
pulsa un chorro de sangre de su ojo cuando se ve ame-
nazadd 7 • Asi, alleer este capitulo se debe valorar el fun-
cionamiento del ojo teniendo en cuenta su amplio
espectro de funciones.
Ajuste a las ondas de luz visible
Cuando la retina recibe la imagen de un cachorro mo-
teado en una habitaci6n, ~que ocurre realmente en ter-
minos de transferencia de informaci6n? Las ondas de
luz procedentes de la luz cenital caen sobre el cachorro,
y su cuerpo las refleja y dispersa hacia nuestros ojos. En
cierto sentido, la informaci6n relativa al cachorro ha
sido en ondas de luz visible. Los elementos 6pticos del
ojo enfocan las ondas de luz codificadas sobre nuestra
retina en forma de un mapa de puntos coloreados da-
ros y oscuros, en 10 que se denomina la imagen retinia-
na. Las sefiales nerviosas transmiten esa imagen hasta
el cerebro, donde dichas sefiales se descodifican de ma-
nera que se produce la impresi6n de que en la habita-
ci6n realmente existe un cachorro.
168 Secci6n 4 OPTICA Y REFRACCION
La funci6n del ojo se podria equiparar a la de un
aparato de radio que recibe las ondas de radio que
transportan el sonido de una sinfonia de Beethoven.
La emisora de radio concreta enla que se emite la sin-
fonia utiliza una longitud de onda espedfica. Despues,
el receptor de radio recibe las ondas de radio y la per-
sona que escucha vuelve a convertir las ondas de soni-
do musical. Si el ojo debe recibir y procesar la luz visi-
ble, debe estar construido de manera que pueda
ajustarse a las longitudes de onda de la luz visible. El
fisico emplearia el termino resonancia en vez de ajus-
teo Literalmente, resonancia significa que algo vuelve a
sonar otra vez. Un ejemplo sencillo de resonancia es el
de un cantante de 6pera que puede hacer vibrar un
vasa de vino cuando la frecuencia (0 longitud de
onda) de la nota que emite es la misma que la fre-
cuencia natural del vidrio. ~Que es la frecuencia natu-
ral de algo? La respuesta tiene que ver con la com-
posici6n y con el tamafio. Los tubos de 6rgano de
longitudes diferentes muestran resonancia con fre-
cuencias y longitudes de onda distintas. El aumento
en la longitud de la antena de una radio de autom6vil
permite la recepci6n de frecuencias de distintas emi-
soras. El mejor receptor para una longitud de onda
dada (la frecuencia es la inversa de la longitud de
onda) tiene fisicamente el mismo tamafio que la lon-
gitud de onda, un lllimero preciso de longitudes de
onda 0 una fracci6n precisa (la cuarta parte, la mitad)
del tamafio de la longitud de onda. Por tanto, la teorfa
6ptica requiere que el tamafio de los componentes
clave del ojo sea de una longitud de onda de luz visi-
ble 0 bien sea un multiplo (n) 0 una fracci6n del ta-
mafio de las longitudes de onda de la luz visible; ade-
mas, los componentes clave deben estar constituidos
por un material con resonancia.
Funcion de la cornea. La c6rnea humana es un teji-
do que presenta caracteristicas exclusivas. En primer
lugar, es el elemento del ojo con mayor capacidad de
enfoque, aproximadamente el doble que la del crista-
lino. Desde el punto de vista med.nico es fuerte, y
tambien es transparente. Su fuerza procede de las ca-
pas de fibras de colageno de las que esta constituida.
La c6rnea presenta alrededor de 200 capas de fibras
entrecruzadas y orientadas en direcciones distintas.
Estas fibras se disponen en una sustancia gelatinosa
acuosa y espesa constituida por glucosaminoglucanos.
Esta sustancia gelatinosa es la que da a la c6rnea su
capacidad de plegamiento. Durante un largo tiempo
no fue posible explicar de manera convincente la
transparencia de la c6rnea. Nadie podia comprender
c6mo la naturaleza podria combinar las fibras resisten-
tes y transparentes de colageno (con su indice de re-
fracci6n exclusivo) con la matriz transparente de
glucosaminoglucanos, que presenta un indice de ab-
sorci6n diferente, y mantener todavia la transparen-
cia. Quiza un ejemplo cotidiano de este fen6meno
puede ser Util para explicarlo. Cuando se llena un
vasa de cristal con agua caliente del grifo, la soluci6n
tiene un aspecto turbio. Cuando se mira con mayor
detalle, se podrian observar numerosas burbujas pe-
quefias de aire transparentes (con un indice de re-
fracci6n espedfico) en el interior del agua (que tiene
propiedades de refracci6n distintas). Por el contrario,
el agua fria parece transparente debido a que sus bur-
bujas de aire son muy pequefias. La estructura cor-
neal normal se podria considerar 6pticamente similar
a la estructura del agua fria (es decir, componentes
muy pequefios con indices de refracci6n distintos).
En l.iltima instancia, Miller y Benedek63 fueron ca-
paces de demostrar que si los espacios ocupados por
los glucosaminoglucanos y el tamafio de las fibras de
colageno fueran inferiores a la mitad de la longitud
de onda de la luz visible, la c6rnea seria transparente
incluso aunque las fibras que la constituyen estuvie-
ran dispuestas de manera aleatoria. La disposici6n
ordenada de las fibras tambien facilita el manteni-
miento de la transparencia corneal.
Otra manera de explicar este fen6meno es sefialar
que la c6rnea es basicamente transparente ala luz vi-
sible porque sus estructuras internas estan ajustadas
al tamafio de una fracci6n de las longitudes de onda
de la luz visible. La figura 6-6 es una imagen ultraes-
tructural en la que se observan las fibras de la c6rnea
humana. Los puntos negro's corresponden a cortes
transversales de las fibras de colageno incluidas en la
matriz de glucosaminoglucanos. En esta muestra se
puede observar que las fibras estan separadas una dis-
tancia inferior a la mitad de la longitud de onda de la
luz visible y que las fibras de cada una de las capas
principales se disponen de manera ordenada.
Esta disposici6n de las fibras corneales es util para
diversas funciones importantes. En primer lugar,
ofrece una fuerza y resistencia maximas frente ala le-
si6n procedente de cualquier direcci6n*. En segundo
lugar, la disposici6n ordenada da lugar a un elemen-
to 6ptico transparente y estable. En tercer lugar, los
espacios que quedan entre las capas principales ac-
tuan como posibles caminos para la migraci6n de los
leucocitos de la sangre en caso de lesi6n 0 infecci6n.
Funcion del cristalino. ~ Ha notado alguna vez que
puede ver mucho mejor las cosas bajo el agua si utili-
za gafas de buceo?t Sin esas gafas, el agua anula casi
*Una estructura constituida por una matriz de fibras como la
cornea presenta varias ventajas mecanicas. Por ejemplo, las fi-
bras separadas por una matriz mas blanda no pueden transferir
los desgarros por sobrecarga a las fibras adyacentes. Si se curva,
la matriz impide que las fibras se rocen entre si. Cuando sufre
una carga, la matriz puede transmitir las fuerzas alrededor de las
fibras desgarradas.
tDebido a que el indice de refraccion del agua es mayor que el
del aire, los objetos situados bajo el agua parecen estar un tercio
mas cerca y, asi, parecen ser un tercio mas grandes que si estu-
vieran en el aire (es decir, aumento 1,33X)61.
 Capitulo 6 FISIOLOGIA DE LA OPTICA Y LA REFRACCION
FIGURA 6-6 A, Imagen ultraestructural en la que se ob-
serva el patr6n definido de las fibras de colageno corneales.
Los puntos negros son las fibras cortadas transversalmente.
En esta imagen, la separaci6n entre las fibras es inferior a la
longitud de onda de la luz. B, Espacios grandes entre las fi-
bras de colageno, tal como se observa en una c6rnea edema-
tosa y turbia. (De Miller D, Benedek G: Intraocular light scat-
tering, Springfield, Ill, 1973, Charles C Thomas.)
toda la capacidad de enfoque de la c6rnea* y hace que
los objetos aparezcan borrosos. Las gafas de buceo
permiten que delante de la c6rnea exista una banda
de aire que restablece su potencia 6ptica. Si el agua
anula la potencia 6ptica, lc6mo podemos explicar la
capacidad de enfoque del cristalino, que esta situado
en el interior del ojo y que aparece rodeado por un
liquido denominado humor acuoso? La respuesta es
que la potencia de enfoque reside en el contenido ex-
traordinariamente elevado de proteinas existente en
el cristalino t. La concentraci6n de proteinas puede al-
*La c6rnea es un elemento de enfoque pOl' dos razones. En pri-
mer lugar, presenta una superficie convexa. En segundo lugar,
tiene un indice de refracci6n superior al del aire. En realidad, su
indice de refracci6n es mas pr6ximo al del agua. Asi, cuando una
persona esta bajo el agua, el agua que rodea el exterior del ojo y
el humor acuoso del interior del mismo se combinan para neu-
tralizar la potencia de enfoque de la c6rnea.
tLa composici6n quimica de un elemento de enfoque como el cris-
talino determina el indice de refracci6n. El agua presenta un indi-
ce de refracci6n de 1,33. A medida que aumenta la concentraci6n
proteica del cristalino, su indice de refracci6n se aproxima a 1,42.
169
canzar el 50% 0 mas en algunas partes del cristalino.
Esta elevada concentraci6n incrementa el indice de
refracci6n pOl' encima del indice de agua y permite el
enfoque de la luz. Ahora se puede apreciar el secreta
real del cristalin0 62 ,63.
POl' 10 general, una soluci6n de proteinas del 50% es
turbia y los precipitados flotan de manera parecida a los
grumos de la leche cuajada en una taza de cafe. Sin em-
bargo, las moleculas proteicas del cristalino normal no
precipitan. A traves de un mecanismo que no se ha ac1a-
rado, las grandes moleculas de proteinas denominadas
cristalinas* parecen repelerse entre si, 0 al menos care-
cen de fuerzas de agregaci6n, de maneraque entre ellas
quedan pequefios espacios. El tamafio de las proteinas y
los espacios existentes entre las mismas son equivalen-
tes a una fracci6n pequeila de la longitud de onda de la
luz visible. Con la separaci6n que presentan, se podria
sefialar que estan ajustadas ala luz visible y que permi-
ten el paso de los rayos sin impedimento. POl' otra par-
te, cuando se produce algun proceso pato16gico, las mo-
leculas proteicas se agregan y el cristalino pierde su
transparencia. En esta situaci6n, la luz se dispersa cuan-
do atraviesa el cristalino. El resultado es una catarata.
Acomodaci6n. Si el ojo emetrope realiza un enfoque
detallado del mundo alejap.o, debe volver a ajustar su
enfoque (acomodaci6n) para la contemplaci6n de los
objetos mas cercanost . Por ejemplo, el intervalo de aco-
modaci6n del nmo es amplio, como ya se ha sefialado.
Esta propiedad permite que el nmo siga manteniendo
enfocados los objetos desde una distancia infinita hasta
una distancia no superior a la de la punta de su nariz. El
acto de la acomodaci6n es rapido y s6lo dura alrededor
de un tercio de segundo. Nuestro intervalo de acomo-
daci6n disminuye con la edad, de manera que hacia los
45 afios la mayoria de las personas conserva s6lo el20%
de la amplitud de acomodaci6n que tenia al principio.
Con la edad, el cristalino aumenta de tamafio y
muestra una densidad y rigidez mayores. De esta ma-
nera, pierde de forma progresiva su capacidad de aco-
modaci6n. Asimismo, la c6rnea de numerosas aves,
desde las palomas a los halcones, puede cambial' de
forma para dar lugar a la acomodaci6n66 • La c6rnea
de las aves no modifica su flexibilidad con la edad;
por tanto, estos animales no presentan presbicia. Sin
embargo, en la naturaleza «nada es gratis». E1 cristali-
no humano, localizado en el interior del ojo y rodea-
do pOl' un liquido protector, es mucho menos vulne-
rable a las lesiones que la c6rnea.
*Las cristalinas son moleculas proteicas de gran tamaiio cuyo
peso molecular oscila entre 45 y 2.000 kD.
tLa pregunta de «le6mo "sabe" la acomodaci6n que ha conse-
guido el foco mejor?» Se puede responder mejor por la existen-
cia de un sistema de percepci6n en el cerebro. Sin embargo, al-
gunos expertos han sugerido que el sistema se aprovecha de la
aberraci6n crom<itica presente de forma natural en el ojo del
primate para realizar un enfoque finol.
170 Secci6n 4 OPTICA Y REFRACCION
Funci6n de la retina. Despues de que la luz atravie-
se la c6rnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor
vitreo, queda enfocada en los fotorreceptores de la re-
tina. La luz debe atravesar varias capas retinianas de
fibras nerviosas, neuronas y vasos sanguineos antes
de alcanzar los receptores. Estas capas retinianas
(aparte de los vasos sanguineos) son transparentes
debido al pequeno tamano de los elementos y a la es-'
trecha disposici6n de los mismos.
En la retina de las aves no existen vasos sangui-
neos, mientras que la retina humana si presenta vasos
sanguineos que cubren parte de los receptores de la
retina y que dan lugar a pequenos angioescotomas.
La retina de las aves recibe la mayor parte de su apor-
te de oxigeno y nutrientes de un conglomerado de va-
sos sanguineos (la pectina) que aparece cubierto por
pigmento negro y que se localiza en el vitreo por de-
lante de la retina y por encima de la m.lcula (de ma-
nera que actua como una visera). El aspecto negativo
de este sistema vascular es su vulnerabilidad frente a las
contusiones directas 0 los traumatismos penetrantes,
que pueden dar lugar a una hemorragia vitrea con ce-
guera subita. Obviamente, esto es menos probable en
las aves debido a su estilo de vida.
Rodopsina. Los bastones y los conos estin consti-
tuidos por una molecula bio16gica que absorbe la luz
visible y que despues la convierte en una senal ner-
viosa electrica. La molecula de rodopsina es un ejem-
plo del efecto fotoelectrico de Einstein*. De hecho,
s6lo es necesario un cuanto de luz visible t (la canti-
dad mas pequena posible de luz) para desencadenar
la excitaci6n de la molecula, es decir, para hacer que
esta adquiera una nueva configuraci6n+.
La estructura interna de la molecula pennite que
las longitudes de onda de la luz visible muestren re-
sonancia en su nube electr6nica y en un periodo de
tiempo de 20 millonesimas de segundo, 10 que indu-
ce el cambio molecular que inicia la reacci6n.
Es probable que el pariente quimico mas antiguo de
la rodopsina se encuentre en una bacteria primitiva
de color plirpura denominada Holobacterium halo-
bium. Koji Nakanishi, un bioquimico de la Universidad
de Columbia, sugiere en un articulo titulado «lPor que
*Algunas longitudes de onda son 10 bastante potentes como
para sacar de sus 6rbitas los electrones de algunas moleculas, in-
duciendo pOl' tanto una corriente electrica. Einstein recibi6 el
premio Nobel debido a que explic6 el «efecto fotoelectrico».
tEn 1942, Selig Hecht y cols., de Nueva York, fueron los prime-
ros en demostrar que un solo cuanto de luz visible podia excitar
la rodopsina para iniciar una cascada de acontecimientos bio-
quimicos que finalizan en la percepci6n de la luz.
+La fotoactivaci6n de una molecula de rodopsina comienza
como un ejemplo impresionante de amplificaci6n bio16gica en
el que cientos de moleculas de la proteina transductora activan
unl1limero similar de moleculas de fosfodiesterasa que, a su vez,
inducenla hidr6lisis de un mimero similar de moleculas de gua-
nosinamonofosfato ciclico (GMPc), que despues envian una se-
fialnerviosa al cerebro lOO •
el ll-cis-retinal?» 72 (un tipo de rodopsina) que esta
bacteria ha permanecido en el planeta durante los wti-
mos 1.300 millones de anos 73 ,93. Su preferencia por los
niveles bajos de oxigeno y por el ambiente con abun-
dante sodio coloca su origen en un momenta en el que
en la atm6sfera de la tierra existia poco 0 nada de oxi-
geno, mientras que en el mar existia una elevada con-
centraci6n de sal. Aunque se puede encontrar en bacte-
rias primitivas, la bacteriorrodopsina es una molecula
bastante complicada formada por 248 aminoacidos. Se
considera que esta bacteria posiblemente utilizaba la
rodopsina para la fotosintesis mas que para la percep-
ci6n de la luz. Mediante determinaciones espectrosc6-
picas con resoluci6n temporal se ha determinado que
esta molecula cambia de configuraci6n en un periodo
de 1 trillonesima de segundo tras la estimulaci6n por la
luz3 • Esta forma inicial de rodo'psina absorbe la luz de
manera mas eficaz en la parte azul-verde del espectro,
aunque responde a todos los colores l19 •
Para funcionar como el transductor de la visi6n, el
fotopigmento debe capturar la luz y a continuaci6n en-
viar una senal al cerebro para indicar que la luz se ha re-
gistrado. Como ya se ha senalado, una molecula s6lo
necesita un cuanto de luz para comenzar la reacci6n.
Todavia mas sorprendente es la estabilidad de la moM-
cula. Aunque s6lo es necesario un cuanto de luz visible
para excitarla, la molecula no presenta excitaci6n acci-
dental. De hecho, se ha calculado que la isomerizaci6n
espontanea del retinal (la porci6n crom6fora de la ro-
dopsina sensible ala luz) tiene lugar una sola vez cada
1.000 anos 3 • Si no fuera asi, podriamos ver destellos lu-
minosos cada vez que se produce un aumento de la
temperatura corporal (fiebre). Para comprender mejor
el mecanismo de la rodopsina, podemos imaginar una
pistola con un gatillo fino como un pelo que se dispara
con la menor vibraci6n (pero s6lo un tipo especial de
vibraci6n). Como ya se ha senalado, los cuantos de ac-
tivaci6n deben tener el nivel de energia adecuado para
«forzar» la reacci6n. Es decir, los cuantos de luz deben
estar constituidos par longitudes de onda de luz visible.
Tamaiio y separaci6n de los receptores. Los facto-
res del receptor retinal que influyen sobre los limites
6pticos de la agudeza visual actllan en la zona macular
foveal. La f6vea en si misma representa un arco de unos
0,3 grados. Es una zona de configuraci6n eliptica con
un diametro horizontal de 100 /lm, que contiene mas
de 2.000 conos estrechamente agrupados cuyos cen-
tros estan separados aproximadamente 2 /lm. Los co-
nos tienen un diametro de alrededor de 1,5 /lm (una
dimensi6n comparable a 3 longitudes de onda de luz
verde) y se encuentran separados entre si aproximada-
mente 0,5 /lm 16,25,89,90. Par tanto, los detalles finos de la
imagen retiniana ocupan una zona eliptica de una an-
chura maxima de s6lo alrededar de 0,1 mm.
En un hipotetico ojo humano emetrope, el anali-
sis de los limites de difracci6n de la resoluci6n debe
considerar el tamano anat6mico de los fotorrecepto-
res y de la pupila. Un punto de un objeto queda en-
 Capitulo 6 FISIOLOGIA DE LA OPTICA Y LA REFRACCION
focado en la retina en forma de un disco de Airy de-
bido a la difracci6n. El tamano angular del disco de
Airy se determina de la siguiente forma:
ECUACION 6-1
1,22 (longitud de onda)
Tamafio angular = - - - - ' - - - - - -
Diametro de la pupila
Si el diametro de la pupila es de 2,4 mm (equili-
brio 6ptimo entre la difracci6n y la aberraci6n esreri-
ca del ojo humano) y la longitud de onda es de
0,00056 mm (luz amarilla/verde):
ECUACION 6-2
1,22 (0,00056)
Tamafio angular = - - - - - - - -
2,4 = 0,0003
= tangente de 1 minuto de areo*
Dado este angulo de 1 minuto, el tamano real del
disco de Airy se puede calcular cuando se conoce la
distancia desde el punto nodal hasta la retina. La dis-
tancia 6ptima depende del diametro de los fotorre-
ceptores. Dado que estos actLlan como guias para la
luz, ellimite te6rico es de 1-2 /-lm. Para obtener la ma-
xima informaci6n visual disponible, Kirschfield cal-
cu16 que para detectar el disco de Airy eran necesa-
rios mas de cinco receptores 62 , si se acepta que cada
cono de la f6vea tiene un diametro de 1,5 /-lm y que en-
tre los receptores existe un espacio 6ptimo de 0,5 /-lm.
La ecuaci6n siguiente describe la situaci6n para tres
conos y dos espacios (5,5 ~lm).
ECUACION 6-3
5,5
Tangente 1 min
Distancia entre el punto nodal y la retina
AI sustituir el valor de 0,0003 de la ecuaci6n 2 en
la ecuaci6n 3, se obtiene la ecuaci6n 4:
ECUACION 6-4
55
0,0003 = '
Distaneia entre el punto nodal y la retina
A partir de la ecuaci6n 4, la distancia entre el punto
nodal y la retina sepuede redondear en 18,0 mm, una
distancia similar a la que existe entre el punto nodal se-
cundario y la retina en el ojo humane esquematico.
~Cual es el grado de concordancia entre la teoria
6ptica y la realidad? La agudeza visual media en los
ojos sanos de personas menores de 50 anos es supe-
rior a 20/16. En las personas menores de 40 anos, el
5% con las cifras mejores presenta una agudeza visual
cercana a 20/10 23 •
*Un minuto de area es el espacio que existe entre las barras de
un simbolo 20/20. Es interesante el heeho de que el tamafio del
simbolo se determin6 originalmente de manera empirica.
171
Es necesario tener en cuenta otro factor relaciona-
do. A diferencia de 10 que ocurre con una camara si-
tuada sobre un tripode, el ojo con lamirada fija esta en
movimiento constante. Es posibleque ese movimiento
impida el blanqueo 0 desvanecimiento de cada uno de
los fotorreceptores. Estos pequenos movimientos del
ojo, llamados temblores, desviaciones 0 lnicrosacadicos,
tienen una amplitud angular de segundos a minutos.
Estos movimientos tienden a disminuir mas que a in-
crementar nuestro concepto tradicional de resoluci6n
visual. S610 podemos decir que para mantener una re-
soluci6n alta en el contexte de este nistagmo fisio16gi-
co, el sistema visual toma muestras breves y rapidas de
la imagen retiniana durante estos posibles movimien-
tos de disminuci6n de la resoluci6n visual, y despues
elabora una imagen con una resoluci6n mayor80,83,84.
El aspecto mas caracteristico de la retina de los ver-
tebrados es el hecho de que la estructura de los compo-
nentes 6pticos transparentes, la molecuIa de rodopsina
y el tamano de los conos de la f6vea estan ajustados
para presentar una interacci6n 6ptima con las longitu-
des de onda de la luz visible22,ll3. Es la atm6sfera exclu-
siva de la tierra junto con su relaci6n espedfica con el
sol 10 que permite que la luz visible, una minima banda
del enorme espectro electromagnetico del sol, llegue
hasta nosotros con niveles ,s,eguros de energia. Nuestros
ojos son un producto del proceso de evoluci6n y se han
adaptado a estas longitudes de onda espedficas acom-
panadas de sus niveles de intensidad 109,12l.
Teniendo cuenta estos datos, podemos estudiar el
control de diversas funciones, como la agudeza visual
y la sensibilidad para el contraste en el ambito clinico.
Determinacion de la agudeza visual. La idea de que la
separaci6n minima entre dos puntos de luz es una me-
dida de la visi6n procede de Hooke, quien senal6 en
1679 que «para el ojo del animal es imposible distinguir
un angulo mucho mas pequeno que el de 1 minuto: si
dos objetos no estan separados mas de 1 minuto y son
objetos brillantes, coalescen y parecen uno solo»56. A
principios del siglo XIX, Purkinje y Young utilizaron
letras de tamanos distintos para determinar la capa-
cidad de distinguir objetos. Por ultimo, en 1863 el
profesor Hermann Snellen de Utrecht desarro1l6 su
prueba clasica con letras. Este investigador cuantific6
las lineas mediante la comparaci6n de la agudeza vi-
sual de un paciente con la de su ayudante, que tenia
una visi6n buena. Asi, una visi6n de 20/200 (6/60) in-
dicaba que el paciente podia ver a 6 m 10 que el ayu-
dante de Snellen podia ver a 60 m 56 .
La esencia de la identificaci6n COlTecta de las letras
en la prueba de Snellen es la observaci6n de los espa-
cios blancos que existen entre los elementos negros
de las letras. La distancia que existe entre las barras de
la «E» debe ser de 1 minuto para la letra 20/20 (6/6).
Toda la letra tiene una altura de 5 minutos. Para cal-
cular la altura de la «x» (es decir, una letra 20/20 0
6/6), se debe utilizar la ecuaci6n siguiente:
172 Secci6n 4 OPTICA YREFRACCION

ECUACION 6-5
Xem
Tangente 5 minutos = - - -
20
X soluci6n entre cada dos lineas fuera de 0,1 pasos?
0,0015=---
609,6 em
X = 9,14 mm)
La letra 20/200 (6/6) es 10 veces mayor, es decir,
tiene 9,14 cm.
Luminancia de la tabla. En la determinaci6n c1inica de
la agudeza visual, la luminancia de la tabla debe: 1) re-
presentar las condiciones fot6picas tipicas del mundo
real y 2) mantenerse en un nivel en el que las variacio-
nes inducidas por la acumulaci6n de polvo en el siste-
ma de proyecci6n, la reducci6n de la intensidad de la
bombilla 0 las variaciones normales en los niveles de
la corriente electrica influyan de manera minima sobre
el rendimiento visual. De esta forma, la luminancia de
la tabla entre 80 y 320 cd/m2 cumple estos criterios (el
nivel ideal de iluminaci6n es de 160 cd/m2 ).
Agudeza visual en forma dellogaritmo de MAR. Si
se evahia una tabla de agudeza visual de Snellen, las li-
neas de simbolos evolucionan de la siguiente manera:
20/400, 20/200, 20/150, 20/120, 20/100, 20/80, 20170,
20/60,20/50,20/40,20/30,20/25,20/20,20/15 Y20/10.
Por tanto, la disminuci6n linea a linea del tamafio de los
simbolos va desde e125% (20/20 a 20/150) hasta e120%
(201120 a 20/100) y hasta el16,7% (20/30 a 20/25).
lNo hubiera sido mas l6gico crear una tabla de
elementos con una disminuci6n uniforme, es decir,
una tabla en la que la disminuci6n en el angulo de re-
Para crear una tabla de este tipo, hay que describir en
primer lugar los espacios existentes en el interior de
cada simbolo (es decir, los espacios existentes entre
las barras de «E») en terminos de «minutos de arco»
(MAR) a 6 m. De este modo, la linea 20/20 represen-
taria una resoluci6n de 1 MAR. Si tomamos elloga-
ritmo de base 10 de 1 (minuto), el resultado es O. La
separaci6n de 1,25 MAR (el equivalente de 20/30)
arroja un valor logaritmico de 0,2, mientras que la se-
paraci6n de 1,99 MAR (el equivalente de 20/40) arro-
ja un valor logaritmico de 0,3.
En la tabla de agudeza visual de Bailey-Lovie (fig. 6-
7) se utiliza el sistema dellogaritmo de MAR.
Contraste en la tabla de agudeza visual. Las tablas
bien disefiadas en las que se utilizan caracteres negros
sobre un fondo blanco suelen presentar un cociente de
contraste de luminancia caracter-fondo de 1/20 a 1/33.
En 10 que se refiere a las tablas que se visualizan me-
diante proyecci6n, el cociente de contraste disminuye
hasta un intervalo de 1/5 a 1/10. Esta disminuci6n en el
contraste probablemente se debe a la dispersi6n de la
luz que se produce en el mterior del proyector y a la luz
ambiental que incide sobre la pantalla de proyecci6n.
Por tanto, esta prueba se debe realizar en lUla habitaci6n
oscura para garantizar mayores niveles de contraste.

Tabla de Snellen estandar Tabla de Bailey-Lovie

2
3
L P E D 4
p P CFD 5
EDFCZP 6 V S Z 0
FELOPZD 7 H D KC R
DEFPOTEC
8 CSRHN
SVZDK
L£FODPCT 9 NCVOZ
RHSDV
rOPLTCPO
10 SHROH

FIGURA 6-7 La tabla estandar de Snellen y la tabla de Bailey-Lovie son ejemplos de sistemas para detenninar la agudeza visual.
 Capitulo 6 FISIOLOGIA DE LA OPTICA Y LA REFRACCION
Prueba de la sensibilidad al contraste. La prueba de la
agudeza visual es relativamente barata, lleva poco tiem-
po y describe la funci6n visual con una notaci6n del
tipo de 20/40 (6/12). Es una prueba que durante mas de
150 afios ha permitido corregir el error de refracci6n
del paciente. Sin embargo, la prueba de sensibilidad al
contraste se debe realizar en·ellaboratorio de fisiologia
visual, lleva mucho tiempo y se describe mediante una
grafica mas que mediante una notaci6n simple; a pesar
de ello, se esta convirtiendo en una prueba dinica cada
vez mas popular. Esta prueba describe un cierto mime-
ro de niveles sutiles de la visi6n que no se pueden des-
cribir mediante la prueba de determinaci6n de la agu-
deza visual; asi, permite una cuantificaci6n mas precisa
de la perdida de visi6n en las situaciones de cataratas,
edema carneal, enfermedades neurooftaImicas y deter-
minadas retinopatias. Estas consideraciones se conocen
desde hace tiempo, pero la popularidad reciente de la
prueba esta relacionada con su utilidad en los pacientes
con cataratas. A medida que aumenta la esperanza de
vida, cada vez es mayor el mimero de pacientes con ca-
taratas y que solicitan su tratamiento. A menudo, las
puntuaciones de agudeza visual de Snellen no permiten
definir con precisi6n las alteraciones visuales de estos
pacientes, que yen los objetos barrosos 0 que tienen
mas dificultades para vel' con luz brillante. Las pruebas
de sensibilidad al contraste y de deslumbramiento per-
miten cuantificar estas alteraciones.
La prueba de sensibilidad al contraste esta relacio-
nada con la prueba de agudeza visual y determina el
equivalente de cuatro a ocho letras de Snellen de ta-
mafio diferente en seis 0 mas tonos de gris.
Definicion y unidades
Contraste. Mientras que una letra negra situada sobre
un fondo blanco representa una situaci6n de contraste
alto, son imagenes de contraste bajolas correspondien-
tes a un nmo cruzando la carretera al atardecer 0 de un
coche que surge de la niebla. POl' tanto, el contraste se
debe considerar como la diferencia entre la luminancia
de un objetivo y la del fondo en el que esta situado.
ECUACION 6-6
Luminancia del -luminancia del fondo
Contraste =- - - - - - - - - - - - - - - -
Luminancia del objetivo + luminancia del fondo
Para ca1cular el contraste, se debe utilizar un fot6-
metro que permita determinar la luminancia de un
objetivo situado sobre un fondo. POl' ejemplo, un fon-
do de 100 unidades de luz y un objetivo de 50 unida-
des de luz presentan elsiguiente contraste:
ECUACION 6-7
50 - 100 -50
Contraste =- - - - =- - = 33%
50 + 100 150
Sensibilidad al contraste. Supongamos que el con-
traste de una escena es del 33%, 0 de un tercio, que
173
tambien representa el umbral del paciente (es decir, el
paciente no puede identificar los objetivos con con-
traste menor). La sensibilidad al contraste del pacien-
te es el valor redproco de la fracci6n (es decir, 3). Una
persona joven y sana puede presentar un umbral para
el contraste del 1%, 0 de 1/1 00 (es decir, una sensibi-
lidad para el contraste de 100). En ocasiones se ob-
servan personas que presentan umbrales para el con-
traste induso mejores. Una persona puede presentar
un umbral de 0,003 (0,03% 0 111.000),10 que se tra-
duce en una sensibilidad para el contraste de 3.000.
En la literatura sobre psicologia visual, el umbral para
el contraste se describe en terminos logaritmicos. Par
tanto, una sensibilidad para el contraste de 10 es 1,
una sensibilidad para el contraste de 100 es 2 y una
sensibilidad para el contraste de 1.000 es 3.
Sin embargo, el ingeniero de video describe el
contraste mediante el uso de una escala de grises que
puede contener mas de 100 niveles diferentes de gris.
Una impresara de peri6dicos puede utilizar el termi-
no semitonos en vez de escala de grises y puede re-
querir mas de 100 semitonos diferentes (densidades
de los puntos negros) para describir el contraste de
una escena.
Objetivos
Tanto el cientifico de la visi6n como el ingeniero 6p-
tico utilizan como objetivo una serie de barras negras
y blancas alternadas. El ingeniero 6ptico define la fi-
nura de un objetivo mediante el nllmero de pares de
lineas par milimetro (un par de lineas esta constitui-
do par una barra oscura con el espacio blanco adya-
cente ala misma); cuanto mayor es el mimero de pa-
res de lineas par milimetro, mayar finura presenta el
objetivo. Par ejemplo, aproximadamente 100 pares
de lineas par milimetro son equivalentes a un espa-
cio de 1 minuto entre dos lineas, 10 que es casi equiva-
lente ala separaci6n existente en las letras 20/20 (6/6)
(en la determinaci6n experimental, 109 pares de lineas
por milimetro son equivalentes a 20/15 [6/4,5]).
El cientifico de la visi6n describe el patr6n de barras
alternas en terminos de frecuencia espacial; las uni-
dades son los cidos por grado (cpg). Un cido esta
constituido por una barra negra adyacente a un espa-
cio blanco. Para convertir las unidades Snellen en ci-
dos pOl' grado, debemos dividir 600 0 180 cuando se
utiliza la medida de metros par el denominador Sne-
llen, par ejemplo, 20/20 (6/6) equivale a 30 cpg
(600/200 180/6), mientras que 20/200 (6/60) equiva-
Ie a 3 cpg (600/200 0 180/60).
Ondas sinusales
Hasta el momento, los objetivos se han descrito en far-
rna de barras negras con una frecuencia espacial dife-
rente y situadas sobre un fondo blanco. Esta estructura
tambien se ha denominado ondas cuadradas 0 rejilla de
Foucalt. No obstante, en 6ptica son pocas las imagenes
que se pueden definir en forma de ondas cuadradas
174 Seccion 4 OPTICA Y REFRACCrON
perfectas con bordes claramente definidos. La difrac-
ci6n tiende a hacer que la mayor parte de los· bordes
aparezcan un poco borrosos, as! como tambien tienden
aella la aberraci6n esferica y el astigmatismo oblicuo. Si
en una grafica enfrentamos la intensidad luminosa a
traves de una barra negra con los bordes borrosos con-
tra un fondo claro, se obtiene un patr6n de onda sllm-
sal. Este tipo de patrones tiene un gran atractivo debido
a que se puede considerar el elemento esencial a partir
del cual es posible construir cualquier otro patr6n. El
matematico puede fragmentar cualquier patr6n alter-
nante (sea un electrocardiograma 0 la onda de sonido
de una trompeta) en una suma espedfica de ondas si-
nusales, 10 que se denomina transformacion de Fourier.
Joseph Fourier, un matematico frances, desarro1l6 ini-
cialmente este lenguaje de ondas para describir las on-
das de calor. El teorema de Fourier sefiala que una onda
se puede representar como una suma de ondas Sllmsa-
les que presentan distintas frecuencias espaciales, am-
plitudes y fases.
Tambien se considera que el sistema visual del cere-
bro puede actuar mediante la fragmentaci6n de los pa-
trones y escenas observados en ondas sinusales de fre-
cuencias .diferentes. Despues, el cerebro los vuelve a
juntar para dar lugar ala impresi6n mental de una ima-
gen completa. La transformaci6n de Fourier puede ser
el metodo a traves del cual el sistema visual codifica y
FIGURA 6-8 La funci6n de la sensibilidad al contraste (FSC) humana normal es la suma de la sensibilidad para el contras-
te de la contribuci6n puramente 6ptica (FTM) y del sistema de potenciaci6n neurorretiniano (SPNR). (Modificada de Mains-
terM: Surv OphthalmoI23:135, 1978.)
registra las imagenes retinianas. De hecho, se ha de-
mostrado que en la retina, el cuerpo geniculado lateral
y la corteza existen celulas 0 «cal1ales» diferentes que
transportan de forma selectiva frecuencias espaciales
distintas. Hasta el momenta se han identificado entre 6
y 8 canales. Tambien se ha demostrado que todos ellos
responden al contraste. Es interesante el hecho de que
la corteza muestra una relaci6n lineal entre la amplitud
de la descarga neuronal y ellogaritmo del contraste en
la rejilla58 • Como resultado de este razonarniento, la
mayor parte de las pruebas de sensibilidad se basan en
los patrones de onda sinusal mas que en los patrones de
onda cuadrada de las diferentes frecuencias.
Registro de la sensibilidad al contraste
La figura 6-8 muestra diversas funciones, inc1uida la
prueba de sensibilidad al contraste, en una persona
normal. La forma de la funci6n de contraste en el ser
humano es diferente de la que existe en casi todos los
sistemas 6pticos buenos y que presentan una elevada
sensibilidad al contraste para frecuencias espaciales
bajas. La sensibilidad al contraste disminuye de ma-
nera gradual con las frecuencias espaciales elevadas,
dado que la difracci6n y otras aberraciones dificultan
la discriminaci6n de los detalles mas finos. La funci6n
de sensibilidad al contraste respecto de la porci6n pu-
ramente 6ptica del sistema'visual (c6rnea y cristali-
 Capitulo 6 FISIOLOGIA DE LA OPTICA Y LA REFRACCION 175

no) es la funci6n de transferencia de modulaci6n. La evoca la imagen de una pared de cementa que impide
funci6n de sensibilidad para el contraste en el ser hu- el paso de la luz. De todos los experimentos en los que
mana es diferente de la suma de sus componentes de- se ha demostrado que la mayor parte de las cataratas
bido a que el sistema de procesamiento retina-cere- dan lugar a una dispersi6n de la luz mas que a un blo-
bro esta prop"amado para realizar las frecuencias queo de la misma, el mas grafico esta relacionado con
espaciales en el intervalo. de 2-6 Hz. Los campos re- la ciencia de la holografia. Si fuera cierto que una ca-
ceptores, los sistemas ON/OFF y la inhibici6n lateral tarata salpica 0 dispersa la luz que llega a la misma
son mecanismos fisio16gicos bien conocidos que in- dando lugar a un enfoque pobre de la imagen sobre la
fluyen sobre los diferentes canales de frecuencia espe- retina, en teoria seria posible recoger toda la luz dis-
cial y que son los responsables del incremento en las persada mediante un elemento 6ptico especial y vol-
frecuencias espaciales. ver a reproducir una imagen bien definida. La esencia
En la figura 6-8, la onda marcada como «funci6n de este elemento 6ptico, que recogeria la luz dispersa-
de comprobaci6n retiniana» representa el rendimien- da por la catarata y la volveria a unir para formar una
to del sistema neural de la retina 15 ,17,59. imagen adecuada, seria un holograma inverso especial
En la funci6n de sensibilidad al contraste se pue- de la misma catarata. En la figura 6-9 se muestra
den observar variaciones normales. Por ejemplo, la c6mo actua un filtro. Miller y cols. 67 pudieron demos-
sensibilidad al contraste disminuye con la edad. Pare- trar c6mo se podia hacer relativamente transparente
cen existir dos factores responsables: en primer ter- una catarata extraida (la agudeza visual del paciente
mino, el cristalino normal da lugar a la dispersi6n de era inferior a 20/200) mediante el registro enfrente de
una cantidad mayor de luz a medida que avanza la la catarata de un holograma inverso especial corres-
edad, 10 que induce un aumento de la borrosidad de pondiente a la catarata espedfica.
los bordes de los objetivos y degradaci6n del contras-
teo En segundo lugar, el propio sistema de procesa-
miento retina-cerebro pierde con la edad parte de su
capacidad para potenciar el contraste.
La sensibilidad al contraste tambien disminuye a
medida que 10 hace la iluminaci6n. Asi, la sensibili-
dad al contraste para una frecuencia espacial de 3 cpg
disminuye desde 300 hasta 150 y hasta lOa medida
que la luminancia retiniana se reduce desde 9 hasta
0,09 y hasta 0,0009 trolands. (El troland es una uni-
dad psicofisica; 1 troland es la luminancia retiniana
producida por la imagen de un objetivo, cuya lumi-
nancia es de 1 lux para un area pupilar de 1 mm 2 .)
La funci6n de sensibilidad al contraste tambien es
un metodo preciso a traves del cual se puede efectuar
el seguimiento de ciertas enfermedades. Por ejemplo,
se observa una disminuci6n de la sensibilidad al con-
traste en los pacientes con cataratas, asi como en
aquellos afectados por otras lesiones que causan dis-
persi6n de la luz 0 edema corneal. Dado que la funci6n
de sensibilidad al contraste depende del procesamien-
to en el sistema nervioso central, no es sorprendente el
hecho de que enfermedades como la neuritis 6ptica y
los tumores hipofisarios tambien den lugar de mane-
ra caracteristica a una disminuci6n en las funciones
de sensibilidad al contraste.

DESLUMBRAMIENTO, DISPERSION
TISULAR DE LA LUZ Y SENSIBILIDAD
AL CONTRASTE
Cuando una estructura transparente pierde su traspa-
rencia, el fisico dice que pasa de ser una estructura que FIGURA 6-9 Se puede vel' como la adicion del holograma
transmite la luz a ser una estructura que da lugar a la conjugado inverso registrado a partir de la catarata permite
observar la tabla de resolucion. (De Miller D, Benedek G: In-
dispersi6n de la luz. Este concepto es extrafio para el traocular light scattering, Springfield, Ill, 1973, Charles C
clinico, en cuyos libros de texto se habla de opacifica- Thomas.)
ci6n del cristalino y la c6rnea. El termino opacijicaci6n
 38 - •

Ct'l 00
(j)
+-'
37 -
•
=Ct'l
.- 1.- 36
'CDc
1.- 0
(]) ()
"'0_
o Ct'l
1.-"'0
(]) Ct'l
35
• •
••• •
E"'O 34
'::J
c..o== 33
-'w
(]) c
"'O(])
000
32
31
• •
• I• • I
E--
+-,0 30
';::"'0 29
Ct'l Ct'l 28
•
O)N
o C
--lCt'l
()
co
27
26 •I • I
25
24
• • • ••
• •• •• •
23 _
22 _
21 - •• •
20 _
19 _ •• •
19 :
16 -
•
• I
15 -
8 -
I I I I I
• I

~ ~~~ ~~ t>~ ~~ ~~~ ~~ 'RJ~ ~~

r6S r6S ~ r6S r6S ~'"
~

FIGURA 6-10 Estudio de la agudeza visual en comparaci6n con la sensibilidad al deslumbramiento (unidades arbitrarias)
en 144 pacientes con cataratas, que demuestraque muchos de los pacientes con una agudeza visual de 20/40 0 mas presenta-
ron puntuaciones bajas para el deslumbramiento. (De LeClaire J y cols.: Arch Ophthalmoll00: 153; 1982.)

Rayos deslumbrantes

Foco de deslumbramiento

FIGURA 6-11 El edema corneal produce la dispersi6n de la luz procedente de una fuente luminosa periferica sobre la f6vea,
disminuyendo el contraste de la imagen foveal. (De Miller D, Benedek GB: Intraocular light scattering, Springfield, Ill, 1973,
Charles C Thomas.)
 Capitulo 6 FISIOLOGIA DE LA OPTICA Y LA REFRACCION 177

FIGURA 6-12 Fotografias de como ve una escena una persona normal (A) y un paciente con edema corneal (B) y deslum-
bramiento por una luz frontal. (De Miller D, Benedek GB: Intraocular light scattering, Springfield, Ill, 1973, Charles C Thomas.)

Para seguir la evoluci6n de enfermedades como las
cataratas 0 el edema corneal se debe utilizar una for-
ma de medida de la transparencia tisular 0 de la dis-
persi6n inducida pOl' los tejidos. Aunque se pueden
utilizar dispositivos fotoelectricos para cuantificar la
cantidad de luz dispersada por los diferentes tejidos
oculares, es necesario un sistema de discriminaci6n
subjetiva para evaluar las alteraciones que presenta el
paciente. La prueba de agudeza visual de Snellen ha
representado el indice tradicional, pero su sensibili-
dad no es suficiente. En la figura 6-10, LeClaire y
cols. 51 ilustran el hecho de que muchos pacientes con
cataratas presentan una agudeza visual buena pero
una sensibilidad al contraste baja cuando estan frente
a un foco de luz. De hecho esta situaci6n no es sor-
prendente, dado que el fundamento de la visi6n es la
discriminaci6n de la intensidad de luz entre dos obje-
tos, a menudo en presencia de una fuente de deslum-
bramiento natural. POl' tanto, un avi6n se puede dis-
tinguir sobre el cielo debido a que la imagen retiniana
del avi6n no estimula los fotorreceptores con la mis-
rna intensidad con la que 10 hace el cielo. Para descri-
bir las diferencias en la intensidad de brillo entre un
objeto y su fondo se utilizan terminos como luminan-
cia de contraste y discriminaci6n de intensidad.
Entonces, lc6mo se pueden relacionar la disper-
si6n de la luz, el deslumbramiento y la sensibilidad al
contraste, con el fin de que el c1inico pueda manejar
178 SecciOll 4 OPTICA Y REFRACCION
un indice lltil? Un cientifico industrial llamado Holli-
day estableci6 la soluci6n a este enignia39 .En 1926,
Holliday desarro1l6 el concepto de deslumbramiento y
de pruebas de deslumbramiento para medir el efecto de
degradaci6n de la luz dispersa. En la decada de 1960,
Wolfe, un fisi610go de la visi6n que trabajaba en Bos-
ton, senal6 que la prueba de deslumbramiento podia
ser una medida lltil para describir el incremento en la
dispersi6n de la luz observada en diversos trastornos
clinicos1l 6 ,1l7. lDe que manera el incremento en la dis-
persi6n de la luz da lugar a una disminuci6n en el
contraste de la imagen retiniana, en presencia de luz
que deslumbra? En la figura 6-11 se muestra c6mo el
edema corneal dispersa la luz procedente de una bom-
billa sobre la imagen foveal, reduciendo el contraste de
la imagen correspondiente al objetivo. La figura 6-12
ilustra la forma en la que un paciente con cataratas 0
edema corneal puede observar una escena en presen-
cia de un foco de deslumbramiento. A mediados de la
decada de 1970, Nadler observ6 que muchos de los
pacientes con cataratas se quejaban de deslumbra-
miento. Esta observaci6n volvi6 a suscitar un gran in-
teres por el estudio del deslumbramiento y dio lugar a
la aparici6n de la primera prueba para medirlo clini-
camente, la prueba de Miller-Nadler65 •
PROCESOS CLfNICOS QUE INFLUYEN
EN EL DESLUMBRAMIENTO
Y LA SENSIBILIDAD AL CONTRASTE
Condiciones 6pticas
En esta secci6n se describe c6mo las lentes de contac-
to, las cataratas, la opacificaci6n de la capsula posterior,
el desplazamiento de las lentes intraoculares (LIO) y
las LIO multifocales in£luyen en la sensibilidad al des-
lumbramiento y al contraste. Con. excepci6n de las
LIO, estos procesos dan lugar principalmente a una
disminuci6n de la sensibilidad al contraste debido al
incremento en la dispersi6n de la luz.
Procesos corneales
Edema corneal. En los estudios en los que se ha
seguido la evoluci6n de la descompensaci6n corneal
se demuestra que el estroma aumenta de grosor antes
de que tengan lugar cambios en el epitelid4 • EI estro-
ma puede aumentar de grosor hasta un 30% antes de
que el epitelio presente edema. En varios estudios se
ha demostrado que el aumento del grosor del estroma
por encima del 30% no necesariamente in£luye sobre
la agudeza visual determinada mediante la prueba de
Snellen en los casos en los que no existe edema epite-
liaP!. A diferencia de la agudeza visual de Snellen, tan-
to la sensibilidad al contraste como la sensibilidad al
deslumbramiento se yen afectadas en cuanto el estro-
ma comienza a aumentar de grosor. El edema leve in-
£luye s6lo sobre las frecuencias intermedias yaltas de
una prueba de sensibilidad al contraste y respeta las
frecuencias bajas. Cuando aumenta el edema, tambien
se yen afectadas las frecuencias bajas y se observa una
disminuci6n de la sensibilidad al contraste en todo el
espectro de frecuencias espaciales65 • Las determinacio-
nes de la sensibilidad al deslumbramiento tambien
permiten detectar el edema epitelial inicial. Un epite-
lio levemente edematoso es mas 0 menos equivalente
a un incremento del 10% en el grosor del estroma,
mientras que un edema epitelial moderado 0 impor-
tante da lugar a un efecto intenso sobre la sensibilidad
al deslumbramiento y al contraste.
Uso de lentes de contacto. EI uso de lentes de con-
tacto puede disminuir la sensibilidad al contraste a tra-
yes de varios mecanismos. Los pacientes con astig-
matismo corneal importante que utilizan lentes de
contacto blandas y delgadas muestran una visi6n
borrosa que in£luye en su sensibilidad para el contraste.
EI envejecimiento del material plastico en si mismo 0 la
acumulaci6n de pequenos dep6sitos en su superficie
pueden in£luir en el grado de hidrataci6n de las lentes
blandas y modificar en llltima instancia la agudeza vi-
sual y la sensibilidad al deslumbramiento y al contraste.
Todavia mas importante es el hecho de que el edema
epitelial inducido por las lentes de contacto da lugar a
un incremento en el deslumbramiento incapacitante y
a una disminuci6n en la sensibilidad al contraste65 •
Queratocono. Los pacientes con queratocono
muestran una atenuaci6n de la sensibilidad para el
contraste, con mantenimiento relativo de las frecuen-
cias espaciales bajas a. pesar de una agudeza visual
Snellen normal. No obstante, una vez que se produce
la cicatrizaci6n en la c6rnea con queratocono, se ob-
servan alteraciones de todas las frecuencias. Ademas,
a medida que tiene lugar la cicatrizaci6n se produce
un aumento agudo de la sensibilidad al deslumbra-
miento. Asi, la determinaci6n de la sensibilidad al
contraste de diferentes frecuencias espaciales, con y
sin deslumbramiento, puede ser una manera excelen-
te para determinar la evoluci6n del queratocon0 65 •
Cistinosis nefrOtica. En un estudio efectuado so-
bre pacientes con cistinosis de inicio durante el pri-
mer ano se observ6 disminuci6n de la sensibilidad al
contraste en todas las frecuencias, aunque la perdida
de las frecuencias elevadas fue la mas intensa. De los
12 pacientes, 10 mostraron deslumbramiento incapa-
citante, en comparaci6n con la poblaci6n control45 •
Queratoplastia penetrante. La determinaci6n de
la sensibilidad al contraste 0 al deslumbramiento
tambien puede ser lltil para detectar los signos inicia-
les del rechazo del injerto corneal. En estos casos, la
lesi6n corneal mas precoz es el edema de la c6rnea.
Aunque la agudeza visual puede ser normal, empie-
zan a disminuir los parametros de sensibilidad al con-
traste y al deslumbramiento. A medida que aumenta
el edema hasta afectar todo el epitelio, se acentlla la
degradaci6n de estas funciones visuales. De la misma
manera, la reversi6n del rechazo del injerto se puede
continuar con una mejoria en la funci6n de sensibili-
dad para el contraste65 •
 Capitulo 6 FISIOLOclA DE LA OPTICA Y LA REFRACCION
Cirugia refractiva. Algunos pacientes en los que
se ha realizado una queratotomia radial 0 una quera-
toplastia fotorrefractiva con opacificaci6n corneal
postoperatoria han mostrado un incremento en la
sensibilidad al deslumbramient0 85 ,11l. La intensidad
del problema y el numero de pacientes que han pre-
sentado incremento de la sensibilidad al deslumbra-
miento ha oscilado en cada estudio y depende del
tiempo transcurrido desde la cirugia y el metodo a
traves del cual se evalu6 el deslumbramiento. No obs-
tante, se puede conduir sefialando que el deslumbra-
miento es una complicaci6n postoperatoria de la
queratotomia radial y que la proporci6n de pacientes
con esta complicaci6n, asi como la gravedad del pro-
blema, disminuyen a medida que pasa mas tiempo
desde la intervenci6n quirurgica.
Harper y Halliday34 estudiaron a cuatro pacientes
con afaquia unilateral y observaron perdidas de sen-
sibilidad al contraste en los ojos en los que se habia
efectuado epiqueratoplastia en comparaci6n con el
ojo contralateral normal.
Cataratas y opadficad6n capsular posterior. En la
figura 6-11 se muestra la manera en la que la c6rnea
con edema 0 cataratas da lugar ala dispersi6n de la luz
hacia la f6vea y presenta una degradaci6n de la sensi-
bilidad al contraste, 10 que incrementa la incapacidad
por deslumbramiento. Asi, la determinaci6n de la sen-
sibilidad al contraste suele relacionarse mejor con los
sintomas del paciente que la medici6n de su agudeza
visual. La adici6n de una fuente de reflejos en una
prueba de sensibilidad al contraste da lugar a una dis-
minuci6n espectacular en la funci6n de contraste. De
los diferentes tipos de cataratas, la subcapsular poste-
rior es la que cursa con una degradaci6n mayor del
deslumbramiento y de la funci6n de contraste. Se
debe tener en cuenta que la presencia de deslumbra-
miento disminuye tanto la agudeza visual como la
sensibilidad alcontraste en los pacientes con cataratas.
En presencia de deslumbramiento, la fllnci6n de sensi-
bilidad al contraste disminuye a medida que aumenta
la gravedad de una catarata simulada, mientras que la
funci6n de agudeza visual se mantiene hasta que una
catarata simulada del 80% induce una dispersi6n es-
pectacular en la agudeza visual.
La opacificaci6n progresiva de la capsula posterior
tras una extracci6n extracapsular de cataratas causa un
incremento progresivo de la incapacidad por deslum-
bramient048 . En estos casos, la capsulotomia con laser
de neodimio:YAG (Nd:YAG) mejora la fllnci6n visual.
La mejoria de la sensibilidad al contraste y al deslum-
bramiento tras el tratamiento con laser Nd:YAG de-
pende de la proporci6n de zona de apertura clara res-
pecto de la capsula opaca restante. As!, una pupila
fot6pica de 4 mm requiere una capsulotomia de 4 mm
para que los resultados sean mejores con luz diurna. Sin
embargo, si la pupila se dilata hasta 6 mm por la noche,
una luz incidente daria lugar a un reflejo excesivo, a me-
179
nos que la capsulotomia se aumentara hasta los 6 mm
de diametro. Por tanto, la capsulotomia mas pequefia
no es necesariamente la mejor medida desde un punto
de vista 6ptico.
Fund6n de transferenda de modulad6n. Los inge-
nieros 6pticos suelen evaluar los sistemas 6pticos
mediante un sistema similar al de la sensibilidad al
contraste, denominada funci6n de transferencia de
modulaci6n (FTM). La FTM es el cociente entre el con-
traste de la imagen y el contraste del objeto en funci6n
de la frecuencia espacial, en donde el objeto es un gra-
fico de barras 0 una rejilla sinusoidal. Ofrece mas infor-
maci6n que el parametro de potencia de resoluci6n.
Por ejemplo, dos sistemas pueden presentar la misma
potencia de resoluci6n pero uno de ellos podria ser in-
capaz de formar imagenes (ltiles de los objetos de con-
traste bajo, mientras que el otro podria formar facil-
mente estas imagenes. Una abertura pupilar menor
introduce interferencias por difracci6n, 10 que dificulta
la resoluci6n del detalle fino (frecuencias espaciales ma-
yores). Asi, cuando la apertura del sistema es mas pe-
quefia, ellimite de la frecuencia espacial tiene lugar an-
tes. En una gratica FTM, el eje vertical se refiere a la
sensibilidad al contraste (v. fig. 6-8). Debido a que re-
presenta el cociente del cqntraste de la imagen respecto
del contraste del objeto, so. valor disminuye de 1,0 a O.
La FTM es conceptualmente similar a la forma en la que
los ingenieros electr6nicos evaluan un amplificador. El
rendimiento de un amplificador se describe por el co-
ciente entrada/salida (la ganancia) para diferentes fre-
cuencias de sonido. El concepto FTM tambien puede
ser util para comparar el rendimiento de un ojo con el
de los instrumentos 6pticos y electr6nicos. Campbell y
Green 15 establecieron la FTM del ojo humano para di-
ferentes diametros pupilares y observaron que los siste-
mas con pupila mas pequefia poseen cocientes de con-
traste mejores que los grandes. Es posible que este
hecho refleje los factores contrapuestos de un rendi-
miento algo mejor cuando la iluminaci6n es mayor yel
efecto de degradaci6n por aberraci6n esferica cuando la
pupila es mayor. Como ya se ha sefialado, un tamafio
pupilar dentro del intervalo de 2,0-2,8 mm permite la
FTM maxima para frecuencias espaciales elevadas.
Profundidad de foco. ~ C6mo pueden un insecto 0 un
animal pequefio como una rata ver con claridad los ob-
jetos situados a distancias de 10 m a 10 cm sin utilizar
un mecanismo de acomodaci6n? ~C6mo un paciente
con presbicia puede leer el peri6dico a traves de un agu-
jerito sin necesidad de utilizar lentes de correcci6n? La
respuesta es que ambas situaciones se refieren a siste-
mas 6pticos con una mayor profllndidad de foco.
Hay que recm"dar que una imagen se puede consi-
derar constituida por una trama de puntos, de mane-
ra que el tamafio finito de los pixeles, de los granulos
fotograficos 0 de los grupos de fotorreceptores deter-
mina en ultima instancia la finura del detalle de la
180 Secci6n 4 QPTICA Y REFRACCIGN

Punto alejado Punto cercano

~
p r-- 1----1
Plano receptor

r- Profundidad de cam p 0-1 Gjo simplificado

n = 1,333
Profundidad de foco (x)
(0 1 - O2 )

01=~
f
o __n_
2- f+X
O_O-~ _ _n_
1 2- f f +X

01-0F~
fp

FIGURA 6-13 Representaci6n esquemcitica de un modelo de ojo con superficie de refracci6n linic,a en donde p = diametro pu-
pilar, f = distancia focal entre la retina donde se forma la imagen del objeto cercano, c = tamafio limitante del grupo de fotorre-
ceptores (es decir, similar al tamafio de los granulos 0 del pIxel), n = fndice refractivo, D] = potencia n/f en dioptrias del ojo cuan-
do contempla un objeto situado en el infinito, D 2 = n/(f + x) (es decir, potencia en dioptrias de un ojo cuando contempla un objeto
situado cerca). Por tanto, profundidad de foco = D] - D 2 = n/f - n/(f + x). En Ultima instancia, se comprueba que D] - D 2 = nc/fp.

imagen registrada. Esto quiere decir que se puede to- N indice de refracci6n del ojo modelo
lerar la borrosidad de un punto enfocado cuando su D1 nlf (es decir, potencia de dioptrias del
tamafio no es mayor que el del receptor. Debido a que ojo cuando contempla un objeto finito)
un punto de luz queda enfocado en forma de un dis- Dz nlf (es decir, potencia de dioptrias del
co de Airy, la acumulaci6n de dos.a cinco conos se ojo cuando el objeto cercano esta en N)
considera el «tamafio de granulos limitante». Vamos a (En este caso se puede considerar que el ojo se ha
revisar dos definiciones importantes: alargado [en teoria] en una distancia x.)
Profundidad de foco: la cantidad de borrosidad en La profundidad de foco es la siguiente:
dioptrias 0 milimetros desde la retina que pue-
de ser tolerada 0 pasada por alto. ECUACION 6-8
Profundidad de campo: el intervalo de distancias en n x(f + x) - nf= nx
el que se puede mover un objeto con acerca- f(f + x) f(f + x)
miento 0 alejamiento de un sistema 6ptico con
foco fijo, manteniendose todavia enfocado. (pero por triangulos similares)
La figura 6-13 es un esquema del ojo. Para simpli- Por tanto
ficar, se ha utilizado un ojo reducido con una lente bi-
convexa que representa la c6rnea y el cristalino. ECUACION 6-9
o el objeto que se puede mover desde el
D]-Do=-f
nc
infinito hasta un punto cercano N . p
p diametro pupilar
f distancia focal del ojo modele Esta ecuaci6n indica que la profundidad de foco
x distancia desde la retina en la que el en dioptrias (D 1 - D z ) es proporcional al indice de re-
punto cercano permanece enfocado fracci6n (n) y al tamafio limitante de los granulos de
c tamafio limitante del grupo de fo- fotorreceptores c. La profundidad de foco tambien es
torreceptores (es decir, tamafio de gra- inversamente proporcional al tamafio de la pupila (p)
nulos 0 tamafio de pixellimitante) y a la distancia focal del sistema if).
 Capitulo 6 FISIOLOGIA DE LA OPTICA Y LA REFRACCION un

20/200
+4,00

20/100

20/90

3,2 20/80

2,8 20no
Ul co::::l
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0,4 .............................................. 20/20
20/15 .····_····011····_···.• +1,00
a
a 2 3 4 5 6 7 8 0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0
A Diametro pupilar B Diametro del orificio (mm)

FIGURA 6-14 A, Prafundidad de foco pramedio en comparaci6n con el tamano pupilar, segun los datos obtenidos en cua-
tra estudios diferentes 13 ,18,71,99, B, Gnifica de la agudeza visual frente a los diametras estenopeicos (entre 1 y 2 mm) utilizando
diferentes lentes miopizantes (es decir, + 1dioptria, +2 dioptrias, +3 dioptrias y +4 dioptrias). Asi, por ejemplo, el paciente po-
dria alcanzar una agudeza visual de 20/40 a traves de un orificio pequeno de 1,8 mm, aunque se nublara la visi6n con una len-
te de 3 dioptrias. (Modificada de Miller D: Optics and refraction: a user friendly guide, 51. Louis, 1991, Gower Medical.)

Por ejemplo, se puede determinar la profundidad
de foco de un ojo humano reducido, en las condicio-
nes siguientes:
Pupila (p) = 3 mm 0 0,003 m
Distancia focal (f) = 22,2 mm 0 0,0222 m
Grupo limitante de conos (c) = 5 conos (se asume
que cada cono tiene un diametro de 1,5 Il Yuna
separaci6n respecto del resto de 0,5 Il. Estos
conjuntos de 5 conos + 4 espacios = 9,5 Il 0
0,0000095 m)
Indice de refracci6n (n) = 1,333
1,33 x 0,0000095
Profundidad de foco (D 1 - Do) = = 0,189
- 0,0222 x 0,003
Nuestro ca1culo de 0,189 para el ojo reducido (hi-
potetico) con una pupila de 3 mm es aproximada-
mente la mitad de las 0,40 dioptrias (fig. 6-14, A), que
representa el valor medio obtenido en cuatro estu-
dios efectuados sobre ojos humanos (reales) 13,18,64,107.
Asi, se puede concluir que el ojo normal presenta una
profundidad de foco escasa.
En la figura 6-14, B se representa un estudio en el
que se utilizan pupilas artificiales (colocadas enfrente de
la c6rnea) de 1 a 2 mm. En este intervalo de aperturas
se obtuvo una profundidad de foco de 2 a 4 dioptrias 62 •
lPodemos ver alguna vez el equivalente de las aber-
turas pupilares de 1 a 2 mm en los pacientes humanos?
Si, en casos de traumatismos, enfermedades 0 uso de
mi6ticos potentes. En la figura 6-15 se presentan cuatro
ejemplos de areas transparentes de 1 a 2 mm dentro de
una opacidad corneaL En realidad, el paciente que se
muestra en la parte superior izquierda presentaba una
agudeza visual de 20/20. La figura 6-16 muestra cuatro
ejemplos de areas transparentes de 1 a 2 mm en el inte-
rior de cataratas traumaticas 0 de espacios de 1 a 2 mm
entre cataratas traumaticas y desgarros del iris. En la fi-
gura 6-17 puede observarse el equivalente de una
abertura pupilar reducida debida a ptosis 0 a una dis-
minuci6n consciente de la hendidura palpebral en-
trecerrando los ojos. Es tranquilizador saber que en
casos de traumatismo, enfermedad 0 presencia de un
defecto importante de refracci6n, el ojo humano pue-
de acudir a un mecanismo de profundidad de foco de
2 a 3 dioptrias.
Aberraciones 6pticas
EI famoso fisi610go aleman del siglo XIX Herman von
Helmholtz escribi6 en el volumen 1 de su Tratado de
6ptica fisiol6gica 36 que las aberraciones 6pticas del ojo
humano «son de un tipo que no es permisible en ins-
182 Secci6n 4 OPTICA Y REFRACCION

FIGURA 6-15 Cuatro ejemplos de zonas transparentes pequenas dentro de opacidades corneales que actuan como agujeros
esteropeicos.

FIGURA 6-16 Cuatro ejemplos de zonas transparentes de 1 a 2 mm en el interior de cataratas trammiticas 0 de espacios de
1 a 2 mm entre las cataratas traumaticas y los desgarros del iris.
 Capitulo 6 FrSrOLOGIA DE LA aPTICA Y LA REFRACCraN
FIGURA 6-17 Equivalente a una apertura reducida a causa de una ptosis.
trumentos bien construidos». La consecuenciaes que el
disefio 6ptico del ojo humano recibiria una puntuaci6n
baja si fuera evaluado por la industria 6ptica. Si s6lo se
comparara la calidad 6ptica del ojo humano vivo con la
de nuestras mejores cimaras y telescopios en condicio-
nes ordinarias estaticas de luz diurna, Helmholtz ten-
dria raz6n. Las imperfecciones 6pticas observadas por
Helmholtz se exponen en las secciones siguientes.
Dispersi6n de la luz. Las huellas dactilares en los
cristales de las gafas dispersan la luz, 10 que dificulta
la lectura de las letras pequefias. Las gotas de lluvia
en el parabrisas del coche dificultan la visualizaci6n
de las senales de transito en la calle. De manera simi-
lar, las burbujas pequenas del agua caliente hacen
que el cristal se empane y que no sea facil ver los de-
talles del fondo de un vaso. Todos ellos son ejemplos
de dispersi6n de la luz, con oscurecimiento de los de-
talles de cualquier objeto.
Como ya se ha sefialado, la c6rnea es transparente
pero, desde un punto de vista tecnico, no 10 es del todo.
Su composici6n de fibras de colageno finas dispuestas
en la matriz acuosa de glucosaminoglucanos y pobla-
da por celulas delgadas situadas en la propia matriz
hace que se produzca la dispersi6n de un pequeno por-
centaje (10%) de la luz que incide y que aparezca una
leve neblina. Esta es de manera incuestionable una des-
ventaja, a diferencia de 10 que ocurre con los sistemas
6pticos de cristal de las camaras y los telescopios. Sin
embargo, la estructura corneal «imperfecta» permite la
183
curaci6n. Por tanto, se puede comprobar que un nivel
del 10% de dispersi6n de la luz es un precio muy bara-
to para mantener un sistema de autorreparaci6n.
El cristalino del ojo esta constituido por decenas
de miles de fibras delgadas (cada una de las cuales es
una acumulaci6n de soluci6n proteica transparente)
muy agrupadas. El cristalino ailade de manera conti-
nua fibras desde el exterior y mantiene las celulas an-
tiguas en su nuc1eo a 10 largo de toda la vida, aumen-
tando en ultima instancia su volumen 3 veces en el
ojo anciano. El indice refractivo de las fibras es dife-
rente del que presentan los espacios finos existentes
entre las mismas. Asi, el cristalino de la persona joven
dispersa alrededar de un 20% de la luz incidente.
lExiste alguna ventaja pnictica relacionada con la es-
tructura de fibras del cristalino? Hay muchas formas
de posible lesi6n del cristalino, inc1uida la inflama-
ci6n por enfermedades intraoculares, las contusiones
debidas a punetazos 0 golpes con objetos, los perio-
dos de desnutrici6n, las intoxicaciones y las alteracio-
nes de tipo osm6tico a causa de enfermedades sis-
temicas. En todas estas situaciones, la parte del
cristalino afectada par el traumatismo 0 la enferme-
dad pierde su transparencia. Esta zona con opacifica-
ci6n tambien puede adquirir un mayar grosor. Sin
embargo, al cabo de un corto periodo de tiempo las
zonas con opacificaci6n se cubren y comprimen par
capas transparentes que reducen el efecto de opacifi-
caci6n de la lesi6n. De nuevo, se puede ver que un pe-
queilo nivel de dispersi6n de la luz debido a este sis-
184 Secci6n 4
tema de capas de fibras constituye un precio barato
para mantener un sistema de autorreparaci6n en el
cristalino.
Defensas naturales frente a la dispersion de la luz.
Ellector se puede haber confundido pensando que e1
ojo no presenta ningun sistema de defensa frente ala
dispersi6n normal de la luz. De hecho, si 10 tiene. Por
ejemplo, la capacidad de birrefringencia de las fibras de
colageno en la c6rnea junto con la birrefringencia de la
f6vea puede anular parte del reflejo debido ala disper-
si6n de la luz a traves de un proceso denominado in-
terferencia destructiva, un mecanismo similar al utili-
zado en las gafas de sol con polarizaci6n para
eliminar el reflej o.
La retina presenta tres mecanismos de defensa fren-
te a los efectos de degradaci6n de la imagen debidos a
la dispersi6n de la luz. Para comprender estos meca-
nismos de defensa es necesario senalar en primer lugar
que no todos los colores (longitudes de onda) presen-
tan la misma dispersi6n. Los componentes finos del te-
jido ocular inducen la dispersi6n de la luz azul en una
cantidad 16 veces mayor que la luz roja. Por tanto, un
mecanismo de defensa para reducir la dispersi6n de la
luz azul seria desproporcionadamente util. En la zona
de la f6vea ultrasensible y en sus alrededores existe un
pigmento amarillo, capaz de absorber la luz azul dis-
persada, impidiendo asi gran parte de su efecto de de-
gradaci6n de la imagen retiniana62 •
El segundo mecanismo de defensa utilizado por la
retina se refiere a la posici6n de los bastones y los co-
nos. Cada una de estas celulas actua como una guia de
luz. Para entrar en esta guia, la luz debe tener un an-
gulo especifico. Es interesante el hecho de que la luz
enfocada con normalidad se introduce en el fotorre-
ceptor con un angulo distinto del que presenta la luz
que se dispersa24 • Los fotorreceptores de la retina estan
orientados de tal manera que reciben sobre todo luz
enfocada, pero no luz con dispersi6n (fig. 6-18).
FIGURA 6-18 Orientaci6n de los fotorreceptores retinia-
nos en el ojo humano normal. Se puede observar que se di-
rigen hacia el segundo punto nodal del ojo.
QPTICA Y REFRACCION
El pigmento de color marr6n oscuro existente en
el epitelio pigmentario de la retina y en la coroides
absorbe toda la luz extraviada que haya atravesado la
retina e impide que esta luz presente retrodispersi6n,
con reverberaci6n entre los fotorreceptores adyacen-
tes. Ninguno de estos mecanismos de defensa es per-
fecto, pero todos ellos permiten disminuir la molestia
causada por la luz dispersada.
Las pestanas y las cejas tambien se pueden consi-
derar un mecanismo para bloquear reflejos de des-
lumbramiento, como los producidos por e1 sol. Es in-
teresante e1 hecho de que los parpados de las personas
de origen oriental muestran un pliegue doble que ac-
tua como visera mas gruesa y eficaz que el parpado de
las personas de raza blanca, 10 que bloquea mejor el
deslumbramiento inducido por e1 sol.
Aberraciones cromciticas. El arco iris se debe ala apa-
rici6n de millones de pequenas gotas redondas de vapor
de agua que se ciernen sobre la tierra durante 0 des-
pues de la lIuvia. Cada gota actua como una pequena y
potente lente redonda, y cada una de estas lentes dirige
de manera distinta cada longitud de onda correspon-
diente a los colores. El arco iris se debe a las aberracio-
nes cromciticas inducidas por las pequenas gotas. Asi, al
igual que en el prisma de Newton, las pequenas gotas
fragmentan la luz blanca en los colores del arco iris. El
fen6meno de los bordes de color producidos por las
lentes potentes alrededor de una imagen enfocada se
denomina aberraci6n cronuitica 103,llO. Los componentes
6pticos del ojo (c6rnea y cristalino), al igual que las pe-
quenas gotas, tambien dan lugar a aberraciones croma-
ticas. La aberraci6n cromcitica total del ojo humano fo-
t6pico es de alrededor de 3 dioptrias. Sin embargo, no
vemos bordes coloreados alrededor de los objetos debi-
do a que la relativa insensibilidad de los conos a los co-
lores de los extremos del espectro hace que sea poco
probable observar bordes de los colores rojo y azul.
Ademas, el procesarniento visual en la retina y el cerebro
puede afinar los bordes de la imagen retiniana y «bo-
rran> la borrosidad inducida por los colores. Aunque
rara vez somos conscientes de esta aberraci6n cromciti-
ca del ojo, algunos investigadores consideran que la re-
tina puede utilizar los debiles bordes de color existentes
alrededor de las imagenes para facilitar la acomodaci6n
respecto de un punto preciso 1,105.
FIGURA 6-19 Ilustraci6n de la difuminaci6n de un foco ni-
tido debido a aberraci6n esferica. Se puede observar que los ra-
yos perifericos se desvian mas que los rayos paraaxiales de luz.
 Capitulo 6 FISIOLOGIA DE LA OPTICA Y LA REFRACCION 185

Aberraci6n esferica. Una distorsi6n importante pro-
ducida pOl' muchos sistemas 6pticos de gran potencia
como la c6rnea 0 el cristalino se denomina aberraci6n
esferica. La figura 6-19 muestra los resultados de esta
aberraci6n. Los rayos que atraviesan el borde del cris-
talino presentan una inclinaci6n mayor que los que
atraviesan su parte central y dan lugar a un emborro-
nado del foco. La c6rnea (que es un elemento 6ptico
potente) esta sometida a aberraci6n esferica. La figura
6-20 muestra que la c6rnea se situa en la parte anterior
del ojo como una cupula curvada pequefia y fLlerte.
Cuanto mayor es la curvatura corneal (mas corto es su
radio de curvatura), mayor aberraci6n esferica se pro-
duce. Desde los tiempos del matem<itico frances Des-
cartes se sabe que la aberraci6n esferica se puede con-
trolar mediante el aplanamiento de la curvatura del
borde del cristalino, 10 que debilita la potencia de foco
presente en la zona periferica del mismo. Descartes
describi6 esta superficie como asferica. La mayor parte
de las camaras que se utilizan hoy en dfa presentan te-
leobjetivos con superficies asfericas. La c6rnea normal
tambien es asferica en cierta medida. Es un poco mas
plana en su periferia, 10 que Ie permite una continui-
dad mas homogenea con la escler6tica. No obstante,
existen algunas consideraciones de orden practico que
hacen que sea ventajoso el hecho de que la c6rnea
muestre una curvatura mayor. POl' supuesto esto s6lo
es una suposici6n, pero en el caso de que se produzca
una contusi6n directa del ojo, la c6rnea protruyente y
de gran curvatura puede absorber la energfa del go 1-
pe de manera similar a un muelle, Cuanto mas pro-
truye la c6rnea, mayor es su configuraci6n de b6veda
sobre el resto del ojo y mayor es su efecto de muelle.
Este efecto de tipo muelle de amortiguaci6n protege
las estructuras oculares profundas. Entonces, lc6mo
puede el ojo satisfacer ambas necesidades? Con luz
diurna, la pupila se contrae, el tejido del iris bloquea
casi todos los rayos de luz que atraviesan la periferia
corneal y anula de manera eficaz la mayor parte de la
aberraci6n esferica. De esta forma, la aberraci6n esfe-
rica correspondiente a la c6rnea produce un efecto de
degradaci6n importante s6lo cuando la iluminaci6n es
muy escasa y la pupila presenta un tamafio grande. Fe-
lizmente, con la luz escasa el ojo humane utiliza el sis-
tema de bastones de la retina en el que la observaci6n
de los detalles finos tiene una prioridad menor que la
observaci6n de las formas grandes.
El cristalino tambien es un elemento 6ptico poten-
te y, pOl' tanto, es vulnerable a la aberraci6n esferica.
Aunque en las camaras y telescopios la superficie asfe-
rica corrige la aberraci6n, la naturaleza ha elegido un
sistema diferente en 10 que se refiere al cristalino del
ojo. Hay que recordar que la refracci6n 0 inclinaci6n
de la luz se puede controlar mediante la curvatura de
la superficie del cristalino 0 mediante el fndice de re-
fracci6n de la composici6n del cristalino. El elevado
fndice de refracci6n del cristalino se debe a su gran
concentraci6n de protefnas. El cristalino presenta un
fndice de refracci6n menor en la proximidad de su
borde que en su centro. POl' tanto, la periferia del cris-
talino tiene un efecto de' enfoque mas debil y puede
corregir por sf misma la aberraci6n esferica, de mane-
ra similar a 10 que ocurre en una superficie asferica26 •
No obstante, incluso con los factores de correc-
ci6n mencionados, la aberraci6n esferica total del ojo
humano oscila entre 0,25 y 2,00 dioptrias. La confi-
guraci6n de la c6rnea es el factor mas importante
para la inducci6n de aberraci6n esferica9 •

FIGURA 6-20 Dibujo tridimensional de la cornea que aparece como una cupula pequena cubriendo las estructuras inter-
nas. El material viscoehistico inyectado en la camara anterior debe recordar allector que el humor vitreo (con propiedades si-
milares) actua como elemento de amortiguacion secundario en el caso de traumatismo contuso.
186 Seccion 4 OPTICA Y REFRACCIGN
La eliminaci6n de la aberraci6n esferica no s6lo
afina el enfoque sino que se puede contemplar como
una forma de concentrar la luz en el foco. La concen-
traci6n de la energia luminosa en un foco hace que
sea mas facil observar un objeto poco iluminado. Por
tanto, las camaras y los ojos de animales cuyo sistema
6ptico presenta una aberraci6n esferica minima fun-
cionan bien en situaciones de iluminaci6n escasa.
Absorcion de la luz. El cristalino de una persona de
20 afios absorbe alrededor del 30% de la luz azul que
incide en el mismo. A los 60 afios, el cristalino absor-
be aproximadamente e160% de la luz azuls6 . Este in-
cremento en la absorci6n de la luz azul da lugar a una
disminuci6n de la discriminaci6n fina del color y de
la aberraci6n crom<itica.
Resumen
El compromiso de la funcion ocular. El ojo humano
(que es similar al ojo del mono) es un instrumento
6ptico de bastante buena resoluci6n 7,I4,46. Claramen-
te, los ojos de ciertas aves son instrumentos 6pticos
incluso mejores que alcanzan los limites de las res-
tricciones impuestas por las leyes de la fisica. Se debe
tener en cuenta que la evoluci6n hacia una 6ptica
cada vez mejor debe estar compensada con otras fun-
ciones utiles como la prevenci6n del reflejo y de las
lesiones, la reparaci6n de estas y el uso de los ojos
para la comunicaci6n no verbal.
EL 0J0 SENIL
Los componentes del ojo humano suelen durar toda
la vida. Este hecho me qued6 claro hace afios cuando
nuestro equipo de investigaci6n efectu6 una evalua-
ci6n de la capacidad visual de los ancianos que vivian
en una residencia. La mayoria de estas personas tenia
una media de mas de 80 afios de edad. El numero de re-
sidentes con una visi6n 20/40 en al menos uno de los
ojos era superior al 90%66. Este hallazgo no debe mi-
nimizar la incapacidad causada por las cataratas (que
afectan a 9,4 millones de personas mayores de 65 anos
en EE.UU.)7s. No obstante, es importante tener en
cuenta que un porcentaje elevado de personas viven
toda su vida con una buena visi6n gracias a diferen-
tes sistemas de compensaci6n positiva que ayudan al
ojo envejecido. Por ejemplo, la macula del ojo huma-
no es especialmente vulnerable a la lesi6n causada
por la luz ultravioleta y azul. Por fortuna, la mayor
parte de estas longitudes de onda peligrosas se absor-
ben 0 dispersan de manera eficaz por la acci6n de un
pigmento amarillo, con 10 que disminuye la posible
lesi6n de la macula Il2 •
Uno de los aspectos mas destacados del envejeci-
miento del ojo es el hecho de que el cristalino adquiere
de manera continua nuevas capas de fibras, alcanzando
un grosor y una curvatura cada vez mayores. Por 10 ge-
neral, estos cambios darian lugar a un incremento en la
potencia de enfoque del cristalino y a una tendencia ha-
cia la miopia en los ojos de las personas de edad avan-
zada, que no se producen debido a que el indice de re-
fracci6n de la corteza del cristalino disminuye de
manera perfectamente compensadora37 , de forma que
la potencia del cristalino suele permanecer constante.
Evoluci6n de los componentes oculares
El ojo humano es un ejemplo fascinante de una serie
de componentes que se observan a 10 largo de toda la
escala evolutiva. En efecto, el ojo humano contiene
componentes que se habian desarrollados previa-
mente con otra utilidad. Por ejemplo, la rodopsina de
la retina puede proceder de una bacteria antigua que
puede haber utilizado este pigmento para la fotosin-
tesis. La curvatura redonda de nuestra c6rnea tiene su
origen en los peces primitivos. Como ya se ha sefiala-
do, cuando una persona permanece bajo el agua, de-
saparece la potencia de refracci6n corneal debido al
agua que la rodea. Sin embargo, la configuraci6n re-
dondeada de la c6rnea es util para disminuir la resis-
tencia frente al agua debido a que entonces del ojo es
mas aerodinamico. Por ultimo, y posiblemente 10 mas
dificil de explicar, muchas de las proteinas especiales
del cristalino identificadas en los ojos de animales
son similares a las enzimas metab6licas observadas en
otras zonas del organismo. 'Por ejemplo, la deshidro-
genasa Iactica-~ es similar a la cristalina-E existente
en el cristalino: la arginosuccinato liasa es similar a la
cristalina-y del cristalino II4 . Diversas enzimas no rela-
cionadas con el cristalino tambien se. han adaptado
para funcionar como proteinas especiales del cristali-
no en un proceso denominado compartici6n de genes.
Este termino s6lo indica el fen6meno pero no indica
cual de las funciones fue anterior 0 cuales fueron las
fuerzas de tipo evolutivo que indujeron el nuevo uso
de las moleculas. En resumen, todo el proceso puede
considerarse como si la naturaleza subiera a su pol-
voriento desvan para encontrar nuevas aplicaciones a
los objetos antiguos y facilitar de esta manera su reci-
claje eficiente.
Mecanismos cerebrales no 6pticos
que realzan la imagen retiniana
Existe un pequefio grupo de fen6menos visuales en
los que el cerebro potencia 0 completa la imagen re-
tiniana30 • Estos fen6menos representan una forma de
mejorar la imagen retiniana a traves de mecanismos
no 6pticos. Estos efectos de procesamiento cerebral se
podrian considerar como un ejemplo del metodo de
superaci6n de los limites de las leyes de la 6ptica para
obtener informaci6n visuaps.
Relleno de la informacion. La figura 6-21 es un
ejemplo de la ilusi6n del «relleno de la imagen». De-
bido a nuestra experiencia visual previa, asumimos
que las palabras cubiertas en parte quieren decir
«THE EYE». jError!
 Capitulo 6 FISIOLOGfA DE LA GPTICA Y LA REFRACCIGN 187

FIGURA 6-22 En este grupo de triangulos algunos de

elios parecen cubrir a los otros. De hecho, 10 que ocurre sim-
plemente es que los bordes de estas formas estan muy pr6xi-
mos entre S1.

FIGURA 6-21 Debido a nuestra experiencia visual previa,

I
asumimos que la linea tapa las palabras «THE EYE». Ai qui-
tar la cubierta, vemos que no era as1.

Si en un objeto existe una falta de continuidad,

casi siempre podemos asumir que el objeto esta par-
cialmente cubierto. S610 creamos en nuestra mente
una impresi6n completa del objeto cubierto. En la fi-
gura 6-22 podemos considerar que una forma geo-
metrica cubre a otra, aunque el artista s610 ha apro-
ximado el contorno de un triangulo al del otro.
Estas formas de ilusi6n demuestran la capacidad de
nuestro sistema de procesamiento visual para rellenar
todas las zonas de falta de informaci6n y de incon-
gruencia en la imagen retiniana, con el fin de crear algo
coherente.
Supongamos que el objeto de interes no esta cubier-
to sino que el observador presenta una lesi6n cerebral
que da lugar a un pequeilo escotoma en el campo vi-
sual. Cuando a un paciente de este tipo se Ie presenta un
drculo 0 un cuadrado en el que parte de la figura que-
da en el interior del escotoma, al cabo de un periodo FIGURA 6-23 Una figura hueca (modificado de una ilu-
breve de tiempo el paciente senala que la zona que fal- si6n Ehrenstein). Se puede observar que las lineas reales pa-
recen generar el contorno de un pie.
taba ha quedado rellenada y la figura aparece completa.
Este mismo fen6meno tiene lugar cuando parte de una
imagen queda sobre la mancha ciega fisiol6gica. EI he-
cho sugiere que el sistema visual enfrentado a una falta Un fen6meno similar se recoge en la historia The
de informaci6n elabora una hip6tesis (suposici6n) de Adventure of Silver Blaze de Conan Doyle, en la que
que la regi6n que rodea al escotoma posee los datos ne- Sherlock Holmes identifica al asesino cuando concluye
cesarios, de manera que coloca estos datos en el interior senalando que el asesino deberia ser alguien conocido
del escotoma para conseguir la imagen completa79 • por el perro guardian debido a que durante la noche
Existe otra serie de ilusiones denominadas figuras del asesinato no se escucharon sus ladridos. AI igual
huecas44 • En la figura 6-23 se muestra un ejemplo de que ocurre en la figura incompleta, la ausencia del pa-
ilusi6n hueca. EI defecto (hueco) aparece muy desta- tr6n esperado hace que el comportamiento del perro
cado por las lineas radiales, tal como apareceria la adquiera una enorme importancia. Hearst denomin6 a
huella de un pie a los ojos de un rastreador avezado. este fen6meno «conseguir algo a cambio de nada»35.
188 Secci611 4
o 0
FIGURA 6-24 Derecha, La cara gris se situa sobre un fondo
negro. Izquierda, La misma cara gris se sitlia sobre un fon-
do blanco. La funci6n de potenciaci6n del contraste hace que
la cara gris parezca mas luminosa cuando se situa sobre un
fondo negro y mas oscura cuando 10 hace sobre un fondo
blanco. (Ilusi6n creada por R. Miller, F. Miller y D. Miller.)
Por liltimo, se debe mencionar al fen6meno rela-
cionado de bloqueo temporal de una escena visual, es
decir, nuestra incapacidad para percibir la fugaz de-
saparici6n de la imagen durante el parpadeo 0 los
movimientos saca.dicos.
Potenciacion del contraste. Un dato interesante es que
el cerebro visual puede afinar el contraste de los ele-
mentos existentes en la imagen retiniana. La figura 6-24
muestra dos caras con la misma intensidad de gris.
En la figura derecha, la cara se sitlla sobre un fondo
negro mientras que en la figura izquierda se situa so-
bre un fondo blanco. La cara gris parece mas brillan-
te sobre el fondo negro (aumento de su contraste), y
mas oscura cuando se situa sobre un fondo blanco.
Este efecto disminuye cuando los bordes de las caras
son borrosos. Se podria sefialar que un borde mas ni-
tido sobre un objeto da lugar a una respuesta mas in-
tensa de potenciaci6n del contraste.
Definicion de bordes. Si ellectar utiliza gafas par mio-
pia 0 par hipermetropia, se las puede quitar un mo-
mento y mirar a traves de la habitaci6n hacia un cuadro
enmarcado. En realidad, el lector no puede ver nin-
guno de los detalles del cuadro. Sin embargo, si per-
cibe sus bordes. Existe un limite bien definido con la
pared. El sistema visual otorga prioridad al definir el
borde de la imagen retiniana, incluso aunque los de-
talles de la misma permanezca borrosos. Se podria
suponer que en el caso del cuadro sobre la pared, el
reconocimiento de los bordes indica que la mancha
borrosa de la pared es un cuadro y no un enjambre de
insectos.
OPTICA Y REFRACCION
FIGURA 6-25 Ilusi6n de Craik-Cornsweet-O'Brien. La di-
ferencia percibida en el grado de oscuridad de ambos pane-
les verticales desaparece cuando se coloca unlapiz 0 el dedo
sobre el limite entre los misinos. EI efecto persiste incluso
aunque los detalles de los paneles sean borrosos.
Existe un segundo mecanismo a traves del cual el
cerebro trabaja sobre el borde de una imagen retinia-
na. Cuando dos objetos de brillo similar se colocan
una cerca del otro, parecen unirse y formar un solo
objeto. No obstante, si el borde de uni6n de uno de
estos objetos similares es un poco mas oscuro que el
del otro, toda la zona con el borde oscuro parece mas
oscura que la zona de borde mas claro. El contraste
mayor existente en el borde se ha difundido a toda la
imagen.
Este fen6meno, denominado ilusi6n de Crai1c-Corns-
weet-O'Brien, se observa en la figura 6-25. Si ellectar
caloca el dedo 0 un lapiz entre los dos rectangulos ver-
ticales (tapando el limite entre ambos) puede ver que
en realidad tienen la misma intensidad de brillo.
Agudeza visual Vernier. En una secci6n anterior de
este capitulo se sefia16 que una persona con visi6n nor-
mal (agudeza visual 20/20) puede detectar una separa-
ci6n angular de tan s6lo 1 minuto de arco entre dos
objetos. Se deda que Ted Williams, el gran exterior de
beisbol de los Boston Red Sox, tenia una agudeza visual
de 20/10 (podia detectar una separaci6n angular de 1/2
minuto). Sin embargo, existe un parametro visual (la
agudeza Vernier) que muestra un umbral de unos 5 se-
gundos de arco 0/12 minutos de arco). En efecto, la
mayaria de las personas con visi6n normal pueden ali-
near puntos 0 notar una discrepancia en la alineaci6n
 Capitulo 6 FrSrOLOGIA DE LA aPTICA Y LA REFRACCraN
(n)
FIGURA 6-26 Dos objetivos tipicos para determinar la
agudeza Vernier. Ellector puede notar la falta de alineaci6n
de las lineas verticales 0 de los tres puntos.
de puntos 0 lineas de tan s610 5 segundos de arco 0
menos. La figura 6-26 muestra dos alineaciones carac-
teristicas presentadas a personas como parte de un ex-
perimento. Se sabe que el cerebro participa en el pro-
cesamiento pOl"que el experimento se puede repetir de
manera que uno de los ojos visualice los puntos supe-
rior e inferior (que estan alineados) mientras que el
otro ojo solo yea el punto intermedio. Las personas
muestran umbrales similares tanto si el experimento se
realiza de esta manera como si se efectua con un solo
ojo. Claramente, el cerebro debe ser ellugar en el que
ocurre el procesamiento ultimo en estos experimentos.
Debido a que un umbral inferior a 5 segundos queda
bastante mas alIa del limite de difracci6n 6ptica del
ojo, la agudeza Vernier representa un ejemplo especial
de procesamiento cerebral sofisticado. El desafio plan-
teado radica en intentar conceptualizar alguna tarea
importante necesaria para la supervivencia de nuestros
antepasados Homo sapiens que requiriera esta preci-
si6n. Ademas, tambien se sabe que el macaco muestra
un nivel mayor de agudeza Vernier. De hecho, el mono
adulto tiene un umbral de unos 13 segundos de arco 101 •
Asi, es posible queel mono y el ser humano primitivo
utilizaran la agudeza Vernier para detectar la presencia
de un animal 0 un enemigo ocultos tras un matorral 0
un arbol mediante la observaci6n de la falta de alinea-
ci6n entre el borde del arbol 0 del matorral y el cuerpo
protruyente del enemigo. Si fuera cierta esta posibili-
dad, la agudeza Vernier normal podria ser un mecanis-
mo de supervivencia. De nuevo, la potenciaci6n de la
imagen retiniana que lIeva a cabo el cerebro establece
los detalles mucho mas alIa de los limites de la mejor
resoluci6n 6ptica.
Eliminaci6n de elementos de distracci6n. En la fi-
gura 6-27 existe un ciervo oculto en la hierba alta. Si
189
el lector cierra los ojos casi por completo, crea una
borrosidad en la fina hierba que 10 cubre y puede vel'
el animal de manera mas clara. Se puede conseguir
un efecto similar a traves de la lIuvia intensa. De nue-
vo, al cerrar los ojos casi pOl' completo se puede ob-
servar con mayor facilidad a traves de la lIuvia. Estos
son ejemplos del fen6meno de eliminaci6n de dis-
tracciones que presentan una frecuencia espacial ele-
vada.
Defectos de refracci6n
Hasta el momento, en este capitulo se han recogido las
caracteristicas 6pticas fisio16gicas del ojo emetrope
promedio. Sin embargo, el defecto refractivo medio en
ciertos grupos de poblaci6n no es la emetropia. POl'
ejemplo, en muchos grupos de poblaci6n asiciticos la
incidencia de miopia puede ser de 80-90%.
Asi, para tener una perspectiva mas ampIia en la
revisi6n de la 6ptica fisio16gica, en esta ultima sec-
ci6n se presentan algunos de los aspectos epidemio-
16gicos esenciales de los defectos de refracci6n distin-
tos de la emetropia.
Prevalencia. En diferentes estudios se ha evaluado la
distribuci6n de los errores de refracci6n utilizando a
menudo datos procedentes de reclutas91 ,99, que mues-
tran una incidencia de miopia de alrededor del 10%.
No obstante, este grupo de hombres j6venes y sanos no
es representativo de la poblaci6n general. En el estudio
de Stenstrom efectuado en Uppsala, Suecia, participa-
ron pacientes, medicos, personal de enfermeria admi-
nistrativos j6venes, en un grupo mas representativo de
la poblaci6n genera194 • En ese estudio se demostr6 que
aproximadamente el 20% de la poblaci6n presenta
miopia leve (inferior a 2 dioptrias), el 7 % miopia de
grado intermedio (2 a 6 dioptrias) y otro 2,5% miopia
intensa (mayor de 6 dioptrias). La mayor parte de esta
poblaci6n (casi el 70%) se pueden agrupar entre la
emetropia y las dos dioptrias de hipermetropia; el res-
to son personas con hipermetropia y altos afaquicos.
Conocer la poblaci6n que utiliza gafas en un pais oc-
cidental tipico representa otra forma de esta cuesti6n.
BennettS realiz6 una encuesta acerca de la distribuci6n
de gafas vendidas de Inglaterra. En este estudio se eva-
lu61a distribuci6n de la refracci6n en el ojo promedio y
se observ6 que alrededor del 20% de las refracciones
corresponden a miopia y que el 75% de todas elIas re-
quieren una prescripci6n entre -0,5 y +8,00 dioptrias. Si
se sustrae el porcentaje de personas con hipermetropia
alta calculado pOl' Stenstrom, aproximadamente el65%
de todas las prescripciones que se realizan pOl' alteracio-
nes en la refracci6n se deben a presbicia.
Miopia
Miopia patologica. Curtin21 ha observado que el 2-
3% de la poblaci6n presenta miopia patol6gica (un
trastorno en el que existe un aumento de tamailo sig-
nificativo del globo ocular y alargamiento del seg-
190 Seccion 4
FIGURA 6-27 Se puede observar al ciervo oculto en la hierba. Si cerramos los parpados casi por completo, desaparece el
elemento de distorsi6n inducido por la hierba alta y es mas facil ver al animal. (De Osborne C [ed.], Tanner 0: Animal defen-
ses, Nueva York, 1978, Time-Life Films.)
mento posterior). Este grupo de pacientes se incluye
en el grupo de pacientes de Stenstrom con miopia su-
perior a 6 dioptrias. El termino patol6gica se utiliza
porque estos pacientes muestran alteraciones degene-
rativas coroideas y retinianas importantes, una inci-
dencia elevada de desprendimiento de retina, glauco-
ma y aumento en la incidencia de estafiloma. En la
actualidad, la miopia intensa (superior a 6 dioptrias)
se considera un trastorno de transmision hereditaria
recesiva ligada al sex0 2 ,ll5.
Miopia fisio16gica 0 escolar. Tal como ha sefialado
Stenstrom 9 4, la mayoria de los pacientes presentan
una miopia inferior a 2 dioptrias; este tipo de miopia
se denomina fisiol6gica 0 miopia escolar. El termino
fisiol6gica implica que es una respuesta fisiologica
normal frente a una sobrecarga. De hecho, existen
abundantes datos que apoyan que esta sobrecarga
puede ser el aumento en el tiempo de lectura desde
los primeros ai'ios de la adolescencia hasta mediados
de la tercera decada de vida 2 ,s.
No obstante, el trabajo visual de cerca no es la
{mica causa de la miopia fisiologica. En estudios so-
bre aspectos raciales y etnicos se ha observado que
la miopia es mas prevalente en las personas de ori-
gen oriental y judio que en las de origen afroameri-
can0 8S . (Los resultados de un estudio efectuado en
Taiwan demostraron que la incidencia de miopia es
de aproximadamente el 12% en los ninos de 6 anos
o menos, del 55% en los ninos de 12 al10S 0 menos,
QPTICA Y REFRACCION
del 75% en los ninos de 15 anos 0 menos y del 84%
en las personas mayores de 18 anosS 7 .) Por tanto,
parece que la mayoria de los casos de miopia fisio-
logica estan relacionados con una predisposicion
hereditaria unida a la realizacion de un trabajo vi-
sual escolar excesivo de cerca durante los anos de
estudio.
Astigmatismo
Aproximadamente el 50% de los recien nacidos a ter-
mino muestra durante sus primeros anos de vida una
astigmatismo de mas de dos dioptrias 10 ,40,70, que pue-
de deberse al efecto de los musculos rectos que indu-
cen un movimiento de estiramiento sobre la delicada
esclerotica dellactante, ya que el astigmatismo pare-
ce ser diferente en las distintas direcciones de la mi-
rada. Howland y cols. 40 senalaron que la elevada inci-
dencia de astigmatismo importante en el lactante es
un factor util para conseguir el mejor enfoque mien-
tras aprende a realizar la acomodacion. En el adulto
esta incidencia elevada de astigmatismo desaparece.
En diversos estudios se ha demostrado que alrededor
del 15% de la poblacion adulta muestra un astigma-
tismo superior a 1 dioptria y que en solo el 2% el as-
tigmatismo es superior a 3 dioptrias. Es posible que la
mayor parte del astigmatismo intenso que presenta
este ultimo grupo este relacionado con alguna forma
de cirugia intraocular (p. ej., trasplante corneal, ci-
rugia de cataratas, reparacion de laceraciones cor-
neales).
 Capitulo 6 FISIOLOGIA DE LA OPTICA Y LA REFRACCION 191

Numero 70 Numero 70
de ojos 60 de ojos 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
O...l...l.~:::::j--........,.--,.--....-~ O..J"",:::lo--.-,.---.--....---,----.,;;~

-6-4-2 0 +2 +4+6 -40 -42 -44 -46 -48

Refraccion ocular (0) Potencia de la cornea (0)

Numero 70 Numero 70
de ojos 60 de ojos 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
-28 -32 -36 -40 -44 -18 -20 -22-24-26-28
Profundidad de la camara anterior (mm) Potencia del cristalino (0)

Numero 70
de ojos 60
50 - - Oistribucion
real
40
30 ..../"'"'..- Curva normal
20 teorica
10
O-t-"""--,---.----,---"......,...
-22 -24 -26 -28
Longitud axial (mm)

FIGURA 6-28 Curvas de distribuci6n de 1a refracci6n y de sus componentes, en un total de 194 ojos. (Adaptada de Sorsby
A, Sheridan M, Leary GA: EM] 1394, 1960; YSorsby A y co1s.: Med Res COLinc Special Rep Serv Rep 293, 1959.)

Presbicia que se deba a que la esperanza media de vida en este

Aunque la presbicia es un fen6meno relacionado con la
edad, su momenta de inicio es distinto en las diversas
zonas del mundo. Por ejemplo, la presbicia se inicia an-
tes en las personas que viven cerea del ecuadOl.47,68. De
manera espedfica, la edad de inicio de la presbicia es de
37 afios en India, 39 ailos en Puerto Rico, 41 afios en Is-
rael, 42 afios en Jap6n, 45 afios en Inglaterra y 46 afios
en Noruega. En otros estudios se ha demostrado que la
variable mas importante a este respecto es la tempera-
tura, mas que la latitud. Asi, cuanto mayor es la tempe-
ratura ambiente, antes se inicia la presbicia.
Por otra parte, la esperanza de vida es inferior en
los paises en vias de desarrollo en los que la tempera-
tura ambiente suele ser elevada. Por tanto, aunque la
presbicia se inicia a una edad mas temprana en los
paises en vias de desarrollo, en la poblaci6n general es
menor la proporci6n de personas con presbicia. Por
ejemplo, en Haiti la prevalencia de la presbicia es de
aproximadamente el 16% en la poblaci6n general,
mientras que en EE.UU. es del 31 %88. La baja preva-
lencia de presbicia en Haiti es parad6jica. Es probable
pais es mucho menor que en los paises occidentales.
Vista en perspectiva, la presbicia constituye la causa
del uso de las gafas en alrededor del 65% de las perso-
nas que las utilizan en los paises occidentales desarro-
llados. Por tanto, no es sorprendente que las primeras
gafas, que aparecieron hacia el siglo XIV, fueran erea-
das por personas que padedan presbicia.
Componentes de Ia ametropia
Las caracteristicas globales de refracci6n del ojo estan
determinadas por cuatro componentes:
• Potencia corneal (media, 43 dioptrias)
• Profundidad de la camara anterior (media,
3,4 mm)
• Potencia del cristalino (media, 21 dioptrias)
• Longitud axial (media, 24 mm)
La figura 6-28 muestra la distribuci6n de la re-
fracci6n total y de los cuatro componentes mencio-
nados en un estudio efectuado sobre 194 ojoS92.
La conclusi6n mas sorprendente que se puede ex-
traer de la figura 6-28 es que, a pesar de que cada
192 Secci6n 4
componente 6ptico individual se puede considerar
con una distribuci6n aleatoria, el estado de refracci6n
global no muestra una distribuci6n normal de los
errores de refracci6n sino mas bien un sesgo hacia la
regi6n de emetropia. Parece que los diversos compo-
nentes colaboran para que exista una incidencia su-
perior a la esperada en el estado de refracci6n situado
entre las 0 y las +2 dioptrias.
Esta colaboraci6n de los componentes para dar lu-
gar a una incidencia de emetropia e hipermetropia
leve superior a la esperada se ha denominado emetro-
pizaci6n 92 • Este proceso parece ser plenamente eficaz
durante el crecimiento del ojo del nino. Como ya se
ha senalado, el diametro sagital medio del ojo es de
unos 18 mm tras el nacimiento. Bacia los 3 anos, la lon-
gitud axial aumenta hasta aproximadamente 23 mm.
En teoria este alargamiento del ojo da lugar a un es-
tado de miopia de unas 15 dioptrias. Sin embargo,
durante este periodo los datos demuestran que casi el
75% de estos ojos j6venes muestran hipermetropia20 •
Entre los 3 y los 14 alios el alargamiento aumenta por
termino medio un milimetro adicional. De nuevo, esta
situaci6n te6ricamente deberia producir otras 3 diop-
trias de miopia. Sin embargo, a los 14 anos el estado
de refracci6n medio muestra un agrupamiento inten-
so en torno a la emetropia. Dado que la c6rnea y la
profundidad de la camara anterior sufren pocas mo-
dificaciones durante estos periodos de crecimiento
del ojo, parece que la potencia del cristalino se debe
modificar de manera que se pueda mantener la eme-
tropia. Es posible que el proceso este controlado por
el complejo retina-cerebro, que debe ajustar cada
componente para obtener una imagen bien definida.
Sin embargo, los estudios efectuados en monos re-
cien nacidos criados en la oscuridad 0 en los que se
seccion6 el nervio 6ptico sugieren que la emetropi-
zaci6n esta programada fundamentalmente con
una base genetica Sl • En otros experimentos tambien
se ha demostrado que los procedimientos que dan
lugar a una degradaci6n significativa de la imagen
retiniana, como la sutura de los parpados entre si 0
la inducci6n de una opacificaci6n corneal durante
el periodo de crecimiento precoz, influyen sobre el
proceso de crecimiento axial. De manera sorpren-
dente, estas fonnas de opacificaci6n aumentan la
longitud axial significativamente y dan lugar a un
estado de miopia de hasta 12 dioptrias. Esta degra-
daci6n excesiva de la imagen parece anular el pro-
ceso de emetropizaci6n y produce niveles elevados
de miopia axial.
En conclusi6n, parece que el estado de refracci6n
del ojo tiene un fundamento genetico. No obstante,
este programa genetico puede verse modificado por
factores ambientales e intrinsecos (es decir, intraocu-
lares). Koretz y cols. 50 , Laties y Stone 52 y Stone y
COlS. 43 ,50,75,95-97,104 han aportado informaci6n acerca de
los controles biofisicos y quimicos de la emetropiza-
ci6n y de su alteraciones.
QPTICA Y REFRAccrON
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1982, Harper and Row.
 I

ONY
GLASSER Y PAUL L.
 CAPITULO
GLASSER Y PAUL
«No existe ninguna otra parte de la 6ptica fisio16gica en donde sea posible encontrar tantas ideas
diferentes y contradictorias como en 10 relativo a la acomodaci6n del ojo, en un campo donde 5610
recientemente se han efectuado observaciones en 10 que antes constituian unicamente hip6tesis.»
Es principalmente a Helmholtz51 a quien debemos
nuestros conocimientos actuales acerca de los mecanis-
mos de acomodaci6n del ojo humano. Los avances que
realiz6 este investigador se debieron a su propio traba-
jo y al de los investigadores que le precedieron. Thomas
Young124 tuvo una gran influencia debido a que demos-
tr6 que la acomodaci6n tiene lugar, no a traves de la
aparici6n de modificaciones· en la curvatura corneal 0
en la longitud axial tal como se crda en ese momento,
sino mediante las modificaciones en la curvatura del
cristalin0 55 • Las laboriosas investigaciones anat6micas
de Young 124 no fueron suficientes para que este investi-
gador pudiera descartar la posibilidad de que el crista-
lino recibiera inervaci6n directa a partir de una rama de
los nervios ciliares de manera que se pudiera contraer
como un musculo. Mas adelante, Crampton 17 fue el
primero en describir el musculo ciliar en sus investi-
gaciones efectuadas sobre el ojo de las aves y Mullern
el primero en proponer una descripci6n mecanica de
la manera en la que el musculo ciliar puede modifi-
car la curvatura del cristalino. El conocimiento de la
acomodaci6n en el ser humano estuvo dificultado por
las numerosas investigaciones realizadas en los ojos de
las aves y de otros vertebrados (estudiados por su ta-
mafio relativamente grande para poder profundizar en
el mecanismo de acomodaci6n del ser humano), dado
que en la actualidad se sabe que en estos animales la
acomodaci6n tiene lugar a traves de mecanismos muy
diferentes de los que actuan en el ojo humano 44,46,47.
Nuestros conocimientos actuales de la acomoda-
ci6n proceden de los trabajos de numerosos autores
como Brucke ll , Cramer 16 , Hess 53, Muller79 y Helmholtz
y Gullstrand51 • La investigaci6n de la acomodaci6n fue
complicada por la diversidad de mecanismos existen-
tes en los distintos vertebrados estudiados. Es posible
197
7
y
L.
H. VON HELMHOLTZ (1909)
que el mecanismo evolutivamente mas antiguo de la
acomodaci6n sea el correspondiente a los sauropsida
(lagartos, aves, tortugas). Aunque los ojos de estos ani-
males son diferentes al ojo del primate, estas especies
comparten muchas caracteristicas oculares excepcio-
nales, como la presencia de mlisculos intraoculares es-
triados, de placas 6seas u osiculos en la escler6tica, de
mecanismos de uni6n de los procesos ciliares al ecua-
dor del cristalino, de ausencia de un espacio alrededor
del cristalino, de una almohadilla anular en el cristali-
no y, en algunas especies, de una acomodaci6n corne-
al y del cristalino mediada por el iris. La diversidad del
habitat visual de las aves (aereas, acu<iticas y terrestres),
de las formas de sus ojos (tubulares, globulares y apla-
nados) y de sus habitos alimenticios establece con toda
probabilidad sus necesidades de acomodaci6n. La aco-
modaci6n corneal tiene un valor considerable para los
pajaros terrestres pero carece de valor para los acua-
ticos porque la potencia 6ptica de la c6rnea queda
neutralizada por el agua. Parece razonable conjeturar
que la divergencia evolutiva de los mecanismos de aco-
modaci6n, asi como la ausencia de acomodaci6n en
otros vertebrados, esta determinada por sus habitos
alimenticios. Los animales herbivoros (p. ej., oveja, ca-
ballo, vaca), los que sobre todo husmean y escarban
en busca de comida valiendose sobre todo del olfato
(p. ej., el cerdo) y los que presentan una capacidad vi-
sual relativamente escasa (p. ej., el rat6n, la rata y el co-
nejo) no parecen mostrar acomodaci6n. Los animales
carnivoros tienen musculos ciliares mejor desarrolla-
dos que los animales de otras especies, pero siguen pre-
sentando una acomodaci6n relativamente escasa; el
mapache es el unico mamifero terrestre no primate
con una amplitud de acomodaci6n sustancia191 • Se ha
sugerido que el gato puede desplazar el cristalino en
198 Secci6n 5 ACOMODACION Y PRESBICIA

direcci6n anterior sin engrosamiento del mismo, un
mecanismo ya demostrado en el mapache y en los pe-
ces 2-4,83,91,102,116. Otras formas de adaptaci6n en el crista-
lino, el iris 0 la retina permiten a otros vertebrados in-
feriores una visi6n cercana y lejana funcional, aunque
no pueden considerarse como una acomodaci6n ver-
dadera porque se basan en adaptaciones 6pticas esta-
ticas.
Entre los vertebrados con acomodaci6n, su ampli-
tud es muy variable. Los pajaros subacuciticos son los
que muestran una amplitud mayor, de manera que
los cormoranes tienen unas 50 dioptrias y los patos de
agua posiblemente presentan 70-80 dioptrias 53 ,103. En-
tre los mamiferos, el mono cercopiteco y el mono ci-
nomolgus tienen alrededor de 20 dioptrias, el mono
Macaca mulatta joven llega hasta las 40 dioptrias y el
mapache presenta alrededor de 20 dioptrias 8,57,91,1l2,ll3.
Durante los primeros afios de la infancia, el ser huma-
no presenta un maximo de unas 15 dioptrias, pero su
necesidad de acomodaci6n para la mayoria de las ta-
reas visuales es mucho menor. Aunque la amplitud de
la acomodaci6n disminuye de forma gradual hasta
aproximadamente los 50 ailos, momento en el que se
pierde casi por completo, el deficit en la mayoria de las
personas parece tener un inicio Sllbito cuando la am-
plitud de la acomodaci6n disminuye hasta s6lo unas
pocas dioptrias y aparece la presbicia. Aunque las per-
sonas con presbicia pueden leer a distancias interme-
dias, la raz6n se debe casi con certeza a la profundidad
de foco (v. mas adelante) a causa de la constricci6n pu-
pilar, mas que a una acomodaci6n activa. La palabra
presbicia (en griego, presbys significa anciano) procede
posiblemente del uso que hizo Arist6teles del termino
presbytas para describir a «aquellos que yen bien a dis-
tancia pero mal de cerca»52. Desde un punto de vista
hist6rico, este termino se ha usado para describir el
proceso en el que el punto cercano retrocede y se aleja
bastante del ojo como resultado de la disminuci6n del
intervalo de acomodaci6n25 . A pesar de la gran canti-
dad de estudios que se han realizado sobre la acomo-
daci6n en los vertebrados, s6lo en los primates se ha
demostrado la perdida sistematica de la capacidad
para la acomodaci6n al aumentar la edad. Puede no ser
una coincidencia el hecho de que, aunque la esperanza

18 45

16 40
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Edad del ser humana (arias)

FIGURA 7-1 Progresi6n de la presbicia en el ser humano (Duane 27 , puntos negros pequeil0s) determinada de manera subjetiva
mediante una prueba de acercamiento y progresi6n en el mono Macaca 111ulatta (Bito y cols. 8 , puntos grises grandes y linea conti-
nua) determinada de manera objetiva mediante el refract6metro de coincidencia de Hartinger tras aplicaci6n t6pica del agonis-
ta colinergico pilocarpina. El eje horizontal corresponde a arros de vida del ser humano, mientras que los arros de vida del mono
Macaca 111ulatta se calculan teniendo en cuenta que 25 arros de este animal equivalen a 52 arros humanos. El eje vertical presenta
una escala en la que la amplitud media de 14 dioptrias en el ser humano es equivalente a 35 diotrias en el mono Macaca 111U-
latta. Tanto en el ser humano como en el mono Macaca 111ulatta, la presbicia evoluciona a la misma velocidad en relaci6n con
la esperanza de vida absoluta de cada especie. (De Bito LZ y cols.: Invest Ophthal111ol Vis Sci 23:23, 1982; y de Duane, lAMA
59:1010,1912. Reproducida con permiso de la Association for Research in Vision and Ophthalmology, y del autor.)
 Capitulo 7 ACOMODACION Y PRESBICIA 199

de vida absoluta presenta grandes diferencias, la evolu-
ci6n crono16gica relativa de la progresi6n de la presbi-
cia es similar en el ser humane y en el mono (fig. 7-1).
ACOMODACION
La acomodaci6n es un cambio 6ptico dinamico de la
potencia di6ptrica del ojo. Permite modificar el pun-
to de enfoque del ojo respecto de los objetos alejados
y pr6ximos. En el primate, esta caracteristica esta me-
diada por la contracci6n del musculo ciliar, por la libe-
raci6n de la tensi6n de reposo de las z6nulas del ecua-
dor del cristalino y por el «redondeamiento» del
cristalino debido a las fuerzas ejercidas sobre el mismo
por su capsula. El aumento en la potencia 6ptica se
consigue mediante el incremento en las curvaturas de
las superficies anterior y posterior del cristalino y me-
diante el aumento en el grosor del mismo (fig. 7-2).
En un ojo emetrope (un ojo sin error de refracci6n),
los objetos alejados 0 situados mas alIa de 10 que se
considera el infinito 6ptico para el ojo (6 m) quedan
enfocados sobre la retina cuando la acomodaci6n esta
relajada. Cuando los objetos se acercan hacia el ojo,
este debe presentar acomodaci6n para mantener una
imagen claramente enfocada del mismo sobre la reti-
na. El ojo miope, que de forma caracteristica es dema-
siado largo como para la potencia 6ptica combinada
del cristalino y de la c6rnea, no puede mantener una
imagen claramente enfocada de los objetos que que-
dan en el infinito 6ptico a menos que se realice una
compensaci6n 6ptica como la que tiene lugar con el
uso de lentes con potencia negativa. Las personas con
miopia pueden enfocar con claridad los objetos que
estan mas cerca del infinito 6ptico sin necesidad de
acomodaci6n (es decir, los objetos que estan en su
punto lejano; v. cap. 6). Las personas con hipermetro-
pia pueden enfocar claramente los objetos situados en
el infinito 6ptico s6lo a traves de un incremento de la
potencia 6ptica del ojo mediante la acomodaci6n 0
mediante el uso de lentes con potencia positiva.
6ptica del ojo
La luz procedente de un objeto se introduce en el ojo a
traves de la c6rnea y queda enfocada sobre la retina de-
bido a la potencia 6ptica combinada de la c6rnea y del
cristalino. Cuando la luz queda enfocada en la retina de
un ojo emetrope, se percibe una imagen clara y bien en-
focada. De esta manera, es posible realizar las activida-

Imagen de un objeto
Objeto lejano lejano enfocado
sobre la retina

Imagen de un objeto
cercano desenfocado
Camara anterior sobre la retina

Musculo ciliar y cristalino

sin acomodaci6n
A

Objeto cercano

---"""",,===::::::::=========j=j==E======~-))Imagen
cercanodeenfocado
un objeto
sobre la retina

Camara anterior
Musculo ciliar
y cristalino
con acomodaci6n
B
FIGURA 7-2 Las modificaciones 6pticas de la acomodaci6n ocular se producen a traves de un incremento en la potencia 6ptica
del cristalino. Gjo sin acomodaci6n y con enfoque de un objeto alejado (A) y ojo con acomodaci6n y con enfoque de un objeto
cercano (B). En el ojo sin acomodaci6n (A), la imagen del objeto lejano queda enfocada en la retina (lineas continuas), mientras
que la imagen de un objeto cercano forma un circulo de borrosidad y perdida de enfoque en la retina (lineas discontinuas). En B,
las curvaturas de las superficies anterior y posterior, asi como el grosor del cristalino, aumentan con la acomodaci6n. AI mismo
tiempo, disminuye la profundidad de la camara anterior y, en menor grado, la profundidad de la camara vitrea. Estos movimien-
tos fisicos dan lugar a las modificaciones que Ie permiten al ojo el enfoque sobre la retina de la imagen de un objeto cercano.
200 Seccion 5 ACOMODACION Y PRESBICIA
des visuales cotidianas como leel; escribir,coser 0 con-
ducir. Si la imagen no queda enfocada en la retina, estas
tareas son de realizaci6n dificil 0 imposible, en caso de
que no se realice una correcci6n 6ptica que desplace la
imagen hasta que quede enfocada en la retina.
Los elementos 6pticos del ojo, la c6rnea, el humor
acuoso, el cristalino y el humor vitreo contribuyen a la
potencia 6ptica de este 6rgano. Bennett y Rabbetts han
presentado los detalles especificos de los ojos esque-
mciticos 6 • En el ojo del ser humano adulto, la c6i"nea
tiene un radio de curvatura de alrededor de +7,8 mm
y un grosor de aproximadamente 0,5 mm en la proxi-
midad del eje 6ptico y aporta cerca del 70% de la po-
tencia 6ptica del ojo. La luz pasa desde el ambiente ex-
terno del aire, en el que existe un fndice de refracci6n
de aproximadamente 1,00, a la c6rnea. Esta se halla
constituida sobre todo por Hquido y protefnas y, por
tanto, tiene un fndice de refracci6n elevado de alrede-
dor de 1,376. La potencia 6ptica de la c6rnea es atribui-
ble a una combinaci6n del radio de curvatura positivo
y del fndice de refracci6n mayor que el del aire. Des-
pues, la luz atraviesa la c6rnea y alcanza el humor acuo-
so. Dado que el fndice de refracci6n del humor acuoso
es similar al de la c6rnea (aproximadamente 1,336), el
efecto 6ptico en la interfase entre la parte posterior de
la c6rnea y el humor acuoso es relativamente escaso.
Mas tarde, la luz a1canza la superficie anterior del cris-
talino. La superficie del cristalino presenta un fndice de
refracci6n poco mayor que el del humor acuoso (alre-
dedor de 1,386). La superficie anterior del cristalino
muestra un radio de curvatura de alrededor de + 10,00
mm, 10 que incrementa la potencia 6ptica del ojo. El
cristalino muestra un gradiente de fndice de refracci6n
que aumenta de forma gradual desde la superficie has-
ta un valor de aproximadamente 1,406 en el centro,
para a continuaci6n disminuir hacia la superficie pos-
terior del cristalino, cuyo radio de curvatura es de
aproximadamente -6,00 mm. Aunque es una superfi-
cie c6ncava en relaci6n a la direcci6n de propagaci6n
de la luz, debido a que esta se desplaza desde un medio
con fndice de refracci6n elevado como es el cristalino
hasta un medio con fndice de refracci6n bajo como el
humor vitreo (aproximadamente 1,336), la superficie
posterior del cristalino tambien incrementa la poten-
cia 6ptica del ojo y en una proporci6n relativamente
mayor que la superficie anterior del cristalino, ya que
su curvatura es mas acusada que la de la superficie an-
terior. Las curvaturas de ambas superficies del cristali-
no son importantes para la potencia 6ptica del ojo, y
son elIas las que aumentan cuando tiene lugar la aco-
modaci6n. Hist6ricamente se habfa sugerido que la su-
perficie de la parte posterior del cristalino no se des-
plazaba con la acomodaci6n y que la curvatura de la
superficie posterior no se modificaba de manera apre-
ciable51 ,63. Sin embargo, la acomodaci6n hace que la
curvatura de la superficie posterior del cristalino
aumente y que esta superficie se desplace en direcci6n
posteriOl·3M1,63. En estudios con interferometria de co-
herencia parcial de alta resoluci6n efectuados en per-
sonas de 25-39 anos, se ha observado un desplaza-
miento medio hacia delante de la superficie anterior
del cristalino de 185 /-lm, y un desplazamiento medio
hacia atras de la superficie posterior del cristalino de
69 /-lm26 • Tambien existe la posibilidad de que el gra-
diente del fndice de refracci6n del cristalino se modifi-
que con la acomodaci6n40 • La presbicia, que es la per-
dida de la acomodaci6n por el envejecimiento, se
asocia con disminuci6n gradual en la modificaci6n de
la potencia del cristalino con el esfuerzo acomodativo.
Requisitos 6pticos para la acomodaci6n
La potencia 6ptica del cristalino aumenta (es decir, dis-
minuye la distancia focal del cristalino) con la acomo-
daci6n. Debido a ello, el ojo puede modificar su punto
de foco desde la distancia hasta la proximidad, de for-
ma que los objetos cercanos quedan enfocados en la re-
tina. El cambio en la potencia del ojo expresada en
dioptrias se denomina acomodaci6n. La acomodaci6n
se determina en dioptrias. Una dioptria es la inversa de
un metro y representa una medida de la convergencia
de la luz. La convergencia positiva indica que los ra-
yos convergen hacia una imagen puntual, mientras
que la convergencia negativa implica que los rayos pre-
sentan divergencia desde un objeto puntual. Cuando el
ojo emetrope enfoca objetos alejados, no presenta aco-
modaci6n. Si el ojo muestra enfoque respecto de un
objeto situado en el infinito 6ptico y, por ejemplo, el
objeto pasa a estar a 1,0 m del ojo, su imagen queda en-
focada en la retina con una acomodaci6n de 1,0 diop-
trias. Si el objeto pasa a estar a 0,5 m del ojo, la acomo-
daci6n necesaria es de 2 dioptrfa; cuando pasa a estar a
0,1 m, la acomodaci6n es de 10 dioptrias, etc.
Profundidad de foco. La acomodaci6n se suele deter-
minar de manera subjetiva mediante el desplazamien-
to de un objetivo de lectura hacia el ojo. Asf, el pacien-
te indica el momenta en el que ya no puede enfocar
claramente el objetivo de lectura. Entonces, se deter-
mina la amplitud de la acomodaci6n en forma de la di-
ferencia de potencia en dioptrias entre la distancia de
lectura mas cercana y la distancia de lectura mas aleja-
da en la que el texto se enfoca de forma adecuada.
Como la acomodaci6n suele medirse de esta manera
tan sencilla (aunque no muy precisa), la profundidad
de foco del ojo constituye una consideraci6n impor-
tante para determinar la amplitud de acomodaci6n.
La profundidad de campo es el intervalo en el
cual un objeto se puede acercar 0 alejar del ojo sin
que se produzca un cambio perceptible en la borro-
sidad 0 el enfoque de la imagen. La profundidad de
foco es el error de enfoque que se puede tolerar sin
que aparezca una disminuci6n apreciable en la agude-
za visual 0 tenga lugar un cambio en la borrosidad 0
el enfoque de la imagen en la retina. Para cualquier si-
tuaci6n dada de acomodaci6n, existe un intervalo de
distancias dentro del cual el objeto se percibe como
 Capitulo 7 ACOMODACION Y PRESBICIA
enfocado. Esta distancia es la profundidad de foco y
depende del tamafio de la pupila. Una pupila pequefia
da lugar a una profundidad de foco relativamente
grande mientras que una pupila grande da lugar a una
profundidad de foco relativamente pequefia. La pro-
fundidad de foco de un ojo tambien depende del nivel
de iluminaci6n. Para un objeto iluminado de forma
brillante, el tamafio de la pupila disminuye y la pro-'
fundidad de foco aumenta. Con la acomodaci6n y el
envejecimiento tambien disminuye el tamafio de la
pupila. Ambos factores hacen que durante la acomo-
daci6n sea mayor la profllndidad de foco del ojo con
signos de envejecimiento. Cuando la acomodaci6n se
determina mediante metodos subjetivos, como el de
acercamiento, la profundidad de foco del ojo da lugar
a una estimaci6n excesiva de la amplitud real de aco-
modaci6n. Por esta raz6n cuando la acomodaci6n se
determina mediante este metodo incluso en los pa-
cientes de edad mas avanzada se sigue detectando la
presencia de 1 dioptria de «acomodaci6n»27,66.
Agudeza visual. Ademas de la profundidad de foco, la
agudeza 0 la sensibilidad para el contraste del ojo tam-
bien influyen sobre la determinaci6n subjetiva de la
amplitud de la acomodaci6n. El metodo subjetivo de
acercamiento para determinar la acomodaci6n esta
fundamentado en la percepci6n que tiene la persona
del momento en el que deja de ver el objeto claramen-
te enfocado. Cuando un objetivo de lectura se pone
mas cerca del ojo, el paciente debe decidir en que pun-
to las letras ya no se enfocan aceptablemente. Como ya
se ha mencionado, el nivel de iluminaci6n del objetivo
puede influir en la profllndidad de foco del ojo, pero
en la misma tambien influyen el contraste y el brillo de
la imagen. Si el objetivo se contempla con una ilumi-
naci6n escasa, es mas dificil detectar el momento en el
que presenta un enfoque claro y bien definido. Si el ob-
jetivo de lectura muestra una iluminaci6n brillante, se
puede observar con mayor claridad. Dado que la ma-
yor iluminaci6n facilita un contraste tambien mayor
en el objetivo, las pequenas modificaciones del foco 0
de la borrosidad respecto del objetivo se detectan con
mayor facilidad (aunque el aumento de la iluminaci6n
tambien da lugar a una disminuci6n del tamafio pupi-
lar con incremento de la profundidad de foco).
Asirnismo, en los casos de cataratas 0 de otras lesio-
nes con opacificaci6n en los medios 6pticos oculares, el
objetivo cercano ya no se ve con claridad; por tanto, no
es posible detectar los cambios pequefios en el enfoque
del objeto. AI avanzar la edad disminuye la transparen-
cia cortical del cristalino y aumenta la prevalencia de
cataratas. En las personas de edad avanzada a menudo
disminuye la agudeza visual 0 la sensibilidad al contras-
te, aunque no s6lo a causa de la disminuci6n del rendi-
miento 6ptico 12 • Por esta raz6n, si se determina la am-
plitud de acomodaci6n en un paciente con presbicia y
cataratas mediante un metodo subjetivo de acerca-
miento, es posible que se sobreestirne la amplitud de
201
acomodaci6n. Aunque el aumento en el nivel de ilumi-
naci6n incrementa la sensibilidad al contraste y la agu-
deza visual, tambien disminuye el tamano pupilar y,
por tanto, incrementa la profllndidad de foco del ojo;
as!, aumenta ademas la amplitud de acomodaci6n apa-
rente determinada por medios subjetivos.
Caracteristicas anatomicas del aparato
de acomodacion
El aparato de acomodaci6n del ojo esta constituido
por el cuerpo ciliar, el mlisculo ciliar, la coroides, las
fibras zonulares anteriores y posteriores, la capsula del
cristalino y el propio cristalino (fig. 7-3). Existen da-
tos a favor y en contra de una funci6n del vitreo en la
acomodaci6n I4 ,38,59. El musculo ciliar se localiza en el
interior del cuerpo ciliar, por debajo de la parte ante-
rior de la escler6tica y esta constituido por tres grupos
de fibras musculares con orientaci6n longitudinal, ra-
dial (oblicua) y circular. Las fibras de la z6nula ante-
rior abarcan todo el espacio alrededor del cristalino
que se extiende entre los procesos ciliares y el ecuador
del mismo. Las fibras zonulares ecuatoriales constitu-
yen los elementos suspensorios del cristalino y las
posteriores se extienden entre las puntas de los proce-
sos ciliares y la pars plana del cuerpo ciliar posterior
en la proximidad de la ora serrata. El cristalino esta
formado por un nllCleo cel;tral rodeado por una cor-
teza y por una capsula elastica de colageno.
Cuerpo ciliar. El cuerpo ciliar es una regi6n triangu-
1ar lirnitada externamente por la escler6tica anterior y
en su parte interna por el epitelio pigmentario. Esta si-
tuado entre el espo16n escleral por delante y la retina
por detras. La parte anterior del cuerpo ciliar comienza
a nivel del espo16n escleral en el angulo de la camara
anterior. La zona periferica del iris se inserta en el
cuerpo ciliar anterior. Por detras del iris se encuentran
los procesos ciliares en la zona mas interna y anterior
del cuerpo ciliar, formando la pars plicata arrugada del
mismo. Por detras de la pars plicata, la superficie inter-
na lisa del cuerpo ciliar se denomina pars plana, cuya
superficie interna aparece relacionada con las fibras zo-
nulares posteriores de orientaci6n 10ngitudinal48 • La
parte mas posterior del cuerpo ciliar se une a la ora
serrata de la retina. La superficie externa del cuerpo ci-
liar que queda por debajo de la parte anterior de la es-
cler6tica es la lamina supracoroidea 0 supraciliaJ; for-
mada por una fina capa de fibras de colageno,
fibroblastos y melanocitos llO • Existen diferencias ultra-
estructurales entre las celulas epiteliales ciliares no pig-
mentadas localizadas en las puntas de los procesos ci-
liares y las situadas en los valles de estos, de manera que
las primeras estan adaptadas para la secreci6n de liqui-
do mientras que las ultimas 10 estan para el anclaje me-
canico de la z6nula49 • El cuerpo ciliar que va desde las
puntas de los procesos ciliares hasta la ora serrata es
mas largo en direcci6n temporal y mas corto en direc-
ci6n nasa154 •
202 Secci6n 5 ACOMODACION Y PRESBICIA

Espol6n
Musculo escleral~_
ciliar ~ __

Z6nula -''''''''::.~_
....... :::::-

_/ Capsula
- del cristalino

C6rnea

Escler6tica _

Nervio __
6ptico

FIGURA 7-3 Representaci6n esquematica en un corte sagital de la anatomia del aparato de acamodaci6n en la regi6n ciliar
del ojo (A) en relaci6n can un corte sagital medio del ojo en su conjunto (B). En el esquema se puede observar que la capsu-
la del cristalino, la z6nula, el musculo ciliar y la coroides constituyen un «cabestrillo» elastica unico anclado en la parte del ca-
nal escleral posterior por el que el nervio 6ptico sale del globo ocular y en la parte anterior en el espo16n escleral. El efecto de
la acomodaci6n da lugar a un movimiento del cuerpo ciliar en direcci6n anterior y hacia el eje del ojo, en contra de la elasti-
cidad de la inserci6n posterior del musculo ciliar y de las fibras zonulares posteriores. Cuando se interrumpe el esfuerzo de
acomodaci6n, el musculo ciliar vuelve a su canfiguraci6n previa ala acomodaci6n debido ala elasticidad de las fibras coroi-
deas y zonulares posteriores.

Musculo ciliar. El musculo ciliar ocupa una regi6n
de configuraci6n triangular localizada en el interior
del cuerpo ciliar por debajo de la parte anterior de la
escler6tica (v. fig. 7-3). Tiene su origen anterior a ni-
vel del espo16n escleral, en la proximidad del canal de
Schlemm54,71. Los tendones del musculo ciliar anterior
se insertan en el espo16n escleral y en la malla trabecu-
1ar' que actua como un anclaje anterior fijo sobre el cual
se puede contraer el musculo ciliar llO • En la parte pos-
terior del espo16n escleral, la superficie externa del
musculo ciliar esta unida s6lo de manera laxa a la su-
perficie interna de la escler6tica anterior. El anclaje pos-
terior del musculo ciliar se realiza sobre el estroma de
la coroides. Las superficies anterior e interna del mus-
culo ciliar estan rodeadas por el estroma de la pars pli-
cata en su parte anterior y por la pars plana del cuerpo
ciliar en su parte posterior. Los haces de las fibras del
musculo ciliar que quedan por debajo de la escler6tica
tienen una orientaci6n tal que la contracci6n del mus-
culo ciliar da lugar a una redistribuci6n anterior e in-
terna de la masa del cuerpo ciliar y a un estrechamien-
to del anillo ciliar debido al movimiento del musculo
ciliar sobre la superficie interna de la esfera formada
por la escler6tica anterior. Este mecanismo hace que la
coroides anterior sea estirada hacia adelante.
El musculo ciliar es un musculo lisa con inervaci6n
predominantemente parasimpMica que induce la con-
tracci6n mediada por receptores muscarinicos M 3 ;
tambien presenta inervaci6n simpMica que causa rela-
jaci6n mediada por receptores adrenergicos ~2' Estas
funciones en apariencia antagonistas pueden servir
para una acomodaci6n mas suave, de manera que el
musculo actlla como su propio antagonista, al contra-
rio de 10 que ocune en el sistema muscular esqueleti-
co, en el que esta funci6n de adecuaci6n la realizan
mllsculos antagonistas distintos (p. ej., el biceps y el
 Capitulo 7 ACOMODACION Y PRESBICIA
triceps durante la flexi6n 0 la extensi6n del antebra-
zo). El musculo ciliar es especial como musculo lisa
por su velocidad de contracci6n, por el gran tamafio
de sus neuronas motoras, por la distancia existente
entre el mllsculo y las neuronas motoras (a diferencia
de 10 que ocurre, por ejemplo, en el intestino, en el
que los cuerpos neuronales en realidad se localizan
en el interior del mllsculo) y por las caracteristicas
ultraestructurales espedficas de las celulas del mus-
culo ciliar que en algunos aspectos se parecen a las ce-
lulas del musculo esqueletico (asf, en las aves es un
mllsculo esqueletico estriado). Tambien existen dife-
rencias regionales en las caracteristicas ultraestructu-
rales e histoquimicas de las diferentes zonas del mllS-
culo ciliar del primate, 10 que sugiere que la porci6n
longitudinal del mismo puede actuar como un mllS-
culo esqueletico de contracci6n nlpida para «iniciar»
con rapidez el sistema de manera que sea mas eficaz la
contracci6n un poco mas lenta de la porci6n interna39 •
El musculo ciliar esta constituido por tres grupos de
fibras musculares identificados por su posici6n y orien-
taci6n relativas y que forman un sincitio 0 reticulo tri-
dimensional integrado morfo16gica y funcionalmen-
te 110 (fig. 7-4). El grupo principal de fibras musculares
es el constituido por las fibras meridionales perifericas
o fibras longitudinales, tambien denominado mllsculo
de Brucke ll . Estas fibras se extienden en direcci6n lon-
gitudinal entre el espo16n escleral y la coroides adya-
cente ala escler6tica. Por dentro de las fibras longitudi-
nales se localizan las fibras reticulares 0 radiales que
constituyen una proporci6n mas 0 menos pequefia del
mllsculo ciliar. Las fibras radiales son fibras ramificadas
con forma en V 0 de Y. Se unen en la parte anterior al
espo16n escleral y a la parte periferica de la pared del
cuerpo ciliar anterior en su inserci6n en el iris, mientras
que en la parte posterior se unen a los tendones elasti-
cos de la coroides. Por debajo de las fibras radiales y co-
locadas mas adelante en el cuerpo ciliar y muy pr6xi-
mas al cristalino estan las fibras ecuatoriales 0
circulares, tambien denominadas mllsculo de Miiller69 •
Estas fibras constituyen la proporci6n mas pequefia del
mllsculo ciliar. La divisi6n de este en tres grupos de fi-
bras musculares es en cierta medida artificiaL En reali-
dad, existe una transici6n gradual desde las fibras mus-
culares longitudinales mas externas hasta las fibras
radiales y hasta las fibras musculares circulares mas in-
ternas, de manera que se observa una cierta mezcla de
estas distintas fibras. La contracci6n del mllsculo ciliar
da lugar a la contracci6n conjunta de los tres grupos de
fibras musculares. Cuando tiene lugar la contracci6n
del mllsculo ciliar, se observa un reagrupamiento gra-
dual de las fibras y un incremento de la proporci6n de
fibras circulares a expensas de la proporci6n de fibras
radiales y 10ngitudi.l1ales llo • La contracci6n de todo el
mllsculo ciliar ejerce un efecto de tracci6n hacia delan-
te de la cOl'oides anterior y realiza la funci6n principal
de relajar la tensi6n zonular en reposo en el ecuador del
cristalino para permitir la acomodaci6n.
203
Zonula. El tejido zonular se ha denominado alterna-
tivamente fibras zonulares, aparato zonular, zonula 0
zonulas. Las fibras zonulares constituyen una trama
compleja de fibrillas, cada una de las cuales mide 70-
80 nm de diametro agrupadas en haces con un diame-
tro de 4-50 Ilm24,29. La z6nula esta constituida por mu-
copolisacaridos carbohidratos-protefnas no colagenos
y por complejos de glucoprotefnas secretados por el
epitelio ciliar. Las fibras de la z6nula son fibras elasticas
con elastina y se considera que su grado de elasticidad
es mucho mayor que el de la capsula del cristalino. Su
funci6n principal es estabilizar el cristalino y facilitar la
acomodaci6n. Debido a que la z6nula no es un tejido
continuo sino que esta constituido por fibras, tambien
permite el paso de liquido desde la camara posterior
por detras del iris hasta la camara vitrea (v. cap. 8).
Dadas las dificultades para visualizar las fibras zo-
nulares, se han utilizado tecnicas diferentes para estu-
diarlas y tambien se ha aplicado una terminologfa dis-
tinta para describirlas, por 10 que sus descripciones son
variables (fig. 7-5). La z6nula se origina en su parte pos-
terior en la regi6n de la pars plana posterior del cuerpo
ciliar, en la proximidad de la ora serrata. En esta zona,
las fibras zonulares se unen al epitelio ciliar a traves de
su membrana limitante interna, pero no se introducen
en el citoplasma de las celu~a.s subyacentes62,90. Las fibras
de la z6nula se extienden longitudinalmente hacia la
pars plicata del cuerpo ciliar como una trama 0 una
malla plana de fibras entrelazadas. Algunas pocas fibras
con orientaci6n coronal se cruzan con las fibras princi-
pales y se unen a la superficie de la trama de fibras 0 a
una zona mas anterior en las crestas de los procesos ci-
liares 24,90. Aunque en los estudios efectuados con mi-
croscopia electr6nica sobre muestras fijadas se ha sefia-
lado que esta trama de fibras se aplana contra la pars
plana del cuerpo ciliar, en estudios en vivo con biomi-
croscopia ultras6nica de ojos de personas y de monos,
se ha observado que la z6nula posterior sigue en reali-
dad una «linea recta» a traves del vitreo hacia las pun-
tas de los procesos ciliares48 ,60. Esta disposici6n de la z6-
nula posterior muestra una pronunciada asimetria
nasal/temporal en el ojo del mono Macaca mulatta, en
el que la z6nula esta mas pr6xima al cuerpo ciliar en la
parte nasal que en la tempora148 (v. fig. 7-5).
Tambien se observa una ramificaci6n de la z6nula
posterior a medida que discurre en direcci6n anterior
hacia la pars plicata. La mayoria de las fibras zonulares
posteriores discurren en direcci6n anterior hasta la
pars plicata y se introducen en los valles que quedan
entre los procesos ciliares, insertandose en el epitelio
ciliar de los valles y en las paredes de los procesos cilia-
res 29 • Esta regi6n se suele considerar la zona de separa-
ci6n entre las z6nulas posterior y anterior 29 • Estas re-
giones zonulares se denominan de manera alternativa
fibras zonulares de la pars plana 0 bandas de tipo zonu-
lar y zonula anterior 0 verdadera, respectivamente 24,90.
La descripci6n de la z6nula que discurre a traves de
la pars plicata y de los procesos cilim'es hacia el crista-
204 Secci6n 5 ACOMODACIGN Y PRESBICIA

FIGURA 7-4 Dibujo correspondiente al musculo ciliar en el que se observa una disecci6n secuencial tras la eliminaci6n de
las capas externas del globo ocular para visualizar la orientaci6n de las fibras del musculo ciliar subyacente. Tras la elimina-
ci6n de la escler6tica suprayacente (derecha), en primer lugar se observan las fibras meridionales 0 longitudinales, despues las
fibras reticulares 0 radiales y por liltimo las fibras ecuatoriales 0 circulares (izquierda) del musculo ciliar. (De Hogan MJ, Al-
varado JA, Weddell JE: Histology of the human eye, Filadelfia, 1971, WB Saunders.)

lino es variable. Aunque en las imagenes de microsco-
pia electronica de barrido se observa claramente el
paso de las fibras zonulares desde la pars plana a tra-
yes de los valles que quedan entre los procesos ciliares
y hacia la zonula anterior (fig. 7-6), algunos investiga-
dores han sugerido que en realidad no ocurre esto, y
que las fibras zonulares anteriores se originan en el
epitelio ciliar sobre las crestas de los procesos ciliares,
sin pasar a traves de estos 24 ,29,90. Las diferencias se po-
drian explicar por las variaciones en las tecnicas de
procesamiento de los tejidos, en la edad de las mues-
tras, en las comparaciones entre los tejidos sanos y pa-
tologicos, y en las comparaciones entre el ser humano
y el mono. Rohen 90 ha diferenciado dos grupos de fi-
bras zonulares con funciones diferentes: las fibras
principales y las fibras de conexion a tension. El sistema
de fibras de tension esta constituido por numerosas
bandas mas finas que se agrupan formando el plexo
zonular, que une la zonula al epitelio ciliar en los va-
lles de los procesos ciliares. Esto fija la zonula anterior
 Capitulo 7 ACOMODACION Y PRESBICIA 205

FIGURA 7-5 A, Imagen de microscopia electr6nica de barrido (MEB) del aparato de acomodaci6n del ojo de un mono cy-
nomolgus. Se puede observar que en la MEB las fibras zonulares anteriores parecen insertarse en el ecuador del cristalino (C)
en haces bien definidos (v. fig. 7-8) mientras que las fibras zonulares posteriores (Z) aparecen como una trama plana 0 una
malla de fibras sobre el cuerpo ciliar (CC). Estas caracteristicas de la z6nula anterior y posterior pueden cOl-responder a un ar-
tefacto debido al procesamiento del tejido necesario para el estudio mediante MEB. Cuando/se contempla la z6nula en tejido
no fijado 0 bien directamente mediante biomicroscopia ultras6nica (EMU) en el ojo intacto del primate (B y C), estas carac-
teristicas del aparato zonular no se observan. B, Imagen con BMU del cuadrante temporal de un ojo vivo y atropinizado del
mono Macaca mulatta. Un haz de fibras zonulares posteriores se extiende en forma de una linea recta entre los procesos cilia-
res (PC) y la inserci6n posterior del musculo ciliar (MC). (Linea de escala = 1 mm.) C, Imagen de BMU correspondiente a un
ojo donante humano enucleado e intacto. En este caso, un haz de fibras zonulares posteriores aparece tambien como una li-
nea recta (cuando se orienta con cuidado de manera que el haz presente una orientaci6n ortogonal respecto del plano de os-
cilaci6n del transductor BMU) que se extiende entre los procesos ciliares y la inserci6n posterior del musculo ciliar. La parte
vitrea (V) aparece como lma linea difusa que se aleja del haz zonular posterior (ZP). El mlisculo ciliar aparece desprendido de la
escler6tica (E) (cabezas de flecha), un artefacto que se observa con frecuencia en los ojos enucleados posmortem. (Linea de escala
= 1 mm.) I, Iris; C, cristalino; CS, canal de Schlemm. (A, de Rohen JW: Invest Ophthalmol Vis Sci 18:137, 1979, con autorizaci6n de
la Association for Research in Vision and Ophthalmology y del autor. B, de Glasser A y cols.: Optom Vis Sci 78:417, 2001.)

y de la pars plana al epitelio ciliar del cuerpo ciliar y
sirve de punto de apoyo. En la parte anterior, la z6nu-
la se abre y forma la horquilla zonulal~ constituida por
dos grupos de fibras principales que se extienden has-
ta las superficies anterior y posterior del cristalino
(fig. 7-7). Por (l1timo, la z6nula anterior se inserta en
la capsula de la regi6n ecuatorial del cristalino y fina-
liza en el interior de la laminilla zonular de la capsula
del cristalin0 90 • En el cristalino, la superficie anterior
de la z6nula es una ramificaci6n 0 banda amplia y
aplanada que se inserta aproximadamente ala misma
distancia del ecuador del cristalino a 10 largo de una li-
nea circular24,75,9o. La inserci6n de la z6nula en la su-
perficie capsular posterior se puede producir en varios
niveles y no muestra una distribuci6n tan homogenea
como la linea circular visible en la superficie anterior
del cristalin0 29 ,75.
La uni6n de las fibras zonulares a la capsula del cris-
talino es superficial, de manera que son pocas las fibras
que atraviesan la capsula mediante una uni6n mecani-
ca (posiblemente similar al velcro) 0 quimica31 • Seg(m
los datos obtenidos con microscopia electr6nica de
barrido, esta z6nula anterior que atraviesa el espacio
que rodea al cristalino y que se extiende hasta el mis-
mo se ha descrito alternativamente como: 1) constitui-
da por tres bandas de fibras que se dirigen a las super-
ficies anterior, ecuatorial y posterior del cristalino; 2)
constituida por fibras que se insertan en una linea cir-
cular situada en las superficies anterior y posterior del
cristalino, aunque algunas fibras se insertan directa-
mente en el ecuador; 3) constituida por una horquilla
zonular de manera que existen dos grupos principales
de fibras que se extienden hasta las superficies anterior
y posterior del cristalino, mientras que otros haces mas
finos, y aparentemente sin importancia, se dirigen ha-
cia el ecuador del cristalino, 0 4) formada por lineas sa-
gitales sucesivas de inserci6n desde la superficie ante-
rior del cristalino hasta la posterior y con dos lineas de
206 Seccion 5 ACOMODACION Y PRESBICIA

A B
FIGURA 7-6 Fibras zonulares posteriores que se introducen en los valles que quedan entre los procesos ciliares enla zona de
transicion entre la pars plana y la pars plicata. Las fibras zonulares cruzan con un patron regular en el extremo posterior de los
procesos ciliares (flechas). PC, Procesos ciliares; Z, zonula. (Imagen de microscopia electronica de barrido, mono cynomolgus;
A, x200, B, x240). (De Rohen JW: Invest Ophthalmol1/is Sci 18:1136, 1979, con permiso de la Association for Research in Vi-
sion and Ophthalmology y del autor.)

A B
FIGURA 7-7 A, Dibujo correspondiente a la region ciliaI' del ojo contemplada desde la camara vltrea. De izquierda a derecha,
en la parte anterior a la ora serrata de la retina se localiza el cuerpo ciliaI' constituido porIa pars plana, la pars plicata y los pro-
cesos ciliares. El conjunto de fibras zonulares posteriores situado sobre la pars plana se extiende hacia los valles que quedan en-
tre los procesos ciliares. Las fibras zonulares anteriores se extienden a traves del espacio que rodea al cristalino y se insertan en
la capsula en el ecuador del propio cristalino. B, Dibujo correspondiente al espacio que rodea al cristalino y a las zonulas ante-
riores contempladas desde la camara anterior y tras ellevantamiento del iris. La zonula anterior se extiende entre los valles que
quedan entre los procesos ciliares, a traves del espacio que rodea al cristalino y hasta la capsula en la zona del ecuador del cris-
talino. (De Hogan MJ, Alvarado JA, Weddell JE: Histology of the human eye, Filadelfia, 1971, WB Saunders.)
 Capitulo 7 ACOMODACIGN Y PRESBICIA
c B A cortes histo16gicos y observ6 que tenia un grosor
FIGURA 7-8 Dibujo compuesto de la corteza, el epitelio y
la capsula del cristalino, asi como de las zonas de inserci6n
zonulares. En A se observa Ja parte central anterior del epi-
telio del cristalino de un corte planay transversal. El tama-
flo y la forma de estas celulas se pueden comparar con los
que aparecen en B, que corresponde a la zona intermedia, y
en C, que corresponde a la zona ecuatorial. En el ecuador del
cristalino, las celulas en fase de divisi6n estin alargadas y
forman las celulas de la corteza del cristalino. A medida que
se alm"gan, envian prolongaciones en direcci6n anterior y
posterior hacia las suturas y sus nucleos migran algo por de-
lante del ecuador para formar el arco del cristalino. Al mis-
mo tiempo, los nucleos quedan cada vez mas desplazados en
el cristalino a medida que se forman nuevas celulas en el
ecuador. La capsula del cristalino (d) es 111:is gruesa en las
partes anterior y posterior al ecuador que en el ecuador. La
capsula anterior y ecuatorial contiene inclusiones filamento-
sas finas (b y c; flechas dobles); estas inclusiones no se obser-
van en la capsula posterior. Las fibras zonulares (f) se repre-
sentan con inserci6n en la capsula anterior, posterior y
ecuatorial, formando la laminilla pericapsular 0 zonular del
cristalino (g). Esta disposici6n no se observa en los tejidos
no fijados (v. fig. 7-5) Ypuede corresponder a un artefacto
debido a las tecnicas de procesamiento tisular. (De Hogan
MJ, Alvarado JA, Weddell JE: Histology of the human eye, Fi-
ladelfia, 1971, WB Saunders.)
inserci6n coronales, una en la que las fibras se insertan
en la capsula alrededor de la superficie anterior y
otra en la que las fibras se insertan en la capsula alre-
dedor de la superficie posterior24,29,75,77,90 (fig. 7-8).
Aunque McCulloch 77 no observ6 un cruzamiento
sistematico de las fibras zonulares anteriores, este
207
cruzamiento si ha sido observado por otros investiga-
dores tanto en seres humanos COlno en monos 24 ,29,42.
A partir de preparaciones histo16gicas, y cuando se
consigue un plano de corte adecuado, se puede ob-
servar una linea continua de inserci6n zonular en
todo el ecuador del cristalino 77 • En especimenes no fi-
jados se observa una malla continua de fibras que cu-
bre de manera uniforme todo el ecuador del cristali-
no y el cruzamiento de las fibras zonulares 42 (fig. 7-9).
Las observaciones efectuadas en la regi6n ciliar
durante la acomodaci6n demuestran que el cuerpo
ciliar posterior se desplaza hacia adelante sobre la
curvatura de la esder6tica anterior, desplazando en
direcci6n anterior la inserci6n posterior de la z6nula
posterior. Sin embargo, la contracci6n del musculo
ciliar tensa la zonula posterior pOl"que se produce un
mayor movimiento hacia delante de las puntas de los
procesos ciliares. Este mecanismo sugiere que el esti-
ramiento de la z6nula posterior puede facilitar la
tracci6n del mllsculo ciliar en direcci6n posterior
hasta su posici6n de reposo cuando cesa el esfuerzo
de acomodaci6n.
Cristalino. El cristalino esta rodeado por una capsu-
1a (figs. 7-8 y 7-9). La capsula del cristalino humano
no tiene un grosor uniforme. Fincham 33 la estudi6 en
normal relativamente uniforme en los mamiferos que
no presentan acomodaci6n, mientras que en los pri-
mates es mas gruesa en la superficie anterior periferi-
ca y se adelgaza hacia la regi6n ecuatorial del cristali-
no. En la superficie posterior la capsula muestra un
engrosamiento periferico, pero es mas delgada en la
regi6n del polo posterior del cristalin0 32 • El cristalino
en si mismo esta constituido pOl' un nudeo y una
corteza (fig. 7-10). El n6deo embrionario que se pue-
de observar en el recien nacido se mantiene en el cen-
tro del cristalino durante toda la vida, mientras que la
corteza crece de forma progresiva alrededor del mis-
mo mediante la adici6n de capas sucesivas de fibras
del cristalino. El cristalino esta constituido por capas
de fibras dispuestas con un patr6n radial. El cristali-
no crece durante toda la vida mediante la adici6n de
fibras en su borde externo, con incremento lineal en
la masa del mismo a medida que aumenta la edad.
Este engrosamiento del cristalino produce un aumen-
to de la curvatura de las superficies anterior y poste-
rior con la edad. Tambien se ha sugerido que el dia-
metro ecuatorial del cristalino aumenta a 10 largo de
toda la vida, aunque en estudios recientes se ha re-
chazado esta posibilidad y se ha demostrado que el
diametro del cristalino del adulto es independiente
de la edad 106.
El cristalino presenta un gradiente de indice de re-
fracci6n, con un indice de refracci6n de 1,385 en la
proximidad de los polos y un indice de refracci6n
mayor de 1,406 en el centro del n6deo. El cristalino
no es homogeneo desde el punto de vista 6ptico y
208 Secci6n 5 ACOMODACION Y PRESBICIA

gl

B
FIGURA 7-9 Dada la delicada naturaleza de la z6nula y las dificultades para su observaci6n, las descripciones de la inser-
ci6n de la z6nula anterior en el ecuador del cristalino han sido variables. A, Con metodos relativamente burdos, los primeros
anatomistas elaboraron diagramas bastante precisos de la estructura de la z6nula anterior, mostrando el cruzamiento de las
fibras zonulares, la presencia de haces de fibras de grosor variable y la inserci6n en una regi6n engrosada de la capsula situa-
da en el ecuador del cristalino. B, Imagen fotografica de un ojo humano de 42 afios parcialmente disecado en el que se obser-
van la inserci6n uniforme de la z6nula alrededor del ecuador del cristalino, el cruzamiento de las fibras de la z6nula y la in-
serci6n de estas fibras zonulares anteriores en toda la longitud de los procesos ciliares. (A de Helmholtz von HH: Handbuch
del" Physiologishen Optik, Nueva York, 1909, Dover. [Traducci6n de JPC Southall, 1962.]) B de Glasser A, Campbell MCW: Vi-
sion Res 38:209, 1998, con penniso de Elsevier Science Ltd.)

cuando se contempla a traves de una lampara de Mecanismo de la acomodaci6n

hendidura se pueden observar en su interior varias
zonas de discontinuidad 6ptica, 10 que permite la di-
ferenciaci6n visual entre el nudeo y la corteza adya-
cente. El cristalino humano de un adulto joven en
reposo (sin acomodaci6n) tiene un diametro aproxi-
mado de 9,0 mm y un grosor de 3,6 mm. Con una
acomodaci6n de 8 dioptrias, el grosor del cristalino
aumenta cerca de 0,5 mm.
Nuestros conocimientos actuales acerca de los mecanis-
mos de la acomodaci6n proceden sobre todo de las pri-
meras publicaciones de Helmholtz y GullstrandS1 y de
Fincham33 (fig. 7-11). En reposo, cuando el ojo esta en-
focado para una distancia larga, la tensi6n en reposo de
las fibras de la z6nula que se extienden en el espacio que
rodea al cristalino (y que se denominan en conjunto zo-
nula anterior) ejerce una fuerza con direcci6n externa
 Capitulo 7 ACOMODACION Y PRESBICIA 209

Superficie anterior Superficie posterior

del cristalino del cristalino

Diametro
del cristalino

Nucleo

~ ~
A B Grosor del cristalino

FIGURA 7-10 Fotografia del perfil de un cristalino humano de 75 afios aislado (A) y esquema del mismo cristalino en el que
se observan las disposiciones del mic1eo y la corteza (B). La curvatura de la superficie anterior del cristalino es mas plana que
la curvatura de la superficie posterior.

Sin acomodaci6n
Muscllio ciliar
sobre el ecuador del cristalino a traves de su d.psula.
Esta tension mantiene al cristalino en una situacion re-
lativamente aplanada y sin acomodacion. Cuando se
contrae el musculo ciliar, el vertice interno del cuerpo
ciliar se desplaza hacia adelante yhacia el eje del ojo
(fig. 7-12). Este desplazamiento da lugar a un estira-
miento de la union posterior del musculo ciliar a la co-
roides y de las fibras zonulares posteriores. El movi-
miento del vertice sobre el musculo ciliar rebaja la
tension de reposo de todas las fibras zonulares que se
insertan en el cristalino. AI cesar la fuerza centrifuga
en el ecuador del cristalino, la capsula del mismo hace
que el cristalino adquiera una forma mas esferica de
acomodacion33 • El diametro del cristalino disminuye y Con acomodaci6n
aumentan las curvaturas de la superficie anterior y, en
FIGURA 7-11 Esquema en el que se muestra el mecanismo
menor grado, de la superficie posterior del cristalino, de
de acomodaci6n de Helmholtz. En la mitad superior del es-
manera que tambien se incrementa el grosor de este quema, el ojo aparece sin acomodaci6n. En la mitad inferior, el
(fig. 7-13). El resultado es un aumento en la potencia ojo aparece en situaci6n de acomodaci6n. En la parte izquier-
optica del cristalino. Ademas, disminuye la profundi- da se muestra un corte sagital y en la parte derecha un corte
dad de la camara anterior debido al desplazamiento ha- frontal a traves del se'gmento anterior del ojo. En la situaci6n
cia delante de la superficie anterior del cristalino. Tam- sin acomodaci6n, la tensi6n de reposo de la z6nula sobre el
bien se observa una pequefia disminucion en la ecuador del cristalino 10 mantiene con una configuraci6n rela-
tivamente plana y sin acomodaci6n. Cuando se contrae el
profundidad de la camara vitrea por el movimiento
musculo ciliar, se liberan estas tensiones zonulares de reposo y
posterior de la superficie posterior del cristalino. Este el cristalino adquiere una configuraci6n mas redondeada debi-
mecanismo tambien contribuye al incremento global do ala fuerza ejercida por la capsula sobre la sustancia del cris-
en la potencia de refraccion del ojo. Cuando se in- talino. Con la acomodaci6n aumenta el grosor axial del crista-
terrumpe el esfuerzo de acomodacion, la elasticidad de lino y disminuyen su diametro ecuatorial, la profundidad de la
la fijacion posterior de la coroides y de las fibras zonu- camara anterior y tambien la profundidad de la camara vitrea.
Las curvaturas anterior y posterior del cristalino aumentan
lares posteriores estira del musculo ciliar para que vuel-
para incrementar la potencia 6ptica de esa estructura. (Modi-
va a su configuracion aplanada y sin efecto de acomo- ficada de Koretz JF, Handelman GH: Sci Am 259:92,1988, con
dacion. Asi, de nuevo aumenta la tension en reposo en autorizaci6n del artista.)
las fibras zonulares anteriores situadas en el ecuador del
210 Secci6n 5 ACOMODACION Y PRESBICIA

Acomodado

A B c

D E F
FIGURA 7-12 Imagenes goniosc6picas de un ojo de mono Macaca mulatta en el que se ha efectuado una iridectomia, en si-
tuaci6n de falta de acomodaci6n (A) yen situaci6n de acomodaci6n (B). C, La imagen de sustracci6n de la diferencia mues-
tra los movimientos de acomodaci6n del ecuador del cristalino y de los procesos ciliares, asi como la estabilidad relativa del
ojo. Con la acomodaci6n, el ecuador del cristalino y los procesos ciliares se alejan de la escler6tica de forma similar. Imagenes
de biomicroscopia ultras6nica correspondientes al ojo de mono Macaca mulatta con iridectomia en situaciones de falta de
acomodaci6n (D) y de acomodaci6n (E). F, La imagen de sustracci6n de la diferencia muestra los movimientos de acomoda-
ci6n del musculo ciliar y del ecuador del cristalino. El vertice del musculo ciliar y el ecuador del cristalino (linea horizontal
corta e identificada con flechas) se alejan de la escler6tica durante la acomodaci6n. c, C6rnea; cr, cristalino; gc, imagen go-
niosc6pica del cristalino; pc, procesos ciliares; puc, imagen de Purkinje del cristalino; su, sutura; z, z6nula. (De Glasser A, Kauf-
man PL: Ophthalmology 106:863, 1999, con autorizaci6n de Elsevier Science Ltd.)

cristalino con el fin de hacer que este presente una con-
figuraci6n aplanada y sin efecto de acomodaci6n.
Gullstrand 51 ha realizado modificaciones de la
descripci6n clasica del mecanismo de acomodaci6n,
de manera que en la actualidad se acepta que la cap-
sula del cristalino tambien desempeila un papel im-
portante 33 • Claramente, la capsula representa la fuer-
za de mayor intensidad (0 quiza toda la fuerza) para
el efecto de acomodaci6n del cristalino, y la sustancia
del cristalino retrasa de hecho la intensidad y veloci-
dad del movimiento de la capsula. Cuando se elimina
la sustancia del cristalino en el mono y se deja un saco
capsular vado sostenido porIa z6nula, la elasticidad
del saco capsular vado produce un estiramiento acti-
vo de los procesos ciliares con mayor rapidez e inten-
sidad durante el esfuerzo de acomodaci6n que en las
situaciones en las que esta presente la sustancia del
cristalino 22 • Se han descrito variantes de este meca-
nismo de acomodaci6n, incluida la posibilidad, cues-
tionada, de que el vitreo pueda ejercer un papel im-
portante 13 ,14,38. Se han propuesto teorias revisionistas
para la acomodaci6n, pero no se han visto respalda-
das por pruebas experimentales en primates 45 ,95,99.
Tscherning l15 seila16 que el proceso de acomodaci6n
tiene lugar a traves de un aplanamiento de la curvatura
superficial periferica del cristalino con incremento en la
curvatura de la parte central de la misma. Tscherning
lleg6 err6neamente a esta conclusi6n al estudiar el
comportamiento del cristalino en los ojos de los ungu-
lados, que casi con toda certeza no presentan acomoda-
ci6n. Por ejemplo, el cristalino del cerdo presenta una
curvatura superficial esferica firme y diferente de la de
los cristalinos que muestran el proceso de acomoda-
ci6n 120 • Tscherning1l5 describe que la compresi6n del
ecuador del cristalino del buey y del caballo produce un
aplanamiento de las superficies del cristalino y que el
estiramiento de las z6nulas incrementa la curvatura. La
teoria de Tscherning se ha propuesto de nuevo pero sin
 Capitulo 7 ACOMODACION Y PRESBICIA 211

A B

rei

c D
FIGURA 7-13 Imagenes con lente de Goldmann en un ojo de mono Macaca 111ulatta con iridectomia, en situacion de falta
de acomodacion (A) yen situacion de acomodacion (B). C, Imagen con sustraccion de la diferencia para demostrar los mo-
vimientos de acomodacion del cristalino. El cristalino presenta una disminucion concentrica de su diametro y los procesos ci-
liares se desplazan concentricamente hacia dentro cuando tiene lugar la acomodacion. Se observa una ausencia virtual de mo-
vimientos oculares, tal como se demuestra par la ausencia de detalle adicional en la imagen carrespondiente a la diferencia.
D, Se muestran los limites del diametro del cristalino con y sin acomodacion superpuestos en la imagen correspondiente ala
diferencia, con demostracion de una disminucion concentrica del diametro del cristalino durante la acomodacion y en con-
gruencia con el mecanismo de acomodacion de Helmholtz. cac, Con acomodacion; c, conjuntiva; cr, cristalino; GI, lente de
Goldmann; pc, procesos ciliares; puc, imagenes Purkinje del cristalino; reI, en relajacion. (De Glasser A, Kaufman PL: Opht-
halmology 106:863, 1999, con autorizacion de Elsevier Science Ltd.)

implicar al vitreo como en un principio sugiri6 Tscher-
ning95 • De manera ir6nica, el comportamiento del cris-
talino bovino que no presenta fen6meno de acomoda-
ci6n se ofrece de nuevo como prueba de esta teoria98 • La
aceptaci6n de esta teoria alternativa requiere una mo-
dificaci6n significativa de las consideraciones actuales
acerca de la anatomia del aparato de acomodaci6n y de
su acci6n. Se ha sugerido que la z6nula en el ecuador
del cristalino esta constituida por tres grupos diferentes
de fibras que se originan en las superficies anterior,
ecuatorial yposterior del cristalino; que las fibras zonu-
lares ecuatoriales no se insertan en la base del cuerpo ci-
liar sino en la cara anterior del mllsculo ciliar por de-
bajo del iris, y que las fibras anteriores y posteriores dis-
curren a traves de los procesos ciliares hasta el cuerpo
ciliar. Tambien se ha sugerido que la contracci6n del
musculo ciliar desplaza de forma selectiva la cara ante-
rior del mllSculo ciliar en direcci6n posterior para in-
crementar la tensi6n sobre el grupo zonular ecuatorial
y liberar la tensi6n en los grupos zonulares anterior y
posteriOl·95 • Se ha senalado que este mecanismo incre-
menta el diametro del cristalino durante la acomoda-
ci6n y que da lugar a un aplanamiento de la curvatura
de la superficie periferica del cristalino con incremento
en la curvatura de la superficie central del mismo. Aun-
que se ha descrito la existencia de pequenos movimien-
212 Secci6n 5 ACOMODACION Y PRESBICIA
tos del ecuador del cristalino hacia la esder6tica duran-
te la acomodaci6n en el ser humano, en otros estudios
se ha observado un movimiento mas pronunciado del
ecuador del cristalino en alejamiento de la esder6ti-
calOO,122. En estudios experimentales sobre monos vivos
no se han obtenido datos que apoyen este mecanismo
revisionista de la acomodaci6ri4S .
El estimulo para la acomodaci6n
En reposo, los ojos presentan una cierta acomoda-
ci6n residual 0 nivel de acomodaci6n en reposo de
aproximadamente 1,5 dioptrias. Es 10 que se ha deno-
minado acomodaci6n t6nica. El acto de la acomoda-
ci6n da lugar a tres respuestas fisio16gicas: la pupila se
contrae y los ojos muestran convergencia y acomoda-
ci6n. El conjunto de estas respuestas se denomina tria-
da de la acomodaci6n 0 reflejo de cercania. Estos tres
efectos presentan acoplamiento neuronal a traves de
la inervaci6n parasimpatica preganglionar que pro-
cede del mideo cerebral de Edinger-Westphal (EW).
Los musculos intraoculares estan inervados por fi-
bras parasimpciticas posganglionares. Los musculos
extraoculares de los ojos estan inervados por los pa-
res craneales motor ocular comun (III), patetico (IV)
y motor ocular externo (VI), cuyos axones se origi-
nan en los nudeos motores del tronco encefalico, que
reciben impulsos procedentes del nudeo de EW. La
acomodaci6n y la convergencia estan acopladas en
ambos ojos. Un estimulo de acomodaci6n presentado
a uno de los dos ojos da lugar a una acomodaci6n y
una convergencia binoculares. De la misma manera,
un estimulo de convergencia aplicado a uno de los
dos ojos da lugar a constricci6n pupilar, convergencia
y acomodaci6n en ambos ojos.
La acomodaci6n se puede estimular por varios
mecanismos y se produce como respuesta a la visi6n
borrosa. Si se hipermetropiza uno de los ojos colocan-
dole delante una lente de potencia negativa se observa
una acomodaci6n en los dos ojos para intentar superar
el desenfoque inducido. Si se incrementa la vergencia
ocular, por ejemplo mediante la colocaci6n de prismas
de base externa enfrente de los ojos, tienen lugar cons-
tricci6n pupilar, convergencia y acomodaci6n. Ambos
tipos de estimulo dan lugar a una respuesta de acomo-
daci6n binocular acoplada. La acomodaci6n estimula-
da por la borrosidad y por la convergencia se puede in-
ducir de manera simultanea mediante un estimulo
pr6ximo. Si se presenta un objeto cercano tienen lugar
la acomodaci6n y la convergencia acopladas.
En estudios efectuados para comprobar c6mo de-
tecta el ojo la perdida de foco se ha demostrado que la
aberraci6n cromcitica longitudinal (ACL) del ojo es un
factor importante. La 6ptica del ojo da lugar a una
ACL considerable, con la consecuencia de que las lon-
gitudes de ondas cortas de la luz quedan enfocadas en
un punto mucho mas anterior del ojo que las longitu-
des de ondas largas. La eliminaci6n de la ACL median-
te la aplicaci6n de luz monocromcitica 0 la neutraliza-
ci6n 6ptica 0 reversi6n de la ACL alteran la respuesta
de acomodaci6n refleja normal69 . Ademas, el ojo tiene
una capacidad de enfoque mas precisa cuando dispo-
ne de todo el espectro de anchuras de banda mas que
cuando trabaja con luz monocromatica 1•
La acomodaci6n tambien se puede inducir median-
te estimulaci6n farmaco16gica. La aplicaci6n t6pica de
agonistas colinergicos muscarinicos (p. ej., pilocarpina)
en el ojo del ser humano da lugar a una estimulaci6n
farmaco16gica directa del musculo ciliar20 • En el mono
Macaca mulatta, la acomodaci6n estimulada por me-
dios farmaco16gicos presenta una amplitud mayor que
la acomodaci6n secundaria a estimulaci6n central, 10
que se ha atribuido a una respuesta farmaco16gica su-
pramaxima del musculo ciliar y del iris que es poco
probable que tenga lugar de forma natural18,19,6S. La es-
timulaci6n farmaco16gica tambien da lugar a constric-
ci6n pupilar, pero no a convergencia. Cuando se aplican
por via t6pica, los anticolinesterasicos como el yoduro
de ecotiofato dan lugar a una acomodaci6n t6nica en
reposoS? Esta elevaci6n del tone se debe ala liberaci6n
espontanea de acetilcolina en la uni6n neuromuscular,
que suele metabolizarse mediante colinesterasicos. La
endotropia acomodativa, que se observa a menudo en
personas con hipermetropia como consecuencia de su
necesidad de acomodar in,~luso para enfocar un objeto
lejano, se puede tratar mediante la aplicaci6n t6pica de
ecotiofato. Con el incremento en el tone de acomoda-
ci6n sin que exista una aferencia neuronal disminuyen
el estimulo para la convergencia y tambien el cociente
acomodaci6n convergencia/acomodaci6n (ACIA) , 10
que alivia en parte la endotropia84. Algunos anticolines-
terasicos dan lugar a una respuesta prolongada con una
unica dosis, de manera que pueden tener una utilidad
terapeutica mayor que los colinomimeticos de acci6n
corta como la pilocarpina (v. cap. 36).
Farmacologia de la acomodaci6n
La acomodaci6n tiene lugar cuando la inervaci6n pa-
rasimpcitica posganglionar del musculo ciliar da lugar
a la liberaci6n delneurotransmisor acetilcolina en las
uniones neuromusculares. La acetilcolina es un agonis-
ta muscarinico que se une a los receptores muscarini-
cos situados en el musculo ciliar, dando lugar a su
contracci6n. La aplicaci6n t6pica de agonistas musca-
rinicos como la pilocarpina tambien permite su uni6n
a los receptores muscarinicos, 10 que conduce a la con-
tracci6n del musculo ciliar. El resultado es una res-
puesta de acomodaci6n monocular involuntaria que
en algunas personas puede presentar una amplitud
mayor que la acomodaci6n voluntaria y que tiene una
intensidad mayor en los ojos cuyo iris es mas daro 123 •
La sensibilidad de una persona frente ala medicaci6n
del sistema nervioso aut6nomo aplicada de manera t6-
pica depende de la pigmentaci6n de su iris, de forma
que las personas con iris mas daros (azules) son mas
sensibles. Aquellas con un iris mas oscuro (marr6n)
son menos sensibles porque tienen una mayor canti-
 Capitulo 7 ACOMODACION Y PRESBICIA
dad de pigmento en el epitelio pigmentario del iris y el
propio musculo ciliar que se une a los agentes aplica-
dos por via t6pica y disminuye su biodisponibilidad
para la estimulaci6n del musculo ciliar. Es bien cono-
cida la dependencia de la respuesta hipotensora frente
a la pilocarpina del grado de pigmentaci6n ocular,
tambien a traves del efecto del farmaco sobre el mus-
culo ciliar50 • AI igual que es posible la estimulaci6n far-
maco16gica de la acomodaci6n, tambien se puede rea-
lizar el bloqueo farmaco16gico de la misma. Es 10 que
se denomina cicloplejia. La cicloplejia se puede inducir
mediante la aplicaci6n t6pica de antagonistas muscari-
nicos como atropina, ciclopentolato 0 tropicamida. Es-
tos agentes se unen de manera competitiva a los mis-
mos receptores muscarinicos que los agonistas, pero
no activan el receptor, impidiendo por tanto la uni6n
del agonista y bloqueando la acomodaci6n.
Medici6n de la acomodaci6n
Por desgracia, a pesar de que existen metodos objetivos
adecuados para medir la acomodaci6n, en clinica se
suelen utilizar con mayor frecuencia metodos subjeti-
vos. El metodo del acercamiento requiere que el pa-
ciente indique cuando ya no mantiene enfocada una
tabla de letras a medida que se acerca gradualmente al
ojo. Este metodo requiere una evaluaci6n subjetiva del
mejor foco de la imagen, 10 que puede estar influido
por la profundidad de foco, la agudeza visual, la sen-
sibilidad al contraste y por el propio contraste de la
imagen, entre otras cosas. Una tabla de lectura poco
iluminada puede representar un estimulo escaso para
la acomodaci6n 0 puede no permitir una detecci6n
precisa de la perdida del enfoque. Los niveles diferentes
de iluminaci6n alteran el diametro de la pupila y la pro-
fundidad del foco del ojo, 10 que influye sobre la ampli-
tud aparente de acomodaci6n. Las mediciones por
acercamiento tambien pueden presentar sesgos debido
al aumento en el tamafio de la imagen cuando la tabla
de lectura se acerca al ojo, a menos que se realice un
control detallado de ello manteniendo la magnifica-
ci6n angular de la imagen con letras de tamafios a es-
cala. Una medici6n subjetiva alternativa de la amplitud
de la acomodaci6n tambien se obtiene mediante la co-
10caci6n de lentes con potencia negativa enfrente de
uno 0 ambos ojos para dar lugar a borrosidad en la ta-
bla de letras alejada simulando la acomodaci6n. La po-
tencia de las lentes se puede incrementar hasta que la
linea de letrasmas pequefias legibles en una tabla de
Snellen a distancia deje de mantenerse enfocada. La
amplitud de acomodaci6n viene dada por la lente de
mayor potencia negativa que todavia permite leer con
claridad la linea de letras mas pequefias.
Los metodos subjetivos utilizados de forma tradi-
cional para evaluar la amplitud de acomodaci6n son
intrinsecamente imprecisos y tienden a sobreestimar la
verdadera amplitud de acomodaci6n. La visi6n de cer-
ca se puede mejorar mediante la compensaci6n 6ptica
sin acomodaci6n. Por ejemplo, las lentes intraoculares
213
multifocales 0 las lentes de contacto multifocales per-
miten una cierta visi6n cercana funcional a las perso-
nas con presbicia, pero sin inducir acomodaci6n. De la
misma manera, el astigmatismo 0 las aberraciones
oculares proporcionan un cierto grado de multifocali-
dad al ojo. La capacidad para leer texto de cerca no im-
plica que tenga que existir acomodaci6n, y los metodos
subjetivos para medir la acomodaci6n no permiten di-
ferenciar entre la acomodaci6n verdadera y la com-
pensaci6n 6ptica que se produce en situaciones como
por ejemplo el uso de lentes de contacto multifocales.
Dado que la acomodaci6n modifica la potencia re-
fractiva del ojo, se puede medir con facilidad de ma-
nera objetiva. Para obtener una medida real de la am-
plitud de acomodaci6n se deben utilizar metodos
objetivos. La medici6n objetiva y precisa de la acomo-
daci6n requiere el uso de refract6metros est:iticos 0
dinamicos66,76,IOI. Los metodos objetivos son los uni-
cos que permiten demostrar una perdida completa de
la acomodaci6n en la presbicia extrema y la ausencia
de acomodaci6n tras la cirugia de expansi6n escleral
para el restablecimiento de la propia acomoda-
ci6n66 ,76. El buen resultado de los instrumentos objeti-
vos para determinar la acomodaci6n maxima esta
fundamentado en la precisi6n y en el intervalo de me-
dici6n del propio instruIll,~nto, asi como en la induc-
ci6n de la respuesta de acomodaci6n maxima por par-
te de la persona. Los instrumentos objetivos utilizados
para determinar la refracci6n est:itica son diferentes
de los usados para evaluar la acomodaci6n dinamica.
Cuando se efectua una unica medici6n est:itica se
puede pasar por alto el punto de acomodaci6n maxi-
ma. En ocasiones, los opt6metros dinamicos propor-
cionan una grafica en tiempo real de la respuesta aco-
modativa y representan un metodo fiable para valorar
la amplitud real de la acomodaci6n. El exito de estos
instrumentos para determinar la acomodaci6n maxi-
ma tambien depende de la presentaci6n adecuada de
objetivos alejados y cercanos, asi como de la posibili-
dad de realizar mediciones monoculares 0 binoculares.
La acomodaci6n se puede estimular a traves de va-
rios mecanismos. Si se coloca una lente de prueba
con potencia negativa delante de un ojo mientras
contempla una tabla de letras alejada, en el ojo con-
tralateral es posible medir la respuesta de acomoda-
ci6n consensuada. La acomodaci6n tambien se puede
estimular mediante la aplicaci6n t6pica de agonistas
muscarinicos (p. ej., pilocarpina); la respuesta resul-
tante de acomodaci6n se puede determinar de forma
peri6dica durante 30-45 minutos, hasta que se a1can-
za su nivel maximo (fig. 7-14). La amplitud de la aco-
modaci6n determinada de esa manera es indepen-
diente del estimulo de acomodaci6n visible y de la
subjetividad del paciente. No obstante, la respuesta
depende de la dosis, de la farmacocinetica intraocu-
1ar' de la pigmentaci6n del iris y de otros factores que
influyen en la cantidad del farmaco que a1canza el
musculo ciliar 0 en la rapidez con la que 10 hace.
214 Seeei6n 5 ACOMODACION Y PRESBICIA

PRESBICIA induce la edad en el aparato de acomodaci6n, modifi-

La presbicia es la incapacidad para acomodar asocia-
da al envejecimiento y da lugar a una perdida casi
completa de la posibilidad de acomodaci6n hacia los
50 afios. Duane27 determin6 la amplitud de la aco-
modaci6n mediante la prueba subjetiva de acerca-
miento en alrededor de 1.500 personas en funci6n de
la edad (v. fig. 7-1). Este investigador demostr6 que
desde las primeras etapas de la vida tiene lugar una
perdida gradual de la acomodaci6n dependiente de la
edad, y que despues de los 50 afios todavia permane-
ce una acomodaci6n de aproximadamente 1 dioptria.
La medici6n objetiva de la acomodaci6n muestra una
disminuci6n lineal de aproximadamente 2,3 dioptrias
por decada de vida, 10 que culmina con una perdida
completa de la acomodaci6n hacia los 50,8 afios66 • La
determinaci6n subjetiva en las mismas personas
muestra una amplitud de acomodaci6n 2 dioptrias
mayor en las personas j6venes, con una disminuci6n
un poco mas rapida de 2,4 dioptrias por decada y con
una amplitud de acomodaci6n residual de alrededor
de 2 dioptrias despues de los 50 afios 66 •
La presbicia puede ser un problema importante de-
bido a que da lugar a la perdida completa de una fun-
ci6n fisio16gica en un momenta en el que s6lo han
transcurrido aproximadamente las dos terceras partes
de la vida de las personas. No existen muchas otras fun-
ciones fisio16gicas que sufran un deterioro tan intenso
y sistematico, en una edad tan temprana, con tanta cer-
teza y con afectaci6n de tantas personas. La presbicia
puede ser una consecuencia de las modificaciones que
caciones que se inician en las primeras etapas de la vida
y que continllan despues de que se pierde la acomoda-
ci6n, posiblemente hasta la muerte. Debido a que entre
los 15 y los 35 afios se pierden las dos terceras partes de
nuestra amplitud de acomodaci6n, este es el grupo de
edad de mayor interes para intentar conocer la progre-
si6n de esta «enfermedad». Sin embargo, aunque 10 que
ocurre despues de los 45-50 afios puede no ser de rele-
vancia especial en cuanto a la etiologia de la presbicia,
las alteraciones que aparecen a esta edad pueden repre-
sentar parte de un espectro continuo que se inicia en las
etapas tempranas de la vida y que da lugar a presbicia.
El conocimiento de las causas de la presbicia se puede
alcanzar mejor mediante el estudio de las razones y las
maneras con las que se pierde la acomodaci6n, pero el
conocimiento de las alteraciones asociadas con el enve-
jecimiento y que continllan despues de la aparici6n de
la presbicia tambien puede aportar informaci6n im-
portante.
Factores que contribuyen a la presbicia
Dado que el aparato de la acomodaci6n esta constitui-
do por numerosos tejidos y sistemas, y que la acomo-
daci6n representa una interacci6n compleja de todos
estos componentes, los factores que contribuyen po-
tencialmente ala presbicia son numerosos. La edad in-
£luye sobre muchos de estos tejidos y sistemas, con una
intensidad variable; por tanto, las posibles razones para
explicar la perdida de la acomodaci6n a consecuencia
del envejecimiento son muchas y complejas. Aunque

8,......---------- 2
0
e:6
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'0
'0
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co 4 '0 -4
"'0 '0
o u -6
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8 2 (j)
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« 0:
-10
-12
o -2 -4 -6 -8 o 20 40 60 80 100 120 140
A Potencia de las lentes de prueba (D) B Tiempo (minutos)

FIGURA 7-14 Dos tecnicas para la determinaci6n objetiva de la acomodaci6n en el ser humano. A, La respuesta de acomo-
daci6n del ojo derecho se mide con un refract6metro de coincidencia de Hartinger mediante la colocaci6n de lentes con po-
tencia negativa enfrente del ojo Izquierdo de una persona de 35 afios que contempla una tabla de letras alejada. Dado que la
tabla de letras se contempla a traves de la potencia negativa creciente de las lentes de prueba, la respuesta de acomodaci6n au-
menta hasta la amplitud maxima de acomodaci6n de 6 dioptrias. Los incrementos mayores en la potencia de las lentes de prue-
ba no dan lugar a un incremento en la acomodaci6n. B, El ojo derecho se ha dilatado con una gota de fenilefrina y se deter-
mina la refracci6n basal en reposo cuatro veces en cada ojo. Despues, en el ojo Izquierdo (eireulos blaneos) se efectua cicloplejia
con ciclopentolato all % y se estimula la acomodaci6n en el ojo derecho (eirculos negros) mediante una gota de pilocarpina al
6%. Se determina la refracci6n en cada ojo tres veces al final de cada intervalo de 5 minutos con un refract6metro de coinciden-
cia de Hartinger. La respuesta de acomodaci6n estimulada por la pilocarpina en el ojo derecho de la misma persona de 35 afios
recogida en A alcanza un nivel maximo de aproximadamente 11 dioptrias a los 30 minutos de la aplicaci6n de la pilocarpina.
La respuesta de acomodaci6n estimulada por la pilocarpina es mayor que la respuesta de acomodaci6n voluntaria inducida
por el desenfoque causado pOl' las lentes negativas.
 Capitulo 7 ACOMODACION Y PRESBICIA
algunos de los cambios fundamentales que tienen lu-
gar, como la perdida de la distensibilidad de la uni6n
posterior del musculo ciliar 0 el endurecimiento del
cristalino, deben ejercer necesariamente un efecto in-
tenso sobre la capacidad del ojo para acomodar, es pre-
ciso prestar atenci6n a todos los aspectos del envejeci-
miento ocular y a la forma en que influyen sobre la
amplitud de la acomodaci6n. Ademas, en muchos es-
tudios sobre el envejecimiento ocular se ha demostra-
do la presencia de cambios degenerativos mas alia de la
edad a la que se pierde la acomodaci6n. Lo mas im-
portante para conocer las causas de la presbicia son las
modificaciones que se producen entre los 15 y 45 alios
de edad, que es el periodo durante el cual se pierde la
mayor parte de la amplitud de la acomodaci6n. En las
secciones siguientes se consideran las modificaciones
inducidas por la edad en el musculo ciliar, el cristalino,
la capsula del cristalino, la z6nula y los tejidos asocia-
dos, en cuanto a su posible papel en la presbicia.
Modificadones con la edad en el musculo ciliar del
mono Macaca mulatta. En estudios histo16gicos se
ha observado que el mllsculo ciliar del mono Macaca
mulatta sufre modificaciones con la edad70 • Sin embar-
go, como al avanzar la edad se pierde la acomodaci6n
en un efecto mediado pOl' el musculo ciliar, se plantea
la cuesti6n de si la presbicia se debe a una perdida de la
capacidad del mllsculo ciliar para contraerse. Debido a
que la constricci6n pupilar y la convergencia forman
parte del reflejo de proximidad pero no disminuyen al
envejecer, parece que la perdida de la contractilidad
muscular no interviene en la presbicia7 • En el mono
Macaca mulatta con presbicia eldesplazamiento del
musculo ciliar disminuye durante la acomodaci6n, tal
como se puede demostrar mediante observaci6n direc-
ta en los animales con aniridia quirurgica en los que se
estimula la acomodaci6n con un electrodo localizado
en el nueleo de EW, y tambien mediante el estudio his-
to16gico de la topografia del mllsculo ciliar en ojos fija-
dos en presencia de pilocarpina 0 de atropina73 ,81 (fig. 7-
15). La inserci6n posterior del musculo ciliar del mono
Macaca mulatta, que esta constituida pOl' tendones
elasticos que se continuan con la membrana de Bruch,
muestra alteraciones estructurales intensas al avanzar la
edad 108 • Mientras que los tendones elasticos del ojo del
mono joven presentan una tinci6n intensa para la acti-
na y la desmina, en el ojo con signos de envejecimiento
esta regi6n muestra un numero aumentado de fibras de
colageno que se unen a las fibras elasticas, con engrosa-
miento de los tendones elasticos y aumento de las mi-
crofibrillas 109 (fig. 7-16). Estas modificaciones anat6mi-
cas pueden dar lugar a una disminuci6n en la
distensibilidad de la zona de uni6n posterior entre el
musculo ciliaI' y la coroides. Este hecho esta apoyado
por la observaci6n de que en el ojo del mono Macaca
mulatta de edad avanzada, en el que se realiza la secci6n
de la uni6n posterior del musculo ciliaI' antes de la esti-
mulaci6n con pilocarpina, aparece una modificaci6n
215
de la configuraci6n que no se observa en otras circuns-
tancias 109 (fig. 7-17). La fuerza contractil de las bandas
aisladas de musculo ciliar del mono Macaca mulatta es-
timuladas con pilocarpina no disminuye al avanzar la
edad88 (fig. 7-18). Aunque se observa cierta perdida de
masa muscular ciliar, no se demuestra una disminuci6n
en el nllmero de receptores muscarinicos ni en la afini-
dad de uni6n, ni ningun otro cambio en la actividad
colinacetiltransferasa 0 acetilcolinesterasa 1l4 • En estos
estudios histo16gicos, histoquimicos y ultraestructura-
les se demuestra que la disminuci6n del movimiento de
acomodaci6n del musculo ciliar en el ojo del mono con
presbicia se debe a una perdida de la elasticidad de la
uni6n posterior del musculo ciliar y la coroides a la es-
eler6tica. Este tejido suele ser elastico y se estira duran-
te la acomodaci6n en el ojo joven. Si el tejido se hace
menos extensible al avanzar la edad, el mllsculo ciliar
debe trabajar de una manera mas intensa para despla-
zarse en direcci6n anterior durante la acomodaci6n. Fi-
nalmente, la contracci6n del· mllsculo ciliar se hace
esencialmente isometrica sin movimiento anterior. En
conjunto, estos hallazgos indican que la disminuci6n de
la distensibilidad de la uni6n posterior del m6sculo ci-
liar se debe considerar un factor en la presbicia del
mono Macaca mulatta.
Modificadones reladonadas con la edad en el muscu-
10 ciliar humano. Con el aumento de la edad, el mus-
culo ciliar humano muestra una perdida de fibras
musculares y un aumento del tejido conjuntiv0 82,85,1ll.
A pesar de ello, los estudios en los que se ha efectuado
cielografia de impedancia para determinar indirecta-
mente la fuerza de contracci6n del m6sculo ciliar, 0 el
estiramiento mecanico de los tejidos oculares para in-
ferir la fuerza de contracci6n del musculo ciliaI' huma-
no sugieren que, para la edad a la que se manifiesta la
presbicia, la fuerza contractil del m6sculo ciliar huma-
no no disminuye sino que ineluso puede aumentar y
alcanzar su nivel mmm0 37,93,107. Estos hallazgos son
congruentes con el mantenimiento de las respuestas
contractiles del mllsculo ciliar frente a los farmacos co-
linomimeticos durante toda la vida de los monos, pero
pOl' desgracia no aportan informaci6n acerca de las al-
teraciones que sufre la configuraci6n del musculo du-
rante el esfuerzo acomodativo. En el estudio histo16gi-
co del musculo ciliaI' humano estimulado con atropina
se ha demostrado que disminuyen con la edad del area
total, el area de las porciones longitudinal y reticular, y
la longitud del propio musculo. Ademas, el vertice in-
terno del musculo ciliar sin acomodaci6n queda des-
plazado en direcci6n anterior e interna hacia el eje an-
teroposterior en el ojo con envejecimiento, de manera
similar a la configuraci6n del musculo ciliar del ojo jo-
yen con acomodaci6n 1ll (fig. 7-19). No se ha determi-
nado si esta similitud es una causa 0 una consecuencia
de la tracci6n gradual que ejerce la z6nula anterior so-
bre el mllsculo ciliaI'. Seg6n este resultado, se ha suge-
rido que el mllsculo ciliar del ojo humano envejecido
216 Secci6n 5 ACOMODACION Y PRESBICIA

A Mono de 8 an as Mono de 34 an as

B
FIGURA 7-15 A, Esquemas correspondientes ala configuraci6n del musculo ciliar (Me) de un mono Macaca mulatta de 8 afios
(las dos imdgenes de la izquierda) y de un mono de 34 afios (las dos imdgenes de la derecha), realizadas tras la enucleaci6n de
los globos oculares y bisecci6n de los mismos con colocaci6n de una mitad (izquierda) en una soluci6n de atropina y de la otra
mitad (derecha) en una soluci6n de pilocarpina. Se muestran los cortes representativos basados en muestras histo16gicas. En
el ojo joven, pero no en el de edad avanzada, el MC tratado con pilocarpina muestra una modificaci6n de su configuraci6n si-
milar a la que tiene lugar con la acomodaci6n. El MC del ojo de edad avanzada no muestra modificaci6n de la configuraci6n
de tipo similar a la de la acomodaci6n debida ala perdida de elasticidad de la inserci6n posterior del MC en la coroides. El
mono Macaca mulatta de 8 afios no presenta basicamente tejido conjuntivo intramuscular, mientras que el de 34 afios S1 pre-
senta tejido conjuntivo (flechas), pero s6lo en la parte anterior entre las zonas longitudinal y reticular del Me. B, Esquema de
la inserci6n posterior del MC en el mono Macaca mulatta. Los haces de fibras musculares meridionales (flechas) se insertan
en la capa elastica de la membrana de Bruch mediante tendones elasticos. Las fibras elasticas mas pequefias conectan (cabezas
de flecha) los tendones de los diferentes haces ala trama elastica que rodea los vasos de la pars plana. (A de Lutjen-Drecoll E
y cols.: Arch Ophthalmol106:1591, 1988, con autorizaci6n de la American Medical Association. B de Tamm E y cols.: Invest
Ophthalmol Vis Sci 32:1680, 1991, con autorizaci6n de la Association for Research in Vision and Ophthalmology y del autor.)

puede tener menor capacidad en reposo para mante-
ner el cristalino en su contiguraci6n aplanada sin aco-
modaci6n7 •
Modificaciones con la edad en la zonula. La uni6n
de las tibras zonulares anteriores en la regi6n ecuato-
rial del cristalino desempefia un papel fundamental en
el proceso de acomodaci6n. Es la fuerza extema dirigi-
da a traves de estas tibras zonulares, as! como la tensi6n
resultante sobre la capsula del cristalino, el factor que
mantiene el cristalino sin acomodaci6n con su conti-
guraci6n aplanada. La liberaci6n de esta tensi6n de re-
poso durante el proceso de la acomodaci6n permite
que la capsula adapte al cristalino hacia una forma mas
 Capitulo 7 ACOMODACION Y PRESBICIA 217

A B

c D
FIGURA 7-16 Cortes histo16gicos de la inserci6n posterior del musculo ciliar (MC) en monos Macaca mulatta j6venes yvie-
jos. A, Corte meridional en un mono joven. La inserci6n posterior del MC se une a la membrana de Bruch (flechas) por me-
dio de un tend6n elastico (cabezas de flecha). C, Capilares en el tejido conjuntivo laxo. B, Mono joven, corte oblicuo-tangen-
cial. El asterisco indica la trama de fibras elasticas que rodea a los vasos del cuerpo ciliar posterior (v. fig. 7-15, B) Yque conecta
los tendones elasticos (flechas) con los haces del Me. Esta trama elastica se continua con la capa elastica de la membrana de
Bruch cercana al epitelio pigmentario (EP). C, Capilares. C, Corte meridional en el ojo de un mono mayor (31 anos). La la-
mina elastica de la membrana de Bruch (flechas) aparece engrosada y se observa una hialinizaci6n intensa (asteriscos) entre
la lamina elastica y el EP relacionada con los extremos posteriores de los haces musculares meridionales (MC). C, Capilar.
D, Corte oblicuo-tangencial en un mono viejo (34 anos). Se observan los tendones elasticos engrosados y de configuraci6n
irregular (flechas) en su origen a partir de los haces musculares (MC) en los ojos de edad avanzada. Entre los tendones elasti-
cos y el EP ciliar se observa tejido conjuntivo engrosado e hialinizado. (Tomada de Tamm E y cols.: Invest Ophthalmol Vis Sci
32:1678, 1991, con autorizaci6n de la Association for Research in Vision and Ophthalmology y del autor.)

esferica que permita la acomodaci6n33 • As!, cualquier
cambio que pueda influir en esta uni6n zonular tam-
bien puede influir en el proceso de acomodaci6n y, por
tanto, puede contribuir a la presbicia. La z6nula es una
malla fina y delicada de fibras cuyo estudio es especial-
mente dificil; por tanto, se han realizado pocos estu-
dios sobre la misma. Las constantes de elasticidad zo-
nular determinadas de manera indirecta mediante el
estiramiento de tejidos humanos no muestra correla-
ci6n con la edad l17 • En estudios efectuados con mi-
croscopia electr6nica de barrido en ojos humanos de
diversas edades se ha demostrado que al avanzar la
edad se produce un desplazamiento zonular/capsular
anterior30 • La distancia entre la inserci6n zonular/cap-
sular y el ecuador del cristalino aumenta y no se modi-
fica la distancia entre la inserci6n zonular/capsular y
los procesos ciliares; el espacio alrededor del cristalino
disminuye con la edad (v. mas adelante) y la velocidad
218 Secci6n 5 ACOMODACION Y PRESBICIA

Borde Zona intermedia

1,0 1,0

E
E 0,8 0,8
ca
()
"0..
co 0,6 0,6
c
'0
"0
"(ii
0
0,4 0,4
CL

0,2 0,2

E 2,0 2,0
E
-0-
.a
'OJ
c
0
-l 1,0 1,0

0,8 0,8

0,6 0,6
E
E
~ 04 0,4
:::J '
..c
()
c
« 0,2 0,2

0,0
. ~0- " ~0- . ~0- . ~0- .:s-0- "~\:-0-
~o,<" (;0:-'<" ~o,<" (;0:-'<" ~o'< (;0:-'<
~ <i.~o 'r <i.~o 'r <i.~o
Mono Mono Mono Mono Mono Mono
joven de edad de edad joven de edad de edad
intermedia avanzada intermedia avanzada

FIGURA 7-17 Diagramas de barras en los que se muestran los resultados obtenidos en calcos morfometricos del musculo
ciliar del ojo del mono Macaca mulatta joven, de edad intermedia y de edad avanzada, colocado en un fijador con atropina
(colunmas blancas) 0 con pilocarpina (columnas grises). La columna izquierda muestra los calcos desde el musculo ciliar ad-
yacente al borde de corte de los ojos en los que se efectu6 bisecci6n. La columna derecha muestra los datos de los calcos del
musculo ciliar en la parte media del globo con bisecci6n, alejada del borde de corte. El panel superior mllestra la posici6n an-
teroposterior del vertice del musculo ciliar en relaci6n con el espo16n escleral; el panel intermedio muestra la longitud del
musculo ciliar y el panel inferior muestra la anchura del musculo ciliar. Allnque en la regi6n intermedia del globo ocular se
observa una modificaci6n de la configuraci6n dependiente de la edad en el musculo ciliar frente a la estimulaci6n con pilo-
cal'pina (p. ej., posici6n apical y longitud), esta dependencia de la edad no se observa en el musculo ciliar adyacente al borde
de corte. La interrupci6n de los tendones musculares posteriores en las secciones adyacentes al borde de corte permite modi-
ficaciones de la configuraci6n en el musculo ciliar del mono mayor, mientras que estas modificaciones de la configuraci6n no
tienen lugar en las regiones en las que los tendones musculares posteriores permanecen intactos en la cercanias de las regio-
nes intermedias del globo. (De Tamm E y cols.: Arch OphthalmolllO:871, 1992, con autorizaci6n de la American Medical
Association. )
 Capitulo 7 ACOMODACION Y PRESBICIA 219

200 200
Garbacol Goronal Garbacol Goronal
0
Longitudinal
• Longitudinal
•
150 • co
t!CB
0)'0
150
:::l.-
03 -c
co";:::
.sco -0
c -
0) co
> 100
t! 100
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0_
......
0)
:::l §3u
LL
E.8
<::l 0) °
•
'- 0)
@ 0
50 °
"~ a..
Cf) 50 •
D ~
~
0

0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
Edad (anos) Edad (anos)

A B
FIGURA 7-18 Fuerza de contracci6n (A) y porcentaje de incremento de la fuerza de contracci6n respecto de la linea basal
(B) en tiras longitudinales (circulos) y coronales (cuadrados) de musculo ciliar aislado de mono Macaca mulatta estimulado
con los agonistas muscarinicos aceclidina (50 ~lM) 0 cal"bacol (l ~M). No se observ6 dependencia de la edad en la fuerza de con-
tracci6n del m1.isculo ciliar aislado. (Adaptada con nuevos datos de Poyer JF, Kaufman PL, Flugel C: Curr Eye Res 12:413, 1993,
con autorizaci6n de Swetz & Zeitlinger Publishers.)

A B c
FIGURA 7-19 Modificaciones inducidas por la edad de la configuraci6n del mllsculo ciliar humano tras aplicar atropina.
Cortes histo16gicos correspondientes a ojos donante humanos de 34 (A), 59 (B) Y 80 alios (C). El musculo ciliar humano de
edad avanzada atropinizado presenta un aspecto similar al del mllsculo ciliar joven con acomodaci6n, debido a que el vertice
interno del musculo ciliar se desplaza hacia adelante y hacia el eje ocular. (De Tamm S, Tamm E, Rohen JW: Mech Ageing Dev
62:209, 1992, con autorizaci6n de Elsevier Science Ltd.)
220 Secci6n 5 ACOMODACION Y PRESBICIA
de incremento de la distancia entre la insercion zonu-
lar/capsular y el ecuador del cristalino permanece mas
o menos constante hasta la quinta decada de vida, para
despues aumentar de manera espectacular30 • AI mante-
nerse constante la distancia entre la insercion zonu-
lar/capsular y el cuerpo ciliar, se ha sugerido que no se
deberia producir ninguna modificacion en la longitud
o la tension zonular al avanzar la edad siempre que se
mantenga la elasticidad de la zonula.
Por tanto, es posible que la ya citada disminucion
del espacio existente alrededor del cristalino se deba a
una traccion centripeta sobre el cuerpo ciliar por parte
de la zonula a medida que tiene lugar el desplazamien-
to zonular/capsular de forma simultanea al incremento
en el grosor del cristalino 0 por la expansion interna del
musculo ciliar, mas que a un incremento en el diame-
tro ecuatorial del cristalino (v. mas adelante)lll. Farns-
worth y Shyne30 propusieron la posibilidad de que el
desplazamiento zonular anterior se produzca porque la
capsula es mas delgada en la superficie posterior del
cristalino y, por tanto, sufre una distension mayor que
la capsula anterior a medida que el cristalino sigue cre-
ciendo en direccion ecuatorial en el interior de la cap-
sula. Este desplazamiento zonular/capsular anterior
puede ocurrir no a traves de un incremento en el dia-
metro ecuatorial del cristalino sino mediante el aumen-
to demostrado en el grosor del cristalino, que se puede
determinar de forma fiable in vivo mediante ecogra-
fia A. Parece logico que se produzca un desplazamien-
to zonular/capsular debido a que la capsula posterior es
mas delgada y, por tanto, presenta una susceptibilidad
mayor a la distension que la capsula anterior para cual-
quier incremento del grosor del cristalin0 33 • A conse-
cuencia de este desplazamiento zonular/capsular, en los
ojos de edad avanzada la union de las fibras zonulares
anteriores al cristalino esta por delante del ecuador; las
fibras zonulares finas situadas en el ecuador del crista-
lino en el ojo joven se hacen tambien anteriores al ecua-
dor, y en el propio ecuador existe un numero menor de
fibras zonulares30 • Todo ello da lugar a la disminucion
de la fuerza centrifuga ejercida sobre el ecuador del cris-
talino por las fibras zonulares anteriores en conjunto,
10 que podria contribuir ala perdida de la acomoda-
cion que se observa conla edad30 • Las mediciones efec-
tuadas en ojos humanos no fijados en los que se ha
eliminado la sustancia del cristalino mediante facoe-
mulsificacion tambien muestran un incremento aso-
ciado con la edad en la distancia entre la insercion zo-
nular/capsular anterior y el borde ecuatorial del saco
capsular, una disminucion en el espacio existente alre-
dedor del cristalino, y un aumento asociado con la edad
en la distancia entre la insercion zonular/capsular ante-
rior y el cuerpo ciliar92 • Sin embargo, la ausencia de la
sustancia del cristalino en el saco capsular complica la
interpretacion de estas determinaciones.
Cambios reladonados con la edad en la capsula del
cristalino. El grosor de la capsula anterior del cristali-
no aumenta desde aproximadamente 11 /lm en el re-
cien nacido hasta unos 20 /lm a los 60 alios, mo-
mento a partir del cual disminuye ligeramente 34,94.
Krag 67 observo un incremento desde 11 hasta 33 /lm
a los 75 alios y una leve disminucion a partir de ese
momento. Fisher34 midio la distensibilidad de la cap-
sula del cristalino humano aplicando una presion li-
quida por detras de la parte central de la capsula ante-
rior del cristalino sujeta entre dos anillos y observo
que esta distensibilidad era de un 29% y que no pre-
sentaba relacion conla edad. A pesar del aumento del
grosor capsular con la edad, Fisher34 demostro una
disminucion en el modulo de elasticidad de Young en
la capsula, desde 6 X 107 dinas/cm 2 durante el primer
ano hasta 2 X 107 dinas/cm2 en el anciano, por 10 que
sugirio que la fuerza que se puede transmitir por uni-
dad de grosor de la capsula disminuye a la mitad a los
60 alios, pero que el aumento del grosor compensa en
parte esta perdida de elasticidad. Salzman94 ha sugerido
que al aumentar la edad tiene lugar una disminucion
del grosor capsular, en especial en el ecuador del crista-
lino, y que las variaciones del grosor capsular estan di-
rectamente relacionadas con la presencia 0 ausencia de
las inserciones zonulares. Las modificaciones del volu-
men del cristalino relacionadas con la edad pueden ex-
plicar las variaciones en el grosor de la capsula en dis-
tintas regiones espedfid.$ del cristalino. Las mediciones
efectuadas por Krag, Olsen y Andreasson67 de la disten-
sibilidad de una seccion en anillo obtenida en la capsu-
la anterior demuestran que, a pesar de que la capsula
0,32
0,30
__ 0,28
-9
0
.£: 0,26
co
en
.§ 0,24
Qj
"'Cl
0 0,22
CJ)
Q)
CL
0,20
0,18
0,16
0 20 40 60 80 100
Edad (arias)
FIGURA 7-20 El cristalino humano sigue creciendo duran-
te toda la vida, como se demuestra por el incremento de la
masa del cristalino humano aislado. Se determin6 el peso hu-
medo de 18 cristalinos humanos tras el aislamiento de los
mismos en un banco de ojos humano, procedentes de pacien-
tes de 5 a 96 aiios de edad. (De Glasser A, Campbell MCW: Vis
Res 39:1991, 1999, con autorizaci6n de Elsevier Science Ltd.)
 Capitulo 7 ACOMODACIGN Y PRESBICIA 221

joven se puede estirar hasta un 108% de su longitud no
distendida, existe una disminucion lineal en esta capa-
cidad hasta el 40% a los 98 afios. La fuerza necesaria
para romper el anillo capsular permanecio constante
hasta los 35 afios y despues disminuyo de manera line-
al. AI avanzar la edad, la capsula adquiere un grosor
mayor, es menos distensible y mas fragil 67 •
Crecimiento del cristalino. El cristalino sigue cre-
ciendo durante toda la vida. En el ser humano, este he-
cho se refleja por el aumento lineal de mas de 1,5 veces
en la masa del cristalino durante la vida43 (fig. 7-20). El
cristalino humano tambien sigue aumentando de gro-
sor a consecuencia de la adicion de fibras en las corte-
zas anterior y posterior66 (fig. 7-21). Las mediciones
efectuadas con lampara de hendidura Scheimpflug
demuestran que las curvaturas anterior y posterior
aumentan al avanzar la edad lO,28. Esta modificacion en
la masa y el volumen del cristalino da lugar a un des-
plazamiento en direccion anterior del centro del mis-
mo y a una disminucion en la profundidad de la ca-
mara anterior, pero sin modificaciones en la posicion
de la superficie posterior del cristalin066 (fig. 7-22). Se
han identificado cambios cualitativamente similares
con la edad en el segmento anterior del ojo del mono
Macaca mulatta64 • Debido a que el grosor y las curva-
turas de ~as superficies anterior y posterior aumentan
al avanzal' la edad, la forma externa del cristalino enve-
jecido se parece a la que presenta el cristalino joven con
acomoda:cion. No obstante, el aumento del grosor po-
lar que se produce con la edad se debe al incremento
del grosor cortical anterior y posterior, mientras que la
acomodacion del cristalino joven se debe al aumento
en el grosor del micle0 9,10,6\ que ademas no aumenta
con el crecimiento. Las modificaciones opticas que tie-
nen lugar en el cristalino con 1a acomodacion y con e1
envejecimiento difieren en varios aspectos. Aunque la
acomodacion da lugar a un incremento en la intensi-

FIGURA 7-21 Composici6n de fotografias Scheimpflug de ojos humanos con himpara de hendidura axial. La secci6n corneal
aparece a la derecha de cada panel. Primera fila, paciente de 21 arros; de izquierda a derecha, sin acomodaci6n y con acomoda-
ci6n de 2, 5 Y7 dioptrias. Segunda fila, paciente de 28 arros; de izquierda a derecha, sin acomodaci6n y con acomodaci6n de 2, 4
Y4,75 dioptrias. Tereera fila, paciente de 39 arros; de izquierda a derecha, sin acomodaci6n y con acomodaci6n de 2 y 4,25 diop-
trias. Cuarta fila, paciente de 57 arros; de izquierda a derecha, sin acomodaci6n y con acomodaci6n de 1,25 dioptrias. En cada fIla,
el panel final representa la acomodaci6n maxima para esa persona. Las dioptrias de acomodaci6n se muestran en la esquina in-
ferior izquierda de cada panel. El grosor y la curvatura del cristalino aumentan al avanzar la edad y con la acomodaci6n. Las zo-
nas de falta de continuidad aumentan tanto en numero como en intensidad al avanzar la edad; aproximadamente, despues de los
45 arros estas zonas tienden a confluir. (De Hart WM Jr [ed.]: Adler's physiology of the eye, St. Louis, 1992, Mosby.)
222 Secci0115 ACOMODACrON Y PRESBICIA

A c
4,5 5,0
o 0 .......
4,0
4,5
E
-S 3,5
o
.~ 3,0
E 4,0
C
ro
-S
~ 2,5 .~ 3,5
ro co
E t5
'ro
() "t5
~ CD
"'0
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"'0 • I)
o 5,0
Cf)

{g 4,0 o o 2 o 0

. ".
III
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c CB 0 4,5 0 0
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2 3,5
o
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eeoC 0 00 0
o CI 0 0 0
4,0
3,0 o 0

2,5 3,5
o of!)

20 30 40 50 60 70 20 30 40 50 60 70
B Edad (anas) Edad (anas) D

E
FIGURA 7-22 Profundidad de la camara anterior en rela-
cion can la edad, en el ojo derecho dilatado y sin acomo-
dacion, determinada mediante ecografia corregida (A) y
mediante fotografia Scheimpflug corregida can hlmpara de
hendidura (B). Grosor del cristalino seglin la edad en el ojo
derecho dilatado y sin acomodacion, determinado median-
te ecografia (la linea continua se basa en datos corregidos se-
gun la edad de la velocidad de transmision del sonido y la li-
nea de pWltos asume una velocidad de transmision del
sonido en el cristalino = 1.641 m/seg) (C), y medida me-
diante fotografia Scheimpflug corregida can Limpara de
hendidura (D). Longitud del segmento anterior (superficie
corneal anterior hasta superficie posterior del cristalino) se-
glm la edad en el ojo derecho dilatado y sin acomodacion,
determinada mediante ecografia (la linea continua represen-
ta los datos can la velocidad de transmision del sonido corre-
gida segun la edad y la linea de puntas parte de una veloci-
dad de transmision del sonido en el cristalino = 1.641 m/s)
(E) y medida mediante fotografia Scheimpflug corregida
can lampara de hendidura (F). Los circulos blancos corres-
ponden a mujeres y los circulos negros a hombres. (De Ko-
retz JF y cols.: Vision Res 29:1685, 1989, can. autorizacion de
Elsevier Science Ltd.)
F
20 30 40 50 60 70
Edad (an os)

dad de la aberraci6n esferica negativa del cristalino jo-
ven, el envejecimiento causa una modificaci6n siste-
matica en el signa de la aberraci6n esferica, de negati-
va a positiva42 ,43. A pesar de la similitud externa entre el
cristalino con envejecimiento y el cristalino joven con
acomodaci6n, el ojo con presbicia no puede enfocar en
las distancias cortas debido a que la presbicia induce
una perdida de la visi6n cercana. La falta de congruen-
cia entre el aumento de las curvaturas de la superficie
del cristalino y la perdida gradual de la visi6n cercana
se ha denominado la paradoja del cristalino 60 • Se ha su-
gerido que la aparici6n de una modificaci6n relaciona-
da con la edad en el gradiente del indice de refracci6n
del cristalino impide que el ojo con presbicia presente
 Capitulo 7 ACOMODACION Y PRESBICIA
miopia, a pesar del aumento en las curvaturas de la su-
perficie del cristalin0 86 ,104. Si el aumento en la potencia
del cristalino debido al incremento en las curvaturas
de la superficie queda compensado de manera precisa
por una disminuci6n en el indice de refracci6n del
cristalino, se podria mantener la potencia 6ptica global
de esta estructura. El aumento en el grosor del cristali-
no tambien podria servir para reducir su potencia re-
fractiva a pesar del incremento de las curvaturas de su-
perficie. Aunque las modificaciones que se producen
con la edad en la distribuci6n del indice de refracci6n
del cristalino son factibles desde un punto de vista
te6rico, las dificultades practicas para la determinaci6n
precisa del indice del gradiente de refracci6n del crista-
lino han impedido su verificaci6n experimentaL
Ademas del aumento del grosor y del incremento en
las curvaturas de la superficie del cristalino humano,
tambien se ha sefialado que el diametro ecuatorial del
mismo puede aumentar con la edad89,95,121. En todos es-
tos trabajos se cita de manera directa 0 indirecta un es-
tudio original en el que se determin6 el diametro ecua-
torial en cristalinos humanos aislados105. Smith 105,
Fincham33 , y Glasser y Campbe1l42,43 demostraron que
cuandose extraen del ojo y se aislan de las fuerzas zo-
nulares extemas, los cristalinos j6venes tienden a pre-
sentar acomodaci6n mientras que los cristalinos con
envejecimiento y presbicia no muestran modificaciones
en su configuraci6n. Hasta hace poco tiempo no ha
sido posible medir el diametro del cristalino en el ojo
vivo. Por tanto, la informaci6n obtenida sobre el cam-
bio en el diametro del cristalino se ha fundamentado en
estas determinaciones realizadas en ojos de cadaveres
humanos. Debido a que el cristalino presenta acomo-
daci6n tras su extracci6n del ojo, con mayor intensidad
en el cristalino joven con capacidad de acomodaci6n
que en el cristalino con envejecimiento y presbicia, en el
cristalino aislado del joven tiene lugar una reducci6n
del diametro relativamente mayor que en el cristalino
aislado de la persona mayor33,42. Por tanto, en estudios
efectuados sobre cristalinos aislados se han comparado
los cristalinos j6venes con acomodaci6n con los crista-
linos envejecidos y sin acomodaci6n. Aunque en estos
estudios se ha observado un aumento dependiente de la
edad en el diametro del cristalino, casi con toda certeza
esta tendencia no ha sido debida ala edad sino al esta-
do de acomodaci6n del cristalino aislado 105 . Por tanto,
las mediciones efectuadas en el cristalino adulto aislado
no reflejan el diametro ecuatorial del cristalino in vivo.
En estudios recientes se han utilizado tecnicas de reso-
nancia magnetica (RM) para medir el grosor y el dia-
metro del cristalino en el ojo viV0 106 (fig. 7-23). Estos
resultados demuestran, de acuerdo con las determina-
ciones efectuadas mediante ecografia tipo A, que el gro-
sor del cristalino sin acomodaci6n aumenta al avanzar
la edad y que, al contrario de 10 que ocurre en el crista-
linD humano aislado, no se produce ninguna modifica-
ci6n en el diametro ecuatorial del cristalino en funci6n
de la edad66,16. Este resultado tiene implicaciones im-
223
portantes en la presbicia, debido a que el cristalino se
mantiene suspendido por la z6nula que a su vez esta
unida al ecuador del propio cristalino. Si aumenta el
diametro del cristalino al avanzar la edad, se podrian
modificar de manera significativa las fuerzas que actll-
an sobre el cristalino en reposo. No obstante, segun los
hallazgos mas recientes no parece existir tal modifi-
caci6n.
Perdida de la capacidad de acomodaci6n del crista-
lino humano. Las caracteristicas de la acomodaci6n
del cristalino humano se modifican al avanzar la
edad. El cristalino humano sometido a fuerzas de rota-
ci6n de alta velocidad con el fin de simular las fuerzas
que actuan sobre el mismo durante la acomodaci6n
muestra una disminuci6n dependiente de la edad en su
capacidad de deformaci6n 35 . Para una fuerza de ro-
taci6n dada, la sobrecarga ecuatorial y polar (modifica-
ci6n del diametro y grosor del cristalino) disminuye en
aproximadamente un tercio entre los 15 y los 65 afios.
El m6dulo calculado de Young de la elasticidad polar y
ecuatorial aumenta mas del triple a 10 largo del mismo
periodo de tiemp035. Fisher36 tambien ha calculado que
la disminuci6n del m6dulo elastico de la capsula, el in-
cremento en el m6dulo elastico de la sustancia del cris-
talino y el aplanamiento del propio cristalino son sufi-
cientes para explicar la p~rdida de acomodaci6n que
existe a los 61 afios. No obstante, las suposiciones de
Fisher36 en el sentido de que la edad no da lugar a una
modificaci6n de la forma del cristalino 0 de la inser-
ci6n zonular en el cristalino, rechazados en varios es-
tudios posteriores, hacen que sus conclusiones sean
equivocas10,23.
Los cristalinos de las personas j6venes sufren modi-
ficaciones sustanciales en su potencia 6ptica debido a
las fuerzas que estiran el aparato zonular intacto. Estas
modificaciones en la potencia 6ptica se corresponden
bien con el cambio en la potencia de dioptrias de aco-
modaci6n del ojo. La modificaci6n que puede sufrir la
potencia 6ptica del cristalino humano debido a la dis-
tensi6n mecanica disminuye de forma gradual con la
edad37,42. Hacia los 55 afios, el cristalino humano no
puede sufrir ninguna modificaci6n en su potencia 6p-
tica con el mismo grado de estiramiento que da lugar a
una modificaci6n de 14 dioptrias en la potencia 6ptica
de un cristalino correspondiente a una persona joven42
(fig. 7-24). Estos experimentos demuestran que, con in-
dependencia de otros cambios que se puedan producir
en el ojo humano con la edad, el cristalino humano
pierde, en Ultima instancia, toda su capacidad para aco-
modar a traves de las fuerzas capsulares. Ni el aumento
ni la liberaci6n completa de la tensi6n zonular dan lu-
gar a ninguna modificaci6n en la potencia 6ptica del
cristalino del ojo con presbicia42 .
Tras la secci6n de la z6nula, el cristalino aislado de
la persona joven permanece en una forma de acomo-
daci6n maxima debido a las fuerzas de la capsula del
cristalin0 33 ,43,105. La eliminaci6n de la capsula tiende a
224 Secci6n 5 ACOMODACION Y PRESBICIA

6 11
15

E 5
•
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..': . ,•• .
0
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co • •
tl
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•
Ci) • \0•• •
"'0
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•• • • •
0 3
(5

2 11
20 30 40 50 60 70 80 90 20 30 40 50 60 70 80 90 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Edad (arias) Edad (arias) Edad (arias)
A B C
E E
E
-S 1,0 :::- 1,5
o
.~
• ~
'0

.,' ... •
co ,g
tl
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•• • • ~ 1,0
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c
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•• •."
0,0+----------
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co
(.)
(.)
'i=
'i=
'6 '6
20 30 40 50 60 70 80 90 o 20 30 40 50 60 70 80 90 o 10 20 30 40 50 60 70 80 90
~ ~
Edad (arias) Edad (arias) Edad (arias)
D E F
FIGURA 7-23 Determinaciones mediante resonancia magnetica del grosor del cristal,ino en reposo y sin acomodaci6n (A),
del diametro del cristalino (B) y del diametro del anillo ciliar (C) en ojos humanos ell,funci6n de la edad. Los pacientes vi-
sualizaron un objetivo cercano (8 dioptrias de demanda de acomodaci6n) y se repitieron las mediciones con resonancia mag-
netica para determinar la modificaci6n del grosor del cristalino (D), la modificaci6n del diametro del cristalino (E) y la mo-
dificaci6n del diametro del anillo ciliar (F) con la acomodaci6n. La modificaci6n del grosor y del diametro del cristalino con
la acomodaci6n fue de 0 (lineas horizontales) aproximadamente a los 50 aii.os, mientras que la modificaci6n del diametro del
anillo ciliar con la acomodaci6n no desapareci6 con la edad, aunque S1 se redujo. (De Strenle SA: Invest Ophthalmol Vis Sci
40:1162, 1999, con autorizaci6n de la Association for Research in Vision and Ophthalmology y del autor.)

inducir una perdida de la acomodaci6n del cristali-
n0 33 ,43. En realidad, la eliminaci6n de la capsula indu-
ce cambios 6pticos diferentes de las modificaciones
6pticas que se producen con la desacomodaci6n fi-
sio16gica35 .43 • A pesar de estas diferencias, la elimina-
ci6n de la capsula induce la aparici6n de modifica-
ciones 6pticas sistematicas en los cristalinos j6venes
que causan una disminuci6n en la potencia 6ptica;
sin embargo, no se observa ninguna modificaci6n sis-
tematica de la potencia en los cristalinos de personas
mayores de 50 afios 43 • Estos datos, junto con los obte-
nidos en experimentos con distensi6n mecanica, in-
dican que la sustancia de los cristalinos de personas
de edad avanzada es incapaz de sufrir las modifica-
ciones 6pticas inducidas par la capsula y necesarias
para la acomodaci6n y la desacomodaci6n 42 •
A traves de experimentos efectuados in vitro, Fis-
her3 ? ca1cu16 de manera indirecta la fuerza de contrac-
ci6n del musculo ciliar humano necesaria para pro-
ducir la amplitud de acomodaci6n maxima en cada
edad. Los ca1culos de este investigador indican que la
fuerza de contracci6n del musculo ciliar aumenta has-
ta los 45 afios y despues disminuye, y que, para una
fuerza contractil constante del musculo ciliar, el cris-
talino de una persona de 15 afios sufre una modifica-
ci6n consistente en un aumento de cuatro veces el nu-
 Capitulo 7 ACOMODACION Y PRESBICIA 225

A B

Distancia focal sin distensi6n = 34,16 mm

c
Distancia focal con distensi6n = 56,73 mm

e:
c 16
'0
'g
"0
14
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E 12
o
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co 10
.ss!
0
0. 8
co
'0 6
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-0
e 4
~ 2
c
'0
'0 0
co
()
q::
'6 0 20 40 60 80 100
0
~ Edad (arios)

FIGURA 7-24 A, El segmento anterior de un ojo donante humano de 54 afios parcialmente disecado se pego a los brazos de
un aparato de distension mecanica, La zonula puede relajarse completamente para pennitir que el cristalino presente una aco-
modacion maxima (A) 0 puede tensarse para la desacomodacion del cristalino (B). Mediciones con laser de barrido de la dis-
tancia focal de un cristalino humano de 10 afios en el estado sin estiramiento con acomodacion (distancia focal = 34,16 mm)
(C) yen situacion de tension maxima sin acomodacion (distancia focal = 57,73 mm) (D). Los haces paralelos del laser alcan-
zan el cristalino y sufren refraccion en el mismo (simbolos negros, ala izquierda), y atraviesan el eje optico (linea horizontalne-
gra) en la posicion identificada (simbolos claros, a la derecha): la distancia entre el cristalino (simbolos negros, izquierda) y el
foco medio de todos los Tayos (signo + y circulos grandes) representa la distancia focal del cristalino. E, La modificacion de la
distancia focal convertida a dioptrias (linea continua y circulos) al aplicar tension demuestra que el cristalino joven sufre una
modificacion de 12 a 16 dioptrias en su potencia tras la tension, pero que a los 60 afios este estiramiento no induce modifica-
ciones en la potencia del cristalino, Los datos obtenidos en cristalinos humanos se han representado junto a los datos de
Duane 27 (lineas continuas, rombos) sobre el intervalo de amplitudes de acomodacion observadas en unas 1.500 personas
mediante la tecnica de acercamiento. (De Glasser A, Campbell MCW: Vision Res 38:209, 1998, con autorizacion de Elsevier
Science Ltd.)
226 Secci6n 5 ACOMODACION Y PRESBICIA
mero de dioptrias en comparaci6n con 10.que se ob-
serva en una persona de 55 afios. Estos cakulos se
realizaron mediante la comparaci6n de las modifica-
ciones en el grosordel cristalino en experimentos de
rotaci6n, en los que se ca1cularon las fuerzas aplicadas
sobre el cristalino con las modificaciones obtenidas en
el grosor del cristalino en experimentos de distensi6n
mecanica en los que se pudo determinar la modifica-
ci6n de la potencia 6ptica en dioptrias. Al relacionar
las fuerzas sobre el cristalino con los cambios en la po-
tencia 6ptica del mismo en dioptrias, se pudo obtener
de manera indirecta la fuerza del musculo ciliar nece-
saria para producir la acomodaci6n maxima a cual-
quier edad. Esta comparaci6n se realiz6 a partir de de-
terminaciones de los cambios producidos par la edad
en el cristalino; a pesar del aumento ca1culado en la
fuerza de contracci6n, la acomodaci6n todavia dismi-
nuye porque el cristalino es cada vez mas resistente a
la deformaci6n37 •
La velocidad maxima de la acomodaci6n lejos-cerca
(LC) esta limitada s6lo por las propiedades del cristali-
no, ya que este no puede acomodar mas rapido de 10
que Ie permiten los procesos ciliares. Sin embargo, la
velocidad maxima de desacomodaci6n cerca-lejos (CL)
depende de las propiedades del cristalino y de la coroi-
des, debido a que el cristalino pasa al estado de desa-
comodaci6n a traves de la elasticidad de la caroides. Las
mediciones dinamicas de las constantes de tiempo para
los cambios del grosor del cristalino durante la acomo-
daci6n LC y la desacomodaci6n CL en el ser humano
demuestran que ambas constantes de tiempo aumen-
tan con la edad y tienen un valor aproximadamente
iguaP. De la misma manera, la velocidad de las
modificaciones en el grosor del cristalino con la aco-
modaci6n y con la desacomodaci6n tambien disminu-
ye con la edad en el mono Macaca mulatta21 • En un ana-
lisis de los cambios que tienen lugar con la edad en la
constante de tiempo efectuado mediante un modelo
biomecanico, se ha sugerido que, debido a que el crista-
lino es el unico factor limitante tanto en la desacomo-
daci6n CL como en la acomodaci6n LC, las constantes
de tiempo para ambos procesos estan influidas sobre
todo par las propiedades del cristalin05 • La desacomo-
daci6n activa del cristalino por parte de la cOl'oides in-
fluye poco en la constante de tiempo para la desacomo-
daci6n CL, 10 que sugiere una contribuci6n del
cristalino a la presbicia. En experimentos sobre monos
Macaca mulatta tambien se ha demostrado una dismi-
nuci6n con la edad en la velocidad del musculo ciliar
tanto en la acomodaci6n como en la desacomoda-
ci6n21 • Hay que tener cuidado al interpretar las modifi-
caciones introducidas par la edad en la velocidad de los
movimientos respecto de la progresi6n de la presbicia
debido a que, por supuesto, con la edad tambien dismi-
nuye la amplitud de la acomodaci6n. Las observaciones
de las modificaciones en la velocidad de acomodaci6n
con la edad pueden reflejar simplemente la disminu-
ci6n de la respuesta de acomodaci6n mas que un cam-
bio en la velocidad absoluta. En efecto, la velocidad de
acomodaci6n y de desacomodaci6n en el mono Maca-
ca mulatta muestra una dependencia lineal de la ampli-
tud ll9 • La respuesta de desacomodaci6n es sistemMica-
mente mas rapida que la de acomodaci6n21 ,1l9. Cuando
se comparan las tasas de acomodaci6n en funci6n de la
edad, en todos los sujetos se debe utilizar la misma am-
plitud de acomodaci6n.
En estudios recientes con RM de alta resoluci6n se
han obtenido avances importantes en el conocimiento
del envejecimiento del aparato de acomodaci6n me-
diante la realizaci6n de mediciones directas en los ojos
humanos con envejecimiento J06 • Strenk y cols. 106 pre-
sentaron un estimulo de acomodaci6n de 8 dioptrias a
todos los sujetos y midieron los movimientos del apa-
rata de acomodaci6n. El engrosamiento del cristalino
durante la acomodaci6n y la disminuci6n del diametro
ecuatorial del cristalino tambien durante la acomoda-
ci6n se redujeron hasta a a los 50 afios aproximada-
mente, mientras que en las personas de edad avanzada
todavia se observ6 una modificaci6n del diametro del
anillo ciliar con la acomodaci6n, si bien escasa. Este
hecho demuestra que, al menos en las personas con
presbicia, el cristalino no puede presentar los cambios
de la acomodaci6n, mientras que todavia existe con-
tracci6n del musculo ciliar.
Aumento de la dureza del cristalino humano. La
dureza del cristalino humano aumenta de forma expo-
nencial desde las primeras etapas de la nifiez, con un in-
cremento de mas de cuatro veces durante toda la vida43
(fig. 7-25). Para que tenga lugar la acomodaci6n, un re-
quisito fundamental es que la sustancia del cristalino
sea 10 bastante flexible como para que las fuerzas cap-
sulares puedan actuar sobre el cristalino con el fin de
aplanarlo 0 incremental' sus curvaturas para la desaco-
modaci6n y la acomodaci6n, respectivamente. Debido
a que la acomodaci6n se basa en las fuerzas capsulares,
una pequefia modificaci6n en el cociente de las fuerzas
capsulares y elasticas del cristalino influye de manera
negativa en el proceso de acomodaci6n. Aunque la
presbicia se acompafia de una perdida completa de
la acomodaci6n hacia los 50 afios, la dureza del crista-
lino humano sigue aumentando mas alIa de esta edad y
persiste a 10 largo de toda la vida. El aumento predomi-
nante de la dureza tiene lugar despues de que se pierde
la acomodaci6n, 10 que puede representar s6lo una
confirmaci6n del proceso de envejecimiento que en ul-
tima instancia da lugar a cataratas. El aumento progre-
sivo de la dureza del cristalino desde el nacimiento evo-
luciona de manera simultanea a la disminuci6n en la
amplitud de la acomodaci6n, que se inicia tambien a
una edad temprana. Si no existieran otras modificacio-
nes relacionadas con la edad en el ojo, el aumento en
la dureza del cristalino podria por si mismo explicar la
perdida de la acomodaci6n en las personas de edad
avanzada. En el ojo de las personas j6venes el cristalino
es un material muy viscoso y elastico que, en ausencia
 Capitulo 7 ACOMODACION Y PRESBICIA 227

Motor

Recipiente
con suero salino

Transductor
A de presion

Calibracion del motor

y del transductor de presion
en un sistema Ifquido cerrado

(f)
o
0::
4~--------"'"""'l1""'ll
o
:;:::;
(5
fS
o
> O~ 3
co
en
Tiempo (segundos) °5
~2
Resultado con el transductor co
de presion en el cristalino de 96 arios >
~
~ 1
co
°13
(f) c
o
:;:::;
(5
"* O~,'::;;;;;;;;;;;;;';~-"'"F"-""""!'--"F"""-...I/
Ow 0 20 40 60 80 100
> ~ Edad (arios)

B Tiempo (segundos)

FIGURA 7-25 Metodo y resultados de la medicion de la dureza en cristalinos humanos aislados. A, Los cristalinos humanos pro-
cedentes de ojos donantes se colocaron en un recipiente de suero salino con un transductor de presion y se introdujo un embolo
en los cristalinos en seis pasos sucesivos, con retirada del mismo en otros seis pasos. £1 transductor de presion calibrado previa-
mente mediante un sistema liquido cerrado (grafica superior) mostro una respuesta escalonada frente al incremento de la presion.
La respuesta del transductor de presion frente a un cristalino humano de 96 alios (grafica inferior) muestra, por el contrario, una
respuesta que sugiere las propiedades viscosas y elasticas del material del cristalino humano. B, Un total de 19 cristalinos humanos
de 5 a 96 alios muestran un incremento exponencial en la dureza con un aumento en mas de cuatro veces del grado de dureza a 10
largo de la vida del ser humano, de manera que este incremento continua despues de la edad a la que se pierde por completo la
acomodacion. (Adaptada de Glasser A, Campbell MCW: Vision Res 39:1.991, 1999, con autorizacion de Elsevier Science Ltd.)

de la capsula, tiende a permanecer en un estado relati-
vamente aplanado y sin acomodaci6n33,43. La capsula
proporciona las fuerzas de moldeado que dan forma a
la sustancia del cristalino durante la acomodaci6n. El
aumento en la viscosidad del cristalino, la perdida de su
elasticidad (es decir, su mayor dureza) 0 ambos factores
pueden aportar una fllerza de resistencia suficiente
frente ala cual ya no puede actuar la capsula del crista-
lino. La presbicia se ha atribuido clasicamente al endu-
recimiento 0 «esc1erosis» del cristalino. Existe una cier-
ta confusi6n acerca del significado del termino esclerosis
del cristalino. Este proceso se debe considerar como un
endurecimiento gradual y progresivo que tiene lugar a
10 largo de toda la vida y que a partir de un cierto mo-
mento hace que el cristalino no pueda presentar las
modificaciones 6pticas necesarias para la acomoda-
ci6n.
Inmovilidad del musculo ciliar. Ademas de las mo-
dificaciones que se producen con la edad en el muscu-
10 ciliar del mono Macaca mulatta y que ya se han co-
mentado, en estudios in vivo sobre la acomodaci6n en
monos Macaca mulatta de edad avanzada se han efec-
tuado evaluaciones cualitativas y cuantitativas de las
modificaciones dependientes de la edad en los movi-
mientos dinamicos del aparato de la acomodaci6n. La
acomodaci6n se puede estimular mediante la implan-
taci6n quinirgica de un electrodo en el micleo de EW
 228 Secci6n 5 ACOMODACION Y PRESBICIA
en el cerebro del mono!8. Laextracci6n quirurgica pre-
via del iris permite visualizar los procesos ciliares ante-
riores y el ecuador del cristalino a traves de la c6rnea
. durante la acomodaci6n58 ,8!. Aunque la iridectomfa
quirurgica reduce la amplitud de acomodaci6n supra-
maxima ejercida por medios farmaco16gicos, no suele
modificar la amplitud 0 el mecanismo de acomoda-
ci6n farmaco16gico submaximo 0 procedente de un
estfmulo centraP. Esta tecnica ha servido no s6lo para
identificar las alteraciones dependientes de la edad y
relacionadas con la presbicia, sino tambien para verifi-
car el mecanismo de la acomodaci6n 45 ,8!. En monos
con estimulaci6n central, la amplitud de acomodaci6n
disminuye de manera significativa al avanzar la edad8!.
Ademas, las imagenes Scheimpflug muestran una dis-
minuci6n dependiente de la edad en el engrosamiento
axial del cristalino, ademas de una disminuci6n de la
transparencia del cristalino y un incremento en la pro-
minencia de las zonas de discontinuidad en su interior.
La exploraci6n goniosc6pica demuestra que la intensi-
dad del movimiento de acomodaci6n de los procesos
ciliares y del ecuador del cristalino disminuye con la
edad, y que en los monos de edad avanzada los movi-
mientos de los procesos ciliares son casi impercepti-
bles8!. Asf, existe movilidad del musculo ciliar inc1uso
en los animales de edad mas avanzada, segun 10 obser-
vado mediante determinaciones videograficas in vivo y
mediante mediciones histo16gicas, pero es significativo
el hecho de que esta movilidad este reducida 109 • Esto,
junto con las determinaciones de RM en las que se de-
muestra una disminuci6n del desplazamiento del
musculo ciliar humano durante la acomodaci6n, cons-
tituye una demostraci6n de la existencia de facto res di-
ferentes del cristalino que contribuyen a la progresi6n
de la presbicia106 • La disminuci6n de la respuesta de los
procesos ciliares no implica una perdida de la contrac-
tilidad del musculo ciliar, sino que mas bien es un dato
congruente con los signos anat6micos que demuestran
la perdida de elasticidad de la inserci6n posterior del
musculo ciliar8!. El mlisculo ciliar y la coroides del ojo
humano tambien han mostrado una rigidez significa-
tivamente mayor con la edad, segun los resultados ob-
tenidos en experimentos con distensi6n mecanica ll7 •
Estos resultados indican c1aramente que en la etiologfa
de la presbicia deben tenerse en cuenta las modifica-
ciones importantes que tienen lugar con la edad en la
funci6n de acomodaci6n y que son independientes del
cristalino. El amilisis dimhnico de los movimientos de
acomodaci6n en los ojos de monos Macaca mulatta
de edad avanzada muestra una disminuci6n en la am-
plitud de acomodaci6n, en la velocidad del movimien-
to del cuerpo ciliar y en la velocidad de engrosamiento
del cristalino, asf como un aumento en la latencia de
estos movimientos 21 • No se ha determinado si estas
modificaciones que se producen con la edad en el ojo
del mono son una causa 0 una consecuencia de la dis-
minuci6n en los movimientos de acomodaci6n en el
cristalino al avanzar la edad, aunque sf sabemos que en
la presbicia del mono Macaca mulatta la disfunci6n del
cuerpo ciliar desempefia un papel importante 21 •
Teorias sobre la presbicia
Dada la gran cantidad de modificaciones oculares aso-
ciadas con la edad, se han propuesto muchas teorfas
para explicar la presbicia. Algunas de elias se basan en
los cambios que se producen por el envejecimiento del
ojo, pero en otras se consideran varias combinaciones
de factores. Aunque es relativamente facil identificar las
modificaciones espedficas asociadas con la edad, es mas
dificil demostrar c6mo causan la presbicia. No obstan-
te, muchos de estos factores individuales se han pro-
puesto en un momenta u otro (e inc1uso todavia se si-
guen proponiendo) como la causa principal 0 unica de
la presbicia. La observaci6n de un endurecimiento 0 es-
c1erosis del cristalino ha dado lugar ala teorfa del endu-
recimiento del cristalino para explicar la presbicia. Las
modificaciones que tienen lugar con la edad en el gro-
sor del cristalino y los cambios consiguientes en la con-
figuraci6n geometrica de la inserci6n zonular en el cris-
talino han inspirado la teorfa geometrica de la presbicia.
El aumento en el crecimiento del cristalino durante
toda la vida ha lievado a sugerir que al avanzar la edad
se produce una disminuci6n gradual en la tensi6n zo-
nular, 10 que permite que el cristalino adopte una con-
figuraci6n de desacomodaci6n, en 10 que representa la
teorfa de la desacomodaci6n de la presbicia. El creci-
miento sostenido del cristalino junto con la teorfa revi-
sionista controvertida yno corroborada de la acomoda-
ci6n propuesta por Schachar ha dado lugar a la teorfa de
Schachar de la presbicia95 . Debido a que en el ojo se
pueden observar numerosas manifestaciones del enve-
jecimiento, algunos investigadores han sugerido que to-
das elias contribuyen en parte ala reducci6n gradual de
la acomodaci6n. Estas teorfas multifactoriales de la
presbicia no consideran que exista un solo cambio es-
pedfico asociado con la edad que sea el unico ni el prin-
cipal factor que contribuye a la presbicia.
Esclerosis del cristalino. La teorfa c1asica de la pres-
bicia, conocida desde que se estudi6 el mecanismo de
la acomodaci6n y su disminuci6n gradual, es que el
cristalino presenta un endurecimiento cada vez mayor
al avanzar la edad. A menudo se denomina teorfa de la
esclerosis lenticular y constituye la explicaci6n mas uti-
lizada para la presbicia. A la vista de 10 que se conoce
acerca del mecanismo de la acomodaci6n, es facil en-
tender c6mo el endurecimiento del cristalino puede
dar lugar a una perdida de la acomodaci6n. Si la sus-
tancia del cristalino se hace mas dura, el propio crista-
lino ya no puede adoptar la forma necesaria para el es-
tado de acomodaci6n inducida por su capsula cuando
se libera la tensi6n zonular de repos033. Ademas, la sus-
tancia endurecida del cristalino tampoco puede ser es-
tirada por la tensi6n zonular para que adopte una for-
ma aplanada en el estado de desacomodaci6n. Asf, el
cristalino con endurecimiento queda en un estado fijo
 Capitulo 7 ACOMODACION Y PRESBICIA
y no puede presentar las modi£1caciones 6pticas de la
acomodaci6n. Dado que la presbicia es una perdida de
la visi6n cercana, el ojo emetrope con presbicia mues-
tra un foco £1jo para los objetos lejanos. Por tanto, el
cristalino con presbicia se debe considerar en un esta-
do sin acomodaci6n en el ojo presbita, y tambien con
incapacidad para acomodar. Estudios experimentales
antiguos y recientes apoyan que el endurecimiento del
cristalino es factor contribuyente importante a la pres-
bicia. Mas recientemente, en varios experimentos se ha
demostrado no s6lo que es posible inducir las modi£1-
caciones relacionadas con la edad en el cristalino me-
diante distensi6n mecanica, sino que hacia los 50 afios
la distensi6n mecanica puede no inducir modi£1cacio-
nes 6pticas en el cristalino. Este hecho, junto con la de-
mostraci6n directa de un incremento exponencial en
la dureza del cristalino, indica que el endurecimiento
del mismo puede ser un factor importante en la pro-
gresi6n de la presbicia.
Teoria geometrica de la presbicia. Dado que con la
edad aumenta el grosor del cristalino y se produce un
desplazamiento zonular anterior, se ha propuesto que la
presbicia puede ser consecuencia de la alteraci6n de las
relaciones geometricas entre el cristalino y la z6nula al
avanzar la: edad30,61,62,66. En el cristalino de las personas
j6venes, las conexiones zonulares anteriores estan mas
o menos cerca del ecuador del cristalino y pueden ejer-
cer una irifluencia considerable sobre la curvatura ante-
rior del mismo a traves de las modi£1caciones de la ten-
si6n que tienen lugar con la acomodaci6n. La teoria
geometrica sefiala que en el cristalino envejecido, en el
que el punto de inserci6n de la z6nula anterior es mas
anterior en la super£1cie anterior del cristalino y en el
que el angulo existente entre las £1bras zonulares y la su-
per£1cie anterior del cristalino esta alterado, no se ob-
serva una relajaci6n e£1caz de la fuerza zonular/capsular
anterior cuando se produce la contracci6n del musculo
ciliar durante la acomodaci6n61 . Esta teoria indica que,
como resultado de la modi£1caci6n geometrica sefiala-
da, las £1bras zonulares del ojo con presbicia ejercen una
fuerza que es casi tangencial a la super£1cie del cristali-
no, de manera que la relajaci6n de la z6nula ejerce un
efecto muy escaso sobre la capsula y sobre la forma del
cristalin0 62 . Se ha sefialado que esta teoria ofrece una
explicaci6n factible para la presbicia sin necesidad de
considerar las modificaciones que tienen lugar en la
elasticidad del cristalino 0 la degeneraci6n del musculo
ciliar, pero se sugiere que el ojo con presbicia no esta en
acomodaci6n 15,61. Esta teoria no explica c6mo las carac-
teristicas geometricas del cristalinolz6nula con enveje-
cimiento pueden proporcionar la fuerza necesaria para
mantener el cristalino en un estado sin acomodaci6n
pero son incapaces de facilitar la acomodaci6n. Aunque
se ha sefialado que la presbicia es sobre todo un tras-
torno geometrico y esta teoria se ha fundamentado en
las observaciones independientes de cambios en el gro-
sor del cristalino y en las conexiones de la z6nula, no se
229
han demostrado de forma sistematica alteraciones geo-
metricas en la z6nula dependientes de la edad. Ademas,
la imposibilidad del cristalino humano con envejeci-
miento de presentar modi£1caciones 6pticas con el esti-
ramiento 0 la relajaci6n de la z6nula contradicen la po-
sibilidad de que la teoria geometrica pueda ser la unica
explicaci6n de la presbicia42 .
Teoria de la desacomodaci6n de la presbicia. La teo-
ria de la desacomodaci6n de la presbicia sugiere que
esta enfermedad no se debe a un fallo del cristalino en
la acomodaci6n sino mas bien a un fallo gradual del
cristalino para mantenerse sin acomodaci6n en repo-
S07,87. El sustento de esta teoria procede de las pruebas
que indican que las curvaturas anterior y posterior del
cristalino aumentan con la edad 10. Esta teoria sostiene
que, debido al aumento en el crecimiento del diametro
ecuatorial del cristalino, a las relaciones geometricas
z6nula/cristalino alteradas, ala alteraci6n en la con£1-
guraci6n del musculo ciliar durante el envejecimiento
y a la perdida de distensibilidad en la cOl"oides, el apa-
rata de la acomodaci6n ya no puede aplicar la tensi6n
zonular de reposo para mantener el cristalino en un es-
tado sin acomodaci6n61 ,1ll. En consecuencia, el cristali-
no adopta de forma progresiva una con£1guraci6n de
mayor acomodaci6n, y en las fases finales de la presbi-
cia la falta de acomodaci6n no se debe a un fallo inhe-
rente enla misma sino a que el cristalino ya esta en una
situaci6n de acomodaci6n completa. Se dice que el ojo
sigue siendo emetrope en una situaci6n de aumento de
las curvaturas de la super£1cie del cristalino (es decir, la
«paradoja del cristalino»60) gracias ala compensaci6n
activa del gradiente del indice de refracci6n del crista-
lino para mantener una potencia 6ptica constante se-
gun avanza la edad28,62,86. Aunque se ha demostrado la
posibilidad te6rica de que exista una alteraci6n depen-
diente de la edad en el gradiente del indice de refrac-
ci6n del cristalino, no se ha veri£1cado empiricamente
su existencia104. Esta teoria contradice las observacio-
nes de que ni el aumento ni la liberaci6n de la tensi6n
zonular pueden alterar la distancia focal del cristalino
de la persona de edad avanzada, de que no existe nin-
guna disparidad entre las curvaturas de la super£1cie
del cristalino y la distancia focal del mismo, de que la
distancia focal del cristalino con presbicia no se man-
tiene constante con la edad y de que la forma delnu-
cleo del cristalino con presbicia es distinta de la que
presenta el cristalino de la persona joven en situaci6n
de acomodaci6n15,42,43.
Teoria de Schachar de la presbicia. El crecimiento
ecuatorial continuado del cristalino se ha sugerido
como base te6rica para la presbicia95 . Esta posibilidad
se basa en la teoria revisionista de la acomodaci6n, que
indica que esta tiene lugar a traves de un incremento
en la tensi6n zonular para estirar del ecuador del cris-
talino hacia la escler6tica96-98 . El aumento del diametro
del cristalino con la edad en la situaci6n denominada
230 Seccion 5 ACOMODACION Y PRESBICIA
hacinamiento de la camara posterior daria lugar a una
relajaci6n gradual de la tensi6n zonular en el ecuador
del cristalino, de manera que el esfuerzo de acomoda-
ci6n no puede incrementar 1a z6nula relajada con en-
vejecimiento en grado suficiente como para traccionar
activamente sobre el ecuador del cristalin0 99 •
Esta teoria de la presbicia presenta muchos falios.
Ciertamente, el cristalino sigue creciendo a 10 largo de
toda la vida tal como queda reflejado en el incremento
de su masa, pero este efecto tiene lugar a traves de un
aumento en el grosor axial sin incremento de su dia-
metro 43 • Como ya se ha mencionado, s6lo se observa un
aumento aparente relacionado con la edad en el diame-
tro cuando se determina el diametro del cristalino hu-
mana aislado, debido a que el cristalino aislado suele
permanecer en situaci6n de acomodaci6n, tanto mas
en el cristalino de las personas j6venes que en el de las
de edad avanzadaS9,105. Cuando se determina in vivo el
diametro del cristalino en el ojo del ser humano vivo, se
demuestra que este valor es independiente de la edad106 •
Ademas, si esta teoria de la presbicia fllera correcta, el
presunto incremento en el diametro del cristalino y la
consiguiente perdida de la tensi6n zonular serian facto-
res predictivos de la aparici6n de microfluctuaciones de
la acomodaci6n mas pronunciadas en los ojos de las
personas de edad avanzada a consecuencia de una dis-
minuci6n en la estabilidad del cristalino. Sin embargo,
las microfluctuaciones de la acomodaci6n son mas pro-
nunciadas en los ojos de las personas j6venes, mientras
que no se observan en absoluto en los de las personas
con presbicia76,11S. No existe una confirmaci6n indepen-
diente de este mecanismo revisionista de la acomoda-
ci6n, y en los intentos para verificarlo no se han obteni-
do pruebas que 10 apoyen45 • Esta novedosa teoria de la
acomodaci6n sirve como fllndamento para la realiza-
ci6n de la expansi6n esderal como procedimiento qui-
nirgico de restablecimiento de la acomodaci6n en las
personas con presbicia95 • En la lUlica evaluaci6n objeti-
va de la acomodaci6n efectuada en pacientes interveni-
dos mediante expansi6n esderal, no se ha observado
evidencia de restablecimiento de la acomodaci6n76 •
Existe la posibilidad de que la cirugia de expansi6n es-
deral pueda alterar las aberraciones normales del ojo y
dar lugar a lUl cierto grado de multifocalidad. De esta
forma se podria conseguir un cierto grado de visi6n
cercana, pero sin restablecer la acomodaci6n.
Teoria multifactorial de la presbicia. Dada la pre-
ponderancia de las pruebas de los cambios que tienen
lugar con la edad en diferentes aspectos de las estructu-
ras del aparato de acomodaci6n del ojo, se ha propues-
to que la presbicia no se debe a un solo factor causal,
sino a un deterioro global de la fllnci6n acomodativa de
varios 0 numerosos aspectos del aparato de acomoda-
ci6nS7 • Estas teorias multifactoriales de la presbicia se
oponen a la existencia de un solo factor, como la esde-
rosis lenticular 0 el endurecimiento 0 la perdida de la
contractilidad del musculo ciliar, por ejemplo, que
constituya la causa mas significativa de la perdida de la
acomodaci6n por· encima de otro cambio relacionado
con la edad. Por ejemplo, si disminuye la fuerza de con-
tracci6n del musculo ciliar y aumenta el endurecimien-
to y el tamafio del cristalino, es evidente que en algun
punto de este espectro continuo de alteraciones del en-
vejecimiento el esfuerzo de acomodaci6n ya no puede
inducir las modificaciones 6pticas necesarias en el cris-
talino. Entonces la presbicia no seria una fase terminal
en si misma sino simplemente un punto en un espectro
gradual y progresivo de deterioro de las estructuras de
la acomodaci6n que culmina en Ultima instancia con la
perdida de una funci6n fisio16gica.
Correcci6n de Ia presbicia
Debido a que la prevalencia de la presbicia es dell 00%
en las personas mayores de 50 afios, esta enfermedad
representa una fuente de problemas (induidos los eco-
n6micos) y de molestias para numerosas personas. El
uso de gafas da lugar a un aumento considerable de los
costes sanitarios, 10 que se complica con la perdida de
jornadas laborables atribuible a cefalea, migrafia y
otros sintomas asten6picos asociados con la sobrecar-
ga del trabajo con visi6n cercana. A consecuencia de
este considerable impacto econ6mico, se estan reali-
zando esfuerzos para m~jorar la compensaci6n 6ptica
en las personas con presbicia. Hasta el momento no
existe ninguna forma de prevenci6n 0 curaci6n de la
presbicia, pero se estan utilizando numerosos metodos
antiguos y recientes para que estos pacientes puedan
presentar alglUl grado de visi6n cercana funcional. Es-
tos metodos van desde el uso de las tradicionales gafas
de lectura de coste bajo al uso de gafas bifocales 0 mul-
tifocales mejoradas, lentes de contacto 0 intraoculares,
o procedimientos quirllrgicos controvertidos dirigidos
al restablecimiento de la acomodaci6n dinamica en las
personas con presbicia.
Compensaci6n 6ptica en la presbicia. La compensa-
ci6n 6ptica en las personas con presbicia se consigue
mediante gafas, lentes de contacto, procedimientos qui-
rllrgicos refractivos corneales 0 lentes intraoculares
(LIO) artificiales. Aunque todos estos metodos ofrecen
una visi6n cercana funcional mediante diferentes abor-
dajes, costes econ6micos y grados de exito, en todos los
casos se busca la visi6n cercana manteniendo una vi-
si6n lejana fllncional.
Dada la facilidad con la que se ha compensado 6p-
ticamente la presbicia mediante el metodo tradicio-
nal de las gafas para ver de cerca, la mayor parte de las
opciones existentes en la actualidad para las personas
con presbicia s6lo dan fe del nivel de molestias 0 in-
capacidad que conlieva la perdida de la funci6n de
acomodaci6n. La compensaci6n de la presbicia me-
diante gafas induye el uso de lentes bifocales, trifoca-
les 0 multifocales (progresivas). Las lentes de contac-
to bifocales 0 multifocales tambien proporcionan
una compensaci6n 6ptica, aunque en el vertice cor-
 Capitulo 7 ACOMODACION Y PRESBICIA
neal. Las lentes de contacto tambien permiten una
compensaci6n de monovisi6n en las personas con
presbicia, en las que se usan lentes de contacto de po-
tencia diferente para la visi6n lejana con un ojo y
para la visi6n intermedia 0 cercana en el otro.
Compensaci6n quirurgica en la presbicia. Las op-
ciones quirllrgicas para las personas con presbicia son
la cirugia refractiva corneal, la cirugia de las cataratas, el
uso de LIO para acomodaci6n y las nuevas opciones
quirllrgicas; todos estos metodos pretenden restablecer
la acomodaci6n natural. La frecuencia con la que se
realiza la cirugia de cataratas y los buenos resultados
obtenidos con la misma han estimulado la aplicaci6n
de intervenciones quirllrgicas para corregir la presbicia
mediante LIO acomodativas. Cuando se sustituye un
cristalino con cataratas por una LIO artificial, se resta-
blece la correcci6n de la agudeza visuallejana, pero el
paciente no puede realizar la acomodaci6n para la vi-
si6n de cerca. Se han introducido varios disenos de LIO
como las LIO bifocales, multifocales, de difracci6n 0 de
acomodaci6n. Ademas, existen varios abordajes de ci-
rugia corneal refractiva para las personas con presbicia,
como las correcciones corneales de monovisi6n, bifoca-
les, multifocales 0 de astigmatismo. En el ano 2000 se
iniciaron varios ensayos clinicos de fase I aprobados por
la U.S. Food and Drug Administration (FDA) y relati-
vos a intervenciones quirllrgicas controvertidas que
permitirian restablecer la acomodaci6n natural, como
la cirugia de expansi6n escleral. En varios intentos in-
dependientes para restablecer la acomodaci6n median-
te expansi6n escleral s6lo se han obtenido efectos bene-
ficiosos limitados y transitorios 56,74. Cualquier efecto
beneficioso a corto plaza obtenido con estos procedi-
mientos quirllrgicos esta limitado por la elevada inci-
dencia de cataratas asociada con la edad y pOI la nece-
sidad casi inevitable de sustituir el cristalino por una
LIO. Las perspectivas quirllrgicas futuras para devolver
la acomodaci6n a las personas con presbicia pueden in-
cluir el uso de LIO constituidas pOI poHmeros defOI-
mables (p. ej., silicona, hidrogel) 0 de lentes con hapti-
cos articulados 0 con muelles que permitan el
movimiento de uno 0 mas componentes 6pticos s6li-
dos, 0 la fotodestrucci6n intralenticular con laser del
cristalino endurecido de la presbicia23 ,69,80. Las perspec-
tivas para obtener un cierto nivel de visi6n cercana fun-
cional mediante las LIO acomodativas son buenas de-
bido a que se puede lograr un efecto beneficioso
considerable en las personas con presbicia mediante la
introducci6n de tan s6lo 2-3 dioptrias de acomodaci6n.
Con los disenos en los que se utiliza de manera mas efi-
caz la funci6n de acomodaci6n puede ser posible, aun-
que no necesario, restablecer la acomodaci6n hasta una
magnitud comparable a la que se observa durante la ju-
ventud. El exito y la vigencia de estos abOIdajes tera-
peuticos va a depender en wtima instancia de la capa-
cidad del aparato de acomodaci6n envejecido para
seguir realizando el esfuerzo de acomodaci6n.
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 I

RO INAMICA
HUM ACUOS
B'ANN TRUE GABELT Y PAUL I<AUFMAN
 CA t T U L 0
GABELT Y PAUL
En el ojo sano, la resistencia frente al flujo del humor
acuoso genera una presi6n intraocular (PIO) de alre-
dedor de 15 mm Hg, que es necesaria para que el glo-
bo ocular tenga la configuraci6n y propiedades 6pti-
cas adecuadas 462 . El humor acuoso circulante facilita
la nutriei6n de la c6rnea y del cristalino, estructuras
que deben ser transparentes y que, por tanto, carecen
de vasos sanguineos y de la malla trabecular (MT)462.
Asimismo proporciona un medio transparente e in-
coloro de indice de retracci6n 1,33332 entre la c6rnea
y el cristalino, de forma que constituye un compo-
nente importante del sistema 6ptico del oj0462. Las ca-
racteristicas anat6micas basicas del segmento ocular
anterior del primate y las vias normales del flujo del
humor acuoso se ilustran de forma esquemMica en las
figuras 8-1 y 8-2. El humor acuoso se segrega en el
epitelio ciliar que reviste los procesos ciliares (PC) (a
consecuencia del transporte i6nico activo a traves del
epitelio ciliar y de los gradientes hidrostatico y osm6-
tieo que existen entre la camara posterior y la vascu-
latura y el estroma de los PC) y se introduce en la ca-
mara posterior. Despues, el humor acuoso fluye
alrededor del cristalino y a traves de la pupila hacia la
camara anterior (CA). En la CA existe un flujo de
convecci6n en direcci6n inferior hacia la c6rnea, en
donde la temperatura es mas baja, y en direcci6n su-
perior hacia el cristalino, donde la temperatura es
mayor (este fen6meno se observa clinicamente en las
situaciones en las que existen particulas en la CA, por
ejemplo, ceIulas). La mayor parte del humor acuoso
sale del ojo mediante un mecanismo de flujo pasivo
a traves de dos vias situadas en el angulo de la CA:
1) a traves de la MT atravesando la pared interna (PI)
del canal de Schlemm (CS) y hacia su luz, y desde ahi
hacia los canales colectores, las venas acuosas y la cir-
culaci6n venosa epiescleral, en 10 que se denomina la
via trabecular 0 convencional, y 2) a traves de la raiz
del iris, la malla uveal y la cara inferior del mllsculo
237
8
L.
ciliar (MC), a traves del tejido conjuntivo localizado
entre los haces musculares y atravesando el espacio
supracoroideo para salir desde alli a traves de la escle-
r6tica, en 10 que se denomina la via uveoescleral, pos-
terior 0 no convencional. No se ha determinado con
exactitud si existe 0 no UD,q reabsorci6n osm6tica neta
de parte del humor acuoso a traves de la llvea y por
parte de la circulaci6n venosa uveaP32,516. En los indi-
viduos j6venes de diferentes especies de monos, el
drenaje acuoso total se distribuye de manera mas 0
menos homogenea entre las dos vias*. En el ojo hu-
mana sana no existe una cuantificaci6n adecuada de
la via uveoescleral. En el ojo de las personas de edad
avanzada con tumores en el segmento posterior, la via
uveoescleral representa el 10% del drenaje total del
humor acuoso, mientras que en las personas j6venes
puede representar mas del 30% del mismo 104,682,684.
Recientemente, Toris y cols. 682 han demostrado que en
las personas sanas de al menos 60 afios, el flujo uveo-
escleral de salida (FJ esta significativamente dismi-
nuido en comparaci6n con el que presentan las per-
sonas de 20-30 afios (media ± desviaci6n tipica = 1,10
± 0,81 frente a 1,52 ± 0,81 1J,1Imin; p = 0,009). De la
misma manera, en los monos Macaca mulatta mayo-
res de 25 afios (el equivalente humano es una perso-
na mayor de 62 afios), el Fu presenta una disminuci6n
todavia mas espectacular (0,02 ± 0,06 frente a 0,42 ±
0,08 IJ,I/min)259. La disparidad hist6rica ser huma-
no/mono puede representar diferencias de edad mas
que diferencias entre especies. A traves de la c6rnea,
de la vasculatura del iris y de la interfase vitreorreti-
niana existe un flujo i6nico, pero no un movimiento
neto significativo de liquid0 95 ,97.
Dada la inervaci6n aut6noma y la presencia de re-
ceptores en las estructuras consideradas, los reflejos
adrenergicos y colinergicos desempefian un papel
*Referencias 81, 259, 354, 494, 637.
238 SecciOll 6 HlDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO

, . - - - - - - - - - Malia trabecular
, . - - - - - - - - Canal de Schlemm
, - - - - - - - Canal colector
r - - - - - - Venas episcerales
, - - - - Vena acuosa
...----- Vena escleral

Conjuntiva

Arteria ciliar
anterior

, - Esclerotica

Musculo ciliar

FIGURA 8-1 Representaci6n esquemcitica del segmento ocular anterior del primate. Las flechas indican las vias del flujo del
humor acuoso. Este se forma en los procesos ciliares, se introduce en la camara posterior, fluye a traves de la pupila hacia la
camara anterior y sale de la misma por el angulo camerular a traves de las vias trabecular y uveoescleral. (De Kaufman PL,
Wiedman T, Robinson JR: Cholinergics. En Sears ML [ed.]: Pharmacology of the eye: halldbpolc of experimental pharmacology,
Berlin, 1984, Springer-Verlag.) ,

importante en la formaci6n y drenaje del humor
acuoso, tanto en la secreci6n fisio16gica normal como
en el tratamiento del glaucoma, y cada vez se obtie-
nen mas datos acerca de la existencia de otros meca-
nismos relacionados con la serotonina, la dopamina,
la adenosina y, en especial, las prostaglandinas*.
FORMACION Y COMPOSICION
DEL HUMOR ACUOSO
Fisiologia de la formacion del humor acuoso
Hasta principios del siglo xx, el humor acuoso se con-
sideraba un liquido sin movimient0 604 • Sin embargo,
desde entonces se ha demostrado que este liquido esta
en continua formaci6n y drenaje, y se han descrito sus
zonas anat6micas de drenaje (p. ej., CS, canales colec-
tores, venas acuosas, intersticio del MC)t.
Hay tres procesos fisio16gicos que contribuyen a la
formaci6n y composici6n quimica del humor acuo-
so: difusi6n, ultrafiltraci6n (y la dialisis relacionada)
y secreci6n activa462 • Los dos primeros procesos son
de tipo pasivo y, por tanto, no requieren una partici-
*Referencias 10, 18, 19,42, 55, 89, 91, 115, 117, 140, 145, 149, 150,
160,168,177,178,180,184,191,255,266,301,349,386,405,417,
435,458,461,482,494,498,590,601,664,681,756,766.
t Referencias 27, 28, 97, 276, 374, 603.
paci6n celular activa. La difusi6n de solutos a traves
de las membranas celulares tiene lugar a favor de un
gradiente de concentraci6n; las sustancias con coefi-
cientes de liposolubilidad elevados que pueden atra-
vesar con facilidad las membranas bio16gicas se des-
plazan facilmente mediante este mecanismo. El
termino ultrafiltraci6n se utiliza para describir la ma-
yor parte del flujo de plasma sanguineo a traves del
endotelio capilar ciliar fenestrado y hacia el estroma
ciliar; se puede incrementar mediante el aumento de
la fuerza hidrostatica (v. fig. 8-2). Los procesos de di-
fusi6n y de ultrafiltraci6n son los responsables de la
formaci6n del «reservorio» del ultrafiltrado plasm<iti-
co en el estroma, a partir del cual se origina el humor
acuoso de la camara posterior (mediante la secreci6n
activa a traves del epitelio ciliar). La secreci6n activa
requiere energia, por 10 general aportada por la hi-
dr6lisis del adenosintrifosfato (ATP). La energia se
utiliza para la secreci6n de sustancias en contra de
gradiente de concentraci6n. El transporte activo y
dependiente de energia del Na+ hacia la camara pos-
terior por parte del epitelio ciliar no pigmentario
(fig. 8-3) da lugar a un movimiento del H 20 desde el
estroma hacia la camara posterior. Aunque existe una
controversia acerca de los efectos cuantitativos relati-
vos de la ultrafiltraci6n y de la secreci6n activa, pare-
ce cierto el hecho de que en condiciones nm"males la
 Espol6n arterial

Arteria ciliar anterior

Escler6tica

Procesos
A ciliares

B
FIGURA 8-2 A, Vascularizaci6n de los procesos ciliares. MCG, Musculo ciliar circular; MCL, musculo ciliar longitudinal;
MCR, musculo ciliar radial. B, Arquitectura vascular en el cuerpo ciliar humano. 1, Ramas perforantes de las arterias ciliares
anteriores; 2, circulo arterial mayor del iris; 3, primer territorio vascular. El segundo territorio vascular aparece representado
en 4a, can la via marginal y en 4b la red capilar en el centro de este territorio. 5, Tercer territorio vascular; 6 y 7, arteriolas del
musculo ciliar; 8, arterias coraideas recurrentes. Circulos blancos, Arteriolas terminales; circulo negro, segmento venoso eferen-
teo (De Caprioli J: The ciliary epithelia and aqueous humor. En Hart WM [ed.]: Adler's physiology of the eye: clinical applica-
tion, 9. a ed., St. Louis, 1992, Mosby; y Funk R, Rohen JW: Exp Eye Res 51:651, 1990.)
240 Secci6n 6 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO

Na+

Na+ 5

2 6

Na+

Na+
4 8

Estroma Humor
sangufneo acuoso
Sincitio funcional

FIGURA 8-3 Esquema de las posibles vias secretoras en los procesos ciliares. AA, Acido ascorbico; AC, anhidrasa carbonica.
(De Wiederholt M, Helbig H, Korbmacher C: Ion transport across the ciliary epithelium: lessons from cultured cells and pro-
posed role of the carbonic anhydrase. En Batre F, Gross G [eds.]: Carbonic anhydrase, Cambridge, 1991, Verlag-Chemie.)

secreci6n activa representa quiza e180-90% de la pro-
ducci6n total de humor acuoso*. Apoya esta posibili-
dad la observaci6n de que las alteraciones moderadas
en la presi6n arterial sist6lica y en el flujo sanguineo
de los PC tiene un efecto muy escaso sobre la tasa de
formaci6n del humor acuos0 94 ,95,743. Ademas, Bill94
observ6 que las fuerzas hidrostaticas y onc6ticas exis-
tentes a traves de la interfase epitelio ciliar-humor
acuoso posterior favorecen la reabsorci6n pero no la
secreci6n del humor acuoso. La secreci6n activa es
casi insensible ala presi6n para una PIO fisio16gica.
Sin embargo, el componente de ultrafiltraci6n de la
producci6n del humor acuoso es sensible a las modi-
ficaciones en la PIO, y disminuye cuando esta aumen-
tao Este fen6meno es cuantificable y se ha denomina-
do facilidad de entrada 0 seudofacilidad (Cps). Este
ultimo termino se ha aplicado debido a que la dismi-
nuci6n del flujo de entrada inducida por la presi6n
aparece como un incremento del flujo de salida
cuando se utilizan tecnicas como la tonografia y la
*Referencias 94, 95,126,141,165,166,281,447,462,515.
perfusi6n con presi6n constante para determinar la
facilidad de flujo de salida (FS)*. Aunque las medi-
ciones ffiuestran variaciones, la seudofacilidad en el
ojo no inflamado del mono y del ser humano consti-
tuye un porcentaje pequeno de la facilidad totalt.
En la mayoria de los especies de mamiferos, la
constante de recambio del humor acuoso en la CA
es de alrededor de 0,01 a 0,015 x min-I, 10 que indi-
ca que la tasa de formaci6n y drenaje del humor
acuoso es de aproximadamente el 1,0-1,5% del vo-
lumen de la CA por minuto+. Esta situaci6n tambien
tiene lugar en el ojo humano sano, en el que la tasa
de formaci6n del humor acuoso es de alrededor de
2,5 III x min- 1§.
En otras citas bibliograficas se recogen analisis te6-
ricos mas detallados de la mecanica de fluidos relativa
ala producci6n del humor acuosoll.
*Referencias 36, 40, 86, 93, 99, 277, 353, 462.
tReferencias 69, 93, 128, 129,252,353,395,443,473.
:j:Referencias 92,141,164,216,331, 517.
§Referencias 187,267,388,462,673,684, 753.
IIReferencias 36, 299, 388, 463, 492, 518.
 Capitulo 8 HIDRODINAMrCA DEL HUMOR ACUOSO
BIOQUIMICA DE LA FORMACION
DEL HUMOR ACUOSO
El proceso activo de la secreci6n del humar acuoso
esta mediado par el transparte selectivo de ciertos
iones y sustancias a traves de la membrana
basolateral del epitelio no pigmentario (ENP), en
contra de un gradiente de concentraci6n. Dos
enzimas muy abundantes en el ENP estan muy
implicadas en este proceso: la adenosina trifosfatasa
activada por Na+-K+ (Na+-K+-ATPasa) y la anhidrasa
carb6nica (AC)*. La Na+-K+-ATPasa suele encontrarse
unida a la membrana plasmatica de los pliegues
basolaterales del ENPt. Esta enzima proporciona la
energia necesaria para la bomba metabolica, que
transparta el Na+ hacia la camara posterior al catalizar
la reacci6n siguiente:
ATP ~ ADP + Pi + energia
donde
ATP = adenosin trifosfato
ADP = adenosin difosfato
Pi = fosfato inorganico
Como resultado del transparte activo, el humar
acuoso del ser humano muestra niveles aumentados
de ascorbato, de algunos aminoacidos y de ciertos
iones como el Cl- 187,388. Existe tambien un transporte
pasivo para el HC0 3- 449 ,462. En la figura 8-3 se recoge
un resumen de las caracteristicas bioquimicas de la
secreci6n del humor acuoso.
La inhibici6n de la Na+-K+-ATPasa de los PC par
parte de los gluc6sidos cardiacos (p. ej., ouabaina) 0
vanadato (V0 3- y VOl-) reduce significativamente la
tasa de formaci6n del humor acuoso y la PIO en ani-
males de experimentaci6n y en el ser humano:j:. Los
gluc6sidos cardiacos parecen actuar sobre la parte ex-
tracelular de la enzima unida a la membrana, mientras
que el vanadato actlla sobre la superficie citoplasmi-
ca377,625. Los gluc6sidos cardiacos administrados par
via t6pica no son hipotensores oculares eficaces y pue-
den causar edema corneal al interferir en la bomba de
Na+ dependiente de la Na+-K+-ATPasa en el endotelio
carneal65 . La administraci6n intravitrea y sistemica es
eficaz pero conlleva riesgos oculares y cardiovascula-
res, respectivamente, inaceptables65 ,626. El vanadato es
eficaz por via t6pica tanto en conejos como en monos,
aparentemente sin causar edema corneal en la fase in-
mediata66,387,534. No obstante, la minima reducci6n
(8%) de la PIO obtenida tras la aplicaci6n de varias
dosis en pacientes con hipertensi6n ocular ha impedi-
do que el vanadato se siga utilizando como agente an-
tiglaucoma (T. Krupin, comunicaci6n personal, 2001).
*Referencias 32, 75, 118, 119, 163 165, 236, 466, 562, 563, 691,
696,746.
tReferencias 118, 119, 163, 166,236,562,563,696.
:j:Referencias 65, 66, 118, 387, 403, 404, 532, 534, 562, 625.
241
La AC esta presente en cantidades abundantes en
los hematies, los tubulos renales y las membranas ba-
sal y lateral, asi como en el citoplasma del epitelio
pigmentario (EP) y del ENP de los PC*. En los PC
existen dos isoenzimas de la anhidrasa carb6nica (II y
IV)124. Esta enzima cataliza la reacci6n I de la secuen-
cia siguiente:
CO 2 + H 20 ~ H 2C0 3 ~ H+ + HC0 3-
I II
La reacci6n II es una disociaci6n i6nica esponta-
nea y casi instantanea475 ,733. La secuencia real puede
ser mucho mas compleja e implica la separacion a
traves de un mecanismo dependiente de la energia
del H+ Yel OH- en los limites de la membrana y en el
interior de la celula del ENP, con formaci6n de HC0 3-
por la asociaci6n del OH+ con el CO 2 catalizada por
la anhidrasa carb6nica246 ,447. Dicha secuencia de reac-
ci6n aporta HC0 3 , que es esencial para la secreci6n
activa del humar acuoso. Aunque todavia se debate
acerca de la funci6n espedfica de la anhidrasa carbo-
nica y del HC0 3-, se ha demostrado que la inhibicion
de la producci6n de HC0 3- tambien da lugar a una
inhibici6n del transporte activo del Na+ a traves de
ENP hacia el humor acuoso constituido inicialmente,
10 que reduce la farmaci6n activa del mismot. Se han
propuesto las siguientes hip6tesis para explicar la re-
laci6n entre la disminuci6n de la concentraci6n in-
tracelular de HC0 3- en el ENP y la inhibici6n del
transporte de Na+: 1) la inhibici6n de la anhidrasa
carb6nica causa una reducci6n del HC0 3- disponible
para el transporte con Na+ desde el citoplasma de las
celulas del ENP hacia el humar acuoso, necesaria
para el mantenimiento de la neutralidad electrica;
2) la reducci6n en el pH intracelular que inhibe la
Na+-K+-ATPasa, y 3) la disminuci6n de la disponibi-
lidad del H+ producido por la reacci6n II que reduce
el intercambio H+-Na+ y la disponibilidad de Na+ in-
tracelular para su transporte hacia el canal intercelu-
lar462 . Ademas, la inhibici6n de la anhidrasa carbonica
renal y eritrocitaria da lugar a una acidosis sistemica
que facilita la inhibici6n de la farmacion de humor
acuoso (FHA)362.
Los inhibidores de la anhidrasa carbonica (p. ej.,
acetazolamida, metazolamida, etoxzolamida, dic1ar-
fenamida, aminozolamida, trifluormetazolamida)
administrados por via sistemica pueden reducir la se-
crecion en hasta un 50% y se han utilizado en el tra-
tamiento del glaucoma durante mas de 40 afios:j:.
Con dosis bajas de ciertos inhibidares de la anhidra-
sa carb6nica (p. ej., metazolamida) es posible inhibir
la enzima ocular sin modificar la renal y la eritrocita-
*Referencias 432, 433, 445-447, 475, 477.
tReferencias 60, 141, 166,246-248,447,449.
:j:Referencias 59,199,247,248,312,315,362,432,433,445,448,
451,452,477,528,593,648,649,747.
242 Seccion 6 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO
ria, 10 que permite una supresi6n secretora submaxi-
ma sin que tenga lugar una acidosis sistemi-
ca340,445,447,448,450. Anteriormente se pensaba que la con-
centraci6n del farmaco necesaria para producir la
inhibici6n casi total de la anhidrasa carb6nica del
epitelio ciliar, necesaria a su vez para conseguir una
reducci6n adecuada y sostenida de la FHA (para ob-
tener una supresi6n secretora significativa es preciso
inhibir mas del 99% de la enzima ciliar), no se podia
alcanzar nunca mediante su aplicaci6n farmaco16gica
en forma de coliri0 445 ,447,448,450. No obstante, en la ac-
tualidad se comercializan dos inhibidores de la anhi-
drasa carb6nica eficaces por via t6pica: la dorzolami-
da y la brinzolamida; estos inhibidores de la
anhidrasa carb6nica permiten conseguir una reduc-
ci6n de la PIO casi tan importante como la obtenida
con los inhibidores de la anhidrasa carb6nica orales,
pero sin sus efectos adversos sistemicos*.
COMPOSICION DEL HUMOR ACUOSO
La· composici6n del humor acuoso es diferente de la
del plasma debido ados caracteristicas fisio16gicas
importantes del segmento anterior: la presencia de
una barrera mecanica epiteliallendotelial hemato-
acuosa (BHA) y la existencia de un transporte activo
para diversas sustancias organicas e inorganicas por
parte del epitelio ciliar. Las diferencias principales
son las menores concentraciones de proteinas y las
mayores concentraciones de ascorbato en el humor
acuoso, en comparaci6n con el plasma (200 veces
menores y 20 veces mayores, respectivamente)t. La
elevada concentraci6n de ascorbato puede ser util
para proteger las estructuras oculares anteriores de la
lesi6n oxidativa inducida por la luz ultravioleta.
Cuando la concentraci6n de proteinas en el humor
acuoso aumenta muy por encima de su valor normal
de 20 mg/iOO ml, como ocurre en la uveitis, la dis-
persi6n resultante de la luz (efecto Tyndall) hace visi-
ble el haz de la lampara de hendidura cuando atra-
viesa la CA (un fen6meno denominado turbidez) 141.
En el humor acuoso tambien suele haber cantidades
elevadas de lactato, posiblemente debido a la activi-
dad glucolitica del cristalino, la c6rnea y otras estruc-
turas oculares I41 ,312. Otros compuestos 0 iones que
existen a niveles elevados en el humor acuoso, frente
a los del plasma, son el Cl- y ciertos aminoacidos l87 .
BARRERA HEMATOACUOSA
La BHA es un concepto funcional mas que una es-
tructura bien definida, que permite explicar el grado
de restricci6n relativa del desplazamiento de diversos
solutos desde la vasculatura ocular hacia el humor
acuoso. Los capilares de los PC y de la coroides son
*Referencias 292, 320, 362, 418,533,624,648,649,707,721,724,741.
tReferencias 194,232,269,380,470,606,643.
fenestrados, pero las superficies interdigitadas del
epitelio pigmentario (EP) retiniano y del ENP de los
PC, respectivamente, estan unidas entre si por unio-
nes estrechas (zonulae occludens) y constituyen una
barrera eficaz frente a las sustancias de peso molecu-
lar intermedio y alto, como las proteinas*. Los endo-
telios de la PI del CS tambien estan unidos de esta
manera, 10 que impide el movimiento retr6grado de
los solutos y delliquido desde la luz del canal hacia
la MT y la CA30 9,554. El iris y la retina no presentan un
epitelio similar entre su vasculatura y los liquidos
oculares, pero sus capilares son de tipo no fenestra-
do e impermeable6 ,95,141,187. Para el objetivo de este ca-
pitulo, podemos considerar que la BHA esta consti-
tuida por las uniones estrechas del ENP de los Pc,
por el endotelio de la PI del CS, por la vasculatura
del iris y por los sistemas de transporte activo hacia
el exterior existentes en los PC (v. mas adelante). Un
concepto mas universal de la BHA debe tener en
cuenta el movimiento de las moleculas mas peque-
fias, de las sustancias liposolubles y del H 2 0 hacia el
interior del oj 0 131.
En caso de rotura de la BHA por traumatismos,
enfermedades 0 efectos farmaco16gicos (tabla 8-1),
los componentes plasmMicos entran en el humor
acuoso. Aumenta el movimiento neto de liquido des-
de la sangre al humor aClloso, pero tambien 10 hace
su dependencia de la PIO (seudofacilidad [Cps ])455. La
facilidad total, determinada mediante tecnicas de
modificaci6n de la PIO, no permite distinguir la seu-
dofacilidad de la FS total (C tot ); por tanto, el compo-
nente de seudofacilidad se registra de manera err6nea
como un incremento de Ctot (de ahi el termino Cp,),
subestimandose la intensidad de la lesi6n de las vias
de drenaje. En estas circunstancias, el aumento de la
seudofacilidad proporciona una cierta protecci6n
frente al incremento subito de la PIO; a medida que
aumenta la PIO, la entrada de humor acuoso por ul-
traflitraci6n queda suprimida en parte, 10 que dismi-
nuye (pero no elimina por completo) una elevaci6n
mas intensa de la PI088,93. Ademas, el proceso in£la-
matorio que tiene lugar durante la rotura de la BHA
da lugar a una reducci6n de la secreci6n activa de hu-
mor acuoso, posiblemente al perturbar los mecanis-
mos de transporte activo 677 • A su vez, esta perturba-
ci6n puede dar lugar a una hipotonia ocular a pesar
de la afectaci6n de las vias de salida del £lujo (a causa
del bloqueo que inducen las proteinas plasmMicas en
la MT). La liberaci6n de prostaglandinas (PG) du-
rante la in£lamaci6n puede contribuir a la hipotonia
al incrementar la salida del humor acuoso a traves de
la via uveoescleraP55,359. Sin embargo, cuando se eli-
mina el estimulo lesivo, el cuerpo ciliar puede recu-
perarse antes que la MT, dando lugar ala normaliza-
ci6n de la tasa de FHA en una situaci6n en la que, al
seguir afectadas las vias de salida del £lujo, se produce
*Referencias 6, 80, 87,141, 309, 570, 621, 630, 699, 700, 709.
 Capitulo 8
FACTORES QUE ALTERAN LA BARRERA HEMATOACUOSA
I. Traumaticos
A. Mecanicos
1. Paracentesis
2. Abrasi6n corneal
3. Contusi6n
4. Cirugia intraocular
5. Golpe en el iris
B. Fisicos
1. Radioterapia
2. Radiaci6n nuclear
C. Quimicos
1. Sustancias alcalinas
2. Irritantes (p. ej., mostaza nitrogenada)
II. Fisiopato16gicos
A. Vasodilataci6n
1. Histamina
2. Simpatectomia
Modificada de Stamper RL; Aqueous humor: secretion and dynamics. En Tasman W, Jaeger EA (eds.): Clinical opyhalmology, vol. 2, Filadelfia, 1979, Lip-
pincott.
una elevaci6n de la PIO, tal como se demuestra me-
diante la ecuaci6n modificada de Goldmann:
PIO = [(FHA - FJ/C trab ] + Pe
donde
FHA = formaci6n del humor acuoso
Ctrab = facilidad del flujo de salida desde la camara
anterior a traves de la mana trabecular y del
canal de Schlemm
PIO = presi6n intraocular
Pe = presi6n venosa episcleral (la presi6n que debe
vencer elliquido que sale de la camara ante-
rior a traves de la via trabecular-canalicular)
Fu = flujo de salida uveoescleraP43
TRANSPORTE ACTIVO
Los PC pueden realizar el transporte activo de di-
versos compuestos organicos e inorganicos, asi
como de iones, para sacarlos 0 expulsarlos del ojo;
es decir, los PC pueden desplazar estos compuestos
desde el humor acuoso 0 el humor vitreo hasta la
sangre, en contra de un gradiente de concentraci6n.
El para-aminohipurato, el Diodrast y la penicilina
son ejemplos de aniones de gran tamafio que se
transportan de manera activa hacia el exterior del
ojo. Estos sistemas son similares a los que hay en los
tubulos renales y satisfacen todos los criterios del
transporte activo: saturabilidad, dependencia de la
energia y de la temperatura, cinetica de Michaelis-
Menten, inhibici6n por ouabaina y probenecida,
HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO 243
TABLA 8-1
B. Infecciones corneales e intraoculares
C. Inflamaci6n intraocular
D. Prostaglandinas (variaci6n segun la dosis, el tipo
y la especie)
E. Isquemia del segmento anterior
III. Farmaco16gicos
A. Hormona estimulante de melanocitos
B. Mostaza nitrogenada
C. Farmacos colinergicos, especialmente inhibidores
de la colinesterasa
D. Hiperosmolalidad plasmatica
etc*. Ademas, existe ot~o sistema que puede elimi-
nar de manera activa del humor acuoso el yoduro
inyectado, similar al transporte de yoduro de las
glandulas tiroides y salivales 63 . El efecto fisio16gico
de estos sistemas de extracci6n se desconoce. Tras el
descubrimiento de que las PG pueden transportarse
de manera activa al exterior del ojo, algunos investi-
gadores han sugerido que estos mecanismos extrac-
tores pueden ser litiles para retirar del ojo sustancias
bio16gicamente activas que ya no son necesarias y
que incluso pueden ser perjudiciales 62 ,lOS-1l2,1l4. En el
ojo existen, ademas, otros mecanismos de captaci6n
de iones externos. Por ejemplo, en la parte anterior
de la uvea del ojo del conejo se acumulan los anio-
nes colato, glicolato, desoxicolato, quenodesoxicola-
to, yodipamida y o-yodohipurat0 43 ,47. Tambien se ha
observado al menos una bomba cati6nica que actua
hacia el exterior; en las preparaciones iris/cuerpo ci-
liar (ICC) se acumula el cati6n emperonio, aunque
en una publicaci6n reciente se ha cuestionado si
otros cationes se eliminan del ojo de forma ac-
tiva 4S ,49.
Barany,44 a traves de una analogia entre la bomba
i6nica localizada en el borde de las celulas peritubu-
lares renales adyacentes a la sangre, que extrae catio-
nes simples desde esta hacia el tllbulo renal, investig6
si existen sistemas de bomba de cationes complejos
que los transporten internamente desde la sangre ha-
cia el humor acuoso, pero concluy6 que posiblemen-
te no existen tales mecanismos, al menos en conejos.
*Referencias 43-47, 62, 63, 114, 187, 195,239,645,646.
244 SecciOl1 6 HIDRODINAMrCA DEL HUMOR ACUOSO
Se supone que todos estos sistemas de transporte (de
extracci6n y captaci6n) se localizan en el ENp 141 .
FARMACOLOGIA Y REGULACION
DE LA FORMACION Y COMPOSICION
DEL HUMOR ACUOSO
Las terminaciones nerviosas simpaticas y parasimpciti-
cas presentes en el cuerpo ciliar se originan de las ra-
mas de los nervios ciliares posteriores largos y cor-
tos I97 ,198,399,487,582. Estas fibras nerviosas son mielinicas y
amielinicas. Las fibras parasimpciticas se originan en el
nudeo de Edinger-Westphal del III par craneal, dis-
curren junto con la divisi6n inferior de este nervio en
la 6rbita y establecen sinapsis en el ganglia ciliar l3l • Las
fibras nerviosas que se originan en el ganglia pterigo-
palatino liberan 6xido nitrico y peptido intestinal vaso-
activo (VIP) para incrementar el flujo sanguineo coroi-
den en ratas 755 . La inyecci6n anter6grada de is6topos en
el ganglio pterigopalatino de estos animales marca las
fibras que atraviesan el ganglio ciliar e inervan la con-
juntiva, ellimbo y algunas zonas de la coroides66o . En
gatos tambien se han detectado nervios con inmuno-
rreactividad para VIP en los PC, en el tercio posterior
del MC Yalrededor de los vasos sanguineos de calibre
pequeno a intermedio localizados en la parte posterior
de la uvea692 . En el ojo del gato se han detectado ademas
fibras nerviosas que contienen el polipeptido activador
de la adenilato sintetasa hipofisaria (PACAP) en el iris,
el cuerpo ciliar y la conjuntiva. La inmunorreactividad
para la PACAP se localiza en el mismo lugar que el VIP
en el ganglia esfenopalatino, y tambien se ha asociado
con la positividad para el peptido relacionado con el
gen de la calcitonina en el ganglia trigemin0 202 . El ojo
del ser humano presenta un plexo nervioso intrinseco
en la porci6n temporal central de la coroides, 10 que in-
dica una significaci6n funcional de la inervaci6n coroi-
dea nitrergica respecto de la f6vea 238 . La estimulaci6n
del nervio facial da lugar a una vasodilataci6n de la
uvea lO3 . Las fibras simpciticas establecen sinapsis en el
ganglio cervical superior y se distribuyen en los mlis-
culos y vasos sanguineos del cuerpo ciliar. La estimula-
ci6n de los nervios simpciticos cervicales en los monos
vervet incrementa de manera significativa la tasa de
formaci6n del humor acuos0 91 . Numerosas fibras
amielinicas rodean los vasos estromales de los PC; es
posible que estas fibras sean noradrenergicas y actuen
en la vasomotilidad l41 . Las fibras sensitivas se originan
a partir de la divisi6n oftaImica del nervio trigemino y
alcanzan el cuerpo ciliar, pero su distribuci6n y funci6n
no se han estudiado bien. Desde el punto de vista ana-
t6mico no se ha observado inervaci6n del epitelio ci-
liar, pero la estimulaci6n del ganglio ciliar da lugar a un
incremento de la FHA en el ojo enudeado y con perfu-
si6n arterial del gato, 10 que sugiere que los neuro-
transmisores liberados en el estroma ciliar pueden di-
fundir hacia el epiteli0309,442.
En monos, la denervaci6n simpcitica no modifica
la FHA en reposo y s6lo influye de manera marginal
en la respuesta de la FHA frente a timolol 0 adrenali-
na (ADRE)260. En el ser humano con sindrome de
Horner unilateral, la PIO, la FHA diurna, la FS tono-
grafica y la respuesta del flujo y de la PIO frente al ti-
molal han sido similares en ambos ojos730. Sin embar-
go, los ojos de los pacientes con sindrome de Horner
han mostrado una disminuci6n de la FHA frente a la
ADRE, en vez de presentar el incremento normal. Por
el contrario, el isoproterenol ha aumentado el flujo
durante el sueno en los ojos de personas sanas y de pa-
cientes con sindrome de Horner, y en ninguno de es-
tos grupos se ha observado un efecto significativo so-
bre el flujo diurn0 398 . La simpatectomia quimica
mediante sulfato de guanetidina como tratamiento
del glaucoma en el ser humano ha dado lugar a una
disminuci6n de la PIO, posiblemente a traves de la
reducci6n de la producci6n del humor acuoso medi-
da de manera indirecta mediante tonografia ll6 • La for-
maci6n del humor acuoso estimulada por VIP tras su
administraci6n intravenosa a monos se debe ala acti-
vaci6n del sistema nervioso simpcitico, mientras que la
administraci6n intracameral de VIP influye de mane-
ra directa en el epitelio ciliar495 . No se ha determinado
cual es el efecto de la inervaci6n simpcitica en las res-
puestas de entrada y salida 'del humor acuoso frente a
diversos agentes farmaco16gicos.
MECANISMOS COLINERGICOS
Los efectos de los farmacos colinergicos sobre la FHA,
la composici6n del humor acuoso y la BHA no se han
determinado con detalle. En conjunto, los farmacos
colinomimeticos producen pocos efectos sobre la tasa
volumetrica de FHA. Por 10 general, estos causan va-
sodilataci6n en el segmento anterior, 10 que da lugar a
un aumento del flujo sanguineo de la cOl'oides, el iris,
los PC y el MC*. Sin embargo, tambien pueden indu-
cir vasoconstricci6n, como se observa, por ejemplo,
en las arterias coronariasy en los vasos rectos descen-
dentes externos de la rata perfundidos in vitro, asi
como en el ojo del conejol05,132. Estas respuestas estan
mediadas por receptores muscarinicos (M 3) localiza-
dos en las arteriolas de la uvea anterior, quiza asocia-
dos con terminaciones nerviosas parasimpciticas fa-
ciales 7,493,58o. La congesti6n en el iris y en el cuerpo
ciliar es un efecto adverso dinico bien conocido de la
aplicaci6n t6pica de colinomimeticos, en especial de
los anticolinesterasicos 314 . La presencia de turbidez y
de celulas en el humor acuoso, detectada mediante
biomicroscopia, indica que estos agentes tambien
pueden alterar la BHA y quiza producir una inflama-
ci6n franca 314 . La pilocarpina (PILO) incrementa la
permeabilidad de la BHA frente al yoduro y a la inuli-
na64,653. La vasodilataci6n inducida por los farmacos
*Referencias 7, 54, 79, 132,264,324,587, 740.
 Capitulo 8 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO
colinergicos podria dar lugar a un debilitamiento de
las uniones estrechas en los vasos sanguineos de la uvea
anterior, que quiza contribuya ala rotura de la BHA609.
Los farmacos colinergicos pueden alterar la concentra-
ci6n de iones organicos en el humor acuoso y el movi-
miento de ciertos aminoacidos desde la sangre hacia el
mismo, y tambien pueden influir sobre los sistemas de
transporte de acci6n externa de los pC ll3,m,ll8. Los
agentes colinergicos pueden alterar in vitro el acopla-
miento y las corrientes de Na+ entre las celulas del EP
y las del ENP, 10 que sugiere un posible efecto inhibi-
dol' sobre la secreci6n del humor acuos0 618 ,640.
En ciertas circunstancias, la PILO puede incremen-
tar la seudofacilidad36,252. Mediante el uso de diversas es-
pecies animales, condiciones y tecnicas experimentales,
los investigadores han senalado que los agentes coliner-
gicos y la estimulaci6n nerviosa parasimpcitica pueden
aumentar, disminuir 0 dejar sin modificaciones la tasa
de FHA, incrementando ligeramente la presi6n venosa
uveoescleral*. Estos resultados, aparentemente contra-
dictorios, pueden indicar que los efectos farmaco16gi-
cos colinergicos sobre estos parametros dependen en
gran medida de la especie animal utilizada y de factores
relacionados con la tecnica, asi como del ambiente neu-
rovascular. En cualquier caso, los efectos sobre la tasa de
FHA y sobre la presi6n venosa uveoescleral son de poca
importancia en la mayor parte de los casos y no in£Iu-
yen en la disminuci6n farmaco16gica de la PIO, que
constituye el fundamento de la eficacia terapeutica de la
PILO en el glaucoma cr6nico. La eficacia de la PILO ra-
diea en su capacidad para disminuir la resistencia al £Iu-
jo a traves de su efecto sobre el MC y, quiza en mucha
menor medida, en su efecto directo sobre la MT214 (v. el
epigrafe Drenaje del humor acuoso).
MECANISMOS ADRENERGICOS
No se han determinado con exactitud la funci6n pre-
cisa ni la especificidad de los receptores de los meca-
nismos adrenergicos que regulan la tasa de FHA. An-
tes se consideraba, en terminos generales, que la
administraci6n t6pica a largo plazo de ADRE, un
agonista adrenergico al>a2'~1>~2 combinado, podia
disminuir la tasa de FHA311. Se pensaba que este efec-
to estaba mediado pOl' los receptores adrenergicos ~
en el ENP a traves de la activaci6n de una adenilato
ciclasa de membrana, aunque no se conodan (y to-
davia no se conocen) los procesos bioquimicos impli-
cados282 ,489,691,716. En apoyo de estas observaciones esta
el hecho de que la activaci6n de la adenilato ciclasa a
traves de su proteina Gs mediante la infusi6n arterial
de la toxina del c6lera disminuye la FHA y la PIO en
el conej0282. Ademas, en algunos estudios se ha obser-
vado que la forskolina, un diterpeno de origen natu-
ral derivado de la planta coleus (Coleus forskohlii),
*Referencias 71, 72, 107, 151, 252, 280, 392, 419, 440-442, 478,
642,697,698,717.
245
que activa de manera directa e irreversible la adenila-
to ciclasa intracelular, disminuye la tasa de FHA cuan-
do se administra por via t6pica 0 intravltrea613 ,620,629.
Aunque en teoria en las respuestas de secreci6n y de
presi6n podrian estar implicados fen6menos vascula-
res, estas observaciones son congruentes con una ac-
ci6n epitelial primaria de los farmacos senalados. To-
davia no se ha establecido la relaci6n entre los
procesos vasculares oculares y la modulaci6n de la
PIO, si es que existe alguna*.
En estudios £Iuorofotometricos se ha demostrado
que la administraci6n t6pica a corto plaza de ADRE
incrementa la FHA18,260,590,684; en estudios efectuados
con otros agonistas adrenergicos, incluidos salbuta-
mol, isoproterenol (isoprenalina) y terbutalina se han
obtenido datos que apoyan esta posibilidad y que son
congruentes con los obtenidos en otros muchos estu-
dios en los que se demuestra que los agonistas adre-
nergicos ~ disminuyen de manera inequivoca la FHAt.
El efecto hipotensor ocular de los antagonistas ~ ha
dado lugar a que estos farmacos constituyan el trata-
miento clave del glaucoma cr6nico: los antagonistas
~1>~2 no selectivos timolol, levobunolol y metiprano-
101; el agonista parcial ~1>~2 no selectivo carteolol y el
antagonista ~1 relativamente selectivo betaxolol:j:. Los
receptores adrenergicos Lqcalizados en el epitelio ciliar
son del subtipo ~2' pero los antagonistas relativamente
selectivos para los receptores ~1 (p. ej., betaxolol) son
eficaces (aunque con menos potencia y eficacia) en la
supresi6n de la FHA§. No obstante, la aparente eficacia
~1 puede estar relacionadacon una concentraci6n bas-
tante elevada en el epitelio ciliar, de manera que tenga
lugar un bloqueo no selectivo de los receptores ~2714.
Se ha cuestionado el hecho de que los antagonis-
tas adrenergicos ~ inhiban la FHA a traves de su efec-
to sobre los receptores adrenergicos ~ del epitelio ci-
liarll. Las pruebas existentes indican que es posible
que el bloqueo adrenergico ~ clasico no este implicado
y a este respecto pueden ser relevantes otros tipos de
receptor, como el 5-HT 1A (v. mas adelante)55,386,461,505.
Ademas, el transporte simultaneo de Na+-K+-2 Cl- es-
timulado por la ADRE y por el isoproterenol puede
inhibirse por la acci6n de los antagonistas del recep-
tor adrenergico ~2 en las celulas del epitelio ciliar no
pigmentario del feto humano, mientras que el timo-
101 no ha dado lugar a ningun efecto sobre la entrada
de Na+ en la camara posterior de conejos tras la in-
yecci6n intravenosa de 22Na+ 165,176,453.
La FHA disminuye en casi un 50% durante el sueno
debido a la regulaci6n que ejerce la cascada del adeno-
*Referencias 58, 152,303,463,471,529, 722.
tReferencias 19, 117, 121, 160, 161, 184,267,398,444,465,482,
498,590,641,753,766.
:j:Referencias 19, 160, 184,465,590,641,752,753.
§Referencias 4, 5, 73, 74,130,135,412,426,480,481,600,641.
IIReferencias 57, 66,142, 143, 153,282,366,419,420,460,464,
559,560,592,613,614,620,629,708,730.
246 Secci6n 6 HIDRODINAlvnCA DEL HUMOR ACUOSO
sinmonofosfato dclico (AMPc) arrestina ~ sobre la
transducci6n de la sefial desde el receptor adrenergi-
co ~ hasta el epitelio ciliar I30,141,187,557. El resultado es una
fluctuaci6n circadiana de la PIono. No obstante, existen
dudas acerca de si esta disminuye realmente por la no-
che en el ser humano. Liu y cols. 422,423 han sugerido que
es posible que la PIO aumente en realidad en el ser hu-
mana por la noche y que las limitaciones tecnicas pue-
den ser las responsables de las observaciones previas de
su disminuci6n. Los antagonistas ~ aportan una disini-
nuci6n adicional escasa del FHA durante el suefio y
tambien en monos anestesiados con pentobarbitap68,673.
Dado que el tonG simpcitico disminuye durante el sue-
fio y durante la anestesia con barbituricos, estos resul-
tados proporcionan indicios indirectos de que el
tono/estimulaci6n adrenergico ~ incrementa la FHA,
mientras que el bloqueo adrenergico ~ la dismi-
nuye 227 • Las fibras simpciticas establecen sinapsis en el
ganglia cervical superior y se distribuyen en los
musculos y vasos sanguineos del cuerpo ciliar, regu-
lando el flujo sanguineo de los Pc. Las fibras nervio-
sas que liberan catecolaminas y neuropeptido Y (NPY)
inervan preferencialmente los vasos y el epitelio de los
PC anteriores del mono, 10 que sugiere una funci6n cla-
ve de estas estructuras en la regulaci6n precisa de la
formaci6n del humor acuos0565 . Los farmacos adrener-
gicos pueden ejercer su efecto a traves de una constric-
ci6n localizada de las arteriolas que aportan sangre a los
PC704,705. La estimulaci6n de los nervios simpciticos cer-
vicales en los monos vervet aumenta de manera signifi-
cativa la tasa de formaci6n del humor acuos0 91 . Sin em-
bargo, el tonG adrenergico en el epitelio ciliar puede
estar mas relacionado con las catecolaminas en sangre
que con la inervaci6n simpcitica. La FHA en el ser hu-
mana se ha correlacionado con los niveles circulantes
de catecolaminas tanto durante el suefio como durante
la vigilia439 • Dos de las hormonas principales de la glan-
dula suprarrenal, la ADRE y el cortisol, pueden regular
la formaci6n de humor acuos0 322 .
Los agonistas y antagonistas adrenergicos a l aplica-
dos por via t6pica parecen ejercer un efecto escaso so-
bre la FHA determinada mediante fluorofotometria en
el ojo humano intacto, aunque estos compuestos redu-
cen la FHA en el conejo*. No obstante, en los ojos bajo
bloqueo adrenergico ~, la aplicaci6n t6pica de ADRE
da lugar de forma inmediata a una disminuci6n pe-
quefia mas que a un aumento de la FHA, 10 que quiza
indique una influencia adrenergica a· debil mediada
posiblemente por vasoconstricci6n 10cap07,662. La cloni-
dina, que posee propiedades antagonistas a l y agonis-
tas a2 , disminuye la FHA y el flujo sanguineo ocu-
lar lOo ,268,381,402. Por tanto, la ADRE puede ejercer un
efecto doble sobre la FHA: estimulaci6n a traves de
los receptores adrenergicos ~ e inhibici6n al estimu-
lar los receptores adrenergicos a/ 25 ,421,479,594. Los ago-
nistas adrenergicos a 2 , como la apraclonidina y la bri-
*Referencias 302, 389, 400, 401, 467, 468,607.
monidina, son potentes hipotensores oculares cuando
se aplican por via t6pica y se supone que disminuyen
la PIO, sobre todo al reducir la FHA358 ,456. Se ha sugeri-
do la existencia de otros mecanismos, como el incre-
mento de la FS (p. ej., con la aplicaci6n de apraclonidi-
na) y el aumento del Fu (p. ej., con la aplicaci6n de
brimonidina), pero existe controversia a este respec-
t0 679,680. En un estudio efectuado en personas se con-
cluy6 que la brimonidina y la apraclonidina inducen
efectos similares sobre el sistema del humor acuoso y
que reducen la PIO principalmente, 0 de manera ex-
clusiva, mediante supresi6n de la FHA456. No obstante,
los resultados de otro estudio efectuado tambien en
personas indican que la brimonidina suprime inicial-
mente la FHA, pero que al cabo de 8 a 29 dias de trata-
miento el efecto predominante 10 realiza sobre el Fu 675.
OTROS AGENTES
La FHA se puede disminuir por medios farmaco16-
gicos a traves de otras muchas maneras (tabla 8-2).
A este respecto, los activadores de la guanilato cicla-
sa, el factor natriuretico auricular (FNA) y los nitro-
vasodilatadores nitroprusiato s6dico, azida s6dica y
nitroglicerina son compuestos eficaces*. Por el con-
trario, Krupin y cols. 391 p~opusieron que el incre-
mento de la PIO observado en conejos tras la apli-
caci6n t6pica de azida s6dica 0 de nitroprusiato
s6dico podria ser el resultado de un incremento en
la FHA debido a que no se elevaba la presi6n san-
guinea, la FS no se modificaba y disminuian los ni-
veles de ascorbato en la camara posterior. La guano-
sinmonofosfato 8-bromodclico tambien reduce la
tasa de FHA en un 15-20% en monos 367 . El FNA in-
yectado por via intravitrea redujo la PIO y la FHA en
conejos y monos 378 ,585. Los antagonistas del calcio
verapamilo, nifedipino y diltiazem han dado lugar a
una reducci6n de la FHA en conejos, aunque sin
modificaciones aparentes de la PIO, de los campos
visuales 0 de la papila 6ptica en pacientes con glau-
coma de angulo abierto tratados con antagonistas
del calcio por razones no oftalmicas 424 ,586.
El antagonista serotoninergico ketanserina reduce
la tasa de FHA en conejos, gatos y monos1 45 . El ago-
nista end6geno serotonina (5-HT) tambien puede re-
ducir la FHA; su aplicaci6n t6pica da lugar a una dis-
minuci6n de la PIO en conejos, pero su inyecci6n
intracameral incrementa la PIO en algunas especies 386 .
Se ha sefialado que en el iris-cuerpo ciliar del conejo y
del ser humano existen receptores serotoninergicos de
un subtipo semejante a los 5_HT IA55,147,461,505 que po-
drian ser bloqueados por el timolol y otros antagonis-
tas ~505. El agonista 5-HT IA 8-0H-DPAT ha disminui-
do, de manera dependiente de la dosis, la PIO en
conejos normotensos durante los ciclos de luz y oscu-
ridad 148,156. Sin embargo, todavia no se ha determina-
*Referencias 378,469,483,484,585,612.
 Capitulo 8 HIDRODINAMrCA DEL HUMOR ACUOSO 247

TABLA 8-2

FACTORES QUE DISMINUYEN LA SECRECION DEL HUMOR ACUOSO

I. Generales
A. Edad
B. Ciclo diurno
C. Ejercicio fisico
II. Sistemicos
A. Disminucion de la presion arterial
B. Reduccion artificial del flujo sanguineo en la arteria carotida interna
C. Estimulacion del diencefalo
D. Hipotermia
E. Acidosis
F. Anestesia general
III. Locales
A. Aumento de la PIa (seudofacilidad)
B. Uveitis (especialmente iridociclitis)
C. Desprendimiento de retina
D. Anestesia retrobulbar
E. Desprendimiento de coroides
IV. Farmacologicos
A. Antagonistas del receptor adrenergico 13 (p. ej., timolol, betaxolol, levobunolol, carteolol, metipranolol)
B. Inhibidores de la anhidrasa carbonica
C. Nitrovasodilatadores; factor nutriuretico auricular
D. Antagonistas del calcio
E. Antagonistas 5-HT IA (p. ej., ketanserina)
F. Agonistas DAl (p. ej., pergolida, lergotrillo, bromocriptina)
G. Agonistas del receptor adrenergico (Xl (p. ej., apraclonidina, brimonidina)
H. Inhibidores de la ECA
I. Antagonistas del receptor HI (p. ej., antazolina, pirilamina)
J. Ll9-tetrahidrocannabinol (Ll9- THC)
K. Inhibidores metabolicos (p. ej., fluoroacetamida)
1. Glucosidos cardiacos (p. ej., ouabaina, digoxina)
M. Spironolactona
N. Hiperosmolalidad plasmatica
O. GMPc
V. Quirurgicos
A. Ciclodialisis
B. Ciclocriocoagulacion
C. Ciclodiatermia
D. Ciclofotocoagulacion
Modificada de Stamper RL; Aqueous humor: secretion and dynamics. En Tasman W, Jaeger EA (eds.): Clinical ophthalmology, vol. 2, Filadelfia, 1979,
Lippincott.
ECA, Enzima convertidora de la angiotensina; GMPc, guanosinmonofosfato dclico; DA, dopamina; DNp, dinitrofenol; PIO, presi6n intraocular.

do la naturaleza precisa de este supuesto subtipo de
receptor semejante alS-HT 1A en el epitelio ciliar. Ade-
mas, la disminuci6n de la PIO y de la FHA inducida
por los agonistas del receptor 5-HT 1A en los primates
no humanos es variable262 • En los tejidos oculares de
varias especies, incluida la humana, se han determina-
do los componentes del sistema renina-angiotensina*.
Cuando se aplican por via t6pica en el ojo de conejos,
diversos inhibidores de la enzima convertidora de an-
giotensina reducen la secreci6n712 • Sin embargo, esta
reducci6n de la PIO no se ha observado en personas
*Referencias 123,231, 323, 396, 506, 552,622,638,712,715,719,732.
sanas, hipertensas, ni en monos tras la aplicaci6n t6-
pica de un inhibidor de la renina497 ,520. Los antihista-
minicos HI, como la antazolina y la pirilamina, dis-
minuyen la FHA en conejos, aunque este efecto puede
no estar relacionado con su uni6n al receptor de la
histamina390 • Los inhibidores metab61icos como el
2,4-dinitrofenol disminuyen la FHA, asi como los glu-
c6sidos cardiacos ouabaina y digoxina, que inhiben la
enzima Na+-K+-ATPasa del epitelio ciliar308 ,375. Hasta
el momento, ninguno de estos compuestos ha tenido
reIevancia clinica en el ser humano.
Existen otros factores locales, sistemicos y quirur-
gicos que pueden reducir la tasa de FHA, como la
248 Seccion 6 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO
edad y el ejercicio fisico (V. tabla 8-2). En un estudio
efectuado sobre 300 voluntarios sanos de 5 a 83 afios,
se observ6 una disminuci6n media del 25% en el flu-
jo acuoso entre los 10 y los 80 afios 13 0. Toris y cols. 682
observaron una disminuci6n mas pequefia en las
personas mayores de 65 afios. En el mono Macaca
mulatta de hasta 25 a 29 afios (equivalente humano
de 62-73 afios) no se ha observado una disminu-
ci6n de la FHA en relaci6n con la edad259 •
DRENAJE DEL HUMOR ACUOSO
Mecanica de fluidos
Los tejidos de la CA suelen ofrecer cierta resistencia al
flujo de liquidos. La PIO se eleva en respuesta a la en-
trada de humor acuoso hasta un nivel suficiente para
superar dicha resistencia a la misma velocidad con la
que es producido por el cuerpo ciliar; es 10 que se de-
nomina presion hidrostatica de equilibria. En el ojo
con glaucoma, esta resistencia es demasiado elevada,
10 que da lugar a un incremento de la PIO. Se consi-
dera que la PIO es uno de los factores de riesgo cau-
sales para el desarrollo y la progresi6n del glauco-
ma 1,631,632. El conocimiento de los facto res que
controlan la FHA normal y pato16gica, la salida del
humor acuoso, la PIO y sus interrelaciones son fun-
damentales para el diagn6stico y tratamiento del
glaucoma. Brevemente:
F = flujo (j.1l/min)
Fin = entrada total de humor acuoso (ser humano
aproximadamente 2,5 j.1l x min-1)*
Fs = entrada de humor acuoso debida a secreci6n
activa
Ff = entrada de humor acuoso debida a ultrafiltra-
ci6n
Fout = salida total de humor acuoso
Ftrab = salida del humor acuoso a traves de la via tra-
becular
Fu = salida del humor acuoso atraves de la via uveo-
escleral (0,3 j.1l1min, determinada de manera
invasiva mediante un marcador radiactivo, en
ojos humanos mayoritariamente de edad
avanzada con melanoma maligno, tumor 0
glaucoma 104; 1,64 j.1l/min en personas sanas de
20-30 afios, y 1,16 ± 0,82 j.1l1min en personas
mayores de 60 afios, determinada mediante
fluorofotometria no invasiva682 )
P = presi6n (mm Hg)
Pi = presi6n intraocular (ser humano = 16 mm
Hg)23,61
Pe = presi6n venosa episcleral (ser humano = 9 mm
Hg)313,679
R = resistencia al flujo (mm Hg x min/j.1l)
C = facilidad 0 conductancia del flujo (j.1l/min/mm
Hg) = I/R
*Referencias 187,267,337,388,462,673,682,684, 753,
Ctot = flujo de salida total del humor acuoso (perso-
nas de 20 a 30 afios, 0,25 ± 0,12 j.1l1min/mm Hg;
personas mayores de 60 afios, 0,19 ± 0,11 j.111
min/mm H g682; flujo de salida = 0,54 - (0,0042
x edad en afios) j.1l/min/mm Hg 173; 0,243 j.111
min/mm H g278; personas menores de 40 aI10S,
0,331 ± 0,067 j.1l1min/mm Hg; personas mayo-
res de 60 afios, 0,233 ± 0,046 j.1l/min/mm Hg61 ;
0,28 ± 0,01 j.1l1min/mm H g39\ en todoslos ca-
sos determinados mediante tonografia de in-
dentaci6n)
C trab = facilidad ~el flujo de salida a traves de la via tra-
becular (personas de 20 a 30 afios, 0,21 ± 0,10 j.1l/
min/mrri Hg; personas mayores de 60 afios,
0,25 ± 0,10 j.1l1min/mm Hg [fluorofotome-
tria]678; 0,22 ± 0,01 j.1l/min/mm Hg [tonogra-
fia])394
Cu = facilidad del flujo de salida a traves de la via
uveoescleral (ser humano = 0,02 j.1l/min/mm
H g299; probablemente, una medida basada en
los datos obtenidos en monos 93 ,353)
Cps = facilidad del flujo de entrada (ser humano =
0,06 j.1l1min/mm Hg393 ,394; 0,08 j.1l1min/mm
H g69; estos valores de la Cps son posiblemente
estimaciones excesivas: en circunstancias nor-
males y en un ojo s~n inflamaci6n este valor es
despreciable 473 ; los valores obtenidos en el
mono normal mediante una tecnica con mar-
cador mas precisa son inferiores a 0,02 j.1l/
min/mm Hg93,353)
Entonces:
En la situaci6n de equilibrio:
F = Fin = Fout
El modelo hidraulico mas sencillo, representado
por la ecuaci6n clasica de Goldmann, contempla el
flujo de humor acuoso como un incremento de liqui-
dos pasivo y no dependiente de energia a favor de un
gradiente de presi6n y que sale del ojo s6lo a traves
de la via trabecular, donde ~P = Pi - Pe' de manera
que F = Ctrab(P i - P e ). Esta relaci6n es correcta pero
constituye una simplificaci6n excesiva. Dado que la
superficie anterior del cuerpo ciliar no presenta un re-
vestimiento endotelial completo y que no existe una
delimitaci6n de los espacios que quedan entre los ha-
ces trabeculares y los espacios entre los haces del MC,
elliquido puede pasar desde el angulo camerular has-
ta los espacios tisulares del interior del MC309. A su
vez, estos espacios se abren hacia el espacio supraco-
roideo, a partir del cual el liquido puede atravesar la
 Capitulo 8 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO
escler6tica 0 los espacios perivascular/perineural de
la escler6tica hacia los tejidos epiesclerales. Algunos
investigadores consideran que parte del liquido se
puede extraer pOl' medios osm6ticos hacia las venas
vorticosas debido al elevado contenido en proteinas
que presenta la sangre de estos vasos332 . A 10 largo de
estas vias uveales, elliquido se mezcla con elliquido ti-
sular procedente del MC, de los PC y de la coroides.
POl' tanto, esta via del flujo puede ser analoga a la del
drenaje linfatico del liquido tisular en otros 6rganos
(no existen linfaticos oculares) y constituye un meca-
nismo importante para eliminar del ojo los metaboli-
tos tisulares potencialmente t6xicos*. El flujo proce-
dente de la CA que atraviesa la MT hacia el CS
depende de la presi6n, pero el drenaje a traves de la via
uveoescleral es virtualmente independiente de la pre-
si6n para niveles de PIO superiores a 7-10 mm
H gS3,86,95. Aunque las tasas reales de drenaje (Ill/min) a
traves de las vias trabecular y uveoescleral en el mono
pueden ser mas 0 menos las mismas, la facilidad me-
dida del Fu' (C u ' determinada midiendo el Fu para dos
niveles diferentes de PIO) es de s6lo aproximadamen-
te O,02Ill/min/mm Hg, es decir, inferior a la vigesima
parte de la facilidad del flujo trabecular83 . Las razones
de la independencia respecto de la presi6n de la via
uveoescleral no se han aclarado pOl' completo, aunque
podrian ser consecuencia de la compleja naturaleza de
las relaciones de la presi6n y la resistencia entre los
distintos compartimientos liquidos existentes a 10 lar-
go de las vias en los tejidos blandos intraoculares 95 .
Por ejemplo, la presi6n en el espacio supracoroideo
(P s) potencial depende directamente de la PIO, de ma-
nera que para cualquier nivel de esta, la Ps es mucho
menor que la PIO pero de manera constante95 . Como
el gradiente de presi6n entre la CA y el espacio supra-
coroideo es pOl' tanto independiente de la PIO, el flu-
jo de liquido entre ambos compartimentos tambien es
mayoritariamente independiente de la PIO. La pre-
si6n intraorbitaria es tal que en circunstancias nor-
males siempre hay un gradiente de presi6n positivo
entre los espacios supracoroideo e intraorbitari0 95 . De
este modo, elliquido y los solutos, incluidas las mole-
culas proteicas de gran tamafio, pueden salir del ojo
con facilidad a traves de los espacios que rodean las es-
tructuras neurales 0 vasculares de la escler6tica, 0 a
traves de la propia escler6ticas1 ,s4,92. Para niveles bajos
de PIO, el gradiente de presi6n neto a traves de las vias
uveoesclerales parece ser tan bajo que disminuye el
drenaje uveoesclera186 . La ausencia de un gradiente de
flujo desde el espacio supracoroideo puede contribuir
a la aparici6n de los desprendimientos coroideos que
se observan durante la hipotonia ocular que en oca-
siones tiene lugar tras la cirugia intraocular95 .
Sin embargo, otros investigadores 370 ,516,666 han ob-
servado que el flujo no convencional presenta una sen-
*Referencias 81-83, 85, 86, 92, 95, 97, 101, 104, 106, 107, 309,
355,677.
249
sibilidad para la presi6n mayor de 10 registrado por
Bill, y que el Fu puede mostrar una sensibilidad mayor
frente a la presi6n tras el tratamiento con PG255,681. No
es necesario que el flujo de liquido lleve el marcador a
traves de la escler6tica debido a que este puede difun-
dir a su traves por si mismo, segun los cilculos sobre
las propiedades del transporte de difusi6n 332 . Pederson
y cols. 516 obtuvieron pruebas directas de la existencia
de una via uveovorticosa al demostrar que, tras la per-
fusi6n de la CA con fluoresceina, la concentraci6n de
esta en las venas vorticosas era mayor que en la circu-
laci6n general. Ademas, el flujo a traves de la escler6-
tica depende de la presi6n370 • El flujo uveocortical ex-
plica la insensibilidad relativa del flujo a la presi6n, ya
que la principal fuerza que actua seria entonces la de la
presi6n osm6tica de la sangre, que extrae liquido hacia
el interior de estos vasos 332 . Claramente, son necesarios
mas estudios acerca de esta via del flujo.
Debido a que en condiciones de equilibrio normal
Cps Y Cu son tambien bajas en comparaci6n con la
Ctrab ' la dinamica del humor acuoso se puede expre-
sal' de forma bastante aproximada para fines c1inicos
mediante la ecuaci6n siguiente:
Los incrementos cli~icamente significativos en el
flujo de entrada s6lo se producen en las situaciones en
las que existe rotura de la BHA. La sensibilidad a la
presi6n del componente de ultrafiltraci6n de la secre-
ci6n acuosa elimina la tendencia al aumento de la PIO
en estas condiciones; es decir, aumenta la Cps. La ele-
vaci6n de la presi6n venosa epiescleral, como ocurre
en los casos de comunicaciones arteriovenosas pOl'
malformaciones congenitas 0 traumatismos, da lugar
a un incremento casi identico en mm Hg de la PI0316.
Los agentes farmaco16gicos pueden ejercer efectos pe-
quefios y probablemente no significativos desde el
punto de vista clinico sobre la Cps> la Cll y la Pe *. La
manipulaci6n yatr6gena de la Ctrab 0 del Fll puede con-
ducir a modificaciones de importancia clinica en la fi-
siologia del drenaje.
FARMACOLOGIA Y REGULACION
La mayor parte del humor acuoso sale del ojo a traves
de la MT y del CS. Este drenaje depende de la presi6n.
El CS Yla MT se hallan dentro del surco escleral in-
terno, entre el espo16n escleral y el anillo de la linea de
Schwalbe en la terminaci6n de la membrana de Des-
cemet. La MT se extiende desde el nivel del espo16n
escleral hasta la linea de Schwalbe y en ella se puede
diferenciar una porci6n anterior sin capacidad de fil-
traci6n y una porci6n posterior filtrante. La malla tra-
becular en si misma esta constituida por tres partes
funcional y estructuralmente diferentes: la porci6n
*Referencias 36,42,85,90,91, 107,251,252,392,393,740.
250 Seccion 6 HIDRODINAMrCA DEL HUMOR ACUOSO
FIGURA 8-4 Las tres capas de la malla trabecular
(secci6n transversal): uveal, corneoescleral y yuxta-
canalicular. (De Shields MB: Aqueous humor dyna-
mics: 1. Anatomy and physiology. En Shields MB
[ed.]: Textbook of glaucoma, Baltimore, 1998, Wi-
lliams & Wilkins.)
Espol6n escleral
Musculo ciliar
mas interna iridiana-uveal; la porci6n corneoesc1eral,
que se extiende entre el espo16n esc1eral y la c6rnea, y
la porci6n yuxtacanalicular (YXT) 0 capa cribiforme,
situada allado de la PI del CS (fig. 8-4). En el ojo del
primate, aproximadamente el60-800/0 de la resistencia
frente al drenaje de humor acuoso tiene lugar en los
tejidos que quedan entre la CA y la luz del CS*.
Las porciones iridiana, uveal y corneoesc1eral de la
MT estan constituidas por placas 0 laminillas de teji-
do conjuntivo completamente cubiertas por celulas
endoteliales situadas sobre una membrana basal. La
malla iridiana y uveal se continua con la parte poste-
rior con el cuerpo ciliar y con la raiz del iris. La por-
ci6n iridiana esta constituida principalmente por
bandas de tejido mas 0 menos redondeadas, entre-
mezc1adas y con orientaci6n radial, que se originan
en el estroma de la raiz del iris 0 en el tejido conjunti-
vo situado por delante del MC Estas bandas se fijan
por su parte anterior en el estroma corneal 0 en la por-
ci6n sin capacidad de fIltraci6n de la MT. Entre las
bandas radiales existen grandes espacios 0 aberturas.
En la porci6n uveal de la malla, al igual que en la
corneoesc1eral, las laminillas trabeculares forman una
red orientada principalmente en direcci6n ecuatorial.
Las celulas endoteliales que cubren por completo las
laminillas y las bandas tambien conectan las lamini-
llas en una direcci6n radial centripeta, de manera que
se forma una estructura tridimensional similar a una
esponja. En las partes internas de la malla, los espa-
cios y las aberturas intertrabeculares tienen un tama-
no mas 0 menos grande, pero se hacen mas pequenas
a medida que se acercan a la capa cribiforme. Cada la-
minilla trabecular tiene un nuc1eo central que contie-
ne una matriz rica en glucoproteinas y acido hialur6-
nico, asi como fibras de colageno y de tipo elastico.
Las fibras de colageno y de tipo elastico forman una
*Referencias 95,106,201, 279, 321, 428,526,650,701,702.
Malia trabecular
Yuxtacanalicular
Corneoescleral
Canal
de Schlemm
Canal
de salida
-"---'~',.o,'?7
red regular de haces entrelazados que siguen princi-
palmente una direcci6n ecuatoria1429,430.
Todavia no ha sido identificada la zona de mayor
resistencia en las estructuras trabeculares, pero la
mayoria de los investigadores consideran que se si-
tua en la porci6n mas externa 0 cribiforme de la ma-
lla (tejido CAI), constituida por varias capas de ce-
luIas endoteliales inc1uidas en una matriz formada
por una amplia gama de macromoleculas, como aci-
do hialur6nico, otros glucosaminoglucanos (GAG),
colageno, fibronectina y otras glucoproteinas*. Su-
puestamente, estas macromoleculas se producen en
las celulas endoteliales de la malla, y su sintesis y re-
cambio pueden ser uno de los mecanismos que mo-
dula la resistencia al fluj 0 2'12,539. No obstante, si este
fuera el caso, los mecanismos de control serian fun-
damentalmente desconocidos a pesar de las nuevas
pruebas que sugieren que la modulaci6n de la ex-
presi6n del gen y de la producci6n de proteinas
pueden desempenar un papel importante 541 ,644. Sin
embargo, algunos investigadores consideran que la
resistencia principal se localiza en una zona ligera-
mente proximal al tejido CAp4,476. Al contrario de 10
que ocune con la malla corneoesc1eral, la capa cri-
biforme no esta organizada en laminillas cubiertas
por celulas, de manera que el humor acuoso atra-
viesa directamente este capa tisular y entra en con-
tacto con los componentes extracelulares y con el
material fibroso. La capa cribiforme esta soportada
por una malla de fibras de tipo elastico y por haces
finos de fibras de colageno (fig. 8-5), con la misma
orientaci6n que la red de tipo elastico en la zona
central de las laminillas trabeculares 573 . Esta red esta
conectada con el endotelio de la PI del CS a traves de
fibras finas y oblicuas de conexi6n.
*Referencias 95,106,200,201,279,300,321,428,429,561,576,
588, 589, 650.
 Capitulo 8 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO 251

2.-

FIGURA 8-5 A, Representaci6n esquematica de la malla cribiforme y del revestimiento endotelial del canal de Schlemm (E).
Se puede observar la conexi6n entre los tendones del musculo ciliar (T-MC) y el plexo de fibras de tipo elastico 0 «plexo cri-
biforme» (PC), localizado principalmente en la regi6n que queda entre la primera y la segunda capa celular subendotelial (1.
y 2.). El plexo cribiforme esta conectado con el endotelio de la pared interna y con el material de placa (P) pOl' un sistema de
fibrillas finas 0 «fibrillas de conexi6n» (FC). B, Imagen ultraestructural de un corte tangencial a traves de la regi6n cribifonne
casi al nivel entre la segunda capa celular subendotelial y las primeras laminas trabeculares corneoesclerales (ojo normal). Las
celulas que aparecen en la parte superior izquierda son subendoteliales. Las fibras de tipo elastico de la regi6n cribiforme (fle-
chas) forman un plexo que muestra la misma orientaci6n ecuatorial que la trama de fibras de tipo elastico de las laminas tra-
beculares. (De Rohen JW, Futa R, Lutjen-Drecoll E: Invest Ophthalmol Vis Sci 21:574, 1981.)

El CS posee un revestimiento endotelial completo
que no descansa sobre una membrana basal continua.
La capa celular subendotelial esta orientada predomi-
nantemente en una direcci6n radial, mientras que la
orientaci6n de las celulas endoteliales del canal es
ecuatoriaP71. Las dos capas celulares estan muy rela-
cionadas entre S1 por procesos celulares interdigitados.
La matriz extracelular (MEC) es rica en glucoprotei-
nas y en fibrillas finas de colageno y puede servir para
fijar ambas capas celulares. Un pequeno porcentaje de
la resistencia, quiza el 10-25%, reside en la PI del
CS 106,650,651. La membrana basal y los espacios aparen-
252 Seccion 6 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO

temente vados que existen entre ella y la PI tambien
pueden desempefiar alguna funci6n. La membrana
basal y la matriz subendotelial son discontinuas572 •
Otros factores que oponen resistencia en estas solu-
ciones de continuidad inc1uyen los proteoglucanos u
otras sustancias que existen en las zonas de separaci6n
y que no se pueden visualizar mediante las tecnicas
convencionales de fijaci6n y procesamiento, el flujo de
humor acuoso a traves de las regiones sin separaci6n
de la membrana basal, la resistencia ofrecida por las
celulas endoteliales de la PI y los proteoglucanos del
interior de los espacios de la MT 6pticamente va-
dos 223 ,454. Los ca1culos efectuados demuestran que es-
tas aberturas de la membrana basal de la PI la hacen

B c
FIGURA 8-6 A, Situaci6n de reposo antes del inicio del transporte transcelular (1). Teoria del transporte acuoso transce-
lular en la que se abren una serie de poros y de vacuolas gigantes (probablemente en respuesta ala presi6n hidrostatica tran-
sendotelial) en ellado del tejido conjuntivo de la malia yuxtacanalicular (2 a 4). La fusi6n del plasmalema celular basal y api-
cal crea un canal transcelular temporal (5) que permite la salida de la mayor parte del flujo del humor acuoso hacia el canal
de Schlemm. B, Imagen de microscopia electr6nica de transmisi6n de la pared interna del canal de Schlemm y del tejido sub-
endotelial adyacente, can observaci6n de los espacios vadas a «vacuolas gigantes» en el interior de las celulas endoteliales. C,
Cortes seriados de la pared interna del canal de Schlemm en los que se observa que las «vacuolas gigantes» de las celulas en-
doteliales presentan aberturas hacia ellado trabecular, 10 que indica que son invaginaciones desde ellado trabecular. Algu-
nas de las invaginaciones tambien presentan aberturas (poros) hacia el canal de Schlemm. El humor acuoso puede atravesar
las celulas a traves de las invaginaciones y de los paras. Las flechas indican las posibles vias para el flujo de salida del humor
acuoso a traves de los poros. Th, Thorotrast. (De Inomata H, Bill A, Smelser GK: Am J Ophthalmo173:760, 1972; y Tripathi
RC: Exp Eye Res 11:116, 1971.)
 Capitulo 8 HIDRODINA1vIICA DEL HUMOR ACUOSO
mas permeable frente a las membranas basales de
otros tejidos 327 . La digesti6n del heparan sulfato, un
componente de las membranas basales, por la hepari-
nasa administrada en los segmentos anteriores del ojo
humano en cultivo aumenta el FS en un 55%329.
El movimiento del liquido a traves del endotelio
de la PI del canal parece realizarse de manera predo-
minante a traves de vias transcelulares pasivas depen-
dientes de presi6n, incluida la formaci6n de vacuolas
gigantes (fig. 8-6), especialmente en la proximidad de
los canales colectores y de las zonas de los poros. Es-
tas zonas se asocian a menudo con vacuolas gigantes,
pero tambien se pueden encontrar en las regiones
delgadas y aplanadas de la PI*. El amHisis tridimen-
sional de la MT revela la presencia de grandes espa-
cios liquidos con numerosas interconexiones distri-
buidas de manera aleatoria l36 . En los cortes seriados
se puede observar que algunas de las «vacuolas» pre-
sentan aberturas en las zonas interna y externa, de
manera que se pueden considerar microcanales
transcelulares I06,321. Cuando se eleva la PIO de forma
experimental, aumenta el nllmero y tamafio de estas
vacuolas gigantes, mientras que la vacuolizaci6n dis-
minuye cuando los gradientes de presi6n son meno-
res 288 ,336. Debido a que las zonas de apertura de estos
microcanales en ellado antiluminal (malla) a menu-
do son mayores que las existentes en ellado luminal y
debido a que sus poros apicales no se suelen localizar
en la zona opuesta a las aberturas basales, algunos
autores han sugerido que estas estructuras realizan
una funci6n de tipo valvular233 ,688. Los ca1culos del mi-
mero y tamafio de los poros y de las aberturas en el
endotelio de la PI del CS son demasiado elevados
como para explicar la mayor parte de la resistencia al
flujo. Estos y otros hallazgos hacen pensar que la resis-
tencia principal al flujo del humor acuoso se localiza en
la parte intema del revestimiento endotelial (es decir,
en el interior de la capa subendotelial 0 cribiforme).
Aunque los poros en si mismos casi no contribuyen
a la resistencia al flujo debido a que fuerzan alliquido a
pasar a traves de los «embudos» del tejido CAl cerca-
nos a los propios poros, su numero y tamafio pueden
aumentar en gran medida la resistencia efectiva frente
al flujo existente en el tejido CAP33. Sin embargo, en
dos estudios 224,627 no se ha podido establecer una rela-
ci6n entre el FS y la densidad de poros en la PI, tal
como seria de esperar si el efecto de embudo contribu-
yera ala resistencia al flujo frente al humor acuoso 332 •
Los estudios efectuados con particulas de oro indican
que la exclusi6n de segmentos de gran tamafio de la via
de drenaje trabecular puede contribuir a mantener la
elevada resistencia frente al flujo. La expansi6n de las
zonas disponibles para el drenaje delliquido mediante
la relajaci6n de las celulas de la PI y de la regi6n adya-
cente del tejido CAl puede ser un posible abordaje
para el tratamiento del glaucoma583 (fig. 8-7).
*Referencias 284,285,287,321,336,509.
253
En estudios experimentales sobre elpaso transen-
dotelial de particulas de ferritina en monos se ha ob-
servado que la ferritina tambien atraviesa las vias tor-
tuosas paracelulares que quedan entre las celulas
endoteliales del CS21o. No se ha determinado la signi-
ficaci6n funcional de estas vias paracelulares de flujo.
Las uniones estrechas existentes entre las celulas en-
doteliales del CS se hacen menos complejas al aumen-
tar la presi6n, 10 que sugiere que la via paracelular en
el CS del ojo sana puede ser sensible a la modulaci6n
dentro de un intervalo de presiones de importancia
fisio16gica 758 . No obstante, el marcador de oro no
atraviesa las uniones que existen entre las celulas a
una presi6n de 25 mm Hg; quiza sea necesario un
mayor gradiente de presi6n para alterar las uniones
celulares normales 583 .
La obstrucci6n de estas vias cribiformes 0 el co-
lapso completo de la capa cribiforme dan lugar a un
incremento de la resistencia frente al flujo y, en los ca-
sos en los que fallan los mecanismos de compensa-
ci6n, aumenta la PIO. En el ojo con glaucoma se ob-
serva un aumento de la MEC por debajo de la PI del
CS y en la regi6n cribiforme de la MT, asi como un
engrosamiento de las laminillas trabeculares, en com-
paraci6n con 10 que ocurre en los controles sanos de
edad similar434,437. En los casos avanzados de glauco-
ma primario de angulo' abierto (GPAA) se observa
una perdida adicional de celulas trabeculares supe-
rior a la existente enel envejecimiento normal l l ,291.
Ademas, en el GPAA las laminillas internas uveales y
corneoesclerales pueden estar «pegadas» entre si y el
CS puede quedar obstruido en parte291 . Las areas con
una cantidad mayor de MEC son las que presentan
menor perfusi6n, posiblemente debido a la mayor re-
sistencia de la zona l88 . Todavia no se ha determinado
el origen de las cantidades elevadas de MEC observa-
das en los ojos con glaucoma. Ademas, la mayor par-
te de los espedmenes de ojos glaucomatosos estu-
diados morfo16gicamente proceden de pacientes
tratados durante muchos afios con farmacos anti-
glaucoma que, en si mismos, pueden inducir cambios
en la biologia de las celulas trabeculares 431 .
Mecanismos colinergicos
Flujo convencional (trabecular). En los primates, la
raiz del iris se inserta en el MC Yla malla uveal inme-
diatamente posterior al espo16n escleral, mientras que
el MC se inserta en el espo16n escleral y en la parte in-
terna de la malla trabecular6,575,654. La influencia de es-
tas dos estructuras contractiles y de inervaci6n coli-
nergica sobre la resistencia frente al drenaje de humor
acuoso ha sido desde hace tiempo origen de contro-
versia. Los tendones anteriores de la porci6n longitu-
dinal del MC se insertan en la pOl'ci6n laminar extema
de la MT y en la malla cribiforme (fig. 8-8). La micros-
copia electr6nica demuestra que los tendones elasticos
del MC se insertan en la malla de fibras elasticas de la
capa cribiforme de la MT, que esta conectada con el
254 Secci0116 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO

A B

CONTROL

CS

c
H-7

D
FIGURA 8-7 Distribucion de las particulas de oro perfundidas en el area yuxtacanalicular de ojos tratados con H-7 (1-[5-
isoquinolina]-2-metilo piperazina) yen ojos control. A y B, Imagenes ultraestructurales en las que se observa la distribucion
de las particulas de oro bajo las celulas endoteliales de la pared interna. Existe una distribucion focal de las particulas de aro
en los ojos control (flechas en A) en comparacion conla amplia distribucion que tiene lugar tras el tratamiento con H-7 (B).
(Medida = 1 ~lm.) Representacion esquematica enla que se recoge la distension de 15 celulas (las uniones entre las celulas apa-
recen marcadas par flechas) en el canal de Schlemm (CS) de ojos control (C) y tratado con H-7 (D). La localizacion de las par-
ticulas individuales de oro aparece representada par puntos rojos. (Medida = 4 ~lm.) (De Sabany I y cols.: Arch Ophthalmol
118:955,2000.)
 Capitulo 8 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO 255

A B
FIGURA 8-8 Imagenes de microscopia 6ptica correspondientes a cortes tangenciales efectuados a traves de la malla trabe-
cular de un ojo humano normal en las que se observan los diferentes tipos de tendones del m1.isculo ciliar (metodo de im-
pregnaci6n argentica de Gomori). A, Tendones de tipo B (flechas) que atraviesan la trabeculas corneoesclerales y se introdu-
cen en la c6rnea (C). (Aumento X 160.) B, Corte tangencial a traves de la red de fibras de la trabecula corneoescleral. Se
pueden observar los tendones anteriores del musculo ciliar (tipo C) en su entrada en la red de fibras con un angulo de 90 gra-
dos (flechas). (Aumento X 320.) MC, Puntas del mllsculo ciliar anterior. (De Rohen JW, Futa R, Lutjen-Drecoll E: Invest apht-
halmol Vis Sci 21:574, 1981.) ,

endotelio de la PI a traves de fibrillas oblicuas de cone-
xi6n573 • Durante su contracci6n, el MC se desplaza en
direcci6n anterior e interna, formando un borde inter-
no de fibras con disposici6n circular427 • Esta contrac-
ci6n no s6lo da lugar a la expansi6n de la porci6n la-
minar de la malia sino tambien a tracci6n en direcci6n
interna del plexo de fibras elasticascribiformes, rectifi-
caci6n de las fibrillas de conexi6n y, quiza, dilataci6n
del CS. El movimiento de la regi6n de la PI podrfa in-
fluir en la zona y en la configuraci6n de las vias del flu-
jo y, por tanto, en la resistencia frente al mism0 429 •
La acomodaci6n voluntaria (ser humano); la esti-
mulaci6n electrica del III par craneal (en el gato); la
administraci6n t6pica, intracameral 0 sistemica de
agonistas colinergicos (en monos y seres humanos); y,
en los ojos enuc1eados (de monos y seres humanos), el
desplazamiento del cristalino en direcci6n posterior
mediante un embolo ajustado a la c6rnea, son todos
elios factores que disminuyen la resistencia frente al
flujo, mientras que los agentes bloqueantes gangliona-
res y los antagonistas colinergicos incrementan la re-
sistencia*. Ademas, la disminuci6n de resistencia in-
dueida porIa administraci6n intravenosa de PILO en
el mono es virtualmente instantanea, 10 que implica
que esta mediada por una 0 varias estructuras con per-
fusi6n arteria141 • El conjunto de estos datos sugiere que
*Referencias 20-22, 25, 51, 52, 263, 298, 342, 591, 706.
la contracci6n del esfinter del iris, del MC 0 de ambos
altera fisicamente la configuraci6n de la malia y dismi-
nuye su resistencia, mientras que la relajaci6n muscu-
lar la deforma para incremental' la resistencia41 • Sin
embargo, no todos los datos experimentales han apo-
yado un punto de vista estrictamente mecanico de los
efectos colinergicos y anticolinergicos sobre la funci6n
de la malia. POl' ejemplo, en monos, la atropina por via
intravenosa revierte con rapidez parte de la disminu-
ci6n de la resistencia inducida por la PILO, mientras
que la PILO por via t6pica da lugar a una disminuci6n
mucho mayor de la resistencia por dioptria de acomo-
daci6n inducida en comparaci6n con su administra-
ci6n sistemica (en monos) 0 con la acomodaci6n vo-
luntaria (en seres humanos )35,39,611. La incapacidad de
la atropina para revertir de manera rapida y completa
el aumento de la facilidad inducido porIa PILO en el
ojo sana podrfa deberse a una histeresis mecanica de
la malia. La contracci6n del MC da lugar a una modifi-
caci6n estructural rapida de la malia, pero la propia re-
lajaci6n muscular podria no revertir esta modificaci6n;
en este proceso esta implicada la elasticidad de la malia
y su efecto puede ser lent0346 • La variaci6n en la magni-
tud relativa de la acomodaci6n y en la disminuci6n de
la resistencia inducidas porIa PILO cuando se admi-
nistra por vias diferentes podria reflejar la existencia
de diferencias en la biodisponibilidad del farmaco en
las distintas regiones del musculo. La posible existen-
256 SecciOll 6 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO
cia de efectos colinergicos directos sobre el endotelio
de la MT 0 del CS de desarrollo lento (semanas 0 mas)
ha sido especialmente interesante35 ,39.
Los efectos mecanicossecundarios de los farmacos
se pueden diferenciar de los efectos farmaco16gicos
primarios en el ojo del mono vivo mediante la elimi-
naci6n total del iris desde su raiz, con desinserci6n del
extremo anterior del MC en toda su circunferencia y
desplazamiento posterior del mismo sobre la pared es-
deral interna345,361. La eliminaci6n total del iris no pro-
duce ninglm efecto sobre la PIO, sobre la resistencia al
tlujo en reposo ni sobre la respuesta de resistencia fren-
te a la administraci6n intravenosa 0 intracameral de
PIL0339. No obstante, tras la desinserci6n del MC y la
eliminaci6n total del iris no se observa ninguna res-
puesta aguda de resistencia frente a la administraci6n
intravenosa 0 intracameral de PILO, asi como tampo-
co ninguna respuesta frente a su administraci6n t6pi-
ca a intervalos de 6 horas durante 18-24 horas345 ,346. Por
tanto, parece que el efecto agudo de disminuci6n de la
resistencia inducido por la PILO, y presumiblemente
por otros colinomimeticos, esta mediado en su totali-
dad por la contracci6n del MC de origen farmaco16gi-
co, sin un efecto farmaco16gico directo sobre la propia
malla. Esta posibilidad es congruente con la escasez re-
lativa de terminaciones nerviosas colinergicas en la
MT, la mayorfa de las cuales se localizan en la zona
posterior cerca de la inserci6n del MC y probablemen-
te carecen de significaci6n flmcionaP46,496,581,582.
En la MT y el espo16n esderal del primate se han
observado terminaciones nerviosas colinergicas y ni-
troergicas que podrfan inducir la contracci6n y relaja-
ci6n de sus celulas. Las terminaciones nerviosas que
establecen contacto con la red de tipo elastico de la MT
y que contienen fibras con inmunorreactividad para la
sustancia P son similares a terminaciones aferentes de
tipo mecanorreceptor 605 . Tambien se han identificado
mecanorreceptores aferentes que miden la tensi6n 0 el
estiramiento en los elementos del tejido conjuntivo del
espo16n esdera1656 . Estos hallazgos plantean la posibili-
dad de que la MT pueda ejercer un cierto efecto de
autorregulaci6n sobre el drenaje de humor acuoso.
En la MT existen receptores muscarfnicos y ele-
mentos contractiles (fig. 8-9). En la MT humana
(MTH) del ojo de cadaver se ha detectado la presen-
cia del acido ribonudeico mensajero (ARNm) del re-
ceptor muscarfnicoM/ 93. La movilizaci6n del Ca2+ y
la producci6n de fosfoinositida inducidas por carba-
col (CARB) en celulas de MTH en cultivo se han aso-
ciado con el receptor muscarinico M 361O . Desde el
punto de vista farmaco16gico, tambien se ha demos-
trado que los receptores muscarfnicos funcionales
detectados en tiras aisladas de MT bovina son del
subtipo M/37 . En el interior de la MTH se ha descu-
bierto la presencia de protefnas contractiles espedfi-
cas del musculo liso, asi como tambien en la zona ad-
yacente a la pared externa del CS y en los canales
colectores 167,189,190,237. Las celulas de la MT transfor-
mada procedentes de un paciente con glaucoma tam-
bien contienen vimentina, tubulina y actina a esped-
fica del mllsculo liso 508 . Las celulas de la MTH en cul-
tivo han mostrado respuestas electrofisio16gicas
tipicas de las celulas del musculo liso en respuesta ala
endotelina-1 y a los agonistas colinergicos 408. Se ha
observado la contracci6n isometrica de tiras aisladas
de MT bovina en respuesta a la administraci6n de
CARB, PILO, acedidina (ACEC), aceti1colina y endo-
telina_1 406 ,47,737. Sin embargo, los cultivos de segmento
anterior bovino perfundido y las contracciones indu-
cidas por endotelina-1 y por CARB han dado lugar a
un incremento en la resistencia y a una disminuci6n
de la tasa de tluj0736. Ademas, las dosis bajas (10-8 a
10-6 M), pero no las elevadas (10-4 a 10-2M) de PILO,
ACEC 0 CARB han dado lugar a un incremento del
FS de los segmentos oculares anteriores perfundidos
del ser humano carentes de MC 214. Las dosis bajas de
PILO no han dado lugar a ninglm efecto sobre el FS
del ojo del mono ViV0 69 ; los aumentos de la facilidad
s6lo han tenido lugar con dosis que tambien inducen
miosis y acomodaci6n. Sin embargo, las respuestas
frente a las dosis bajas de PILO todavia no se han eva-
luado en ojos de monos con desinserci6n del MC345.
La ACEC puede actuar directamente sobre la MT,
como se demuestra en los estudios en los que se ha
observado que dosis bajas· pueden incrementar el FS
en ojos humanos en cultivo y en ojos del mono in
vivo, en los que se ha desinsertado el MC del espo16n
esderaFI4,318. La presencia de adenilato cidasa II, IV Y
V en el tejido de drenaje humano normal apoya la hi-
p6tesis de que los colinergicos pueden ejercer un efec-
to sobre el FS mediado por el AMPC 763 ,764. El CARE, la
ACEC y la PILO han incrementado el nivel intracelu-
lar de Ca2 + y la actividad de la fosfolipasa C de mane-
ra dependiente de la dosis en las ceIulas de la MTH a
traves de la estimulaci6n del receptor M361O. Estos ha-
llazgos plantean la posibilidad de un efecto colinergi-
co directo relativo al FS en la MT, 0 de que las funcio-
nes de acomodaci6n realizadas por el MC puedan
presentar una compartimentaci6n anat6mica y farma-
co16gica en el interior del musculo. Debido a que la es-
pecificidad respecto del subtipo de receptor depende de
la concentraci6n, es importante mantenerse en el inter-
valo adecuado de dosis 0 abarcar toda la curva dosis-
respuesta. En teoria, las dosis bajas de PILO podrfan es-
timular la elevaci6n del AMPc mediada por el receptor
M 2 en la MT, con la consiguiente relajaci6n de la mis-
ma214 • A pesar de estos posibles efectos directos de los
colinomimeticos, su efecto principal sobre la facilidad
depende casi con seguridad de la contracci6n del Me.
Recientemente se ha demostrado que agentes no co-
linergicos, como ciertos inhibidores de la proteina cina-
sa (p. ej., H-7) dan lugar ala relajaci6n de la MT con
aumento de la facilidad 583 ,6061,669. En realidad, la contrac-
ci6n del MC inducida por la PILO distiende la MT, qui-
za con los mismos efectos fisio16gicos que la relajaci6n
directa de la malla con disminuci6n de la densidad ti-
 Capitulo 8 HIDRODINAMrCA DEL HUMOR ACUOSO 257

Transportadores

I Canales I
Celula
de la malla
trabecular K+ (sensible a Ba2 +)
Cascadas de senal
Segundos mensajeros K+ Maxi-K+ (sensible a Ca2 +)
K+
Protefnas G <E--==-- Na + Cationico sin selectividad
Protefna-cinasas ~
GMPc/AMPc
)
[ Ca2 + ] Ca 2 +

IPs ~-- Ca 2 + (tipo L)

1
Relajacion/
contraccion
<E---- Ca 2 + (tipo L)?

H2 0 (acuaporina-1)
+

Muscarfnicos Ci- 13- Endotelina Prostaglandinas Neuropeptidos Histamina

M3 > > M, Adrenergicos (ETA) (TXA2 , PE 2)

IReceptores I
FIGURA 8-9 Representaci6n esquematica de una ce1u1a de la mana trabecular. En estas celulas se han identificado abun-
dantes transportadores, canales y receptores, muchos de los cuales estan implicados en laregulaci6n de la contractilidad del
musculo lisa. AMPc, Adenosinmonofosfato ciclico; GMPc, guanosinmonofosfato ciclico; PE2 , prostaglandina £2; TXA 2 ,
tromboxano A2 • (De Wiederholt M, Stumpff F: The trabecular meshwork and aqueous humor reabsorption. En Civan MM:
Current topics in membranes, San Diego, 1998, Academic Press.)

sular y, por tanto, con reducci6n de la resistencia al flu-
jo producida por la apertura de nuevas vias de drenaje.
En los estudios con microscopia 6ptica y electr6ni-
ca de la MT y del CS se ha demostrado la presencia de
alteraciones inducidas porIa PILO en el tamafio y la
farma de los espacios intertrabeculares y en diversas
caracteristicas, incluida la vacuolizaci6n del endotelio
de la pared del canal interno*. La zona de espacios va-
dos que queda pOl' debajo del endotelio de la PI en el
mono puede representar vias de flujo a traves de la
mana y se correlaciona de manera positiva con el FS
inducido porIa PILO 0 el hexametoni0 428 . Sin embar-
go, estas alteraciones se consideran debidas en su tota-
lidad a la contracci6n del MC inducida par la PILO
con incremento del flujo a traves de la MT289. Ademas,
no se han determinado cuMes son las alteraciones
anat6micas de la mana que explican la disminuci6n de
la resistencia frente al flujo pasivo de liquido inducido
par la contracci6n del Me. Tampoco se ha determina-
do si los canales de nueva apertura,la disminuci6n de
la resistencia de algunos 0 de todos los canales exis-
tentes, el ensanchamiento del CS 0 algunas otras alte-
raciones desernpefian un papel critico, ni cual es el
mecanismo par el que la tracci6n del MC sobre la ma-
na da lugar al efecto clave. En resumen, existe un des-
conocimiento importante de los procesos fisicos sub-
yacentes a la fisiologia.
En el MC existen al menos dos subtipos diferentes
de receptores muscarinicos, M2y M/93,294,762. El subtipo
M 3 parece mediar las respuestas del FS y de la acomo-
daci6n frente ala PILO y a ACEC en monos 256 ,257. El re-
ceptor M2 se localiza de manera preferente en la por-
ci6n longitudinal del MC, supuestamente mas
importante en cuanto a la facilidad, pero hasta el mo-
mento no se ha determinado ningll11 efecto funcional
de este subtip0294, En monos,la regi6n longitudinal ex-
terna del MC tiene diferencias ultraestructurales e his-
toquimicas con respecto a las pOl-ciones reticular y cir-
cular interna235 . La ACEC incrementa el FS con una
respuesta de acomodaci6n escasa (fig. 8-10) tras su ad-
ministraci6n intracameral en el ojo del mono 0 tras su
administraci6n por via t6pica en el ser humano*. No se

*Referencias 26, 240, 241, 310,436,474. *Referencias 192,219,225,257,357,414,578.

258 Secci6n 6 HIDRODINAMrCA DEL HUMOR ACUOSO
20
......-pilocarpin
.......-aceclidina
en 15
,~
15.
0 anterior del MC En el ojo tratado con atropina se ob-
~ serva radioactividad en todos estos tejidos, asi como
c 10
'0
'0
eel
'"Cl
0
E tos de perfusi6n con cuantificaci6n del drenaje uveo-
0
(.)
5 escleral, los ojos tratados con PILO demostraron s6lo
«
o 100 200 300
% de incremento de C
FIGURA 8-10 Comparaci6n de la amplitud de la acomo-
daci6n y el aumento en la facilidad del flujo de salida indu-
cidos par pilocarpina y aceclidina. Los puntos representan
las dioptrias medias calculadas de acomodaci6n en n = 5
ojos, para concentraciones medias de farmaco calculadas
como necesarias para inducir incrementos del 10 a1200% en
la facilidad del flujo de salida en ojos tratados con pilocarpi-
na (n = 6) yaceclidina (n = 5). (De Erickson-Lamy K, Sch-
roeder A: Exp Eye Res 50:143, 1990.)
han observado diferencias entre la respuesta de con-
tracci6n frente a la ACEC en los vectores longitudinal
y circular del MC aislado del mono Macaca mula-
tta 543 • Las diferencias en los subtipos del receptor
muscarinico tampoco parecen desempefiar ningllll
papel en la disociaci6n entre las respuestas de aco-
modaci6n y sobre el FS 257 • De la misma manera, se ha
observado que el receptor M 3media la respuesta con-
tractil frente al CARB en cultivos de celulas del MC
human0 507 . En las porciones longitudinal y circular
de las celulas del MC humano se ha observado una
expresi6n intensa del ARNm de los subtipos m 2, m 3Y
m 5762 . El subtipo M3 tambien es el receptor predomi-
nante en el segmento ocular anterior human0 270 .
Aunque es probable que la distribuci6n diferencial de
los subtipos muscarinicos no sea responsable de la di-
sociaci6n entre el FS y la acomodaci6n que se obser-
va en ciertas situaciones, las distintas combinaciones
de farmacos de diferentes clases podrian dar lugar a
una disociaci6n funcional.
Flujo no convencional (uveoesc1eral). Cuando el
MC se contrae en respuesta a la PILO ex6gena (fig. 8-
11) se produce una obliteraci6n de los espacios que
quedan entre los haces musculares 52 ,43L575. Por el con-
trario, durante la relajaci6n muscular inducida por la
atropina se produce una ampliaci6n de los espacios 52 .
Si se perfunde a traves de la CA sucedaneo de humor
acuoso con albumina marcada con yodo-125 0 con
yodo-131 (que en condiciones de reposo salen de la
CA basicamente con el flujo a traves de las vias del
drenaje trabecular y uveoescleral), las autorradiogra-
Has demuestran la distribuci6n cualitativa del flu-
j085,104. En el ojo tratado con PILO se observa radioac-
tividad en el estroma y la raiz del iris, la regi6n del CS
y la escler6tica adyacente, asi como en la pOl'ci6n mas
en todo el MC e incluso en zanas mas posteriores de
la supracoroides/escler6tica85,104. En otros experimen-
una fracci6n del flujo uveoescleral existente en los ojos
tratados con atropina85 ,90,107. Asi, podemos generalizar
que en el ojo del primate, la PILO (y posiblemente to-
dos los agonistas colinergicos) incrementan el drenaje
del humor acuoso a traves de la via trabecular y 10 dis-
minuyen a traves de la via uveoescleral.
ALTERACIONES EN LA SENSIBILIDAD
COLINERGICA DEL APARATO DE
DRENAJE
Dado el uso a largo plaza de agonistas colinergicos en
el tratamiento del glaucoma y el papel clave que de-
sempefia el tonG del MC en'la regulaci6n de la resis-
tencia frente al flujo, es importante destacar el hecho
de que, en monos, la administraci6n t6pica del inhi-
bidor colinesterasico ecotiofato 0 del agonista de ac-
ci6n directa PILO pueden reducir la sensibilidad de
las respuestas del FS y la acomodaci6n frente a la
PILO, ademas de disminuir el numero de receptores
muscarinicos en el MC*. Incluso una dosis unica de
PILO 0 de CARE reduce el nllmero de receptores 34 .
Los mecanismos moleculares implicados podrian
plantear cuestiones cHnicas importantes. lPueden ser
finalmente refractarios al tratamiento los pacientes
que reciben farmacos colinergicos a largo plaza para
el glaucoma? lC6mo se puede diferenciar clinicamen-
te la refractariedad inducida por los farmacos de la
progresi6n de la enfermedad? lTienen algunos de los
agonistas mas capacidad para inducir refractariedad
profunda que otros? lSe puede aliviar en parte el pro-
blema mediante el cambio peri6dico de un colinomi-
metico a otro, 0 mediante la alternancia de periodos
de tratamiento colinomimetico con periodos sin tra-
tamiento? lPueden quedar anuladas las ventajas cHni-
cas propias de los sistemas de liberaci6n sostenida de
dosis bajas en comparaci6n con el aporte de gotas
oculares t6picas debido a una tendencia mayor a in-
ducir niveles insuficientes de sensibilidad33 ? lLa dis-
minuci6n de sensibilidad inducida es tan irreversible
en el ojo humano enfermo como 10 es aparentemen-
te en el ojo sana del animal 172,222? lPueden tener una
relaci6n causal con el glaucoma las alteraciones no ya-
*Referencias 33, 34, 50, 172,338,344,347,360.
 Capitulo 8 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO 259

A B
FIGURA 8-11 Cortes histo16gicos sagitales a traves de la regi6n del lingulo camerular de ojos de monos tratados con atropi-
na (A) 0 pilocarpina (B). Despues del tratamiento con pilocarpina, el ml1sculo se desplaza en direcci6n anterior e interna, con
expansi6n de las laminillas trabeculares y ensanchamiento del canal de Schlemm. Esta contracci6n tambien da lugar a la obli-
teraci6n de los espacios que quedan entre los haces del ml1sculo ciliar, obstruyendo el flujo de salida uveoescleral. Por el con-
trario, la atropina relaja los haces del mtlsculo ciliar. Me, Mtlsculo ciliar; I, iris; CS, canal de Schlemm. (Mono vervet, tinci6n
Azlin; aumento original X 25.) (De Lutjen-Drecoll E, Kaufman PL: J Glaucoma 2:316,1993.)

tr6genas en los sistemas colinergicos? Estas cuestiones
pueden ser dificiles de responder, en especial pOl"que
el parametro de mayor interes clinico, la PIO, esta in-
fluido pOl' numerosos factores estructurales y fisio16-
gicos. De momento, la experiencia clinica con siste-
mas de liberaci6n sostenida de PILO no parece
demostrar de forma consistente una perdida progre-
siva de eficacia hipotensora similar a la observada ex-
perimentalmente en monos, aunque es cierto que se
producen algunos fracasos terapeuticos tardios 55 0,750.
Mecanismos adrenergicos
Flujo convencional (trabecular). La ADRE t6pica e
intracameral incrementa el FS en los ojos de conejos
y primates*. Se han efectuado numerosos estudios de
investigaci6n para intentar definir la evoluci6n cro-
no16gica, los tipos de receptores (p. ej., (X, ~, adenosi-
na) y las vias bioquimicas (p. ej., PG, AMPc) implica-
dos en estas respuestas l36 . Los agonistas adrenergicos
influyen sobre el tono del mlisculo liso del iris y el
cuerpo ciliar683 ,701,702. Los receptores del MC son del
subtipo ~2425. Laestimulaci6n de los receptores adre-
nergicos podria alterar el tono vascular intraocular,
intraescleral y extraescleral, y tambien podria dar lu-
gar a efectos directos sobre el endotelio que reviste las
vias del FS, todo 10 cual podria modificar la facilidad.
Estas posibles zonas de acci6n no son mutuamente
excluyentes y, de hecho, la simultaneidad de acciones
podria explicar gran parte de la variabilidad y la con-
fusi6n existentes en la literatura a este respecto.
Los aumentos en la facilidad y las relaciones dosis-
respuesta de la ADRE Yla noreadrenalina son virtual-
*Referencias 18, 31, 42, 68, 89, 91, 169, 382-385, 490, 545, 599,
601,725.
mente identicas en los ojos de monos no modificados
quinirgicamente con iridectomia total y en aquellos
con desinserci6n del MC desde la MT y el espo16n es-
cleraI, 10 que indica que en las respuestas no estan
implicados ni el iris ni el MC350,363.
Se ha propuesto que el efecto de incremento de la
facilidad inducido pOl' los agonistas adrenergicos de-
pende sobre todo de sus efectos sobre la vasculatura in-
tra y extraescleral397 • Sin embargo, la infusi6n intraca-
meral de los vasoconstrictores no catecolaminicos
ergotamina y angiotensina II, asi como de los agentes
vasoactivos histamina, serotonina y bradicinina, que
pueden inducir efectos vasoconstrictores 0 vasodilata-
dores seglm ellecho vascular concreto sobre el que ac-
tllan, disminuye la facilidad en los ojos no operados,
sin iris y con desinserci6n del MC350,351,363. Aunque los
distintos lechos vasculares pueden reaccionar de ma-
nera diferente frente a un vasoconstrictor 0 vasodilata-
dol' determinado, estos resultados no apoyan la posibi-
lidad de que los efectos de incremento de la facilidad
inducidos par las catecolaminas como la ADRE (vaso-
constrictor/vasodilatador, seglm las condiciones am-
bientales del tono vascular) y la naradrenalina (vaso-
constrictor) se deban a sus efectos vasculares.
En ojos de monos no operados, sin iris y con
desinserci6n del MC, con una facilidad inicial muy
variable, la ADRE y la naradrenalina han incremen-
tado la facilidad en un porcentaje constante respecto
de su valor inicial, 10 que indica que estos farmacos
ejercen sus efectos sobre el principal factor responsa-
ble de la variaci6n en la facilidad basal. Si se atribuye
par completo a la Cps 0 a la facilidad de las vias uveo-
esclerales el incremento parcentual constante en la
facilidad observado en los ojos con una variaci6n de
4 a 5 veces en la facilidad de inicio, seria necesario que
260 Secci6n 6 HIDRODINAMrCA DEL HUMOR ACUOSO
casi toda la facilidad inicial fuera Cps 0 facilidad uveo-
escleral, 10 que desde luego no ocurre42 ,83,350;353,363.
De la misma manera, debido a que la PILO ejerce su
efecto de disminuci6n de la resistencia a traves de la
tracci6n del MC sobre la MT, y a que en el ojo sana del
mono la PILO disminuyen y el bloqueo ganglionar con
hexametonio aumentan en gran medida tanto la resis-
tencia al FS como su variabilidad interindividual, la
mayor parte de la variabilidad en la resistencia inicial
debe residir en zonas distintas a la escler6tica38 ,345,35o,363.
Asi, s6lo nos queda la MT y la PI del CS. La ADRE
y la noradrenalina ejercen su efecto sobre aquelias ca-
racteristicas de la malia/canal que expliquen la variabi-
lidad interindividual de la facilidad inicial. Una posibi-
lidad es el incremento de la conductividad hidniulica
por unidad de superficie de filtraci6n 350,363. La MTH y
las celulas endoteliales del CS mantenidas en un flltro
poroso se separan y encojen cuando quedan expuestas
a isoproterenol 0 a ADRE, 10 que da lugar a un
aumento en el flujo de liquido transendotelial l5 . Las
pruebas bioquimicas tambien indican que la malia
puede ser el tejido clave. Parece que el efecto de incre-
mento de la facilidad inducido por la ADRE y por la
noradrenalina esta mediado por receptores adrenergi-
cos ~2localizados en las celulas endoteliales trabecula-
res y por la subsiguiente cascada de la proteina G ade-
nilato ciclasa-AMPc492 . Las pruebas de elio son las
siguientes: las celulas trabeculares en cultivo expresan
receptores adrenergicos ~ 00 que se determina me-
diante su uni6n a 125I-hidroxibencilpindolol [HYP]) ,
caracterizados mediante estudios de competici6n
como de subtipo ~2723. El FS trabecular aumenta en
respuesta a los agonistas adrenergicos ~12,18,91,684. Las ce-
lulas trabeculares sintetizan AMPc en respuesta a la es-
timulaci6n con agonistas selectivos del receptor adre-
nergico ~489,599,601. El incremento en la sintesis de AMPc
por las celulas de la MT en respuesta a la ADRE puede
ser bloqueado por el timolol, pero no por el betaxolol
(un antagonista del receptor ~1)' 10 que es congruente
con la hip6tesis de que en la MT s6lo existen recepto-
res ~2 601 . La aplicaci6n t6pica de agonistas adrenergicos
eleva los niveles de AMPc en el humor acuoso, mien-
tras que la inyecci6n intracameral de AMPc 0 de sus
analogos (pero no del metabolito inactivo 5'AMP) dis-
minuye la PIO e incrementa el FS I33,341,488-490. El aumen-
to de la facilidad inducido por el AMPc no tiene ca-
racter aditivo respecto del inducido por los agonistas
adrenergicos, y viceversa486 . La ADRE aumenta la fa-
cilidad y los niveles de AMPc en el segmento anterior
humano perfundido en cultivo, efectos bloqueados
por el timolol y por el antagonista ~2 selectivo
ICIl18,551 22o . Por tanto, el incremento de la facilidad
inducido por los agonistas adrenergicos parece estar
mediado por la via de la adenilato ciclasa AMPc. No
obstante, la cicloheximida bloquea el efecto sobre el FS
tanto de la ADRE como de la forskolina, pero no el
aumento en el AMPc, 10 que sugiere que la sintesis de
proteinas puede desempefiar un papel en el aumento
de la facilidad inducido por la ADRE en alg(m punto
mas alia del niveldel segundo mensajero 212 • El efecto
de aumento de la facilidad inducido por la ADRE se
bloquea con timolol l82 ,662 pero no con betaxolol en el
ojo humano y en el del mono, 10 que es congruente
con la hip6tesis de que en la MT del primate no exis-
ten receptores ~14,5,182,566,662. El pretratamiento t6pico de
conejos con un antagonista de la adenosina Al inhibi6
la respuesta hipotensora y el incremento del FS indu-
cidos por la ADRE, 10 que sugiere la activaci6n de los
receptores oculares de la adenosina como parte del
efecto hipotensor de la ADRE179.
La inervaci6n adrenergica de la MT del primate es
escasa y se concentra principalmente en la regi6n
pr6xima a los tendones del Me. Hasta el momenta
no se ha podido atribuir un significado funcional a
estas terminaciones nerviosas I9 8,496,581. Sin embargo,
incluso las celulas sin inervaci6n pueden expresar re-
ceptores del sistema nervioso aut6nom0 29 ,77,78,411.
La naturaleza de las modificaciones fisio16gicas de
la malia responsables de la disminuci6n de la resis-
tencia al flujo todavia no se ha determinado. En di-
versos estudios se ha sugerido que la ADRE podria
romper los filamentos de actina en el interior de las
celulas de la MT, con la consiguiente alteraci6n en la
forma de las celulas y en sus uniones con otras celu-
las y con la MEC (C-MEC) en el interior de la malia,
10 que modifica la geometria de la propia malia y
aumenta la conductividad hidraulica a traves de la
misma. Asi, la citocalasina B (un compuesto que im-
pide la formaci6n de filamentos de actina) potencia el
efecto de incremento de la facilidad inducido por la
ADRE, mientras que la faloidina (un compuesto que
estabiliza los filamentos de actina) la inhibe 567 ,569. La
exposici6n continua a una concentraci6n de ADRE
de 10 11M ha dado lugar a la detenci6n de los movi-
mientos celulares citocineticos normales, a la inhibi-
ci6n de la actividad mit6tica y fagocitaria, a una re-
tracci6n celular significativa y a la separaci6n del
sustrato y degeneraci6n celular al cabo de 4-5 dias en
cultivos de celulas trabeculares humanas 686 . De la
misma manera, la conductividad hidraulica de los
cultivos monocapa de celulas trabeculares colocados
sobre filtros se ha incrementado por efecto de la
ADRE y se ha asociado con modificaciones de la con-
figuraci6n celular con separaci6n entre las celulas l2 .
Estos efectos de la ADRE se bloquean parcialmente
con un pretratamiento con timolol. Se sabe que la
ADRE altera la adherencia celular y el citoesqueleto
de actina en otros sistemas celulares. Ademas, coesti-
mula la fosforilaci6n de tirosina por la pp125FAK (ci-
nasa de adhesi6n focal, una cinasa de tirosina impli-
cada en la formaci6n de uniones adherentes C-MEC)
en las plaquetas humanas; induce una disminuci6n
dependiente de la dosis en la proliferaci6n de los ma-
crMagos asociada con modificaciones en la distribu-
ci6n de la actina F y facilita la separaci6n entre las ce-
lulas citoliticas naturales y las celulas endoteliales de
 Capitulo 8 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO
las venas del cord6n umbilicaPO,527,615, Es posible que
todos estos efectos esten mediados por receptores
adrenergicos ~2 que actllan a traves de un mecanismo
dependiente del AMPc. En ciertas circunstancias, el
propio AMPc facilita la desestructuraci6n de la acti-
na F e inhibe su polimerizaci6n en los macr6fagos 297 .
Los agonistas adrenergicos ~ (ADRE 0 isoproterenol)
y los analogos del AMPc incrementan la fosforilaci6n
del filamento intermedio vimentina en los PC de se-
res humanos 0 conejos y tambien de las celulas del
epitelio ciliar en cultivo. La fosforilaci6n de la vimen-
tina incrementada por los agonistas adrenergicos ~
puede bloquearse por la acci6n del antagonista adre-
nergico ~ timolop62.
Es de esperar que en los pr6ximos afios se pueda es-
tablecer un esquema global de la modulaci6n adrener-
gica del drenaje de humor acuoso mediante la integra-
ci6n de todos los datos fisio16gicos, farmaco16gicos,
bioquimicos, morfo16gicos y de biologia celular.
Flujo no convencional (uveoescleral). En el MC de
primates existen receptores adrenergicos ~ cuya esti-
mulaci6n fisio16gica 0 farmaco16gica da lugar a la re-
lajaci6n del musculo I44,683,701,702. Ademas de incremen-
tar el drenaje trabecular, la ADRE aumenta el Fu en
monos y en seres humanos 89 ,590,68'1. El mecanismo se
desconoce pero su efecto puede ser en parte ligera-
mente relajante sobre el MC, posiblemente a traves del
efecto sobre sus receptores adrenergicos W97,683,701,702.
No obstante, los agonistas adrenergicos tambien esti-
mulan la biosintesis de PG en varios tejidos, induidos
el iris de conejos y vacas204,659. El pretratamiento con el
inhibidor de la cidooxigenasa indometacina elimina
el efecto hipotensor ocular de la ADRE aplicada por
via t6pica en conejos y seres humanos, 10 que sugiere
que la disminuci6n de la PIO inducida por la ADRE
puede estar mediada, al menos en parte, por las PG 0
por otros productos de la cidooxigenasa I8,76,761.
En numerosos estudios c1inicos efectuados en se-
res humanos se ha observado que la aplicaci6n t6pi-
ca de timolol, un antagonista del receptor adrenergi-
co ~1>~2 no selectivo, no induce modificaciones en la
refracci6n a distancia311 • Sin embargo, una unica apli-
caci6n t6pica de timolol al 0,5% puede incrementar
la miopia en casi 1 dioptria, presumiblemente debido
al bloqueo del efecto del tonG neuronal simpatico de
relajaci6n del MC de origen end6gen0 271 . Las estima-
ciones fluorofotometricas indirectas no han permiti-
do demostrar ningun efecto del timolol sobre el Fu en
si mism0 590 , Sin embargo, si puede reducir el incre-
mento del Fu inducido por la ADRE cuando se apli-
can ambos farmacos de forma simultanea590 . Estos
hallazgos son congruentes con los datos relativos a las
influencias adrenergicas sobre la zona contractil del
MC Ytambien ilustran la importancia del tonG adre-
nergico neuronal y farmaco16gico del medio en la de-
terminaci6n de la respuesta de un tejido concreto
frente a un agente adrenergico ex6geno.
261
Ademas de la supresi6n de la formaci6n de humor
acuoso (v. 10 ya expuesto), los agonistas adrenergicos
fJ. 2 pueden incrementar el Fu' Parece ser que la brimo-
nidina aumenta el Fu de los conejos en el ojo tratado
y disminuye la PIO en el ojo tratado y en el contrala-
teral, aunque las mediciones del flujo uveoesderal en
conejos son dificiles de interpretar debido a las nume-
rosas diferencias anat6micas existentes entre los apara-
tos de drenaje de conejos y monos 542 . En seres huma-
nos, las disminuciones de la PIO obtenidas mediante
apradonidina y brimonidina se asocian con una dis-
minuci6n de la FHA y con una reducci6n (apracloni-
dina) 0 incremento (brimonidina) del Fu 679,680. El tra-
tamiento de los pacientes con hipertensi6n ocular
mediante la administraci6n de brimonidina durante
1 mes da lugar a la supresi6n de la formaci6n del hu-
mor acuoso en la fase inicial, con un incremento pos-
terior del Fu 675. Una unica aplicaci6n t6pica de bri-
monidina 0 de apradonidina disminuye la PIO y la
FHA con una intensidad similar en ojos de volunta-
rios humanos tratados con timolol, 10 que sugiere
que ambos agonistas fJ. 2 actllan a traves de un meca-
nismo similar456 , La metodologia para el estudio del
Fu humano ha presentado algunas variaciones debido
a que los ca1culos se basan en los resultados de medi-
ciones obtenidas de forma indirecta, cada una de elias
con su incertidumbre cc)rrespondiente258 ,751,
MECANISMOS RELACIONADOS
CON LAS PROSTAGLANDINAS
Nilsson y cols. 494 observaron un incremento del 60%
en el flujo de humor acuoso a traves de la via uveoes-
deral de monos tratados con una dosis submmma
unica de PGF2fJ.-l-isopropil ester. Tras varias dosis
submmmas (tabla 8-3) se observ6 un incremento su-
perior al 100%255. En ambos casos se demostr6 una re-
direcci6n sustancial del FS del humor acuoso desde la
via trabecular hacia la via uveoesderal. Es posible que
el efecto sea consecuencia de una relajaci6n inicial in-
ducida por la PGF 2a en el MC (probablemente a con-
secuencia de la acci6n de la PGF2a sobre receptores
prostanoides espedficos). In vitro, la PGF 2a induce una
relajaci6n debil y dependiente de la dosis en tiras de
MC del mono Macaca mulatta con precontracci6n por
CARB y en tiras de MC de gatos, conejos, monos y se-
res humanos precontraidas mediante eserina y acetil-
colina, PILO 0 KCp44,73. Esta relajaci6n puede contri-
buir al ensanchamiento de los espacios intermusculares
in viv06 55 . La remodelaci6n de la MEC en el segmento
anterior debida al tratamiento con PGF2a se caracteri-
za por un incremento de la metaloproteinasa de la ma-
triz (MMP)-l, de la MMP-2 y de la MMP-3, asi como
por una reducci6n de los colagenos tipos I, II YIV en
el MC, la raiz del iris y la esder6tica cercana que rodea
al cuerpo ciliar, y se puede asociar con una activaci6n
del protooncogen C_f05415-417,584, La PGF2a Y ellatano-
prost (13,14-dihidro-17-fenil-18,19,20-trinor-PGF 2a -
262 Secci6n 6 HIDRODINAM1CA DEL HUMOR ACUOSO

TABLA 8-3
FLUJO DE SALIDA UVEOESCLERAL AL QUINTO DIA DE ADMINISTRACION UNILATERAL
DE PGF 2 (X 2 VECES AL DIA

TRATADOS CONTROL TRATADOS /CONTROL

(a) PIO espontanea; aproximadamente 235-325 min (11 = 6)

Albumina 0,78 ± 0,12* 0,46 ± 0,03 1,66 ± 0,20 t
Dextrano 0,89 ± 0,13* 0,48 ± 0,11 1,99 ± 0,22*
(b) PIO = 17-18 mm Hg; aproximadamente 240-335 min (11 = 2)
Albllmina 1,45 ± 0,01§ 0,62 ± 0,11 2,41 ± 0,42
Dextrano 1,42 ± 0,15* 0,52 ± 0,07 2,75 ± 0,08 t
(c) PIO = 17-18 mm Hg; aproximadamente 135-195 min (11 = 1)
Albumina 2,03 0,63 3,21
Dextrano 1,74 0,49 3,532
(d) Todos los grupos de tiempo de PIO combinados (11 = 9)
Albumina 1,07 ± 0,17§ 0,52 ± 0,04 2,00 ± 0,24*
Dextrano 1,10 ± 0,14§ 0,49 ± 0,07 2,33 ± 0,24 11

De Gabelt BT, Kaufman PL: Exp Eye Res 49:389,1989.

FITC, 1sotiocianato de fluoresceina; PIO, presion intraocular; PM, peso molecular; PGF2W prostaglandina
El dia 5 se realizo el intercambio en las Gimaras anteriores con 2 ml de una mezcla de FITC-dextrano (PM 46.600) Y 125 1_ 0 I3II-albllmina. La infusion
se continuo a una velocidad inferior para equilibrar los tiempos indicados. Las presiones distintas de la espont;inea se mantuvieron mediante el flujo del
marcador a partir de un reservorio elevado. Despues los animales fueron sacrificados y se determino el equivalente delliquido de la camara anterior re-
cuperado en los tejidos oculares y perioculares. En conjunto, la PGF 2e< aumento el flujo de salida uveoescleral en aproximadamente dos veces en compa-
racion con los ojos control, para cada marcador. Los datos corresponden a la media ± error est,indar del flujo uveoescleral medio (J..ll/min) para n ani-
males, cada uno de ellos evaluado en el ojo tratado y en el ojo control, despues de la novena dosis unilateral de PGF 2e< el dia 5; min indica la ventana de
tiempo tras la PGF 2e< incluida en la medicion. Significativamente diferentes de 1,0 seglm la prueba apareada t de2 colas:'p <0,05; *p < 0,01; lip < 0,001.
Significativamente diferentes del control contralateral seglm la prueba t para dos muestras con dos colas: *p <0,0'5; §p <0,01.

isopropil ester disminuyen los colagenos tipos I, III Y
IV, la fibronectina y la inmunorreactividad para la la-
minina y el hialuronano en el MC Y en la esc1erotica
adyacente, mientras que aumentaron la MMP-2 y la
MMP-3. Tambien se observo un incremento de la plas-
mina (un activador de las MMP)504,584.
Posiblemente, este sistema ha evolucionado para
proteger al ojo frente a la inflamacion de varias mane-
ras. La MT puede verse afectada por la inflamacion 0
quedar obstruida por restos inflamatorios y la coroides
puede presentar sobrecarga por restos 0 proteinas ex-
travasados que deben retirarse del oj 0 355. En esta situa-
cion se libera un PG que, como autacoides u hormonas
sintetizadas, liberadas y de accion local, puede inducir
las modificaciones descritas. Debido a que el ojo no
presenta vasos linfiticos, el Fu puede actuar como un
amilogo del sistema de drenaje linfatico intraoculm·95 .
La baja tasa de flujo normal, suficiente para eliminar los
niveles normales de proteinas extravasculares, puede
ser insuficiente cuando estos niveles aumentan, como
ocurre en la uveitis. La redireccion del FS del humor
acuoso desde la via trabecular hasta la via uveoesc1eral
elimina del ojo el exceso de proteinas y mantiene una
PIO fisiologica. Este mecanismo tambien puede expli-
car la PIO baja que acompafia a menudo a la uveitis;
durante la iridocic1itis experimental en el mono, el Fu
aumenta alrededor de cuatro veces677 (tabla 8-4).
El incremento del Fu en respuesta a estos com-
puestos es tan intenso que la reduccion acompafiante
de la PIO es mayor que la que se consigue con cual-
quier sustancia conocida. Todavia no se ha estableci-
do si las PG endogenas desempefian un papel fisiolo-
gico 0 solamente fisiopatologico en la regulacion del
flujo uveoesc1eral. No obstante, los anaIogos de la
PGF 2a Y sus metabolitos son agentes hipotensores
oculares de utilidad cHnica a pesar de algunos efectos
adversos (p. ej., sensacion de cuerpo extrafio, hipere-
mia conjuntival, escozor, fotofobia, aumento de la
pigmentacion del iris en algunos casos)*.
MECANISMOS RELACIONADOS
CON LOS CORTICOIDES
La aplicacion topica 0 sistemica de glucocorticoides
puede inducir una elevacion de la PIO en personas sus-
ceptibles debido a la disminucion del FS 24,67,376,596. Los
glucocorticoides pueden desempefiar un papel impor-
tante en la regulacion fisiologica normal del FS y de la
PIO. Aunque en las celulas de las vias del flujo de salida
se ha identificado la presencia de receptores corticoides,
no se han determinado los procesos bioquimicos y fisi-
cos que dan lugar a la disminucion de la facili-
dad305 ,658,726. No obstante, el mecanismo puede deberse a
la modulacion del metabolismo macromolecular 0 de
las interacciones PG-adrenergicas del sistema de drena-
je. Por ejemplo, la elevacion de la PIO en el conejo albi-
*Referencias 8, 9, 30, llS, 249, 273, 317, 674, 710, 711, 756, 761.
 Capitulo 8 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO 263

TABLA 8-4
DISTRIBUCION DEL MARCADOR DE DEXTRANC, DEL FLUJO DE SALIDA UVEOESCLERAL,
DE LAS PROTEINAS Y DE LA PRESION INTRAOCULAR EN LOS OJOS CONTROL Y CON
INFLAMACION DEL MONO CYNOMOLGUS

010 CONTROL (fLl) OIOINFLAMADO (fLl) PROBABILIDAD*

Iris 1,2 ± 0,3 2,4 ± 0,3 0,07

Uvea anterior 8,5 ± 2,4 18,6 ± 4,3 0,43
Uvea posterior 0,3 ± 0,2 4,2 ± 0,8 0,006
Escler6tica anterior 8,4 ± 1,6 28,4 ± 4,4 0,01
Escler6tica posterior 1,9 ± 0,9 21,5 ± 3,9 0,006
Retina 0,1 ± 0,1 2,1 ± 0,9 0,08
Liquidot 0,7 ± 0,4 11,2 ± 3,4 0,03
TOTAL 21,0 ± 4,7 88,4 ± 14,7 0,009
Flujo de salida uveoescleral (ILl/min) 0,7 ± 0,2 2,9 ± 0,5 0,009
Proteinas en la camara anterior (mg/ml) 0,20 ± 0,02 7,8 ± 4,0 0,006
PIO previa 16,7 ± 0,8 15,2 ± 1,3 0,43
PIO posterior 14,2 ± 1,6 3,0 ± 1,1 <0,001

De Toris CB, Pederson IE: Invest Ophthalmol Vis Sci 28:477,1987.

CA, Camara anterior; PIa, presion intraocular.
La inflamacion se induce mediante la inyeccion intravitrea de albllmina serica bovina. Dos dias despues se realizola perfusion de los marcadores en la ca-
mara anterior y se determino el Fu a los 30 minutos con 15 mm Hg. EI flujo de salida uveoescleral aumento en los ojos con inflamacion hasta cuatro ve-
ces con el dextrano marcado con fluoresceina de peso molecular 70.000. Los valores corresponden a la media ± error estandar de la media; n = 6.
*Valor del analisis de la prueba t apareada.
tlncluye el vitreo, elliquido de la camara posterior y elliquido supracoroideo.

no causada porIa administraci6n de dexametasona
(DEX) 0 de DEX mas 5~-dihidrocortisol se reduce al
cabo de 3-7 dias de administraci6n de 3a,5~-tetrahi­
drocortisol (un metabolito del cortisol) al 0,1%. Este
metabolito no tiene ninglin efecto sobre la PIO de co-
nejos normotensos no tratados ni sobre la PIO 0 el FS
de monos normotensos602,635. La administraci6n oral de
un inhibidor de la biosintesis de los glucocorticoides,
metirapon, en pacientes con glaucoma ha dado lugar a
una disminuci6n transitoria y de pequena intensidad
de la presi6n extraocular41O • En eLGPAA no existe hi-
persensibilidad celular de manera intrinseca generaliza-
da frente a los glucocorticoides538 • Los pacientes con
glaucoma presentan niveles plasmaticos aumentados
de cortisol, en comparaci6n con las personas sanas597,598.
El efecto de los glucocorticoides sobre la fisiologia
de las vias del FS puede ser mas rapido de 10 que se
pensaba anteriormente e inferior a las 3-6 semanas
que se describian tras la administraci6n t6pica de go-
tas oculares; quiza sea s6lo de horas 727 • La DEX altera
los complejos procesos de sintesis y distribuci6n de los
carbohidratos, acido hialur6nico, proteinas y colage-
no en las ceIulas y tejidos de los sistemas de drenaje del
humor acuoso en el conejo y en el ser humano*. En las
celulas de la MT, la DEX inhibe la sintesis de PG
(90%), reduce la actividad fagocitaria y de proteasa
extracelular, modifica la expresi6n genetica e incre-
menta el contenido nuclear de acido desoxirribonu-
cleico (ADN)**. El metabolismo del cortisol puede es-
*Referencias 304, 306, 371, 539, 633, 639, 685, 690, 727.
**Referencias 514, 537, 540, 623, 658, 760.
tar alterado en las celulas de la MT en cultivo obte-
nidas de pacientes con GPAA. Estas ceIulas acumu-
Ian 5~-dihidrocortisol y, en menor grado, 5a-dihi-
drocortisol, que son metabolitos que potencian los
efectos de disminuci6n de la facilidad e incremento
de la PIO de la DEX; estas celulas producen cantida-
des relativamente pequenas de 3',5'-tetrahidrocorti-
sol a partir del cortiso1 636 • Las ceIulas normales de la
MTH no muestran acumulaci6n de productos inter-
medios del dihidrocortisol; todo el cortisol es meta-
bolizado rapidamente hacia los tetrahidrocortisoles
inactivos. Los linfocitos perifericos de los pacientes
con glaucoma no muestran estas alteraciones, 10 que
indica que los defectos no se localizan en todas las
celulas que metabolizan el cortiso1 634 ,728. El 3',5'-te-
trahidrocortisol aplicado pOI' via t6pica disminuye la
PIO, aumenta el FS en el ojo humano con glaucoma
y antagoniza el efecto de reorganizaci6n del citoes-
queleto de las celulas de la MTH normal inducido
pOI' DEX159 ,636. Sin embargo, no produce ningun
efecto sobre el FS en monos normotensos tras su in-
yecci6n intracameral 0 su administraci6n por via t6-
pica durante 10 dias 602 • Es necesaria la identificaci6n
de los ARNm para estos y otros efectos relevantes in-
ducidos por los esteroides sobre la biologia de las ce-
luIas de la MT 540,687,760.
Un producto genetico de respuesta inducible por
el estres y los glucocorticoides (proteina TIGR; mio-
cilina), cuya inducci6n progresiva con el tiempo se
corresponde con la evoluci6n temporal de los efectos
clinicos de los esteroides sobre la PIO y el FS, podria
intervenir en la obstrucci6n del drenaje y la patogenia
264 SecciOl1 6 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO
del glaucoma54 1,644. La proteina TIGR recombinante
incrementa la resistencia al FS en el segmento ante-
rior humano en cultivo 229 • Esta molecula parece ser
una glucoproteina segregadacon grupos de agrega-
cion y union ala MEC491,540. La regulacion del ARNm
de la proteina TIGR/miocilina parece ser distinta en
las celulas de la MTH que en otros tipos celulares 536 .
La alteracion en la expresion de TIGR/miocilina in.,.
fluye en la adhesion, proliferacion y fagocitosis de las
celulas de la MTJ31. El gen TIGR se ha vinculadodi-
rectamente con el GPAA644 . Tres mutaciones de este
gen se localizan en el intervalo del cromosoma 1 aso-
ciado originalmente con el glaucoma juvenil de an-
gulo abiert0 558 ,617,738. AI contrario de 10 que ocurre con
el glaucoma juvenil, las mutaciones en el gen miocili-
na/TIGR solo se observan en un porcentaje pequeno
(aproximadamente, 4,6%) de pacientes con las for-
mas adultas del glaucoma primario de angulo abier-
to l6 . El producto del gen TIGR se ha identificado
como una nueva proteina-glucoproteina de induc-
cion que se hace prominente a 55 kD en las celulas de
la MTH al cabo de 1-3 semanas de tratamiento con
DEX228,491,535. Ademas de la forma de 55 kD de la
TIGR, se ha observado extracelularmente la induc-
cion importante por parte de la DEX de una forma
glucosilada de la TIGR en la region de 66 kD. El
mantenimiento de una presion elevada en el seg-
mento anterior humano en cultivo durante 7 dias
dio lugar a un incremento acusado en el ARNm de
TIGR/miocilina, con un estrechamiento de los espa-
cios intertrabeculares, un aumento del material fi-
brilar fino y un incremento del material de placa en
la region CAP79.
No obstante, la TIGR puede desempenar un papel
en el mantenimiento de las vias nOl"males del FS (fig. 8-
12). Puede desempenar una funcion estructural en el
interior del citoplasma 0 se puede. asociar con otras
moleculas dentro de la celula, quiza como una tutela 0
ninera molecular. Fuera de la celula, puede estar impli-
cada en la creacion de una resistencia frente al FS del
humor acuoso mediante su union a otras moleculas ex-
tracelulares 0 a la membrana celular de las celulas tra-
beculares 328 • Los estimulos mecanicos dinamicos man-
tienen la expresion in situ de miocilina/TIGR en la
MT657. El bloqueo de la expresion genetica de TIGR se
ha asociado con una reduccion del espacio intercelular
y con una disminucion en la conductividad hidraulica
de las celulas de la MT695. La expresion excesiva de la re-
gion amino terminal 0 de toda la proteina TIGR/mio-
cilina tras la inyeccion de ADN dclico en forma de plas-
mido recombinante en el segmento anterior humano
en cultivo ha dado lugar a un incremento del FSI20,134.
En combinacion con los trabajos recientes sobre
las modificaciones en la laminina y la fibronectina, y
sobre la fagocitosis y las propiedades de union en su-
perficie, los estudios de los efectos de la DEX sobre
celulas de la MTH en cultivo pueden proporcionar
datos acerca de las modificaciones del drenaje depen-
diente de presion que se observan cuando se admi-
nistran corticoides l93 . El tratamiento prolongado de
las celulas de la MTH con DEX disminuye la sintesis
de hialuronano, molecula inerte que podria ser nece-
saria para impedir la adherencia de moleculas de
gran tamano ala malla cribiforme 203 . Las celulas de la
MTH en cultivo expuestas a DEX tambien pueden
presentar aumento en el tamano de la celula y del mi-
cleo, una disposicion llamativa en paralelo del reticu-
10 endoplasmico liso y rugoso, proliferacion del apa-
rata de Golgi, pleomorfismo nuclear y, quiza 10 mas
interesante en terminos de resistencia al FS, aumento
en el material de la MEC y presencia de redes entre-
cruzadas de actina con configuracion en cupu-
la I57 ,203,742 (fig. 8-13). En las celulas de la MTH trata-
das con DEX se observa una fuerza mayor de
adhesion entre las celulas y entre estas y el sustrat0 499 .
La induccion precoz del cotransporte Na+-K+-Cl- por
parte de la DEX puede alterar el volumen celular547 .
Los ojos con glaucoma secundario a glucocorticoides
y los que presentan GPAA muestran un aumento de
la MEC en la MT564. No obstante, la MEC que se acu-
mula en los ojos con glaucoma inducido por corti-
coides es diferente de la que se observa en los ojos con
GPAA326. El segmento anterior humano en cultivo ex-
puesto a DEX muestra cambios morfologicos simila-
res a los que se han detectado en el glaucoma induci-
do por corticoides, junto con un incremento en la
PIO y una disminucion en el FS 158 .
No se ha determinado con precision la forma en la
que los esteroides influyen en el drenaje del humor
acuoso. Las monocapas de la MTH y del CS manteni-
das en filtros presentan mayor formacion de uniones
estrechas y disminucion de la conductividad hidrau-
lica en presencia de DEX694 . El nllluero de uniones es-
trechas aumento hasta el doble, la superficie media
ocupada por los «huecos» interendoteliales 0 por los
canales de flujo preferencial se redujo entre 10 y 30 ve-
ces, y la expresion de la proteina 20-1 asociada con
las uniones aumento 3-5 veces. La inhibicion de la ex-
presion de 20-1 elimino el incremento en la resisten-
cia inducido por la DEX, asi como las alteraciones
acompanantes en las uniones celulares y en las zonas
de solucion de continuidad. Estos resultados apoyan
la hipotesis de que las uniones intercelulares son ne-
cesarias para el desarrollo y mantenimiento de la re-
sistencia al flujo transendotelial en las celulas de la
MT y del CS en cultivo, y que pueden estar implica-
das en los mecanismos de aumento de la resistencia
asociados con la exposicion a glucocorticoides.
OTROS MECANISMOS
El cotransportador Na+-K+-Cl- es una proteina de
membrana plasmcitica que participa en el transporte
vectorial de Na+ y de Cl- a traves del epitelio y que
tambien regula el volumen intracelular en diferentes
tipos de celulas, tanto epiteliales como no epitelia-
A B

c D
FIGURA 8-12 Inmunorreactividad miocilina a respuesta de la malla trabecular inducible pOl' glucocorticoides (TIGR) en la
malla trabecular y en la escler6tica. A, Se observa una tinci6n intensa para miocilina en la malla trabecular (flecha) y entre los
haces de cohigeno de la escler6tica adyacente. (Aumento X 280.) B, Las celulas de la malla trabecular que cubren las lamini-
llas de las mallas corneoescleral y uveal presentan positividad (flechas). No se observa inmunorreactividad en la parte central
de tejido conjuntivo de las laminillas. (Aumento X 1.550.) C, Se observa inmunorreactividad positiva en grandes areas de la
malla cribiforme y yuxtacanalicular (flechas) en la proximidad del canal de Schlemm. (Aumento X 710.) D, Las celulas mus-
culares lisas vasculares de las arterias y las arteriolas que pasan a traves de la escler6tica hacia la uvea aparecen marcadas para
miocilina-TIGR (flecha). CS, canal de Schlemm; E, escler6tica. (De Karali A y cols.: Invest Ophthalmol Vis Sci 41:729, 2000.)
266 Seccion 6 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO

A B
FIGURA 8-13 Montaje de iImigenes de microscopia electronica de transmision correspondientes al citoesqueleto de las ce-
lulas de la malla trabecular control (A) y de la celulas de la malla trabecular expuestas a 10-7 M DEX durante 14 dias (B). Las
fibras de tension presentes en las celulas control se disponen de manera lineal normal, mientras que los microfilamentos tra-
tados con DEX se agrupan en haces de 90 a 120 nm que irradian desde los vertices con densidad electronica elevada. (De Clark
AF y cols.: Invest Ophthalmol Vis Sci 35:281, 1994.)

les 295 ,501,503. Esta proteina es un cotranspartador estric-
to que requiere la presencia de los tres iones (Na+, K+
y Cl-) para actuar y que es inhibido de manera esped-
fica por los diureticos de asa como la bumetanida. Las
celulas de la MT en cultivo muestran un nivel elevado
de expresi6n y de actividad de la proteina del cotrans-
portadar Na+-K+-Cl-. El cotransportadar regula el vo-
lumen de estas celulas contribuyendo a mantener
constante en condiciones basales isot6nicas y media la
recuperaci6n de la perdida de volumen celular induci-
da par las situaciones de hipertonicidad502 • Cuando el
volumen de las celulas de la MT disminuye par su ex-
posici6n a medios hipert6nicos, el cotranspartador
Na+-K+-Cl- se activa para que entren Na+, K+ y Cl- a la
celula. A medida que el H 2 0 sigue de manera obligada
a los iones debido a mecanismos osm6ticos, el volu-
men extracelular aumenta hasta sus niveles narmales y
se normaliza tambien la actividad del cotransporta-
dor 502 • Cuando las celulas de la MT quedan expuestas
a bumetanida (que inhibe la actividad del cotranspar-
tador Na+-K+-CI-), la celula pierde volumen 502 • Estos
hechos indican que la actividad del cotransportador
es necesaria para mantener el volumen intracelular en
la MT, inc1uso en condiciones isot6nicas, mediante la
compensaci6n de las vias de salida de Na+, KI- y Cl-,
como los canales para el K+ y el Cl-, con el cotranspor-
te K+_Cl-226 ,510,729. La funci6n y regulaci6n del cotrans-
porte Na+-K+-Cl- estcin alteradas en las celulas de la
MT del ojo con glaucoma, en comparaci6n con las ce-
lulas de la MT normal. No obstante, el volumen de es-
tas celulas en el ojo con glaucoma es superior al de las
celulas de la MT normal, a pesar de la disminuci6n en
la actividad del cotransportadar Na+-K+-Cl-, 10 que
sugiere que en la regulaci6n del volumen deben parti-
cipar otras vias de £Iujo i6nic0 548 • El aumento de volu-
men intracelular podria deberse a una alteraci6n fun-
cional de otras vias de entrada de iones como el inter-
cambio Na+-H+ y el intercambio Cl-HC0 3-, 0 bien a
una alteraci6n en la funcibn de las vias de salida de
iones; tambien podria deberse a ambos mecanis-
mos 5 1O,511. Las modificaciones en el volumen celular de
la MT por parte de agentes que modulan la actividad
del cotranspartador Na+-K+-Cl- influyen sobre el FS
en los ojos de seres humanos y de terneras in vitro 2 •
Sin embargo, no se han observado cambios en el FS en
los ojos de mono in vivo tras la administraci6n del in-
hibidor Na+-K+-Cl- bumetanida261 •
En los ojos con GPAA parece haber un dep6sito de
una sustancia compleja y de elevada densidad electr6-
nica que hasta el momenta s6lo se ha caracterizado de
manera parcial (posiblemente incorpora material GAG
en su estructura) en el apm'ato YXT, aunque debe valo-
rarse la incidencia de las variables de confusi6n corres-
pondientes a la edad y al tratamiento medico pre-
vi0 400 ,573. La impartancia de esta sustancia en el
incremento de la resistencia frente al FS del humor
acuoso (y, par tanto, en el aumento de la PIO) en el
glaucoma de cingulo abierto no se ha determinado. Las
celulas endoteliales de la MT tienen capacidad fagodti-
ca283 ,539,567. Se ha propuesto que la MT ejerce un efecto
de filtro de autolimpieza y que en la mayor parte de los
casos de glaucoma de cingulo abierto existe una alte-
raci6n de esta funci6n de autolimpieza (es decir, de
la funci6n fagodtica) 0 al menos una incapacidad
de la misma para controlar todo el material presen-
te 13 ,96. La fagocitosis, en especial de las particulas y de los
hematies, tambien es llevada a cabo par los macr6fagos
trabeculares. Aunque este proceso puede ser importan-
te en la limpieza de restos inflamatorios y de otro tipo
de la CA, posiblemente no tiene apenas repercusi6n en
 Capitulo 8 HIDRODINAMrCA DEL HUMOR ACUOSO
el drenaje del humor acuoso. No obstante, un dato in-
teresante es que la perfusi6n artificial (incluso con hu-
mor acuoso hom6logo almacenado 0 con una soluci6n
artificial muy similar al mismo) de la CA en los prima-
tes se ha asociado con una disminuci6n progresiva y
dependiente del tiempo en la resistencia frente al FS*.
Este efecto tiene lugar incluso cuando se separa el MC
del espo16n escleral350 . Aunque no se ha determinado el
mecanismo preciso responsable de este fen6meno, una
de las teorias mas aceptadas ha sido la perdida de la
MEC de la MT con su efecto contribuyente a la resis-
tencia253,254. No obstante, aunque esta perdida se ha ob-
servado en ojos enucleados en cultivo de terneras yen
ojos enucleados y en vivo de monos, no se ha detectado
en los ojos del ser humano 0 de la vaca enucleados 0 en
cultivo cuando la presi6n es inferior a 7 mm Hg217,21s.
La combinaci6n del concepto de obstrucci6n del
filtro en el glaucoma y de eliminaci6n de la resistencia
inducida por la perfusi6n ha dado lugar de manera
inevitable al interes por los compuestos (p. ej., citocala-
sinas B y D, quelantes del caleio, acido etacrinico, H -7,
estaurosporina, latrunculina A) que podrian alterar 0
dar lugar ala remodelaci6n de la estructura de la ma-
lla y de la PI del canal con el fin de incrementar el flu-
jo a traves del tejido 0 bien de facilitar la perdida del
efecto normal y pato16gico de resistencia inducido por
la MEC (v. a continuaci6n). Estos compuestos podrian
aportar informaci6n acerca de los mecanismos celula-
res y extracelulares que controlan la resistencia al FS en
los ojos normales y con glaucomat . Ademas, si la MEC
normal 0 pato16gica necesita muchos afios de acumu-
laci6n para dar lugar a una elevaci6n de la PIO, quiza
su eliminaci6n en una sola vez permitiria afios de nor-
malizaci6n de la resistencia al FS y de la PI097,205,364.
Tras la aplicaci6n t6pica de agonistas de la adeno-
sina Al en el mono, se observa una disminuci6n de la
PIO y un aumento del FS664. La ctdici6n de agonistas
de la adenosina Al a las celulas de la MTH da lugar a
un incremento espectacular en la secreci6n de meta-
loproteinas de la matriz616 . Los niveles de adenosina
en el humor acuoso han presentado una correlaci6n
positiva con la PIO en los pacientes con hipertensi6n
ocular y posiblemente podrian actuar como un mo-
dulador end6geno de la PIOISI.
AUMENTO DE LA FACILIDAD
INDUCIDO POR LA HIALURONIDASA
Y LA PROTEASA
Los GAG contribuyen a la barrera de fI1traci6n del
drenaje del humor acuoso a traves de la MT. El perfil
bioquimico cuantitativo de los GAG en la MT del ojo
normal y del ojo con GPAA sugiere que en la MT del
*Referencias 35, 37, 90, 91, 213, 253, 254, 348, 350, 363.
tReferencias 102, 170, 171, 348, 352, 356, 364, 413, 523, 524, 567,
663,665,666,669.
267
ojo con GPAA existe un agotamiento de acido hialu-
r6nico y una acumulaci6n de condroitin sulfato 372 ,373.
En la via de salida del ojo sin glaucoma se observa una
cantidad importante de hialuronano asociada con el
revestimiento de celulas endoteliales de las bandas
trabeculares. Este hallazgo apoya el posible papel de
los GAG en la regulaci6n de la resistencia fisio16gica al
drenaje del humor acuoso, en el mantenimiento de los
canales del FS 0 en ambos mecanismos40 9.
La infusi6n intracameral de hialuronidasa aumen-
ta en gran medida la facilidad en el ojo bovino, posi-
blemente debido a la eliminaci6n de la MEC rica en
mucopolisacaridos en los tejidos del angulo cameru-
lal,53. Los efectos producidos en el ojo de primates son
mucho mas variables 243 ,279,319,519,526. Las variaciones se
han atribuido a las diferencias existentes entre las es-
pecies, al tipo y origen de la hialuronidasa y a las con-
diciones aplicadas para la digesti6n enzim<itica, que
pueden haber contribuido a una degradaci6n variable
e incompleta del acido hialur6nico. En el ojo humano
enucleado y perfundido a temperatura ambiente, la a-
quimotripsina produce un efecto escaso sobre la faci-
lidad279 • Sin embargo, los efectos de la tripsina pueden
quedar enmascarados a temperaturas bajas y la com-
binaci6n de tripsina y de etilenodiaminotetraacetato
(EDTA) puede dar lugar a un efecto sustancial sobre
la disociaci6n de las celulas en cultivo, efecto que no se
consigue facilmente cuando se administran estos
agentes de manera aislada556 ,672. La perfusi6n de la CA
del mono vivo con 50 Vlml de a-quimotripsina da
lugar a un gran incremento de la facilidad que persis-
te durante varias horas incluso despues de eliminar la
enzima delliquido de perfusi6n9S . El aumento de la
facilidad inducido por la aplicaci6n intracameral de
0,5 mM de Na2EDTA es potenciado y prolongado por
la a-quimotripsina9S . La exposici6n de las celulas de la
MT porcina a factores de crecimiento como el factor
de transformaci6n del crecimiento ~ induce incre-
mentos en las MMP como la estromelisina, la gelati-
nasa B y la colagenasa, 10 que sugiere que las celulas de
la MT desempefian un efecto regulador en el recam-
bio de la MEC 3. Las MMP purificadas incrementan el
FS en los segmentos anteriores humanos en cultivo en
un 160% durante al menos 125 horas 122 •
MECANISMOS RELACIONADOS
CON EL CITOESQUELETO
Y CON LAS UNIONES CELULARES
La adhesi6n de las celulas a las celulas adyacentes 0 a la
MEC induce varios efectos sobre la forma y dinamica
celular. Las uniones adherentes existentes entre las celu-
las por un lado y entre estas y la MEC por otro son
complejas y dinamicas, incluyen la participaci6n de nu-
merosas proteinas y estan moduladas por factores am-
bientales fisicos (p. ej., presi6n, fuerzas tangenciales) y
quimicos (p. ej., medio hormonal y bioquimico end6-
268 Secci6n 6 HIDRODINAM1CA DEL HUMOR ACUOSO
FIGURA 8-14 Representaci6n esquematica de las interaccio-
nes proteina-proteina entre los receptores de adhesi6n celular,
las proteinas del citoesqueleto y las moleculas de transducci6n
de sefiaL La linea de puntos indica una posible interacci6n in-
directa. Los recuadros ovalados claros indican moleculas intra-
celulares asociadas con receptores de tipo integrina; los recua-
dros ovalados gris oscuro indican moleculas asociadas con las
cadherinas y los recuadros ovalados gris claro indican moleculas
asociadas con ambos tipos de sistemas de adhesi6n. En la par-
te superior se recogen varios reguladores ex6genos propuestos
para estas interacciones de uni6n. Las cinasas y las moleculas
asociadas que aparecen a la izquierda estan implicadas en los
complejos de adhesi6n, pero sus interacciones de uni6n espe-
dficas con otros componentes de las adhesiones celulares to-
davia no han sido aclarados. CSK, Src cinasa carboxilo-termi-
nal; LEF-l, factor potenciador de linfocitos-1; PI3-cinasa,
fosfatidilinosito13' -cinasa; PKC, proteina cinasa C; PLe, fosfo-
lipasa C; PTP IB , proteina tirosina fosfatasa 1B; VASP, fosfopro-
teina estimulada por vasodilatador. (De Yamada KM, Geiger B:
Curl' Opin Cell Biol9:75, 1997.)
geno, farmacos ex6genos). Estas uniones pueden de-
sempefiar un papel en las sefiales que llegan a la celula
acerca de su ambiente extemo. Los filamentos de actina
desempefian un papel central como el «esqueleto» de la
placa submembrana en ambos tipos de uniones (fig. 8-
14), de manera que el acoplamiento de la actina y de la
miosina es esencial para la contractilidad celular265 ,754.
Las celulas endoteliales trabeculares y del CS en
monos y seres humanos no son una excepci6n a 10 ya
sefialado y contienen una trama abundante de fila-
mentos de actina*. La citocalasina B es un metabolito
fUngico que dificulta la polimerizaci6n de la actina ci-
toplasmica para formar microfilamentos de actina, 10
que da lugar a modificaciones en la configuraci6n y la
motilidad celulares, y tambien inhibe el transporte de
hexosa a traves de la membrana celular127,186,274,531. La
citocalasina Des un analogo estructural de la citocala-
sina B con una potencia muchas veces mayor en 10 re-
lativo ala interferencia en la formaci6n de microfila-
*Referencias 272, 285, 286, 290, 564, 689.
mentos de actina, pero que no influye casi nada en el
transporte de hexosa. Asi, la citocalasina D permite la
distinci6n entre la alteraci6n de los filamentos de acti-
na y la inhibici6n del transporte de hexosa como una
posible base de los efectos de la citocalasina sobre un
sistema bio16gico dado 125,186,274,531.
La infusi6n en la CA de dosis de microgramos de
citocalasinas B y D en los monos cinomolgus y Ma-
caca mulatta incrementa de manera aguda el FS to-
tal al cabo de minutos 335 ,348,567. En el segmento ante-
rior humano en cultivo se ha observado una
respuesta similar frente ala citocalasina D327. Los es-
tudios efectuados con marcadores demuestran que
el incremento en la facilidad total representa un
aumento de la facilidad a traves de la malla y de la
pared del canal interno, y que no esta relacionado
con la contracci6n del MC debido a que el efecto es
similar en los ojos con y sin desinserci6n quirurgi-
ca del MC348,352. Mas bien, se debe ala distensi6n de
la malla cribiforme con separaci6n de sus celulas, ala
rotura del endotelio de la PI del CS y a la elimina-
ci6n de la MEC335,364,652. La citocalasina D tiene una
potencia aproximadamente 25 veces mayor que la
citocalasina B, aunque la respuesta maxima (aproxi-
madamente una duplicaci6n de la facilidad basal) es
casi igual con ambos anaIogos, 10 que indica un
efecto sobre los filamentds de actina 356 .
La perfusi6n de la CA con otros agentes que actuan
sobre el citoesqueleto, como los acidos etacrinico y
tienilico (acidos fenoxaceticos que inducen cambios
en la configuraci6n de las celulas de la MT en cultivo),
el H-7 y la estaurosporina (inhibidores de diferentes
cinasas de proteinas) y las latrunculinas A y B (ma-
cr6lidos de esponjas marinas que se unen a la actina G
monomerica e inhiben la polimerizaci6n de la actina),
tambien incrementan en mas del doble el FS*. Los ob-
jetivos principales del H -7 son las celulas YXT y del
CS, que sun"en una «relajaci6n» aparente acompafiada
de un incremento de los espacios extracelulares en
la regi6n YXT; una perdida de los dep6sitos de
MEC, que generalmente se observan en esa regi6n, y
una expansi6n de nuevas vias para el flujo de liqui-
do (v. fig. 8-7). Un efecto potencialmente importante
del tratamiento con H -7 es la eliminaci6n de la MEC
de la zona YXT. La observaci6n de numerosas vesicu-
las que contienen MEC en su interior en las celulas de
la PI del CS en los ojos tratados con H -7 apoya la po-
sibilidad de que el efecto principal del H -7 sea una
ampliaci6n de las vias del FS, mas que un efecto di-
recto sobre la MEC583. La relajaci6n de las celulas y la
MT en su totalidad parecen importantes para el efec-
to de incremento de la facilidad inducido por estos
agentes relacionados con el citoesqueleto. Se ha de-
mostrado in vitro la relajaci6n de tiras de MT precon-
traidas con CARE por la acci6n de la citocalasina D y
*Referencias 170, 174, 209, 221, 330, 413, 522, 524, 525, 663,
666-668.
 Capitulo 8 HIDRODINAMrCA DEL HUMOR ACUOSO
de los inhibidores de la proteina-cinasa C, inc1uido el
H _7 647,661,735. En el caso del H -7, no se ha demostrado
que produzca relajaci6n en las tiras de MC bovino con
precontracci6n mediante CARB 66 1. Por el contrario, el
H -7 ha inhibido la contracci6n inducida por PILO en
el MC del mono in vitro tanto en 10 relativo al vector
longitudinal relacionado con la facilidad como al vec-
tor circular relacionado con la acomodaci6n, pero no
ha dado lugar a ningun efecto sobre la acomodaci6n
estimulada por PILO in ViV0 665 . En comparaci6n con
el MC, la MT expresa una mayor cantidad de isofor-
mas e de la proteina cinasa C, que se sabe que es inde-
pendiente del Ca2+ y que se asocia con la contracci6n
del musculo liso en condiciones de ausencia de
Ca2+661 . El H -7 tambien inhibe la cinasa de la cadena
ligera de la miosina y la cinasa rho 155 ,713. En diversos
estudios se ha sugerido que el efecto principal del H-
7 en relaci6n con la relajaci6n celular es el bloqueo de
la contractilidad indueida por la actomiosina celular a
traves de la inhibici6n de la cinasa de la cadena ligera
de la miosina, de la cinasa rho 0 de ambas 155,553,693. Esta
disminuci6n de la contractilidad se continua con un
deterioro rapido de las fibras de tensi6n que contie-
nen actina y de los contactos focales.
Los microtubulos contienen fibras polares huecas
de 25 nm de diametro, densamente agrupadas en las
cercanias del nuc1eo y que se extienden hacia la peri-
feria de la celula. Estas fibras no son intrinsecamente
contractiles pero desempenan un papel importante
en la motilidad celular (estimuladas por proteinas
motoras microtubulares espedficas como las cinesi-
nas y las dineinas) y en el trafico citoplasmico de ve-
siculas y organelas. Las proteinas asociadas se unen a
los microtubulos y pueden afectar a su estabilidad y
unirlos a otras estructuras celulares, inc1uidos los fi-
lamentos del citoesqueleto. La funci6n de los micro-
tllbulos puede influir en el FS a traves de efectos me-
canicos celulares directos, de influencias sobre el
metabolismo extracelular 0 de la membrana celular, 0
de senales secundarias para la activaci6n del citoes-
queleto de actina670 . Los agentes que alteran los mi-
crotubulos como el acido etacrinico, la co1chicina y la
vinblastina, que se ha demostrado que incrementan
el FS, dan lugar a contracci6n de las celulas de la
MTH si el citoesqueleto de actina permanece intac-
to 22 1,530. El acido etacrinico reduce la resistencia al FS
en los ojos enuc1eados de ternera y humanos, y tam-
bien en los ojos del mono vivo, disminuyendo al mis-
mo tiempo la PIO en los ojos del conejo, el mono y el
ser humano ViVOS1 70,211,459. En el ojo humano enuc1ea-
do, las dosis de acido etacrinico eficaces para dismi-
nuir la resistencia no inducen cambios morfo16gicos
en la MT, mientras que las dosis mayores inducen la
separaci6n entre las celulas de la MT y del CS330,413.
Sin embargo, recientemente se ha senalado que los
efectos del acido etacrinico estan relacionados de ma-
nera mas directa con su efecto de desfosforilaci6n de
la cinasa de adhesi6n focal 0 de la paxilina, dos pro-
269
teinas abundantes en las zonas de adhesi6n focal que
regulan las uniones celulares ala MEC, mas que con
un efecto directo sobre los microtubulos 50o .
La perfusi6n de la CA del mono con sucedaneo de
humor acuoso sin calcio ni magnesio y con 4 -6 mM
de Na2EDTA 0 con sucedaneo de humor acuoso sin
ca1cio y con 4 mM de etilenoglicol bis (aminoetileter)
tetraacetato (EGTA), tambien ha dado lugar a un
gran incremento de la facilidad con modificaciones u1-
traestructurales en las que las uniones aparecen c1ara-
mente fracturadas, 10 que no ocurre con el H-7 (v. 10 ya
senalado)102. Debido a que el EDTA induce la quelaci6n
del calcio y del magnesio, mientras que el EGTA es mu-
cho mas espedfico para el calcio, este Ultimo parece ser
un cati6n de importancia critica en el mantenimiento
de la integridad estructural y funcional de la via de dre-
naje convencional102 . El antagonista del canal del calcio
verapamilo incrementa el FS en ojos humanos en cul-
tiv0 215 .
Aunque todavia no se han ac1arado los mecanis-
mos subcelulares ni la secuencia fisiopato16gica exac-
tos responsables de las alteraciones del angulo came-
rular debidas a estos agentes, parece que los agentes
que alteran el citoesqueleto, las uniones celulares, las
proteinas contractiles 0 la MEC son, en efecto, capa-
ces de inducir una «trabeculotomia farmaco16gica».
Todavia queda mucha investigaci6n por realizar antes
de considerar el uso c1inico de estos agentes, pero las
perspectivas son enormemente interesantes.
DISMINUCION DE LA FACILIDAD
INDUCIDA POR CELULAS
Y OTRAS PARTICULAS
Los hematies normales pueden defOl'marse y pasar con
facilidad desde la CA a traves de las vias tortuosas de la
MT y de la PI del CS321. Sin embargo, los hematies sin
capacidad de deformaci6n, como los drepanocitos y las
celulas elasticas (fantasma), pueden quedar atrapados
en la MT, obstruirla y elevar la resistencia al FS Y la
PI0 137,138,275. De la misma manera, los macr6fagos hin-
chados tras la ingesti6n de las proteinas del cristalino
procedentes de una catarata hipermadura 0 de los pro-
ductos de fragmentaci6n de los hematies intraoculares
o de los tumores pigmentados (0 las mismas celu1as tu-
morales), pueden causar obstrucci6n de la malla23o,234,757.
El pigmento liberado del iris de forma espontanea
(p. ej., en el sindrome de dispersi6n pigmentaria) 0 de-
bido a procesos yatr6genos (p. ej., tras la iridotomia con
laser arg6n) puede obstruir 0 alterar la funci6n de la
malia, presumiblemente sin que haya existido una fago-
citosis previa por macr6fagos, al igual que fragmentos
de la z6nu1a tras zonun6lisis enzim<itica yatr6gena 0
fragmentos de la capsu1a del cristalino tras capsu1oto-
mia posterior con laser neodinio:itrio-YAG*. La perfu-
*Referencias 17, 146,279,521,549,748.
270 SecciOI1 6 HIDRODINAM1CA DEL HUMOR ACUOSO
si6n del segmento anterior con microgeles de polia-
crilamida entrecruzada, de manera similar a los pre-
sentes en lotes caducados del viscoelastico Orcolon
(que dieron lugar a glaucoma grave en algunos pa-
cientes), causa una elevaci6n persistente de la PIO en
el mono con disminuci6n del FS tanto en monos
como en el segmento anterior humano y de ternera en
cultivo debido a la obstrucci6n del drenaje trabecu~
lar365 • La amiloidosis ocular puede dar lugar a una ele-
vaci6n de la PIO como resultado del bloqueo de la MT
por partlculas de amiloide 485 •
DISMINUCION DE LA FACILIDAD
INDUCIDA POR PROTEINAS
Y POR OTRAS MACROMOLECULAS
El glaucoma por catarata hipermadura (es decir, el
glaucoma facolitico) 0 por uveitis desde hace tiempo
se sabe que produce obstrucci6n trabecular. En el pri-
mer caso, la presencia de macr6fagos cargados de
proteinas en el angulo camerular parece suficiente
para explicar el aumento en la resistencia al FS234. El
glaucoma uveitico puede aparecer en numerosas en-
tidades pato16gicas, y la causa del aumento en la re-
sistencia al FS parece menos clara; los mecanismos
propuestos han sido la afectaci6n trabecular por el
proceso inflamatorio primario, la obstrucci6n tra-
becular por celulas inflamatorias y la alteraci6n se-
cundaria de la fisiologia celular trabecular debido a
los mediadores inflamatorios 0 a los productos me-
tab61icos intermedios liberados en otras zonas del
ojo.
Las cantidades pequefias de proteinas solubles pu-
rificadas de peso molecular alto del cristalino, 0 el sue-
ro en si mismo, causan un incremento agudo y signi-
ficativo de la resistencia al FS cuando se perfunden a
traves de la CA en el ojo humano recien enuclead0 206-
208. As!, es posible que diversas proteinas espedficas,
fragmentos proteicos u otras macromoleculas puedan
ser capaces por si mismas de obstruir 0 alterar la ma-
lla y producir un aumento en la resistencia al FS y qui-
za contribuir ala elevaci6n de la PIO en enfermedades
como los glaucomas por exfoliaci6n, facolitico, uveiti-
co y hemolitico 185 ,230. La concentraci6n de proteinas en
la porci6n periferica de la CA, en la proximidad a la
malIa, puede ser mucho mayor que la que existe en su
regi6n central debido a la entrada de proteinas proce-
dentes del estroma ciliar a traves de la parte periferica
del iris 56 ,244,245,555. La perfusi6n experimental del ojo de
ternera enucleado 0 del ojo de mono in vivo con un
medio con una concentraci6n de proteinas superior a
la observada en el humor acuoso normal ha reducido
o eliminado la perdida de la resistencia334,368,628. Quiza
las proteinas en la MT sean esenciales para el mante-
nimiento de la resistencia normal proporcionando la
resistencia en si misma, sefializando 0 modificando al-
gunas de las propiedades de la malla como la estimu-
laci6n de la adhesi6n focal y de la formaci6n de fibras
de tensi6n, 10 que podria incrementar la adhesi6n de
las celulas de la MT ala MEC 54,368,608.
En el ojo humano, los agentes con hialuronato 0
con condroitin sulfato utilizados para separar tejidos
durante la cirugia intraocular (es decir, agentes visco-
elasticos) pueden incrementar la PIO, presumiblemen-
te mediante la obstrucci6n del FS trabecular, si no son
eliminados por completo del ojo mediante irriga-
ci6n/aspiraci6n al final del procedimiento 183 ,196,546,551,619.
BIOMECANICA DEL DRENAJE
El drenaje del humor acuoso a traves de la via con-
vencional es un proceso fisico que se puede modificar
por medios farmaco16gicos. En todos los casos, una
alteraci6n de algunas de las caracteristicas fisicas de la
malIa/canal puede explicar la alteraci6n del FS. El co-
nocimiento de las caracteristicas fisicas de las altera-
ciones inducidas por medios farmaco16gicos en el FS
es clave para el desarrollo de nuevos abordajes farma-
co16gicos que permitan la manipulaci6n de las pro-
piedades fisicas de la malIa, con el fin de mejorar el FS
del humor acuoso en los cuadros de glaucoma.
Un abordaje no farmaco16gico para la modifica-
ci6n de las caracteristicas fisicas de la malIa/canal ha
sido la aplicaci6n de energ'ia laser en la MT. Los in-
tentos iniciales se llevaron a cabo mediante la realiza-
ci6n de orificios en la malla y en la pared del canal
interno. Estos orificios pueden dar lugar a un incre-
mento del FS y a una disminuci6n de la PIO, pero su
permeabilidad ha sido casi siempre transitoria; en ge-
neral, los orificios cicatrizan y tanto la facilidad como
la PIO vuelven a sus niveles anteriores*. Ademas, el
tratamiento circunferencial intensivo de la malla me-
diante energia de laser arg6n en el mono puede dar
lugar a una cicatrizaci6n suficiente como para dismi-
nuir de manera significativa la facilidad e incremen-
tar la PIO a largo plaz0 250 •
No obstante, la realizaci6n de aproximadamente
50-100 pequefias (50 ~m) quemaduras con laser ar-
g6n, cript6n 0 diodo menos intensas, dispuestas de
manera uniforme alrededor de la circunferencia de la
malla en el ojo humano con glaucoma puede produ-
cir un incremento significativo y a largo plazo del FS
con disminuci6n de la PIO, aparentemente sin llegar
a crear un «orificio» en la malla 0 en la pared del ca-
nal interno"'". En efecto, en estudios histo16gicos se ha
demostrado la formaci6n de la cicatriz esperada en
las zonas de aplicaci6n dellaser7 45 • Aunque la presen-
cia de una punci6n no detectada que comunique la
CA con la luz del canal no puede ser excluida de ma-
nera inequivoca, es posible que la contracci6n de las
cicatrices producidas por el laser tense y estreche el
anillo trabecular con expansi6n de la malIa, abra los
*Referencias 296, 379, 659, 671, 734, 749.
tReferencias 438, 457, 472, 595, 739, 744, 745.
 Capitulo 8 HIDRODINAMrCA DEL HUMOR ACUOSO
canales del humor acuoso y mejare la conductancia
hidraulica734,744,745. Este mecanismo puede ser parecido
a1 efecto de la contracci6n del Me. Otros datos indican
que las alteraciones inducidas par la energia 1<iser en la
biosintesis, biodegradaci6n 0 funci6n fagocitica de las
celulas trabeculares dan lugar a una disminuci6n de la
resistencia hidraulica. Tras la trabeculoplastia con laser
arg6n en el segmento anterior humano en cultivo se ha
demostrado un incremento en los niveles de MMP, ge-
latinasa B y estromelisina que pueden degradar los
proteoglucanos trabeculares512,513. Todavia no se ha ob-
tenido una prueba definitiva del mecanismo de incre-
mento de la facilidad en la trabeculoplastia con laser.
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 I

o
HENRIK LUND-ANDERSEN
 CAPITU
El cuerpo vitreo constituye aproximadamente el 80%
del volumen del ojo y, por tanto, es la estructura mas
grande del mismo (fig. 9-1). En el segmento anterior
del ojo esta limitado por el cuerpo ciliar, las z6nulas y
el cristalino. En el segmento posterior, el cuerpo vi-
treo esta limitado por la retina.
El cuerpo vitreo presenta numerosas funciones fi-
sio16gicas normales. En este capitulo se consideran
las relaciones fisio16gicas mas importantes, sobre
todo aquellas con una correlaci6n clinica estrecha. Se
a
van exponer las caracteristicas principales de la
anatomia, la bioquimica y la biofisica del cuerpo vi-
treo como base para el conocimiento de sus aspectos
fisio16gicos y fisiopato16gicos.
La investigaci6n del cuerpo vitreo y de su estruc-
tura y funci6n esta dificultada por dos factores fun-
damentales: en primer lugar, los intentos para definir
la morfologia del cuerpo vitreo son, de hecho, inten-
tos para visualizar un tejido que, por su propio fun-
damento, pretende ser invisible. En segundo lugar, las
diversas tecnicas que se han utilizado previamente
para definir la estructura del cuerpo vitreo se han
acompafiado de artefactos que han complicado la in-
terpretaci6n de las caracteristicas fisio16gicas verda-
deras del mismo in vivo.
ANATOMfA
Embriologia
Consideraciones estructurales de la embriologia.
En las fases iniciales, la vesicula 6ptica esta ocupada
principalmente por la vesicula del cristalino. A medi-
da que crece la vesicula 6ptica, el espacio que se for-
ma en su interior queda ocupado por un sistema de
material fibrilar supuestamente segregado por las ce-
lulas de la retina embrionaria. Mas tarde, con la pe-
netraci6n de la arteria hialoidea, este espacio forma-
do se llena con mas material fibrilar procedente
aparentemente de las celulas de la pared de la arteria
y de otros vasos. Toda la masa combinada se denomi-
na vitreo primario 21 ,22,35,102,1l7.
293
o 9
El vitreo secundario aparece mas adelante, al fi-
nal de la sexta semana, y se asocia con el aumento de
tamafio de la cavidad vitrea y con la regresi6n del
sistema vascular hialoideo. La arteria hialoidea prin-
cipal persiste durante un cierto tiempo, pero con el
tiempo desaparece y deja en su lugar un conducto
de vitreo primario rodeado por vitreo secundario,
que va desde el espacio retrocristalino hasta el ner-
vio 6ptico (area de MaI~tegiani). Este conducto se
denomina canal de Cloquet (v. fig. 9-1); este canal no
esta relleno de liquido sino que simplemente es una
porci6n diferenciada de gel carente de fibrillas de
colageno.
El termino vitreo terciario se aplica al material fi-
brilar que se convierte en las fibrillas suspensorias,
las z6nulas, del cristalino. Durante la infancia, el
vitreo sufre un crecimiento importante. Su longi-
tud en el ojo del recien nacido es de alrededor de
10,5 mm y hacia los 13 afios aumenta hasta 16,1 mm
en varones 99 • En ausencia de alteraciones de la re-
fracci6n, en el adulto la longitud media del vitreo es
de 16,5 mm 28 ,85.
Consideraciones moleculares y celulares de em-
briologia. Los dos componentes principales del vi-
treo, el colageno y el acido hialur6nico, se producen
en el vitreo primario y en el vitreo secundario. Sin
embargo, en el vitreo primario existe una producci6n
inicial de sustancias distintas del acido hialur6nico,
como los galactosaminoglucanos; mas adelante, el
acido hialur6nico se convierte en el constituyente
predominante 25 ,103,117.
El vitreo primario contiene celulas que se diferen-
cian en el vitreo secundario hacia hialocitos y fibro-
blastos. Se supone que los hialocitos estan implicados
en la producci6n de glucosaminoglucanos, en espe-
cial acido hialur6nico, que es un glucosaminoglucano
no sulfatado 103 •
A pesar de que la funci6n de los fibroblastos no
se conoce con precisi6n, es posible que participen
en la formaci6n de colageno. La retina tambien pue-
294 Secci6n 7 CUERPO VfTREO

Ligamenta de Wieger Canal de Cloquet de ser una fuente de sintesis de colageno S2 ,102. Los
I hialocitos se localizan en la corteza vitrea, a una dis-
tancia aproximada de 40 J.lm de la membrana limi-
I tante interna (MLI) y su densidad maxima se obser-
va en la proximidad de la base del vitreo y en el polo
posteriors.

~~--F6vea
Anatomia del cuerpo vitreo maduro
El cuerpo vitreo maduro es un gel transparente que
ocupa la cavidad vitrea. Tiene una configuracion
casi esferica, excepto en la parte anterior, que es con-
cava pOl' la presencia del cristalino. Este gel transpa-
rente no es completamente homogeneo (fig. 9-2). La
parte mas externa del vitreo (la hialoides), denomi-
nada co rteza, se divide en una parte anterior y otra
posterior, de manera que esta 6ltima tiene un grosor

r
Base del vftreo
FIGURA 9-1 Esquema correspondiente al ojo de primate
en el que se muestran el cuerpo vitreo y sus relaciones. Elli-
gamento de Wiegel' es la estructura que une el cuerpo vitreo
al cristalino. El espacio de Berger y el canal de Cloquet son
las localizaciones previas de la arteria hialoidea. (De Heega-
ard S: Acta Ophthalmol Scand Suppl222, 75:7,1997.)
aproximado de 100 J.lm (fig. 9-3). La corteza esta
formada por agrupaciones densas de fibrillas de co-
lagena (fig. 9-4). La base del vitreo (v. fig. 9-1) es una
estructura tridimensional que se extiende desde
aproximadamente 2 mm pOl' delante de la ora serra-
ta hasta 3 mm pOl' detras de la misma y tiene un gro-
sor de varios milimetros. Las fib rillas de colageno
muestran un agrupamiento especialmente denso en
esta region.

A B
FIGURA 9-2 Diseccion del vitreo humano. A, Vitreo de un nino de 9 meses de edad. La esclerotica, la cOl'oides y la retina se
han separado del vitreo, que permanece unido al segmento anterior. En la parte posterior de la ora serrata se puede observar
una banda de tejido gris. Es la retina periferica que estaba finnemente unida a la base vitrea posterior y no se pudo disecar. El
vitreo es solido y, aunque expuesto sobre un pano quinirgico y a temperatura ambiente, mantiene su forma debido a que a
esta edad el vitreo es casi pOl' completo un gel. B, Vitreo humano separado de la esclerotica, la coroides y la retina, unido to-
davia al segmento anterior. La muestra se ha montado sobre una camara hicida mediante suturas a traves del limbo y se ha in-
troducido en la camara lucida con una solucion fisiologica isotonica que mantiene la turgencia del vitreo e impide su colapso
y distorsion pOl' artefactos. (De Sebag J, Balazs EA: Surv ofOphthalmol28[suppl.]:493, 1984.)
 Capitulo 9
FIGURA 9-3 Estructura del cuerpo vitreo humano durante la infancia. Esta imagen del vitreo central obtenida en un nino
de 11 anos demuestra una corteza vitrea densa con hialocitos. La parte posterior del cristalino se ve en la parte inferior, aun-
que s610 debilmente iluminada. No se observan fibras en el vitreo.
Interfase vitreorretiniana. La interfase vitreorreti-
niana se puede definir desde el punto de vista ul-
traestructural como la parte mas externa de la cor-
teza del vitreo (hialoides posterior), incluidas las
fibrillas de anclaje del cuerpo vitreo y de la MLI de
la retina 27 ,30,40-43,87 (fig. 9-5). De esta definici6n se
excluye la parte de la corteza vitrea no relacionada
con el anclaje. La MLI es una estructura retiniana con
un grosor de 1 a 3 11m y que esta constituida sobre
todo pOl' colageno tipo IV y pOl' proteoglicanos.
Contiene varias capas y se puede considerar la la-
mina basal de las celulas de Milller, cuyas prolonga-
ciones mantienen un contacto estrecho con la
membrana.
La corteza del cuerpo vitreo esta firmemente uni-
da a la MLI en la regi6n de la base del vitreo, alrede-
dol' de la papila 6ptica (anillo de Weiss), a nivel de los
vasos y en la zona que rodea a la foveola con un dia-
metro de 500 Ilm44,83,98. En condiciones normales, las
fuertes conexiones existentes entre la corteza vitrea y
la MLI desempenan un papel importante. Los estu-
dios de imagen de la interfase vitreorretiniana reali-
zados en la actualidad han alcanzado una nueva
dimensi6n con la introducci6n de la tecnica de to-
mografia de coherencia 6ptica (TCO), tal como se
expone mas adelante en este capitulo.
CUERPO VITREO 295
.,
ASPECTOS ULTRAESTRUCTURALES,
BIOQufMICOS Y BIOFfsICOS
Aspectos ultraestructurales y bioquirnicos
El cuerpo vitreo contiene mas de un 99% de agua;
el resto es s6lido. El vitreo actlla como un gel (es
decir, una mana interconectada) que rodea y estabi-
liza una gran cantidad de agua y una cantidad muy
pequena de s6lidos. La estructura de gel del vitreo
se debe a la disposici6n de las fibrillas de colageno
largas y no ramificadas suspendidas en una trama
de acido hialur6nico, 10 que estabiliza la estructura de
gel y la conformaci6n de las fibrillas de colage-
n0 7 ,9,99 (figs. 9-6 y 9-7).
En el ojo humano, la mayor parte de los glucosa-
minoglucanos corresponde a acido hialur6nico, con
un peso molecular de 3-4,5 x 106 103. El volumen del
acido hialur6nico no hidratado es de 0,66 cm3 /g, al
contrario de 10 que ocurre con el volumen de la mo-
lecula hidratada, que es de 2.000 a 3.000 cm 3/g 7 • La
molecula forma grandes espirales abiertas en las que
las zonas ani6nicas se mantienen separadas. Esta dis-
posici6n de las fibras de diametro pequeno, que apa-
recen separadas por cadenas de glucosaminoglucanos
con un alto grado de hidrataci6n, permite la transmi-
si6n de la luz hasta la retina con una dispersi6n mini-
296 Seccion 7 CUERPO VITREO

FIGURA 9-4 Ultraestructura de la corteza vitrea humana. La microscopia electronica de barrido demuestra la densa agru-
pacion de las fibrillas de cohigeno en la corteza vitrea. Hasta cierto punto, esta disposicion esta exagerada por la deshidrata-
cion que tiene lugar durante la preparacion de la muestra para su estudio con microscopia electronica de barrido. (Aumen-
to X 3.750.)

........

FIGURA 9-5 Esquema de la region de interfase vitreorretiniana (IVR). La IVR esta constituida por dos componentes prin-
cipales: las fibrillas de anclaje del cuerpo vitreo y la membrana limitante interna (MLI). La MLI esta constituida por tres es-
tructuras: el punto de union de las fibrillas vitreas de anclaje, la lamina densa y la lamina llicida. M, Celula de Miiller. (De Hee-
gaard S: Acta Ophthalmol Scand Suppl222, 75:9,1997.)

mao Las fibrillas de colageno del vitreo son finas, con
un diametro aproximado de 10-20 nm. Estan com-
puestas principalmente por colageno tipo II y consti·-
tuidas par tres cadenas a identicas que conforman
una triple helice que se mantiene estabilizada par
puentes de hidr6geno formados entre los residuos
enfrentados de las diferentes cadenas 103 • Tambien
existe colageno tipo IX, que puede actuar como puen-
te uniendo entre si las fibrillas de colageno tipo II9,29,1l0.
Se observa una integraci6n del colageno V/XI y IF4.
Parece ser que las fibrillas de colageno estan conecta-
das con el acido hialur6nico, sobre todo mediante
glucoproteinas de uni6n 103. Las propiedades visco-
elasticas del gel vitreo no se deben ni al acido hialu-
r6nico ni al colageno por si mismos, sino ala combi-
naci6n de ambas moleculas ll8 •
La disoluci6n en agua del gel vitreo permite la re-
cuperaci6n de moleculas inorganicas y arganicas, tal
como se muestra en la tabla 9-1 (tambien se incluyen
los valores plasmciticos, para su comparaci6n).
 Capitulo 9
1)
Condroitfn Filamentos de
sulfato (?) interconexi6n
FIGURA 9-6 Imagen ultraestructural de la interacci6n
acido hialur6nico/colageno en el vitreo. La muestra se fij6 en
glutaraldehido/paraformaldehido y se tifi6 con rojo rutenio.
Las fibrillas de colageno (C) estan cubiertas pOl' material
amorfo (A) que se supone que es acido hialur6nico. El ma-
terial amorfo puede conectar con la fibrilla de colageno a
traves de otros glucosaminoglucanos, posiblemente con-
droitin sulfato (recuadro). Los filamentos de interconexi6n
(PI) parecen unir entre si las fibrillas de colageno y se inser-
tan 0 se unen en las zonas de adhesi6n del acido hialur6ni-
co a las fibrillas de colageno. (Medida = 0,1 p,m.) (De Asa-
kura A: Acta Soc Ophthalmol J 89:179, 1985.)
Seglin los datos de la tabla 9-1, parece que existen
gradientes en ambas direcciones entre el vitreo y el
plasma. Estos gradientes son el resultado de varios
mecanismos: la presencia de barreras hematooculares
(es decir, el paso activo y pasivo a traves de las barre-
ras), el metabolismo en la retina y en el cuerpo ciliar
y los procesos de difusi6n en el cuerpo vitreo.
Los valores recogidos en la tabla 9-1 son valores
medios referidos a todo el vitreo. Los metodos utili-
zados para cuantificar las concentraciones en el vi-
treo conllevan grandes dificultades de aplicaci6n,
por 10 que los valores absolutos obtenidos en los dis-
tintos estudios pueden ser diferentes. No obstante, se
han determinado las diferencias regionales en el in-
terior del vitreo para algunas sustancias. Las figuras
9-8 a 9-10 muestran la diferencia regional para la
glucosa (v. fig. 9-8), ellactato (v. fig. 9-9) Yel oxige-
no (v. fig. 9-10). Asimismo, Sakue94 observ6la dismi-
nuci6n en la tensi6n de oxigeno hacia la parte central
CUERPO VITREO 297
del vitreo, que se cOlTesponde con la curva superior
de la figura 9-10 Yparece ser el resultado de un £Iu-
jo de oxigeno desde la retina hacia el vitreo corres-
pondiente a las arteriolas; el flujo va en la direcci6n
opuesta del correspondiente a las venulas (curva in-
ferior). En varios estudios se ha observado un aumen-
to de la concentraci6n prerretiniana de oxigeno tras
la fotocoagulaci6n, 10 que indica que el aporte de oxi-
geno a la parte interna de la retina mejora tras la des-
trucci6n de la retina externa, con la consiguiente dis-
minuci6n de las necesidades metab6licas tisulares y
de oxigen0 36 ,79,SS, 112-114.
Aspectos biofisicos
La estructura de gel actlia como una barrera frente al
movimiento de los solutos. Basicamente, las sustan-
cias se pueden desplazar mediante dos procesos dife-
rentes: difusi6n 0 flujo de volumen. En el ser huma-
no el proceso de difusi6n se puede ilustrar mediante
el uso de fluoresceina comomarcador para determi-
nar el comportamiento biofisico del gel. La concen-
traci6n de fluoresceina en el cuerpo vitreo se puede
calcular mediante fluorofotometria vitrea. Tras la in-
yecci6n intravenosa (IV) de fluoresceina, una cierta
cantidad de la misma (en el ser humano sana s6lo
una cantidad muy peqlJ-~fia) atraviesa las barreras
oculares hacia la camara anterior y el cuerpo vitreo.
La MLI, la interfase vitreorretiniana y la corteza vitrea
no se pueden considerar como barreras para difusi6n
de las moleculas de tamano mas pequeno. En el vi-
treo, la distribuci6n de una molecula en el tiempo tie-
ne lugar seglm las propiedades de di"fusi6n de la mis-
rna en el gel que constituye el vitreo.
Se puede efectuar un analisis del gradiente de con-
centraci6n de fluoresceina en la parte posterior del
vitreo con ayuda de un modelo matematico simplifi-
cado relativo ala relaci6n existente entre el cuerpo vi-
treo y la barrera hematorretiniana, tal como se mues-
tra en las figuras 9-11 a 9-14 72 •
En el modelo, el cuerpo vitreo se considera como
un globo cuyo limite externo corresponde a la barre-
ra hematorretiniana (fig. 9-11). La fluoresceina atra-
viesa de manera pasiva la barrera con una permeabi-
lidad P. La difusi6n en el gel vitreo tiene lugar con un
coeficiente de difusi6n D. La concentraci6n plasmciti-
ca de fluoresceina en funci6n del tiempo viene dada
por Co(t), y la concentraci6n en el cuerpo vitreo de-
pendiente del tiempo t y de la distancia r respecto del
centro del ojo viene dada por C(r,t).
Las ecuaciones basicas son las siguientes 72 :
ECUACION 1
c(r, t) = Lco(t - s)·F(r, s; a, D, P)ds
donde
298 SecciOI1 7 CUERPO VITREO

Fibrilla de
conexi6n

Canal
Iiquido

Fibra

Ovillos moleculares diferentes

del hialunorato s6dico

B
FIGURA 9-7 Ultraestructura del vitreo humano. A, Las muestras se centrifugaron para concentrar los elementos estructu-
rales, pero no contenian membranas ni estructuras membranosas. 5610 se detectaron fibrillas de col<igeno. Tambien existian
haces de fibrillas col<igenas paralelas como el mostrado en esta figura en un corte transversal (flecha). B, Esquema de la ultra-
estructura del vitreo en el que se observa la disociaci6n entre las moleculas de <icido hialur6nico y las fibrillas de col<igeno. Es-
tas se agrupan en haces de unidades paralelas. Las moleculas de <icido hialur6nico rellenan los espacios que quedan entre las
fibrillas de colageno y forman «canales» de vitreo liquido. (De Sebag J, Balazs EA: Invest Ophthalmol Vis Sci 30:1867, 1989.)
 Capitulo 9 CUERPO VITREO 299

Glucosa
n = 20
Lactato
n = 20
Slut: 3,77J
± 0,14
[ n = 18 Slut: 4,22j
± 0,47
[ n 18
2,75 2,97 2,92 5,07 5,31 5,33
±0,23 ±0,08 ±0,08 ± 0,43 ±0,38 ± 0,47

FIGURA 9-8 Concentracion de glucosa en las diferentes
partes del cuerpo vitreo y en el plasma. Todos los valores
corresponden a ~Lmollg de tejido (media ± desviacion tipi-
ca, n = 20). (Blut es el vocablo aleman de sangre.) (De Bour-
wieg H: Graefes Arch Clin Exp OphthdI1101191:53, 1974).
FIGURA 9-9 Concentracion de lactato en las diferentes
partes del cuerpo vitreo y en el plasma. Todos los valores
corresponden a ~mollg de tejido (media ± desviacion tipi-
ca, n = 20). (De Bourwieg H: Graefes Arch Clin Exp Ophthd-
11101191:53,1974.)

TABLA 9-1

CONCENTRACION DE DISTINTAS SUSTANCIAS EN LOS LIQUIDOS INTRAOCULARES DEL OJO

DE CONEJO (VALORES MEDIOS EN mmollkg H 2 0)

SUSTANCIAS INORGANICAS

Soma POTASIO CALCIO MAGNESIO CWRURO' FOSFATO pH

Vitreo 134 9,5 5,4* 2,3* 105 2 7,29t

Plasma 143 5,6 9,9* 2,2* 97 0,4 7,4lt

SUSTANCIAS ORGANICAS

ASCORBATO GLUCOSA LACTATO

Vitreo 0,46 3,0 12,0

Plasma 0,04 5,7 10,3

Modificada de Reddy DVN: Arch OphthalmoI63:715,1960, par Kinsey VE: Invest Ophthalmol Vis Sci 6:395,1967.
*De McNeil A, Gardner A, Stables S: Clill Chern 45:135,1999.
'De Andersen MN: Acta OphthalmoI69:193, 1991.

ECUACION 2 determina de forma experimental. P y D se cakulan a

aP partir de un grupo de datos experimentales, par re-
F(r, s; a, D, P) = rVD ducci6n.

a-r a+r 4
X [G( 2VD ,s; k)- G( 2VD ,s; k)
ECUACION
N
S = LWi[cm(ri, t) - c(r i, t)]2
i=!
En la Ecuaci6n 2, G viene dada par
en donde em (ri,t) es el valor medido para r = ri' Ye
ECUACION 3 es el valor correspondiente obtenido mediante la
ecuaci6n 1.
G(x, s; k) - e- x2 / 4S /-vn;, La ecuaci6n 4 indica que cada punto del perfil de
- k'ek(x+k-s) erfc(k\'/; + x/2\,/;) concentraci6n vitrea se pondera de igual manera du-
rante el procedimiento de ajuste. Larsen y cols. 62 su-
en donde k equivale a (P/~D) - (~D/a) y elfe es la fun- gieren otro procedimiento de ponderaci6n que, sin
ci6n de error complementario. El radio a del ojo se embargo, afiade demasiado peso a los valores bajos
300 Secci6n 7 CUERPO VITREO

60

0>
I
45
~l E
X

'0
Cl)
10- 4

---------
"Cl

ttl I
E
s ~
0
a..
C\I
~'S 10- 5
30 CD
C

~
<D
ctl
C
'm
~J
(.)
CIl
~ 10- 6
0
::J
15 u::: 5 15 30 60 120
Tiempo transcurrido desde la inyecci6n (min)

FIGURA 9-10 Heterogeneidad de la P0 2 en el vitreo prerre-
tiniano de un ojo no fotocoagulado. Representaci6n grafica
de la P02 (± EEM [error estandar de la media]) determina-
da al retirar el microelectrodo sensible al O 2 desde la super-
ficie vitrea de la retina (x = 0) hacia el vitreo. Curva A, Fren-
te a una arteriola; curva I, frente a una zona intervascular;
curva V, frente a una vena. Los resultados son valores medios
de las mediciones efectuadas en ambos ojos de 11 cerdos mi-
niatura. (De Mohar I: Invest Ophthalmol Vis Sci 26:1410,
1985.)
FIGURA 9-12 Concentraci6n de la fluoresceina libre (no
unida a proteinas) en el ultrafiltrado del plasma a 10 largo
del tiempo tras la inyecci6n intravenosa (IV) del colorante.
Los datos se obtuvieron en una persona sana. La fluorescei-
na se inyect6 en el momento O. La primera muestra de san-
gre se obtuvo a los 5 minutos de la inyecci6n y el resto a
los 15, 30, 60 Y 120 minutos. No se determin6 directa-
mente la concentraci6n du'r'ante e1 primer minuto tras la
inyecci6n, pero se realiz6 un dlculo de la misma (linea de
puntos) (v. metodo). (De Lund-Andersen H, Krogsaa B, Jen-
sen PK: Acta OphthalmoI60:709, 1982.)

Torrente sangufneo Barrera

l
hematorretiniana
1.0
~
Cuerpo vftreo 3 0.8
c
p
'u 0.6
'0

~
C (r,t) C 0.4
<D
(.)
D c
0 0.2
0
0.0
0 5 10 15 20 25 30
Distancia desde la retina (mm)

FIGURA 9-11 Modelo simplificado del ojo utilizado para
el calculo informatizado de la permeabilidad de la barrera
hematorretiniana y del coeficiente de difusi6n de la fluores-
ceina a traves del cuerpo vitreo. Co(t), Concentraci6n de la
fluoresceina libre (no unida a proteinas) en el plasma, en
funci6n del tiempo (t); C(I~t), concentraci6n de la fluores-
ceina en el cuerpo vitreo en funci6n del tiempo (t) y de la po-
sici6n (r) respecto del centro del ojo; P, permeabilidad de la
barrera hematorretiniana, simbolizada por una cubierta esfe-
rica unica; D, coeficiente de difusi6n en el cuerpo vitreo. (De
Lund-Andersen H: Invest Ophthalmol Vis Sci 26:698,1985.)
FIGURA 9-13 Fluorofotometria vitrea a 10 largo del eje
6ptico del ojo obtenida 60 minutos despues de la inyecci6n
de fluoresceina. La flecha negra indica la retina; la flecha
blanca representa la concentraci6n de fluoresceina en la ca-
mara anterior. Se ha eliminado la senal de autofluorescencia
procedente del cristalino. Se puede observar un pequeno
pica por detras del cristalino (aproximadamente a 15 mm
de la retina) que se debe a la filtraci6n de la fluoresceina
desde la camara anterior y hacia el cuerpo vitreo. (De San-
der B, Larsen M, Moldow B: Invest Ophthalmol Vis Sci
42:433,2001.)
 Capitulo 9 CUERPO VITREO 301

10 c 0 100 ii' . . - A • - ....... - • - - • L> ••••• -b.

'0
~
Permeabilidad 11
8 21
"w LO
'50 '§'
(1)
80

coefi~iente ~
(1)";-
"0 .-...
en
c(1) ___
(1)
......
(1)N
(f)
de difU,Si6n , '0
'i=C,,)
E :J'CO
(1)'-
o
()
1 2 3 Q5
Sin Retinopatfa Retinopatfa
retinopatfa simple proliferativa
inicial
FIGURA 9-14 Coeficiente de difusion de la fluoresceina en
el cuerpo vitreo y permeabilidad de la barrera hematorreti-
niana para la fluoresceina en los pacientes diabeticos con
tres grados distintos de retinopatia. (Adaptada de Lund-An-
dersen H y cols.: Fluorophotometric evaluation of the vi-
treous body in the development of diabetic retinopathy. En
Ryan S [ed.]: Retinal diseases, Orlando, 1985, Grune & Strat-
ton and Harcourt Brace Jovanovich.)
existentes en el centro del ojo, por 10 que se prefiere el
procedimiento de ponderaci6n actual.
La figura 9-12 muestra la concentraci6n de fluo-
resceina en el torrente sanguineo en funci6n del tiem-
po transcurrido tras su inyecci6n IV69 • La figura 9-13
muestra la concentraci6n de fluoresceina en el cuerpo
vitreo y en la camara anterior a los 60 minutos de la
inyecci6n, determinada mediante fluorofotometria
vitrea. La combinaci6n de los valores plasmaticos y vi-
treos mediante la aplicaci6n del modelo matematico
simplificado da lugar a un ajuste de la curva con un
coeficiente de difusi6n de alrededor de 6 x 10-6 cm2/
seg, similar al coeficiente de difusi6n que presenta un
gel no agitado; experimentalmente se han encontrado
unos coeficientes del manitol y de la inulina de 2,4 y
de 2,0 x 10-6 cm2/seg, respectivamente68 ,70.
En la figura 9-14 se muestra el coeficiente de difu-
si6n de la fluoresceina en el vitreo de pacientes diabe-
ticos con diversos grados de retinopatia. Aunque la
permeabilidad de la barrera hematorretiniana aumen-
ta al hacerlo el grado de retinopatia, el coeficiente de
difusi6n no se modifica, 10 que indica que la difusi6n
de la fluoresceina en el gel vitreo tiene lugar con la mis-
rna velocidad y los mismos panimetros cineticos du-
rante las fases iniciales de la retinopatia diabetica.
La permeabilidad de la barrerahematorretiniana
esta relacionada con las sustancias de peso molecular
bajo y con los iones; esta permeabilidad es baja en el
ojo sano, tal como se demuestra con la fluoresceina, y
es similar a la permeabilidad de la barrera hematoen-
cefalica12,121. La barrera hematoacuosa (es decir, la que
existe en el cuerpo ciliar y el iris) es mas laxa, aunque
es todavia mas selectiva que la existente en los capila-
res de otras localizaciones, como los musculos1 7 •
La presencia de barreras oculares y la «lentitud» del
proceso de difusi6n son la causa de que las modifica-
C
ct\(1)
0/' 0'"
/
:g 8
(J:;::::
60
I
I
a ~
(.)lQ
40 ~ A_ - Plasma
:;!: Q.. I 0.- P.C.
--A.C.
.§ 20
Q5
"0
~ 0
o 10 20 30 40 50 60
Tiempo (min)
FIGURA 9-15 Entrada de 14C-glucosa desde la sangre hacia
el humor acuoso (A. G) y el humor vitreo (P.G). Las mues-
tras de la sangre y del humor acuoso se fraccionaron en co-
lumnas de Sephadex antes del recuento para separar la glu-
cosa de sus productos metabolicos. Las curvas se han
ajustado de forma manual a los datos; se utilizaron seis ani-
males. Cada punto representa una determinacion; se utiliza-
ron 12 animales. (De Riley MV: Invest Ophthalmol Vis Sci
11:600, 1972.)
ciones transitorias en el torrente sanguineo se reflejen
muy despacio en el cuerpo vitreo total (v. fig. 9-13).
Esta lentitud en las modificaciones de las concentracio-
nes del cuerpo vitreo se puede utilizar en aspectos de
medicina legal en relaci6n con el diagn6stico posmor-
tem 75 • Las constantes de tiempo para muchas sustancias
(figs. 9-15 y 9-16) son de la misma magnitud que las del
transporte de la glucosa entre la sangre y el tejido cere-
bral; es decir, la mitad de la concentraci6n maxima se
alcanza a los 10 minutos aproximadamente67•
El flujo de volumen a traves de la cavidad vitrea de-
bido a un posible gradiente de presi6n desde la parte
anterior del ojo hacia el polo posterior no desempefia
un papel importante en la distribuci6n de las sustancias
de peso molecular bajo en el vitreo normal; este aspec-
to no se ha incluido en el modelo matematico. Sin em-
bargo, las sustancias de peso molecular alto y las parti-
culas de tamafio grande se desplazan a traves del vitreo
debido al flujo de volumen (es decir, al flujo delliquido
que entra en el cuerpo vitreo desde el espacio retrozo-
nular y sale a traves de la retina, tal como 10 ha descrito
Fatt26 ). Si un compuesto de este tipo se coloca en la par-
te anterior del vitreo, se desplaza lentamente hacia la re-
tina; el proceso de difusi6n de las moleculas grandes es
casi nulo. Por el contrario, la difusi6n de las moleculas
pequefias es mas rapida. Las sustancias de peso mole-
cular bajo se mueven mucho mas deprisa y difunden en
todas las direcciones, de manera que no se yen afecta-
das por el flujo de volumen; cuando se coloca una sus-
tancia de peso molecular bajo en el vitreo tambien se
observa su presencia en la camara anterior.
302 Secci6n 7 CUERPO VITREO

110

100

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Plasma
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C") 10
t5 (!) Vftreo
~ 40
I
C")

o
o 10 20 30 40 50 . 60
Tiempo (min)

FIGURA 9-16 Entrada de H-lactato desde la sangre hacia el humor acuoso (A.C) y el humor vitreo (P'C). Las dos curvas
inferiores de la grafica son las lineas de mejor ajuste obtenidas mediante amllisis computadorizado anal6gico segun la teorfa
de la dimimica del humor acuoso propuesta por Kinsey y Reddy. (De Riley MV: Invest Ophthalmol Vis Sci 11 :600, 1972.)

ENVEJECIMIENTO DEL VITREO
El cuerpo vitreo presenta cambios fisio16gicos conside-
rabIes durante toda la vida que pueden influir de ma-
nera importante en su funci6n. Existe una transici6n
gradual entre los cambios fisio16gicos del envejeci-
miento y los cambios degenerativos reales (p. ej., reti-
nitis pigmentosa, enfermedad de Wagner).
El cuerpo vitreo normal del recien nacido es un
gel homogeneo cuyo desarrollo y caracteristicas bio-
quimicas ya se han comentado. El efecto fundamen-
tal del envejecimiento es una desintegraci6n de la
estructura del gel, la denominada licuefacci6n 0 sin-
quisis, que es especialmente notable en el centro del
vitreo, donde la concentraci6n de· colageno es me-
nor I17,118. La licuefacci6n comienza en las primeras fa-
ses de la vida y con la edad se observa un incremento
lineal en el volumen del vitreo liquid0 7,lo9.
Mecanismos moleculares
en el envejecimiento
Los mecanismos subyacentes a la licuefacci6n no se
han determinado con precisi6n, pero pueden estar
relacionados con modificaciones conformacionales
del colageno. El peso molecular aparente del colage-
no vitreo aumenta con la edad debido a la formaci6n
de nuevos enlaces cruzados covalentes entre las cade-
nas peptidicas, al igual que ocurre en el proceso de
envejecimiento del colageno en otras zonas del cuer-
pOl. AI biomicroscopio, los haces de fibrillas de co-
lagena aparecen en forma de zonas de opacificaci6n
fibrosa tosca10 5 • Los procesos habituales del envejeci-
miento, como el efecto acumulativo de la exposici6n
a la luz y de la glucosilaci6n no enzimatica, parecen
ser importantes. El acido hialur6nico y el colageno se
pueden ver afectados por los radicales libres en pre-
sencia de un producto fotosensibilizante como la ri-
boflavina (que existe en el ojo) tras la irradiaci6n con
luz blanca2 • Tambien se ha demostrado el estableci-
miento de enlaces cruzados enzimaticos y no enzima-
ticos10 7-10 8,124. La glucosilaci6n no enzimatica es un
proceso bien conocido en otros tejidos en los que
existe un metabolismo proteico lento, como el crista-
lin0 54,l15. Las proteinas muestran enlaces cruzados de-
bido a la reacci6n de Maillard, con formaci6n de un
enlace covalente entre un grupo amino y una gluco-
sa, que conduce a la formaci6n de proteinas insolu-
 Capitulo 9 CUERPO VITREO 303

bles (productos terminales de la glucosilaci6n avan-

zada [AGE]). Este proceso esta modulado por la luz y
es mas nipido en los pacientes con diabetes mellitus95 .
La concentraci6n de glucosa en el vitreo es doble en
las personas con diabetes que en las personas sanas 73 .
Sebag y cols. 108 han observado que los colagenos del
vitreo presentan enlaces cruzados debido a glucosila-
ci6n no enzimatica I03 ,108,123.
Es posible que tambien participen otros mecanis-
mos. La densidad de la trama del colagerio disminu-
ye durante la nifiez con el crecimiento del ojo, 10 que
podria desestabilizar el gel. Por otra parte, la concen-
traci6n de acido hialur6nic:o aumenta 10 que estabili-
za el geP03. Tambien se pueden modificar las concen-
traciones de electr6litos, proteinas solubles y otras
sustancias como las metaloproteinasas 14,48. La con-
centraci6n de las proteinas solubles aumenta con la
edad debido al incremento en la filtraci6n a traves de
la barrera hematorretiniana, 10 que puede desempe-
fiar un papel en el envejecimiento normal y en proce-
sos pato16gicos como la retinopatia diabetica117. FIGURA 9-17 Representaci6n esquemcitica del cuerpo vitreo
con lagunas. (De Kanski J: Clinical ophthalmology, 2. a ed., Lon-
dres, 1989, Butterworths.)
Cambios estructurales
Con independencia de la naturaleza exacta de las mo-
dificaciones moleculares, la estructura del gel se disuel-
ve y reemplaza con una laguna acuosa que se funde con
el paso del tiempo. Los acidos hialur6nicos se redistri- sencia 0 ausencia de corteza vitrea sobre la f6vea to-
buyen desde el gel hasta el vitreo liquido con las consi- davia se encuentra sometida a debate y podria depen-
guientes modificaciones conformacionales5. La licue- der de la edad del ojo donante y de la tecnica utiliza-
facci6n se muestra cualitativamente en las figuras 9-17 da para su demostraci6n 37,56,58,104,117. Worst 126 propuso
y 9-18, Ycuantitativamente en la figura 9-19 20 . que la tracci6n anteroposterior de las fibrillas de co-
La estructura del vitreo humano se puede obser- lageno que revisten las cisternas es un proceso im-
var mediante microscopia de campo oscuro 99 ,100,102,105. portante para la formaci6n de los orificios maculares.
Esta tecnica revela que el vitreo de una persona joven
es 6pticamente vado, a excepci6n de la corteza vitrea. Visualizacion de la interfase
Con el tiempo aparecen fibras paralelas finas, de ma- vitreorretiniana
nera que las anteroposteriores se unen a la base del vi- La tomografia de coherencia 6ptica (TCO) es una
treo y a la ora serrata. Los fibras perifericas son cir- tecnica c1inica adecuada para medir el grosor de la re-
cunferenciales respecto del vitreo. Es probable que las tina y visualizar la interfase vitreorretiniana6,38-39,90
fibras se correspondan con fibras agregadas de cola- (fig. 9-21). Las mediciones del grosor de la retina son
geno que ya no estan separadas por acido hialur6ni- comparables a los obtenidas mediante visualizaci6n
co; al aumentar la edad, las fibras se engrosan y aso- estereosc6pica y son reproducibles, inc1uso en los pa-
cian con bolsas de vitreo liquido (lagunas). cientes con cataratas45 ,116. La resoluci6n 6ptima de es-
En una serie de estudios realizados con inyecci6n tas tecnicas es cercana a 10 ).lm, y la distinci6n entre
de tinta china en el cuerpo vitreo, Worst l26 observ6 las membranas intravitreas de alta reflexi6n y el vi-
que el cuerpo vitreo del adulto esta constituido por treo sin capacidad de reflexi6n es favorable, aunque
varias cisternas (fig. 9-20), revestidas con las fibras de la imagen no se ha podido deducir la naturaleza
observadas por Sebag 50,51. En la parte frontal de la exacta de las bandas intravitreas I5 ,125. En teoria, las
macula se ha observado una cavidad con forma de membranas anteroposteriores son mas dificiles de
embudo: la bolsa premacular. Mediante tinci6n con detectar a causa de la dispersi6n minima producida
fluoresceina, Kishi58 ha descrito una estructura simi- por la pequefia secci6n transversal de dichas fibras.
lar que ha denominado balsa de vitreo precortical pos- El proceso de envejecimiento de la interfase vi-
terior (BVPP). En ese estudio se observ6 que la parte treorretiniana se ha estudiado mediante TCO en
anterior estaba revestida por un gel vitreo en si mis- 209 personas sanas (de 31 a 74 afios) 122. En el 60% de
mo, mientras que la parte posterior 10 estaba por la estos voluntarios sanos se han observado bandas
membrana hialoidea. Sebag y cols.99-101,107 observaron prerretinianas, presumiblemente en la corteza poste-
un orificio premacular en la corteza y detectaron la rior, sin indicios biomicrosc6picos de desprendi-
herniaci6n del gel vitreo a traves del mismo. La pre- miento vitreo posterior (DVP). Se ha observado una
304 Secci6n 7 CUERPO VfTREO

Filamentos de colageno
100 A

Filamentos de
colageno Ovillo de acido
100A hialur6nico

Fibrade~
colageno
y ~

1.500 A 1,2 ~

FIGURA 9-18 Representaci6n esquematica de la ultraestructura del gel vitreo en la que se observa la trama reforzada con mo-
leculas de acido hialur6nico. Izquierda, Distribuci6n aleatoria de los elementos estructurales; derecha, formaci6n de la colecci6n
de liquido y colapso parcial de la trama. (De Balazs EA, Denlinger JL: The vitreous. En Davson H [ed.]: The Eye, vol. lA, Nue-
va York, 1984, Academic Press.)

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> 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Edad (anos)

FIGURA 9-19 Formaci6n del vitreo liquido (expresado en forma de porcentaje del espacio vitreo total) durante el desarro-
llo y envejecimiento en el ojo humano. (De Seery M: Vitreous aging. En Albert DM, Jakobiec FA [eds.]: Principles and practi-
ce of ophthalmology, Filadelfia, 1994, WB Saunders.)
 Capitulo 9 CUERPO VITREO 305

FIGURA 9-20 Representaci6n esquematica de la interpretaci6n de Worst de la estructura vitrea. Las «cisternas» se visuali-
zan usando tinta china blanca para llenar las zonas del vitreo que captan este colorante opaco. Se observan anillos de cister-
nas retrociliar, ecuatorial y perimacular, asi como una bolsa premacular. (De JongebloedWL, Worst JGF: Doc Ophthalmol
67:183,1987.) .,

fijaci6n persistente a la f6vea, a la cabeza del nervio

6ptico y a la zona periferica media. En este estudio se
demuestra que en las personas sanas es habitual un
DVP parcial detectado mediante TCO.

Cinetica de difusi6n como indicador

de las caracteristicas biofisicas del vitreo
Mediante exploraci6n con fluorofotometria del perfil
de difusi6n de la fluoresceina en el vitreo se han de-
terminado tres perfiles distintos, que aportan infor-
maci6n acerca del comportamiento del vitreo duran-
te el envejecimiento y desde un punto de vista FIGURA 9-21 Tomografia de coherencia 6ptica obtenida
difusi6n-cinetica. En las figuras 9-22 a 9-24 se mues- en una persona sana (corte de 6 mm a traves de la f6vea).
tran las tres relaciones difusi6n-cinetica diferentes. La El vitreo 6pticamente vacio aparece en la parte superior de
la imagen. La fina f6vea se observa en el centro de la retina.
curva superior (v. fig. 9-22) muestra un perfil de di-
El epitelio pigmentado de la retina y la coriocapilar se ob-
fusi6n en el cuerpo vitreo sana en el que la forma de servan en la parte mas externa de la retina y muestran una
la curva se corresponde con la de difusi6n de un gel in- gran reflectancia (blanca y gris oscuro). La sefial proceden-
tacto, mientras que el cociente de difusi6n se corres- te de los fotorreceptores es menos intensa (gris y negra).
ponde con el de un gel. La figura 9-23 demuestra que
en casos de retinitis pigmentosa no existe perfil de di-
fusi6n, tal como ocurre cuando existen degeneraci6n
y licuefacci6n en el cuerpo vitreo. La figura 9-24 mues- En los estudios en los que se han comparado las
tra un perfil de difusi6n interrumpido por una «joro- relaciones difusi6n-cinetica con la evaluaci6n clini-
ba» convexa, 10 que puede relacionarse con una laguna ca del cuerpo vitreo se ha observado una buena
en el vitreo en cuyo centro se acumula una concentra- correlaci6n entre la cinetica de difusi6n y la evalua-
ci6n elevada de fluoresceina. ci6n clinica89,93.
306 Seccion 7 CUERPO VfTREO

E 0,6
~
Q) ~ 140
en
'E 0,5
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()
en
enE120
Q) 0,4 .8 100
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() Q)
c
0
0 E 0
() -1 0 2 3 4 5 6 7 8 -5 o 5 10 15 20
Distancia desde la retina (mm) Distancia desde la retina (mm)

FIGURA 9-22 Perfiles de concentraci6n vitrea prerretinia-
na de la fluorescefna en una persona con el gel vitreo intac-
to. Los perfiles se determinaron al cabo de 30 minutos y de
7 horas, 10 que permite el calculo de la permeabilidad pasi-
va y el transporte activo hacia el exterior. (De Moldow B y
cols.: Graefes Arch Clin Exp OphthalmoI236:881, 1998.)
FIGURA 9-23 Perfil de la fluoresceina en el vitreo registra-
do a los 30 minutos de su inyecci6n en un paciente can li-
cuefacci6n vitrea (retinitis pigmentosa). El pica de la iz-
quierda es el pica retiniano. (De Moldow B y cols.: Graefes
Arch Clin Exp OphthalmoI236:881, 1998.)

FISIOLOGfA DEL CUERPO VfTREO 0

Q)
90,--------------------,
A continuaci6n se ilustran los aspectos mas impor- E 80
tantes de las relaciones fisiol6gicas y fisiopatol6gicas
en 70
~ 60
del cuerpo vitreo. La fisiologia normal del cuerpo vi- gs 50
()
treo se puede clasificar en cuatro grupos principales: ~ 40
· Funci6n de soporte de la retina y funci6n de re- l:l 30
co
lleno de la cavidad vitrea. ~ 20
· Barrera de difusi6n entre los segmentos anterior a5 10
y posterior del ojo. 'E 0+-----+---+------+---+-------1
· Funci6n de amortiguaci6n metab61ica. -5 o 5 10 15 20
· Establecimiento de una via para el paso de la luz Distancia desde la retina (mm)
sin restricciones. FIGURA 9-24 Perfil de la fluorescefna en el vitreo regis-
trado en el ojo derecho de un paciente a los 30 minutos de
Funci6n de soporte de la retina y funci6n la inyecci6n de un bolo. La grafica muestra la tfpica «joroba
de relleno de la cavidad del cuerpo vitreo de cameno», que no influye de manera visible sabre el gra-
Condiciones normales. El vitreo normal protege a diente prerretiniano. (De Moldow B y cols.: Graefes Arch
la retina. Un cuerpo vitreo normal, que rellena toda la Clin Exp OphthalmoI236:881, 1998.)
cavidad vitrea, puede retrasar 0 impedir la aparici6n
de desprendimientos retinianos grandes. Presumible-
mente, el cuerpo vitreo puede absorber fuerzas ex6-
genas y reducir la deformaci6n mecanica del globo
ocular. El cuerpo vitreo normal realiza una funci6n
de soporte del cristalino en los casos de traumatismo provoca el hundimiento de la corteza hasta el centro
ocular. Sin embargo, este soporte mecanico s610 tiene del mismo, de forma que se produce un DVP (figs. 9-
una significaci6n limitada. Por tanto, los ojos en los 25 Y 9-26).
que se ha realizado una extracci6n del vitreo median- El DVP es el trastorno fisiopatol6gico mas fre-
te vitrectomia todavia pueden tener una funci6n nor- cuente del cuerpo vitreo y se considera un fen6meno
mal y no muestran desprendimiento de retina. normal del envejecimiento fisiol6gico que podria es-
tar relacionado con la disminuci6n del mimero de fi-
Correlaciones pato16gicas/fisiopato16gicas brillas de anclaje a nivel de la interfase vitreorretinia-
Desprendimiento vitreo posterior. Tal como ya se ha na41 ,43,122,128. El desprendimiento del vitreo da lugar a
mencionado, la degeneraci6n del cuerpo vitreo es un la aparici6n de zonas de opacificaci6n en el cuerpo
fen6meno fisiol6gico normal del envejecimiento. vitreo, pero por 10 demas no suele tener consecuen-
Cuando la degeneraci6n central es bastante intensa se cias clinicas. No obstante, cuando existe una uni6n
produce el colapso del resto del cuerpo vitreo, 10 que intensa entre la corteza posterior y la MLI, el DVP
 Capitulo 9
FIGURA 9-25 Ilustraci6n esquematica de la cavidad del
cuerpo vitreo con desprendimiento vitreo posterior. (De
Kanski J: Clinical ophthalmology, 2. a ed., Londres 1989, But-
terworths. )
puede dar lugar a un desgarro retiniano, que puede
ser el primer paso en el proceso de desprendimiento
regmat6geno de la retina.
E! DVP tambien puede inducir tracci6n sobre la
retina, en especial en la regi6n de la f6vea y en los ca-
sos en los que existe una uni6n intensa entre la corte-
za vitrea y la MLL Esto se observa sobre todo en los
ojos de los pacientes con retinopatia diabetica. El co-
lapso de la corteza posterior cuando esta unida a la
MLI puede inducir varias formas de retinopatia su-
perficial, como agujeros maculares 0 edema macular.
El desprendimiento vitreo alrededor de la f6vea se
ha considerado un acontecimiento patogenico pri-
mario en la formaci6n idiopatica de los agujeros ma-
culares. Sin embargo, este fen6meno puede ser se-
cundario a la formaci6n del agujero macular.
Gass 31 ,32 ha sefialado que la retracci6n centrifuga
de los receptores. retinianos puede ser un episodio
inicial causado por la degeneraci6n vitreorretiniana
temprana de las celulas de Muller de la f6vea y de la
corteza vitrea suprayacentes, con la fragmentaci6n
subsiguiente de las celulas de Muller. Segun esta hi-
p6tesis, todavia permanecen fotorreceptores en el
manguito que rodea el agujero y se puede conseguir
una mejoria importante en la agudeza visual tras la
vitrectomia.
En otros estudios en los que se ha utilizado TCO y
ecografia en modo B, se ha observado que las altera-
ciones vitreas constituyen el proceso principaP3,49.
Ambas tecnicas muestran un DVP parcial con uni6n
CUERPO VITREO 307
FIGURA 9-26 Ecografia en modo B de un desprendimien-
to vitreo posterior cuya representaci6n esquematica se reco-
ge en la figura 9-25.
ala f6vea, al nervio 6ptico y a la zona medio periferi-
ca en las fases iniciales de los agujeros maculares. A
medida que el vitreo se colapsa, aparece una fuerza de
tracci6n en la direcci6n anteroposterior desde la cor-
teza del vitreo hasta la f6vea. En la figura 9-27 se
muestra una imagen de TCO en un paciente con un
agujero macular, en la que se demuestran las zonas de
uni6n de la corteza posterior. Aunque en esta figura
se observa con claridad, el DVP no existe en todos los
pacientes y, por ello, la causa podria no ser la misma
en todos los casos 34,39,46,57,59.
La formaci6n de una cuerda intravitrea tambien
podria estar implicada en la formaci6n del agujero
macular 0 del edema retiniano. La banda observada
en la figura 9-28 parece ser intravitrea y no el resulta-
do de un DVP, dado que la corteza del vitreo perma-
neda unida a la retina en la vitrectomia posterior.
Este caso ilustra el concepto de una esquisis de la cor-
teza vitrea como una forma de DVP an6malo, tal
como ha descrito Sebag I6,102.
No se puede excluir la presencia de fuerzas tan-
genciales en la patogenia de los orificios maculares6,8o.
En la retinopatia diabetica proliferativa se conoce
bien la existencia de tracci6n y, tal como se ilustra en
la figura 9-27, el vitreo posterior todavia permanece
308 Secci6n 7 CUERPO VITREO

FIGURA 9-27 Evoluci6n de un agujero macular inminente en el ojo contralateral a un ojo con agujero en estadio 2. Imagen su-
perior izquierda, Tomografia de coherencia 6ptica en la que se observa una formaci6n quistica en la parte interna del centro de la
f6vea. La elevaci6n del suelo de la f6vea y la adherencia de la hialoides posterior desprendida sugieren una tracci6n vitreorreti-
niana. Imagen superior derecha, Dos meses despues, el techo del quiste se ha abierto en ellado nasal de la macula, formando un
operculo desprendido de manera incompleta al cual se adhiere la hialoides posterior. Imagen inferior, Imagen compuesta de una
tomografia de coherencia 6ptica en la que se observa la elevaci6n convexa de la hialoides posterior parcialmente desprendida, 10
que sugiere una tracci6n vitrea anteroposterior. (De Gaudric A y cols.: Arch OphthalmoI117:744, 1999.)

FIGURA 9-28 Imagen de tomografia de coherencia 6ptica

en un paciente con agujero macular. La imagen muestra una
banda intravitrea. Durante la intervenci6n se observ6 que la
corteza vitrea estaba adherida al agujero del polo posterior,
10 que indica que la banda intravitrea puede ser el resultado
de una vitreosquisis.

FIGURA 9-29 Fotografia aneritra del paciente correspon-

diente ala figura 9-28 en la que se observa un orificio ma-
cular y tracci6n.
 Capitulo 9 CUERPO VITREO 309

unido al nervio 6ptico y a la zona medioperiferica, resistente al tratamiento que han respondido ala vi-
aunque la forma convexa y protruyente de la corteza trectomia con una mejora de la agudeza visua166,119-
posterior puede constituir un argumento a favor de la 120,127. No obstante, la vitrectomia tambien ha sido util
tracci6n anteroposterior y en contra de la tracci6n en los casos sin signos de tracci6n vitreomacular61 .
tangenciaP3,52,80. Como ya se ha sefialado, la significaci6n clinica de
las fuerzas de tracci6n es dificil de evaluar y de cuan-
Desarrollo del edema macular. Los principios basi-
cos subyacentes a la patogenia del edema macular se
ilustran en la figura 9-31. Los facto res implicados son
la permeabilidad pasiva y el transporte activo a traves
de la barrera hematorretiniana, la disfunci6n meta-
b6lica con formaci6n de equivalentes osm6ticos y la
tracci6n vitreorretiniana. En condiciones normales,
la barrera hematorretiniana es muy densa (permeabi-
lidad pasiva baja). El incremento en la permeabilidad
pasiva 0 la disminuci6n en el transporte activo hacia
el exterior pueden dar lugar ala formaci6n de edema
(tabla 9-2).
Aunque la mayor parte de la fisiopatologia parece
estar relacionada con la rotura de la barrera hema-
torretiniana, es posible que la tracci6n vitrea este im-
plicada en algunos casos. En los pacientes diabeticos, FIGURA 9-30 Imagen de tomografia de coherencia optica
correspondiente a un paciente diabetico. La carteza vitrea
la TCO puede presentar patrones similares a los que
aparece firmemente unida a la fovea y a las arcadas vascula-
se observan en los ojos con un agujero macular, tal res (no mostradas). Tras la vitrectomia se restablecieron la
como se muestra en la figura 9-30. En varios estudios anatomia y la agudeza visu,a! normales.
se ha demostrado un DVP parcial en ojos con edema

Tracci6n vftrea

Metabolismo

Permeabilidad pasiva Transporte activo

FIGURA 9-31 Ilustracion esquematica de un corte transversal de la retina a traves de la fovea, con el vitreo pOl' encima yel
epitelio pigmentado de la retina pOl' debajo (banda gris oscuro); los capilares retinianos aparecen como circulos blancos. Los
factares relacionados conla aparicion del edema macular diabetico son la traccion vitrea, la permeabilidad pasiva (flechas bi-
direccionales), el transporte activo desde la retina hacia la sangre (flecha unidireccional) yel metabolismo (los equivalentes os-
moticos aparecen indicados par puntos negros).
310
TABLA 9-2
TRANSPORTE PASIVO Y ACTIVO A TRAVES
DE LA BARRERA HEMATORRETINIANA
PERMEABILIDAD
PASIVA
(NM/sEG)
ConEMCS
Media 11,32
Intervalo de 8,7-14,7
confianza
del 950/0
Intervalo 2-72
SinEMCS
Media 3,57
Intervalo de
confianza 2,7-4,7
del 950/0
Intervalo 1-13
De Sander B: Br J OphthalmoI86:316, 2002.
*Transporte pasivo y activo de fluoresceina a traves de la barrera hema-
torretiniana en pacientes diabeticos con y sin edema macular clinicamen-
te significativo (EMCS). Los resultados se presentan en nm/seg, equiva-
lentes a 10-7 cm/seg.
tificar, incluso sin tener en cuenta los efectos del pe-
lado de la MLI. Todavia no se han realizado grandes
estudios clinicos aleatorizados, por 10 que la partici-
paci6n del vitreo en la patogenia de estas maculopa-
tias sigue siendo objeto de debate.
Barrera de difusi6n entre los segmentos
anterior y posterior del ojo
Condiciones normales. Como ya se ha mencionado,
el cuerpo vitreo es un gel y, en ese contexto, desem-
pena una funci6n considerable de barrera respecto
del movimiento de las sustancias entre las partes an-
terior y posterior del ojo.
Las sustancias liberadas en el segmento anterior del
ojo tienen dificultades para a1canzar concentraciones
elevadas en la parte posterior del mismo cuando el
cuerpo vitreo es normal debido a que la difusi6n es
lenta y a que el movimiento mediante flujo de volu-
men es limitado en un geL El gel vitreo intacto tam-
bien impide que las sustancias administradas por via
t6pica a1cancen concentraciones significativas en la re-
tina y en la cabeza del nervio 6ptico. La llegada de los
antibi6ticos desde el torrente sanguineo hasta el cen-
tro del vitreo tambien es reducida en el vitreo normaL
Correlaciones pato16gicas/fisiopato16gicas. Si se
elimina una parte del vitreo, 0 bien tiene lugar una
degeneraci6n 0 colapso parcial del mismo, el inter-
Secci6n 7 CUERPO VlTREO
*
TRANSPORTE
ACTIVO
(NM/SEG)
62,20
48,2-80,2
2-265
FIGURA 9-32 Imagen fluorofotometrica (a los 30 minu-
71,95 tos) en un paciente intervenido mediante extracci6n extra-
capsular de catarata con implante de la camara posterior. Se
56,2-92,1 puede observar la disminuci6n en la concentraci6n del colo-
rante desde la parte anterior y posterior del vitreo hacia su
zona central. (De Ring K, Larsen M, Dalgaard P: Acta Opht-
23-195
halmoI65:160, 1987.)
cambio entre las partes anterior y posterior del ojo es
mucho mas rapido y sencillo. Esto es 10 que ocurre
cuando se elimina el cristalino y se realiza una vitrec-
tomia anterior. Las sustancias producidas en el seg-
mento anterior del ojo 0 administradas por via t6pi-
ca penetran en el cuerpo vitreo a traves de los
sistemas de barrera mas laxos existentes en la parte
anterior del ojo (barrera hematoacuosa) y pueden al-
canzar la retina con concentraciones mayores que las
que se observan en los ojos con vitreo intacto y con
barrera iridolenticular intacta (figs. 9-32 y 9-33).
Ocurre 10 mismo en el caso de las sustancias farma-
co16gicas administradas por via t6pica. No se ha de-
terminado si este efecto tiene significaci6n clinica,
pero el estado del vitreo se debe tener siempre en
cuenta al considerar la farmacocinetica ocular, tanto
en 10 que se refiere a los medicamentos administra-
dos por via t6pica como en 10 relativo a los adminis-
trados por via sistemica.
La tensi6n prerretiniana de oxigeno mejora en los
pacientes diabeticos tras la vitrectomia, 10 que indica
que aumenta el transporte de oxigeno con corrientes
de liquido mas rapidas ll2 • Este hecho tiene relevancia
clinica debido a que se acompana de una regresi6n de
la neovascularizaci6n retiniana y del edema macular.
Funci6n de taponamiento metab6lico
Condiciones normales. La MLI y la corteza poste-
rior no actuan como barreras de difusi6n para las mo-
leculas mas pequenas. Dada la estrecha relaci6n ana-
t6mica existente entre el cuerpo ciliar y la retina, el
cuerpo vitreo puede actuar como un tamp6n metab6-
lico y, hasta cierto punto, como un reservorio para el
 Capitulo 9
Retina Camara C6rnea
anterior
FIGURA 9-33 Fluorofotometria. Se observa una concen-
traci6n elevada del colorante distribuida de manera unifor-
me en toda la cavidad vitrea debido al desprendimiento im-
portante del vitreo. (De Ring K, Larsen M, Dalgaard P: Acta
Ophthalmol65:160, 1987.)
metabolismo del cuerpo ciliar y, en especial, de la re-
tina, tal como demuestran los perfiles de oxigeno ilus-
trados en la figura 9-10. Dadas las caracterfsticas de la
barrera hematorretiniana, las sustancias hidrosolubles
localizadas en la retina pueden acceder con mayor fa-
cilidad a la cavidad vitrea que al tOlTente sanguineo si
el transporte a traves de la barrera es limitado.
Por tanto, las sustancias presentes en la retina 0
producidas por la misma se diluyen mediante su difu-
si6n en el cuerpo vitreo. Asimismo, la glucosa y el glu-
c6geno del cuerpo vitreo pueden complementar el
metabolismo de la retina, sobre todo en situaciones
de anoxia. Las prolongaciones de las celulas de Muller
tambien pueden establecer un contacto estrecho con
el cuerpo vitreo. Asi, el cuerpo vitreo puede actuar
como un tamp6n en la funci6n fisiol6gica de las ce-
lulas de Muller, por ejemplo en la homeostasia del
potasio en la retina9 ,13,81.
La vitamina C tambien esta presente en concen-
traciones relativamente elevadas en el cuerpo vitreo,
donde puede actuar como un reservorio de antioxi-
dante en situaciones de sobrecarga oxidativa, con un
efecto de protecci6n de la retina frente a los radicales
libres originados por los procesos metab6licos y por
la luz99 (v. tabla 9-1).
Correlacion patologica/fisiopatologica. Dado que
tras la vitrectomia total es posible una funci6n normal
de la retina, las funciones de tamponamiento metab6-
lico del vitreo no parecen desempeilar un papel im-
portante. Sin embargo, el estado del vitreo si puede ser
importante en cuanto al efecto de los facto res patoge-
nicos sobre la retina. La concentraci6n prerretiniana
de factores de proliferaci6n vascular producidos en la
CUERPO VITREO 311
retina depende del estado del cuerpo vitreo. Si este ac-
tua como una barrera de difusi6n frente a estas sus-
tancias, quedan retenidas en concentraciones elevadas
en la proximidad de la retina.
Por tanto, se puede suponer que la vitrectomia po-
dria mejorar algunas enfermedades, tal como se ob-
serva en casos de retinopatia diabetica proliferativa
agresiva. En otros casos, la vitrectomia puede dar lu-
gar a un movimiento rapido de facto res de prolifera-
ci6n vascular desde el polo posterior al polo anterior,
10 que conduce ala neovascularizaci6n en el segmen-
to anterior del ojo (glaucoma neovascular).
Establecimiento de una via para el paso
de la luz sin restricciones
Funcion normal. La funci6n fisiol6gica normal del
cuerpo vitreo permite el paso libre de la luz que 10
atraviesa hasta la retina. Una funci6n importante del
cuerpo vitreo es el mantenimiento de esta transpa-
rencia 6ptima, que se debe sobre todo ala baja con-
centraci6n de macromoleculas estructurales (menos
de 0,2% del peso por volumen) y de proteinas solu-
bles 118. La transparencia tambien se puede mantener
mediante la configuraci6n especifica colageno/acido
hialur6nico, de manera similar a 10 que ocurre en la
c6rnea. Las propiedades'de dispersi6n del vitreo son
anisotr6picas y la dispersi6n disminuye a medida que
aumenta el volumen del vitreo lO •
Correlacion patologica/fisiopatologica. La degene-
raci6n del cuerpo vitreo, tal como ya se ha descrito,
con aparici6n de zonas de opacificaci6n (las deno-
minadas moscas volantes) interfiere en el trayecto
luminoso. Esta alteraci6n tambien se observa en ca-
sos de DVP, como ya se ha mencionado. Los deste-
lIos luminosos debidos a la presencia de cristales de
colesterol 0 de sustancias grasas en el cuerpo vitreo,
la hialosis asteroide, las hemorragias, el material in-
flamatorio, el tejido fibroso en el cuerpo vitreo y la
ausencia de regresi6n de la arteria hialoidea son
ejemplos de alteraciones patol6gicas que interfieren
en el trayecto luminoso normal a traves del cuerpo
vitreo 111 •
EL CUERPO VfTREO COMO SENSOR
DE LA FISIOLOGfA
DE LAS ESTRUCTURAS CIRCUNDANTES
Como ya se ha descrito, ni la corteza posterior ni la
MLI se pueden considerar barreras de difusi6n para
las moleculas mas pequeilas. Dada la estrecha rela-
ci6n anat6mica existente entre el vitreo, la retina y el
cuerpo ciliar, las modificaciones en las concentracio-
nes de las distintas sustancias en el cuerpo vitreo re-
flejan los procesos en estos tejidos. Se suele utilizar
fluoresceina como marcador del movimiento de sales
(y de agua). En estudios in vitro se ha demostrado la
312 Secci6n 7
existencia de un transporte activo y pasivo en direc-
ci6n externa a traves de la barrera hematorretinia-
na 18 ,60,129-130. El movimiento pasivo (permeabilidad) es
bidireccional y es posible que se deba a la presencia de
perforaciones 0 de filtraci6n a traves de las uniones
estrechas4 ,47. El transporte de salida desde la retina
hacia la sangre determinado mediante fluoresceina se
reduce de forma significativa por acci6n de los inhi-
bidores metab6licos y competitivos, y se considera
que esun transporte activo y mediado por transpor-
tador entre la retina y la sangre24,60,129. Por tanto, el
transporte activo puede estar relacionado con la acti-
vidad metab6lica del epitelio pigmentado.
Determinacion del transporte de
fluoresceina a traves de la barrera
hematorretiniana en el ser humano,
segun las modificaciones de su
concentracion en el cuerpo vitreo
Se han desarrollado modelos matematicos que per-
miten determinar la permeabilidad de la barrera he-
matorretiniana para el transporte pasivo 0 activo. Es-
tos modelos se fundamentan en la suposici6n de que
el cuerpo vitreo es un globo rodeado por una barrera
hematorretiniana homogenea. Se asumen los si-
guientes aspectos: la difusi6n de la fluoresceina en el
cuerpo vitreo tiene lugar segun la cinetica de difu-
si6n convencional y con un coeficiente de difusi6n
(D); la permeabilidad pasiva de la fluoresceina a tra-
yes de la barrera hematorretiniana (Ppasiva) sigue las
reglas convencionales de la permeabilidad, y el trans-
porte activo (Tsalida,activo) es un mecanismo mediado
por transportador y no saturable dentro del interva-
10 de concentraciones que se encuentran normal-
mente en el cuerpo vitreo.
Tras la inyecci6n IV de fluoresceina, su concentra-
ci6n se determina en el torrente sanguineo como la
parte ultrafiltrada en el plasma, mientras que la con-
centraci6n de fluoresceina en el cuerpo vitreo se de-
termina mediante fluorofotometria. La permeabili-
dad pasiva y el coeficiente de difusi6n se cakulan
como ya se ha indicado, segun los perfiles de difusi6n
obtenidos a los 60 minutos de la inyecci6n de fluo-
resceina 19,63-65,n. El transporte activo de salida se cal-
cula a partir de la curva de concentraci6n de fluores-
ceina prerretiniana a las 8-10 horas de la inyecci6n de
fluoresceina (v. fig. 9-22). La ecuaci6n basica es la si-
guiente:
donde
J = flujo
Ppasiva = permeabilidad
Tsalida,activo = transporte activo de salida
C = concentraci6n de fluoresceina en el plas-
ma y en el vitreo
CUERPO VITREO
FIGURA 9-34 Modelo esferico simplificado de la barrera
hematorretiniana. La distancia desde la retina hasta el centro
del ojo se divide en un elevado mimero de celdillas c6nicas.
La concentraci6n de fluoresceina en la celdilla adyacente ala
retina se calcula a partir de la curva de concentraci6n plas-
matica de fluoresceina y a partir de las estimaciones del
transporte pasivo y activo. (De Sander B, Larsen M, Moldow
B: Invest Ophthalmol Vis Sci 42:433, 2001.)
Muchas horas despues de la inyecci6n de fluores-
ceina, la concentraci6n plasmatica es baja y el primer
termino de la ecuaci6n es pequeno. En consecuencia,
se puede estimar el transporte de salida (activo) a
partir del gradiente prerretiniano como (D . dC/dx) .
Cr- \ en donde dC/dx es el gradiente prerretiniano de
fluoresceina y Ce l es la concentraci6n de fluorescei-
na en la retina 23 •
El cakulo del transporte de salida no es posible an-
tes de alrededor de 5-7 horas desde la inyecci6n de
fluoresceina, cuando se invierte el gradiente prerreti-
niano (v. fig. 9-22). El tiempo que tarda la inversi6n
del gradiente esta relacionado con el transporte pasi-
vo y activo en cada persona, y la ecuaci6n precedente
no tiene en cuenta el estado no estable de todo el pro-
ceso de difusi6n. Mediante la aplicaci6n de un mode-
10 matematico se pueden simular las curvas de con-
centraci6n vitrea a pesar de un estado de ausencia de
equilibrio del sistema96 • La fluoresceina se metaboliza
a otro compuesto fluorescente, la fluoresceina-glucu-
r6nido. AI contrario de 10 determinado en estudios
previos, este sistema debe modificarse para aislar la
contribuci6n de la fluoresceina a partir del metaboli-
to obtenido in ViV0 84,86,129-132. El modelo de la figura 9-
34 se basa en una geometria esferica del ojo; sin em-
bargo, las curvas experimental y te6rica de este
modelo no se pueden ajustar en los pacientes cuya
permeabilidad pasiva es elevada. Cuando se utiliza un
modelo cilindrico mas simple (fig. 9-35), el ajuste res-
 Capitulo 9 CUERPO VITREO 313

0,2
~
~
c:
'0
'0
~
0,1
C
Q)
()
c:
0
0
0
0 2 4 6 8 10 12
Distancia desde la retina (mm)

- - 30 min - - 60 min - - 120 min

o 240 min + 600 min

FIGURA 9-36 Curvas vitreas calculadas entre los 30 minutos

FIGURA 9-35 Modelo cilindrico simplificado de la barre-
ra hematorretiniana. Suponiendo la difusi6n desde la parte
anterior del ojo hacia el vitreo y una fIltraci6n baja en la
zona periferica de la retina, en comparaci6n con el polo pos-
terior, los gradientes de concentraci6n dan lugar a curvas
elipticas en el vitreo (lineas fin as). La direcci6n principal del
flujo de fluoresceina es ortogonal respecto a la concentra-
ci6n. (De Sander B, Larsen M, Moldow B: Invest Ophthalmol
Vis Sci 42:433, 2001.)
pecto de las curvas experimentales mejora. En el mo-
delo final tambien se ha incluido la correcci6n res-
pecto de la difusi6n de la fluoresceina desde la cama-
ra anterior debido a que su concentraci6n en esta
camara suele ser mayor que en la camara posterior
hasta transcurridas varias horas desde la inyecci6n y
hay difusi6n hacia el vitreo. En la figura 9-36 se reco-
gen los perfiles de la concentraci6n a 10 largo del
tiempo y segun el modelo final. Con e1 ajuste de la
curva es posible estimar el transporte activo de fluo-
resceina hacia el exterior en cada uno de los pacientes.
Los resultados se muestran en la tabla 9-2.
Parece que la permeabilidad para la fluoresceina es
baja en las personas sanas y que la capacidad del
transporte activo desde el vitreo hasta la sangre es
mucho mayor que la permeabilidad pasiva 18 ,60,l3O. La
permeabilidad pasiva de la fluoresceina-glucur6nido
es similar a la de la fluoresceina, a pesar de la gran di-
ferencia de liposolubilidad existente entre ambas sus-
tancias, 10 que indica que el transporte esta relacio-
nado con los poras rellenos de agua.
En las personas sanas, la permeabilidad pasiva de
la fluoresceina es de 1,9 nm/seg; el transporte activo
de salida es de 43 nm/seg78 ,96. En la tabla 9-2 se mues-
tran los mismos parametras en pacientes diabeticos
con y sin edema macular. La permeabilidad pasiva
aumenta de forma significativa con el edema macu-
lar, mientras que este no influye sobre el transporte
y las 8 horas desde la inyecci6n de fluoresceina (seglin el mo-
delo de la fig. 9-35). Los datos de entrada (Ppasiva 2,5 nm/seg;
Tactivo 25 nm/seg) corresponden a una persona sana. (De San-
der B, Larsen M, Moldow B: Invest Ophthalmol Vis Sci 42:433,
2001.)
activo, a pesar de que este transporte parece aumen-
tar en los pacientes con, ~iabetes inicial frente a 10 que
ocurre en las personas cuyos ojos son sanos. La signi-
ficaci6n de este hecho se desconoce, pero podria estar
relacionada con una activaci6n de la bomba del epi-
telio pigmentario de la retina, dado el incremento de
iones y compuestos no i6nicos en la retina de los pa-
cientes diabeticos.
CONCLUSION
Aunque se puede retrasar y mantener una funci6n
ocular casi normal, el cuerpo vitreo desempefia un
papel importante en la fisiologia y la fisiopatologia
oculares. El cuerpo vitreo «silente» ejerce numerosas
funciones fisio16gicas importantes que presentan un
gran paralelismo con las alteraciones fisiopato16gicas.
Una implicaci6n importante respecto del futuro es la
posible aplicaci6n y liberaci6n de farmacos en el in-
terior del vitreo; el conocimiento mas detallado de la
fisiologia del cuerpo vitreo puede ser importante
para un desarrollo racional de esta nueva modalidad
terapeutica. El estado del cuerpo vitreo tambien es
importante para el desplazamiento de los farmacos
dentro del ojo y se debe considerar en todo 10 relati-
vo a la posibilidad de que los farmacos de aplicaci6n
t6pica puedan inducir efectos beneficiosos 0 adversos
en el segmento posterior del ojo.
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 C I

RETINA
.lL-L.I..IJ..LJ.a.,-.a. ALM y BERNDT E. J.
"
 CA
.... '-J. . . . .wU.L.L
Probablemente, una parte tan importante como el
80% de las entradas sensoriales en seres humanos se
produce a traves de la retina, implicando en su proce-
samiento cerca de un tercio del encefalo hurnano, 10
que hace que el estudio de la retina sea interesante
tanto para dinicos como para cientificos. Para los di-
nicos, la retina es una parte facilmente observable del
sistema nervioso central (SNC) y el (mico lugar del or-
ganismo donde las arterias se hacen visibles, 10 que
convierte al tejido retiniano en una ventana que per-
mite inspeccionar una parte del SNC y del sistema
cardiovascular. La retina refleja muchos de los cam-
bios del SNC, como el incremento de la presi6n in-
tracraneal, y tambien del sistema cardiovascular,
como alteraciones en los vasos provocadas por la hi-
pertensi6n 0 la diabetes. Para los cientificos, la retina
es la porci6n mas sencilla y mejor organizada del
SNC y posee muchas caracteristicas remarcables, 10
que hace de ella un excelente tejido para la investiga-
ci6n. Por ello, no es sorprendente que se haya estu-
diado con tanta profundidad.
Los ojos han pasado por un largo proceso de evo-
luci6n. Inicialmente, los organulos fotosensibles in-
tracelulares evolucionaron a ojos unicelulares, y mas
adelante a ojos pluricelulares. Induso los de los verte-
brados mas primitivos son 6rganos muy elaborados,
que han sufrido una especializaci6n adaptativa mas que
una evoluci6n posterior hacia mayor complejidad. La
virtud de la visi6n humana no descansa sobre la es-
tructura del ojo, sino sobre la capacidad de la mente
para apreciarla. Todos los ojos de los vertebrados tie-
nen una retina trilaminar, epitelio pigmentario y me-
canismos nutricionales y di6ptricos que derivan de
un mismo origen. La evoluci6n de la visi6n cromati-
ca ilustra este punto perfectamente. Los vertebrados
han desarrollado cinco grandes familias de pigmen-
tos visuales (una dase para los bastones y cuatro tipos
con diferentes espectros para los conos) en un punto
t T U 1 0
LA
K. SHARMA y BERNDT E. J.
muy inicial en la evoluci6n (hace 350-450 millones de
afios) que les permiten la visi6n tetracromatica. Du-
rante la evoluci6n de los mamiferos, quiza debido a
su ancestral habitat nocturno, la visi6n en color se fue
haciendo menos importante, quedando finalmente
reducida a una visi6n el)., color dicromatica, con s6lo
dos dases espectrales de conos. Mucho mas reciente-
mente (hace 35 millones de afios), durante la evolu-
ci6n de los primates, la necesidad de distinguir frutos
de color amarillo-anaranjado entre el follaje verde pro-
voc6la aparici6n de un tercer pigmento 12 o. Se produjo
por una duplicaci6n y modificaci6n de uno de los ge-
nes existentes para los pigmentos de conos de mayor
longitud de onda. La sintonizaci6n espectral de estos
pigmentos afiadi6 una dimensi6n mayor a su percep-
ci6n del color, creandose asi la visi6n tricromatica.
EMBRIOGENESIS Y DESARROLLO
DE LA RETINA
La placa neural, que deriva del ectodermo, es el pre-
cursor embrionario de todo el sistema nervioso, in-
duida la retina. El ectodermo se divide en dos regio-
nes: una forma el epitelio de la piel y la otra da lugar
a la placa neural. A medida que se forma la placa neu-
ral' diferentes regiones de la misma estan predetermi-
nadas para constituir partes individualizadas del
SNC, entre las que se induyen los elementos neurales
del ojo. Muy poco despues de formarse, la placa se en-
rolla sobre si misma en la linea media del embri6n
para formar el tubo neural. Este proceso recibe el
nombre de neurulaci6n. La formaci6n del tubo neural
implica movimiento de tejidos y cambios en la forma
de las celulas. En los seres humanos, los primeros es-
bozos de los ojos en desarrollo aparecen sobre la ter-
cera semana de gestaci6n (estadio de 2,6 mm), cuan-
do el encefalo se encuentra min en la fase de tres
vesiculas. En los pliegues neurales transversales apare-
319
320 Secci6n 8
cen dos depresiones que en unos pocos dias (el estadio
de 3,2 mm) se transforman en las vesiculas 6pticas, co-
nectadas al encefalo por los tallos 6pticos (fig. 10-1).
Desde la cuarta a la sexta semana (los estadios de
4 a 5 mm y de 15 a 18 mm), las vesiculas 6pticas se
ensanchan y comienzan a invaginarse por su parte la-
teraL El desarrollo paralelo del cristalino es impor-
tante para este proceso y es probable que ejerzasu
Tubo neural
A 6ptico da lugar a la glia del nervio 6ptico.
Copa 6ptica
Pared externa =
Epitelio pigmentario
j formaci6n se completa hacia el estadio de 10 mm. AI fi-
B facto res de crecimiento como los factores de creci-
Retina
C1 C1
QC1 C1 ::.o%
Q '9- ~\'(\~
rr
Fotorreceptores
Epitelio
t. t t t t pigmentario
Luz
c la retina se establecen dos capas nucleares, denomina-
FIGURA 10-1 Diagrama esquematico que muestra las vesi-
culas 6pticas en desarrollo a partir del tubo neural (A), la in-
vaginaci6n de una vesicula 6ptica para formar una copa 6pti-
ca (B) y las capas de la retina, que se desarrollan a partir de las
celulas de la pared interna de la copa 6ptica (C). CNE, Capa
nuclear externa; CNI, capa nuclear interna; CPE, capa plexi-
forme externa; CPI, capa plexiforme interna; CG, capa de las
celulas ganglionares. (Adaptada de Dowling JE: The retina: an
approachable part of the brain, Cambridge, 1987, The Belnak
Press of the Harvard University Press.)
RETINA
efecto a traves de componentes de la matriz extrace-
lular. Las paredesexterna e inferior de la vesicula se
invaginan y van a descansar sobre las paredes supe-
rior y posterior, formando una copa bilaminar que se
abre lateralmente en su cuadrante nasal inferior a
traves de una fisura. Si el proceso de invaginaci6n no
tiene lugar, se desarrolla un ojo dstico congenito. En
estadios mas avanzados, la fisura se cierra. En caso
contrario, en el cuadrante nasal inferior aparece un
coloboma tipico. Los colobomas atipicos estan cons-
tituidos por una sola capa de retina atrofiada y se sue-
len localizar en cuadrantes nasales distintos del infe-
rior. Las diferentes porciones de la copa 6ptica siguen
rutas divergentes de diferenciaci6n.
La porci6n invaginada (la pared interna que revis-
te la copa) da lugar a la retina neural junto con la ma-
yoria de sus elementos gliales, y la pared externa pro-
duce el epitelio pigmentario retiniano (EPR). El tallo
Para cuando la copa 6ptica esta formada (el estadio
de 10 mm), la diferenciaci6n de la retina esta ya en mar-
chao La divisi6n celular en la pared extema de la copa
6ptica acontece en un solo plano y crea una capa sim-
ple de celulas, en las que los gninulos de pigmento co-
mienzan a aparecer hacia el estadio de 5 a 6 mm, y su
nal de la octava semana (el estadio de 30 mm) puede
identificarse perfectamente el epitelio pigmentario
como una capa simple de celulas que contimia crecien-
do, aunque no sufre cambios posteriores significativos.
Parece ser que la retina neural en formaci6n influ-
ye sobre el desarrollo del EPR. En vertebrados (esta-
dio E 14 en roedores), con la colaboraci6n de ciertos
miento de los fibroblastos, las celulas del EPR en pro-
ceso de diferenciaci6n pueden ser inducidas a trans-
formarse en retina neural durante cierto tiempo
despues de la formaci6n de la copa 6ptica152 •
En la pOl"ci6n adyacente ala coroides, el EPR se en-
cuentra firmemente anclado a la membrana de Bruch.
Los elementos del EPR y la coroides contribuyen a la
formaci6n de dicha membrana, cuyo origen, por tan-
to, es tanto ectodermico como mesodermico. Empie-
za a desarrollarse hacia el estadio de 14 a 18 mm y esta
perfectamente organizada hacia el sexto meso
Hacia el estadio de 12 mm, en el polo posterior de
das capas neuroblasticas interna y externa, separadas
una de otra por una estrecha banda acelular llamada
capafibrilar transitoria de Chievitz. El desarrollo se ex-
tiende en direcci6n radial a traves de la copa 6ptica y,
hacia el estadio de 26 mm, las dos capas neuroblasti-
cas se han desarrollado hasta el ecuador de la misma.
La proliferaci6n continua en la capa neurorretinal de
la copa 6ptica. Las celulas en proliferaci6n sintetizan
su ADN en la cara vitreal de esta masa celular neuro-
blastica. Despues de sintetizado el ADN, se mueven
hacia la escler6tica y se dividen en la cara apical de la
 Capitulo 10 DESARROLLO Y ESTRUCTURA DE LA RETINA
masa celular neuroblastica. Si las celulas hijas no
abandonan el cido mit6tico, regresan a la cara vitreal
para sintetizar mas ADN 129 ; en caso contrario, migran
a las localizaciones determinadas en el momenta de
su nacimiento y comienzan a diferenciarse.
S6lo se conocen algunos de los factores que contro-
Ian la proliferaci6n celular, aunque han surgido algunos
puntos importantes. Parece ser que la proliferaci6n se
puede estimular e inhibiT. El factor de crecimiento
transformante-a, los factores de crecimiento de los fi-
broblastos acido y basico, asi como los factores de cre-
cimiento epidermicos estimulan la proliferaci6n de
celulas progenitoras retinianas en cultivo. Los factores
de crecimiento regulan la proliferaci6n celular a tra-
yes de cascadas de senalizaci6n intracelular, que en lH-
timo termino ejercen su influencia sobre el sistema
de control del cido celular. Tambien existen prue-
bas de que los sistemas de neurotransmisores de ac-
ci6n rapida convencionales pueden inhibir 0 al menos
retardar la proliferaci6n. Algunos de estos sistemas se
expresan mas durante el desarrollo yantes de la apari-
ci6n de cualquier senal nerviosa convencional. Actual-
mente, los mejores ejemplos son el acido y-aminobuti-
rico (GABA) Yla acetilcolina.
La proliferaci6n finaliza primero en la retina cen-
tral y despues en las zonas mas perifericas 129 • Las pri-
meras celulas en abandonar el cido celular son las
ganglionares, los conos, las celulas horizontales y
cierto tipo de celulas amacrinas. El resto de celulas
amacrinas abandonan el cido mas tarde. A continua-
ci6n se forman los bastones y las celulas bipolares se
diferencian en ultimo lugar. En los seres humanos, las
celulas ganglionares y las horizontales, la mayoria de
los conos y las celulas amacrinas estan presentes en el
momenta del nacimiento; sin embargo, algunos bas-
tones de la retina periferica, junto con algunas celulas
de Muller y algunos conos continuan su diferencia-
ci6n hasta el tercer mes de vida posnatal. En las espe-
cies en las que el desarrollo de la retina tiene lugar en
un periodo de tiempo corto (como en la rana Xeno-
pus), los intervalosde aparici6n de los diferentes ti-
pos celulares se solapan, mientras que son mas niti-
dos en especies en las que el desarrollo de la retina es
mas prolongado, como en los monos.
El patr6n de aparici6n de las celulas retinianas se
conserva durante la evoluci6n, 10 que quiza refleje la
secuencia evolutiva de las neuronas retinianas y la im-
portancia funcional de dicha secuencia. Las neuronas
que evolucionaron tarde puedenhaber desarrollado
una funci6n y una organizaci6n secundarias a las de las
neuronas preexistentes (veanse las vias de conexi6n de
los bastones en secciones posteriores).
El desarrollo de las capas nudeares y plexiformes re-
tinianas y la diferenciaci6n de los distintos tipos celula-
res se inicia en la retina central y se extiende hacia la pe-
riferia. La capa de celulas ganglionares aparece primero
como resultado de la formaci6n de la capa plexiforme
interna. Su desarrollo comienza a las 12 semanas y esta
321
perfectamente establecida hacia el quinto meso La capa
plexiforme externase forma en el cuarto mes y a conti-
nuaci6n las celulas situadas entre las capas plexiformes
externa e interna se consolidan para formar la capa nu-
dear interna, eliminando toda la capa fibrilar transito-
ria de Chievitz, excepto un pequeno resto que se man-
tiene en la macula. Este tambien desaparecera a medida
que la macula madure. La capa de Chievitz no deja nin-
guna marca identificable en la retina adulta.
La formaci6n de las capas de la retina depende del
desarrollo simultaneo de los distintos tipos de celulas
y de que se formen las conexiones adecuadas entre
ellas. Se sabe que diferentes moleculas de adhesi6n
desempenan un papel importante en este proceso, al-
gunas de las cuales se han identificado. Algunas de es-
tas moleculas de adhesi6n celular (MAC) controlan
diferentes aspectos generales del desarrollo, mientras
que otras desempenan un papel mas especifico y res-
tringido. Las MAC neurales y determinadas calcio-
dependientes (diferentes cadherinas) aparecen en la
retina (induido el epitelio pigmentario) y en el cris-
talino en desarrollo; estas MAC desempenan una la-
bor genera161 ,96,135. Pueden mediar el agrupamiento
celular indispensable para establecer la estructura ti-
sular. Las MAC que llevan a cabo funciones restringi-
das son mas numerosas y,se localizan exdusivamente
dentro del tejido neural y no en otras partes del ojo.
Son responsables de la aparici6n de fen6menos de ad-
hesi6n celular especializados. Las MAC asociadas con
los axones de las celulas retinianas (como la G4, la
neurofascina 0 la Fll) presentan patrones de expre-
si6n caracteristicos, 10 que implica que intervienen en
el crecimiento de los axones 132 • Ademas, dichas mole-
culas son responsables de la afinidad que los conos de
crecimiento presentan entre si y, en ultimo termino,
conducen a la fasciculaci6n de los axones. Es probable
que la especificidad de los fen6menos de adhesi6n in-
tercelular observados durante el desarrollo sea resul-
tado de diferentes combinaciones especificas de mole-
culas de adhesi6n, 10 que crea una elevada variabilidad
en las propiedades superficiales de los conos de creci-
miento de las celulas. Esta caracteristica capacita a las
neuronas para seleccionar rutas complicadas, guian-
dose por la combinaci6n de moleculas en la superficie
de las celulas que van encontrando en su camino.
La distribuci6n celular en el espesor de la retina no
es simetrica. Esto es en parte resultado del crecimiento
asimetrico que se produce despues del nacimiento. En
los seres humanos, la retina presenta un indice de cre-
cimiento de 1,8 desde el nacimiento hasta los 6 anos,
debido en gran medida al aumento de la retina perife-
rica, 10 que provoca un descenso relativo en la densi-
dad celular de esta zona. Pero ademas existen otras
asimetrias diferentes, como la acumulaci6n de conos
en la f6vea y de bastones en el anillo de bastones. La
densidad de conos y de celulas ganglionares es tam-
bien mayor, induso antes del nacimiento, en la retina
nasal y temporal. Aun mas, las celulas ganglionares de
322 Seccion 8 RETINA

regiones diferentes de la retina envian sus axones a la da que la f6vea madura, los conos son· cada vez mas
cara ipsolateral 0 contralateral del encefalo para for- delgados y, por consiguiente, se empaquetan de un
mar mapas topograficos de conexi6n. Todos estos da- modo mas compacto. Los conos de la f6vea continu-
tos sugieren la existencia de informaci6n posicional ya an cambiando su forma y desarrollan sus segmentos
en la retina en desarrollo, aunque todavia no se han externos ya bien entrada la edad adulta.
establecido todos sus detalles.
La muerte celular programada (apoptosis) es un
acontecimiento importante durante el desarrollo de la ANATOMIA DE LA RETINA
mayoria de los tejidos, incluida la retina. Durante el La retina neural consta de seis tipos neuronales: fo-
desarrollo temprano del ojo, la apoptosis es responsa- torreceptores, celulas horizontales, celulas bipolares,
ble del modelado del primordio 6ptico y de la forma- celulas amacrinas, celulas interplexiformes y celulas
ci6n de la fisura 6ptica. Aun mas importante, parece ganglionares (figs. 10-2 y 10-3). Las neuronas se en-
ser responsable de la apertura de canales extracelula- cuentran en estrecho contacto con las celulas de la
res y, por tanto, erea espacios por los que pueden cre-
cer las fibras 6pticas l3l • Es probable que la apoptosis
realice una modulaci6n precisa del mimero de celulas
de cada tipo y en cada 10calizaci6n espedfica. El pro- Celulas de segundo orden
ceso se manifiesta muy claramente en el caso de las ce- Celulas ganglionares Fotorreceptores
lulas ganglionares. Alrededor del 70% de estas mueren
Axones del nervio optico
durante el desarrollo de la retina humana, aunque las
diferentes subclases de celulas ganglionares tienen dis-
tintastasas de mortalidad2o ,103,1ll,1l2. Entre los factores Luz
encargados del control de la apoptosis se incluyen la
disponibilidad de factores tr6ficos, los diferentes tipos
de interacciones dendriticas y la actividad, tanto in-
trinseca como inducida, de las propias neuronas. Cristalino
La retina central del ser humano se desarrolla du-
rante un largo periodo de tiempo. Existen indicios his-
to16gicos de desarrollo de la f6vea humana ya entre la
undecima y duodecima semana de vida embrionaria en
la cara temporal del disco 6ptico 88,12l. En los estadios
iniciales del desarrollo, la regi6n macular se encuentra ___i l - - - Nervio optico
elevada sobre la superficie de la retina debido ala acu-
mulaci6n de celulas ganglionares en este punto. Hacia lI1-{----- Retina
el sexto mes de gestaci6n hay mas de nueve hileras de 7 ' - - - - - Esclerotica
celulas ganglionares en la regi6n macular. A continua-
ci6n, esta regi6n comienza a adelgazarse y las celulas
ganglionares, asi como otros tipos celulares de la retina
interna, comienzan a desplazarse centrifugamente y a
desarrollar expansiones. El desplazamiento provoca ON IIII1I111
una depresi6n en el centro de la macula. La migraci6n
OFF 111111
de las celulas ganglionares, de las celulas de la capa nu-
clear interna y de las celulas de Mi.iller hacia la periferia ON-OFF,II I1III
provoca la aparici6n de la fosa foveal. Las celulas man-
tienen los contactos sinapticos establecidos en etapas
anteriores64 • La fosa foveal se ha formado del todo hacia
aproximadamente los 11-15 meses de vida posnatal. No FIGURA 10-2 La retina, constituida por fotorreceptores,
esta claro c6mo se produce una f6vea sin bastones. celulas de segundo orden y celulas ganglionares, delimita la
Tampoco existen signos de una apoptosis selectiva de parte posterior (esclerotica) del ojo. Los axones de las celu-
las ganglionares de tercer orden discurren sobre la superfi-
los bastones dentro de ella. Es posible que las celulas de de la retina, formando el nervio optico que sale del ojo.
progenitoras de la regi6n foveal produzcan s6lo conos. La luz entra en el ojo a traves de la cornea transparente y se
En el momento del nacimiento, la densidad de co- enfoca sobre la retina por el cristalino. Los registros proce-
nos de la f6vea humana es s6lo e120% de la del adul- dentes de axones individualizados del nervio optico (infe-
to, que se alcanza 4-5 afios despues de nacer. Ello se rior) muestran tres tipos de respuestas basicas cuando la re-
consigue por una migraci6n centripeta de los conos tina se ilumina difusamente. Algunos axones responden
cuando se endende la luz, otros cuando se apaga y algunos
hacia el centro de la f6vea. El area foveal tambien dis- en ambas ocasiones. (Adaptada de Dowling JE: Creating
minuye durante el desarrollo, 10 que contribuye a un mind: how the brain works, New York, 1998, WW Norton.)
incremento en la densidad relativa de conos. A medi-
 Capitulo 10 DESARROLLO Y ESTRUCTURA DE LA RETINA
gHa radial, denomidadas celulas de Medler, y son so-
portadas por elIas. Los segmentos extenl0s de los fo-
torreceptores estan especializados en capturar la luz y
reciben apoyo funcional de las celulas del EPR de 10-
calizaci6n inmediatamente mas externa.
La retina no s6lo convierte la luz en senales ner-
viosas, sino que tambien procesa parte de la informa-
ci6n visual, en especial en las aves y en los vertebra-
FIGURA 10-3 Representaci6n esquematica de las dife-
rentes neuronas de la retina y de las celulas gliales de Mu-
ller. Celulas: A, Celula amacrina; Ba, bast6n; Bi, celula bi-
polar; C, cono; G, celula ganglionar; Ep, celula del epitelio
pigmentario; H, celula horizontal; I, celula interplexifor-
me; M, celula de Muller. Capas: CG, Capa de las celulas
ganglionares; CNE, capa nuclear externa; CNI, capa nuclear
interna; CPE, capa plexiforme externa; CPI, capa plexifor-
me interna; EPR; epite1io pigmentario retiniano; F, fo-
torreceptores (bastones y conos);
323
dos de sangre fria. En los mamiferos, gran parte del
procesamiento visual se ha trasladado a la corteza, 10
que reduce la diversidad de tipos de celulas amacrinas
y horizontales, que en un principio participaban en el
procesamiento visual a nivel retiniano.
Organizacion funcional de la retina
En general, la organizaci6n del sistema visual es si-
milar a la de otros sistemas sensoriales del organis-
mo. Todos ellos poseen receptores que hacen con-
verger informaci6n hacia el encefalo a traves de
cadenas de neuronas. En el ojo, los fotorreceptores
capturan la informaci6n externa (fotones), la trans-
forman en un fen6meno celular adecuado (un cam-
bio en el potencial de membrana) y la transportan al
encefalo a traves de una cadena neuronal. En el caso
mas simple, la cadena se inicia con una celula bipo-
lar (la neurona de segundo orden), a la que sigue
una celula ganglionar (v. figs. 10-2 Y 10-3). Por su
parte, las celulas ganglionares trasladan la informa-
ci6n al cuerpo geniculado lateral en el encefalo. Por
ultimo, los tractos 6pticos transportan el impulso
sensorial a la corteza cerebral. Las senales se modifi-
can en cada uno de los niveles sinapticos. En la retina,
la informaci6n predominantemente estatica se proce-
sa a nivel de la primera sinapsis (que se localiza en la
capa plexiforme extermi), mientras que la informa-
ci6n de fase (movimiento) se modula en la segunda
sinapsis, dentro de la capa plexiforme interna.
La senal no siempre sigue la ruta concebida como
mas simple. En la ruta de los bastones (para la visi6n
escot6pica), la senal no pasa directamente de las celu-
las bipolares a las ganglionares, sino que 10 hace a tra-
yes de una neurona intercalada, la celula amacrina
All (fig. 10-4).
Las neuronas retinianas forman una red que per-
mite un extenso procesamiento en paralelo de los es-
timulos visuales, algo singular dentro del conjunto de
la actividad sensorial en el sistema nervioso de los
vertebrados. Esto hace posible derivar numerosos ti-
pos diferentes de informaci6n a partir de las respues-
tas generadas por los fotorreceptores, informaci6n
que mas tarde se envia a traves de canales paralelos a
los centros visuales superiores.
La retina tiene canales separados para detectar la
aparici6n y desaparici6n de luz, denominados canales
ON y OFF. Estos multiplican la entrada sensorial al
proporcionar senales excitatorias al SNC en respues-
ta a cualquier cambio en la intensidad de luz.
Todos los fotorreceptores de la retina de los verte-
brados se hiperpolarizan tras la estimulaci6n porIa
luz. La hiperpolarizaci6n se transmite como tal en las
celulas bipolares OFF mediante una sinapsis que con-
serva el signa del potencial de membrana, 0 como una
despolarizaci6n en las celulas bipolares ON mediante
una sinapsis que invierte el signo del potencial de
membrana. En las vias nerviosas originadas en los co-
nos, estos canales a menudo son ya aparentes a nivel de
324 Secci6n 8
Baston
Cono
Celula bipolar
para baston
despolarizante
Celula amacrina
para baston
Subcapa OFF
Subcapa ON
Celula ganglionar de tipo OFF
Celula ganglionar de tipo ON
FIGURA 10-4 La via de transmision desde los bastones
hasta las celulas ganglionares es compleja, can la celula ama-
crina All glicinergica especial intercalada en la via. Las celu-
las que producen respuestas despolarizantes a la luz se
muestran en blanco; aquellas que dan lugar a respuestas
OFF hiperpolarizantes, en gris. Los bastones se conectan a
celulas bipolares parabast6n especializadas. Cuando se des-
polarizan, estas celulas excitan a las celulas amacrinas para
bast6n All. Esto provoca la excitaci6n a traves de uniones
comunicantes de celulas bipolares para cana despolarizantes
(izquierda), 10 que influye sabre la celula ganglionar de tipo
ON. A la vez, la despolarizaci6n de la celula amacrina para
bast6n (All) causa la liberaci6n par su parte del transmisor
inhibidor (glicina) sabre la celula ganglionar de centro-OFF.
De este modo, la celula amacrina glicinergica hace relevo de
las sefiales de los bastones tanto para las celulas ganglionares
de tipo ON como para las de tipo OFF. (Adaptada de Daw
NW, Jensen RJ, Brunken WJ: Trends Neurosci 13:110,1990.)
la capa plexiforme externa, donde los conos se conec-
tan ados tipos de celulas bipolares que poseen uniones
«planas» (OFF) 0 «invaginadas» (ON) y que finalizan,
respectivamente, en la subIamina a (OFF) 0 b (ON)
dentro de la capa plexiforme externa. Los bastones se
conectan a un unico tipo de celulas bipolares, que son
despolarizantes. En la ruta de visi6n escot6pica, la
separaci6n ON/OFF aparece s6lo cuando la sefial se
RETINA
transmite a los canales de conos ON y OFF a traves de
las celulas amacrinas AIL Estas celulas reciben entradas
desde las celulas bipolares para bast6n y las transmiten
a las celulas bipolares OFF a traves de una sinapsis qui-
mica y a las celulas bipolares ON mediante una sinap-
sis electrica, una uni6n comunicante (v. fig. 10-4).
Otras tareas visuales elaboradas en canales separa-
dos dentro de las vias originadas en los conos son la
resoluci6n de detalles precisos en la visi6n y la detec-
ci6n de cambios en la iluminaci6n. Estas funciones
las lIevan a cabo las celulas P (enanas) y M (en para-
sol); el sistema P codifica el color y el sistema M res-
ponde a otro tipo de estimulos de amplio rango. Am-
bos sistemas tienen, ademas, subdivisiones ON y OFF
de acuerdo con el esquema ya descrito. Es probable
que por los canales ON y OFF del sistema P generen
los mecanismos de oposici6n de color. Estos canales
se han identificado para los colores rojo y verde, pero
no para el azul. Los conos sensibles al azul se conec-
tan a un unico tipo de celula bipolar, y este canal apa-
rentemente no tiene ninguna conexi6n con celulas
ganglionares de tipo OFF.
Dentro de la retina existen otros sistemas de sena-
lizaci6n paralelos. Uno de ellos 10 constituyen las ce-
lulas selectivas para la direcci6n, que responden a
cambios lentos de movimiento de las imagenes. Los
pIanos principales para esa selectividad de direcci6n
se corresponden con los tres pIanos principales de los
canales semicirculares del oido interno. Este sistema
pertenece al sistema 6ptico accesorio y parece detectar
el propio movimiento de manera que puedan reali-
zarse los ajustes correctores adecuados para estabili-
zar la imagen en la retina central.
Las interacciones entre los diferentes canales pa-
ralelos en la retina dan lugar ala organizaci6n cen-
tro-contorno de los campos receptores de las celu-
las bipolares y muchas de las celulas ganglionares
(fig. 10-5). La zona central del campo receptor esta
rodeada por un area anular y ambas regiones tienen
respuestas opuestas 38 ,83. Las respuestas del centro y el
contorno se atenuan de forma reciproca, aunque las
primeras suelen dominar (v. fig. 10-5). Las respuestas
del centro en las celulas P de los primates son genera-
das por las vias radiales (p. ej., fotorreceptores, celu-
las bipolares, celulas ganglionares), mientras que el
efecto antagonista de iluminaci6n del contorno se ge-
nera en la capa plexiforme externa mediante la retro-
alimentaci6n inhibidora de los fotorreceptores por
parte de las celulas horizontales.
Organizacion histologica de la retina
Las celulas retinianas y sus procesos estan estratifica-
dos en 10 capas que pueden identificarse histo16gica-
mente (fig. 10-6):
• El EPR.
• La capa de receptores constituida por los seg-
mentos externos e internos de los fotorrecep-
tores.
 Capitulo 10 DESARROLLO Y ESTRUCTURA DE LA RETINA
Celula de centro ON
Estfmulo~
Centro ----1tIItr---
Contorno __
Centro y ---.lllll.lL_
contorno~
Celula de centro OFF
Estfmulo~
Centro ---~I_
Contorno ----1tIItr---
Centro y W-.ll
contorno ------1rrm
Respuestas Mapas del campo receptor
FIGURA 10-5 Respuestas ideales y mapas de campo re-
ceptor para celulas ganglionares sensibles al contraste de
centro-ON (arriba) y de centro-OFF (abajo). Los dibujos
de la izquierda representan respuestas hipoteticas a un
punto de luz localizado en el centro del campo receptor, en
su periferia 0 en ambos. El signo mas (+) en el mapa del
campo receptor indica un incremento en la frecuencia de
disparo de las celulas (excitacion); el signo menos (-) indi-
ca un descenso en la frecuencia de disparo (inhibicion).
(De Dowling JE: The retina: an approachable part of the
brain, Cambridge, 1987, The Belnak Press of the Harvard
University Press.)
• La membrana limitante externa, que no es verda-
deramente una membrana sino una regi6n estre-
cha con numerosas z6nulas adherens entre las
celulas de Muller y entre estas y los fotorrecepto-
res. (El aspecto membranoso es un artefacto 6p-
tico en la observaci6n microsc6pica).
• La capa nuclear externa creada por los cuerpos
celulares de los fotorreceptores y sus prolonga-
ciones.
• La capa plexiforme externa formada por las si-
napsis entre fotorreceptores, celulas bipolares y
celulas horizontales.
• La capa nuclear interna que contiene los cuer-
pos celulares de las celulas horizontales, bipola-
res, amacrinas e interplexiformes y sus prolon-
gaciones, as! como los nucleos de las celulas de
Muller.
• La capa plexiforme interna formada pOI las si-
napsis entre celulas bipolares, amacrinas y gan-
glionares.
325
EPR
F
CNE
CPE
CNI
CPI
CG
CFN
FIGURA 10-6 Seccion radial de la retina de un mono ma-
caco cerca del polo posterior. CFN, Capa de fibras nerviosas;
CG, capa de las celulas ganglionares; CNE, capa nuclear exter-
na (cuerpos celulares de los bastones y los canos); CNI, capa
nuclear interna; CPE, capa plexiforme externa; CPI, capa ple-
xiforme interna; EPR; epitelio pigmentario retiniano; F, foto-
rreceptores (bastones y canos). (Cortesfa de J. Marshall.)
• La capa de las celulas ganglionares, que tambien
contiene numerosas celulas amacrinas «despla-
zadas».
• La capa de las fibras nerviosas que contiene los
axones de las celulas ganglionares en su camino
hacia el nervio 6ptico.
• La membrana limitante interna formada pOI los
pies terminales de las celulas de Muller.
Epitelio pigmentario retiniano. Las celulas del EPR
(v. fig. 10-6) se ordenan regularmente como losas he-
xagonales para formar un epitelio simple cubico que
separa los segmentos externos de los fotorreceptores
de la cOl"oides. Este epitelio soporta y mantiene las
funciones de los segmentos externos de los fotorre-
ceptores. Se estima que el EPR de cada ojo contiene 4-
6 millones de celulas. En la retina central, la forma y el
tamafio de las celulas del EPR son homogeneos y mi-
den alrededor de 14 /-lm de diametro. Hacia el ecua-
dor' las celulas se hacen mas grandes y delgadas y en
326 Secci6n 8
la periferia mas alejada pierden la constancia en su ta-
mafio. Algunas celulas pueden contener mas de un nu-
cleo y en la ora serrata pueden alcanzar hasta 60 Jlm de
diametro.
La membrana plasmMica de las celulas del EPR
esta enrollada y presenta invaginaciones en sus caras
basales hacia el interior que pueden extenderse has-
ta 1 Jlm dentro del citoplasma. La membrana de la
cara basal de estas celulas presenta una estrecha se-
paraci6n de la lamina basal epitelial, que constituye
la capa mas proximal (capa 5) de la membrana de
Bruch. Las invaginaciones basales incrementan la
superficie de la membrana plasmMica, 10 que sugie-
re su participaci6n en funciones de transporte. En-
frentadas a los segmentos externos de los fotorre-
ceptores, las superficies apicales de las celulas del
EPR se pliegan para formar microvellosidades de 5-
7 Jlm de longitud, que se extienden hacia los seg-
mentos externos de los fotorreceptores, a los que ro-
dean en un tercio de su longitud. Debido a que los
segmentos externos de los bastones y los conos son
de diferente longitud, las microvellosidades que ro-
dean los segmentos externos de los bastones son
mas pequefias que aquellas que rodean los de los co-
nos. Los segmentos externos de ambos tipos celula-
res se encuentran rodeados por dos tipos de micro-
vellosidades: unas mas grandes (5-7 Jlm), situadas entre
los segmentos extemos, y otras menores (3 Jlm), que
recubren sus extremos. Las microvellosidades pare-
cen aislar completamente los segmentos externos de
los conos de los pertenecientes a los bastones 54 • El
citoplasma de las celulas del EPR esta cargado con
granulos de pigmento redondeados u ovales que
contienen melanina, la mayoria de los cuales se 10-
calizan en la porci6n apical de la celula, aunque
tambien pueden encontrarse en las microvellosida-
des. Los granulos llegan a medir hasta 1 Jlm de dia-
metro y tienen 2-3 Jlm de longitud. Cuando estan
inmaduros son positivos para la tirosinasa, pero a
medida que maduran, 10 que sucede mucho despues
del nacimiento, se convierten en negativos. Los gra-
nulos de pigmento absorben la luz, 10 que impide la
dispersi6n de la misma 0 que la luz que pudiese
atravesar la esc1er6tica alcance los fotorreceptores.
Ademas, la melanina es capaz de inactivar los radi-
cales libres. Las celulas del EPR en las regiones ecua-
torial y macular contienen mas melanina que las de
otras regiones 51 • No hay diferencias en los niveles de
este pigmento en el EPR de caucasicos y de personas
de origen africano l46 • La fuente de melanina de las
celulas del EPR es el neuroepitelio y no muestra nin-
guna diferencia entre razas. La melanina de la coroi-
des proviene de la cresta neural, a partir de la cual se
desarrolla el sistema nervioso periferico. Los mela-
nocitos, cuyo pigmento deriva de la cresta neural y
que migran para proporcionar pigmentaci6n a la
piel, el pelo y la uvea, muestran una variabilidad ra-
cial muy marcada.
RETINA
El citoplasma tambien contiene otros organulos,
sobre todo reticulo endoplasmatico liso. Los discos de
los segmentos externos de los fotorreceptores fagoci-
tados por las microvellosidades del EPR pueden ob-
servarse en el citoplasma de estas celulas como fago-
somas. Los fagosomas son gradualmente digeridos
por enzimas intracelulares, y los productos de deshe-
cho se depositan en la membrana de Bruch 0 se al-
macenan dentro de las celulas como granulos de li-
pofucsina. El numero de estos granulos aumenta de
manera natural con la edad l48 •
Las celulas del EPR contactan unas con otras late-
ralmente mediante complejos de uni6n, que crean
una barrera a la difusi6n entre la coroides y la retina.
Hacia la cara apical de la superficie lateral de estas ce-
lulas, el espacio intracelular de las celulas del EPR esta
sellado desde el espacio apical por z6nulas occludens
y z6nulas adherens. Se encuentran desmosomas a 10
largo de la membrana lateral. Asimismo, las celulas se
acoplan electricamente a traves de uniones comuni-
cantes. Por tanto, las celulas del EPR poseen las tres
clases funcionales de uniones celulares: las de tipo
oc1uyente, las de anc1aje y las de comunicaci6n. Las
uniones estrechas son uniones ocluyentes que inter-
vienen en el mantenimiento de las diferencias en la
concentraci6n de pequefias,moleculas hidr6filas a un
lado y otro de la banda establecida por el EPR. Lo
consiguen mediante la uni6n de las membranas plas-
maticas de celulas adyacentes, creando de este modo
en el epitelio una barrera continua, impermeable 0
semipermeable. Tambien actuan como barrera en la
bicapa lipidica y restringen la difusi6n de prote:inas
transportadoras de membrana entre las porciones
apical y basolateral de la membrana de las celulas del
EPR. Estas se encuentran ligadas entre si mediante
uniones de anc1aje constituidas por z6nulas adherens
y desmosomas, que son lugares de fijaci6n de fila-
mentos intermedios. En la cara basal del EPR no exis-
ten uniones estrechas.
En el disco 6ptico, el EPR se hace mas delgado y
termina poco antes de que 10 haga la membrana de
Bruch. En su periferia, el EPR se continua con el epi-
telio pigmentario del cuerpo ciliar.
Entre las funciones principales del EPR se inc1u-
yen la creaci6n de una barrera entre la circulaci6n co-
roidea y la retina; el transporte de iones, agua y meta-
bolitos entre la retina y la coroides, y la fagocitosis de
los segmentos externos de los fotorreceptores des-
prendidos. Cada vez existen mas evidencias de la par-
ticipaci6n del EPR en la modulaci6n de la inmunidad
intraocular. Sus celulas pueden tambien diferenciarse
a macr6fagos para eliminar residuos procedentes de
la retina; por tanto, pueden funcionar como celulas
epiteliales, celulas gliales y macr6fagos.
Membrana de Bruch. Trabajos recientes sobre la
patofisiologia de la degeneraci6n macular relacionada
con la edad y su posible tratamiento quirurgico sugie-
ren que la membrana de Bruch merece mas atenci6n
 Capitulo 10 DESARROLLO Y ESTRUCTURA DE LA RETINA
de la que ha. recibido hasta ahora. Estel constituida
por cinco capas y ocupa desde el disco 6ptico hasta la
ora serrata. Su grosor varia en las diferentes partes del
ojo; es maximo en las proximidades del disco 6ptico
(2-4/-lm) y minimo (1-2 /-lm) en la periferia.
La membrana basal de las celulas del EPR forma la
capa mas intema de la membrana de Bruch. Esta va se-
guida por una zona intema de colageno, una capa elas-
tica, una zona extema de colageno y, por ultimo, la
membrana basal de la coriocapilar. El colageno y la elas-
tina son las proteinas estructurales principales de la
membrana de Bruch. Ciertos tipos de colageno (tipos I,
II, III, V YXI) se agregan en fibrillas largas, que se en-
samblan de modo variable en haces y laminas muy or-
denadas. Otros (tipos IX y XII) se encuentran en la su-
perficie de las fibrillas e influencian sus interacciones
mutuas y con otros componentes de la matriz. El cola-
geno de tipo IV forma una red desordenada de tipo la-
minar. Las fibras de elastina forman una red muy ex-
tensa que proporciona elasticidad a la membrana. La
fibronectina y la laminina son grandes glucoproteinas
adhesivas que, gracias a sus multiples lugares de uni6n,
facilitan la adhesi6n de las celulas a la membrana.
Capa nuclear externa. Los cuerpos celulares de los
fotorreceptores se localizan en la capa nuclear exter-
na (v. fig. 10-6). El pericarion de los conos tiende a
localizarse en la parte mas externa; en la periferia, los
cuerpos celulares de los bastones superan en numero
a los de los conos. En la retina central sucede ala in-
versa. En esta ultima regi6n, los conos poseen axones
oblicuos que desplazan los cuerpos celulares de sus
pedunculos sinapticos en la capa plexiforme externa.
Estos axones oblicuos, junto con las prolongaciones
acompanantes de las celulas de Muller, forman una
regi6n de aspecto fibroso y de tinci6n palida conoci-
da como capa de fibras de Henle.
La capa nuclear externa alcanza su maximo grosor
en la regi6n foveal, donde mide unos 50 /-lm y contie-
ne alrededor de 10 hileras de nucleos de conos, y se va
haciendo progresivamente mas delgada hacia la peri-
feria. En el limite nasal del disco 6ptico es casi tan
gruesa como en la regi6n foveal y contiene ocho 0
nueve hileras de nucleos. En la cara temporal del dis-
co, la capa nuclear externa presenta mas 0 menos la
mitad de espesor que en la regi6n foveal y contiene
s6lo cuatro hileras de nucleos.
Fotorreceptores. Los fotorreceptores son celulas
muy especializadas que convierten la luz en senales
nerviosas mediante un proceso denominado foto-
transducci6n. Sus partes distales estan adaptadas para
la captura de la luz y sus zonas proximales se han
adaptado a la transmisi6n de impulsos. Existen dos
tipos fundamentales de fotorreceptores: los bastones
y los conos. Los aproximadamente 92 millones de
bastones son responsables de la visi6n con luz tenue,
mientras que unos 5 millones de conos 10 son de la
visi6n con luz brillante, para la cuallos datos croma-
327
ticos son importantes 25 • Todos los bastones contienen
la misma rodopsina, mientras que los conos huma-
nos contienen tres opsinas diferentes, sensibles a tres
regiones distintas del espectro luminoso. Sus maxi-
mos de absorci6n se encuentran a 420 (azul), 531
(verde) y 588 nm (rojo).
Los fotorreceptores se organizan en mosaicos he-
xagonales casi perfectos. Los conos sensibles a la luz
verde y a la luz roja predominan en la foveola de los
primates, pero fuera de ella predominan los bastones,
cuya densidad maxima se alcanza en un anillo a unos
4,5 mm 0 a alrededor de 20 grados desde la foveola
(fig. 10-7). No hay conos sensibles al azul en la regi6n
central de la foveola, si bien alcanzan su maxima
abundancia en sus pendientes. Los sensibles al verde
y al rojo se mantienen espaciados de forma homoge-
nea por toda la retina y estan rodeados por anillos de
bastones 24 • Los conos sensibles al azul estan separados
de manera mas irregular. En el nervio 6ptico (el pun-
to ciego) tampoco hay fotorreceptores.
Los fotorreceptores estan formados por un cuerpo
celular, un segmento externo y otro interno, y una fi-
bra interna (fig. 10-8). Pueden presentar tambien una
prolongaci6n externa que conecta el cuerpo ce1ular
con los segmentos externo e interno. Cuando esta fi-
bra extema no existe, el segmento interno se conecta
directamente con el cuerpo ce1ular. Los segmentos ex-
terno e interno de los fotorreceptores se situan entre el
EPR y la membrana limitante externa. El interno esta
separado del externo por un estrecho pedunculo de
conexi6n, que presenta en realidad la estructura de un
cilio que surge de un cuerpo basal localizado en el
segmento interno. Los tubulos ciliares que provienen
del cuerpo basal son nueve y alcanzan diferentes dis-
tancias dentro del segmento externo; algunos llegan
hasta su extremo final. El segmento externo es, por
tanto, un cilio muy modificado. El equivalente de un
ax6n, denominado fibra interna (0 fibra de Henle),
proyecta desde e1 otro extremo del cuerpo celular y fi-
naliza en un cuerpo sinaptico. Las longitudes de las
fibras externa e interna varian en funci6n de la posi-
ci6n de la celula en la capa nuclear externa.
Los nucleos de los conos son un poco mayores que
los de los bastones y contienen menos heterocromati-
na, 10 que determina su aspecto mas claro. Los dife-
rentes tipos de conos tienen una morfologia distinta
en algunos vertebrados, aunque por 10 general no en
los mamiferos. En el ser humano, los conos sensibles
al rojo y al verde son indistinguibles con microscopia
electr6nica convencional, pero los sensibles al azul se
pueden identificar hasta cierto punto. Poseen segmen-
tos internos relativamente largos y sus terminaciones
sinapticas son mas pequenas 3,113. Su distribuci6n den-
tro de la retina difiere del mosaico hexagonal regular
tipico de los otros tipos de conos. Se estima que el 10-
15% de los conos de la retina son sensibles al azul. No
se ha alcanzado un acuerdo en las proporciones de co-
nos para el rojo y el verde, pero algunos estudios his-
328 SecciOll 8 RETINA

Excentricidad (gradas)

60 40
,
20 o 20 40 60 80

/MacUla IlHea

Canas
160.000
C\I
E
E
o
E:: 100.000
co
'0
co
0..
(f)
<D
'"0
co
'"0
'ecn
c3 20.000
o
20 15 10 5 o 5 10 15 20 25
Excentricidad retiniana (mm)

FIGURA 10-7 Densidad de bastones y conos en la retina humana. (Adaptada de Rodieck RW: The first steps in seeing, Sun-
derland, Mass, 1998, Sinauer Associates; modificada de Sterberg G: Acta Ophthalmol [Copenh] 6:1, 1935.)

8egmento externo 1
} 8egmento interno {

Nucleas

Terminales sinapticas

Bast6n Cana

FIGURA 10-8 Representaci6n esquemcitica simplificada del cono y del baston. Las moleculas de pigmento visual sensibles a
la luz se localizan en los discos membranosos (bastones) 0 en los repliegues (conosfde las regiones de los segmentos externos
de las celulas. La informacion se transmite a las celulas de segundo orden en las regiones simlpticas terminales de la celula. (De
Dowling IE: Creating mind: how the brain works, Nueva York, 1998, WW Norton.)
 Capitulo 10 DESARROLLO Y ESTRUCTURA DE LA RETINA
toquimicos han sugerido que alrededor de150-54% de
los conos son sensibles al verde y que un 33-35% 10
son al roj0 9l. Elneurotransmisor de todos los fotorre-
ceptores es el glutamato.
Los segmentos internos de los conos son mas an-
chos que los de los bastones, que son mas alargados y
cilindricos. Los segmentos internos y externos de los
bastones tienen la misma morfologia en toda la exten-
si6n de la retina; sin embargo, los segmentos externos
de los conos son mas pequenos a medida que se en-
cuentran mas cerca de la periferia de la misma. Los seg-
mentos internos de los conos foveales son mas largos y
mas esbeltos que los de los conos extrafoveales.
Los segmentos internos estan separados unos de
otros por expansiones de las celulas de Muller deno-
minadas cestas fibrilares y se subdividen en una parte
mas externa, llamada elipsoide, unida al segmento ex-
terno por el cilio, y una parte mas interna denomina-
da mioide, que conecta con el cuerpo celular, directa-
mente 0 con la fibra externa. El elipsoide esta repleto
de mitocondrias, en particular en los conos, mientras
que el mioide es rico en particulas de gluc6geno y ri-
bosomas. Los segmentos internos sintetizan los com-
ponentes para la renovaci6n de los segmentos exter-
nos, y sus mitocondrias proporcionan la energia
requerida para la fototransducci6n.
Los segmentos externos de los bastones estin
constituidos por unos 600-1.000 discos apilados unos
sobre otros, cada uno de los cuales es, en realidad, un
saco aplanado constituido por una membrana lipidi-
ca. En el borde del disco se observan expansiones 10-
bulares y los discos se alinean unos con otros me-
diante pequenos fIlamentos que los conectan entre si
y con la membrana plasmcitica que los recubre. Tam-
bien existen filamentos que conectan los l6bulos per-
tenecientes a un mismo disc0 70 •
El tercio proximal de los segmentos externos esta
recubierto por proyecciones de los segmentos inter-
nos, denominadas calices, mientras que la parte distal
de los mismos se encuentra cubierta por microvello-
sidades pertenecientes a las celulas del EPR. S6lo la
parte central de estos segmentos externos carece de
recubrimiento citoplasmico.
Los segmentos externos de los bastones estan muy
especializados en la captura de fotones y contienen to-
das las moleculas necesarias para convertir la luz en
impulso electrico 8 • Elevadas concentraciones de la mo-
lecula de pigmento responsable de la captura de la luz,
la rodopsina, impregnan las membranas aplanadas de
los discos. La rodopsina tambien se encuentra en la
membrana plasmcitica que los recubre, pero en con-
centraciones mucho menores.
La rodopsina consta de una parte proteica, la op-
sina, y un crom6foro, el ll-cis-retinal, que es un de-
rivado de la vitamina A. La proteina esta formada por
349 aminoacidos y se encuentra plegada de tal modo
que atraviesa siete veces la membrana en la que se
asienta. Se piensa que la transducina y la fosfodieste-
329
rasa (PDE) del guanosin monofosfato ciclico
(GMPc), asi como otras enzimas implicadas en la
cascada de la fototransducci6n, tambien estan asocia-
das con la membrana del disco.
En los conos, el fotopigmento no se almacena en dis-
cos membranosos sino en invaginaciones de la membra-
na plasmcitica40 • Los segmentos externos son cortos en
comparaci6n con los de los bastones, y mas anchos en el
extrema proximal que en el apical. Ademas, presentan
un contacto menos firme con las microvellosidades del
EPR que el que tienen los bastones. Como en estos, el
crom6foro del fotopigmento de los conos es el 11-cis-
retinal, pero los dominios estructurales de la opsina va-
dan de manera que dicho fotopigmento presente sensi-
bilidad maxima a la luz azul, verde y roja.
La luz absorbida por los segmentos externos de los
fotorreceptores tambien los dana de un modo tan
importante que deben reemplazarse con rapidez.
Cada manana, los segmentos externos de los bastones
desprenden sus extremos, que a continuaci6n se de-
gradan por fagocitosis del EPR. A partir de invagina-
ciones de la membrana plasmatica en la base del seg-
mento externo se forman nuevos discos (fig. 10-9).
Las proteinas de reemplazo y otros componentes ce-
lulares para llevar a cabo este recambio se sintetizan
en los segmentos intern'os de los bastones y despues
se transportan al segmento externo a traves del cilio.
Los conos tambien se renuevan de manera constante,
mas al anochecer que en la manana, y se conoce me-
nos sobre el mecanismo implicado.
La regeneraci6n de los segmentos externos es im-
portante para la supervivencia de los fotorreceptores
y se sabe que trastornos en la misma hacen que las ce-
luIas mueran. Muchos aspectos de la regeneraci6n to-
davia no se han aclarado. Existen evidencias de que
en los anfibios, la rodopsina y otra proteina intrinse-
cas de membrana, la proteina periferinalrds, se trans-
portan a su lugar de ensamblaje en la membrana en
la base del segmento externo por vesiculas de trans-
porte 3l • Sin embargo, tales vesiculas no se han obser-
vado en los mamiferos. Se ha sugerido la existencia
tanto de difusi6n pasiva como de diferentes sistemas
de transporte activo, y al menos un tipo de miosina
(VIla) parece estar asociada con el cili0 89 • Las muta-
ciones en el gen de la miosina VIla provocan la dege-
neraci6n de fotorreceptores de tipo Usher lb.
AI final de la generaci6n del disco se forma su bor-
de, de manera que se va separando de la membrana
plasmcitica. Este proceso requiere proteinas citoes-
queleticas como la actina y proteinas de anclaje a la
actina2l ,22. Ademas de la rodopsina, se conocen algu-
nas otras proteinas requeridas en localizaciones ade-
cuadas, entre las que se incluyen la periferina/rds en el
borde del disco, la proteina del canal de GMPc en la
membrana plasmcitica externa, la fodrina (una pro-
teina del citoesqueleto) y proteinas de intercambio de
ca1cio. Los mecanismos necesarios para enviar estas
proteinas a distintas localizaciones se desconocen.
330 Secci6n 8 RETINA

Moleculas de rodopsina
marcadas radiactivamente

FIGURA 10-9 Renovaci6n de los bastones. En un experimento clasico, las proteinas formadas de novo se marcaron radiactiva-
mente y se encontr6 que la radiactividad formaba una banda que en un principio aparecia en)a base de los segmentos extemos
y mas adelante se desplazaba hacia el exterior hasta ser expulsada y digerida por el epitelio pigmentario retiniano (EPR). (Modi-
ficada de Rodieck RW: The first steps in seeing, Sunderland, Mass, 1998, Sinauer Associates y Young RW: Sci Am 223:81, 1970.)

Las mutaciones en el gen de la rodopsina son una
causa habitual de degeneraciones retinianas heredita-
rias y en la actualidad se han identificado mas de cien
mutaciones diferentes 28 • Algunas de elIas pueden in-
terferir en el transporte de la proteina y causar ines-
tabilidad de la membrana y muerte del fotorreceptor.
Capa plexiforme externa. Los fotorreceptores for-
man sinapsis con las celulas bipolares y horizontales
en la capa plexiforme externa. Las largas fibras de
Henle hacen que la capa plexiforme externa sea grue-
sa (alrededor de 50 /-lm) enla regi6n macular, pero en
otras areas tiene tan solo unas pocas micras de grosor
y se adelgaza de forma progresiva hacia la periferia
(v. fig. 10-6). Su parte mas distal esta ocupada predo-
minantemente por las fibras internas (axones) de los
fotorreceptores. Sus terminales sinapticos (las esferulas
de los bastones y los pediculos de los conos) ocupan la
zona media de la capa y las dendritas de las celulas bi-
polares y horizontales, junto con las prolongaciones de
las celulas de Muller, ocupan la parte mas interna.
Esjerulas de los bastones. Los procesos de las celu-
las bipolares y horizontales se introducen dentro de una
invaginaci6n de las esferulas de los bastones, y los tres
componentes forman una estructura denominada tria-
da, por 10 general una por esferula (fig. 10-10). La esfe-
rula del bast6n contiene mitocondrias, microtubulos y
numerosas vesiculas presinapticas de 300-500 A. Una
hendidura sinaptica estrecha (alrededor de 150 A) se-
para las membranas presinatpica y postsinaptica de las
celulas. En el interior de la esferula existe una banda si-
naptica pentalaminar en forma de hoz, que es contigua
ala sinapsis y descansa perpendicularmente ala super-
ficie celular enfrentandose a los procesos nerviosos
postsinapticos acompafiantes l9 • Entre la banda y la
membrana celular existen unas estructuras curvas den-
sas denominadas densificacion arcifonne, que al igual
que las bandas estan rodeadas por vesiculas sinapticas y
participan en la liberaci6n de los neurotransmisores
por parte de estas. Los procesos laterales de inserci6n
mas profunda en las invaginaciones pertenecen a las ce-
lulas horizontales y los centrales pertenecen a las celu-
las bipolares para bast6n3 ?
La liberaci6n convencional del neurotransmisor
de la vesicula transporta la informaci6n desde el fo-
torreceptor a los procesos postsinapticos de las celu-
las bipolares y horizontales. Estas ultimas ademas en-
vian informaci6n tanto a los fotorreceptores como a
los procesos de las celulas bipolares, aunque el meca-
nismo por el cual se produce la transferencia de in-
formaci6n no se conoce bien.
Pediculos de los canas. Los pediculos de los conos
presentan una organizaci6n similar a las esferulas de
los bastones, pero son mas grandes y contienen varias
 Capitulo 10 DESARROLLO Y ESTRUCTURA DE LA RETINA

0 0 0
Baston Cana

0& 0
0
0
0
0
0 0
0 0
o <) 0
(>
0
0

0
0
0

FIGURA 10-10 Dibujos esquematicos que muestran la organizacion y los tipos de uniones establecidos entre las dendritas
de las celulas bipolares y los procesos de las celulas horizontales con los terminales de los bastones (izquierda) y de los conos
en la retina de los primates(derecha). Los procesos de las celulas horizontales (H) terminan siempre lateral e internamente en
las invaginaciones terminales de los conos y de los bastones. Las dendritas invaginadas de las celulas bipolares enanas (IBE)
terminan como elemento central en las invaginaciones terminales de los conos, mientras que las dendritas de las celulas bi-
polares para baston (BiB) terminan como elementos centrales en las invaginaciones terminales de los bastones. Las dendritas
de las celulas bipolares enanas aplanadas (BiEA) terminan en uniones basales cereanas ala invaginacion, mientras que las den-
dritas de otras celulas bipolares aplanadas (BiA) suelen contactar con la superficie basal del terminal del cono algo separadas
de las invaginaciones. (Adaptada de Dowling IE: The retina: an approachable part of the brain, Cambridge, 1987, The Belknap
Press of the Harvard University Press.)

triadas, mas de 25 (v. fig. 10-10). Las bandas sinapti-
cas son mas pequefias y numerosas, 10 que es consis-
tente con el amplio nllmero de contactos sinapticos
que realizan los pediculos de los conos. Estos contac-
tos son de tres tipos: contactos con invaginacion (tria-
das), contactos de superficie plana y contactos entre
receptores 74 • Las triadas presentan la organizacion ya
descrita para los bastones. Los contactos de superficie
plana son indentaciones superficiales provocadas par
los procesos de las celulas bipolares en la superficie
basal de los pediculos de los conos (v. fig. 10-10).
Tambien se han denominado uniones basales85 • En
cada pediculo pueden verse hasta 500 contactos de
este tipo. En su proximidad no hay ni vesiculas sinap-
ticas ni bandas. Las membranas del pediculo del cono
y de los procesos de la celula bipolar estan ligeramen-
te engrosadas en ellugar de los contactos. Los meca-
nismos bioquimicos implicados en el paso de la sefial
a traves de estos· contactos pIanos se desconocen.
Desde cada pediculo protruyen hasta una docena
de pequefias expansiones laterales (telodendria), que
se extienden hacia expansiones similares de pediculos
vecinos 0 de esferulas de los bastones. En la teloden-
dria aparecen pequefias uniones comunicantes que
establecen contactos entre diferentes pediculos de
cono y entre estos y esferulas de baston 116 • Se han ob-
servado uniones estrechas entre telodendrias vecinas,
aunque no existen sinapsis convencionales entre elIas.
Pueden aparecer hasta unas cinco uniones comuni-
cantes en una sola esferula de baston desde la telo-
dendria de cono vecina, y un solo pediculo de cono
puede tener hasta 10 contactos con los bastones veci-
nos. Los conos sensibles al azul tienden a tener menos
contactos electricos de este tipo que los otros tipos de
conos. Las observaciones anatomicas se han verifica-
do mediante registros electrofisiologicos, que prue-
ban la existencia de contactos electricos directos en-
tre fotorreceptores; sin embargo, el significado de
estos contactos sigue debatiendose.
Capa nuclear interna. La capa nuclear interna con-
tiene cuatro tipos de celulas: horizontales, bipolares,
amacrinas y celulas de Mii.ller. Las primeras se locali-
zan en la parte distal de la capa nuclear interna, mien-
tras que las celulas amacrinas se situan en la parte
mas proximal de esta capa. Los nucleos de las celulas
bipolares y de las celulas de Muller ocupan las partes
intermedias interna y externa de la capa, respectiva-
mente. La localizacion de las celulas en las diferentes
partes de la capa nuclear interna no es estricta.
Celulas horizontales. Las celulas horizontales tie-
nen procesos largos que solo se ramifican en la capa
plexiforme externa. La amplitud de sus campos den-
driticos aumenta con la excentricidad, pero la forma
de los mismos se mantiene constante. El estrecho
axon simple de estas celulas no transmite ninguna
sefial electrica, por 10 que su parte telodendrica esta
aislada electricamente de la parte dendritica. La reti-
na de los mamiferos tiene dos tipos de celulas hari-
zontales (fig. 10-11). El subtipo HII (que carece de
axon en algunas especies de mamiferos) contacta
solo con conos. En el otro subtipo (HI), las dendri-
tas contactan con los conos y con los axones de los
bastones 12,27,53.
332 Secci6n 8
FIGURA 10-11 Celulas horizontales impregnadas con la tecnica de Golgi en la retina de gato no castrado, una con axon y
otra sin el. La celula que posee axon (tipo B) tiene un terminal dendritico conectado a conos y una porcion terminal del axon
que conecta con bastones. Se cree que las celulas horizontales sin axon de tipo A estan controladas por conos. (De Fisher SK,
Boycott BB: Proc R Soc Land B BioI Sci 186: 317, 1974.)
El subtipo con ax6n HI se encuentra en todas las
retinas de mamifero y posee identica conectividad y
funci6n, al margen de la visi6n del animal, dicroma-
tica 0 tricromatica~ En estas cBulas, el ax6n surge de
una dendrita y en su origen es fino (0,5 Jlm de dia-
metro), aunque su grosor aumenta segun se va rami-
ficando. El ax6n se ramifica en suporci6n final en ra-
cimos de telodendrones que penetran en las triadas
sinapticas de los bastones 12 .Las dendritas de las celu-
las horizontales HI irradian en todas las direcciones,
tienen pocas ramificaciones y en su terminaci6n dan
lugar a racimos de pequenos procesos con diminutas
protuberancias terminales que forman los procesos
laterales de las triadas de los pediculos de cono.
Las celulas horizontales se encuentran interconec-
tadas por uniones comunicantes y las proteinas im-
plicadas en la formaci6n de estos contactos reciben el
nombre de conexones. Se han identificado algunos
conexones en la retina de mamiferos no primates,
pero ninguno en la retina humana. Las uniones co-
municantes no s6lo forman circuitos electricos sino
que tambien permiten el paso de sustancias de bajo
peso molecular de una celula a otra. Entre los facto-
res que pueden ralentizarlas se inc1uyen la dopamina
y el pH, siendo el acoplamiento a traves de uniones
comunicantes de las celulas horizontales uno de los
primeros y mejores ejemplos de ello.
Las celulas horizontales parecen utilizar el GABA
como neurotransmisor. El mecanismo de liberaci6n
RETINA
no es el convencional, a traves de vesiculas sinapticas,
sino mediante alguna otra forma de transporte facili-
tado. Las cBulas horizontales proporcionan retroali-
mentaci6n inhibidora a los fotorreceptores 0 provo-
can la inhibici6n de las celulas bipolares.
Celulas bipolares. Las celulas bipolares conducen
la senal desde los fotorreceptores hasta las celulas
ganglionares 0 las amacrinas. La mejor manera de
c1asificarlas es atendiendo a caracteristicas anat6mi-
cas, y la mas importante es si contactan con conos 0
con bastones (de ahi la distinci6n entre celulas bipo-
lares para bast6n y celulas bipolares para cono). Las
dendritas de las celulas bipolares para bast6n pene-
tran en las triadas sinapticas de los bastones. En la re-
gi6n parafoveal, las celulas bipolares para bast6n pue-
den contactar con hasta 18-70 bastones y tienen un
campo dendritico que mide de 15-30 Jlm. Los con-
tactos que realizan las dendritas de las celulas bipola-
res para cono son pIanos (uniones basales) 0 pene-
tran en las triadas de los conos como elemento
centraP2,23,72.
Tanto las celulas bipolares para cono como para
bast6n con uniones invaginadas mandan sus axones
mayoritariamente ala sublamina b de la capa plexifor-
me interna, donde terminan las dendritas de las celulas
ganglionares de tipo ON. Los axones de las celulas bi-
polares para bast6n descienden sin ramificarse mucho
yproducen un pequeno numero de terminales sinapti-
cos, denominadas diadas, que son postsinapticas a si-
 Capitulo 10 DESARROLLO Y ESTRUCTURA DE LA RETINA
FIGURA 10-12 Microfotografia de fluorescencia de celu-
las bipolares para bast6n marcadas con un anticuerpo fren-
te a PKG, enzima espedfica de estas celulas. Retina de cone-
jo. CNE, Capa nuclear externa; CNI, capa nuclear interna;
CPI, capa plexiforme interna.
napsis en banda y contactan con un par de procesos de
celulas amacrinas37,19. Los axones de las celulas bipola-
res que establecen uniones basales con los fotorrecep-
tores descienden a la sublamina a, donde terminan las
dendritas de las celulas ganglionares de tipo OFF.
5610 se ha descrito una variedad de celulas bipola-
res para bast6n en mamiferos, incluidos humanos
(fig. 10-12), que se pueden identificar con facilidad
por su alto contenido de la enzima proteina cinasa C
(PKC)S8,80. Las celulas bipolares para cono de los pri-
mates pueden dividirse en 8 0 10 tipos diferentes de
acuerdo con su patr6n de ramificaci6n dendritica, el
numero de conos con los que contactan y la forma y
estratificaci6n de sus procesos en la capa plexiforme
interna47 •
La informaci6n disponible concerniente al papel de
los diferentes tipos de celulas bipolares para cono en
las retinas de mamifero es limitada. Cinco de elios re-
cogen informaci6n de muchos conos y se han denomi-
nado celulas bipolares difusas. Ciertas celulas bipolares
contactan cada una solamente con unos pocos conos,
y en la f6vea cada celula bipolar conecta con uno solo.
En comparaci6n, estas celulas son mas pequenas y se
conocen como celulas bipolares enanas ll • Cada cono
contacta con una celula bipolar de uni6n invaginada y
otra con una uni6n de tipo basal. Los axones de las ce-
lulas bipolares enanas establecen mayoritariamente si-
napsis con una sola celula ganglionar enana.
Las celulas bipolares que contactan con conos sen-
sibles al azul son inmunorreactivas a la colecistocini-
na. Forman sinapsis en triada con 1-3 de estos conos
333
y sus axones a1canzan la sublamina b de la capa plexi-
forme interna81 ,92.
Las celulas bipolares difusas para cono establecen
uniones basales 0 contactos en triada con un mime-
ro variable de conos y sus axones terminan en las su-
blaminas a 0 b, respectivamente 72 ,76. Las celulas bipo-
lares gigantes realizan contactos pIanos con gran
numero de conos y sus axones terminan en ambas
sublaminas de la capa plexiforme interna92 •
Tanto las celulas bipolares para bast6n como para
cono usan glutamato como neurotransmisor. La gli-
cina, y en ciertos casos el GABA, tambien se han pro-
puesto como neurotransmisores de las celulas bipola-
res, aunque esto todavia es objeto de controversia.
Celulas amacrinas. La mayoria de las celulas
amacrinas se localizan en la parte proximal de la capa
nuclear interna, aunque pueden encontrarse algunas
en la capa de las celulas ganglionares (en cuyo caso se
denominan celulas amacrinas desplazadas) 0 rara vez
en la capa plexiforme interna (en cuyo caso se liaman
celulas amacrinas intersticiales). Todas elias modulan
senales en la capa plexiforme interna y presentan
gran diversidad tanto en su morfologia como en su
neuroquimica76 • Pueden existir entre 40 y 50 tipos di-
ferentes, aunque s6lo unos cuantos se han caracteri-
zado bien. La diversidad ~~ mas pronunciada en ver-
tebrados de sangre fria y a.ves que en mamiferos.
De modo amplio, las celulas amacrinas pueden cla-
sificarse en funci6n de los diametros de su campo den-
dritico como celulas de campo estrecho (30-150 J.lm),
de campo pequeno (150-300 J.lm), de campo medio
(300-500 J.lm) 0 de campo ancho (300-500 J.lm). Se-
gun la distribuci6n de las dendritas en la capa plexi-
forme interna, tambien pueden de manera amplia
clasificarse como estratificadas 0 difusas. Las celulas
amacrinas tipicas no poseen ax6n, como refleja su
nombre; sin embargo, ciertas celulas amacrinas de
campo ancho de la retina de vertebrados pueden po-
seer largos procesos de proyecci6n similares a axones,
restringidos exclusivamente ala retina 122 •
Entre las sustancias neuroactivas detectadas en las
celulas amacrinas se incluyen glicina, GABA, acetilcoli-
na, 5-hidroxitriptamina (serotonina), dopamina, 6xi-
do nitrico (NO), neurotensina, encefalinas, somatos-
tatina, sustancia P, peptido intestinal vasoactivo
(PIV) y glucag6n. El estudio de la colocalizaci6n de
estas sustancias y sus correlaciones morfo16gicas y
funcionales es un metodo util para la caracterizaci6n
de las celulas amacrinas. Las sustancias neuroquimi-
cas median tanto la neurotransmisi6n rapida clasica
como una modulaci6n mas persistente de la senal.
La mayoria de las celulas amacrinas contienen gli-
cina 0 GABA, dos neurotransmisores inhibitorios de
estructura similar y podemos referirnos a elias como
celulas amacrinas glicinergicas 0 GABAergicas. Alre-
dedor del 40-50% de todas las celulas amacrinas son
probablemente glicinergicas (fig. 10-13) Y agrupan
varias clases morfo16gicas diferentes 1S ,43,76.
334 Secci6n 8 RETINA

FIGURA 10-13 Microfotografia de fluorescencia de neuronas glicinergicas de la region foveolar de la retina del mono ardi-
lla, visualizadas mediante inmunomarcaje del transportador de glicina GLYTl. Observese el elevado numero de neuronas y la
dispersion de sus procesos restringidos a la capa pexiforme interna. CNE, Capa nuclear externa; CNI, capa nuclear interna;
CPE, capa plexiforme externa; CPI, capa plexiforme interna; CG, capa de las celulas ganglionares. (Cortesia de K. Warfvinge.)

Una de las celulas amacrinas glicinergicas mejor

caracterizada es la denominada An, perteneciente al
tipo de campo estrecho 109 • Como ya se ha comentado,
estas celulas constituyen una parte importante de la
ruta de los bastones, ya que revelan las sefiales que,
procedentes de los bastones, se dirigen a celulas bipo-
lares para cono de tipo ON a traves de uniones comu-
nicantes en la sublamina bylas sefiales hacia celulas
bipolares para cono de tipo OFF a traves de una si-
napsis quimica en la sublamina a76 • En la retina hay un
gran mimero de celulas amacrinas All (10% del total
de celulas amacrinas y un 25% de las celulas amacri-
nas glicinergicas en gatos) y sus campos no se solapan
mucho. Estas celulas se caracterizan por contener la
proteina ligante de cakio calretinina 142 • Cada una de
las localizadas en la retina central puede recibir infor-
maci6n de hasta 30 celulas bipolares para bast6n 56 ,133.
Un segundo tipo de celulas amacrinas glicinergi-
cas, denominadas celulas DAPI-3, constituyen menos
del 2% de las celulas amacrinas en conejos (figs. 10-
14 Y 10-15). Fueron el tercer tipo de celulas identifi- FIGURA 10-14 Dibujo esquematico del cuerpo celular y
la distribucion de los procesos de una celula DAPI-3 glici-
cadas con el colorante especial para el nuc1eo DAPI
nergica en la retina del conejo. CNI, capa nuclear interna;
(de ahi su nombre) 149. Son celulas biestratificadas y CPE, capa plexiforme externa; CPI, capa plexiforme inter-
de campo medio y similares al tipo A8 descrito por na. (Adaptada de Zucker CL, Ehinger B: J Camp Neural
Kolb 77 • Parecen presentar asociaciones sinapticas con 393:309, 1998.)
las celulas amacrinas «starburst» colinergicas, que se
piensa que estan implicadas en el importante sistema
de detecci6n de movimiento de la retina.
Se ha estimado que e140% de las celulas amacrinas noce llO • Por 10 general, las celulas amacrinas GABAer-
son GABAergicas 2 • Se presume que poblaciones pe- gicas de los mamiferos tienen campos que oscilan de
quefias de estas celulas (alrededor del 12% de todas las medios a anchos, estratificados y superpuestos, 10 que
celulas amacrinas) usan ademas un segundo neuro- contrasta con los campos mas estrechos de la mayoria
transmisor 0 neuromodulador como 5-hidroxitripta- de las celulas amacrinas glicinergicas. Un tipo fre-
mina (serotonina), dopamina, acetilcolina, sustancia cuente y bien estudiado de celula amacrina que C011-
P 0 NO. Todas 0 casi todas las ceIulas que contienen tiene GABA y es ademas capaz de absorber indolami-
sustancia P tambien contienen GABA, pero el signifi- nas es el denominado A17 44 ,97,105,127,138. Estas celulas de
cado funcional de esta coexistencia precisa se desco- campo ancho forman sinapsis redprocas con las celu-
 Capitula 10 DESARROLLO Y ESTRUCTURA DE LA RETINA 335

FIGURA 10-15 Celula DAPI-3 en una retina de conejo no FIGURA 10-16 Microfotografia confocal tras inmuno-
castrado inyectada con amarillo Lucifer que muestra la distri- marcaje con acetilcolina transferasa (ChAT) de dos cuerpos
buci6n ondulada y enmarafiada caracteristica de sus procesos. de celulas amacrinas colinergicas: una en la posici6n de las
(De Zucker CL, Ehinger B: J Camp Neurol393:309, 1998.) celulas amacrinas cLisicas en la capa nuclear interna (CN!) y
la otra, denominada celula amacrina desplazada, en la capa
de las celulas ganglionares (CG). La capa plexiforme interna
(CPI) contiene dos bandas estrechas de procesos colinergi-
cos. (De Zucker CL, Ehinger B: J Camp Neural 393:309,
1998.)
las bipolares para baston en la capa plexiforme inter-
na, modificando la transmision de la sefial desde las
bipolares para baston a las celulas amacrinas All. Son
las responsables de la mayoria de las conexiones red-
procas en las diadas de las bipolares para baston45 ,55.
Las celulas amacrinas «starburst» (fig. 10-6) son
las (micas neuronas colinergicas de la retina. Poseen
una morfologia caracteristica de campo ancho con
dendritas que irradian en todaslas direcciones, que
asemeja el estallido de un cohete pirotecnico (<<star-
burst»: estallido en estrella) (fig. 10-17) Y presentan
una localizacion especular en la capa nuclear interna
y la capa de las celulas ganglionares. A las localizadas
en la capa de las celulas ganglionares se las suele de-
nominar celulas amacrinas desplazadas, 10 que es en
cierto modo inadecuado y puede inducir a error, ya
que estas celulas en realidad no se encuentran desu-
bicadas. En seres humanos y en gatos existen mas ce-
lulas amacrinas en la capa de las celulas ganglionares
que enla capa nuclear interna67 • Ademas de acetilco-
lina, las celulas amacrinas colinergicas parecen conte-
ner GABA, 10 que sugiere que presentan una funcion
tanto excitatoria como inhibitoria. Las celulas ama-
crinas «starburst» participan en el importante siste-
ma de deteccion del movimiento de la retina, pero su
papel exacto aun no se ha establecid0 5 ,62. FIGURA 10-17 Microfotografia confocal de una celula
Las celulas amacrinas con dopamina son muy po- amacrina «starburst» con sus procesos radiales caracteristi-
cas (unas 8.000; fig. 10-21) Yposeen largos procesos cos que se dividen dicot6micamente, inyectada con amarillo
Lucifer. (Microfotografia confocal, Zucker y Ehinger, no pu-
para cubrir toda la superficie retiniana93 • Como mini- blicado.)
mo pueden identificarse dos tipos diferentes de neu-
336 Seccion 8
ronas dopaminergicas 7,42,102. Las celulas de tipo 1 rea-
lizan sinapsis sobre las numerosas celuhl.s amacrinas
AIl (en la capa I de la capa plexiforme interna) y for-
man el enlace de conexi6n entre las celulas bipolares
para bast6n y las celulas ganglionares. Por ello, las ce-
lulas de tipo 1 parecen modular el flujo de informa-
ci6n sobre la visi6n escot6pica, tal vez mediante la re-
gulaci6n de las uniones comunicantes de las celulas
amacrinas AIL Las celulas de tipo 2 se ramifican en
las capas internas de la capa plexiforme interna y al-
gunas de elIas tambien pueden contener PIV
Se ha encontrado actividad NADPH-diaforasa en
las celulas amacrinas que poseen inmunorreactividad
para la 6xido nitrico sintasa (NOS)130. Por ella se pre-
sume que usan el NO como neurotransmisor 0 neu-
romodulador. Se han identificado dos tipos de estas
celulas, pero las funciones precisas del NO en la neu-
rotransmisi6n retiniana aim no se han establecido.
Ciertas celulas amacrinas, raras de encontrar, cuyos
procesos recorren largas distancias (hasta 20 mm en el
ser humano) presentan inmunorreactividad para la
somatostatina. La retina del conejo contiene unas
1.000 de estas celulas 125,126,147. Aparecen sobre todo en
meridianos horizontales en conejos y gatos, y en la re-
tina ventral en el ser humano. Ciertas celulas amacrinas
tambien tienen procesos de largo alcance, similares a los
de las celulas con somatostatina26,73,139. El papel exac-
to de estas celulas no se ha establecido, aunque la esti-
mulaci6n luminosa de la retina causa efectos en regio-
nes muy alejadas del area estimulada y las celulas con
procesos largos pueden participar en esta actividad52 ,82.
Ctlulas interplexiformes. Los cuerpos celulares de
las celulas interplexiformes se localizan en la capa nu-
clear interna y envian sus procesos tanto a la capa ple-
xifarme externa como a la interna (v. fig. 10-3). En la
capa plexiforme interna, estos procesos son tanto pre-
sinapticos como postsinapticos respecto de las celulas
amacrinas y presinapticos respecto de los bastones y de
las celulas bipolares para con039,79,87102. Utilizan GABA 0
dopamina como neurotransmisor. Las celulas interple-
xiformes transpartan sefiales de retroalimentaci6n en-
tre las capas plexiformes extema e interna, pero los de-
talles acerca de su fisiologia min no se han establecido.
Celulas gliales. En la retina existen cuatro clases de
celulas gliales: 1) las celulas de Mliller, que son con
mucho las mas numerosas; 2) los astrocitos, que apa-
recen sobre todo en las partes mas internas de la reti-
na; 3) las celulas microgliales, de naturaleza fagociti-
ca, muy variables en numero y que aparecen cuando
y donde se las necesita, y 4) celulas gliales que en-
vuelven a los axones de las celulas ganglionares cuan-
do se mielinizan. En los primates, por 10 general los
axones de las celulas ganglionares s6lo estan mielini-
zados en el nervio 6ptico.
Ctlulas de Muller. Las celulas de Mliller son las
principales celulas gliales de la retina. Se extienden
a traves de todo el espesor de la retina neural, con
RETINA
su pericari6n localizado en la capa nuclear interna
(v. fig. 10-3), Yemiten muchos procesos finos que cu-
bren la mayoria de las superficies de los cuerpos celu-
lares de las neuronas en las capas nucleares. En lasca-
pas plexiformes, los procesos de las celulas de Mliller
cubren de manera similar los procesos dendriticos de
las neuronas hasta las hendiduras sinapticas, aislan-
dolas tanto electrica como quimicamente. En la capa
de fibras nerviosas, los procesos de las celulas de Mli-
ller cubren la mayoria de los axones de las celulas
ganglionares 104 . De modo similar, los vasos sangui-
neos del interior de la retina estan cubiertos por las
celulas de Mliller. Los vasos de la cara vitreal de la
capa de celulas ganglionares tambien estan cubiertos
por los astrocitos, que constituyen la segunda clase de
celulas gliales en la retina.
Las celulas de Mliller establecen distalmente series
de complejos de uni6n entre elIas y con los fotorre-
ceptores. En los primates, estos complejos de uni6n
estan constituidos principalmente por z6nulas adhe-
rens, aunque en vertebrados inferiores existen ade-
mas uniones comunicantes que permiten el acopla-
miento electrico entre las celulas de Muller98 ,115,1l8. A
microscopia 6ptica, estos complejos de uni6n presen-
tan el aspecto de una membrana, par 10 que se les de-
nomina, de manera inapropiada pero irrevocable,
membrana limitante externa 16 • Las celulas de Mliller
se extienden mas alIa de la membrana limitante ex-
terna dentro del espacio subretiniano y forman mi-
crovellosidades. De este modo se incrementa su su-
perficie, 10 que les permite manejar con facilidad
iones y metabolitos en el espacio subrretiniano. El
polo proximal de las celulas de Muller finaliza en una
expansi6n denominada pie terminal, que descansa en
su lamina basal, denominada membrana limitante in-
terna. Fibrillas vitreas de colageno se fusionan con
esta membrana y contribuyen a aumentar su espesor,
que es de I-211m. Esta membrana cubre toda la reti-
na, incluida la f6vea, desde la ora serrata hasta el dis-
co 6ptico.
Ademas del soporte estructural ofrecido a las neu-
ronas por las celulas de Muller, estas regulan el entor-
no extracelular de la retina al tamponar las variacio-
nes evocadas por la luz, en particular de las
concentraciones de K+ en el espacio extracelular. En
partes especificas de las celulas de Mliller se localizan
canales i6nicos especificos y sistemas de transporte.
La presencia en elIas de retinol y proteinas ligantes de
retinal sugiere su posible participaci6n en el ciclo vi-
sual del metabolismo retinoide9,30,46. Se piensa que las
celulas de Mliller llevan a cabo muchas de las funcio-
nes asumidas en el encefalo por la oligodendroglia y
los astrocitos, que no aparecen, 0 por 10 menos son
escasos, en la retina de los mamiferos. Por ejemplo,
sintetizan y almacenan gluc6geno y pueden propor-
cionar glucosa a las neuronas retinianas.
En algunos trabajos de investigaci6n se ha mostra-
do que las celulas de Mliller responden a varios facto-
 Capitulo 10 DESARROLLO Y ESTRUCTURA DE LA RETINA
res de crecimiento y citocinas. En condiciones norma-
les, las celulas del EPR, las neuronas retinianas y las
propias celulas de Muller son la fuente de estas mole-
culas. En condiciones pato16gicas, algunas moleculas
procedentes de celulas inflamatorias, de las plaquetas y
del plasma pueden activar los receptores de las celulas
de Muller, que probablemente desempefian un papel
activo en varios estados patofisio16gicos. En respuesta
a estos estimulos, las celulas de Muller pueden prolife-
rar, expresar proteina acida fibrilar glial, inducir rhole-
culas del complejo mayor de histocompatibilidad y
sintetizar moleculas de adhesi6n intracelulares. 5in
embargo, el significado preciso de estos cambios para
la patobiologia de la retina no se conoce.
Otras celulas gliales. Las astrocitos, con su tipica
morfologia estrellada se encuentran dispersos en las
capas plexiforme interna y de las celulas ganglionares.
5us procesos se ponen en contacto con celulas gan-
glionares y con la superficie de los capilares. La mayo-
ria de los astrocitos en la capa de fibras del nervio emi-
ten dos tipos de procesos, uno que rodea fibras
nerviosas y otro que se dirige hacia la pared de los va-
sos sanguineos. Estas celulas tambien presentan cuer-
pos de forma estrellada situados junto a los vasos san-
guineos. La mayoria de sus procesos se enrollan en
torno a los vasos sanguineos de la retina, aunque al-
gunos tambien alcanzan las fibras nerviosas vecinas 1l4 •
El mimero de celulas microgliales reticuloendote-
liales en la capa de fibras del nervio suele ser peque-
fio; sin embargo, en condiciones pato16gicas estas ce-
lulas fagodticas m6viles pueden encontrarse en
cualquier lugar de la retina.
Capa plexiforme interna. Las celulas bipolares,
amacrinas y ganglionares establecen sus conexiones
en la capa plexiforma interna (v. figs. 10-3 Y10-6). 5u
grosor varia entre unos 18 y 36/-lm y esta ausente del
centro de la foveola. En ocasiones, en esta capa pue-
den encontrarse celulas amacrinas 0 celulas ganglio-
nares desplazadas que, en este caso, se denominan ce-
lulas intersticiales. Raras veces pueden encontrarse
tambien celulas astrogliales.
Los terminales de las celulas bipolares y las den-
dritas de las celulas amacrinas y ganglionares se ra-
mifican en diferentes niveles de la capa plexiforme in-
terna, 10 que resulta en la divisi6n de la misma en
cinco sublaminas (51 a 55), siendo 51 la mas distal
(la mas cereana a la esc1er6tica) y 55 la mas proxi-
mal (la mas cercana al vitreo) 122. Los terminales de las
celulas bipolares para bast6n ocupan la sublamina 55,
mientras que los de las celulas bipolares para conn al-
canzan las subcapas desde 51 hasta 54. La capa plexi-
forme interna puede tambien dividirse en sublciminas a
(51 y 52) Yb (53-55), divisi6n que se hizo en un prin-
cipio en el gato. Los procesos de las celulas ganglio-
nares de tipo OFF y de tipo ON ocupan las sublami-
nas a y b, respectivamente, y las celulas ganglionares
ON/OFF aparecen en ambas. La distribuci6n de celu-
337
las ganglionares de tipo ON y OFF en sublaminas di-
ferentes dentro de la capa plexiforme interna de-
muestra la existencia de una base anat6mica para es-
tos canales en la retina, pero las implicaciones
fisio16gicas de esta subdivisi6n en capas no se han de-
sentrafiado por completo.
En la capa plexiforme interna aparecen tres tipos
de procesos y sinapsis con diferentes ultraestructuras.
Los procesos de las celulas bipolares son redondeados
y contienen gran cantidad de neurotubulos y neurofi-
lamentos, y s6lo unas pocas mitocondrias. 5us sinap-
sis se caracterizan por la presencia de una banda si-
naptica y algunas veces tambien por una densificaci6n
arciforme similar ala observada en las sinapsis en tria-
da de los fotorreceptores ll7 . No se conoce ninguna
otra sinapsis en la capa plexiforme interna que posea
una banda sinaptica. Los procesos de las celulas ama-
crinas presentan al microscopio electr6nico propieda-
des tanto de axones como de dendritas, a pesar de 10
cual por 10 general son distinguibles de los axones de
las celulas bipolares. Las vesiculas sinapticas se acu-
mulan en ellugar del contacto sinaptico y forman las
conocidas como sinapsis convencionales. Las dendri-
tas de las celulas ganglionares carecen de caracteristi-
cas espedficas, por 10 que son dificiles de identificar.
Las sinapsis con banda de las celulas bipolares sue-
len tener dos elementos 'postsinapticos: 0 dos proce':'
sos de celulas amacrinas 0 un proceso de una celula
ganglionar y otro de una celula amacrina (fig. 10-18).
A estas sinapsis se las denomina diadas 3? En ellas, la
membrana presinaptica y sobre todo la postsinaptica
estan engrosadas. En ocasiones, los procesos de las ce-
luIas amacrinas forman contactos redprocos de re-
torno a los terminales de las celulas bipolares dentro
de una distancia de 0,5-1,0 /-lm de su posici6n postsi-
naptica. Las celulas bipolares a veces forman sinapsis
con un solo proceso postinaptico que por analogia se
denomina m6nada. Algunas veces los procesos de las
celulas bipolares tambien hacen sinapsis sobre los so-
mas de las celulas amacrinas.
Aparte de su participaci6n en la sinapsis en diada,
los procesos de las celulas amacrinas a menudo tam-
bien hacen sinapsis de tipo convencional con proce-
sos y terminales de las celulas bipolares, asi como con
procesos 0 somas de celulas ganglionares. Estas si-
napsis son similares a las encontradas en la mayoria
de las otras regiones del 5NC. Muestran un engrosa-
miento de las membranas presinaptica y postsimipti-
ca, una hendidura sinaptica ensanchada y acumulaci6n
de vesiculas a 10 largo de la membrana presimiptica
(fig. 10-19).
En un principio, las uniones comunicantes se pu-
sieron de manifiesto s6lo de manera ocasional me-
diante la microscopia electr6nica, pero en estudios
mas recientes de inyecci6n de colorantes se ha de-
mostrado que son habituales y aparecen con regulari-
dad en la capa plexiforme interna, acoplando celulas
amacrinas de tipo similar? Como ya se ha indicado,
338 Secci6n 8 RETINA

Bi

FIGURA 10-18 Dibujo y microfotografia electr6nica de la banda simiptica caracteristica en una diada de una celula bipolar
(Bi) en la capa plexiforme interna de la retina de rana. Los dos procesos postsinapticos pertenecen a celulas amacrinas (A) y
uno realiza una sinapsis redproca de vuelta hacia el proceso de la celula bipolar. (Adaptada de Dowling JE: The retina: an ap-
proachable part of the brain, Cambridge y Londres, 1987, The Belknap Press of the Harvard University Press.)

FIGURA 10-19 Dos procesos de celula amacrina (A) enla capa plexiforme interna de la retina de un mono cinomolgo ha-
ciendo contactos sinapticos entre elias (sinapsis redprocas; jlechas). Las sinapsis son de tipo convencional, con acumulaci6n
de vesiculas sinapticas y engrosamientos de membrana en los puntos de sinapsis.

tambien acoplan las celulas amacrinas All con las ce-
lulas bipolares.
Capa de las celulas ganglionares. Esta capa contiene
celulas ganglionares y celulas amacrinas desplazadas.
Su grosor es maximo en la regi6n macular, donde
mide 60-80 ~m y contiene 8-10 hileras de mkleos.
Esta capa esta completamente ausente en la regi6n fo-
veal. En cualquier otra localizaci6n, la capa de las ce-
lulas ganglionares contiene tipicamente una hilera
simple de celulas con un grosor de unas 10-20 ~m. En
la cara temporal del disco, la capa de las ceIulas gan-
 Capitulo 10 DESARROLLO Y ESTRUCTURA DE LA RETINA
glionares puede contener dos hileras. De manera
consistente con la distribuci6n de los fotorreceptores,
las celulas ganglionares estan empaquetadas de una
manera mas densa en la retina central que en la peri-
ferica.
Celulas ganglionares. Las celulas ganglionares
son neuronas que recogen toda la informaci6n visual
procesada en la retina y la envian al encefalo. Sus pe-
ricariones se localizan sobre todo en la capa de las ce-
lulas ganglionares y sus dendritas establecen sinapsis
con las celulas bipolares y amacrinas en la capa plexi-
forme interna (v. fig. 10-3). Rara vez tambien pueden
encontrarse celulas ganglionares en las capas nuclear
o plexiforme internas. Los axones de las celulas gan-
glionares forman el nervio 6ptico y finalizan predo-
minantemente en el cuerpo geniculado lateral 0 sus
equivalentes. Se estima que alrededor del 10% pro-
yecta a estructuras subtalamicas y participa en proce-
sos no visuales, como los reflejos pupilares 0 el ritmo
circadiano 128 • Como muchas de las celulas de proyec-
ci6n del SNC, las celulas ganglionares usan glutama-
to como neurotransmisor, si bien algunas de elIas
tambien contienen sustancia P 13 ,18,41. La clasificaci6n
de las celulas ganglionares es incompleta y confusa,
en gran parte porque se han denominado de manera
diferente en distintas especies y porque las caracteris-
ticas funcionales de los distintos tipos morfo16gicos
de celulas se conocen poco.
Un tipo de celula ganglionar cuya importancia ha
aumentado a 10 largo de la evoluci6n de los primates es
el de la celula bipolar enana. Se trata de celulas peque-
fias que envian un proceso dendritico simple a la capa
plexiforme interna, donde se ramifican en la sublami-
na a 0 en la b, y que en la retina central hacen sinapsis
simples con las celulas bipolares enanas para cono. De
este modo, cada una es responsable de transportar in-
formaci6n visual procedente de un unico con0 75 • Estas
celulas tambien se llaman celulas P porque proyectan
en la parte parvicelular del cuerpo geniculado lateral.
Se ha estimado que alrededor del 80% de las celulas
ganglionares de la retina del mono pertenecen a este
tip0 108. Es probable que estas celulas lleven informa-
ci6n acerca de la forma y la percepci6n cromatica.
Otro tipo de celulas ganglionares, denominadas
celulas ganglionares en parasol, poseen un cuerpo ce-
lular mas grande, del que surgen una 0 varias dendri-
tas formando un arbol amplio y de distribuci6n ho-
rizontal en las partes proximal 0 distal de la capa
plexiforme interna 124 ,143. Estas celulas estan conserva-
das en la escala filogenetica. Fisio16gicamente, englo-
ban mas de un tipo celular. Algunas de elIas probable-
mente se correspondan con las celulas ganglionares de
centro ON sensibles al azul. Otras celulas gangliona-
res en parasol parecen recibir impulsos desde todos
los tipos cromciticos de conos y envian terminales a la
parte magnocelular del cuerpo geniculado lateral;
por tanto, deben pertenecer al tipo M. Pueden iden-
tificarse mediante tinci6n neurofibrilar y se estima
339
que constituyen cerca del 10% de las celulas ganglio-
nares. Sus amplios campos dendriticos les permiten
cubrir toda la retina. Las celulas ganglionares M res-
ponden a estimulos m6viles 0 cambiantes, por 10 que
es posible que sean las responsables de transportar
este tipo de informaci6n al encefalo.
La capa de fibras del nervio optico y el nervio opti-
co. Los axones de las celulas ganglionares forman la
capa de fibras del nervio seglm convergen desde todas
las partes de la retina hacia el disco 6ptico. A medida
que las fibras nerviosas de diferentes regiones de la
retina continllan integrandose, la capa de fibras del
nervio 6ptico se engrosa cerca del disco 6ptico, don-
de mide 20-30 /lm y se hace mas fina en la periferia,
hasta que en el borde mas externo es indistinguible.
El tamafio de los axones de las celulas ganglionares
varia desde 0,6 hasta 2,0 /lm, en funci6n del tamafio
y tipo de celula ganglionar de la cual se originen.
Los axones de las celulas ganglionares forman pe-
quefios fasdculos en la capa de fibras del nervio 6ptico;
estos haces a menudo se encuentran rodeados por pro-
cesos gliales pertenecientes a las celulas de Muller 0 a
los astrocitos. Por 10 general, las fibras nerviosas se
aproximan radialmente al disco 6ptico, pero pueden
llegar del arco de la cara temporal por encima 0 por de-
bajo de la f6vea. Las fib~'as procedentes de la macula y
de la retina entre la macula y el disco 6ptico alcanzan
este llltimo por una estructura directa denominada fas-
ciculo maculopapilar. Como la porci6n temporal del
disco recibe fibras nerviosas s6lo de una pequefia parte
de la retina, el grosor de la capa de fibras del nervio 6p-
tico esta reducido en ese punto (10 /lm). Las fibras ner-
viosas de la retina no suelen estar mielinizadas, aunque
a veces puede haber fibras mielinicas cerca del disco 6p-
tico, 10 que es una anomalia de caracter benigno.
Vias de los bastones
Las rutas de los bastones en la retina intervienen en la
visi6n con luz tenue: visi6n escot6pica. En la mayoria
de los vertebrados, los bastones superan en nllmero a
los conos en cerea de 10-20 veces; por ello, aunque exis-
te un alto grado de convergencia en sus rutas, el nllme-
ro de las neuronas integradas en las vias de los bastones
es superior a las presentes en todos los sistemas de co-
nos, excepto en la f6vea central. La convergencia es un
modo de incrementar la sensibilidad del sistema a ex-
pensas de su resoluci6n. Se ha estimado que alrededor
de 75.000 bastones controlan 5.000 celulas bipolares
para bast6n, ademas de 250 celulas amacrinas AIl, an-
tes de converger sobre una sola gran celula ganglionar*.
Algunos animales completamente nocturnos han
perdido algunos tipos de conos y sus neuronas aso-
ciadas y dependen mucho mas del sistema debasto-
nes de 10 que 10 hacen los mamiferos. Aunque los se-
*Referencias 55, 56, 78, 101, 133, 134.
340
res humanos podemos arreg1<irnoslas bien sin la vi-
si6n escot6pica, la ceguera nocturna es un sintoma 10
bastante importante como para considerarlo uno de
los que se manifiestan mas temprano en ninos con
retinitis pigmentaria.
5610 un tipo morfo16gico de celula bipolar conec-
ta con los fotorreceptores. Sus respuestas son siem-
pre del tipo centro-ON despolarizante, mediado
principalmente par el receptor metabotr6pico de
glutamato mGluR6 140 • Tienen una marfologia carac-
teristica, que se puede demostrar con facilidad con
tecnicas inmunocitoquimicas para PKC, que estas
neuronas contienen de manera selectiva por razones
desconocidas (v. fig. 10-12). En funci6n de las espe-
cies y de su 10calizaci6n en la retina, cada celula bi-
polar contacta con entre 15 y 80 esferulas de bast6n
en la capa plexiforme externa y penetra en la triada
como elemento central. Envian sus procesos a la capa
plexiforme interna, para terminar en las subcapas
mas cercanas a los cuerpos celulares de las ganglio-
nares, donde realizan sinapsis con banda en diadas,
en las que los elementos postsinapticos son invaria-
blemente dos celulas amacrinas. Hay varias de estas
diadas por cada tinico terminal de celula bipolar
para bast6n, 10 que hace que el sistema sea divergen-
te a este nivel, aunque tambien convergente en el
sentido de que varias celulas bipolares para bast6n
pueden contactar sobre una determinada celula
amacrina. Con mucha frecuencia, uno de los dos ele-
mentos postsinapticos en una diada de celula bipolar
para bast6n es una celula amacrina glicinergica All,
yel otro es un tipo de celula amacrina reciproca acu-
muladara de indolamina97 •
FIGURA 10-20 Celula amacrina All localizada
excentricamente a 3 mm. El tipo celular es glici-
nergico y hace relevo de sefiales de una celula bi-
polar para bast6n en las vias de los conos. Esparce
sus dos tipos de procesos a dos partes diferentes de
la capa plexiforme interna. (Modificada de Ro-
dieck RW: The first steps in seeing, Sunderland,
Mass, 1998, Sinauer Associates; despues de Gru-
nert U, Martin PR: J NeUl'osci 11:2742, 1991.)
Secci6n 8 RETINA
Celula amacrina AU. La celula amacrina All per-
tenece al tipo de campo pequeno y establece muchas
uniones comunicantes con las celulas bipolares para
cono 0 con otras celulas amacrinas All en la sublami-
na b76 (v. figs. 10-4 Y10-20). Recibe alrededor del 30%
de sus aferencias desde terminales de bipolares para
bast6n en la parte inferior de la sublamina b de la
capa plexiforme interna.
Las celulas bipolares para bast6n responden a la
luz con despolarizaciones del centro (centro-ON), al
igual que las impartantes neuronas subsecuentes, las
celulas amacrinas All (v. fig. 10-4). Esto es 10 espera-
ble dado 10 que acontece en la sub1<imina b de la capa
plexifarme externa, donde las celulas ganglionares
tambien tienen respuestas despolarizantes 0 centro-
ON. Las ceIulas bipolares para cono conectadas par
uniones comunicantes a amacrinas All son de una
variedad que contacta con los procesos de las ceIulas
ganglionares de centro-ON en la subIamina b.
De este modo, las ceIulas All dirigen directamente
a las celulas ganglionares de centro-OFF a traves de
sus sinaps;is convencionales en la sublamina a y a las
celulas ganglionares de centro-ON a traves de sus
uniones comunicantes con celulas bipolares para
cono, que a su vez contactan con las celulas ganglio-
nares de centro-ON. El sistema hace posible que las
senales de los bastones alcancen a las celulas ganglio-
nares de ambos tipos, ON y OFF. Es probable que el
sistema de bastones haya evolucionado despues que
el de conos, par 10 que se ha sugerido que a medida
que evolucionaban las vias de los bastones, se aprove-
charon de los sistemas de procesamiento de senales ya
presentes en la capa plexiforme interna conectandose
Apendices
lobulares lf
I
Dendritas
 Capitulo 10 DESARROLLO Y ESTRUCTURA DE LA RETINA 341

a ellos. Como resultado, una determinada celula gan-
glionar puede enviar el mismo tipo de informaci6n
visual al cerebro, al margen de su origen en conos,
bastones 0 en ambos. Esto parece mas simple y mejor
que mantener sistemas separados de visi6n escot6pi-
ca y fot6pica a nivel de la plexiforme interna y de las
celulas ganglionares 1o •
CeIula amacrina acumuladora de indolamina
(AI7). La A17 es una celula amacrina de campo an-
cho que suele hacer sinapsis redprocas con las celulas
bipolares para bast6n en la sublamina b97 ,lOO. Casi con
toda probabilidad es GABAergica, aunque tambien es
capaz de acumular selectivamente indolaminas; de
ahi que se denomine dlula acumuladora de indolami-
na. Contacta con un amplio numero de terminales de
celulas bipolares, probablemente 1.000, pero parece
ser que no 10 hace con otros tipos celulares. De este
modo, la neurona AI? acumuladora de indolamina
integra informaci6n de una parte bastante amplia de
la retina, quiza estableciendo los niveles de sensibili-
dad sobre el area que controla. Son muy sensibles a
bajas intensidades de luz y responden a destellos de
luz con una respuesta despolarizante del centro.
Neuronas retinianas dopaminergicas. Las neuro-
nas dopaminergicas en seres humanos y en los mo-
nos del Viejo Mundo se localizan casi exdusivamen-
te en la quinta parte mas externa de la capa
plexiforme interna, la capa 1 (fig. 10-21). Son esca-
sas pero poseen amplios campos dendriticos que
pueden extenderse cientos de micras 76 ,n. Las neuro-
nas dopaminergicas pertenecen al tipo AlS. Se des-
cubrieron por primera vez en la decada de 1960 con
tecnicas de inducci6n de fluorescencia en la dopa-
mina mediante el uso de formaldehido y en la ac-
tualidad su presencia se suele demostrar mediante
inmunomarcaje para la enzima sintetizadora de do-
pamina, la tirosina hidroxilasa, aunque este procedi-
miento es menos espedfico. Sus delicados termina-
les rodean los cuerpos celulares y las dendritas de
diferentes tipos de celulas amacrinas, en especial los
tipos All y AI?, que estan estrechamente ligados a
las vias de los bastones (v. apartados anteriores). Al
igual que el tipo AI? acumulador de indolamina, es
probable que las neuronas dopaminergicas integren
la informaci6n de amplias regiones de la retina. Sin
embargo, no estan tan exdusivamente ligadas a las
vias de bastones como las neuronas acumuladoras
de indolamina.
Es muy probable que las neuronas dopaminergi-
cas cierren las uniones comunicantes que las ceIulas
All presentan entre si y con las celulas bipolares para
cono en la sublamina b, quiza mediante el aumento
del tamafio de los campos receptores de las ceIulas
ganglionares en condiciones escot6picas e incremen-
to de la ganancia de sefial en las rutas de bastones60 ,69.
Las ceIulas amacrinas dopaminergicas pueden tam-
bien modular el cido circadiano de la retina, al me-
nos en algunas especies 86 ,90.
Vias de los conos
Los conos conectan con las celulas bipolares, que a
su vez 10 hacen con las ceIulas ganglionares, for-
mando una cadena de tres neuronas a traves de la

FIGURA 10-21 Celula amacrina dopaminergica y sus procesos en la retina del macaco, puesta de manifiesto con inmuno-
citoquimica para tirosina hidroxilasa. CNE, Capa nuclear externa; CNI, capa nuclear interna; CPE, capa plexiforme externa;
CPI, capa plexiforme interna; F, fotorreceptores. (De Marshak DW: Prog Brain Res 131:83,2001.)
342 Seccion 8
retina (v. fig. 10-3). A este respecto, las vias de los
conos son mas simples que las de los bastones, que
forman cadenas de cuatro neuronas (v. fig. 10-4).
Sin embargo, existen tres tipos diferentes de conos,
sensibles sobre todo a la luz azul, verde y roja, que
pueden inducir dos tipos de respuestas en las celulas
bipolares: hiperpolarizaci6n 0 despolarizaci6n. En
este sentido, las vias de los conos son mas complica-
das que las de los bastones, en las que s610 existe un
tipo de ceIula bipolar. Mas min, las vias para los co-
nos sensibles al azul son diferentes de las de los otros
dos tipos.
Los conos provocan fundamentalmente dos res-
puestas diferentes en las celulas bipolares: hiperpo-
larizan 0 despolarizan. Las celulas bipolares para
cono quedan asi definidas en dos variedades acordes
a su respuesta: las hiperpolarizantes de centro-OFF
y las despolarizantes de centro-ON. Diferentes ela-
ses de receptores para glutamato (ionotr6picos y
metabotr6picos) son resposables de estos dos tipos
de respuesta. Los receptores OFF son ionotr6picos y
por 10 general sensibles al AMPA (acido a-amino-3-
hidroxi-5-metil-4-isoxazol propi6nico) 0 al kainato,
y aparecen en las celulas bipolares que crean unio-
nes basales con los conos 32 • Estas celulas bipolares
tienen respuestas electricas similares a las que pre-
sentan sus fotorreceptores (esto es, son de tipo cen-
tro-OFF [hiperpolarizaci6n del centro]). Se dice que
la sinapsis conserva el signo de la senal. En la capa
plexiforme interna, las celulas bipolares de centro-
OFF presentan sus terminales en la sublamina a,
donde aparecen los procesos de las celulas ganglio-
nares de tipo OFF.
Los receptores ON son metabotr6picos, predomi-
nantemente del tipo mGluR6 (sensibles, por ejemplo,
al APB) y aparecen en celulas bipolares que conectan
con bastones y conos en sinapsis en triada. Esta si-
napsis invierte el signo y las celulas bipolares son de
tipo centro-ON (despolarizaci6n del centro). En la
capa plexiforme interna, los terminales de las celulas
bipolares de centro-ON se encuentran en la subhimi-
na b, donde aparecen los procesos de las celulas gan-
glionares de tipo ON.
Sistema de celulas enanas. La obtenci6n de la reso-
luci6n mas elevada posible requiere la conexi6n de
los conos foveales con un sistema de pequenas celu-
las bipolares y ganglionares para establecer el sistema
de celulas enanas. La convergencia de este sistema es
pequena y no existen en el centro de la f6vea. EI bajo
grado de convergencia se mantiene en las celulas
ganglionares enanas, cada una de las cuales proyecta
a una unica capa parvocelular del cuerpo geniculado
lateral. Por tanto, las celulas ganglionares enanas
pertenecen a la elase de ceIulas P. Los conos foveales
necesitan provocar respuestas en celulas bipolares
tanto de tipo OFF como de tipo ON, por eso cada
cono conecta con ambos tipos, cada uno de los cua-
RETINA
les a su vez contacta con una celula ganglionar ena-
na de tipo OFF o con una de tipo ON. Con esta or-
ganizaci6n, cada via enana foveal transporta infor-
maci6n exelusiva para los canales de vis6n en color
verde 0 rojo.
En la retina de los monos, las celulas bipolares
enanas responden a la luz con una organizaci6n cro-
matica opuesta en centro-contorno. Cuando el cen-
tro muestra respuestas de tipo ON de conos sensibles
al rojo, existe un contorno inhibitorio establecido
por conos sensibles al verde, y viceversa. Debe existir
un sistema similar de oposici6n de color para el azul
y el amarillo, aunque hay menos signos que apoyen
esta idea. Las celulas bipolares enanas son pequenas,
al igual que sus campos receptores. Es evidente que
las rutas de las celulas enanas son importantes tanto
para la visi6n de alta resoluci6n como para la visi6n
en color.
Anatomia macrosc6picay correlaciones
histo16gicas
En la retina de los vertebrados, los fotorreceptores se
localizan cerca del EPR Yla capa de fibras del nervio
6ptico se encuentra cerea del vitreo; por ello esta re-
tina se denomina retina invertida. En algunos inver-
tebrados (p. ej., en el calamar) no son invertidas. In-
eluso aunque los ojos def calamar recuerdan el ojo de
un mamifero, ambos han evolucionado de manera
diferente e independiente. Por ello, la luz que entra en
el ojo de los mamiferos ha de atravesar todo el espe-
sor de la retina para alcanzar la parte fotosensible de
los fotorreceptores. Esto no es necesariamente una
desventaja. Por ejemplo, las celulas ganglionares reti-
nianas y, hasta cierto punto, las celulas bipolares, con-
tienen pigmentos (sobre todo dos carotenoides: lu-
teina y zeaxantina) que protegen a las neuronas
retinianas del estres oxidativo, que es especialmente
intenso en el centro del tejido. Los pigmentos se
ecuentran en toda la extensi6n de la retina, aunque su
concentraci6n es mayor en su regi6n central; por esta
raz6n se denomina nUlcula lutea. Macrosc6picamen-
te, es un punto de unos 5-6 mm de diametro, que
subtiende un campo visual de unos 18 grados.
La parte central de la retina es mas importante
para las funciones visuales, por 10 que presenta ciertas
modificaciones estructurales. La fovea central es una
pequena depresi6n que mide alrededor de 1,5 mm de
diametro en el borde y unos 400 /-lm en la base; man-
tiene un angulo de 5 grados respecto del punto nodal
del ojo. EI punto focal posterior del sistema 6ptico del
ojo reside en este area. La depresi6n se debe al des-
plazamiento centrifugo de las celulas de la retina in-
terna. Este area retiniana altamente especializada es la
que posee mayor agudeza visual. No contiene basto-
nes y tiene una extensi6n de alrededor de 500-700 /-lm.
En la parte mas central de la f6vea no hay conos
sensibles al azul, probablemente como una adapta-
ci6n destinada a minimizar los efectos de las aberra-
 Capitulo 10 DESARROLLO Y ESTRUCTURA DE LA RETINA
ciones cromaticas. El termino vision foveal se refie-
re ala visi6n causada por el area sin bastones de la
f6vea.
Los conos de la f6vea centralis han alm"gado sus
segmentos externos, de manera que recuerdan a los
bastones. Ning(m vaso sanguineo a1canza la f6vea;
pOl' tanto, los conos de esta se nutren exclusivamente
de los coriocapilares.
El poder de resoluci6n de la f6vea depende (entre
otros facto res) de la densidad de fotorreceptores 0 del
mosaico formado pOl' los segmentos internos 99 . En el
ser humano, los segmentos internos de los conos fo-
veales presentan un disefio triangular y tienen un dia-
metro de 1,6-2,2 ~m, con un espacio minimo entre el
centro de cada uno de ellos de unos 2,5 ~m65. Inclu-
so 1,25-2,5 grados fuera del centro de la f6vea, cuan-
do empiezan a aparecer los bastones, el mosaico se
hace mas irregular, pero no aleatori0 66 . Lejos del cen-
tro, su mimero se incrementa con rapidez.
La f6vea esta rodeada por las regiones parafoveal y
perifoveal. La primera se extiende hasta unos 1,25 mm
y la segunda hasta unos 2,75 mm desde el centro de
la f6vea. La densidad de conos disminuye a medida
que aumenta la excentricidad, mientras que la de co-
nos se incrementa bruscamente. La densidad de bas-
tones alcanza 100.000 bastonesl mm 2 a una distan-
cia de 1,2-1,7 mm desde el centro de la f6vea. La
regi6n parafoveal presenta gran acumulaci6n de ce-
luIas en las capas nuclear interna y de las celulas
ganglionares. Esta ultima se convierte en una capa
simple al final de la perif6vea y marca el fin de la re-
tina central.
Cambios con el envejecimiento
En la retina, los cambios mas importantes que se pro-
ducen por la edad tienen lugar en las celulas de Mu-
ller y en los axones de las celulas ganglionares que
constituyen el nervio 6ptico. En las primeras se han
detectado cambios ultraestructurales y funcionales,
que conducen a la hipertrofia 14,106. En el nervio 6p-
tico, el numero de fibras nerviosas desciende y son
reemplazadas pOl' tejido conjuntiv0 33 . En la capa de
las fibras del nervio peripapilar, en la cabeza del ner-
vio 6ptico yen el nervio 6ptico aparecen cuerpos hia-
linos (cuerpos amilaceos)6. Las celulas ganglionares y
bipolares acumulan lipidos.
En el ser humano, se estima que de un tercio a la
mitad de las neuronas del SNC puede perderse du-
rante la vida63 ,145. POI' tanto, parece razonable asumir
que el numero de neuronas en la retina tambien de-
crece con la edad, pero pOl' razones tecnicas obvias
contarlas en el ojo del mismo primate en momentos
diferentes es casi imposible, 10 que afecta a la fiabili-
dad de los recuentos. En algunos estudios se ha suge-
rido la reducci6n del numero de conos foveales con la
edad24,48,151.
Se ha descrito un desplazamiento dependiente de
la edad de los nucleos de los fotorreceptores de su 10-
343
calizaci6n normal hacia los segmentos internos 57 ,84. El
segmento interno de los conos acumula lipofucsinas,
que son productos finales en la oxidaci6n lipidi-
ca68 ,137, en cuerpos residuales lisosomales. Los seg-
mentos externos de los fotorreceptores tienden a en-
rollarse con la edad, posiblemente pOl"que las celulas
envejecidas del EPR son cada vez menos capaces de
fagocitar los segmentos externos de los fotorrecepto-
res de manera adecuada94 .
Las celulas del EPR exhiben signos inequivocos de
envejecimiento porque no s6lo tienen que enfrentar-
se a los desechos de su propio ya intenso metabolis-
mo, sino que ademas tienen que hacerse cargo de la
eliminaci6n de los segmentos externos de los fotorre-
ceptores. Cuando no pueden hacerlo de manera ade-
cuada, las celulas envejecidas del EPR acumulan mo-
leculas anormales como resultado de una digesti6n
incompleta, como la lipofucsina. Esto tiene conse-
cuencias posteriores sobre el metabolismo de las ce-
lulas, que entran en un circulo vicioso que causa la
muerte de los fotorreceptores 34,141. Los productos de
desecho procedentes del EPR se depositan en parte en
la lamina basal y en la membrana de Bruch en forma
de drusas 1,4,59,150.
Con la edad, el numero de celulas del EPR en la
retina central decrece y ,~e hacen pleom6rficas 34 ,144.
Otros cambios en el EPR son tambien frecuentes.
Entre ellos se incluye la atrofia y la despigmentaci6n,
asi como la hiperplasia, la hipertrofia y la migraci6n
celular. La concentraci6n de melanina en las celulas
del EPR disminuye con la edad, en particular en los
caucasicos pero tambien en personas de origen afri-
cano. Los granulos de melanina se digieren con len-
titud (durante decadas) pOl' parte de los liso-
somas 17,49,51,146.
Los desechos procedentes de las celulas del EPR
como resultado del envejecemiento se acumulan en
la membrana de Bruch y comienzan a aparecer ya
en la infancia 17 , cuando s6lo se observan dep6sitos
ocasionalesen la zona colagenosa interna de la mem-
brana. Con el aumento de la edad, los dep6sitos se
hacen mas frecuentes y pueden encontrarse en las ca-
pas externas de la membrana de Bruch50 . Esto provo-
ca un engrosamiento de la membrana de Bruch, su
hialinizaci6n y aparici6n de basofilia71 . El contenido
lipidico de esta membrana se incrementa a 10 largo de
la vida 107 .
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 CA t T U
MORTEN LA COUR
El epitelio pigmentario retiniano (EPR) es una mo-
nocapa de celulas epiteliales cuboideas que separa los
fotorreceptores de su aporte sanguineo desde la co-
roides. El EPR humano esta constituido por alrede-
dor de 3,5 millones de celulas epiteliales ordenadas en
un patron hexagonal regular. Le densidad celular del
EPR es de unas 5.000 celulas/mm2 en la fovea, mien-
tras que en la periferia es menor, aproximadamente
de 2.000 celulas/mm2. Las celulas individuales del
EPR periferico son de mayor tamafio y mas pleomor-
ficas que las celulas centrales 34 . En la retina de los pri-
mates, cada celula del EPR soporta 30-40 fotorrecep-
tores, proporci6n bastante constante en toda la
retina 70,86. En la retina de los primates completamen-
te desarrollada no se observan mitosis en el EPR, el
cual se considera como un grupo estable de celulas
que no se dividen 78 •
La membrana de la cara retiniana de las ceIulas
del EPR forma numerosas microvellosidades largas
que se interdigitan con los segmentos externos de
los bastones (fig. 11-1). En los mamiferos, los seg-
mentos externos de los conos estan recubiertos por
especializaciones multilamelares, denominadas vai-
nas de los conos?? Las celulas epiteliales estan uni-
das unas a otras mediante complejos de uni6n for-
mados por uniones estrechas prominentes que
dividen a las celulas en una mitad apical dirigida ha-
cia la retina y una basal que se enfrenta a la coroi-
des 36 . El nudeo y numerosas mitocondrias se locali-
zan en dicha mitad basal. Un gran numero de
granulos de pigmento, localizados predominante-
mente en el citoplasma apical, son los que Ie dan al
epitelio su aspecto macrosc6pico de color negro, del
que deriva su nombre 12 .
La cara coroidea del EPR se induye en la mem-
brana de Bruch, que es una membrana elastica pen-
talaminar de unos 2 Jlm de espesor. Su parte mas in-
348
1 1
terna es la lamina basal del EPR y la mas externa es la
lamina basal de los capilares coroideos. Entre ambas
se encuentran dos capas con colageno y una capa
elastica centraP2.
La cara retiniana del epitelio se enfrenta al espa-
cio subrretiniano, que 'es el espacio extracelular que
rodea los segmentos externos e internos de los fo-
torreceptores (v. fig. 11-1). Ellimite externo del es-
pacio subrretiniano 10 constituyen las uniones estre-
chas del EPR, 10 que entorpece de una manera muy
eficaz la difusi6n de sustancias hidrosolubles entre
el espacio subrretiniano y el espacio extracelular de
la coroides 67 ,8o. La membrana limitante externa
constituye ellimite interno del espacio subrretinia-
no. Esta membrana es libremente permeable a mo-
leculas de menos de 30 A de diametro, pero restrin-
ge la difusi6n de moleculas de mayor tamafio como
albumina, y-globulina y proteina ligante de retinoi-
des de la matriz de los interfotorreceptores (PLR!)
(v. discusi6n posterior) 14. El espacio subretiniano no
es una hendidura real sino un dominio a nivel de los
segmentos externos de los fotorreceptores con un
espacio extracelular organizado de forma mas libre
que las estrechas hendiduras que separan las ceIulas
densamente empaquetadas en la retina interna. El
espacio subrretiniano esta relleno por la matriz in-
terfotorreceptora, consistente en una combinaci6n
de proteinas y proteoglucanos 33 . No existe contacto
anat6mico entre los fotorreceptores y el EPR aparte
de dicha matriz. Cuando se produce un desprendi-
miento de retina, se acumula liquido dentro del es-
pacio subretiniano y los fotorreceptores llegan a se-
pararse del EPR, 10 que provoca una perdida de la
funci6n de dichos fotorreceptores, que es potencial-
mente reversible siempre que pueda restaurarse el
contacto anatomico normal entre la retina neuro-
sensorial y el EPR.
 Capitulo 11 EL EPITELIO PIGMENTARIO RETINIANO
Celulas
de MOiler
MLE
Segmentos .
internos
Segmentos
externos
Capilares
dela
coroides
FIGURA 11-1 Diagrama del espacio subretiniano que
muestra la re1aci6n entre e1 epitelio pigmentario retiniano
(EPR), los segmentos externos e internos de los fotarrecep-
tares, la membrana limitante externa (MLE), la membrana
de Bruch y los capilares de la coroides. EI asterisco indica el
espacio subretiniano. (De Steinberg RH, Linsenmeier RA,
GriffER: Vision Res 23:1315,1983.)
FUNCION DEL EPR
Tanto los fotorreceptores como los capilares de la co-
roides dependen del EPR para su supervivencia. Si
este se destruye de manera quimica 0 mecanica, los
fotorreceptores y los capilares de la coroides se atro-
fian 21 ,42. El EPR produce numerosas citocinas, entre
las que se incluye el factor basico de crecimiento de
los fibroblastos (FGFb), que se ha demostrado que
estimula la supervivencia de los fotorreceptores en un
modelo animal de distrofia retiniana (ratas RCS, de
«Royal College of Surgeons» )26. A pesar del progreso
considerable en el estudio de las citocinas del EPR,
aun no esta claro cuales de los numerosos compues-
tos secretados por el EPR son importantes para la su-
pervivencia de los fotorreceptores y los capilares de la
coroides in ViV0 15 •
Las celulas epiteliales pigmentarias retinianas ac-
tuan sobre todo como celulas de apoyo para los fo-
torreceptores. De entre estas funciones de apoyo, las
mejor estudiadas son la participacion del EPR en la
renovacion de los segmentos externos de los fotorre-
ceptores, el almacenamiento y metabolismo de la vi-
tamina A y las funciones de transporte y barrera del
349
epitelio. Estos tres aspectos de la fisiologia del EPR se
analizan en secciones posteriores.
Otras funciones del EPR no tan bien caracteriza-
das son la absorcion de luz dispersada y el secuestro
de radicales libres por la melanina del epitelio y la
destoxificacion por parte del sistema citocromo P-
450 del reticulo endoplasmatico liso presente en las
celulas &1 EPRLI,73.
RecamUio de los segmentos externos
de los fotorreceptores
Desde ooce mas de 20 anos se conoce que los segmen-
tos externos de los bastones y de los conos sufren una
renovacion continua. Se anade nueva membrana ala
base de los segmentos externos y la membrana vieja se
retira del extremo de los mismos por fagocitosis del
EPR6,SS. Este ultimo proceso es importante para la su-
pervivertcia de los fotorreceptores. En ratas RCS, la
fagocito~is del material de los segmentos externos por
parte del EPR es defectuosa. En estos animales, los
segmentos externos de los bastones se alargan y los de-
sechos s¢ expanden dentro del espacio subrretiniano.
A los 15 dias del nacimiento, la muerte progresiva de
los fotorreceptores y la distrofia retiniana son evi-
dentes 1s,64.
La tasa de renovacion de membrana en los basto-
nes puede analizarse pOr'medio de pulsos de marcaje
con aminoacidos radiactivos y autorradiografias pos-
teriores S5 • El marcaje radiactivo se incorpora a los dis-
cos en forma de banda de reaccion que puede seguir-
se a medida que se desplaza hacia el exterior a traves
de los segmentos externos de los bastones (fig. 11-2).
A partir de este tipo de experimentos puede ca1cular-
se que el tiempo de renovacion de los segmentos ex-
ternos de los conos en monos rhesus es de 13 dias en
la region parafoveal y de 9 dias en la retina periferi-
caS7 • Los conos sun-en un proceso similar de renova-
cion de sus segmentos externos, aunque al contrario
que en los bastones, no puede evaluarse mediante
pulsos de marcaje y autorradiografia. Los resultados
obtenidosmediante recuento de fagosomas sugieren
que la tasa de renovacion de los segmentos externos
es mas lenta en los conos que en los bastones4 • El des-
prendimiento de los discos de los segmentos externos
sigue un ritmo circadiano. En los bastones, el estalli-
do de desprendimiento de discos y la fagocitosis se
produce por la manana, inmediatamente despues del
inicio de la aparicion de luz4s • En los conos, el patron
de desprendimiento de los discos parece variar entre
las diferentes especies6 • En el mono rhesus, el estalli-
do de desprendimiento de disco se asocia con la apa-
ricion de luz, aunque los discos tambien se despren-
den durante el periodo de oscuridad4 •
La cantidad de material de membrana ingerido y
degradado por las celulas del EPR es impresionante.
De acuerdo con un estudio cuantitativo en el mono
rhesus, puede ca1cularse que, cada dia, cada celula del
EPR extrafoveal debe ingerir y degradar un volumen
350 Secci6n 8 RETINA

6 1 1 1
FIGURA 11-2 Diagrama de la renovaci6n de los segmentos externos de los bastones parafoveales de los primates. En el dia 0
se inyecta leucina marcada radiactivamente por via intravenosa. Los numeros situados bajo cada bast6n indican los dias pos-
teriores a la inyecci6n del marcador. Basada en los estudios autorradiograficos de Young. Los experimentos reales incluyeron
medidas despues de 2 y 4 dias. (Modificada de Young, RW: Invest Ophtalmol Vis Sci 15:700, 1976.)

de material de los segmentos externos de los bastones
que se corresponde con el 7% del volumen de la pro-
pia celula del EPR86 • Como estas celulas epiteliales
por 10 general no se dividen, la cantidad de material
de membrana que deben ingerir y degradar durante
su vida supera con mucho la de. cualquier otra ceIula
fagocitica 78 • Es probable que, a causa de esta carga fa-
gocitica masiva en las celulas del EPR, se acumulen
granulos de lipofucsina en ellas con la edad24 • La exo-
citosis de lipofucsina y otros productos de desecho de
la fagocitosis a traves de la membrana celular coroi-
dea del EPR puede conducir ala acumulaci6n de ma-
terial hidrof6bico en la membrana de Bruch y a que
se reduzca la permeabilidad al agua de esta membra-
na60 • La acumulaci6n temprana de lipofucsina en el
EPR se observa en el sindrome de Stargart, que es una
distrofia macular causada por un gen ABCR defecti-
v0 3 • El producto de este gen parece participar en la
transferencia del todo-trans-retinal desde la luz del
disco hacia el citosol de los segmentos internos de los
bastones. Se ha postulado que la acumulaci6n de me-
tabolitos retinoides indigeribles en los bastones es la
causa del exceso de acumulaci6n de lipofucsina den-
tro del EPR en esta enfermedad 1o •
Metabolismo retinoide y ciclo visual
El EPR desempefia un papel muy importante en la
absorci6n, almacenamiento y metabolismo de la vita-
mina A y compuestos relacionados, los denominados
retinoides. Desde hace mas de cien afios se sabe que
la fotorrecepci6n implica el blanqueo de los pigmen-
tos visuales y que el EPR es necesario para la regene-
raci6n de los mismos 59 • En la actualidad se conocen
muy bien los mecanismos subyacentes 17 ,68,71. El reti-
noide 11-cis-retinaldehido es el crom6foro de los pig-
mentos visuales en los mamiferos. Cuando un fo-
torreceptor absorbe la luz, los pigmentos visuales son
degradados y el crom6foro se transforma en todo-
trans-retinol, que se dirige al EPR22 , dentro del cual se
reisomeriza a 11-cis-retinol y se oxida a 11-cis-reti-
naldehido, que mas adelante se transporta de vuelta a
los segmentos externos de los fotorreceptores. El mo-
vimiento inducido por la luz de los retinoides entre
los fotorreceptores y el EPR, asi como las transforma-
ciones implicadas entre diferentes retinoides, se de-
nominan cielo visual68 •
El retinol entra en la retina a traves de la membra-
na coroidea del EPR. Circula en la sangre ligado a una
proteina transportadora pequefia (21 kD), la proteina
 Capitulo 11 EL EPITELIO PIGMENTARIO RETINIANO
ligante de retinol (PLR) del suero, que se une a otra
proteina mayor, la transthyrretina74 • Mediante estu-
dios autorradiograficos se ha demostrado la existencia
de lugares espedficos de uni6n a PLR en la membra-
na coroidea del EPR ll . Sin embargo, el receptor no se
ha identificado con certeza y el mecanismo de absor-
ci6n de retinol en la membrana coroidea del EPR no
se ha aclarado 17 • El retinol tambien entra en las celulas
del EPR a traves de la membrana que se enfrenta a la
retina. El todo-trans-retinol liberado desde los seg-
mentos externos se traslada al EPR a traves del espa-
cio subrretiniano. Es probable que la proteina extrace-
lular que transporta la proteina a traves del espacio
extracelular sea la PRLI, que es una gran proteina ex-
tracelular de aproximadamente 135 kD. La PRLI es la
proteina mas abundante en el espacio subrretiniano y
es capaz de ligar retinol y retinal en sus configuracio-
nes tanto todo- trans como ll-cis*. El papel de la PRLI
como transportador obligado de retinoides al espacio
subrretiniano se ha puesto a prueba en un articulo re-
ciente, en el que se ha estudiado la cinetica de la trans-
ferencia de retinoides entre el EPR y la retina neuro-
sensorial en ratones con mutagenesis dirigida del gen
PLRI (ratones defectivos PLRI-/-). Se ha encontrado
que las cineticas de recuperaci6n del ll-cis- retinal y
del pigmento visual (rodopsina) despues de un deste-
110 de luz es s6lo ligeramente mas lenta en ratones
PLRI-/- que en ratones normales silvestres 66 .
El destino del retinol dentro de la celula del EPR
se ha revisado recientemente y se ilustra en la figu-
ra 11_3 9,17. Una vez dentro de la celula del EPR, el re-
tinol se une a una proteina transportadora pequena
(16 kD), la proteina ligante de retinol celular
(PLRC), que es una proteina relativamente ubicua,
no espedfica del EPR. La isomerizaci6n a la forma
ll-cis requiere la esterificaci6n del todo- trans- reti-
nol, ya que el sustrato para la reacci6n de isomeriza-
ci6n es el ester de retinol, y no el propio retinoP. La
esterificaci6n se cataliza por acci6n de una aciltrans-
ferasa de lecitina/retinol (ATLR). El grupo acilo de-
riva de la lecitina,· un fosfolipido de membrana. El
ester retinilo es una forma estable e inocua de reti-
noide que puede almacenarse en la celula del EPR 0
que puede actuar como sustrato para la enzima iso-
merohidrolasa que cataliza la hidr6lisis combinada
del enlace ester y la isomerizaci6n del todo-trans-re-
tinol a ll-cis-retinol. El enlace ester rico en energia
en el ester retinilo proporciona la. energia necesaria
para la isomerizaci6n 23 ,68. La enzima isomerohidro-
lasa no se ha purificado ni clonado. Una vez que el
l-cis-retinol se ha formado, se une a la proteina li-
gante de retinaldehido celular (PLRALC), proteina
de 36 kD que se localiza sobre todo en las celulas del
EPR yen las celulas de Muller. Puede unirse al reti-
nol y al retinal, pero s6lo en sus configuraciones 11-
cis. Eill-cis-retinol puede sufrir un proceso de rees-
*Referencias 1, 13, 16, 17,47,52.
351
terificaci6n por la ATLR y se puede acumular en la
celula del EPR como ll-cis-retinil ester u oxidarse a
ll-cis-retinal mediante la acci6n de la ll-cis-retinol
deshidrogenasa. Mientras se encuentra unido a la
PLRALe, el ll-cis-retinaldehido viaja a la membra-
na retiniana de la celula del EPR, donde se libera. El
mecanismo para ello no esta claro.
Otra proteina que se piensa que esta implicada en
el metabolismo de los retinoides es la EPR65, protei-
na de 10calizaci6n microsomal que se encuentra ex-
clusivamente en el EPR. Los articulos concernientes a
la necesidad de esta proteina para la reisomerizaci6n
de todo-trans-retinoides a ll-cis-retinoides son con-
tradictorios19,69.
Las proteinas implicadas en el metabolismo de los
retinoides parecen importantes para la supervivencia
de los fotorreceptores. La ausencia de PLRI causa
una muerte precoz de los fotorreceptores en los rato-
nes PLRI_/_53 ,66. Las anomalias en la PLRI pueden ser
la causa de algunas formas de retinitis pigmentaria
autos6mica recesiva en seres humanos 81 . Los defec-
tos en RPE65 causan una retinitis pigmentaria auto-
s6mica recesiva temprana· en seres humanos y dis-
trofia retiniana en el perro Briard-Beagle31,55,82. En el
ser humano, las mutaciones en el gen PLRLl que co-
difica la proteina PLRALC parecen ser una causa
poco frecuente de degeneraci6n retiniana autos6mi-
ca recesiva con el fenotipo de la retinitis punctata al-
bescens 63 .
Transporte
La retina externa de los vertebrados es avascular y la
capa de los capilares coroideos es la fuente principal de
oxigeno y nutrientes para los fotorreceptores. El EPR
se localiza entre la capa de los capilares coroideos y los
fotorreceptores, controlando el intercambio de nu-
trientes y metabolitos solubles en agua entre la coroi-
deos y el espacio subrretiniano. Las celulas epiteliales
ejercen este control porque las uniones estrechas man-
tienen las celulas unidas y dificultan de una manera
eficaz la transferencia de compuestos hidrosolubles en-
tre las celulas (esto es, por la via paracelular).
Mediante experimentos in vitro se ha demostrado
que el EPR presenta un potencial transepitelial positi-
vo respecto de la retina de entre 2 y 15 mV. Este poten-
cial es responsable del potencial en reposo positivo
corneal del ojo, que puede registrarse mediante elec-
trorretinografia de corriente continua (CC)29. La resis-
tencia electrica transepitelial a traves de preparaciones
aisladas de EPR se ha establecido en valores de entre 79
y 350 n cm2,39. El epitelio aislado in vitro absorbe Na+,
Cl-, HC03- YK+. El transporte transepitelial de estos io-
nes se ha estudiado ampliamente en preparaciones ais-
ladas de EPR de rana y bovino. En ambas preparacio-
nes se han identificado algunos mecanismos de
transporte en las membranas del EPR y se han pro-
puesto diferentes modelos que en estas especies expli-
can de forma cuantitativa el transporte transepitelial de
352 Secci6n 8 RETINA

Capilares de la caroides

Celula del EPR

Espacia
subretiniana

FIGURA 11-3 Diagrama del tnifico de retinoides dentro y alrededor de la celula del epitelio pigmentario retiniano (EPR).
ATLR, Aciltransferasa lecitinalretinol; 11 CRAL, ll-cis-retinal; 11 CROL, ll-cis-retinol; PLR, proteina ligante de retinol; PLRC,
proteina ligante de retinol celular; PLRI, proteina ligante de retinoide de la matriz interfotorreceptores; PLRALC, proteina li-
gante de retinaldehido celular; SE, segmento externo del fotorreceptor; TTRE, todo-trans-retinil ester; TTROL, todo-trans-re-
tino1. (Modificada de Bok D: J Cell Sci 17[suppl]:189,1993.)

los iones principales 39,45 (fig. 11-4). La membrana reti-
niana del EPR incorpora una bomba electrogena de
Na+/K+ que bombeaNa+ fuera de la celula y K+ al inte-
rior de la misma con un gasto de energia metabolica62 •
La bomba de Na+/K+ hace descender los niveles intra-
celulares de Na+ por debajo del equilibrio electroqui-
mico para este ion. Los sistemas de transporte activo
secundarios utilizan la energia invertida en la forma-
cion del gradiente de Na+ hacia el interior celular
para dirigir el transporte de otros iones. La mem-
brana retiniana incorpora tres de estos sistemas de
transporte activo secundarios: 1) un sistema de cotrans-
porte de Na+/K+/2Cl-, 2) un mecanismo de intercam-
bio de Na+/H+ y 3) un sistema de cotransporte de
Na+/2HC0 3 *. Estos sistemas acumulan Cl-yHC0 3- en
el interior de la celula por encima de su equilibrio elec-
troquimico. La membrana coroidea presenta conduc-
tancia al Cl- como mecanismo de salida para este
*Referencias 2, 8,40,41,43,44, SO
ion30,41,44. La salida del bicarbonato esta mediada por in-
tercambiadores Cl-/ HC0 3- en la membrana coroidea
del EPR51 • La mayoria del potasio bombeado al interior
celular se recic1a en la membrana retiniana, probable-
mente a traves de un mecanismo de conductancia rec-
tificante hacia el interior del K+, dependiente de adeno-
sintrifosfato (ATP)37,38,46,n. Algo de potasio abandona
las celulas del EPR a traves de una conductancia menor
en la membrana coroidea61 •
Se han descrito otros mecanismos de transporte
en el EPR, entre los que se inc1uyen sistemas de trans-
porte para acido lactico, glucosa, acido y-aminobuti-
rico (GABA), acido ascorbico, fluoresceina y amino-
acidos 39 • La absorcion de fluoresceina por el EPR
humano puede demostrarse con una tecnica no inva-
siva de fluorofotometria vitrea. Este metodo puede
revelar informacion con valor c1inico sobre la salud
del EPR en pacientes con trastornos retinianos25 •
El EPR de numerosas especies absorbe agua39 • Este
dato concuerda conla experiencia c1inica de que elli-
 Capitulo 11 EL EPITELIO PIGMENTARIO RETINIANO 353

COROIDES

PTE
6mV
[K+]i = 90 mM [CI-]i = 85 mM

[Na+]j = 10 mM [HC0 3 ]j = 23 mM
Rt
160 n cm 2

3Na+

+
RETINA
I,

FIGURA 11-4 Modelo de mecanismos de transporte de iones en el epitelio pigmentario retiniano (EPR) de los mamiferos.
La membrana retiniana incorpora una bomba activa de Na+/K+, un canal de K+, un sistema de cotransporte Na+/2HC03-, un
sistema de cotransporte Na+/K+/2Cl-, un mecanismo de intercambio Cl-/HC03-, y un mecanismo de cotransporte
Na+/agua/lactato. La membrana coroidea incorpora un canal de K+, un canal de Cl- y un sistema de intercambio Cl-/HC03-.
Existen mecanismos de flujos aun no caracterizados para Na+, HC0 3-, lactato y agua a traves de la membrana coroidea. Este
modelo muestra las concentraciones intracelulares de los iones mayoritarios en las celulas del EPR de los mamiferos. Tambien
se muestran los potenciales transepiteliales (PTE) y la resistencia electrica transepitelial a traves del epitelio Rt • (Modificada de
Hughes BA, Gallemore RP, Miller 55: Transport mechanisms in the retinal pigment epithelium. En Marmor MF, Wolfensber-
gerTJ [eds.]: The retinal pigment epithelium: function and disease, Nueva York, 1998, Oxford University Press.)

quido bajo un desprendimiento de retina regmatoge- Los mecanismos subyacentes al transporte de

no se absorbe una vez que los orificios de la retina
neurosensorial se cierran mediante cirugia. La tasa de
reabsorcion de Iiquido subrretiniano a traves del con-
junto del EPR, en este caso, se ha estimado en 2 ml
cada 24 horas, 10 que se corresponde con mas del
50% de la secrecion acuosa en el mismo period0 56 • Es
probable que esta tasa no se corresponda con las con-
diciones fisiologicas 79 • No obstante, el EPR tiene una
gran capacidad de reserva para retirar el exceso de Ii-
quido desde el espacio subrretinian0 56 • El transporte
de agua por el EPR puede intervenir en el manteni-
miento de la adhesion retiniana normal ejerciendo
succion sobre la retina neurosensorial. Sin embargo,
parece que otros mecanismos tambien contribuyen a
dicha adhesion 57 ,58. Experimentos in vivo muestran
que el inhibidor de la anhidrasa carbonica acetazola-
mida estimula la absorcion de Iiquido a traves del
EPR, pero no se conoce el mecanismo que reside tras
el fenomen0 39 ,58.
agua por parte del EPR solamente han comenzado a
elucidarse. Como se observa en la clinica y se confir-
rna en experimentos de laboratorio, elIiquido subre-
tiniano puede absorberse a pesar de su elevado con-
tenido en proteinas 56 • Los exudados proteinicos
retinianos pueden deshidratarse con el tiempo hasta
el punto de que cristales lipoproteicos precipitan en
la retina como los llamados exudados duros 20 • Los
mecanismos propuestos para el transporte de Iiqui-
dos por el EPR deben por tanto tener en cuenta la
aparente habilidad del EPR para transportar Iiquido
en contra de un gradiente osmotico. Se ha demostra-
do que existe un sistema de contransporte H+/lacta-
to en la membrana retiniana del EPR de la rana liga-
do al transporte de agua a nivel molecular que puede
transportar agua al interior de las celulas del EPR en
contra de gradiente osmotic0 89 • Sin embargo, hasta el
momenta el significado fisiologico de este descubri-
miento es incierto.
354 Secci6n 8 RETINA

Respuestas inducidas pOf la luz en el EPR
La composici6n del espacio subrretiniano se ve afec-
tada par la luz, ya que el metabolismo de los fotorre-
ceptores depende de la misma. En retinas en estado
de adaptaci6n a la oscuridad, la corriente de los fo-
tarreceptores en oscuridad demanda una alta tasa de
bombeo activo de Na+/K+ en los segmentos internos
de estas celulas. La aparici6n de luz causa un descen-
so en la corriente en oscuridad y, en consecuencia,
una reducci6n de la tasa de bombeo de Na+/K+ y de la
tasa metab6lica de los fotorreceptores. En el espacio
subrretiniano, la aparici6n de luz se sigue de un des-
censo en la concentraci6n de K+, un incremento del
pH y una disminuci6n de la concentraci6n de lacta-
t0 65 ,83,8\ asi como un incremento en el volumen del
espacio subrretinian0 49 • El EPR responde a estos
cambios y algunas de las respuestas del EPR induci-
das par la luz generan cambios electricos que pueden
medirse con tecnicas electrorretinograficas 29 •
La concentraci6n subrretiniana de K+ en la retina de
los mamiferos desciende desde 5 a 2 mM en los 10 se-
gundos que siguen ala aparici6n de luz76 • Este descen-
so causa una hiperpolarizaci6n del potencial de mem-
brana retiniana del EPR, que es predominantemente

Pico de luz
9cl' despolarizaci6n de la membrana coroidea

Oscilaci6n rapida
[C]J, hiperpolarizaci6n de la membrana coroidea

Onda c
[K+]oJ, hiperpolarizaci6n de la membrana retiniana

LlPTE
(mV)

Luz

....-=-"II
1 minuto

FIGURA 11-5 Diagrama de tres respuestas inducidas porIa luz en el epitelio pigmentario retiniano (EPR). Los cambios en
el potencial transepitelial (i1PTE) a traves del EPR se muestran segun se desarrollan despues de la aparicion de luz. Inicial-
mente, la onda c positiva respecto de la cornea se genera pOl' una hiperpolarizacion del potencial de membrana en la mem-
brana retiniana del EPR. La onda c finaliza porIa oscilaci6n nlpida negativa respecto de la cornea (OR) que se genera pOl' una
hiperpolarizacion retrasada del potencial de membrana en la membrana coroidea del EPR. El pica provocado porIa luz se ob-
serva despues de algunos minutos y se debe a la despolarizacion retrasada del potencial de membrana en la membrana coroidea
del EPR. La onda c y la OR son consecuencia del descenso inducido porIa luz en la concentracion de K+ en el espacio subreti-
niano y pueden reproducirse en preparaciones aisladas in vitro de EPR tras una reduccion de la concentracion retiniana ex-
tracelular de K+. El pico de luz se produce pOl' una «sustancia asociada al pico de luz» secretada porIa retina neural despues
de la aparicion de la misma. Esta sustancia es dificil de aislar y no se ha identificado, de forma que el pica de luz no ha podi-
do reproducirse in vitro en ausencia de la retiDa neural.
 Capitulo 11 EL EPITELIO PIGMENTARIO RETINIANO
permeable al K+. Esto incrementa el potencial transe-
pitelial positivo del EPR respecto de la c6rnea y se re-
fleja como la onda c en el electrorretinograma65 ,75
(fig. 11-5). El descenso enla concentraci6n subrreti-
niana de K+ inducido por la luz resulta ademas en una
tasa reducida de cotransporte de Na+/K+/2Cl- a traves
de la membrana retiniana del EPR7,44, 10 que por su
parte causa un descenso en la actividad intracelular
del Cl- en las celulas del EPR que se genera 1-2 minu-
tos despues de la aparici6n de la luz. El descenso en la
actividad intracelular del Cl- causa la hiperpolariza-
ci6n del potencial de membrana en la membrana co-
roidea del EPR, predominantemente permeable al Cl-.
Esto resulta en una reducci6n del potencial transepi-
telial positivo del EPR respecto de la c6rnea, que se re-
fleja en la electrorretinografia como la oscilaci6n rapi-
da en que finaliza la onda c en el electrorretinograma7 •
La oscilaci6n rapida es demasiado lenta para que sea
aparente en electrorretinografia c1inica estandar, pero
puede medirse en una electrorretinografia acoplada a
Cc. Algunos minutos despues de la aparici6n de la
luz se incrementa la permeabilidad al Cl- de la mem-
brana coroidea, 10 que causa una despolarizaci6n re-
trasada del potencial de membrana en la misma y re-
sulta en la aparici6n del pico maximo positivo en la
c6rnea inducido por la luz que puede medirse clini-
camente con electrooculografia 0 electrorretinogra-
fia de cc. El incremento de permeabilidad al Cl- de
la membrana coroidea esta mediado por una «sus-
tancia asociada al pico de luz» escurridiza, que es se-
cretada par la retina neural despues de la aparici6n
de la 1UZ 28 ,29 (v. fig. 11-5) .
EL EPR EN LA VITRORRETINOPATfA
PROLIFERATIVA
POl' 10 general, las celulas del EPR no se dividen; sin
embargo, despues de un traumatismo en la retina 0
de desprendimiento de retina regmat6geno, pueden
proliferar vigorosamente y liberarse del epitelio como
celulas del EPR libres 27 • En el contexto de un des-
prendimiento de retina regmat6geno, estas celulas li-
bres pueden observarse c1inicamente como «polvo de
tabaco» en el vitreo mediante exploraci6n con lam-
para de hendidura. Las celulas del EPR libres descan-
san sobre todas las superficies internas del segmento
posterior del ojo, donde se transdiferencian a un fe-
notipo similar al de los fibroblastos y participan en
la formaci6n de membranas contractiles fibrocelu-
lares. Esta enfermedad se denomina vitreorretinopa-
tfa proliferativa (VRP) y es temida por los cirujanos
vitreorretinianos porque los desprendimientos de re-
tina complicados con este trastorno son dificiles de
reparar54 . La proliferaci6n del EPR es tambien impor-
tante en la formaci6n de algunos casos de membra-
nas epirretinianas, en particular si existe un orificio
retinian0 35 . . 126:454, 1998.
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 CA t T U
CAY
SHALESH KAUSHAL y SHOMI
Las poderosas tecnicas de la genetica molecular mo-
derna han revolucionado el conocimiento de las ba-
ses biologicas moleculares de las distrofias retinianas
hereditarias. En conjunto, este amplio grupo de tras-
tornos retinianos fenotipica y geneticamente hetero-
geneos representa la forma mas frecuente de discapa-
cidad visual humana hereditaria, con una prevalencia
estimada en 1 de cada 3.000.
El ojo y sus alteraciones a menudo han estado im-
plicados en importantes avances de la genetica de los
mamiferos, probablemente en virtud de la relativa fa-
cilidad con que pueden determinarse los fenotipos
oculares. El arbol genealogico dominante autosomico
en la genetica humana documentado mas precoz-
mente y mejor es el de los descendientes de Jean Nou-
garet (1637-1719), un carnicero del sur de Francia
que sufria ceguera nocturna estacionaria congenita
(CNEC). En 1911, Wilson localizo ellocus para la ce-
guera al color, el primer gen que fue secuenciado, en
el cromosoma X humano. El primer enlace genetico
en mamiferos, entre los loci de ojo rosado diluido (p)
yalbino (c) de raton, fue demostrado por Haldane en
1915.
En 1984, utilizando las recien desarrolladas tecnicas
de genetica molecular, Bhattacharya l9 describio el en-
lace de la retinitis pigmentaria ligada al cromosoma X
(RPlx) a una localizacion espedfica (locus) en el brazo
corto del cromosoma X. En 1989, el grupo de Humph-
ries 99 publico la relacion causal de la retinitis pigmen-
taria autosomica dominante (RPad) con un locus en el
cromosoma 3. Esto permitio a Dryja39 descubrir en
1990 las primeras mutaciones causantes de RPad en el
gen de la rodopsina. En los diez anos siguientes, diver-
sos trastornos retinianos hereditarios se han ligado a
mas de 120 loci y mas de 60 de los genes causantes se
358
1 2
han identificado. Puede obtenerse una lista exhaustiva
de estos genes y loci de dos excelentes bases de datos
electronicas: «RetNet» (www.sph.uth.tmc.edu/Ret-
net/disease.htm) y «Online Mendelian Inheritance in
Man» (www.ncbi.nlm.nih.gov/ Omiml).
PERSPECTIVA CLINICA DE
LOS TRASTORNOS OCULARES
HEREDITARIOS
El oftalmologo que trata a un paciente 0 a una fa-
milia afectada pOI un trastorno ocular hereditario
debe ofrecer tanto consejo pronostico como aseso-
ramiento genetico. Para ello, debe realizar un diag-
nostico clinico preciso y determinar el patron here-
ditario caracteristico del trastorno en la familia.
Clasificaci6n clinica
Las distrofias retinianas hereditarias muestran una
extensa variedad de fenotipos, que puede deberse a:
1) mutaciones en genes diferentes, 2) mutaciones
diferentes en el mismo gen (heterogeneidad alelica),
3) variabilidad en el entorno genetico en el que se ex-
presa el gen 0 4) modulacion pOI factores del am-
biente. Un diagnostico preciso puede tambien verse
entorpecido por cambios en el fenotipo del trastorno
que aparecen como resultado de la progresion del
mismo. En las etapas iniciales, tanto la distrofia ma-
cular mayor como la retinosquisis ligada al cromoso-
rna X (RSLX) provocan lesiones maculares caracteris-
ticas. Sin embargo, con el tiempo ambas puede
progresar para dejar una cicatriz macular no esped-
fica (fig. 12-1). La situacion puede ser incluso mas
confusa en trastornos ligados al cromosoma X en los
 Capitulo 12 GENETICA Y BIOLOGIA DE LAS DISTROFIAS RETINIANAS HEREDITARIAS 359

que los portadores femeninos pueden presentar una
forma mas benigna de la enfermedad, presumible-
mente a causa de un desequilibrio de la inactivaci6n
del cromosoma X (p. ej., retinitis pigmentaria ligada
al cromosoma X) 0 tener resultados oculares anor-
males, como los portadores de mutaciones en el gen
de la coroideremia CHM4.
En conjunto, estos factores pueden a veces difi-
cultar el diagn6stico correcto incluso para clinicos
expertos. Un abordaje flexible, mediante explora-
ci6n clinica, investigaciones adicionales y explo-
raciones de otros miembros de la familia puede a
menudo revelar un diagn6stico definitivo en estas
situaciones.
Distrofias perifericas. Desde el punto de vista clini-
co, las distrofias retinianas pueden clasificarse en es-
tacionarias (p. ej., CNEC, monocromatismo de los
bastones) 0 progresivas, y en funci6n de que sistema
de fotorreceptores, bastones 0 conos se ve afectado
principalmente. Los conos actuan en condiciones de
luz brillante (visi6n fot6pica) y proporcionan visi6n
en color tricromatica, mientras que los bastones pue-
den funcionar en oscuridad casi total (visi6n escot6-
pica). La regi6n macular rica en conos, localizada en
el centro de la retina, esta organizada para maximi-
zar el detalle de la visi6n, y la periferia con un mayor
numero de bastones proporciona un campo adecua-
do para la visi6n y la detecci6n de movimiento.
Los trastornos que afectan sobre todo al sistema
de bastones (p. ej., retinitis pigmentaria [RP], coroi-
deremia) presentan inicialmente ceguera nocturna
(nictalopia) y pueden progresar hasta la perdida sus-
tancial del campo de visi6n periferica; sin embargo, la
visi6n central se mantiene, al menos hasta un estadio
tardio del trastorno. Estas alteraciones pueden clasifi-
carse como distrofias perifericas.
Distrofias centrales. POl' el contrario, las manifes-
taciones iniciales de las enfermedades primarias del
sistema de conos (distrofias de los conos) son per-
dida de la agudeza visual central (discriminaci6n) y
de la visi6n cromatica y pueden no afectar de forma
significativa a la visi6n periferica, a menos que el
sistema de bastones tambien este afectado (distro-
fias de conos-bastones)lOl. Algunos trastornos afec-
tan a ambas poblaciones de fotorreceptores en la
parte especializada central de la retina, mientras
que dejan intactos a los bastones y conos de la peri-
feria; estas enfermedades se denominan distrofias
mawlares.
Clasificaciones posteriores, en especial de las dis-
trofias centrales, se basan en caracteristicas clinicas tl-
picas 0 rara vez patognom6nicas, como el aspecto del
fondo de ojo (enfermedad de Best, RSLX) 0 en una
combinaci6n de hallazgos oculares y el consiguiente
analisis clinico.
Sindromes distr6ficos. Aunque la mayoria de los
pacientes con una distrofia retiniana presentan una
degeneraci6n retiniana aislada, existen sindromes
distr6ficos retininanos en los que una alteraci6n sis-

A B
FIGURA 12-1 Fotografias del fondo de ojo de un nino (12 anos) y de su madre (30 anos) con distrofia macular de Best, que
muestran la lesion en yema de huevo 0 viteliforme cLisica en la macula en el hijo (A) y un area de atrofia macular inespedfi-
ca en su madre (B).
360 Secci6n 8 RETINA

temica se asocia con la degeneracion retiniana pro-
gresiva68 (tabla 12-1). En algunos casos estas altera-
ciones sistemicas se deben a metabolopatias conoci-
das y, como tales, pueden darnos una idea sobre los
mecanismos patogeneticos basicos del trastorno reti-
niano. AI explorar a un paciente con distrofia retinia-
na, el clinico debe tener presente estas asociaciones
para que la presencia 0 ausencia de caracteres siste-
micos, a menudo de naturaleza neurologica, pueda
averiguarse a traves de una elaboracion cuidadosa de
la historia clinica, de la exploracion y de pruebas cli-
nicas (p. ej., audiologicas) 0 de laboratorio (p. ej., ni-
veles de acido fitanico en la enfermedad de Refsum).
Entre los sindromes distroficos, el sindrome de Us-
her, en el que se asocian la perdida de oido y la RP, es
el de mayor prevalencia.
Cuando se usan de modo adecuado, estas clasifi-
caciones clinicas no solo proporcionan una guia pro-
nostica para los clinicos sino que tambien son utiles
para que los cientificos obtengan muestras de trastor-
nos relativamente «puras» para el analisis bioquimi-
co y de genetica molecular.
Exploraci6n e investigaciones clinicas
La investigacion de un paciente del que se sospecha
que padece un trastorno retiniano hereditario co-
mienza con la cuidadosa elaboracion de una historia
clinica y genetica (familiar) seguida de una explora-
cion detallada del fondo de ojo. Esto puede comple-
mentarse posteriormente con determinadas investi-
gaciones relevantes, de las cuales la electrofisiologia
suele ser la mas importante.
Electrofisiologia. La electrorretinografia permite una
evaluacion funcional objetiva de los diferentes tipos
celulares y capas de la retina 122 • El electrorretinograma
(ERG) de campo completo mide la respuesta masiva
de toda la retina, refleja su funcion en los fotorrecep-
tores y en la capa nuclear interna y permite evaluar por
separado las funciones de los sistemas fotopico (conos)
y escotopico (bastones). La onda a del ERG escotopico
se origina en los bastones y la b es generdada por las ce-
lulas bipolares y de Muller. La mayoria de los laborato-
rios llevan a cabo los estudios del ERG de acuerdo con
las directrices establecidas por la Society for Clinical
Electrophysiology of Vision. Entre las respuestas es-
tandar se incluyen: 1) un destello blanco brillante (la
respuesta maxima mixta baston-cono), 2) la respues-
ta escotopica de los bastones registrada en condicio-
nes de adaptacion a la oscuridad total y 3) ERG foto-
pico de adaptacion transitoria a la luz y de parpadeo a
30-Hz, que valora 1a actividad de los conos.
El patron de ERG (PERG) proporciona una medi-
da sensible de la funcion macular6 • Durante la progre-
sian de cualquier distrofia que afecte a la macula pue-
de observarse una reduccion significativa del PERG,
que puede ser un factor 'predictor de la subsiguiente
perdida de agudeza visual. Las distrofias macular, de
los conos y la mixta conos-bastones con frecuencia
producen perdida de la vision central y reduccion en

TABLA 12-1

SINDROMES DISTROFICOS RETINIANOS

SiNDROME CARACTERisTICAS SISTEMICAS HERENCIA REFERENCE

Trastornos neuro16gicos
Usher Sordera neurosensorial, disfunci6n AR Smith y cols., 1994 (Am J Med
vestibular en Usher tipo 1 Genet 50:32)
Laurence- Polidactilia, estatura carta, retraso men- AR Green y cols., 1989 (N Engl J
Moon/Bardet-Biedl tal, hipogonadismo, obesidad y para- Med 321:1002)
plejia espastica
Ataxia Disfunci6n cerebelar, ataxia, perdida AR
de Friedreich sensorial
Kearns-Sayre Oftalmoplejia externa progresiva M Kearns, 1965 (Trans Am
cr6nica, cardiomiopatia, bloqueo Ophthalmol Soc 63:559)
cardiaco, sordera
Trastornos metab6licos
Abetalipoproteinemia Acantocitosis, ataxia, neuropatia senso- AR Bassen y Kornzweig, 1950
rial, intolerancia a la grasa (Blood 5:381)
Refsum (deficiencia en la Ataxia cerebe1ar, cuadriplejia, car- AR Refsum, 1981 (Arch Neurol
a-hidrolasa del acido fitanico) diomiopatia, piel seca 38:605)
Batten Retraso mental, hipatonia, ataxia AR Zeman, 1976 (In Bergsma D,
(lipofucsinosis cerea) Bran AI, Collier E [eds.]: The
eye and inborn errors of me-
tabolism, Nueva York, Alan R
Liss)
 Capitulo 12 GENETICA Y BIOLOGIA DE LAS DISTROFIAS RETINIANAS HEREDITARIAS
el PERG. Sin embargo, en la distrofia macular el ERG
de campo completo no se ve afectado, mientras que en
la distrofia de los conos el parpadeo a 30 Hz es ano-
malo y en el fenotipo conos-bastones la respuesta es-
cotopica tambien se encuentra reducida.
El electrooculograma (EOG) registra el aumento del
potencial en reposo inducido por la luz en el epitelio
pigmentario retiniano (EPR) despues de un periodo
de adaptaci6n a la oscuridad11. En la distrofia macular de
Best, la reduccion de este aumento inducido por la luz
en el EOG acompafiado de un ERG normal proporcio-
na una confirmaci6n excelente del diagn6stico y puede
incluso usarse para identificar portadores asintomciti-
cos de mutaciones en el gen VMD2 (v. pag. 376).
Pruebas psicofisicas. El campo de vision de un indi-
viduo puede valorarse de forma independiente en
condiciones fotopicas 0 escotopicas para determinar
su capacidad subjetiva para ver en diferentes condi-
ciones de iluminacion 75 • La adaptometria en oscuri-
dad puede realizar una determinaci6n cuantitativa de
la cinetica de recuperacion de los conos y los bastones
despues de un destello de luz brillante suficiente para
blanquear la retina l26 . Los pacientes con una forma
sectorial de RP, por ejemplo, pueden mostrar Ulla
adaptacion de los bastones profundamente retrasa-
da 102 . El mapeo preciso de la matriz determina res-
puestas umbral dentro de la regi6n macular y se uti-
liza para valorar disfunciones retinianas localizadas.
Observaci6n del fondo de ojo. La angiografia con
fluoresceina puede ser util para detectar la «coroides
oscura» que caracteriza a la enfermedad de Stargardt
o fundus flavimaculatus, y para detenninar la presen-
cia de edema macular cistoide (EMC) y neovasculari-
zaci6n coroidea (NVC), que pueden aparecer en cier-
tas distrofias 93 .
El oftalmoscopio laser de barrido confocal (OLBc)
puede usarse para obtener imagenes de la autofluo-
rescencia del fondo de ojo, originada principalmente
a partir del EPR y, por tanto, para evaluar la interac-
cion de los fotorreceptores con el l38 • Durante la dege-
neracion retiniana pueden observarse regiones con
una mayor autofluorescencia, posiblemente como re-
sultado de la sobrecarga del EPR por productos del
metabolismo de los fotorreceptores. Posteriormente, la
perdida de fotorreceptores y/o de EPR provoca areas
de hipofluorescencia139 •
La tomografia de coherencia optica (TCO) es un me-
todo recien introducido para determinar el grosor de la
retina y evaluar cambios patologicos en la estructura re-
tiniana mediante interferometria laser, cuya utilidad
aumenta a medida que mejora su poder de resoluci6n63 .
Patrones de herencia
Las distrofias retinianas pueden heredarse segun los
siguientes patrones: autos6mico dominante, autoso-
361
mico recesivo, ligado al sexo (al cromosoma X) rece-
sivo, digenico y mitocondrial. La prevalencia de estas
distrofias varia con el pais y la raza estudiada, y la
proporcion obtenida para cada uno de los diferentes
patrones de herencia refleja variables de la poblaci6n
como el nivel de consanguinidad. La incidencia gene-
ral de la RP en EE. uu. se ha calculado en alrededor
de I de cada 3.700, con un promediode herencia
autosomica dominante dellO% (RPad), autosomica
recesiva del 84% (RPar) (incluidos casos monogeni-
cos) y del 6% en caso de patron ligado al cromosoma
X recesivo (RPlx)24. En el Reino Unido, RPad consti-
tuye el 20%, RPar el 70% y RPlx hasta ell 0% de todos
los casos de RP 77 • La frecuencia de RP mas elevada co-
nocida se produce entre los aborigenes estadouniden-
ses de la tribu Navajo, con I afectado de cada 800 69 .
Los casos monogenicos, sin antecedentes familiares
previos de RP, constituyen hasta el 50% del total de
pacientes. Presumiblemente la mayoria de ellos son
casos de RPar, con una proporcion menor de RP di-
genica, RPad incompletamente penetrante y nuevas y
poco frecuentes mutaciones dominantes. En cuanto a
la preponderancia de varones entre los casos monoge-
nicos, se ha calculado que alrededor de I de cada 10 va-
rones ha heredado una forma ligada al cromosoma X
de la enfermedad (RPlxF6:
En algunos casos existen numerosos anteceden-
tes familiares del trastorno retiniano, 10 que puede
definir un modelo particular de herencia, por 10 ge-
neral autosomica dominante 0 ligada al cromoso-
rna X recesiva. Por otra parte, puede diagnosticarse
clinicamente un trastorno heredado segun un pa-
tron simple, como la coroideremia (recesiva ligada
al cromosoma X), la atrofia en giros (autosomica
recesiva) 0 el sindrome de Kearns-Sayre (mitocon-
drial). La consanguinidad en los progenitores de los
individuos afectados sugiere un patr6n de herencia
autos6mico recesivo.
En algunas familias, la determinacion del patron
de herencia puede resultar mas dificil. Por ejemplo, es
muy probable que un varon afectado por RP haya he-
redado una forma autos6mica recesiva de la enferme-
dad, que podda asociarse con un riesgo minimo para
las futuras generaciones. Sin embargo, puede haber
heredado el trastorno como un rasgo ligado al cIO-
mosoma X, transmitido por una serie de mujeres
portadoras asintomciticas del gen. En este caso, las ra-
mificaciones del pronostico y geneticas serian dife-
rentes, porque la RPlx es a menudo mas grave y de
evolucion mas rapida que la RPar, y todas las hijas del
afectado serian portadoras forzosas de RPlx. En este
contexto, las posibilidades geneticas tambien inclu-
yen a la RPad con penetracion incompleta, como la
asociada con mutaciones en el locus cromosomico
19q\ y la RP digenica, causada por mutaciones siner-
gisticas en RDS-periferina y ROM-l (v. pag. 371). En
ambas situaciones habria un riesgo directo para los
hijos del afectado, tanto varones como mujeres. Por
362 Seccion 8 RETINA

llitimo, en algunos casos las complicaciones anadidas Mapeo delligamiento genetico

de adopci6n y paternidad desconocida pueden hacer
el asesoramiento genetico imposible sin el beneficio
del amHisis de genetica molecular.
En algunas circunstancias, e1 c1inico es incapaz de
ofrecer al paciente un pron6stico y/o consejo geneti-
co satisfactorio. Por ejemplo, e1 examen c1inico y la
electrofisiologia a menudo son incapaces de determi-
nar si la hija de una mujer portadora de RPlx es tam-
bien portadora del gen de la enfermedad. La explora-
ci6n de mutaciones en los genes de RPlx conocidos,
RPGRlOO y RP2,123 y/o el analisis del haplotipo de los
intervalos criticos de la enfermedad RPlx dentro de la
familia de la mujer pueden determinar la respuesta a
esta importante pregunta.
TECNICAS DE GENETICA MOLECULAR
La genetica molecular intenta tanto localizar genes de
enfermedades en mapas fisicos y geneticos del geno-
rna humano (mapeo delligamiento) como mas ade-
lante identificar el gen responsable 0 analizar de ma-
nera directa los posibles genes. En la actualidad, el
Proyectode1 genoma humano internacional, iniciado
a finales de la decada de 1980, ha determinado casi
por completo la secuencia de nuc1e6tidos del genoma
humano, facilitando en gran medida el aislamiento
de los genes restantes responsables de las distrofias
retinianas humanas 33 •
En la genetica molecular humana, el mapeo delliga-
miento se emplea para determinar elligamiento en-
tre un patr6n especifico de enfermedad y marcadores
de 10calizaci6n cromos6mica conocida demostrando
que se heredan de forma conjunta (cosegregaci6n) en
todos los miembros afectados de uno 0 varios arboles
genea16gicos10 6 (fig. 12-2).
Cada copia del mismo cromosoma humano contie-
ne pequenas variaciones (polimorfismos del acido de-
soxirribonuc1eico [ADN]) que reunidas constituyen la
identidad genetica (mica del individuo; estos polimor-
fismos pueden usarse de forma individual como mar-
cadores polim6rficos para determinar el origen paren-
tal de un locus genetico concreto. Durante la meiosis,
cada par de cromosomas hom610gos sufre al menos
una recombinaci6n (sobrecruzamiento) entre croma-
tidas no hermanas. Si dos loci se encuentran cercanos,
existe una mayor posibilidad de que no sean separados
por procesos de recombinaci6n aleatoria durante la
meiosis y de que aparezcan «ligados». Para demostrar
elligamiento, se se1eccionan marcadores representati-
vos para cada locus, que de forma ideal son altamente
polim6rficos dentro de una determinada poblaci6n,
para maximizar la probabilidad de que sean diferentes
en dos copias cualesquiera de ese cromosoma. El ana-
lisis acertado delligamiento 'requiere un mapa geneti-
co de alta densidad, con gran cantidad de marcadores
polim6rficos mapeados aintervalos regulares 36 •

1:1

!I~!
OHS261
01lS12
01lS990
01lS64
01lS1041
01lSro

0149261
01lS12
01lS990
014964
0IlS1O"
01lSro

111:11

01lS261
01lS12
01lS990
01lS6.
01lS1OU
01lSro

FIGURA 12-2 Amilisis delligamiento. Arbol genea16gico de una familia en la que 14 individuos esteln afectados por retini-
tis pigmentaria autos6mica dominante, en el que se muestran los haplotipos para marcadores polim6rficos en el centr6mero
del cromosoma 14q. Sucesos de recombinaci6n centromerica en los individuos III-8 y III-9 Yla recombinaci6n telomerica en
el individuo afectado II-10 definen D14S261 y D14S1041 como los marcadores laterales para este locus de RPad. El haplotipo
afectado se indica mediante el sombreado negro .de las barras situadas entre los alelos de los marcadores.
 Capitulo 12 GENETlCA Y BIOLOGIA DE LAS DISTROFIAS RETlNIANAS HEREDITARIAS
La extensi6n delligamiento geneticoentre dos loci
se mide con la fracci6n de recombinaci6n (8), que es
la proporci6n de recombinaciones que suceden entre es-
tos loci en un numero detenninado de meiosis (oportu-
nidades para la recombinaci6n). A medida que la dis-
tancia fisica entre dos loci disminuye, la posibilidad
de recombinaci6n es menor y la fracci6n de recombi-
naci6n observada decrece. Un valor 8 de a implica un
ligamiento estrecho y un valor 8 de 0,5 indica dos loci
que se segregan de forma independiente. Este es el
valor maximo que puede a1canzarse, ya que cada
cromMida hermana tiene s6lo un 50% de posibili-
dades de participar en algun sobrecruzamiento. La
fracci6n de recombinaci6n puede usarse como una
medida de la «distancia genetica» entre loci.
La probabilidad de ligamiento sobre un intervalo
de fracciones de recombinaci6n puede medirse
cuantitativamente y expresarse en una escala loga-
ritmica para producir un valor lod (loglo de proba-
bilidades). Esta es la proporci6n de la probabilidad
que habria surgido de los datos si los loci estuviesen
ligados (8 tiene un valor dado menor de 0,5) a la
probabilidad que habria surgido de los datos si los
loci no 10 estuviesen (8 = 0,5). El valor 8 que pro-
porciona el mayor valor lod (ZmaJ es el mejor esti-
mador del grado de ligamiento entre los dos loci. Un
valor lod de 3 (probabilidades de 1.000:1) se acepta
como prueba de ligamiento. En la practica, Zmax se
ca1cula mediante programas de ordenador especi-
ficos.
Se requiere una familia relativamente amplia, con-
sistente en al menos 11 meiosis informativas, para
obtener un valor lod de 3. Es esencial un diagn6stico
preciso del estado de afectaci6n, y el mimero de
meiosis que pueden incluirse en el analisis debe redu-
cirse si el inicio de la enfermedad se produce a una
edad avanzada y no puede detectarse antes de la apa-
rici6n de los sintomas. Por ello, el analisis del liga-
miento es id6neo para el estudio de arboles genea16-
gicos multigeneracionales prolongados que segregan
rasgos autos6micos dominantes con penetraci6n
completa.
Una vez que se ha obtenido elligamiento para un
marcador individual, puede definirse el intervalo ge-
netico critico dentro del cual debe encontrarse el gen
de la enfermedad; ella se lleva a cabo mediante la de-
terminaci6n de genotipos de los arboles genea16gicos
con marcadores geneticos adicionales en la proximi-
dad del primero para identificar los individuos re-
combinantes clave.
Amilisis de los genes candidatos
A medida que se descubre informaci6n relativa a la
funci6n de genes recien identificados, estos pueden
convertirse en candidatos implicados en una enfer-
medad retiniana particular, bien porque demuestran
una relaci6n funcional con el defecto metab6lico
subyacente (candidatos funcionales), bie~ pOl"que se
363
expresan de manera exclusiva en el tejldo implieado
(candidatos espedficos de tejido). De vez en cuando,
estos genes resultan ser los hom6logos humanos de ge-
nes responsables del fenotipo de una enfermedad simi-
lar en otros organismos (candidatos comparados). Por
otra parte, pueden identificarse como miembros de una
familia de genes en la que otros miembros participan
en un trastorno similar.
Este abordaje es particularmente adecuado para
estudiar patrones en enfermedades recesivas, ya que
en ausencia de consanguinidad excesiva son raros
los arboles genea16gicos autos6micos recesivos 10
bastante amplios como para permitir un analisis del
ligamiento. Esto se ilustra por el hecho de que mu-
chos de los loci para las RPar se han identificado
mediante abordaje, mientras que todos los loci para
las RPad se han descubierto mediante anaIisis del li-
gamiento.
Por 10 general, el analisis de las mutaciones en los
genes candidatos se lleva a cabo siguiendo un proce-
so en dos etapas, en primer lugar pruebas de explora-
ci6n genHica relativamente baratas, rapidas y sim-
ples, y despues procediendo ala secuenciaci6n directa
cuando se detecta una anomalia83 (v. lamina 3). Los
metodos de exploraci6n estan destinados a detectar
diferencias en la secuencia del ADN entre el tipo sal-
vaje y el mutante, amplificados mediante la reacci6n
en cadena de la polimerasa (PCR)1l9. La fase de ex-
ploraci6n es particularmente importante en el anaIi-
sis inicial de genes de gran tamafio, como el ABCR
(v. pag. 373). De cualquier forma, dado que todas las
pruebas de exploraci6n fracas an en la detecci6n de
una proporci6n de cambios en la secuencia, es esen-
cial secuenciar directamente cada ex6n 0 regi6n co-
dificante de un gen antes de excluirlo como causa de
una enfermedad. Una vez que se ha detectado el
cambio en la secuencia de un ex6n concreto puede
usarse la secuenciaci6n directa para identificar la
mutaci6n exacta y confirmarse mas adelante me-
diante analisis de la digesti6n con enzimas de res-
tricci6n.
RETINITIS PIGMENTARIA
La RP se reconoce como la distrofia retiniana heredi-
taria mas frecuente. En realidad se trata de un nom-
bre generico para un grupo de distrofias retinianas
difusas, por 10 general simetricas bilateralmente, que
afectan sobre todo a los bastones 21 • Estas condiciones
exhiben gran heterogeneidad genetica y fenotipica
(tabla 12-2), con grandes variaciones tanto en la edad
de aparici6n como en la gravedad de la enfermedad.
Caracteristicas clinicas de la retinitis
pigmentaria
Entre las caracteristicas oftalmosc6picas de la RP c1a-
sica se inc1uyen la despigmentaci6n 0 atrofia del
EPR, el dep6sito de pigmento en la retina, la retrac-
364 Secci6n 8 RETINA

TABLA 12-2

GENES Y LOCI PARA LA RETINITIS PIGMENTARIA

PROTEINA GEN Locus HERENCIA REFERENCIAS*

RPE65 RPE65 1p31 AR Morimura, 1998

RP18 1q13-q23 AD Xu, 1996
Hom6loga de Crumbs CREl 1q31-q32.1 AR den Hollander, 1999
RP28 2pll-p16 AR Gu,1999
Subunidad c del receptor MERTK 2q14.1 AR Gal, 2000
de tirosina cinasa
RP26 2q31-q33 AR Bayes, 1998
Rodopsina RHO 3q21-q24 AD Dryja,1990
Prominina PROMLl 4p AR Maw, 2000
(raton)-tipo-1
Fosfodiesterasa -13 PDEf3 4p16.3 AR Huang, 1995
GMPc
Proteina canal CNGCa 4p14-q13 AR Dryja,1995
modulada GMPc
Fosfodiesterasa -a PDEa 5q31.2-qter AR Huang, 1995
GMPc
RP29 4q32-q34 AR Payne, 2000
Periferina-RDS RDS 6p21.1 AD digenica Kajiwara, 1991, 1994
Proteina tipo "tubby" TULPl 6p21.3 AR Hagstrom, 1998
RP25 6cen-q15 AR Khaliq, 1999
RP9 7p15-p13 AD Inglehearn, 1993
RP10 7q31.3 AD Jordan, 1993
Proteina RP 1 RPl 8pll-q21 AD Pierce/Sullivan, 1999
Proteina-1 de la membrana ROMl llq13 Digenica Kajiwara, 1994
externa de los bastones
Cremallera de leucina NRL 14q11.1-12.1 AD Bessant, 1999
de la retina neural
Proteina ligante RLBPl 15q26 AR Maw, 1997
de rinaldehido
RP22 16p12.1-p12.3 AR Finckh, 1998
RP13 17p13.3 AD Greenberg, 1994
RP17 17q22 AD Bardien, 1995
RPll 19q13.4 AD Al-Maghtheh, 1994
RP23 Xp22 LX Hardcastle, 2000
RP6 Xp21.3-p21.2 LX Breuer, 2000
Regulador de GTPasa RGPR (RP3) Xp21 LX Meindl, 1996
Proteina RP2 RP2 Xp11.3-p11.2 LX Schwahn, 1998
RP24 Xq26-q27 LX Gieser, 1998

AD, Autosomica dominante; AR, autosomica recesiva, GMPc, guanosin monofosfato ciclico; LX, ligada al cromosoma X.
*Las referencias de genes que no se muestran de manera detallada en el texto del articulo pueden obtenerse en «RetNet>J (www.sph.uth.tmc.edu/Retnet/dis-
ease.htm).

ci6n de las arteriolas retinianas y la palidez de la ca-
beza del nervio 6ptico (fig. 12-3). Estos cambios se
manifiestan en primer lugar en la zona medio-p~ri­
ferica y pueden extenderse en direcci6n central 0 ha-
cia la periferia a medida que progresa la enfermedad.
La alteraci6n pigmentaria puede tomar la forma de
granos 0 hebras de pigmento negro (a veces descrito
como un patr6n corpuscular 6seo), aunque tambien
son habituales los granos 0 las motas pequefias e
irregulares. La pigmentaci6n tambien puede hacerse
mas prominente en una distribuci6n perivascular
debido al dep6sito de pigmento sobre las paredes de
los vasos. El area macular esta relativamente preser-
vada y en algunos casos puede aparecer completa-
mente normal. Los estudios histo16gicos de las reti-
nas con RP indican que el pigmento observado
procede del EPR.
Aunque la RP recibe su nombre del dep6sito de
pigmento, parece ser el resultado de procesos dege-
nerativos subyacentes y se piensa que no contribuye
a la perdida de visi6n. Ademas, determinados tras-
tornos no hereditarios pueden presentarse con una
retinopatia pigmentaria similar a la RP, presumible-
mente a causa del numero limitado de maneras en
 Capitulo 12 GENETICA Y BIOLOGfA DE LAS DISTROFIAS RETINIANAS HEREDITARIAS
FIGURA 12-3 Retinitis pigmentaria. Fotografia del fondo
de ojo que muestra una extendida pigmentaci6n intrarreti-
niana en forma de «espiculas 6seas» por toda la periferia de
la retina, estrechamiento de los fasos retinianos y atrofia 6p-
tica.
las que el EPR puede reaccionar a procesos patolo-
gicos. Entre las causas de seudorretinitis pigmenta-
ria se incluyen infecciones (p. ej., sifilis, rubeola), re-
tinopatia externa oculta zonal aguda (REOZA),
lesion ocular, readherencia retiniana espontanea,
sindrome de derrame de la uvea, toxicidad de farma-
cos (p. ej., tioridazina, desferoxamina) y oclusiones
vasculares. Algunos de estos trastornos se presentan
de forma unilateral, 10 que sugiere firmemente una
causa no hereditaria, pero otros pueden tener que
diferenciarse de la RP mediante estudio electrofisio-
logico.
En la RP tipica, el inicio de la ceguera nocturna se
remonta a la infancia temprana y puede ser el unico
sintoma durante muchos afios. Esta dolencia subjeti-
va puede confirmarse mediante adaptometria en os-
curidad. La siguiente etapa de la enfermedad suele
ser una perdida progresiva del campo visual periferi-
co. Por 10 general, el paciente se da cuenta por su tor-
peza 0 por chocar con objetos, mas que por una con-
ciencia real de un campo de vision disminuido.
Inicialmente puede aparecer un escotoma en anillo-
medio-periferico (correspondiente ala degeneracion
retiniana medio-periferica), aunque con el tiempo el
area de perdida del campo visual se extiende en di-
reccion tanto periferica como central hasta que solo
queda una pequefia zona de vision central (vision en
tunel), a veces asociada temporalmente con una isla
de vision periferica. En la mayoria de los individuos
con RP, la agudeza visual no se ve afectada de forma
significativa hasta etapas tardias de la enfermedad. En
365
algunos casos, el descenso en la vision central no se
debe a la progresion del trastorno retiniano, sino
mas bien al resultado de alguna de las complicacio-
nes conocidas de la RP, como por ejemplo la forma-
cion de cataratas subcapsulares posteriores 0 el des-
arrollo de EMC.
EI diagnostico de la RP puede confirmarse me-
diante estudios psicofisicos (del campo visual) y
electrodiagnosticos. La mejor manera de determi-
nar los cambios en el campo visual son los estudios
de los umbrales de luz perimetrica en condiciones de
adaptacion a la oscuridad. Este metodo puede de-
mostrar una elevacion generalizada de los umbrales
de los bastones, incluso en casos iniciales y en areas
que parecen normales en la exploracion rutinaria, que
se desarrolla en condiciones de adaptacion ala luz. La
acentuacion del ERG, registro de las sefiales electricas
generadas por la retina en respuesta al estimulo lumi-
noso, es el indicador mas sensible de la presencia de
RP 0 de una degeneracion retiniana hereditaria rela-
cionada. Puede diagnosticarse en la infancia, incluso
antes de la aparicion de los sintomas asociados con la
perdida de campo visual 0 el desarrollo de cambios
en el fondo de ojo.
Retinitis pigmentaria' autos6mica dominante. La
RPad es en si misma heterogenea tanto clinica como
geneticamente y puede caracterizarse por una perdi-
da difusa de la funcionalidad de los bastones con una
preservacion relativa de la funcion de los conos en las
fases iniciales de la enfermedad, 0 puede manifestar
una perdida regional de la funcionalidad de los bas-
tones y de los conos en las areas afectadas96 •
Retinitis pigmentaria autos6mica recesiva. Al pre-
sumirse que todos los casos monogenicos son recesi-
vos, la RPar es numericamente la forma mas impor-
tante de RP, y al igual que la RPad, muestra una
amplia heterogeneidad genetica. No tiene caracteris-
ticas clinicas especificas que puedan usarse para dis-
tinguirla con garantias de la RPad 0 la RPlx.
Retinitis pigmentaria ligada al cromosoma X. El fe-
notipo observado en varones afectados por cualquie-
ra de las formas de RP ligadas al cromosoma X suele
ser mas grave, tanto en terminos de una edad de ini-
cio mas temprana como de una progresion mas pre-
coz, que el asociado con RPad 0 RPar. Suele presen-
tarse en la primera decada de vida, y hacia la tercera
o cuarta la enfermedad progresa con rapidez hacia
una ceguera parcial 0 totaPD. Esto, unido a la necesi-
dad de ofrecer consejo genetico preciso a las mujeres
portadoras y a los posibles portadores, significa que
los miembros de las familias con RPlx deben partici-
par en un numero desproporcionado de asistencias a
consultas oftalmologicas.
EI patron hereditario puede resultar obvio a par-
tir del anaIisis del arbol genealogico, pero puede con-
366 Seccion 8
fundirse con penetraci6n incompleta de RPad 0 con
herencia mitocondrial. Ademas, algunos pacientes
varones con RP monogenica han heredado una for-
ma de la enfermedad ligada al cromosoma X. El ana-
lisis del arbol genea16gico se complica aun mas por el
hecho de que las mujeres portadoras pueden tam-
bien manifestar signos de RP en grado variable, pre-
sumiblemente como resultado del efecto Lyon (inac-
tivaci6n aleatoria del cromosoma X durante el
desarrollo precoz). La confirmaci6n del patr6n here-
ditario se logra al comparar los varones afectados
dentro del arbol genea16gico, 10 que siempre revela
una edad mas temprana de aparici6n y una mayor
rapidez de la progresi6n de la enfermedad en los va-
rones.
Retinitis pigmentaria digenica. La RP digenica se
debe a la segregaci6n simultanea de mutaciones he-
terocigotas en dos genes diferentes, RDS-perijerina
y ROM-i, Yse comentara en una secci6n posterior
(v. pag. 371).
Mecanismos de muerte celular en la retinitis
pigmentaria
La perdida de fotorreceptores en las distrofias reti-
nianas se produce sobre todo por muerte celular
programada (apoptosis)ll3. Tanto en la RP humana
como en modelos murinos de RP causados por de-
fectos en genes espedficos de los bastones, su perdi-
da viene acompafiada de una perdida eventual de
conos en la parte afectada de la retina. Ello sugiere
que los fotorreceptores en degeneraci6n inducen
apoptosis en celulas adyacentes geneticamente nor-
males 7l • En los paises desarrollados, donde la mayo-
ria de la gente vive en ciudades bien iluminadas con
buenos sistemas de transporte, la perdida de visi6n
de lectura mediada pOl' los conos tiene un impacto
en la calidad de vida mucho mas importante que la
ceguera nocturna y la perdida de campo visual cau-
sada por la perdida de funcionalidad de los bas-
tones.
GENETICA MOLECULAR
DE LAS DISTROFIAS RETINIANAS
HEREDITARIAS
Para los clinicos puede resultar de utilidad la presen-
taci6n en tablas de los genes responsables de las dis-
trofias retinianas segun el fenotipo clinico y el patr6n
hereditario observado. La tabla 12-2, por ejemplo, ca-
taloga todos los genes y loci responsables de las dife-
rentes formas de RP conocidos hasta el momento. La
tabla 12-3 enumera los genes asociados con distrofias
retinianas centrales y la tabla 12-4 recoge los genes
responsables de la CNEC.
Puede obtenerse un mejor conocimiento de c6mo
los productos proteicos de estos genes se relacionan
entre si y con la patogenia de la degeneraci6n retinia-
RETINA
na a partir de una clasificaci6n funcional. Los pro-
ductos de la mayoria de estos genes pueden situarse
dentro de una de estas cuatro categorias: 1) proteinas
de fototransducci6n, 2) proteinas estructurales de los
fotorreceptores, 3) proteinas participantes en el me-
tabolismo de los fotorreceptores y del epitelio pig-
mentario retiniano (en particular de la vitamina A) y
4) proteinas que regulan la expresi6n genica (factores
de transcripci6n).
Proteinas de la cascada de fototransduccion
La cascada de fototransducci6n se analiza con detalle
en el capitulo 13 y se resume en la lamina 4. La ro-
dopsina, el fotopigmento de los bastones y el resto de
proteinas de la fototransducci6n se localizan en el
segmento externo del bast6n (SEB), una estructura
especializada del fotorreceptor que contiene un gran
numero de membranas aplanadas (discos), que pro-
porcionan un area de superficie extensa para la cap-
tura de los fotones aferentes. La rodopsina esta consti-
tuida por una molecula de opsina (un receptor
acoplado a proteina G con siete helices transmembra-
na) unida de forma covalente al crom6foro ll-cis-re-
tinal. La luz incidente induce la isomerizaci6n del
retinal y la disociaci6n en opsina y todo- trans-retinal.
Ademas, los cambios confonnacionales inducidos
porIa luz en la molecuIa de opsina hacen que queden
expuestos los sitios para la proteina G de los fotorre-
ceptores transducina.
Dentro del citoplasma, la subunidad a activada de
la transducina activa la enzima heterotetramerica fos-
fodiesterasa (PDE) del guanosin monofosfato dclico
(GMPc) y produce su hidr6lisis. La consiguiente dis-
minuci6n de los niveles de GMPc provoca el cierre de
canales cati6nicos dependientes de GMPc en la mem-
brana plasmatica del SEB, 10 que reduce el flujo de io-
nes sodio y calcio, y la posterior hiperpolarizaci6n de
toda la membrana plasmMica del bast6n restringe la
liberaci6n del neurotransmisor del bast6n, el gluta-
mato, en el terminal sinaptico.
La finalizaci6n de la fotorrespuesta esta mediada
fundamentalmente pOl' el descenso de la concentra-
ci6n de calcio en el SEB, 10 que provoca la inacti-
vaci6n de la rodopsina, la transducina y la PDE foto-
activadas, y la estimulaci6n de guanilato ciclasas
espedficas de la retina (RetGC-1 y RetGC-2) para in-
cremental' asi los niveles intracelulares de GMPc.
Se han identificado mutaciones que causan enfer-
medades retinianas en seres humanos en muchas de
las proteinas que participan en los procesos de foto-
activaci6n y recuperaci6n.
Rodopsina. Las mutaciones en el gen de la rodopsi-
na, situado en el cromosoma 3q, son responsables de
alrededor del 25% del total de casos de RPad en el
Reino Unid0 74, Europa27 y Estados Unidos, 10 que
hace que numericamente sea el mas importante de
todos los genes de RP conocidos. Se han identificado
 Capitulo 12 GENETICA Y BIOLOGIA DE LAS DISTROFIAS RETINIANAS HEREDITARIAS 367

TABLA 12-3

GENES DE DISTROFIA MACULAR, DE CONOS- BASTONES Y DE CONOS

PROTEINA FENOTIPO GEN Locus HERENCIA REFERENCIAS*

RPE65 Amaruosis de Leber RPE65 1p31 AR Gu/Mahlens, 1997

Proteina del borde Enfermedad de Stargardt ABCR 1p21-p13 AR Allikmets, 1997;
(ABCR) Distrofia de Cremers, 1998
conos-bastones
Proteina 1 de matriz Malattia Leventinese/ EFEMPl 2p16-p21 AD Stone, 1999
extracelular similar distrofia retiniana
a fibrilina de Doyne
contenedora
deEGF
Periferina-RDS Distrofia RDS 6p21.1 AD Keen, 1996
de conos-bastones,
patr6n y macular
GCAP-1 Distrofia de conos GUCA1A 6p21.1 AD Payne, 1998
Bestrofina Enfermedad de Best VMD2 llq13 AD Petrukhin, 1998
Guanilato cic1asa Distrofia de GUC2D 17p13.1 AD Kelsell, 1998;
retiniana conos-bastones AR Perrault, 1996
(RetGC-l) Amaurosis
de Leber
Proteina relacionada Amaurosis AIPLl 17p13.1 AR Sohocki, 2000
con el receptor de Leber
interactivo de
hidrocarb6n arilo 1
Homeosecuencia de Distrofia de CRX 19q13.3 AD Freund, 1997, 1998
conos y bastones conos-bastones AR
(CRX) Amaurosis
de Leber
Inhibidor Distrofia del fondo TIMP3 22q13-qter AD Weber, 1994
tisular de de Sorsby
metaloproteinasas-3
Retinosquisina Retinosquisis XLRSl Xp22 LX Sauer, 1997
AD, Autos6mica dominante; AR, autos6mica recesiva, EGF, factor de crecimiento epidermico; LX, ligada al cromosoma X.
*Las referencias de genes que no se muestran de manera detallada en el texto del articulo pueden obtenerse de «RetNet» (www.sph.uth.tmc.edu/Retnet/dis-
ease.htm).

TABLA 12-4

GENES DECEGUERA NOCTURNA ESTACIONARIA CONGENITA (CNEC)

PROTEINA FENOTIPO GEN Locus HERENCIA REFERENCIAS*

Arrestina (antigeno S) Enfermedad de Oguchi SAG 2q37.1 AR Fuchs, 1995

Radopsina CNEC RHO 3q21-q24 AD Dryja, 1993
Subunidad <X CNEC GNATl 3p22 AD Dryja, 1996
de la transducina
Fosfo- CNEC PDE6B 4p16.3 AR Gal,1994
diesterasa -[3
Rodopsina cinasa Enfermedad de Oguchi RHOK 13q34 AR Yamamoto, 1995
Nictalopina CNEC1 (completa) NYX Xp11.4 LX Pusch,2000
Subunidad <X] CNEC2 CACNA1F Xp11.23 LX Bech-Hansen, 1998
del canal de calcio (incompleta)
modulado por voltaje
de tipo L
AD, Autos6mica dominante; AR, autos6mica recesiva; LX, ligada aI cromosoma X.
*(Las referencias de genes que no se muestran de manera detallada en el texto del articulo pueden obtenerse de «RetNet» (www.sph.uth.tmc.edu/RetNet/dis-
ease.htm). .
368 Secci6n 8
mas de 1.000 mutaciones diferentes en el gen de la
rodopsina (RHO), la mayoria de la cualesproducen
sustituciones de un solo aminoacid0 54 (v. lamina 5).
La inmensa mayoria estan asociadas con la RPad,
pero tambien se han descrito mutaciones que causan
RPar y ceguera nocturna estacionaria congenita auto-
s6mica dominante (CNECad).
Dado que la moleCll1a de rodopsina representa
cerea del 50% del contenido proteico de los segmen-
tos externos y el 80% de las proteinas del disco, debe
tambien considerarse como una proteina estructural
importante del SEB65. Los ratones que carecen de una
copia del gen de la rodopsina tienen segmentos exter-
nos mas cortos y desorganizados, y sufren una dege-
neraci6n retiniana muy lenta, similar a la observada
en ratones que carecen de una copia del gen periferi-
nalRDS73 (v. pag. 371). Esto contrasta con la degene-
raci6n rapida observada en ratones que expresan va-
rios transgenes rodopsina RPad, 10 que sugiere que la
RPad se debe a una rodopsina con una ganancia de
funci6n deleterea mas que a una carencia de la prote-
ina funcional (haploinsuficiencia). Aunque las mu-
taciones en rodopsina y periferinalRDS humanas
causan casi exclusivamente distrofias retinianas here-
FIGURA 12-4 Retinitis pigmentaria sectorial. Fotografia
del fondo de ojo (A) e impresi6n del campo visual (B) de un
paciente con una mutaci6n rodopsina Th58Arg. S6lo se dis-
tingue pigmentaci6n intrarretiniana en la retina inferior,
con perdida del campo visual superior correspondiente.
RETINA
ditarias dominantes, todas las mutaciones de RP ob-
servadas en genes que codifican otras proteinas de la
via de la fototransducci6n dan lugar a RPar. Por tan-
to, en ratones y en seres humanos la mayoria de las
mutaciones en la rodopsina se comportan como se
esperaba, alterando la estructura del SEB mas que la
funci6n de la via de fototransducci6n.
Se ha observado una heterogeneidad fenotipica
considerable entre las diferentes mutaciones de la ro-
dopsina. Un subgrupo de ellas particularmente inte-
resantes (p. ej., Thr58Arg, Gly106Asp) produce una
forma de Rpad que se ha definido como sectorial, ca-
racterizada por una degeneraci6n retiniana que afecta
s6lo ala mitad inferior del fondo de ojo en asociaci6n
con perdida del campo visual superior correspon-
diente 16 (fig. 12-4).
Caracteristicas estructurales y funcionales de la
rodopsina. Los estudios bioquimicos y de mutage-
nesis de la rodopsina han elucidado muchos aspectos
estructurales y funcionales clave de esta molecula.
Entre ellos se incluyen: 1) el ll-cis- retinal esta ancla-
do mediante un enlace de base de Schiff ala lisina 296
dentro de la septima helice transmembrana26 ; 2) par-
tes del dominio transmembrana forman el hueco de
B
 Capitulo 12 GENETICA Y BIOLOGIA DE LAS DISTROFIAS RETINIANAS HEREDITARIAS
uni6n del retinal y, de este modo, alteran las propie-
dades espectrales de la rodopsina 103; 3) los lazos cito-
plasmciticos, en especial los situados por encima de la
tercera y cuarta, y quinta ysexta helices, son criticos
para la uni6n de la transducina46 ; 4) el residuo de glu-
tamina 113 parece ser el contrai6n de la base de Schiff
y regula sobre todo las propiedades espectrales de la
rodopsina 120; 5) en el dominio intradisco se localiza
un puente disulfuro entre las cisteinas 110 y 187 8°, Y
6) la regi6n C-terminal posee varios residuos de seri-
na y treonina que se fosforilan durante la desactiva-
ci6n de la transducci6n visuaP44.
La mutaci6n Lys296Glu de la RPad humana deja
ala rodopsina incapacitada para unir ll-cis-retinal
y produce un fenotipo de RPad particularmente
grave. Esta opsina mutada se ha mostrado activa in
vitro incluso en ausencia de ll-cis-retinal, 10 que es
probable que refleje la perdida del enlace i6nico en-
tre los residuos 113 y 296, esencial para mantener la
opsina en estado inerte 1l6 . Sin embargo, la misma
mutaci6n introducida en ratones transgenicos no
provoc6 la activaci6n constitutiva de la rodop-
sina 88 •
Tambien se han descrito mutaciones de la RPad
humana relacionadas con los residuos de cisteina
110 y 187, que forman el puente disulfuro esencial
para mantener la estructura terciaria de la rodopsi-
na (p. ej., Cysll0Tyr, CysI87Tyr). Un efecto similar
pueden tener un grupo de mutaciones de cambio de
sentido en la regi6n donde se localizan estas cistei-
nas al impedir la aposici6n de los residuos 110 Y
187.
AmHisis funcional de las mutaciones. Los estu-
dios de expresi6n heter6loga, en los que se produce la
transfecci6n de «constructos» de genes de rodopsina
salvajes y mutados, han definido dos 0 tres clases de
mutantes en funci6n del efecto de la mutaci6n sobre
la biosintesis de la rodopsina, la regeneraci6n con 11-
cis- retinal y el patr6n de glucosilaci6n 8 1,13l. Aunque
los mutantes de clase I tienden a agruparse en el pri-
mer dominio transmembrana y en el extrema carbo-
xi-terminal, los mutantes encontrados en cada clase
no suelen localizarse en una regi6n concreta de la
proteina.
Mutantes de clase 1. In vitro, los mutantes de cla-
se I (20%) son similares a los de la rodopsina salva-
je en terminos de rendimiento, 10calizaci6n en la
membrana plasmcitica, regeneraci6n, activaci6n de
la transducina y fosforilaci6n por la rodopsina cina-
sa. Sin embargo, en los ratones transgenicos la opsi-
na mutante de clase I Gln344Ter se localiza de ma-
nera ineficiente en el SEB, en cuya base el mutante
Pro347Ser da lugar a una acumulaci6n masiva de
vesiculas 89 ,132. Los aminoacidos valina345 y proli-
na347 pueden formar parte de una sefial de destino
que no es esencial para el movimiento de la protei-
na desde el reticulo endoplasmcitico (RE) a la mem-
brana plasmatica en las celulas en cultivo, pero que
369
es necesario para el transporte de la rodopsina al
SEB. La proteina. dineina de cadena ligera Tctex-l
puede mediar este transporte. Aunque el extrema
carboxi-terminal del tipo salvaje se une a Tctex-l,
varias mutaciones en el extrema carboxi responsa-
bles de RPad provocan que la opsina mutante no
pueda unirse 134 .
Mutantes de clase II. Los mutantes de clase II
(20%) se expresan a niveles bajos, no forman crom6-
foro, son retenidos en el RE, se unen alll-cis-retinal
de manera variable y su glicosilaci6n es an6mala. Es-
tos mutantes (p. ej., Tyrl78Cys, Serl86Pro) alteran
groseramente la estructura del hueco de uni6n al re-
tinalo configuran este hueco de forma que el enlace
de la base de Schiff no sea estable.
Mutantes de clase III. Muchos de los mutantes
(60%) se expresan a niveles intermedios, forman
algo de crom6foro, tambien son retenidos en el RE
y estan anormalmente glicosilados. Estos mutantes
de clase III tienen cineticas de blanqueado an6ma-
las y no producen un disparo de la transducina efi-
ciente.
En estudios de la mutaci6n frecuente Pr023His,
una fracci6n importante de la proteina purificada no
se regenera. Mas aIm, el mutante estaba anormal-
mente glicosilado y era retenido en el RE, 10 que su-
giere que no se pliega d~ manera eficiente 0 que se
yen favorecidas ciertas estructuras no nativas. Las
proteinas que se pliegan con lentitud 0 de forma
err6nea son retenidas en el RE y por 10 general de-
gradadas. Es probable que las anomalias en la glicosi-
laci6n reflejen la incapacidad de la proteina para salir
del RE mas que un verdadero defecto que imposibili-
te al mutante la adquisici6n del patr6n maduro de
glicosilaci6n. Pro23His es una mutaci6n N-terminal,
pero hay muchas mutaciones dentro de la regi6n
transmembrana, por 10 general agrupadas en las heli-
ces A y B (p. ej., Pro53Arg) yen los lazos intradisco
(p. ej., Glyl06Arg) que tambien presentan un fenoti-
po similar.
Rodopsina y ceguera nocturna estacionaria conge-
nita. Las mutaciones Gly90Asp y Ala292Glu de la ro-
dopsina se han asociado con la CNEClll (v. pag. 370).
En ambos casos se ha demostrado que la proteina
mutante purificada es activa en ausencia del crom6-
foro ll-cis-retinal, comportamiento que cabe esperar
que limite la sensibilidad a la luz de los bastones. Se
cree que ambas sustituciones conllevan la rotura del
importante enlace i6nico entre la glutamina 113 y la
lisina 296.
Rodopsina y retinitis pigmentaria autos6mica
recesiva. Seha descrito una unica mutaci6n de ro-
dopsina (Glu249Ter) que, en estado homocigoto,
causa RPar. Presumiblemente la degeneraci6n reti-
niana es el resultado de una perdida de funci6n, com-
parable a la observada en ratones knockout homoci-
gotos para el gen de la rodopsina, que sufren una
rapida degeneraci6n de la retina 73 •
370 Secci6n 8
Fosfodiesterasa de GMPc de los bastones. La PDE
es una enzima heterotetramerica constituida por
dos grandes subunidades (ex y ~) que se activa cuan-
do las dos subunidades y inhibitarias se eliminan
par acci6n de la transducina activada. Despues de
descubrirse que una mutaci6n homocigota de per-
dida de funci6n en pdeb (gen que codifica la sub-
unidad ~ de la PDE de GMPc del bast6n) es la res-
ponsable de la degeneraci6n retiniana murina
clasica rd, se encontraron mutaciones en PDE6B (el
hom610go humano de pdeb) en pacientes con
RPar 98 . Desde entonces se han identificado otras
mutaciones en PDE6B, que en la actualidad son
unas de las causas mas frecuentes de RPar, constitu-
yendo el 4-5% de los casos. Posteriormente, en pa-
cientes con RPar se han encontrado mutaciones en
PDE6A, el gen que codifica la subunidad ex de la
PDE de GMPc del bast6n 72 •
La mayoria de las mutaciones en PDE6B se loca-
lizan en la mitad C-terminal de la proteina, que
contiene el dominio catalitico, y se cree que redu-
cen la actividad PDE. Esto conduce a un incremen-
to en los niveles intracelulares de GMPc, que puede
ser t6xico para los bastones. No se han encontrado
mutaciones en PDE6G (el gen que codifica la sub-
unidad y de la PDE), a pesar de que la mutagenesis
dirigida en el hom610go murino pdeg produda un
fenotipo de degeneraci6n retiniana que recuerda a
la Rpl36.
Proteinas de canal cati6nico moduladas por GMPc.
Como sucede con muchos otros componentes de la
cascada de fototransducci6n, existen dos variantes
de proteina canal cati6nico moduladas por GMPc.:
una espedfica de los bastones y otra de los conos.
Estas proteinas canal son heterotetrameros de dos
subunidades hom610gas ex y ~. Las mutaciones res-
ponsables de RPar se identificaron inicialmente en
CNCG1, el gen que codifica la subunidad ex de la
proteina canal modulada par GMPc de bast6n y
mas tarde en el gen que codifica la subunidad ~ de
esta proteina (CNGB1F,41. Se han descubierto muta-
ciones que causan acromatopsia 0 monocroma-
tismo del bast6n, tanto en la subunidad ex como en
la ~ de la proteina canal modulada par GMPc de
con0 85 ,130.
Guanilato cidasas y proteinas activadoras de las
guanilato cidasas retinianas. La actividad enzimMi-
ca de las guanilato ciclasas retinianas RetGC-l y
RetGC-2 esta modulada por el ca1cio, aumenta a me-
dida que la concentraci6n de ca1cio disminuye du-
rante la exposici6n ala luz y desciende cuando los ni-
veles de ca1cio aumentan en la oscuridad. Ello viene
mediado por dos proteinas activadoras de guanilato
ciclasa ligantes de ca1cio: GCAP-l y GCAP-2. Ambas
contienen cuatro dominios ligantes de ca1cio (manos
EF). Cuando la fotoactivaci6n provoca el·cierre de los
RETINA
canales cati6nicos modulados por GMPc, se impide
la entrada de ca1cio en el fotorreceptor. A estas bajas
concentraciones de ca1cio, este se disocia de las
GCAP, 10 que permite a estas estimular RetGC-l y
RetGC-2 para que incrementen la producci6n de
GMPc.
Las mutaciones en el gen que codifica RetGC-l
(GUCD2) son una de las causas de la distrofia de
conos-bastones (DCB) recesiva grave amaurosis
congenita de Lieber (ACL)lo8. La mutaci6n nulis6-
mica producida de manera natural en el art610go
de polIo para RetGC-l, que tambien provoca una
degeneraci6n recesiva de los fotarreceptores, pro-
parciona un modelo animal para esta forma de
ACL 125 •
AIgunas mutaciones de cambio de sentido en el
cod6n 838, dentro de un dominio intracelular putati-
vo de dimerizaci6n de RetGC-l, son responsables de
un fenotipo DCB dominante de aparici6n mas tar-
dia43 . La caracterizaci6n funcional de estas mutacio-
nes indica que poseen una mayor afinidad por
GCAP-l que RetGC-l salvaje y una marcada activi-
dad residual a concentraciones elevadas de ca1cio 145 .
Se ha propuesto que la elevaci6n de los niveles de
GMPc resultante en la oscuridad conduce a la persis-
tencia de unos niveles intracelulares de ca1cio eleva-
dos, 10 que puede destrllir la membrana e iniciar una
ruta apopt6sica.
Una mutaci6n sencilla de cambio de sentido
(Y99C) en el tercer dominio ligante de ca1cio de
GCAP-l se ha mostrado como causa de distrofia de co-
nos dominante 107 • A concentraciones elevadas de cal-
cio (211M), en las que la GCAP-l salvaje no mues-
tra actividad estimulataria de RetGC, el mutante
GCAP-l (Y99C) continua exhibiendo el 30-50% de
la actividad estimulatoria observada a concentra-
ciones bajas de ca1cio (50 nM). Esta mutaci6n pue-
de tener un efecto nocivo similar, aunque mas sua-
ve, al de las mutaciones en RetGCl y puede
conducir ala muerte preferente de los conos debi-
do a los niveles mas altos de expresi6n de RetGC-l
en los mismos.
Ceguera nocturna estacionaria congenita. La
CNEC, como la RP, es un trastorno clinica y genetica-
mente heterogeneo que afecta sobre todo a los basto-
nes; los pacientes con CNEC empiezan a percibir ce-
guera nocturna (nictalopia) en la infancia temprana28 .
AI contrario que la RP, sin embargo, la enfermedad no
es progresiva, no hay degeneraci6n aparente de los
bastones y los individuos afectados mantienen la vi-
si6n fot6pica durante toda su vida.
La CNEC puede ser heredada segun un patr6n
autos6mico dominante, aut6somico recesivo 0 ligado
al cromosoma X. El anaIisis de la genetica molecular
de la CNEC puede dar lugar a la identificaci6n de ge-
nes de la RP, ya que se ha demostrado que muchos
loci de la CNEC son aleIicos con loci de RP.
 Capitulo 12 GENETICA Y BIOLOGIA DE LAS DISTROFIAS RETINIANAS HEREDITARIAS
Se ha encontrado CNECad asociada con algunas
mutaciones en genes que codifican componentes de la
cascada de fototransducci6n: rodopsina (AIa292Glu);
PDE6B (His258Asp); y la subunidad (X de la trans-
ducina, GNATl (Gly38Asp)40,42,53. La mutaci6n
GNATl es interesante, ya que es responsable de la
CNEC que afecta a la famosa familia Nougaret. En
cada caso, el efecto propuesto de la mutaci6n es una
activaci6n constitutiva de la cascada de fototrans-
ducci6n que conduce a la insensibilizaci6n de los
bastones.
La enfermedad de Oguchi es una forma poco ha-
bitual de CNEC autos6mica recesiva caracterizada
por un fondo de ojo de aspecto normal y una adapta-
ci6n completa a la oscuridad que da lugar a una co-
loraci6n gris blanquecina 0 dorada de la retina cuan-
do esta expuesta a la luz (fen6meno Mizuo). Se han
identificado mutaciones homocigotas nulis6micas de
los genes que codifican la arrestina y la rodopsina ci-
nasa, ambos participantes en la desactivaci6n de la
rodopsina, en pacientes con la enfermedad de Ogu-
chi50 ,147. Una vez mas, la activaci6n prolongada de los
bastones puede conducir ala desensibilizaci6n, aun-
que, al contrario de 10 que sucede en las formas do-
minantes de CNEC, en la enfermedad de Oguchi la
sensibilidad de los bastones con el tiempo vuelve a
la normalidad despues de una adaptaci6n a la oscu-
ridad prolongada.
Se han identificado tres loci de la CNEC ligados al
cromosoma X. CNECl se asocia con miopia grave e
indetectabilidad de funcionalidad en los conos
(CNEC «completa»). Hasta un 50% de los casos de
CNEC completa ligados al cromosoma X se deben a
mutaciones en el gen NYX, que codifica la proteina
nictalopinalO,llo. La nictalopina es un miembro ex-
tracelular con anclaje glucosilfosfatidil (GPI) de la
familia de proteinas pequefias de proteoglucano ri-
cas en leucina (PPRL) yse expresa en la retina y el
encefalo. Las familias ligadas allocus CNEC2 se des-
criben como poseedoras de CNEC «incompleta»
para indicar que la funcionalidad de los bastones es
inferior a 10 normal, pero medible. En pacientes con
CNEC2 se han encontrado· algunas mutaciones dife-
rentes en el gen CACNA1F, que codifica la subuni-
dad (Xl de un canal de ca1cio modulado por voltaje
espedfico de la retina 9,128. Es previsible que estas mu-
taciones causen un descenso en la liberaci6n de neu-
rotransmisor por parte de los fotorreceptores.
CNEC3 es alelico con RP3 y en un paciente con
CNEC se ha identificado una mutaci6n nueva en
RPGR70 •
Proteinas estructurales de los fotorreceptores
Periferina/RDS y ROM-I. Se estima que las muta-
ciones en el gen periferinalRDS, que se localiza en
6pq2I y codifica la proteina periferinajRDS, supo-
nen el 5% de todos los casos de RPad 79 • La periferi-
371
na/RDS es una proteina transmembnina abundante
que se localiza en los bordes de los discos de los seg-
mentos externos de bastones y de conos, y que pue-
de desempefiar un papel importante en el manteni-
miento de la curvatura del borde y posiblemente en
el anclaje de los discos de los bastones a la membra-
na plasmMica adyacente 135 • En los bastones, la perife-
rina/RDS forma un complejo heterotetramerico con
otra proteina estructural, la ROS I (ROM-I), con la
que presenta una homologia en la secuencia de nu-
cle6tidos del 55%8. Como hasta ahora no se ha iden-
tificado un equivalente de ROM-I espedfico de los
conos, se ha sugerido que en estos, cuatro moleculas
de periferina/RDS se reunen para formar un homo-
tetramero.
Se ha encontrado que una gran mutaci6n por in-
serci6n en el gen periferinalrds murino es responsable
de la distrofia retiniana que ocurre de manera natu-
ral en el rat6n rds (degeneraci6n retiniana lenta). Esta
actua como una mutaci6n nulis6mica y provoca una
perdida completa de periferinalrds en ratones homo-
cigotos rds-Irds-, que no desarrollan los segmentos
externos 32 . En los ratones heterocig6ticos, con una re-
ducci6n de periferinalrds del 50% (haploinsuficien-
cia) los segmentos eternos se forman, aunque con un
extrema mas corto y una desorganizaci6n estruc-
tural.
Se han identificado mas de 40 mutaciones del
h6mologo humano del gen periferinalRDS, asocia-
das con una amplia variedad de fenotipos de dis-
trofias de fotorreceptores hereditarias dominantes
que difieren en la extensi6n de la participaci6n de
conos y bastones, entre los que se incluyen RPad,
CRD y algunas distrofias maculares 84 . AI contrario
de 10 que sucede con la mutaci6n murina rds, se
asume que las mutaciones humanas causan distro-
fia retiniana mediante un efecto negativo dominan-
te de la proteina periferina/RDS mutante sobre la
funci6n y estabilidad de los fotorreceptores. Esto se
ha demostrado mediante la introducci6n de un
transgen periferinalRDS mutado (Pro216Leu) en ra-
tones rds-Irds-. Los ratones transgenicos Pro2I6Leu
mantienen una displasia incrementada de los seg-
mentos externos y una muerte celular acelerada de
los fotorreceptores, comparados con ratones hete-
rocig6ticos rds+Irds- con una copia de periferinalrds
de tipo salvaje 82 .
En estudios posteriores se ha demostrado que al-
gunas mutaciones periferinalRDS, asociadas con la
RPad humana, impiden que la periferina/RDS y
ROM-I formen un tetramero, aunque la mutaci6n
Argl72Trp, responsable de la distrofia macular auto-
s6mica dominante, se comporta con normalidad res-
pecto del ensamblaje de subunidades 58 . Es posible
que las mutaciones causantes de distrofia macular
afecten ala uni6n RDS-RDS 0 ala uni6n de periferi-
nalRDS a un hom6logo no identificado de ROM-I en
los conos. Las mutaciones RDS individuales pueden
372 Secci6n 8
tambien asociarse con variaciones fenotipicas interfa-
miliares marcadas. Se ha descrito que lmafamilia
que segrega una de1eci6n en los codones 153-154 po-
see miembros afectados con RPad, patr6n de distro-
fia macular y fundus flavimaculatus, 10 que sugiere
que el fenotipo posible puede depender de la interac-
ci6n de periferina/RDS con una 0 mas proteinas atm
no identificadas 141 .
La importancia de la relaci6n estructural entre
periferina/RDS y ROM-1 viene subrayada por un pe-
queno grupo de familias con RP en las que los indivi-
duos afectados son heterocig6ticos compuestos para
una mutaci6n RDS espedfica (LeuI85Pro) y una de
las diferentes mutaciones ROMFs. Por e1 contrario,
los miembros de la familia que poseen tan s6lo la mu-
taci6n RDS 0 ROMl no se yen afectados, 10 que cons-
tituye el primer ejemplo definitivo de un trastorno
digenico en la genetica humana.
Dado que el gen periferina/RDS se localiza en el
cromosoma 6 y el ROMl en el cromosoma 11, las dos
mutaciones en la RP digenica segregaran de manera
independiente y ambas pueden heredarse par la des-
cendencia de un individuo afectado (25% de proba-
bilidad), 10 que resulta en un patr6n de herencia seu-
dodominante. Esto se contrapone con 10 que sucede
en la RPad, en la que la meiosis previene la transmi-
si6n a la descendencia de dos copias mutadas del mis-
mo gen. Por tanto, debe considerarse el patr6n digeni-
co de herencia cuando se lleve a cabo asesaramiento
genetico de arboles genea16gicos pequenos, en apa-
riencia dominantes, y en todos los casos de RP espo-
radica.
La expresi6n heter6loga de periferina/RDS y
ROM-l en celulas en cultivo ha revelado que la pe-
riferina/rds LeuI85Pro no forma homotetrameros
RDS-RDS pero si puede farmados con ROM-P9.
La RP aparece cuando esta mutaci6n se combina
con una reducci6n al 50% de la concentraci6n de
ROM-I.
Sindrome de Usher. Los de Usher son los sindromes
distr6ficos retinianos mas frecuentes, con una preva-
lencia de alrededor de 1 en 25.000 25 . Este grupo clini-
ca y geneticamente heterogeneo de trastornos here-
dados de forma recesiva se caracteriza por la
combinaci6n de sardera neurosensorial congenita y
RP 45 . Los sindromes de Usher se subdividen en fun-
ci6n de la gravedad de la disfunci6n auditaria y vesti-
bular: los individuos con sindrome de Usher tipo I
(USHI) son sardos profundos y carecen de funci6n
vestibular, pero aquellos con el tipo II (USH2) sufren
una perdida de oido ligera y no progresiva, y presen-
tan una funci6n vestibular normaL El sindrome de
Usher tipo III es poco habitual e incluye una perdida
progresiva del oido asociada con una funci6n vesti-
bular variable.
Sindrome de Usher tipo 1: MY07A y CDH23. Se
han identificado al menos seis loci geneticos para
RETINA
USHI (USH1A-F), de entre los cuales USH1B (situa-
do en llq13.5) constituye alrededor del 75% de todos
los casos de USHI. El gen de USH1B (MY07A) se
identific6 al encontrar que el fenotipo del rat6n mu-
tante recesivo shaker-I, que manifiesta una degenera-
ci6n coclear y vestibular progresiva (pero no distrofia
retiniana), se debia a mutaciones en el hom6logo
murino myo7a 57 •
Desde entonces, se ha demostrado la existencia de
un gran mimero de mutaciones sin sentido, delecio-
nes y mutaciones de cambio de sentido en MY07A,
tanto en familias USHBl como en individuos con
sordera aislada (no sindr6micos)140. MY07A codifica
la proteina miosina VIlA, que pertenece a una fami-
lia de miosinas no convencionales que participan en
la fagocitosis, la endocitosis, el transparte vesicular,
los movimientos quimiotacticos y en otros fen6me-
nos de motilidad asociados con la actina. Mediante
tecnicas inmuno16gicas se ha localizado la miosina
VIlA en la base de los segmentos externos de los co-
nos y bastones y en las microvellosidades apicales del
EPR92 . La inmunorreactividad para miosina VIlA se
ha descrito en los fotorreceptores de primates, pero
no en los de roedores, 10 que sugiere que podria ex-
plicar las diferencias fenotipicas entre los ratones sha-
ker-l y el ser humano.
Se han identificado mutaciones en familias con-
sanguineas pakistanies, indias y turcas que afectan al
gen CDH23 como la causa de USHI en el locus
USH1D, asi como de sordera no sindr6mica recesi-
va23 • CDH23 codifica una proteina similar ala cadhe-
rina de funci6n desconocida que, como la miosina
VIlA, se expresa tanto en la retina como en la c6clea.
Las cadherinas actlian como moleculas de adhesi6n
intercelular, 10 que sugiere la participaci6n de CDH23
en el mantenimiento de las interacciones entre las ce-
lulas retinianas.
Sindrome de Usher tipo 2: USH2A. El sindrome
de Usher de tipo 2 es tambien heterogeneo geneti-
camente, con tres loci identificados (USH2A-C), de
entre los cuales USH2A interviene en al menos el
90% de los individuos afectados. El gen USH2A co-
difica una proteina putativa de matriz extracelular,
la usherina, que se expresa en la retina y en el oido
interno y que posee dominios laminina factor del cre-
cimiento epidermico (EGF) y fibronectina tipo III
que pueden participar en la adhesi6n celular44 . La
mutaci6n 2299de1G es particularmente comlin en
pacientes USH2A, mientras que otras mutaciones
en USH2A dan lugar a RP recesiva sin perdida de
oido ll5 •
Retinosquisis ligada al cromosoma X. La RSLX es
una distrofia macular de inicio juvenil, caracterizada
por lesiones dsticas dentro de la capa de fibras del
nervio 6ptico (cavidades maculares 0 esquisis); se
cree que estas lesiones aparecen par un defecto en las
celulas de Muller. La RSLX es una de las pocas distro-
 Capitulo 12 GENETICA Y BIOLOGIA DE LAS DISTROFIAS RETINIANAS HEREDITARIAS
fias que producen un ERG electronegativo, 10 que
hace pensar en un defecto posreceptor. La esquisis
macular se asocia con retinosquisis periferica en
aproximadamente el 50% de los casos. El gen RSLXl
codifica la proteina retinosquisina, que comparte ho-
mologias con la discoidina y otras proteinas involu-
cradas en interacciones entre celulas 12 • En la retina
murina, esta proteina se expresa s610 en los fotorre-
ceptores, pero ademas se segrega dentro de la retina
interna y puede desempefiar algun papel en la inte-
racci6n entre los fotorreceptores y las celulas de Mti-
lIer60 . Se han observado mas de 80 mutaciones dife-
rentes de RSLXl 114 •
Metabolismo del retinol (vitamina A)
La regeneraci6n del ll-cis-retinal (el «cicIo visual»)
es un proceso complejo en el que participan diferen-
tes enzimas y proteinas ligantes de retinoides tanto en
los bastones como en el EPR (v. lamina 6). Este pro-
ceso se ve facilitado por la interdigitaci6n de SEB con
las microvellosidades apicales del EPR, 10 que incre-
menta el area de superficie a traves de la cual se pue-
den transportal' los metabolitos.
Durante la fotoactivaci6n, el 11-cis- retinal unido a
la opsina se isomeriza a todo- trans- retinal, se libera
de su lugar de uni6n y despues se transporta fuera del
disco del SEB pOl' el cassette transportador ligante de
adenosin trifosfato (ATP) de los bastones (ABCR). En
el citoplasma del SEB, una deshidrogenasa especifica
de bast6n (t-BDH) convierte el retinal en todo-trans-
retinol, el cual a continuaci6n cruza el espacio inter-
fotorreceptores unido ala proteina ligante de retinoi-
de interfotorreceptores (PLR!) y entra en el EPR. En
este, el todo-trans-retinol se une ala proteina ligante
de retinol celular (PLRC) y se esterifica por acci6n de
la aciltransferasa retinollecitina (ATRL) para produ-
cir todo-trans retinil ester. Este ester se transforma en
11-cis- retinol por una enzima is6mero-hidrolasa, que
puede ser la proteina RPE65. A continuaci6n, el reti-
nol es capturado porIa proteina ligante de retinalde-
hido celular (PLRAC), que ademas promueve la oxi-
daci6n de retinol a 11-cis-retinal porIa 11-cis-retinol
deshidrogenasa (c- RDH) e inhibe la esterificaci6n del
ll-cis-retinol ll8 • Elll-cis-retinol regenerado vuelve a
los bastones a traves del espacio interfotorreceptores.
En la actualidad se han identificado mutaciones que
afectan a las proteinas del cicIo visual en diferentes
distrofias retinianas, todas elIas con un patr6n de he-
rencia recesivo.
ABCR, proteina del borde y enfermedad de Star-
gardtlfundus flavimaculatus. La enfermedad de
Stargardt/fundus flavimaculatus (STGDl) es una
distrofia retiniana autos6mica recesiva caracterizada
por la presencia de motas blanco-amarillentas a nivel
del EPR, que pueden concentrarse en la f6vea (enfer-
medad de Stargardt) 0 estar dispersas por la retina
periferica con una minima participaci6n de la macu-
373
la (fundus flavimaculatus)104 (fig. 12-5). La gravedad
de la perdida visual depende del grado de afectaci6n de
la macula. La enfermedad de Stargardt se presenta ti-
picamente en la infancia tardia, a menudo con una
perdida mas 0 menos rapida de agudeza visual en
pocas semanas 0 meses. Las motas foveales provocan
atrofia macular a medida que progresa la enferme-
dad, 10 que ocasiona una visi6n central muy reduci-
da (20/200). El fundus flavimaculatus tiende a pre-
sentarse en etapas mas avanzadas de la vida y a
menudo se asocia con una preservaci6n de la visi6n
central. La angiografia con fluoresceina se caracteri-
za, en ambos casos, por una coroides oscura resulta-
do del bloqueo de la fluorescencia coroidea normal
pOl' los dep6sitos del EPR. Tanto la angiografia como
la electrofisiologia indican que puede haber una dis-
funci6n retiniana de distribuci6n amplia incIuso
cuando los cambios en el fondo de ojo se limitan al
area macular.
La histopatologia en los inicios de la enfermedad
de Stargardt indica que las motas caracteristicas y la
coroides oscura son resultado del dep6sito de granu-
los del pigmento lipofucsina en las celulas del EPR22 •
Con la progresi6n de la enfermedad se produce una
degeneraci6n del EPR y, en la etapa final, una perdi-
da de fotorreceptores.
La enfermedad de Stargardt/fundus flavimacula-
tus autos6mica recesiva (STGD1) es homogenea ge-
neticamente con todas las familias afectadas ligadas a
un locus en 1p21-p13. Se ha demostrado la presencia
de mutaciones causantes de la enfermedad en el gen
ABCR, que codifica la proteina del Borde (RmP), una
FIGURA 12-5 Enfermedad de Stargardt/fundus flavima-
culatus. Fotografia del fondo de ojo que muestra motas
amarillas a nivel del epitelio pigmentario retiniano, tanto en
la fovea como dispersas en la retina circundante.
374 Secci6n 8
proteina transportadoraligante de ATP espedfica de
los fotorreceptores 3. Aunque la enferrnedad de Star-
gardt afecta sobre todo a la macula rica en conos, la
RmP se expresa s6lo en los segmentos externos de los
bastones, donde se localiza en el borde del disco jun-
to con la periferina/RDSs.
Se ha obtenido una idea muy valiosa sobre la fun-
ci6n de la RmP en la patogenia de STDG1 a partir de
un estudio con ratones knockout para abcr como mo-
delo del trastorno humano 142 . Los niveles de proteinas
criticas del segmento externo (rodopsina, rds/periferi-
na yROM-l) eran similares en ratones abcr-l-y salva-
je. Las anomalias observadas en ratones con la muta-
ci6n nulis6mica abcr-I - incluian: 1) adaptaci6n
retardada de los bastones a la oscuridad; 2) retraso en
la retirada del todo-trans-retinaldehido despues del
fotoblanqueado; 3) incremento de 1,6 veces en los ni-
veles de fosfatidiletanolamina (PE) en SEB; 4) pre-
sencia preferente de N-retiniliden-PE protonado
(producto de la condensaci6n del retinaldehido y la
PE) frente a la forma no protonada; 5) incremento de
diez a veinte veces en los niveles de N-retiniliden-N-
retiniletanolamina (A2-E, producto de condensaci6n
de dos retinaldehidos con etanolamina), que es el
constituyente fluorescente mayoritario de la lipofuc-
sina, y 6) acumulaci6n de cuerpos densos en las celu-
las del EPR asociados con el engrosamiento de la
membrana de Bruch.
En funci6n de estos descubrimientos, los autores
proponen que abcr/ABCR actua como una flipasa di-
rigida hacia el exterior para el N-retiniliden-PE pro-
tonado, localizado en el borde de los discos de los
SEB. Esto estaria en consonancia con la biologia de
otros miembros de la familia de transportadores CLA
(cassette ligante de ATP), de algunos de los cuales se
ha demostrado que actuan como flipasas de fosfolipi-
dOS 37 . Algunos retinoides, incluido el todo-trans-reti-
naldehido, incrementan la actividad adenosin trifos-
fatasa (ATPasa) de la RmP, pero s6lo cuando esta se
reconstituye en presencia de P£l29. Esto implica que
el todo-trans-retinaldehido puede reaccionar con la
PE para formar N-retiniliden-PE, el sustrato pro-
puesto para la RmP.
RmP puede acelerar la recuperaci6n de la sensibi-
lidad retiniana(adaptaci6n a la oscuridad) despues
de un fotoblanqueado al acelerar la transferencia del
todo-trans-retinaldehido desde el interior del disco al
citoplasma. Como el borde del disco es adyacente a la
membrana plasm<itica, la 10calizaci6n de la RmP pue-
de incrementar la eficiencia del reciclaje de los reti-
noides al minimizar la difusi6n a traves del espacio
extracelular hacia el EPR. En los segmentos externos
de los conos, las membranas del disco son continuas
con la membrana plasm<itica y los espacios intradisco
y extracelular son contiguos, por 10 que en estas celu-
las no se requiere la presencia de RmP.
Como las celulas del EPR son responsables de la
fagocitosis de los SEB, la eliminaci6n de N-retinili-
RETINA
den-PE desde el interior de los discos puede ademas
proteger al EPR de la acumulaci6n de lipofucsina. Se
ha descrito que A2-E induce la apoptosis en el EPR de
los mamiferos 133 • Concentraciones elevadas de A2-E
en los ratones abcrl- pueden actuar como un deter-
gente lisomotr6fico cargado positivamente, disolver
las membranas celulares y dirigir las celulas del EPR
hacia la muerte, con una degeneraci6n secundaria de
los fotorreceptores. Como la retina perifoveal del ser
humano contiene un area en forma de anillo con alta
densidad de bastones, la predilecci6n de STGD 1 por
la macula puede atribuirse al dano mediado por los
bastones en el EPR macular. Esta hip6tesis se correla-
ciona bien con los descubrimientos histopato16gicos
y clinicos en la enfermedad de Stargardt.
RPE65 (isomerohidrolasa del todo-trans-retinil es-
ter). El gen RPE65 codifica una proteina microsomal
de 65-kD (RPE65) que se expresa s6lo en el EPR,
donde constituye alrededor del 10% de la proteina to-
tal de membrana64 . Se ha demostrado la existencia de
mutaciones en RPE65 en LCA y distrofia retiniana gra-
ve autos6mica recesiva iniciada en la infancia61 ,94. Este
ultimo fenotipo esta escasamente definido y puede in-
cluir formas de aparici6n tempranas tanto de RPar
como de CRD recesiva. Los ratones claRpe65+carecen
de rodopsina, a pesarde que presentan apoproteina
opsina en el SEB ll2 • La funcionalidad de los bastones,
medida mediante electrorretinografia, ha desapareci-
do, aunque los conos siguen funcionando. En estos ra-
tones, el exceso de todo-trans-retinil esteres se acumu-
la en el EPR, mientras que no hay ll-cis-retinil esteres.
Estos datos sugieren que RPE65 actua como, 0 junto
con, una isomerohidrolasa de todo-trans-retinil ester y
que la regeneraci6n del pigmento en los conos puede
llevarse a cabo en una ruta independiente.
La administraci6n por via oral de 9-cis-retinal a
ratones Rpe65-1- da lugar ala formaci6n de rodopsina
y provoca una mejora en el ERG, 10 que implica que
el tratamiento farmaco16gico puede tener exito en in-
dividuos con distrofias retinianas causadas por defec-
tos en RPE65 137 •
Proteina ligante de retinaldehido celular. Las mu-
taciones en la PLRAC causan retinitis punctata albes-
cens, una forma de RPar en la que se encuentran pun-
tos blancos dispersos por toda la retina 97 . Se ha
demostrado que una proteina mutante PLRAC re-
combinante (R150Q) es incapaz de unirse al 11-cis-
retinal, 10 que es probable que impida la oxidaci6n in
vivo del ll-cis- retinol a ll-cis- retinal, limitando la
cantidad de retinal disponible para los fotorrecepto-
res. Un fenotipo similar, con pequenos dep6sitos
blancos a nivel del EPR, ceguera nocturna y perdida
del campo visual tambien caracteriza la deficiencia
cr6nica de retinol (vitamina A). La degeneraci6n de
los fotorreceptores se observa tambien en modelos
animales de deficiencia cr6nica de retino167 .
 Capitulo 12 GENETICA Y BIOLOGIA DE LAS DISTROFIAS RETINIANAS HEREDITARIAS
ll-cis-retinol deshidrogenasa. La ll-cis-retinol
deshidrogenasa cataliza la conversi6n de II-cis-reti-
nol a II-cis-retinal dentro del EPR, enzima codifica-
da por el gen RDH5. Se han identificado dos muta-
ciones recesivas de cambio de sentido de RDH5 en
pacientes con fundus albipunctatus,. una forma de
CNEC que tambien se caracteriza por la presencia
de dep6sitos blancos en la retina y retraso en la adap-
taci6n a la oscuridadl 46 . In vitro, el RHD5 mutante
tiene un rendimiento diez veces menor y una activi-
dad espedfica muy disminuida en comparaci6n con
la enzima salvaje.
Curiosamente, la retina se desarrolla con normali-
dad, sin dep6sitos blancos, en ratones homocigotos
con una disrupci6n dirigida del gen RDH538 • Estos
ratones muestran en el ERG respuestas normales de
bastones y conos, y cinetica normal de adaptaci6n a
la oscuridad a niveles de blanqueamiento bajo los
cuales los pacientes con fundus albipunctatus po-
drian detectarse de manera inequivoca. S6lo a niveles
elevados de blanqueamiento se observa retraso en la
adaptaci6n a la oscuridad, 10 que sugiere que el EPR
murino contiene un mecanismo alternativo para la
biosintesis de II-cis-retinal.
Proteina ligante de retinal serica. El gen PLR4 codi-
fica la PLRS, que es la transportadora espedfica de re-
tinol en la sangre. Dos hermanos heterocig6ticos
compuestos para mutaciones de cambio de sentido
en PRL4 desarrollaron nictalopia en la infancia tem-
prana, atrofia del EPR, umbrales de adaptaci6n a la
oscuridad elevados y ERG escot6picos y fot6picos
anormales l24 . La ausencia de PLRS detectable en estos
individuos se asoci6 con niveles sericos de retinol por
debajo del 20% del valor normal, 10 que limitaria in-
tensamente la disponibilidad de retinol para formar
crom6foro en el EPR.
Factores de transcripcion
Se requieren numerosos factores de trascripci6n
(proteinas que regulan la expresi6n genica) para el
desarrollo ocular normal y algunos continuan siendo
esenciales para mantener laretina madura47 .
Homeosecuencia de conos y bastones (CRX). El
factor de transcripci6n espedfico de los fotorrecep-
tores, CRX, derivado del gen homeosecuencia CRX
(l9qI3.3), se expresa tanto durante el desarrollo re-
tiniano como en la retina adulta. Los ratones homo-
cigotos para una disrupci6n dirigida del gen Crx
murino no elaboran segmentos externos de los fo-
torreceptores y carecen de signos electrorretinognlfi-
cos de actividad de conos y bastones 52 . Los fotorre-
ceptores de ratas que expresan una mutaci6n Crx
dominante-negativa tambien dejan de desarrollar
segmentos externos normales 51 , 10 que sugiere que
Crx es esencial para la morfogenesis de los fotorre-
ceptores. En las retinas maduras, CRX actua de for-
375
rna smergica con el factor de transcripci6n de la
cremallera de leucina de la retina neural (NRL)
para controlar la expresi6n de genes espedficos de
los fotorreceptores como la rodopsina y las opsinas
de los conos 31 .
Se han hallado mutaciones dominantes en el gen
humano CRX (p. ej., Glu80Ala y la deleci6n de 1pb en
GluI68) en la CRDad48 . Pueden resultar patogenicas
por un mecanismo dominante negativo (ganancia de
funci6n) 0 provocar una haploinsuficiencia de CRX.
Las mutaciones recesivas en CRX son una causa de
LCA, una CRD grave en la que la degeneraci6n reti-
niana puede presentarse en el nacimient0 49 . Los indi-
viduos afectados presentan una perdida visual grave
asociada con nistagmo a los pocos meses de vida y un
ERG reducido de forma significativa 0 indetectable.
El inicio temprano y la gravedad relativa de estas dis-
trofias puede reflejar el papel esencial de CRX en el
desarrollo retiniano.
Cremallera de leucinas de la retina neural. In vitro,
el factor de transcripci6n NRL tambien se une a se-
cuencias presentes dentro 0 cerca de los promotores
de muchos genes espedficos de los fotorreceptores y
regulan su expresi6n, tanto solos como en sinergia
con CRX. Se ha identificado una mutaci6n sustituti-
va en el gen NRL (crom'osoma I4qI1.2) en algunas
familias ancestralmente relacionadas con RPad18. La
serina50 se localiza en una de las dos regiones muy
conservadas del dominio de transactivaci6n (TA) de
NRL y esti conservada en otros miembros de la fami-
lia de proteinas Maf que contienen un dominio TA.
Cuando se expresa junto con CRX en experimentos
de transfecci6n transitoria, NRU 50T muestra una
transactivaci6n sinergistica del promotor de la ro-
dopsina muy mejorada e incrementa la actividad
transcripcional l7 . La rodopsina es la principal protei-
na estructural del SEB, y en modelos animales su so-
breexpresi6n causa la muerte de las celulas fotorre-
ceptoras l05 . Un mecanismo similar puede ser el
responsable de la degeneraci6n retiniana que resulta
de la mutaci6n NRU50T.
Receptor nuclear espedfico de los fotorreceptores
(NR2E3). Los pacientes con sindrome recesivo de
potenciaci6n de los conos C (ESCS, del ingles Enhan-
ced S-cone syndrome) muestran un incremento de
sensibilidad ala luz azul, mediado por el que general-
mente es el subtipo de cono menos numeroso, el
cono C (longitud de onda corta, azul). Se encontr6
que el 94% de una cohorte de probandos ESCS tenian
mutaciones en el gen NR2E3, que codifica el receptor
nuclear espedfico de las celulas fotorreceptoras
(RNF), perteneciente a una gran familia de recepto-
res nucleares de factores de transcripci6n participan-
tes en vias de sefializaci6n62 . Se ha demostrado que
estos receptores nucleares participan en el desarrollo
embrionario y en el mantenimiento de la funci6n ce-
376 Secci6n 8
lular en la vida adulta. La determinaci6n anormal de
la diferenciaci6n hacia conos durante el desarrollo re-
tiniano puede, por consiguiente, conducir a una pro-
porci6n alterada de conos de onda corta a onda me-
dia y larga en el ESCS.
Se ha identificado una mutaci6n sustitutiva ho-
mocigota en RNF (Arg311Gln) como la causa de la
RP de aparici6n tardia en la poblaci6n altamente
consanguinea de cripto-judios portugueses 56 . Estos
individuos no se sometieron a una valoraci6nelec-
trofisio16gica de la funci6n de los conos C. Una dele-
ci6n en el hom6logo murino de NR2E3 provoca la
degeneraci6n retiniana autos6mica recesiva de apari-
ci6n tardia del rat6n rdl, un modelo animal para las
enfermedades del ser humano que aparece de forma
naturaP.
Proteinas de funci6n indeterminada
Aunque muchos de los genes de las distrofias retinia-
nas mas precoces (p. ej., rodopsina, PDE6B) se iden-
tificaron mediante amilisis de las mutaciones de los
candidatos funcionales, los recientes avances en las
tecnicas de genetica molecular han permitido el aisla-
miento de genes que codifican proteinas de funci6n
desconocida, que pueden ser miembros de familias
min no identificadas. Muchos de ellos no se expresan
unicamente en los fotorreceptores y en vez de eso
pueden ser proteinas del EPR, como la bestrofina, 0
expresarse de forma ubicua como EFEMPl yel regu-
lador de la GTPasa de la RP (RGRP), responsable de
la RPlx en ellocus RPJI17.
La bestrofina en la distrofia macular viteliforme de
Best. La distrofia macular de Best es un trastorno
hereditario dominante de expresi6n variable 14 . La le-
si6n viteliforme caracteristica es un dep6sito subreti-
niano amarillo redondeado u oval en la regi6n macu-
1ar. En el estudio histopato16gico se demuestra la
acumulaci6n aberrante de material similar a la lipo-
fucsina en las celulas del EPR. El material amarillo se
reabsorbe a medida que avanza la enfermedad, de-
jando una atrofia del EPR en un area amplia de la
macula y una reducci6n asociada de la visi6n centraL
Aunque algunos portadores de mutaciones en el gen
DMV2 pueden no tener sintomas y presentar fondos
de ojo normales, pueden identificarse c1inicamente
por la combinaci6n de resultados anormales en el
EOG Ynormales en el ERG.
La caracterizaci6n y exploraci6n de las mutacio-
nes en genes candidatos en potencia en el intervalo
critico de la enfermedad de Best (localizado en
llq12-q13) conducen ala identificaci6n de mutacio-
nes en un nuevo gen especifico del EPR, designado
DMV2, en pacientes con la enfermedad de Best 109 . El
producto del gen DMV2, la bestrofina, se ha localiza-
do mediante inmunocitoquimica en la membrana
plasm<itica basolateral de las celulas del EPR95 . Te-
niendo en cuenta los signos histo16gicos· y el analisis
RETINA
estructural, se ha sugerido que la bestrofina puede
desempefiar algun papel en el transporte 0 metabo-
lismo de los acidos grasos poliinsaturados dentro de
la retina. Se han citado mutaciones en DMV2 tam-
bien en la distrofia macular viteliforme del adulto, de
fenotipo similar pero inicio mas tardio 143 .
EFEMPI en Malattia leventinese y distrofia retinia-
na en panal de Doyne. La Malattia leventinese y la
distrofia retiniana en panal de Doyne son distrofias
hereditarias dominantes con fenotipos similares ca-
racterizadas por dep6sitos blanco-amarillos (drusas)
situados por debajo del EPR en la regi6n macular y
alrededor del disco 6ptico. La visi6n central puede es-
tar preservada, pero hay un riesgo significativo de
una seria perdida visual como resultado de la neovas-
cularizaci6n coroidea.
En un ejemplo espectacular de un «efecto funda-
cional»39 se encontr6 que arboles genea16gicos apa-
rentemente no relacionados de varios paises diferen-
tes, con drusas de tipo Doyne/Malattia leventinese
dominantes, presentaban una mutaci6n Arg345Trp
en el gen EFEMPl127. EFEMPl (proteina 1 de la ma-
triz extracelular tipo fibrilina contenedora de EGF) es
una proteina de expresi6n generalizada con homolo-
gias con las glucoproteinas de la matriz extracelular
de la familia de las fibulinas.
TRATAMIENTO DE LAS DISTROFIAS
RETINIANAS HEREDITARIAS
Tratamiento actual
Los individuos afectados por una distrofia retiniana
deben disponer de un asesoramiento pron6stico y ge-
netico adecuado que les permita organizar su futuro
con la mayor cantidad de informaci6n relevante dis-
ponible. Un empleo adecuado a menudo depende de
una visi6n central adecuada y si esta comienza a ver-
se afectada de forma significativa, la asistencia con la
lectura y la escritura son esenciales. En ella se puede
inc1uir asistencia estandar para visi6n defectuosa (ga-
fas de lectura, lupas m6viles y fijas), camaras de tele-
visi6n de circuito cerrado y tecnologia adecuada para
el uso de ordenador personal (monitores grandes,
correo electr6nico, software de reconocimiento de
voz y escaneres con programas de reconocimiento
6ptico de caracteres [OCR])
La perdida de campo visual y/o de visi6n central
en las personas con distrofias retinianas a menudo
provoca la imposibilidad de cumplir los requerimien-
tos legales para la conducci6n de vehiculos. Esto pue-
de ser particularmente discapacitante si el individuo
vive en areas remotas 0 depende del coche para su
trabajo. La ceguera nocturna y para el color es menos
probable que afecten a las perspectivas de empleo
personales y a las actividades de ocio, pero suelen im-
pedir la obtenci6n de puestos satisfactorios en las
fuerzas armadas.
 Capitulo 12 GENETICA Y BIOLOGIA DE LAS DISTROFIAS RETINIANAS HEREDITARIAS
El apoyo social a la gente con discapacidad visual
varia de un pais a otro y puede implicar tanto a las
autoridades estatutarias (servicios sociales y de bie-
nestar, registro formal de ciegos 0 personas con vi-
si6n parcial) y a organizaciones sin animo de luCIo
(p. ej., Sociedad de retinitis pigmentaria). Estas insti-
tuciones pueden proporcionar apoyo social, educati-
yo, laboral y, en algunos casos, financiero, a las perso-
nas con distrofias retinianas.
Algunos individuos con RP presentan como com-
plicaciones cataratas y CME. Cuando se considera
adecuado, estos pacientes pueden tratarse con la ex-
tracci6n de la catarata y con inhibidores de la anhi-
drasa carb6nica (p. ej., acetazolamida), respectiva-
mente.
Perspectivas de futuro
En la practica actual no existe un tratamiento espe-
dfico para pacientes con distrofia retiniana. El tra-
tamiento dietetico, que debe iniciarse 10 antes posi-
ble para minimizar el dano retiniano irreversible,
existe s6lo para tres distrofias recesivas poco fre-
cuentes: la enfermedad de Refsum, la abetalipopro-
teinemia y la atrofia de giros 1S . Los proyectos de
investigaci6n en marcha buscan desarrollar trata-
mientos basados en: 1) la manipulaci6n de la apop-
tosis de los fotorreceptores, 2) la introducci6n de
genes funcionales en los fotorreceptores 0 las celu-
las del EPR y 3) el trasplante de fotorreceptores y/o
celulas del EPR.
Manipulaci6n de la apoptosis de los fotorrecepto-
res. Se han usado terapeuticamente varios factores de
crecimiento (factor de crecimiento basico de los fibro-
blastos [bFGF], factor neurotr6fico derivado del en-
cefalo [BDNF] y factor neurotr6fico ciliar [CNTF])
para modificar la ruta apopt6tica y el retraso en la de-
generaci6n de los fotorreceptores en modelos anima-
les de distrofia retinianaS6 • Este tipo de tratamiento
puede aplicarse a trastornos retinianos de origen ge-
netico desconocido, pero sus efectos beneficiosos son
de relativa poca duraci6n.
Estrategias de terapia genica. La metodologia basi-
ca de introducci6n de genes funcionales con diferen-
tes vectores viricos se ha empleado en modelos de
roedor para RP en cuatro tecnicas diferentes para la
recuperaci6n con exito de fotorreceptores.
Aumento de la carga genica en enfermedades re-
cesivas y ligadas al cromosoma X. Se ha empleado
la aproximaci6n clasica de la introducci6n de un
gen normal para compensar mutaciones de perdida
de funci6n para la recuperaci6n de los ratones rd y
rds 2,12. En el rat6n rds- I -, la introducci6n de un trans-
gen rds da como resultado la producci6n de seg-
mentos externos con periferina/rds y rodopsina y
respuestas del ERG mejoradas de forma significa-
tiva.
377
Tratamiento con ribozima en trastornos domi-
nantes. El tratamiento de trastornos causados por
mutaciones de ganancia de funci6n heredadas de for-
ma dominante es mas complejo, ya que requiere la
eliminaci6n del producto del gen mutante. Las ribo-
zimas (enzimas de acido ribonucleico [ARN]) son
moleculas que transmutan el ARN, cuyas secuencias
de reconocimiento pueden estar disenadas para iden-
tificar y procesar ARN mutante mientras mantienen
el ARN salvaje intact0 66 • La introducci6n de ribozi-
mas espedficas para una mutaci6n mejor6 la recupe-
raci6n de los fotorreceptores a largo plazo en la rata
transgenica para rodopsina P23H, que mimetiza la
forma mas habitual de RPad hallada en EE.UU. S?
Regulacion de la apoptosis. Para retrasar la per-
dida de fotorreceptores en el rat6n rd, se ha emplea-
do la introducci6n en los fotorreceptores de copias
adicionales del gen bcl-2, que participa en la regula-
ci6n de la apoptosis1 3.
Tratamiento con factores de crecimiento. La
transferencia genetica se ha usado de una forma se-
cretable de CNTF como alternativa ala inyecci6n in-
travitreal directa para incrementar la persistencia del
tratamiento y retrasar la perdida de fotorreceptores
en los ratones rd y rds 29 ,30.
Trasplante de fotorreceptores y de epitelio pigmen-
tario retiniano. Aim no se ha conseguido el tras-
plante con exito de fotorreceptores funcionales 90 . Sin
embargo, el trasplante subretiniano de celulas del
EPR se ha empleado para retrasar la perdida de fo-
torreceptores en la rata RCS, en la que una muta-
ci6n del gen Mertk del receptor tirosina cinasa da
como resultado la incapacidad del EPR para fagoci-
tar los segmentos externos desprendidos, con la
posterior muerte del fotorreceptor 3S ,91. Las muta-
ciones en el gen MERTK humano son responsables
de algunos casos de RPar ss . Esta estrategia terapeu-
tica puede aplicarse al creciente mimero de distro-
fias humanas causadas por mutaciones en genes es-
pedficos del EPR.
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 CA t T U L
DE
SERGE PICAUD
Como parte constituyente del sistema nervioso cen-
tral (SNC), la retina de los vertebrados comparte mu-
chas caractetisticas metab6licas y bioquimicas con
otras estructuras del SNC. Sin embargo, tambien ha
adquirido una importante especificidad que permite
al circuito cumplir de forma eficaz su tarea visual. La
visi6n comienza con la absorci6n de fotones por los
pigmentos visuales en los segmentos externos (SE) de
los conos y los bastones. A continuaci6n, los pigmen-
tos excitados disparan la cascada de fototransducci6n
que da como resultado un cambio de potencial de
membrana gradual ala intensidad de la luz. Despues,
esta informaci6n espaciotemporal que proporciona
la matriz de fotorreceptores se procesa en paralelo
en la red neural. Este procesamiento neural recopila
la informaci6n a nivel de la celula ganglionar en for-
ma de frecuencia de potenciales de acci6n. De este
modo, el circuito retiniano integra la informaci6n
gradual de tipo ana16gico de los fotorreceptores en
una sefial de tipo digital a nivel de la celula ganglionar.
Este capitulo se centra en el estudio de la especifici-
dad bioquimica de la retina que subyace no s6lo a la
fototransducci6n sino tambien al posterior procesa-
miento neuronal de la informaci6n. La peculiaridad de
la transmisi6n sinaptica reside en la despolarizaci6n fi-
sio16gica de las neuronas durante periodos prolonga-
dos. Los fotorreceptores se encuentran despolarizados
en la oscuridad y liberan de manera continua el trans-
misor excitot6xico glutamato sobre las celulas postsi-
napticas, por 10 que se requieren mecanismos molecu-
lares especificos para mantener la homeostasia i6nica
de la celula y para controlar la concentraci6n externa de
glutamato. En la actualidad se estan integrando avan-
ces recientes y trabajos clasicos para tratar de explicar
1) c6mo transforman los fotorreceptores los estimulos
luminicos en una sefial electrica gradual, 2) c6mo la
red retiniana lleva el peso del procesamiento neuronal
gradual, y por ultimo, 3) c6mo se aporta, almacena y
consume la energia necesaria para mantener el proce-
samiento retiniano en paralelo. AI ser imposible pro-
porcionar una revisi6n completa de todos 105 estudios
382
1 3
pertinentes e importantes concernientes a este campo,
en el encabezamiento de cada secci6n se hace referen-
cia a revisiones recientes para que ellector obtenga una
cobertura de mayor profundidad y encuentre referen-
cias especificas a este tema.
FOTOTRASDUCCION*
El cido visual comienza con la absorci6n de fotones
por los pigmentos visuales1a nivel de los SE. En la re-
tina humana, cada fotorreceptor, bastones y los tres
tipos de conos expresan un pigmento visual especifi-
co con una sensibilidad espectral diferente 35 (fig. 13-
1). Todos estos pigmentos visuales estan constituidos
por una apoproteina, la opsina, especifica para cada fo-
torreceptor, y un crom6foro adjunto comun, el 11-cis-
retinaldehido, derivado de la vitamina A (fig. 13-2). El
pigmento visual de los bastones, la rodopsina, mues-
tra un espectro de absorci6n que se solapa de mane-
ra casi perfecta a la curva de sensibilidad de longitu-
des de onda de la retina humana adaptada a la
oscuridad, con un maximo de absorci6n a 500 nm,
teniendo en cuenta las correcciones pertinentes por la
absorci6n parcial de las longitudes de onda mas cortas
por parte del cristalino humano, ligeramente amari-
llento. Los tres espectros de absorci6n de los pigmen-
tos de los conos deben combinarse para ajustarse a las
curvas de luminosidad fot6picas de los tricr6matas
con una visi6n del color normal.
Activacion de la rodopsina
La rodopsina, el pigmento visual mas abundante en la
retina, se ha estudiado con mas detalle que los pig-
mentos de los conos. En los estudios bioquimicos ini-
ciales se demostr6 que la proteina esta integrada en
las membranas de los discos contenidos en los seg-
mentos externos de los bastones (SEB). Su secuencia
de aminoacidos completa se ha determinado, 10 que
ha permitido a los cientificos definir su estructura
*Referencias 37, 55, 70, 106, 115, 136, 155, 161, 212.
 Capitulo 13 BIOQulMICA DE LA RETINA 383

437 nm 498 nm 533 nm 564 nm

I I I I

I I I I I I I I

400 450 500 550 600 650 700

Longitud de onda - nm

FIGURA 13-1 Espectro de absorci6n de la rodopsina humana (curva negra) y de las tres opsinas de los conos humanas y de
mono (curva blanca). Estos espectros se obtuvieron restando la absorci6n luminosa antes y despues del blanqueado en areas
retinianas pequefias (v. Brown y Wald21 ). (De Dowling JE: The retina, an approachable part ofthe brain, Cambridge, Mass, 1987,
Harvard University Press.)

molecular en la membrana (fig. 13-3) Y estudiar su

11
funci6n. Se sabe que la proteina contiene siete domi-
nios transmembrana que producen tres lazos cito- 9~ ~ 1~
2
plasmaticos e intradiscales; un cuarto lazo citoplas- 10 12 14
matico se produce por la uni6n de las cisteinas en las 3
posiciones 322 y 323 a residuos de palmitoilo inserta- Todo-trans-retinol (vitamina A)
4
dos en la bicapa lipidica de la membrana. El crom6-
foro ll-cis-retinaldehido esta anc1ado a la proteina
por el residuo de lisina 296 (Lys296) del septimo do- 11 15
minio transmembrana mediante una base de Schiff CHO
9~ ~ 1~
protonada. En el otro extremo, el anillo de ~-ionona 2
de la molecula esta orientado hacia el residuo de trip- 10 12 14
t6fano 265 (Trp265) en la helice VI. Su grupo metilo 3
en C9 interacciona con el residuo de glicina Gly12P3. 4 Todo- trans-retinaldeh fdo
De este modo, el crom6foro descansa cerca del centro
de la bicapa lipidica con su sistema de electr6n 1t des-
localizado orientado en un plano paralelo a la mem- 11
brana del disco. La formaci6n de la base de Schiff des-
plaza el maximo de absorci6n del crom6foro desde el 2 9~ ~12
10
espectro ultravioleta (UV) hasta el espectro visible. 13
3
Este desplazamiento se exacerba hasta los 500 nm por ~14
el residuo de acido glutamico 113 (Glu113) en la 4
tercera helice transmembrana, que actua como con- 11-cis-retinaldehfdo
15
trai6n para la base de Schiff protonada. Estas interac- CHO
ciones i6nicas incrementan el grado de deslocalizaci6n
FIGURA 13-2 Estructura de los retinoides. Durante la ab-
del sistema de electr6n 1t del retinal. La mutaci6n di-
sorci6n de la luz, el cromMoro de la opsina ll-cis-retinal,
rigida sobre este residuo Glu113 a glutamina induce que se sintetiza a partir del todo-trans-retinol (vitamina A)
un desplazamiento en el maximo de absorbancia des- en el epitelio pigmentario retiniano, se transforma en todo-
de 500 a 380 nm52 • trans-retinal.
La absorci6n del fot6n desencadena la isomeriza-
ci6n del 11-cis- retinal (11-Ral) a la forma todo- trans
en menos de 20 picosegundos (v. fig. 1~-2). Parece
que la relajaci6n de la tensi6n resultante en la cadena
384 Secci6n 8 RETINA

Citoplasmatico Glu134

L.-.:.J

i
Residuos
de palmitoflo

Intradiscal

® Alanina
® Glicina @ Metionina
® Serina

© Cisterna ® Histidina
® Asparagina
® Treonina

@ Acido aspartico CD Isoleucina

® Prolina @ Valina

® Acido glutamico ® Lisina @ Glutamina @ Tript6fano

® Fenilalanina CD Leucina ® Arginina G) Tirosina

FIGURA 13-3 Secuencia de amino,kidos de la rodopsina. Los lugares fosforilados pOl' las rodopsina cinasas (RK) estan in-
dicados por los puntos de flecha, los residuos de serina estan indicados en negro y los residuos de treonina estan indicados en
gris. El residuo de lisina 296 (Lys296) es crucial para la sensibilidad a la luz, puesto que esta enlazado covalentemente al 11-
cis-retinal por una base de Schiff protonada con el residuo de acido glutamico 113 (Glu113) actuando como contrai6n. En el
otro extrema, el anillo p-ionona del retinal esta orientado hacia el residuo de tript6fano 265 (trp265). Se ha propuesto que l()s
residuos de acido glutamico 134 (Glu134) yarginina 135 proporcionanla sefial para la liberaci6n del GDP de la trasducina.
(Modificada de Hargrave PA: Invest aphthal Vis Sci 42:3,2001.)

polienica del retinal actua como la fuerza principal
para el posterior cambio conformacional de la mole-
cula de rodopsina (R), que supone un movimiento re-
lativo de la helice N respecto de la helice III. Mas es-
pedficamente, puede ser el resultado de interacciones
estericas entre el crom6foro y el residuo de glicina 121
(Gly12l) en la helice II y derotaciones con modifica-
ciones de los puentes de hidr6geno entre algunos resi-
duos, entre los que se incluyen la Lys296 en un extre-
mo del crom6foro y el Trp265 en el otro extremo.
Entre los intermediarios formados, la metarrodopsi-
na II es la forma catalitica activa (R*) para la siguiente
activaci6n de la trasducina (fig. 13-4). La foq:naci6n de
esta molecula activa se consigue mediante la desproto-
naci6n de la base de Schiff y la protonaci6n simultanea
del residuo Glul13, que suprime su interacci6n i6nica
estabilizadora. Este cambio general en la conformaci6n
requiere 10 milisegundos tras la absorci6n del prot6n;
la molecula activa almacena 27 kcal mol-1 de la energia
transportada por el fot6n absorbido (57 kcal mol-1
para un prot6n a 500 nm).
Cada molecula de rodopsina cataliticamente activa
puede moverse con libertad dentro de la bicapa lipidi-
ca y activar varios cientos de moleculas de trasducina
a raz6n de una por milisegundo aproximadamente.
Esta activaci6n incluye un intercambio de guanosin
difosfato (GDP) a guanosin trifosfato (GTP), con la li-
beraci6n consecutiva de la subunidad ex de la trasdu-
 Capitulo 13 BIOQUIMICA DE LA RETINA
~
Ta~y-g~~
R-P-Ar R* ~ nada S-modulina, que suprime la actividad rodopsina
GDP
)~ T,,~y-GTP'
Arrest~
R*-P
RK* r RK-S-modulina
(.-v\;Alta [Ca2+]
S-modulina
FIGURA 13-4 Cicio de la rodopsina. Inicialmente la rodop-
sina (R) es activada por la luz (hv). A continuaci6n, la rodop-
sina activada (R*) puede activar las moleculas de transducina
(Ta/3y) al inducu: un intercambio GTP-GDP. La desactivaci6n
de la molecula de rodopsina requiere su fosforilaci6n por la ro-
dopsina cinasa (RK*). Las concentraciones elevadas de Ca2 +
impiden este proceso de fosforilaci6n al promover la interac-
ci6n de la S-modulina con la rodopsina cinasa. El proceso de
fosforilaci6n incrementa la afinidad de la arrestina por la ro-
dopsina, 10 que impide la ulterior activaci6n de la transducina
y acelera la recuperaci6n de la rodopsina.
cina (Ta) desde la rodopsina y el dimero de las subu-
nidades ~'Y de la trasducina (T~'Y) (v. fig. 13-4). Tras la
absarci6n del fot6n, el movimiento relativo de las he-
lices III y IV de la rodopsina modifica el tercer lazo ci-
toplasmatico, 10 que permite la interacci6n del tercer y
segundo anillo citoplasmMico de la proteina con la
trasducina. Se ha propuesto que el residuo conserva-
do de acido glutamico en la posicion 134 (Glu134),
que rota durante la fotoactivaci6n de la rodopsina,
proporciona (junto con el residuode arginina 135) la
sefial para la liberaci6n de trasducina mediada par
GDPI. El puente disulfuro conservado entre la cistei-
na 110 (Cys110, helice III) y la 187 (Cys187, segundo
lazo intradiscal) tambien participa en la estabilizaci6n
del complejo rodopsina-trasducina27 • Puede incluso
formarse un puente cruzado entre la rodopsina en la
posici6n 240 y la trasducina 152 •
Inactivaci6n de la rodopsina
Para impedir que siga activandose la trasducina, las
moleculas activas de rodopsina se inactivan en una
escala de tiempo de unos pocos cientos de milisegun-
dos, mientras que la activaci6n de la rodopsina suce-
de en unos pocos milisegundos. Durante este proce-
so de inactivaci6n, la rodopsina se fosforila por la
acci6n de la rodopsina cinasa, de modo secuencial,
cerca de su extrema C-terminal para permitir la
uni6n de la arrestina (v. fig. 13-4). Aim no esta claro
si la proteina cinasa C (PKC) participa en este paso de
fosforilaci6n. En primer lugar, la rodopsina se trifos-
farila de manera predominante en los residuos de se-
385
rina Ser334, Ser338 y Ser343, y mas tarde en los resi-
duos de treonina, entre los que se incluyen Thr335,
Thr336, Thr340 y Thr342 (v. fig. 13-3). Este paso de
fosforilaci6n en el ciclo de la rodopsina esta regulado
por una proteina ligante de calcio de 26 kD denomi-
cinasa en presencia de Ca2+ (v. fig. 13-4)24. Se sospe-
cha que la recoverina es la proteina responsable, aun-
que su distribuci6n no se restringe al SEB. Su extre-
mo N-terminal esta acilado por un acido graso que
fija la proteina a la membrana en presencia de Ca2+.
En realidad, en condiciones de concentraciones ele-
vadas de Ca2+ libre, la rodopsina cinasa soluble se aso-
cia con la recoverina anclada a la membrana y pierde
su actividad 164 . De este modo, la recoverina prolon-
garia el tiempo de vida de la rodopsina activada al
impedir su fosforilaci6n. La fosforilaci6n de la ro-
dopsina incrementa en gran medida su afinidad por
la arrestina, que par tanto compite con la trasducina
(v. fig. 13-4). Si la fosforilaci6n de la rodopsina es
obligatoria para una recuperaci6n completa, esta
uni6n a la arrestina simplemente acelera la fase de re-
cuperaci6n, como indica el efecto del uso de un inhi-
bidor de la uni6n de la arrestina 0 la inactivaci6n del
gen de la arrestina 130,209. Probablemente la desfosfari-
laci6n de la rodopsina se, deba a la acci6n de una fos-
fatasa de tipo 2A 0, de modo mas preciso, de una op-
sina fosfatasa Ca2+ dependiente (CAOP) con un perfil
farmaco16gico similar 86 . El Ca2+ estimula esta llltima
proteina con una afinidad de 400-500 nM, 10 que se
encuentra dentro del intervalo fisio16gico presente en
los bastones.
Ciclo del crom6foro
Despues de un pulso de luz intensa, la activaci6n y re-
generaci6n del pigmento visual se produce con un
tiempo constante de alrededar de 400 segundos para
la rodopsina y de unos 100 segundos para los pig-
mentos de los conos. Tras la inactivaci6n de la rodop-
sina, la base de Schiff se hidroliza para que se libere
todo-trans-retinal (t-RaI) (fig. 13-6). Esta molecula
retinoide parece ser transportada a traves de la mem-
brana del disco desde la cara luminal a la cara ci-
toplasmatica por un miembro de la familia cassette
ligante de adenosin trifosfato (ABCR)3,67. Este trans-
portador, tambien denominado proteina del Borde
(PBo), se encontr6 previamente en las incisuras y
margenes de los discos del SEB l12 ,132. Aunque la difu-
si6n pasiva podria ser suficiente, el ABCR puede faci-
litar el transporte de t-Ral como una base de Schiff
con fosfatidil etanolamina (PE), complejo hallado en
los dep6sitos de lipofuscina que se acumulan en los
ratones carentes del gen ABCR 178 ,2os. A continuaci6n,
el t-Ral se reduce a todo-trans-retinol (t-RoI) par la
todo-trans-retinol deshidrogenasa (RDH) depen-
diente de nicotinamida adenina dinucle6tido fosfato
en su forma reducida (NADPH) (v. fig. 13-5). Como
la RDH puede hidrolizar la base de Schiff del retinal,
386 Secci6n 8 RETINA

11-Ral
, PLRALC
11-Rol

t
PLRALC PLRC
11-Ral 11-Rol t-Rol

EPRma

IRBP IRBP
11-Ral t-Rol
11-Ral t-Rol
SEBm

t-Rol

m-disco

hv

FIGURA 13-5 Ciclo de los retinoides. El crom6foro de la rodopsina, ll-cis-retinal (ll-Ral) se isomeriza a todo-trans-reti-
nal (t-Ral) por acci6n de la luz (hv). Tras disociarse de la rodopsina, el t-Ral atraviesa la membrana del disco (m-disco); el
transportador ABCR puede facilitar este transporte de t-Ral en forma de base de Schiff con fosfatidil etanolamina (PE). En
la cara citoplasmatica, el t-Ral se reduce a todo-trans-retinol (t-Rol) por la todo-trans-retinol deshidrogenasa dependiente de
NADPH (RDH). El t-Rol abandona la celula para entrar en el espacio interfotorreceptores, donde puede interaccionar con
la proteina ligante de retinoide interfotorreceptores (IRBP) para finalmente entrar en las celulas epiteliales pigmentarias a
traves de la membrana apical (EPRma). El t-Rol penetra tambien en las celulas del EPR por su membrana basal (EPRmb)
desde los vasos sanguineos de la coroides, por los que circula en forma de complejo con la proteina ligante de retinol serica
(PLRS) y la transtiretina (TTR). En las celulas del EPR, el t-Rol se une ala proteina ligante de retinol celular de tipo I (PLRC)
o se esterifica como una todo-trans-retinil ester (t-RE) por la lecitin-retinol acetiltransferasa (LRAT). La fosfatidilcolina (PC)
suele proporcionar el palmitato (palm) para la esterificaci6n. Por ultimo, una isomerohidrolasa (IMH) hidroliza el t-RE a 11-
cis-retinol (ii-Rol) mas un acido graso libre. El11-Rol se oxida a 11-Ral por la 11-cis-retinol deshidrogenasa (ll-RDH). Tan-
to elll-Ral como elll-Rol pueden interaccionar con la proteina ligante de retinaldehido celular (PLRALC). Elll-Ral pue-
de difundir a traves de la EPRma y de la membrana del segmento externo de los bastones (SEBm) para reasociarse con la
molecula de opsina.

el complejo retinal-PE transportado por ABCR po-
dria resultar un sustrato de importancia fisio16gica
para la RDH especifica del fotorreceptor 149 • La reac-
ci6n de reducci6n del retinal a retinol parece ser el
paso limitante en el cicIo del pigmento visual, ya que
t-Ral es el unico intermediario que se acumula tras el
blanqueamiento del 40% de la rodopsina en el ra-
t6n 162 • Sin embargo, Dowling34 y Zimmerman, Yost y
Daemen 224 detectaron en ratas la aparici6n y desapa-
rici6n secuencial de los retinoides intermediarios
 Capitulo 13 BIOQUIMICA DE LA RETINA
subsiguientes tras el blanqueamiento. del 100% del
pigmento visuaL Despues el t-Rol puede difundir al
espacio subretiniano, donde puede unirse a lugares
de anc1aje de retinoides en la proteina ligante de reti-
noides de la matriz interfotorreceptores (IRBP), pro-
teina secretada en la matriz interfotorreceptores
(MIF) por los propios fotorreceptores (v. fig. 13-5).
La IRBP, que presenta una gran afinidad (30 a 80 nM)
para t-Rol Y 11-Ral, puede estabilizar y facilitar el
movimiento de estos dos ligandos que deben cruzar
la MIF hacia atras y hacia delante, respectivamente.
Sin embargo, la regeneraci6n de pigmento es normal
en los ratones IRBP-/- a pesar de la degeneraci6n ob-
servada en los fotorreceptores 1S4 •
Despues, el t-Rol entra en las celulas del epitelio
pigmentario retiniano (EPR) a traves de su membra-
na apical (EPRma). Puede tambien ser suministrado
desde el torrente sanguineo en la cara opuesta a tra-
yes de la membrana basal de las celulas del EPR
(EPRmb) (v. fig. 13-5). El t-Rol, tambien llamado vi-
tamina A, circula en el torrente sanguineo en forma
de complejo con la proteina ligante de retinol del sue-
ro (PLR) y la transtiretina (TTR; prealbumina). Las
proteinas ligantes de retinoides son importantes para
el transporte extracelular e intracelular de los mismos
porque los retinoides son hidrof6bicos y quimica-
mente inestables; el complejo PLR-TTR puede ade-
mas prevenir la filtraci6n glomerular. La captaci6n
del t-Rol por las celulas del EPR se realiza a traves de
sitios de uni6n especificos en la EPRmb. La glucopro-
teina P63, que se expresa sobre todo en las membra-
nas basolaterales del EPR, presenta una alta afinidad
por la PLR (30 a 70 nM), por 10 que se ha propuesto
como su receptor en estas celulas 14 •
Una vez dentro de las celulas del EPR, el t-Rol se
une a la proteina citos6lica ligante de retinoide tipo I
(PLRC-I), que tambien se expresa en las celulas de
Muller y presenta afinidad especifica para el t-RoL
Sobre este actua la lecitin-retinol-aciltransferasa
(LRAT) que 10 esterifica a todo-trans-retinil ester
(tRE) (v. fig. 13-5). Esteester se forma mediante una
acetilaci6n preliminar por parte de la LRAT princi-
palmente a partir de fosfatidilcolina (PC), 10 que con-
duce a una esterificaci6n subsiguiente del t-Rol con
palmitato (palm). A continuaci6n, los t-RE se con-
vierten inmediatamente por acci6n de una isome-
rohidrolasa en ll-cis- retinol (11-Rol) y un acido gra-
so libre; la hidr6lisis proporciona la energia para la
isomerizaci6n del retinoide desde la configuraci6n
todo-trans a la cis-trans (~G = 4,7 kcallmol). La enig-
m<itica proteina EPR65 localizada en las celulas del
EPR y probablemente en conos puede ser un compo-
nente de la isomerohidrolasa, ya que los t-RE se acu-
mulan y los ll-cis-retinoides son indetectables en ra-
tones carentes de EPR65 1so • Tras la isomerizaci6n, el
ll-Rol puede unirse ala proteina ligante de retinal-
dehido celular (PLRALC) que se expresa en las celu-
las del EPR y de Muller. La PLRALC se une al 11-Ral
387
y a19-cis-retinal en una relaci6n estoquiometrica 1:1,
pero tambien, aunque en menor medida, al 11-Rol y
al 9-cis-retinoL La uni6n con la PLRALC facilita la
oxidaci6n final delll-Rol a ll-Ral por la ll-cis-reti-
nol deshidrogenasa (l1-RDH) (v. fig. 13-5). Los reti-
noides pueden almacenarse en las celulas del EPR tras
la esterificaci6n por parte de LRAT del t-Ral y del 11-
RaL La hidr6lisis del ll-cis- retinil ester almacenado a
11-Rol y su posterior deshidrogenaci6n a 11-Ral po-
dria suceder en la membrana plasmatica apical,
mientras que todas las demas reacciones del t-Rol pa-
recen suceder en el reticulo endoplasmatico 104 • En su
camino de vuelta a los fotorreceptores, donde se vuel-
ve a combinar con la opsina, la uni6n del 11-Ral a la
IRBP extracelular estimula la liberaci6n del 11-Ral
desde las celulas del EPR e incrementa su entrega a
los fotorreceptores.
Una ruta alternativa de producci6n de 11-Ral po-
dria ser su fotoisomerizaci6n directa a partir de t-Ral
por parte del receptor acoplado a proteina G de reti-
nal (RGR)69. El RGR es una opsina anc1ada a la mem-
brana mas relacionada a la opsina de los invertebra-
dos que a la rodopsina, que se expresa dentro del
reticulo endoplasmatico liso en las celulas del EPR y
en los pies terminales y procesos radiales de las celu-
las de Muller. Se une especificamente al t-Ral y puede
convertirlo en ll-Ral bajo una irradiaci6n de 470 nm
o en el espectro del ultravioleta cercano. Si la funci6n
de RGR consiste en esta fotoisomerizaci6n, permane-
ce sin ac1arar c6mo obtienen t-Rallas celulas del EPR
Yde Muller.
Pigmentos visuales de los conos
Las diferentes opsinas de los conos humanos tienen
una homologia con la rodopsina de aproximadamen-
te 56-58% a nivel de nuc1e6tidos y del 43-47% a nivel
de aminoacidos. Cuando se comparan, las opsinas de
los conos para el rojo y para el verde muestran una
alta homologia en su secuencia de aminoacidos
(95,9%), mientras que sus proporciones de amino-
acidos identicos descienden hasta el44 y 42,8%, res-
pectivamente, respecto de la opsina azuL Esta elevada
homologia entre las opsinas roja y verde, que resulta
tambien evidente por la cercania de sus espectros de ab-
sorci6n (v. fig. 13-1), indica que sus genes se originaron
a partir de una duplicaci6n reciente (hace 30 millones
de afios), en contraste con las duplicaciones en el ori-
gen de sus ancestros, la opsina de los conos para el
azul y la rodopsina. La mayoria de los vertebrados,
excepto los primates, poseen s6lo conos para el azul y
el verde. Aunque las secuencias de aminoacidos de es-
tas proteinas son un tanto diferentes de las de la ro-
dopsina, muestran estructuras proteicas similares
con siete helices transmembrana. Todas elIas poseen
un residuo de acido glutamico en el tercer dominio
transmembrana, que se corresponde con el Glul13
de la rodopsina y puede funcionar como contrai6n de
la base de Schiff protonada.
388 Secci6n 8
Los aconteClmlentos bioquimicos del ciclo del
pigmento visual en los conos parecen identicos a los
descritos previamente para los bastones. Sin embar-
go, se ha sugerido que los conos pueden obtener su
crom6foro regenerado de las celulas de Muller, ya que
los conos parecen resensibilizarse en ausencia de las
celulas del EPR. Mas arm, las celulas gliales del polIo
pueden tomar t-Rol ex6geno y convertirlo en todo-
trans-retinil palmitato y mas adelante en 11-cis-reti-
nil palmitato para generar finalmente 11-RoL Por su-
puesto, esta ultima molecula se produce para la
funci6n visual, ya que los 11-cis- retinoides, al contra-
rio que los todo-trans-retinoides y los 9-cis-retinoi-
des, no participan en otros procesos fisio16gicos
como la uni6n a receptores nucleares de retinoides.
Ademas, la PLRALC y la PLRC se encuentran estric-
tamente localizadas en las celulas de Muller de la re-
tina neural (retina sin celulas del EPR), y la PLRALC
se ais16 de la retina neural en forma de complejo con
11-Rol u 11-RaL Por ultimo, los conos tambien pue-
den resensibilizarse con 11-Rol, al contrario que los
bastones, que requieren de manera estricta 11-RaL
Activaci6n de la trasducina
y la fosfodiesterasa
La metarrodopsina II fotoinducida (R*) activa la pro-
teina G y la trasducina (Ta~y) al promover un inter-
cambio GDP-GTP (fig. 13-6). Tras este intercambio de
nucle6tidos,la subunidad a activa de la trasducina (Ta)
se disocia de la rodopsina y del dimero de las subuni-
dades~y de la trasducina (T~y). La trasducina activada
puede unirse a la fosfodiesterasa del guanosin mono-
fosfato dclico (GMPc) (PDE), compuesta por una su-
bunidad a, una subunidad ~ y dos subunidades y. La
adici6n de las subunidades 8 de la PDE parece conver-
tir a la proteina en soluble. La trasducina a activada se
une a una PDEa~yyYretira una de las subunidades inhi-
bidoras y, activando de este modo ellugar catalitico de
las subunidades a 0 ~. Por tanto, se requieren dos tras-
ducinas a activadas para retirar las dos subunidades
PDEy inhibidoras y activar por completo los lugares
catallticos a y ~ de la enzima. AI contrario que la acti-
vaci6n de la trasducina, que representa un paso ampli-
ficador, la formaci6n de este complejo entre la trasdu-
cina a activada y la subunidad PDEy se corresponde
con una interacci6n 1:1. Las subunidades PDEa~** pue-
den entonces hidrolizar el GMPc a GMP con un incre-
mento de 1.500 veces en la actividad cuando ambas
subunidades yestan disociadas.
La finalizaci6n de la actividad de la trasducina se
consigue por medio de la propia actividad GTPasa
intrinseca de la propia trasducina, que transforma el
GTP que lleva anclado a GDP (v. fig. 13-6). Esta acti-
vidad GTPasa de la trasducina se ve incrementada
por la acci6n de una proteina activadora de la GTPa-
sa (PAG), formada por el regulador de la sefializaci6n
de proteina G (RSG9) Y G~, que pueden, actuar de
forma independiente 0 coordinada con la propia
RETINA
PDEy. Ademas, la regeneraci6n de la trasducina y de
la PDE pueden retrasarse en condiciones de concentra-
ciones bajas de CaZ+ mediante el secuestro de la trasdu-
cina ~ypor la fosducina. Esta s6lo se une ala trasduci-
na ~y cuando esta desfosforilada y su contenido en el
SEB es similar al de trasducina. De este modo, la fos-
forilaci6n de la fosducina, que se triplica en condicio-
nes de concentraciones elevadas de Ca2+ (adaptaci6n
a la oscuridad), puede facilitar la regeneraci6n de la
trasducina. Este proceso de fosforilaci6n se atribuye a
una proteina cinasa A dependiente de adenosin mono-
fosfato dclico (AMPc). El CaZ+ regularia indirectamen-
te la enzima modulando el nivel de AMPc a traves de
una adenilato ciclasa sensible a CaZ+ calmodulina. El
paso final en la regeneraci6n de la trasducina requiere
la interacci6n de la trasducina ~y con el complejo
(PDEy/trasducina a inactivada) para liberar PDEy. Asi-
mismo, la recuperaci6n de la PDE esta modulada por
una fosforilaci6n mediante PKC de la PDEy que incre-
menta su afinidad por la PDEa~.
Regulaci6n de los canales dependientes
deGMPc
Despues de su activaci6n por la trasducina, la PDE hi-
droliza el GMPc a 5'-GMP a una velocidad de alrede-
dor de 4.000 moleculas por segundo, 10 que propor-
ciona un segundo paso de amplificaci6n despues de la
activaci6n de la trasducina (fig. 13-7). El descenso
consecutivo en el GMPc intracelular induce el cierre
de los canales cati6nicos dependientes de GMPc en el
SEB. En la oscuridad estos canales cati6nicos depen-
dientes de GMPc estan constantemente abiertos, in-
duciendo de este modo una corriente «oscura» que
produce una despolarizaci6n continua de los fotorre-
ceptores. Tras la activaci6n por la luz de la cascada de
fototrasducci6n, la hidr6lisis del GMPc por la PDE
desencadena el cierre de los canales, 10 que da lugar a
una reducci6n de la corriente oscura (fig. 13-8, A) y,
por consiguiente, a una hiperpolarizaci6n de los fo-
torreceptores 15 ,16,167 (fig. 13-8, B). El descenso en la
amplitud de la corriente se gradua respecto de la in-
tensidad del estimulo luminoso (v. fig. 13-8, A) y, por
tanto, genera una hiperpolarizaci6n gradual en los fo-
torreceptores (fig. 13-8, B Y C). Los canales depen-
dientes de GMPc no son selectivos para cationes mo-
novalentes 0 divalentes, aunque la conductancia del
canal desciende en gran medida en presencia de catio-
nes divalentes. En condiciones fisio16gicas, estos cana-
les transportan sobre todo Na+, Mgz+ y CaZ+, y es este
ultimo el que produce hasta el15% de la corriente os-
cura. Aunque las subunidades a pueden formar cana-
les funcionales cuando se expresan solas, se requiere la
coexpresi6n de la subunidad ~ para recuperar el blo-
queo por 1-cis-diltiazem del canal nativo. El analisis
de la secuencia de las subunidades sugiere que ambas
pueden participar en la formaci6n del poro en los ca-
nales nativos. Aunque las dos contienen un dominio
de uni6n a GMPc, parece necesario que los canales
 Capitulo 13 BIOQUIMICA DE LA RETINA 389

Ta~y-GOP

POEy
GTP

GOP Ta~y-GTP*

T a -GTP*

Fosd-P
POE y - Ta -GOP
Ca2+~tt
Fosd Fosd-P-T~y

POE y - Ta -GTP

Ta-GTP*

GMP ~
\1 cGMP

FIGURA 13-6 Ciclos de la transducina y de la fosfodiesterasa (PDE). La rodopsina activada (R*) facilita el intercambio GTP-
GDP en la molecula de trasducina (Taf3y )' Esta activaci6n de la molecula de trasducina induce la disociaci6n de la subunidad a
(Ta-GTP*). Esta T-GTP* activa se asocia con una subunidad y inhibidora de la fosfodiesterasa (PDE af3yy )' Para activar el otro
lugar catalitico de la PDE se requiere otra transducina activa para retirar la segunda subunidad y de la PDE. Estas formas
activas de la PDE (PDE af3 / y PDE af3**) hidrolizan el guanosin monofosfato ciclico (GMPc) en GMP. La posterior inactiva-
ci6n de la trasducina se debe a su actividad GTPasa intrinseca, que puede estimularse mediante las proteinas G[3 YRGS9. La
PDEy se libera tras la interacci6n con las subunidades ~y de la transducina (Tf3y). Esta reasociaci6n para recuperar la trans-
ducina Yla PDE esta modulada por la fosducina (Fosd), que puede unirse a T[3y y evitar de esta forma su reasociaci6n con
Ta cuando la fosducina esta fosforilada (Fosd-P) en condiciones de concentraciones elevadas de Ca2 +.
390 Secci6n 8 RETINA

Ca2 + nativos esten constituidos por cuatro subunidades

para explicar su coeficiente de Hill para el GMPc, que
GCAp·~rGCAPl
Lca2 +J varia entre 1,7 y 3,5. La uni6n de una a cuatro mole-
G~ culas de GMPc produce niveles cada vez mayores de
activaci6n del canal, alcanzandose el nivel mas alto
RetGC
cuando se han unido cuatro moleculas de GMPC92 ,159.

cGMP
~
<Cl"4--- GTP
En presencia de Ca2+ y calmodulina, la afinidad del ca-
nal por el GMPc desciende de 19 a 33M, mientras que
el Ca2+ aislado no produce efecto.
rcalmodulinaJ (=)
L Ca2 +
01
~ canales modulados
La recuperaci6n de la fotorrespuesta requiere un
incremento en las concentraciones de GMPc. Esta
concentraci6n es un equilibrio continuo entre la hi-
por GMPc
dr6lisis por parte de la PDE, cuya actividad se incre-

1
corriente
Na +/Ca2 + despolarizante
FIGURA 13-7 Regulacion de los canales modulados por gua-
nosin monofosfato eiclico. La concentracion del guanosin mo-
nofosfato eiclico (GMPc) es till equilibrio continuo entre su
sintesis por parte de las guanilato ciclasas (RetGC) y su hidro-
lisis por las dos formas activas de la fosfodiesterasa (PDEafJy* Y
PDEafJ**). Las RetGC son potenciadas por las proteinas acti-
vadoras de la guanilato ciclasa (PAGC), que pierden sus pro-
piedades al unirse al Ca2+. La concentracion de GMPc con-
trola la activacion de los canales modulados por GMPc, que
se encuentran tambien bajo el control inhibitorio de Ca2+
calmodulina. Estos canales generan una corriente de Na+ y
Ca2+ despolarizante que alcanza su maximo valor durante la
adaptacion ala oscuridad (corriente oscura).
menta en gran medida durante la estimulaci6n lumi-
nica, y la sintesis por parte de dos guanilato ciclasas
retinianas (humanas: RetGCI y RetGC2; en ratas: GC-
E YGC-F) (v. fig. 13-7). Las subunidades de RetGC es-
tan formadas por un dominio extracelular de tipo re-
ceptor, un dominio transmembrana, un dominio de
tipo cinasa, un dominio de dimerizaci6n y un domi-
nio catalitico. Para sintetizar el GMPc, la actividad de
las RetGC aumenta como minimo diez veces por ac-
ci6n de las proteinas activadoras de la guanilato cicla-
sa (PAGC). Estas PAGC son proteinas acidas de 23 1<D
pertenecientes a la familia de la calmodulina y que tie-
nen tres dominios «EF-hand» quelantes de Ca2+. La
PAGCI se caracterizapor su naturaleza hidrof6bica,
seguramente relacionada con la miristilaci6n de su ex-
tremo N-terminal. Parece interaccionar de forma con-
tinua y especifica con el RetGCI, que se activa a bajos

Baston Baston Baston

-1~~ °
~ _/
1,0
-5
x
'ttl
-20 -10 ~ 0,5
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Tiempo (seg)
0,3 0,01 0,1
ilia
1 10 100

A 8 c
FIGURA 13-8 Fotocorrientes y fotovoltajes registrados en bastones y conos del mono Macaca fascicularis. A, Respuestas de
corriente a destellos de luz de intensidades crecientes. La intensidad de los destellos se duplico, siendo esperable que causase
entre 2,9 y 860 fotoisomerizaciones en bastones yentre 190 y 36.000 fotoisomerizaciones para el conn sensible al rojo ilustra-
do. B, Respuestas de fotovoltaje a destellos de luz de intensidad creciente. Notese que la escala temporal para el conn sensible
al rojo es diferente de la del baston. C, Maximo de hiperpolarizacion como funcion de la intensidad del destello. Estos dia-
gramas ilustran que la respuesta de voltaje es gradual respecto de las intensidades de luz en ambos tipos de fotorreceptores.
Cada simbolo indica una celula diferente (tres conos sensibles al verde y dos conos sensibles al rojo). (A de Baylor DA: Invest
Ophthalmol Vis Sci 28:34,1987; By C de Schneeweis DM, SchnapfJL: Science 268:1053,1995.)
 Capitulo 13 BIOQUIMICA DE LA RETINA
niveles intracelulares de Ca2 +0, ala inversa, se inacti-
va con niveles elevados de Ca2 +. Por tanto, la RetGCl
se inactiva en la oscuridad, cuando los niveles altos de
GMPc abren los canales dependientes de GMPc, per-
mitiendo de este modo un flujo continuo de Ca2 +en el
SE. Su activaci6n es el resultado de la estimulaci6n lu-
minosa que produce una reducci6n de la entrada de
Ca2 + a traves de los canales dependientes de GMPc a
causa de la hidr6lisis del GMPc producida por la PDE.
La distribuci6n de PAGCl es paralela a la de RetGCl
y esta restringida al SE, aunque es mayor en conos que
en bastones. PAGC2 y PAGC3 no son selectivas para
las dos RetGC.
Homeostasia del calcio
En el SE de los fotorreceptores, el Ca2 +libre intrace-
lular puede disminuir desde 500 nM en los bastones
adaptados a la oscuridad a 50 nM en iluminaci6n.
Este descenso de Ca2 +es esencial para la adaptaci6n a
la luz y para la recuperaci6n despues de una estimu-
laci6n luminosa. En la oscuridad, el Ca2+ entra conti-
nuamente en el SEB a traves de canales cati6nicos de-
pendientes de GMPc. Cuando estos se cierran, la
concentraci6n intracelular de Ca2+en el SEB descien-
de porque la extrusi6n del Ca2+ en el SE del fotorre-
ceptor depende exc1usivamente del intercambiador
Na+ICa2 +-K+, cuya estequiometria consiste en la sa-
lida de 1 Ca2 + y 1 K+ por cada 4 Na+ introducidos.
Esto da lugar a una carga positiva hacia el interior por
cada cic1o. Un hecho sorprendente es que, cuando se
expresa en una linea celular, el intercambiador c1ona-
do no transporta K+ de manera similar a todos los de-
mas intercambiadores Ca2+/Na+, 10 que sugiere que la
sensibilidad para el K+ Ie es dada por una subunidad
adicional ll6 • El poder de este mecanismo 10 atestigua
la facultad del intercambiador para controlar la con-
centraci6n de Ca2 +intracelular, inc1uso cuando se re-
gistran SEB aislados con la tecnica de fijaci6n de vol-
taje y se dializan con la soluci6n de la pipeta de
registro. Sin embargo, en condiciones fisio16gicas este
intercambiador no alcanza su equilibrio termodina-
mico, estimado a una concentraci6n citoplasmatica
de Ca2 + de s6lo 1 nM. En la membrana del disco del
SEB se ha encontrado otra ATPasa dependiente de
Ca2+, pero no parece cargar Ca2+ en los discos, en los
que la concentraci6n luminal de Ca2+se encuentra a
niveles milimolares. Su afinidad en la cara citoplas-
matica es baja (10 11M) Ypor encima de las concen-
traciones citoplasmaticas de Ca2 + (SO a 500 nM).
La relevancia fisio16gica de la homeostasia del
Ca2 +viene atestiguada por el cambio en la amplitud y
la cinetica de la respuesta a la luz cuando se carga el
citoplasma intracelular del SEB con quelantes de
Ca2+. Como ya se ha mencionado, muchos pasos bio-
quimicos en la cascada de fototrasducci6n se yen
afectados por la concentraci6n de Ca2 +. Los niveles
elevados de Ca2 + impiden la fosforilaci¢n de la ro-
dopsina por parte de la rodopsina cinasa a traves de
391
la S-modulina (0 recoverina), protegiendo de esta
manera ala rodopsina de la desactivaci6n (v. fig. 13-
4). Ademas, puede incrementar la respuesta a la luz
acelerando la recuperaci6n de la trasducina alliberar
la trasducina ~y de su secuestro por parte de la fos-
ducina,lo que facilita su reasociaci6n con la trasduci-
na a inactiva (v. fig. 13-6). Por otra parte, los niveles
elevados de Ca2 +limitan la entrada de Ca2 + a traves de
los canales modulados por GMPc al hacer descender
su afinidad por el GMPc y suprimir la activaci6n que
ejerce PAGC sobre RetGC, 10 que impide la sintesis de
GMPc (v. fig. 13-7). Todos estos acontecimientos son
esenciales para la adaptaci6n a la luz y la recupera-
ci6n despues de la respuesta a la luz.
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION
Y NEUROQufMICA RETINIANA74,147
Despues de la fototrasducci6n llevada a cabo por los
fotorreceptores, la red retiniana extrae la informaci6n
util como el movimiento 0 tono de contraste que se
codifican a nivel de las celulas ganglionares en frecuen-
cias de potenciales de acci6n. De este modo, ante una
estimulaci6n determinada se encuentran diferentes
<
poblaciones de celulas ganglionares que generan dis-
tintos patrones espaciotemporales de potencial de ac-
ci6n en funci6n del nivel'de su arborizaci6n dendritica
en la capa plexiforme interna (CPI)156. Este procesa-
miento de la informaci6n se genera por las conexiones
verticales desde los fotorreceptores a las celulas bipola-
res y de estas a las celulas ganglionares, y por las inte-
racciones laterales por medio de las celulas horizonta-
les en la capa plexiforme extema (CPE) y de las celulas
amacrinas en la CPI. Este capitulo no se centra en des-
cribir la fisiologia de este procesamiento de informa-
ci6n, sino en examinar la neuroquimica retiniana de
esta transformaci6n desde una respuesta gradual fren-
te ala luz de los fotorreceptores (v. fig. 13-8, B YC) has-
ta una actividad fasica de la celula ganglionar. Clasica-
mente se ha considerado que los fotorreceptores y las
celulas bipolares liberan el neurotransmisor excitador
glutamato, mientras que se ha descrito que las celulas
horizontales y las neurotransmisiones liberadas por la
mayoria de las celulas amacrinas son inhibidores, sobre
todo de acido aminobutirico (GABA) y tambien glici-
na. Sin embargo, se ha encontrado que algunas celulas
amacrinas liberan otros neurotransmisores, como ace-
tilcolina, dopamina 0 peptidos como la somatostatina
(v. cap. 15). Por ultimo, se ha encontrado que en la re-
tina se liberan transmisores no convencionales, como
6xido nitrico (NO).
Transmision glutamatergica 105,113,183,191
Aunque se ha descubierto recientemente que los fo-
torreceptores y las celulas bipolares expresan canales
de Na+ que les permiten generar pulsos, principal-
mente producen respuestas graduales de potencial y,
como consecuencia, liberan de manera t6nica gluta-
392 Secci6n 8
mato en sus terminales 75 ,13l,21S,22o. Esta liberaci6n de
neurotransmisor se produce mediante exocitosis 0 li-
beraci6n vesicular, como demuestran las mediciones
de capacitancia en las celulas presinapticas, las obser-
vaciones con tecnicas de fluorescencia 0 las corrientes
miniatura observadas en las celulas presin<iticas y
postsinapticas*. Sin embargo, se ha planteado la libe-
raci6n mediada por transportadores tambien en los
fotorreceptores (v. mas adelante). La liberaci6n vesi-
cular del glutamato sucede en sinapsis especializadas
denominadas sinapsis en banda (fig. 13-9), que tam-
bien se producen en otras sinapsis graduadas por po-
tencial en las celulas ciliadas vestibulares y saculares
del oido interno. Estas sinapsis en banda se denomi-
nan asi porque muestran un electr6n denso (de apro-
ximadamente 0,5 /lm) que se extiende hacia dentro
del citoplasma perpendicular a la membrana plasma-
tica. En realidad, esta banda sinaptica tiene forma de
herradura por encima de las zonas activas (aproxima-
damente 2 /lm). Las sinapsis en banda difieren en su
estructura y funci6n de las sinapsis convencionales.
Liberacion sinaptica en las sinapsis en banda. En la
sinapsis en banda, la velocidad de liberaci6n del
transmisor puede ser mayor de 100 vesiculas por se-
gundo en cada sinapsis de los bastones de la salaman-
dra 0 de las celulas bipolares del carpin dorado,
mientras que en una sinapsis convencional se produ-
*Referencias 23, 61, 101, 139, 158, 192.
FIGURA 13-9 Sinapsis en banda de baston. La banda en el
terminal del fotorreceptor esta indicada por una flecha. Los
dos grandes elementos postsinapticos laterales son procesos
de celulas horizontales, mientras que los elementos centrales
provienen de una celula bipolar de baston de tipo ON. (Ba-
rra = 0,5 /lm.) (Cortesia de Noelle Hanoteau.)
RETINA
ce una velocidad media de s610 20 vesiculas por se-
gund0 6l ,153,174,192. Por consiguiente, mas de 100 vesicu-
las sinapticas pueden fijarse a la banda y formar par-
te del reservorio de vesiculas listas para su liberaci6n,
mientras que el reservorio de vesiculas acopladas por
zona activa es de s610 8-10 vesiculas en sinapsis con-
vencionales de tipo bot6n del hipocampo195. En las
sinapsis en banda, la liberaci6n del glutamato se ca-
racteriza por un componente ultrarrapido (1: de alre-
dedor de 1,5 milisegundos 0 menos), seguido por un
dep6sito mayor de liberaci6n mas lenta (1: aproxima-
damente 300 milisegundos) lOS. Esta exocitosis retra-
sada representa mas del 80% de la liberaci6n total de
glutamato, en contraste con las sinapsis convenciona-
les, donde constituye menos del 20%. Estos dos com-
ponentes del reservorio de vesiculas listas para su li-
beraci6n pueden fusionarse rapida y completamente
con la membrana plasm<itica durante 200 milisegun-
dos en grandes despolarizaciones si se ha aportado y
esta disponible suficiente ATP en el terminal, 0 pue-
den liberarse de manera t6nica durante despolariza-
ciones mas debiles. Sin embargo, la endocitosis su-
cede con constantes similares de tiempo en ambas
sinapsis en la regeneraci6n de vesiculas sinapticas a
partir de la membrana plasm<itica. Por ello, las sinap-
sis en banda tienen una velocidad de liberaci6n si-
naptica elevada frente 'a las sinapsis convencionales.
El glutamato se introduce en las vesiculas sinapti-
cas mediante el transportador de glutamato vesicular
(TGLUVllBNPI) que se expresa en ambas capas plexi-
formes 175 • Esta captaci6n depende de un gradiente
electroquimico generado por una ATPasa-H + de tipo V
que necesita una conductancia paralela de Cl- para
una acidificaci6n eficaz de la luz de la vesicula. Esta
conductancia de Cl-parece estar mediada por el canal
CIC-3 (la mutaci6n de este gen en ratones provoca
una degeneraci6n de fotorreceptores y perdida del hi-
pocampo)175. El acoplamiento de la vesicula sinaptica
a la membrana suele implicar ala GTPasa rab3. Cu-
riosamente, la Rim, una presunta proteina efectora de
rab3, se ha localizado espedficamente en la banda, 10
que sugiere su intervenci6n en el reclutamiento de las
vesiculas.
El hallazgo de KIF3A, una proteina motora kinesi-
na, en las bandas sinapticas y sus vesiculas sinapticas
ancladas sugiere una traslocaci6n dependiente de ATP
de las vesiculas sinapticas a 10 largo de la banda. Re-
cientemente tambien se ha identificado el antigeno es-
pedfico de banda B16, pero se ha encontrado que
presenta homologia con la familia de proteinas adap-
tadoras (PAl a PA4); estas proteinas, como PA2, parti-
cipan en la uni6n de la clatrina a las vesiculas en el pro-
ceso de endocitosis mediado por clatrina. Por ello, esta
homologia resulta dificil de reconciliar con la posible
funci6n de acoplamiento de la sinapsis en banda. Des-
pues de su acoplamiento a la membrana plasm<itica,
la vesicula sinaptica es clasicamente preparada para la
exocitosis mediante el ensamblaje de un excitosoma
 Capitulo 13 BIOQUIMICA DE LA RETINA
formado por la sinaptobrevina (VAMP) en la vesicula
simlptica y SNAP25 Y sintaxina 1 en la membrana plas-
mcitica 176 • Sorprendentemente, la sintaxina 1, que tam-
bien se une a canales de Ca2 +, no se expresa en los ter-
minales de los fotorreceptores y las celulas bipolares, si
no que se ve reemplazada por la sintaxina 3, que no se
ha hallado en ninguna otra regi6n del encefalo. Este
hallazgo puede subrayar el hecho de que las interaccio-
nes moleculares en las sinapsis en banda estan hechas
a la medida de la liberaci6n t6nica de glutamato. A
continuaci6n, el complejo se une a a-SNAP y una AT-
Pasa sensible a N-etilmaleimida (NSF). Por ultimo, la
preparaci6n de la vesicula finaliza mediante la hidr6li-
sis de ATP, rotura del complejo y posiblemente una he-
mifusi6n con la membrana.
La endocitosis tambien consume energia por la acti-
vidad de la GTPasa dinamina 1. Como el acoplamien-
to, la preparaci6n, el reciclado de las vesiculas sinapticas
yen especial su carga con glutamato son pasos que con-
sumen ATP 0 GTP en la transmisi6n sinaptica, la alta
tasa de exocitosis de vesiculas en las sinapsis en banda
debe ser un gran problema energetico para las celulas.
Homeostasia del calcio en los terminales sinapticos.
En las sinapsis en banda 0 convencionales, tanto la exo-
citosis como la endocitosis estan reguladas por la con-
centraci6n de Ca2+. En primer lugar se descubri6 que la
exocitosis requiere un incremento en la concentraci6n
de Ca2+superior a 50 /-lM en la zona activa61 ,192. A con-
tinuaci6n, la concentraci6n requerida se midi6 en los
fotorreceptores y en las celulas bipolares, encontrando-
se en un intervalo menor entre 0,8 y 20 /-lM 153,158. El re-
ciclado de la membrana plasmatica mediante la endo-
citosis pone en marcha concentraciones menores de
Ca2+, por debajo de l/-lM, y muestrauna alta coopera-
tividad para el Ca2+, con un coeficiente de Hill de 4 193 •
Esta diferencia en la sensibilidad para el Ca2+entre
exocitosis y endocitosis puede depender de las distri-
buciones diferentes de los canales de Ca2 +y los meca-
nismos de salida de Ca2+. Los fotorreceptores y las ce-
lulas bipolares expresan canales de Ca2 + de tipo L que
no se inactivan 0 que se s6lo 10 hacen con lentitud en
la despolarizaci6n prolongada, 10 que contrasta con
otros canales de Ca2+ encontrados en el sistema ner-
ViOS0 194 • Sus composiciones moleculares parecen ser de
un tipo celular especifico para los bastones, los dife-
rentes tipos de conos y las celulas bipolares. Ya se ha
identificado una subunidad a1F especifica de la retina,
cuya mutaci6n es responsable de la ceguera nocturna
estacionaria congenita ligada al cromosoma X, locali-
zada en bastones y posiblemente en algunas celulas bi-
polares. Obviamente, estos canales de Ca2 +no inactiva-
bles son esenciales para mantener la liberaci6n t6nica
del neurotransmisor, pero el flujo continuo de Ca2+
podria convertirse en t6xico con facilidad, por 10 que
requieren mecanismos eficaces de extrusi6n de Ca2 +.
Los dos mecanismos conocidos para la exclusi6n
de Ca2+ en la membrana plasmatica son las ATPasas
393
dependientes de Ca2+ y los intercambiadores Na+-
Ca2 +. A diferencia de 10 que sucede en el SE, los inter-
cambiadores Na+-Ca2 + no contribuyen de forma sig-
nificativa a la homeostasia de Ca2 + en las sinapsis en
banda, y en vez de ella se ha encontrado una ATPasa
dependiente de Ca2 +en la membrana plasmcitica que
expulsa el Ca2+en los terminales de los fotorrecepto-
res y de las celulas bipolares, asi como en elSI del fo-
torreceptor 79 ,83,114,219. Estas ATPasas de la membrana
plasmcitica se hallaron en forma de cintur6n situado
alrededor del extrema del cono, mientras que los ca-
nales de Ca2+de tipo L ocupan la base del extremo. En
los conos para los colores amarillo 0 verde, estos ca-
nales muestran una distribuci6n parcheada que su-
giere una 10calizaci6n especifica en zonas activas jun-
to ala banda 113 ,114. Asimismo, dep6sitos intracelulares
pueden tener una gran influencia sobre la transmi-
si6n sinaptica al regular la homeostasia de Ca2+ en el
terminal. Por ejemplo, los receptores de inositol tri-
fosfato (IP3) que pueden estimular la liberaci6n de
Ca2+de sus dep6sitos intracelulares se localizan en los
terminales de los fotorreceptores y de las celulas bi-
polares 135 • Se ha descrito que los dep6sitos intracelu-
lares de Ca2 + sensibles a la cafeina modulan la con-
centraci6n intracelular de Ca2 +y, por tanto, regulan la
transmisi6n sinaptica glutamatergica en los bastones
de la salamandra y las ceiulas bipolares del carpin do-
rad0 78 ,84. Aunque la mitocondria puede participar en
la captaci6n de Ca2+desde el citoplasma, su contribu-
ci6n principal ala homeostasia del Ca2 + en el termi-
nal en banda parece ser la producci6n de ATP para la
ATPasa dependiente de Ca2 +de la membrana plasma-
tica219 • A diferencia de las sinapsis convencionales, el
flujo continuo de Ca2+ adentro de los terminales reti-
nianos y su posterior salida dependiente de ATP pue-
de suponer otro gasto de energia especifico de las si-
napsis en banda.
Transportadores de glutamato. Los fotorreceptores
y las celulas bipolares OFF liberan continuamente
glutamato en la oscuridad; por tanto, los estimulos
luminosos producen un descenso en la concentraci6n
de glutamato en la hendidura sinaptica. Esta concen-
traci6n esta bajo el control de la liberaci6n, difusi6n
y captaci6n por parte de los transportadores de glu-
tamato, con una estequiometria de 19lut-I3Na+/lH+
transportado a cambio de 1K+ transportado en direc-
ci6n contraria, 10 que genera un movimiento de dos
cargas. Los transportadores de aminoacidos excitato-
rios AAET1 (GLAST) se localizan en las celulas gliales
de Muller y las celulas del EPR; AAET2 (GLT-1) en los
conos y las celulas bipolares; AAET3 (AAECl) en las
celulas horizontales, amacrinas y ganlionares; y por
ultimo, el transportador especifico de la retina AAET5
en los bastones y en ocasiones en algunos cuerpos de
celulas bipolares.
Los transportadores de glutamato afectan clara-
mente a la transmisi6n sinaptica en el extrema del fo-
394 Secci6n 8
torreceptor, como pone de manifiesto el bloqueo de la
respuesta a la luz en neuronas postsimipticas cuando se
administran bloqueantes del transporte de glutama-
t0 42 . En ausencia de liberaci6n vesicular de glutamato,
se ha descrito que los transportadores neuronales de
este controlan de forma eficaz su concentraci6n sinap-
tica42 . Sin embargo, aunque se ha estimado que los
transportadores de glutamato pueden a1canzar un nu-
mero de hasta 10.000-20.000 en los terminales de los
conos de la salamandra, sigue siendo dificil· explicar
c6mo podrian disminuir la concentraci6n de gluta-
mato en 100 milisegundos a partir de un recambio de
14 moleculas por segund0 88 ,196. S6lo una traslocaci6n
mas rapida del glutamato, como la descrita reciente-
mente en el cerebelo, podria permitir a los transporta-
dores de glutamato eliminarlo con rapidez de la hen-
didura sinaptica en el inicio de la iluminaci6n9.
Los transportadores neuronales de glutamato po-
drian desempenar otros papeles funcionales ademas
de la captaci6n de glutamato. Primero, se pens6 que
liberaban glutamato, una propiedad que podria mani-
festarse en condiciones desfavorables a la liberaci6n
mediada por Ca2+ 168 . Sin embargo, esta hip6tesis fue
criticada por la dificultad para suprimir por completo
el flujo de Ca2+ durante la despolarizaci6n celular 143 .
Segundo, los transportadores de glutamato retinianos
podrian actuar como receptores presinapticos y post-
sinapticos gracias a su conductancia al Cl- acopla-
da50,14o,18o. Mediante metodos de donaci6n molecular
de estos transportadores se confirm6 que estas pro-
teinas pueden generar una amplia conductancia de
fuga de Cl-39. Se ha propuesto que la conductancia al
Cl- desempena un importante papel como mecanis-
mo de retroalimentaci6n 165 . Se ha descrito que un
cono puede responder a su propia liberaci6n de gluta-
mato; el transportador de glutamato genera corrientes
miniatura creadas por el Cl-139. Mediante la regulaci6n
del potencial de membrana celular, este mecanismo de
retroalimentaci6n negativa podria asi controlar la acti-
vaci6n de los canales de Ca2+ dependientes de voltaje y
por tanto la liberaci6n de glutamato 139 . El transporta-
dor de glutamato actuaria como un receptor ionotr6pi-
co presinaptico. Un mecanismo de retroalimentaci6n
de este tipo puede ser particularmente importante en
los fotorreceptores para controlar y ajustar la liberaci6n
t6nica de glutamato e impedir su excitotoxicidad sobre
las neuronas postsinapticas. La existencia de esta retro-
alimentaci6n en los bastones de los mamiferos viene
apoyada por las propiedades biofisicas del AAET5 8. Es
interesante resenar que un transportador de glutamate
con una gran conductancia para Cl- actua como recep-
tor postsinaptico en las celulas bipolares ON de la per-
ea blanca5o . En la retina de los mamiferos se ha descrito
que el receptor metabotr6pico de glutamato mGluR8
actua como un mecanismo de retroalimentaci6n pre-
sinaptico regulando el flujo de Ca2+ en el terminal del
fotorreceptor 81 . De un modo similar, se .ha encontrado
que un mGluR del grupo III regula la liberaci6n de
RETINA
glutamato desde los terminales bipolares de la sala-
mandra lO •
Las celulas gliales de Muller captan de modo eficaz
el glutamato que se escapa de la hendidura simiptica.
Esta captaci6n es tal que para afectar la transmisi6n
sinaptica de un modo ex6geno deben aplicarse con-
centraciones elevadas de glutamato. En los ratones
mutantes carentes 0 con mutaciones antisentido del
AAET1 (GLAST) se ha demostrado posteriormente
la influencia de esta captaci6n glial de glutamato en la
transmisi6n sinaptica 13 ,54. En estos modelos aparecia
un descenso drastico de la onda b del electrorretino-
grama (ERG), que proporciona una medida global de
respuesta a la luz en las celulas bipolares ON. Ade-
mas, las neuronas retinianas eran mas susceptibles a
danos isquemicos. En contraste con esto, la ausencia
del AAET2 (GLT-1) no inducia ninguna disfunci6n
retiniana de importancia.
Homeostasia del glutamato. El glutamate captado
por las celulas gliales de Mi.iller se convierte parcial-
mente en glutamina (fig. 13-10) por acci6n de la gluta-
mina sintetasa y en parte se transforma por la glutama-
to deshidrogenasa (GD) en a-cetoglutarato (fig. 13-11),
que es un intermediario en el cido de los acidos tricar-
boxilicos (ATC), 0 cido de Krebs. A la inversa, el gluta-
mato (30%) se sintetiza de novo en las celulas gliales a
partir de piruvato y CO 2 mediante el cido de los ATC
para liberar glutamina. En primer lugar, el piruvato se
transforma en oxalacetato por la enzima anapler6tica
piruvato carboxilasa, especifica de celulas gliales. A
continuaci6n se sintetiza glutamato a partir de a-ceto-
glutarato por la GD ypor llltimo se convierte en gluta-
mina por la glutamina sintetasa (GS).
Las celulas gliales tambien pueden obtener el glu-
tamato y la glutamina de forma ex6gena, ya que estos
pueden atravesar la barrera hematoencefalica. De ma-
nera consistente con tal suministro ex6geno, se ha
descrito que las celulas del EPR expresan AAET1
(GLAST) Yque poseen un alto contenido en glutama-
to. Como consecuencia de esta conversi6n glutamato-
glutamina, la glutamina es un aminoacido marcador
especifico de las celulas de Muller en gate y mon0 73 ,103.
La glutamina producida en las celulas gliales se libera
al espacio extracelular para su captaci6n por las neu-
ronas y reconversi6n a glutamato mediante la gluta-
minasa activada por fosfato (GAP) (v. fig. 13-11), cuya
presencia fue demostrada histoquimica e inmunoci-
toquimicamente43 ,49,182 en los terminales y segmentos
internos de los fotorreceptores y en otras neuronas re-
tinianas. La hidr6lisis de glutamina a glutamato pro-
duce un grupo nitr6geno que puede ser transportado
de nuevo a las celulas gliales mediante la transferasa
de aminoacidos de cadena ramificada9o .
El transporte de glutamina a traves de las membra-
nas se produce mediante transportadores de aminoaci-
dos neutros conocidos que aun no se han especificado
para las celulas gliales de Muller retinianas. Este cido
 Capitulo 13 BIOQUIMICA DE LA RETINA 395

COO- con- H coo- H

I
+H N-'-- C-H
I
+H N - C-H
I I I
3 3 +H 3N - C-H +H N - C-H
3 +H 3N - C-H
I I I I I
CH 2 CH 2 CH 2 H CH 2
I I I I
CH 2 CH 2 CH 2 S03-
I I I
~C"" ~C"" ~C""
o 0- 0 NH 2 o 0-

Glutamato Glutamina GABA Glicina Taurina

FIGURA 13-10 Estruetura de los principales neurotransmisores retinianos y sus metabolitos.

Piruvato

GD
NH 4 + H2 0
+ +
NADH NAD+
Cicio
ATC . . \ t.
... {;.
a-cetoglutarato Glutamato Glutamina

AA a-cetoacido ATP ADP + Pi

Succinato /
GS
AT
(gUa)

Succinato
semialdehfdo GABA

FIGURA 13-11 Metabolismo glutamato/GABA El glutamato se sintetiza 0 eataboliza pOl' la aeci6n de la glutamato deshidroge-
nasa (GD) 0 par aminotransferasas (AT), hasta a-eetoglutarato, eomo un intermediario en el ciclo de Krebs (ciclo de los acidos tri-
earboxilieos [cielo ATC)). Se piensa que estas reaeciones sueeden sobre todo en las eelulas gliales, donde el glutamato puede eon-
vertirse en glutamina mediante la glutamina sintetasa (GS). Ademas, las eelulas gliales son responsables de la degradaci6n del
GABA hasta sueeinato par la GABA-transaminasa y la suecinato semialdehido deshidrogenasa (SSAD). En las neuronas, el gluta-
mato se obtiene mediante absorci6n pOl' transportadores y sintesis realizada porIa glutaminasa aetivada pOl' fosfato (GAP) a par-
tir de la glutamina liberada pOl' las eelulas gliales. En las neuronas GABAergieas, el glutamato se transforma en GABA pOl' la glu-
tamato desearboxilasa (GAD). Las funciones neuronales espedfieas estan eseritas en gris para distinguirlas de las aetividades gliales.

glutamina-glutamato entre las neuronas y las celulas
gliales (v. fig. 13-11) se considera como crucial para la
transmisi6n glutamatergica, como se demuestra me-
diante la inhibici6n de la GS con sulfoximina metioni-
na. Tras la administraci6n del farmaco, las neuronas
retinianas perdian su contenido en glutamato y se su-
primia la transmisi6n sinaptica, como indicaba el des-
censo drastico en el registro de la onda b del ERG. Sin
embargo, las neuronas pueden sintetizar glutamato a
partir de a-cetoglutarato, un intermediario del cicIo de
los ATe, tanto con la GD como ocune en los fo-
torreceptores como mediante reacciones de transami-
naci6n que suceden en todas las neuronas retinianas.
Por ejemplo, la aspartato aminotransferasa (AAT), que
396 Secci6n 8
posee la mas alta actividad de todas las enzimas de sin-
tesis del glutamato, se encuentra en los fotorreceptores
y otras neuronas retinianas. Ademas, la alanina amino-
transferasa puede tener interes metab6lico, ya que pro-
duce piruvato. La disfunci6n de la ornitina amino-
transferasa provoca atrofia girata de la coroides y la
retina, que puede prevenirse mediante una dieta res-
tringida en arginina200 . Tambien se conoce que la leuci-
na, que puede atravesar la barrera hematoencefalica,
afecta ala producci6n de glutamato a traves de la trans-
ferasa de aminoacidos de cadena ramificada (TACR).
Receptores de glutamato. El glutamato activa dife-
rentes receptores ionotr6picos y metabotr6picos en las
celulas postsinapticas bipolares, horizontales, amacri-
nas y ganglionares. Esta parte se revisa de un modo
amplio en el capitulo 15 yen otros trabajos129,183. Por
tanto, este epigrafe intenta resumir brevemente los da-
tos sobre los receptores ionotr6picos centrandose en
los mas recientes publicados sobre la ruta de trasduc-
ci6n de los receptores metabotr6picos de glutamato
que median la respuesta ala luz en las celulas bipolares
ON. Todos los receptores ionotr6picos de glutamato
son canales de paso de cationes y se han clasificado en
tres grupos denominados segun sus agonistas prefe-
ridos respectivos: receptores AMPA (subunidades
GluRI-4), receptores de kainato (subunidades GluR5-
7 y KAl-2) Y receptores NMDA (subunidades NM-
DAR1 Y NMDAR2A-D, tambien l1amadas NRl y
NR2A-D). Todas las subunidades de los receptores
AMPA y kainato se han encontrado en celulas bipola-
res OFF, amacrinas y ganglionares, aunque pueden dis-
crirninarse fisio16gicamente diferentes subpoblaciones
en funci6n de sus subtipos espedficos de receptores 29 .
Por ejemplo, en la retina de mono se. ha encontrado
que las celulas horizontales expresan GluR2-4 y la sub-
poblaci6n de celulas horizontales HI ademas expresan
GluR6-7 58,59. La mayoria de las celulas bipolares OFF
expresan en cambio receptores de kainato, GluR5 0
GluR617. Tambien se han encontrado receptores KA2
en estos tipos celulares en la retina de la rata 19 . Se con-
sidera que GluR2 genera la permeabilidad al Ca2+ de
los receptores AMPA descrita en las celulas bipolares46 .
Los receptores NMDA, que exhiben una permeabili-
dad al Ca2+ mas elevada y usan glicina como coagonis-
ta, se expresan en muchas celulas amacrinas y ganglio-
nares y, en ocasiones, en celulas horizontales y gliales.
Mediante la apertura de canales cati6nicos, estos
receptores ionotr6picos actuan en sinapsis de mante-
nimiento de signo. Por el contrario, las celulas bipo-
lares ON reciben su informaci6n visual por una si-
napsis de cambio de signo glutamatergica y se
hiperpolarizan en la oscuridad cuando los fotorre-
ceptores liberan glutamato de manera t6nica. Esta si-
napsis de cambio de signo depende de un receptor
metabotr6pico de glutamato, cuya activaci6n causa el
cierre de un canal cati6nico en vez de su. apertura
como en los receptores ionotr6picos.
RETINA
Los receptores metabotr6picos de glutamato se
clasifican en tres grupos en funci6n de la homologia
en su secuencia de aminoacidos 129 • En sistemas de ex-
presi6n, el grupo I (mGluRl y mGluR5) estimula la
fosfolipasa C (PLC) por medio de Gqll1 y la posterior
formaci6n de IP3 conduce a la liberaci6n de Ca2+
desde las reservas intracelulares. EI mGluRl puede
ademas estimular la formaci6n de AMPc y la libera-
ci6n de acido araquid6nico. Se piensa que el grupo II
(mGluR2-3) y el grupo III (mGluR4 ymGluR6-8) es-
tan acoplados a la inhibici6n de la adenilato ciclasa.
Como este acoplamiento es muy sensible a la toxina
pertussis, es probable que implique a proteinas G de
la familia Gi. Se ha identificado a mGluR6 como el re-
ceptor metabotr6pico que media la respuesta a la luz
en las celulas bipolares ON y parece ser espedfico de
la retina. AI contrario de 10 que sucede con otros re-
ceptores metabotr6picos del grupo III, al principio se
pens6 que mGluR6 utilizaba una ruta similar ala cas-
cada de fototrasducci6n en laque una proteina G ac-
tivaria una PDE espedfica de GMPc, que a continua-
ci6n cerraria canales dependientes de GMPc e
iniciaria la hiperpolarizaci6n de membrana. Se des-
cubri6 que el GTP Y el GMPc incrementan la con-
ductancia suprimida por ell-2-amino-4-fosfobutira-
to (APB 0 L-AP4), un agonista selectivo de los
mGluR de grupo III. Mas aun, parece que los inhibi-
dores de las proteinas G y de la PDE reducen la res-
puesta del APB 1l9,120,17l. Sin embargo, ninguno de los
componentes principales de la cascada de fototras-
ducci6n (trasducina, PDE y los canales controlados
por GMPc) se encuentra en las dendritas de las celu-
las bipolares ON. Por tanto, se ha descrito que el
mGluR6 se acopla a proteina G sensible a pertussis y,
de una forma mas eficaz, a la proteina Go que a la
trasducina76,172,204. Ademas, la subunidad Goa se loca-
liza junto con mGluR6 en las dendritas de las celulas
bipolares 187,189. Esta subunidad suprime la corriente
sensible a APB cuando se introduce en las celulas bi-
polares ON a traves de la soluci6n de la pipeta de re-
gistro, mientras que la dialisis con Gia 0 trasducina
G~y no tiene un efecto significativo ll7 .
La demostraci6n de que mGluR6 requiere Goa
para mediar la respuesta a la luz se obtuvo en estudios
realizados con ratones carentes de Goa. Estos ratones
no mostraban onda b en el ERG como ocurria con los
ratones carentes de mGluR6 30 . La acci6n de la Go to-
davia se desconoce, aunque recientemente se ha ex-
cluido la posible activaci6n de una PDE espedfica de
GMPc utilizando analogos no hidrolizables de GMPc
e inhibidores de la PDE ll7 • En su lugar, la activaci6n
de la corriente por GMPc podria indicar un efecto
modulatorio del canal cati6nico. Aun no esta claro si
Go~y, como en otros sistemas, 0 el propio Goa regula
este canal no identificad0 33 .
Esta ruta molecular esta regulada por dos meca-
nismos. En primer lugar, el NO estimula la guanilato
ciclasa que, de este modo, incrementa los niveles de
 Capitulo 13 BIOQUIMICA DE LA RETINA
GMPc, que regulan positivamente las corrientes. En
segundo lugar, el Ca2+ que entra en la c~lula a traves
del propio canal podria disminuir la amplitud de la
corriente sensible a APB y proporcionar asi un meca-
nismo de adaptaci6n a la luz tenue de fondo 1l8,173.
Ademas, la ruta mGluR6 podria estar modulada en
las celulas bipolares de bast6n por los mGluR de gru-
po I (mGluRla y mGluR5a) que se han detectado en
sus apices dendriticos y que podrian estimular la PLC
y la consiguiente liberaci6n del CaZ+de los reservorios
intracelulares sensibles a IP3. Estos mGluR de grupo I
pueden ser ademas responsables de la reducci6n de la
corriente del receptor GABAc (v. mas adelante) resul-
tante del aumento de la actividad de la PKC causada
por la estimulaci6n de la PLC. Las celulas bipolares de
cono ON y OFF expresan el mGluR7 en sus termina-
les sinapticos, donde el mGluR7 actua como un auto-
rreceptor. Esta hip6tesis esta ademas apoyada por ob-
servaciones fisio16gicas recientes en terminales de
celulas bipolares de salamandra lO •
Como ya se ha mencionado, el mGluR8 se detect6
histo16gica y fisio16gicamente en los terminales de los
bastones, donde reduce el CaZ+ intracelular. Sin em-
bargo, .aunque el mecanismo molecular subyacente
no se ha elucidado, no implica fosforilaci6n proteica
o modulaci6n de la concentraci6n de AMPC81 . Es
controvertida la existencia de mGluR en las celulas
horizontales de peces, donde sus agonistas inducen
tres acciones espedficas: 1) supresi6n de corrientes de
K+ rectificadoras hacia el interior (IKir ), 2) inhibici6n
de los receptores ionotr6picos de glutamato y 3) un
favorecimiento y cambio en la dependencia de volta-
je en lea de tipo 1. Aunque el mecanismo molecular
s6lo se ha demostrado para la corriente de K+, todos
los efectos podrian explicarse por un incremento en
el GMPc y la activaci6n de una proteina cinasa de-
pendiente de GMPc (PKG). Todos los mGluR se han
descrito en celulas ganglionares y amacrinas, excepto
mGluR6 y mGluR3. Por ejemplo, el mGluR2 se ha
descrito en celulas amacrinas «starburst», en las que
parece intervenir en la selectividad direccional. En las
celulas ganglionares de anfibios, los mGluR, posible-
mente del grupo I, suprimen las corrientes de los ca-
nales de CaZ+de tipo L por un mecanismo que impli-
ca la producci6n de IP3 y la liberaci6n de CaZ+ de las
reservas intracelulares. En las celulas ganglionares de
ratas, los mGluR regulan de forma positiva 0 negati-
va la corriente de CaZ+ generada por canales de CaZ+
de tipo N mediante un mecanismo molecular dife-
rente. Aunque no hay signos histo16gicos de la pre-
sencia de mGluR en las celulas de Muller de ratas, la
administraci6n de agonistas de mGluR en celulas de
salamandra sugiere que estos receptores podrian con-
trolar la liberaci6n de CaZ+intracelular y las corrien-
tes de K+. La regulaci6n de la corriente de K+ provie-
ne en parte de la activaci6n de una proteina G
sensible a la toxina pertussis con estimul.aci6n de la
adenilato cic1asa.
397
Transmisi6n inhibidora 142,211
Clasicamente se ha considerado que las celulas hori-
zontales y la mayoria de las celulas amacrinas liberan
un neurotransmisor inhibidor, por 10 general GABA
y glicina, para algunas celulas amacrinas (v. fig. 13-
10). Aunque se ha descrito al GABA como el amino-
acido marcador de las celulas horizontales en la retina
de peces, gatos y monos, su papel como transmisor en
las celulas horizontales todavia es controverti-
d0 73 ,IOZ,103. El GABA y la glicina no s6lo tienen en co-
mun su acci6n inhibidora, sino que tambien compar-
ten el mismo transportador vesicular de aminoacidos
inhibitorios (TVAAI 0 TVGA)107,163. Inc1uso se ha de-
mostrado que ambos transmisores podrian liberarse
en una misma sinapsis 72 •
Liberaci6n simiptica de GABA. En la retina de los
peces se ha descubierto que la liberaci6n de GABA
desde las celulas amacrinas es dependiente de Caz+,
mientras que en las celulas horizontales es indepen-
diente de este ion. De hecho, diferentes indicios su-
gieren que el GABA se libera desde las celulas hori-
zontales por un transportador de GABA. Tal
liberaci6n mediada por transportador podria estar
adaptada particularmente para las celulas horizonta-
les, que son neuronas de potencial gradual como los
fotorreceptores y las celulas bipolares. Sin embargo,
tambien se ha descrito que la liberaci6n de GABA
mediada por transportador sucede en las celulas
amacrinas, aunque estas pueden propagar espigas de
potencial a 10 largo de sus dendritas7,zS,36.
En contraste con la retina de los peces, diferentes
observaciones no apoyan la liberaci6n de GABA por
transportador en las celulas horizontales de mamife-
ros, sino una liberaci6n vesicular c1asica. En primer
lugar, no se ha detectado captaci6n de GABA ni se
han c1onado transportadores en las celulas horizon-
tales (v. mas adelante). Ademas, se ha localizado
TVAAI en terminales de las celulas horizontales, 10
que sugiere la carga del GABA en vesiculas sinapti-
cas S7 . Asimismo, la proteina de vesiculas sinapticas si-
naptoporina se 10caliz6 en celulas horizontales de la
retina del conejozo. Los transportadores de GABA
c1onados no se expresan en las celulas horizontales;
TGA1 y TGA3 de rata (TGA4 de rat6n) se expresan
en celulas amacrinas espedficas y en celulas de Mu-
ller, mientras que TGA2 de rata (TGA3 de rat6n) se
encuentra de manera selectiva en las celulas del
EPR71 • Sin embargo, esta distribuci6n puede ser dife-
rente en funci6n de la especie animal. En la retina de
la salamandra, por ejemplo, las celulas de Muller son
negativas para marcadores inmunes de TAG1 0 TAG3
y, sorprendentemente, algunas celulas bipolares re-
sultan positivas 21o . Para apoyar la liberaci6n vesicular,
la entrada de CaZ+ esta mediada por canales de CaZ+
de tipo L tanto en celulas horizontales como en ama-
crinas, aunque en algunas celulas horizontales de pe-
ces las corrientes de CaZ+son sensibles a omega-aga-
398 Secci6n 8
toxina y no a antagonistas de la dihidropiridina como
los canales de Caz+de tipo P 47 ,109,138,141. En estas pobla-
ciones celulares, la homeostasia del CaZ+ esta princi-
palmente controlada por un intercambiador Na+-
Caz+ de la membrana plasmcitica y por los dep6sitos
intracelulares de Caz+sensibles ala cafeina47,48,109.
Como se ha mencionado en secciones precedentes,
dos transportadores dependientes de Na+ y Cl- clo-
nados pueden captar GABA en las ceIulas gliales des-
pues de su liberaci6n sinaptica. En las ceIulas gliales el
GABA se convierte en succinato mediante la acci6n de
dos enzimas mitocondriales, la GABA transaminasa
(GABA-T) y la succinato semialdehido deshidrogena-
sa (SSAD)45 (v. fig. 13-11). La existencia de esta ruta en
las celulas gliales para el metabolismo del GABA viene
apoyada por el gran incremento de la concentraci6n
del mismo cuando se inhibe la GABA transaminasa
con vigabatrina 122 • En las neuronas, el GABA puede en-
trar de nuevo directamente en vesiculas sinapticas tras
su captaci6n desde el espacio extracelular, 0 puede sin-
tetizarse a partir de glutamato por la acci6n de la enzi-
ma glutamato descarboxilasa (GAD) (v. fig. 13-11). El
glutamato se obtiene directamente del espacio extrace-
lular a traves del transportador de glutamato (TAAE3)
espedfico de estas celulas postsinapticas a las neuronas
glutamatergicas (v. anteriormente) 0 puede sintetizar-
se a partir de glutamina. Se ha descrito que las dos iso-
formas GAD-65 y GAD-67 se localizan en diferentes
celulas amacrinas, asi como en celulas horizontales,
con algunos cambios (en funci6n de la especie ani-
mal)18,188. En las celulas amacrinas de los primates, la li-
beraci6n del transportador de GABA (v. comentario
anterior) se correlaciona con la expresi6n de GAD-6T.
Homeostasia de la glicina. Tras su liberaci6n vesicu-
1ar' la glicina es tambien captada por un transportador
dependiente de Na+ y Cl-, Glit-l, que se expresa en las
celulas amacrinas y las interplexiformes glicinergi-
cas 216 • La captaci6n de glicina radiactiva tambien mar-
ca celulas bipolares, aunque este marcaje se atribuye a
la difusi6n de la glicina a traves de uniones comuni-
cantes entre celulas amacrinas glicinergicas (All) y ce-
lulas bipolares. La expresi6n de Glit-1 en celulas ama-
crinas es en cierto modo sorprendente, ya que en otras
estructuras del SNC este transportador se localiza en
la glia, mientras que Glit-2 se encuentra en las neuro-
nas. Esta distribuci6n diferencial se relaciona con una
estequiometria diferente que impone la absorci6n en
las neuronas y permite la liberaci6n y absorci6n des-
de las celulas gliales posiblemente para regular la acti-
vidad de los receptores. NMDA157. La glicina puede
sintetizarse a partir de serina mediante la enzima seri-
na hidroximetil transferasa (SHMT), que, sin embar-
go, presenta una actividad muy baja en la retina en la
que previamente ha disminuido su contenido en glici-
na. Esta depleci6n glicinergica se obtiene in vitro apli-
cando metilglicina (sarcosina), un sustrato competiti-
vo para Glit-1. Dado que la glicina puede entrar con
RETINA
facilidad en la retina desde los vasos sanguineos y des-
de el humor vitreo, estas observaciones sugieren que
la glicina retiniana es aportada a las neuronas amacri-
nas sobre todo de forma ex6gena l46 .
Receptores postsinapticos. Los transmisores inhibi-
dores activan diferentes receptares ionotr6picos y me-
tabotr6picos en las neuronas retinianas, a excepci6n de
los bastones. La fisiologia del receptor de GABA y gli-
cina se trata extensamente en el capitulo 15 y en otros
trabajos98. Los receptores ionotr6picos GABAA , GABAc
y glicina controlan canales de Cl-, de modo que sus res-
puestas fisio16gicas son dependientes del potencial de
equilibrio del Cl- establecido par los transportadores
de este ion. El cotransportador K+-CI- (KCC2), que
suele expulsar cloruro, se ha localizado en celulas gan-
glionares, axones bipolares y dendritas bipolares OFF,
mientras que el cotransportador Na+-K+-Cl-, que por
10 general acumula cloruro, se expresa en celulas hori-
zontales y dendritas bipolares ON I90 . Estas distribucio-
nes sugieren que los transmisores inhibidores podrian
despolarizar celulas horizontales y dendritas bipolares
ON, mientras que mas clasicamente hiperpolarizarian
otras celulas y axones bipolares ON.
En contraste con los receptores GABAA y glicina,
los receptores GABAc se desensibilizan muy despacio
durante exposiciones prolongadas al transmisor, 10
que esta particularmente bien adaptado a la libera-
ci6n t6nica de transmisor que sucede en la retina.
Esta propiedad podria explicar la expresi6n restringi-
da de estos receptores a la retina y a pocas otras es-
tructuras del SNC, comparado con la distribuci6n
ubicua de los receptores GABAA y glicina. Los recep-
tores GABAc son ademas un orden de magnitud mas
sensibles al GABA que los receptores GABAA , y su far-
macologia es tambien diferente: no se potencia por la
acci6n de benzodiazepinas ni por barbituricos; no se
bloquea por la bicuculina, y no se suprime, 0 a me-
nudo s6lo en parte, por la picrotoxina. En funci6n de
la especie, estos receptores GABAc se han hallado en
celulas bipolares desde la rata hasta la salamandra,
en celulas horizontales de peces, en celulas gangliona-
res de salamandra y en los conos de mamife-
ros 41 ,97,134,148,222. En las celulas bipolares de rata la mo-
dulaci6n de estos receptores GABAc se produce por la
PLC a traves de la activaci6n de una proteina G. Como
las respuestas GABAc son ademas sensibles a L-AP4 y
otros agonistas de mGluR, pueden regularse mediante
receptores mGluR 0 de serotonina (5-HTz)40. Los re-
ceptores GABAA no s6lo se expresan en celulas hori-
zontales, bipolares, amacrinas y ganglionares, como
los receptores de glicina, sino que tambien 10 hacen
en conos (tortuga y rat6n) y, en ocasiones, en celulas
gliales de Muller (peces y mono )99,134,151,179.
Los receptores metabotr6picos GABAB , que pue-
den modular la actividad de los canales de CaZ+y K+ a
traves del acoplamiento a proteina G, se localizan pre-
sinaptica 0 postsinapticamente en celulas horizonta-
 Capitulo 13 BIOQUIMICA DE LA RETINA
les, amacrinas y ganglionares 8o . Tambien se ha descri-
to su presencia en celulas gliales de Muller de ranas 223 •
Dos receptores modulan los canales de CaZ+de tipo L
. 0 N a traves de activaci6n de protefna G en las celulas
ganglionares de la salamandra. La modulaci6n de los
canales de CaZ+de tipo N puede ser directa 0 indirec-
ta por la via de la proteina cinasaA170,221. El numero de
estos receptores GABAB puede disminuir por una ruta
de Caz+ calmodulina que altera la afinidad aparente
por el GABA 0 aumentar por los niveles de NO y
GMPd 69 . Por ultimo, el reciente descubrimiento de la
interacci6n del receptor GABAB con el factor de trans-
cripci6n ATF-4 y su 10calizaci6n conjunta en celulas
amacrinas sugiere que el receptor podria controlar la
expresi6n genetica en estas celulas lz3 .
Taurina 94
La funci6n fisio16gica en la retina y el encefalo de la
taurina, un aminoacido estrechamente relacionado
con el GABA y la glicina (v. fig. 13-10), aun no esta
clara. Sin embargo, la degeneraci6n de fotorreceptores
que sucede en la retina central de gatos (principal-
mente conos) alimentados con una dieta sin taurina 0
en la retina de ratas tras inyecciones de bloqueantes de
los transportadores de taurina ha demostrado que
esta desempefia un papel critico en la retina60,133. Los
animales carnivoros, como los gatos, son totalmente
dependientes de la dieta para sus necesidades de tau-
rina, mientras que los herbivoros han de sintetizarla y
los omnivoros se encuentran en una posici6n inter-
media. De modo general, se considera que la tam'ina
participa en la osmorregulaci6n y ademas regula la
fosforilaci6n proteica, en especial en situaciones de
tensi6n osm6tical 66 . Ademas, activa los receptores de
glicina, pero con baja afinidad. En la retina, ademas,
regula la captaci6n de Caz+ en el SEB, los sinaptoso-
mas retinianos y las fracciones mitocondriales 93 ,111.
La taurina es un aminoacido habitual en los fo-
torreceptores, pero en funci6n de la especie animal
tambien se localiza en algunas celulas bipolares y
amacrinas, asi como en astrocitos que rodean los va-
sos sanguineos, celulas del EPR y celulas gliales de
Muller73 ,87,103,145. Esta distribuci6n es consistente con
la 10calizaci6n de transportadores de taurina en ce-
lulas del EPR; fotorreceptores, especialmente conos;
celulas bipolares; astrocitos, y celulas de Muller 137 ,147.
Los transportadores de alta afinidad (aproximada-
mente ~ 7 ~M) cuya existencia se ha demostrado bio-
quimicamente en preparaciones de SEB podrian ser
los responsables de la acumulaci6n de taurina en los
fotorreceptores llO • Por el contrario, los transportado-
res de baja afinidad (aproximadamente ~330 ~M) 10-
calizados en las celulas del EPR y presumiblemente en
astrocitos y celulas de Muller pueden permitir el
transporte de taurina desde la corriente sanguinea
hasta la retina.
Cuando la taurina no procede s6lo de la dieta
puede sintetizarse a partir de cisteina, la cual se
399
transforma por la acci6n de la cistein· dioxigenasa
en cisteinsulfato, que a su vez se descarboxila a hi-
potaurina mediante la cisteina acido sulfinico des-
carboxilasa (CSAD). Por ultimo, la hipotaurina se
oxida a taurina mediante la hipotaurina deshidro-
genasa. Estas enzimas se localizan en la retina y la
c6rnea6Z . La actividad de la CSAD, enzima crucial
en la sintesis de taurina, disminuye tras estimula-
ci6n luminosa66 .
La liberaci6n de taurina puede estimularse por
la luz y la elevaci6n de K+, pero en este ultimo caso
se observa al retirar la soluci6n rica en K+. La tauri-
na parece liberarse del SEB por un mecanismo inde-
pendiente de Caz+, posiblemente a traves de trans-
portadores 95 . Esta liberaci6n independiente de Caz+
requiere Cl-y se correlaciona con un incremento en
el volumen celular, 10 que apoya la funci6n de este
aminoacido en la osmorregulaci6n celular. Sin em-
bargo, son necesarios mas estudios para compren-
der completamente el crucial papel fisio16gico de la
taurina para la supervivencia de los fotorrecep-
tores.
Arginina y sintesis de oxido nitrico26
El aminoacido arginina tiene funciones metab6licas
comunes a todas las celulas, pero tambien participa
en una importante via de 'sefializaci6n en el encefalo
yen la retina como precursor de la sintesis de NO. El
NO se genera mediante las sintasas de16xido nitrico
(NOS), que son constitutivas (endotelial y neuronal)
o inducibles. La NOS neuronal se ha observado de
forma habitual en dos tipos de celulas amacrinas y en
celulas amacrinas desplazadas 68 ,124. En funci6n de las
especies investigadas, tambien se ha detectado en al-
gunas celulas horizontales, bipolares, interplexifor-
mes y ganglionares. Por ultimo, se ha descrito que los
fotorreceptores en ocasiones expresan la NOS neuro-
nal. Debido a que la NOS utiliza el NADPH para oxi-
dar la arginina y generar NO, la tinci6n histoquimica
de la NADPH diaforasa se ha utilizado para el marca-
je selectivo de las neuronas que sintetizan NO. Esta
tinci6n histoquimica suele confirmar la distribuci6n
de la NOS neuronal en la retina68 .
La luz continua 0 parpadeante estimula la produc-
ci6n de NO IZI . Este no se libera como un neurotrans-
misor clasico, sino que mas bien difunde libremente
a traves de la membrana, incluso de forma retr6gra-
da. En las celulas, el NO activa una guanilato ciclasa
soluble para producir GMPc. Las moleculas de GMPc
pueden entonces actuar sobre los canales modulados
por GMPc que se encuentran en el SE de los fotorre-
ceptores, en los terminales de los fotorreceptores de
anfibios y en las celulas ganglionares. En las celulas
bipolares ON se ha descubierto que el GMPc incre-
menta en gran medida la corriente sensible al gluta-
mato. Puede estimularse la ruta de la proteina cinasa
G dependiente de GMPc (PKG), que controla la con-
ductancia de las uniones comunicantes entre las celu-
400 Secci6n 8
las horizontales. Se ha descrito que el NO ejerce otros
efectos, como la modulaci6n de canales de Ca2+en los
fotorreceptores y el aumento de la ribosilaci6n del
ADP de las protefnas G como las trasducinas y otras
protefnas de los bastones. El incremento de los nive-
les de NO durante la estimulaci6n con luz parpa-
deante tambien se relaciona con un incremento en el
flujo sangufneo retiniano 22 •
METABOLISMO ENERGETICO
RETINIAN0 136,185,186,207
Aporte energetico
Metabolismo de la glucosa. La demanda energetica
para la transducci6n y el procesamiento de la infor-
maci6n visual es elevada. Como en otras estructu-
ras del SNC, esta energfa se obtiene del metabolis-
mo de la glucosa mas que de la degradaci6n de
grasas 0 protefnas. El metabolismo de la glucosa co-
mienza con la gluc61isis, en la cualla glucosa se me-
taboliza ados moleculas de piruvato con formaci6n
de 2 ATP Y reducci6n de 2 NAD+ a NADH. El NAD+
puede regenerarse en la ruta de conversi6n de piru-
vato en lactato 0 en la cadena respiratoria mitocon-
drial. En condiciones aerobias, el piruvato entra en
el ciclo de los ATC (v. fig. 13-11), 10 que requiere la
cadena respiratoria mitocondrial y consumo de oxf-
geno para generar 36 ATP adicionales por cada glu-
cosa. La retina puede cambiar de gluc6lisis a meta-
bolismo oxidativo, 0 viceversa, para generar sus
necesidades energeticas de ATP, dependiendo del
aporte de glucosa 0 de oxfgeno. En ausencia de oxf-
geno, la retina aislada puede obtener el 75% de su
producci6n normal de ATP por gluc6lisis, mientras
que en condiciones hipoglucemicas (glucosa a 1 mM)
obtiene el 85% de sus necesidades normales de ATP
mediante metabolismo oxidativo 207 • Las actividades
de estas rutas metab6licas se estiman midiendo en
sangre la velocidad de flujo y los niveles de lactato y
oxfgeno. En la retina externa, la mayor parte de la
glucosa (alrededor del 80%) se usa para formar lac-
tato y producir s610 el 26% de las necesidades de
ATp I97 ,198. La luz reduce de forma espectacular el
consumo de glucosa, sobre todo al disminuir la pro-
ducci6n de lactato; la proporci6n de producci6n de
ATP en esta ruta metab6lica se mantiene al 20%. En
la retina interna los valores son diferentes: el 69%
de la glucosa se oxida y la luz no afecta a las rutas
metab6licas199.
La transformaci6n metab61ica de la glucosa puede
tambien seguir la ruta de las pentosas (0 ruta de las
hexosas monofosfato), que segun se ha descubierto,
es particularmente activa en el SEB para regenerar ro-
dopsina y protegerse frente al dana oxidativo. La glu-
cosa se degrada a CO 2 sin consumo de oxfgeno pero
con reducci6n de NADP+ a NADPH, cuyo potencial
redox puede ser empleado por diferentes enzimas, in-
cluida la glutati6n reductasa, que, junto con la gluta-
RETINA
ti6n peroxidasa, puede descomponer el per6xido de
hidr6geno en agua. Esta ruta de las pentosas puede
ademas proporcionar ribosa como intermediario
para la sfntesis de nucle6tidos.
Aporte de glucosa. La glucosa entra en la retina
desde la coroides a traves del EPR y desde los vasos
sangufneos retinianos. Se ha demostrado la existen-
cia de difusi6n facilitada de glucosa a nivel del epi-
telio pigmentario retiniano que descansa sobre los
vasos sangufneos fenestrados de la coroides l84 . Esta
difusi6n facilitada se atribuye a la presencia del
transportador de glucosa TGLU1 en las caras apical
y basal del epitelio pigmentario retiniano 177,181. Este
transportador tambien se localiza en las membranas
plasmMicas luminal y contraluminal de las celulas
endoteliales de los vasos sangufneos retinianos,
mientras que esta ausente de las celulas endoteliales
fenestradas de los coriocapilares lSI. Se ha detectado
tambien en el SE de bastones y conos, donde se ha
medido su actividad 64 ,89,96. En la retina humana, el
transportador se localiza en los mismos comparti-
mentos subcelulares y en las ceIulas gliales de Mil-
lIer, la capa de fibras nerviosas y en los cuerpos ce-
lulares de los fotorreceptores 85 ,IOO. Por el contrario,
el TGLU3, el transportador de glucosa espedfico de
neuronas, s610 se expres'a en la CPpoo. En la retina
de ratas, su distribuci6n se extiende a la CPE y a al-
gunos cuerpos celulares de la capa nuclear interna y
de la capa de las celulas ganglionares 202 . Mediante
inmunomarcaje frente ala colin-acetil transferasa se
ha identificado una subpoblaci6n de celulas positi-
vas a TGLU3 (30-50%) como celulas amacrinas co-
linergicas 202 . Por ultimo, el otro transportador de
glucosa, TGLU2, presente en la retina de ratas s610
se ha encontrado en las terminaciones apicales de
las celulas gliales de Muller, donde se enfrentan al
espacio interfotorreceptores 20I . Los transportadores
TGLU4 y TGLU5 no se han detectado en la retina
humana lOO •
Despues de entrar en las celulas retinianas, la glu-
cosa puede almacenarse en forma de gluc6geno en las
celulas gliales de Muller y tambien en algunas neuro-
nas retinianas, entre las que se incluyen las ceIulas bi-
polares para bast6n, algunas celulas amacrinas y los
conosI 27,160. El contenido en gluc6geno es consistente
con la localizaci6n selectiva de la gluc6geno fosforila-
sa encefalica en conos, pero no en bastones l26 . Se ha
hallado marcaje difuso para esta enzima en las dos ca-
pas plexiformes, mientras que la gluc6geno fosforila-
sa muscular s610 se ha detectado en la CPI.
Metabolismo dellactato. Partiendo de la distribu-
ci6n de transportadores de glucosa, no esta claro si
todas las neuronas retinianas expresan al menos un
transportador de glucosa e infunden glucosa en su
citoplasma. Poitry-Yamate, Poitry y Tsacopoulosl 44
han sugerido que las neuronas retinianas pueden
 Capitulo 13 BIOQufMICA DE LA RETINA
utilizar lactato liberado por las celulas gliales de
Muller como una fuente alternativa de energia.
Aunque las celulas de Muller humanas en cultivo
pueden cambiar a metabolismo oxidativo en condi-
ciones de hipoglucemia, pueden ahorrar el oxigeno
para las neuronas retinianas en condiciones norma-
les. La necesidad de oxigeno viene apoyada por su
alto consumo en los fotorreceptores, de tres a cuatro
veces mas que en otras neuronas retinianas 0 en-
cefcilicas. Las neuronas retinianas, en especial los fo-
torreceptores, prefieren lactato a glucosa para su
metabolismo oxidativo y, por tanto, toman ellacta-
to liberado por las celulas gliales 144 . Esta vision esta
de acuerdo con la prevalencia de la H-lactato deshi-
drogenasa, encargada de transformar el lactato en
piruvato, en la capa de los fotorreceptores. La capa-
cidad dellactato para prevenir el dano retiniano y el
descenso de los niveles de ATP y aminoacidos du-
rante la aglucemia tambien apoya la funcion del lac-
tato como aporte energetico adecuado para las neu-
ronas retinianas 217 .
La distribucion retiniana de los transportadores
de monocarboxilatos TMC1 y TMC2 que portan
monocarboxilatos como lactato, piruvato y cuerpos
cetonicos esta en consonancia con el uso de lactato
como fuente de energia en neuronas retinianas y fo-
torreceptores l 7,44. El TMC1 se observa en los SEB, las
microvellosidades de las celulas de Muller, la capa
nuclear externa y las capas plexiformes, mientras
que el TMC2 se distribuye por las capas plexiformes
y los pies terminales de las celulas gliales de Muller
en la membrana limitante externa. Ademas, TMC1 y
TMC2 estan asociados con celulas de la barrera he-
matorretiniana. El TMC1 se localiza en la cara api-
cal del epitelio pigmentario retiniano y en las celu-
las endote1iales de los capilares sanguineos
retinianos en la CPE tanto en lacara luminal como
en la abluminal, mientras que el TMC2 se asocia
solo con procesos de celulas gliales que rodean a los
microvasos.
Consumo de energia en el segmento externo
de los bastones
Existe una gran demanda energetica para mantener
las reacciones de la cascada de fototransduccion en
el SEB. El ATP Yel GTP son necesarios no solo para
la fosforilacion de la rodopsina, la GTPasa transdu-
cina, la sintesis de GMPc y el transporte retiniano a
traves de ABCR, sino tambien para la expulsion de
Na+ por la bomba Na+-K+. El Na+ entra en la celula
a traves de canales dependientes de GMPc junto con
el Ca2+ y a traves del intercambiador Na+ICa2+-K+.
Las mitocondrias, que suelen proporcionar la mayor
parte de la energia celular mediante el metabolismo
aerobio de la glucosa, no estan presentes en el SEB,
aunque estan densamente empaquetadas en los seg-
mentos internos de los fotorreceptores. Como se de-
duce del consumo de oxigeno (v. mas adelante), es
401
obvio que el ATP se produce en el segmento interno
para mantener al SEB, pero su difusion a este es pro-
bable que se yea obstaculizada en el cilio de cone-
xion. Ademas, la difusion de nucleotidos en el SEB
(en segundos) resulta dificil de conciliar con la ne-
cesidad de reacciones de fototransduccion que suce-
den en milisegundos 82 ,128. Esta transferencia de ener-
gia desde el segmento interno hastael SEB puede
verse facilitada por una lanzadera de fosfocreatina.
En el SEB se localiza una creatina cinasa que trans-
fiere grupos fostato de alta energia desde la creatina
fosfato al ATP. Ademas, se ha descubierto que el
contenido de fosfocreatina en el fotorreceptor esta
regulado por la luz.
Aunque los fotorreceptores obtienen la mayor
parte de su energia del metabolismo oxidativo, pue-
den cambiar a glucolisis en condiciones anaero-
bias4,206. La proporcion entre estas dos fuentes de ATP
parece depender de la especie y de las condiciones ex-
ternas. La hipoxemia intensa no altera la fotocorrien-
te in vivo, como indican los valores de la onda a del
ERG28. De igual forma, la supresion del metabolismo
aerobio con cianuro potasico reduce la corriente de
los fotorreceptores en un 50%206. El transportador
GLUT1 capta la glucosa y la lleva al interior del SEB,
donde se localizan todas las enzimas de la ruta gluco-
litica64 . Se ha descubierto' que la gliceraldehido-3-fos-
fato deshidrogenasa es la proteina mas importante de
la ruta asociada con el SEB, mientras que mediante
analisis enzimaticos han detectado otras proteinas en
preparaciones de SEB 63 . Esta ruta glucolitica propor-
ciona aproximadamente 100 ~M de ATP por segun-
do tomando como base la produccion de lactato en el
SEB; por tanto, cubre la sintesis basal de GMPc y la
salida de Na+, pero no proporciona energia suficiente
para la recuperacion despues de la iluminacion. En
oscuridad, el recambio basal de GMPc se ha estima-
do en 14 ~M por segundo en la retina del conejo.
Dado que se requieren 2 moleculas de ATP para re-
generar 1 de GMPc a partir de 5'-GMP, se consumen
28 ~M de ATP en el recambio basal de GMPc. Des-
pues de la iluminacion, la sintesis de GMPc se incre-
menta en un factor de 4,5 y alcanza unos 126 ~M de
ATP por segundo. Se ha calculado que la salida de Na+
consume 55 ~M de ATP por segundo. Este exceso en
la demanda energetica se resuelve usando e1 metabo-
lismo oxidativo, pero ademas se ha propuesto que los
almacenes de Ca2+ en el SEB podrian proporcionar
una reserva energetica. El Ca2+ se encuentra en la luz
del disco en concentraciones milimolares, en cuya
membrana se ha hallado una Ca2+ ATPasa con una
afinidad baja por el Ca2+, por encima de la concen-
tracion citoplasmatica. Esta ATPasa podria funcionar
a la inversa sintetizando ATP mientras libera Ca2+
desde la luz del disco.
La regeneracion de rodopsina requiere la reduc-
cion del aldehido t-Ral a alcohol t-Rol, mediante la
retinol deshidrogenasa localizada en el SEB y utilizan-
402 Secci6n 8 RETINA

do el potencial redox proparcionado por el NADPH.

Retina de rata. .
Coroides Interna Como la transhidrogenasa que transfiere el potencial
50 Membrana~ redox del NADH producido en la gluc6lisis hasta el
NADPH no se ha hallado en el SEB, es mas probable
de Bruch _
II
que el NADPH se obtenga a partir de NADP+ en la
ruta de las pentosas fosfato. Se ha descubierto que
0) 40
I este cido genera suficiente NADPH como para redu-
E cir el t-Ral a t-Ro165 • Asimismo, esta ruta metab6lica
E- es suficiente para estimular la reducci6n del glutati6n
~ 30
(1) mediante los enzimas antioxidantes glutati6n peroxi-
,2' dasa y glutati6n reductasa, que tambien requieren
~
~ 20
NADPH 65 •
c
'0
'wc Aporte y consumo de oxigeno213
~ 10 Se ha descrito que el consumo de oxigeno par el me-
tabolismo oxidativo de la retina es mayor que el que
se produce en el encefalo, comparando gramos de te-
o- L - '_ _- ' -_ _- - - ' -_ _- - ' -_ _- - - - '_ _ -----1
jido, 10 que sugiere que la retina es uno de los tejidos
o 100 200 300 400 500 del organismo con mayor demanda de oxigen04 - 6 • Los
Distancia recorrida a traves de la retina (11m) experimentos iniciales con retinas distr6ficas en las
que los fotorreceptores degeneran sugieren que los
A fotorreceptores son las principales celulas retinianas
consumidoras de energia51 • La distribuci6n retiniana
Retina parafoveal de mono de oxigeno se ha medido con electrodos sensibles al
70 oxigeno para estimar el consumo de este gas en la re-
tina.
60 La retina avascular' (conejo) s6lo recibe oxigeno
0)
I del rico lecho vascular de la coroides, mientras que la
E 50 retina vascular (p. ej., primate, rat6n, cerdo) puede
E- tambien recibirlo a partir de los capilares de la CPE,
o
c
(1)
40 la capa de las celulas ganglionares y la capa de las fi~
Ol
'x0 bras nerviosas. En la retina vascular la tensi6n de oxi-
(1) 30 geno maxima se mantiene en la membrana de Bruch
"Cl
c junto a la vasculatura coroidea, si bien se observa un
'0
Ow 20 pequeno repunte asociado con la capa capilar retinia-
c
~ na profunda en la CPE antes de alcanzar el nivel mi-
10 nimo. La tensi6n de oxigeno se incrementa lenta-
mente en la retina superficial hacia la membrana
O'-'----'----.-'---'----'--'--'--'--'---'---'----..l.-.J--'--'--'---'---J.---'--'---' limitante interna214 (fig. 13-12, A). En la retina avas-
o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 cular, el nivel de oxigeno desciende de forma gradual
% de profundidad retiniana desde la retina externa en la membrana de Bruch has-
ta un minimo en la cara vitrea, como en la retina pa-
B rafoveal del mon0 2 (fig. 13-12, B). Sin embargo, este
FIGURA 13-12 Tension de oxigeno en la retina de rata (A) patr6n cambia en condici6n de adaptaci6n a la luz,
yen la retina parafoveal de mono (B). Estos perfiles de ten- con un mayor consumo en la retina externa (v. fig. 13-
sion de oxigeno como funcion de la profundidad en el espe- 12, B). Todos estos datos indican que el oxigeno se
sor de la retina reflejan las fuentes de oxigeno y las capas consume sobre todo en los segmentos internos de los
consumidoras en la retina y la coroides. Ademas ilustra un fotorreceptares, la CPE y la porci6n externa de la cpr,
mayor consumo de oxigeno en la retina adaptada ala oscu-
donde las celulas bipolares OFF tienen sus termina-
ridad. Estas medidas se obtuvieron tanto durante la pene-
tracion como durante la retirada de electrodos sensibles al les. Estas localizaciones en las capas plexiformes (CPE
oxfgeno en (A) y solo durante la retirada en (B). (A de Yu DY y CPI) se corresponden con la 10calizaci6n de los ter-
y cols.: Am J PhysioI36:H2498, 1994; B de Ahmed J y cols.: minales sinapticos de las neuronas que se despolari-
Invest Ophthalmol Vis Sci 34: 516, 1993.) zan en la oscuridad. La demanda energetica especifica
proviene de la entrada mantenida de Ca2 + en los ter-
minales despolarizados y la liberaci6n continua de
glutamato que dispara una activaci6n sostenida de re-
ceptares postsinapticos glutamatergicos (v. secci6n
precedente) .
 Capitulo 13
La activaci6n del intercambiador de Ca2+, el trans-
portador y los receptores de glutamato genera entra-
da de Na+, que debe equilibrarse mediante la activi-
dad de la bomba Na+-K+. Como en otras partes del
5NC, el mantenimiento de gradientes i6nicos a traves
de la membrana plasmatica se ve mas aumentado en
las neuronas despolarizadas 0 activas 38 • En la retina
avascular, la parte interna de la misma puede funcio-
nar en condiciones an6xicas con la gluc6lisis, por 10
que el metabolismo anaerobio proporciona toda la
energia requerida4 ,215. La alta tasa de flujo y baja ex-
tracci6n de oxfgeno asociada con la vascularizaci6n
coroidea se adapta de forma ideal a mantener un in-
tenso gradiente de oxfgeno en la retina externa y pro-
porcionar todo el oxigeno requerido por los segmen-
tos internos 91 •
Regulacion del pH
El metabolismo energetico es un proceso de produc-
ci6n de prot6n, que forma 1 molecuIa de CO 2 (HC0 3-
+ H+) por cada 6 ATP generados en el ciclo de los
ATC 0 1 acido lactico por cada ATP durante la gluc6-
lisis. Por el contrario, las actividades neuronales glu-
tamatergica y GABAergica se suelen asociar con una
alcalinizaci6n del espacio extracelular. Por ejemplo, la
captaci6n de glutamato se asocia con el cotransporte
de un prot6n H+. En la retina, esta modulaci6n del
pH extracelular puede afectar de manera significativa
al procesamiento de la senal. Por ejemplo, los proto-
nes bloquean los canales de Ca2 +.u Por tanto, la trans-
misi6n sinaptica entre los fotorreceptores y las neu-
ronas de segundo orden se reduce de forma sustancial
a causa de la acidificaci6n extracelular 12 ,56,77. En la re-
tina de conejos y peces, un reloj circadiano regula el
pH, que disminuye por la noche31 ,32.
En la retina, el pH asciende de forma gradual des-
de la cara vitrea hacia la membrana limitante externa
y despues se incrementa ligeramente antes de llegar a
las celulas del EPR32 • La presencia de un minimo en la
membrana limitante externa junto con los 51 de los
fotorreceptores, donde se concentran sus mitocon-
drias, es consistente con una 10calizaci6n de alta acti-
vidad metab6lica. 5e ha descubierto que las celulas
gliales de Muller desempenan un papel crucial en la
regulaci6n del pH extracelular retiniano 125 • Estas ce-
lulas expresan altos niveles de anhidrasa carb6nica
extra e intracelular, que cataliza la transformaci6n de
moleculas de CO 2 en HC0 3-y H+. Ademas, estas ce-
lulas expresan un sistema decotransporte Na+-
HC0 3- que acidifica el espacio extracelular en res-
puesta a un incremento en el K+ extracelular. La
10calizaci6n de este sistema de cotransporte, sobre
todo en los pies terminales de las celulas de Muller,
apoya la hip6tesis de una regulaci6n glial del flujo
sanguineo, puesto que los vasos sanguineos se dilatan
con la acidificaci6n del espacio extracelular y los pies
terminales de los astrocitos y de las celulas de Muller
suelen contactar con los vasos sanguineos retinianos.
BIOQUIMICA DE LA RETINA 403
CONCLUSIONES
Este capitulo se ha centrado en algunos de los prin-
cipales acontecimientos bioquimicos espedficos
que suceden durante la cascada de fototransducci6n
y el procesamiento de la informaci6n subsiguiente
de las senales graduales. Puede proporcionar algu-
nas explicaciones acerca del origen de las distrofias
retinianas. Los mecanismos moleculares y celulares
espedficos desarrollados para la visi6n se encuen-
tran en el origen de una gran diversidad de distro-
fias retinianas hereditarias. La especificidad retinia-
na de las protefnas limita la distrofia a la retina,
como en la retinitis pigmentosa, 0 a la retina y 6rga-
nos relacionados, como en el sindrome de Usher.
Por otra parte, la alta demanda energetica requerida
para el procesamiento retiniano de la informaci6n
puede explicar otros deficits visuales que aparecen
durante el envejecimiento 0 en condiciones de is-
quemia, como en la retinopatfa diabetica, el glauco-
ma, 0 posiblemente en la degeneraci6n macular re-
lacionada con la edad.
AGRADECIMIENTOS
El autor agradece al Profesor Aim, al Dr. David Cia, al Dr. Tie
Gong y al Dr. Michel Roux sus utiles comentarios sobre el
manuscrito.
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 CAP t T U L 0
PONJAVIC Y STEN
ANTECEDENTES E HISTORIA
El electrorretinograma (ERG) es un registro de los
potenciales de acci6n producidos dentro de la reti-
na tras la estimulaci6n luminica. Un oftalm6logo
sueco, Frithiof Holmgren, public6 el primer ERG
en 1865. Detect6 un cambio en el potencial en re-
poso del ojo en respuesta a la luz24 (fig. 14-1). El
primer potencial retiniano de ojos humanos fue re-
gistrado pOI Dewar l5 . No obstante, durante muchos
afios se han estudiado principalmente modelos ani-
males. En 1908, Einthoven y Jolly20 descubrieron
que el potencial retiniano registrado esta constitui-
do pOI tres componentes diferentes. Granie 3 conti-
nu6 los estudios sobre los diferentes componentes
del ERG y mas tarde Rodieck 37 tambien analiz6 sus
componentes, registrando la retina con microelec-
trodos.
Riggs 35 inici6 estudios posteriores del ERG hu-
mana tras la introducci6n de un practico electrodo
corneal para el uso en humanos en 1941. Durante el
siglo xx, muchos investigadores han contribuido al
desarrollo de metodos de ERG en clinica, que hoy
en dia son esenciales para el diagn6stico de las de-
generaciones retinianas. En 1945, Karpe 25 public6
los resultados de un estudio sobre 64 ojos normales
y 87 ojos anormales y proporcion6 el terreno de
trabajo inicial para las investigaciones clinicas.
Otro paso importante en la mejora del conoci-
miento de la funci6n retiniana fue el descubrimien-
to del potencial temprano del receptor (PTR) por
parte de Brown 13 , que es una respuesta temprana
que refleja cambios en la rodopsina a nivel de los
fotorreceptores. Gouras 22 destac6 la importancia de
las respuestas de bastones y conos aislados por se-
parado en el ERG como una base para los analisis
de los potenciales retinianos. Este analisis se ha he-
cho posible mediante el uso de diferentes filtros de
color cuando se realizan pruebas con estimulaci6n
409
1 4
del campo visual completo, tanto para la luz de
prueba como para la luz de fondo. Desde un punto
de vista hist6rico, es interesante indicar que Holm-
gren 24 ya habia probado el efecto de diferentes colo-
res en su primer trabajo en 1865 sobre la actividad
electrica en el ojo. Bersoplo hizo hincapie en la im-
portancia del aspecto temporal del ERG: observ6
que en los pacientes con degeneraci6n retiniana
progresiva, el ERG de campo visual completo a me-
nudo mostraba un tiempo implicito retrasado en la
onda b.
El valor clinico de la medici6n de las amplitudes
de las pequefias ondas b residuales en pacientes con
degeneraciones retinianas graves ha sido materia de
discusi6n durante largo tiempo. Cuando Karpe 25
public6 su estudio clinico, los ERG de los pacientes
con retinitis pigmentosa mostraron una respuesta
plana. Por aquel tiempo no podian medirse ampli-
tudes pOI debajo de 10 1lV. Goodman y GunkePl
indicaron que era posible medir respuestas de on-
das b residuales en algunos pacientes con formas
iniciales de retinitis pigmentaria. El uso de la esti-
mulaci6n de campo visual completo y el promedia-
do pOI ordenador hizo posible detectar amplitudes
de ondas b residuales de s6lo 11lV7. Mas tarde, Ber-
son 11 emple6 el metodo de promediado por orde-
nador con un filtro electr6nico analogo de banda
estrecha en sus registros de ERG de campo visual
completo y de este modo consigui6 extender elli-
mite inferior de las respuestas detectables hasta 0,1 IlV
(fig. 14-2). Otro metodo para medir respuestas de
amplitud parpadeante en el intervalo de submicro-
voltios y la estimaci6n estadistica de la imprecisi6n
de la medida ha sido descrito recientemente por
Sieving y cols. 40 .
Debido a que diferentes laboratorios han escogi-
do distintos procedimientos de examen y dado que
es importante comparar los registros obtenidos en
410 Secci6n 8
FIGURA 14-1 Diagrama que muestra la preparaci6n del
experimento sobre el ojo de una rana. A, Ojo en e1 que se
muestra el electrodo (E), en contacto con el. B, Piel retira-
da y tejido subcutaneo en contacto con otro electrodo (E).
G, Galvan6metro; I, interruptor. Las flechas indican la direc-
ci6n de la corriente. C6rnea positiva. Espalda negativa. (De
Dewar J: Nature 15:433, 1877.)
diferentes pacientes, en 1989 se cre6 un protocolo
clinico estandar basico (el estandar de la Sociedad
Internacional para la Electrofisiologia Clinica de la
Visi6n [SIECV]) para que las respuestas pudiesen
registrarse de un modo comparable en todo el mun-
d0 29 . Este documento, que contiene descripciones e
informaci6n sobre tecnologia basica, diferentes
electrodos corneales, fuentes y luz, y un protocolo
clinico, se actualiz6 mas adelante y ha sido de gran
valor 29 . Segun el estandar de la SIECV, pueden afia-
dirse procedimientos de prueba adicionales para
una mejor y mas espedfica interpretaci6n del ERG
(fig. 14-3).
ORIGEN DE LAS RESPUESTAS
RETINIANAS
El ERG es una suma de distintos complicados poten-
ciales de acci6n que suceden de manera simultanea
en diferentes estructuras de la retina. Granif3 fue el
primero en analizar estos componentes estudiando
los cambios del ERG tras la administraci6n de eter.
Este anestesico inicialmente provocaba una desapari-
ci6n de la respuesta positiva a c6rnea lenta (PI) y des-
pues una perdida de la respuesta positiva a c6rnea
temprana (PH), dejando s6lo un potencial negativo
(PHI). Si se seguia administrando eter, este compo-
RETINA
nente tambien desapareda. Por otro lado, la asfixia
provocaba inicialmente la perdida de la respuesta po-
sitiva a c6rnea transitoria y rapida (PH). Granit23
pens6 que esta onda positiva (PH) era la responsable
de la onda b (fig. 14-4).
Rodiecl<:37 continu6 con este trabajo, poniendo
enfasis en que el ERG es la suma de varios potencia-
les muy dispares. La separaci6n de la respuesta del
ERG en diferentes ondas es importante para com-
prender el origen de estas respuestas. Durante mu-
chos afios ha existido controversia sobre que capa
celular espedfica contribuye de forma dominante a
una onda determinada. La primera parte de la res-
puesta es la onda a negativa. Se ha considerado que
la onda a representa la actividad de los fotorrecep-
tores, si bien el PTR previo a la onda a es de mane-
ra mas especifica una respuesta de los fotorrecep-
tores 14 .
Clasicamente, las celulas de Muller se han consi-
derado importantes en la generaci6n de la onda b en
el ERG, pero estudios mas recientes muestran que las
celulas bipolares pueden producir directamente la
onda b, de forma selectiva 0 junto con las celulas de
Muller.
La respuesta lenta, tambien denominada onda c,
que puede medirse con metodos especiales, se origi-
na en las celulas del epitelio pigmentario.
Es probable que la actividad en la capa plexiforme
interna produzca los potenciales oscilatorios peque-
fios, subcomponentes del ERG que se superponen ala
onda b. En estudios previos se ha mostrado que estos
potenciales se yen afectados en vasculopatias retinia-
nas y pueden ser importantes para predecir la retino-
patia diabetica proliferativa47 .
La respuesta umbral escot6pica (RUE) es un
componente prominente del ERG en adaptaci6n a
la oscuridad. Es un segundo potencial negativo ge-
nerado por las celulas de Muller en respuesta a la
luz41 .
Debido a la posibilidad de modificar los proce-
dimientos de prueba de forma casi ilimitada duran-
te los registros del ERG, pueden existir grandes va-
riaciones en la onda de los ERG. En la practica
clinica los componentes mas importantes son las
ondas a y b. Las amplitudes de las respuestas se mi-
den en microvoltios (~V) para las ondas a y by los
tiempos implicitos en microsegundos (mseg). Por
definici6n, el tiempo implicito de la onda b es el
tiempo desde el inicio del estimulo hasta el maximo
de respuesta de la onda b. Las amplitudes en el ERG
muestran marcadas variaciones en poblaciones tan-
to normales como enfermas, mientras que el tiem-
po implicito de la onda b varia menos.
Es importante recordar que el ERG representa la
actividad de las capas retinianas externas (donde se
localizan fotorreceptores y celulas bipolares), y que la
capa de las celulas ganglionares no contribuye al
ERG. Los trastornos de las capas celulares internas y
 Capitulo 14 ELECTROFISIOLOGIA Y FUNCION RETINIANA 411

Sin paso de banda, Paso de banda,

no promediado promediado

Normal

RP dominante
Edad 13

FIGURA 14-2 Electrorretinogramas de campo

visual completo a 30 Hz de un sujeto normal y
Edad 28 de cuatro pacientes con retinitis pigmentosa
examinados en un intervalo de 11 a 15 afios.
Inicio del estimulo, marcadores verticales;
simbolo de calibraci6n (columna izquierda,
inferior derecha) que cOlTesponde a 100 /-LV
Dominant RP verticalmente para el sujeto normal y los tres
Edad8 _ pacientes superiores y 40 /-LV verticalmente para
el paciente de abajo, y 50 mseg horizontalmente
para todos los trazados; calibraci6n (columna
derecha, inferior derecha) de 2 /-LV verticalmente
Edad21~
para los pacientes de RP dominante, ligada al
cromosoma X y aislada, y 20 mseg
horizontalmente para todas las graficas. Los
tiempos implicitos de la onda b se sefialan con
flechas. Rp, Retinitis pigmentosa (De
RPligadaaX ~~ Andreasson S, Sandberg M, Berson E: Am J
Edad11~~ Ophthalmol105:500, 1988.)

Edad25~

:-~ ~ ..C'\.
RP aislada
Edad26~~

del nervio optico, como el glaucoma, se asocian con
un ERG completamente normal.
METODOS DE MEDIDA
El ERG de campo visual completo es la respuesta re-
tiniana a un destello breve de luz procedente de la
esfera de Granzfeld y refleja la funcion retiniana to-
tal. Puede detectarse con electrodos cutaneos situa-
dos alrededor del ojo, pero el registro mas preciso se
obtiene utilizando un electrodo de lente de contac-
to corneal centrado en la cornea. Existen varios ti-
pos diferentes de electrodos corneales disponibles,
si bien la lente de contacto bipolar de B:urian-Allen
y la lente Doran Gold parecen ser las mas favorables
y las mas habituales en la practica clinica. Antes del
registro de un ERG, la pupila debe dilatarse al maxi-
mo y la retina adaptarse a la oscuridad durante 30-
45 minutos. A continuacion se ilumina toda la reti-
na a traves de la lente utilizando diferentes longitudes
de onda, intensidades y frecuencias de estimulos
luminosos. Las respuestas electricas se obtienen a
traves de la lente bipolar y despues se analizan me-
diante distintos sistemas electronicos informatiza-
dos. Las respuestas del ERG se obtienen en condi-
ciones de adaptacion a la luz y de adaptacion a la
oscuridad.
Durante la interpretacion de las respuestas reti-
nianas es importante comprender la estructura de la
retina. La figura 14-5 muestra la distribucion de los
412 Seeei6n 8 RETINA

«Respuesta de baston» Respuesta eombinada maxima Poteneiales oseilatorios

(adaptado a la oseuridad)

Adaptado
a la oseuridad

«Respuesta de eono» Respuestas parpadeantes a 30 Hz Calibraeiones aproximadas

de destello unieo Respuestas Potenciales
b baston/cono oscilatorios
100 30 fLV

~
Adaptado 20 10 mseg
alaluz
a

FIGURA 14-3 Diagrama de las cinco respuestas basicas del electrorretinograma definidas por el estandar. Estas ondas son
solo ejemplos y no pretenden indicar minimos, mmmos ni valores medios. Las puntas de fleeha grandes indican el destello de
estimulacion. Las fleehas punteadas son ejemplos de como medir el tiempo hasta el maximo (t, tiempo implicito), la amplitud
de onda a y la amplitud de onda b. (De Marmor, MF, Zrenner E: Doc OphthalmoI97:143, 1998/1999.)

0,7 b

0,6 e
0,5 (J)
0
0,4
:;::;
"0 ---,-------------------------------
£ ...... ..... , ... '
0,3 ~ ,,,,,' ... ' CII- ,
<:.:..----------------- II \
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........ , ... - - -- di

III

------------------------------------
II

___:========.:::.:::.::_::::.:::.:::= =:=::_-_-_~~ ~=~_-_-_ ~~~ ~~~-_-_~~}= _~ ~ -:_- ~~--:-_-----l

Eneen ......- - -_ _~~---_--,.--_---~:--
_ _--...;I.;.;.II__!'Apagado
I I I I I I I
0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
Segundos

FIGURA 14-4 Analisis del electrorretinograma para dos intensidades del estimulo. Grafteo superior, 141. Grafteo inferior,
0,14 mL. La onda a ha sido ensanchada de forma algo desproporcionada para demostrar mas claramente su derivacion. La du-
racion del estimulo fue de 2 segundos. Respuesta positiva a cornea lenta (I), respuesta positiva a cornea temprana (II) y po-
tencial negativo (III). (De Granit R:] Physiol [Land.] 77:207, 1993.)
 Capitulo 14 ELECTROFISIOLOGIA Y FUNCION RETINIANA 413

180
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E I
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0 20 I I
Canas
0
70 60 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Excentricidad (grados)
Temporal Nasal

FIGURA 14-5 Topografia de la capa de bastones y conos en la retina humana. (De Osterberg: Acta aphthal [suppl. 6]: 1)
1935.)

bastones y los conos en las capas retinianas. La retina
normal esta constituida por diferentes capas, entre las
que se incluye la capa de los fotorreceptores, donde se
localizan los bastones y los conos, sensibles a la luz.
En cada retina sana hay alrededor de 120 millones de
bastones y 9 millones de conos. Aunque existe una
concentraci6n maxima de conos en la regi6n de la
macula, el 90% de estas celulas se localiza fuera de
ella. No hay bastones en la foveola (el grado central),
y la mayor concentraci6n de bastones se encuentra a
unos 15 grados desde la misma, disminuyendo su nu-
mero hacia la periferia.
La proporci6n de bastones y conos es de alrede-
dor de 13:1, y es importante recordar que, cuando se
evalua el ERG, aproximadamente el 75% de la res-
puesta total emana de circuitos dirigidos por los bas-
tones.
El protocolo clinico para evaluar un ERG puede
dividirse en varias partes. La respuesta de los bastones
adaptados a la oscuridad frente a un unico destello de
luz esta constituida sobre todo por la onda b, que re-
fleja la funci6n de los bastones. La amplitud de la
onda b se ve reducida precozmente en el curso natu-
ral de las distrofias de bastones y de bastones-conos,
y puede estar ausente en pacientes con diferentes for-
mas de nictalopia.
Las respuestas combinadas de bastones y conos
adaptados a la oscuridad revelan informaci6n acerca
de la funci6n retiniana total. La contribuci6n de los
bastones y de los conos a las amplitudes de la onda b
es de alrededor del 75 y 25%, respectivamente. Esta
respuesta es especialmente interesante para monito-
rizar la funci6n retiniana total a 10 larg0 del tiempo
en distintos trastornos retinianos.
Las respuestas de conos adaptados a la luz tras un
unico destello demuestr.an la funci6n de los mismos
y son valiosas en la practica clinica, especialmente en
los pacientes en los que no puede obtenerse el ERG
con estimulo parpadeante a 30 Hz (p. ej., en nifios
que no cooperan durante el examen debido ala foto-
fobia). La estimulaci6n con luz parpadeante a 30 Hz
da como resultado una respuesta aislada de los conos
cuya amplitud revela la cantidad de conos sanos que
quedan. La respuesta de los conos en el ERG se ve
afectada de forma selectiva en fases iniciales de las
degeneraciones de los conos.
Se cree que el tiempo implicito de la onda b de los
conos para el campo visual completo es normal en
pacientes con formas estacionarias de trastornos reti-
nianos y se prolonga en pacientes con degeneraciones
tapetorretinianas progresivas9 •
Electrorretinograma durante la anestesia
general .
Los ERG de campo visual completo son importantes
para detectar trastornos retinianos en nifios y bebes.
En estos grupos de edad, el fondo de ojo puede apa-
recer normal 0 presentar s610 cambios patol6gicos
menores, aunque la funci6n retiniana se encuentre
muy reducida. Sin embargo, no siempre es posible
obtener ERG de campo visual completo en nifios me-
nores de 4 afios cuando se utiliza s610 anestesia t6pi-
ca. A estos nifios puede administnirseles un anestesi-
co general y examinar su ERG de campo visual
completo. Sin embargo, se sabe que la sedaci6n afec-
ta al ERG, y la anestesia general puede por tanto alte-
rar parametros importantes, como la amplitud y el
tiempo implicito de la onda b de los conos.
414 Secci6n 8 RETINA

Whitacre y Ellis 46 analizaron el uso de varios far-
macos anestesicos para la sedaci6n antes del examen
ocular. Conc1uyeron que no existe un sedante ideal
y que diferentes compuestos pueden influir en el
examen del ERG de distintas formas. En estudios
anteriores se han demostrado tan s6lo pequefios
cambios en la respuesta del ERG cuando se usa pro-
pofolS. Este farmaco anestesico parece ser adecuado
para obtener un buen estado basal en las investiga-
ciones electrofisio16gicas c1inicas de la funci6n reti-
niana (fig. 14-6).
La electrorretinografia c1inica en bebes tambien
exige tener en cuenta los cambios propios de la ma-
duraci6n. En trabajos anteriores se ha demostrado
un incremento de las amplitudes de la onda b al me-
nos durante los 6 primeros meses de vida. Birch y
Anderson 12 han descrito que en el momento del na-
cimiento la respuesta de los bastones es apenas de-
tectable; sin embargo, durante los 4 primeros meses
hay un rapido desarrollo de la respuesta de los bas-
tones, con un incremento de diez veces en su am-
plitud. Desde los 4 meses hasta que se alcanza la
edad adulta hay un aumento posterior de la res-
puesta de los bastones y un descenso en el tiempo
implicito de la onda b de los mismos. Las respues-
tas selectivas de los conos muestran un cambio si-
milar, aunque menos prominente en su amplitud
entre el nacimiento y los 4 meses de edad. Estos ar-
ticulos hacen hincapie sobre las dificultades exis-
tentes para interpretar la actividad electrica duran-
te los primeros 4 meses de vida.
Respuestas aisladas de bastones y conos
Uno de los principales objetivos del ERG de campo
visual completo es la demostraci6n de las respuestas
aisladas de bastones y conos. En estudios previos, al-

30 Hz sin paso de 30 Hz paso de

Azul Rojo Blanco banda media banda, media
de 20 barridos de 200 barridos

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10 meses ~.
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FIGURA 14-6 Electrorretinogramas (ERG) de campo visual completo de cuatro bebes con diferentes tipos de degeneraci6n
retiniana y un bebe normal. Los tres paneles muestran las respuestas con luz parpadeante a 30 Hz. (Valor normal de ERG [des-
viaci6n tipica 2] para ninos durante anestesia general con un destello blanco, 191 ± 70 /lV; amplitud de la onda b de canos
con luz blanca intermitente a 30 Hz, 54,3 ± 30 /lV; y tiempo implicito de la onda b de conos, 30,4 ± 2,8 mseg). Rp, Retinitis
pigmentosa; TCG, trastorno congenito de la glucosilaci6n. (De Andreasson 5, Ponjavic V: Acta Ophthalmol Scand
74[suppl.]:219,1996.)
 Capitulo 14 ELECTROFISIOLOGIA Y FUNCION RETINIANA
gunos autares han empleado los terminos de res-
puestas fot6picas y escot6picas, en funci6n del estado
de adaptaci6n retiniana, aunque esto no es equiva-
lente a las respuestas aisladas de bastones 0 conos.
Una forma de separar las respuestas procedentes de
ambos tipos celulares es la utilizaci6n de diferentes
filtros con longitudes de onda distintas en la esfera
de Ganzfelde. El estandar de la SIECV sefiala que la
respuesta de los bastones aislados puede obtenerse
tambien mediante estimulaci6n con una luz blanca
tenue.
Asimismo, el ERG de campo visual compIeto
puede emplearse para cuantificar el nivel de funci6n
restante para cada uno de los tres mecanismos de co-
nos. El sistema de conos de longitud de onda media,
o sensibles al verde, y el sistema de conos de longitud
de onda larga, 0 sensibles al rojo, pueden evaluarse
comparando los ERG de conn provocados par un
destello de longitud de onda corta 0 par un destello
de longitud de onda larga fot6picamente equivalen-
te superpuesto sobre un fondo fot6pico. Las respues-
tas del ERG de campo visual completo a 30 Hz de los
conos pueden tambien examinarse con luz anaranja-
da (A mayor de 550 nm, Cinemoid n° 5) y luz verde-
azulada (A menor de 550 nm, Cinemoid nO 16). Se
sabe que la amplitud de las respuestas de los dos es-
V
1 •
1
1
1
1
1
1 ternantes a la izquierda y a la derecha, siendo 10 mas
1 1
1
1
1
1 1
1
1 1
1
1
1
1
•I>
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1
1
1
: primer lugar en la oscuridad mientras el paciente se
10 mseg
FIGURA 14-7 Electrorretinograma de luz parpadeante a
30 Hz de un ojo tipico no rube6tico (arriba) y rube6tico
(abajo) 0 dias despues del inicio de la oclusi6n de la vena
central. Cada panel contiene dos curvas medias generadas a
partir de 20 barridos. La fiecha muestra el tiempo implicito
de la onda b de conos en el electrorretinograma con parpa-
den a 30 Hz. Las cruces estan situadas en los puntos mas bajo
y maximo de la curva; la distancia vertical entre enos repre-
senta la amplitud. (De Andreasson S, Sandberg M, Bauer B:
Am J Ophthalmol125:247, 1998.)
415
timulos luminosos es diferente en la deuteranopia y
la protanopia.
Aspectos temporales del electrorretinograma
El tiempo implicito para las respuestas de la onda b
de conos aislados obtenidas mediante estimulaci6n
parpadeante a 30 Hz puede servir para valarar las
funciones retinianas. Berson 9 demostr6 que el tiempo
implicito de la onda b de los conos con frecuencia
esta prolongada en el ERG de campo visual completo
de pacientes con degeneraciones retinianas. Este pa-
rametro es impartante para la detecci6n precoz de los
transtornos retinianos y es un factor pron6stico va-
lioso. Recientemente se ha publicado que el tiempo
implicito de la onda b de los conos puede ser una he-
rramienta diagn6stica util ineluso en pacientes con
oelusi6n de la vena centraps. Un tiempo implicito
prolongado indica mayor riesgo de desarrollar glau-
coma neovascular (fig. 14-7).
Electrooculografia
Entre la parte anterior y la posterior del ojo existe un
potencial electrico que se origina en el epitelio pig-
mentario, por el que el ojo podria en realidad consi-
derarse un dipolo. El electrooculograma (EOG) es un
metodo objetivo para m~dir este potencial de reposo
en el ojo, utilizando electrodos cutaneos a cada lado
del mismo. Cuando un ojo (un dipolo) se mueve, los
electrodos cutaneos recogen un cambio en el poten-
cial electrico. El potencial en reposo de un ojo hu-
mana varia de 1 a 6 mV, en funci6n de la ilumi-
naci6n y su estado de adaptaci6n. Emil DuBois
Reymond fue el primero en describir este potencial,
pero fue Riggs36 quien primero demostr6 en 1954 que
el potencial disminuye en ciertas degeneraciones reti-
manas.
El prop6sito del EOG es valorar los cambios ob-
servados en el potencial en reposo durante un cielo
de adaptaci6n oscuridad-luz, que refleja la funci6n
del epitelio pigmentario retiniano. Se lleva a cabo pi-
diendo al paciente que mire dos luces de fijaci6n al-
conveniente montarlas sobre la denominada esfera de
iluminaci6n de Ganzfeld. Esto induce un desplaza-
miento horizontal de la mirada estandarizado y alter-
nante a un ritmo constante. La prueba se realiza en
adapta a ella, y despues con una luz estandar encen-
dida. Durante la adaptaci6n a la oscuridad, puede
medirse un descenso sostenido de la amplitud regis-
trada durante varios minutos, hasta alcanzar un mi-
nimo denominado valle oscuro. Cuando mas adelan-
te el ojo se expone a la luz, la amplitud registrada
muestra un incremento significativo y su maximo se
denomina pica luminoso (fig. 14-8).
Arden6 calcu16 el cociente entre la amplitud del
pico luminoso y el valle oscuro (PlIVo), valor que hoy
en dia se conoce como indice de Arden. Con reservas
416 Secci6n 8 RETINA

200 J;lV . f\ ~. 18 Oscuridad Tabla EOG Luz

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.I/ Tabla EOG : 08 Luz
Oscuridad

4
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128u 110u
~wYoo, :'''~ t"'-v." ."""-,,__
..... .rr";"·~\ t·.. .·.\ 123u 1090u 109u
1,.Iy"1' V'v/"~ .\ / 1...-:" IIII-------l
142u
0811-----1 116u
5
144u
67u
116u
91u
145u
139u
143u
8 III LP 117u
11----1 "1nnI1I
11-----1 Ou ~ 165u

139u
BL: 143u ARDEN:97% LP: 16:231----1
4.7.0g

FIGURA 14-8 Electrooculograma de un paciente con un ojo normal, con indice de Arden de 1,8, y el otro ojo con funci6n
anormal del epitelio pigmentario e indice de Arden de 1,0.

motivadas por el diferente equipamiento de EOG de el conjunto de la retina, pero es menos Util para el es-
cada laboratorio, se acepta que el indice de Arden es tudio de cambios focalizados en la macula.
superior a los 1,5 en ojos con un epitelio pigmentario Se han empleado equipos diversos para obtener
retiniano sano. respuestas de areas localizadas de la retina, especial-
Con esta prueba pueden analizarse diferentes tras- mente la regi6n macular. Uno de los metodos ini-
tornos que afectan al epitelio pigmentario. En los pa- ciales mas extendidos fue el ERG focal de Doran,
cientes con la enfermedad de Best (distrofia macular que se caracteriza por obtener el ERG de los conos
viteliforme), el EOG revela un cambio patol6gico con de la regi6n macular. Este metodo se basa en una
un indice de Arden menor de 1,5 44 • Aunque el ERG de tecnica que usa un oftalmoscopio modificado para
campo visual completo refleja la actividad de las capas estimular de forma focalizada la macula y el area en-
retinianas internas, el EOG es un complemento valio- tre la macula y el disco 6ptico. Las respuestas se va-
so para medir la funci6n del epitelio pigmentario, loran utilizando un electrodo bipolar de Burian
Allen sobre la c6rnea. La amplitud del ERG obtenido
Estudio con eleetrorretinograma multifoeal de la regi6n macular se compara despues con las res-
y focal puestas procedentes del area paramacular, de las que
El ERG de campo visual completo es un metodo fia- se sabe que son menores que las procedentes de la
ble para medir las respuestas de bastones y conos en f6vea. Recientemente se ha desarrollado una mejor
 Capitulo 14 ELECTROFISIOLOGIA Y FUNCION RETINIANA
tecnica para el registro de la respuestade los canos
de la parte central de la retina: el ERG multifocal8,43.
Con este metodo es posible registrar mas de 100 ERG
focales de conos de cada ojo en 8 minutos. La pan-
talla presenta un patr6n de estimulo de generalmen-
te 61 a 241 hexagonos que cubren hasta 25 grados
del campo visual; un sistema matem<itico subyacen-
te calcula la sefial verdadera de cada 10calizaci6n.
Las respuestas se miden empleando un electrodo de
lente de contacto bipolar sujeto al ojo. Se piensa que
los conos son los componentes que principalmente
generan una respuesta de ERG multifocal. Existe
ademas una pequefia contribuci6n de las celulas
ganglionares y de la cabeza del nervio 6ptico. El uso
del ERG multifocal permite valorar la funci6n local
de los conos en diferentes areas de la retina central
(fig. 14-9).
Las respuestas separadas de bastones y conos
pueden obtenerse mediante el ERG de campo visual
completo convencional, pero en este caso la res-
puesta de los conos refleja la funci6n de todos los
conos existentes en la retina. Por tanto, el ERG mul-
tifocal proporciona informaci6n adicional sobre la
funci6n de los conos, sobre todo de la regi6n ma-
cular.
RESPUESTAS ELECTROFISIOLOGICAS EN
PACIENTES CON DIFERENTES DEFECTOS
EN LAS PROTEINAS RETINIANAS
En los ultimos afios, el progreso en el campo de la
genetica molecular ha ampliado de una forma sig-
nificativa nuestro canocimiento acerca de las dife-
rentes proteinas de la retina. Se han identificado va-
rias proteinas nuevas importantes para la funci6n
retiniana normal. Estos descubrimientos son titiles
para la interpretaci6n de los fen6menos electricos
que suceden en la retina. Hoy dia es posible estu-
diar los fen6menos electricos, tanto en animales
como en seres humanos, cuando estas proteinas son
defectuosas, cuando funcionan err6neamente 0
cuando estan ausentes. Algunas de elIas parecen ser
de particular importancia para la funci6n retiniana
normal.
Bestrofina
La funci6n del epitelio pigmentario retiniano se va-
lora mediante el EGG. El defecto en una proteina re-
cien identificada, denominada· bestrofina, provoca
cambios en las respuestas del EGG 32 ,34. Es probable
que la bestrofina desempefie un papel principal en
los mecanismos de transporte de la membrana celu-
lar del epitelio pigmentario retiniano. Posee al me-
nos cuatro presuntos dominios transmembrana;
por tanto, una proteina defectuosa puede ser res-
ponsable de los cambios en el potencial electrico
durante la fase de adaptaci6n a la luz de la prueba
del EGG.
417
El aumento inducido por la luz en el EGG se ori-
gina por la actividad de los conos y de los bastones, y
esta asociado, con la concentraci6n extracelular del
ion K+. Los cambios en la funci6n de la bestrofina
afectan a la resistencia electrica entre los fotorrecep-
tores y la coroides, y por ello debe estar implicada en
esta actividad. El ERG de campo visual completo no
esta afectado en ojos con un defecto en la proteina
bestrofina, como era de esperar, puesto que refleja
predominantemente la funci6n de la retina pr6xima
al epitelio pigmentario retiniano, donde la bestrofina
no esta presente. Esta proteina esta presente en todas
las celulas del epitelio pigmentario retiniano, 10 que
explica que afecte a una respuesta masiva como la del
EGG, aunque no se sabe por que la proteina mutada
en la mayoria de otros aspectos s6lo afecta a la macu-
la (v. lamina 7).
La proteina ABCR
Recientemente se ha identificado otra proteina res-
ponsable de la funci6n macular 2 • La proteina ABCR
esta presente en la membrana del disco del segmen-
to externo del bast6n y se expresa exclusivamente
en los fotorreceptores 42 • Se cree que el producto del
gen ABCR media el transporte de una molecula
esencial a traves de la membrana del fotorreceptor.
Distintas mutaciones en' el gen ABCR son responsa-
bles de la enfermedad de Stargardt 1. El analisis del
ERG, tanto focal como multifocal, muestra una dis-
funci6n de los conos en la regi6n macular, a pesar
de que la proteina mutada se encuentra en toda la
retina y exclusivamente en los bastones 27 ,38. La ra-
z6n de esta aparente discrepancia no se conoce del
todo.
Proteina RS
Gtra proteina que se ha identificado recientemente es
la RS, que esta implicada en la retinosquisis congeni-
ta39 . Los ERG de campo visual completo en pacientes
con retinosquisis juvenil muestran una reducci6n ca-
racteristica en la amplitud de la onda b, y en casos
graves tambien disminuye la amplitud de la onda a31 .
El cociente b/a a menudo es menor de 1,0. Las celulas
de Muller participan en la generaci6n de la RUE del
ERG. Las reducci6n de las amplitudes de RUE en la
retinosquisis juvenil implica a las celulas de Muller en
la fisiopatolologia de al menos algunos casos de reti-
nosquisis juvenil.
La proteina RS contiene un dominio discoidal,
compartido con algunas otras proteinas, que inter-
viene en la adhesi6n entre celulas y en la uni6n de los
fosfoHpidos. Esta funci6n es acorde con el desdobla-
miento de la retina observado en pacientes con reti-
nosquisis, 10 que indica que el gen RS es importante
durante el desarrollo retiniano. La respuesta electrica
de pacientes con ausencia 0 deficit de la proteina RS
muestra una influencia espedfica sobre los registros
del ERG (v. laminas 8 y 9).
418 Secci6n 8 RETINA

~~+~+~
~~~tJ\r~~V\r-~+
~~~~~~~~~~
~~~~J\rJ\r-~~\f\rvNv~
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1200nv I

o 80 mseg
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~~~~V\rV\r~~~~
~~~.~~~~~~~~
~V'--"vJ'vv"'~..J\-v.~~~~rJ\­
~~~~~~~~~

~~.~~~~
T200 nV I
o 80 mseg

FIGURA 14-9 Electrorretinogramas multifocales de un paciente normal (A) y un paciente tratado con vigabatrina (B). Las
respuestas reducidas en la periferia a 25 grados se· observan con claridad.
 Capitulo 14 ELECTROFISIOLOGIA Y FUNCION RETlNIANA 419

Luz blanca parpadeante

Luz azul Luz blanca
a30 Hz

I I I

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Normal i l"\j
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r-

1 I I 1

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Pacientelll:5,edad321~ ~I~ ~i~ ~ ~I
I L l 1

I I I 1
Paciente 11:3, edad56 ~t~t~1
1

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~§
20 mseg
~§
20 mseg
~~
10 mseg

FIGURA 14-10 Electrorretinogramas de campo visual completo de una familia con una degeneraci6n retiniana de progre-
si6n lenta y una mutaci6n en el gen de la periferina/RDS (Arg-l72-Trp). Se muestran las respuestas de bastones ala luz azul
tenue (columna de la izquierda), las respuestas mixtas cono-bast6n a destellos blancos (columna del centro) y las respuestas
de los conos aislados a la luz parpadeante a 30 Hz (columna de la derecha). (De Ekstrom U y cols.: Ophthalmic Genetics
19:149,1998.)

Rodopsina y periferinalRDS Los defectos en la proteina periferina/RDS pare-

La periferina/RDS y la rodopsina son las dos protei-
nas implicadas en degeneraciones retinianas mas im-
portantes y mas estudiadas 17 .
Ambas parecen tener un papel fundamental en la
patogenia de formas autos6micas dominantes de reti-
nitis pigmentosa1 6. La rodopsina es una proteina de
membrana de siete helices del segmento externo del
bast6n, muy importante en la cascada visual de percep-
ci6n de la luz. La proteina RDS es una glucoproteina
asociada a la membrana restringida a los discos de los
segmentos externos de los fotorreceptores.
Se han descrito diferentes mutaciones en los genes
de la rodopsina y de la periferina/RDS, como tambien
se han descrito las respuestas electricas de retinas con
un defecto 0 ausencia de las proteinas rodopsina y
periferina/RDS. El fenotipo c1inico asociado con estas
diferentes mutaciones es muy variable, pero una ca-
racteristica destacada y frecuente es la prolongaci6n
precoz del tiempo implicito de la onda b de los conos
en el ERG de campo visual completo q.e luz parpa-
deante a 30 Hz.
cen ser de especial importancia debido a que pueden
causar una enfermedad macular aislada 0 una dis-
funci6n retiniana predominantemente periferica.
Sin embargo, algunos fenotipos c1inicos descritos in-
c1uyen tanto alteraciones maculares como periferi-
cas. Esto ha dado como resultado la publicaci6n de
un grupo confusamente diverso de diagn6sticos aso-
ciados con las mutaciones en el gen periferina/RDS 45
(fig. 14-10).
Otras proteinas
El ERG de campo visual completo en pacientes con
acromatopsia muestra ausencia de respuesta de co-
nos. Una de las proteinas consideradas responsables
de esta enfermedad es el canal cati6nico modulado
pOI guanosin monofosfato dc1ico (GMPc) de los
conos (CNGA3)26. Esta proteina es importante para
la cascada de transducci6n visual en los conos. El
defecto 0 la ausencia de la proteina conduce a re-
ducci6n 0 disminuci6n en las respuestas electricas
de los conos estudiados con ERG de campo visual
complet0 9 •
420 Secci6n 8
Los defectos en el gen de la rodopsina cinasa re-
ducen la respuesta de los bastones en el ERG de cam-
po visual completo 18 • En los bastones, la rodopsina ci-
nasa (ROK) fosforiia la rodopsina con la luz brillante,
10 que inicia la regeneraci6n del fotorreceptor activa-
do por la luz. La ausencia 0 los defectos en la rodop-
sina cinasa alteran esta fosforilaci6n del pigmento vi-
sual rodopsina, 10 que parece producir una ausencia
de respuesta de los bastones en el ERG de campo vi-
sual completo.
La rodopsina cinasa ademas interacciona con la
arrestina en la desactivaci6n de la rodopsina despues
de que haya sido activada por un fot6n de luz. Por
tanto, es posible que la ausencia de arrestina 0 los de-
fectos en la misma puedan ser responsables de una
disfunci6n de bastones. No se observa ninguna acti-
vidad electrica de bastones en una retina en la que la
rodopsina cinasa 0 la arrestina son defectuosas 0 es-
tan ausentes.
La coroideremia es una enfermedad degenerativa
que afecta sobre todo a la coroides. Sin embargo, las
respuestas electricas de la retina, medidas mediante el
ERG de campo visual completo, muestran una reduc-
ci6n temprana de las amplitudes y una respuesta re-
trasada de los conos ala luz parpadeante a 30 Hz, in-
dicando una degeneraci6n retiniana generalizada33 •
La enfermedad esta causada pOI mutaciones en la
proteina Rab escolta REP-I, que facilita la transferen-
cia de residuos geranilgeranil en los tejidos, pero los
mecanismos bioquimicos exactos que conducen a la
degeneraci6n retiniana estan min siendo investigados
(v. lamina 10).
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 CA t T U
SAMUELM.Wu
ORGANIZACION Y RESPUESTAS A
LA LUZ DE LAS NEURONAS RETINIANAS
Las retinas de todos los vertebrados se organizan se-
gun el mismo plan basico. La parte mas externa con-
tiene los fotorreceptores con sus segmentos externos
incrustados en el epitelio pigmentario y sus cuer-
pos celulares que constituyen la capa nuclear exter-
na (CNE). A continuacion se encuentra la capa nu-
clear interna (CNI), que contiene los cuerpos
celulares de las celulas horizontales (CH), las celu-
las bipolares y las celulas amacrinas. La capa mas
interna es la de celulas ganglionares (CCG), que
contiene los cuerpos celulares de las mismas. Entre-
mezclada entre la CNE y la CNI se encuentra la capa
plexiforme externa (CPE), que contiene los termi-
nales sinapticos de los fotorreceptores, los procesos
de las CH y las dendritas de las celulas bipolares. En-
tre la CNI y la CCG se situa la capa plexiforme in-
terna (CPI), en la que se encuentran los axones de
las celulas bipolares y lasdendritas de celulas ama-
crinas y ganglionares 17,26.
Ademas de las similitudes estructurales, las res-
puestas electricas de las neuronas retinianas son muy
semejantes en todos los vertebrados 26 • Por este moti-
yo, aunque las respuestas retinianas y la organizacion
sinaptica descrita en este capitulo se refieren sobre
todo a los vertebrados inferiores (puesto que tienen
neuronas retinianas relativamente grandes, adecua-
das para el analisis electrofisiologico detallado), los
patrones de respuesta neuronal a la luz y las organi-
zaciones funcionales presentadas aqui pueden gene-
ralizarse a todos los vertebrados 7,58,86, incluidos los se-
res humanos 93 •
Los fotorreceptores, bastones y conos, absorben la
luz y transducen su energia en senales electricas de
422
o 1 5
hiperpolarizacion de membrana llO • Estas senales se
transmiten a las neuronas retinianas de orden supe-
rior a traves de una cO]TIpleja aunque muy organiza-
da red de sinapsis electricas y quimicas en la CPE y la
cpr. Los fotorreceptores establecen sinapsis electri-
cas con otros fotorreceptores cercanos, sinapsis qui-
micas de mantenimiento de signo con dendritas de
CH y celulas bipolares hiperpolarizantes (CBH), y
sinapsis quimicas de inversion de signo con celulas
bipolares despolarizantes (CBD). Las CH establecen
sinapsis de retroalimentacion con los conos y si-
napsis de antero-alimentacion sobre dendritas de
celulas bipolares, y estan acopladas electricamente
unas con otras. Las celulas bipolares transmiten
senales desde la retina externa hasta la interna, y es-
tablecen sinapsis quimicas de mantenimiento de
signa sobre dendritas de celulas amacrinas y gan-
glionares. Las celulas amacrinas establecen sinapsis
quimicas inhibidoras sobre los terminales axonicos
de las celulas bipolares y sobre las dendritas de las
celulas ganglionares y de otras celulas amacrinas.
Las celulas ganglionares envian las senales retinia-
nas al encefal0 26 ,13o.
La figura 15-1 es un diagrama combinado que
muestra las respuestas a la luz de los principales tipos
de neuronas en la retina de la salamandra tigre tras
pulsos de luz de 500 nm con intensidad tenue, mode-
rada yalta. Los bastones son unas 2-3 unidades loga-
ritmicas mas sepsibles a la luz de 500 nm que los co-
nos. Las celulas bipolares se clasifican en cuatro
clases: las CBD y CBH controladas por baston (CBD B
y CBHB ) y las CBD y CBH controladas por conn
(CBD c y CBHd. Las celulas ganglionares se dividen
en tres tipos principales: con centro-ON, con centro-
OFF yON-OFF (CG ON, CG OFF y CG ON-OFF,
 Capitulo 15 RESPUESTAS INTRACELULARES A LA LUZ Y ORGANIZACION SINApTICA DE LA RETINA ... 423

~6,26 -3,27 -1,25 500 nm

-11 _ . .no......- _ ...J! _

Cana
10
mV l)
10
Baston
mV

10
J~
CBO s
mV

10
CBH s
mV
10
CBO c
mV

10
CBH c
mV
40
CH
mV

20
CA
mV

CG 5
ON flV

CG 200
OFF flV

CG 100
ON-OFF flV

20 seg

FIGURA 15-1 Respuestas de voltaje de los principales tipos de neuronas en la retina de la salamandra tigre frente a pulsos de
luz de 500 nm de intensidades baja, moderada y alta44 • Los bastones son alrededor de 2-3 unidades log mas sensibles a la luz
de 500 nm que los conos. Las celulas bipolares se separan en cuatro clases: las celulas bipolares dominadas por baston despo-
larizantes (CBD E) e hiperpolarizantes (CBRE ) y las celulas bipolares dominadas por conos despolarizantes (CBDcJ e hiperpo-
larizantes (CBRe). Las celulas ganglionares se dividen en tres tipos principales: las de centro ON, las de centro OFF y las ON-
OFF (CG ON, CG OFF YCG ON-OFF). CA, Celula amacrina ON-OFF; CR, celula horizontal.
424 Secci6n 8
respectivamente). En las siguientes secciones se des-
criben con detalle las respuestas a la luz de neuronas
retinianas individuales y la organizaci6n sinaptica de
la retina.
RESPUESTAS Y S1NAPS1S
DELOS FOTORRECEPTORES
Fototransducci6n
La funci6n primaria de los fotorreceptores es la
conversi6n de la energia luminosa en sefiales elec-
tricas, proceso denominado fototransducci6n. Exis-
ten dos tipos de fotorreceptores: bastones y conos.
Aunque difieren en estructura, funci6n y salidas si-
napticas, las estrat~gias de fototransducci6n basicas
empleadas por ambos fotorreceptores son simila-
res. En los bastones, la molecula sensible a la luz es
la rodopsina, que esta formada pOl' una proteina
denominada opsina y un crom6foro, el ll-cis-reti-
nal. La opsina esta formada pOl' 348 aminoacidos,
con siete helices transmembrana, y el ll-cis- retinal
se une al centro de la opsina mediante un enlace de
base de Schijf04,116. Elll-cis-retinal presenta un alto
coeficiente de absorci6n y una banda ancha de ab-
sorci6n en la regi6n visible del espectro. Cuando la
luz entra en la retina, un fot6n absorbido isomeriza
elll-cis-retinal a todo-trans-retinal y desplaza el en-
lace de base de Schiff del retinal alrededor de 5 A, 10
que provoca cambios conformacionales de la rodop-
sina a traves de varios intermediarios fotoliticos. Una
de las conformaciones de la proteina, la metarrodop-
sina II 0 rodopsina fotoexcitada (R*), es crucial para
el proceso de fototransducci6n. R* actlla sobre la
proteina G transducina y activa su subunidad a, que
se separa de las subunidades ~ y y, y por su parte ac-
tiva una fosfodiesterasa (PDE) unida a la membrana,
enzima que hidroliza el guanosin monofosfato dcli-
co (GMPc). Cuando desciende el nivel intracelular
de GMPc, estan abiertos menos canales modulados
por GMPc en la membrana plasm<itica del segmento
externo del bast6n, y los bastones se hiperpolarizan.
La finalizaci6n de la cascada de respuesta a la luz vie-
ne mediada por la inactivaci6n de la R* por la fosfo-
rilaci6n catalizada porIa rodopsina cinasa, la inacti-
vaci6n de la PDE por hidr6lisis, la sintesis de GMPc
por la guanilato ciclasa y la regeneraci6n de la ro-
dopsina8,89,146.
Los canales modulados pOl' GMPc localizados en
la membrana plasm<itica del segmento externo del
bast6n son tetrameros constituidos pOI' al menos dos
subunidades proteicas diferentes, a y ~, con tamafios
moleculares de 63 y 249 kD 104 . El analisis del ruido de
la corriente oscura de los bastones indica que la
corriente de un solo canal individual es de unos 3 fA
en condiciones fisio16gicas 13 ,34,38, y de alrededor de 1
pA en ausencia de iones divalentes 42 ,148. En las corrien-
tes de canal aislado se han encontrado dps conduc-
tancias cuyos valores medios son 24 pS Y 8 pS148. En
RETINA
el segmento externo del bast6n los canales modula-
dos por GMPc sensibles ala luz representan la con-
ductancia i6nica predominante, y quiza exclusiva, en
la membrana plasm<itica. La relaci6n corriente-vol-
taje de la membrana del segmento externo del bas-
t6n en la oscuridad esta muy desplazada hacia el
exterior, que se rectifica con un potencial inverso
cercano a 8,5 mV: en la luz brillante la relaci6n
corriente-voltaje (I-V) es casi plana, con una conduc-
tancia de s6lo 0,78 pS12.
En los conos, el proceso de fototransducci6n es
similar al de los bastones, con tres diferencias prin-
cipales: 1) aunque el crom6foro en todos los conos
es elll-cis-retinal, las opsinas presentan estructuras
diferentes. Esto conlleva espectros de absorci6n y
sensibilidad a la luz diferentes 81 ,82. 2) La relaci6n I-V
de los canales modulados pOl' GMPc es diferente de
la del bast6n, y muestra una fuerte rectificaci6n ha-
cia el interior a potenciales negativos 43 . 3) La sensi-
bilidad ala luz de los conos es unas 100 a 1.000 ve-
ces inferior a la de los bastones, sin embargo las
cineticas de la respuesta son varias veces mas rapi-
das l46 .
La figura 15-2 muestra las fotocorrientes provoca-
das por destellos de luz de intensidad creciente regis-
trada con electrodos de succi6n desde un bast6n y un
cono de la retina de mon0 8. Resulta evidente que el
bast6n es mucho mas sensible a la luz que el cono, y
la forma de onda de la respuesta y las cineticas de am-
bos fotorreceptores son diferentes. El acoplamiento
electrico, las respuestas de voltaje y la sensibilidad es-
pectral de los dos fotorreceptores se describen en las
secciones siguientes.
Acoplamiento de los fo torrecep to res
Las sinapsis electricas entre fotorreceptores se descu-
brieron pOl' primera vez en la retina de la tortuga lO •
Los estudios de microscopia electr6nica han revelado
la existencia de uniones comunicantes entre los fo-
torreceptores en numerosas especies de vertebra-
dOS 23 ,37,90,103. En la retina de los primates, los datos
anat6micos muestran la existencia de grandes unio-
nes comunicantes entre conos y de otras mas peque-
fias entre bastones y conos, 10 que sugiere que el aco-
plamiento entre conos es mas fuerte que el existente
entre bastones y conos90,91,112. En la retina de la tortu-
ga se han descubierto acoplamientos entre conos de
la misma sensibilidad espectral y entre basto-
nes 10 ,22,24,95, mientras que en anfibios los bastones es-
tan muy acoplados entre si, pero los conos n0 4,5,37. Se
ha observado un acoplamiento entre bastones y co-
nos en tortugas y salamandra tigre, pero la resisten-
cia de acoplamiento es mayor que la existente entre
conos (en tortugas) y entre bastones (en salamandra
tigre)5,94. En esta ultima especie la mayoria de los
bastones estan debilmente acoplados con conos,
aunque una pequefia fracci6n de bastones (10 al
15%) estan fuertemente acoplados con conos adya-
 Capitulo 15 RESPUESTAS INTRACELULARES A LA LUZ Y ORGANIZACION SINApTICA DE LA RETINA ... 425

Corriente (pA) Baston

-10

-20

-30

A
Cono

-10

-20

---111..-- _

o 0,2 0,4 0,6

Tiempo (seg)

B
FIGURA 15-2 Fotocorrientes provocadas por destello de luz de intensidad creciente y registrados con electrodos de succion
en un bast6n (A) yen un cono (B) de la retina de monoS. El numero de fotoisomerizaciones por destello vari6 entre 2,9 y 860
para el bast6n y entre 190 y 36.000 para el cono.

centes 126,134. Las respuestas de voltaje de estos basto-
nes (denominados bastonesJ a la inyecci6n de co-
rriente dentro de un cono adyacente son alrededor
de tres a cuatro veces mayores que las de los demas
bastones 134 . Los bastones c se comportan como hibri-
dos de bastones y conos, y su funci6n no se conoce
por completo.
El acoplamiento de los fotorreteptores disminuye
la resoluci6n (agudeza visual) del sistema visual al
promediar espacialmente las senales de los fotorre-
ceptores en una cierta distancia lateral en la retina60 .
Sin embargo, la ventaja de esta organizaci6n reside
en que mejora la relaci6n senallruido de la salida del
fotorreceptor cuando la retina esta iluminada de ma-
nera uniforme 31 ,98. Esto es especialmente importante
en los bastones para detectar imagenes. tenues en
condiciones de adaptaci6n a la oscuridad cuando el
ruido del voltaje es alto ll ,98. Los bastones y los conos
operan en intervalos diferentes de iluminaci6n y
muestran distintas sensibilidades espectrales8,1l1. El
acoplamiento electrico entre bastones y conos am-
plia los intervalos operativos y los arcos de sensibili-
dad espectral de ambos tipos de fotorreceptores al
mezc1ar sus senales evocadas porIa luz. Ademas,
cuando se suprime la senal en un tipo de fotorrecep-
tor (p. ej., respuesta de bastones en presencia de luz
de fondo), su sinapsisde salida puede usarse para
transmitir la senal des de el otro tipo de fotorreceptor
(esto es, los conos)128. Se ha descrito que el acopla-
miento entre el bast6n y el cono en la retina de la sa-
lamandra tigre se ve favorecido por la luz de fon-
do 141 , 10 que permite la transmisi6n de senales de los
conos a traves de las sinapsis de salida de los basto-
nes. Este «compartido de sinapsis» minimiza la can-
426 Secci6n 8
tidad de maquinaria neuronal y facilita las aferencias
de los conos hacia las celulas retinianas de segundo
orden 12S .
Respuestas de voltaje de bastones y conos
Los potenciales en reposo de bastones y conos en la
oscuridad estan cerca de -40 mV, lejos del potencial
de equilibrio del potasio (cerca de -80 mV). Esto se
debe a que una corriente continua en oscuridad,
sustentada sobre todo por los iones de sodio, fluye
al interior del segmento externo a traves de los ca-
nales modulados por GMPc. La luz cierra estos
canales, suprime la corriente oscura dirigida hacia
el interior e hiperpolariza los fotorreceptores 12 . Las
dos lineas superiores de la figura 15-1 representan
respuestas de voltaje de bast6n y cono en la sala-
mandra provocadas por pulsos de luz de intensidad
creciente. Una diferencia fundamental entre la
onda de estas respuestas de voltaje y las respuestas
de corriente (v. fig. 15-2) de los fotorreceptores es
que las primeras muestran descensos mayores (en
especial en los bastones), mientras que las segundas
son sostenidas. La disminuci6n de voltaje esta me-
diada por una corriente hacia el interior tardia ac-
tivada por la hiperpolarizaci6n de la membrana
(IH)3.4.
La luz hiperpolariza tanto los canos como los bas-
tones, aunque sus respuestas respectivas se distinguen
con facilidad. Por ejemplo, en la retina de la salaman-
dra la sensibilidad espectral de los bastones es maxi-
rna sobre los 520 nm, mientras que la de los bastones
se encuentra sobre los 620 nm; los bastones son unas
1.000 veces mas sensibles a la luz de 500 nm que los
conos1 44 ,145. Cuando los maximos de respuesta de vol-
taje se representan respecto a la intensidad de luz, los
datos se ajustan ala siguiente ecuaci6n:
(1)
Cuando las respuestas se representan frente allo-
garitmo de la intensidad de luz, la ecuaci6n 1 se
transforma en
V/V M = 0,5 [1 + 1,15N tanh (logI -logcr)] (2)
donde
V = amplitud de la respuesta
VM = maxima amplitud de respuesta
(J = intensidad de luz queprovoca la mitad
de la respuesta maxima
N = constante
tanh = funci6n tangente hiperb6lica
log =funci6n logaritmica en base 10
La representaci6n V-Log I se utiliza no s6lo para
las respuestas de los fotorreceptores, sino tambien
para respuestas evocadas por la luz en otras .neuronas
retinianas 79 ,107,lOS,145. Mediante la ecuaci6n 2 puede
RETINA
mostrarse que el intervalo dinamico (la extensi6n del
intervalo de intensidades de luz que provocan res-
puestas entre el 0,05% y el 0,95% de VM) de una ce-
luIa es igual a 2,56/N 1os.
La figura 15-3,A ilustralas relaciones respuesta-in-
tensidad (V-Log 1) de un bast6n y de un cono en la re-
tina de la salamandra tigre a luces de 500 y 750 nm 145 .
Es evidente que el bast6n es mas sensible a la luz de
500 nm que el cono, pero ambos fotorreceptores ex-
hiben casi la misma sensibilidad a la luz de 750 nm.
Las sensibilidades espectrales de los dos fotorrecepto-
res se representan en la figura 15-3, B. En la retina
humana hay un tipo de bast6n y tres tipos de conos
con sensibilidades maximas cerca de 520, 480, 550 Y
680 nms . Las curvas de sensibilidad espectral se mues-
tran en la figura 15-3, C.
RESPUESTAS Y SINAPSIS DE LAS
CELULAS HORIZONTALES Y BIPOLARES
Sinapsis glutamatergicas entre los
fotorreceptores y las neuronas retinianas
de segundo orden
El glutamato es el neurotransmisor empleado por los
fotorreceptores de todos los vertebrados, con la posi-
ble excepci6n de los con()s sensibles al azul, cuyo
neurotransmisor todavia se desconoce 21 ,n,75,133. Las
respuestas ala luz de las CBH y las CH estan media-
das principalmente por receptores de kainato (KA) 0
de a-amino-3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-acido pro-
pi6nica (AMPA)25,67,99,lOO,142, y las respuestas de las
CBD 10 estan sobre todo por receptores de L a-ami-
no-4-fosfonobutirato (L_AP4)S3,S4,96,97,99. En la oscu-
ridad, el glutamato liberado desde los fotorrecepto-
res se une a los receptores KA/MPA en las CBH y las
CH, y abre canales cati6nicos postsinapticos 6,25,67.
Ademas se une a los receptores L-AP4 en la CBD, 10
que provoca un incremento de la hidr6lisis de
GMPc por un proceso mediado por proteina G, que
de este modo conduce a un descenso del GMPc in-
tracelular y el cierre de los canales cati6nicosS 4,96. La
luz reduce la liberaci6n de glutamato desde los fo-
torreceptores, cierra los canales modulados por re-
ceptores KA/AMPA, e hiperpolariza las CBH y las
CH. Ademas, el descenso de la liberaci6n de gluta-
mato inducido por la luz conduce ala apertura de los
canales modulados por GMPc y a respuestas despo-
larizantes en las CBD.
El glutamato se libera desde los fotorreceptores
mediante un proceso vesicular dependiente de cal-
cio. La entrada de calcio en los terminales sinapti-
cos del fotorreceptor dispara la exocitosis de las
vesiculas glutamatergicas 92 , y la consiguiente libera-
ci6n de paquetes de glutamato, cada uno de los cua-
les activa un numero de receptores de glutamato
que inician COl'rientes postsinapticas transitorias
denominadas corrientes postsinatpticas excitatorias
 20
18
16
•
/:0.
Baston
Cono
14
12
>
E 10
8
6
4
2
0
-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0
Log 1
A
0

-1
eel
>
~
@ • Baston
"Cl
-2
eel .6. Cono
~
:0
'wc -3 ..........................................................................., ....
Q)
CJl
OJ
0
-I
-4

-5
400 500 600 700 800
Longitud de onda A (nm)
B
0

-1

"Cl
eel -2
~
:0
'wc -3
Q)
CJl
OJ
0 -4
-I

-5

-6

400 500 600 700 800

Longitud de onda A (nm)
c
FIGURA 15-3 A, Relaciones respuesta-intensidad (V-Log 1) de un bast6n y de un cono en la retina de la salamandra tigre
ante luces de 500 y 750 nm 146 • B, Curvas de sensibilidad espectral de los mismos fotorreceptores de A. La sensibilidad maxima
se situa cerca de los 520 nm para el bast6n y de los 620 nm para el cono l45 • C, Curvas de sensibilidad espectral de bastones y
canas para los colares azul, verde y raja de la retina humana, con sensibilidad maxima de unos 520, 480, 550 Y680 nm, res-
pectivamente s.
428 Secci6n 8 RETINA

espontaneas (CPSE)68. Las CPSE se observan en la

mayoria de las CBH, aunque en las CBD no se suelen
observar corrientes postsimipticas discretas analogas
(de signa opuesto)67,132,133. Es probable que esto refle-
je una diferencia en la cinetica de los receptores de
glutamato en las CBD y las CBH. Las primeras utili-
zan receptores metabotr6picos de glutamato L-AP4,
que generan cambios de conductancia mas 0 menos
lentos a traves de un sistema de segundo mensaje-
ro 84,85. Por tanto, la respuesta postsinaptica a la libera-
ci6n de transmisor desde una unica vesicula 0 un A
grupo de ellas es probable que sufra un fuerte proce-
so de flltraci6n en las CBD. Por otro lado, las CBH
utilizan receptores ionotr6picos AMPA de activaci6n
rapida y son capaces de generar CPSE con un tiempo
de ascenso de alrededor de 1 milisegund0 2,101.

Respuestas de las celulas horizontales

Svaetichin 105 realiz6 los primeros registros intracelu-
lares de las CH en la retina de dorada, por 10 que las
respuestas de estas celulas a la luz se denominaron
potenciales S. Pueden distinguirse dos tipos principa-
les de CH que reciben aferenciass desde los conos: el
tipo L (luminosidad), que se hiperpolariza ante el es- B
timulo de luz de cualquier longitud de onda, y el tipo
C (cromaticidad 0 color), que se hiperpolariza ante
los estimulos luminosos dentro de ciertos intervalos
de longitud de onda pero se despolariza frente a la luz
en otras longitudes de onda78 ,80,106,1l0. Las CH de tipo
C pueden dividirse en celulas bifasicas y trifasicas. Se
han descrito dos clases de celulas C bifasicas: las celu-
las verde/azul, que se despolarizan ante destellos de
luz roja y verde y se hiperpolarizan ante la luz azul, y
las celulas rojo/verde, que se despolarizan ante la luz
roja y se hiperpolarizan ante las luces verde y
azuF8,106. Por otro lado, las celulas C trifasicas se hi-
20mvL
10 seg
perpolarizan ante la luz tanto azul como roja y se des-
polarizan ante la verde llO,122. La figura 15-4 represen-
ta las respuestas de voltaje de una CH de tipo L, una
CH de tipo C bifasica y una CH de tipo C trifasica, o 0 0 0
L{) <.0 co 0
registradas de la retina de carpa ante pulsos de luz de L{) L{) L{) <.0

diferentes longitudes de onda. Las CH que s6lo reci-

ben aferencias de bastones se encuentran en muchas
especies 26 ,53. Las respuestas de estas celulas a la luz
son diferentes de las que presentan las CH de cono
en dos sentidos: los potenciales S de bast6n en la car-
pa presentan una maximo de sensibilidad espectral
alrededor de los 520 nm, mientras que el maximo
potencial S de cono de tipo L se encuentra alrededor
de los 600 nm. La sensibilidad ala luz es mucho ma-
yor en los potenciales S de bast6n que en los poten-
ciales S de tipo 15 3. Los campos receptores de las CH
son mucho mayores que los de los fotorreceptores.
Naka y Rushton 80 mostraron que la amplitud de la
respuesta de CH de tipo L se incrementaba de mane-
ra continuada hasta un diametro del punto de luz de
1,2 mm. Se han obtenido resultados similares en CH
de salamandra americana y gato 102,108. .
c
FIGURA 15-4 Respuestas de voltaje de una celula horizon-
tal (CH) de tipo L (A), una CH de tipo C bifasica (B) y una
CH de tipo C trifasica (C), registradas en la retina de carpa
en respuesta a pulsos de luz de diferentes longitudes de onda.
Sinapsis de las celulas horizontales
Las CH median en las respuestas de las celulas bipo-
lares de alrededor a traves de una via sinaptica de re-
troalimentaci6n (celula horizontal -7 cono -7 celula
bipolar)9,16,127 ya traves de sinapsis de anteroalimen-
taci6n (celula horizontal -7 celula bipolar)40,41,129,143.
Se han propuesto dos mecanismos principales para
 Capitulo 15 RESPUESTAS INTRACELULARES A LA LUZ Y ORGANIZACIGN SINApTICA DE LA RETINA...
las acciones de retroalimentaci6n de las CH sobre los
conos. Una hip6tesis antigua postula que las CH li-
beran un neurotransmisor inhibidor (,kido y-ami-
nobutirico [GABA] en algunas especies) en la oscu-
ridad y que este neurotransmisor se une a receptores
en los terminales simipticos de los conos y abre ca-
nales de doruro en lamembrana plasmcitica del
cono. En este esquema, cuando la iluminaci6n de la
periferia del campo receptor hiperpolariza las CH y
suprime la liberaci6n del transmisor y la retroali-
mentaci6n, los conos se despolarizan, 10 que causa
la despolarizaci6n en las CBH y la hiperpolarizaci6n
en las CBD 40,51,129. El segundo mecanismo propuesto
es que las CH modulan directamente las corrientes
de calcio en los conos, 10 que provoca un incremen-
to de la liberaci6n de glutamato dependiente de
calcio que despolariza las CBH e hiperpolariza las
CBD54. Un estudio sugiere que los hemicanales de
las dendritas de las CH estan implicados en la mo-
dulaci6n de la liberaci6n de glutamato dependiente
de calcio desde los conos 55 . Es posible que las si-
napsis de retroalimentaci6n desde la CH hasta el
cono en especies diferentes 0 en distintas condicio-
nes favorezcan uno u otro mecanismo. Ademas, los
dos mecanismos pueden coexistir en algunas sinap-
sis de retroalimentaci6n en las cuales estan implica-
dos tanto canales de doruro modulados por recep-
tores GABAA , como la modulaci6n de la corriente
de calcio.
Las propiedades de las sinapsis de anteroalimenta-
ci6n son menos conocidas. Mediante estudios en la
retina de la salamandra se ha sugerido que las sinap-
sis de anteroalimentaci6n contribuyen de forma sig-
nificativa al antagonismo de la periferia en las res-
puestas a la luz de las CBD 40,41,129,143. Sin embargo, la
aplicaci6n de GABA a las dendritas de las celulas bi-
polares de salamandra no provoca respuesta (en Rin-
ger C02+), por 10 que si las CH establecen sinapsis de
anteroalimentaci6n con las celulas bipolares pro-
bablemente el neurotransmisor utilizado no sea
GABA69 . Los hallazgos histoquimicos sugieren que
s6lo alrededor del 50-60% de las CH en la retina de la
salamandra son GABAergicas 128,131, y que la identidad
del neurotransmisor (0 neurotransmisores) utilizado
por el resto de las CH es desconocida, aunque es im-
probable que se trate de glicina 133 ,135. Una sinapsis de
anteroalimentaci6n desde las CH hasta las CBD re-
queriria un mecanismo de conductancia sinaptica ex-
citatorio, que todavia no se ha encontrado en las den-
dritas de las CBD.
Las CH en la retina de los vertebrados estan aco-
pladas electricamente unas con otras. En la retina de
los peces existen abundantes uniones electricas (co-
municantes) entre las CH. Las uniones comunicantes
se observan entre somas 0 entre procesos de CH, pero
los acoplamientos s6lo se establecen entre CH de ti-
pos hom6logos. Por ejemplo, las CH de cono HI en
los peces se acoplan solamente con otras celulas HI,
429
las H2 10 hacen con otras celulas H2 y los terminales
ax6nicos de CH s6lo se acoplan con otros axones de
CH 123 •
Respuestas de las celulas bipolares
En todos los vertebrados hay dos tipos principales de
celulas bipolares en funci6n de las propiedades de su
campo receptor 49 ,121. Las CBD se despolarizan al ilu-
minar el centro y se hiperpolarizan con la ilumina-
ci6n de la periferia concentrica; las CBH se hiperpo-
larizan con iluminaci6n central y se despolarizan con
iluminaci6n periferica. En la retina de la salamandra
americana, la iluminaci6n anular no polariza las ce-
lulas bipolares a menos que los centros de sus campos
receptores esten iluminados de forma simultanea 121.
Se ha comunicado un intervalo dinamico de las res-
puestas evocadas por la luz en estas celulas en torno a
2,2 unidades log en la retina de la salamandra ameri-
cana y el valor de Nesta cercano a 1,2 108 . En muchas
especies las celulas bipolares no registran informa-
ci6n de color. Sin embargo, en la retina del carpin do-
rado, Kanek0 50 ha descrito un tipo de celula bipolar
de oposici6n de color con respuestas de centro ON
rojo y periferia OFF roja y verde (0 viceversa).
Vias sintipticas de bastones y conos
Los bastones son resporisables de la visi6n en condi-
ciones de iluminaci6n tenue, cuando los conos no
responden. Los conos operan en condiciones de ilu-
minaci6n intensa, intervienen en la visi6n cromatica
y proporcionan una elevada resoluci6n espacial, ca-
racteristicas que no presentan los bastones 26 . La orga-
nizaci6n sinaptica de las vias de bastones y conos en
la retina externa varia de una especie a otra. En los
mamiferos, las senales de bastones y de conos se
transmiten de forma separada a las celulas bipolares
de bast6n y de cono, que envian las senales segregadas
a las celulas visuales de orden superior15 . Las CH en la
retina de los peces tambien reciben las senales de bas-
t6n y de cono de forma separada. Hay un tipo de CH
dirigida por bast6n y tres tipos de CH dirigidas por
cono, cada uno de los cuales muestra un patr6n dis-
tintivo de respuestas al color53 ,78. Por el contrario, las
celulas bipolares en la retina de los peces reciben en-
tradas mixtas desde bastones y conos 50,103. Se piensa
que esto tambien ocune en las neuronas de segundo
orden de las retinas de los anfibios 28 ,39,61. Sin embargo,
hay evidencias que sugieren que las celulas bipolares
en la salamandra tigre, tanto de centro ON como de
centro OFF, entran dentro de dos grupos: uno domi-
nado por bastones y otro dominado por conos 44 ,145.
Estos dos tipos de celulas bipolares transmiten sena-
les dominadas por bastones 0 por conos (aunque no
exdusivamente procedentes de bastones 0 de conos)
hacia neuronas visuales de orden superior44 . Parece
que la retina de la salamandra tigre adopta una estra-
tegia de compromiso entre la mezda y la segregaci6n
de las senales de bastones y conos a nivel de la celula
430 Secci6n 8
bipolar. La figura 15-1 muestra respuestas ala luz tl-
picas de CBD B, CBH B , CBDe YCBH e. De modo simi-
lar a la diferencia de sensibilidad entre bastones y co-
hos, las CBD B y CBH B son mas sensibles a la luz de
500 nm que las CBDe Y CBH e. Dentro de cada una
de las cuatro c1ases de celulas bipolares aparecen am-
plias variaciones en la sensibilidad a la luz y la mor-
fologia axonal 132 • La figura 15-5, A muestra modifica-
ciones en las relaciones V-Log I de una muestra de los
registros de 41 celulas bipolares de la retina de sala-
mandra adaptada a la oscuridad. La comparacion de
la figura 15-5, A con la figura 15-3, A revela que el
grupo de la izquierda de relaciones V-Log I en la fi-
gura 15-5, A entra dentro del intervalo de sensibili-
dad del baston; por tanto son celulas dominadas por
baston. El grupo de la derecha entra dentro del inter-
valo de sensibilidad del cono, 10 que son celulas do-
minadas por cono l45 . Ademas, la sensibilidad espec-
tral de las celulas bipolares dominadas por baston y
por cono se conesponde bien con la sensibilidad es-
pectral de estos fotoneceptores (fig. 15-5, B). Aunque
las respuestas postsimipticas de las CBH B y de las
CBH e estan mediadas por receptores AMPA, sus ci-
neticas y propiedades de desensibilizacion son dife-
rentes 67 . Mas atm, las CPSE en las CBH B son mayores
que en las CBH e132 •
Organizaci6n del campo receptivo
con antagonismo centro-periferia
Los campos receptivos con antagonismo centro-peri-
feria (CRACP) constituyen el alfabeto basico para la
codificacion de la informacion espacial en el sistema
visual. El CRACP fue descubierto por Kuffler 58 en
1953, quien demostro que la luz que incidia sobre la
region central del campo receptor de las celulas gan-
glionares retinianas del gato induce una respuesta de
signo opuesto a la provocada por la luz que incidia
sobre la region periferica del campo receptor. En es-
tudios posteriores se demostro que tales CRACP
tambien existian antes en las celulas bipolares retinia-
nas precedentes, en el cuerpo geniculado lateral y en
la corteza visual primaria47-49 ,121. Ademas, es probable
que los campos receptores complejos de las neuronas
en centros visuales superiores esten situados poste-
riormente, mediados por grupos deneuronas ante-
riores en la via visual que muestran organizacion de
CRACp 47 .
Las primeras neuronas en la via visual que mues-
tran organizacion de CRACP son las celulas bipolares
retinianas. La aferencia central de una celula bipolar
procede de las sinapsis directas del axon del fotone-
ceptor sobre sus dendritas (y las dendritas de celulas
bipolares adyacentes acopladas electricamente) 14,28,40.
La aferencia periferica esta mediada por las CH en la
CPE y por las celulas amacrinas en la CPF8,121 .Las CH
establecen sinapsis de retroalimentacion de cambio
de signo sobre los conos, y sinapsis de ante~oalimen­
tacion sobre celulas bipolares 9,127,129,143. La lamina en
RETINA
color 11 es un diagrama resumen de lasprincipales
sinapsis que median los CRACP de los cuatro tipos de
celulas bipolares. Ademas resume el circuito sinapti-
co que da lugar al CRACP de las celulas ganglionares
y los sistemas de neurotransmisor principales en la
retina, descritos mas adelante en este capitulo.
La organizacion de los CRACP es ubicua en todas
las especies de vertebrados; atendiendo a la teoria
computacional de Man, es esencial para la deteccion
de bordes en las imagenes visuales 73 . Man y cols. se-
fialaron que el CRACP de las celulas bipolares reti-
nianas, por ejemplo, actua como un filtro para las
imagenes visuales que constituye una aproximacion a
la segunda derivada espacial de la intensidad de luz
(\7 21). En el borde de una imagen, '\721 da un valor po-
sitivo grande a un lado del borde, un valor negativo
grande al otro lado y un valor de cero en el medio.
Este tipo de filtro (p. ej., CRACP) puede registrar los
cambios de intensidad con gran eficacia y por ello es
un detector de bordes excelente. Ademas, la teoria de
Man tambien sugiere que los CRACP desempeilan
un papel crucial en la deteccion de bordes moviles en
las imagenes visuales 74 . Los CRACP son asimismo los
vehiculos principales para la transmision de la infor-
macion de color en el sistema visual. En algunas es-
pecies, el campo receptor de ciertas celulas bipolares
y ganglionares muestra Llila organizacion «doble-
mente opuesta». Por ejemplo, el centro del campo re-
ceptor de una celula bipolar sufre una despolariza-
cion por el color rojo y una hiperpolarizacion por el
verde, mientras que el color verde despolariza la peri-
feria y el rojo la hiperpolariza52 . En otras especies, las
celulas bipolares tienen otras organizaciones de codi-
ficacion del color que inc1uyen centros del campo re-
ceptor opuestos con periferias no opuestas 0 vicever-
sa50 ,147. Estos tipos de organizaciones de CRACP
codificados por color son Miles para la deteccion de
los bordes de color estacionarios y moviles por parte
del sistema visual.
Sinapsis eferentes de la celula bipolar
El acoplamiento electrico entre las celulas bipolares
se ha descrito en la retina de varios vertebrados. En
estudios de microscopia electr6nica se ha revelado
que las uniones comunicantes se establecen entre ter-
minales ax6nicos de las celulas bipolares en la
CPF1,124. La inyecci6n de corriente dentro de las celu-
las bipolares de peces provoca respuestas de signo
mantenido en las celulas bipolares adyacentes 59 . En la
retina de la salamandra tigre, el diametro del centro
del campo receptor de la celula bipolar es de unas 10-
20 veces mayor que el diametro de los arboles den-
driticos de estas celulas l4 . Estos resultados sugieren
que las celulas bipolares del mismo tipo estan exten-
samente acopladas entre si, al menos en ciertas espe-
cies 0 en determinadas areas de la retina. La funcion
principal de este acoplamiento es incrementar el cen-
tro del campo receptor de estas celulas. Ademas, tam-
 Capitulo 15 RESPUESTAS INTRACELULARES A LA LUZ Y ORGANIZACION SINApTICA DE LA RETINA ... 431

25 t::. CBD
Celulas bipalares
o CBH
mezcladas
20
Celulas bipalares
daminadas par canas
15
>
E
10

0.
-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 o
Lag 1

-1

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~
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"0
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;g -2
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"iii o Bast6n
c
Q)
CJ) .. CBD M
en
0
..J II CBH M

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-3
6 CBD c

o CBH c

-4
400 450 500 550 600 650 700 750
Langitud de anda (nm)

B
FIGURA 15-5 A, Relaciones V-Log I de 41 celulas bipolares registradas en la retina adaptada ala oscuridad de la salaman-
dra. El grupo de relaciones V-Log I de la izquierda entra dentro del interyalo de sensibilidad del bast6n (Y. fig. 15-3, A) y, por
tanto, corresponden a celulas dominadas por bastones; el grupo de la derecha entra dentro del interyalo de sensibilidad de los
conos (Y. fig. 15-3, A) y, par tanto, cOlTesponde a celulas dominadas por conos1 46 • B, Sensibilidad espectral de las celulas bipo-
lares dominadas por bastones y par conos (eireulos y tridngulos) y sensibilidad espectral de los bastones y de los conos (lineas
eontinuas).
432 Secci6n 8
bien mejora la proporcion senal/ruido de las senales
eferentes de la celula bipolar. Sin embargo, ladesven-
taja de dicho acoplamiento es que reduce la resolu-
. cion espacial de las eferencias de las celulas bipolares.
Lascelulas bipolares establecen sinapsis quimicas
con las celulas amacrinas y ganglionares segun un
modelo ordenado. Dentro de la CPI los terminales
axonicos de las CBD establecen contactos sinapticos
con las dendritas de las celulas amacrinas y ganglio-
nares, sobre todo en la mitad inferior (sublamina B)
de la CPI, mientras que las CBH hacen sinapsis prin-
cipalmente en la mitad superior (sublamina A) de la
CPPZ,33,86. En un estudio se muestra que en la retina
de salamandra hay al menos 12 tipos diferentes de ce-
lulas bipolares, cada uno de enos con procesos sinap-
ticos que terminana una profundidad especifica (0
una combinacion de profundidades) dentro de la
CPI 132 • La estratificacion de los terminales axonicos
de las celulas bipolares da lugar a un mapa ordenado de
senales visuales dentro de la CPI. Ademas de la segre-
gacion de la informacion visual en capas de centro
OFF y centro ON (sublaminas A y B, respectivamen-
te), existe un mapa superpuesto de informacion es-
pectral a 10 largo de la profundidad de la CPI, con las
senales de cono que se transmiten predominante-
mente hacia la CPI central y las senales de baston que
10 hacen sobre todo hacia los margenes. Hay un con-
junto mas complejo de interacciones inhibidoras que
involucra a otras interneuronas en la retina interna
superpuesto a estos dos mapas. Esta segregacion, or-
denada de senales visuales segun la profundidad de la
CPI, proporciona la base para la computacion de la in-
formacion visual en la retina y comienza una cadena
de procesamiento paralelo de informacion en el siste-
ma visua1 46 -48 .
El glutamato es el neurotransmisor utilizado por
todas las celulas bipolares de los vertebrados, excepto
una subpoblacion de celulas bipolares de salamandra
que podrian liberar GABA72,75,136,139. Las respuestas
postsinapticas de las celulas amacrinas y ganglionares
estan mediadas sobre todo por los receptores KA,
AMPA Y N-metil-D-aspartato (NMDA) 45,77. Los re-
ceptores KA/AMPA median el componente precoz,
mientras que los receptores NMDA median el com-
ponente tardio de las respuestas ala luz 77 .
RESPUESTAS Y SINAPSIS DE LAS CELULAS
AMACRINAS E INTERPLEXIFORMES
Respuestas a la luz de las celulas amacrinas
La mayoria de las celulas amacrinas responden a la
luz con despolarizaciones transitorias al principio y al
final del estimulo ll3 ,140. Algunas veces se observan
unos pocos potenciales de accion durante el maximo
de estas despolarizaciones transitorias l40 . En la retina
del carpin dorado y del pez gato, se ha descrito un
tipo de respuesta sostenida en las celulas amacrinas:
las celulas que muestran estas respuestas se despola-
RETINA
rizan frente a la luz verde y se hiperpolarizan frente a
la luz roja 5o . Las respuestas ala luz de las celulas ama-
crinas ON y las respuestas ON de las celulas amacri-
nas transitorias ON-OFF estan controladas por las
CBD, y las respuestas de las celulas OFF y las respues-
tas OFF de las celulas ON-OFF 10 estan por CBH 76 . La
relacion V-Log I de la respuesta ON de las celulas
amacrinas transitorias ON-OFF, en condiciones de
adaptacion ala oscuridad, esta mediada por aferen-
cias dominadas por bastones de ganancia de voltaje
muy elevada, y la relacion de la respuesta OFF tiene
forma de N: muestra un maximo a intensidad baja de
luz, un descenso a intensidad intermedia y un segun-
do maximo a intensidad alta140.
Sinapsis de las celulas amacrinas
Las celulas amacrinas hacen sinapsis quimicas con los
terminales axonicos de las celulas bipolares (sinapsis
de retroalimentacion), dendritas de celulas ganglio-
nares (sinapsis de anteroalimentacion) y otras celulas
amacrinas Z8 ,125. La mayoria de las celulas amacrinas
emplean GABA 0 glicina como neurotransmi-
sor 135,137,138. Mientras que los receptores GABA en las
celulas amacrinas y ganglionares son, en gran medi-
da, receptores GABAA , los de los terminales axonicos
son principalmente de tipo GABAc (aunque tambien
se han observado respuest'as mediadas por GABAA y
GABAB en celulas bipolares)57,63-65.
En las celulas bipolares se han observado corrien-
tes postsinapticas inhibitorias (CPSI) discretas, me-
diadas por celulas amacrinas e interplexiformes gli-
cinergicas 35 ,36,70,109. En la retina de la salamandra tigre
las CPSI en alrededor del 69% de las celulas bipola-
res estan mediadas por aferencias de celulas amacri-
nas glicinergicas que establecen sinapsis con termi-
nales axonicos de celulas bipolares. Estas CPSI
axonicas pueden suprimirse de forma reversible con
estricnina 500 nm, pero persisten en tetrodotoxina
(TTX) 10 /-LM70.
Respuestas y sinapsis de las celulas
interplexiformes
Se ha observado que las celulas interplexiformes esta-
blecen sinapsis quimicas sobre celulas amacrinas en
la CPI y con CH y celulas bipolares en la CPEZ7. Me-
diante el uso de pinzas de voltaje celular completo y
tecnicas fluorescentes con amarillo Lucifer se ha de-
mostrado que la mayoria de las celulas interplexifor-
mes en la retina de salamandra muestran respuestas
de despolarizacion transitoria al comienzo y al final de
la luz, de forma similar a las celulas amacrinas transi-
torias ON-OFF (Gao F, Wu SM, resultados no publi-
cados). En los peces y los monos del Nuevo Mundo,
el principal neurotransmisor de las celulas interplexi-
formes es la dopaminaz7 , que modula el acoplamien-
to de las CH y los receptores de glutamato en la retina
externa56 ,6Z. Tambien desempena papeles importantes
en el ritmo circadiano y la adaptacion visual en la re-
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C
FIGURA 15-6 Relaciones respuesta-intensidad (V Log 1) de celulas ganglionares sostenidas ON (A), celulas ganglionares
sostenidas OFF (B) Ycelulas ganglionares transitorias ON-OFF (C), registradas de la retina adaptada a la oscuridad de la sa-
lamandra en respuesta a pulsos de luz de 500 "nm44 •
434 Secci6n 8
tina66 . La glicina es el neurotransmisor utilizado por
algunas celulas interplexiformes en petes y anfi-
bios 12s • A traves del estudio de las CPSI en las celuls
bipolares, se ha encontrado que una subpoblacion de
celulas bipolares en la retina de salamandra recibe
aferencias sinapticas, activas desde celulas interplexi-
formes glicinergicas, que hacen sinapsis con dendri-
tas de las celulas bipolares en la CPE 70 .
RESPUESTAS DE LAS CELULAS
GANGLIONARES
Los primeros registros de la actividad de las celulas
ganglionares se realizaron en la retina de la salaman-
dra americana 12l . Ante un pulso constante de luz en
forma de punto en d centro del campo receptor, las
celulas ganglionares dan lugar a tres tipos de res-
puestas: una con un incremento en la actividad de
puntas al iniciarse el pulso de luz (celulas ON), la se-
gunda con un incremento de puntas al apagar la luz
(celulas OFF) y la tercera con actividad de puntas en
ambas situaciones (celulas ON-OFF). Las respuestas
a la luz de las celulas ganglionares ON, y las res-
puestas ON de las celulas ganglionares ON-OFF es-
tan controladas por las CBD de centro ON, mien-
tras que las de las celulas OFF y las repuestas OFF
de las celulas ON-OFF 10 estan por las CBH de cen-
tro OFF6,SS,12l. Ante una iluminacion constante en
forma de anillo de luz, las celulas ON muestran una
respuesta OFF, y las celulas OFF muestran una res-
puesta ON, 10 que refleja el antagonismo centro-pe-
riferia de estas celulas 1l9 • Estas respuestas perifericas
estan en parte mediadas por las respuestas periferi-
cas de las celulas bipolares generadas por las sinapsis
laterales de las CH en la retina externa, y de las celu-
las amacrinas con los terminales axonicos de las ce-
lulas bipolares en la retina interna 107,lOS. Las respues-
tas perifericas de las celulas ganglionares estan
ademas mediadas por las sinapsis inhibidoras entre
las celulas amacrinas y las ganglionares 1l9 • En la reti-
na de salamandra, se ha demostrado que las respues-
tas perifericas de las celulas ganglionares de centro
ON con campos receptores pequeil0s estan media-
das por celulas amacrinas GABAergicas sostenidas y
que la inhibicion lateral transitoria (ILT), 0 supre-
sion de la respuesta del centro de la celula ganglio-
nar por cambios de la iluminacion de la periferia, 10
esta por las celulas amacrinas glicinergicas transito-
rias de campo amplio 19,20.
Las relaciones respuesta-intensidad (V-Log I) de las
celulas ganglionares sostenidas ON, sostenidas OFF y
transitorias ON-OFF registradas en la retina de sala-
mandra adaptada a la oscuridad ante pulsos de luz de
500 nm se recogen en la figura 15-644 • La curva V-Log I
de las celulas sostenidas ON esta compuesta por dos
ramas, siendo la rama inferior resultado de las aferen-
cias dominadas por bastones y la rama superior de las
aferencias dominadas por conos. La relacion V-Log I
RETINA
de las celulas ganglionares sostenidas OFF tiene for-
ma de N. Muestra un maximo inicial a intensidad baja
de luz, un descenso a densidad intermedia y un segun-
do maximo a intensidad alta. La relacion V-Log I dela
respuesta ON de las celulas ganglionares ON-OFF es
monofasica, con un intervalo dinamico cercano al de
los bastones. De modo similar a las celulas gangliona-
res sostenidas OFF, la curva V-Log I de la respuesta
OFF de las celulas ganglionares transitorias ON-OFF
tiene forma de N. En las celulas ganglionares de ranas
y gatos se ha descrito la supresion de las respuestas
OFF en celulas ganglionares OFF y ON-OFF a intensi-
dades luminicas intermedias, 10 que podria indicar que
se trata de una caracteristica general de las retinas
adaptadas ala oscuridad de vertebrados1S,S7.
En respuesta a luces parpadeantes 0 estimulos mo-
viles, las celulas ganglionares ON-OFF muestran una
actividad de puntas sostenida7,llS. Un anillo de luz gi-
ratorio con bandas blancas y negras (molino de vien-
to) provoca inhibicion sostenida en estas celulas 120 .
En algunos animales, como los conejos, las subpobla-
ciones de celulas ganglionares muestran selectividad
direccional: responden a un estimulo luminoso mo-
vil en una direccion dada con alta actividad de pun-
tas, pero responden al mismo estimulo moviendose
en direccion opuesta con una pequefia actividad de
puntas 7,1l7. Los mecanismos sinapticos que median la
selectividad direccional no se conocen por completo,
si bien es probable que participen las aferencias si-
napticas a las celulas ganglionares desde las celulas
amacrinas colinergicasl,114.
Las celulas ganglionares retinianas tambien pue-
den clasificarse de acuerdo a su tamafio celular y al
tamafio de su campo dendritico, asi como allugar ha-
cia el que proyecten su axon. Este esquema se utiliza
can frecuencia en las retinas de mamiferos, y las celu-
las se dividen en tipo x, tipo y, Ytipo w. Las celulas x
tienen cuerpos celulares de tamafio mediano y cam-
pos dendriticos pequefios, mientras que las celulas y
tienen cuerpos celulares y campos dendriticos gran-
des. Ambos tipos proyectan al cuerpo geniculado la-
teral. Los campos celulares de las celulas w son pe-
quefios y los campos dendriticos grandes, y proyectan
al coliculo superior29 ,30,115.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo ha sido financiado con fondos del NIH (EY
04446), NIH Vision Core (EY 02520), la Retina Research
Foundation (Houston) y la Research to Prevent Blindness,
Inc.
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438 Secci6n 8
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RETINA
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s I

LJU.........,JWH. A. SAMPLE Y CHRIS A.

 c t
s
GERALD WESTHEIMER
El termino imagenes ent6pticas (literalmente, «dentro
del ojo») se refiere a las percepciones visuales que se
originan en la estructura del ojo del observador. Las
estructuras responsables de dichas imagenes pueden
ser componentes anat6micos normales del ojo 0 im-
perfecciones pato16gicas, como opacidades en los
medios transparentes del ojo. Estas imagenes no se
visualizan normalmente, sino que exigen circunstan-
cias de iluminaci6n especiales y la atenci6n visual di-
recta del observador. Si se utiliza este concepto de
forma algo flexible, se puede incluir el grupo de ex-
periencias visuales derivadas de la estimulaci6n de la
retina por estimulos inadecuados (no luminosos), in-
cluidas las imagenes informes producidas por la esti-
mulaci6n mecanica de la retina (los denominados
fosfenos).
Conocer los fen6menos ent6pticos y su origen sir-
ve a los medicos y estudiantes para entender mejor la
fisiologia de la visi6n. En ocasiones, estos fen6menos
resultan utiles a nivel clinico porque permiten confir-
mar de forma subjetiva cierta capacidad funcional vi-
sual en ausencia de hallazgos objetivos. Sin embargo,
su naturaleza subjetiva hace que para que los fen6-
menos ent6pticos tengan utilidad clinica, el observa-
dor sea habil en la percepci6n y descripci6n de su na-
turaleza.
Este capitulo esta organizado de forma que se
comentan las imagenes ent6pticas segun el orden
aproximado de la distribuci6n anat6mica de las es-
tructuras relacionadas con ellas. El primer tipo de
fen6menos que se analiza son los originados por
opacidades de los medios transparentes (c6rnea, vi-
treo y cristalino), mientras que la ultima parte del
capitulo se ocupa de las imagenes ocasionadas por
la estructura de la retina.
*Basado en el capitulo «Imagenes ent6pticas» de William H.
Hart Jr., M.D., Ph.D. de la edici6n anterior.
ULO 1 6
IMPERFECCIONES EN LOS MEDIOS
TRANSPARENTES OCULARES
Cuando se ilumina el fondo del ojo con una fuente de
luz focal pr6xima al ojo del explorador y aIm aproxi-
madamente del ojo explorado, parecera que la pupila
esta llena de un brillo rojizo difuso. Este fen6meno se
suele denominar refleja .del fondo y no se debe con-
fundir con las reacciones de la pupila mediadas por
los nervios ante una estimulaci6n luminica de la reti-
na. El brillo rojizo del reflejo del fondo se debe ala re-
flexi6n difusa de la luz por la retina y la coroides. La
luz reflejada sale del ojo a traves de la pupila y sirve
para revelar cualquier imperfecci6n de los medios
transparentes del ojo que pudiera impedir que la luz
atraviese la pupila para regresar al ojo del explorador.
Las posibles imperfecciones se reconocen como areas
oscuras en el seno de una pupila iluminada de forma
difusa (fig. 16-1). Las imperfecciones no siempre son
opacidades que bloquean por completo el paso de la
luz, sino que pueden deberse a variaciones locales en
el indice de refracci6n de los medios oculares. Asi,
una hebra de moco en la superficie corneal se obser-
va como una linea oscura pOl"que refracta la luz del
reflejo del fondo alejandola del ojo del observador.
Tambien se suelen producir variaciones localizadas
en el indice de refracci6n de los medios transparentes
del ojo por irregularidades en la superficie del epite-
lio corneal, por defectos en la membrana de Desce-
met 0 por cambios en el estado de hidrataci6n del
cristalino.
Las pequefias opacidades de la c6rnea y el cristali-
no reducen la transparencia 6ptica de los medios
transparentes porque dispersan la luz. Se reconocen
como finas motas oscuras cuando se retroiluminan
por el reflejo del fondo. Las opacidades de mayor ta-
mafio producen areas oscuras en el reflejo rojo del
fondo y son reconocidas por el explorador. Asi, pue-
de haber agregados de celulas pigmentarias sobre la
capsula anterior del cristalino por adherencias pre-
442 Seccion 9 PERCEPCION VISUAL
FIGURA 16-1 Imagen con himpara de hendidura del refle-
jo del fondo a traves de la pupila dilatada. El haz de ilumi-
nacion penetra en la pupila a la izquierda. En el centro de la
pupila se reconoce un pequeno disco central correspondien-
te a una catarata subcapsular posterior. A la derecha del mis-
mo existe un patron vertical fusiforme de particulas oscuras
que corresponden al deposito de gninulos de pigmento en el
endotelio corneal (el denominado huso de Krukenberg)
vias de la superficie posterior del iris con el cristalino
(sinequia posterior). El observador reconoce estos
agregados como manchas negras dentro de la pupila.
Este tipo de opacidad de los medios transparentes del
ojo puede reducir de una forma significativa la canti-
dad de luz que llega a la retina, aunque s6lo dispersa
una pequena fracci6n de la luz.
Los distintos tipos de defectos 6pticos determinan
unos efectos completamente diferentes sobre la vi-
si6n del paciente. Los defectos translucidos, causados
por discontinuidades locales en el indice de refrac-
ci6n de los medios transparentes 6pticos, no bloquean
por completo el paso de la luz sino que la dispersan y
suelen perjudicar la capacidad visual al reducir el
contraste de las imagenes a nivel de la retina. Este
efecto es el mismo que produce la presencia de nu-
merosas opacidades pequenas en la retina. Aunque
pueda parecer parad6jico, una opacidad de gran ta-
mano reduce la cantidad total de luz que llega a la re-
tina, pero puede no reducir de forma apreciable el
contraste de la imagen por la dispersi6n de la luz. An-
tes del desarrollo del trasplante de c6rnea para tratar
las cicatrices corneales, una forma de tratamiento efi-
caz era convertir una zona traslucida de la c6rnea en
una verdadera opacidad mediante un tatuaje. Si per-
maneda una apertura de tejido transparente adecua-
da, se solia conseguir una notable mejoria de la agu-
deza visual.
Si se invierte la entrada de luz y se utiliza el sis-
tema visual del observador, se puede conseguir que
el paciente yea y comunique estos fen6menos. El
metodo ideal consiste en colocar unafuente pun-
tual de luz en el punto focal anterior del ojo, unos
17 mm por delante de la c6rnea. Tras la refracci6n
en esta y en el cristalino, la luz se convierte en· un
haz paralelo, de tamano limitado por la pupila.
Cualquier defecto en los medios transparentes del
ojo produce una sombra 0 irregularidad en la ilu-
minaci6n, que el paciente puede detectar de la mis-
rna forma que podria hacerlo el explorador segun
se ha descrito antes. Una buena aproximaci6n a este
metodo de iluminaci6n consiste en colocar un pe-
queno orificio de una fracci6n de milimetro de dia-
metro en el punto focal anterior del ojo, permitien-
do la entrada de luz del cielo 0 de una pared iluminada
de forma difusa (fig. 16-2). El observador vera un
parche de luz, cuyo margen se corresponde con la
sombra del margen pupilar del iris. El tamano del
parche varia al hacerlo el diametro pupilar. En este
momenta las discontinuidades 6pticas en los me-
dios oculares se veran como sombras 0 areas bri-
llantes dentro del parche circular. La forma, posi-
ci6n y movimiento de estas areas claras y oscuras se
corresponden con su densidad y posici6n dentro
del ojo.
Los metodos mas sofisticados de paralelismo en-
t6ptico relativo permiten localizar defectos en los
medios transparentes que arrojan una sombra so-
bre la retina? (v. fig. 16-2). Cuando se mueve el ori-
ficio estenopeico respecto al ojo las sombras cam-
bian de posici6n en relaci6n con los margenes
pupilares, de manera que las secundarias a defectos
posteriores a la pupila se retrasan y las anteriores se
adelantan.
El metodo del estenopeico permite la visualiza-
ci6n ent6ptica de una serie de fen6menos pato16gi-
cos y normales originados en la superficie anterior
de la c6rnea 0 en la pelicula lagrimal. En ocasiones se
pueden ver bandas horizontales de luz, que en apa-
riencia se deben a pliegues en el epitelio corneal. Estas
bandas siguen un trayecto continuo a traves de toda la
anchura de la imagen pupilar y cambian de posici6n
cuando se aproximan 0 separan lentamente los bor-
des de los parpados. Esta imagen se puede distinguir
con facilidad de la imagen ent6ptica producida por
la pelicula lagrimal. Esta pelicula se adhiere a los
bordes palpebrales y produce una banda longitudi-
nal que se puede ver cuando se estrecha la hendidu-
ra pupilar. Esta imagen aparece en primer lugar en
las porciones inferiores de la imagen pupilar (dada la
inversi6n de la direcci6n percibida de las imagenes
retinianas) .
Las gotas 0 filamentos de moca en la superficie de
la pelicula de lagrimas que reviste la c6rnea se pue-
den ver como puntos brillantes rodeados de un ani-
110 oscuro, que se desplazan hacia arriba 0 abajo
cuando se abre 0 cierra la hendidura pupilar, como si
nadaran muy despacio. Tambien se pueden observar
varios tipos de pliegues y canales, formados por li-
 Capitulo 16 FENOMENOS ENTOPTICOS 443

__-r-'-----------\L

p A
----\-.--:=---------IM

FIGURA 16-2 Una pequei'ia fuente de luz P en el plano focal anterior del ojo origina un haz de luz pat"alelo en el ojo. La for-
ma y el tamafio del area de retina iluminado LM estan determinados por la pupila. Las opacidades generan sombras que se
pueden ver entopticamente. Derecha, la posicion de las sombras dentro del area iluminada varia en funcion del angulo de in-
cidencia del haz, 10 que permite al observador determinar la localizacion de las opacidades dentro del ojo en relacion con el
plano de la pupila utilizando el metodo del paralaje entoptico relativo. Si se desplaza la fuente de luz hacia arriba y hacia aba-
jo, la sombra a' del objeto A, que esta delante de la pupila, se mueve mas rapido que el haz de luz que la atraviesa; la sombra
c' del objeto C se mueve mas lenta.

neas verticales que se incurvan ligeramente en algu-

nos lugares y adoptan angulaciones mas ostensibles
en otros. Las Hneas curvas y los canales que las sepa-
ran se pueden observar en exploraciones repetidas
en momentos distintos, 10 que sugiere que corres-
ponden a estructuras anat6micas definidas. Su ori-
gen no esta claro, pero pueden representar membra-
nas vitreas 0 pliegues en la superficie del epitelio
corneal subyacente a la pelicula lagrimal. En ocasio-
nes, la tinci6n de esta con fluoresceina muestra un
patr6n en mosaico constituido por Hneas curvas y
rectas sobre el epitelio corneal (fig. 16-3). Este pa-
tr6n corneal anterior en mosaico se puede reprodu-
cir con facilidad tras ejercer una breve presi6n sobre
la c6rnea con los dedos a traves del parpado superior
cerrado. Se cree que este patr6n se debe a la forma-
ci6n de unos canales lineales superficiales en el epi-
telio corneal, producidos por lascrestas elevadas de la FIGURA 16-3 Patron en mosaico en la parte anterior de la
cornea tefiido con fluoresceina. Este patron se observa me-
membrana de Bowman durante el periodo de apla-
jor en la zona pupilar.
namiento corneal. El aplanamiento de la c6rnea por
lentes de contacto duras produce a menudo este fe-
n6men0 5 •

Dado que su diametro varia en funci6n de la longi-

HALOS FISIOL0GICOS Y PATOL0GICOS
Una pequefia fuente de luz brillante situada a cierta
distancia del ojo (como una farola de la calle por la
noche) puede originar halos. El origen de estos ha-
los es la difracci6n de la luz en las pequefias estruc-
turas intraoculares. Cuando existen muchas peque-
fias aperturas aproximadamente del mismo tamafio
dentro de una de mayor tamafio en la pupila, el pa-
tr6n de difracci6n de cada una de elIas se summ·a.
Las estructuras circulares, como las celulas redondas
o los espacios intercelulares de la c6rnea, generaran
patrones de difracci6n de Fraunhofer circulares
proporcionales a la longitud de onda de la luz e in-
versos a su diametro. El primer anillo Q.e difracci6n
se visualiza con facilidad contra un fondo oscuro.
tud de onda, se produce una distribuci6n espectral
de los halos (violeta al rojo) cuando la fuente de luz
es blanca. Cuando la fuente es monocromatica
(como las farolas de luz de sodio) se puede calcular
el diametro del halo en medida angular y, por tanto,
determinar el tamafio de la estructura que 10 ha
producido. El calculo del radio 8 del primer anillo
de difracci6n para un diametro de apertura a en el
caso de una luz de longitud de onda A se realiza con
la f6rmula tan e = 1,22 A/a, que arroja un resultado
de 3,5 grados para una longitud de onda de luz de
sodio de 589 nm y una estructura de 10 /-lm. La
magnitud de los halos fisio16gicos es de este nivel y
se cree que se originan por la estructura normal del
epitelio corneal.
444 Secci6n 9
Tambien se describen halos en pacientes con fo-
tofobia intensa asociada con la queratopatia por ra-
diaci6n ultravioleta, que causa lesiones en las celu-
las de la c6rnea. Tambien aquellos con distrofias del
endotelio corneal que cursan con edema de c6rnea
pueden percibir halos como primer sintoma de su
enfermedad. En los pacientes con un endotelio nor-
mal, un incremento de la presi6n intraocular puede
causar edema epitelial. Parece que en estos indivi-
duos la aparici6n y desaparici6n de los halos es pa-
ralela a los cambios en la presi6n ocular. Cuando se
produce hipertensi6n intraocular, aparecen espa-
cios microsc6picos de liquido entre las celulas epi-
teliales justo por delante de la membrana de Bow-
man.
Por otro lado, la estructura del cristalino se parece
mas a la de una rejilla circular, 10 que determina que las
imagenes de difracci6n sean como rayos radiales apa-
rentes para la mayoria de los observadores, incluso con
la imagen mejor enfocada de una fuente puntiforme.
El metodo estenopeico descrito para visualizar
opacidades en la c6rnea y en la pelicula de lagrimas,
tambien permite mostrar con facilidad las cualidades
6pticas del cristalino.
En condiciones normales, los observadores no tie-
nen conciencia de las imperfecciones en sus medios
transparentes oculares. Incluso es posible que opaci-
dades de gran tamano en la c6rnea 0 el cristalino no
determinen defectos percibibles en la imagen retinia-
na si s6lo bloquean (sin difuminar) la entrada de luz
en el ojo. Sin embargo, cuanto mas cerca este la opa-
cidad de la retina, mayor sera la sombra que origina,
por 10 que aumenta el riesgo de que el paciente la
perciba y la refiera 18 •
FIGURA 16-4 A, La luz originada en cualquier
punto de una fuente uniforme y extensa que
atraviesa la pupila genera una imagen iluminada
de gran tamano. Cada punto de la imagen se
encuentra en el vertice del cono de luz con base
en la pupila. B, Las opacidades cerea de la retina
producen una sombranitida que el paciente
percibe. C, Una pequena opacidad directamente
por detras del cristalino s6lo oscurece una parte
del haz destinada a cada uno de los puntos de la
retina, de forma que la sombra no sera nitida.
Este mecanismo explica que opacidades de
pequeno tamailo situadas cerca de la retina
causen muchas molestias, mientras que una de
mayor tamano en el segmento anterior puede
pasar desaparecibida. (De Rubin ML, Walls CL:
Studies in physiological optics, Springfield, Ill,
1965, Charles C. Thomas.)
B c
PERCEPCION VISUAL
IMAGENES ENTOPTICAS PRODUCIDAS
EN EL VfTREO
Las opacidades localizadas en la zona posterior que
arrojan sombras definidas sobre la retina aparecen
como escotomas positivos cuando se visualizan con-
tra un fondo blanco iluminado de forma homogenea
(fig. 16-4). Este fen6meno explica la gran molestia
que provocan opacidades de pequeno tamano adya-
centes a la superficie de la retina. Tambien puede ex-
plicar la existencia de otras de gran tamano en la par-
te anterior del vitreo, que de forma sorprendente no
causan molestias al paciente.
En el ojo normal pueden existir pequenas opacida-
des en el vitreo, que se observan contra un fondo bri-
llante, como una pared iluminada de forma difusa 0 el
cielo azul, como unas pequenas motas 0 puntos que se
mueven al hacerlo el ojo. Dada la consistencia de gel
del vitreo, en general estas motas muestran cierto re-
traso en un sacadico rapido. Los puntos pueden ser
g16bulos redondeados unicos 0 cadenas de pequenos
puntos brillantes de luz que recuerdan a un collar de
perlas. A veces se visualizan unas lineas oscuras delga-
das en masas amorfas, similares a motas de polvo 0 ra-
mas, y que pueden llegar a ser molestas cuando atra-
viesan el centro del campo de visi6n. Aunque en
general no interfieren en lavisi6n, en ocasiones cau-
san molestias y alarma al paciente. Estas manchas se
denominan moscas valantes porque se desplazan
como si fueran una mosca en vuelo al mover el ojo.
La mayor parte de las opacidades del vitreo que se
observan de forma ent6ptica son inocuas. Sin embar-
go, un incremento subito en el numero de opacidades
asociado a destellos de luz puede indicar tracci6n
 Capitulo 16 FENOMENOS ENTOPTICOS
vitreorretiniana 0 la aparici6n de roturas en la retina,
que podrian culminar en un desprendimiento de la
misma.
En ocasiones, la exploraci6n oftalmosc6pica reve-
la una gran opacidad vitrea como una estructura en
forma de disco que £Iota en la parte posterior del vi-
treo. Posiblemente esta imagen se debe a un despren-
dimiento de la parte posterior del vitreo del margen
de la papila 6ptica (separaci6n de la denominada
base posterior del vitreo) 0 tambien puede corres-
ponder a un desgarro transversal que atraviesa la por-
ci6n posterior del conducto hialoideo 19 • Este hallazgo
carece de significado de forma aislada. Sin embargo,
hay que destacar que, a pesar de su naturaleza por 10
general benigna, existe una diferencia entre los obje-
tos flotantes vitreos que se desarrollan de forma len-
ta (suelen ser inocuos) y los que aparecen subitamen-
te, ya que estos ultimos suelen deberse a roturas
retinianas 0 hemorragia vitrea. No se debe tranquili-
zar a los pacientes sobre la naturaleza benigna de los
objetos flotantes hasta no haber descartado mediante
una exploraci6n adecuada posibles complicaciones
como separaci6n posterior del vitreo, roturas retinia-
nas 0 desprendimiento de retina.
La demostraci6n mas sorprendente de la falta de
importancia de los efectos 6pticos de las opacidades
vitreas se da en los pacientes con hialosis asteroide.
Los cuerpos asteroides del vitreo se producen por
acumulaciones locales de jabones calcicos. Los pa-
cientes con este trastorno no suelen ser conscientes
de las opacidades, que s6lo reducen la cantidad de
luz que llega a la retina, pero no degradan la ima-
gen. Es raro que en estos pacientes disminuya la
agudeza visual. Sin embargo, cuando se les explora
con un oftalmoscopio, estas estructuras reflejan de
una forma considerable la luz hacia el observador,
10 que da lugar a una imagen de multiples puntos
brillantes en el vitreo. Estos puntos pueden llegar a
ocultar por completo el fondo a la exploraci6n,
pero el paciente s6lo refiere una alteraci6n de la vi-
si6n minima.
FUENTES VITREORRETINIANAS
DE IMAGENES ENTOPTICAS: ESTRIAS
RELAMPAGUEANTES DE MOORE
Moore ll describi6 un fen6meno ent6ptico que con-
sistia en fogonazos de luz, cuyo aspecto compar6
con los destellos producidos por un relampago. Es-
tas estrias, que hoy sabemos que son frecuentes, se
suelen observar en el campo visual temporal y su
orientaci6n suele ser vertical. A veces se pueden aso-
ciar ala aparici6n simultanea de multitud de opaci-
dades vitreas de pequeno tamano, y suelen afectar a
pacientes de mediana edad, sobre todo mujeres.
Moore crda originalmente que este fen6meno no se
asociaba con un trastorno basal grave. $in embargo,
despues se ha comprobado que no debe tomarse ala
445
ligera22 • Parece que este fen6meno se ongma en
cambios degenerativos en el vitreo que condicionan
un desprendimiento de su parte posterior de la su-
perficie de la retina. Cuando se separan la parte pos-
terior del vitreo y la membrana limitante interna de
la retina, la tracci6n ejercida sobre algunos puntos
de la retina condiciona la aparici6n de estos fosfenos
(fogonazos de luz). La tendencia de estos trastornos
a afectar el campo visual temporal se puede expli-
car por la asimetria en la sensibilidad retiniana. La
tracci6n sobre la retina temporal cerca de la ora se-
rrata (que se corresponde con el campo visual na-
sal) puede no percibirse de forma subjetiva, mien-
tras que la misma tracci6n sobre las porciones
responsables de la visi6n en la retina nasal periferi-
ca producen fosfenos que se observan en el campo
visual temporal.
Se debe explorar de una forma cuidadosa a los pa-
cientes que consultan por destellos de aparici6n slibi-
ta, sobre todo cuando el sintoma sea reciente 0 se aso-
cie con la aparici6n de una gran cantidad de molestos
objetos flotantes. Hay que realizar una exploraci6n del
fondo de ojo tras dilataci6n mediante oftalmoscopia
indirecta, ya que permite descartar roturas de la reti-
na que podrian generar un desprendimiento de la
misma. Aunque la mayoria de los pacientes con fosfe-
nos no tienen una enfermedad retiniana grave, una
pequena parte de ellos S1 la padecen.
FOSFENOS POR MOVIMIENTO
OCULAR RAPIDO
NebeP3 ha descrito un fen6meno ent6ptico que pa-
rece estar relacionado con las estrias relampageantes
de Moore, pero que es distinto. Este autor denomi-
n6 a este fen6meno fosfeno por parpadeo (fig. 16-5)
Yse observa mejor en un ojo adaptado por comple-
to ala oscuridad, por ejemplo al despertarse en una
habitaci6n oscura. Si se mueven los ojos con rapi-
dez de un lado a otro, se puede observar en el cam-
po visual de cada ojo un patr6n brillante en la re-
gi6n de la mancha ciega. Cada ojo produce su propio
fosfeno individual, que s6lo dura una fracci6n de
segundo.
La retina parece «fatigarse» de forma que las ob-
servaciones repetidas condicionan una desaparici6n
gradual de los fosfenos. Las imagenes pueden adop-
tar la forma de un haz, cuyo vertice truncado apun-
ta hacia la mancha ciega fisio16gica 0 al centro de
fijaci6n. Cuando se observa por primera vez, el pa-
tr6n es naranja 0 amarillo brillante con bordes niti-
dos, pero los intentos reiterados de visualizar esta
imagen acaban consiguiendo que se yea borrosa,
mal delimitada y con un color menos brillante. Ne-
beP3 atribuy6 estos fosfenos a la deformaci6n fisica
de la retina por la superficie posterior del cuerpo V1-
treo. Los movimientos sacadicos abruptos determi-
nan que la inercia del cuerpo vitreo se transmita de
 446 Seccion 9 PERCEPCION VISUAL

A B
FIGURA 16-5 Fosfeno en el ojo derecho durante un movimiento derecha-izquierda. A, Patron del fosfeno en el ojo en re-
poso. B, Patron tras fatiga. F, La fovea, identificada par la postimagen de la luz inductora fija. (De Nebel B: Arch Ophtalmol
58:236,1957.)

FIGURA 16-6 Fosfenos durante el

movimiento derecha-izquierda con una
interpretacion de su origen en funcion
de su topografia. Aye, Fosfenos vistos
pOl' el observadar. B y D, Proyeccion de
los fosfenos sobre la retina. Las lineas
discontinuas representan una fuerza de
cizallamiento pOl' el retraso del vitreo A c
-
secundario a la inercia. El fosfeno pro-
yectado esta inclinado y ligeramente
desplazado para hacerlo visible. F, Fo-
vea. N, nervio optico. (De Nebel B: Arch
Ophtalmol 58:236, 1957.)

B D

forma directa a la retina (fig. 16-6). La deformaci6n VASCULARIZACION DE LA RETINA:

producida en las estructuras celulares de la retina
genera un fosfeno mecanico. Esta interpretaci6n se
ve confirmada par la observaci6n de que estas ima-
genes se visualizan con mucha mas facilidad par los
pacientes cuyos vitreos tienen ya cambios iniciales
pOI' envejecimiento de tipo licuefacci6n del vitreo
(sineresis) .
FIGURAS DE PURKINJE
Las arterias y venas retinianas se encuentran en las
capas internas, es decir, en el trayecto de la luz ha-
cia los receptares. Dada su proximidad con los re-
ceptares, pueden arrojar sombras sobre ellos. Sin
embargo, casi siempre permanecen en una posici6n
fija, de forma que suelen resultar invisibles. Los po-
 Capitulo 16 FENOMENOS ENTOPTICOS
tentes mecanismos de adaptaci6n de la retina con-
siguen cambiar la sensibilidad local para controlar-
los, igualando y restableciendo una actividad uni-
forme en un parche de la retina que deberia mostrar
una iluminaci6n identica, si no fuera por la presen-
cia de las sombras vasculares. Cuando se produce
cambio rapido en la direcci6n de la luz inciden-
te, las sombras caen sobre las zonas vecinas que no
se han adaptado, 10 que las expone a una estimula-
ci6n adicional. En este momento las sombras se ha-
cen visibles de forma subita y producen una per-
cepci6n vivida del arbol vascular retiniano. Sin
embargo, cuando se produce la adaptaci6n local,
esta imagen desaparece con rapidez hasta que pue-
de reaparecer con otro movimiento. Este fen6meno
se denomina con el nombre de su descubridor, Jo-
hannes Purkinje, en cuyo clasico tratado l6 se descri-
ben este y otros fen6menos visuales subjetivos con
gran detalle.
La figura de Purkinje se puede inducir mediante
un haz de la lampara de hendidura que dirija la luz
brillante hacia la retina en un angulo poco habitual.
Tambien se puede generar mediante una ilumina-
ci6n transescler6tica adecuada, que no afecta a la
6ptica ocular, por 10 que se puede utilizar en los pa-
cientes con graves opacidades de los medios trans-
parentes del ojo. Se ha planteado la utilidad de este
metodo para evaluar la integridad de la funci6n re-
tiniana antes de la cirugia de cataratas. Sin embar-
go, por desgracia, no existen vasos visibles en la
zona de mayor interes (en la macula y alrededor de
la misma), 10 que limita la posible utilidad de este
metodo.
Los grandes vasos que rodean el disco 6ptico pue-
den medir hasta un grado de arco de angulo visual y
en su sombra no se consigue detectar funci6n visual.
Se puede realizar una exploraci6n cuidadosa de los
campos visuales alrededordel punto ciego con dianas
pequenas para trazar un mapa de los escotomas deri-
vados de los vasos localizados en la vecindad de la pa-
pila 6ptica, procedimiento que se llama angiaeseata-
metria.
Se ha descrito otro fen6meno asociado con la cir-
culaci6n retiniana. Cuando se mira un gran campo
de luz unifonne,en ocasiones se pueden ver peque-
nos discos oscilantes que siguen una trayectoria cur-
va fija en la perif6vea. Se acepta que son corpllsculos
individuales de sangre que atraviesan los capilares re-
tinianos en un momento. Esta parece la explicaci6n
mas probable, dados los calculos sobre el diametro de
los corpusculos (unas 10 /-lm), la 10calizaci6n de los
capilares dentro de la retina y tambien la prominen-
cia de estos fen6menos en las longitudes de onda ab-
sorbidas por la hemoglobina.
Si se aplica presi6n sobre el ojo, a veces se visua-
lizan de forma ent6ptica las pulsaciones inducidas
en los vasos retinianos, sobre todo tras :un esfuerzo
fisico s . Se pueden observar expansiones rapidas de
447
las arteriolas, sincr6nicas con la sistolecardiaca, se-
guidas por una segunda fase diast6lica en la que se
observan movimientos contractiles mas lentos a 10
largo del trayecto de los mismos vasos. Si el sujeto
no ha realizado un esfuerzo fisico antes de esta ex-
ploraci6n, las pulsaciones suelen ser demasiado pe-
quenas como para ser visibles a nivel ent6ptico.
IMAGENES ENTOPTICAS
DETERMINADAS paR LA DISTRIBUCION
DE LAS FIBRAS NERVIOSAS
RETINIANAS: ARCOS AZULES
DE LA RETINA
En el siglo XIX, Purkinje describi6 numerosos feno-
menos visuales de importancia. Ademas de sus obser-
vaciones sobre el desplazamiento de la sensibilidad
espectral del ojo durante la adaptaci6n ala oscuridad
y su descripci6n de la visualizaci6n del arbol vascular
retiniano, tambien fue el primer autor que describi6
los areas azules.
Cuando se coloca un pequeno estimulo rectangu-
lar, a ser posible rojo, en el campo visual nasal sobre
el meridiano horizontal cerca de la f6vea en la oscu-
ridad y con la vista adaptada a la misma, se puede
observar brevemente un'patr6n de luz que forma ar-
cos por encima y por debajo de la f6vea hacia el pun-
to ciego (fig. 16-7). Este patr6n sigue el trayecto ar-
queado de las fibras del nervio 6ptico de la retina
entre el rafe horizontal y el disco 6ptico (fig. 16-8).
Dada su coloraci6n azulada se denominan areas azu-
les, aunque el color depende del estado de adapta-
ci6n del ojo.
Un analisis riguroso de Alpern y Dudleyl ha de-
mostrado que estos arcos azules se deben a la es-
timulaci6n de los conos por un patr6n luminoso
rectangular, pero su espectro de acci6n se corres-
ponde con el de los bastones. Moreland ha descrito
las condiciones 6ptimas del estimulo l2 . Dado que el
patr6n ent6ptico sigue la trayectoria de las fibras
nerviosas retinianas desde la regi6n inductora has-
ta la papila 6ptica rodeando la f6vea, la mejor in-
terpretaci6n de este fen6meno es que la conduc-
cion de la actividad en las fibras no mielinicas,
desde el punto de estimulaci6n luminica a la cabe-
za del nervio optico, genera cierta actividad en la
retina en su trayecto curvo. El origen de los arcos
aZldes en las vias de los bastones puede llevarnos a
la conclusi6n de que los potenciales de acci6n que
circulan por las fibras nerviosas causan la emisi6n
de luz, aunque de una energia que tiene tan poca
intensidad como para ser s6lo visible por los basto-
nes adaptados a la oscuridad. Sin embargo, parece
que esto no es as!. La verdadera causa es una activi-
dad inducida en las capas neurales subyacentes de
la retina por la conducci6n de impulsos en la capa
de fibras del nervio 6ptico. Estas fibras no se mieli-
448 Secci6n 9
F6vea
FIGURA 16-7 Diagrama del trayeeto de las fibras nerviosas de la retina alrededor y dentro de la macula y la papila optiea.
Observense el rafe horizontal temporal a la fovea y el trayeeto arqueado de las fibras.
FIGURA 16-8 Patrones tipieos ereados por el
fenomeno de los areos azules en el ojo dereeho. Los
rectdngulos representan la forma y orientaeion de los
estimulos inductores rojos que son los mas efieaees
para generar areos. Comparese estos areos con la
distribucion de los haees nerviosos en la figura 16-7.
(Modifieada de Moreland JD: Vision Res 8:99, 1968.)
nizan hasta que no llegan al nervio 6ptico y es po-
sible que esta falta de aislamiento permita que las
sefiales electricas, 0 mas posiblementecambios en
las concentraciones i6nicas del espacio extracelu-
lar, fluyan hacia la red neural mas distal de la reti-
na. Se ha utilizado el color del arco azul en hip6te-
sis sobre la contribuci6n de los bastones a la visi6n
del COlO1,9.
MANCHA DE MAXWELL
Cuando se visualiza una superficie iluminada de for-
ma regular a traves de filtros amarillos y azules alter-
nantes, durante los primeros segundos en .los que se
mira a traves del filtro azul se ve un patr6n circular
PERCEPCION VISUAL
Papila 6ptica
oscuro alrededor de la f6vea. El aspecto mas frecuen-
te es el de una rosquilla con un diametro externo de
2-3 grados. Cuando el ojo se adapta a la luz azulla
mancha desaparece, pero se puede conseguir que re-
aparezca mediante la readaptaci6n a nuevas alternan-
cias entre el azul y el amarill0 4 • Esta descripci6n la re-
aliz6 James Clerk Maxwell lO , que desarro1l6 la teoria
electromagnetica, contribuy6 a la visi6n del color y
gener6 un metodo de iluminaci6n retiniana que en la
actualidad se denomina vision maxwelliana. Ya no se
acepta la teoria de que la mancha se debe a la escasez
de receptores de color azul en la f6vea, sino que se
considera que la mancha de Maxwell se produce par
la impregnaci6n de la regi6n macular por un pig-
mento carotenoide, relacionado con los xant6filos,
 Capitulo 16 FENOMENOS ENTOPTICOS 449

0,8

Haces de Haidinger
ctl
~ 0,6

I
0)
Q)

~ Tangencial
""0
Haces
ctl
~ 0,4

1
c
Q)
o
0,2

-1.000 -500 0 500 1.000

Distancia desde el centro de la fovea (flm)

FIGURA 16-9 EI aspecto de los haces de Haidinger se debe a la absorci6n diferencial de la luz polarizada en pIanos por las
moleculas de pigmento xant6fIlo orientadas alrededor del centro de la f6vea. Izquierda, Microdensitometria de cortes de teji-
do para la luz polarizada en pIanos de orientaci6n tangencial y radial. La absorci6n es menor en el caso del plano de polm'i-
zaci6n orientado radialmente. Derecha, La porci6n oscura del patr6n del haz se debe a una mayor absorci6n de la luz orien-
tada tangencialmente (plano de polarizaci6n orientado verticalmente). (De Snodderly DM, Auran JD, Delori FC: Invest
Ophtalmol Vis Sci 25:674, 1984.)

cuya distribuci6n se corresponde con el aspecto en-
t6ptico de la mancha de MaxwelPo. Este pigmento
esta ausente, 0 al menos atenuado, en el centro de la
macula y se ha especulado que tiene propiedades pro-
tectoras para los receptores de la f6vea, pero esta teo-
ria plantea la duda de por que no esta mas concen-
trado en la misma.
IMAGENES ENTOPTICAS ORIGINADAS
EN LA CAPA PLEXIFORME EXTERNA:
HACES DE HAIDINGER
Si se visualiza una fuente difusa de luz polarizada en
pIanos, se pueden ver haces 0 rayos originados en el
punto de fijaci6n en forma de reloj de arena. Los ha-
ces tienen tonos azules y amarillos contrastados y ro-
tan con el plano de polarizaci6n. Este fen6meno en-
t6ptico se denomina haces de Haidinger. DeVries y
cols. G, y Stanworth y NayIOl·21 han demostrado que
este fen6meno se debe a variaciones en la absorci6n
de la luz polarizada en pIanos por las moleculas
orientadas de pigmento xant6filo en la retina foveal.
Stanworth midi6 el umbral pa.ra la aparici6n del
efecto de haz en funci6n del grado de polarizaci6n
de la luz y observ6 que la potencia del efecto variaba
segun la longitud de onda de la luz de forma directa-
mente proporcional ala densidad 6ptica de los pig-
mentos carotenoides, como el xant6filo. EI pigmento
amarillo bloquea de forma preferente la luz azul, 10
que da lugar a una mancha oscura central en las ca-
pas internas de la f6vea. La densitometria de barrido
con luz polarizada en pIanos muestra que la densi-
dad 6ptica de la capa de 'fibras de Henle de la retina
macular del mono varia segun la orientaci6n de la
rotaci6n del plano de polarizaci6n (fig. 16-9). Si se
asume que existe una simetria central en la orienta-
ci6n de las moleculas de pigmento, este aspecto po-
dria explicar el efecto ent6ptico de los haces de Hai-
dinger.
Dado que el efecto de haz viene determinado por
la orientaci6n de las moleculas de pigmento delante
de la capa de fotorreceptores, cualquier proceso· que
modifique dicha orientaci6n puede explicar una per-
dida de la imagen en haz, aunque la capa de fotorre-
ceptores propiamente dicha sea normaL Por eso, la
perdida del haz de Haidinger puede indicar la exis-
tencia de una enfermedad macular, como edema, en
un momenta en el cualla agudeza visual sigue siendo
normal y la macula tambien aparece normal en la of-
talmoscopia directa.
FOSFENOS
Los fosfenos son sensaciones luminicas producidas
por la estimulaci6n directa de la retina y su origen
pueden ser fuerzas electricas 0 mecanicas.
La deformaci6n mecanica (por ejemplo la produ-
cida al comprimir el globo ocular con una pequena
sonda roma) produce una sensaci6n de brillo locali-
zada, que se denomina fosfeno par presi6n 0 deforma-
ci6n. Su localizaci6n en el campo visual opuesto es
una demostraci6n de la organizaci6n local de la reti-
na y de la inversi6n de la imagen retiniana. La fuerza
umbral que consigue la imagen por deformaci6n es
450 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL
unas 4 veces mayor en la oscuridad que con luz bri-
llante. Se pueden producir fosfenos por deformaci6n
negativa, en los que existe una zona de oscurecimien-
to, en determinadas circunstancias en las que la reti-
na esta bien iluminada. Estos fosfenos se producen
por trastornos locales en las propiedades de capta-
ci6n de luz de los fotorreceptores, ya que no pueden
ser inducidos cuando la retina se ilumina de forma
transesclera1 4 •
La corriente que atraviesa el ojo puede ocasionar
fosfenos electricos. La eficacia de la corriente elec-
trica para estimular la retina depende de la densidad
de corriente perpendicular a la superficie retiniana,
ya que los componentes paralelos ala misma resul-
tan ineficaces. Por eso, participan estructuras radia-
les de la retina, como los receptores y las celulas bi-
polares. Un anaIisis mas detallado demostr6 que la
direcci6n 6ptima de la corriente cerca de la macula
no favorece a los segmentos mas externos de los co-
nos, cuya 10calizaci6n sigue siendo radial, sino a los
segmentos internos y a las celulas bipolares, que
pueden inclinarse hacia fuera respecto del eje visual.
Se pueden realizar interesantes experimentos apro-
vechando la interacci6n de los estimulos electricos y
f6ticos.
A B
FIGURA 16-10 Efecto de sensibi1idad direcciona1 de 1a re-
tina normal. E1 haz de 1uz que atraviesa e1 centro de la pupi-
la (A) estimula can mayor eficacia los canas de la retina que
el que 10 hace cerca del margen de una pupi1a dilatada, ya
que este alcanzaria los canas de forma oblicua (B). (De
Westheimer G: Arch Ophthalmo179:584, 1968:)
FENOMENOS ENTOPTICOS CAUSADOS
POR LAS PROPIEDADES DE LOS
FOTORRECEPTORES DE LA RETINA
Gris intrinseco de la retina
En la oscuridad absoluta las personas no percibimos
una sensaci6n visual de negrura, sino un color gris
claramente definido, que es mas claro a nivel subjeti-
vo que la sensaci6n producida al mirar una superficie
negra mate desde una reflectancia cercana a O. Esta
persistencia de la sensaci6n de luz puede deberse a la
actividad neural espontanea que se pone de manifies-
to por las descargas de las celulas ganglionares en la
retina normal, incluso en ausencia de luz. Esta teoria
se contrapone a la de Hering, que plantea que el ne-
gro se produce no por ausencia de luz, sino por la in-
hibici6n de los mecanismos que contraponen luz y
oscuridad. Tambien se ha propuesto que la rodopsina
blanqueada, que aparece tras la exposici6n a una luz
brillante y que se reduce de forma progresiva tras la
recuperaci6n durante la adaptaci6n a la oscuridad,
genera senales en la retina que se parecen en cierto
sentido a la luz real y que se han denominado luz 05-
cura 3 •
Efecto de Stiles-Crawford
El efecto de Stiles-Crawford es un fen6meno relacio-
nado con la sensibilidad direccional de los fotorre-
ceptores retinianos. Los rayos de luz paralelos que
atraviesan la pupila por su centro estimulan de una
forma mas eficaz los conos retinianos que los que
atraviesan la pupila dilatada cerca de su margen, ya
que a1canzaran los conos de la retina de una forma
algo oblicua (fig. 16-10). Si se mide la intensidad del
haz de luz de adaptaci6n en varios puntos de la en-
trada a traves del orificio pupilar segun su capacidad
de llevar una luz parpadeante de brillo constante al
umbral de la percepci6n (fig. 16-11), se observara que
la eficacia varia de forma sistematica. La eficacia ma-
xima se encuentra cerca del centro de la pupila en el
ojo normal y disminuye de modo constante hacia la
periferia de forma simetrica. Los ojos anormales,
como aquellos con estafilomas posteriores irregulares
o miopia, pueden tener una distribuci6n irregular
asimetrica de los conos de la f6vea en relaci6n con el
orificio pupilar. En este tipo de ojos (fig. 16-12) se
puede producir una importante asimetria del efecto
de Stiles-Crawford. Westheimer23 demostr6 en su
propio ojo que al desenfocar de forma deliberada la
imagen de una fuente puntual de luz (figs. 16-13 y
16-14) se puede ver que el parche de borramiento de
la f6vea es asimetrico. Esta asimetria se puede prede-
cir a partir de la inclinaci6n conocida de los conos de
la f6vea.
Perimetria entoptica
Cuando una persona con una capacidad visual nor-
mal ve una pantalla de televisi6n 0 de ordenador lle-
 Capitulo 16 FENOMENOS ENTOPTICOS 451

1,0 FIGURA 16-11 Patron de sensibilidad direccional

normal de la retina. En abscisas se representa el punto
de entrada a 10 largo del meridiano horizontal de la
pupila del haz de la luz de fondo; en ordenadas se
muestra la sensibilidad relativa de la retina, determinada
como la inversa de la cantidad de luz de fondo necesaria
para conseguir que un incremento constante del
estimulo alcance el umbral. El fondo (7,5 grados) se
expuso de forma continua y las ordenadas miden su
iluminancia de la retina en trolands de luz verde. El
estimulo que se incrementaba era circular con 12
minutos de arco de diametro, 0,05 segundos de
duracion y 30 trolands de luz roja, y alcanzo el umbral
ajustando el angulo del haz de fondo. (De Westheimer
G: Arch Ophthalmol79:584, 1968.)
Nasal 3 2 2 Temporal
°
Punta de entrada en la pupila
del haz de adaptaci6n (mm)

FIGURA 16-12 Patron de sensibilidad direccional de

la retina asimetrico en el ojo derecho del autor, vision
de la fovea. Abscisas: punto de entrada del haz de luz de
fondo; ordenadas: sensibilidad relativa de la retina,
medida como la inversa de la cantidad de luz de fondo
necesaria para conseguir que un incremento constante
del estimulo alcance el umbral. (De Westheimer G: Arch
Ophthalmol79:584, 1968.)

Nasal 3 2 2 Temporal
°
Punta de entrada en la pupila
del haz de adaptaci6n (mm)

FIGURA 16-13 Izquierda, Aspecto de la

imagen foveal borrosa de estrellas brillantes
sobre cielo oscuro en un ojo derecho miope no
corregido con pupila grande. El patron de
Stiles-Crawford de este ojo, que se muestra en
la figura 16-12, es asimetrico. Derecha,
Esquema que ilustra el trayecto de los rayos
que forman la mancha bOHosa. El patron
observado es mas brillante cerca del margen
izquierdo, 10 que implica que los receptores de
la region de la fovea apuntan hacia el margen
nasal de la pupila dilatada. (De Westheimer G:
Arch Ophthalmol79:584, 1968.)
452 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

FIGURA 16-14 Aspecto de la mancha

borrosa foveal de estrellas brillantes sobre cielo
oscuro en condiciones artificiales de
hipermetropia con una importante dilatacion
de la pupila del ojo derecho y un efecto de
Stiles-Crawford asimetrico (v. figs. 16-11 Y16-
12). Derecha, Diagrama que muestra el trayecto
de los rayos que forman la mancha borrosa. El
margen derecho del patron observado se
corresponde con el margen nasal de la mancha
borrosa retiniana. Su mayor brillantez indica
que los receptores de la region de la fovea estan
apuntando hacia el margen nasal de la pupila
dilatada. (De Westheimer G: Arch Ophthalmol
79:584, 1968.)

na par un patr6n de luces dimlmicas aleatorizado, 10
considera «ruido visual». Los defectos circunscritos
causados par pequenas lesiones retinianas se ven con
facilidad en el campo de ruido blanco si el paciente
consigue mantener una fijaci6n estable. Las areas que
se corresponden con una retina lesionada no parecen
tener un movimiento aleatorizado y su aspecto es gris
e inm6viF. La falta de percepci6n de este defecto por
parte del paciente en condiciones de visi6n normal se
puede explicar par un proceso de «relleno», que tam-
bien permite explicar la ausencia de percepci6n de la
mancha ciega 17 • Se puede pedir a los pacientes que
delimiten los escotomas y se ha comprobado que, en
aquellos con defectos retinianos, las areas en las que
los pacientes no percibieron ruido blanco se corres-
pondian con las lesiones 14,15. Este fen6meno no se ob-
servaba en los defectos de origen central. Parece exis-
tir una estrecha correlaci6n entre este metodo de
perimetria ent6ptica y los sistemas mas tradicionales
para delimitar los defectos del campo visual.
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 CA t u
GERALD WESTHEIMER
El termino agudeza visual se refiere allimite espacial
de discriminaci6n visual. Se trata sin duda de la me-
dida mas importante de la integridad funcional del
aparato bio16gico al que se dedican los profesionales
implicados en la asistencia ocular. Si los especialistas
medicos tuvieran que reflej ar el estado visual de un
paciente en un solo mimero, la mayoria optaria por
un valor del tipo 20/20.
A nivel tecnico, la medida de la agudeza visual
implica determinar un umbral; por tanto, este capi-
tulo debe abordar los problemas tipicos a la hora de
determinar un umbral sensitivo: especificaci6n del
estimulo fisico, transducci6n al 6rgano responsable
de los sentidos, bases fisio16gicas y anat6micas, crite-
rios y escalas de medida, tecnicas para obtener el va-
lor umbral e influencia de las variables que interac-
cionan.
Fechner l 4, quien defendi6 siempre que habia in-
ventado su ley psicofisica el dia 22 de octubre de
1850 (por la manana desde la cama), distingui6 en-
tre psicofisica interna y externa. Segun este autor, la
psicofisica externa es la relaci6n entre el estimulo fi-
sico externo al cuerpo y el estado mental asociado, y
la psicofisica interna es la relaci6n entre el estado fi-
sio16gico a nivel de las celulas sensoriales y el estado
mental. Si nos olvidamos de la gran importancia
que Fechner daba al aspecto mental 0 psico16gico, la
distinci6n entre la psicofisica interna y externa radi-
ca en la importancia de la transducci6n de un esti-
mulo fisico en el 6rgano sensorial. Esta distinci6n
alcanza su maxima importancia en el caso de la vi-
si6n. Las generaciones recientes de estudiosos de los
sentidos han empleado los terminos estimulo distal
y proximal, el primero de los cuales alude, en el caso
de la vista, a la distribuci6n de la luz en el espacio de
objetos como podria describirla un fisico, mientras
que el segundo indica el patr6n de absorci6n de fo-
tones por los receptores de la retina. Los procesos
intermedios en la formaci6n de la imagen 6ptica,
como la refracci6n, la difracci6n, la absorci6n y la
dispersi6n, son tambien muy importantes para
453
1 7
comprender la agudeza visual y pueden alterarla en
cualquiera de sus fases: transducci6n fotoquimica
en los receptores de la retina, selecci6n y transmi-
si6n de las senales neurales en la retina y las vias vi-
suales, y procesamiento en centros corticales supe-
riores. En este momenta no es necesario definir un
estadio final de la agudeza visual. En funci6n de la
situaci6n puede interesarnos buscar la respuesta
verbal del paciente, una respuesta motora «volunta-
ria», como un gesto 0 apretar un bot6n, 0 una res-
puesta «involuntaria», como la contracci6n de la
pupila 0 el nistagmo optocinetico, aunque tambien
nos podemos conformar con obtener una serie de
senales electricas de algunas regiones del sistema
nervioso central.
ESPECIFICACION DEL ESTIMULO
(BASE FISICA)
Los receptores de la retina no estan expuestos direc-
tamente ala luz de los objetos, sino ala distribuci6n
de la energia en la imagen formada por el sistema
6ptico del ojo. El primer paso a la hora de definir la
agudeza visual es especificar la relaci6n entre los
objetos y las imagenes retinianas que generan. El es-
quema de esta relaci6n tiene dos aspectos: el espa-
ciamiento relativo de las imagenes de puntos se-
cuenciales del objeto y la difuminaci6n de la luz en
la imagen de cada punto. El analisis se facilita si se
escoge el rayo principal como punto de referencia.
De la luz que se origina en cualquier objeto, s6lo el
haz que atraviesa la pupila condiciona la imagen re-
tiniana. Para evitar el esfuerzo innecesario de seguir
el trayecto de todos los rayos que atraviesan la c6r-
nea y comprobar cual atraviesa el iris, recurriremos
al artificio de considerar la imagen del iris formada
por la c6rnea: la pupila de entrada. Cualquier rayo
originado en un objeto que atraviesa la pupila esta-
ra en la imagen retiniana. Aquel que se origina en el
objeto y atraviesa la pupila en su parte central se de-
nomina rayo principal porque identifica el centro
454 Secci6n 9
del haz de luz de un objeto determinado. Para ana-
lizar la situaci6n en cualquier regi6n de la retina en
la que se puede considerar que las imagenes son re-
lativamente homogeneas, bastara con estudiar las
zonas en las que los rayos principales inciden en la
retina, porque la dispersi6n de la luz asociada con
la imagen de cada punto se centra en torno al rayo
principal.
La hendidura pupilar se situa unos 3 mm pOl' de-
tras del vertice corneal. Cuando se mira un ojo y se
mide el tamafio de la pupila, en realidad se mide el ta-
mafio de la pupila de entrada, que es un 10% mayor.
Cada rayo principal define s6lo una posici6n retinia-
na, por 10 que resulta satisfactorio convertir la espe-
cificaci6n de las di~tancias retinianas (medidas de
forma lineal a 10 largo de la retina) en un valor de se-
paraci6n angular de los rayos principales de los lados
del objeto. En un ojo emetrope tipico, una distancia re-
tiniana de 1 mm se corresponde con una separaci6n
angular de los rayos principales de unos 3,5 grados. La
convenci6n de expresar la distancia retiniana como
una medida angular de los rayos principales en el es-
pacio del objeto es casi universal.
Una caracteristica importante del metodo del rayo
principal para especificar la posici6n de la imagen re-
tiniana es que conserva su validez cuando se cambia
el foco mediante lentes 0 por acomodaci6n (siempre
que se mantenga el centro pupilar), ya que el haz de
rayos que convergen en el plano de imagen queda
centrado por el rayo principal. El tamafio de la ima-
gen puede variar al hacerlo el foco, pero la localiza-
ci6n de su centro (el cruce del rayo principal) no se
mueve. Si el ojo fuera un instrumento 6ptico ideal
sin difracci6n ni aberraciones, no seria necesaria
mas informaci6n que el angulo que forman los ra-
4
° 2 3 4
Distaneia retiniana (minutos de area)
FIGURA 17-1 La funci6n de difuminaci6n de linea (es de-
cir, la distribuci6n de la luz en la imagen de un objeto lineal
fino) para un ojo humano con enfoque 6ptimo y diametro
pupilar medio.
PERCEPCION VISUAL
yos principales de los objetos entre si yla posici6n
de los objetos en relaci6n con el plano conjugado de
la retina. En la practica, tambien hay que tener en
cuenta en que medida la calidad de imagen se apar-
ta del ideal de un punto de imagen para cada punto
delobjeto.
Cuando se disefia un instrumento 6ptico se sue-
len distinguir varias clases de desviaciones respecto a
la imagen puntual ideal. Sin embargo, el dato mas im-
portante es el efecto total de todos ellos, que corres-
ponde a la difuminaci6n real de la luz en la imagen
de un objeto puntual 0 la funci6n de difuminaci6n de
punto. Cuando se dispone de esta informaci6n basi-
ca, se puede describir ya la distribuci6n de la luz en
un objeto superponiendo las funciones de difumina-
ci6n centradas en todos los elementos que constitu-
yen el objeto.
Resulta dificil valorar la difuminaci6n de la luz en
la imagen retiniana para un ojo determinado, pero se
ha demostrado que las mediciones indirectas arrojan
la morfologia general que se muestra en la figura 17-
1. La dispersi6n viene condicionada por los siguien-
tes factores:
1. Difracci6n: segun la teoria ondulatoria de la
luz, la limitaci6n de la apertura causa difumi-
naci6n de la luz, incluso en un sistema enfoca-
do completamente. La imagen de difracci6n de
Fraunhofer para un objeto puntual por una
apertura circular tiene una forma tipica de
campana con oscilaciones en las colas, que se
suele recoger en los libros de fisica (fig. 17-2).
Su primer cero 10 alcanza a una distancia ra-
dial de 1,22 A/a radianes (angulo en el espa-
cio del objeto), donde A es la longitud de
onda de la luz y a es el diametro de la hendi-
2,0 1,5 1,0 0,5 ° 0,5 1,0 1,5 2,0
Distaneia relativa
FIGURA 17-2 Patr6n de difracci6n de Fraunhofer para un
objeto puntiforme. Las abscisas se expresan en coordenadas
normalizadas, de forma que 1 equivale a un angulo de 1,22 AIa
radianes en el espacio del objeto. Diametro de la pupila = a;
longitud de onda de la luz = A.
 Capitulo 17 AGUDEZA VISUAL
dura pupilar. La zona central de este patr6n
se denomina disco de Airy y contiene 1a mayor
parte de la energia luminica; la altura del pri-
mer anillo s6lo es 1,75% del pico central.
Siempre que el diametro pupilar sea menor de
2 mm, la difuminaci6n real de la imagen equi-
vale a la imagen de difracci6n y, en general, se
pueden ignorar los demas factores (v. a conti-
nuaci6n).
2. Aberraciones: una serie de factores, que pueden
cambiar de un ojo a otro, pueden condicionar
que los rayos que atraviesan la pupila por su re-
gi6n periferica no converjan en el punto geo-
metrico de la imagen, 10 que contribuira a difu-
minar la luz de la imagen mas que la difracci6n.
Estos efectos' son mas importantes cuando la
pupila se dilata, ya que esto contrarresta en ma-
yor 0 menor medida la reducci6n de los efectos
de la difracci6n. Por eso, la calidad de la imagen
no suele mejorar mucho mas que la conseguida
con un instrumento de difracci6n limitada con
un diametro pupilar de 2,5 mm. Cuando el dia-
metro pupilar supera los 5 mm la difuminaci6n
suele aumentar porque las regiones perifericas
de la c6rnea y el cristalino suelen sufrir aberra-
ciones 6pticas y contribuyen en gran medida a
la luz total que entra en el ojo. Por ejemplo, si se
aumenta el diametro de la pupila de 6 a 7 mm,
se consigue que entre 6,5 veces mas luz que al
hacerlo de 2 a 3 mm. En el caso de la visi6n de
los conos, el efecto de Stiles-Crawford reduciria
este factor a 2.
Los recientes avances tecno16gicos han per-
mitido crear imagenes sin aberraciones para
pupilas de gran calibre en observadores experi-
mentales. Este metodo de optimizaci6n de la
imagen permite mejorar Iii resoluci6n y la sen-
sibilidad al contraste para rejillas finas 30 •
3. Dispersi6n: dadas las caracteristicas microsc6-
picas y ultramicrosc6picas de los medios
transparentesdel ojo, se produce una disper-
si6n de la luz cuando atraviesa el ojo desde la
c6rnea a la retina. La dispersi6n retr6grada de
la luz se utiliza cuando se explora el ojo con la
lampara de hendidura, pero la dispersi6n an-
ter6grada puede ser mas grave. Su efecto pue-
de ser muy amplio, dispersando la luz proce-
dente de un haz incidente estrecho sobre una
porci6n considerable de la retina. La percep-
ci6n de brillos se puede deber a la luz disper-
sada, cuya importancia aumenta con la edad
(v. apartado Envejecimiento en este mismo ca-
pitulo). Se recomienda proteger los ojos de la
exposici6n directa a rayos de fuentes de luz in-
tensa (usando gafas de cristales verdes en la
vejez), aunque no se puede aplicar con facili-
dad en el caso de las luces de los co~hes por la
noche.
455
4. Absorci6n: los medios oculares no son transpa-
rentes ala luz de una forma uniforme. En ge-
neral, cuanto mas corta sea la longitud de onda
de la luz que entra, menor proporci6n de la
misma llega a los receptores de la retina.
5. Factores del foco: se abordara por separado el
efecto del desenfoque sobre la agudeza visual,
que se ha definido de forma exacta. Sin embar-
go, hay que recordar que las personas tienen
una acomodaci6n activa y que no siempre se
puede asumir que la capacidad de acomoda-
ci6n es la adecuada para la distancia al estimu-
10. Esto representa un problema, sobre todo
cuando no se dispone de objetos de bordes ni-
tidos para mantener la acomodaci6n. La mio-
pia nocturna e instrumental son casos bien co-
nocidos de este fem6meno, pero tambien se
puede producir cuando se «miopiza» durante
la exploraci6n de la refracci6n.
Todos los factores antes expuestos explican que no
se pueda asumir que el ojo vaya a tener una funci6n de
difuminaci6n de punto 6ptima en unas condiciones
determinadas. Algunos autores han determinado los
procedimientos necesarios para deducir la difumina-
ci6n de la luz en imagenes que no sean puntos48 • Estos
procedimientos se deben seguir en cada objetivo par-
ticular cuando se esten determinando los efectos rela-
tivos de distintos factores sobre la agudeza visual. La
difuminaci6n de la luz, la primera de una secuencia de
transformaciones, requiere una atenci6n especial para
no atribuir algunos fen6menos a una compleja inte-
racci6n neural, cuando en realidad se pueden explicar
de una forma sencilla por la dispersi6n de la luz 0 la
inestabilidad en la acomodaci6n.
ANATOMfA DE LA RETINA
Un cuello de botella que no se puede evitar en el pro-
cesamiento de la informaci6n espacial de la retina es
que los receptores de la misma tienen un tamafio fi-
nito. En la f6vea se suelen encontrar dos conos por
cada minuto de arco lineal, y la sefial local de cada
cono es indivisible 8,9. Se ha descrito el acoplamiento
electrico de los fotorreceptores, aunque es posible
que no se realice en la f6vea de los primates. Por tan-
to, en principio no se pueden resolver patrones cuya
separaci6n exija captaciones de intensidad distancia-
das un intervalo menor de medio minuto de arco
(fig. 17-3).
Otros limites dependen de las conexiones nervio-
sas de las celulas de la retina en sus diversas capas?
Este factor tiene especial importancia en la periferia
retiniana, en la cual muchas conexiones de los basto-
nes convergen sobre una sola celula ganglionar. Aun-
que los bastones son pequefios, la suma de sus sefia-
les se produce en areas que pueden tener hasta varios
grados de diametro, 10 que limita la capacidad de par-
tici6n de la informaci6n espacial.
456 Secci6n 9
FIGURA 17-3 Corte 6ptico a traves de los segmentos in-
ternos de los canas de la fovea humana. La anchura del cor-
te mide unos 55 mm (10 que significa que cubre una parte
sustancial del area libre de bastones). (De Curcio CA y cols.:
Science 236:579,1987.)
Aunque no existen dudas sobre la importancia de
los elementos del mosaico retiniano para limitar la
resoluci6n, se pueden conseguir discriminaciones es-
paciales que parecen tener un «grano» mas fino, las
denominadas hiperagudezas. Dado que el diametro
de los receptores de la retina constituye una limita-
ci6n insalvable para partir la informaci6n espacial
(salvo dentro de unos intervalos definidos), igual que
sucede con la difuminaci6n de la imagen de un obje-
to puntual, el procesamiento neural sofisticado debe
interrelacionar los signos de las celulas adyacentes
para conseguir la informaci6n relativa a la locali-
zaci6n.
FACTORES FISIOLOGICOS
Como la agudeza visual esta muy anclada en la psico-
fisica desde un punto de vista conceptual y operativo,
la disecci6n detallada de su sustrato fisio16gico no es
una cuesti6n fundamental para su estudio. De hecho,
la electrofisiologia actual todavia no ha demostrado
mecanismos de procesamiento neural que se aproxi-
men a los mejores umbrales humanos.
Sin embargo, la diferenciaci6n espacial esta ligada
de forma inevitable con la detecci6n de las diferen-
cias de luz. Si esta capacidad se altera por cualquier
motivo, se produciran limitaciones en la resoluci6n
espacial. Se puede comprobar que la agudeza visual
refleja fielmente la sensibilidad para la discrimina-
ci6n de la intensidad de las pequenas areas de esti-
mulo implicadas39 • Asi, la detecci6n de que una estre-
lla doble esta constituida por dos estimulos separados
exige que el valle entre ambos picos de luz sea 10 bas-
tante profundo como para realizar la dis~riminaci6n
de intensidad (~I/I) para un area de estimulo tan pe-
PERCEPCION VISUAL
quena. Como el valor de ~I/I tiene que ser mayor
cuando la luminancia baja, se produce un deterioro
de la resoluci6n, 10 que determina que los picos ten-
gan que estar mas separados para conseguir que el va-
lle entre ambos genere un valor de ~I/I 10 bastante
grande como para detectar ese area con su nivel de lu-
minancia.
Muchas otras variables que condicionan la agude-
za visual (es decir, adaptaci6n y duraci6n de la expo-
sici6n) ejercen su efecto sobre todo a traves de la ca-
pacidad de discriminaci6n de la luz y s6lo de forma
indirecta sobre la resoluci6n. En muchos casos los
efectos se pueden seguir con cierta distancia a traves
de los estadios 6ptico, anat6mico y fisio16gico, e iden-
tificar los umbrales por la limitaci6n predominante
en dicha via. Antes de repasar brevemente las varia-
bles que interaccionan, trataremos de resumir los
procedimientos empleados en la actualidad para me-
dir la agudeza visual.
CRITERIOS DE AGUDEZA
Dentro de la definici6n general de la agudeza visual,
o sea, los umbrales en los que la variable es la dimen-
si6n espacial, se deben reconocer varias subdivisiones
claras, que se pueden valorar mejor con una serie de
criterios diferentes para medir la respuesta del obser-
vador (tabla 17-1):
1. El criterio de la presencia de una caracteristica
aislada (<<minimo visible» ).
2. El criterio de la presencia u organizaci6n inter-
na de las caracteristicas identificativas en un
determinado objetivo visual (<<minimo resolu-
ble» 0 agudeza visual ordinaria).
3. El criterio de 10calizaci6n relativa de las carac-
teristicas visibles (el «minimo especial discri-
minable» 0 hiperagudeza).
Minimo visible
En la visibilidad minima participa la detecci6n de la
presencia de un estimulo visual, aunque la variaci6n
de este se realiza manipulando el contraste del objeti-
vo a traves de la modificaci6n de su tamano. El ejem-
plo mas tipico de este mecanismo sigue siendo el ex-
perimento en el cual se mide la anchura minima de
un cable telegrafico contra un cielo uniforme. El va-
lor umbral es de 1 segundo de arco, una pequena
fracci6n del diametro del receptor de la retina. Sin
embargo, esta situaci6n no es tan sorprendente como
parece porque su sencilIa base fisica es la variaci6n del
estimulo fisico. La difuminaci6n de la luz en la retina
para una linea oscura unica contra un fondo brillan-
te y uniforme es una depresi6n suave con el perfil
transversal de la funci6n de difuminaci6n de linea.
En el caso del ojo humano este valor en la mitad de la
altura es de al menos 1 minuto de arco. Para todos los
objetivos con esta anchura 0 menos, la forma de la
distribuci6n de la luz sera parecida; las variaciones en
 Capitulo 17 AGUDEZA VISUAL 457

TABLA 17-1

CLASIFICACION DE LA AGUDEZA VISUAL SEGON DIVERSOS CRITERIOS

MiNIMO MiNIMO RESOLUBLE MiNIMO DISCRIMINABLE

CRITERIO VISIBLE (AGUDEZA VISUAL ORDINARIA) (HIPERAGUDEZA)

Tarea Determinar la presencia Determinar la presencia a Determinar la localizacion

a ausencia del objetivo distinguir entre mas de una relativa de dos a mas
caracteristica identificativa caracteristicas visibles en
en el objetivo visible relacion can las demas
Pregunta psicofisica dExiste una linea en este dEs una C a una O? dHacia dEsta la linea superior a la
de eleccion forzada campo? Si la respuesta donde mira el agujero de la derecha a a la izquierda de
tipica es afirmativa, dera C: arriba, abajo, a derecha la inferior?
horizontal 0 vertical? o a izquierda?
Base fisiologica Umbral de diferencia de Deteccion de las diferencias Asignacion de signos locales
brillo local (~I) de brillo entre varias areas relativos a dos a mas
pequenas adyacentes caracteristicas visuales
supraumbral
Metoda de medida Cambial' el tamano del VariaI' el tamano del objeto Modificar la localizacion relativa
objetivo o la distancia entre los de las caracteristicas
componentes del mismo
Magnitud del umbral -1 segundo de arca -30 segundos de arca - 3 segundos de arco
mejor

Efecto de la degradacion Moderado Acusado Leve (excepto en la agudeza

de la imagen estereoscopica)

Mlnimo visible
la anchura del objetivo determinanin s6lo variaciones
en la profundidad de la curva. La medida del umbral 1,0
del minimo visible (p. ej., al ensanchar lentamente J--~Imagen
una linea oscura hasta que se detecta su presencia)
co 3 segundos de area Anehura de la linea
corresponde en realidad con un umbral de ~I para c 0,8 1 segundo de area
.~
una distribuci6n de la luz retiniana mas 0 menos fija, _____ Objeto
cuyo contraste se varia modificando la anchura del .S5!
CD 0,6
objetivo (fig. 17-4). La situaci6n es analoga a la que -0
co
ocurre con el tiempo, de forma que se puede conse- '(3
c
guir que un pulso de luz alcance el umbral aumen- co
c 0,4
tando la intensidad del estimulo 0 su duraci6n, siem- 'E
pre que la longitud de pulso siga dentro de los limites ~
de la duraci6n critica de la ley de Bunsen-Roscoe- 0,2
Bloch (v. cap. 20).
En un estudio definitivo realizado por Hecht y
Mintz 19 se demostr6 que las variaciones de la sensibi- O'- L.-- _

lidad al contraste eran una funci6n de la luminancia,

pudiendo justificar par completo las variaciones en el
umbral espacial del minimo visible. Aunque el cam-
bio del estimulo se produce en la dimensi6n del espa-
cio, el umbral del minimo visible no se aproxima a la
esencia de la agudeza visual, porque la valoraci6n del
sujeto no Ie obliga a realizar ninguna distinci6n espa-
cial, salvo en el sentido mas trivial de si el campo es
unifarme. Sin embargo, las otras dos subdivisiones de
la agudeza visual exigen esta distinci6n.
Minimo resoluble 0 agudeza
visual ordinaria
El concepto mas asociado con la agudeza visual son
las letras de Snellen 0 las C de Landolt. Se muestra
un objeto de alto contraste claramente visible y se
pide al sujeto que realice un juicio espacial, par
ejemplo distinguir una P de una F, una'B de una R
Reeeptores
r===J r==J r==J r==J r==J
FIGURA 17-4 Esquema que muestra que el111ini1110 visible
es un umbral visual de brillo mas que espacial. Se va ensan-
chanda una linea oscura (mica situada contra un fonda uni-
forme hasta que se consigue detectarla. Conforme la linea se
ensancha, el patron de la imagen retiniana, que tiene un
contorno complementario de la funcion de difuminacion de
linea en el ojo, aumenta el contraste, pero la forma perma-
nece igual. La deteccion se produce cuando se alcanza el um-
bral ~I para el nivel de adaptacion existente. Aunque se ha
producido un cambia enla dimension espacial del objeto, la
deteccion se debe puramente a un cambia en el brillo. Para
una anchura de la linea umbral (aproximadamente 1 segun-
do de arco), el contraste de la imagen de la retina es un va-
lor porcentual pequeno. (De Westheimer G: Invest Ophthal-
1110l18:893, 1979.)
458 Secci611 9
o una C de una O. Esta prueba trata de que el pa-
ciente detecte un hueco 0 la organizaci6n relativa de
los componentes de una letra. Como se trata de una
tarea de resoluci6n, se han disenado pruebas mas £1-
nas que las letras de Snellen para medir esta capaci-
dad, como una estrella doble que se va separando
hasta que se ve doble 0 una rejilla cuya frecuencia
espacial se reduce poco a poco hasta que su estruc-
tura se vuelve aparente. Sin embargo, las letras de
Snellen tienen la ventaja de no obligar a realizar una
decisi6n binaria, que puede ser susceptible de adivi-
naci6n; se trata de una serie de patrones bien cono-
cidos de tamano intermedio, 10 que contribuye a
optimizar la transmisi6n de informaci6n del pa-
ciente al explorado~.
A nivel conceptual, la situaci6n mas sencilla se
produce cuando se van alejando los elementos de un
par de puntos 0 lineas hasta que el observador decide
que estan separados. Cada uno de los dos puntos 0 li-
neas brillantes se visualiza en la retina segun la distri-
buci6n de la luz en la funci6n de difuminaci6n de
punto 0 linea. Al principio estas dos funciones se su-
perponen por completo, pero al ir separando los pa-
res de imagenes, este solapamiento pasa a ser s6lo
parcial, de manera que se origina un patr6n caracte-
rizado por dos jorobas con un valle entre ambas
I 1_
Resoluci6n de dos puntos
o_bietas
Distribuci6n
de la luz en
la retina
Receptores
r:=J r:=J r:=J r:=J r:=J r:=J r:=J
FIGURA 17-5 Un ejemplo de la agudeza visual normal es
la detecci6n de la duplicidad de un estimulo formado par
dos puntas, cada uno de los cuales se visualiza en la retina
como una funci6n de difuminaci6n de punta. El grado de
solapamiento depende de la separaci6n de los puntas. Los
principales elementos para detectar que un estimulo es do-
ble (es decir, para la resoluci6n espacial) son: 1) un patr6n
de imagen retiniana subyacente con dos picas separados par
un valle; 2) una diferencia de iluminancia retiniana entre los
picas y el valle que se encuentre dentro de la capacidad L11 del
sistema visual en el estado de adaptaci6n e:x:istente, y 3) la 10-
calizaci6n separada de las regiones estimuladas de forma di-
ferente.
PERCEPCION VISUAL
(fig. 17- 5). La resoluci6n (juzgar de forma correcta
que una imagen esdoble) se produce cuando el co-
ciente pico/valle de la iluminancia de la retina se
equipara al cociente ~I/I del sistema visual para el
area de estimulo implicada a un nivel dado de adap-
taci6n. Ademas, el grano eficaz del sistema visual
debe ser 10 bastante pequeno como para que los picos
y los valles caigan sobre unidades detectoras separa-
das, sin importar que estas esten definidas por las li-
mitaciones de la estructura anat6mica de la retina 0
por la organizaci6n sinaptica.
Para un observador normal con un enfoque 6p-
timo, ellimite de resoluci6n 0 el minima cingula de
resaluci6n (MAR) oscila entre 30 segundos y 1 mi-
nuto de arco. Existe una notable concordancia en-
tre el minimo angulo de resoluci6n observado, la
capacidad de resoluci6n esperada para la 6ptica del
ojo y el rendimiento predicho para un sistema con
una agudeza visual 20/20 0 mejor. Las exigencias
son un buen sistema de imagen 6ptica, fijaci6n fo-
veal, estructura y funci6n del receptor intactas y
unos niveles de luminancia fot6pica funcional, con
la necesaria integridad de las vias neurales impli-
cadas.
Para determinar ellimite de resoluci6n en un con-
texto c1inico 0 fisio16gico, se suelen emplear las reji-
lIas. Se reduce el periodo'de una rejilla de alto con-
traste (aumentando la frecuencia espacial) hasta que
el observador no pueda resolverlo. Se pueden em-
plear rejillas de onda cuadrada, ya que no se diferen-
cian de las sinusoidales para ellimite de resoluci6n. El
componente del tercer arm6nico, presente en estas
rejillas de onda cuadrada, esta fuera del limite de re-
soluci6n por definici6n.
En la mayor parte de las situaciones c1inicas no se
pueden emplear pruebas puras a nivel conceptual,
como la resoluci6n de dos lineas 0 en rejilla, y se
prefiere que el paciente lea numeros 0 letras. Sin
embargo, se debe recordar que en la discriminaci6n
de las letras del alfabeto participan otros facto res
distintos de la resoluci6n, que se pueden inc1uir
dentro de la percepci6n, sobre la cual se sabe muy
poco a nivel fisio16gico y psicofisic0 52 • Como se co-
menta mas adelante en este mismo capitulo, en al-
gunos trastornos de la agudeza visual se observa una
disminuci6n mas importante de la misma medida
con letras que en la resoluci6n con rejilla, 10 que nos
indica que hay que diferenciar estos dos tipos de
pruebas.
Minimo discriminable 0 hiperagudeza
Un observador normal puede realizar ciertas distin-
ciones espaciales cuando el umbral esta muy por de-
bajo de la agudeza normal, 10 que indica que su base
debe ser distinta. La mejor conocida es la agudeza de
alineaci6n 0 vernier63 • Esta medici6n utiliza, igual que
la agudeza ordinaria, un objetivo bien delimitado,
por 10 que no se debe confundir en ningun caso con
 Capitulo 17 AGUDEZA VISUAL 459

umbral minimo visible, en el que s6lo se determi-
na la presencia 0 ausencia de un objeto. Sin embargo,
en las pruebas de hiperagudeza se pide al paciente
que valore la 10calizaci6n de un elemento, en general
en relaci6n con otro elemento del mismo objeto. En
figura 17-6 se muestran algunos ejemplos tipicos
de configuraciones para la hiperagudeza, todos los
cuales permiten realizar juicios espaciales con um-
brales que, en observadores normales, se situan entre
2 y 10 segundos de arco.
Todavia se esta investigando el mecanismo impli-
cado en la hiperagudeza, pero hasta ahora se sabe que
no existe ninguna contradicci6n entre los factores
opticos y del mosaico receptor que limitan la agude-
za visual normalso • Se puede conseguir localizar una
caracteristica con una precisi6n arbitraria siempre
que se disponga de suficientes cuantos de luz. Sin em-
bargo, el procesamiento neural necesario para estas
determinaciones debe ser sofisticado.
El umbral de la agudeza estereosc6pica tambien es
de unos pocos segundos de arco, por 10 que se puede
incluir en este epigrafe. Sin embargo, parece que su
procesamiento es algo distinto al de la hiperagudeza
normal.
tamailo del patr6n hasta conseguir su resoluci6n. En
general, el tamafio de la letra es cinco veces mayor
que la anchura de cada una de sus ramas (fig. 17-7).
La C de Landolt permite la descripci6n mas sencilla. La
letra de referencia es un anillo con un diametro ex-
terno de 5 minutos de arco a nivel del ojo delobser-
vador y uno interno de 3 minutos de arco. Se forma
una hendidura de 1 minuto de arco en el anillo y este
se presenta de forma que dicha hendidura se localice
en cualquiera de las 4 posiciones posibles: arriba,
abajo, a la derecha 0 a la izquierda. El paciente debe
indicar hacia donde mira la C. Para una distancia de
observaci6n de 6 m, el tamafio global de la letra es
8,73 mm y la hendidura mide 1,75 mm. Si este valor
se corresponde con el umbral del paciente (es decir,
su minima angulo de resoluci6n es 1 minuto de
arco), la agudeza visual se definira como 6/6 0 20/20.
Sin embargo, si el paciente tuviera un minimo angu-
10 de resoluci6n de 0,75 minutos de arco, a 6 m po-
dria resolver una letra con algun rasgo que subtiende
1,3 mm y un tamafio global de 6,5 mm; esta letra ten-
dria una hendidura de 1 minuto de arco a 4,5 my un

DETERMINACION DE LA AGUDEZA
VISUAL ORDINARIA (MINIMO ANGULO
DE RESOLUCION) 5 minutos
Se han utilizado diversos patrones para determinar el de area

I
minimo angulo de resoluci6n de un paciente. La prin-
cipal caracteristica de todos ellos es que se aumenta 0
reduce el tamafio de un patr6n para encontrar el ta- 1 mlhuto
de area
mafio umbral que permita realizar determinaciones -.L
correctas. r---5 minutos de-------->j
La prueba mas conocida es la tabla de Snellen. Para area
un observador normal con un enfoque 6ptimo, elli-
FIGURA 17-7 Letra de Snellen 20/20.
mite de resoluci6n oscila entre 30 segundos y 1 minu-
to de arco. La prueba se suele realizar aumentando el

FIGURA 17-6 Configuraciones tipicas del objetivo para demostrar la capacidad de hiperagudeza del sistema visual (es de-
cir, la detecci6n de pequenas diferencias en la localizaci6n relativa de las caracteristicas). Las flechas indican la direcci6n del
desplazamiento, que se puede apreciar en cada caso hasta para unos pocos segundos de arco en condiciones 6ptimas. De
izquierda a derecha se presenta la detecci6n del desajuste vernier de dos lineas verticales; la detecci6n del desajuste de una
v invertida respecto de la linea; la detecci6n del cambio de orientaci6n de una linea, y la detecci6n del desplazamiento la-
teral de un objeto.
460 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL
paciente con una resoluci6n de 1 minuto de arco a
esta distancia podria resolverla. Se podria decir en-
tonces que el paciente tiene una agudeza visual de
6/4,5 0 20/15.
Las pruebas de la C de Landolt y la E para pacien-
tes que no saben leer tienen el mismo principio que
las tablas de Snellen. Se pueden distinguir de ciertos
patrones repetitivos, como las rejillas 0 los dameros,
en los que siempre se debe conocer el tamano de la
caracteristica correspondiente, que en el caso de la re-
jilla debe ser la mitad de la longitud de un periodo y
en el damero debe ser la longitud dellado de un cua-
drado.
En general se pre£leren las caracteristicas indivi-
duales, como las tablas de letras distintas, dado que
en determinadas condiciones de desenfoque los pa-
trones repetitivos se pueden resolver de forma err6-
nea con un tamano para el cual el paciente no podria
reconocer adecuadamente las letras.
No todas las letras del alfabeto se Ieen con la mis-
rna facilidad 42 • Ademas, la mayoria de las tablas no
utilizan todas las letras. Se han creado algunas tablas
de prueba con otras modalidades de letras. Tambien
se han desarrollado instrumentos capaces de ampliar
las letras hasta que el paciente las distingue, pero no
se ha conseguido superar a nivel practico la tecnica
psicofisica de elecci6n multiple de letras dispuestas
en £lIas.
El procedimiento basado en que el paciente lea
una serie de letras depende de la capacidad de co-
municaci6n verbal, algo que no siempre se cumple.
Un paciente puede no comprender 10 que se Ie pide
o ser incapaz de indicar al explorador su verdadero
rendimiento. Esto ha llevado a desarrollar varias
tecnicas consideradas objetivas para valorar la agu-
deza visual. Estas tecnicas emplean metodos de res-
puesta no verbal, pero no siempre se puede garan-
tizar que los resultados sean equivalentes porque se
pueden canalizar a traves de circuitos neurales dis-
tintos. Esta realidad se ha puesto claramente de ma-
nifiesto en el caso de un paciente ciego con todos
los criterios observables, cuya «resoluci6n» en re-
jilla medida mediante potenciales evocados era
norma1 4 •
Las dos tecnicas objetivas mas importantes para
medir el minimo angulo de resoluci6n son los poten-
ciales evocados y las respuestas oculomotoras. La tec-
nica de los potenciales evocados se basa en la presen-
taci6n de un patr6n espacial diferenciado al sujeto,
midiendo los cambios que determina en el electroen-
cefalograma (EEG)35. En la versi6n mas so£lsticada de
esta prueba, el estimulo es un sencillo cambio en la
distribuci6n de la luz interna del patr6n, sin cambios
totales en la cantidad de luz total que llega al ojo.
Ejemplos de este tipo son el intercambio instantaneo
de las areas luminosas y oscuras de un damero 0 la
sustituci6n de un campo uniforme por una rejilla con
la misma luminancia media. Siempre que la dimen-
si6n del patr6n sea demasiado pequei1a para ser re-
suelta, cabe suponer que no se produciran cambios
en los potenciales evocados al presentar el estimulo.
La utilizaci6n de repeticiones temporales y un pro-
mediador de la senal permite medir de forma correc-
ta la resoluci6n.
Los movimientos de seguimiento y optocineti-
cos del ojo se producen al mover el objetivo y sue-
len tener un componente voluntario escaso 0 nulo.
Tambien en este caso, un objeto demasiado peque-
no como para permitir su diferenciaci6n espacial
no deberia generar movimientos oculares, 10 que da
un buen principio para medir la agudeza visuaP6.
Una variante del metodo del movimiento ocular,
que observa la frecuencia relativa de las fijaciones
voluntarias, se ha empleado recientemente para
conseguir informaci6n sobre el desarrollo de la
agudeza visual en lactantes 13 • Se muestra una rejilla
en uno de dos drculos equivalentes, aunque sepa-
rados, del campo visual dellactante y el observador
registra la frecuencia relativa de fijaciones volunta-
rias en ambos; cabria suponer que la fijaci6n sera
mayor en el patr6n diferenciado. Sin embargo, se
debe recordar siempre que esta tecnica parte de la
base de que las vias oculomotoras estan accesibles e
integras. Si los resultados de diversas tecnicas de
medida no concuerdan'i 'se debe buscar el origen en
las distintas vias implicadas en cada caso lO • Los po-
tenciales evocados registrados con electrodos colo-
cados en la corteza visual valoran las vias mas ele-
mentales, pero el reconocimiento de letras y la
verbalizaci6n exigen de participaci6n de otras areas
corticales. Sea cual sea la tecnica aplicada, hay que
prestar atenci6n al metodo empleado para determi-
nar el umbral. Aunque no exista resoluci6n, puede
ocurrir que una onda del EEG sea sincr6nica con
un estimulo, un sacadico acaecido al azar (es poco
probable que pueda pasar con un movimiento de
seguimiento) mire hacia el objeto 0 que un pacien-
te analfabeto acierte la letra que se Ie presenta. Se
han desarrollado tecnicas especiales para confirmar
que las tecnicas objetivas separan la «senal» del
«ruido». La determinaci6n del umbral es uno de los
problemas clasicos de la psicofisica. El metodo de
los estimulos constantes con elecci6n forzada y el
metodo de la escalera se han empleado con eficacia.
En cualquier caso, el valor umbral suele ser el ta-
mafio del objetivo para el cual el sujeto responde de
forma correcta un 75% de las veces. En la practica
clinica se suele especificar el numero de letras en
una linea que el paciente consigue leer (20/15 - 1 0
20/20 + 2).
Los umbrales determinados mediante un metodo
psicofisico riguroso no s6lo obtienen un valor medio
del minimo angulo de resoluci6n, sino tambien de-
terminan el error estandar de esta media. Este nume-
ro permite obtener conclusiones sobre la signi£lca-
ci6n estadistica de la diferencia del umbral en
 Capitulo 17 AGUDEZA VISUAL 461

determinadas situaciones. Se ha comprobado que el FACTORES QUE CONDICIONAN

error estandar del minimo angulo de resoluci6n es
una proporci6n constante de la media aproximada-
mente, igual que sucede con otros limites sensitivos
(ley de Weber)49.
Este hallazgo sugiere que se puede aplicar una
escala logaritmica al minimo angulo de resoluci6n;
por ejemplo, el tamafio de las letras de la tabla de
agudeza visual aumenta en proporci6n geometrica
de 20116, 20/20, 20/31, 20/39, 20/48, 20/61, 20176,
20/95,201120,201149,201186 Y 20/232. En la prac-
tica se siguen variaciones de este mismo esquema
desde hace casi 100 afios 40 . La identificaci6n de la
perdida porcentual de agudeza visual como conse-
cuencia de una lesi6n 0 enfermedad tiene impor-
tancia medicolegal. Un intento precoz realizado por
Snell y Sterling43 permiti6 desarrollar un sistema de
medida en el que se consideraba que cualquier in-
cremento de 1 minuto de arco en el angulo de reso-
luci6n minimo reducia la eficiencia visual a un 86%
de su valor previo. La tabla 17-2 recoge diversos sis-
temas de indicar los niveles de agudeza visual: mini-
mo angulo de resoluci6n, agudeza de Snellen, escala
de. eficiencia de Snell-Sterling, fracci6n de Snellen
(la inversa del minimo angulo de resoluci6n) yello-
garitmo de la fracci6n de Snellen. Numeros identi-
cos pueden dar una impresi6n totalmente distinta,
segun el modo de presentarlos. Como ya se ha co-
mentado antes, el cociente ~MAR/MAR media es
una constante, por 10 cualla escala logaritmica sera
la mas adecuada, ya que en ella todas las reduccio-
nes de agudeza por un factor determinado repre-
sentan disminuciones equivalentes. Asi, el paso de
20110 a 20/20 es equivalente al paso de 20/20 a
20/40 0 de 20/200 a 20/400.
LA AGUDEZA VISUAL
Cuando el paciente tiene una agudeza visual normal,
todos los elementos anat6micos, fisio16gicos y 6pti-
cos estaran funcionando a su rendimiento maximo
o cerca del mismo, de forma que cualquier altera-
ci6n en su funci6n se traducira en una disminuci6n
de la agudeza visual. La lista de facto res que condi-
cionan la agudeza visual es interminable y no trata-
remos de hacer un resumen exhaustivo de los mis-
mos en esta obra47 . Sin embargo, la influencia de
algunas variables es casi universal y se ha estudiado
bien.
Defecto de refraccion
En cuanto se desenfoca la 6ptica del ojo, la funci6n
de punto-difuminaci6n se ensancha y para poder
reconocer dos estrellas como imagenes separadas,
estas tendran que estar mas alejadas entre elIas que
en el estado de enfoque normal. La anchura de la
funci6n de difuminaci6n de punto desenfocada de-
pende directamente de la magnitud del desenfoque
e inversamente del tamafio pupilar. Los datos que se
recogen en la figura 17-8 son tipicos para la obser-
vaci6n normal de una tabla de Snellen. Sin embar-
go, existen algunas complicaciones. Dadas las pecu-
liaridades 6pticas, algunos patrones repetitivos
(rejillas, dameros) se pueden resolver con un siste-
ma 6ptico desenfocado, que no podria distinguir
letras del mismo tamafio. Otra variable importante
es el tamafio de la pupila. La profundidad del foco
aumenta al reducir el tamafio de la pupila, de forma
que la curva que se muestra en la figura 17-8 seria
menos pendiente en un paciente con una pl1pila de

TABLA 17-2
EQUIVALENCIAS DE AGUDEZA VISUAL EN DISTINTAS NOTACIONES

MAR AGUDEZA VISUAL DE SNELLEN

(MlNUTOS EFICIENCIA VISUAL FRACCION LOG DE LA AGUDEZA
DEARCO) PIES METROS DE SNELL-STERLING (%) DE SNELLEN VISUAL RESPECTO A 20/20

0,5 20/10 613 109 2,0 0,3

0,75 20/15 6/4,5 104 1,33 0,1
1,00 20/20 616 100 1,0 0
1,25 20/25 617.5 96 0,8 -0,1
1,5 20/30 6/9 91 0,67 -0,18
2,0 20/40 6/12 84 0,5 -0,3
2,5 20/50 6/15 76 0,4 -0,4
3,0 20/60 6/18 70 0,33 -0,5
4,0 20/80 6/24 58 0,25 -0,6
5,0 20/100 6/30 49 0,2 -0,7
6,0 20/120 6136 41 0,17 -0,78
7,5 20/150 6/45 31 0,133 -0,88
10,0 20/200 6/60 20 0,10 -1,0
20,0 20/400 6/120 3 0,05 -1,3
462 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

2 mm de 10 que se muestra. No hace falta recordar
aqui que un paciente joven hipermetrope· puede
compensar el defecto de refracci6n mediante la
acomodaci6n, por 10 cual podni. no mostrar ningu-
na deficiencia sin correcci6n. Sin embargo, hay que
recordar que la retenci6n del estado de acomoda-
ci6n cero es un proceso activo. Por eso, la borrosi-
dad de la visi6n al colocar a un joven emetrope una
lente de +2 dioptrias no es igual que una miopia de
2 dioptrias, ya que la falta de buenos puntos de an-
claje hacen que la acomodaci6n sea activa y el de-
senfoque real supere las 2 dioptrias y sea inestable
(algo muy importante). En los ojos astigmatas la
funci6n de difuminaci6n del punto tiene dimensio-
nes distintas en las, distintas direcciones del espa-
cio. Las variaciones meridionales de la agudeza
determinan un rendimiento variable en las tablas
de letras.
periferia de la retina no es en absoluto tan impor-
tante como la reducci6n de la agudeza visuaF4. La
causa es un incremento de las areas de sumaci6n de
la retina, es decir, de las areas en las que las senales
excitatorias convergen en una celula ganglionar.
Como parece que la corteza visual se organiza en
m6dulos de procesamiento, cada uno de los cuales
parece tener un numero constante de estimulos de en-
trada, se busca la concordancia con el cociente de am-
pliaci6n cortical (el numero de grados del campo
visual que se representan en un milimetro de la cor-
teza visual)22,36.
Parece que la reducci6n de la agudeza visual y de
la hiperagudeza con la excentricidad se produce a
una velocidad distinta, pero ambas variables tienen
valores mejores para un determinado angulo de ex-
centricidad en la corteza visual temporal que en la
nasal 12 ,51.

Excentricidad retiniana Luminancia

Las condiciones 6ptimas para una agudeza visual
maxima s6lo se encuentran en el centro de la f6vea.
S6lo con alejarse 1 grado de la misma se observa
una reducci6n del 60% de este maxim0 60 . La fun-
ci6n que relaciona la agudeza visual con la excen-
tricidad se muestra en la figura 17-9. Recientemen-
te se han obtenido datos sobre la disminuci6n de la
densidad de conos y celulas ganglionares segun la
excentricidad en la retina humana 7 ,9. Es cierto que
los conos estan mas alejados entre ellos al aumentar
la distancia de la f6vea, pero los bastones siguen es-
tando muy agrupados y en teoria podrian estar co-
nectados para transmitir buena informaci6n espa-
cial. La reducci6n de la calidad de imagen en la
La figura 17-10 recoge los datos del estudio definitivo
de Shlaer sobre el efecto de la luminancia en la agu-
deza visuaP9. Las pruebas indican que debe existir
una rama de la curva para los conos y otra para los
bastones. Estos cruzan la curva con un valor de unos
8 minutos de arco y esta agudeza se suele encontrar
en ausencia de conos 0 con una disfunci6n completa
de los mismos 41 • La agudeza visual permanece cons-
tante dentro de un amplio rango de luminancias fo-
t6picas, que van desde el nivel de la luna llena a la de
un dia soleado con cielo brillante. Las luminancias
elevadas provocan una reducci6n inexplicada de la
agudeza, incluso en zonas vecinas de luminancia mo-
derada62 .

1,0 . 1,0

0,7 ""'-.. 0,7

\
c
.9:? 0,5 0,5
Q5
c
CD
CD
"0
c
0,3
c
.9:?
Q5
c
CD
CD
0,3
\
'0 "0
'0 c
() 0,2 '0
0,2
~ '0
LL ()
~
LL

0,1 0,1
r I I
-------..
o 1,0 2,0 0,07
Desenfoque (dioptrfas) Z I
0 5 10 15 20 25 30
FIGURA 17-8 Agudeza visual (fracci6n de Snellen) en Excentricidad (0)
funci6n del desenfoque para un ojo tipico. Las coordenadas
representan valores logaritmicos. (Datos de Laurance L: Vi- FIGURA 17-9 Agudeza visual (fracci6n de Snellen) en
sual optics and sight testing, 3. a ed., Londres, 1926, School of funci6n de la excentricidad de la retina. (Datos de Wertheim
Optics.) T: Z PsychoI7:172, 1894.)
 Capitulo 17 AGUDEZA VISUAL
Contraste
Cuando se reduce el contraste, se reduce la resolu-
ci6n. Este fen6meno se produce a 10 largo de una am-
plia gama de niveles de iluminancia retiniana, sobre
todo en el intervalo por debajo de 90 trolands 44 . Aun-
que la agudeza estereosc6pica tambien sufre mucho
al reducir el contraste, la agudeza de alineaci6n ver-
nier sufre en mucha menos medida57 .
Weston58 estudi6 la exactitud y la velocidad de la
detecci6n de la orientaci6n de la C de Landolt cerea
del umbral de resoluci6n, y observ6 que el rendi-
miento en un amplio margen de luminancias y nive-
les de contraste era mejor con 10 que el denomin6
contraste inverso (letras blancas contra fondo negro).
La diferencia fue del 11%.
Se han disefiado tablas de letras de menor con-
traste para medir la deficiencia de rendimiento en pa-
cientes con alteraciones en la sensibilidad al contras-
te, secundarias a una mayor dispersi6n intraocular, a
trastornos en la funci6n retiniana 0 a ambos factores.
Para poder distinguir estos dos tipos de trastornos
habria que emplear una evaluaci6n objetiva de los ra-
yos en el ojo 0 pruebas mas sofisticadas de sensibili-
dad alcontraste (v. cap. 18)18,34,54.
Tamafw de la pupila
Cuando la pupila mide menos de 2,5 mm, la funci6n
de difuminaci6n del punto del ojo bien enfocado se
hace cada vez mas ancha, y cabe esperar que exista
una relaci6n inversa entre el minimo angulo de reso-
luci6n y el tamafio de la pupila. Segun la calidad de la
6ptica en las zonas perifericas de la pupila, la agude-
za visual permanecera mas 0 menos constante, entre
2,5 y 6 mm, diametro por encima del cuallas aberra-
ciones pueden volver a ensanchar la funci6n de difu-
minaci6n del punt0 27 .
+0,5
° +1 +2 +3 +4 +5 +6
Log de la i1uminancia retiniana (trolands)
FIGURA 17-10 Agudeza visual (fracci6n de Snellen) en
funci6n de la luminancia. (Datos de Shlaer S: J Gen Physiol
21:165,1937.)
463
Duracion de la exposicion
Aunque la reducci6n de la agudeza visual se produce
de forma progresiva al reducirse la duraci6n de la ex-
posici6n en el orden de milisegundos, este fen6meno
se puede anular aumentando la iluminaci6n para ga-
rantizar una absorci6n de un numero constante de
cuantos 17 • Sin embargo, en la mayor parte de los ob-
servadores la agudeza visual no es tan buena para las
exposiciones a objetivos en el orden de 100 a 500 mseg
como para exposiciones mas prolongadas, incluso
aunque la sumaci6n retiniana no sea un factor im-
portante 2. La agudeza vernier parece relativamente
inmune a la reducci6n en la duraci6n de la exposi-
ci6n, pero esto no sucede en el caso de la agudeza es-
tereosc6pica57 .
Movimientos del ojo y del objetivo
Durante los sacadicos se produce una reducci6n de
ciertas funciones visuales, que tambien se produce,
en general, tras un movimiento importante de la
imagen retiniana. Cuando un objetivo se mueve a
una velocidad moderada, unas pocas decenas de gra-
do por segundo durante al menos medio segundo, se
puede inducir un movimiento de seguimiento ocu-
lar adecuado para conseguir una agudeza visual no
muy distinta de la normal. Sin embargo, los peque-
fios movimientos de la iinagen no impiden la agude-
za, ya que no se necesita una inmovilidad estricta de
la imagen retiniana para conseguir una resoluci6n
6ptima25 ,56.
Variaciones meridionales en la agudeza
Se han descrito variaciones en la agudeza entre los
distintos meridianos de la retina. Para determinarlos
se necesitan rejillas u objetivos similares que permi-
tan una valoraci6n selectiva de la funci6n de cada
meridiano por separado. En general, la visi6n es me-
jor en los meridianos horizontal y vertical, pero no en
todos los casos es asi. Las diferencias no suelen supe-
rar el15% y algunos autores sostienen que la etiolo-
gia de este fen6meno puede ser un astigmatismo no
corregido ll .
Efectos de interaccion
La agudeza visual empeora cuando los objetivos
diana estan demasiado juntos entre si, fen6meno
que se denomina apinamiento. En este caso el um-
bral sera mas elevado y puede llegar a ser doble
cuando se presenta un nuevo objeto a pocos minu-
tos de arco. Se puede comprobar que el origen de
este fen6meno no es puramente 6ptico, 10 que re-
cuerda la relaci6n no monot6nica entre el umbral y
la distancia entre objetos; la disminuci6n del rendi-
miento es maxima a distancias de 2-5 minutos de
arco, pero desaparece con distancias mayores y me-
nores. Este efecto se comprueba con la agudeza vi-
sual normal, pero tambien con la vernier y la este-
reosc6pica5,15,53.
464 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

Aspectos del desarrollo interferencias en el desarrollo normal (p. ej., tapan-

Durante mucho tiempo las dificultades para valo-
rar la capacidad de los lactantes han impedido en-
tender el curso evolutivo del desarrollo de la agu-
deza visual. Cuando se podian emplear metodos
corrientes, como las E iletradas, la agudeza visual
era ya normal. Tras el parto se tardan varios meses
en conseguir un desarrollo completo de los movi-
mientos de seguimiento ocular, de forma que no
resulta facil distinguir entre la incapacidad para re-
solver un patr6n y para ejecutar un movimiento
necesario para la resoluci6n. Los metodos de mira-
da preferencial, que usan la frecuencia de la fijaci6n
intersacadica en regiones con un patr6n y 10 com-
paran con otras regiones que no 10 contienen, han
conseguido resultados bastante consistentes en ma-
nos experimentadas. La figura 17-11 resume de for-
ma bastante razonable el estado del desarrollo de la
agudeza visual en funci6n de la edad del lactante.
Este tema ha sido revisado por Dobson y Teller 1o .
Cuando se utilizan potenciales evocados para reali-
zar las medidas, los datos suelen reflejar umbrales
mas bajos, algo que se puede explicar porque .10s
potenciales evocados surgen en una fase mas precoz
de la elaboraci6n de la sefial de agudeza visual que
los movimientos oculares 0 la respuesta verbal; sin
embargo, no se debe olvidar que las respuestas evo-
cadas se basan en un procedimiento de promedia-
ci6n sumatoria de varios cientos de estimulos. Se
estan realizando investigaciones sobre las posibles
do un ojo con un parche 0 no corrigiendo los de-
fectos 6pticos generados por la afaquia 0 la aniridia).
El interes por este terna surgi6 tras las observaciones
de Wiesel y Hube161 en 1963, cuando demostraron
que los gatos a los que se mantenian los ojos cerra-
dos de forma artificial durante las primeras sema-
nas de vida tenian un comportamiento visual y
unas respuestas en celulas aisladas de la corteza vi-
sual diferentes de 10 normal. Parece evidente que el
sistema visual debe exponerse a estimulos 6pticos
adecuados durante un periodo critico del desarro-
llo, sin embargo todavia se desconoce cual es el pe-
riodo exacto y el tipo de estimulos necesarios en el
ser humano. Consultese la siguiente secci6n sobre
la ambliopia.
El desarrollo de hiperagudeza en los lactantes se
produce a una velocidad distinta a la agudeza vi-
suaP8. En las primeras fases de la lactancia la agude-
za vernier puede ser peor que la agudeza visual, pero
cuando evoluciona el desarrollo esta relaci6n se in-
vierte.
Envejecimiento
Como una buena agudeza visual depende de la in-
tegridad de diversas estructuras del ojo y de las vias
visuales, cabe suponer que' en los ancianos se pro-
duce algun deterioro y es raro que se mantenga
normal. La figura 17-12, que representa el percentil
50 de la agudeza visual medida en una poblaci6n
mayor de 40 afios en funci6n de la edad, puede ser-
vir como orientaci6n.

1,0
Adulto.-J

1,33
0,5 10--10--..,---0

~.
t:
~ t: 1,0
Q5 ~
t:
(j) Q5
Q)
c
""0 0,2 (j) 0,8
Q)
t: ""0
'0
'0
C,.) ,5
'0
0,66
~

//
C,.)
LL
0,1 ~
LL
0,5

0,05

r !

2 3
/
!

4
!

5
!

6
I
° 40 45 50 55 60 65
Edad (anos)
70 75 80

° Edad (meses) FIGURA 17-12 PercentilSO de la distribuci6n de la agude-

za visual medida en la poblaci6n, representada en funci6n de
FIGURA 17-11 Agudeza visual (fracci6n de Snellen) en la edad. (Datos de Weymouth FW: The effect of age on vi-
funci6n de la edad dellactante. (Datos de Dobson V, Teller sual acuity. En Hirsch MJ, Wick RE [eds.]: Vision ofthe aging
D: Vision Res 18:1469, 1978.) patient, Radnor, 1960, Chilton.)
 Capitulo 17 AGUDEZA VISUAL
El ojo senil suele dispersar mas la luz a nivel in-
traocular 23 ,55. Este fen6meno afecta a la agudeza vi-
sual al reducir el contraste en las imagenes retinia-
nas de objetos pequefios (fig. 17-13), 10 que se
puede convertir en un problema al tratar de detec-
tar una pequefia caracteristica tenue 0 de identifi-
car letras oscuras contra un fondo brillante (fig.
17-14).
OBJETIVOS EN REJILLA SINUSOIDALES
Como ya se ha comentado antes, la difuminaci6n
6ptica en el ojo constituye un posible limite a su re-
soluci6n. Seria litil disponer de una prueba para va-
lorar los estadios nervioso y retiniano de la agude-
za visual por separado, y evitar la influencia de la
6ptica ocular. Asi, existe una forma de iluminar la re-
tina que crea un patr6n independiente en gran
medida de la calidad 6ptica del ojo: las franjas de
interferencia de Young (fig. 17-15). Cuando se for-
man en la pupila las imagenes de dos puntos cohe-
rentes monocrom<iticos, la luz que diverge de los
mismos hacia el vftreo origina un sistema de fran-
jas de interferencia cuya separaci6n angular en el
espacio del objeto viene determinada por la f6rmu-
la AI a, en la que A es la longitud de onda y a la se-
paraci6n de las fuentes en el plano de la pupila.
Cuando se utiliza una luz laser de 623 nm de longi-
tud de onda, se produce un espaciamiento de las
franjas de 1 minuto de arco, con una separaci6n de
la fuente de 2,14 mm en la pupila; cuando el espa-
ciamiento es de 2 minutos de arco (minimo angulo
------------t
Ey
I
: Eo
I
... "f" y
FIGURA 17-13 Distribuci6n de la luz en el centro de la
imagen retiniana de un objeto puntual brillante en ojos
j6venes (Ey) y de ancianos (Eo), normalizada en funci6n
de la cantidad total de luz. La dispersi6n intraocular en el
ojo del anciano difumina la imagen en un area mayor y las
zonas anulares externas reciben mas luz que en los ojos j6-
venes, reduciendose mucho la intensidad de luz en el cen-
tro. La funcionalidad de los ojos de los ancianos se ve to-
davia mas comprometida por la mayor absorci6n de los
medios transparentes del ojo. (De Westheimer G, Liang J:
JOptSocAmA 12:1417, 1995.)
465
de resoluci6n = 1 minuto de arco), se produce una
separaci6n de la fuente de 1,07 mm y asi sucesiva-
mente. La imagen retiniana es una rejilla sinusoi-
dal, es decir, una rejilla cuyo perfil de intensidad es
sinusoidal. Su principal virtud es que conserva un
alto contraste y un espaciamiento constante de los
haces, al margen del estado de refracci6n 0 de las
I
I
I
I
E I
I Eo
I
I
I -'1--
I I
I I
I I
I I Ey
I I
I
I
FIGURA 17-14 Dada la mayor funci6n de difuminaci6n
de punto en los ojos de los ancianos, la iluminancia retinia-
na Eo en el centro de la imagen de un pequeno disco oscuro
es mucho mayor que el valor equivalente Ey en un ojo jo-
Yen. En el ejemplo que se muestra, el contraste de Michel-
son en el ojo anciano es 0,29, y 0,61 en el ojo joven. Para
conseguir el mismo contraste en un ojo anciano, habria que
poner un objetivo varias veces mayor. (De Westheimer G,
Liang J: J Opt Soc Am A 12:1417, 1995.)
FIGURA 17-15 Base del metodo de la interferencia de
franjas para medir la resoluci6n de los estadios retiniano y
central del sistema visual, que permite obviar el estado re-
fractivo. Se colocan en el plano de la pupila las imagenes de
un par de puntos coherentes. Siempre que los dos haces se
solapen en el espacio de la imagen, se formara un sistema de
franjas de interferencia. La separaci6n en medida angular
de estas franjas en el espacio de objetos del ojo viene deter-
minada par AI a radianes, donde Aes la longitud de onda de
la luz y a la separaci6n de las dos fuentes puntuales. Cuan-
do A = 623 nm y a = 1 mm, los picos de las franjas estan ale-
jados 2,14 minutos de arco.
466 Secci6n 9
aberraciones. Este procedimiento se ha empleado
para determinar ellimite de resoluci6n del sistema
visual tras eliminar los facto res 6pticos, 10 que de-
muestra que la resoluci6n retiniana se corresponde
bien con la de una buena 6ptica para una pupila de
2-2,5 mm6 ,46. No es posible distinguir las rejillas con
haces mas finos, que se consiguen al separar la
fuente de imagenes mas alla de 2,5 mm. Sin embar-
go, todavia se discute sobre la posible utilidad dini-
ca de esta prueba. Una cuidadosa exploraci6n oftal-
mosc6pica y retinosc6pica puede ser un indicador
excelente de la 6ptica del ojo, que hace injustificada
la necesidad de eliminar su efecto a la hora de valo-
rar si es la causa de la falta de agudeza.
Una duda mucho mas importante sobre la capa-
cidad de resoluci6n de la retina y las vias centrales
se plantea cuando no se pueden visualizar a traves
de los sistemas 6pticos convencionales porque exis-
ten opacificaciones en los medios transparentes. Si
se pudiera introducir un sistema de franjas de in-
terferencia hasta el cuerpo vitreo, se podrian ex-
traer condusiones sobre la integridad de las vias
nerviosas antes de realizar una intervenci6n quirur-
gica para eliminar las opacidades de los medios
transparentes. En la figura 17-15 se puede entender
la dificultad de este abordaje. Las franjas de un de-
terminado espaciamiento se originan por la interfe-
rencia de franjas coherentes desde dos puntos en la
pupila a una distancia fija entre ellos. Para que el
contraste sea maximo, la intensidad de las dos fran-
jas debera ser la misma. Si se reduce la intensidad
eficaz de una de las franjas k veces respecto del otro
(l > k> 0), el contraste de las franjas de interferen-
cia se reduce a 2 -Yk(l + k). La condici6n previa
esencial para poder aplicar una prueba de franjas
de interferencia en rejilla sinusoidal que evite la 6p-
tica del ojo es poder encontrar areas pares en los
medios transparentes oculares que permitan la en-
trada de haces gemelos coherentes, cuyas intensida-
des en el lado de la imagen no sean muy distintas.
Las preguntas de confirmaci6n psicofisica (lPuede
vel' ahora un conjunto de bandas?) son mas com-
plicadas que las utilizadas cuando se emplean letras
(<<POl' favor, lea las letras que ve en esta fila»), pero
no deberian ser una desventaja que imposibilite su
aplicaci6n.
Se ha generado un gran interes porIa utilizaci6n
de objetivos en rejilla sinusoidal a traves de la 6pti-
ca convencional del ojo. En 1956, Schade 3 ? encontr6
que las rejillas sinusoidales con un espaciamiento
de las franjas de 5-8 minutos de arco se pueden vel'
en presencia de un contraste muy bajo, a menudo
inferior al 1%, mientras que las rejillas con una es-
paciamiento mas fino (que equivale a una mayor
frecuencia espacial) 0 mas grueso (menor frecuen-
cia espacial) necesitan un mayor contraste para re-
sultar visibles. El elemento basico de esta prueba es
un objetivo en rejilla con una frecuenCia espacial
PERCEPCION VISUAL
determinada, expresada en cidos pOl' grado de an-
gulo visual. Se puede cambial' el contraste mante-
niendo la luminancia media constante y val'iando la
diferencia entre la luminancia pica (LmaJ Y valle
(L min ) del perfil de luminancia sinusoidal de la reji-
lla hasta a1canzar el umbral del observador. La mo-
dulaci6n M viene determinada porIa siguiente ex-
presi6n:
Esta f6rmula fue propuesta inicialmente por Mi-
chelson3' para la visibilidad de las franjas de interfe-
rencia, y permite ca1cular el denominado contraste de
Michelson, que se puede aplicar a patrones repetiti-
vos. Para un objeto unico con una luminancia maxi-
ma Lmax visto contra un fondo uniforme con una lu-
minancia L, la fracci6n de Weber (L max - L)/L = ~LlL
se ha convertido en el estandar.
Las mediciones de la sensibilidad de modulaci6n
se realizan en el intervalo de frecuencia espacial de
0,5 cidos/grado (en el cual cada franja sinusoidal
cubre 2 grados del angulo visual) y 20-30 grados/ci-
do (en el cual cubre 3 0 2 minutos de arco). Los um-
brales se suelen representar como la inversa del con-
traste de Michelson en coordenadas logaritmicas.
POl' tanto, para una situaci6n en la que Lmax = 101,
Lmin = 99 Y M = 2/200 = 0,0 1, la sensibilidad a la
modulaci6n seria 100. Cuando Lmax = 110, Lmin = 90 Y
M = 20/200 = 0,1, la sensibilidad ala modulaci6n seria
10. Las curvas de sensibilidad ala modulaci6n, que
combinan los efectos de los estadios 6ptico, neural
y comportamental de la visi6n, se pueden obtener
en diversas circunstancias; en la figura 17-16 se
muestra una tipica con fijaci6n central y luminan-
cia fot6pica. La curva es un ejemplo de las caracte-
risticas de paso de banda del sistema visual huma-
no, que tambien resulta aparente en el dominio
temporal (v. cap. 20). Su origen es sobre todo la or-
ganizaci6n centro-periferia de los elementos neura-
les de la retina y la proyecci6n visual. Las ceIulas
ganglionares de la retina y las neuronas corticales se
caracterizan pOl' un centro excitador rodeado de un
contorno inhibidor y estas estan bien representadas
en los patrones de luz, como las rejillas, que permi-
ten aplicar el estimulo apropiado a los distintos
componentes del sistema receptor al mismo tiem-
po. A no ser que s6lo se muestren unos pocos cidos
cada vez, las rejillas no estan 10 bastante localizadas
como para valorar la f6vea, cuyo diametro mide 30 mi-
nutos de arco.
En una aplicaci6n de la sensibilidad de modula-
ci6n se ajusta la modulaci6n del objetivo a 1 (es de-
cir, Lmin = 0) y se obtiene el umbral variando la fre-
cuencia espacial hasta que ya no se percibe el campo
con rayas. Por tanto, la prueba consiste en una de-
terminaci6n de la agudeza visual para un objeto en
rejilla. POl' otro lado, cuando la frecuencia espacial
 Capitulo 17 AGUDEZA VISUAL
1.000
c bios secundarios en la corteza visuaL Despues de
'0
'(3
~ 100
-0
o
E se necesita la integridad visual para conseguir un
~ desarrollo normal de la visi6n adulta) (v. revisi6n de
eel
-0
eel
;g
:0 10
"en
c
Q)
(f)
1\.-- --'- --'- --'---J
0,1 1 10 100
Freeueneia espacial (cielos/grado)
FIGURA 17-16 Curva de la sensibilidad de modulaci6n
para un observador humane normal en presencia de una
elevada luminancia fot6pica y visi6n foveal. El eje de absci-
sas mide la frecuencia espacial de las rejillas con un perfil de
luminancia sinusoidal (numero de cic10s de rejilla comple-
tos para cada grade del cingulo visual). La sensibilidad a la
modulaci6n es la inversa del contraste de rejilla necesario
para el umbral. La curva muestra las caracteristicas espacia-
les del sistema visual: la sensibilidad al contraste es mayor en
el rango intermedio y disminuye con frecuencias espaciales
mayores y menores.
se ajusta a valores inferiores a esta frecuencia espa-
cial de corte y se varia la modulaci6n hasta que em-
pieza a aparecer el campo de forma uniforme y sin
rayas, los umbrales se corresponden con la detec-
ci6n de contraste para objetivos mas groseros que la
resoluci6n, en este caso, rejillas sinusoidales. Se es-
tan realizando multiples trabajos para determinar si
la manipulaci6n del contraste del estimulo puede
ayudar al diagn6stico de los trastornos oculares,
pero todavia no se dispone de resultados defini-
tivos 1.
AMBLIOPIA
La ambliopia es un trastorno en el que una agudeza
visual disminuida del ojo no seasocia con ninguna
alteraci6n reconocible en la exploraci6n. Suele ser
unilateral y se han descrito algunos facto res etio16gi-
cos, incluyendo la existencia en las fases iniciales del
desarrollo visual de una diferencia no corregida en el
estado de refracci6n de ambos ojos (ambliopia aniso-
metr6pica) 0 una falta sostenida de fijaci6n binocular
(ambliopia estrabica). Tambien pueden influir otros
factores, como las cataratas congenitas 0 la inestabili-
dad oculomotora (nistagmo).
467
Existen modelos animales de ambliopia, basa-
dos en los trabajos pioneros desarrollados por Wie-
sel y Hube1 61 , que suturaban uno de los ojos a los
cachorros de gatos al nacer y observaban los cam-
este trabajo se han realizado muchos otros sobre este
periodo denominado critico (tiempo durante el cual
Mitchell y Timney33). Se ha realizado un estudio
mas reciente en monos criados desde la infancia
con borrosidad 6ptica en un ojo mediante atropini-
zaci6n 20 , observando una reducci6n de la resolu-
ci6n y la sensibilidad al contraste medidas median-
te tecnicas conductuales con una histologia normal
de la retina y de todos los tejidos oculares. Sin em-
bargo, en el cuerpo geniculado lateral se observ6
que las celulas de la capa parvocelular del ojo afec-
tado eran de menor tamafio, y tambien se encon-
traron cambios anat6micos y fisio16gicos en la cor-
teza visual a nivel de las estructuras asociadas con el
procesamiento de los detalles espaciales finos origi-
nados en el ojo borroso.
Como ya se ha comentado antes, se puede distin-
guir entre la capacidad de resoluci6n simple, la capa-
cidad de 10calizaci6n y la capacidad de reconocer
letras 0 caracteristicas. ta resoluci6n en rejilla, la agu-
deza vernier y la agudeza de Snellen son las distintas
pruebas que permiten medir cada una de estas capa-
cidades. El diagn6stico de ambliopia se suele basar
exclusivamente en la agudeza de Snellen. Por eso,
resulta importante determinar en que medida las re-
ducciones de este valor se corresponden con reduc-
ciones en las demas. AI hacer esta comparaci6n, se
observan grandes diferencias entre ambliopias aniso-
metr6picas y estrabicas.
La discriminaci6n de contraste en campos pe-
quefios 0 con rejillas de alta frecuencia espacial esta
disminuida en todos los tipos de ambliopia21 ,32. La
alineaci6n vernier y la bisecci6n de los intervalos
espaciales, que entran dentro del grupo de las hipe-
ragudezas, tambien son peores en todos los tipos de
ambliopia que en personas normales. Las personas
con una ambliopia anisometr6pica muestran un
cociente entre la hiperagudeza y la agudeza visual
normal similar al ojo san0 29 . En la ambliopia estra-
bica tambien son proporcionalmente bajas la hipe-
ragudeza y la resoluci6n en rejilla, pero se observa
una reducci6n mucho mas importante de la agu-
deza para las letras. Esta perdida adicional en la
ambliopia estrabica confirma la necesidad de otro
mecanismo espedfico para distinguir entre la reso-
luci6n pura y la resoluci6n de las letras de Snellen.
AI revisar las causas de ambliopia, Levi28 llega ala
conclusi6n de que el origen de las diferencias entre
las anisometr6picas y las estrabicas radica en la on-
tologia de la agudeza visual y la hiperagudeza. La
agudeza visual se desarrolla con mas lentitud que la
468 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL
hiperagudeza durante la laetaneia38 • La ambliopia es-
trabiea se pone de manifiesto a una edad mas tem-
prana que la anisometr6piea, en un momenta en el
eual el eoeiente entre la hiperagudeza y la agudeza
visual sigue siendo bajo. Por otro lado, los pacientes
con una ambliopia anisometr6piea tienen un perio-
do de desarrollo normal· mas prolongado antes de
que su enfermedad debute, por 10 que tienen tiempo
de llegar a una fase del desarrollo en la eual el co-
ciente entre ambos tipos de agudeza ha alcanzado ya
valores normales, aunque el desarrollo de su ojo se
interrumpe antes de que ninguna de estas dos eapa-
cidades llegue a valores adultos maximos, algo que
sueede a los 6 afios 0 mas tarde.
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 CAPITU
RMA
DAVID REGAN
CINCO FORMAS DE PERDIDA
DEL CAMUFLAJE
El sistema visual humano puede distinguir un objeto
de su entorno (es decir, impedir el camuflaje de un
objeto) de cinco maneras. Por 10 general, los indivi-
duos con visi6n normal pueden ver un objeto y pro-
cesar sus caracteristicas espaciales si difiere 10 bastan-
te de su entorno en cualquiera de los cinco aspectos
siguientes: luminancia, color, textura, movimiento y
disparidad binocular. En este sentido, el sistema visual
humano contiene cinco subsistemas diferentes para
procesar las caracteristicas espaciales de los objetos.
El subsistema luminancia-contraste no presenta
ventajas especiales, excepto en el caso de los detalles
muy finos; aparte de esta situaci6n especial, cuando la
muestra espacial (es decir, el mimero de elementos de
textura por grado subtendido) es pareja a todos, los
umbrales de discriminaci6n espacial que se han postu-
lado difieren poco 0 nada de las formas definidas por
textura, movimiento, disparidad yluminancia49 • Sin
embargo, dado que la mayor parte de la investigaci6n
clinica y basica sobre el procesamiento de las formas es-
paciales se ha restringido a aquellas visibles por ser mas
brillantes 0 mas oscuras que sus entornos, esta revisi6n
se centra sobre todo en el contraste de luminancia.
PROCESAMIENTO VISUAL PRECOZ
DE LOS OBJETOS DEFINIDOS
POR LUMINANCIA
Agudeza de letras de bajo, medio y alto
contraste
Las escalas de letras de contraste alto se denominan
escalas de Snellen. Hay muchas clases de escalas de
Snellen, una de las cuales se muestra en la figura 18-
1, A. Cuanto mas pequefias son las letras que el suje-
to puede leer, mejor es la agudeza visual (de alto con-
traste). Se ha considerado normal una agudeza visual
470
o 1 8
de 20/20 (es decir, 6/6 0 1,0). Sin embargo, en los in-
dividuos control, la agudeza media es algo mejor que
20/20, aunque para valorar estos niveles se requieren
letras muy nitidas y algunos proyectores fallan en este
aspecto 18 ,75. La agudeza de letras de alto contraste se
ve reducida no s6lo por defectos refractivos (miopia,
hipermetropia, astigmatismo), sino tambien por va-
rias alteraciones en las vias visuales, como ambliopia,
neuritis 6ptica y degeneraci6n macular.
Anteriormente se consideraba que la capacidad
para leer letras pequefias de alto contraste significaba
que la visi6nfoveal era satisfactoria. Sin embargo, du-
rante los ultirnos 25 afios se han realizado estudios de
pruebas con estimulos de bajo contraste como rejillas
(v. mas adelante) y letras en los que se ha demostrado
que esta suposici6n no es valida25,40,44. Una compara-
ci6n de los resultados de una escala de agudeza de le-
tras de bajo contraste y una prueba de rejilla sinusoidal
en pacientes con trastornos neurooftalmo16gicos mos-
tr6 una buena correlaci6n. Ambas pruebas recogian la
perdida visual en pacientes con valores normales de
agudeza medida en la escala de Snellen58. La figura 18-
1, B muestra una escala de agudeza de Regan con letras
de bajo contraste que difiere de la escala de alto con-
traste de la figura 18-1, A, en la que el contraste de las
letras es inferior all 00%. Las figuras 18-2, Aye mues-
tran la forma en la que la agudeza visual varia con el
contraste de las letras en un grupo control formado
por personas j6venes y en otro de personas de mas
edad. Observese la variaci6n considerable entre indivi-
duos de cada grupo.
Un dato que indica que un paciente tiene una al-
teraci6n en la via visual (distinta de un trastorno re-
fractivo) es que el cociente entre la puntuaci6n de
agudeza en las escalas de letras de alto y bajo contras-
te es superior a 2,5 desviaciones tipicas del cociente
medio en un grupo control de individuos de la mis-
rna edad. Esto se ha comunicado en pacientes con
 Capitulo 18 PROCESAMIENTO VISUAL PRECOZ DE LA FORMA ESPACIAL 471

NV

c v N

OSKCVRZN

SNHKCDVO

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VHCORZDN
10

HRQSCVKN
11
A
FIGURA 18-1 Escalas de Regan de agudeza visual de alto y bajo contraste. El tamafio de la letra aumenta en una fracci6n
constante (1,26: 1) en sucesivas hileras ascendentes, de forma que se dobla cada tres lineas. Por tanto, una disminuci6n de la
agudeza de, por ejemplo, una linea significa 10 mismo, cualquiera que sea la agudeza visual inicial del observador. La tercera
linea empezando desde abajo tiene letras que subtienden 5 minutos de arco a una distancia de alrededor de 6 m (20 pies). Un
observador que pueda leer esta linea a dicha distancia se dice que tiene una agudeza visual de 20/20 (6/6 en unidades metri-
cas 0 1,0 en decimales). Si el tamafio de las letras mas pequefias que un determinado observador puede leer a una distancia de
alrededor de 6 m (20 pies) es el doble del de las de la linea 20/20 y un segundo observador con una agudeza visual de 20/20
puede leerlas a una distancia de 12 m (40 pies), se dice que el primero tiene una agudeza de 20/40. Las escalas de cinco letras
tienen un contraste de 100%,50%,25%, 11% Y4%. A, Escala de alto contraste. (De Regan D.: Clin Vis Sci 2:235, 1988.)
472 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

B
FIGURA 18-1, cont. Escalas de Regan de agudeza visual de alto y bajo contraste. El tamafio de la letra aumenta en una frac-
ci6n constante (1,26:1) en sucesivas hileras ascendentes de forma que se dobla cada tres lineas. Por tanto, una disminuci6n
de la agudeza de, por ejemplo, una linea significa 10 mismo, cualquiera que sea la agudeza visual inicial del observador. La
tercera linea empezando desde abajo tiene letras que subtienden 5 minutos de arco al verlas desde una distancia de alrede-
dor de 6 m (20 pies). Un observador que pueda leer esta inea a dicha distancia se dice que tiene una agudeza visual de 20/20
(6/6 en unidades metricas 01,0 en decimales). Si el tamafio de las letras mcis pequefias que un determinado observador pue-
de leer a una distancia de alrededor de 6 m (20 pies) es el doble del de las de la linea 20/20 y un segundo observador con una
agudeza visual de 20/20 puede leerlas a una distancia de 12 m (40 pies), se dice que el primero tiene una agudeza de 20/40.
Las escalas de cinco letras tienen un contraste de 100,50,25, 11 Y4%. B, Escala de bajo contraste. (De Regan D.: Clin Vis Sci
2:235, 1988.)
 Capitulo 18 PROCESAMIENTO VISUAL PRECOZ DE LA FORMA ESPACIAL 473

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Contraste de letras (%) Contraste de letras (%)

c D
FIGURA 18-2 Efecto del deslumbramiento sobre la agudeza de letras de alto y bajo contraste. Se representa la agudeza vi-
sual decimal (eje de ordenadas) frente al contraste de las letras (eje de abscisas) sin y con deslumbramiento en 15 individuos
control de 19-25 afios de edad (A y B) yen 15 individuos control de 45-55 afios de edad (C y D), La vision era monocular y
se realizaron pruebas en un ojo por individuo. Cada simbolo representa un ojo. En el grupo de individuos de 45-55 afios, los
circulas vacias marcan el ojo menos afectado por el deslumbramiento y los cuadradas vacias marcan el mas afectado. (De Re-
gan D: Optam Vis Sci 68:489, 1991.)

distintos tipos de trastarnos oftalmo16gicos y neuro-
oftalmo16gicos, como diabetes, ambliopia, esclerosis
multiple y Parkinson58 ,59.
Susceptibilidad al deslumbramiento
En muchos individuos, su capacidad para ver objetos
de contraste bajo y moderado falia en situaciones de
deslumbramiento alto, como las que se producen cuan-
do se conduce al ponerse el solo por la noche en carre-
teras muy transitadas, 0 cuando se camina par una pla-
ya en verano 0 incluso en un bane con todas las paredes
blancas1,l4,38,8o, Esta es una causa muy importante de ac-
cidentes, sobre todo en la carretera. El problema se debe
ala dispersi6n de la luz en el interior del ojo, que redu-
ce el contraste de la imagen en la retina. Una conse-
cuencia notoria de las cataratas es un aumento de la
susceptibilidad al deslumbramiento, aunque esta varia
mucho incluso entre los individuos con visi6n normal
y, como recoge la figura 18-2, B YD, algunos de los in-
dividuos en el grupo de 19 a 25 anos muestran una ele-
vada susceptibilidad47,81.
La susceptibilidad se puede cuantificar en termi-
nos del indice de susceptibilidad al deslumbramiento
(ISD), definido por la agudeza visual cuando no hay
una fuente de deslumbramiento dividida par la agu-
deza visual en presencia de una fuente de deslumbra-
474 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

1,0

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- Lmax
(AVR)SD
Frecuencia espacial Lmed
(ciclos/grado)

FIGURA 18-3 La forma de la funci6n de sensibilidad al con-

traste explica por que el deslumbramiento moderado hace que o
los objetos de contraste moderado sean invisibles mientras que
la agudeza visual se afecta poco. D, Con deslumbramiento; SD,
sin deslumbramiento; AVR, agudeza visual de rejilla. (De Re-
gan D, y cols.: Ophthalmol Physiol Optom 13:115, 1993.)

miento estandar47 • Este indice proporciona una im-

presi6n directa del efecto del deslumbramiento. Por
ejemplo, un ISD de 5 para una escala de letras con un
contraste del 10% implicaria que, para la cantidad de
deslumbramiento usado en la prueba, un coche con o 180 360 540
este contraste que podria verse en una carretera a una Fase espacial (grados)
distancia de 1.000 m en condiciones de bajo deslum-
bramiento, cuando este es elevado s610 se veria a 200 m.
Bailey y Bullimore5 desarrollaron de forma indepen- Distancia
diente un metodo similar. Elliot y Bullimore 15 com-
pararon metodos diferentes de valoraci6n de la sus- B
ceptibilidad al deslumbramiento.
FIGURA 18-4 Rejilla de onda sinusoidal. A, Una onda si-
La figura 18-3 muestra que la raz6n de que el des- nusoidal es tan a menudo positiva como negativa. B, La va-
lumbramiento pueda hacer que los objetos de bajo riaci6n de la luminancia a traves de las barras de una rejilla
contraste parezcan invisibles, mientras que tiene en de onda sinusoidal sigue a una onda sinusoidal superpuesta
comparaci6n pocos efectos sobre la agudeza visual, a un nivel constante. La linea continua corresponde a una re-
no es mas que una consecuencia directa de la forma jilla de un contraste del 100%. La linea discontinua corres-
de la funci6n de sensibilidad al contraste. ponde a una rejilla con un contraste alrededor del 50%.
Las causas de la susceptibilidad al deslumbra-
miento incluyen opacidades del cristalino, la entrada
de luz a traves del iris (sobre todo en aquellos con capacidad por deslumbramiento experimentado por
ojos azules) y la cicatrizaci6n corneal14,38,80. Observe- cada uno de los pacientes 16,17,61.
se que la tecnica de la lampara en hendidura para
examinar las opacidades del cristalino se basa en la Funcion de sensibilidad al contraste
dispersi6n de la luz reflejada en elIas, mientras que el (luminancia)
efecto incapacitante del deslumbramiento se debe ala La figura 18-4 muestra c6mo la luminancia varia a
luz dispersada hacia el interior de la retina.. Por tanto, traves de las barras de una rejilla sinusoidal para la
esta tecnica no necesariamente indica el grado de in- cual el contraste espacial (luminancia) se define como
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Freeueneia espacial (cielos/grado)

B D F
FIGURA 18-5 Selectividad de frecuencia espacial en la perdida de sensibilidad al contraste en pacientes con esclerosis mUltiple. A, Efecto de la borrosidad en los individuos control. Grafica que representa
la sensibilidad al contraste para una rejilla sinusoidal (eje de ordenadas) frente a la frecuencia espacial de la rejilla con acomodacion nitida (simbalas rellenas) y con la imagen retiniana borrosa por la vision
a traves de una lente de +1 dioptria (simbalas vadas). Los datos corresponden a 19 ojos. B, Diferencia entre las lineas continua y de puntas de la grafica A. C, Grafica que representa la sensibilidad al contras-
te de los ojos izquierdo (simbalas rellenas) y derecho (simbalas vadas) de un paciente con esclerosis mUltiple. D, La curva diferencial revela la perdida selectiva a frecuencias espaciales bajas e intermedias, con
una imagen especular del patron de perdida de la grafica B. E, Grafica que representa la sensibilidad al contraste de los ojos izquierdo (simbalas rellenas) y derecho (simbalas vadas) de una paciente con es-
clerosis multiple. F, La curva diferencial revela una perdida selectiva para la banda de frecuencias espaciales intermedias. Las barras con forma de T en las graficas D y F muestran los datos obtenidos de
29 individuos control. Indican las desviaciones tipicas de la diferencia entre las sensibilidades al contraste en los ojos izquierdo y derecho. (De Regan D, Silver R, Murray TJ: Brain 100:563, 1977.)
476 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL
100(Lmax- Lmin)/(Lmax + Lmin ), Ypuede oscilar entre 0-
100%. La figura 18-4 tambien representa el periodo
(P grados) de la rejilla. Siempre que esta contenga un
numero suficiente de cielos completos (cinco es la re-
gIa general), su frecuencia espacial es mas 0 menos
igual a p-1 cielos/grado. Para obtener informaci6n
acerca de las advertenciasvease Regan 49 .
En la figura 18-5, A, la linea discontinua muestra
una grafica tipica del contraste requerido para inter-
pretar las barras de una rejilla apenas visible (es decir,
el umbral de detecci6n de contraste) frente a la frecuen-
cia espacial de la rejilla. Esta grafica se denomina fun-
ci6n de la sensibilidad al contraste (FSC) y proporcio-
na mucha mas informaci6n que la agudeza de Snellen,
porque esta s610 expresa la sensibilidad al detalle fino,
mientras que la FSC tambien expresa la sensibilidad al
detalle mas general e intermedio. La escala de letras de
Pelli-Robson proporciona una forma util de valorar la
sensibilidad al contraste en un intervalo de frecuen-
cias espaciales bajas 40 .La frecuencia espacial de una re-
jilla cuyo patr6n s610 puede detectarse a un contraste de
100% se denomina agudeza de rejilla y es de 35 a 50 ci-
elos/grado a niveles cotidianos de iluminaci6n fot6pi-
ca11 ,70,S2. Una elevada agudeza de rejilla es un requisito
para una elevada agudeza de Snellen.
La figura 18-5, A Y B representa una perdida de
sensibilidad al contraste selectiva para frecuencias es-
paciales elevadas. Este patr6n de perdida puede deber-
se a un defecto refractivo que hace borrosa la imagen
retiniana 0 a alteraciones de las vias retiniana 0 visual,
y se asocia con una reducci6n de la agudeza de Sne-
llen. La figura 18-5, C YD ilustra un patr6n especular
de perdida que no afecta a la agudeza de Snellen. Se ha
informado acerca de la existencia de este patr6n poco
habitual en pacientes con eselerosis multiple62 . La fi-
gura 18-5, E representa la perdida de sensibilidad al
contraste que se extiende por una amplio intervalo de
frecuencias espaciales con mantenimiento de la agu-
deza de Snellen. La perdida de sensibilidad al contras-
te puede ser selectiva para la orientaci6n de rejilla63 . El
mundo visual de un paciente con tal perdida se ve mas
distorsionado que borroso. Este patr6n de perdida
puede dar lugar a un hecho curioso: la capacidad de
un paciente para leer letras de un determinado tama-
no puede mejorar alejandolo de la escala de prueba64 .
Aunque se han comunicado ejemplos de los pa-
trones extremos representados en la figura 18-5, C Y
E en pacientes con trastornos neuro16gicos, no esta
elaro si, asociados a la habitual reducci6n de la agu-
deza visual (es decir, la reducci6n de la sensibilidad al
contraste a frecuencias espaciales elevadas), represen-
tan tres tipos diferentes de perdida 0 s610 son los ex-
tremos de un continu0 7,s.
En algunos individuos control y en algunos pacien-
tes se ha observado un tipo de perdida de sensibilidad
al contraste muy delimitada, que se debe a diplopia
monocular mas que a una disfunci6n de la via visual.
Es selectiva para la orientaci6n de rejilla, como 10 pue-
de ser la perdida representada en la figura 18-5, E 2 ,57.
Sin embargo, difiere en que la elase de perdida mostra-
da en la figura 18-5, E puede variar en el campo visual
y puede ser selectiva para la frecuencia temporal9,57.
La minima diferencia percibida entre las frecuen-
cias espaciales de dos rejillas se denomina umbral de
discriminaci6n de frecuencia espacial. A contrastes al-
tos permanece mas 0 menos constante (en torno al
5%) hasta una frecuencia espacial de 20-30 cielos/gra-
do, y aumenta s610 hasta el13% a 50 cielos/grado an-
tes de disminuir de forma abrupta 12,27,66,74. Es mas 0
menos independiente del constrate de rejilla siem-
pre que la rejilla se yea con elaridad65 . Una perdida
selectiva de sensibilidad a frecuencias espaciales ba-
jas (p. ej., asociada con eselerosis multiple) produce
una elevaci6n significativa del umbral de discrimina-
ci6n de frecuencia espacial para las frecuencias espa-
ciales elevadas para las que no hay perdida de sensibi-
lidad65 .La visi6n de estos pacientes se ve distorsionada
mas que borrosa.
Analisis de Fourier espacial y filtros
espaciales
Un examen de la literatura existente sobre la visi6n
puede dejarle a uno confuso acerca del significado del
analisis de Fourier espacial para entender el funciona-
miento del sistema visual' humano. Es cierto que las
caracteristicas espaciales de cualquier patr6n espacial
de luminancia se pueden describir en terminos de es-
pectros de potencia y de fase, que las descripciones del
dominio-espacial y del dominio-espacial-frecuencia
son complementarias y que este hecho es fundamen-
tal en una rama de la fisica 6ptica*,49. Para nuestro ob-
jetivo actual, el hecho crucial es que el espectro de fase
es esencial cuando se describe una imagen compleja
como una cara (la fig. 1-20 en Regan 49 ilustra este pun-
to). Ademas, las pruebas psicofisicas indican que el
sistema visual humano no codifica el espectro de fase,
aunque si el patr6n espacial de contraste 10caP,4,1O.
AI intentar comprender el funcionamiento del sis-
tema visual humano, en vez de pensar en terminos de
la transformada de Fourier de la imagen retiniana, es
util interpretar el estadio inicial del procesamiento de
las caracteristicas espaciales de un objeto como una
matriz paralela de fIltros espaciales, cada uno de los
cuales deja pasar un intervalo limitado de frecuencias
y orientaciones espaciales y tiene un campo receptivo
estrictamente local. Desde este punto de vista, la fun-
ci6n de sensibilidad al contraste (v. fig. 18-5, A) puede
*Observese que cualquier componente dado de la frecuencia es-
pacial esta determinado por la totalidad de la imagen analizada.
Por tanto, es incorrecto afirmar que la informacion de frecuencia
espacial elevada se localiza en los bordes nitidos. Ademas, como
el perfil de luminancia de una rejilla de onda sinusoidal no es una
onda sinusoidal (la fig. 18-4 ilustra que el perfil es una onda si-
nusoidal superpuesta a un nivel constante), no es correcto decir
que cualquier patron espacial dado se puede sintetizar a partir de
rejillas de onda sinusoidal superpuestas.
 Capitulo 18 PROCESAMIENTO VISUAL PRECOZ DE LA FORMA ESPACIAL
considerarse como la cubierta de muchas pequenas
subunidades 6,13. Los filtros de una anchura espacial pe-
quena determinan la sensibilidad a rejillas de frecuen-
. cias espaciales elevadas y sustentan la agudeza visual;
los filtros mas anchos son la base de la sensibilidad a
frecuencias espaciales intermedias y los de mayor an-
chura originan la sensibilidad visual a rejillas de fre-
cuencias espaciales bajas. De cada filtro salen senales
con tres rasgos distintivos: su 10calizaci6n, su orienta-
ci6n preferida y su frecuencia espacial preferida71 ,76.
De hecho, estos filtros espaciales realizan analisis
paralelos de la imagen retiniana a escala fina (detalle
fino), intermedia (detalle medio) y general (detalles
generales). Se ha propuesto que las perdidas visuales
ilustradas en la figura 18-5, Cy Ese pueden interpre-
tar como un dano funcional selectivo a los filtros de
anchura grande e intermedia, respectivamente. Suele
darse por supuesto que las bases fisio16gicas de estos
flitros psicofisicos son las propiedades de filtraci6n
espacial de las neuronas corticales.
Mediante estimulos de prueba aperi6dicos como
una unica linea fina flanqueada por lineas subumbrales
o superpuestas a una rejilla subumbral, se ha demos-
trado que el perfil de sensibilidad de los filtros espacia-
les iniciales tiene forma de «sombrero mejicano»26,33,86.
Los drculos negros de la figura 18-6 muestran los re-
sultados de un experimento en el que se midieron los
umbrales de una linea central como funci6n de la posi-
ci6n de un par de lineas a cada lado (v. recuadro)86.
Cuando las lineas adyacentes se encontraban a menos
de unos 0,05 grados de la linea de prueba central, la
sensibilidad aumentaba considerablemente, mientras
que disminuia (10 que indica inhibici6n) cuando dichas
lineas se encontraban entre 0,05 y 0,20 grados de la li-
nea de prueba. Segun Wilson87 , cada area retiniana pe-
quena se empareja con una matriz paralela de al menos
72 filtros espaciales ajustados por orientaci6n con per-
files de sensibilidad·en sombrero mejicano; al menos
existen 6 anchuras de filtro para cada una de las aproxi-
madamente 12 orientaciones diferentes preferidas.
El perfil de sensibilidaden sombrero mejicano tie-
ne la propiedad de ser insensible a una luminancia
uniforme. Las senales procedentes de una matriz pa-
ralela de tales filtros se aproximan ala segunda deri-
vada espacial de luminancia, es decir, la variaci6n es-
pacial del contraste local a traves de una imagen. (En
las paginas 145-149 de Regan se recoge una pequena
explicaci6n matematica de este punt0 49 .)
Hiperagudezas
La distancia mas corta entre los centros de los conos
foveales es de alrededor de 25 segundos de arco (es de-
cir, un angulo visual de 0,007 grados), 10 que determi-
na el limite de resoluci6n visual. Durante mucho
tiempo se ha sabido que varias discriminaciones vi-
suales pueden superar este limite. Por ejemplo, la agu-
deza Vernier puede alcanzar valores tan bajos como de
2 a 5 segundos de arco, hasta 10 veces menos que la
477
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Posicion (grados)
FIGURA 18-6 Datos de un experimento que mide la su-
maci6n subumbral entre una linea central y dos lineas que la
flanquean. Los datos muestran una zona excitatoria central
con regiones inhibitorias a ambos lados. (De Wilson HR: Vi-
sion Res 18:971, 1978.)
distancia entre los conos foveales. Westheimer83,84 de-
nomin6 a estas discriminaciones hiperagudezas. Entre
elIas se incluyen la discriminaci6n de separaci6n de 11-
neas, la agudeza biseccior'J.al y, para lineas cortas, la
discriminaci6n de orientaci6n. Se basan en el patr6n
de actividad entre las neuronas excitadas.
Es bien conocido que la longitud de onda de la me-
nor diferencia percibible es mucho menor que el inter-
valo de ondas para el que cualquiera de los tres tipos de
conos responde. En este sentido, la discriminaci6n de la
longitud de onda (el matiz) tambien es una clase de hi-
peragudeza. Lo mismo puede aplicarse a las discrimi-
naciones de orientaci6n y frecuencia espacial, porque
su umbral de discriminaci6n (0,2-0,6 grados yalrede-
dor del 5%) es muy inferior a la anchura de la banda
de ajuste de la orientaci6n y frecuencia espacial de los
filtros espaciales iniciales. Para explicar esta discrepan-
cia se ha propuesto que las discriminaciones se basan
en la actividad relativa existente entre las poblaciones
de neuronas que prefieren diferente orientaci6n y dife-
rentes frecuencias espaciales, respectivamente, y que
esta actividad relativa se extrae en etapas del procesa-
miento de oposici6n de orientaci6n y oposici6n de ta-
mano 12 ,85. Se ha comunicado la existencia de pruebas
experimentales que apoyan esta idea41,SO,52.
Procesamiento visual precoz de imagenes
bidimensionales
Hasta ahora nos hemos limitado a revisar las investi-
gaciones sobre el procesamiento visual unidimensio-
nal (p. ej., perpendicular a las barras de una rejilla).
En un estudio inicial sobre el procesamiento de for-
mas bidimensionales, Kelly y Magnuski32 compararon
los umbrales de detecci6n de contraste para objetivos
circulares con los umbrales para rejillas y llegaron a la
478 Secci6n 9 PERCEPCrON VISUAL

conclusi6n de que el procesamiento visual de un pa-
tr6n bidimensional no es un proceso lineal, isotr6pi-
co ni homogeneo.
Otro dato que indica que el conocimiento del proce-
samiento precoz de estimulos unidimensionales, como
rejillas y patrones Gabor, es insuficiente para entender el
procesamiento precoz de estimulos bidimensionales es
que los individuos pueden discriminar variaciones en la
relaci6n altura/anchura de un rectangulo 0 una elipse
aun cuando se vade mucho su superficie entre ensayos
para que ni la altura ni la anchura sirvan de pista fia-
ble para tal discriminaci6n54 • La conclusi6n fue que el
sistema visual humano contiene un mecanismo neuro-
nal sensible ala relaci6n altura/anchura de una figura de
alguna manera al milrgen de su area. Este hallazgo no
podia predecirse a partir del conocimiento de las res-
puestas visuales a las variaciones unidimensionales de la
luminancia. La investigaci6n psicofisica experimental
sobre el procesamiento precoz de fOl'mas bidimensio-
nales todavia esta en pafiales.
FORMAS DEFINIDAS POR MOVIMIENTO
La figura 18-7, A muestra una letra espacial estacio-
naria camuflada. La letra puede hacerse visible mo-
viendo los elementos de textura internos a una velo-
cidad diferente de los elementos de textura externos.
Las figuras 18-7, C YD ilustran que si los dos grupos
de elementos de textura se mueven a diferentes velo-
cidades 0 en direcciones distintas, la letra se hace vi-

A B

c o
FIGURA 18-7 Letras definidas pOl' movimiento. A-E son
tiempos de exposici6n fotognifica de un monitor de un
ordenador. A, Una letra se camufla perfectamente en
un fondo de puntos aleatorios. B, La letra se revela al apagar
todos los puntos localizados fuera de la misma. C, La letra
se revela cuando los puntos de su interior se desplazan hacia
la derecha a una velocidad V, mientras que los puntos
localizados fuel'a de ella no se mueven. D, Los puntos del
interior de la letra se mueven hacia la derecha a una
velocidad V, mientras que los puntos de fuel'a 10 hacen hacia
arriba a una velocidad V. E, Los puntos del interior de la
letra se mueven hacia la derecha a una velocidad V, mientras
que los puntos de fuera 10 hacen hacia la izquierda a una
velocidad V. La letra es casi invisible a la camara, pem es
percibida claramente pOl' individuos con visi6n normal. E
(De Regan D, y cols.: J Neurosci 12:2198, 1992.).
 Capitulo 18 PROCESAMIENTO VISUAL PRECOZ DE LA FORMA ESPACIAL
sible en una fotografia mediante contraste arienta-
cion-textura. Es probable que los tiempos de integra-
cion finita de las neuronas corticales ajustadas a una
longitud y orientaci6n de linea sustenten un proceso
similar en el sistema visual humano. Sin embargo,
cuando los elementos de textura se mueven en direc-
ciones opuestas a la misma velocidad, la letra se hace
invisible a la camara (fig. 18-7, E), aunque los in-
dividuos con visi6n normal pueden verla con clari-
dad. Esta observaci6n es la base de una prueba de lec-
tura de letras en la que el paciente debe leer 10 letras
diferentes presentadas de forma aleataria; todas las
letras se presentan con los puntos moviendose a la
misma velocidad. La prueba se repite a velocidades de
los puntos cada v~z menores 55 ,56. A continuaci6n, se
puede obtener una funci6n psicometrica represen-
tando el porcentaje de letras leidas de forma correcta
frente ala velocidad de los puntos. El rendimiento en
la lectura de las letras puede definirse como la veloci-
dad de los puntos que da un resultado equidistante
entre la casualidad (10%) Yla lectura 100% correcta.
Esta prueba valara el subsistema visual par formas
definidas por movimiento, mas que el subsistema de
formas definidas por luminancia cuya valoraci6n se
realiza mediante patrones definidos par luminancia
tales como escalas de letras de alto y bajo contraste.
La funci6n de sensibilidad al contraste (movimien-
para las formas definidas por movimiento no se
extiende hasta unos valores de frecuencia espacial tan
elevados como la funci6n de sensibilidad al contraste
(luminancia) mostrada en la figura 18-5, A; la sensibi-
lidad desciende a medida que la frecuencia espacial
aumenta mas alia de 0,1 ciclos/grado y la agudeza de
rejilla es poco mayor que 5 ciclosl grad0 39 • Se han co-
municado datos psicofisicos de que el sistema visual
humano contiene filtros sensibles ala frecuencia espa-
cial de las formas definidas par movimient0 28 •
A 10 largo de las lineas ilustradas en la figura 18-7,
E se pueden crear barras 0 rectangulos definidos por
movimiento. La agudeza Vernier para las farmas de-
finidas par movimiento se ha dicho que es de 27 a
45 segundos se arc0 42 , mucho mas pequefia que los
120 segundos de arco de tamafio de punto, los 360 se-
gundos de arco de separaci6n media de puntos y los
3.600 segundos de arco de diametro estimado del
campo de sumaci6n para los detectares de las formas
definidas por movimient0 39 ,51,68. Para explicar la preci-
si6n y la gran agudeza para la 10calizaci6n relativa de
un borde definido par movimiento, se ha propuesto
que ambas estan determinadas par el patr6n de activi-
dad entre una matriz de campos receptivos correspon-
dientes a localizaciones diferentes a 10 largo de una li-
nea perpendicular al barde, un mecanismo neuronal
que tendria un campo de sumaci6n considerable42 ,43.
Par definici6n, si un sistema lineal responde con clari-
dad a un borde nitido aislado, entonces el sistema tam-
bien responded energicamente a una rejilla de fre-
cuencia espacial elevada. Por tanto, el proceso neural
479
de discriminaci6n de bordes subyacente a la agudeza
Vernier no es lineal. En este caso, esta falta de lineali-
dad se manifiesta como una alteraci6n de la funci6n de
discriminaci6n de bardes cuando mas de un borde de-
finido por movimiento cae dentro del campo de su-
maci6n de dicho mecanism046 •
El umbral de discriminaci6n de orientaci6n de una
linea de puntos definida por movimiento puede ser tan
bajo como 0,5 grados, y la discriminaci6n de la relaci6n
altura/anchura de un rectangulo punteado definido
por movimiento puede ser tan baja como e12%, siendo
ambas discriminaciones muy similares a las correspon-
dientes a una barra 0 rectangulo de puntos definidos
por luminancia45 ,53. Para un rectangulo con un area de
0,47 grados*, un umbral de discriminaci6n de la rela-
ci6n altura/anchura del 2% implica que la precisi6n en
la estimaci6n de la altura y la anchura es de alrededor
de 30 segundos de arco, valor cercano a los 25 segun-
dos de arco de separaci6n de los conos foveales.
La prueba de lectura de letras definidas por movi-
miento puede identificar una alteraci6n visual oculta
para las escalas de letras definidas par luminancia de
alto y bajo contraste. Las lesiones cerebrales en el16-
bulo parietotemporal pueden producir una perdida
selectiva de la capacidad para leer letras definidas par
movimiento, perdida que no afecta a la agudeza visual
ni incluso a la sensibilidad al movimiento en si mis-
mo. Las lesiones cerebrales en otras regiones no tienen
este efecto. Una perdida selectiva de la capacidad para
leer letras definidas por movimiento que respeta la
agudeza visual parece ser habitual en pacientes con es-
clerosis multiple y en los ojos tratados y «clinicamen-
te narmales» de los ambliopes unilaterales 19,2o.
FORMAS DEFINIDAS POR LA TEXTURA
La figura 18-8, A ilustra 1 de 10 letras definidas por
la textura. Su visibilidad se puede reducir afiadiendo
1 punto de «ruido» situado al azar por linea de textu-
ra (fig.18-8, B) Y aun mas si se afiaden 2 puntos de
ruido por linea (fig.18-8, C), Yasi sucesivamente has-
ta 11 puntos de ruido. Se puede obtener una funci6n
psicometrica representando el parcentaje de letras
leidas correctamente frente al numero de puntos de
ruido. El rendimiento en la lectura de las letras se
puede definir como el numero de puntos de ruido
que dan una puntuaci6n equidistante entre la casua-
lidad (10% correctas) y el 100% de letras carrectas.
Este rendimiento se ha descrito mediante un modelo
fisio16gicamente plausible 56 •
*Sin embargo, observese que esto no necesariamente quiere decir
«en 0 mas alia» de la corteza visual primaria. La cantidad de axo-
nes que se dirigen desde el cuerpo geniculado lateral hacia la cor-
teza es menor que la de los axones que conducen en la direcci6n
contraria. Ademas, la mayoria de las celulas corticogeniculadas
reciben aferencias de ambos ojos, aunque las sefiales retinianas
ascendentes son estrictamente monoculares 35,73.
480 Seccion 9
A B
FIGURA 18-8 Letras definidas par textura. A, Fotografia
de una letra cuya visibilidad depende par entero de la
textura de orientaci6n. B, La visibilidad de la letra se
degrada al afiadir dos puntos de ruido de localizaci6n
aleataria par linea de textura. C, La visibilidad de la letra se
degrada aun mcis al afiadir cuatro puntos de ruido par
linea de textura. (De Regan D, Hong XH: Biological
Cybernetics 72:389, 1995.)
La funci6n de sensibilidad al contraste (textura) es
mas 0 menos plana desde 0,07 a 4 cidos/grado; a par-
tir de entonces la sensibilidad disminuye de manera
progresiva hasta llegar a una agudeza de rejilla de un
poco mas de 7 cidos/grado. Desde los 0,07 a los 4 ci-
dos/grado, el umbral de discriminaci6n de la frecuen-
cia espacial de una rejilla definida por textura es el mis-
mo que para una rejilla definida por luminancia de
una muestra espacial pareja; aunque es menor mas alIa
de los 4 cidos/grado aproximadamente, la discrimina-
ci6n no desciende hasta los 9 cidos/grad0 22 • La agude-
za Vernier y la agudeza biseccional s6lo son un poco
inferiores a las agudezas correspondientes de las for-
mas definidas por luminancia (siempre que las mues-
tras espaciales sean parejas) hasta alrededor de 18 11-
neas de texturalgrad021 • Se ha comunicado la existencia
de evidencias psicofisicas de que el sistema visual con-
tiene filtros selectivos para la orientaci6n de formas
definidas por textura34 • Las agudezas Vernier y bisec-
cional son mucho mas finas de 10 que seria esperable a
partir de la curva de la sensibilidad al contraste (de tex-
tura), como en el caso de las formas definidas por lu-
minancia y por movimiento. El umbral de discrimina-
ci6n de la orientaci6n para una barra definida por
textura es de alrededor de 0,6 grados, y el umbral de
PERCEPCION VISUAL
c
discriminaci6n de la relaci6n altura/anchura de un
rectangulo definido por textura puede ser tan bajo
como e12,5%, siendo ambos umbrales poco inferiores,
o similares, a los umbrales correspondientes para el
caso de las formas definidas por luminancia, siempre
que las muestras espaciales sean parejas4 ,34,48,60,67.
Aunque hasta la fecha las pruebas de reconocimien-
to de las formas definidas por la textura, tales como la
prueba de lectura de letras definidas por la textura, han
tenido pocas aplicaciones dinicas, se ha comunicado
que en pacientes con esderosis multiple la prueba pue-
de detectar alteraciones que no detectan las pruebas de
letras definidas por luminancia de alto y bajo contraste
y las pruebas de letras definidas por movimientdO.
FORMAS DEFINIDAS POR DISPARIDAD
Julesz 29 ,30 introdujo el estereograma de puntos aleato-
rios para investigar la visi6n. A traves del ojo izquier-
do s6lo se puede ver un patr6n de puntos aleatorios,
al igual que con el ojo derecho solo. Sin embargo, en
la visi6n binocular fusionada, el camuflaje se pierde y
se pueden ver las formas espaciales (p. ej., un cuadra-
do) flotando delante (0 detras) del patr6n de puntos
circundante. Dado que el cuadrado camuflado no es
 Capitulo 18 PROCESAMIENTO VISUALPRECOZ DE LA FORMA ESPACIAL
visible a traves de cualquiera de los dos ojos solos,
debe detectarse en una etapa del procesamiento pos-
terior a la convergencia de la informaci6n de los ojos
derecho e izquierdo*. Este tipo de visi6n se ha deno-
minado ciclopea29 ,30.
Sin embargo, todavia esta por demostrar que el
procesamiento binocular en estas condiciones refleja
de manera exacta el procesamiento binocular en la
visi6n cotidiana, donde las formas espaciales no sue-
len estar camufladas para la visi6n monocular69 •
En ocasiones se dice que los estereogramas de pun-
tos aleatorios demuestran que el procesamiento de la
disparidad precede al procesamiento de la forma espa-
cial camuflada. Sin embargo, esto no es necesariamente
correcto. En principio, la forma camuflada puede detec-
tarse mediante neuronas insensibles a la disparidad que
simplemente suman las senales procedentes de ambos
ojos. (Intente superponer las dos imagenes de un este-
reopar). Las senales procedentes de esta neuronas po-
drian simplificar la tarea de extraer la forma camuflada
(es decir, el «problema de la correspondencia») a la que
se enfrentan las neuronas sensibles a la disparidad, 10
que haria innecesaria la pregunta de en que momento
se procesa la forma, antes 0 despues de la disparidad.
Tyler77 us6 rejillas ciclopes para mostrar que la
curva de la sensibilidad al contraste (ciclope) esta res-
tringida a frecuencias espaciales bajas y que la agude-
za de rejilla ciclope es de s6lo 2 a 3 ciclos/grado. Exis-
ten pruebas psicofisicas que demuestran que el
sistema visual humano contiene filtros selectivos para
la frecuencia y la orientaci6n espacial de la forma ci-
clope31 ,72,78,79. Morgan36 demostr6 que la agudeza Ver-
nier para objetivos ciclopes es de 40 segundos de arco,
similar a la de la forma definida por luminancia de
una muestra espacial pareja y mucho mejor de 10 que
se esperaria a partir de la curva de sensibilidad al con-
traste ciclope. En principio, esta discrepancia puede
explicarse en la misma linea que el correspondiente
problema para la forma definida por movimiento
analizado con anterioridad.
El umbral de discriminaci6n de la relaci6n altu-
ra/anchura para un rectangulo ciclope puede ser tan
bajo como del 3%, muy poco diferente a la del rec-
tangulo definido por luminancia para muestras espa-
ciales parejas. Para un rectangulo ciclope de 1 grado
de area*, este umbral corresponde a una precisi6n de
1,0 minuto de arco para codificar la anchura y la al-
tura del rectangulo, otra vez mucho mas exacto de 10
que se esperaria por la funci6n de sensibilidad al con-
traste (de disparidad). El umbral de discriminaci6n
*Sin embargo, observese que esto no necesariamente significa
«en 0 mas aHa» de la corteza visual primaria. La cantidad de axo-
nes que se dirigen desde el cuerpo geniculado lateral hacia la
corteza es menor que la de los axones que conducen en la direc-
cion contraria. Ademas, la mayoria de las celulas cortocogenicu-
ladas reciben aferencias de ambos ojos, aunque las sefiales reti-
nianas ascendentes son estrictamente monoculares 35 ,73.
481
de la orientaci6n para una barra ciclope puede ser tan
bajo como 0,5 grados, no s6lo similar al umbral de
discriminaci6n de la orientaci6n para una barra defi-
nida por luminancia de una muestra espacial pareja,
sino tambien comparable con el mejor umbral docu-
mentado para formas definidas por luminancia24,37.
Aunque la percepci6n de la profundidad estereos-
c6pica capacita a los animales para romper el camu-
flaje de sus presas, que de otro modo permanecerian
ocultas, la ausencia de esta capacidad parece tener po-
cas consecuencias para el ser humano moderno, a ex-
cepci6n de, quiza, una dificultad para juzgar el tiem-
po hasta la colisi6n con un objeto no esferico en
rotaci6n 23 • Por el contrario, la incapacidad para alcan-
zar una visi6n binocular unica (diplopia) puede ser
incapacitante.
RESUMEN
Quiza el principal papel del sistema visual humano
consiste en mantener la capacidad para ver un ob-
jeto, es decir, para distinguir un objeto de su entor-
no rompiendo su camuflaje. Los individuos con vi-
si6n normal pueden ver un objeto y procesar sus
caracteristicas espaciales si difiere 10 suficiente de
su entorno en cualquiera de los siguientes cinco as-
pectos: luminancia, color, textura, movimiento 0
disparidad binocular. En este sentido, el sistema vi-
sual humano contiene cinco subsistemas distintos
para procesar las caracteristicas espaciales de los
objetos. En la actualidad, las pruebas clinicas de la
capacidad visual estan limitadas al subsistema de
contraste-luminancia. Durante los ultimos 20 anos
se ha llegado a la conclusi6n de que las alteraciones
de las vias visuales y retinianas pueden distinguirse de
los trastornos de la zona anterior del ojo mediante
el uso complementario de escalas de alto (escalas de
Snellen) y de bajo contraste para colaborar en el
diagn6stico diferencial de diversos trastornos oftal-
mo16gicos y neurooftalmo16gicos. Las escalas de
bajo contraste tambien son eficaces para medir la
susceptibilidad al deslumbramiento de, por ejem-
plo, conductores con visi6n normal y de pacientes
con cataratas en un estadio inicial. Aunque los es-
tudios clinicos son relativamente dispersos, existen
pruebas de que en la ambliopia y la esc1erosis mul-
tiple, la capacidad de un paciente para leer letras
definidas por movimiento y por textura puede pro-
porcionar informaci6n que complemente la apor-
tada por los resultados de las pruebas con letras de-
finidas por luminancia.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Derek Harnanansingh su ayuda en la prepara-
ci6n de este manuscrito. David Regan es el jefe de vision y
aviaci6n del NSERC/CAE Industrial Research. Esta obra est a
patrocinada por la Air Force Office de Science Research, Air
Force Material Command, USAF, con el numero de beca
F40620-97-1-0051.
482 Seccion 9 PERCEPCION VISUAL
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 Capitulo 18 PROCESAMIENTO VISUAL PRECOZ DE LA FORMA ESPACIAL
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 CAPITULO
BING
HARWERTH Y CLIFTON
Los seres humanos y otros animales cuyos ojos se si-
tuan en la zona frontal consiguen la visi6n binocular
a partir de dos imagenes retinianas mediante una se-
rie de procesos sensitivos y motores que culminan en
la percepci6n de elias como una unidad y en la pro-
fundidad estereosc6pica. Una buena estereopsis se
considera la consecuencia mas destacada de la visi6n
binocular, porque su presencia depende del funcio-
namiento normal de todos los procesos subyacentes a
la visi6n, incluida la fijaci6n central can una agudeza
visual normal en cada ojo, un control oculomotor
preciso para conseguir una fijaci6n bifoveal, una
correspondencia interretiniana normal de las direc-
ciones visuales, mecanismos sensoriales que consigan
la haplopia (visi6n {mica) y mecanismos neuro16gi-
cos para extraer senales selectivas sobre la profundi-
dad a partir de los objetos que estan mas cerca 0 lejos
que el plano de fijaci6n. En consecuencia, la visi6n
binocular normal representa una organizaci6n muy
coordinada de procesos sensoriales y motores, y cual-
quier falio en algun camponente de esta organizaci6n
puede condicionar una alteraci6n de gravedad varia-
ble en la visi6n binocular y la estereopsis. El principal
interes clinico es determinar las causas y el significa-
do de los trastornos de la visi6n binocular, normal-
mente con el objetivo de aliviar cualquier posible in-
terferencia con una visi6n binocular unica c6moda y
clara. Sin embargo, las aplicaciones clinicas se deben
basar en un s6lido conocimiento de la visi6n binocu-
lar normal. En este capitulo se abordan los funda-
mentos de la visi6n binocular normal y pato16gica,
que forman la base de la ciencia clinica de la visi6n
binocular.
Dos OJOS SON MEJOR QUE UNO
Es evidente que el organismo debe de tener alguna
ventaja de tener dos ojos en lugar de uno. Asi se pue-
de asumir que la visi6n binocular es iplportante,
dado que el 75-80% de las neuronas de la corteza vi-
484
1 9
sual primaria reciben estimulos procedentes de los
dos ojos6,74. Tener dos ojos frontales tambien aporta
varias ventajas a nivel funcional.
1. El campo de visi6n binocular es mayor que cada
uno de los campos monoculares por separad0 57 .
El campo visual normal de cada ojo se extiende
unos 60 grados en sentido superior, 60 grados
en sentido nasal, 75 grados en sentido inferior y
100 grados en sentido temporal desde la fijaci6n.
Por tanto, cuando la visi6n es binocular, la exten-
si6n horizontal del campo visual aumenta de
160 a 200 grados, con unos 120 grados centrales
de solapamiento 0 superposici6n de los campos
visuales monoculares.
2. Cualquier distorsi6n de la imagen por defectos
6pticas 0 pato16gicos en uno de los ojos puede
quedar enmascarado por la imagen normal del
ojo contralateral. En general, el grado de dis-
funci6n de las enfermedades que afectan a am-
bos ojos se puede predecir a partir de la funci6n
del ojo menos afectad0 96,98.
3. A nivel practica, tener dos ojos nos permite
conservar la funci6n visual en caso de que un
accidente 0 enfermedad produjera la perdida de
la visi6n en uno de elios.
4. La visi6n binoculaT normal mejora la visi6n fun-
cional mediante la sumaci6n binocular y la este-
reopsis. La sumaci6n binocular, 0 mejora de la
sensibilidad visual cuando se compara la visi6n
binocular con la monocular, s6lo aporta una pe-
quena mejora de la sensibilidad si se miden res-
puestas umbral, pero esta puede ser mucho ma-
yor si se utilizan estimulos supraumbral17,25,62,64.
Por otro lado, la estereopsis es la mejora cuantita-
tiva y cualitativa en la percepci6n relativa de la
profundidad determinada por la visi6n binocu-
lar. En su nivel mas elemental, esta visi6n estere-
6psica beneficia a los depredadores en el momen-
to de atacar, pero tambien a la presa, ya que pone
de manifiesto el camuflaje del depredador14 .
 Capitulo 19 VISION BINOCULAR
Direcci6n visual
En general, los seres humanos no somos conscientes
de estar usando ambos ojos, sino que nos parece es-
tar viendo a traves de un (mico ojo situado entre los
dos que tenemos (el egocentro u ojo de ciclope). Por
tanto, el concepto mas basico del espacio visual es la
relaci6n entre las localizaciones de los objetos en el
espacio fisico y la 10calizaci6n espacial que percibi-
mos de enos (subjetiva) 101. Estos conceptos se han re-
presentado en la figura 19-1, que muestra las repre-
sentaciones en el espacio fisico (v. fig. 19-1, A) yen el
espacio subjetivo (v. fig. 19-1, B). Las direcciones per-
cibidas de los objetos dependen de varios factores,
entre los que se incluyen la 10calizaci6n retiniana de
las imagenes. Cada 10calizaci6n de la imagen en la re-
tina se asocia con una direcci6n visual especifica, de-
nominada signo local 0 direcci6n oculocentrica73 ,101. La
B imagen de la retina no es suficiente para definir reIa-
A ci6n egocentrica) se deriva de la combinaci6n de su
o 1:::1
""
"""
"
""
""
""
"" ""
"
" centrica es importante para comprender las altera-
""
"""
""
""
o
""
tv tv
FIGURA 19-1 Direcci6n visual percibida en funci6n de la
10calizaci6n de la imagen retiniana. A, Relaciones entre los
objetos en el espacio fisico y sus imagenes en la retina. El
rombo representa un objeto fijo (linea visual primaria) y los
objetos no fijos (circulo y cuadrado) son las lineas visuales se-
cundarias. B, Relaciones entre las localizaciones retinianas
de las imagenes y sus direcciones visuales (direcciones ocu-
locentricas). Las direcciones visuales percibidas de los obje-
tos no fijados (direcciones visuales secundarias del circulo y
el cuadrado) son relativas a la direcci6n visual primaria del
rombo fijado. tv, F6vea.
485
direcci6n visual primaria es la direcci6noculocentri-
ca de un objeto fijado a 10 largo de la linea visual
principal que se visualiza en el centro de la f6vea (re-
presentado con un rombo en la fig. 19-1). Las lineas
visuales secundarias son las direcciones oculocentri-
cas de otras localizaciones de la imagen retiniana en
relaci6n con la direcci6n visual primaria. Como se
muestra en la figura 19-1, las direcciones visuales
percibidas de los objetos no fijados (representadas
con un circulo y un cuadrado) son relativas a la direc-
ci6n visual de un objeto fijo (representado con un
rombo). Asi, por ejemplo, una imagen situada a la iz-
quierda de la f6vea se percibe a la derecha del objeto
fijado (la direcci6n visual del cuadrado). La capaci-
dad normal para distinguir las diferencias en las di-
recciones oculocentricas es muy exacta, segun de-
muestran los umbrales de alineaci6n vernier, que se
encuentran en el orden de 5 segundos de arco para la
visi6n fovea1 86 ,157.
En el mundo natural y dinamico, los objetos se 10-
calizan respecto a la cabeza y el cuerpo mas que res-
pecto a la linea visual; por tanto, la informaci6n de la
ciones validas entre las localizaciones fisicas y perci-
bidas de los objetos reales. La direcci6n percibida de
un objeto en el espacio respecto al cuerpo (0 direc-
direcci6n visual oculocentrica y de informaci6n so-
bre la orientaci6n del ojo en la cabeza y la posici6n de
la cabeza respecto al tronco. La 10calizaci6n egocen-
trica se encuentra en un punto a la mitad de la dis-
tancia entre los dos ojos, denominado egocentro, que
permite al individuo distinguir entre el movimiento
de la imagen retiniana producido por el desplaza-
miento del ojo 0 por el del objet0 73 •
Desde el punto de vista clinico, la direcci6n ego-
ciones del espacio visual subjetivo normal en pa-
cientes con una mala alineaci6n de ambos ojos
(estrabismo). La figura 19-2 muestra los principios
generales de la direcci6n egocentrica. Cuando la
visi6n binocular es normal, las direcciones oculo-
centricas retinianas de las dos imagenes retinianas
de un objeto localizado en el plano de fijaci6n
(v. fig. 19-2, A) 0 cerca de el (v. fig. 19-2, B) se com-
binan para formar una direcci6n unica (haplopia)
en relaci6n con el egocentro del observador. Por el
contrario, cuando los objetos estan fuera del inter-
valo de visi6n unica (es decir, mas cerca 0 mas lejos
del plano de fijaci6n), un objeto unico tendra dos
direcciones egocentricas separadas que se corres-
ponderan con la direcci6n oculocentrica de cada
una de las imagenes retinianas en relaci6n con el
egocentro. Por tanto, los objetos unicos parecen te-
ner dos direcciones egocentricas separadas (diplo-
pia) (v. fig. 19-2, C).
Los movimientos oculares binoculares se definen
por una combinaci6n de movimientos de versi6n y
486 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

A Haplopfa (objeto tijo) B· Haplopfa C Diplopfa

<>
au
B
o
au
<)
au
B
o
00
0<)
as u
A A A
Plano de tijaci6n Plano de tijaci6n Plano de tijaci6n

tv tv tv tv tv tv

FIGURA 19-2 Direcciones egocentricas en la haplopia y la diplopia. A, Las direcciones oculocentricas de un objeto fijado se
combinan para conseguir una unica direcci6n egocentrica. B, Las imagenes retinianas de los objetos no fijados pr6ximos al
plano de fijaci6n tambien se combinan para formar una direcci6n egocentrica unica. C, Cuando la disparidad de las image-
nes retinianas supera el intervalo de fusi6n normal (area fusional de Panum), las direcciones oculocentricas ya no se combi-
nan y el objeto tiene dos direcciones egocentricas (diplopia fisio16gica). ft, F6vea

vergencia. Las versiones son cambios conjugados de
los ejes visuales de los dos ojos en la misma direcci6n
y de igual magnitud, mientras que los movimientos
de vergencia implican una rotaci6n de los ejes visua-
les en direcciones opuestas. S6lo el componente de
versi6n de la posici6n de ambos ojos influye en la
percepci6n de la direcci6n egocentrica. La posici6n
binocular se percibe como la posici6n media de am-
bos ojos. El componente vergentede los ojos se anu-
la porque los movimientos de vergencia son de signo
opuesto y se neutralizan al ca1cular la media del ojo
derecho e izquierdo. Por tanto, cuando los dos ojos fi-
jan objetos ala derecha 0 la izquierda de la linea me-
dia en la convergencia asimetrica, s6lo el componen-
te de versi6n 0 conjugado de la posici6n ocular
contribuye ala direcci6n percibida72 •
Ademas de las posiciones medias de los ojos, el
registro subjetivo de las direcciones egocentricas de
los objetos no fijados implica la reconciliaci6n de las
diferencias en las direcciones visuales oculocentricas
entre ambos ojos. Por ejemplo, losobjetos situados a
poca distancia por detras 0 delante del plano de fija-
ci6n se visualizan en la retina con distintas distan-
cias angulares respecto del eje visual, por 10 que su
direcci6n oculocentrica sera diferente en cada ojo.
Cuando la disparidad de la imagen retiniana es pe-
quefia, el objeto diana parece unico y la direcci6n
egocentrica binocular depende de ladirecci6n ocu-
locentrica media de ambos ojoS133. En otras pala-
bras, la direcci6n egocentrica binocular se desvia de
cada una de las direcciones percibidas monocular-
mente una cantidad igual ala mitad de la disparidad
angular (v. fig. 19-2, B).
AI aumentar la distancia entre los objetos y el plano
de fijaci6n, aumenta la disparidad de las imagenes reti-
nianas y un objeto parece estar en dos direcciones ego-
centricas separadas (dip16pico). Las direcciones
egocentricas de las imagenes dip16picas se perciben
como si ambos componentes monoculares tuvieran
imagenes pares en los puntos correspondientes del
ojo contralateral (v. fig. 19.2, C). La direcci6n ego-
centrica de cada imagen dip16pica depende de la po-
sici6n del objeto respecto al plano de fijaci6n. La fi-
gura 19-2 C ilustra que, en el caso de un objeto mas
cercano que el plano de fijaci6n, la direcci6n egocen-
trica asociada con la imagen retiniana del ojo derecho
se encuentra a la izquierda de la direcci6n egocentri-
ca producida por la imagen del ojo izquierdo. Esta
forma de diplopia producida por objetos cercanos se
denomina diplopia «cruzada» por la relaci6n dere-
cha-izquierda/izquierda-derecha entre los ojos y las
localizaciones percibidas de los objetos. Por el con-
trario, los objetos situados mas lejos del plano de fi-
jaci6n se perciben como una diplopia no cruzada, en
la que el ojo derecho ve el objeto situado a la derecha
y el izquierdo 10 ve a la izquierda.
En la visi6n binocular normal se produce una di-
plopia de objetos no fijados, que se considera fisio-
l6gica, como consecuencia natural de la separaci6n
lateral de los ojos localizados frontalmente y de la
 Capitulo 19 VISION BINOCULAR 487

organizaci6n topognificade las direcciones visuales

en la retina. POl' el contrario, los pacierites con estra- B
bismo tienen una diplopia pato16gica, en la que los
objetos en el plano de fijaci6n se perciben dobles 152 •
En la diplopia pato16gica la 10calizaci6n de la ima-
gen retiniana producida porIa mala alineaci6n del A
eje visual del ojo que se desvia hace que el objeto fi-
jado se yea en distintas direcciones egocentricas du-
rante la visi6n binocular, aunque en condiciones
monoculares cada ojo percibe su direcci6n real. En
condiciones de visi6n binocular, s6lo una de las dos
direcciones visuales observadas en la diplopia pato-
l6gica puede ser la verdadera en un momenta dado.
Ademas de la diplopia, la confusi6n visual altera la
percepci6n del espacio en los pacientes estrabicos.
Un objeto visualizado en la f6vea del ojo que se des-
via tiene la misma direcci6n egocentrica que otro vi-
sualizado en la f6vea del ojo que fija, aunque sus 10-
calizaciones fisicas sean muy distintas. La diplopia y
la confusi6n visual originan una situaci6n visual in-
tolerable, que se alivia durante la visi6n binocular
mediante el desarrollo de supresi6n, que consiste en
la suspensi6n de la visi6n del ojo que se desvia, 0 de tv tv
correspondencia retiniana an6mala, que es una alte-
raci6n en la topografia normal de las direcciones
oculocentricas I53 ,154.
FIGURA 19-3 Puntos retmlanos correspondientes. Las
areas retinianas de los dos ojos con direcciones oculocentri-
cas identicas (B) son puntos retinianos correspondientes. La
CORRESPONDENCIA RETINIANA 10calizaci6n de los objetos a 10 largo del meridiano horizon-
tal que se visualizan en puntos correspondientes (A) define
NORMAL el hor6ptero longitudinal. La 10calizaci6n fisica de un obje-
Las percepciones de haplopia y diplopia se originan a to que esta en el hor6ptero se mide mediante los angulos vi-
partir de la percepci6n de las direcciones visuales suales longitudinales U 1 y U z•tv, F6vea.
oculocentricas de areas retinianas correspondientes 0
no correspondientes que se estimulan durante la vi-
si6n binocular. La correspondencia retiniana binocu-
lar se establece por un conjunto deJocalizaciones de la
imagen retiniana, que producen una percepci6n de veales de un objeto fijado (v. rombo de la fig. 19-3, A)
direcciones visuales identicas al mirar pOl' un ojo solo comparten una direcci6n visual comlin y se fusionan
o pOl' ambos de forma simultanea101. Las direcciones para producir la percepci6n de un objeto hap16pico
visuales identicas asociadas con puntos correspon- linico en el espacio subjetivo (v. fig. 19-3, B). Los pa-
dientes dependen sobre todo de las localizaciones res especificos de localizaciones de la imagen retinia-
retinianas de las imagenes y de sus direcciones ocu- na en ambos ojos que se perciben como direcciones
locentricas asociadas, mas que de la posici6n del ojo visuales identicas se denominan puntos 0 areas corres-
y de las direcciones egocentricas. Este principio fun- pondientes de la retina. Las f6veas representan un im-
damental se demostr6 en el famosa «experimento portante par de puntos retinianos correspondientes,
de la ventana» de Hering y por la sencilla observa- aunque existen muchos otros pares asociados con li-
ci6n de que las imagenes resultantes situadas en la neas y direcciones visuales secundarias. Por ejemplo,
f6vea de cada ojo siempre aparecen superpuestas, en la figura 19-3, el cuadrado representa la localiza-
sea cual sea la posici6n de vergencia 0 versi6n de ci6n de un objeto en el campo visual derecho que se
ambos ojoslO,101,134. Las direcciones visuales identicas recibe en areas pares de la retina con una direcci6n
de las imagenes resultantes demuestran que los pun- visual comlin de ambos ojos, definiendo un nuevo
tos correspondientes de la retina se combinan de par de areas correspondientes de la retina. El C£rculo
forma fisio16gica antes de utilizar la informaci6n so- representa la 10calizaci6n de un objeto en el campo
bre la posici6n del ojo para determinar la direcci6n visual izquierdo que se visualiza en los puntos reti-
egocentrica percibida. nianos correspondientes. Para una distancia de fija-
La figura 19-3 muestra estas relacione.s de las di- ci6n infinita, se visualizan un gran nlimero de posi-
recciones visuales binoculares. Las dos imagenes fo- bles localizaciones de objetos en puntos retinianos
488 Secci6n 9
correspondientes pueden definir una superficie simi-
1ar a un cilindro de radio de curvatura infinito. Esta
superficie de puntos estimula la percepci6n de direc-
ciones visuales identicas para ambos ojos y se de-
nomina hor6ptero lOO ,101,134. Para distancias finitas, la
superficie se reduce a una linea horizontal y otra ver-
tical que atraviesan las intersecciones de las lineas de
visi6n cuando los ojos fijan en convergencia simetri-
ca. Los puntos de localizaciones terciarias (elevadas y
desplazadas lateralmente en relaci6n con las lineas de
visi6n) estan mas cerca de un ojo que del otro y ge-
neran un angulo visual mayor en el ojo mas pr6ximo.
POl' eso, todos los puntos fisicos de 10calizaci6n ter-
ciaria a una distancia finita se visualizan con dispari-
dades verticales y sus imagenes no se generan en los
puntos retinianos 'correspondientes pOl' definici6n.
En distancias visuales finitas, s6lo los puntos visua-
lizados en el meridiano retiniano horizontal 0 verti-
cal en el plano sagital medio se forman en puntos
correspondientes sin disparidad verticaL El hor6pte-
ro longitudinal viene definido pOl' las localizaciones
de puntos de los objetos visualizados en puntos corres-
pondientes a 10 largo de los meridianos horizontales
en la f6vea, 10 que se muestra en la figura 19-3 a tra-
yes de un arco que atraviesa el objeto fijado y los dos
objetos perifericos que estimulan los puntos retinia-
nos correspondientes. El hor6ptero vertical se define
porIa 10calizaci6n de los puntos del objeto en el pla-
no sagital medio que se visualizan en puntos corres-
pondientes en el meridiano verticaP36,ISI.
La relaci6n entre el espacio del objeto y de la ima-
gen en el hor6ptero longitudinal se puede medir a
traves de los angulos visuales longitudinales, defini-
dos como los angulos visuales horizontales generados
por las lineas visuales primarias y secundarias de cada
ojo. Los angulos visuales longitudinales de un objeto
en el campo visual derecho se representan con los an-
gulos a l Y a 2 de la figura 19-3. Los angulos visuales
longitudinales para un objeto del campo visual iz-
quierdo se pueden definir iguaL La separaci6n lateral
de los ojos en la cabeza determina que cada uno ten-
ga una perspectiva distinta de los objetos que no es-
tan en el hor6ptero y estas diferencias se suelen usar
a nivel de la percepci6n para reconstruir un espacio
tridimensional a partir de imagenes retinianas bidi-
mensionales. Los objetos mas cercanos 0 mas lejanos
que el hor6ptero estimulan puntos no correspon-
dientes, 10 que se define como disparidad binoculal~
disparidad retiniana 0, sencillamente, disparidad de
las inuigenes retinianas 1SS • El componente horizontal
de la disparidad binocular es el estimulo esencial para
la percepci6n de la profundidad estereosc6pica, que
se mide a traves de la diferencia en los angulos visua-
les longitudinales, tambien denominados cingulos de
disparidad horizontal. El hor6ptero se emplea como
una referencia de disparidad cero a partir de la cual
poder registrar las disparidades distintas de cero. En
ausencia de otros indicadores de profundidad, la cur-
PERCEPCION VISUAL
vatura y la inclinaci6n del hor6ptero cQndicionan la
forma y orientaci6n de las superficies percibidas en
profundidad. Los dispositivos 6pticos, como las len-
tes de gafas, que amplifican y distorsionan las dos
imagenes retinianas de ambos ojos, alteran el hor6p-
tero y determinan errores predecibles en la percep-
ci6n espaciapoo.
El hor6ptero longitudinal empirico ilustrado en la
figura 19-3 es una superficie lisa simetrica alrededor
del punto de fijaci6n, aunque su forma y curvatura
reales dependen de los factores 6pticos y fisio16gicos
que alteran las imagenes de la retina y su representa-
ci6n corticaL Si la 10calizaci6n de las areas retinianas
correspondientes se determinara exclusivamente a
traves de las distancias angulares iguales respecto de
la linea visual principal, el hor6ptero seria un circulo
que atravesaria el punto de fijaci6n y la pupila de en-
trada de cada oj o 14,IOI (hor6ptero geometrico 0 te6ri-
co 0 circulo de Vieth-Muller) (fig. 19-4). Se ha utili-
zado una analogia de los «puntos solapados» para
describir las localizaciones retinianas correspondien-
tes determinadas a partir de las distancias retinia-
nas l01 . Si se tuviera que desplazar la retina de un ojo
para alinearla con cuidado de forma que cubriera la
retina del otro, un alfiler clavado en ella atravesaria
los puntos solapados 0 areas correspondientes de la
retina. Dichos puntos se'convertirian, por sencillas
razones geometricas, en puntos correspondientes
porque los angulos generados pOl' las lineas dibujadas
desde dos puntos del circulo hasta otros dos puntos
del mismo circulo serian iguales y los angulos visua-
les longitudinales tambien serian los mismos (a l =
( 2 ). En estas condiciones el hor6ptero te6rico seria
una secci6n de un circulo, denominado circulo de
Vieth-Muller (VMO), segun se demuestra en la figu-
ra 19-4.
Salvo en algunos casos raros, el hor6ptero defini-
do empiricamente no coincide por completo con el
VMO, aunque el hor6ptero longitudinal te6rico es
una referencia importante para la disparidad cero;
de hecho, las pruebas clinicas de estereopsis emplean
el VMO como referencia de disparidad cero. Otra
importante referencia en el espacio fisico es el plano
frontoparalelo objetivo (PFPO), que es el plano en la
distancia de fijaci6n paralelo a la linea que atraviesa
las pupilas de entrada de ambos ojos (v. fig. 19-4).
Aunque tanto el VMO como el PFPO se utilizan
como superficies de referencia para describir el ho-
r6ptero empirico, se corresponden con distinto sus-
trato perceptivo. El VMO se basa en la asunci6n
geometrica fisica de que los puntos retinianos equi-
distantes de sus correspondientes f6veas se asocian
con direcciones visuales identicas. El hor6ptero lon-
gitudinal empirico basado sobre todo en las direc-
ciones visuales identicas, es una pura medida de pa-
res de puntos retinianos correspondientes 134 . Por
otro lado, el PFPO es una medida de la forma y
orientaci6n percibida de la superficie y depende de
 Capitulo 19 VISION BINOCULAR
tv tv
FIGURA 19-4 EI hor6ptero empirico en relaci6n con el
circulo de Vieth-Muller (VMO), definido par las localiza-
ciones de objetos con identicos angulos visuales longitudi-
nales (at Y a 2 ), Y con el plano frontoparalelo objetivo
(PFPO), definido par un plano ala distancia de fijaci6n pa-
ralelo a la linea que atraviesa la pupila de entrada de ambos
ojos.tv, F6vea.
las direcciones egocentricas derivadas de la combi-
naci6n de las direcciones oculocentricas y de la in-
formaci6n sobre la distancia y direcci6n absolutas.
Se puede emplear el PFPO como marco de referencia
para ajustar la profundidad de los objetos con dis-
tintas excentricidades en la retina, de forma que los
objetos parezcan estar situados en un plano paralelo
ala cara (plano frontoparalelo aparente [PFPA]). La
10calizaci6n y la forma del PFPA se basan en la dis-
paridad y en indicaciones sobre la distancia absolu-
ta, y este plano sirve para evaluar c6mo se varia la
disparidad segun la distancia absoluta, 10 que permi-
te al organismo estimar la profundidad de las formas
y orientaciones de las superficies. El hor6ptero lon-
gitudinal empirico y el PFPA se utilizan para evaluar
la influencia de las distorsiones 6pticas, como la
magnificaci6n, en el espacio percibido porque suelen
obtener resultados similares.
El hor6ptero longitudinal y el PFPA se pueden
medir de varias formas, segun las distintas propie-
dades de las direcciones visuales y de la profundidad
estereosc6pica de los objetos visualizados en puntos
correspondientes de la retina 101. El hor6ptero longi-
tudinal empirico se puede determinar a traves de
direcciones visuales identicas para los q.os ojos, a
traves de la maxima agudeza estereosc6pica para
489
puntos de diversas excentricidades respecto a la fija-
ci6n, a traves del centro del intervalo de fusi6n senso-
rial conocido como area fusional de Panum (v. fig. 19-7)
ya traves de las localizaciones de objetos excentricos
ala fijaci6n que determinan un estimulo cero para
la vergencia de disparidad. El criterio de vergencia
asume que los movimientos de versi6n horizontales
guian la intersecci6n de los ejes visuales a 10 largo
del hor6ptero empirica, aunque la superficie este
curvada en profundidad. El PFPA se puede medir
colocando objetos excentricos de forma que todos
parezcan situarse en el mismo plano 0 equidistantes
para el observador (es decir, equidistancia del ego-
centro).
CORRESPONDENCIA RETINIANA
ANOMALA
Las propiedades de las areas retinianas correspon-
dientes responsables de la visi6n binocular normal
proporcionan una organizaci6n sensorial de los dos
ojos compatible con las propiedades funcionales de
las neuronas de la corteza visual primaria presentes
en la primera infancia26 ,107,143. Sin embargo, la orga-
nizaci6n sensitiva normal de la visi6n binocular se
puede alterar de una fornia considerable en el estra-
bismo infantil por desarrollo de una corresponden-
cia retiniana an6mala asociada 0 no con supre-
si6n 154. A nivel clinico, el tipo y la magnitud de la
adaptaci6n sensitiva es un factor importante que se
debe considerar a la hora de plantear el tratamiento
destinado a recuperar la visi6n binocular en un pa-
ciente estrabica.
En el estrabismo, se requieren adaptaciones sen-
sitivas destinadas a eliminar la diplopia constante
(dos direcciones egocentricas para todos los objetos)
y las direcciones visuales comunes para los objetos
fijados y no fijados (confusi6n visual), que existirian
sin su presencia 154 (fig. 19-5, A). La mayoria de los
pacientes estrabicos no presentan diplopia ni confu-
si6n visual, pero su visi6n (mica es resultado de la
supresi6n 0 de una correspondencia retiniana an6-
mala 4 ,24,53,75. La supresi6n condieiona que la percep-
ci6n de los objetos que serian visibles en condiciones
normales para el ojo que se desvia se elimine en la
visi6n binocular, por 10 que esta se convierte en vi-
si6n unica 155. La supresi6n puede afectar a todo un
hemicampo en algunos pacientes con exotropia,
pero en las personas con endotropia la supresi6n se
limita a un area espedfica (a veces denominada esco-
toma de supresi6n) limitada por la f6vea del ojo que
se desvia y por el area estimulada por el objeto fija-
do por el ojo que no se desvia53 ,75 (el punto de diplo-
pia; fig. 19-5 B).
La correspondencia retiniana an6mala (fig. 19-5,
C) es un desplazamiento adaptativo de las direcciones
visuales del ojo desviado en relaci6n con las direccio-
490 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

A Correspondencia retiniana normal B Supresi6n C Correspondencia reti~iana an6mala

B ; .
....
.... <) .+.
•+ +..
+• •+
B ; . <>as
.....
.... B .......... <>
."'''
as 00 as 00 as au au
A A A
Plano de fijaci6n Plano de fijaci6n Plano de fijaci6n

FIGURA 19-5 Correspondencia retiniana y supresi6n en el estrabismo. A, Un paciente estrabico con una correspondencia
retiniana normal y sin supresi6n presentaria diplopia, dos direcciones egocentricas de objetos unicos (inlligenes s6lida y de
puntas en B) y confusi6n visual, una direcci6n visual comun para dos objetos separados (representada por la superposici6n de
las imagenes del rombo fijado yel drculo, que se visualizan en la f6vea del ojo que se desvia en B). B, Eliminaci6n de la di-
plopia y la confusi6n mediante la supresi6n de la imagen retiniana del ojo que se desvia. C, Eliminaci6n de la diplopia y la
confusi6n mediante correspondencia retiniana an6mala, una adaptaci6n de las direcciones visuales del ojo desviado.

nes normales del ojo que fija. El resultado es que du-
rante una visi6n binocular normal, un area de la reti-
na periferica del ojo desviado adquiere una direcci6n
visual comlin con la f6vea del ojo que fija 4,24,122,154.
Este desplazamiento en la correspondencia retiniana
condiciona una diferencia en las direcciones visuales
entre ambos ojos para los objetos visualizados en la
f6vea, que se puede demostrar a nivel elinico me-
diante la prueba de Hering-Bielschowsky para la
correspondencia an6mala 154 . En esta prueba se for-
man postimagenes en las f6veas de ambos ojos. In-
eluso en presencia de una desviaci6n interocular por
el estrabismo, el pacientecon una correspondencia
normal percibe las postimagenes en una direcci6n
comlin, pero un paciente con una correspondencia
an6mala las percibira en una direcci6n visual distin-
tao La separaci6n subjetiva de las postimagenes mo-
noculares se denomina cingula de anamalia y repre-
senta el grade de desviaci6n de la percepci6n respecto
de la relaci6n de correspondencia normal entre las
dos f6veas. Si la magnitud del angulo de anomalia es
igual a la desalineaci6n oculomotora, los objetos del
espacio pueden aparecer como linicos a pesar de la
desviaci6n de los ojos. Por otro lado, cuando el an-
gulo de anomalia es inferior al angulo de desviaci6n
estrabica, la disparidad residual provoca diplopia
salvo que exista supresi6n. La separaci6n angular de
las imagenes dip16picas se denomina cingula subjeti-
va. En la correspondencia retiniana an6:rp.ala el an-
gulo subjetivo suele ser menor que el angulo de es-
trabismo (angulo objetivo). La sumade los angulos
de anomalia y subjetivo equivale a la magnitud del
angulo de estrabismo.
El diagn6stico de correspondencia retiniana an6-
mala para un determinado paciente estrabico depende
de la prueba43 . Las pruebas para la correspondencia
retiniana an6mala pueden localizar el punto extrafo-
veal del ojo desviado que tiene la misma direcci6n vi-
sual que la f6vea del ojo que fija, 0 pueden medir la se-
paraci6n angular de las direcciones visuales de las
f6veas de ambos ojos154. Las pruebas del primer gru-
po, como las lentes estriadas de Bagolini 0 la prueba
de los cuatro puntos de Worth, tienen mayor probabi-
lidad de ser positivas en la correspondencia retiniana
an6mala que las del segundo grupo, como el procedi-
miento de postimagen de Hering-Bielschowsky. La
dependencia de la correspondencia retiniana de la
prueba elinica empleada puede deberse a variaciones
en el angulo de anomalia a traves de la retina 0 a al-
guna otra propiedad de los mecanismos subyacentes a
la correspondencia retiniana an6mala42 ,79,122,165.
Se han propuesto tres teorias fundamentales para
explicar la correspondencia retiniana an6mala122. La
primera sostiene que cuando la correspondencia es
an6mala, los dos ojos perciben el espacio de forma
independiente, igual que las manos al explorar el es-
pacio. Cada ojo analiza la direcci6n visual egocentri-
ca a partir de su propia posici6n y de la 10calizaci6n
de la imagen retiniana oculocentrica, existiendo fal-
ta de correspondencia22 ,150. Esta teoria se ve apoyada
 Capitulo 19 VISION BINOCULAR 491

por la observaci6n de que la separaci6n entre las post-

imagenes de la f6vea varia durante los cambios es- B Lejos
pontaneos en la magnitud del angulo de estrabismo.
Esta covariaci6n entre el angulo de anomalia y el an-
Cerca
gulo de estrabismo objetivo permite una percepci6n
estable del espacio, aunque la magnitud del propio A Disparidad
estrabismo sea inestable y variable en el tiemp0 58. La no cruzada
segunda teoria postula que existe una desviaci6n· en
la correspondencia retiniana I8 ,31,154. Los puntos de la
retina dispares en condiciones normales se desplazan
para acoplarse de una forma an6mala en la corteza
estriada. La f6vea del ojo que fija se acopla con un
area periferica del ojo desviado. Las medidas del ho-
r6ptero de direcciones visuales identicas en los pa-
cientes estrabicos ,muestran que la correspondencia
se desvia sobre todo en la periferia y que el angulo de
anomalia disminuye cerca de la f6vea en la regi6n del
espacio localizada entre los ejes visuales que se pro-
yecta a la carteza de los hemisferios opuestos 20,42. La
tercera teoria defiende que los pacientes estrabicos
sin supresi6n pueden percibir el espacio como si fue-
ra (mico por el incremento del tamafio de las areas
fusionales de Panum 2 ,5,67. Estas tres teorias no son
tv tv
mutuamente exc1uyentes y todas pueden verificarse
en cierta medida en un paciente determinado.

FIGURA 19-6 Disparidad binocular y percepci6n de la

DISPARIDAD BINOCULAR (RETINIANA)
El hor6ptero longitudinal empirico representa las 10-
calizaciones especificas de los objetos en el espacio fi-
sico que tienen una disparidad de imagen retiniana
cero. Los objetos que no se localizan en el har6ptero
tienen cierto grado de disparidad (retiniana) binocu-
lar lateral. En la disparidad (retiniana) binocular ho-
rizontal, el objeto se visualiza en areas retinianas no
correspondientes laterales y, como sucede en el ho-
r6ptero empirico, los angulos visuales longitudinales
no seran iguales. La disparidad retiniana horizontal es
un estimulo binocular (mico para la percepci6n de la
profundidad estereosc6pica, los movimientos de ver-
gencia de los ojos en la disparidad horizontal y la di-
plopia (fisio16gica 0 pato16gica). En cada uno de los
casos, la respuesta motora 0 perceptiva es una conse-
cuencia de la relaci6n entre las imagenes dispares de
los objetos y el hor6ptero.
Las siguientes relaciones entre las disparidades bi-
noculares permiten comprender mejor la visi6n bino-
cular.
1. Las disparidades binoculares se c1asifican en no
cruzadas (distales) y cruzadas (proximales), en
funci6n de la relaci6n existente entre el objeto
dispar y el hor6ptero, segun se muestra en la fi-
gura 19_6 73 ,158. Por ejemplo, el cuadrado situado
en el campo visual derecho representa un obje-
to localizado mas lejos del punto de fijaci6n (re-
presentado con un rombo) y las lineas visuales
secundarias para el cuadrado se crl;lzan par de-
tras del hor6ptero. La disparidad binocular pro-
profundidad estereosc6pica. Los objetos que no se locali-
zan en el hor6ptero longitudinal tienen disparidad binocu-
lar, que puede ser una disparidad cruzada (circulo en A), 10
que hace que se perciba mas cerca que el objeto fijado (la
profundidad relativa del circulo respecto del rombo en B), 0
una disparidad no cruzada (cuadrado en A), que se percibe
mas lejos que el objeto de referencia fijado (B). tv,F6vea;
VMO, drculo de Vieth-Muller.
dueida par el cuadrado se denomina no cruza-
da y se mide como la diferencia entre los angu-
los visuales longitudinales (Xl y (X2' A nivel per-
ceptivo, las disparidades no cruzadas generan
una sensaci6n relativa de profundidad estereos-
c6pica «lejana» 0, si la disparidad es impartan-
te, una diplopia no cruzada (visi6n doble en la
que la imagen del ojo derecho se ve a la derecha
de la imagen del lado izquierdo). Igual que los
estimulos oculomotores, las disparidades no
cruzadas causan movimientos oculares de di-
vergencia. De forma similar, las disparidades
cruzadas (v. circulo en el campo izquierdo de la
fig. 19-6) determinan una percepci6n de pro-
fundidad estereosc6pica «pr6xima» 0 diplopia
cruzada y provocan movimientos oculares de
convergencia.
2. Las disparidades binoculares pueden ser relati-
vas 0 absolutas 29 ,158. La disparidad absoluta de
un objeto es la diferencia entre el angulo que
492 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL
determina dicho objeto en las pupilas de entra-
da de ambos ojos y el angulo de convergencia.
La disparidad relativa es la diferencia entre las
dos disparidades absolutas. La profundidad es-
tereosc6pica se suele producir al discriminar las
disparidades relativas, cuando se juzga la per-
cepci6n de profundidad de un objeto respecto a
otro (la profundidad relativa del cuadrado res-
pecto del rombo en la fig. 19-6). La estereopsis
con las disparidades relativas medidas con
pruebas clinicas es relativamente fina en com-
paraci6n con la percepci6n de la profundidad
basada de forma exclusiva en la disparidad ab-
soluta 154 • Por el contrario, una disparidad abso-
luta es el estimulo 6ptimo para la fusi6n moto-
ra, como la que' se produce en la vergencia de
disparidad inducida por prisma 0 en los cam-
bios de la distancia de fijaci6n, dado que existe
una disparidad uniforme para todos los objetos
del campo visual??
3. Para una persona con una visi6n binocular nor-
mal, un intervalo finito de disparidades binocu-
lares consigue una percepci6n clara de la pro-
fundidad relativa con una fusi6n normal
(haplopia), mientras que las disparidades mas
importantes determinan diplopia97,lol. El inter-
valo de disparidad para la visi6n (mica, que se
denomina area fusional de Panum (AFP), se re-
presenta en la figura 19-7. La figura 19-7, A ilus-
tra la medici6n del area de Panum. Se mueve un
objeto de prueba a 10 largo de la linea visual
principal del ojo izquierdo mientras ambos ojos
mantienen la fijaci6n binocular en un punto del
espacio. Ellimite de disparidad cruzada para la
fusi6n es la maxima distancia que se puede
acercar el objeto en direcci6n al paciente sin que
este sufra diplopia. Tambien se puede alejar el
objeto del paciente para determinar ellimite de
la disparidad no cruzada para la fusi6n. Por tan-
to, en el espacio subjetivo (fig. 19-7, B), el AFP
(representado mediante un ovalo de lineas dis-
continuas) define el intervalo de disparidad
para la visi6n binocular fusionada y los objetos
que determinen una disparidad fuera de este in-
tervalo se veran dip16picos. Cuando el objetivo
es atravesado por la linea visual principal del
ojo izquierdo, la imagen del ojo derecho se pro-
yecta sobre el campo visual izquierdo en la di-
plopia cruzada y sobre el derechoen la diplopia
no cruzada. Ademas, un intervalo de disparidad
vertical, que suele ser menor que el horizontal,
es compatible con la fusi6n sensorial binocular.
Aunque el tamano y la forma del AFP depen-
den de la excentricidad de la retina y de las
propiedades del estimulo espacio-temporal, el
AFP clasico para la visi6n foveal es un 6valo
horizontal con una dimensiones aproximadas
de 15 X 6 minutos de arco 101 ,130,148. . les); esto quiere decir que en la visi6n binocular
B
Diplopia r~----"""] Diplopia
cruzada ........ - .. - ~ ~ no cruzada
PFA
A Umite de
disparidad
no cruzada
tv tv
PFA
FIGURA 19-7 Intervalo de disparidad binocular para la
visi6n binocular unica (area fusional de Panum [APP]). Con
fijaci6n constante, se mueve un objeto a 10 largo de la linea
visual principal del ojo izquierdo hasta la disparidad bino-
cular si la imagen del ojo derecho supera ellimite de fusi6n
(apareciendo diplopia), primero por disparidad cruzada y
luego no cruzada (A). B, Las dimensiones del AFP. iv, F6vea.
4. La mayoria de los seres humanos con una visi6n
binocular normal tienen pequenos errores de
vergencia que se denominan disparidades de fi-
jacion 66 ,103,121. Dado que las imagenes retinianas
s6lo tienen que quedar dentro del AFP para la
aparici6n de una visi6n binocular (mica, se pue-
de producir cualquier pequena mala alineaci6n
residual de los ejes visuales (error de vergencia),
que determinaria una disparidad retiniana
constante para un objeto fijado (disparidad de
fijaci6n), pero que no causaria diplopia. Esta
disparidad entre el objeto fijado y la intersec-
ci6n de las lineas visuales principales es conse-
cuencia del desplazamiento del hor6ptero lon-
gitudinal desde el objeto fijado por el error de
vergencia. El ejemplo de la figura 19-8 muestra
un pequeno error de vergencia (disparidad de
endofijaci6n) para el objeto de fijaci6n (rombo).
El error de convergencia causa un desplaza-
miento hacia dentro del hor6ptero (las localiza-
ciones de los puntos correspondientes norma-
 Capitulo 19 VISION BINOCULAR
tv tv
FIGURA 19-8 Desplazamiento del horoptero con una dis-
paridad de endofijacion. Los errores de vergencia determinan
un desplazamiento del horoptero desde el punto de fijacion
y la disparidad retiniana del objeto fijado. La vision binocu-
lar (mica se mantendni si el error de vergencia es inferior al
area fusional de Panum (disparidad de fijacion) fv, Fovea.
normalla estimulaci6n de ambas f6veas produ-
ce direcciones visuales primarias identicas, por
10 que el hor6ptero siempre atraviesa el punto
de intersecci6n de los ejes visuales. Esto deter-
mina que el objeto fijado se encuentre fuera del
hor6ptero y, por definici6n, se produzca una
disparidad retiniana no cruzada, descrita a nivel
clinico como una disparidad por endofijaci6n.
Por el contrario, la disparidad por exofijaci6n
produce un desplazamiento del hor6ptero mas
aHa de la distancia de fijaci6n y una disparidad
cruzada del objeto. En cualquier caso, la magni-
tud de la disparidad de fijaci6n no puede ser
mayor que la anchura del AFP si el paciente
conserva la visi6n binocular (mica. Como la
disparidad de fijaci6n es absoluta 0 uniforme
por todo el campo visual, no se afecta la per-
cepci6n de la profundidad binocular, que de-
pende de las disparidades relativas. A nivel cli-
nico, las disparidades de fijaci6n se consideran
un signo de estres de los mecanismos de ver-
gencia fusional. Sin embargo, datos mas recien-
tes indican que proporcionan un estimulo en
fase estacionaria para mantener la alineaci6n
ocular durante la fusi6n 0 que son el resultado
de un desequilibrio en los mecanis).1los selecti-
vos de disparidad 121.
493
En resumen, existe una amplia gamade disparida-
des binoculares en todas las condiciones de visi6n
normal y el uso de la informaci6n que proporcionan
por parte de los sistemas visuales motor y sensitivo es
el proceso fundamental de la visi6n binocular nor-
mal. La valoraci6n cHnica de la visi6n binocular del
paciente incluye pruebas sobre distintos aspectos de
la disparidad retiniana: las disparidades relativas me-
diante medici6n de la agudeza estereosc6pica, las dis-
paridades retinianas absolutas mediante medidas de
los movimientos de vergencia ocular inducidos por la
disparidad y las disparidades de fijaci6n 12 1,122.
ESTEREOPSIS
La estereopsis es la percepci6n de la distancia relativa,
o la separaci6n en profundidad, entre los objetos que
se produce como consecuencia del procesamiento
neural de las disparidades binoculares horizontales
relativas entre las imagenes retinianas monoculares.
Las disparidades binoculares se producen porque la
separaci6n lateral de los ojos en la cabeza da a cada
uno una imagen de un objeto determinado ligera-
mente distinta. Por eso, segun demostraron las inves-
tigaciones de Wheatstone 161 y Julesz78 , estas disparida-
des horizontales de la imagen retiniana (laterales)
determinan la profundidad estereosc6pica. Las dispa-
ridades verticales por si solas no determinan la per-
cepci6n de la profundidad, pero se utilizan para esti-
mar la distancia absoluta y para medir las
disparidades horizontales y convertirlas en magnitu-
des de profundidad48 ,52,87,116,160.
Las disparidades retinianas horizontales y por tan-
to, las mediciones clinicas de la menor profundidad
estereosc6pica detectable (estereoagudeza) se cuanti-
fican como un estereoangulo (11), que equivale ala di-
ferencia en los angulos visuales longitudinales (ex 1 yexJ
o los angulos de paralaje (0 convergencia) (8 1 y ( 2 ), se-
gun se muestra en la figura 19-9. Para un estereograma
convencional (v. fig. 19-13), se puede ca1cular 11 di-
rectamente a partir de las diferencias angulares de los
objetos comunes en las dos medias imagenes del este-
reogramas. La disparidad retiniana asociada con la
profundidad fisica de un objeto en la visi6n normal
(v. fig. 19-9) se puede determinar mediante la si-
guiente relaci6n:
11 = [(a x ~b)/d2] X C
en la que:
a = distancia interpupilar
~b = intervalo de profundidad que equivale a la
distancia entre el objeto dispar y la distancia
visual
d = distancia visual
c = constante para obtener el estereoangulo en
dimensiones de minutos de arco (c = 3.438)
o segundos de arco (c = 206,264).
494 Secci6n 9
tv tv
FIGURA 19-9 Cuantificaci6n de la disparidad binocular.
La disparidad binocular (71) de un objeto (representado par
un cuadrado) respecto de un objeto fijado (rombo) equivale
a la diferencia entre los angulos visuales longitudinales (u Y j
u 2 ) 0 los angulos de paralaje (8 1 Y82 ), La magnitud de la dis-
paridad binocular depende de la distancia de fijaci6n (d), del
intervalo de profundidad (L1b) y de la distancia interpupilar
(a). fv, F6vea.
Esta funci6n demuestra que, para una distancia
de fijaci6n determinada, la relaci6n entre el interva-
10 de profundidad y la disparidad retiniana es lineal,
pero para distintas distancias de fijaci6n varia segun
el cuadrado de la distancia. Por ejemplo, si un indivi-
duo con una profundidad fisica (distancia interpupi-
lar) de 60 mm puede percibir la profundidad estereos-
c6pica de una disparidad retiniana de 10 segundos de
arco, sera capaz de discriminar una diferencia de pro-
fundidad de 0,12 mm a una distancia visual de 40 ern.
Sin embargo, el mismo estereoangulo necesitaria una
diferencia de profundidad de 3 ern a 6 m 0 una dife-
rencia de profundidad de 800 m a una distancia visual
de 1.000 m. La figura 19-10 muestra las relaciones en-
tre las disparidades oculares, la profundidad lineal y
las distancias de observaci6n para .disparidades de
gran magnitud, superiores al umbra!.
Para mantener una constancia perceptiva valida
entre la profundidad y la disparidad, la relaci6n entre
los estereoangulos y las distancias visuales indica que
un observador debe valorar la disparidad horizontal
segun la distancia visual. La informaci6n perceptiva
sobre la distancia visual se puede obtener a partir de
los gradientes de disparidad vertical que se producen
de forma natural en las direcciones terciaIias de la
mirada, en las que un objeto pr6ximo determina un
PERCEPCION VISUAL
angulo visual vertical mayor en un ojo que en
otro 48 ,52,87,116,160. Si se levanta el objeto por encima del
plano visual, la disparidad vertical aumentara con la
excentricidad horizontal y disminuira con la distan-
cia visual. Otras fuentes de informaci6n sobre la dis-
tancia visual ineluyen el angulode convergencia, pis-
tas retinianas, como las disparidades oblicuas, y pistas
de perspectiva 0 no estereosc6picas 23 ,44,160.
Estereopsis cuantitativa y cualitativa
La percepci6n de la profundidad estereosc6pica
a una distancia visual constante aumenta con la
disparidad en un intervalo relativamente am-
pli0 70 ,99,127,132,148. La figura 19-11 representa la relaci6n
entre la profundidad percibida y la disparidad para
los limites inferior (D min ) Ysuperior (DmaJ de la vi-
si6n estereosc6pica. La percepci6n de la profundidad
relativa no se puede hacer para disparidades inferio-
res ala umbral (D min ), pero la relaci6n se vuelve pro-
porcional (estereopsis cuantitativa) para disparida-
des superiores al umbral estereosc6pico. Los objetos
con disparidades mayores parecen cada vez mas pro-
fundos, ineluso por encima del limite de fusi6n (li-
mite fusional de Panum) y la maxima profundidad
estereosc6pica percibida se consigue cuando el esti-
mulo es elaramente dip16pico. Con disparidades bi-
noculares mayores (estereopsis cualitativa), la per-
cepci6n de la profundidad disminuye hasta ellimite
superior de la estereopsis, en el que no se puede re-
solver ya la profundidad relativa de los objetos dip16-
picos. La profundidad cualitativa tiene una direcci6n
o signo, pero una amplitud vaga99 •
Los parametros especificos de la relaci6n profun-
didad-disparidad dependen de las propiedades espa-
ciales y temporales del estimulo y de otros factores no
estereosc6picos. Por ejemplo, las disparidades bino-
culares superiores al umbral estereosc6pico producen
un vivido sentido cuantitativo de profundidad y una
poderosa impresi6n de estructura s6lida tridimensio-
nal, pero el umbral de disparidad para la percepci6n
de la profnndidad se altera por varios cambios en los
parametros del estimulo, como el contraste, la fre-
cuencia espacial 0 la duraci6n de la visualizaci6n*.
Por ejemplo, annque la profundidad de un estereo-
grama se puede percibir con un destello de ilumina-
ci6n, el umbral de detecci6n de la profundidad estere-
osc6pica se reduce con la duraci6n de la exposici6n,
tanto en los patrones lineales como en los puntos alea-
torios 63 ,104,135. La estereopsis cuantitativa responde a
estimulos que parecen fusionados, la magnitud de la
profundidad percibida aumenta con la disparidad
hasta 1 grado y la percepci6n de la profundidad me-
jora con exposiciones de hasta 1 segund0 45 • Se puede
tener un sentido de profundidad estereosc6pica in-
eluso con disparidades mayores, pero resulta dificil
*Referencias 59, 61, 63, 70, 84,104,126,131, 132, 135.
 Capitulo 19 VISION BINOCULAR 495

0'
ectl 30
Q)
"0
en Distaneia de observaeion
0
"5 A.0,5m
c
I 20 B. 1m
Co C.2m
"'5
() D.4m
0
c C
:.a 10
"0
ctl
"0
.~
Q..
en D
Ci
0
0 10 20
Profundidad lineal (em)

FIGURA 19-10 Relaci6n entre la disparidad binocular y la profundidad lineal para cuatro distancias de fijaci6n. La relaci6n
disparidad-profundidad es lineal para cualquier distancia de fijaci6n constante, pero no 10 es de una distancia de fijaci6n a otra.

1.000
ctl
"0
:.a
.~
Q)
Q..
ctl 100
>
~
~ E
:::J
"0 C
ctl ctl
0..
~ 10 co Q)
c "0
:::J .0 coC
'2
0..
E
:::J o
o '00
~ .2
Q)
Haplopfa
U5
ill .............................
ctl
~.
.«
0,1 10 100 1.000

Disparidad binocular (minutos de arco)

FIGURA 19-11 Relaci6n entre la profundidad percibida y la disparidad binocular para disparidades en los limites inferior y
superior de la percepci6n de la profundidad estereosc6pica. (Modificada de Tyler CWo Sensory processing of binocular dispa-
rity. En Schor CM, Ciuffreda KJ [eds.]. Vergence eye movements: basic and clinical aspects, Boston, 1983, Butterworths.)

especificar en que intervalo (es decir, el intervalo de la
estereopsis cualitativa con disparidades de hasta 10 gra-
dOS)45,99. Ademas del intervalo de disparidad, las este-
reopsis cualitativa y cuantitativa se distinguen en dos
caracteristicas importantes. La percepci6n cuantitati-
va de la profundidad mejora con la duraci6n de la ex-
posici6n, mientras que la cualitativa es 6ptima para
estimulos breves y va disminuyendo cuando la expo-
sici6n persiste mas de 0,5 segundos 83 ,104. Por eso, estas
dos formas de estereopsis se pueden clasificar como
cuantitativa mantenida y cualitativa transitoria. Ade-
mas, ambas formas se pueden distinguir por aspectos
espaciales de los estimulos, sobre todo por la simili-
tud entre los estimulos de ambos ojos necesarios para
la estereopsis cuantitativa, pero no para la cualitati-
va36 ,I08,124. Esta ultima se origina a partir de estimulos
breves aunque existan diferencias en el tamafio, la
forma 0 la polaridad del contraste entre ambos
496 Secci6n 9
ojos36,69,IOS.J24. La estereopsis cualitativa transitoria es
una percepci6n Util como alerta para poder localizar
de forma aproximada los objetos que aparecen de
forma subita, y tambien un estimulo importante para
iniciar la alineaci6n de vergencia de los ojos ante
cambios transitorios en presencia de disparidades re-
tinianas grandes y pequenas. POl' otro lado, la este-
reopsis cuantitativa es util sobre todo para juzgar la
forma, la profundidad y la orientaci6n de las caracte-
risticas que se visualizan de forma continua cerca del
plano de fijaci6n.
La apreciaci6n estereosc6pica de la profundidad
cuantitativa 0 cualitativa no es s6lo una funci6n de
la disparidad retiniana relativa. Segun se muestra
en la ecuaci6n para medir la disparidad de la imagen
retiniana (11), el intervalo de profundidad lineal (~b)
depende tanto de la disparidad como de la distancia
visual (d). La ecuaci6n ilustra que la disparidad de la
imagen retiniana se expresa como distancia absoluta
para que la magnitud de la profundidad espacial se
exprese en unidades lineales. Tanto la magnitud de la
profundidad como el grado de curvatura de la super-
ficie (ordenaci6n de la profundidad) estimulados por
la disparidad retiniana dependen de la distancia vi-
sual. POl' ejemplo, una superficie de disparidad cera
puede tener muchas formas. Como el hor6ptero te6-
rico es mas plano que el VMO te6rico, su curvatura
disminuye (se hace menos c6ncava 0 mas convexa) al
aumentar la distancia visuaPOl (v. fig. 19-3). En cual-
quier caso, las superficies planas aparecen planas en
todas las distancias visuales, de forma que si no se
dispone de informaci6n sobre la distancia visual, el
patr6n de las disparidades de la imagen retiniana en
el campo visual no es suficiente como para percibir la
ordenaci6n de la profundidad (curvatura de la su-
perficie) ni la magnitud de la profundidad4S . Un pa-
tr6n determinado de disparidades horizontales pue-
de corresponder a distintas inclinaciones respecto a
un eje vertical presentado a distintas excentricidades
de la mirada horizontal 101 • La distancia de convergen-
cia y la direcci6n de la mirada son datos importantes
que se emplean para analizar la inclinaci6n de los
campos de disparidad asociados con las superficies
inclinadas 7.
Se han descrito trastornos clinicos tanto de la es-
tereopsis cualitativa como cuantitativa. POl' ejemplo,
los pacientes con un estrabismo 0 disfunci6n bino-
cular tienen umbrales elevados para la estereopsis
cuantitativa, incluso aunque seproceda ala alinea-
ci6n de sus ojos pOl' pracedimientos 6pticos 0 qui-
rurgicos. Sin embargo, en presencia de cualquier
grado de estereopsis residual, cuando la disparidad
supera el umbral elevado, estimula la percepci6n de
la prafundidad hasta ellimite superior normal de la
disparidad para la estereopsis cuantitativa, siendo
normal la estereopsis cualitativa con disparidades
altas 34 ,123. Resulta interesante destacar que la perdida
total de la estereopsis se puede asocial' con un inter-
PERCEPCION VISUAL
valo normal de fusi6n sensorial 0 AFp 123 • Sin em-
bargo, los pacientes estrabicos con una perdida de la
fusi6n sensorial binocular pierden siempre la este-
reopsis l54 . En estos pacientes parece que una imagen
elimina la otra y no se consigue unir a nivel binocu-
1ar las imagenes alineadas. La vergencia es inestable
y los ojos varian continuamente su disparidad de fi-
jaci6n.
Los pacientes sin estrabismo pueden presentar al-
teraciones subclinicas de la estereopsis, segun de-
muestran los sesgos direccionales en la capacidad
para determinar la profundidad cualitativa transito-
ria ante disparidades cruzadas y no cruzadas de gran
magnitud (superiores a 1 grado). Los pacientes con
estas alteraciones subclinicas suelen discriminal' me-
jor la direcci6n de la profundidad con objetos fugaces
cercanos que con objetos lejanos. En los pacientes
con graves trastornos de la visi6n estereosc6pica,
puede no producirse la percepci6n cualitativa transi-
toria de la profundidad con uno 0 ambos signos de
disparidad l12 ,1l3. Los pacientes no estrabicos con un
trastorno estereosc6pico pueden tener una estereop-
sis cuantitativa normaF6. La perdida selectiva de la
disparidad transitoria en una direcci6n sugiere que
las neuronas que detectan la disparidad se agrupan en
agregados distintos ajustados para un amplio interva-
10 de disparidades cniiadas y no cruzadas, y se puede
perder la sensibilidad a una direcci6n de la disparidad
sin perder la otra. Se ha encontrado un trastorno mo-
tor en la vergencia transitoria en los pacientes con
anomalias estereosc6picas, que se traduce en una re-
ducci6n significativa 0 ausencia de las respuestas de
convergencia 0 divergencia ante disparidades grandes
expuestas de forma breve 36.76 .
Estereoagudeza
Uno de los aspectos cualitativos de la visi6n binocu-
1ar que se suele evaluar en la exploraci6n clinica es la
estereoagudeza, es decir, la menor disparidad bino-
cular relativa que se puede detectar mediante este-
reopsis (fig. 19-12). Los angulos de disparidad bino-
cular para la detecci6n de la profundidad suelen ser
menores que los angulos de resoluci6n de la agudeza
visual, incluso en pacientes sin experiencia, y suelen
medir menos de 30 segundos de arco. En la practica,
la terminologia de la agudeza visual se mantiene para la
estereopsis. El rendimiento estereosc6pico de un pa-
ciente se denomina estereoagudeza, no estereoum-
bral. Aunque la verdadera definici6n de estereoagu-
deza es la inversa del estereoumbral, se suele expresar
en segllndos de arco de disparidad en el umbral; pOl'
eso, los terminos estereoagudeza y estereoumbral se
han convertido en sin6nimos intercambiables a nivel
clinico.
Las pruebas clinicas para medir la estereoagudeza
son instrumentos de detecci6n selectiva para distin-
guir la visi6n binocular normal de la pato16gica (ce-
guera estereosc6pica, microestrabismo, monofija-
 Capitulo 19 VISION BINOCULAR 497

A Vision binocular normal B Microestrabismo

en
co 100 100
E
"x
'0
0. 80 80
en
co
en
(J) 60
:::::l 60
Cl.
en
~
(J) 40 40
"0
(J)
"(if
C 20 20
(J)
()

0
0.. 0 0

-0,8 -0,4 0 0,4 0,8 -12 -6 0 6 12

(no cruzada) (cruzada) (no cruzada) (cruzada)
Disparidad binocular (min)

FIGURA 19-12 Funciones psicometricas para la discriminaci6n de profundidad de un observador con vision binocular nor-
mal (A) y de un observador con estereopsis deficiente por microestrabismo (B). Se representa el porcentaje de respuestas en
que un estimulo de prueba parece mas cercano que el de referencia en funci6n del signa (valores negativos para disparidades
no cruzadas y valores positivos para disparidades cruzadas) y de la magnitud de la disparidad. Las estereoagudezas (17) se de-
finen por el intervalo de disparidad entre el punto de igualdad subjetiva (PSE) y el semi-intervalo intracuartil (SIQR).

ci6n). El estereoumbral de un observador normal 10 de referencia de disparidad cero mejora de forma

suele ser menor que la menor disparidad presentada
en la mayoria de las pruebas c1inicas, que emplean un
mimero de estimulos limitado con unos incrementos
de disparidad relativamente elevados1 58 • Para mejorar
la exactitud de las pruebas de estereopsis c1inicas se
necesitarian mas estimulos con menores incrementos
de la disparidad, sin mejorar necesariamente la fre-
cuencia de detecci6n de visi6n binocular an6mala. En
cualquier caso, para un paciente concreto es impor-
tante saber que la relaci6n entre la percepci6n de la
profundidad estereosc6pica y la disparidad binocular
es probabilistica en un amplio intervalo de valores de
disparidad, segun demuestra la funci6n psicometrica
(v. fig. 19-12) para detectar 0 discriminar la profun-
didad estereosc6pica.
Consideremos una prueba de estereopsis en la que
un estimulo de prueba con una disparidad de direc-
ci6n y magnitud variables se localiza por debajo del
estimulo de referencia de disparidad cer0 65 • El esti-
mulo de prueba se presenta al observador muchas
veces, cambiando la direcci6n y la magnitud de la
disparidad de una presentaci6n a otra. En cada ensa-
yo el observador analiza la direcci6n relativa de la
profundidad del estimulo de prueba respecto del es-
timulo de referencia. Cuando se completan las prue-
bas, el porcentaje de respuestas «cercanas» se repre-
senta en funci6n de cada magnitud y signo de la
disparidad (v. fig. 19-12). En el intervalo de rendi-
miento probabilistico, la discriminaci6n de la pro-
fundidad estereosc6pica cercana respecto del estimu-
sistematica cuando el signo de la disparidad (direc-
ci6n) resulta apropiado para cerca (cruzado) y cuan-
do aumenta la magnitud de la disparidad binocular.
La disparidad entre el estimulo de referencia y el de
prueba para la cual el porcentaje de respuestas «cer-
canas» es igual al 50% refleja el punto de igualdad
subjetiva (PSE) en la profundidad de los estimulos de
prueba de referencia. El PSE del observador repre-
senta un sesgo de disparidad 0 error constante para
la excentricidad de la retina especifica analizada.
Dado que esta disparidad (PSE) se percibe como una
diferencia de profundidad cero desde el punto de re-
ferencia foveal, el PSE sera por definici6n un punto
del hor6ptero longitudinal. La pendiente de la fun-
ci6n psicometrica representa la variabilidad de la
percepci6n de la profundidad estereosc6pica y el es-
tereoumbral correspondiente. La disparidad binocu-
lar necesaria para conseguir la discriminaci6n de la
profundidad con un determinado nivel de precisi6n
(tipicamente 75%) define el estereoumbral del obser-
vador. A nivel operativo, este umbral (11) se situa en
la mitad del intervalo intercuartil (SIQR) de la fun-
ci6n psicometrica, es decir por el intervalo de dispa-
ridades entre el PSE y la disparidad que determina
una tasa de respuestas «cercanas» del 75%.
Las diferencias fundamentales entre las estereoa-
gudezas normales y reducidas se muestran en la fi-
gura 19-12, en la que se comparan las funciones psi-
cometricas de una persona con una visi6n binocular
normal y otra con un microestrabismo idiopcitico. El
498 Secci6n 9
paciente con una visi6n binocular normal (fig. 19-
12, A) tenia una discriminaci6n de la profundidad
casi perfecta (100%) para disparidades binoculares
de 0,6 minutos de arco, tanto cruzadas como no cru-
zadas. Las respuestas eran aleatorias para la dispari-
dad cero, 10 que indica que el hor6ptero se encontra-
ba en el VMO y que el estereoumbral (1]) determinado
por el SIQR era 12 segundos de arco. El rendimiento
del paciente con microestrabismo (fig. 19-12, B)
mostr6 una relaci6n sistematica parecida entre la
discriminaci6n y la disparidad, aunque el intervalo
de disparidades binoculares necesarias fue 15 veces
mayor. El PSE del paciente con microestrabismo fue
4,5 minutos de arco de la disparidad no cruzada y el
estereoumbral fue superior a 320 segundos de arco.
Este ejemplo demuestra que la determinaci6n exacta
de la estereoagudeza pato16gica exige del uso de in-
tervalos diferentes y un incremento de las disparida-
des binoculares mayor que cuando se mide la agude-
za normal. Aunque la mayor parte de las pruebas
empleadas en cHnica cubren un nLlmero de dispari-
dades suficiente como para poder valorar tanto a los
pacientes normales como con trastornos, los incre-
mentos de la disparidad son demasiado importantes
como para medir de forma exacta el estereoumbral
normal, por 10 que se mediria el rendimiento clinico
de un paciente companindolo con un nivel de rendi-
miento supraumbral para pacientes con una visi6n
binocular normal. Cuando se desea realizar una de-
tecci6n selectiva de trastornos de la visi6n binocular,
basta con determinar si la estereoagudeza del pacien-
te a1canza cierto nivel de rendimiento para poder de-
mostrar que los procesos sensitivos y motores de un
paciente son compatibles con la visi6n binocular
normal.
La estereopsis no se suele evaluar con estimulos de
profundidad real, sino que la mayoria de las pruebas
cHnicas utilizan estereogramas con formas definidas
por contorno 0 por disparidad (en la fig. 19-13 se re-
cogen ejemplos de ambas formas de estereograma).
Ademas, la mayor parte de los pacientes con una vi-
si6n binocular normal pueden observar la profundi-
dad relativa en los estereogramas con «fusi6n libre»
mediante hiperconvergencia (visi6n con ojos cruza-
dos) 0 hipoconvergencia (visi6n con ojos rectos). Sin
embargo hay que destacar que ambas estrategias vi-
suales producen direcciones contrarias de la profun-
didad relativa. Estas dos configuraciones de los este-
reogramas se suelen distinguir comoestereopsis local
o global y cada una tiene sus ventajas clinicas148. Por
ejemplo, los estereogramas que valoran la estereopsis
local utilizan figuras de alto contraste con disparida-
des relativas nada ambiguas que pueden ser detecta-
das por todos los pacientes con una visi6n binocular
normal e incluso por algunos con microestrabismo 0
monofijaci6n13,27,106,154. Estos estereogramas definidos
por el contorno aportan informaci6n valid.a para dis-
tinguir la visi6n binocular normal de la an6mala. Sin
PERCEPCION VISUAL
embargo, esta forma de estereograma incluye siempre
pistas monoculares que resultan discernibles en obje-
tos con grandes disparidades y que podrian permitir
la discriminaci6n de la profundidad basandose en in-
formaci6n no estereosc6pica. Estas pistas no este-
reosc6picas se representan en el estereograma de la fi-
gura 19-13,A. Cuando se fusionan de forma correcta,
los contornos de este estereograma proporcionan una
apreciaci6n clara de la profundidad estereosc6pica
para las disparidades binoculares, tanto cruzadas
como no cruzadas, pero las diferencias relativas en la
posici6n de los estimulos son aparentes sin fusi6n 0
estereopsis.
El diseno del estereograma de puntos aleatorios,
que valora la estereopsis global, 0 percepci6n cicl6pea,
elimina casi todas las pistas no estereosc6picas 78 . La fi-
gura 19-13, B corresponde a un estereograma de pun-
tos aleatorios con el mismo patr6n de estimulo que el
estereograma de contorno de la figura 19-13, A. Aun-
que las localizaciones, direcciones y magnitud de las
disparidades de los estimulos son identicos en ambos
estereogramas, el patr6n se ve con mas dificultad en
el estereograma de puntos aleatorios. Dada la ambi-
guedad inherente al «acoplamiento» cOlTecto entre
los elementos de cada mitad en los estereogramas de
puntos aleatorios, la estereopsis global es un proceso
mas complejo que la 10caF8,92.
La identificaci6n correcta de la forma definida por
la disparidad que se oculta en el estereograma de pun-
tos aleatorios es una prueba definitiva de que la agu-
deza estereosc6pica del paciente es mayor que la dis-
paridad de la forma, por 10 que a nivel clinico pueden
ser preferibles estos estereogramas. Esta propiedad
resulta de especial utilidad en los ninos, ya que la
identificaci6n de una forma conocida resulta mas
sencilla a nivel cognitivo que la discriminaci6n de la
profundidad relativa. Sin embargo, la valoraci6n cli-
nica de la estereopsis global exige una visualizaci6n
de mayor duraci6n para poder identificar la forma
estereosc6pica, y la direcci6n relativa de la profundi-
dad estereosc6pica en los estereogramas de puntos
aleatorios puede detectarse con disparidades meno-
res de las necesarias para identificar una forma defi-
nida por disparidad21 ,60,61,1l7. Ademas, un registro ade-
cuado de los patrones de puntos aleatorios en los
puntos retinianos correspondientes resulta esencial
para identificar las formas, por 10 cual puede no ser la
prueba mas adecuada para valorar el grade de bino-
cularidad en los pacientes con una visi6n binocular
inferior a 10 normal por microestrabismo 0 sindrome
de monofijaci6n I2 ,154.
Estereoagudeza con desenfoque refractivo
Algunos pacientes pueden tener una deficiencia este-
reosc6pica 0 ceguera para la profundidad aunque su
alineaci6n ocular y su agudeza visual sean norma-
les 46 . Con mayor frecuencia, la estereoagudeza se re-
duce por algLm factor que afecta a la calidad de la
 Capitulo 19 VISION BINOCULAR 499

FIGURA 19-13 Ejemplos de estereogramas con objetos definidos por contornos (estereopsis local) (A) u objetos definidos
por disparidad (estereopsis global 0 percepci6n cicl6pea) (B). Los patrones de disparidad en los estereogramas de contorno 0
de puntos aleatorios son identicos en tamafio y en el grado de disparidad. La mayor parte de los pacientes con una visi6n bi-
nocular normal pueden aprender a fusionar libremente los estereogramas mediante hiperconvergencia 0 hipoconvergencia y
observar la profundidad estereosc6pica en cada ejemplo. Sin embargo, hay que destacar que ambas estrategias visuales pro-
ducen direcciones de profundidad relativa opuestas.

imagen retiniana en uno 0 en ambos ojos. Asi, el de-
senfoque 6ptico de las imagenes retinianas, como se
produce en presencia de errores de refracci6n no
corregidos, degrada la agudeza visual de una forma
proporcional ala magnitud del desenfoque 89 ,118,156. El
efecto de desenfoque de las imagenes retinianas es
mayor para la estereoagudeza que para otras funcio-
nes de resoluci6n, como la agudeza visual 0 los um-
brales de desplazamiento instantaneos 156 .
El desenfoque 6ptico unilateral determina una
mayor disminuci6n de la estereoagudeza que el de-
senfoque bilateral simetrico, como sucede con otros
efectos parad6jicos sobre la agudeza estereosc6pica
causados por diferencias interoculares en los para-
metros del estimul0 30,49,59,84,126. Por ejemplo, si se me-
jora el foco en un ojo se produce una degradaci6n
parad6jica de la estereopsis mayor que la observada
al desenfocar ambos ojos por iguaL Cuando se pro-
duce un desenfoque unilateral, la estereoagudeza dis-
minuye al aumentar el grado de desenfoque hasta
que la estereopsis desaparece cuando las diferencias
interoculares superan 2 dioptrias 49 ,105. El filtrado de
las frecuencias espaciales altas que se produce en las
imagenes desenfocadas no puede explicar totalmente
la reducci6n observada en la esteroagudeza161, por 10
que la supresi6n foveal tambien puede desempenar
algun papeP46.
Dada la influencia del desenfoque 6ptico sobre la
estereoagudeza, el objetivo primario de la refracci6n
debe ser conseguir una correcci6n adecuada para
cada ojo, que permita optimizar la visi6n binocular
y la estereoagudeza. Sin embargo, en el grupo de pa-
cientes con presbicia, las correcciones de refracci6n
interocular pueden desequilibrarse de forma volun-
taria para corregir en un ojo la visi6n a distancia y en
el otro la visi6n cercana. Este metodo, que corrige un
ojo para lejos y otro para cerca mediante lentes de
contacto, cirugia refractiva 0 implante de lentes in-
traoculares, se denomina monovisi6n 38 ,128,144. El pro-
cedimiento de monovisi6n s6lo tendra exito en pa-
cientes con una visi6n binocular normal y se suele
corregir el ojo dominante para la visi6n a distancia
ya que se produce menor desorientaci6n durante la
adaptaci6n perceptiva ala correcci6n anisometr6pi-
ca de la refracci6n 37 ,95. Tras la adaptaci6n, la mayoria
de los pacientes no presentan sintomas de astenopia
500 Seccion 9
ni tienen conciencia de visi6n borrosa en la visi6n a
distancia ni cercana 128 • Aunque su campo visual bi-
nocular y los intervalos de fusi6n motora suelen ser
normales, muchos pacientes con monovisi6n pre-
sentan diplopia nocturna 0 cuando hay poca ilumi-
naci6n (y se dilatan sus pupilas) 0 al mirar objetos
brillantes de alto contraste 128 • Algunas funciones vi-
suales no se adaptan al desenfoque 6ptico unilate-
ral, 10 que determina una perdida de la sumaci6n
binocular para las frecuencias espaciales elevadas,
una menor agudeza visual binocular y una de-
gradaci6n de la estereoagudeza con supresi6n fo-
veaP5,37,95.
Efectos de la frecuencia espacial
y del contraste sobre la estereopsis
La estereoagudeza se ve condicionada tanto por la
frecuencia espacial como por el contraste. Los estu-
dios sobre estereopsis con estimulos filtrados espa-
cialmente muy ajustados han aportado pruebas de
que las disparidades retinianas se procesan en cana-
les independientes ajustados para diferentes frecuen-
cias espaciales y distintos tipos de disparidad*. La
disparidad se puede describir como un desajuste po-
sicional de las dos imagenes retinianas (medidas en
unidades angulares) 0 como un desajuste de fase,
siendo fase en este contexto la disparidad como una
proporci6n del periodo espacial de luminancia al que
se ajusta el detector de disparidad63 ,131. Los mecanis-
mos neurales ajustados a las frecuencias espaciales
mas altas (superiores a 2,5 ciclosl grado) son sensibles
a las disparidades posicionales y tienen una sensibili-
dad mayor que los mecanismos ajustados a las fre-
cuencias espaciales menores, que son sensibles a las
disparidades de fase.
Los resultados de los primerosexperimentos que
utilizaban estimulos de banda ancha sugerian que la
estereoagudeza casi no se ve afectada por la reducci6n
de la luminancia y del contraste hasta que este des-
censo disminuye la visibilidad monocular de los esti-
mulos estereosc6picosl0 2. Sin embargo, en estudios
mas recientes con estimulos· de banda estrecha mas
especificos para los filtros espaciales iniciales de la via
de visi6n binocular, se ha demostrado una reducci6n de
la estereoagudeza al reducir el contraste binocular, y
que esta reducci6n es mayor para estimulos de baja que
de alta frecuencia 59 ,84,131. Los efectos de las diferencias
interoculares son similares para el desenfoque 6ptico
y de contraste. La estereoagudeza disminuye mas
cuando se producen reducciones unilaterales 0 asi-
metricas del contraste que cuando estas son bilatera-
les 0 simetricas 59 ,84,13I. Ademas, los efectos relativos de
las asimetrias de contraste son mayores para las fre-
cuencias espaciales bajas que para las altas 30 . Esta me-
*Referencias 41, 59, 70, 81, 84,126,131,132,166.
PERCEPCION VISUAL
jora de la estereoagudeza al aumentar elcontraste bi-
lateral se puede explicar por la mayor potencia del es-
timulo, que puede intensificar las sefiales de neuronas
selectivas para la disparidad 0 reclutar sefiales de mas
neuronas selectivas para la disparidad. Sin embargo,
la disminuci6n aparentemente parad6jica de la este-
reoagudeza con el incremento unilateral del contras-
te no es compatible con una hip6tesis de mayor po-
tencia de la sefial, sino que exige interacciones de
supresi6n 0 enmascaramiento l46 .
Cuando las disparidades superan el estereoum-
bral, la funci6n de sensibilidad al contraste para la
percepci6n de la profundidad tiene un pica unimodal
cuando se mide para una disparidad de fase binocu-
1ar de unos 90 grados 63 ,137,140. Cuando se utilizan esti-
mulos Gabor pequefios 0 de banda estrecha, 0 de di-
ferencia gaussiana con unas frecuencias espaciales de
intervalo bajo 0 intermedio, se produce una disminu-
ci6n de la sensibilidad al contraste al aumentar la dis-
paridad, hasta llegar allimite maximo de la dispari-
dad de la estereopsis (Dma..,J; sin embargo, el limite
superior de percepci6n de la profundidad estereosc6-
pica tambien depende de la anchura de la banda del
estimulo (tamafio) 162.
Distorsiones espaciales por la aniseiconia
Para que se produzca u~a visi6n binocular normal,
las dos imagenes retinianas deben tener la misma for-
ma y tamafio; sin embargo, el sistema visual puede
tolerar pequefias diferencias interoculares sin que se
produzca una perdida completa de la fusi6n binocu-
lar. Las diferencias en el tamafio y/o forma de las dos
imagenes oculares (aniseiconia) pueden ser conse-
cuencia de diferencias en la 6ptica de los ojos, en el
mosaico de receptores de la retina 0 en la amplifica-
ci6n corticapol. Sin embargo, la causa mas frecuente
de aniseiconia es una diferencia en los defectos de re-
fracci6n entre ambos ojos (anisometropia) 14. En la
anisometropia refractiva, la potencia de los compo-
nentes 6pticos de los dos ojos es distinta. Las diferen-
cias 6pticas esfericas condicionan una discrepancia
relativa en el tamafio global de las dos imagenes reti-
nianas y las diferencias astigmaticas producen una di-
ferencia relativa en el tamafio meridional. La aniso-
metropia mas frecuente se debe al desarrollo natural
de defectos de refracci6n, aunque los pacientes some-
tidos a implante de lente intraocular, cirugia refracti-
va 0 queratoplastia penetrante tambien pueden sufrir
anisometropia11,50,71.
Existen grandes diferencias interindividuales en
los sintomas y la tolerancia ala aniseiconia. Este cua-
dro se considera significativo a nivel clinico cuando
la diferencia del tamafio de la imagen supera el 4%,
pero muchos pacientes sufren distorsiones en la per-
cepci6n del espacio, incomodidad en la visi6n bino-
*Referencias 1, 19,82,90,101, 145.
 Capitulo 19 VISION BINOCULAR
cular, cefaleas 0 cansancio ocular con diferencias de
s6lo el 2%19,101. Los sintomas de cansancio ocular
(astenopia) no son espedficos y el diagn6stico de
aniseiconia en un paciente con fusi6n y estereopsis
se debe hacer midiendo las diferencias en el tamafio
de la imagen retiniana 0 valorando las distorsiones
aniseik6nicas en el espacio *. Las diferencias de ta-
mafio entre las imagenes retinianas plantean proble-
mas para la estereopsis y el control de la alineaci6n
visual. La discrepancia de tamafio generada por una
correcci6n anisometr6pica con gafas produce dispa-
ridades que cambian seglm la posici6n de los ojos,
determinando una variaci6n incomitante de la hete-
roforia (anisoforia)125,129. El sistema oculomotor
puede adaptar la vergencia t6nica para compensar la
anisoforia. Sin embargo, cuando la persona no pue-
de adaptarse a esta correcci6n, se producen sinto-
mas de cansancio ocular al tratar de ajustar la aline-
aci6n de los ojos al desplazar la mirada en una u
otra direcci6n. Estos sintomas motores se pueden
confundir con trastornos sensoriales que suelen
considerarse relacionados con la aniseiconia47 . Las
correcciones con lentillas anisometr6picas no pro-
ducen anisoforia porque al mover el ojo el centro
6ptico de las lentillas permanece fijo en relaci6n con
el centro de la pupila.
Los tipos de distorsiones espaciales percibidas por
la amplificaci6n relativa de una imagen retiniana se
pueden entender por las alteraciones en la percep-
ci6n de la orientaci6n del plano frontoparalelo aso-
ciadas con la aniseiconia lOl • Las imagenes retinianas
de distintos tamafios hacen que el plano frontopara-
lelo parezca inc1inado alrededor de un eje que pasa
por un punto de fijaci6n en un grado y direcci6n de-
terminados por los tres componentes de la aniseico-
nia: el efecto geometrico, el efecto inducido y los
errores de dec1inaci6n. Los tres componentes de las
distorsiones perceptivas de la aniseiconia se mues-
tran en los estereogramas de la figura 19-14, que se
construyeron para la fusi6n libre con ojos cruzados
y, cuando se miran en un estereoscopio 0 con fusi6n
libre de ojos rectos, el efecto sera el contrario al des-
crito en el texto.
El efecto geometrico que se simula en la figura
19-14, B se produce cuando existen diferencias de
tamailo de las imagenes retinianas en el meridiano
horizontal y es una consecuencia de la disparidad
horizontal causada por la amplificaci6n lateral. El
plano frontoparalelo aparece inc1inado hacia el ojo
cuando aumenta la amplificaci6n horizontal. La fi-
gura 19-15 ilustra la base fisio16gica de la alteraci6n
de la inc1inaci6n en el efecto geometrico. Para simu-
lar dicho efecto, el observador visualiza un plano
objetivamente plano (plano PFQ) a traves de una
lente de tamafio de aumento a X 090 0 un amplificador
focal. Una lente de tamafio es un pequefio telescopio
de Galileo sin potencia de refracci6n para objetos en
el infinito. En este ejemplo, produce aumentos en el
501
meridiano horizontal que queda enfrente del ojo de-
recho. Cuando se mira el plano a traves de la lente de
tamafio, no parece pat"alelo a la cara, sino que queda
rotado alrededor del punto de fijaci6n hacia el plano
P'F'Q', de forma que el punto P se percibe como mas
cercano y el punto Q mas lejano. El grado de rota-
ci6n percibido es proporcional a la diferencia de
aumento entre las dos imagenes retinianas produci-
da por la lente de tamafio. La direcci6n y la magni-
tud de la rotaci6n dependen de los cambios en el
gradiente de disparidad horizontal provocado por la
amplificaci6n horizontal uniocular. Las disparidades
dentro de este gradiente se producen en direcciones
opuestas en los campos visuales derecho e izquierdo.
En este ejemplo el gradiente provoca disparidades
cruzadas para los objetos del campo visual izquierdo
y no cruzadas para los del derecho. En el plano que
se percibe inc1inado en la figura 19-14, B se aprecia
una rotaci6n de la superficie y un cambio aparente
en el tamafio percibido. Los objetos del campo visual
izquierdo parecen menores que los del derecho. La
distorsi6n del tamafio es compatible con las relacio-
nes aprendidas entre la distancia y el tamafio. Por
ejemplo, si un objeto parece mas lejano que otro,
pero sin una diferencia correlativa en los tamafios de
las imagenes retinianas, el conflicto de estimulos
condicionara que el objeto mas lejano se perciba
como mayor.
El segundo componente de la aniseiconia es el
efecto inducido, se debe a una diferencia relativa en la
amplificaci6n en los meridianos verticales de ambos
ojos, que se puede simular con un amplificador me-
ridional vertical a X 180. EI efecto inducido resulta
interesante pOl"que, segun se muestra en el estereo-
grama (fig. 19-14, C), las disparidades binoculares
verticales no determinan por si solas la percepci6n de
la profundidad estereosc6pica, pero la aniseiconia
meridional vertical en un entorno visual real causa
una rotaci6n percibida del plano frontoparalelo. EI
efecto inducido es parecido al efecto geometrico por-
que se percibe como una rotaci6n del plano fronto-
pat"alelo alrededor de un eje vertical, pero se produce
en direcci6n opuesta. El PFPO parece inc1inarse de
forma que se aleja del ojo cuando se visualiza a traves
de un amplificador vertical. Dado que este fen6meno
es similar, en cuanto a la forma, al efecto geometrico,
pero en direcci6n opuesta, se Ie denomina ejecta il1-
ducida para indicar que la distorsi6n es la misma que
si fuera «inducida» por un amplificador meridional
horizontal sobre el otro ojo.
El efecto inducido se debe a la amplificaci6n de
las disparidades verticales inherentes en la visi6n a
corta distancia por las diferencias en la perspectiva
ocular del objeto. Las disparidades naturales aumen-
tan al hacerlo la excentricidad del objeto y al dismi-
nuir la distancia visuaP49. Si la distancia visual se
percibe por convergencia, se puede calcular la excen-
tricidad del objeto a partir de la velocidad de incre-
502 Seccion 9 PERCEPCION VISUAL

FIGURA 19-14 Serie de estereogramas para

demostrar los componentes de la magnificaci6n B
relativa de la aniseiconia e ilustrar las
distorsiones espaciales subjetivas. Los patrones
en puntos aleatorios representan estereogramas
del plano frontoparalelo que se han contruido
para simular los diversos componentes de la
aniseiconia durante la fusion binocular con
vision de ojos cruzados (otras estrategias
visuales consiguen efectos perceptivos opuestos
a los que se describen aqui). A, Percepcion
espacial normal con imagenes del mismo
tamafio para cada ojo. En un observador sin
aniseiconia, el plano frontoparalelo percibido
no deberia mostrar distorsiones. c
B, Estereograma con una amplificacion relativa
del 10% en el meridiano horizontal que
muestra el efecto geometrico (X090). El
observador debe percibir una inclinaci6n en el
plano frontoparalelo respecto del eje vertical, de
forma que el margen derecho del plano parece
mas alejado que el izquierdo. C, Aumento del
10% en el meridiano vertical para simular el
aumento del efecto inducido (180°). En
la mayor parte de los observadores las
disparidades verticales del estereograma no
determinan la aparente distorsi6n del plano
frontoparalelo que se puede ver en un entorno o
visual normal. D, Una combinacion de
aumento vertical y horizontal condiciona un
aumento global dell 0%. E, Aumento relativo
en meridianos oblicuos (ojo derecho, X045; ojo
izquierdo, X 135 para fusion cruzada) que
simula el efecto de declinacion. La percepcion
fusionada deberia ser una superficie inclinada
con el margen superior mas alejado que el
inferior.

E
 Capitulo 19 VISION BINOCULAR 503

vertical distorsionad0 73 • Este efecto inducido es debil

B o no se produce cuando los objetos se encuentran en
el infinito, porque las imagenes retinianas de objetos
remotos carecen de una diferencia en la perspectiva
10 bastante significativa como para causar un gra-
Q'
A ",,- diente de disparidad vertical. En la mayoria de los
, , , , , ' '1 casos, los efectos inducido y geometrico tienen la
p F· ,,,,,,
"",,,,, Q, ,'11 misma magnitud aproximada, pero son de sentido
,,,,, I opuesto 101 ; por eso, las diferencias globales en la am-
P' ,,,,,,,,. 1
plificaci6n tienen poco efecto sobre la percepci6n
··
1
.... ""
.~ I del espacio, a diferencia de las diferencias en la ampli-
~~

···
1 ficaci6n meridional (v. estimulo en el plano fronto-
~ ~~
1
~ paralelo, fig. 19-14, D).
~ ~~ I
~ ~ ~~ 1 El tercer componente de la aniseiconia es el error
·· I
I
de declinaci6n (inclinaci6n percibida en torno a un

·· 1
I eje horizontal), que se debe a una amplificaci6n de la

·· imagen retiniana en los meridianos oblicuos (fig. 19-

14, E). La direcci6n de la rotaci6n (inclinaci6n 0 de-
· clinaci6n) del amplificador oblicuo se puede predecir
a partir de los componentes vertical y horizontal de la
...." disparidad de las imagenes retinianas ampliadas. Por
pi ejemplo, el estereograma se construy6 para simular
P
~ fv ...... una amplificaci6n a 45 grados en el ojo derecho y a
Cam bios de disparidad 135 grados en el Izquierdo para la visi6n con ojos
cruzados, 10 que condiciona una disparidad cruzada
relativa en el campo visual inferior comparado con el
FIGURA 19-15 Base fisiol6gica de la distorsi6n espacial
producida por la aniseiconia derivada de la ampliaci6n me-
superior (fig. 19-14, E). La percepci6n resultante es
ridional en el meridiano horizontal del ojo derecho. EI pla- una superficie inclinada con su parte baja mas cerca-
no frontoparalelo PFQ parece rotado hacia un plano P'FQ' na. La amplificaci6n oblicua tambien causa una incli-
como consecuencia de la disparidad binocular producida naci6n horizontal alrededor del eje vertical si los
por la amplificaci6n meridional. (Adaptada de Ogle KN: Re- componentes horizontal y vertical no son iguales. Los
searches in binocular vision, Nueva York, 1964, Hafner.) amplificadores a 45 y 135 grados tienen los mismos
componentes de amplificaci6n horizontal y vertical,
de forma que los efectos geometrico e inducido que
determinan se anulan entre ellos. Sin embargo, la am-
plificaci6n oblicua en otros meridianos causa una
mento de la disparidad vertical con la excentricidad distorsi6n inducida y geometrica de magnitud distin-
(0 gradiente de disparidad vertical). Los gradientes ta, y la que sea mas fuerte suele dominar la percep-
de disparidad vertical se emplean para medir la dis- ci6n de la inclinaci6n horizontal.
paridad, cuantificar la profundidad e interpretar las Como analisis final, las distorsiones en la per-
inclinaciones 3 ,51. La disparidad horizontal por si sola cepci6n derivadas de la aniseiconia son una combi-
es un estimulo ambiguo para la percepci6n de la in- naci6n de tres componentes: el efecto geometrico, el
clinaci6n. Patrones de disparidad horizontal identi- efecto inducido y el error de declinaci6n, con variabi-
cos se pueden corresponder con patrones de inclina- lidad individual en el grado de tolerancia y en la ca-
ci6n distintos para las superficies vistas en las pacidad para adaptarse a la mala representaci6n este-
convergencias simetrica y asimetrica.Por ejemplo, reosc6pica de la profundidad relativa.
aunque un patr6n de disparidad cero describe el
VMO, este patr6n de disparidad constante tambien Movimiento en profundidad
describe una inclinaci6n de superficie que aumenta Las propiedades de la direcci6n visual y de la percep-
al hacerlo la excentricidad de la mirada horizon- ci6n de la profundidad estereosc6pica se han estu-
tal lOo • Para la correcta interpretaci6n de la inclina- diado mucho mas con estimulos estaticos a una dis-
ci6n por la disparidad horizontal hay que conocer la tancia de fijaci6n constante que en condiciones de
distancia al objeto y la excentricidad de la mirada. estimulaci6n dinamicas. Sin embargo, una de las
Esta informaci6n la aportan los gradientes de dispa- principales funciones de la visi6n binocular es reali-
ridad vertical y la convergencia. Cuando los amplifi- zar juicios validos sobre la trayectoria y la distancia
cadores verticales distorsionan los gradientes de dis- de los objetos en movimiento para poder capturarlos
paridad vertical, la inc1inaci6n de lao superficie o evitar choques contra ellos 54 • Los mecanismos res-
cambia para adaptarse al gradiente de disparidad ponsables de la percepci6n de la distancia y la direc-
504 Secci6n 9
ci6n de los objetos en movimiento no se entienden
bien, aunque existen al menos dos posibles mecanis-
mos para la percepci6n del movimiento en profun-
didad33 ,IIO. El primero es que la disparidad binocular
de un objeto que se mueve en profundidad cambia
en el tiempo, de forma que se podrian interpolar las
trayectorias y distancias a partir de las respuestas a 10
largo del tiempo de los mecanismos sensibles a la
disparidad estaticos. El segundo tipo de mecanismo
para la percepci6n de la profundidad con el movi-
miento es la sensibilidad a las distintas velocidades
de las imagenes retinianas. Un objeto que se mueve
en profundidad genera movimientos en las dos ima-
genes retinianas con una velocidad y direcci6n dis-
tintas.
En las escenas naturales, como la que se muestra
en la figura 19-7, existe una correlaci6n entre los
cambios en la disparidad binocular y las velocidades
interoculares diferenciales. En este ejemplo, se des-
plaz6 un objeto a 10 largo del eje visual del ojo iz-
quierdo hasta que la imagen retiniana del ojo derecho
se desplaz6 fuera de la regi6n retiniana correspon-
diente allimite fusional de Panum. Durante esta de-
terminaci6n, si se hubiera desplazado el objeto de
prueba desde los limites de la disparidad no cruzada
a los de la cruzada, habria parecido moverse en una
trayectoria en profundidad dirigida hacia el ojo iz-
quierdo del observador. La trayectoria aparente es
una propiedad de las direcciones y velocidades relati-
vas de las imagenes retinianas 109 • Si en otro caso las
dos imagenes retinianas de un objeto se movieran en
la misma direcci6n con igual velocidad, no pareceria
que el objeto se mueve hacia la cabeza, sino que pare-
ceria desplazarse en el plano frontoparalelo. Si las
imagenes retinianas se movieran en direcciones con-
trarias (p. ej., en direcci6n temporal), pareceria que el
objeto se desplaza hacia la cabeza del observador. En
todos estos casos el movimiento en profundidad se
ha detectado a traves de mecanismos sensibles al sig-
no y la magnitud de la disparidad binocular, que
cambian a 10 largo del tiempo. Por otro lado, en un
momenta determinado la direcci6n y la velocidad del
movimiento de las imagenes retinianas de cada obje-
to son distintas, de forma que el movimiento en pro-
fundidad del objeto se podria basar en la informaci6n
sobre velocidad diferencial.
Los resultados de algunos estudios sobre el movi-
miento espacial han aportado pruebas psicofisicas y
fisio16gicas de la existencia de mecanismos depen-
dientes de la velocidad, mientras que en otros estu-
dios se ha demostrado una percepci6n comparable de
la profundidad en ausencia de informaci6n coheren-
te sobre la velocidad8 ,9,33,IlO,1ll. Por ejemplo, en experi-
mentos sobre umbral y adaptaci6n se ha demostrado
que existen canales neurales sensibles a la direcci6n
del movimiento en profundidad, distintos para los
movimientos de aproximaci6n y alejamiento. Sin em-
bargo, el movimiento espacial tambien se puede de-
PERCEPCION VISUAL
tectar mediante estereogramas de puntos aleatorios
dinamicos que determinan cambios de la disparidad
en el tiempo sin sefiales constantes sobre las diferen-
cias de velocidad interocular. Sea cual sea el mecanis-
mo, la sensibilidad normal al movimiento espacial
exige una disparidad 5-10 veces mayor que la medi-
ci6n de la estereoagudeza con estimulos estaticos 33 ,158.
El movimiento en profundidad puede detectarse en
pacientes con deficiencias espaciales por estrabismo
precoz 0 ambliopia, como una forma residual de es-
tereopsis 91 • Sin embargo, muchas personas con agu-
deza visual y estereopsis normales tienen areas del
campo binocular insensibles, 0 inc1uso ciegas, al mo-
vimiento en profundidad ll4 • De momenta no se dis-
pone de pruebas c1inicas para el movimiento estere-
osc6pico.
SUPRESION EN VISION BINOCULAR
NORMAL
En las escenas tridimensionales complejas, hay que
combinar varios tipos de informaci6n binocular para
conseguir una percepci6n integrada de la profundi-
dad y la distancia. Parte de la informaci6n visual es
coherente y sin ambiguedad, como sucede con las
imagenes formadas dentro' del AFP. La informaci6n
coherente contribuye a la fusi6n y la percepci6n de la
profundidad estereosc6pica normales. Algunas infor-
maciones binoculares no estimulan la fusi6n binocu-
lar. Por ejemplo, algunas regiones del espacio pueden
ser c1aramente visibles s6lo para un ojo (quedando
parcialmente ocultas para el otro), y esta informaci6n
binocular fragmentada tambien contribuye a las per-
cepciones de la distancia y la profundidad. Por ulti-
mo, la informaci6n de imagenes binoculares que no
estan correlacionadas, porque los acoplamientos son
ambiguos 0 porque entrarian en conflicto con otros
estimulos, tambien condiciona la percepci6n de la
distancia y la profundidad. La confusi6n visual, en
la que se produce la superposici6n de imagenes di-
p16picas separadas por objetos situados por detras 0
por delante del plano de fijaci6n, es un ejemplo de
falta de correlaci6n de las imagenes binoculares que
se puede interpretar como una sugerencia de profun-
didad 0 distancia. El sistema visual binocular trata de
conservar la mayor parte de la informaci6n sobre la
profundidad procedente de estas tres fuentes para
realizar inferencias sobre el espacio objetivo sin in-
troducir ambiguedad 0 confusi6n en la percepci6n
del espacio. Sin embargo, a veces se originan unos
conflictos tan importantes entre los dos ojos que la
unica forma de resolverlos es suprimir 0 interrumpir
la percepci6n procedente de una de las imagenes reti-
manas.
Se han identificado cuatro c1ases de estimulos que
parecen originar distintos mecanismos de supresi6n
interocular en la visi6n binocular normal:
 Capitulo 19 VISION BINOCULAR
1. La supreslOn de la borrosidad interocular se
produce cuando existen diferei1Cias significati-
vas en el contraste 0 borrosidad de las imagenes
retinianas 138 . Una serie de situaciones naturales
determinan un contraste desigual entre las dos
imagenes oculares, como la anisometropia, las
amplitudes distintas de la acomodaci6n y la
convergencia asimetrica sobre objetos queestan
mas cerea de un ojo que del otro. Las diferencias
relativas en la borrosidad se pueden eliminar en
parte mediante la acomodaci6n diferencial de
ambos ojos y a traves de la supresi6n interocu-
lar93 ,128. Este llltimo mecanismo es un requisito
para la adaptaci6n a la correcci6n mediante
monovisi6n de la presbicia. La supresi6n por
monovisi6n permite una percepci6n binocular
clara sin borrosidad y la retenci6n de la estere-
opsis, aunque con un estereoumbral elevado
aproximadamente al doble 35 ,128.
2. La suspensi6n es el mecanismo que elimina una
de las dos percepciones oculares originadas du-
rante la diplopia fisio16gica, en la que los obje-
tos situados por delante 0 por detrcis del hor6p-
tero de imagen llnica se perciben como dobles 28 .
La alineaci6n binocular de los ojos optimiza la
informaci6n sobre la profundidad de las dispa-
ridades binoculares cereanas al hor6ptero, al
tiempo que produce unas disparidades mayores
para los objetos que se encuentran a mayor dis-
tancia por delante 0 detras del plano de fijaci6n.
Incluso para disparidades binoculares muy ale-
jadas de los limites del AFP, la percepci6n de la
diplopia en condiciones visuales normales es
rara pOl"que se suprime una de las imagenes. La
supresi6n de la diplopia fisio16gica se denomina
suspensi6n, porque no suprime ambas imagenes
de forma alternativa, sino que siempre se supri-
me la misma favoreciendo a la imagen visuali-
zada en la hemirretina nasaP2,39,80. Sin embargo,
la suspensi6n no es obligatoria y fijar la aten-
ci6n sobre el objeto dispar puede causar una di-
plopia fisio16gica. Tambien se ha sugerido que
la suspensi6n participa en la supresi6n perma-
nente de la diplopia pato16gica asociada con el
estrabism0 40 ,55,119,120.
3. La supresi6n de la rivalidad binocular (retinia-
na) es una percepci6n alternante ritmica de
cada una de las imagenes retinianas cuya fusi6n
esta impedida por una diferencia sustancial en
su tamafio 0 forma. En la figura 19-16, A se
muestra la demostraci6n clasica de la rivalidad
binocular originada a partir de imagenes que
no se pueden fusionar formadas a nivel 0 cerca
de los puntos retinianos correspondientes. En
esta figura se presentan rejillas de orientaci6n
ortogonal a ambos ojos. En este ejemplo, la su-
presi6n por rivalidad puede adoptar la forma de
una dominaci6n exclusiva 0 dominaci6n en
505
A
B
FIGURA 19-16 Estereogramas que muestran las conse-
cuencias a nivel perceptivo de la vision binocular de objetos
o superficies no fusionables. A, Rivalidad binocular. B, Lus-
tre binocular.
mosaico. En la dominaci6n exclusiva cada una
de las dos imagenes alterna entre la dominancia
y la supresi6n. Se ve un conjunto de lineas y pa-
sados unos pocos segundos parece que la ima-
gen de otro grupo de lineas predomina sobre la
primera. En la dominaci6n en mosaico las dos
imagenes monoculares se fragmentan y peque-
fios parches retinianos entremezclados de cada
ojo se alternan de forma independiente entre
ellos. En este caso, la supresi6n es regional y se
. localiza en la vecindad de las intersecciones de
los contornos.
Los parches de rivalidad percibida se alter-
nan entre las dos imagenes oculares aproxima-
damente cada 4 segundos, aunque la velocidad
de oscilaci6n y el ciclo de actividad varian seglln
el grado de diferencia entre las dos imagenes
oculares y la potencia del estimulo. La frecuen-
cia de rivalidad aumenta cuando la diferencia de
orientaci6n entre los dos objetos supera 22 gra-
dos, 10 que indica que no es probable que se
produzca rivalidad can el intervalo ajustado
para las columnas de orientaci6n corticaP9,l19.
Levelt85 formu16 una serie de reglas para descri-
bir la variaci6n de las fases de dominancia y su-
presi6n de la rivalidad binocular seglln la po-
tencia de las variables del estimulo, como su
brillo, contraste y movimiento. Este autor lleg6
a la conclusi6n de que la duraci6n de la fase de
supresi6n de una de las imagenes retinianas dis-
minuye cuando la visibilidad a potencia del es-
506 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL
timulo aumenta en relaci6n a la imagen retinia-
na del otro ojo. Si aumenta la potenda de los es-
timulos de ambos ojos, disminuye la fase de su-
presi6n de cada uno y aumenta la frecuencia de
oscilaci6n de la rivalidad. AI reducir el contras-
te del estimulo en ambos ojos, tambien dis-
minuye la frecuencia de oscilaci6n, hasta que
cuando el nivel de contraste es bajo, la rivalidad
se sustituye por una sumaci6n binocular de ob-
jetos no fusionables 88 .
La percepci6n de la rivalidad tiene una la-
tencia de unos 200 mseg, de forma que los pa-
trones no fusionables presentados durante un
periodo breve de tiempo aparecen superpues-
tos 68 . Sin embargo, se produce rivalidad entre
patrones dic6pticos que se alternan con rapidez
a 7 Hz 0 mas deprisa, 10·. que indica un tiempo
de integraci6n de al mends 150 mseg 163 . Cuando
se presentan de forma simultanea estimulos ri-
vales y fusionables, la fusi6n predomina sobre
la rivalidad y la aparici6n de un objeto fusiona-
ble puede terminal' con la supresi6n, aunque el
mecanismo de fusi6n necesita un tiempo (150-
200 mseg) para ser completamente operati-
V0 15,56,164. La supresi6n y la fusi6n estereosc6pica
parecen ser resultados mutuamente exeluyentes
de los estimulos de rivalidad binocular presen-
tados a una determinada 10calizaci6n de la reti-
na, pero la profundidad estereosc6pica y la riva-
lidad se pueden observar de forma simultanea
cuando se superponen contornos fusionables
sobre fondos de rivalidad 16,147.
Dado que la supresi6n por rivalidad bino-
cular y la supresi6n estrabica condicionan la
perdida funcional de la informaci6n visual de
un ojo en la visi6n binocular, se ha planteado
que ambos fen6menos pueden estar relaciona-
dOS1 54 . Sin embargo, los patrones de supresi6n
son distintos para los sujetos normales y endo-
tr6picos, 10 que indica que los pacientes estrabi-
cos no tienen una rivalidad binocular normal y
que la supresi6n estrabica y la supresi6n por ri-
validad binocular normal vienen mediadas por
mecanismos neurales distintos140-142.
Otra forma de rivalidad binocular se pro-
duce cuando se superponen de forma dic6ptica
brillos (blanco. y negro) 0 colores (rojo y verde)
no fusionables. Este fen6meno. se denomina
lustre binocular 0 rivalidad por color 0 lumi-
nancia lOO ,161. La figura 19-16, B muestra un este-
reograma que evoca este fen6meno, que se sue-
Ie describir como una percepci6n de la
superficie inestable 0 temblorosa, como si una
de las superficies se viera a traves de la otra. La
percepci6n de este fen6meno exige cierto nivel
de visi6n binocular, pero no capacidad de fu-
si6n, por 10 que se ha planteado explo~ar ellus-
tre binocular para determinar la binocularidad
y la correspondencia retiniana an6mala en pa-
cientes estrabicos.
4. La supresi6n por oelusi6n permanente es una
forma mas estable de supresi6n que se produce
cuando un ojo visualiza un estimulo definido al
tiempo que el otro visualiza un campo espacial
homogene0 94 . En estas circunstancias predomi-
na la imagen del ojo que visualiza un campo de-
finido, mientras que la imagen del campo ho-
mogeneo queda suprimida de forma continua.
Dada la estabilidad de la percepci6n de domi-
nancia/supresi6n en estas condiciones de vi-
si6n, se utiliza el termino supresi6n permanente
para distinguir esta forma de supresi6n de la su-
presi6n por rivalidad binocular.
En muchas ocasiones, los dos ojos visuali-
zan formas distintas como resultado de la oelu-
si6n parcial en el campo visual cercano. Se pro-
duce una oelusi6n parcial natural cuando la
visi6n por parte de un ojo de un objeto distal
queda parcialmente obstruida por un objeto
cercano, como la nariz, 0 cuando se visualizan
objetos alejados a traves de una abertura estre-
chao En estas condiciones, el objeto oelusor se
suele suprimir para mantener una imagen cons-
tante del fondo. Se puede demostrar este fen6-
meno colocando un tubo cilindrico delante del
ojo derecho y poniendo la palma de la mana iz-
quierda delante del ojo izquierdo cerca del ex-
tremo distal del tubo. La percepci6n estable
combinada es un agujero en la mana izquierda.
La mano se visualiza como la regi6n que rodea a
la abertura a traves de la cual se reconoce el fon-
do. Este ejemplo eco16gicamente valido de oelu-
si6n da prioridad al fondo visto a traves de la
abertura. Los mecanismos que subyacen ala su-
presi6n permanente y estable son distintos de
los de la supresi6n por rivalidad, porque en es-
tos dos fen6menos se producen cambios dis-
tintos en la funci6n de sensibilidad espectral al
incremento del umbra1 1l5 •
RESUMEN
La visi6n binocular es una organizaci6n intrincada de
componentes bio16gicos y psico16gicos destinados a
garantizar la haplopia y conseguir una representaci6n
subjetiva exacta de la profundidad y distancia de cada
uno de los objetos en el entorno. En este capitulo se
han presentado algunos principios basicos sobre los
procesos sensitivos normales y pato16gicos, pero s6lo
son una parte del sistema. Tambien tienen importan-
cia los componentes oculomotores, que en la visi6n
binocular normal interaccionan con los mecanismos
sensoriales para conseguir situar las imagenes oculares
en las zonas adecuadas de la retina y lograr la fusi6n y
la estereopsis, y que en casos con un control oculo-
motor anormal (como el estrabismo) interaceionan
 Capitulo 19 VISION BINOCULAR 507

para poner en funcionamiento mecanismos sensoria- 20. Boucher JA: Common visual direction horopters in ex-
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 c t T U
DE LA
M. MCKENDRICK Y CHRIS
La percepci6n visual nace de la interpretaci6n de la
informaci6n luminosa, la cual varia dependiendo de
la longitud de onda en el espacio y en el tiempo. Este
ultimo factor es el que se estudia en el presente capi-
tulo. De manera subjetiva, el mundo aparenta ser es-
table a pesar de los cambios continuos que ocurren
en el campo visual. lC6mo responde e interpreta el
sistema visual las variaciones de luz que tienen lugar
en funci6n del tiempo?
De la duraci6n de una luz depende la facilidad con
que se vera, asi como su apariencia subjetiva. Este ca-
pitulo se centra en el primero de estos temas, en cuan
sensibles somos a las variaciones temporales de la luz
y que factores influyen sobre dicha sensibilidad. La
sensibilidad temporal no puede estudiarse por sepa-
rado pOl"que otros atributos del estimulo, tales como
las propiedades espaciales, el cromatismo y las carac-
teristicas del fondo y de la periferia, influyen sobre la
capacidad de detectar variaciones temporales. En
condiciones normales, la mayor parte de estas varia-
ciones son causadas porel movimiento de la imagen,
que puede deberse al movimiento del observador,
de los ojos 0 del propio objeto. El movimiento es un
tipo especial de variaci6n temporal, donde el cam-
bio en el tiempo se asocia con un cambio en la po-
sici6n en el espacio.
Este capituloexpone una serie de fen6menos basi-
cos que describen nuestra sensibilidad a la informa-
ci6n temporal. Tambien se valora la aplicaci6n de es-
tos fen6menos en el estudio clinico de las alteraciones
del procesamiento visual, en caso de enfermedad.
SUMACION TEMPORAL
Y LA DURACION CRITICA
Para detectar la presencia de un objeto en el campo
visual, este debe permanecer presente durante un pe-
riodo limitado de tiempo. Aunque un solo cuanto de
511
2 0
A. Ir-Y1n.T<"...,.....
luz puede ser suficiente para generar una respuesta
neural, por 10 general se necesitan varios durante un
periodo corto de tiempo antes de que la luz pueda
verse con seguridad; esta propiedad se conoce como
sumaci6n temporal. En el sistema visual del ser huma-
no, la sumaci6n temporal ocurre durante intervalos
de 40-100 milisegundds' y depende de las propiedades
espaciales y temporales del objeto y de su fondo, del
nivel de adaptaci6n y de la excentricidad del estimu-
10 29 ,33,67,103,155. El tiempo maximo durante el que pue-
de producirse la sumaci6n temporal se denomina du-
raci6n aitica.
Supongamos que queremos determinar el tiempo
que necesitamos presentar una luz sobre un fondo
oscuro para que sea visible. En terminos generales,
cuanto mas intensa sea la luz, menos tiempo necesi-
tara para alcanzar el umbral de visibilidad. La rela-
ci6n entre la luminancia de la luz y el tiempo de ex-
posici6n necesario para que sea visible es lineal
dentro de un intervalo. A condici6n de que el pulso
de luz sea mas breve que la duraci6n critica, sera en el
umbral cuando el producto de su duraci6n y su in-
tensidad equivalga a una constante. La ley de Bloch 24
describe la relaci6n entre el tiempo y la intensidad
por medio de la siguiente f6rmula:
Bt= K
donde
B = luminancia de la luz
T = duraci6n
K = una constante
La ley de Bloch se representa de manera esquema-
tica en la figura 20-1, A, en forma de coordenadas 10-
garitmicas, y se observa que la ley describe una linea
con una pendiente de -1. Cuando se alcanza la dura-
ci6n critica, la intensidad umbral frente a la funci6n
de duraci6n se representa por medio de una linea ho-
rizontal, 10 que significa que para alcanzar el umbral,
se necesita una intensidad constante. La ley de Bloch
512 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

'"0
CO
'"0
Ow
C
(])

~
~
(])
'"0
o
.s
o~
CJ)
o
.....J

Duraci6n crftica
Logaritmo de la duraci6n
A

AG CWT
0,5

(])
en
~
co 0,1
()
(])
'"0
co 0,05
.0
E
:J

0,01

10 50 100 500 10 50 100 500 1.000

B
FIGURA 20-1 A, Esquema de la relaci6n te6rica entre la intensidad de la luz umbral y la duraci6n necesaria para que dicha
luz sea visible. Si la duraci6n es menor que la duraci6n critica, la intensidad umbral mantiene una relaci6n lineal con la dura-
ci6n, segun postula la ley de Bloch. B, Gorea y Tyler67 midieron la relaci6n entre la intensidad de la luz umbral y la duraci6n de
un estimulo en rejilla parpadeante. La curva superior muestra los datos obtenidos con rejillas de 0,8 cidos por grado y la infe-
rior los obtenidos con rejillas de 8 grados por cido. N6tese que para frecuencias espaciales mas altas (curva inferior), la transi-
ci6n entre las dos curvas es mas gradual, como se representa de modo esquemcitico en A.

es valida para una gran variedad de estimulos y con-
diciones del fondo, tanto en la vision foveal como en
la periferica. Cuando la duracion del estimulo exce-
de la duracion critica, la luminancia requ.erida para
que sea visible se considera constante.
La exposicion anterior asume que cuando se so-
brepasa el umbral del observador, este respondera al
estimulo con precision. En teoria, esto predice una
transicion abrupta entre las dos curvas, como la que
se muestra en la figura 20-1, A. Pero en el mundo real,
 Capitulo 20 PROPIEDADES TEMPORALES DE LA VISION
los estimulos visuales y los mecanismos fisio16gicos
encargados de su detecci6n estan sujetos a fluctuacio-
nes aleatorias en su respuesta. Podemos considerar la
duraci6n de la presentaci6n del estimulo dividida en
unaserie de intervalos de tiempo espedfico. La sefial
se detecta cuando la respuesta sobrepasa el umbral en
al menos un intervalo,en cada uno de los cuales la
probabilidad de detecci6n se considera independien-
teo La descripci6n de la naturaleza probabilistica de la
detecci6n visual se conoce como sumacion de proba-
bilidades a 10 largo del tiempo169. El concepto de su-
maci6n de probabilidades esta presente en muchos
modelos de procesamiento visual temporal y se cree
que es, al menos en parte, responsable de la suave
transici6n entre la regi6n de sumaci6n temporal y la
de intensidad constante que se produce en ciertas
condiciones experimentales 67 . Una de estas situacio-
nes experimentales consiste en la medici6n del con-
traste umbral en funci6n de la duraci6n de la sefial
para estimulos tipo rejilla sinusoidal. Esto se ilustra
en la figura 20-1, B67, donde se exponen los datos de
la duraci6n del umbral a rejillas de 0,8 ciclos por gra-
do en la curva superior y de 8 ciclos por grado en la
curva inferior. La curva superior se ajusta bien al es-
quema de la figura 20-1, A. Sin embargo, en la curva
inferior se observa una transici6n gradual. En este ul-
timo caso, la duraci6n critica real (10 que de manera
tradicional se consideraba el punto de intersecci6n
de las dos pendientes de la figura 20-1,A) es dificil de
definir. Otros datos similares a los observados en la fi-
gura 20-1, B indican que la duraci6n critica aumenta
a medida que se incrementa la frecuencia espa-
ciaF9,103. Gorea y Tyler67 emplean otro tipo de analisis
en el que incluyen los efectos de la sumaci6n de pro-
babilidades y su conclusi6n es que la duraci6n critica
apenas se ve influida por la frecuencia espacial.
Factores que influyen en la duraci6n critica
La duraci6n critica es un intervalo de tiempo que de-
pende de las propiedades del estimulo y del fondo.
Varia con el nivel de adaptaci6n ala luz, de modo que
cuanto mas luminoso es el fondo, menor sera la du-
raci6n critica 13,99,1l8,145,158 y sera mayor en condiciones
de adaptaci6n ala oscuridad1l 9,159. Excepto en esta ul-
tima situaci6n, el tamafio del estimulo tambien influ-
ye sobre la duraci6n critica, de manera que esta es
menor para estimulos grandes 13 ,68,145. La duraci6n cri-
tica tambien se ve influida por la excentricidad reti-
niana y por la tarea visuaFIA4. Lasumaci6n temporal
tambien depende de la composici6n espectral del es-
timulo luminoso (1ongitud de onda 0 color), de ma-
nera que los estimulos cromaticos aislados presentan
una mayor integraci6n espacial que los estimulos
acromciticos (1uminancia)46,154. La duraci6n critica de
las luces de color disminuye a medida que aumenta la
saturaci6n cromcitica del fondo, de manera similar a
la disminuci6n de la duraci6n critica cuando aumen-
ta la luminancia de los estimulos acromciticos 92 .
513
FRECUENCIA DE LA FUSION CRITICA
DE PARPADEO
Cuando una luz se enciende y se apaga de forma re-
petida y rapida, parece que parpadea, a condici6n de
que los intervalos en que la luz esta encendida y apa-
gada sean mayores que un intervalo de tiempo finito.
Si la luz parpadea 10 bastante rapido, los destellos in-
dividuales se perciben como si fuesen una sola luz. La
fusi6n se percibe cuando se a1canza ellimite de la ca-
pacidad de resoluci6n temporal del sistema visual. La
percepci6n de la fusi6n presenta una serie de ventajas
cotidianas; por ejemplo, evita que se tenga la sensa-
ci6n de parpadeo al mirar una pantalla de televisi6n
o un ordenador, siempre que la velocidad de parpa-
deo sea 10 bastante rapida. La transici6n desde la per-
cepci6n del parpadeo a la fusi6n tiene lugar para de-
terminadas frecuencias temporales y el limite entre
ambas se denomina frecuencia de la fusion critica de
parpadeo (PCP). El valor de la FCP es variable, en
funci6n de diversas caracteristicas tanto del estimulo
como del observador. En las siguientes secciones se
analizan algunos de los factores mas importantes que
influyen sobre la FCP.
Influencia de la luminancia del estimulo
sobre la FCP
Por 10 general, la FCP aumenta a medida que 10 hace
la luminancia del estimulo que parpadea. Esta rela-
ci6n se conoce como ley de Perry-Porter, la cual pos-
tula que la FCP aumenta de manera lineal en funci6n
dellogaritmo de la luminancia59 ,13l. Esta ley se cum-
pIe una gran variedad de condiciones del estimulo y
se refleja en la figura 20_2 164. Las curvas inferiores (li-
neas continuas y simbolos) muestran datos obtenidos
de la f6vea, y las cm'vas superiores corresponden a
una excentricidad de 35 grados. En ambas localiza-
ciones, las curvas inferiores representan estimulos
menores (de 0,05 grados en la f6vea y de 5,7 a 35 gra-
dos de excentricidad) y las cm'vas superiores repre-
sentan estimulos mayores (de 0,5 grados en la f6vea
y de 5,7 a 35 grados de excentricidad). La figura 20-
2 muestra varias propiedades interesantes de la rela-
ci6n entre la FCP y la luminancia. En primer lugar, la
ley de Ferry-Porter se cumple a pesar de los cambios
en el tamafio del estimulo. En segundo lugar, la rela-
ci6n lineal entre el logaritmo de la luminancia y la
FCP se encuentra presente tanto en la visi6n central
como en la periferica, aunque la pendiente de la rela-
ci6n es mayor en la periferia, 10 que significa un pro-
cesamiento mas rapido 164 . La ley de Ferry-Porter se
cumple no s6lo con estimulos focales sino tambien
con rejillas sinusoidales l64 . Una consecuencia practica
de la relaci6n existente entre la FCP y ellogaritmo de
la luminancia es que el parpadeo visible de la panta-
lla del ordenador puede atenuarse si se disminuye la
luminancia del monitor. En condiciones de luminan-
cia escot6pica, cuando la detecci6n esta mediada por
514 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

100 son mas rapidas que las de los conos rojos en la trans-
misi6n de informaci6n pr6xima a la FCp 74 • La FCP
90 mas baja corresponde a las vias de longitudes de onda
corta, como las de los estimulos azules 3o,82.
80 0

/ / } 3 5 EXC Influencia de la excentricidad sobre la FCP

70 La FCP varia en funci6n de la excentricidad del cam-
/ .
/ :' po visual. Para un estimulo de tamafio y luminancia
60 / ....
constantes, la FCP aumenta en excentricidades de
N II ...:....
~ 30' mas de 50 grados del campo visual central, para dis-
50 / :
0..
() / .... minuir en excentricidades atm mayores 76 ,142. Esto se
u. II .......: Fovea ilustra en la figura 20-4, donde la FCP se representa
40 }
I .:' 3' en funci6n de la excentricidad en el campo visual
I temporal.
30 I
/
/ Influencia del tamafio del estimulo
20 /
I sobre la FCP: ley de Granit-Harper
I
10 I La figura 20-2 muestra c6mo la FCP aumenta con el
/ tamafio del estimulo. Para un amplio intervalo de lu-
0 minancias, la FCP aumenta de manera lineal con el
-1 2 3 4 5 6
logaritmo del area del estimulo. Esta relaci6n se de-
Luminancia retiniana (log Td)
nomina ley de Granit-Harper en honor de los inves-
FIGURA 20-2 Fusi6n critica de parpadeo (PCP) fot6pica
tigadores que la descubrieron 70 • Esta ley se cumple en
frente a las funciones de intensidad medidas en la f6vea un amplio intervalo de luminancias, en excentricida-
(simbalas y lineas cantinuas) y a una excentricidad de 35 gra- des mayores de 10 grados y frente a estimulos tan
dos (lineas de puntas y de rayas) de Tyler y Hamer 164 • El es- grandes como casi 50 grados. Sin embargo, en inves-
timulo empleado durante la prueba fue de 660 nm y se tigaciones posteriores se ha determinado que 10 criti-
present6 sobre una superficie blanca de igualluminancia. co no es el area total del estimulo sino el area retinia-
Los estimulos empleados para la prueba foveal fueron de
na local que posea la mejor resoluci6n temporal. Esto
0,05 grados (circulas pequenas) y los empleados para ex-
centricidades mayores fueron de 5,7 grados (linea de ra- fue demostrado por Roehrig 138 ,139, quien obtuvo el
yas) y de 0,5 grados (linea de puntas). N6tese c6mo se mismo valor de FCP empleando un estimulo com-
cumple la ley de Ferry-Porter en las diferentes condiciones pleto de 49,6 grados 0 un anillo del mismo diametro
del estudio. EXC, excentricidad. con el 66% del area central sin iluminar. Dado que la
media periferia posee una mejor resoluci6n temporal
que la visi6n central, el anillo excentrico producia la
misma FCP que el estimulo completo de 49,6 grados.
La ley de Granit-Harper no se cumple en condiciones
de baja iluminaci6n, cuando las tareas visuales estan
los bastones, la FCP disminuye de manera dnistica mediadas por bastones.
hasta 20 Hz aproximadamente y la ley de Ferry-Por- Para adecuar los cambios de la FCP al area del es-
ter ya no se cumple7 g ,88,131. timulo en zonas alejadas de la f6vea es necesario efec-
tuar modificaciones de la ley de Granit-Harper. Ro-
Influencia del cromatismo del estimulo vamo y Raninen 143 demostraron que esta ley se puede
sobre la FCP aplicar de modo general en todo el campo visual sus-
La relaci6n lineal existente entre la FCP y ellogaritmo tituyendo el area del estimulo retiniano por el mime-
de la luminancia, regida por la ley de Ferry-Porter, ro de celulas ganglionares estimuladas. En estas con-
tambien es valida en caso de estimulos puramente diciones mas generales, la FCP aumenta de modo
cromaticos65 ,74,87,130. Sin embargo, la pendiente de di- lineal con el logaritmo del mimero de celulas gan-
cha relaci6n en este caso varia con la longitud de onda glionares estimuladas. La figura 20-5 ilustra 10 ex-
del estimul0 74 • Esta relaci6n se muestra en la figura puesto. En la figura 20-5, A se representa la FCP frente
20-3, donde se expone la relaci6n entre la FCP y las a la excentricidad en tres areas de estimulos diferentes.
funciones de la luminancia en cuatro estudios dife- La FCP disminuye a medida que aumenta la excentri-
rentes 65 ,74,87,130. En todos elIos las funciones de lumi- cidad y es independiente del area del estimulo. La fi-
nancia de la FCP foveal siguen las lineas de Ferry- gura 20-5, B representa los mismos datos de la FCP
Porter y en todos los casos las funciones para las luces en funci6n del mimero de ceIulas ganglionares reti-
verdes fueron mas pendientes que las de las luces ro- nianas estimuladas para cada excentricidad y se ob-
jas. La abrupta pendiente del estimulo vercj.e se inter- serva que la relaci6n entre estos dos parametros es li-
preta como la prueba de que las vias de conos verdes neal.
 Capitulo 20 PROPIEDADES TEMPORALES DE LA VISION 515

2 3 4 5 2 3 4 5

50

40

30

20 D

10

0
2 3 4 5 0 2 3 4 5
Logaritmo de la luminancia relativa

FIGURA 20-3 Fusi6n critica de parpadeo (PCP) frente a diversas funciones de luminancia para luces rojas y verdes parpa-
deantes, medidas por Hamer y Tyler 74 • Observese que todos los datos siguen la ley de Ferry-Porter: las luces verdes presen-
tan una pendiente mayor que las rojas. A, Datos de un caso de Hamer y Tyler74 • La funci6n de la luz verde es un 17% mas
pendiente. B, Datos de la FCP obtenidos por Ives 88 para estimulos parpadeantes rojos (650 nm) y verdes (510 nm) percibi-
dos por la f6vea. La funci6n de la luz verde es un 12,4% mas pendiente. C, Datos de la FCP para estimulos parpadeantes ro-
jos (660 nm) y verdes (540 nm) en un solo caso estudiado por Pokorny y Smith 130 • La funci6n de la luz verde presenta una
pendiente 16,8% mayor. D, Datos de la FCP para las luces parpadeantes verdes (480-540 nm) y rojas (630 nm) obtenidos por
Giorgi 65 • La funci6n de la luz verde es mas pendiente que la del rojo por un 7,8%.

70
N
6 ~~-+-~
0
Q.l
"0
60 /t +",
co
0..
ro +) /+ +"'t FIGURA 20-4 Representaci6n de la frecuencia critica de
0..
Q.l
"0
50
r parpadeo (media ± desviaci6n tipica) en funci6n de la ex-
co centricidad en el campo visual temporal del ojo derecho, se-
(.)
E gun Rovamo y Raninen 142 • El area del estimulo empleado fue
ti 40 de 88,4 grados 2 , el diametro de la pupila de 8 mm y la lumi-
co nancia de 2.510 trolands fot6picos.
'0
C
Q.l
:::J 30
(.)

~
LL

20
0 20 40 60 80 100
Excentricidad (en grado's)
516 Seccion 9 PERCEPCION VISUAL

40 40
N Amarillo N
~ ~
Amarillo

/0,"
0 0

~+88
<ll <ll
-0 '"Cl
co 30 co 30 -
a. a.
roa. roa.
<ll <ll
~A
-0
co
u
20
'"Cl
co
U
20 ••
'OOA
E
~~
~ = 88 grados 2
III
C3 C3 II A = 10 grados2
..AI'
CD
co co
'0 10 ,1,2 +10 '0 10 A = 1,2 grados 2
c c
<ll <ll
::::l ::::l
U u
~ <ll Fep = 6,3 10LogN 4,3
u..
0
u: 0
0 20 40 60 80 1 2 3 4 5 6
Excentricidad (grados) 10Log del numero de celulas ganglionares

A B
FIGURA 20-5 A, Fusi6n critica de parpadeo (media ± desviaci6n tipica) para estimulos percibidos en posiciones excentri-
cas por un observador; datos obtenidos por Rovamo y Raninen 143 • Se emplearon estimulos de un tamafio similar en todas las
excentricidades, pero la luminancia retiniana se mantuvo a escala mediante la reducci6n de la luminancia media del estimulo
en proporci6n inversa al area fot6pica de Ricco 144 • Los numeros ala derecha de las curvas indican el area del estimulo en gra-
dos 2 • Cuando se aumentaba la excentricidad de 0 a 70 grados, la luminancia del estimulo disminuia de 50 a 0,80 cd fot6pi-
cas/m2 • Observese c6mo disminuye la frecuencia critica de parpadeo (FCP) a medida que aumenta la excentricidad, al mar-
gen del area del estimulo. B, FCP obtenida a partir de los datos de la figura A, representada en este caso en funci6n del numero
de celulas ganglionares retinianas estimuladas.

SENSIBILIDAD TEMPORAL componente continuo distinto de cero (componente

AL CONTRASTE
La FCP impone un limite superior a la sensibilidad
temporal, a partir del cual ya no es posible detectar el
parpadeo de una luz. lCmH es la sensibilidad al par-
padeo por debajo de la FCP? lC6mo responde el sis-
tema visual ante variaciones temporales de luz mas
complejas que los destellos luminicos, ya sean simples
o en serie? De Lange 48 - SO fue el primero en describir
un metodo general para predecir y explicar la sensi-
bilidad al parpadeo de una serie de estimulos tempo-
rales. Para ello, evalu6 la sensibilidad temporal al par-
padeo por medio de un analisis matematico de las
funciones de onda temporales y de la teoria de filtro
lineal. Estos principios conforman los pilares de la
investigaci6n de la sensibilidad temporal, por 10 que
se analizaran a continuaci6n.
La funci6n de onda temporal describe la varia-
ci6n de la luz en funci6n del tiempo. Si la funci6n de
onda temporal es peri6dica (se repite con un patr6n
regular), es posible expresarla como la suma de las
oscilaciones sinusoidales basicas (ondas seno, coseno
o ambas). Uno de estos componentes poseera la mis-
rna periodicidad (0 intervalo de repetici6n) que la
funci6n de onda original y se conoce como el com-
ponente fundamental. El resto de los componentes
son los arm6nicas, cuya frecuencia son un multiplo
entero de la funci6n de onda original. La amplitud
de una onda sinusal describe cuanto se desvia de su
valor medio, que es cero, a no ser que se afiada un
DC). La luz no puede presentar un valor negativo,
por 10 que toda funci6n de onda temporal que des-
criba una serie de destellos de luz, posee un compo-
nente DC distinto de cero. El analisis de Fourier 27 es
el metodo matematico general que define los com-
ponentes sinusoidales y DC de cualquier funci6n de
onda peri6dica.
Se considera que un sistema responde de manera
lineal cuando sigue el principio de superposici6n. Es
decir, la salida resultante de una serie de entradas es
la misma que si las entradas ocurriesen por separado
y las distintas salidas resultantes se sumasen. Por
ejemplo, cuando la entrada de un sistema lineal es
una onda sinusoidal, la salida es una onda de la mis-
rna frecuencia. En caso de que la entrada sea una fun-
ci6n de onda compleja integrada por diferentes com-
ponentes sinusoidales, la salida resultante es la misma
que la suma de las salidas de los componentes si-
nusoidales individuales. Sin embargo, no siempre se
cumple que la funci6n de onda de salida sea igual que
la de entrada. La salida se vera alterada si la ganancia
(es decir, la relaci6n de la amplitud de salida respecto
de la de entrada) no es la misma para todas las fre-
cuencias. Asimismo, la salida tambien se ve alterada si
existe un retraso dependiente de la frecuencia entre la
entrada y la salida. Dicho retraso se denomina cambia
de fase. El sistema lineal que posee un cambio de fase
y una ganancia dependiente de la frecuencia se deno-
mina filtro lineal, cuyas caracteristicas pueden ser
descritas en su totalidad por medio de representacio-
 Capitulo 20 PROPIEDADES TEMPORALES DE LA VISION 517

200
100 ° ,06- 11I -- :;r.-'mt,~ 0,01
0,005 trolands iii.
~Q-I .~ 0,03
30
0,6 5 .a--D ~ m=1
0,01 100 trolands I.. --Ill

10 0,1
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- 0 - 850 trolands \11 ~, :'

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77 trolands \
,, 0,003 Jf1
\
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300
0,5
-t::..- , 2 ~'
----0- 7,1 trolands \ I

0,65 trolands ~ ,
I 9300'''/ \
III
~1
~, 0,001 1000
trolands \
0,06 trolands \,
1,0 L--J~ _ _- J_ _---li---'----JU-_--J.---''--'---'''''''''
,
2 5 10 20
3 10 30 100
50
Frecuencia (cps) - Frecuencia ( c p s ) -

FIGURA 20-6 Sensibilidad temporal. Datos obtenidos por Kelly94, Se muestran las caracteristicas de la atenuaci6n visual,
medida con estimulos sinusoidales, para diferentes niveles de iluminaci6n retiniana. A, Proporciones de modulaci6n umbral
para parpadeos apenas perceptibles, representadas en funci6n de la frecuencia temporal. B, Amplitudes absolutas de las varia-
ciones de iluminaci6n retiniana ante parpadeos apenas perceptibles, representadas en funci6n de la frecuencia temporal. La
sensibilidad absoluta es la inversa de la amplitud de umbral absoluto para cada frecuencia.

nes de su ganancia y de su cambio de fase en funci6n
de la frecuencia de sus entradas sinusoidales. Las ca-
racteristicas de atel1uaci611 de un fIltro lineal se descri-
ben por medio de la representaci6n de la ganancia en
funci6n de la frecuencia. Aunque el compartamiento
de un sistema no sea del todo lineal, puede conside-
rarse como tal para estimulos de baja amplitud, ya
que muchos sistemas no lineales conservan cierto
grade de linealidad.
De Langue sostenia que el sistema visual podia
considerarse como una combinaci6n de componen-
tes lineales y no lineales. La ley de Talbot-Plateau,
descrita con posterioridad, establece que para est!-
mulos pr6ximos a la FCP, el sistema visual se com-
porta de manera lineal, como para la percepci6n del
brillo. Par tanto, De Lange supuso que el sistema vi-
sual se comportaba de manera lineal ante sefiales de
baja amplitud (es decir, entradas cercanas al umbral)
e intent6 determinar las caracteristicas de atenuaci6n
del sistema visual como si se tratase de un fIltro lineal.
Las entradas al fIltro eran una serie de luces sinusoi-
dales parpadeantes de diferentes frecuencias. La salida
era la percepci6n subjetiva de parpadeo; por tanto mi-
di6 la amplitud del estimulo luminoso sinusoidal ca-
paz de alcanzar el umbral de parpadeo para un inter-
valo de diferentes frecuencias sinusoidales.
En la fIgura 20-6 se muestran los resultados de estu-
dios similares de la sensibilidad al parpadeo efectuados
par Kelly94. En el eje vertical se representa la sensibili-
dad al parpadeo, que es la inversa del umbral al parpa-
deo, medido como la «proporci6n de modulaci6n del
umbra!», que se corresponde con la cantidad de des-
viaci6n de la luz sinusoidal modulada de su compo-
nente DC. La proparci6n de modulaci6n se calcula
como una fracci6n del valor DC, ya que la amplitud
no puede ser mayor que este componente (la lumi-
nancia no puede tener un valar negativo). La propor-
ci6n de modulaci6n expresa la amplitud como el par-
centaje de desviaci6n del estimulo de su valor medio.
En el grafIco de la izquierda de la fIgura 20-6 se re-
presenta la proporci6n de modulaci6n en funci6n de la
frecuencia de parpadeo. Se muestran varias curvas, ob-
518 Secci6n 9
tenida cada una de ellas con un nivel de adaptaci6n 0
iluminaci6n retiniana media diferente. Las curvas defi-
nen ellimite de detecci6n del parpadeo para cada nivel
de adaptaci6n. En un determinado nivel de adapta-
ci6n, cualquier combinaci6n de frecuencia y amplitud
de modulaci6n por debajo de la curva se percibe como
un parpadeo, mientras que si la combinaci6n tiene lu-
gar con valores superiores a la curva, se percibira como
una luz continua. El punto de intersecci6n de la curva
con el eje de abscisas (eje x) corresponde ala FCP. Ob-
servese que para niveles de adaptaci6n bajos, la forma
de la curva es de paso bajo, 10 que significa que la sen-
sibilidad de modulaci6n es similar para frecuencias
temporales bajas y despues disminuye de manera siste-
matica para frecuencias temporales mas altas. Ante ni-
veles de adaptaci6n elevados, la forma de la curva es de
paso en banda, 10 que quiere decir que la sensibilidad
de modulaci6n es mayor para una banda de frecuen-
cias temporales y despues disminuye para frecuencias
temporales mas altas y mas bajas.
A medida que aumenta la iluminaci6n retiniana,
se observa el parpadeo con mas facilidad, hallazgo
consistente con la ley de Ferry-Porter. Para frecuen-
cias bajas, las curvas son similares, 10 que indica que
el parpadeo de baja frecuencia alcanza el umbral en
un valor similar de proporci6n de modulaci6n para
todos los niveles de adaptaci6n fot6picos. No ocurre
10 mismo para frecuencias altas, ya que en este caso el
umbral viene determinado por el nivel de adaptaci6n
y la frecuencia. Con niveles de iluminaci6n mas ele-
vados, la sensibilidad para detectar el parpadeo al-
canza su maximo en frecuencias de alrededor de 15-
20 Hz. Este fen6meno es similar al efecto de rea1ce del
brillo de Brucke, que se expondra mas adelante. De-
bido a la naturaleza lineal del procesamiento tem-
poral en el umbral, De Lange descubri6 que las
respuestas umbral caracteristicas frente a ondas par-
padeantes, como las que se muestran en la figura 20-
6, son iguales tanto para ondas complejas no sinusoi-
dales como para ondas sinusoidales de la misma
frecuencia fundamental.
El grafico derecho de la figura 20-6 representa de
nuevo los datos de la figura 20-6, A, esta vez en fun-
ci6n de la amplitud absoluta del parpadeo de alta fre-
cuencia. De esta manera se invierten las curvas y la
sensibilidad ala amplitud es mayor para los niveles de
adaptaci6n mas bajos. Puede observarse que las cur-
vas de la figura 20-6, B a1canzan una asintota comlin
para frecuencias elevadas. Esta convergencia de las
curvas obtenidas con diversos niveles de luminancia
implica que para frecuencias temporales elevadas, la
sensibilidad puede predecirse a partir de la amplitud
absoluta de la senal, con independencia del nivel de
adaptaci6n. Esta es la conducta que se espera de un
sistema lineal. Sin embargo, en el intervalo de fre-
cuencias temporales bajas dicha conducta lineal no es
tan clara, ya que varias amplitudes de entrada pueden
percibirse como parpadeantes.
PERCEPCION VISUAL
EFECTOS ESPACIALES
SOBRE LA SENSIBILIDAD TEMPORAL
Los trabajos de De Lange49 y Kelly94 describen la sen-
sibilidad temporal al contraste, es decir, cuan sensi-
bles somos a variaciones sinusoidales temporales del
contraste del estimulo, sin tener en cuenta el efecto
que las caracteristicas espaciales de la fuente de luz
ejercen sobre nuestra sensibilidad. La sensibilidad al
contraste en el ser humano depende de las caracteris-
ticas espaciales y temporales del estimul0 96,135. En la
figura 20-7 se muestra una representaci6n del area de
la funci6n de sensibilidad al contraste espaciotemporal
del ser humano, obtenida por Kelly a partir de un ele-
vado nlimero de medidas psico£isicas 95,97,98. En un eje
del grafico se representa la frecuencia temporal de los
estimulos y en el otro la frecuencia espacial. La altura
representa la sensibilidad al contraste del observador
para esa condici6n espacial y temporal concreta96 -98 .
Las lineas paralelas al eje de frecuencias temporales re-
presentan las funciones de sensibilidad al contraste
temporal y las paralelas al eje de frecuencias espacia-
les representan las funciones de sensibilidad al con-
traste espacial. La funci6n de sensibilidad al contras-
te temporal es de pase en banda para frecuencias
espaciales bajas y de pase :bajo para frecuencias espa-
ciales altas.
EFECTOS DE LA PERIFERIA SOBRE
LA SENSIBILIDAD TEMPORAL
La sensibilidad del ser humano a las variaciones tem-
porales no s6lo depende de las propiedades de la luz
parpadeante, sino tambien de las propiedades del fon-
do que rodea a la luz. En la oscuridad (estado escot6-
pico), la detecci6n de los incrementos de luz depen-
de de los bastones, y con luz (condiciones fot6picas),
la detecci6n depende de los conos. En relaci6n con la
sensibilidad al parpadeo, se ha demostrado que cuan-
do se presentan luces brillantes parpadeantes sobre un
fondo oscuro, las interacciones entre bastones y conos
(interacciones bastones-conos) dan lugar a que los
umbrales al parpadeo sean menores*. Los efectos de
dichas interacciones sobre la sensibilidad al parpadeo
son mas importantes en frecuencias temporales eleva-
das y en la retina periferica. Tambien se han demostra-
do signos de supresi6n entre mecanismos mediados
por conos en relaci6n con los umbrales de parpadeo
(p. ej., conos sensibles a longitudes de onda largas y co-
nos sensibles a longitudes de onda cortas)43,54.
En frecuencias temporales bajas, las diferencias de
luminancia entre el estimulo parpadeante y su fondo
son especialmente importantes para poder determi-
nar la sensibilidad al contraste temporal, como se
muestra en la figura 20_8 77 ,93,141,157. Las cruces repre-
sentan la sensibilidad al contraste temporal para una
*Referencias 3, 7, 42, 43, 63, 66, 102.
 Capitulo 20 PROPIEDADES TEMPORALES DE LA VISION 519

10

$
~ 50 t---;c---j--+--t---+---;---f--1----Y
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..a
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500 10..---'_-'--_.1...--'-_...1.---1.._....1---1._--,
1 1,5 2 3 4 6 8 12 16 24
Frecuencia temporal (Hz) -

FIGURA 20-7 Superficie de la amplitud umbral espaciotemporal del ser humano, obtenida par medio de rejillas circulares
de 16 grados en condiciones de visi6n binocular y con pupilas normales. (De Kelly D: Vision Res 12:89, 1972.)

0,1 " . . - - - - - - - - - - - - - . . . . . . ,
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Cf)

0,001 -lI...-,.----r----,.---...,..--- 0,001

0,25 0,5 1,0 2,0 0,25 0,5 1,0 2,0
Frecuencia temporal (Hz)

FIGURA 20-8 Efectos de la periferia sobre la sensibilidad temporal. Datos obtenidos por Spehar y ZaidPS7 a partir de dos
observadares. La sensibilidad de la amplitud se representa en funci6n de la frecuencia temporal para diferentes condiciones de
la periferia: cuadrados, 0 cd/m 2 (periferia oscura); cruces, 25,0 cd/m2 (periferia de igualluminancia) y circulos, 50 cd/m2 (peri-
feria con luz brillante).
520 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

periferia igual a la luminancia media de la luz parpa-

deante (25 cd/m2 ), y la sensibilidad para frecuencias
temporales bajas se mantiene constante en estas condi-
ciones. La sensibilidad disminuye en frecuencias tem- B
porales bajas, ya sea con una periferia oscura (0 cd/m2,
cuadrados) 0 iluminada (50 cd/m2, circulos).
La presencia de una periferia con una luminancia
diferente de la de la luz parpadeante da lugar a una
Tiempo-"
zona de contraste en el borde del estimulo. Spehar y
Zaidi 157 han demostrado que la presencia de dicho Parpadeo modulado medio
borde disminuye la sensibilidad al contraste tempo-
ral. El hecho de que el fondo sea mas 0 menos bri-
Hante no es fundamental, ya que la disminuci6n de la
sensibilidad al contraste temporal depende de la can-
tidad de intensidad del contraste en el borde, de
modo que si el contraste en el borde es mayor, es
tambien mayor la disminuci6n de la sensibilidad al
contraste temporal para frecuencias temporales ba-
jas. El ser humano es mas sensible a cambios tempo-
rales cuando la luminancia del fondo coincide con la
luminancia media del estimulo parpadeante. Un pa- B
radigma de experimento en el que se muestra la im- Tiempo-"
portancia de los efectos de la periferia es el parpadeo
del pedestal de luminancia, que se analiza en la si- Parpadeo del pedestal de luminancia
guiente secci6n4.
FIGURA 20-9 Esquemas del parpadeo modulado medio
(grafico superior) y del parpadeo del pedestal de luminan-
DIFERENCIAS ENTRE EL PARPADEO cia (grafico inferior) de Anderson y Vingrys4. La linea de ra-
MODULADO MEDIO Y EL PARPADEO yas representa la luminancia en funci6n del tiempo durante
la presentaci6n del parpadeo y B representa la luminancia
DEL PEDESTAL DE LUMINANCIA del fondo. Observese que para el parpadeo del pedestal de
A 10 largo de la historia, en los estudios de la sensibi- luminancia, la luminancia en funci6n del tiempo es mayor
lidad temporal el parpadeo se ha generado con la que el fondo en una cantidad que corresponde a la lumi-
nancia del pedestal.
ayuda de uno de los dos metodos que se muestran en
la figura 20-9 4. El grafico superior de dicha figura
muestra el parpadeo modulado medio, donde el par-
padeo es modulado por una luminancia media. El
parpadeo generado de este modo no produce cam-
bios de luminancia en relaci6n con el tiempo (los tra- les, 10 que es improbable. En la secci6n precedente se
bajos de De Lange49 y de Roufs 141 son ejemplos de es- expuso c6mo la sensibilidad al parpadeo varia con la
tudios que emplean el parpadeo modulado medio). adaptaci6n ala luz (v. fig. 20-6), por 10 que es de es-
En el grafico inferior de la figura 20-9 se ilustra el perar que el aumento local de luminancia produci-
parpadeo del pedestal de luminancia, generado me- do por el pedestal de luminancia aumente los um-
diante la modulaci6n del incremento de la luminan- brales, 10 que se confinna por los trabajos de
cia en el tiempo. El resultado es un componente par- Anderson y Vingrys4.
padeante y un incremento de la luminancia en Ademas, la presencia del pedestal crea una diferen-
funci6n del tiempo sobre el nivel del fondo (los tra- cia entre la periferia y el estimulo parpadeante. La pe-
bajos de Alexander y Fishman 3 ; Eisner 55 ; Eisner, Sha- riferia influye sobre la sensibilidad temporal (v. fig. 20-
piro y Middleton56 , y de Anderson y Vingrys4 consti- 8), por 10 que es probable que la presencia de una
tuyen ejemplos de estudios que emplean el metodo periferia de luminancia no coincidente, producida
del parpadeo del pedestal de luminancia). Como am- por el estimulo parpadeante del pedestal de luminan-
bos metodos se han empleado para el estudio de la cia, de lugar a interacciones que alteren la sensibili-
sensibilidad temporal, es importante establecer si los dad a esta clase de estimulos 157 • Anderson y Vingrys5
resultados obtenidos son equivalentes 0 no. han descrito algunas de estas interacciones y han de-
El parpadeo del pedestal de luminancia propor- mostrado que la discrepancia entre el pedestal de lumi-
ciona resultados equivalentes a los obtenidos con el nancia y su periferia da lugar a un borde de contraste
parpadeo modulado medio s6lo si el pedestal de lu- que actlla reduciendo la sensibilidad al parpadeo para
minancia no ejerce ningll11 efecto sobre los umbra- frecuencias temporales bajas.
 Capitulo 20 PROPIEDADES TEMPORALES DE LA VISION 521

o ciclos por grade 3 ciclos por grade

100
1
•~
8
A.
I
t
32
9
t
Sonda (Hz)
100
l
1 8

t
I
32
, Sonda (Hz)

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e d b
i 1 I j I i
0,5 10 100 0,5 3 10 30 100
Frecuencia temporal (Hz) mascara

FIGURA 20-10 Propiedades de los mecanismos temporales identificadas mediante el metodo de adaptacion selectiva de
Hess y Snowden 83 • La sensibilidad al contraste del estimulo mascara se representa frente a la frecuencia temporal de dicho es-
timulo para la deteccion de un estimulo sonda supraumbral. Los datos corresponden a sondas de 1, 8 Y32 Hz. En el grafteo de
la izquierda se exponen los datos correspondientes a un estimulo de 0 ciclos por grado, que pone de manifiesto 3 mecanismos:
uno de paso bajo y dos en banda. El grafteo de la dereeha muestra los datos obtenidos con una sonda de 3 ciclos por grado y
solo dos formas de paso.

MECANISMOS SUBYACENTES de tres mecanismos subyacentes al procesamiento

A LA SENSIBILIDAD TEMPORAL
La forma de la funcion de la sensibilidad al contraste
espacial en el ser humano se ha explicado siguiendo
un modelo de canales multiples en el que la curva to-
tal es la ventana de cierto numero de canales, cada
uno sintonizado para una frecuencia espacial distin-
ta23 ,34,69. De manera similar al procesamiento espa-
cial, existen pruebas sobre la existencia de un reduci-
do n(lmero de canales para el procesamiento
temporal, cada uno de ellos sintonizado para una
frecuencia temporal diferente S3 ,lOS,I71,176. Parece que el
n(lmero de filtros de frecuencias temporales es me-
nor que el de filtros para frecuencias espaciales. El
numero de mecanismos temporales identificados de-
pende de la frecuencia espacial del estimulo y de su
localizacion retiniana.
~Como se puede determinar si son varios los me-
canismos implicados en estas funciones? Un metodo
se basa en la asuncion de que mecanismos diferentes
dan lugar a distintas representaciones subjetivas del
estimulo; es decir, cuando en la deteccion participan
varios mecanismos, el estimulo parece diferente.
Kelly96 y Kulikowski 1oO han informado que las rejillas
parpadeantes en el umbral dan lugar a percepciones
en 1 de cada 3 casos, segun sean los parametros espa-
ciotemporales de la rejilla: parpadeo lento, movi-
miento aparente 0 doblamiento de frecuencia (cuan-
do la frecuencia espacial percibida es el q.oble de la
real). Todo 10 anterior es consistente con la existencia
temporal. Watson y Robson I71 midieron la discrimi-
nacion temporal, es decir, la capacidad de distinguir
que los estimulos estan parpadeando a diferente velo-
cidad. Para estimulos en rejilla de 0,25 ciclos por gra-
do solo existian tres frecuencias temporales distingui-
bles, 10 que interpretaron como una prueba de la
existencia de tres (micos filtros en la mediacion del
procesamiento temporal. Mandler y Makous lOs tam-
bien crearon un modelo para el estudio de la funcion
de discriminacion temporal y tambien encontraron
pruebas de los tres mecanismos subyacentes en el
procesamiento temporal.
Un metodo alternativo para identificar los meca-
nismos subyacentes al procesamiento visual es el de
la adaptaci6n selectiva. Si se presenta un estimulo
que activa un mecanismo en mayor grade que otro,
la sensibilidad del mecanismo activado sera reduci-
da de un modo selectivo si el estimulo se percibe du-
rante un periodo prolongado. Esto permitiria que
otros mecanismos menos sensibles detecten el esti-
mulo y exploren de este modo su perfil. La adap-
tacion selectiva se ha utilizado ampliamente en el
estudio de los mecanismos subyacentes al procesa-
miento de la vision de color l6 • Hess y Snowden s3 em-
plearon la adaptacion selectiva con estimulos tem-
porales para descubrir mecanismos temporales; en
la figura 20-lOse expone una muestra de sus datos.
La primera etapa de estos experimentos (no aparece
en la figura) consistia en la medicion de los umbra-
les de deteccion de contraste foveales para un am-
522 Secci6n 9
plio intervalo de condiciones espaciales y tempora-
les. Estas medidas se emplearon para elegir el con-
traste del estimulo sanda, que se fij6 de modo que
apenas fuese detectable (4dB sobre el umbral). A
continuaci6n se media la facilidad en la detecci6n
del estimulo sonda, enmascara.ndolo con otros esti-
mulos de la misma frecuencia espacial pero de dife-
rente frecuencia temporal. El contraste de este (l1ti'-
mo estimulo se variaba hasta que el estimulo sonda
fuese visible.
En la figura 20-10, A se presentan los datos de
tres estimulos sonda sin componente espacial (0 ci-
c10s por grado) y con parpadeo a 1,8 0 32 Hz, pre-
sentados en la f6vea. La figura muestra la sensibili-
dad al contraste del.estimulo mascara representado
frente a su frecuencia temporal. Se manifiestan tres
mecanismos: un paso bajo (circulas solidas) y dos
pasos en banda (circulas huecas, triangulas solidas).
La figura 20-10, B muestra los datos para un esti-
mulo sonda de 3 cic10s por grado y s6lo se ponen de
manifiesto dos mecanismos. El mecanismo de paso
en banda, que en la figura 20-10, A esta centrado en
frecuencias temporales altas, desaparece a medida
que aumenta la frecuencia espacial del estimulo s3 •
Snowden y Hess 156 , mediante un metodo similar,
han demostrado que en excentricidades retinianas
de 10 grados s6lo se encuentran dos mecanismos,
que se reducen a uno solo para excentricidades ma-
yores de 30 grados.
Los efectos del parpadeo sobre la percepcion
La presencia de parpadeo puede cambiar tanto el co-
lor como el brillo de una luz. Cuando se hace parpa-
dear una luz, su brillo varia en funci6n de la frecuen-
cia del parpadeo, de modo que el brillo maximo se
obtiene entre 5 y 20 Hz. Este fen6meno se conoce
como el ejecta de realee del brilla de Briicke31 • El rea1ce
del brillo puede demostrarse de manera experimental
haciendo coincidir el brillo de una luz parpadeante
con el de una que no 10 es lS . Cuando la luz parpadea
a una velocidad mayor que la que produce el rea1ce
del brillo, el brillo de la luz parpadeante disminuye.
Con el tiempo, el brillo a1canza una meseta y si la ve-
locidad es mas alta que la FCP, el brillo de la luz par-
padeante sera igual que el de una luz continua de la
misma luminancia en funci6n del tiempo. Esta obser-
vaci6n se conoce como ley de Talbat-Plateau 162 ,129 y
fue descubierta por los autores del mismo nombre.
Cuando las luces parpadean por encima de la FCP, el
parpadeo ya no es visible, y entonces se perciben
como si fuesen luces continuas del mismo cromatis-
mo y de igualluminancia promediada por el tiempo.
La ley de Talbot-Plateau se cumple en la mayoria de
las condiciones de adaptaci6n, excepto cuando se pre-
sentan estimulos azules sobre un fondo amarillo fuerte,
en cuyo caso el estimulo parece mas amarillo que una
luz continua, inc1uso cuando no sea aparente el par-
padeo 161 .
PERCEPCION VISUAL
SEGMENTACION DE FASE TEMPORAL
Una funci6n importante del sistema visual es la dis-
tinci6n de los objetos respecto de su fondo, una ta-
rea que se conoce como segmentacion de la imagen
(v. cap. 18). Para efectuar esta tarea es importante co-
nocer las diferencias de luminancia y de color exis-
tentes entre la imagen y su fondo. Para la segmenta-
ci6n de la imagen tambien es suficiente con conocer
las diferencias de fase temporaPS,62,104,140. Por ejemplo,
si se hace parpadear un conjunto de puntos identicos
del blanco al negro en fase (es decir todos los puntos
pasaran simultaneamente del blanco al negro), el re-
sultado sera que el campo aparecera parpadeante de
manera uniforme. Cuando un cierto numero de pun-
tos de una regi6n parpadea en una fase contraria a la
del resto (ciertos puntos son blancos cuando todos
los demas son negros), se observara un contorno en-
tre esa zona y el resto. En frecuencias temporales ele-
vadas (mayores de 10 Hz) no se puede detectar la di-
ferencia de fase de puntos individuales; sin embargo,
el contorno entre regiones se percibe con facilidad a
condici6n de que el hueco entre las regiones sea de
menos de 0,4 grados 62 ,14o. La segmentaci6n de la ima-
gen temporal para estimulos cromaticos s6lo es posi-
ble a frecuencias bajas 140 .
APLICACION CLfNICA DE LAS MEDIDAS
DE SENSIBILIDAD TEMPORAL
La medici6n del procesamiento temporal es de uso
habitual en la practica c1inica. La informaci6n visual
se transporta desde la retina hasta la corteza visual a
traves del cuerpo geniculado lateral por medio de dos
vias neurales principales. Estas vias se conocen como
via parvacelular y via magnacelular, y transportan la
informaci6n visual de un modo independiente, aun-
que a veces se superponen de manera parcial. En es-
tudios neurofisio16gicos de celulas aisladas, asi como
en otros estudios conductuales en primates someti-
dos a lesiones especificas, se ha demostrado que el sis-
tema magnocelular se encarga de modo preferente
del procesamiento visual del parpadeo rapido y del
movimient0 9 1,1l6,147. Por ella, para la valoraci6n c1ini-
ca de la integridad Juncianal del sistema magnocelular
se emplean pruebas en las que participan componen-
tes que 0 parpadean 0 se mueven. A continuaci6n, se
analiza el uso de pruebas en las que el estimulo par-
padea para la valoraci6n c1inica del sistema visual y
mas adelante se estudiara la valoraci6n del movi-
miento.
La medici6n de la FCP y de la sensibilidad tempo-
ral al contraste se ha empleado para estudiar la fun-
ci6n visual en ciertas enfermedades. Dichas medidas
se efectuan a menudo en todo el campo visual con la
ayuda de tecnicas perimetricas. Existen diferentes
tecnicas perimetricas para la exploraci6n de la sen-
sibilidad temporal en el campo visual: la perimetria
de la FCP (que mide la FCP para pequenos estimu-
 Capitulo 20 PROPIEDADES TEMPORALES DE LA VISION
puntiformes en diversos puntos del campo vi-
sual), la perimetria de la modulaci6n temporal (que
mide la sensibilidad temporal al contraste ante esti-
. mulos puntiformes pequefios presentados en una lu-
minancia media 0 bien por el pedestal de luminan-
y la perimetria de doblamiento de frecuencias.
Esta 6ltima tecnica mide la sensibilidad al contraste
con fragmentos de rejillas sinusoidales de baja fre-
cuencia espacial yalta frecuencia temporal; estas ca-
racteristicas dan la impresi6n de que la rejilla posee
una frecuencia espacial que duplica la verdadera.
El desarrollo de metodos perimetricos para medir
la sensibilidad temporal se ha encaminado en gran
parte a la detecci6n del glaucoma 0 ala identificaci6n
del dafio glaucomatoso en el campo visuap6,90,101,106,177.
Estos metodos perimetricos, asi como otras estrate-
gias, tambien han sido capaces de identificar anoma-
lias del procesamiento temporal en la enfermedad de
Parkinson, la dislexia, la degeneraci6n macular aso-
ciada con la edad, la esclerosis mil1tiple, la neuritis 6p-
tica, las drusas de alto riesgo, la coriorretinopatia cen-
tral serosa y la migrafia *.
La segmentaci6n temporal del estimulo tambien
se ha empleado en la clinica para valorar el estado de
la via magnocelular. AI paciente se Ie presenta una se-
rie de letras que debe reconocer; dichas letras estan
creadas a partir de pequefios puntos parpadeantes.
Los puntos que conforman las letras parpadean en
una fase contraria a la de los puntos del exterior de las
mismas. Esta prueba se ha empleado para la identifi-
caci6n de anomalias de la sensibilidad temporal en la
dislexia y en el glaucoma 15,61. La medici6n de la FCP
se suele emplear en el campo de la farmacologia para
evaluar el efecto de la farmacoterapia sobre la funci6n
psicomotora80 ,84,127.
PROCESAMIENTO DEL MOVIMIENTO
La detecci6n del movimiento es un tipo especial de
procesamiento temporal, sometido a extensos estu-
dios. El movimiento es el cambio de la posici6n espa-
cial a 10 largo del tiempo. De hecho, en el mundo casi
todo 10 que posee un interes visual se mueve, ya sea
como resultado del movimiento del propio objeto 0
por el movimiento de la cabeza 0 de los ojos del ob-
servador, 10 que se traduce en el movimiento de la
imagen sobre la retina. Como se ha expuesto con an-
terioridad, la capacidad del sistema visual para detec-
tar cambios temporales es exquisita. El sistema visual
tambien es muy sensible a cambios de la posici6n es-
paciaL Por ello, puede parecer que para obtener in-
formaci6n sobre el movimiento, todo 10 que se nece-
sita es comparar medidas separadas de la 10calizaci6n
de un objeto en distintos momentos. Sin embargo,
para el procesamiento conjunto de la informaci6n es-
paciotemporal que constituye el movimiento se em-
*Referencias 25, 40, 41, 57, 64, 71, 110, 113, 114, 115, 128, 166.
523
plean mecanismos visuales especiales.Esta secci6n
describe brevemente algunos datos perceptuales y
psicofisicos acerca de la percepci6n del movimiento
en el ser humano. Se incluye una breve descripci6n de
las bases neurofisio16gicas que subyacen en la percep-
ci6n del movimiento, que proporciona la base para
entender la aplicaci6n de pruebas de movimiento en
el estudio de la perdida visual funcional de ciertas en-
fermedades. El lector interesado puede encontrar
revisiones sobre la materia en otras publicacio-
nes120,121,153,168.
Pruebas pskofisicas y perceptuales
de un imico procesamiento del movimiento
El reconocimiento de una serie de fen6menos per-
ceptuales proporciona las pruebas de la existencia
de mecanismos encargados especificamente de pro-
cesar la informaci6n del movimiento. Uno de estos
fen6menos se conoce como el postefecto del movi-
miento, que acontece tras la percepci6n prolongada
de un estimulo en movimiento (tambien se conoce
como adaptaci6n del movimiento )85,126,149. Cuando se
mira durante un periodo prolongado de tiempo a
estimulos en movimiento, parecera que los objetos
inm6viles se mueven en la direcci6n opuesta y la ve-
locidad del objeto en mo,vimiento se percibira dis-
torsionada. Sin embargo es importante observar que
la posici6n aparente de los objetos que permanecen
inm6viles no cambia, 10 que indica que el movi-
miento y la posici6n se procesan de manera sepa-
rada.
El movimiento aparente constituye otro ejemplo
que demuestra que la percepci6n del movimiento no
es la simple representaci6n del movimiento fisico. El
movimiento aparente tiene lugar cuando se encien-
den de manera secuencial dos luces separadas en el
espacio; de este modo se tiene la percepci6n de movi-
miento a pesar de que cada luz se encuentre fija. Este
fen6meno a veces se emplea en las fachadas de las
tiendas con el fin de llamar la atenci6n por medio del
movimiento inducido por los destellos secuenciales
de las luces. Para inducir el movimiento aparente es
suficiente con el encendido secuencial de un par de
luces; este movimiento, denominado phi, fue descrito
en detalle por Wertheimer 172 •
Movimiento de primer y segundo orden. La de-
mostraci6n de phi se ha interpretado hist6ricamente
como la prueba de que la presentaci6n secuencial de
un conjunto de imagenes inm6viles equivale a un es-
timulo en movimiento «puro». Hoy en dia esto se
considera una simplificaci6n excesiva: el mecanismo
phi es adecuado para establecer comparaciones para
distancias e intervalos de tiempo mayores que los me-
canismos implicados en la detecci6n del movimiento
continu0 6. El movimiento phi podria equipararse a 10
que Braddick28 mas tarde denominaria mecanismo
de movimiento de intervalo largo. En los experimen-
524 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

tos de Braddick se emplearon cinematogramas de
puntos aleatorios, en los que de una pantalla a la otra
se iba desplazando la orientaci6n de un rectangulo de
posici6n vertical a horizontal. Dicho estfmulo se
muestra en la figura 20-11. Los observadores son ca-
paces de percibir una impresi6n clara de movimiento
para ciertos valores de desplazamiento y de intervalo
temporal entre dos marcos. Si el desplazamiento es-
pacial es mayor de 0,25 grados, no se distingue la se-
paraci6n entre la figura y el fondo. Esto contrasta con
el gran desplazamiento espacial que da lugar al movi-
miento aparente de las luces presentadas de manera
secuencial (p. ej., Wertheimer 172 ). Los trabajos de
Braddick28 indican que el movimiento aparente esta
regido por dos mecanismos diferentes: uno de inter-
valo corto (como el implicado en la presentaci6n de
puntos aleatorios) y otro de intervalo largo (que go-
bierna el movimiento percibido a partir de un peque-
no mimero de elementos definidos con claridad). El
limite de desplazamiento espacial a partir del cual se
podrfa activar el proceso de rango corto se denomina
D mdx' Y depende de los parametros del estfmulo ele-
gid0 8 ,37,39.
En la actualidad se cree que las diferencias entre
los procesos de intervalo corto y largo son mas sen-
cillas de explicar por las diferencias del estfmulo em-
pleado; de este modo, los estfmulos se clasifican
como de primer 0 segundo orden 22 ,35,38,73. El aspecto
del movimiento de los estfmulos de primer orden re-
sulta de las variaciones de la intensidad de la imagen
en el espacio y en el tiempo. Con estos estfmulos, se
puede discriminar el movimiento mediante el segui-
miento espacial de las diferencias de luminancia 0 de
color a 10 largo del tiempo. El movimiento de los es-
tfmulos de segundo orden se genera a partir de va-
riaciones de otras propiedades del estfmulo, tales
como el contraste 0 el tamano locales, a 10 largo del
espacio y del tiempo.
Modelos de percepcion de movimiento. Existen dis-
tintas formas de estudiar la percepci6n del movi-
miento del ser humano, pero su abordaje queda fue-

Sin relaci6n Sin relaci6n

v H

Sin relaci6n Sin relaci6n

FIGURA 20-11 Esquema del estimulo empleado por Braddick28 para medir ellimite del desplazamiento espacial a partir del cual
se activa el proceso de movimiento de intervalo carta (DID",J. En la figura superior se expone el tamafio y la posicion del rectan-
gulo desplazado en sentido horizontal (H) 0 vertical (V) dentro de la periferia no relacionada. EI tamafio total del patron es
de 9 X 9 grados. En la figura inferior se muestra el principio de generacion de una sola hilera de cada patron. Los puntos en
el interior del rectangulo interno se encuentran desplazados par n elementos, mientras que la periferia no mantiene dicha re-
lacion. Despl, Desplazado.
 Capitulo 20 PROPIEDADES TEMPORALES DE LA VISION
fa del ambito de este capitulo. La mayor parte de los
modelos pertenece a una de estas tres categorias: mo-
delos correlativos, modelos de gradiente 0 modelos
. de contorno del movimiento*.
Los modelos correlativos se basan en su mayor
parte en el detector de movimiento de Reichardt, que
combina datos separados en el espacio yen el tiem-
p014,133,165,175. Estos modelos establecen una relaci6n
entre las respuestas de dos 0 mas elementos neurales
separados en el espacio. El detector de movimiento
de Reichardt describe dos elementos neurales y rela-
ciona la sefial de uno, sujeta a un retraso, con la sefial
del otro. El estudio de la diferencia entre estas res-
puestas proporciona la informaci6n a partir de la cual
se conoce la direcci6n del movimiento.
Los modelos de gradiente reunen informaci6n de
un solo punto espacial mediante la comparaci6n de la
salida de los filtros visuales espaciales y tempora-
les 1,75,109,l7O. Los sistemas de modelos de contorno de
movimiento son modelos neurales mas complejos
que incluyen aspectos de los dos modelos anteriores 12 •
La codificacion neural del movimiento
Se han obtenido pruebas adicionales de que el siste-
ma visual del ser humano detecta el movimiento
como una dimensi6n sensorial primaria a partir de
estudios neurofisio16gicos de celulas aisladas. Hubel y
Wiese186 observaron que algunas neuronas del area
cortical VI poseen campos receptivos con selectivi-
dad direccional. Las ceIulas poseedoras de esta pro-
piedad responden bien cuando un estimulo se mueve
en una direcci6h, pero su respuesta es limitada 0 nula
cuando el estimulo se mueve en direcci6n opuesta.
Las neuronas con selectividad direccional no se dis-
tribuyen de manera uniforme en el area VI; se locali-
zan de manera preferente en las capas 4A, 4B, 4Ca y
678 . La capa 4Ca recibe su aferencia principal por
medio de la via magnocelular, 10 que sugiere que par-
te de las funciones de esta via se especializan en el
transporte de la informaci6n del movimiento. Como
se ha expuesto con anterioridad, las neuronas mag-
nocelulares se encargan de manera preferente del
procesamiento visual del parpade0 91 ,116,148. Las sefiales
de la via magnocelular se transportan desde la capa
4Ca hasta la capa 4B para, a continuaci6n, ser envia-
das al area cortical TM (temporal medial). Este area
posee una elevada cantidad de celulas con selectivi-
dad direccional (alrededor de un 8Q%r 1l2 . Debe te-
nerse en cuenta que no todas las neuronas magnoce-
lulares alcanzan el area TM; algunas llegan junto a
neuronas parvocelulares hasta el area VI. De hecho, la
via visual parvocelular contribuye a una pequefia
parte del procesamiento del movimient0 51 ,111,1l7.
La importancia del area TM para la percepci6n del
movimiento se conoce en gran parte por estudios de
conducta en primates que presentan lesiones selecti-
*Referencias 1, 12, 14, 72, 73, 75, 109, 133, 165, 170, 175.
525
vas del area TM. La lesi6n del area TM produce difi-
cultades para efectuar tareas en las que participa el
movimiento, sin la correspondiente perdida de agu-
deza visualni alteraci6n en la percepci6n de los colo-
res 125 ,146. Newson y Pare 125 investigaron la percep-
ci6n del movimiento de monos rhesus con lesiones
del area TM por medio de una prueba de movi-
miento aleatorio de puntos. En esta prueba, el ob-
servador debe identificar la direcci6n principal de
movimiento de una serie de puntos que se mueven
al azar (v. fig. 20-12). La proporci6n de puntos que se
mueven en la misma direcci6n (proporci6n de cohe-
rencia) se va variando para identificar el umbral de
identificaci6n de la direcci6n. En cada pantalla los
puntos en movimiento se seleccionan al azar, de
modo que no se puede adivinar la direcci6n del mo-
vimiento siguiendo el movimiento de un punto aisla-
do, sino que estas sefiales de movimiento local deben
combinarse a 10 largo de una zona extensa del campo
visual para determinar el movimiento global. Newso-
me y Pare 125 observaron que cuando existia una le-
si6n selectiva en el area TM, los umbrales al movi-
miento se elevaban de manera llamativa. Newsome,
Britten y Movshon 124 demostraron que la actividad
de una celula aislada del area TM esta directamente
relacionada con el intento del mono de realizar una
tarea que precise la discriminaci6n del movimiento.
Tambien demostraron que la microestimulaci6n de
pequefias zonas del area TM puede influir sobre la
percepci6n del movimiento del mono de manera pre-
decible segun las caracteristicas de respuesta de las ce-
lulas adyacentes al electrodo de estimulaci6n.
Zihl, von Cramon y Mail I78 ; Hess, Baker y Zih181 , Y
Balzer, Hess y Zih19 aportan una serie de trabajos que
estudian la percepci6n del movimiento de un pacien-
te que sufri6 la perdida bilateral de la regi6n cortical
temporal superior. El paciente presentaba un deficit
espedfico del procesamiento del movimiento mien-
tras que otros aspectos del procesamiento visual eran
normales 0 se encontraban relativamente intactos. En
concreto, el paciente tenia dificultades para realizar
una prueba similar a la del movimiento aleatorio de
puntos empleada por Newsome y Pare 125 • Este patr6n
de deficit es consistente con el observado cuando se
lesiona el area TM en primates, 10 que apoya la exis-
tencia de un area especializada en procesar el movi-
miento en el ser humano 125,146.
En resumen, en la percepci6n del movimiento
participa en gran parte la via visual que desde las ca-
pas magnocelulares del cuerpo geniculado lateral, y
atravesando el area VI, llega al area TM. Esta via no
es la unica que transporta informaci6n del movi-
miento en el ser humano, ya que el area TM tambien
recibe aferencias del coliculo superior 136,137. Nawrot y
Rizzo 122 han demostrado que el cerebelo tambien
puede desempefiar un papel importante en el proce-
samiento del movimiento en el ser humano. En su es-
tudio observaron un deficit en la discriminaci6n de la
526 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

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FIGURA 20-12 Representaci6n de un estimulo compuesto
par puntos en movimiento, de Edwards y Badcock53 • El ob-
servadar debe identificar la direcci6n global del movimien-
,I
Eli

...._-.
to de los puntos (arriba/abajo). La intensidad de la sefial "vi.
puede modificarse mediante el cambio del numero de pun- ".
tos sefial que se mueven en esa direcci6n en las sucesivas ..-:'I
1II
pruebas. El resto de los puntos, los puntos ruido, se mueven

---... ,
en otras direcciones de modo aleatorio. Los puntos que van
.....''0 ",,-
A
a constituir los puntos sefial se eligen al inicio de cada prue-
ba. A, Sefial de intensidad 100%. B, Sefial de intensidad 50%. J •
C, Sefial de intensidad 0%; no existe un movimiento global
de los puntos, sino un movimiento local aleatorio.
\

~
1 . -•. _-11>-
"
I

direcci6n del movimiento en pacientes con lesiones
agudas de la linea media del cerebelo. Estos pacientes
eran incapaces de distinguir la direcci6n del movi-
miento en las pruebas que exploran el movimiento
global, parecido al deficit observado en primates con
lesiones del area TM 125 ,146. El area V3 tambien es im-
portante para la percepci6n del movimiento en seres
humanos, en particular cuando se necesita un criterio
espacia145A7 •
APLICACIONES CLINICAS DEL
PROCESAMIENTO DEL MOVIMIENTO
La percepci6n del movimiento se ha estudiado exten-
samente en la clinica, ya que el movimiento es una di-
mensi6n sensorialtmica en cuyo procesamiento in-
terviene una via neural relativamente bien conocida.
Como se ha expuesto en la secci6n anterior, la detec-
ci6n del movimiento del estimulo ocune de modo
precoz en la via del movimiento (desde la retina has-
ta el area VI); el area VI es la primera zona capaz de
discriminar la direcci6n del movimiento, y la capaci-
dad de obtener informaci6n sobre el movimiento
global tiene lugar en las areas de asociaci6n visual
(TM 0 superiores). Se pueden elegir distintas pruebas
clinicas para explorar el procesamiento del movi-
miento en cada una de estas etapas. Por ejemplo, en
caso de lesi6n del area TM 0 de areas superiores la ca-
pacidad para detectar el movimiento del estimulo y la
direcci6n de dicho movimiento estara intacta pero
existira una alteraci6n en la percepci6n global del
movimiento.
Con la edad disminuye la capacidad para detectar
el movimiento y su direcci6n 174 , cuyos umbrales se en-
cuentran alterados en la enfermedad de Parkinson 163 •
El procesamiento global del movimiento, medido me-
diante el metodo del movimiento global de puntos
aleatorios (similar a 10 ilustrado en la fig. 20-12), se
 Capitulo 20 PROPIEDADES TEMPORALES DE LA VISION
encuentra alterado en pacientes con migrana 0 en
aquellos con enfermedad de Alzheimer 1l4,134.
El procesamiento del movimiento tambien se ha
estudiado en pacientes glaucomatosos*. Se han des-
arrollado tecnicas perimetricas para su exploraci6n
debido a que el deficit visual asociado con glaucoma
afecta en su mayor parte al campo visual periferico.
La perimetria de movimiento de puntos aleatorios
valora la percepci6n del movimiento global en pun-
tos espedficos del campo visual y se ha empleado
para mostrar las alteraciones en la percepci6n del
movimiento que tienen lugar en pacientes glaucoma-
tosos 26,89,152,167. Como el glaucoma es una enfermedad
del nervio 6ptico que altera la percepci6n del parpa-
deo, 10 mas probable es que las alteraciones de la per-
cepci6n global del movimiento encontradas en el
glaucoma se deban a interrupciones en el procesa-
miento precoz de la informaci6n del movimien-
t0 36,90,101,106,177. En el glaucoma tambien se ha observa-
do una elevaci6n de los umbrales de desplazamiento
del movimiento periferico (la distancia minima a la
que una linea 0 un patr6n de puntos aleatorios que se
encuentran desplazados en direcci6n lateral parece
que se mueve )32,53,60,173.
Las propiedades temporales de la visi6n desempe-
nan un papel importante en la detecci6n y percep-
ci6n de los estimulos visuales. El procesamiento
visual del movimiento, del parpadeo y de otras carac-
teristicas temporales son vitales para el ser humano,
ya que gracias a ellos somos capaces de interaccionar
y desplazarnos en nuestro entorno. Como estas fun-
ciones visuales pueden alterarse a consecuencia de le-
siones de las vias 6pticas, las pruebas de sensibilidad
al movimiento, al parpadeo y otras funciones visuales
temporales se convierten en pruebas sensibles de
gran ayuda diagn6stica.
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 CA t T U
LLO DE LA
EL
M. NORCIA Y RUTH
limitado repertorio de comportamientos del lac-
tante y la imposibilidad de ensenarle el objetivo de
cada prueba obligan a los investigadores oftalmo16gi-
cos interesados en el desarrollo visual humano a
adaptar los metodos chisicos de la psicofisica y la elec-
trofisiologia para poder utilizarlos en los lactantes y
en los ninos que todavia no hablan. En primer lugar
se analizan estas adaptaciones metodo16gicas y su in-
terpretaci6n dentro de un modelo jenirquico del pro-
cesamiento visual. Siguiendo este esquema general,
tambien se comentan los criterios para la selecci6n
del material de revisi6n.
METODOLOGIA PARA LA VALORACION
DE LA VISION DE LOS LACTANTES
SU INTERPRETACION
Mirada preferencial
La fijaci6n visual espontanea del lactante es atraida
con mas facilidad por algunos estimulos que por
atros 45 ,46. Los lactantes prefieren mirar estimulos con
un patr6n en vez de regiones de brillo uniforme. Este
comportamiento espontaneo ha servido como base
para medir de forma cuantitativa la visibilidad del es-
timulo con el metodo denominado mirada preferen-
cial can elecci6n forzada (MPF) 121 • En este metodo se Ie
presentan allactante una serie depatrones aleatoriza-
dos de distinta visibilidad que aparecen a la derecha 0
la izquierda de una pantalla de pruebas. Un observa-
dor determina si la fijaci6n dellactante se desvia a uno
u otro lado pOl' cada estimulo. Si la impresi6n del ob-
servador coincide (0 no) de forma sistematica con la
verdadera posici6n del estimulo, se puede afirmar que
el comportamiento visual del lactante esta influido
pOl' el estimulo. Con la distribuci6n de las impresio-
nes del observador se representa graficamente una
531
o 2 1
E.
funci6n psicometrica, en la que se relaciona el por-
centaje de aciertos del observador con los valores de
estimulo presentados allactante. Los umbrales se pue-
den calcular mediante ajuste de la curva e interpola-
ci6n a un criterio de porcentaje de aciertos.
Potenciales evocados visuales
Los potenciales evocados visuales (PEV) son res-
puestas electricas cerebrales desencadenadas por la
presentaci6n de un estimulo visual. Los PEV se dis-
tinguen del electroencefalograma espontaneo (EEG)
por su momenta constante de aparici6n (a tiempo
fijo) respecto de la presentaci6n del estimulo. Asi,
en los adultos, la inversi6n repentina del contraste
de un patr6n en damero siempre produce un po-
tencial positivo en la superficie del cuero cabelludo
con una latencia de unos 100 milisegundos 101. Las
respuestas a tiempo fijo frente a presentaciones su-
bitas se denominan FEV transitorios. Existe un se-
gundo metodo para determinar los PEV, el metoda
en fase estacionaria, que utiliza estimulos peri6di-
cos temporales. A menudo se emplean estimulos de
inversor de patr6n, cuya frecuencia de repetici6n se
suele indicar como la frecuencia en inversiones por
segundo. Esta frecuencia es el doble de la frecuencia
fundamental del estimulo (en Hz), que se suele usar
mas para describir la frecuencia temporal de los es-
timulos de patr6n apagado-encendido. Al aumentar
la frecuencia de repetici6n de los estimulos, las res-
puestas frente a los estimulos sucesivos empiezan a
solaparse. Cuando la frecuencia es elevada, esta res-
puesta s6lo esta constituida por un pequeno nume-
ro de componentes, que se producen a multiplos
enteros exactos de la frecuencia del estimulo. La ac-
tividad de cada uno de los componentes de la fre-
cuencia en la respuesta en fase estacionaria se ca-
racteriza por su amplitud y su fase, representando
532 Seccion 9 PERCEPCION VISUAL
esta ultima el intervalo de tiempo entre el estimulo
y la respuesta evocada.
Los PEV registrados en superficie reflejan la acti-
vidad de las areas visuales de la corteza, mientras que
las aportaciones de los generadores subcorticales s6lo
se manifiestan en determinadas situaciones de regis-
tro muy especializadas 5,41,85. Las principales adapta-
ciones de la tecnica de registro de PEV en adultos
para su aplicaci6n en lactantes incluyen el control de
la fijaci6n mediante el uso de juguetes 0 de imagenes
de video superpuestas y el rechazo de la prueba cuan-
do la fijaci6n dellactante no se centra en el estimulo.
Movimientos de seguimiento oculares
Tanto los lactantes como los adultos realizan movi-
mientos oculares reflejos tras la presentaci6n de un
objeto en movimiento. El nistagmo optocinetico
(NOC) se caracteriza por una onda repetitiva en for-
ma de diente de sierra. El desplazamiento rapido de
grandes campos tambien induce movimientos de se-
guimiento oculares de baja latencia80 • El seguimiento
ocular tambien puede adoptar la forma de movi-
mientos de persecuci6n mas lentos 55 • Los movimien-
tos oculares reflejos se controlan mediante una com-
binaci6n de mecanismos corticales y subcorticales 7 ].
El rastreo con infrarrojos, la electrooculografia y la
determinaci6n visual de la direcci6n predominante
de los movimientos oculares (DMO) son las princi-
pales tecnicas empleadas en lactantes y ninos que no
hablan todavia55 ,109.
JERARQUIA DEL PROCESAMIENTO
VISUAL
En la figura 21-1 se presenta un esquema del procesa-
miento visual que nos servira para comentar los estu-
dios empiricos de la funci6n visual en lactantes y ni-
nos pequenos. La jerarquia del procesamiento visual
se divide en tres estadios: inicial, medio y avanzado.
La progresi6n desde la fase inicial a la avanzada se re-
laciona con un ascenso desde la retina a la corteza y
con una jerarquia funcional que se corresponde con
la complejidad de la informaci6n extraida en cada ni-
vel. Seglm este planteamiento, la visi6n inicial empie-
za en la retina y sigue a traves de los cuerpos genicula-
dos laterales hasta llegar a la corteza visual primaria,
donde se extraen atributos como la orientaci6n, la di-
recci6n del movimiento y la disparidad a partir de las
imagenes retinianas 13,62,I04. La visi6n media, el proce-
so que permite integrar en el espacio las medidas lo-
cales de las caracteristicas de la imagen (como la
orientaci6n de las l:ineas), no empieza antes de la cor-
teza primaria y se extiende sin duda a traves de una
serie de areas visuales extraestriadas de primer y se-
gundo orden. El contenido de la representaci6n a ni-
vel de la visi6n media incluye informaci(m sobre la
forma de los contornos ampliados, las relaciones fi-
gura-fondo, la simetria de los objetos y la profundi-
dad de las superficies, pero no incluye la identidad de
los objetos en una escena. Esta identificaci6n de los
objetos (reconocimiento) implica no s6lo la percep-
ci6n visual, sino tambien la memoria, y se produce en
areas visuales de orden superior y areas de asociaci6n
visual, relacionadas a nivel funcional con la «visi6n
avanzada».
Cada uno de los metodos empleados para valorar
la funci6n visual en el nino preverbal tiene una rela-
ci6n diferente con la jerarquia del procesamiento vi-
sual. La tecnica de MPF depende de la integridad del
sistema visual inicial y tambien de unos mecanismos
adicionales responsables de la preferencia espontanea
por patrones (que se han denominado «generador de
preferencias» en la fig. 21-1). La participaci6n de los
mecanismos medios y avanzados depende de la dis-
criminaci6n que se Ie solicite al lactante. Los com-
portamientos de orientaci6n se pueden generar en
muchos niveles de la jerarquia cortical 0 en estructu-
ras subcorticales. En cualquier caso, las senales del ge-
nerador de preferencias deben producir un compor-
tamiento de fijaci6n claro que el observador de la
MPF pueda detectar con fiabilidad. La informaci6n
sobre la 10calizaci6n del estimulo se puede perder a
nivel de la visi6n inicial, 'ael generador de preferen-
cias 0 de la persona que valora el comportamiento del
lactante. Como existen varios puntos de posible per-
dida de informaci6n despues de la visi6n inicial, se
considera que la MPF tiende a infravalorar la funci6n
de la primera parte de la via visual.
Igual que la MPF, los PEV dependen de la integri-
dad de la retina y de un grado no determinado del
procesamiento cortical. Se requiere fijaci6n, ya que el
estimulo debe producirse sobre la retina central, pero
no hace falta la orientaci6n espontanea hacia un esti-
mulo preferido. La actividad electrica de la via visual
queda oculta por la actividad electrica del EEG no re-
lacionada con el estimulo, por la actividad muscular y
tambien por los artefactos de movimiento del elec-
trodo. Este ruido se puede reducir de forma eficaz
mediante analisis espectral 0 promediaci6n temporal.
Se sabe relativamente poco sobre la contribuci6n de
las areas extraestriadas de la corteza a los PEV. Por
eso, los PEV pueden reflejar la capacidad de la visi6n
inicial, pero hay que tener cuidado al inferir resultados
sobre la integridad de las fases mas tardias del procesa-
miento, sobre todo si se usan estimulos sencillos.
Los movimientos de seguimiento del ojo exigen la
integridad de la retina, sin embargo dada la gran im-
portancia de los mecanismos subcorticales en el con-
trol de los movimientos oculares, resulta dif:icil rela-
cionarlos de forma espedfica con la jerarquia de los
mecanismos corticales de la figura 21-1 7 ].
En esta revisi6n se pone especial enfasis en los es-
tudios sobre el desarrollo que han empleado los PEV.
Existen muchos motivos que justifican esta elecci6n:
 Capitulo 21 DESARROLLO DE LA VISION EN EL LACTANTE 533

Jerarqufas visuales

Contraste Colinealidad Reconocimiento

Cf) Color Simetrfa de categorfas
o
"5 Disparidad Figura/fondo de objetos
.n
Direccion Oclusion
~ Velocidad Textura
Orientacion Profundidad
Forma

<D
"0
C Retina, CGL y V1 V1-Vn Area de la cara,
'0
o area de lugar
Lobulo temporal
o
"0
c Hasta 100 mseg 100-200 mseg Despues de 200 mseg
'aJ
::J
o
Sensacion Percepcion Cognitivo

FIGURA 21-1 Jerarquia del proeesamiento visual. Parte superior, Diagrama esquematieo de las vias visuales iniciales. El meto-
do de los poteneiales evoeados visuales (PEV) valora direetamente la aetividad de un eomplemento deseonoeido de las areas vi-
suales iniciales. Las medidas de eomportamiento basadas en las preferencias exigen un «estadio» adieional, en el eual se gene-
ran las prefereneias y la fijaci6n espontanea, y tambien un estadio de observaci6n eomportamental. Parte inferior, Estadios
inicial, medio y tardio de la jerarquia del proeesamiento visual. En distintos estadios de esta jerarquia se dispone de distintos
atributos visuales. Existe una eorrelaci6n aproximada entre los niveles de la jerarquia, la loealizaci6n anat6miea y el momen-
to de la respuesta. CGL, Cuerpo geniculado lateral.
534 Secci6n 9
1) hay suficientes pruebas que indican que los PEV del
lactante se generan despues dellugar de selectividad
de orientaci6n, de selectividad de direcci6n, detec-
ci6n de desajustes Vernier· y detecci6n de la corre-
laci6n binocular*; todas estas caracteristicas se consi-
deran el resultado de la visi6n inicial, segun se muestra
en el modelo de la figura 21-1. Se ha observado que, en
los adultos, los PEV reflejan la rivalidad y la supre-
si6n, y varios aspectos de la visi6n media, incluida la
segmentaci6n figura-fondo basada en la textura 0 el
movimientot; 2) los PEV no requieren la preferencia
visual ni la observaci6n del comportamiento espon-
taneo, por 10 que existe un menor riesgo de que se su-
bestime la capacidad de la visi6n inicial; 3) los PEV
suponen una rica fuente de informaci6n sobre la di-
namica temporal de la respuesta visual, y 4) existen
excelentes revisiones que destacan los estudios de
NOC y MPF sobre la funci6n visual en desarro-
11036,39,55,56,58. A la hora de decidir que estudios se de-
ben incluir, se ha prestado especial atenci6n, siempre
que ha resultado posible, a aquellos cuyos resultados
hayan sido confirmados por mas de un grupo de in-
vestigadores. Los datos de otros metodos se comen-
tan de forma selectiva cuando sirven para rellenar al-
gunas lagunas 0 muestran contrastes especialmente
pronunciados.
VISION TEMPOROESPACIAL
Las imagenes retinianas contienen un mapa temporo-
espacial exacto de la escena visual en superficies bidi-
mensionales. En el nivel mas basico del procesamien-
to, el sistema visual debe extraer el contraste de las
imagenes retinianas como una funci6n de una escala
temporal y espacial. La sensibilidad visual se ve limita-
da por factores temporales y espaciales. Los estudios
sobre el desarrollo en los lactantes se han centrado en
la sensibilidad de una dimensi6n cada vez, midiendo la
sensibilidad al contraste como una funci6n de la fre-
cuencia espacial para una frecuencia temporal fija 0 al
contrario. La sensibilidad depende en gran medida de
ambos panimetros. Aunque la tecnica MPF se puede
emplear para cualquier combinaci6n de frecuencia
temporoespacial, el movimiento ocular y los PEV
pueden requerir estfmulos modulados en el tiempo.
Dada la extrema importancia de la sensibilidad para el
contraste de cara al procesamiento visual posterior,
esta y la agudeza de rejilla relacionada con ella se en-
cuentran entre las pocas funcionesvisuales muyestu-
diadas con cada uno de los metodos descritos antes.
En la figura 21-1 se representa la sensibilidad al
contraste maxima en funci6n de la edad, determinada
mediante PEV en fase estacionaria, movimientos ocu-
lares direccionales y Mpp8,57,88,98. Cada uno de estos
*Referencias 15,24,75,90,95, 114, 124.
tReferencias 8,30,34, 70, 86, 135.
PERCEPCION VISUAL
estudios obtiene valores maximos de sensibilidad en un
intervalo medio de frecuencias temporales (5-10 Hz).
Con cada una de estas tecnicas existe un considerable
desarrollo de la sensibilidad al contraste, pero la sen-
sibilidad al contraste absoluta es mayor con los PEV A
las 10 semanas de vida, la sensibilidad al contraste ma-
xima dellactante en el intervalo de 0,25-1 cpg se rela-
ciona con los niveles medidos en un adulto con el
mismo aparato por un factor de 2_466 ,88. Skoczenski y
Norcia ll3 encontraron que la diferencia entre los adul-
tos y los lactantes para un valor de 1 cpg era del orden
de 4. Shannon, Skoczenski y Banks lO5 encontraron
sensibilidades para un nivel de 1,2 cpg a los 2 meses de
edad 11 veces menores que en los adultos, pero esta di-
ferencia disminuia hasta s6lo 4 veces menor a los 3 me-
ses de edad. La sensibilidad al contraste medida con la
inversi6n de los PEV en fase estacionaria se desarrolla
en intervalos de tiempo cada vez mas largos al au-
mentar la frecuencia espacia188 (fig. 21-3).
A diferencia de 10 que sucede para los PEV; las
medidas comportamentales de sensibilidad al con-
traste en esta edad son mucho menores que en los
adultos. Rasengane, Allen y Manny98 observaron que
la sensibilidad al parpadeo de baja frecuencia espacial
en los lactantes de 2 meses era 45 veces menor que en
los adultos, y que en los lactantes de 3-4 meses estudia-
dos con MPF seguia siendo 20 veces menor. Brown y
cols. 26 utilizaron el metodo de medida de los movi-
mientos oculares direccionales (0,31 cpg/15,5 grados/
seg de desviaci6n) y observaron que en los lactantes
de 3 meses era 100 veces menos sensible que en adul-
tos medidos igual. Dobkins y Teller38 midieron tanto
los umbrales para la MPF como para los movimientos
oculares direccionales en lactantes de 3 meses y ob-
servaron que eran 30 veces menos sensibles en las
medidas de movimiento direccional y 60 veces menos
sensibles cuando se comparaban la MPF y los um-
brales de elecci6n forzada en adulto. Los valores de
los umbrales de MPF y los movimientos direcciona-
les de los ojos tenian una diferencia entre ellos del
20% en lactantes. En los adultos, los umbrales de
DMO fueron mayores que los umbrales psicofisicos,
con una diferencia de 2-3 veces segun se pidiera a los
pacientes que detectaran la direcci6n de un movi-
miento 0 s6lo el contraste.
Hainline y Abramov57 utilizaron los movimientos
oculares direccionales medidos con un rastreador in-
frarrojo de movimiento para medir la sensibilidad al
contraste. El observador realizaba un juicio de elec-
ci6n forzada sobre la pantalla del rastreador (nivel de
ruido 0,5 grados), enlugar de fiarse de su propia vis-
ta. La sensibilidad al contraste con este metodo lleg6
a niveles de adulto a los 5 meses de edad (v. fig. 21-2).
Los umbrales absolutos fueron cuatro veces inferiores
a los medidos con PEV. Las sensibilidades al contras-
te medidas por estos autores 57 fueron mayores que las
obtenidas por Dobkins y Teller38 0 Brown y cols. 26 ,
 Capitulo 21 DESARROLLO DE LAVISION EN EL LACTANTE 535

2,5 300
..-
'0::!2.
,...
-........ ..-
'0::!2.
0)

--....
0
<J.)
(j)
2 100
--....
,...
-........

<J.)
(j)

....cCd
l.... ....cCd
l....

0
0 (,)
(,)
Cd
Cd
Cd 1,5 30 Cd
E E
'x 'x
'Cd
'Cd
E E
"0
"0 Cd
Cd :"Q
:"Q 10
:.c :.c
'00
'00 c
c <J.)
<J.) (j)
(j)

0,5 3
0 5 10 15 20 25 30

Edad (semanas)

FIGURA 21-2 Sensibilidad maxima al contraste medida con los metodos de los potenciales evocados visuales (PEV) en fase
estacionaria, la direcci6n del movimiento ocular (DMO) y la mirada preferencial con elecci6n forzada (MPF). El estudio de PEV
(circulos huecos, Norcia, Tyler y Hamer88 ) emple6 patrones de rejilla que se invertian en contraste a 6 Hz (luminancia media de
220 cd/m2 ). La sensibilidad maxima se calcu16 a partir de los registros realizados en el intervalo de 0,25 a 1 cpg. Los estudios
DMO (cuadrados negros, Hainline y Abramov57 ; cuadrados medio rellenos, Dobkins y Teller38 ) utilizaron rejillas de 0,07 a 2,4 cpg
que se desplazaban a una velocidad constante de 7 grados/seg 0 rejillas de 0,25 cpg que se desplazaban a 6 Hz. Dobkins y Te-
ller38 midieron los umbrales de MPF para 0,25 cpg/6 Hz (cuadrados huecos). Rasengane, Allen y Mannye 98 midieron la sensibi-
lidad al contraste en campos de luminancia de 10 grados en un rango de 1-25 Hz (circulos negros). Se representa la sensibilidad
maxima para cualquier frecuencia temporal. La sensibilidad al contraste mejora con rapidez con todos los metodos.

que emplearon la observacion visual directa con ni-
veles de luminancia mucho mayores. Esta diferencia
en la sensibilidad obtenida, mediante la determina-
cion visual directa 0 a traves de un aparato de los mo-
vimientos oculares, sugiere que al menos parte de la
menor sensibilidad descrita en los estudios de com-
portamiento realizados antes se puede explicar por
una perdida de informacion por parte del responsa-
ble de observar el comportamiento dellactante,
AGUDEZA DE REJILLA
En ellimite de la parte de frecuencia espacial alta de
la funcion de sensibilidad al contraste se encuentra la
agudeza de rejilla del observador. Esta agudeza de re-
jilla se ve limitada por la calidad optica del ojo, el es-
paciamiento entre los fotorreceptores y las propieda-
des de acumulacion espacial de las celulas gangliona-
res, y los consiguientes mecanismos de los campos re-
ceptores 10 ,11,133,134. La agudeza de rejilla tambien se ve
limitada por factores temporales, siendo maxima
para la frecuencia temporal mas baja.
La agudeza de rejilla se suele medir mediante PEV
empleando objetivos en estado estacionario con in-
version del patron en un intervalo de frecuencias de 5-
10 Hz (10 a 20 inversiones del contraste por segundo).
La agudeza visual se extrapola a partir de la porcion de
frecuencia espacial alta de la amplitud frente ala fun-
cion de frecuencia espacial, como la que se muestra en
la figura 21-4 para la tecnica de barrido de frecuencia
espacial. Este metodo fue descrito por Regan 100 y en el
se va cambiando de forma sistematica la frecuencia es-
pacial del patron modulado temporalmente (barrido)
en un intervalo alto de frecuencias espaciales que de-
536 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

300

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0,1 0,3 1 3 10 30
c/grados

FIGURA 21-3 La sensibilidad maxima al contraste medida mediante potenciales evocados se ha recalculado seglm el metodo
de Norcia, Tyler y Hammer88 , en funcion de la frecuencia espacial y la edad (en semanas en los lactantes) para un patron de in-
version a 6 Hz. El desarrollo de la sensibilidad se retrasa de forma progresiva para las frecuencias espaciales mas altas.

ben cubrir ellimite de agudeza esperado en el obser-
vador. La figura 21-4 representa la agudeza de rejilla en
funci6n de la edad para este tipo de estimulos de pa-
tr6n invertido. En cada estudio se utiliz6 la tecnica de
barrido de frecuencia espacial. Las funciones de creci-
miento de la agudeza son similares entre los diversos
estudios y sus valores aumentan desde 4 a 6 cpg en los
lactantes de 1 mes hasta 15-20 cpg en los de 8 meses.
La agudeza con PEV tambien se puede medir con
estimulos de patr6n encendido-apagado, tanto transi-
torios como estacionarios. Dos estudios de agudeza de
encendido-apagado transitorios demostraron que la
agudeza aumentaba desde 2 cpg al mes de vida hasta
30 cpg a los 5 meses 78 ,93. Un tercer estudio, que emple6
dameros en lugar de rejillas, encontr6 una agudeza de
2,3 cpg (corregida segun la frecuencia espacial funda-
mental de Fourier de los dameros) a las 8 semanas,
que aument6 a 8 cpg a las 24 semanas 37 ." Cuando se
emplearon estimulos de apagado-encendido transito-
rios con inversi6n de contraste a 6 Hz para medir la
agudeza visual en los mismos lactantes, se encontra-
ron dos velocidades de crecimiento diferentes, ya que
la agudeza medida con el metodo de apagado-encen-
dido aumentaba 0,63 octavos cada mes y la determi-
nada con el metodo de inversi6n del patr6n 10 hada
0,28 octavos cada mes 93 • La observaci6n de que la ve-
locidad de incremento de la agudeza visual depende
del componente de la respuesta que se mide indica
que los distintos mecanismos visuales posreceptor tie-
nen una velocidad de desarrollo diferente.
RESOLucrON TEMPORAL
La resoluci6n temporal es maxima para los estimulos
groseros. La maxima frecuencia temporal a la que res-
ponde el sistema visual progresa durante el desarrollo
 Capitulo 21 DESARROLLO DE LA VISION EN EL LACTANTE

20

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Edad (semanas)
FIGURA 21-4 Agudeza de rejilla en funci6n de la edad para estimulos de inversi6n de patr6n a 5-10 Hz. Cada estudio em-
ple6 la tecnica de barrido de frecuencia espacial. Las funciones de crecimiento de la agudeza son similares en todos los estu-
dios y la agudeza aumenta desde 4-6 cpg en los lactantes de 1 mes hasta 15-20 cpg en los de niilos de 8 meses. Los graficos se
han redibujado. Circulos negros, Norcia y TylerS?; circulos huecos, Norcia, Tyler y Hamer 8s ; cuadrados medio llenos, Allen, Tyler
y Norcia l ; tricingulos, Sokol, Moskowitz y McCormaclz lls ; cuadrados huecos, Auestad y cols.?, y cuadrados negros, Birch y cols. 22

de manera algo distinta a la experimentada por la DESARROLLO DE LA ONDA

resoluci6n espacial para las frecuencias temporales
bajas. La figura 21-5 muestra el desarrollo de la reso-
luci6n temporal medida para el parpadeo de lumi-
nancia (diana de baja frecuencia espacial) en un gru-
po grande de 130 lactantes y 6 adultos. La resoluci6n
temporal se calcu16 a partir delamaxima frecuencia
de parpadeo en una serie de gran tamafio que obtuvo
respuestas medibles. Las resoluciones temporales se
aproximaban al nivel de los adultos hacia las 20-30 se-
manas de vida, momento en el cualla agudeza visual
con rejilla sigue siendo muy inferior a la de los adul-
tos (v. fig. 21-4). Un estudio psicofisico en nifios de 4-
7 afios de edad demostr6 que la resoluci6n temporal
adulta se conseguia hacia los 4 afios, pero la agudeza
en rejilla seguia mejorando hasta los 6 afios 43 •
DE RESPUESTA
La sensibilidad al contraste y la agudeza temporal y
espacial son medidas de la actividad nerviosa en el
umbral visual. El procesamiento visual para niveles
supraumbrales se ha estudiado de forma mas amplia
mediante la medici6n de las ondas de respuesta de los
PEV en funci6n de la edad y de la frecuencia espacial.
Una de las caracteristicas mas sorprendentes del des-
arrollo visual es el gran cambio en la latencia de los pi-
cos de respuesta principal en los PEV durante los pri-
meros meses de vida.
En la figura 21-6 se muestran las ondas de las res-
puestas de inversi6n del patr6n registradas entre las 8
y 24 semanas de vidaS2 • El patr6n fue un dibujo a cua-
538 Secci611 9 PERCEPCION VISUAL

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0 10 20 30 40 50 ' 60 70
Edad (semanas)
FIGURA 21-5 Frecuencia de resoluci6n del parpadeo medida can los potenciales evocados visuales en estado estacionario
(redibujado de Apkarian 3 ). La frecuencia de resoluci6n se increment6 de forma lineal hasta las 40 semanas de edad. Los valo-
res de adulto se dibujan a las 60 semanas. Los lactantes de 20-30 semanas de vida tienen agudezas de resoluci6n pr6ximas a
los valores de los adultos.

dros de baja frecuencia espacial yde alto contraste
que se invertia a 0,75 Hz. A las 8 semanas, la onda de
respuesta es bifasica con un intervalo hasta el primer
pica positivo de 200 milisegundos. Esta latencia va
disminuyendo y hacia las 17-24 semanas aparece un
pico negativo a los 70-80 milisegundos procediendo a
la respuesta positiva inicial. En otros estudios en este
grupo de edad se han descrito ondas similares para la
respuesta de inversion del patron transitOIio*.
Una caracteristica destacada del desarrollo de la
onda de los PEV es el acortamiento progresivo de la la-
tencia de los picos de respuesta maxima mostrados en
la figura 21-7 (izquierda) , que representa datos de
McCulloch y Skarf9. Se han estudiado muy bien los
cambios durante el desarrollo en la latencia del primer
pico principal positivo para la respuesta de inversion
del patron transitorio yexiste una secuencia constan-
te durante el desarrollo que se refleja en todos los es-
tudios, cuyos datos se representan en la figura 21-6*.
La latencia del primer pico positivo disminuye con
rapidez hasta alcanzar niveles cercanos a los observa-
dos en los adultos hacia los 5 meses de edad para los
objetivos de baja frecuencia espacial. Cuando se utili-
zan patrones de escala mas finos se observan secuencias
madurativas mas prolongadas68,79. Durante la infancia y
la adolescencia se siguen observando disminuciones de
las latencias menores 2,138.
La latencia de la respuesta evocada esta controla-
da pOI el tiempo de integracion nerviosa en la retina,
por la velocidad de conduccion a traves de la via reti-
nogeniculada y, por ultimo, por el tiempo de integra-
cion cortical. Fiorentini y Trimarchi47 compararon las
latencias de las respuestas de ERG en patron y de PEV
registradas de forma simultanea (v. fig. 21-7, cuadra de
la derecha). Los adultos tienen una diferencia de 50 mi-
lisegundos en la latencia entre las respuestas corticales
y retinianas. Esta diferencia fue de 125 milisegundos
a las 5 semanas de vida, 10 que indica que el principal

*Referencias 6, 35, 47, 68, 79, 83, 97, 117. *Referencias 6, 35, 47, 68, 79, 97,117.
 Capitulo 21 DESARROLLO DE LA VISION EN EL LACTANTE 539

cambio en la latencia de los PEV producida durante Luminancia

los primeros 5 meses de vida se puede atribuir a cam-
bios en los mecanismos posretinianos, posiblemente Semanas
en la corteza. 8
MOVIMIENTO
La detecci6n del movimiento exige la determinaci6n
de la velocidad y la direcci6n. Se ha demostrado la
presencia de mecanismos selectivos para la direcci6n
en las primeras fases del desarrollo utilizando cada
uno de los tres metodos mas impartantes: MPF, PEV
Y NOC. Se pueden reconocer movimientos oculares
en la direcci6n adecuada en ninos a termino e inclu-
so antes40,55. Sigu~n existiendo dudas sobre si estas 9 .. 11
respuestas de seguimiento ocular precoces estan con-
troladas par vias corticales 0 subcarticales. Se ha de-
mostrado selectividad direccional a nivel comporta-
mental, usando MPF y metodos de habituaci6n
temporal hacia las 6-8 semanas J25 ,126. Se han detecta-
do respuestas de PEV asociadas con cambios en la di-
recci6n hacia las 10 semanas de vida I5 ,124.

ASIMETRIA DEL MOVIMIENTO

En cualquier tipo de medici6n, el sistema visual del
adulto muestra una sensibilidad aproximadamente
13 .. 15
igual para todas las direcciones de movimiento (v. re-
ferencias en Gros, Blake e Hiris 53 ). Por otro lado, los
lactantes en desarrollo muestran importantes desvia-
ciones sistematicas en sus respuestas oculomotoras
monoculares y de PEV El NOC monocular (NOCM)
es acusado para el movimiento en direcci6n nasal,
pero debil para el movimiento en direcci6n temporal,
durante los 3-6 primeros meses de vida72 ,84,10\ seg(m
se muestra en la figura 21-8. EI tiempo que se tarda en
conseguir una respuesta de NOCM simetrica puede
depender de la velocidad del estimulo, y el tiempo 17 .. 24
que se tarda en conseguir la madurez es mayor cuan-
do la velocidad de la imagen es alta 103 •
Los lactantes pequenos tambien muestran asime-
trias en los PEV monoculares que sugieren un sesgo
en las respuestas corticales para los movimientos en
direcci6n nasal-temporal I5 ,63,9o,91. Estas asimetrias en la
respuesta se manifiestan en el PEV monocular en fase
estacionaria con rejillas que oscilan con rapidez. En
los adultos, este tipo de rejillas oscilatarias producen
respuestas con una frecuencia de estimulos doble (a
la velocidad con la que cambia la direcci6n del esti-
mulo, F2 ). En los lactantes existe un componente adi- o 100 200 300 400
cional de la respuesta para la frecuencia del estimulo
(primer arm6nico, FI ; fig. 21-9). EI primer arm6nico Tiempo (mseg)
esta desfasado 180 grados en ambos ojos. Este patr6n FIGURA 21-6 Desarrollo de la onda de potenciales evocados
de respuesta, con un primer arm6nico significativo visuales de inversion transitoria del patron. Se muestran los da-
en fase opuesta en ambos ojos, es compatible con un tos de cada lactante (lineas finas) y las medias de todo el grupo
sesgo de la respuesta, que se produce en direcci~n (lineas gruesas) para cada grupo de edad. La latencia de la po-
sitividad mayor (flechas) va disminuyendo de forma sistemati-
contraria en ambos ojos. La direcci6n a:bsoluta de
ca con la edad. (Adaptada de Morrone, Fiorentini y Burr82 .)
540 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

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0 10 15 20 25 0 5 10 15 20 25

Edad (meses) Edad (semanas)

A B
FIGURA 21-7 A, Latencia del primer pica positivo en la respuesta de inversion del patron en funcion de la edad y del tamafio
del cuadro (datos redibujados de McCulloch y Skarf9 ). La latencia de la respuesta disminuye de forma rapida durante los pri-
meros 6 meses de vida para cualquier tamafio del cuadro, aunque la velocidad de disminucion es algo mas lenta para los pa-
trones mas finos. B, Comparacion de las latencias para el electrorretinograma en patron (ERG) (cuadrados l1egros) y las res-
puestas de potenciales evocados visuales (PEV) registrados de forma simultanea (circulos l1egros) en los lactantes analizados por
Fiorentini y Trimarchi47 • Las latencias del ERG y los PEV se estimaron a partir de la respuesta en estado estacionario, convir-
tiendo la fase de respuesta medida en una latencia aparente. Los simbolos huecos representan los datos de latencia obtenidos a
partir de los PEV con inversion de patron transitorio usando patrones de tamafio parecido.

Monocular 8 semanas esta desviaci6n, en sentido nasal 0 temporal, no se

nasal
I 10 segundos I
00
FIGURA 21-8 Asimetria direccional del nistagmo optoci-
netico monocular (NOCM). El NOCM es ostensible para los
movimientos oculares en direccion nasal (movimiento hacia
la izquierda en el ojo derecho [aD] y hacia la derecha en el
ojo izquierdo [01]), pero no es debil para los movimientos
temporales. Esta asimetria direccional disminuye durante
los primeros meses de vida. (Adaptada de Naegele JR, Held
R: Vis Res 22:341,1982.)
puede determinar directamente a partir de las res-
puestas en estado estacionario. En este momento no
se sabe si la asimetria de movimiento cortical demos-
trada en los PEV determina la asimetria oculomoto-
ra 0 si ambos fen6menos representan la inmadurez
de dos mecanismos independientes con unas secuen-
cias de desarrollo similares.
Las respuestas de movimiento cortical simetrico
se desarrollan durante los primeros 6 meses de vida
(v. fig. 21-9) para los movimientos oscilatorios de
6-Hz de rejillas de baja frecuencia espacial. En la fi-
gura 21-10 se representan los valores de la amplitud
del primer arm6nico frente ala suma de amplitudes del
primer y segundo arm6nicos. Este indice oscila entre
1 para la respuesta totalmente asimetrica y 0 para la
respuesta simetrica. Los lactantes llegan a tener valo-
res de adulto hacia los 5 meses de edad para objetivos
de baja frecuencia espacial que oscilan a 6 Hz.
Se han registrado asimetrias del movimiento en
PEV en lactantes de s6lo 2 meses de vida, 10 que su-
giere que a esta edad existe una selectividad de la di-
recci6n corticaP5. Resulta interesante destacar que
esta asimetria de movimiento no se detectaba en lac-
tantes menores de 8 semanas con 6 Hz y 1 cpg. Tam-
bien se ha confirmado este desarrollo de PEV especi-
ficos para el movimiento durante el periodo neonatal
con un paradigma de estimulaci6n distinto 124 • Wat-
 Capitulo 21 DESARROLLO DE LA VISION EN EL LACTANTE 541

Normal Normal
(10 semanas) (31 semanas)

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\ \\ '\

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\
\

FIGURA 21-9 Asimetria de movimientos en los potenciales evocados visuales (PEV), adaptado de Norcia y cols. 90 • Los PEV en
estado estacionario frente a un movimiento oscilante monocular contienen un arm6nico adicional significativo en los lactan-
tes pequenos (F I ). La fase de estos componentes esta separada 180 grados entre ambos ojos en los lactantes de 10 semanas. Gra-
fica superior izquierda, los ensayos individuales se indican mediante lineas separadas que parten de cero. La presencia de arm6-
nicos adicionales indica que la respuesta al movimiento hacia la izquierda y hacia la derecha es asimetrica y que la direcci6n
dominante es opuesta en ambos ojos. La amplitud de los componentes del arm6nico adicional disminuye durante los 5-6 pri-
meros meses de vida, segun confirman los datos de un nino normal de 31 semanas de edad (graficas de la derecha). Existe una
segunda respuesta arm6nica (Fl ) en ambas edades. (Adaptada de Norcia AM y cols.: Invest Ophthalmol Vis Sci 32:436, 1991.)

tam-Bell l24 tambien encontr6 que la edad de la pri-
mera respuesta espedfica para la· direcci6n era mas
precoz para velocidades del estimulo mas bajas.
AGUDEZA VERNIER
La agudeza Vernier es un grupo de tareas de localiza-
ci6n espacial que exigen la detecci6n de una mala ali-
neaci6n respecto a una referencia. Igual que sucede
con la estereoagudeza, los umbrales Vernier adultos
son significativamente mejores que los que cabria es-
perar en funci6n de las propiedades anat6micas y 6p-
ticas del ojo. Por eso, la agudeza Vernier se considera
una forma de hiperagudeza81 ,127,128. Como se cree que
esta implicado el procesamiento cortical, se ha inves-
tigado con gran interes el desarrollo temporal de la
agudeza Vernier 12 ,120,129,
La mayor parte de los estudios sobre agudeza Ver-
nier durante el primer ano de vida han sido transver-
sales, usando respuestas comportamentales frente a
542 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL
1 desarrollo Vernier es incompleto todavfa a esa
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o con el desarrollo de otras· funciones visuales puede
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Edad (meses)
FIGURA 21-10 Secuencia del desarrollo de los potenciales
evocados visuales (PEV) para la simetria del movimiento. El
grado de asimetria del movimiento se puede medir calcu-
lando la fracci6n de la respuesta total (primer arm6nico mas
segundo arm6nico) aportada por el primer arm6nico (indi-
ce de asimetria). Los PEV ante un movimiento oscilante mo-
nocular vienen dominados por el primer arm6nico en la
primera parte de la lactancia (indice de asimetria superior a
0,5), pero el grado de asimetria disminuye con rapidez du-
rante los primeros 6 meses para objetivos a 6 Hz 1 c/grados.
Los cuadrados negros indican respuestas medias para lac-
tantes entre 1,5 y 10 meses. Las lineas finas indican registros
longitudinales. Las lineas curvas lisas indican ajustes a la
funci6n de crecimiento media +/-1 desviaci6n tipica. El cir-
culo indica el indice medio de asimetria para 5 lactantes de
entre 0,5 y 1 mes de edad. (De Birch EE, Fawcett S, Stager D:
Invest Ophthalmol Vis Sci 41:1719,2000.)
estfmulos en movimiento 77 ,J07,J08,137. Sin embargo, dos
estudios han empleado estfmulos estacionarios 27 ,76.
En la figura 21-11 se resumen los resultados de varios
de estos estudios comportamentales durante los pri-
meros 6 meses de vida. Como media, la agudeza Ver-
nier mejora por un factor de 6-8 durante los pri-
meros 6 meses de vida y los mejores umbrales se
registran para valores de unos 200 segundos, 1,3-1,8
unidades logarftmicas menos que en los adultos.
Aunque Zanker y cols. 137 publicaron que hacia
los 5 afios la agudeza Vernier de los nifios es igual
que en los adultos, otros autores han descrito que el
edad 3 l,52,67. En funci6n de los datos obtenidos de ni-
fios en edad preescolar, Carkeet, Levi y Manny31 cal-
cularon que la agudeza visual Vernier es el doble del
umbral adulto a los 5,6 afios de edad (intervalo de
confianza 3,5-6,5 ai'ios). Por tanto, la literatura
coincide en que el desarrollo de la agudeza Vernier
en los primeros afios escolares es incompleto y al-
canza los niveles adultos de 3-8 segundos de arco
hacia los 18-20 afios*. Sin embargo, no esta claro si
el desarrollo se completa antes de esta edad.
Como ya se ha comentado antes, la mayorfa de los
paradigmas comportamentales empleados en la valo-
raci6n del desarrollo de la agudeza Vernier incluyen
movimiento. Skoczenski y Aslin ll2 han demostrado
que los estimulos modulados de forma temporal me-
joran los umbrales Vernier en .los lactantes de 3 me-
ses, y sugieren que los obtenidos con estfmulos en
movimiento pueden controlarse mejor mediante un
mecanismo de movimiento local que por un meca-
nismo sensible a la posici6n. Por tanto, parece que
nuestra interpretaci6n del curso temporal del des-
arrollo temporal de la agudeza Vernier y su relaci6n
estar confundida por algunos estimulos utilizados en
los paradigmas comportamentales para atraer la
atenci6n dellactante y su interes por la prueba.
Los PEV ofrecen una soluci6n unica para este pro-
blema. Norcia, Wesemann y Manny89 sugieren que,
mediante el analisis de los distintos componentes de
Fourier de los PEV en estado estacionario, se pueden
aislar los componentes de la respuesta Vernier de
aquellos asociados con el movimiento del estfmulo.
La respuesta de los PEV ante la introducci6n de un
desfase Vernier (alineaci6n/desalineaci6n) se diferen-
cia de la observada cuando se recupera la alineaci6n
(malalineaci6nlalineaci6n). Esta respuesta asimetrica
frente a la introducci6n y posterior retirada de un
desfase Vernier se refleja en los arm6nicos adicionales
de la respuesta frente a la modulaci6n del estfmulo.
Los arm6nicos regulares en el potencial evocado se
producen en respuesta a aspectos espaciales simetri-
cos de la modulaci6n del estfmulo (movimiento local
de la rejilla de desfase) y se pueden emplear para ana-
lizar la agudeza de movimiento. Los resultados obte-
nidos por Skoczenski y Norcia l15 con la tecnica de
PEV por barrido se recogen en la figura 21-12. Se ob-
serva una rapida mejora en la agudeza Vernier du-
rante los primeros 4 meses de vida, y hacia los 6 me-
ses de edad dicha agudeza ha mejorado 7 veces,
llegando a un umbral de casi 70 segundos, alrededor
de 1 unidad log peor que en los adultos normales ana-
*Referencias 14,69,73,92,102,122,130,131.
 Capitulo 21 DESARROLLO DE LA VISION EN EL LACTANTE 543

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Edad (semanas)
FIGURA 21-11 Sensibilidad Vernier determinada a nivel comportamental (l/min) en funci6n de la edad (recalculado). Tridn-
gulos negros, Shimojo y cols. 108; circulos huecos, Shimojo y Held 107; circulos negros, Manny y Klein 76; cuadrados huecos, Brown27 •

lizados mediante tecnicas psicofisicas. Entre los 6 me-

ses y los 7,5 afios la velocidad de mejora, se vuelve
mas lenta, llegando a los 40 segundos, 10 que repre-
senta una mejora de 1,75 veces en unos 7 afios. Des-
pues de los 7,5 afios se produce otra mejora mas ra-
pida en la agudeza Vernier. Aunque los umbrales
obtenidos mediante tecnicas psicofisicas con estimu-
los estacionarios por Carkeet, Levi y Manntl fueron
cuantitativamente mejores, existe un periodo similar
durante la etapa escolar en la que no se detectaron
cambios significativos en el umbra!'
La agudeza en el reconomiento de optotipos, me-
dida con las escalas oculares convencionales, muestra
un desarrollo temporal igual de prolongado en el
tiempo. Se ha descrito que la mejora persiste hasta los
25-29 afios, llegando a un minimo angulo de resolu-
ci6n (MAR) de 0,56 expresado en minutos de arco
frente a 0,67-0,69 MAR28 ,44,Sl,94. Entre los 3 y 5 afios de
edad la agudeza visual medida conescala ocular con-
vencional es 1,25 MAR, unas 1,8veces peor que la es-
timaci6n mas conservadora de la agudeza visual
adulta comentada antes 23 ,1l9. A los 6,8 afios esta agu-
deza ha mejorado hasta 1,09 MAR, 1,6 veces peor que
la estimaci6n mas conservadora de la agudeza visual
del adult0 23 •
Parece que el desarrollo temporal de la agudeza
Vernier se produce al menos en tres fases. En los pri-
meros 4-6 meses de vida, hay un rapido desarrollo se-
guido por una mejora mas gradual hasta los 7-1 afios
de edad y de una nueva mejora mas rapida hasta al-
°
canzar los niveles adultos antes de los 18-20 afios. La
agudeza visual en escala convencional tambien evolu-
ciona de forma prolongada en el tiempo hasta los 25-
29 afios.
VISION BINOCULAR
En esta secci6n se comenta el desarrollo de los aspec-
tos sensoriales de la visi6n binocular, la fusi6n senso-
rial (la combinaci6n neuro16gica de la imagen de
cada ojo en una percepci6n unica) y la estereopsia
(percepci6n de la profundidad en funci6n de la dis-
paridad horizontal entre las imagenes de la retina de
cada ojo). Como sucede con todos los procesos vi-
suales, los parametros del estimulo y el metodo de
medida pueden limitar el rendimiento dellactante y
nuestra comprensi6n del sistema visual en desarrollo.
La presentaci6n de estimulos dic6pticos y la necesi-
dad de eliminar la confusi6n por pistas monoculares
representan retos unicos para el estudio del desarro-
llo de la fusi6n y la estereopsis, y han condicionado la
selecci6n de los estudios revisados.
Fusion
La forma mas directa de determinar el inicio de la fu-
si6n sensorial en los lactantes es el registro de un PEV
«cicl6peo» empleando uno de dos estimulos distintos.
El primer metodo fue popularizado por Baitch y Levi9
y se emple6 en lactantes por France y Ver Hoeve 50 ;
consiste en presentar un campo uniforme a cada ojo y
despues modular este campo ados frecuencias tem-
porales distintas (p. ej., 8 Hz en el ojo derecho y 6 Hz
en el izquierdo). La respuesta cortical medida para la
frecuencia de la suma (14 Hz) 0 de la resta (2 Hz, tam-
bien denominada frecuencia de latido) sugiere la exis-
tencia de neuronas binoculares que integran y respon-
den a los estimulos recibidos en ambos ojos. Con esta
tecnica, France y Ver Hoeve50 observaron que la ma-
yoria de los lactantes normales tenian una respuesta
binocular hacia los 2 meses de vida. Este estudio con
dos frecuencias tambien se ha empleado para estudiar
el desarrollo de la fusi6n y la rivalidad por Brown,
Candy y Norcia29 • En este estudio, la respuesta de fre-
cuencia de latido s6lo se podia medir con estimulos de
la misma orientaci6n en ambos ojos.
La segunda tecnica para identificar la integraci6n
de la informaci6n de ambos ojos utiliza las corre1o-
grafias dimimicas de puntos aleatorios 95 • Estas corre-
lografias consisten en un campo de puntos aleato-
rios presentados de forma dic6ptica a los dos ojos.
Estas correlografias alternan entre dos fases distin-
tas: una corre1acionada y otra anticorrelacionada.
En la primera, los patrones de los puntos son identi-
cos en ambos ojos, mientras que en la segunda los
puntos negros del patr6n de un ojo se corresponden
con los puntos brillantes del otro. Se registra la res-
puesta cortical frente a la alternancia entre las dos fa-
ses. La respuesta de PEV cicl6peos frente a estos estl-
 Capitulo 21 DESARROLLO DE LA VISION EN EL LACTANTE
mulos correlacionados yanticorrelacionados se in-
terpreta como una fusi6n sin estereopsis pOl"que los
estimulos no inducen disparidad horizonta1 42J4,96.
Esta tecnica ha indicado que la fusi6n sensorial em-
pieza hacia los 3-5 meses de edad I9 ,25,95.
Estereopsis
Edad de aparicion. Dado el escaso numero de traba-
jos publicados sobre la estereopsis en el sistema visual
en desarrollo con los PEV, esta secci6n destaca algu-
nos trabajos que han aplicado tecnicas comporta-
mentales de mirada preferencial y de movimientos de
seguimiento oculares. En estudios comportamentales
sobre el inicio de la estereopsis se han utilizado prue-
bas de profundidad real, estereogramas locales 0 li-
neales y estereogramas globales 0 de puntos aleato-
rios 64 ,65. Sin embargo, las pruebas de profundidad real
y las pruebas de estereopsis local contienen pistas
monoculares que pueden producir falsos positivos y
producir interpretaci6n err6nea de los resultados.
Como muchos de los primeros trabajos sobre el ini-
cio de la estereopsis se basaban en las pruebas de pro-
fundidad real con varias pists de profundidad, no se
van a revisar (v. una revisi6n de Daw36 ), recurriendo
sobre todo a los estudios que emplean estereogramas
con puntos aleatorios basados en la detecci6n del des-
plazamiento horizontal de la imagen presentada a
cada ojo sin pistas monoculares. Tambien se comen-
tan los resultados de los estereogramas lineales reali-
zados con controles adecuados.
Se observa una notable constancia en los resulta-
dos de diversos grupos y de las diversas tecnicas sobre
el inicio de la estereopsis global y de puntos aleato-
rios. La estereopsis aparece entre los 3-5 meses de
edad, tanto si se utilizan metodos de PEV como com-
portamentales*.
Varios trabajos publicados por el mismo laborato-
rio usando disparidades entre 58 y 32 minutos de
arco han demostrado tambien que la estereopsis li-
neal 0 local aparece entre los 3 y los 5 meses de
edad16,17,21,54.
La figura 21-13 resume la edad en la que al menos
el 75% de los lactantes tenian fusi6n sensorial 0 este-
reopsis segun distintos estudios. Los detalles sobre el
estimulo y el metodo de medida en cada estudio se
resumen en el pie de la figura.
Estereoumbral. Tras la aparici6n de una estereopsis
medible entre los 3 y 5 meses de edad, se ha descrito
que la mejora de la estereoagudeza local 0 lineal du-
rante el primer ano de vida es T<lpida. En un peque-
no grupo de lactantes seguidos de forma longitudi-
nal (n = 16), la estereoagudeza para disparidades
cruzadas mejor6 desde 58 minutos a las 14,8 semanas
de vida hasta 1 minuto de arco a las 20 semanas l6 .
*Referencias 4, 19, 20, 48, 95, 106, 111.
545
Cuando se valoraron disparidades no cruzadas, se
observ6 una evoluci6n temporal similar, aunque apa-
reci6 algo mas tarde hacia las 16,8 semanas y mejor6
desde 58 minutos de arco a 1 minuto a las 23,2 sema-
nas. Dado que los 5 adultos valorados con el mismo
aparato respondian de forma correcta un 97,6% de las
veces para el estimulo de disparidad cruzada de 1 mi-
nuto, un 80,2% para el estimulo de disparidad cruza-
da de 0,5 minutos y s610 un 62,6% para la diana de
disparidad no cruzada de 0,5 minutos, los autores su-
gerian que el rendimiento de los lactantes de 5-6 me-
ses se podia considerar similar al adulto l6 .
Sin embargo, hay que destacar que la estereoagu-
deza pertenece a una familia de funciones de localiza-
ci6n denominadas hiperagudezas. Las hiperagudezas
consiguen una 10calizaci6n mas fina que la que seria
esperable en funci6n de las propiedades anat6micas y
6pticas del oj081,127. Los estereoumbrales adultos ob-
tenidos con estimulos de profundidad real oscilan en-
tre 2-5 segundos con el aparato Howard-Dolmanl4,49,99.
Se han descrito estereoumbrales parecidos de unos
5 segundos con la prueba diaestere0 6o ,61,136. Esta es
otra prueba de profundidad real para la estereopsis
que utiliza tres puntos negros sobre un fondo trans-
lucido, uno de los cuales esta localizado fisicamente
por delante de los otros ,c;los y va variando la distancia
de prueba para obtener el umbral. En los adultos se
han descrito estereoumbrales con los estereogramas
de puntos aleatorios entre 5,37 y 30 segundos, y Si-
mons observ6 un valor de 15,1 segundos99 ,llO,ll6. Por
tanto, parece necesaria una valoraci6n mas detallada
de la evoluci6n temporal de la agudeza espacial. Se
prefiri6 revisar el tema del desarrollo de la estereop-
sis global pOl"que existian mas estudios comporta-
mentales realizados por distintos laboratorios y que
cubrian un amplio espectro de edades. Como ya se ha
comentado, la estereopsis global tiene la ventaja adi-
cional de que s6lo se basa en la detecci6n del despla-
zamiento horizontal de la imagen entre los dos ojos,
dado que en el estimulo no se incluyen pistas mo-
noculares.
La figura 21-14 muestra el desarrollo de la este-
reoagudeza durante los primeros 18 meses de vida.
Los circulos negros indican la estereoagudeza media
medida con tecnicas comportamentales en respuesta
a estereogramas de puntos aleatorios 21 . Los circulos
huecos corresponden a datos de Birch, Gwaizda y
Held 16 y representan la menor disparidad lineal en la
cual un maximo del 50% de los lactantes analizados
alcanzaban el criterio. Durante el primer ano de vida,
la estereoagudeza global mejora 8 veces, hasta llegar a
120 segundos de arco, pero no alcanza todavia valores
adultos. Esta mejora es mayor que la observada en el
mismo periodo para el desarrollo de la resoluci6n es-
pacial (4-5 veces).
En la figura 21-15 se muestra el desarrollo conti-
nuado de la estereopsis global durante la infancia. To-
546 SecciOl1 9 PERCEPCION VISUAL

Inicio de la vision binocular

106
<> 48
D-D
20 4
o 0 o
G)? 19 G)? Estereopsis
111 95 global
... ...
17
21 54 o Estereopsis
66 6 local
16
25

••
95 19
Correlogramas

50
III Latidos
binoculares

4 8 12 16 20 24 28

Edad (semanas)
FIGURA 21-13 Edad en la cual al menos el 75% de los pacientes analizados tuvieron fusi6n 0 estereopsis. Los sfmbolos ne-
gros representan estudios que emplearon los potenciales evocados visuales (PEV), mientras que los huecos corresponden a es-
tudios que emplearon paradigmas comportamentales (mirada preferencial de elecci6n forzada [MPF]) Ylos sfmbolos grises
indican tanto MPF como PEV. Los numeros se corresponden con la referencia empleada en la secci6n. France y Ver Hoeve50 ,
presentaci6n dic6ptica de 6 y 8 Hz; Birch y Petrig l9 , correlogramas de disparidad de 20 minutos (MPF) y 30 minutos (PEV);
Petrig y cols. 95 , correlogramas de disparidad de 40 minutos; Braddick y cols. 2 S, correlogramas; Birch, Shimojo y Held 21 , dispa-
ridad cruzada de 45 minutos; Gwiazda, Bauer y Held5 4, disparidad cruzada de 32 minutos; Birch, Gwiazda y Held l 6, dispari-
dad cruzada y no cruzada de 58 minutos; Birch, Gwiazda y HeIdi?, disparidad de 58 minutos; Skarfy cols. lll , alternancia de
disparidad cruzada y no cruzada de 100 minutos; Birch y Saloma0 20 , disparidad menor de 1.735 segundos de arco; Archer y
cols.4, disparidad cruzada de 30 minutos; Shea y cols.106, disparidad de 60 minutos; y FOX48 •

dos los datos confirman la mejora constante durante
los afios preescolares. En dos estudios tambien se in-
cluyen umbrales para adultos normales en condicio-
nes de prueba similares. Ciner, Schanel-Klitsch y Schei-
man33 (rombos negros) indican que, hacia los 5 afios de
edad, la estereoagudeza es 3 veces peor que en el adul-
to. Simons llO (circulos huecos) tambien encontr6 que la
estereoagudeza era 3 veces peor en los nifios de 6 afios
que en los adultos.
En la figura 21-15 tambien se recogen los resulta-
dos de 4 estudios que han medido la estereoagudeza
global con la prueba TNO comercializada. Esta prue-
ba utiliza la separaci6n anaglifica con seis disparida-
des retinianas distintas que van desde 480 a 15 segun-
dos de arco. Walraven y Janzen 123 (circulos negros)
publicaron que la capacidad para hacer juicios sobre
la profundidad a partir de un estereograma de puntos
aleatorios se duplica entre los 4 y los 12 afios de edad.
Estos datos tambien indican que la mejora prosigue
hasta los 18 afios de edad, que corresponde a la mayor
edad seguida en este estudio. Cuando se comparan los
pocos nifios de 6-10 afios (n = 4) analizados por Slo-
per y Coliins 1l6 (cuadrados negros) con los 12 adultos
con visi6n normal, la agudeza espacial era 2 veces
peor que en elios. Sin embargo, Heron y cols. 59 (cua-
drados huecos) publicaron que la agudeza espacial
medida con la TNO liegaba a niveles adultos hacia los
5 afios de edad. Estos investigadores tambien observa-
ron que de las 4 pruebas de estereopsis utilizadas en
este estudio, la TNO conseguia los peores umbrales y
tenia una variabilidad maxima en su muestra. Usan-
do una prueba de profundidad real, el estereotest de
 Capitulo 21 DESARROLLO DE LA VISION EN EL LACTANTE 547

10 6
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w 0,03 2.000 CD
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CD
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Cf)
W
0,01 6.000
5 10 20 50 100

Edad (semanas)
FIGURA 21-14 Desarrollo de la estereosensibilidad Cl/min) en funci6n de la edad. La estereoagudeza global con estereogra-
mas de puntos aleatorios Polaroid de Birch y Saloma0 20 (circulos negros). La menor disparidad lineal detectada por el 50% 0 m;is
de los lactantes analizados, Birch, Gwiazda y Held 16 (circulos huecos).

Frisby, observaron que la estereoagudeza no alcanza-
ba valores adultos ni siquiera a los 7 anos de edad.
Fox, Patterson y Francis49 observaron con la prueba
de profundidad real de Howard-Dolman que los ni-
nos de 3-5 anos tenian una agudeza 2,5 veces peor que
los adultos (12,6 frente a 4,9 segundos de arco).
En resumen, se ha detectado fusi6n sensorial a
los 2 meses de vida y la estereopsis aparece no mas
tarde de los 3-5 meses. Aunque la estereoagudeza
para objetivos globales mejora unas 8 veces durante
el primer ano de vida, no llega a valores adultos has-
ta cumplidos los 5 anos. A los 5-6 anos de edad, la
estereoagudeza sigue siendo unas 3 veces peor que
en los adultos.
RESUMEN
La maduraci6n de la funci6n visual humana sigue es-
calas temporales distintas, segun la funci6n concreta
que se valore. Para una funci6n visual determinada, el
desarrollo se puede producir a velocidades distintas
durante los distintos periodos posnatales.. En varias de
las funciones analizadas en este capitulo se produce
un rapido periodo inicial de desarrollo, seguido de
una segunda fase mas larga que dura toda la infancia
o inc1uso la adolescencia. La funci6n mas precoz pare-
ce la sensibilidad al contraste a baja frecuencia espa-
cial. La disminuci6n de la latencia de los PEV tiene un
curso paralelo aproximadamente al incremento de la
sensibilidad al contraste (v. fig. 21-2) Yeste incremen-
to de la sensibilidad puede desempenar un papel im-
portante en la determinaci6n de la latencia de la res-
puesta porque se sabe que esta disminuye al aumentar
el contraste del estimulo 101 • Un estimulo de alto con-
traste que produce una viva respuesta en el adulto re-
presenta un estimulo de menor contraste para el siste-
ma visual en desarrollo que tiene una menor
sensibilidad global ante el contraste, de forma que la
latencia se puede prolongar. La sensibilidad al parpa-
deo, otra funci6n que se mide con objetivos de baja
frecuencia espacial, tambien madura de forma mas 0
menos rapida y alcanza los niveles adultos en los
primeros 6 meses de vida. La agudeza de rejilla con
inversi6n de contraste a frecuencia media tambien
548 Seccion 9 PERCEPCION VISUAL

Edad (anos)
2 5 10 20 6
10
-..
0
0
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-.. -0
C
3 20 Cf)
E 0
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Cf) :.0
0
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(]) (])
+-' 0,3 200 Cf)
Cf)
0
W (])
!l-
(])
+-'
Cf)
W
0,1 600
50 100 200 500 1.000

Edad (semanas)
FIGURA 21-15 Desarrollo de la estereosensibilidad (l/min) en fun cion de la edad. Todos los estudios se basan en la respuesta
comportamental frente a estereogramas de puntos aleatorios. Rombos negros, Ciner, Schanel-Klitsch y Scheiman33 ; cuadrados
medio llenos, Ciner, Schanel-Klitsch y Herzberg32 ; cfrculos huecos, Simons llO ; tricmgulos negros, Birch y Hale 18 ; cuadrados hue-
cos, Heron y cols. 59 ; cuadrados negros, Sloper y Collins 1 16; Sig110S mas, William, Simpson y Silva l32 ; y cfrculos negros, Walraven y
Janzen l23 •

muestra un periodo inicial de desarrollo rapido du-
rante los primeros 8 meses de vida y la agudeza Ver-
nier parece desarrollarse a una velocidad distinta en
este periodo, estando muy lejos de los valores adultos.
Es posible que las variaciones en las secuencias de
desarrollo de las funciones visuales reflejen las limita-
ciones impuestas a distintos niveles de la jerarquia vi-
sual que se muestraen la figura 21-1. La inmadurez
critica que limita la sensibilidad al contraste, la sensi-
bilidad en rejilla y la resoluci6n temporal se puede 10-
calizar en la primera parte de la via, que inc1uye la re-
tina y las primeras areas visuales corticales. Se sabe
que las funciones como la agudeza Vernier y la este-
reoagudeza son sensibles en adultos al contraste, de
forma que cierto grado de inmadurez de las mismas
se puede explicar por la menor sensibilidad al con-
traste del lactante. Sin embargo, otros facto res tam-
bien pueden limitar la agudeza Vernier y estereoagu-
deza dellactante porque sus secuencias de desarrollo
son mas largas que las correspondientes ala sensibi-
lidad al contraste y la agudeza de rejilla.
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 CA ITULO
o
A. JOHNSON Y PAMELA A.
BASES PSICOFISICAS
DE LA PERIMETRIA
Desde hace mas de 150 afios, la perimetria y la explo-
racion del campo visual se han usado como procedi-
mientos diagnosticos en oftalmologia. Aunque estos
procedimientos tienen sus limitaciones, han resistido
el paso del tiempo por su capacidad c1inica para reve-
lar una perdida de vision previamente desconocida,
permitir la deteccion precoz de enfermedad ocular,
potencial' el diagnostico diferencial entre varios tras-
tornos oculares y neurologicos, y monitorizar la pro-
gresion de varios de ellos. Los nuevos avances en
perimetria y exploracion del campo visual han fo-
mentado su valor c1inico como procedimientos diag-
nosticos. Hoy, mas que nunca, los especialistas en of-
talmologia emplean la perimetria y la exploracion del
campo visual de forma rutinaria como parte de la
evaluacion de los pacientes. Este capitulo proporcio-
na una breve revision de la perimetria convencional y
la exploracion del campo visual, asi como algunos de
los procedimientos de exploracion mas prometedores
que han surgido recientemente. Estan disponibles
muchas fuentes de consulta excelentes para una revi-
sion mas detallada de los procedimientos de perime-
tria y exploracion del campo visual *.
EI umbral diferencial
(fracci6n de Weber)
La perimetria convencional consiste en la deteccion
de una pequefia luz blanca sobre un fondo uniforme
en varios puntos del campo visual. Se basa en el um-
bral diferencial 0 del incremento de luz, que es la mi-
nima cantidad de luz que se afiade a un estimulo (~L)
para que se distinga de la luminancia de fondo (L).
*Referencias 3,4,27,30,54,62,69,95, 142.
552
2 2
Con muy bajas luminancias de fondo, el umbral dife-
rencial es constante (~L = C), mientras que con lu-
minancias mas elevadas, ese umbral es proporcional
ala luminancia de fondo (~LlL = C). Esto se conoce
como la fracci6n de Weber 154 • Los cambios en el tama-
fio de la pupila, la mala transmision de los medios
oculares y otros factores que reducen la cantidad de
luz que lIega a la retina afectan de igual manera al es-
timulo y la iluminacion de fondo. POl' tanto, en con-
diciones en que la fraccion de Weber esta relacionada,
el umbral del incremento permanece estable.
La mayoria de las pruebas de campo visual conven-
cionales usan una iluminacion de fondo de 31,5 asb
(10 candelas/m 2 ), que esta dentro del intervalo en que
la fraccion de Weber es valida. Con esta iluminacion
de fondo, la fovea tiene la mas alta sensibilidad y por
tanto es capaz de detectar los estimulos mas tenues y
pequefios. La sensibilidad desciende con rapidez has-
ta 3 grados de excentricidad a la fovea, dec1ina de for-
ma mas gradual hasta 30 grados y despues desciende
rapidamente desde los 30 grados hasta la periferia. La
figura 22-1 muestra una representacion tridimen-
sional del diferencial de sensibilidad a la luz del ojo
derecho de un individuo normal. Debido a su for-
ma, este perfil a menudo se ha denominado colina
de visi6n.
Factores que afectan la sensibilidad a la luz
El objetivo de la perimetria y de la exploracion del
campo visual es examinar la sensibilidad del campo
visual para detectar cambios patologicos en las vias
opticas, reflejados pOl' reducciones localizadas 0 ge-
neralizadas en la sensibilidad diferencial a la luz. Sin
embargo, existen muchos factores no patologicos que
tambien pueden afectar a la sensibilidad luminosa di-
ferencial que deben considerarse cuidadosamente.
Todos los parametros de exploracion, como la lu-
minancia de fondo, el tamafio y duracion del estimu-
 Capitulo 22 PERIMETRIA Y EXPLORACION DEL CAMPO VISUAL
FIGURA 22-1 Representaci6n tridimensional de la sensi-
bilidad del ojo ala luz en todo el campo visual.
10, su composicion espectral y factores relacionados
pueden afectar a la sensibilidad luminosa diferen-
cial*, asi como las caracteristicas relacionadas con el
paciente. Asimismo, tambien afectan a la sensibilidad
a la luz los factores fisiologicos, como el error de re-
fraccion, tamafio de la pupila, ptosis, opacidades de
medios y propiedades relacionadas t. Ademas, la sen-
sibilidad puede verse afectada por factores relaciona-
dos con la atencion y por fatiga S6 ,6S,92, asi como por
efectos de aprendizaje y practica+. Por ultimo, errores
de respuesta, inestabilidad en la fijacion y artefactos
debidos a la exploracion (p. ej., artefactos del borde
de la lente, mal alineamiento) pueden influir sobre
los valores de sensibilidad obtenidos en la explora-
cion del campo visual 29 ,ISO,166. Es importante tener en
cuenta estas influencias sobre la sensibilidad lumino-
sa diferencial para realizar una interpretacion ade-
cuada de los resultados de la prueba perimetrica.
METODOS DE REALIZACION
DE PERIMETRIA
Hay numerosos metodos para explorar el campo vi-
sual, el primero de los cuales se desarrollo hace mas
de 150 afios. Aunque cada procedimiento ofrece ven-
tajas y desventajas, no se ha desarrollado ninguna tec-
nica unica que proporcione una evaluacion completa
del campo visual para todos los pacientes. Este capi-
tulo recoge un breve resumen de los procedimientos
actuales para explorar el campo visual. Una descrip-
cion completa de estos procedimientos esta fuera del
objetivo de este capitulo. El lector interesado puede
hallar informacion detallada sobre estos metodos en
varias fuentes de consulta excelentes§.
*Referencias 5, 39, 47, 70, 71, 84, 117, 142.
fReferencias 7, 19,31, 45, 96,107,109,116,149,163.
+Referencias 32, 46, 56, 65, 92, 159.
§Referencias 3,4,27,30,54,62,69,95, 142.
Procedimientos de exploraci6n sup.raumbral
Las pruebas de perimetria estatica supraumbral se
han disefiado para proporcionar una exploracion ra-
pida del campo visual que determine si este se en-
cuentra dentro de limites normales 0 si existen regio-
nes del mismo con sensibilidad anormalmente baja.
Algunos de los procedimientos mas sofisticados de
perimetria estatica supraumbral presentan diversas
luminancias del estimulo en areas de sensibilidad re-
ducida para estimar la gravedad de la anomalia. Sin
embargo, el tiempo requerido para llevar a cabo estos
procedimientos de exploracion mas elaborados pue-
de acercarse a la duracion de las tecnicas de umbral.
Todas las pruebas de exploracion supraumbral
presentan estimulos mas elevados que el umbral y
por tanto son claramente visibles por individuos con
vision periferica normal. La forma mas simple de ex-
ploracion supraumbral es la del campo visual por
confrontacion, en la que el examinador emplea obje-
tos varios (p. ej., dedos, tapas de botes de colirio,
lapices) para determinar si son vistos en diferentes re-
giones del campo visual periferico. Este es un proce-
dimiento rapido y comodo, capaz de detectar areas de
perdida de campo visual significativas. Sin embargo,
no es adecuado para detectar pequefias perdidas de
sensibilidad, no es cuantitativo y no se rige por nor-
mas bien definidas. '
Existe un gran numero de estrategias de explora-
cion diferentes en los perimetros automatizados. El
procedimiento de exploracion mas basico emplea
una unica luminancia del estimulo para evaluar va-
rias localizaciones del campo visual. Este metodo
puede identificar con rapidez zonas de perdida de
sensibilidad. Sin embargo, uno de los problemas que
presenta esta tecnica es la variabilidad de la sensibi-
lidad del campo visual en funcion de la localizacion;
por tanto, la visibilidad de una unica luminancia del
estimulo es diferente en varias excentricidades con
respecto a la fovea y puede ser subumbral en locali-
zaciones perifericas. Otros procedimientos de explo-
racion ajustan la luminancia del estimulo a la pen-
diente de la colina de vision normal, aunque
establecen una determinada cantidad sobre este ni-
vel. Un metodo para hacer esto emplea valores de la
poblacion normal ajustados segun la edad para esta-
blecer los valores del estimulo supraumbrals4 • Otro
procedimiento usa estimaciones del umbral para va-
rias localizaciones del campo visual con el fin de es-
timar la posicion de la colina de vision para estable-
cer valores de estimulo supraumbral 27 • Cada uno de
estos metodos posee sus propias ventajas y desventa-
jas. Los procedimientos mas elaborados obtienen in-
formacion adicional de las localizaciones anormales,
tanto explorando con varios estimulos de luminan-
cias supraumbrales como obteniendo umbrales esti-
mados para estas regiones. Detalles espedficos de los
varios procedimientos de exploracion estan disponi-
bles en otras fuentes 3,27,30,S4.
554
Exploraci6n relacionada con el umbral
CEN 32 dB por 32 dB
Niveles de referencia para la edad ajustados
EDAD: 51
DERECHA
B B
II II III II II II II
.. II 0 0 III II
60° B 60°
+----i---+--::-+--::-:-f-B--;:B'-1,--=::-I-;;:."....:--f-,I,.-+--t-+----i--+
FIGURA 22-2 Un ejemplo de la representaci6n bidimen-
sional de una prueba de detecci6n del campo visual relacio-
nado can un umbral de 120 puntas realizado con el analiza-
dar de campo de Humphrey. Se muestran los resultados del
ojo derecho de un paciente can glaucoma que presenta un
defecto arqueado superior.
La figura 22-2 muestra un ejemplo de prueba de
exploracion del campo visual de 120 puntos con dos
zonas realizado con el perimetro de Humphrey
(Humphrey Systems, Dublin, California); los drculos
vados representan areas con sensibilidad normal y
los cuadrados negros representan zonas de perdida de
sensibilidad.
Procedimientos de estimaci6n del umbral
En la actualidad existen tres tecnicas perimetricas
para determinar umbrales luminosos diferenciales:
perimetria cinetica, perimetria estatica mediante es-
trategias en peldafios y tecnicas de rendimiento ma-
ximo, como el algoritmo de umbrales interactivos
sueco (SITA) (del ingles Swedish Interactive Threshold
Algorithm). En las siguientes secciones se presenta
una descripcion breve de cada uno.
Perimetria cinetica. Debido a la creciente populari-
dad de la perimetria automatizada, la perimetria cine-
tica manual se realiza con menos frecuencia, aunque
en algunos casos ofrece algunas ventajas sobre la peri-
metria estatica. La perimetria cinetica manual es mas
flexible e interactiva que la estatica automatizada; por
tanto, es mas adecuada para pacientes que no pueden
cumplir los procedimientos automatizados mas exi-
Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL
0
o = Puntos visualizados: 9~
Points no visualizados:
A = Mancha ciega
gentes. Evalua todo el campo visual periferico hasta
90 grados de excentricidad, mientras que la mayoria
de los procedimientos de perimetria estatica evaluan
s6lo los 24 0 30 grados centrales. La evaluacion del
campo visual mas alia de 30 grados a veces puede de-
tectar anomalias que de otra forma no se habrian en-
contrado 0 puede ayudar en la interpretacion y diag-
nostico de la informacion del campo visuaL Las
principales desventajas de la perimetria cinetica ma-
nual son que la calidad de los resultados de la prueba
es muy dependiente de la destreza y conocimientos del
perimetrista y que existe poca informacion disponible
acerca de las caracteristicas de la poblacion normaP.
El tratado de Anderson3 proporciona una excelente
descripcion de las tecnicas adecuadas para la perime-
tria cinetica manuaL El procedimiento basico consiste
en mover un estimulo de un tamafio y luminancia es-
pedficos para trazar los limites de las zonas de vision
(isopteras) y no vision (escotomas). Mientras el pa-
ciente fija un punto central, el explorador desplaza el
estimulo desde la periferia hacia el punto de fijacion
hasta que el paciente presiona un boton para indicar
que puede detectarlo. Esto se repite en diferentes meri-
dianos del campo visual hasta obtener una linea de
contorno completa (isoptera). El procedimiento se re-
pite con distintas lumina1).cias y tamafios del estimulo,
10 que produce diferentes isopteras que dan como re-
sultado una representacion bidimensional de la colina
de vision. Se efectuan comprobaciones entre las isop-
teras en busca de escotomas (areas localizadas de sen-
sibilidad reducida) y, si se encuentran, se delimitan. En
el ojo normal, las isopteras adoptan una forma oval
pOl"que el campo visual temporal es mas extenso que el
nasal y el campo inferior mayor que el superior. La fi-
gura 22-3 muestra los resultados de la perimetria ci-
netica manual de un ojo derecho normaL El escotoma
situado ala derecha de la fijacion (area reliena) repre-
senta la localizacion de la mancha ciega.
Perimetria automatizada estandar. Con el adveni-
miento de las pruebas automaticas, la perimetria es-
tatica que emplea procedimientos escalonados se ha
convertido en el metodo de exploracion del campo
visual mas popular. El procedimiento de estimacion
del umbral inicial consiste en una estrategia escalona-
da 0 de parentesis. Si el paciente ve el estimulo inicial,
la luminancia del mismo se reduce de forma escalo-
nada en las siguientes presentaciones hasta que se
deja de percibir el estimulo. A continuacion, la lumi-
nancia del estimulo se va aumentando en fracciones
mas pequefias hasta que el estimulo se percibe de
nuevo. Si el paciente no ve el estimulo inicial, la lu-
minancia se aumenta en pequefias fracciones hasta
que 10 detecta y a continuacion se va reduciendo en
intervalos mas pequefios hasta que el estimulo de
nuevo deja de percibirse.
La perimetria estatica automatizada presenta al-
gunas ventajas: las estrategias de exploracion estan
 Capitulo 22 PERIMETRIA Y EXPLORACION DEL CAMPO VISUAL
FIGURA 22-3 Representaci6n de un campo visual normal realizado mediante perimetria cinetica empleando el perimetro
de Goldmann.
estandarizadas y, por tanto, el procedimiento realiza-
do de una vez a otra y de una clinica a otra es el mis-
mo. Ademas, una base de datos y un software de
anaIisis posibilitan la comparaci6n inmediata de los
resultados del paciente con valores de individuos
normales de la misma edad y se realizan de forma
automatica determinaciones estadisticas cuantitativas
para determinar si los valores caen dentro de limites
normales. Esto se realiza tanto para las caracteristicas
globales del campo visual como para las individuales.
Los resultados de la perimetria automatizada pueden
almacenarse en un disco y recuperarse mas tarde para
comparar los resultados de la exploraci6n obtenidos
en el mismo paciente en distintos momentos. Por ul-
timo, la perimetria estatica automatizada controla el
comportamiento de fijaci6n y la fiabilidad de las res-
puestas del paciente durante la prueba.
La desventaja de la perimetria automatizada es que
es un procedimiento largo y que exige la cooperaci6n
del paciente. Como consecuencia, los pacientes son
susceptibles de presentar un efecto aprendizaje, fatiga,
perdidas de atenci6n y errores de respuesta, 10 que
555
conduce a unos resultados sin validez. Estos problemas
se pueden minimizar dando instrucciones adecuadas
al paciente, haciendo una demostraci6n inicial del pro-
cedimiento, proporcionando pausas y monitorizando
cuidadosamente al paciente en busca de fatiga, somno-
lencia, perdida de.alineaci6n y factores relacionados.
La mayoria de las pruebas de perimetria estatica
automatizada presentan estimulos en posiciones fijas
que corresponden a un patr6n en rejilla (que engloban
los meridianos horizontal y vertical) sobre el campo
visual central. La presentaci6n de los estimulos se rea-
liza de un modo seudoaleatorio para prevenir los mo-
vimientos de los ojos anticipatorios. La estabilidad de
la fijaci6n tambien se monitoriza mediante visualiza-
ci6n directa del ojo del paciente, estimulos intermiten-
tes presentados en la mancha ciega 0 con un monitor
de los movimientos oculares que rastrea reflejos proce-
dentes del ojo. Los procedimientos de perimetria esta-
tica de umbral total mas frecuentes se realizan en alre-
dedor de 10-12 minutos. La figura 22-4 presenta los
resultados de una exploraci6n de campo visual con la
estrategia de umbral total del ojo derecho de un pa-
556 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

Prueba 30-2 central umbral

Fecha de nacimiento 02-02-19 Fecha 02-06-97
Estimulo III, blanco Tamana de prueba de mancha ciega Punto de fijaci6n central ID 5-0611 Hora 02:13:23 PM
Estrategia umbral completo RX usada+2.00 ESF +1.25 Gil 080 DES Diametro pupilar AV4.0 MM 20/30

Derecho
Edad 78
Perdidas de fijaci6n
Errores falsos pos.
Errores falsos neg
Numero? de preguntas
F6vea: 35 08
Duraci6n 00:18:42
de la prueba
HFA SIN 610-0611

-23 -12 -8
~.a ·10·W
~.a.,(7-22.a·U·I2..s
-3J .u .zs -tt.s ·IZ ·IS -I -S -4
.2l) -22 -22 -6 -3 oS ·1 Prueba de hemicampo para glaucoma (PHG)
, ·1·1·1 D·I -4 Fuera de los limites normales

-3.-8 ... ·1-3.z'.z..s-4

-4-5-5·lll.z-5
.... -5.z 1·1-.3
Desviaci6n .a 42
total

DM -7.87 DB P < 0.5%

DEP 10.25 DB P < 0.5%
FC 3.65 DB P< 2%
Simbolos de DEPC 9.37 DB P < 0.5%
probabilidad
:: P<5%
'! P < 2%
JJp<1%
II P < 0.5%

SIM
.8 2.5
ASB to to
.1 .1
41 36
DB to to
50 40

FIGURA 22-4 Resultados de la prueba de umbral completo 30-2 (analizador de campo de Humphrey) del ojo derecho de un
paciente con glaucoma y con un escotoma arqueado superior.

ciente con perdida de campo por dano glaucomatoso
realizada mediante el perimetro de Humphrey.
Algoritmo de umbral interactivo sueco (Swedish In-
teractive Threshold Algorithm: SITA). La aparici6n
de un nuevo algaritmo de umbrales para los campos
visuales, el SITA, ha llevado a un aumento de interes
de los campos visuales estandar a pesar de la eviden-
cia de que otras pruebas especificas de la funci6n vi-
sual tienen una mayor sensibilidad para detectar y, en
el caso de la perimetria automatizada de longitud de
onda carta (PALGe), para seguir la progresi6n del
dano glaucomatosoll,12. Este nuevo entusiasmo por
los campos visuales estandar se basa en dos caracte-
 Capitulo 22 PERIMETRIA Y EXPLORACION DEL CAMPO VISUAL
risticas del algoritmo SITA: el tiempo de exploraci6n
de un campo visual se reduce a la mitad y la variabi-
lidad de las reexploraciones tambien se reduce, 10 que
da lugar a resultados mas valorables a la hora de me-
dir los cambios del campo visual en el tiem-
n"D,l!,"t~,'Ol,'OL.Ya que SITA es un nuevo procedimiento
umbral que usa la informaci6n recogida durante la
prueba para determinar mejor la luminancia del si-
guiente estimulo en una determinada 10calizaci6n,
podria aplicarse con facilidad a otras formas de peri-
metria, como la PALOe.
Una serie de factores contribuyen a la reducci6n
del tiempo de exploraci6n y al exito del SITA: 1) mo-
delado detallado del campo visual, 2) un modelo que
finaliza la prueba .en un lugar concreto del campo vi-
sual cuando se a1canza un nivel de certeza preselec-
cionado, 3) adaptaci6n de la prueba para reflejar de
forma mas precisa el tiempo de reacci6n del pacien-
te, 4) revaloraci6n automatizada de los valores um-
bral despues de la prueba y 5) reducci6n de las prue-
bas para a1canzar el umbra14 ,1lS.
Estudios que comparan el SITA con el algoritmo
original de umbral total indican que el primero
muestra umbrales aproximadamente 1 dB mejores
que la exploraci6n estandar de umbral completa,
pero con un defecto estadisticamente mayor en las
desviaciones patr6n y total en pacientes con glauco-
ma4 ,9,137,162. Este procedimiento presenta una varia-
ci6n entre individuos y una mayor reproducibilidad
en los ojos de los pacientes, 10 que puede significar
que se necesitan defectos mas leves con SITA para
detectar una anomalia estadisticamente significativa
que los requeridos por el algoritmo estandar de um-
bral completo, aunque esto no se ha demostra-
d0 9,1O,50. Por ultimo, cuando se pasa de la estrategia es-
tandar de umbral completo a la estrategia SITA para
seguir a los pacientes, es deseable obtener nuevos
campos visuales y hacer comparaciones entre los dos
tipos de algoritmos en funci6n de la desviaci6n total
y patr6n, mas que en los valores absolutos de um-
brapo. En la figura 22-5 se presenta un ejemplo de los
resultados de un campo visual obtenidos por proce-
dimientos escalonados estandar (panel izquierdo) y
SITA (panel derecho). N6tese que aunque los resul-
tados son similares, hay una gran diferencia en el
tiempo de la prueba.
INTERPRETACION DE LA
INFORMACION DEL CAMPO VISUAL
La informaci6n del campo visual se usa con varios
prop6sitos clinicos: 1) detecci6n temprana de tras-
tornos neuro16gicos y oculares mediante la busque-
da de perdidas de sensibilidad por todo el campo vi-
sua!, 2) diagn6stico diferencial de. enfermedades
especificas oculares y neuro16gicas a traves de la eva-
luaci6n del patr6n y 10calizaci6n de lQs deficit de
campo visual y 3) monitorizar el estado del campo
557
visual en el tiempo para determinar si un trastorno
esta mejorando,progresando 0 permanece estable.
Por tanto, es importante interpretar la informaci6n
del campo visual de forma adecuada. Un gran nu-
mero de patrones y localizaciones de perdidas de
campo visual asociadas con varios trastornos ocula-
res y neuro16gicos son utiles para el diagn6stico di-
ferencial. Un analisis detallado de los diferentes pa-
trones de perdida de campo visual excede el ambito
de este capitulo, pero existen varios textos excelentes
para ellector interesado en este tema*. Las siguien-
tes secciones se centran en la interpretaci6n del
campo visual. Debido a su uso generalizado, nues-
tros resultados se dirigen especificamente a los re-
sultados umbral obtenidos con un perimetro de
Humphrey.
Analisis del campo visual
Todos los aspectos del campo visual proporciona-
dos por el campimetro son importantes. No es re-
comendable concentrarse en una parte de los datos
o excluir algunos de los proporcionados por el apa-
rato. Existen cuatro 0 cinco secciones de informa-
ci6n, en funci6n de si los resultados se han obtenido
con un analizador de campo Humphrey (ACH) an-
tiguo tipo I 0 el disponible en la actualidad ACH II.
La figura 22-6 presenta'los resultados representati-
vos del ojo derecho de un paciente con glaucoma
evaluado con un procedimiento de umbral comple-
to y un patr6n de presentaci6n de estimulos 24-2 de
un ACH II.
Datos demognHicos, informacion de la prueba e in-
dices de fiabilidad. La figura 22-6 contiene informa-
ci6n relativa al paciente, las condiciones de la prueba
usadas y los indices de fiabilidad. Esta informaci6n
debe examinarse de forma rutinaria. Es importante
determinar si se mantuvieron las condiciones ade-
cuadas para la prueba, si se emple6 un tamano de es-
timulo adecuado y si el resto de los parametros de la
prueba fueron adecuados. Asimismo, es de gran im-
portancia comprobar si la fecha de nacimiento del
paciente es correcta, ya que los resultados se compa-
ran con valores de poblaci6n normal de la misma
edad; una fecha de nacimiento incorrecta da lugar a
un analisis falso. Tambien se debe examinar la correc-
ci6n refractiva empleada, el tamano pupilar y la agu-
deza visual. Las pupilas pequenas 0 correcciones re-
fractivas inadecuadas pueden influir de forma
significativa sobre los resultados de la prueba. El exa-
men del umbral foveal en relaci6n con la agudeza vi-
sual del paciente puede ser tambien de utilidad en la
interpretaci6n de los resultados.
Los indices de fiabilidad consisten en los errores
falsos-positivos, falsos-negativos y perdidas de fija-
*Referencias 3,4,27,62,69, 142.
558 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

ESTANDAR SITA

Escala de grises

Desviaci6n total

Desviaci6n patr6n

PHG fuera de los Ifmites normales PHG fuera de los Ifmites normales

DM -9.77 DB P < 0.5%

DEP 10.59 DB P <0.5%
FC 2.04 DB DM -7.47 DB P < 0.5%
DEPC 10.34 DB P < 0.5% DEP 11.42 DB P < 0.5%

Duraci6n de la prueba 17:10 Duraci6n de la prueba = 8:55

FIGURA 22-5 Comparaci6n de los resultados obtenidos con perimetria automatizada estandar y el algoritmo sueco de um-
bral interactivo (SITA) mediante el analizador de campo de Humphrey. Se muestran los resultados del ojo derecho de un pa-
ciente con glaucoma con perdida de campo visual superior e inferior. N6tese que los resultados de la prueba son similares, en
especial para los graficos de probabilidad, pero que la duraci6n de la prueba para SITA es casi la mitad de la estandar (umbral
completo). PHG, Prueba de hemicampopara glaucoma.

ci6n. Los falsos-positivos denotan el porcentaje de
veces que el paciente presion6 el bot6n de respuesta
sin que se hubiera presentado un estimulo. Puede
ser un indicador util de un paciente poco fiable que
es un «pulsador facil» 0 poco cooperador. Los errores
falsos-negativos representan el porcentaje de veces
que un paciente no respondi6 a un estimulo mucho
mas brillante que un valor de umbral previamente
determinado en esa localizaci6n. Muchos falsos- ne-
gativos pueden indicar falta de atenci6n, fatiga 0 fin-
gimiento. Sin embargo, pacientes con una perdida de
campo visual significativa muestran una alta variabi-
 Capitulo 22 PERIMETRIA Y EXPLORACION DEL CAMPO VISUAL 559

Analisis de campo aislado Ojo: Derecho

FN: 13-03-1 933
Prueba 24-2 central umbral

Control de fijaci6n: Miradalmancha ciega Estimulo III blanco Diametro pupilar: 3.9 MM Fecha: 06-22-2000
Fijaci6n central Fonda: 31.5 ASS Agudeza visual: Hora: 1:42 PM
Perdidas de tijaci6n: 2129 Estrategia: umbral completo RX: 12.25 ESF Cil Edad: 67
Errores talsos pas.: 2111
Errores talsos neg.: 8/10
Duraci6n de la prueba: 12:47

F6vea: 3306

30°

PHG fuera de los

Iimites normales

DM -11.32 DB P < 2.5%

DEP 12.66 DB P < 2.5%
Desviaci6n
FC 3.61 DB P < 2%
total
DEPC 12.06 DB P < 0.5%

'" <5%
<2%
<1%
< 0.5%

FIGURA 22-6 Se presentan los resultados de un procedimiento de 24-2 del analizador de campo Humphrey con segui-
miento de mirada. N6tese que en el seguimiento de mirada hay un numero creciente de deflexiones hacia abajo a medida que
la prueba progresa, 10 que indica que el parpado superior obstruia el reflejo fotomotor can mayor frecuencia a medida que el
paciente se adormecia.

lidad en las areas de campo visual dafiadas y pueden,
por tanto, generar muchos falsos-negativos. Las pe-
dradas de fijaci6n se determinan al presentar un estl-
mulo en la mancha ciega y determinando si· el pa-
ciente responde al mismo. Aunque muchas perdidas
de fijaci6n pueden indicar una fijaci6n pobre, tam-
bien pueden deberse a una mala localizaci6n de la
mancha ciega. Para evitar este problema, se debe mo-
nitorizar cuidadosamente al paciente durante el pri-
mer 0 segundo minutos de la prueba; si el paciente
exhibe muchas perdidas de fijaci6n, es mejor in-
terrumpir la prueba y determinar de nuevo la locali-
zaci6n de la mancha ciega. EI aparato compara todos
los indices de fiabilidad con las caracteristicas de una
poblaci6n normal. Si existen mas de un 33% de erro-
res falsos-positivos, mas de un 33% de falsos-negati-
vos 0 mas de un 20% de perdidas de fijaci6n, se debe
imprimir una advertencia de «baja fiabilidad del pa-
560 Secci6n 9
ciente». Debe advertirse que la nueva estrategia SITA
no realiza chequeos de la mancha ciega y los errores
falsos-positivos y falsos-negativos se cakulan me-
diante un algoritmo diferente.
Valores numericos, de desviacion yescala de gri-
ses. Debajo de los datos demognificos, procedi-
miento de la prueba e informaci6n de la fiabilidad
se imprimen valores numericos de sensibilidad (en
dB) para cada 10calizaci6n del campo visual y repre-
sentaci6n gnifica en escala de grises de la sensibili-
dad del mismo. La representaci6n de la escala de gri-
ses proporciona una indicaci6n topografica de la
colina de visi6n, en la que las areas mas claras
corresponden a zonas de mayor sensibilidad y las
mas oscuras a areas de sensibilidad mas baja. Por
tanto, la escala de grises proporciona un buen indi-
ce de las caracteristicas de sensibilidad general y pa-
trones de perdida de sensibilidad del campo visual;
sin embargo, no es tan precisa como las representa-
ciones de las desviaciones total y patr6n. La escala
de grises intercala valores para zonas localizadas en
puntos medidos realmente.
Indices del campo visual. Localizados bajo la esca-
la de grises, los indices del campo visual son resu-
menes de datos para describir las caracteristicas del
campo visual. Cada uno de los indices se compara
con los valores normales de individuos de la misma
edad; los valores peores que los normales en niveles
de probabilidad de un 5, 2 Y 0,5% son indicados en
la impresi6n. La desviaci6n media (DM) se cakula
determinando la media de desviaci6n a partir de la
media de los valores normales para cada punto del
campo visual. Valores positivos de la DM indican
que la sensibilidad general del campo visual del pa-
ciente esta por encima de la media normal, mientras
que valores negativos indican que la sensibilidad ge-
neral de su campo es menor que la normal.
La desviaci6n estandar patr6n (DEP) es una me-
dida de la irregularidad de la pendiente del campo
visual. El indice DEP ajusta primero el campo visual
del paciente seg(m la DM para tener en cuenta cual-
quier perdida difusa de campo y a continuaci6n de-
termina la distancia de cada 10calizaci6n con respec-
to a la pendiente suave de un campo visual normal
medio. Si no hay irregularidad, la DEP es cero. Cuan-
to mas irregular es la pendiente del campo visual,
mayor es el valor de este indice. Se pretende que la
DEP sea un indicador general del grado de perdida
localizada del campo visual, ya que los limites de los
escotomas producen descensos profundos de la pen-
diente normal.
La fluctuaci6n a corto plazo (FCP) pretende ser
una indicaci6n de la variabilidad en las respuestas
del paciente durante la prueba. Se llevan a cabo dos
determinaciones del umbral en diez localizaciones
predeterminadas del campo visual y la variaci6n me-
PERCEPCION VISUAL
dia en las medidas repetidas constituye el valor de la
FCP. La desviaci6n estandar patron corregida
(DEPC) es el valor de la DEP segun la FCP del pa-
ciente durante la prueba. Hay que subrayar que el al-
goritmo SITA proporciona s610 los indices de DM y
DEP. En este caso no se llevan a cabo determinacio-
nes dobles del umbral y no se cakulan los indices
FCP yDEPC.
El ultimo indice de campo visual es la prueba de
hemicampo para glaucoma (PHG), disenada prin-
cipalmente para detectar la perdida precoz de cam-
po visual en los pacientes glaucomatosos. La PHG
agrupa cada una de las localizaciones de campo vi-
sual en grupos en funci6n de los patrones de los ha-
ces de fibras nerviosas. Como se muestra en la figu-
ra 22-7, la PHG tiene cinco grupos de localizaciones
en espejo para los hemicampos superior e inferior.
Para cada par de grupos en espejo, la asimetria en
sensibilidad a 10 largo del meridiano horizontal se
determina y compara con las caracteristicas de la
poblaci6n normal. En funci6n del resultado de este
analisis, se generan uno de cuatro mensajes. «Fuera
de los limites normales» si una 0 mas de las asime-
trias de los grupos es peor que el nivel de probabi-
lidad normal del 1%. Cuando todas ellas son iguales
o mejores que el nivel de probabilidad del 1% pero
una 0 mas son peores que el nivel del 3%, el indice se
imprime como «dudoso». De otro modo, el mensaje
es «dentro de limites normales», a no ser que la sensi-
bilidad general del campo visual sea mucho mayor
que la sensibilidad normal de la media, en cuyo caso
se imprime «sensibilidad anormalmente alta». «Fuera
de los limites normales» tambien se imprime si las
puntuaciones individuales en ambos miembros de
dos zonas en espejo estan fuera de las encontradas en
el 99,5% de los individuos normales.
Gnificos de probabilidad de la desviacion patron y
total. Estos graficos proporcionan algunas de las mas
valiosas informaciones sobre el campo visual. Los
valores de la desviaci6n total se cakulan comparan-
do la sensibilidad del paciente en cada 10calizaci6n
con la sensibilidad media de un individuo normal de
la misma edad. Los valores positivos indican que la
sensibilidad del paciente es mayor que la media nor-
mal, mientras que los negativos son indicativos de
una sensibilidad inferior a la media. El grafico de pro-
babilidad presenta un (mico punto para las localiza-
ciones con sensibilidades iguales 0 mejores que los
valores normales corregidos para la edad del 5% infe-
rior. Los cuadrados con un punteado cada vez mas
denso se usan para indicar localizaciones peores que
el valor normal de niveles de probabilidad del 5%
(punteado fino), 2% (punteado medio), 1% (puntea-
do denso) y 0,5% (cuadrado negro), respectivamen-
teo Esto proporciona una indicaci6n directa de las 10-
calizaciones con una sensibilidad anormalmente baja
y de su gravedad.
 Capitulo 22 PERIMETRIA Y EXPLORACION DEL CAMPO VISUAL
••••
••••
FIGURA 22-7 Los grupos de localizaciones del campo vi-
sual empleados para evaluar la asimetria en los hemicampos
superior e inferior como parte de la prueba del hemicampo
para glaucoma. Los grupos se seleccionaron para correspon-
der aproximadamente con el patron de haces de fibras ner-
viosas que discurren hacia la cabeza del nervio optico.
El grafico de probabilidades de la desviaci6n pa-
tr6n es similar al de la desviaci6n total, excepto que
la altura total del campo visual se ajusta para «corre-
gin> la perdida difusa del mismo. La sensibilidad del
campo visual correspondiente al percentil 85 (la sep-
tima sensibilidad mas alta) se determina y compara
con valores medios normales. Todo el campo visual
se ajusta bien hacia arriba 0 bien hacia abajo para
compensar esta diferencia. Se derivan los valores de
probabilidad y se valoran los niveles de probabilidad.
Por tanto, el grafico de desviaci6n patr6n proporcio-
na una indicaci6n de perdida de campo visualloca-
lizada.
Al comparar los graficos de desviaci6n total y
patr6n se puede determinar la cantidad de perdida
de campo visual difusa y localizada. La perdida di-
fusa por si sola produce simbolos de sensibilidad
anormal en el grafico de desviaci6n total, pero no
en el de desviaci6n patr6n. En caso de perdida vi-
sual localizada pura, los simbolos en ambos grafi-
cos son esencialmente identicos. Examinando el
grade de similaridad entre los graficos de desvia-
ci6n total y desviaci6n patr6n es posible tener una
apreciaci6n sobre cuanta perdida del campo visual
es difusa y cuanta localizada. En caso de defectos
superficiales pequenos, es posible que la grafica de
desviaci6n total sea normal y la de desviaci6n pa-
tr6n muestre un pequeno numero de localizaciones
anormales. Sin embargo, si el grafico de desviaci6n
total es normal y hay un gran numero. de puntos
anormales en el de desviaci6n patr6n, suele tratar-
561
se de un paciente «pulsador alegre» que ha genera-
do muchas respuestas falsas-positivas (presionando
el bot6n cuando no se ha presentado estimulo), y
producido por tanto valores de sensibilidad anor-
malmente altos y no fisio16gicos.
Seguimiento de mirada. En los nuevos campime-
tros HFA II, el resultado de la monitorizaci6n del
movimiento ocular por medio de un rastreador de
la mirada (gaze tracker) se imprime en la parte infe-
rior de los graficos del campo visual. El objetivo es
presentar una variaci6n en el tiempo de la fijaci6n
durante la prueba. Una linea horizontal 0 casi hori-
zontal indica que el paciente ha mantenido una bue-
na fijaci6n y alineamiento durante todo el procedi-
miento. Las deflexiones hacia arriba indican
movimientos oculares 0 mal alineamiento del ojo,
mientras que deflexiones hacia abajo indican parpa-
deos 0 parpados caidos. Esta informaci6n puede ser
util, ya que los lapsos de fijaci6n son mas frecuentes
en caso de fatiga, 10 que puede detectarse por un
cambio de una linea horizontal al principio de la
prueba a deflexiones hacia arriba mas frecuentes al
final de la prueba. Las deflexiones continuas hacia
arriba son un indicador de un movimiento del ojo
del paciente 0 de la posici6n de la cabeza. Las defle-
xiones continuas hacia abajo son indicadoras de un
parpado caido 0 adormecimiento. Un trazado «con
ruido» (deflexiones erraticas) sugiere que el pacien-
te no es fiable 0 no ha cooperado durante la prueba.
De nuevo, es importante que el monitor de segui-
miento de la mirada se inicialice de forma adecuada
al comienzo de la prueba. Errores en este procedi-
miento son la fuente mas habitual de malfunci6n
del monitor.
Valoraci6n de multiples campos visuales
para determinar la progresi6n
El seguimiento del curso de la perdida de visi6n
continua siendo un gran problema a medida que
aprendemos mas acerca de las tecnicas de explora-
ci6n y la naturaleza de la enfermedad. No hay acuer-
do acerca de un estandar para identificar la progre-
si6n de los campos visuales glaucomatosos, que
pueden parecer peores durante una visita, pero pue-
den mejorar en visitas posteriores. Por ejemplo, el
Advanced Glaucoma Intervention Study (Estudio
para la intervenci6n en el glaucoma avanzado) pa-
trocinado por el National Eye Institute informa que
mas del 30% de los campos que en un principio se
clasificaron como progresi6n, en dos visitas poste-
riores no mantuvieron esta clasificaci6n 58 • De igual
forma, mas del 85% de los defectos glaucomatosos
iniciales en el Ocular Hypertension Treatment
Study (Estudio para el tratamiento de la hiperten-
si6n ocular) no se confirmaron en la reevaluaci6n
posterior83 • Sample y cols. 131 tambien hallaron que
los campos visuales que mostraron progresi6n se re-
562 Secci6n 9
cuperaron en un 33% de los ojos para los campos
estandar y en un 29% para la PALOe. Demirel y
Johnson 2S encontraron que los campos normales
que se convertian en anormales eran estables en s6lo
un 45-56% de los campos estandar, pero que eran
mas estables usando PALOC (69-80%),
Discernir entre progresi6n verdadera y fluctuacio-
nes en los resultados del campo visual por efecto
aprendizaje, fatiga y fluctuaci6n a largo plazo inhe-
rente ala prueba es muy dificips,160. En cada campo
visual influye una variedad de factores, incluidos el
comportamiento del paciente, las perdidas de fija-
ci6n, el tamano pupilar, la correcci6n refractiva y los
cambios en el grado de opacidad del cristalino. Estos
factores se combinan con cambios fisio16gicos subya-
centes en la sensibilidad visual para producir una
fluctuaci6n a largo plazo significativa, incluso en ojos
sanos 14,3S,51.S1,160. Ademas, la tasa de progresi6n del
dano de los campos visuales es lenta en los ojos trata-
dos por glaucoma, y tambien se ve influida por la
edad y la gravedad inicial de la perdida de campo vi-
sual. Cambios de menos de 1 dB por ano son dificiles
de detectar, incluso con series de campos visuales de
seis anos de evoluci6n114,141.
Por tanto, lque es progresi6n en el campo visual y
c6mo se mide? La mayoria estaria de acuerdo con la
definici6n de un empeoramiento de la sensibilidad
repetible y consistente con verdadera progresi6n
glaucomatosa, tanto un cambio de un campo visual
normal a uno anormal como progresi6n de un defec-
to ya existente. Es mas dificil decidir que se quiere de-
cir con empeoramiento de la sensibilidad y que es re-
petible.
Abordajes para identificar progresi6n
Se han usado dos abordajes generales para juzgar
progresi6n del campo visual. Uno es analizar una se-
rie de campos visuales y el otro es comparar un solo
campo visual con uno de base.
Los analisis seriados incluyen las diversas visuali-
zaciones de seguimiento proporcionadas por perime-
tros automatizados y varias formas de regresi6n li-
neal. Estas llltimas requieren un minimo de cinco y
preferiblemente siete 0 mas campos visuales para de-
terminar si existe progresi6n S1 ,106,114,141. Smith, Katz y
Quigley139 concluyeron que tasas de progresi6n anua-
les de 1-5 dB podrian detectarse con un minimo de
datos de 5 anos. Mediante estos metodos tambien se
ha demostrado que el ruido (variabilidad) es mayor
en ciertas localizaciones del campo visual y que el
cambio en localizaciones con ruido debe ser de una
magnitud mayor que un cambio en una 10calizaci6n
mas estable para definirse como progresi6n verdade-
ra 4S ,52. El programa PROGRESSOR disponible en el
mercado emplea analisis de regresi6n lineal para cada
10calizaci6n del campo visual en varios de ellos fren-
te al tiempo de seguimiento para todos los datos dis-
ponibles del campo visual de cada paciente37 . Esta
PERCEPCION VISUAL
tecnica tambien es mas util con una serie de siete
campos visuales.
Ensayos cHnicos y progresion. Dado que en ensayos
clinicos a menudo es necesario determinar si ocurre
progresi6n antes de que se pueda obtener una serie de
cinco 0 siete campos visuales, la regresi6n lineal no ha
sido el metodo de elecci6n. En su lugar se han adop-
tado diferentes procedimientos para cada uno de los
varios ensayos clinicos. El lector puede consultar las
publicaciones de cada estudio para obtener una in-
formaci6n mas detallada de los metodos descritos
mas adelante.
Estudio del glaucoma de tension normal. Este es-
tudio se desarroll6 para valorar el efecto de la dismi-
nuci6n de la presi6n intraocular en la tasa de pro-
gresi6n del glaucoma de tensi6n normal 134 • Los ojos
id6neos para participar en este estudio debian tener
una excavaci6n glaucomatosa del disco 6ptico y un
defecto en el campo visual valorado por perimetria
acromcitica, consistente en un grupo de 3 puntos de-
primidos 5 dB en una 10calizaci6n distinta a un bor-
de del campo visual, con uno de los puntos tambien
deprimido 10 dB. Este defecto tenia que ser confir-
mado por dos 0 tres campos visuales de seguimiento
realizados en un periodo d'e 4 semanas.
Se sospechaba progresi6n cuando: 1) al menos dos
puntos contiguos dentro 0 adyacentes al defecto de
base mostraban una reducci6n de la sensibilidad ba-
sal de al menos 10 dB, 0 tres veces la fluctuaci6n a
corto plazo basal para ese paciente, 10 que fuera ma-
yor; 2) el valor de la sensibilidad de cada punto sos-
pechoso estaba fuera de los limites observados du-
rante la exploraci6n inicial, 0 3) ocurria un defecto en
un area del campo previamente normal. Para a1can-
zar un diagn6stico definitivo de progresi6n se reque-
rian cuatro pruebas confirmatorias; este elevado nu-
mero era necesario para distinguir con fiabilidad
pequenos cambios glaucomatosos en el campo visual
de la fluctuaci6n a largo plazo 134 •
Ensayo del glaucoma precoz manifiesto (Early Ma-
nifest Glaucoma Trial, EMGT). Este ensayo se des-
arroll6 para valorar la eficacia de la reducci6n de la
presi6n intraocular en el glaucoma de angulo abierto
temprano, previamente sin tratar. Dado que el EMGT
emplea la progresi6n del campo como punto de estu-
dio, se desarroll6 un algoritmo de progresi6n usando
el analisis de la probabilidad de cambio glaucomato-
so (PCG), incluido en el Statpac II del analizador de
campo visual Humphrey94.
Para buscar un cambio, la PCG usa una compara-
ci6n punto por punto del campo visual estandar
contra una media de los 2 primeros campos visuales
fiables (fig. 22-8). En la actualidad, la versi6n comer-
cializada del PCG evalua cambios basados en el
mapa de probabilidades de la desviaci6n total. El es-
 Capitulo 22 PERIMETRIA Y EXPLORACION DEL CAMPO VISUAL 563

F6vea: 35 dB OM: -1.92 dB F6vea: 34 dB OM: -4.39 dB P < 2%

Escala de grises Oesviaci6n total Oesviaci6n de la linea basal Posibilidad de variaci6n

01-14-1993

OM: -7.51 dB P < 0.5% Variaci6n del MO: -4.35 dBA P < 2.5%

F6vea: 34 dB OM: -7.42 dB P < 0.5% Variaci6n del OM: -4.27 dBA P < 2.5%

F6vea: 35 dB OM: -9.12 dB P < 0.5% Variaci6n del OM: -5.97 dBA P < 2.5%

FIGURA 22-8 Resultados de una versi6n comercializada del analisis de probabilidad de cambio glaucomatoso basado en la
desviaci6n total. Los dos campos de r~ferencia (escala de grises y graficos de la desviaci6n total) se muestran en la parte supe-
rior. Debajo de estos aparecen tres campos visuales consecutivos que muestran cambios significativos a peor (tricmgulos ne-
gros) y puntos con mejoria significativa (tridngulos blancos). Los puntos que se deterioran pero que estaban demasiado dafia-
dos inicialmente como para juzgar la progresi6n se marcan con una x. En este paciente, el cambio es repetible en todos los
seguimientos. PHG, Prueba del hemicampo para glaucoma.

tudio EMGT emplea una versi6n modificada basada de pequenos defectos, ya que este grafico se ve menos
en el mapa de probabilidades de la desviaci6n pa- influido por variaciones en la colina de visi6n global
tr6n. Cambios en esta desviaci6n se cree que propor- debido a cataratas, cambios en el tamano pupilar 0
cionan una valoraci6n mas exacta de la progresi6n errores refractivos 13 •
564 Secci0119
La PCG sei'iala un cambio en la sensibilidad mayor
que la fluctuaci6n a largo plaza encontrada en un
grupo de pacientes con glaucoma estable en cada 10-
calizaci6n particular53 • Debido a que la PCG no define
limites para la progresi6n del campo visual, los inves-
tigadores del EMGT tuvieron que desarrollar criterios
acerca de 10 que constituye progresi6n significativa.
Para el EMGT, existe una detecci6n selectiva inicial,
dos pruebas de campo visual previas ala intervenci6n
y dos visitas iniciales que deben tener una prueba de
hemicampo para glaucoma «fuera de los limites nor-
males» resultado de los mismos sectores 0 un THG en
ellimite en dos pruebas de campo visual consecutivas
con cambio localizado obvio del disco 6ptic094 • La
progresi6n requiere tres 0 mas puntos senalados por
la versi6n de desviaci6n patr6n del analisis de la PCG.
S6lo si estos mismos puntos se confirman en dos cam-
pos visuales subsecuentes se verifica la progresi6n.
Estudio sobre la intervenci6n en el glaucoma avan-
zado, (Advanced Glaucoma Intervention Study,
AGIS). El algoritmo del AGIS se desarro1l6 para de-
terminar la idoneidad del estudio y para evaluar la
progresi6n de la enfermedad en pacientes con cam-
pos visuales glaucomatosos mas avanzados. El siste-
ma de puntuaci6n del AGIS se basa en los siguientes
conceptos: 1) los defectos multiples pueden ocm"rir
en el hemicampo superior, inferior y nasal; 2) un de-
fecto requiere dos 0 mas puntos defectivos adyacen-
tes; 3) la gravedad de la depresi6n debe ser mayor que
los cambios que resultan de la variabilidad, y 4) el de-
fecto debe ser causado por glaucoma. La puntuaci6n
del AGIS se calcula sumando la totalidad de los mi-
meros de puntos deprimidos adyacentes en los hemi-
campos superior, inferior y nasal comparados con ojos
normales de individuos de la misma edad en la impre-
si6n de la desviaci6n total delStatpac II. La pun-
tuaci6n crece cuando aumenta el numero de puntos
deprimidos y la profundidad del defect0 58 • La pun-
tuaci6n final del AGIS va de 0 a 20. La progresi6n se
cuantifica como un incremento en la puntuaci6n
desde los valores de referencia basales de 4 0 mas
puntos en tres campos visuales fiables consecutivos.
Estudio coordinado del tratamiento del glaucoma
inicial (Collaborative Initial Glaucoma Treatment
Study, CIGTS).Este estudio es un sistema de pun-
tuaci6n modificado delAGIS. En resumen, la puntua-
ci6n se basa en el grafico de la desviaci6n total. Cada
10calizaci6n anormal de la prueba debe estar acompa-
i'iada por al menos dos puntos anormales adyacentes,
y a cada punto anormal se Ie da una puntuaci6n de 1
a 4 en funci6n del nivel de probabilidad (5-0,5%) de
tres puntos deprimidos contiguos. El valor de cada
una de las 52localizaciones del campo visual se com-
bina para conseguir una puntuaci6n maxima posible
de 208. A continuaci6n, la puntuaci6n total se divide
por un factor de conversi6n (10,4) para conseguir una
PERCEPCION VISUAL
puntuaci6n final, que varia de 0 a 20. La progresi6n se
cuantifica como un incremento en la puntuaci6n des-
de los rebordes de referencia basales en 3 puntos 0
mas en tres campos visuales fiables consecutivos 1ll •
Comparaci6n de los metodos. Muchos especialistas
en glaucoma participaron en el desarrollo de los meto-
dos usados en cada uno de estos estudios. Sin embargo,
en pocos estudios se han comparado los diferentes me-
todos para identificar progresi6n en la misma serie de
campos visuales. Mediante la comparaci6n de los crite-
rios del AGIS, CIGS YEMGT, Katz79 y Katz, Congdon y
Friedman80 han evaluado la concordancia entre estos
metodos y dos especialistas en glaucoma calificaron los
campos visuales de los pacientes como «progresi6n de-
finida», «posible progresi6n», «estable», «mejorado» 0
«demasiado poco fiable como para valoran>. Sus resul-
tados indicaron que el EMGT, CIGTS Ylos especialistas
en glaucoma obtuvieron porcentajes similares de pro-
gresi6n, pero no en los mismos ojos. Ademas, los meto-
dos EMGTy CIGTS produjeron tasas de aparente pro-
gresi6n que duplicaban las encontradas con AGIS.
Estos estudios indican las dificultades existentes
cuando no hay un sistema de referencia para identifi-
car progresi6n independiente de los campos visuales.
Hasta que se establezca un sistema de referencia no re-
lacionado con los campos visuales, s6lo se puede de-
terminar el acuerdo entre metodos distintos para clasi-
ficar la progresi6n y lasensibilidad y la especificidad de
las diferentes tecnicas permanecera desconocida. De-
tectar y confirmar un cambio en los campos visuales
siguen siendo aspectos importantes para identificar la
progresi6n verdadera del glaucoma, aunque todavia
no hay acuerdo acerca de los metodos para ello.
NUEVOS PROCEDIMIENTOS
PERIMETRICOS
Los avances recientes en perimetria han incorporado
la evaluaci6n de funciones visuales espedficas que se
cree que son mediadas por distintas subpoblaciones
de celulas ganglionares retinianas93 ,97,98,135. Hay varios
grupos principales de celulas ganglionares retinianas
que se proyectan a diferentes partes del micleo geni-
culado lateral. Un grupo que se proyecta a las capas
parvocelulares del cuerpo geniculado (celulas P), es-
pecializadas en la visi6n central, tienen velocidades de
conducci6n mas lentas, axones mas finos y responden
mas a frecuencias espaciales elevadas y a temporales
bajas 93 ,97,98,135, Se cree que las celulas P participan sobre
todo en el procesamiento de la informaci6n del color,
resoluci6n espacial y la visi6n de las formas. Alrededor
del 80% de todas las celulas ganglionares retinianas
son celulas P. Recientemente se ha informado que ce-
lulas ganglionares retinianas sensibles al azul se pro-
yectan a las capas koniocelulares del nucleo genicula-
do lateral (celulas K) 103. Estas celulas se cree que
participan en el procesamiento de la informaci6n de
 Capitulo 22 PERIMETRIA Y EXPLORACION DEL CAMPO VISUAL
los colores opuestos azul-amarillo y comprenden alre-
dedor del 5% de la poblaci6n de celulas ganglionares
retinianas. Un tercer grupo se proyecta a las capas
magnocelularesdel cuerpo .geniculado lateral (celulas
M), se distribuyen uniformemente a traves del campo
visual, sus velocidades de conducci6n son nlpidas, tie-
nen axones mas gruesos y responden mas a frecuen-
cias espaciales bajas y temporales elevadas 93 ,97,98,135. Se
cree que las celulas M participan sobre todo en el pro-
cesamiento del movimiento de parpadeo rapido y
funciones visuales temporales relacionadas. Com-
prenden alrededor del 15% del total de celulas gan-
glionares retinianas. Esta secci6n discute brevemente
cinco nuevos procedimientos perimetricos basados en
la premisa de la evaluaci6n selectiva de subpoblacio-
nes de celulas ganglionares retinianas especificas.
Perimetria automatizada de longitud
de onda corta (PALOC)
La PALOC aisla y mide la sensibilidad de las vias vi-
suales sensibles a las longitudes de onda corta (sensi-
bles al azul) y 10 hace presentando estimulos azules
grandes sobre un fondo amarillo brillante. El fondo
amarillo brillante deprime de forma significativa la
sensibilidad de los mecanismos de detecci6n de la lon-
gitud de onda media (verde) y larga (roja), y por tan-
to permite evaluar la sensibilidad de los mecanismos
sensibles a la longitud de onda corta. Felius y cols. 34,
Sample y Weinreb124 y Sample y cols. 130 han mostrado
que para la PALOC, la detecci6n a nivel umbral del es-
timulo de longitud de onda corta esta mediado por los
mecanismos cromMicos oponentes del azul-amarillo.
Ademas, sus resultados y los de Demirel y Johnson 28
indican que las vias visuales cromMicas oponentes del
azul-amarillo son responsables de la detecci6n del es-
timulo azul, induso en areas con perdida extensa de
campo visual por glaucoma.
Las condiciones de estimulaci6n 6ptica para PALOC
consisten en un fondo amarillo de 100 cd/m2 (filtro
Schott OG 530), un estimulo tamafio V de Goldmann,
una duraci6n del estimulo de 200 milisegundos y un es-
timulo de banda estrecha azul (filtro Omega 440 nm,
de ancho de banda 27 nm)13o. Con el uso de condicio-
nes de estimulaci6n 6ptima para PALOC se pueden
conseguir alrededor de 17 dB de aislamiento. Estas con-
diciones proporcionan el mejor aislamiento de las vias
de longitud de onda corta, el mayor intervalo dinamico
y la menor influencia posible por el amarilleo del cris-
talino relacionado con la edad.
Una parte sustancial del desarrollo inicial y valida-
ci6n de la PALOC se llev6 a cabo de forma indepen-
diente en el laboratorio de SampleI22-125,129,130,156 en la
Universidad de California, San Diego y en ellaborato-
rio de Johnson l ,63,64,74-77 en la Universidad de California,
Davis. En evaluaciones prospectivas longitudinales lle-
vadas a cabo en ambos laboratorios y evaluaciones
transversales realizadas por otros investigadores se ha
mostrado que los deficit en PALOC: 1) tienen una ma-
565
yor prevalencia en pacientes con hipertensi6n ocular de
alto riesgo, que es cada vez menor en aquellos con hi-
pertensi6n ocular de riesgo moderado y bajo, tal como
cabria esperar; 2) preceden a la perdida de campo visual
valorada por perimetria automatizada estandar (PAE) y
son predictivos de futuros deficit en esta; 3) son mas ex-
tensos que los encontrados en PAE; 4) progresan a una
mayor velocidad que las perdidas en PAE, y 5) se rela-
cionan con anomalias estructurales del disco 6ptico y
de la capa de fibras nerviosas retinianas en glaucoma*.
Ademas, se ha demostrado la utilidad de la PALOC ala
hora de detectar los signos mas tempranos de perdida
de la funci6n visual en enfermedades retinianas y tras-
tornos neurooftalrno16gicos43 ,55,68,82,99.
Un ejemplo de detecci6n temprana de perdida de
campo visual por glaucoma mediante PALOC se nmes-
tra en la figura 22-9, que muestra una comparaci6n de
PAE (columna izquierda) y PALOC (columna derecha)
del ojo derecho de un paciente durante cinco afios. En
ambas pruebas, las localizaciones con sensibilidad nor-
mal se indican mediante circulos abiertos, las de sensi-
bilidad mas baja que el nivel de probabilidad normal
del 5% aparecen con sombreado gris y aquellas con
sensibilidad inferior al nivel de probabilidad normal del
1% aparecen como circulos negros. Un deficit por PA-
LOC bajo la forma de un escal6n nasal superior co-
mienza a aparecer en el primer afio y progresa durante
los siguientes cuatro afios. Los resultados de la PAE co-
mienzan a mostrar un escal6n nasal superior cuatro
afios despues de que sea evidente mediante PALOC.
Existen algunas desventajas asociadas con PALOC.
El color amarillento del cristalino asociado con la edad,
el pigmento macular, la catarata y otras opacidades de
los medios oculares pueden reducir la sensibilidad a las
frecuencias de onda corta llO,127,158. Estos factores de con-
fusi6n pueden ser tenidos en cuenta midiendo las per-
didas de transmisi6n de las longitudes de onda corta
producidas por los medios oculares, aunque esto no es
util en la practica clinica74,127. Sin embargo, es posible
determinar deficit localizados por PALOC sin medir las
perdidas de transmisi6n de los medios oculares 123 • Otra
desventaja de la PALOC es que tiene una mayor varia-
ci6n inter e intraindividual que la PAE, que debe tener-
se en cuenta en las bases de datos y los procedimientos
de analisis estadisticos para PALOC.
Sin embargo, induso con estas desventajas, la PA-
LOC es mas sensible al cambio que la perimetria estan-
dar, ya que identifica la progresi6n 1-3 afios antes76, 125.
Los resultados de la PALOC que indican progresi6n es
mas posible que sean repetibles que los de la PAE28,13l.
Perimetria de tecnologia de duplicaci6n de fre-
cuenda
Una rejilla sinusoidal de baja frecuencia espacial (me-
nos de 1 cido por grado) sometida a un parpadeo re-
*Referencias 44,86,101,102,143,144,146,164,167.
566 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

ESTANDAR PALOC

A
Ana 1
•

Ana 2
I.
I.-

Ana 3

Ana 4

Ana 5

FIGURA 22-9 Comparacion longitudinal entre la perimetria automatizada estandar y la perimetria automatizada de longi-
tud de onda corta (PALOe) para el ojo derecho de un paciente con sospecha de glaucoma. Los euadrados blancos estan den-
tro de los limites nOl"males, los cuadrados grises representan localizaciones que estan peor que el nivel de probabilidad normal
del 5% y los euadrados negros indican localizaciones que estan peor que el nive1 de probabilidad normal dell %. En el ano 1,
los resultados de la PALOC muestran un escalon nasal que progresa durante un periodo de cinco anos. Los resultados de la
perimetria automatizada estandar estan dentro de los limites normales los primeros tres anos y comienza a detectarse el esca-
lon nasal en los afios 4 y 5.
 Capitulo 22 PERIMETRIA Y EXPLORACION DEL CAMPO VISUAL
versible de alta frecuencia temporal (mayor de 15 Hz)
parece tener dos veces mas barras c1aras y oscuras de las
que estan fisicamente presentes; esto es, la frecuencia
espacial de la rejilla aparece doble y esto se ha denomi-
nado ejecta de duplicaci6n de Jrecuencia. Mades y
HenrylOo infarman que este efecto de duplicaci6n esta
mediado par un subgrupo de celulas M con propieda-
des de respuesta no lineal (celulas My). Recientemente,
el efecto de duplicaci6n de frecuencia se ha adaptado
para las pruebas perimetricas y se denomina perimetria
de tecnologia de duplicaci6n de frecuencia (TDF)73,78.
La sensibilidad al contraste para la detecci6n del esti-
mulo de doble frecuencia se determina en varias loca-
lizaciones en el campo visual central. La forma mas
frecuente de perimetria de TDF usa estimulos grandes
(10 grados x 10 grados) para evaluar el campo visual
central en 19localizaciones, aunque tambien se ha em-
pleado un patr6n de presentaci6n de estimulos 24-2
(54localizaciones del estimulo en los 30 grados centra-
les del campo visual) con estimulos mas pequenos67,78.
La perimetria de la TDF tiene ciertas caracteristicas
deseables como procedimiento de diagn6stico clinico.
Mediante una serie de estudios se ha demostrado que
la perimetria de la TDF tiene alta sensibilidad yespeci-
ficidad para la detecci6n de perdida de campo visual
glaucomatoso, asi como deficit producidos por tras-
tornos neurooftalmo16gicos*. Esta tecnica tiene poca
variabilidad entre una prueba y la reevaluaci6n que se
incrementa en torno a s6lo el 30% en regiones de
campo visual con danos moderados, en contraste
con la PAE, que muestra un 300-400% de incremen-
to en la variabilidad para localizaciones de campo vi-
sual moderadamente danadas 25 . La versi6n de perime-
tria de TDF comercializada incluye una base de datos
extensa y un paquete de analisis estadisticos con indi-
ces fiables (errores falsos-positivos y falsos-negativos y
perdidas de fijaci6n), indices de campo visual (DM y
DEP) Ygraficos de desviaci6n total y patr6n 78 . La peri-
metria de TDF se ve poco afectada par errores di6ptri-
cos de hasta 6 dioptrias 0 variaciones en el tamafio de la
pupila, siempre que el diametro de la pupila sea de
al menos 2 mm 61 . Este metodo es facil de realizar,
simple para los pacientes y los efectos de aprendi-
zaje y fatiga son minimos 57 . Ademas, es un procedi-
miento relativamente rapido. El procedimiento de
umbral completo requiere alrededor de 5 minutos
por ojo, e investigaciones recientes de procedimien-
tos de rendimiento maximo y estrategias de busque-
da modificadas binarias optimizadas han reducido
este tiempo a unos 2,5 minutos por oj o148. Tambien se
han desarrollado y validado dos procedimientos rapi-
dos de detecci6n selectiva supraumbral, que requieren
aproximadamente 45-60 segundos por oj066,119. Las
desventajas de la perimetria de TDF son que se ve afec-
tada por opacidades de los medios oculares y que en la
*Referencias 23, 66, 68, 73, 78, 85, 91, 113, 119, 132, 140.
567
actualidad existe poca informaci6n cOllcerniente a su
capacidad para monitorizar la perdida progresiva del
campo visual. Asimismo, esta tecnica tiene una resolu-
ci6n espacial limitada debido al pequeno numero de
estimulos grandes que se emplean. En los estudios se
ha demostrado que es posible implementar un patr6n
de presentaci6n de estimulos 24-2 para la perimetria
de TDF con estimulos mas pequenos, 10 que mejora su
sensibilidad y proparciona mejor caracterizaci6n de la
perdida de campo visuallocalizada67 .
La figura 22-10 presenta los resultados para el ojo
derecho de un paciente con perdida visual temprana
por glaucoma. Los resultados de la perimetria de TDF
se muestran ala izquierda y los resultados correspon-
dientes ala PAE para comparaci6n a la derecha. N6te-
se que existe una similaridad remarcable en la locali-
zaci6n y extensi6n del dano indicado por cada uno de
los procedimientos. Los estudios han informado de
una buena correlaci6n entre los indices de campo vi-
sual y los valores umbrales individuales para TDF y
PAE23,140.
Perimetria automatizada de movimiento
y perimetria de desplazamiento
Algunos signos histo16gicos han sugerido que, en el
curso del glaucoma, printero se produce dano a los axo-
nes de mayor diametro de las celulas ganglionares reti-
nianas, aunque estos resultados se han cuestionad060,120.
Muchos autares han usado estos resultados histo16gicos
para asumir que los «axones mas grandes» son axones
magnocelulares que presentan mayor riesgo de verse
afectados por el glaucoma. Esta interpretaci6n tambien
se ha cuestionado l55 . Sin embargo, las pruebas que in-
vestigan las funciones visuales asociadas con una deter-
minada poblaci6n de axones son prometedoras.
Se han desarrollado varias formas de exploraci6n
del movimiento para valorar las respuestas de las ce-
lulas ganglionares magnocelulares I7,138,145,152. Estas
pruebas emplean terminales de video para generar
estimulos, por 10 general al azar, en los cuales muchos
puntos se mueven en direcciones aleatorias mientras
que un porcentaje 10 hace de forma coherente (en la
misma direcci6n). Un ejemplo de este tipo de esti-
mulo se presenta en la figura 22-11.
La tarea del paciente es determinar la direcci6n del
movimiento de los puntos que se mueven de forma
coherente, cuyo parcentaje aumenta hasta que hay
una respuesta correcta. Este es el umbral del paciente
para el movimiento coherente I6,20,138,145. Una aproxi-
maci6n alternativa consiste en mantener constante el
porcentaje de puntos con movimiento coherente y
aumentar el tamano del area de movimiento hasta
que el paciente pueda discernir la direcci6n correcta
del movimiento 152 . Turano, Huang, y Quigley147 tam-
bien emplearon patrones sinusoidales cambiantes em-
bebidos en un ruido espacial dinamico y mostraron
que los pacientes con glaucoma distinguen un inter-
valo reducido de frecuencias espaciales comparados
568 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

ESTANDAR TDF

Escala de grises

Desviaci6n total

Desviaci6n total

<5%

<2%
DM: -0.93 dB
<1% DEP: +6.73 dB P < 5%
PHG
<0.5%
DM -1.23 DB Errores de fijaci6n: 0/6
DEP 3.64 DB P < 10% Errores falsos pos.: 0/8
FC 1.13 DB Errores falsos neg.: 0/5
DEPC 3.40 DB P<5% P>= 5%
P<5%
P<2%
P < 1%
P < 0.5%

FIGURA 22-10 Comparaci6n de los resultados obtenidos con la perimetria automatizada estandar y la perimetria de tec-
nologia de duplicaci6n de frecuencia (TDF) del ojo derecho de un paciente con glaucoma con un pequeno esca16n nasal su-
perior. N6tese que la extensi6n del area con sensibilidad reducida es mucho mayor con TDF que con perimetria automatiza-
da estandar. PHG, Prueba del hemicampo para glaucoma.
 Capitulo 22 PERIMETRIA Y EXPLORACION DEL CAMPO VISUAL
50% Coherencia
Pc:====:::.:::::(fp
(I~
FIGURA 22-11 Representaci6n esquematica de la presentaci6n empleada para medir umbrales de coherencia de movimien-
to. Se presentan ejemplos de coherencia del movimiento del 50 y 100%.
con individuos normales. Aunque las pruebas de mo-
vimiento estan estructuradas para examinar las celu-
las ganglionares magnocelulares, sus fundamentos se
basan en 10 que se sabe acerca del procesamiento vi-
sual normal y en estudios electrofisio16gicos tras le-
siones en gatos y monos. El porcentaje de aislamiento
antes de que otro tipo de celula ganglionar retiniana
comience a procesar la senal no se conoce. Por tanto,
los resultados deben interpretarse teniendo esto en
cuenta.
Las pruebas de percepci6n del movimiento con
puntos distribuidos al azar reduce la influencia de
otras senales visuales, como la percepci6n de las for-
mas, y limita la capacidad del observador para hacer
juicios de las decisiones direccionales en funci6n de se-
ilales posicionales u orientacionales ll2 • Existen signos
probados de que estos tipos de estimulos aleatorios se
procesan pOl' las vias magnocelulares9S,133,136. El examen
del movimiento distingue entre ojos glaucomatosos y
no glaucomatosos con exito cuando las duraciones de
exposici6n al estimulo son menores (menos de 1 segu-
do), los tableros de estimulos fueron menores, se exa-
minaron un mayor numero de localizaciones y la sen-
sibilidad se analiz6 pOl' cuadrantes en vez de todo el
campo visuaP6,59. Los estimulos foveales son menos efi-
caces para identificar dano glaucomatosoI 7,59. Ademas,
los umbrales para la percepci6n del movimiento con
estos estimulos no estan asociados con cambios a cor-
to plaza en la presi6n ocular, el tamano de la pupila 0
la edad16,20,13s. Sin embargo, la variabilidad intersujeto
en umbrales de coherencia es elevada, 10 que indica
que un umbral de movimiento tiene que estar mas da-
569
100% Coherencia
nado para identificarse cbmo anormal de 10 que 10 es-
taria con una variabilidad menor entre individuos 17,59.
Los pacientes con glaucoma de angulo abierto pri-
mario muestran de manera constante deficit en el
procesamiento del movimiento comparado con con-
troles normales*. Un ejemplo de los resultados de
una perimetria automatizada de movimiento en un
ojo glaucomatoso se presenta en la figura 22-12, a la
vez que los resultados de la PAE usando el analizador
de campo Humphrey. Bosworth, Sample y Weinreb16
mostraron que los umbrales de coherencia del movi-
miento para un determinado individuo estaban sig-
nificativamente elevados en areas del campo visual
con defectos glaucomatosos comparados con areas
del mismo ojo relativamente preservadas. Este grupo
tambien mostr6 que los resultados de la PAM, con
varios estimulos pequenos en un formato perimetri-
co, revelaron defectos glaucomatosos tempranos en
mas del 90% de los pacientes con glaucoma primario
de angulo abierto, 28% de los pacientes con hiperten-
si6n ocular y 39% con neuropatia 6ptica glaucoma-
tosa y campos visuales estandar normales. Esta prue-
ba perimetrica era superior a las pruebas realizadas
con un estimulo grande de movimiento 17 • Los defec-
tos focales en la PAM tambien se relacionan bien con
dano focal a nivel de la cabeza del nervio 6ptico lS .
Con umbrales de tamano del movimiento y una tec-
nica perimetrica, Wall, Jennisch y MundenlSI y Wall y
Ketoff1 52 encontraron resultados similares para pa-
*Referencias 16, 17,20,59,138,152.
570 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

Lfmites de prababilidad Umbral de caherencia

P<5%
Dentra de 1 DE
!m!!! P < 2%
Par fuera de' 1 DE
11II P<1%
Par fuera de 2 DE
P < 0.5%

FIGURA 22-12 Comparaci6n de los resultados de los gnificos de desviaci6n patr6n obtenidos con perimetria automatizada
estandar (izquierda) y perimetria automatizada de movimiento (PAM) (derecha) para el ojo izquierdo de un paciente con
glaucoma. N6tese que la extensi6n del area con sensibilidad reducida es mucho mayor para la PAM que para la perimetria
automatizada estandar.

cientes con glaucoma y pacientes hipertensos ocu- Perimetria de parpadeo (perimetria

lares.
Fitzke y otros han usado un enfoque diferen-
te 35 ,36,72,118,157. Su procedimienta consiste en la deter-
minaci6n de un umbral minimo de desplazamiento
para un estfmulo unico que se mueve en una direc-
ci6n lineal. Los umbrales se miden en varias localiza-
ciones del campo visual de una manera similar a
como 10 hace la perimetria automatizada convencio-
nal. Los resultados de estas investigaciones indican
que esta forma de perimetria de desplazamiento es
tambien eficaz en detectar perdida de campo visual
por glaucoma y parece ser mas sensible que la peri-
metria automatizada convencional para detectar de-
ficit funcionales mas tempranos en glaucoma.
En resumen, las medidas perimetricas de la sensi-
bilidad al movimiento y desplazamiento son prome-
tedoras para la detecci6n precoz de la perdida visual
relacionada con glaucoma. Son necesarios mas estu-
dios para evaluar la capacidad predictiva de estas
pruebas y determinar su utilidad para el seguimiento
del glaucoma en el tiempo. . *Referencias 6,21,22,33,89, 165, 168.
de modulacion temporal y fusion critica
del parpadeo)
Se cree que la capacidad para detectar estfmulos rapi-
damente parpadeantes esta mediada por mecanismos
magnocelulares (celulas M). La perimetria de parpa-
deo ofrece varias ventajas sobre la perimetria auto-
matizada convencional. Los efectos del envejecimien-
to normal parecen ser mas graduales que para la
perimetria automatizada estandar, en especial en caso
de edad avanzada. La perimetria de parpadeo es mas
resistente ala degradaci6n 6ptica (p. ej., emborrona-
miento, catarata) que la perimetria automatizada
convencionalS 7,90 y, ademas, se ha informado de que es
mas sensible que la PAE para detectar perdida de
campo visual por glaucoma y otras neuropatfas 6pti-
cas y que los deficit de esta tecnica son predictivos de
defectos glaucomatosos futuros en la PAE*.
 Capitulo 22 PERIMETRiA Y EXPLORACIGN DEL CAMPO VISUAL
Se han empleado varios metodos de perimetria de
parpadeo, cada uno con sus ventajas y desventajas.
Un procedimiento desarrollado por Lachenmayr
mide la tasa maxima de parpadeo (fusi6n critica de
parpadeo [FCP]) que puede distinguirse de una luz
regular 87 ,89,9o. Los estimulos se ajustan ala luminancia
de fondo y se hacen parpadear brevemente a un
100% de contraste (por arriba y por debajo de la lu-
minancia media de fondo) y se instruye al paciente
para que apriete un bot6n cuando detecte el parpa-
deo. La frecuencia temporal y la tasa de parpadeo va-
rian hasta que se determina la FCP (frecuencia mas
alta a la que se puede detectar parpadeo). Ademas de
ser mas sensible en la detecci6n del dafio glaucoma-
toso precoz, Lachenmayr y cols. 88 tambien han infor-
mado que esta forina de perimetria de parpadeo esta
mas relacionada con la capa de fibras nerviosas y me-
didas del anillo neurorretiniano que la PAE.
Otra forma de perimetria de parpadeo emplea una
tasa fija de parpadeo y varia el contraste del estimulo
con el fin de determinar la cantidad minima de con-
traste necesaria para detectar parpade0 21 ,22,165. Este pro-
cedimiento se denomina perimetria de modulaci6n tem-
poral (PMT). El estimulo se ajusta a la luminancia de
fondo y la luminancia del estimulo se modula por arri-
ba y por debajo del fondo para una tasa fija de parpa-
deo. Se ha informado acerca de la eficacia de esta forma
de perimetria de parpadeo para detectar perdida glau-
comatosa de campo visual y puede ser predictiva de
perdida de campo visual futuro en la PAE21 ,22. Aunque
ambas formas de perimetria de parpadeo son eficaces,
en una investigaci6n de Yoshiyama y Joh115on 165 se indi-
ca que el procedimiento de PMT es mejor que la FCP.
Un ejemplo de los resultados de la perimetria de FCP y
de la PMT en un ojo glaucomatoso se presentan en la
figura 22-13, junto con los resultados de una PAE reali-
zada con el analizador de campo Humphrey.
Una tercera forma de perimetria de parpadeo esta
disponible en el perimetro de Medmont (Medmont
Pty Ltd., Camberwell, Victoria, Australia) 168. Presenta
un estimulo parpadeante en un pedestal de luminan-
cia. La tasa de parpadeo y el contraste permanecen fi-
jos, y la altura del pedestal de luminancia varia con el
fin de determinar el umbral del paciente para detec-
tar parpadeo. Por ultimo, la perimetria de parpadeo
esta disponible comercialmente en los nuevos peri-
metros Octopus (Interzeag, Inc., Suiza). Matsumoto
y cols. 105 han mostrado que la sensibilidad al parpa-
deo es menor en los pacientes con glaucoma en las
areas del campo visual correspondientes a localiza-
ciones de defectos de la capa de fibras nerviosas. Se ha
demostrado que las cuatro formas de perimetria de
parpadeo son eficaces para detectar perdida de cam-
po visual glaucomatoso temprano.
Perimetria de alta resoluci6n
Frisen40 desarro1l6 la perimetria de alta resoluci6n
(PAR), que consiste en series de estimulos en anillo
571
de varios tamafios presentados en un monitor reali-
zando un filtro de alta frecuencia espacial de un esti-
mulo que presenta un centro circular iluminado y un
anillo oscuro. El contraste y las caracteristicas de fre-
cuencia espacial se seleccionaron para que los umbra-
les de detecci6n y resoluci6n del estimulo fueran equi-
valentes, esto es, el estimulo podria ser detectado y sus
finos detalles resueltos con el mismo tamafio del um-
bral del estimulo. El estimulo se disefi6 para correspon-
der a la configuraci6n de los campos receptivos de las
celulas ganglionares y Frisen ha propuesto que los
umbrales de la Par proporcionan una estimaci6n de
la de115idad de las celulas P en el campo visual central.
Desde este punto de vista, el proporciona un indice
de campo visual de la «capacidad neuronal» 0 «cana-
les funcionales» que se supone refleja la proporci6n
de los campos receptivos de celulas ganglionares re-
manentes que funcionan de forma adecuada dentro
del campo visual centra141 ,42.
Cierto numero de investigadores han informado
de que la PAR tiene buena sensibilidad y especificidad
para detectar la perdida de campo visual de origen
glaucomatoso y los deficit producidos por varios
trastornos neurooftalmo16gicos*. Tambien es una
prueba rapida (alrededor de 5 minutos por ojo), de
administraci6nn sencilla, facil para los pacientes e in-
teractiva en el sentido de que proporciona retroali-
mentaci6n al paciente. En varios estudios se ha infor-
mado de que la PAR tiene una excelente fiabilidad en
sucesivas exploraciones y que s610 existen pequefios
incrementos en la variabilidad para areas del campo
visual con dafios moderados y extensos 24,153. La baja
variabilidad en sucesivas exploraciones exhibida por
la PAR hace posible detectar la perdida progresiva del
campo visual antes que con la PAE. Chauhan y cols. 26
encontraron que, en la mayoria de los pacientes con
glaucoma y perdida progresiva de campo visual, la
PAR era capaz de determinar los cambios progresivos
una media de 18 meses antes que la PAE. Se ha infor-
mado acerca del alto grado de correlaci6n de los re-
sultados de la PAR con las caracteristicas del disco
6ptico y las medidas de la capa de fibras nerviosas re-
tinianas en pacientes con glaucoma.
En la actualidad, la mayor desventaja de la PAR
es su limitada distribuci6n y representaci6n comer-
cial, en particular en EE. uu. Otra desventaja menor
es la necesidad de usar una alta correcci6n para la
visi6n pr6xima y una lente especial para la prueba.
Un ejemplo de los resultados de la PAR se presenta
en la figura 22-14.
Comparaci6n de pruebas
Aunque todos los nuevos procedimientos perimetricos
se han comparado con la PAE, pocos estudios compa-
ran las nuevas pruebas entre si en la misma poblaci6n
*Referencias 15,41, 42, 104, 108, 128, 153.
572 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

Desviaci6n
total

(::~=~::) Dentro de Ifmites normales

P <5%

p < 1%

FIGURA 22-13 Se presenta una comparaci6n de la perimetria automatizada estandar y la perimetria de modulaci6n tempo-
ral para el ojo izquierdo de un paciente con glaucoma temprano. Para los resultados de la perimetria de modulaci6n temporal,
los circulos grises indican localizaciones con una sensibilidad inferior al nivel de probabilidad normal del 5% y los circulos ne-
gros indican localizaciones con una sensibilidad por debajo del nivel de probabilidad normal dell %.

de pacientes. Sample y cols. 132 comenzaron con una
comparaci6n de PALOC y PAM Y encontraron que
ambas pruebas identificaban con exito ojos con glau-
coma y un porcentaje de los ojos sospechosos. La loca-
lizaci6n del defecto del campo visual se solapaba en el
94% de los ojos con glaucoma y los sospechosos solian
tener un defecto en una u otra prueba121. Este grupo ha
afiadido recientemente la TDF ala comparaci6n de las
PAE, PALOC YPAM, Yencontr6 otra vez que en un de-
terminado individuo, la misma 10calizaci6n retiniana
esta dafiada para todas las pruebas afectadas. Todas las
pruebas especificas de la funci6n visual fueron supe-
riores a los campos visuales estandar132 • Una de las
pruebas especificas de funci6n visual identific6 un
90% de los ojos con neuropatfa 6ptica glaucomatosa.
La PAE no detect6 un 54% de estos ojos. La PALOC, la
TDF y la PAM identificaron cada una un subgrupo de
los ojos con hipertensi6n ocular. Casson, Johnson y
Shapiro 22 tambien encontraron una superposici6n
considerable entre los deficit por parpadeo y PALOC
en ojos hipertensos oculares y glaucomatosos.
RESUMEN
En afios recientes se ha producido un buen mimero
de innovaciones en la perimetria y la exploraci6n del
campo visual, 10 que ha resultado en un mayor grado
de estandarizaci6n a traves de la automatizaci6n y el
 Capitulo 22 PERIMETRIA Y EXPLORACION DEL CAMPO VISUAL
30°
9 o o o o
o a
o o
10
o
-25 o
FIGURA 22-14 Comparaci6n de la perimetria de alta resoluci6n (izquierda) y la perimetria automatizada estandar realiza-
da en el analizador de campo de Humphrey (derecha) del ojo derecho de un paciente con glaucoma. (Modificada de Birt CM
y cols., J Glaucoma 7:111, 1998).
desarrollo de nuevos procedimientos de exploraci6n
mas eficientes, fiables y sensibles. Los avances en los
metodos de analisis cuantitativo tambien han aumen-
tado la capacidad para detectar deficit tempranos y
sutiles, y monitorizar la perdida progresiva del cam-
po visuaL Sin embargo, todavia existen limitaciones
significativas que deben tenerse en cuenta en el desa-
rrollo y la investigaci6n futura. La perimetria conti-
mia siendo una prueba subjetiva y depende de la co-
operaci6n y el grado de atenci6n del paciente. Los
procedimientos de analisis existentes requieren
muchos campos visuales para distinguir con certeza
la progresi6n de la variabilidad entre pruebas. El
desarrollo de metodos de analisis no convencionales
nuevos puede reve1ar marcadores para la progresi6n
del campo visual con menos pruebas. Por liltimo, la
relaci6n entre cambios estructurales oculares y la per-
dida de sensibilidad para muchas enfermedades ocu-
lares todavia no se conoce bien. El desarrollo de tecni-
cas para medir las propiedades funcionales de los
haces de fibras nerviosas y otros hechos estructurales
potenciara significativamente la capacidad para com-
prender las bases de los cambios· pato16gicos. Si e1
progreso en la perimetria y exploraci6n del campo vi-
sual continua a la ve10cidad actual 0 incluso mas ra-
pido, no habra que esperar mucho para estas innova-
Clones.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo esta financiado en parte pOI' el National Eye
Institute. Becas de Investigaci6n #EY-03424 (a Chris A.
Johnson) y #EY-08208 (a Pamela A. Sample):
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 CA t u
THOMAS
La visi6n cromatica es la capacidad para discriminar
un estimulo luminoso en funcion de su longitud de
onda. Para la percepcion del colar se combinan varios
procesos sensariales y cognitivos. Las propiedades fi-
sicas conjuntas de la luz y el objeto, la reaccion fisio-
logica del organo visual a la luz y el contexto psicolo-
gico de percepcion del color crean la imagen de
nuestro entorno, influyendo sobre nuestra relacion y
actitud con el medio. Este capitulo aborda especifica-
mente la reaccion de la retina frente al estimulo lu-
minoso. Los detalles de los acontecimientos fisicos
externos al organismo 00 que se conoce como fisica
6ptica), las teorias del color y el procesamiento supe-
riar de las senales visuales en el cerebro para produ-
cir la experiencia visual sobrepasan el objetivo de este
capitulo.
COLOR Y LUZ
La energia electromagnetica de longitud de onda de
alrededar de 380-760 nm induce fotorreacciones en
la retina humana que dan origen a la experiencia vi-
sual. Aunque las percepciones causadas por estas
longitudes de onda no pueden medirse de farma di-
recta, la fisica optica describe el origen de los colo-
res como una descomposicion de la luz en sus ele-
mentos espectrales 1 • Un prisma, 0 cuerpo solido
transparente de seccion triangular, hace que la luz
blanca 0 neutra se refracte y divida en los colares del
arco iris. La luz visible de menor longitud de onda
produce la sensacion de violeta y, en una transicion
desigual, se perciben los colares azul, azul verdoso,
verde, amarillo verdoso, amarillo, naranja y rojo.
Por ejemplo, el rojo se percibe practicamente sin
cambios desde los 680 nm en adelante. La luz mono-
cromatica es luz coloreada de una (mica longitud de
onda. La fusion de todos los colares de la luz crea-
dos con un prisma, par ejemplo mediante una lente
convexa, ariginara la sensacion de blanco, que tam-
2 3
P. SAKMAR
bien puede crearse con rayos de luz monocromciti-
cos de las zonas de longitud de onda corta interme-
dia y larga del espectro. Asi, la mezcla de luz azul
(435 nm), verde (545 nm) y roja (700 nm) produce
blanco. Estos tres rayos de luz tambien pueden com-
binarse para crear cualquier otro color al cambiar
las intensidades relativas de cada uno de ellos. Por
eso, el violeta-azul, el verde y el rojo se denominan
colores primarios aditivos:
Los rayos de luz procedentes de la mezcla de dos
de los tres tercios del espectro causan las sensacio-
nes de amarillo, rojo magenta y azul ciano Estos tres
colares son los lIamados primarios sustractivos. El
rojo magenta, ariginado al mezclar rayos de los ex-
tremos del espectro de longitud de onda corta y lar-
ga, no existe como tal en el espectro natural. Dos
colares cualesquiera son complementarios si al mez-
clarse originan blanco. Por tanto, se deduce que la
mezcla de cualquier color primario aditivo con el
color primario sustractivo correspondiente puede
farmar el espectro completo. La mezcla de azul cian
con amarillo produce verde. El color azul cian ab-
sarbe, 0 sustrae, la longitud de onda larga del es-
pectro; el amarillo absarbe la zona de longitud de
onda corta. Como ambos colares reflejan la parte
de longitud de onda intermedia se percibe colar
verde.
La mezcla de colares (sustractiva, aditiva 0 pro-
parcional de cualquier pareja de los seis colares pri-
marios) produce la variedad casi ilimitada de colo-
res que pueden percibirse. Ademas de con mezclas
aditivas 0 sustractivas, tambien puede producirse
colar mediante la dispersion de la luz blanca. Un
ejemplo seria el color azul intenso del cielo veranie-
go al mediodia cuando el aire es limpio y seco. Los
rayos de sol atraviesan verticalmente la atmosfera
terrestre y sus longitudes de onda mas largas se dis-
persan. Sin embargo, al amanecer y al atardecer, los
rayos solares inciden con un angulo agudo y su tra-
recto es mas largo, 10 que da lugar a un intenso co-
578
 Capitulo 23
rojo seglm las condiciones atmosfericas. Por lll-
timo, el color tambien puede provenir de interferen-
cias con peliculas finas. La percepci6n del color
cambia con pequenas variaciones en el grosor de la
pelicula 0 en el angulo de visi6n. El color madreper-
la de las burbujas de jab6n 0 de las plumas de las
aves iridiscentes son ejemplos de los llamados colo-
res de interferencia.
El ojo humano diferencia los colores segun el co-
lor en si (su longitud de onda), el brillo y la satura-
ci6n. Por tanto, s6lo seria posible una organizaci6n
sistematica de todos los colores con un sistema tridi-
mensionaL No existe una base perceptiva para jerar-
quizar los colores, aunque se suelen utilizar ruedas
cromaticas para organizar y agrupar los colores en
funci6n de su aspecto.
La existencia del color es hasta cierto punto una
cuesti6n importante no s6lo para la ciencia, sino
tambien para la filosofia. A 10 largo de la historia,
grandes fi16sofos y cientificos han propuesto teorias
sobre el color y la percepci6n cromatica que han ori-
ginado abundante literatura sobre esta materia. Isaac
Newton (1642-1727) realiz6 experimentos con pris-
mas que transformaron la ciencia del color hacia el
estudio de la luz, en lugar del estudio de los objetos.
Wolfgang won Goethe (1749-1832) dej6 numerosos
escritos sobre la experiencia cromatica. Thomas
Young (1773-1829) propuso la teoda de la visi6n cro-
matica basada en la existencia en la retina de tres re-
ceptores sensibles a diferentes regiones del espectro.
David Brewster (1781-1868) introdujo el termino ce-
guera del color, antes conocida como daltonismo, en
honor de John Dalton (1766-1844), que describi6
con detalle su propia incapacidad para distinguir el
rojo. Hace poco se determin6 la base genetica de la
ceguera del color de Dalton mediante analisis con re-
acci6n en cadena de polimerasa del ADN extraido de
su ojo conservado, y se descubri6 que padecia deute-
ranopia (v. mas adelante)5. Arthur Schopenhauer
(1788-1860) ampli6 el trabajo de Goethe e Imma-
nuel Kant (1724-1804). Joseph Antoine Ferdinand
Plateau (1801-1883) estudi6 las imagenes posterio-
res y las mezclas de colores, y propuso la ley de Tal-
bot-Plateau de percepci6n de la intensidad del color.
Hermann Ludwig Ferdinand von Helmholtz (1821-
1894) perfeccion6la hip6tesis de Young, denomina-
da desde entonces hip6tesis de Young-Helmholtz y de-
sarro1l6 las curvas de absorci6n espectral de los tres
fotorreceptores visuales. Herman Rudolf Aubert
(1826-1892) fue uno de los padres de la 6ptica fisio-
l6gica ademas de medir la sensibilidad visual absolu-
ta y la adaptaci6n a la luz y la oscuridad. Demostr6
que la percepci6n del color se restringia en gran me-
dida a la regi6n foveal y en otras partes de la retina
dependia del entorno. James Clerk Maxwell (1831-
1879) fue uno de los principales responsables de
convertir el estudio de la visi6n cromatica en una
ciencia cuantitativa, desarro1l6 metodos' para estu-
VISION CROMATICA 579
diar las mezclas de colores aditivos y sustractivos y
cre6 muchas de las clasificaciones vigentes en la ac'-
tualidad.
BIOQUIMICA DE LA VISION
CRoMATICA
Todos los pigmentos visuales humanos comparten
un crom6foro comun, quimicamente relacionado
con la vitamina A. El is6mero II-cis del aldehido de
vitamina A] reacciona con la proteina opsina para
formal' un complejo fotorreceptor-pigmento. Todos
los pigmentos de los conos y los bastones son com-
plejos del mismo crom6foro con opsinas diferentes
aunque parecidas. Curiosamente, los genes que codi-
fican las proteinas de opsina son miembros de una
superfamilia de receptores semejantes llamados re-
ceptores acoplados a proteina G. Estos receptores par-
ticipan en diferentes vias de comunicaci6n sensorial e
intercelular en una amplio nl1mero de organismos.
Son proteinas integrantes de la membrana que com-
parten una pOl"ci6n estructural comlm, siete segmen-
tos transmembrana, y se comunican con proteinas
transductoras de senales bioquimicas celulares que se
encuentran en el citoplasma, las proteinas G heterotri-
mericas. En el caso de losconos y los bastones las pro-
teinas G se denominan transducinas. Hay transduci-
nas especificas de conos y de bastones, aunque los tres
tipos celulares de conos comparten una forma lmica
de transducina.
Las propiedades especiales del crom6foro cuando
esta unido ala opsina contribuyen a la base fisio16gi-
ca de la visi6n, incluida la visi6n cromatica. El ajuste
espectral a nivel molecular depende de la denomina-
da desviaci6n de opsina. La desviaci6n de opsina es el
cambio en la absorci6n del crom6foro cuando se une
a una determinada opsina, cuya magnitud varia para
cada pigmento visuaL
En la cascada de amplificaci6n bio16gica de las ce-
luIas fotorreceptoras del sistema visual de los verte-
brados, la captura de un fot6n causa una isomeriza-
ci6n fotoquimica irreversible del crom6foro del
pigmento visuaL Tienen lugar una serie de cambios
en la conformaci6n proteica y el pigmento activo se
transforma en un catalizador que activa la transduci-
na. La transducina activada modula la fosfodiesterasa
de guanosinmonofosfato ciclico (GMP), los niveles de
GMPc se reducen y disminuye la conductancia de ca-
tiones en la membrana plasmatica a traves de los
canales de membrana controlados pOI' GMPc. La
consiguiente hiperpolarizaci6n de la celula fotorre-
ceptora induce una modulaci6n sinaptica, 10 que ac-
tiva el procesamiento de la sei'ial retiniana. Por tanto,
los elementos basicos de la transducci6n bioquimica
son el pigmento visual, la proteina G, la fosfodieste-
rasa y el canaL Sin embargo, muchas otras proteinas
reguladoras intervienen en diversas modulaciones de
580 Secci6119
la sefial, como el bloqueo de la sefial y la adaptaci6n a
la oscuridad y a la luz.
Buena parte de la bioquimica de la transducci6n de
la sefial visual se ha dilucidado gracias al estudio de los
bastones. Uno de los mas destacables y sorprendentes
resultados de los estudios biofisicos es que mediante
los ciclos de amplificaci6n acoplados, la absorci6n de
un unico fot6n por el fotopigmento del bast6n, la
rodopsina, impide que aproximadamente 10 7 iones
atraviesen la membrana plasmatica. Sin embargo, a
pesar de sus diferencias histo16gicas y fisio16gicas, la
eficacia de la transducci6n en conos y bastones es si-
milar. Mientras que los bastones estan especializados
para ser mas sensibles, la fisiologia de los conos esta
preparada para re~puestas temporales rapidas, una
recuperaci6n rapida tras la exposici6n a luz intensa y
una funci6n no saturable en un margen amplio de lu-
minosidad.
La electrafisiologia de los conos y los circuitos
retinianos asociados en la retina humana y de los
primates es de un interes considerable. Un com-
ponente fundamental en los estudios futuros sera
detenninar el mecanismo de la desensibilizaci6n
fot6pica con iluminaci6n de fondo. Por ejemplo,
como la magnitud de desensibilizaci6n no puede
explicarse por la reducci6n observada en la foto-
corriente 0 voltaje de los conos, la adaptaci6n po-
dria deberse a variaciones en las sefiales sinapticas
de los conos.
Celulas fotorreceptoras y concepto
de tricromatismo
La retina se considera el punto de contacto entre la
energia radiante (la luz) y el sistema nervioso hu-
mano. En la primera fase de la percepci6n cramati-
ca, la luz debe convertirse en una sefial neuroqui-
mica en las celulas fotorreceptoras. Como se ha
detallado en otros capitulos de esta obra, la capa de
fotorreceptores es la mas interna de las capas neu-
ronales retinianas. Las dos principales clases de fo-
torreceptores son los bastones y los conos. Los bas-
tones intervienen sobre todo en la visi6n escot6pica
(en penumbra) y diferencian intensidades de luz
con una respuesta maxima a 510 nm aproximada-
mente. Los conos son responsables de la visi6n fo-
t6pica (con luz brillante). Estas celulas son signifi-
cativamente menos sensibles que las anteriores,
pera permiten la diferenciaci6n de los colores. Los
seres humanos pueden distinguir dos rayos de luz
monocromciticos que se diferencien s6lo en 2 nm,
10 que da origen a una paleta de colores de hasta
300 matices espectrales distintos. La f6vea de la re-
tina humana contiene una gran densidad de conos
sin apenas bastones.
La parte del espectro electromagnetico que repre-
senta la luz visible varia entre los organ~smos y las
especies. Por ejemplo, los insectos suelen poseer per-
PERCEPCION VISUAL
cepclOn ultravioleta pero carecen de. sensibilidad
para longitudes de onda largas. La retina de los ma-
miferos esta mucho mas evolucionada para la visi6n
escot6pica que para la cromatica. Entre los mamife-
ros terrestres, s6lo los seres humanos y los primates
del Viejo Mundo poseen una verdadera visi6n tricro-
matica, posiblemente debido a duplicaciones geneti-
cas y recombinaciones hom6logas desiguales de apa-
rici6n reciente. El tema de la ecologia y la evoluci6n
de la sensibilidad de los pigmentos visuales es bas-
tante interesante, aunque no se abordara en estas pa-
ginas.
El rasgo mas sobresaliente de la visi6n cromciti-
ca normal de los seres humanos es su naturaleza
tricromcitica. El tricramatismo se debe a la fisiolo-
gia retiniana y no a las propiedades fisicas de la luz.
Los tres sistemas fisio16gicos de detecci6n son las
tres clases de celulas fotorreceptoras, cada una de
las cuales contiene una molecula distinta de pig-
mento fotorreceptor: los conos sensibles al azul 0 a
las longitudes de onda cortas (S), los conos sensi-
bles al verde 0 longitudes de onda intermedias (M)
y los conos sensibles al rajo 0 longitudes de onda
largas (L)2,9. Los tres tipos de conos de la retina hu-
mana representan los tres colores primarios adi-
tivos: azul, verde y rojo. Cada pigmento tiene un
espectro de absorci6n distinto, en el que la absor-
bancia es una funci6n de la longitud de onda (A)
de la luz incidente (v. lamina en color 12). Los pi-
cos de absorbancia varian para cada uno de los tres
pigmentos de los conos, aunque sus espectras se so-
lapan considerablemente, de forma que uno, dos 0
los tres tipos de conos reaccionan de una manera
mas 0 menos intensa frente a un estimulo lumino-
so dado.
Un factor fundamental es que la respuesta de un
cono individual es la misma con independencia de
la energia del fot6n que captura, que s6lo influira
sobre la eficiencia de dicha captura, y el resultado
dinamico depende s6lo del numero de fotones cap-
turados. Por ejemplo, en el caso mas simple de una
retina con s6lo tres conos, uno de cada clase, las lu-
ces cromaticas serian percibidas como identicas si se
absorben de forma similar (el mismo mimero de fo-
tones) por las tres celulas, y como luces diferentes en
caso contrario. POl' tanto, la visi6n tricromatica es el
resultado de tres comparaciones independientes en
la tasa de absorci6n de fotones por los tres tipos de
conos.
Las curvas de luminosidad pueden construirse
como una funci6n de la longitud de onda en visi6n
fot6pica 0 escot6pica. El espectro visible completo
se extiende aproximadamente entre 400 y 700 nm.
Sin embargo, el pico de la curva fot6pica (555 nm)
esta relativamente desplazado hacia el rajo respecto
al de la curva escot6pica (505 nm). Esta 6ltima re-
presenta, sobre todo, la fotosensibilidad de un (mi-
co pigmento, la rodopsina, mientras que la curva
 Capitulo 23
fot6pica proviene de una combinaci6n (basicamen-
te la media ponderada de las sensibilidades solapa-
das de los conos). Los limites de la sensibilidad cro-
. mlitica, al proyectarse sobre la retina, dependen de
la distribuci6n de los tipos de conos, que no es uni-
forme (v. lamina 13). Por supuesto, como la distri-
buci6n de los conos varia, tambien 10 hace la curva
de luminosidad fot6pica segun las condiciones ex-
perimentales.
Procesamiento de sefiales en la retina
Durante el desarrollo, la retina procede de una eva-
ginaci6n del tubo neural que forma la vesicula 6p-
tica, que mas adelante se invagina y da origen al ca-
liz 6ptico. Por tanto, el dJiz 6ptico consta de dos
capas yuxtapuestas. La capa interna se diferencia a
retina neural (conos, bastones, celulas bipolares, ce-
lulas ganglionares, celulas horizontales, celulas
amacrinas, celulas gliales), mientras que la capa ex-
terna se diferencia a epitelio pigmentario. La retina
neural tiene varios estratos aunque se distinguen
tres capas principales. La capa mas profunda con-
tiene los fotorreceptores, la capa nuclear interna
(intermedia) contiene los nucleos de las celulas bi-
polares y las interneuronas (celulas horizontales y
amacrinas), y la capa mas superficial es la de celu-
las ganglionares, formada por los cuerpos celulares
de las mismas, cuyos axones componen el nervio
6ptico.
Estas tres capas son relativamente faciles de
identificar porque contienen principalmente los
cuerpos celulares y estan separadas por delgadas
capas de prolongaciones nerviosas: la capa plexi-
forme externa entre los fotorreceptores y la capa
nuclear interna, y la capa plexiforme interna entre
la nuclear interna y la capa de celulas ganglionares.
La proporci6n, la distribuci6n y el patr6n de los co-
nos y los bastones en la retina varian segun las espe-
cies. En los seres humanos, los conos se concentran
enla retina central. Las caracteristicas bioquimicas y
ultraestructurales particulares de los fotorrecepto-
res explican su peculiar fisiologia: son neuronas que
no generan potenciales de acci6n todo 0 nada, sino
que la luz induce en elIas una respuesta gradual de
hiperpolarizaci6n de membrana que detectan las ce-
lulas ganglionares, que si generan potenciales de ac-
ci6n. El eje lineal mas simplificado de transmisi6n
de sefiales en la retina va desde las celulas fotorre-
ceptoras a las ganglionares pasando por las bipo-
lares.
Ademas de la respuesta umbral de una celula fo-
torreceptora individual a la luz, los fen6menos de
convergencia y divergencia son mecanismos neurales
funcionalmente importantes para determinar la agu-
deza y la sensibilidad espectral. La convergencia 0 acu-
mulaci6n designa la proyecci6n de multiples celulas
fotorreceptoras sobre un numero menor de celulas bi-
VISION CROMATICA 581
polares. La divergencia alude a la proyecci6n de una
unica celula fotorreceptora sobre varias celulas de la
capa siguiente. Por ejemplo, un cono puede formar
sinapsis funcionales con tres celulas bipolares. Una
diferencia fundamental entre los sistemas de conos y
bastones son sus respectivos grados de convergen-
cia. Los conos foveales tienden a tener lineas de co-
municaci6n «privadas», sin divergencia. En la retina
periferica, las celulas fotorreceptoras, incluyendo
principalmente bastones pero tambien algunos co-
nos, son mucho mas numerosas que las celulas gan-
glionares. La convergencia es mas acusada en la pe-
riferia por 10 que su sensibilidad es mayor y su
agudeza menor.
Las celulas amacrinas y horizontales son interneu-
ronas que permiten interacciones laterales dentro de
la retina. Aunque ambas son tipos celulares diferen-
tes, debe sefialarse que en los primates existe una
amplia variedad de subtipos de interneuronas de
morfologias distintas. Por ejemplo, puede haber 20 0
50 subtipos de celulas amacrinas, aunque s610 se ha
estudiado la fisiologia de algunas de ellas. El analisis
preciso de la organizaci6n topografica de la retina, las
vias visuales centrales y los centros visuales centrales
corticales y subcorticales excede del prop6sito de este
capitulo. ,
De todos modos, no se conocen por completo las
conexiones entre la fisiologia retiniana y los meca-
nismos perifericos y centrales asociados de la per-
cepci6n de color. La percepci6n cromlitica requiere,
por supuesto, la absorci6n de fotones por las tres
clases de receptores con respuestas espectrales dife-
rentes. Los resultados quimicos de esta captura de
fotones se transmiten a los llamados procesos
opuestos. Se ha estudiado extensamente el proceso
de absorci6n de fotones y la consiguiente transmi-
si6n de sefiales en la retina. Buena parte del proce-
samiento de la sefial en 10 que respecta a la percep-
ci6n del color tiene lugar en las capas neuronales de
la retina; estos mecanismos perifericos de la percep-
ci6n cromatica se conocen bastante bien, a diferen-
cia de 10 que ocurre con los mecanismos centrales.
Aunque siguen sin responderse un numero conside-
rable de cuestiones, los estudios psicofisicos han
proporcionado una base s61ida. Las neuronas reti-
nianas responden de forma consistente a los estimu-
los cromliticos. Las neuronas de una clase particular
tienden a comportarse de forma reproducible y, si
no lineal, al menos con variaciones predecibles. No
obstante, la comprensi6n de la visi6n cromlitica re-
quiere el estudio de los mecanismos de orden supe-
rior, principalmente mediante experimentos psico-
fisicos.
La teoria de la visi6n cromlitica de Young-Helm-
holtz que defiende el tricromatismo se vio confirma-
da en 10 esencial con el descubrimiento de los tres
sistemas de conos fotorreceptores descritos con ante-
rioridad. No obstante, hist6ricamente se habia pro-
582 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL
puesto otra teoria para describir el proceso de per-
cepci6n del color. Karl Hering (1834-19 i 8) desarro-
116 la teoria de los opuestos en la visi6n crom<itica,
basada en la existencia hipotetica de tres pares de
pigmentos crom<iticos opuestos 4 • En la actualidad se
sabe que no hay tales pares opuestos, aunque la teo-
ria de Hering era COlTecta en el hecho de que las se-
nales de los tres tipos de conos se combinan, no a
nivel de pigmento como el sugeria, sino a nivel neu-
ronal para producir pares opuestos de rojo-verde,
azul-amarillo y blanco-negro. En trabajos posterio-
res se confirm6 la importancia de las interacciones
excitadoras e inhibidoras opuestas en la percepci6n del
color.
La hip6tesis de tiering sobre procesos opuestos
surgi6 de observaciones relativamente simples aun-
que, recientemente, las definiciones detalladas de
diversos conceptos han hecho avanzar el estudio del
segundo esca16n de mecanismos de la percepci6n
crom<itica (es decir, los mecanismos posteriores a la
activaci6n de la senal bioquimica en los conos me-
diante transducci6n). Los canceptos relevantes en
los mecanismos de segundo nivel incluyen las defi-
niciones de espacio cromatico litil en experimentos
psicofisicos y electrofisio16gicos, y la identificaci6n
de los mecanismos nem'ales que transforman de al-
gun modo la imagen retiniana (p. ej., el realce de bor-
des, la diferenciaci6n espectral, la inducci6n de con-
traste, la adaptaci6n a una iluminaci6n de fondo
constante 0 con variaciones temporales, la interfe-
rencia del movimiento y la forma tridimensional 0
la constancia perceptiva). Si la tarea mas importan-
te de la percepci6n visual es discriminar los dife-
rentes objetos entre si y del fondo en que se situan,
se deduce que cualquier proceso visual que favorez-
ca la percepci6n de una diferencia entre dos cam-
pos contiguos sera beneficioso. Aeste respecto, las
senales crom<iticas proporcionan informaci6n util
tanto de la percepci6n de la forma como del movi-
miento.
Los procesos opuestos designan respuestas apa-
rentemente antag6nicas dentro de la retina, que
pueden comprenderse mejor si se consideran los
conceptos de excitaci6n e inhibici6n neuronal. En
la retina, los efectos excitadores positivos e inhibi-
dores negativos opuestos se organizan con un claro
efecto concentrico espacial. En 1953, Kuffler 7 des-
cribi6 el primer mapa de la organizaci6n de los
campos receptivos en la retina. EF campo receptivo
de un (mica ceIula ganglionar de la retina puede de-
finirse al delimitar el area de un estimulo que afec-
te a su tasa de descarga en los registros electrofisio-
l6gicos. Una celula ganglionar tipica responde a un
estimulo de luz acrom<itica (luz-oscuridad) en su
campo receptivo segun un patr6n denominado cen-
tro-periferia. Los ejemplos de dos neuronas parti-
culares con centro-periferia (centro ON y periferia
OFF) demuestran el concepto de mecanismos anta-
g6nicos equilibrados en la retina. La luz ambiental
produce una tasa de descarga basal. En las neuro-
nas con centro ON, un pequeno punto de luz blan-
ca enfocado en el centro de su campo receptivo
provoca una rafaga de descargas. Cuando finaliza el
estimulo central, se observa una disminuci6n tran-
sitoria en la tasa de descarga basal. Este patr6n
temporal de descarga se denomina respuesta ON. Si
la luz se enfoca en un anillo definido que rodea el
centro oscuro del campo se inhibe la descarga ba-
sal. Cuando finaliza el estimulo periferico en forma
de anillo, se observa una salva de descargas. Este
patr6n de descarga temporal se llama respuesta
OFF. En las neuronas con centro OFF, la estimula-
ci6n del centro del campo receptivo causa una res-
puesta OFF, y la estimulaci6n periferica, una respues-
ta ON. El tamano del centro de los campos
receptivos para estimulos acrom<iticos es variable y
puede abarcar unos 2 minutos de arco en la f6vea y dos
grados en la periferia. El tamano de la regi6n peri-
ferica es similar (alrededor de 2 grados) en toda la
retina.
Para la visi6n crom<itica, estos procesos opuestos
tambien son importantes porque se encuentran
respuestas cromaticas antag6nicas en todos los ni-
veles de la via visual, incluida la retina. En animales
con gran proporci6n de' conos, los mecanismos
centro-periferia suelen poseer sensibilidades espec-
trales. Por ejemplo, el mecanismo central, sea de
tipo ON u OFF, puede presentar una curva de sensi-
bilidad espectral correspondiente a los conos sen-
sibles a longitud de onda intermedia. El mecanismo
periferico, opuesto al mecanismo central, puede
mostrar sensibilidad para longitudes de onda 1. Es-
tos campos receptivos se clasifican segun tengan
centro ON 0 centro OFF, y segun a que tipo de co-
nos (S, MoL) se parezca la sensibilidad espectral
del centro y la periferia. Menos frecuentes son los
campos cuyo centro y periferia tienen sensibilida-
des espectrales iguales 0 parecidas. Rara vez un
campo receptivo no parece organizarse segun el es-
quema centro-periferia, de forma que un estimulo
luminoso de cualquier longitud de onda induce
una respuesta ON del campo, mientras que un esti-
mulo de luz de otra longitud de onda produce una
respuesta OFF. En general, la amplitud de la oposi-
ci6n cromatica entre los conos M y L es mayor que
con los canos S. La lamina en color 14 muestra un
esquema de la contribuci6n de los tres sistemas de
conos a los tres tipos de campos receptivos neuro-
nales.
Hay otros fen6menos a nivel de la retina que in-
fluyen sobre la percepci6n cromatica, como la mez-
cla 6ptica de superficies pequenas. Por ejemplo, una
fotografia en color esta compuesta por tres capas de
colores dispuestas en una pantalla gris de pequenos
puntos de amarillo, rojo magenta y azul ciano Todos
los otros calores se crean a nivel de la retina me-
 Capitulo 23
diante mezclas 6pticas. El negro procede del solapa-
miento de los tres puntos, y el gris cmindo la pro-
porci6n y distribuci6n de los tres puntos de colores
. es equivalente. La mezcla sustractiva de puntos de
color transparentes solapados origina azul-violeta,
verde y rojo. Las mezclas 6pticas tambien se aprove-
chan en las pantallas de televisi6n u ordenador com-
puestas por puntos de luz azul, verde y roja, que se
mezclan para formar un fondo gris. Al cambiar la
intensidad de los puntos pueden crearse todos los
colores.
Otro ejemplo de mezcla 6ptica se demuestra con
facilidad mediante un disco coloreado que gira so-
bre un eje, eillamado disco de Maxwell, en honor de
James Clerk Maxw~ll. Si el disco es mitad rojo y mi-
tad azul cuando gira se percibe un color magenta,
aunque este color no este presente en el disco. El
disco giratorio estimula los sectores rojos y azules
del mismo punto de la retina en una sucesi6n ra-
pida.
La sensaci6n cromcitica puede deberse a los rayos
luminosos coloreados y tambien a la actividad de los
conos, principalmente mediante el fen6meno conoci-
do como postimagen negativa, en la que una imagen
constante (adaptada) impresa en la retina se desplaza
cuando el ojo se mueve y reenfoca. Las postimagenes
pueden influir sobre la percepci6n del color, aunque
por 10 general no se perciben.
El estudio de la adaptaci6n cromatica y la influen-
cia del entorno sobre el aspecto de un color sobrepa-
san el interes de este capitulo s, aunque no dejamos de
sefialar esta influencia.
GENETICA MOLECULAR DE LA VISION
CRoMATICA
Como la visi6n tricromatica humana requiere tres
clases de pigmentos con sensibilidades espectrales
relativas solapadas, y no necesariamente de un pig-
mento con un determinado color, es frecuente de-
nominar a las clases de fotopigmento como sensi-
bles a longitudes de onda cortas (S), intermedias
(M) 0 largas (L) en vez de sensibles al azul, verde 0
rojo. La genetica molecular de la visi6n cromatica
humana es compleja pOl'que en cada uno de los co-
nos, por 10 demas identico a los conos vecinos, debe
expresarse uno de tres genes distintos. La compleji-
dad proviene en parte porque los genes sensibles a
My L, que son casi identicos en un 98%, estan yux-
tapuestos en el cromosoma X, en un numero varia-
ble y dispuestos de forma lineal en parejas repetidas.
Las reorganizaciones geneticas, como la duplicaci6n
y la recombinaci6n, han causado una enorme varia-
bilidad de este ordenamiento genetico en la pobla-
ci6n humana.
Estudios recientes de biologia molecul<;lr han per-
mitido avances importantes en la comprensi6n de la
VISION CROMATICA 583
base molecular de la percepClOn cromatica, sobre
todo a nivel de las moleculas fotorreceptoras 5 • Sin
embargo, la variaciones en la percepci6n del rojo y el
verde son muy amplias, incluso como para abarcarlas
en una clasificaci6n genetica minuciosa. La hip6tesis
mas razonable que une un genotipo a un fenotipo cli-
nico puede ser la llamada hip6tesis de proximidad es-
pectral, que propone que la discriminaci6n de los co-
lores rajo y verde depende de la diferencia entre las
longitudes de onda de absorci6n maxima de los pig-
mentos sensibles aMy L, pudiendo ser 6ptima una
separaci6n normal de unos 30 nm (560 nm frente a
530 nm).
DEFECTOS DE LA VISION CROMATICA
Y METODOS DE EXPLORACION
Las deficiencias de la visi6n del rajo y el verde pue-
den deberse a la perdida de los genes de longitud de
onda MoL, que causan, respectivamente, deutera-
nopia y protanopia lO ,1l,14. La perdida del gen sensible
a la longitud de onda S produciria tritanopia. Los
defectos hereditarios de la visi6n cromatica que
afectan a una clase de pigmento no suelen asociar-
se con otras disfunciones visuales. Sin embargo,
cuando faltan varios tipbS de conos puede haber
una reducci6n importante de la agudeza visual,
como ocurre en diversas acromatopsias completas
o parciales 3 •
Conviene repasar los defectos hereditarios en la
percepci6n del rojo-verde 0 ceguera del color liga-
da a X, porque afecta hasta all 0% de los varones en
EE.UU. Los individuos mas afectados son los lla-
mados dicr6matas, porque carecen de uno de los ti-
pos de conos, los sensibles a L en los protanopes y
los sensibles a M en los deuteranopes. La ausencia
de conos con esta sensibilidad se debe a la deleci6n
en el cromosoma X del gen del pigmento corres-
pondiente. Aunque el tricromatismo an6malo pro-
duce una forma leve de defecto de la visi6n croma-
tica, que se sigue basando en la presencia de tres
clases espectrales de conos funcionantes, la altera-
ci6n a nivel de genetica molecular es mucho mas
compleja. En el caso de la protanomalia, la presen-
cia de un pigmento sensible a L con un espectro de
absorci6n anormal se debe a la ausencia del gen
normal sensible a L, cuya funci6n es asumida en
parte por la existencia de un segundo gen sensible
a M con un desplazamiento en su pico espectral
respecto al gen sensible a M normal. La presencia
de genes de pigmento sensible aM an6malos se ex-
plica por los reordenamientos geneticos y por la
observaci6n de un alto grado de polimorfismo en
los genes humanos sensibles a longitudes de onda
MyL.
La deuteranomalia, que es el tipo de defecto de la
visi6n cromatica mas habitual, puede afectar a I de
584 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL
cada 20 varones y a 3 de cada 1.000 mujeres en
EE. UU. De forma similar a la protanomalia, existen
tres clases de conos funcionales: los conos sensibles a
S y a L normales, y un segundo pigmento sensible a
L de espectro an6malo. ~Que consecuencias tienen
los defectos en la percepci6n del rojo-verde? El di-
cromatismo y el tricromatismo an6malo acusado
originan alteraciones perceptivas significativas. La
percepci6n visual normal de mas de 100 matices to-
talmente saturados puede quedar reducida a uno 0
dos. Muchas de las actividades de la vida cotidiana se
basan en imagenes coloreadas y senales cromaticas
disenadas sobre la presunci6n de una capacidad uni-
versal para la visi6n tricromcitica normal. Por eso, el
diagn6stico precoz de los defectos de la visi6n cro-
matica permite modificaciones en la educaci6n y
otras actividades.
Los pacientes con protanopia 0 deuteranopia
graves confunden el rojo y el verde, y aquellos con
tritanopia confunden el amarillo y el azul 0 el na-
ranja y el violeta. Se han disenado diversos meto-
dos para detectar los defectos de la visi6n cromciti-
ca, sobre todo los de tipo protan y deutan l ,13. Entre
ellos se incluyen las laminas seudoisocromaticas de
confusi6n de colores (p. ej., las de Dvorine, Ishiha-
ra, Stilling 0 Neitz), las pruebas de ordenamiento
de colores (p. ej., la prueba de 100 matices de
Farnsworth-Munsell, el Panel D-15 de Farnsworth,
el D-15 desaturado de Lanthony) y las pruebas
de detecci6n con luces (p. ej., Edridge-Green, Hol-
mes-Wright). A pesar de esta variedad 0 quiza en
parte a causa de ello, ninguna de las pruebas esta
exenta de complejidad. La prueba ideal deberia dis-
tinguir entre los pacientes con visi6n cromcitica
normal y anormal, entre los defectos protan y deu-
tan, y entre los defectos congenitos y adquiridos. La
mas empleada en clinica es la de Ishihara, una co-
lecci6n de laminas seudoisocromciticas impresas.
Esta prueba es una las mejores para la detecci6n se-
lectiva,aunque es dificil de estandarizar y poco sen-
sible. Muchos pacientes con visi6n cromcitica normal
cometen errores y la prueba no puede distinguir con
precisi6n entre los defectos protan y deutan. Ade-
mas, la prueba no diferencia los defectos leves de
los graves ni los congenitos de los adquiridos. Los .
defectos de visi6n cromcitica identificados median-
te una prueba de detecci6n, incluida la de Ishihara,
suelen requerir la realizaci6n de otros estudios ge-
neticos y psicofisicos por profesionales con expe-
nenCla.
Puede llevarse a cabo una prueba de seguimien-
to muy precisa mediante un instrumento llamado
anomaloscopio (anomaloscopio de Nagel tipo I),
que permite caracterizar todas las coincidencias de
Rayleigh l • En un experimento de corncidencia de Ray-
leigh, se pide al paciente que haga coincidir una luz
primaria amarilla (589 nm) con una mezcla de lu-
ces primarias compuesta por rojo (679 nm) y verde
(544 nm). Las dos variables son la intensidad de la
luz amarilla primaria y las intensidades relativas de
las luces rojas y verdes que componen la mezcla. Se
excluye a los bastones y a los conos sensibles a S li-
mitando el campo de visi6n ados grados de la f6-
vea. La coincidencia de Rayleigh es la intersecci6n
en una grafica de la intensidad amarilla con la pro-
porci6n de la mezcla rojo-verde, y la mayoria de los
tricromatas normales eligen una unica coinciden-
cia de forma reproducible. Los pacientes con defec-
tos pueden escoger una coincidencia fuera delli-
mite normal 0 varias coincidencias de la mezcla
rojo-verde, segun el tipo de defecto. En resumen,
los fenotipos precisos de los defectos de visi6n
cromatica llamados protanopia y deuteranopia soh
complejos y variables, como 10 son sus genotipos
subyacentes.
La percepci6n del color tambien puede verse afec-
tada en ciertas enfermedades 0 por exposici6n a far-
macos 0 toxinas. Los trastornos adquiridos de la vi-
si6n cromatica son muy variables y la nomenclatura
clinica tiende a ser algo confusa. Aunque el termino
discromatopsia designa cualquier alteraci6n de la vi-
si6n cromcitica, suele aplicarse sobre todo a los defec-
tos adquiridos mas que a los congenitos. La croma-
topsia 0 percepci6n de un color en una escena
normalmente blanca 0 acromatica es un sintoma im-
portante en muchos defectos adquiridos. Por ejem-
plo, la xantopsia se asocia con el uso de digitalicos, y
la cianopsia puede asociarse con el uso de citrato de
sildenafI1o. Es probable que estos dos efectos adversos
se produzcan a nivel de la retina. La discromatopsia a
menudo es un sintoma precoz 0 un signo diagn6sti-
co de alguna enfermedad, como degeneraci6n macu-
lar, glaucoma 0 retinopatia diabetica. Como tal, la
prueba de visi6n cromatica puede ser una herra-
mienta diagn6stica sencilla y no invasiva en estos
trastornos.
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 CA
DAVID
El grade de iluminaci6n diario al que se exponen los
seres humanos es muy variable. Aunque en la actuali-
dad puede ser menos importante que para nuestros
antepasados, somos capaces de ver en las noches os-
curas sin luna, basta con que a1cancen el ojo algunos
cuantos de luz procedentes de un objeto. Pero, igual-
mente, tambien podemos ver en una playa al medio-
dia, con millones de cuantos entrando en el ojo cada
segundo. Estos niveles de luz ambiental varian a 10
largo de un intervalo de mil millones de unidades.
Debido ala magnitud de estos numeros, ha sido tra-
dicional en la ciencia de la visi6n expresar la ilumina-
ci6n en unidades logaritmicas decimales, de forma
que los niveles de luz varian en una escala de 9 uni-
dades logaritmicas. Desde luego, 10 que mas nos inte-
resa no es la iluminaci6n que cae sobre los objetos,
sino la luz reflejada por estos, su luminancia. A las di-
ferentes horas del dia (y del ano), el entorno visual
tiene una luminancia media diferente y en torno a
este promedio los objetos particulares pueden ser
mas brillantes 0 mas oscuros que la media. Como es-
tas diferencias definen las formas y permiten la iden-
tificaci6n de los objetos dentro del campo visual, la
tarea del sistema visual consiste en detectar pequenas
diferencias respecto a la luminancia media. Durante
millones de anos, el sistema visual de los mamiferos
ha evolucionado para optimizar su capacidad para
detectar estos ligeros incrementos y perdidas de lu-
minancia.
La eferencia de la retina son los potenciales de las
celulas ganglionares, que a traves de los axones de
estas se transmiten al cuerpo geniculado lateral y a
la corteza visual. La tasa de descargas de los axones
varia aproximadamente desde 1 a 100 puntas por
segundo (con rafagas de hasta 1.000 por segundo).
Esta variaci6n de 2 0 3 unidades logaritmicas se
considera el intervalo de operaci6n de la celula. Esta
daro que la principal misi6n de la retina es ajustar
el intervalo operativo de las celulas ganglionares a la
luz ambiental del entorno. El origen retiniano de los
mecanismos de adaptaci6n a la luz y la oscuridad se
u 2
G. BIRCH
conoce bien desde hace muchos anos yen el ser hu-
mano sigue funcionando con normalidad cuando se
anula la visi6n al presionar el ojo durante el periodo
de adaptaci6n ala luz32 • En estas condiciones, deja de
percibirse la luz pOl'que se bloquea la eferencia de las
celulas ganglionares retinianas. Sin embargo, la sen-
sibilidad visual medida en ese ojo tras eliminar la
presi6n es identica a la del otro ojo, y la evoluci6n
temporal de la adaptaci6n a la oscuridad posterior
es totalmente normal. Muchos aspectos de la adap-
taci6n pueden estudiarse en seres humanos y ani-
males mediante electrorretinograma (ERG). El ERG
es un registro de la actividad electrica difusa genera-
da por la retina en respuesta ala estimulaci6n lumi-
nosa. Con las tecnicas de estimulaci6n y registro
adecuado es posible obtener respuestas que pueden
localizarse en los diferentes tipos celulares y capas
de la retina.
La velocidad con la que la retina debe hacer este
ajuste depende de la rapidez de los cambios ambien-
tales. Algunos mecanismos de adaptaci6n son muy
lentos e implican modificaciones estructurales del
aparato visual. Esta plasticidad de la estructura per-
mite a los seres humanos ajustarse a variaciones len-
tas de la luz ambiental debidas a cambios de latitud,
estaci6n 0 habitat. Pero son necesarios ajustes mas
rapidos, sobre todo fotoquimicos, para adaptar la
sensibilidad al cido diario de la luz. Se producen
ajustes neurales extremadamente rapidos que van
afinando de forma constante el funcionamiento de la
retina ala luminancia media durante las actividades
cotidianas. Estos mecanismos para ajustar el interva-
10 operativo del sistema visual son interesantes no
s6lo por si mismos, al representar una de las princi-
pales funciones de la retina, sino tambien para cono-
cer y, en algunos casos, diagnosticar enfermedades
retinianas. El numero de loci cromos6micos conoci-
dos que codifican genes activos principalmente en la
retina es en la actualidad de 124,62 los cuales se han
donad0 9o • Debido al aumento exponencial en la
identificaci6n de genes, es probable que en pocos
586
 Capitulo 24 ADAPTACION VISUAL
anos se hayan donado todos los genes retinianos.
Esta empezando a conocerse el cido de la fototrans-
ducci6n y el cido visual a nivel de biologia molecu-
. lar. Se ha descubierto que los pacientes con mutacio-
nes en ciertos genes espedficos tienen defectos
predecibles para adaptarse a variaciones en la ilumi-
naci6n ambiental. El conocimiento de los fen6me-
nos y las teorias predominantes sobre la adaptaci6n
a la luz y la oscuridad tambien es importante para
explicar ciertos sintomas de enfermedades oculares
geneticas.
MECANISMOS ESTRUCTURALES
DE ADAPTACION
La adaptaci6n estructural mas evidente al problema
de detectar objetos en un intervalo enorme de ilumi-
naci6n procede de la evoluci6n de dos sistemas su-
perpuestos. Igual que un fot6grafo puede cambiar la
velocidad de la pelicula, la mayoria de los mamiferos
pasan de la detecci6n de colores «de grano fino» en
la luz brillante a la mucho mas sensible detecci6n
acromcitica «de grano grueso» con niveles de ilumi-
naci6n .reducidos. Parece razonable pensar que los
mecanismos de adaptaci6n a la luz y la oscuridad
evolucionaron para hacer frente a las necesidades
ambientales. Se tarda bastante tiempo en acostum-
brarse a la oscuridad. De hecho, la evoluci6n tempo-
ral de la adaptaci6n a la oscuridad se corresponde
con la lenta instauraci6n del crepusculo y la oscuri-
dad nocturna cuando el sol se pone. Probablemente,
existia poca presi6n evolutiva para desarrollar un
mecanismo mas rapido. Sin embargo, esta lentitud a
menudo es un inconveniente en el mundo moderno
de luz y oscuridad artificiales. Cuando se entra en
una zona oscura desde un ambiente muy iluminado,
el cambio a la visi6n mediada pOl' bastones parece
requerir una cantidad de tiempo excesiva. AI princi-
pio uno se ve muy limitado, incapaz de distinguir
ningll11 detalle. Rapidamente se alcanza un nivel su-
ficiente para maniobrar con la ayuda de un destello
de luz. En estos momentos iniciales, s6lo funciona la
visi6n mediada por conos. Sin embargo, pueden pa-
sar 15 0 20 minutos antes de que sea posible mover-
se sin tropezar con los objetos. Este es el intervalo de
tiempo necesario para que los bastones alcancen su
maxima eficiencia. El proceso inverso, la adaptaci6n
a niveles elevados de iluminaci6n, es mas rapido.
Cuando uno se aventura al exterior en un dia lumi-
no 50, queda deslumbrado porIa brillante luz solar
durante un periodo breve; sin embargo, al cabo de
unos minutos desaparecen las molestias que se han
podido experimentar y uno puede manejarse c6mo-
damente en el entorno.
El sistema de bastones de la mayoria de los mami-
feros esta adaptado idealmente para la detecci6n 6p-
tima de cuantos de luz visible (es decir, aq\lellos den-
tro del intervalo espectral del pigmento visual de los
587
bastones). Sin embargo, en anos recientes se ha des-
cubierto que existen contrapartidas por aumentar al
maximo la sensibilidad. Los bastones mas suscepti-
bles a la luz parecen serlo tambien a la lesi6n f6tica,
por 10 que existen adaptaciones estructurales a largo
plazo para adecuar la sensibilidad de los bastones al
entorno luminoso. Por ejemplo, los bastones de las
ratas criadas con luz ddica tienen segmentos exter-
nos mas cortos que los de los animales criados du-
rante un minimo de 2 semanas en oscuridad totaP,77.
Ademas, la proporci6n fosfolipidos/opsina era 20-
25% mayor en los animales criados con luz ddica, y
el peso total de fosfolipidos de los segmentos externos
de los bastones era menor77 . El conjunto de estos re-
sultados sugiere la existencia de diferencias medibles
en la concentraci6n de fotopigmento por variacio-
nes en la luz ambiental. De acuerdo con esta hip6te-
sis, la figura 24-1 muestra la absorci6n axial en ratas
criadas en regimenes de iluminaci6n con un cido de
12 horas de luz y 12 de oscuridad a diferentes niveles
de iluminaci6n. La absorbancia axial varia segun la
posici6n dentro de la retina en todos los grupos de
animales (criados con intensidades de luz diferentes).
La mayor absorbancia axial de ratas mantenidas en la
oscuridad origina umbrales mas bajos de bastones en
el ERG que en las ratas criadas con luz ddica 1s • Estos
animales tambien son mas susceptibles a lesiones f6-
ticas de la retina que los animales mantenidos en un
regimen diario de 12 horas de luz tenue y 12 horas de
oscuridadI 6 ,76,78. El area de retina que contiene la ma-
yor concentraci6n de rodopsina (regi6n superior
central de la fig. 24-1) en las ratas criadas con luz te-
nue es la que presenta mayor perdida de fotorrecep-
tores al exponerse a una luz intensa. Se ha propuesto
que los cambios retinianos inducidos por luz brillan-
te tambien pueden considerarse adaptativos 79 , ya que
son parte del mecanismo mediante el cualla capaci-
dad retiniana para captar fotones aumenta 0 dismi-
nuye para compensar los cambios a largo plaza en la
iluminaci6n ambientaP08. La plasticidad retiniana
necesaria para lograr esta regulaci6n a pesar de las
variaciones en la duraci6n del dia, las intensidades
luminosas medias y los filtros prerretinianos se ha
denominado !otostasis 80 • En trabajos posteriores se
ha demostrado que al variar los niveles de rodopsina
y el nllmero de bastones, en respuesta a la intensidad
luminosa del habitat, se consigue una fotostasis de al-
rededor de 106 fotones absorbidos diariamente por
oj o lO9.
En los mamiferos, la fotostasis requiere un meca-
nismo para adecuar las propiedades de absorci6n de
la luz de los bastones a las demandas del entorno lu-
minoso. Este mecanismo podria implicar la regu-
laci6n luminosa de la renovaci6n de los segmentos
externos de los bastones. Mediante estudios histo16-
gicos se ha comprobado la existencia de una perdida
parcial de discos en el extremo del segmento externo
de los bastones entre 1 y 2 horas despues del comien-
 588 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL

Sujeto normal

~ .-/:::p
~
0,30 7:45 AM 9:30 AM 4:00 PM

0,20

Cii 0,10
'xco
co NAS
'0 0,00

~
C
co ----6:- 3 Lux -0- 200 Lux
.0 0,30 -0- 80 Lux - - 400 Lux
0
(J)

~
..Cl
«
0,20

0,10 ~ FIGURA 24-2 Respuestas de bastones con diversas ilumi-

naciones retinianas en tres momentos del dia en un sujeto
INF normal entrenado. Las respuestas para cada iluminaci6n re-
0,00 L.......--L._L--I::::::::!!=_L..I.._...L--L.._.L-....::....L..J
2 3 4 4 3 2 tiniana fueron menores a las 9:30 de la manana que a otras
horas del dia, (De Birch DG: Invest Ophthalmol Vis Sci
Posicion retiniana (mm desde la periferia) 28:2042, 1987.)

FIGURA 24-1 Absorbancia axial segun la posici6n retinia-

na para 10 localizaciones en los meridianos horizontal y ver-
tical. La .absorbancia axial es la absorbancia a 500 nm por
micra, multiplicada por la longitud media de los segmentos
externos de los bastones en ese area. Los animales manteni-
dos en condiciones de baja iluminaci6n tenian la mayor ab-
sorbancia axial. La regi6n entre 1 y 2 mm por encima del
nervio 6ptico tenia la maxima absorbancia y es mas suscep-
tible ala lesi6n f6tica. (De Penn JS, Williams TP: Exp Eye Res
43:915, 1986.)
zo de la luz diaria66 • El proceso de renovaci6n puede
estudiarse en seres humanos mantenidos en un regi-
men estricto de iluminaci6n diurna. Como se mues-
tra en la figura 24-2, los ERG de bastones son visible-
mente menores para todas las il1tensidades de destello
a los 90 minutos del comienzo repentino de la ilumi-
naci6n que en otros momentos del dia, Estos ERG
corresponden a la renovaci6n obtenida mediante un
regimen estricto de exposici6n ala. luz controlado
con oclusores 13,ls. No se han realizado estudios psico-
fisicos con el mismo control sobre el comienzo de la
luz. Sin embargo, los trabajos disponibles sugieren
que existen discretos cambios ritmicos diurnos en la
sensibilidad visual en seres humanos10 4 • Durante el
transcurso del dia se sintetizan nuevos discos de seg-
mento externo en la base del bast6n 12 • El segmento
externo completo se renueva cada 10 dias. Una fun-
ci6n de esta renovaci6n puede ser crear la plasticidad
que permita la adaptaci6n de los fotorreceptores al
entorno en un intervalo amplio de condiciones de
iluminaci6n ambiental so . Asi, los animales que viven
en condiciones de baja luminosidad, con pocos foto-
nes ambientales, tendrian retinas con mayor capaci-
dad para captar fotones que aquellos que viven en
ambientes de gran luminosidad, con fotones abun-
dantes. La renovaci6n de ·los segmentos externos de
los bastones seria responsable en parte de estos ajus-
tes. La sintesis de los componentes de membrana en
el segmento interno y su incorporaci6n posterior al
segmento externo controlarian el numero de discos
producidos cada dia y la concentraci6n de rodopsina
por disco, mientras que el desprendimiento del extre-
mo del segmento junto con la sintesis de discos de-
terminaria la longitud del segmento externo.
MECANISMOS ADAPTATIVOS
DEL RECEPTOR
Otro logro importante de la ciencia de la psicofisica
visual ha sido el establecimiento de tecnicas que per-
miten observar la respuesta de un ser humano. Mien-
tras que el objetivo a menudo es entender la experien-
cia y la sensaciones visuales, las tecnicas psicofisicas las
convierten en experiencias objetivas y observables.
Desde 1930 se han empleado tecnicas psicofisicas para
estudiar la base fisio16gica de la adaptaci6n visualso,lOo.
Estas tecnicas han revelado ajustes extraordinaria-
mente rapidos de la sensibilidad en respuesta a cam-
bios moderados de la iluminaci6n de fondo (adapta-
ci6n ala luz) , y la recuperaci6n tardia de la sensibilidad
tras la exposici6n a una luz muy intensa (adaptaci6n a
la oscuridad). Hist6ricamente, tambien ha quedado
claro que existen mecanismos de adaptaci6n a nivel
del receptor, posreceptor y cortical del procesamiento
visual, en parte porque la adaptaci6n a la luz empieza
a niveles de iluminaci6n de fondo muy por debajo de
aquellos que causan disminuci6n mensurable de la
 Capitulo 24 ADAPTACION VISUAL
sensibilidad de los fotorreceptores 6,42,46,93. De hecho, el
sistema de bastones se desensibiliza por entornos en
los que se absorbe menos de un cuanto por baston.
Sin embargo, los procesos posreceptor dependen de la
actividad del fotorreceptor, por 10 que parece claro
que el estado adaptativo del sistema visual viene de-
terminado principalmente por los acontecimientos en
los fotorreceptores 105.
En la actualidad, los procesos subyacentes ala acti-
vacion y desactivacion de bastones en los vertebrados
se conocen con mucho detalie39 (fig. 24-3). Durante la
fase de excitacion de la fotorrespuesta de los bastones,
la luz estimula una cascada enzimcitica que culmina
en la hidrolisis del guanosinmonofosfato dc1ico
(GMPC)60,101. La int~raccion de la rodopsina excitada
con muchas moleculas de proteina G (transduci-
na [T]) hace que cada una de elias libere guanosindi-
fosfato (GDP) y se una al guanosintrifosfato (GTP). A
continuacion el complejo T-GTP activa la fosfodieste-
rasa de GMPc (PDE), que hidroliza el GMPc a GMP-
5'. El descenso de los niveles de GMPc causado por la
activacion de la PDE produce el cierre de los canales de
la membrana plasmcitica que permanedan abiertos
por el GMPc en la oscuridad, 10 que impide la entrada
continuada de iones de Na+ y Ca2+, con la consiguien-
te hiperpolarizacion de la celula. Varios procesos con-
tribuyen a la fase de recuperacion de la fotorrespuesta.
Primero, la rodopsina activada se fosforila por accion
de la rodopsina-quinasa, que reduce la capacidad de
R* para estimular a T. Tambien estimula la union de la
arrestina a la rodopsina, que dificulta aun mas su ca-
pacidad para activar a T. Las subunidades a de trans-
ducina (Ta) activadas ya formadas pOI la rodopsina
activada se desactivan cuando se hidroliza el GTP uni-
do a elias a GDP. La hidrolisis del GTP parece estar
modulada pOI una proteina RGS-9 recien descubier-
ta24,49. A continuacion el complejo Ta-GDP vuelve a
asociarse a las subunidades ~)' de la transducina (T~)')
y libera la subunidad )' de la fosfodiesterasa (PDE-)'),
que inhibe la actividad de la PDE. La hidrolisis de
GMPc estimulada por la luz dentro de los bastones
produce el cierre de los canales cationicos de la mem-
brana plasmcitica del fotorreceptorcontrolados por
GMPc. Como los canales de GMPc son la principal en-
trada de Ca2+en el fotorreceptor, su cierre estimulado
pOI la luz hace que descienda la concentracion intra-
celular de Ca2+, 10 que a su vez estimula la actividad de
la guanilato-ciclasa, que acelera la resintesis de GMPc
y la restauracion de la conductancia de oscuridad.
Hasta hace poco no se habia comprobado que en
muchos animales de sangre caliente, incluidos ratas,
gatos, conejos, vacas, monos y seres humanos, los fo-
torreceptores muestran la misma clase de adaptacion
ala iluminacion de fondo que se creia caracteristica de
los vertebrados inferiores 54,58,73,103. Puede ser relativa-
mente menos importante en los animales de sangre
caliente pOl'que solo se manifiesta con niv~les altos de
iluminacion de fondo. Las respuestas a los destelios
589
R
~hV
~T'GDP~
t
/ GTP
°
:»
c'
2P1CGMP H20
POE· ° T ° GOP
Pi)' ( R(
~
/ R * ° T ° GOP
I ) GTP
C
GOP
~
GMP H H2 0
•••••• POE*oTOGTP R*oToGTP
~T'GTP';;/
POE;
FIGURA 24-3 Cascada del guanosinmonofosfato dclico
en la fototransducci6n. La activaci6n de la rodopsina (R)
por la luz activa a su vez la fosfodiesterasa (PDE) y la hidr6-
lisis del guanosinmonofosfato dclico (GMPc). GDp, Guano-
sindifosfato; T-GTp, transducina unida a guanosintrifosfato.
(De Falk G: Retinal physiology. En Heckenlively J, Arden G
(eds.): Principles and practice of clinical electrophysiology of
vision, St. Louis, 1991, Mosby.)
superpuestos sobre un fondo constante son menores y
mas rapidas que las respuestas a destelios enla oscuri-
dad, con un acusado acortamiento del tiempo de apa-
ricion del pico de fotorrespuesta 8,38,74. En la figura 24-
4 se muestran los datos obtenidos mediante tecnicas
de registro con microelectrodos intracelulares 38 y las
respuestas de un tinico baston tras estimulacion con
destelios de prueba superpuestos a iluminacion de
fondo de campo completo. AI incrementar los niveles
de adaptacion se obtenia una familia de curvas que se
desplazaban de forma progresiva hacia la derecha. La
sensibilidad de destelio, definida como el cambio en la
corriente pOI foton absorbido, disminuye de forma li-
neal con el aumento logaritmico de la intensidad de
fondo. Durante la recuperacion en la oscuridad tras
una exposicion a la luz, la sensibilidad permanece
baja (adaptacion de blanqueamiento) mientras siga
habiendo rodopsina sin regenerar. Datos recientes su-
gieren que el mecanismo subyacente puede ser simi-
lar a la adaptacion al fond0 30 ,31. En este momento no
esta claro donde ocurre la cascada enzimcitica de
adaptacion de los fotorreceptores, aunque hay indi-
cios de que podria tener lugar en varias etapas. Aun-
que todavia existe controversia sobre esto, parece que
no ocurre en la cinetica inicial de la activacion de T*.
Sin embargo, la adaptacion podria influir sobre la du-
racion de la activacion de T, el recambio de la PDE ac-
tivada 0 la sensibilidad de los canales. Existen abun-
*Referencias 7, 54, 61, 63, 75, 83.
590 Seccion 9
20
(J)
..g1O
(5
~ pleta de bastones en el ERG de pacientes humanos.
"E 5
c Estos procedimientos emplean el metodo de destellos
CD
co
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(J)
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CC
0,5 '---'-_ _- - ' - -_ _- 1 - ._ _- ' -_ _- 1 - ._ _- ' -_ _- ' -
7 8 9 10 11 12
Log I (cuantos por cm-2 por destello-1 )
FIGURA 24-4 Desplazamiento de las curvas de intensidad
de respuesta de los bastones can las variaciones en la ilumina-
ci6n de fonda. Las amplitudes de la fotorrespuesta se repre-
sentan respecto al logaritmo de la intensidad del estimulo
para cinco niveles diferentes de iluminaci6n de fonda. Las in-
tensidades del fonda se muestran a la izquierda de cada curva
en las mismas unidades que las intensidades de los estimulos
(log cuantos par cm-2 par destello- 1). (De Fain GL: J Physiol
Land 261:71, 1976.)
dantes indicios acerca de que el descenso del Ca2+ ci-
toplasmico, causado pOl' el cierre de canales, activa un
circuito de retroalimentaci6n negativa al estimular la
guanilatociclasa y la recuperaci6n de GMPd0 2,ll3. POl'
tanto, la disminuci6n de los niveles de calcio citoplas-
matico puede ser un regulador crucial en la adapta-
ci6n de la fotorrespuesta 70 ,85.
Aunque los efectos de la iluminaci6n de fondo so-
bre la activaci6n y desactivaci6n del fotorreceptor se
han estudiado sobre todo in vitro, nuevas tecnicas de-
sarrolladas durante la pasada decada intentan esta-
blecer una conexi6n con la visi6n humana y, en l.ilti-
mo termino, con las enfermedades retinianas. Es
evidente que el frente de avance de la onda a del ERG,
que desde hace mucho tiempo se sabe que refleja la
actividad de los fotorreceptores, puede en realidad
proporcionar una medida precisa de la respuesta rna- .
siva de los fotorreceptores 53 ,54. Aun mas, es posible
aplicar el modelo computarizado de Lamb y Pugh 64 a
familias de respuestas de onda a de bastones para de-
rival' parametros que reflejen las fases de activaci6n
de la fototransducci6n 23 ,28,54,9S. No obstante, la onda b
y otros componentes posreceptor empiezan a predo-
minar en el ERG humano a los 10-20 milisegundos
aproximadamente, ocultando las respuestas posterio-
res de los bastones. Los datos de fotocorriente obteni-
dos en bastones de mamifero in vitro predicen una
escala temporal de al menos varios cientos de milise-
gundos, seglm la intensidad del destello, para la res-
puesta de los bastones en ViV0 9,26,5S,73,103. POl' eso, en el
ERG humano, el periodo de desarrollo del frente de
PERCEPCION VISUAL
avance de la onda a de bastones representa s6lo una
pequeila fracci6n de la duraci6n de la respuesta del
bast6n al destello, 10 que hace necesarios procedi-
mientos especiales para medir la fotorrespuesta com-
apareados, usado en estudios recientes del ERG hu-
mano y en estudios similares en vivo del ERG del ra-
t6n, para analizar la cinetica de recuperaci6n de la
onda a de bastones despues de la saturaci6n con un
destello de prueba*. En este metodo, la amplitud de la
respuesta de bastones en un momento dado despues
13 del destello de prueba se determina por la onda a ob-
tenida tras una luz intensa que produce una satu-
raci6n rapida de los bastones. Las propiedades de la
respuesta del ERG humano (evoluci6n temporal, sen-
sibilidad y adaptaci6n) son comparables a las respues-
tas de fotocorriente de bastones in vitro obtenidas en
estudios previos S1 . Para destellos de intensidades cre-
cientes por encima de la saturaci6n, la fase de caida
(recuperaci6n) de la respuesta se alarga de forma
progresiva 19 . As!, los registros de ERG en personas
normales y pacientes con retinopatias pueden usarse
para estudiar directamente la adaptaci6n al fondo de
los fotorreceptores. Ademas, estas mismas tecnicas
pueden usarse en animales, en los que tambien se pue-
den realizar registros intr~celulares para compara-
ci6n y potentes tecnicas moleculares y bioquimicas
para probar mecanismos de fototransducci6n y adap-
taci6n.
El frente de avance de la onda a tambien puede
usarse para estudiar la evoluci6n temporal de la
adaptaci6n de los bastones tras la exposici6n a una
luz «blanqueante». Las funciones de recuperaci6n de-
rivadas del ERG de bastones en seres humanos y ra-
tones se muestran en la figura 24-5. El panel izquier-
do muestra respuestas aisladas de la onda a de
bastones obtenidas en un sujeto humano normal en
diferentes momentos tras la exposici6n a una luz de
campo completo que produjo alrededor de un 30%
de fotoblanqueamient0 53 . Las respuestas frente a des-
tellos brillantes que saturan la fotorrespuesta (es de-
cir, que producen una amplitud de fotorrespuesta
maxima) se representan superpuestas. La amplitud
de la fotorrespuesta subyacente puede determinarse
con el modelo de activaci6n de la fototransducci6n,
un ejemplo del cual se muestra mediante la curva de
puntos que corresponde a la respuesta adaptada a la
oscuridad. Observese que la fotorrespuesta de basto-
nes es casi indetectable un minuto despues de la ex-
posici6n de blanqueamiento y que su amplitud crece
en un periodo de 20 minutos. En la figura 24-5, B se
muestra una funci6n de recuperaci6n en un ser hu-
mano basada en la amplitud de la fotorrespuesta en
un intervalo de tiempo fijo tras el destello. Existe una
*Referencias 14, 17, 20, 45, 51, 68, 81, 82.
 Capitulo 24 ADAPTACION VISUAL 591

50
co 0,0
'"0
.~ 0,2
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~ 0,6 -
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10
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.3 Tiempo (min)
'5. -150 0,0
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-300
Adaptado ala oSGuridad
~

%0,8
E
« 1,0
- -
5 10 15
° Tiempo (mseg)
10 20
Tiempo (min)
30 40

A C
FIGURA 24-5 Recuperaci6n de las respuestas a un destello brillante despues de un blanqueamiento. A, Superposici6n de las
respuestas de los bastones (tras sustraer el componente de los conos) a luces brillantes (4 log td escot6picos-seg) en momentos
diferentes en un sujeto humano. La linea discontinua procede de un modelo de fototransducci6n para el frente de avance de la
onda a en la respuesta adaptada a la oscuridad. B, Evoluci6n temporal de la recuperaci6n despues de un blanqueamiento del 300/0
en un sujeto humano. Las amplitudes normalizadas para cada intervalo de tiempo despues del destello se basan en datos simila-
res a los de A. C, Evoluci6n temporal de la recuperaci6n despues de un blanqueamiento del 450/0 en un rat6n pigmentado.

similitud global evidente con la curva derivada de la
onda a de un raton pigmentado tras un fotoblanquea-
miento de aproximadamente e145% (fig. 24-5, C).
Los componentes aislados de bastones del ERG
proporcionan una medida de la evolucion temporal
de la recuperacion del sistema de bastones aislado. Par
el contrario, la funcion de adaptacion a la oscuridad
determinada psicofisicamente en seres humanos es
mas compleja, ya que representa la sensibilidad de un
mecanismo mas sensible en un momenta dado. Como
se muestra en la figura 24-6, la sensibilidad justo des-
pues de un blanqueamiento completo esta mediada
por conos durante los primeros minutos. Durante la
adaptacion a la oscuridad el umbral mediado par co-
nos desciende con rapidez y alcanza una meseta al
cabo de unos 5 minutos. Despues de unos 10 minutos,
el sistema de bastones se impone y su umbral descien-
de de forma gradual durante los 20 minutos siguien-
tes hasta alcanzar su sensibilidad maxima, que supone
el umbral absoluto. Las funciones de adaptacion a la
oscuridad como estas pueden obtenerse en la c1inica
con el adaptometro de Goldmann-Weekers (G-W)
(Haag-Streit). La prueba tradicional con el G-W im-
plica la presentacion repetida de un estimulo acrOlmi-
tico de 11 grados en un punto de la retina parafoveal,
cuya luminosidad se ajusta continuamente en un in-
tervalo de 8 unidades logaritmicas. Despues de la ex-
posicion del paciente a un campo de adaptacion blan-
queante, el examinadar determina el umbral cada vez
mas bajo del paciente durante alrededor de 30 minu-
tos si la adaptacion retiniana es normal; sin embargo,
la adaptacion a la oscuridad puede durar varias horas
en ciertas enfermedades de la retina.
Los primeros trabajos para determinar el factor
fundamental en la elevacion del umbral visual tras la
exposicion a una luz de adaptacion prolongada se
centraron en la cantidad de pigmento visual (rodop-
sina) blanqueado. En el caso en que la duracion del
estimulo es bastante inferior a la constante temporal
de regeneracion (0 sea, a la duracion del periodo de
recuperacion), la fraccion Po de rodopsina no blan-
queada que queda inmediatamente despues del
blanqueamiento con una luz de intensidad I y dura-
cion to viene dada por la siguiente formula 92
log (log 1/ Po) = log (I to) - 7,3
592 Secci6n 9 PERCEPCION VISUAL
7
.-6
(J)
,g
t50 5 2
0-
co
0
t5 4
"E
::::'3
~
.0
E FIGURA 24-7 Escalas que muestran la relaci6n entre ello-
:::::l 2
en
0 el porcentaje de pigmento blanqueado por ella. Las tres esca-
.....I
0 de la escala que contiene un porcentaje especifico seguido
0 10 20 30 40
Tiempo (min)
FIGURA 24-6 Funci6n psicofisica de adaptaci6n a la os-
curidad de un ser humano normal. La disminuci6n expo-
nencial de la funci6n de recuperaci6n corresponde al com-
ponente de los conos. Segun Lamb 62 , existen tres constantes
de velocidad en el segmento de los bastones. El primer com-
ponente de la adaptaci6n a la oscuridad mediada por basto-
nes esta oculto por el segmento de los conos. El segundo
componente (aqui entre 11 y 22 minutos aproximadamen-
te) tiene una constante temporal de cerca de 100 segundos.
El tercer componente (aqui despues de los 22 minutos) tie-
ne una constante temporal de unos 7 minutos.
Si esta ecuaci6n parece intimidante, existen es-
calas utiles construidas par Rushton y Powe1l95 re-
producidas en la figura 24-7. Las tres escalas infe-
riares muestran el porcentaje de blanqueamiento
desde ell % a199,9%. Basta trazar una linea vertical
en cualquier valor del porcentaje de blanqueamien-
to y leer el numeroa la izquierda de la linea que
contiene dicho valar, seguido del decimal de escala
superior indicado por la linea vertical, Por ejemplo,
una exposici6n de alrededor de 6,5 troland-segun-
dos logaritmicos escot6picos produce un blanquea-
miento del 30% de rodopsina. Un troland-segundo
es una medida de iluminaci6n sobre la retina y
equivale ala luminancia en cd/m2 por el area pupi-
lar y por la duraci6n del estimulo luminoso. Asi,
una luz de 1.600 cd escot6picaslm 2 (log = 3,2) con
un area pupilar dilatada de 50 mm 2 (log = 1,7) du-
rante 40 segundos (log = 1,6) equivaldria a una ex-
posici6n de 6,5 troland-segundos escot6picos loga-
ritmicos.
La regeneraci6n de la rodopsina tras el blanquea-
miento sigue un curso exponencial fijo con indepen-
dencia de la magnitud de la fracci6n blanqueada (1-
Po). Si (I -p) es la fracci6n de rodopsina en estado
blanqueado tras t (minutos) en la oscuridad,
OJ
~
~1-'-'--'--'::-'0•..J.1..L.W0'::-'.2~1....l0::'-,3::'-'-''-':0:-'-,4:'-'-'--':-0"::,5'--'-'-"'::-0,'-=-6--1....l-"'.:-'0.=-7 ...l....I..J'::-'o.-=-s~0::'-.9:'-'-'u.:-'1,0
..Q
5 1,2%
3 4 5 6 7 S 9 1011%
7 70%75 SO 85 90 95 97 98 9999.5 99,9% Blanqueamienlo
garitmo (Ito), la energia de blanqueamiento en log td-seg, y
las inferiores muestran valores del porcentaje de blanquea-
miento desde ell % hasta e199,90/0. El numero ala izquierda
del decimal en la escala superior es ellogaritmo de los td-
seg, que blanquean el porcentaje seleccionado de rodopsina.
(De Rushton WAH, Powell DS: Vis Res 12:1073, 1972.)
Para blanqueamientos mayores del 10%, hay una
excelente correlaci6n entre los umbrales visuales y la
cantidad de pigmento todavia blanqueada en distintos
momentos de la adaptaci6n ala oscuridad. Esta rela-
ci6n directa, aunque no pr~porcional, entre el grado
de depleci6n del fotopigmento por blanqueamiento y
el grado de elevaci6n del umbral tras la exposici6n a
una luz brillante sugiere la intervenci6n de niveles es-
tables de actividad neural, producida por las concen-
traciones constantes de productos derivados del foto-
pigmento en presencia de una iluminaci6n de fondo.
Asi, las similitudes de comportamiento durante la
adaptaci6n a la luz y a la oscuridad han llevado a pro-
poner que los mecanismos subyacentes podrian ser si-
milares. Este concepto de iluminaci6n de fondo equi-
valente, propuesto por primera vez par Crawford33 , se
ilustra en la figura 24-8. Observese que, cuando se mi-
den con tecnicas psicofisicas, ambas funciones de
adaptaci6n ala luz y a la oscuridad estan farmadas ti-
picamente par dos segmentos que reflejan la adapta-
ci6n de los sistemas de conos y bastones. Para estud'lar
el comportamiento del sistema de bastones de forma
aislada resulta Util medir los umbrales en un mono-
cr6mata de bastones. El monocromatismo de basto-
nes es un defecto genetico de herencia recesiva en el
que no hay funci6n de conos detectable desde el naci-
miento. El sistema de bastones gobierna la visi6n con
luz tenue, por 10 que estos pacientes ven con narmali-
dad en la penumbra, aunque estan muy limitados par
la fotofobia en condiciones de iluminaci6n moderada
o alta. La mitad izquierda de la figura 24-8 muestra la
recuperaci6n del umbral de bastones en un monocr6-
mata de bastones tras un periodo de adaptaci6n a una
luz brillante 21 • La mitad derecha de la figura 24-8
muestra el efecto de la iluminaci6n creciente sobre el
umbral visual. En esta clase de experimento tipico de
adaptaci6n ala luz, la mayor parte del aumento en el

co
7 .0 7
"'~ E
6
:::l
0>6
"''-\ 0 experimental de la luminancia de fondo equivalente
.~
.....J
5 5
co ~--------
~
- -
ls 4 1\
1 ~o
4 "
E .Jb"
:::l ~ 7~'~
0> 3 - - - "";;.e::~~ - -
0
.....J
.... _~8·
2 2
o L.----l..-_L.----L.----'='t::=U IL..J.Oo=~....l.----l-....l.----l----L.-'
o 10 20 30 40-4 -3 -2 -1
Minutos Log 10
FIGURA 24-8 Experimento de la iluminaci6n de fondo
equivalente en un monocr6mata de bastones. Las curvas ala
izquierda son curvas de adaptaci6n a la oscuridad, que repre-
sentan el logaritmo del umbral segun el tiempo en oscuri-
dad. Las curvas ala derecha representan ellogaritmo del in-
cremento del umbral en adaptaci6n a la luz respecto al
logaritmo de la intensidad de una iluminaci6n de fondo
constante. Circulos huecas, tamafio del destello de prueba
de 6 grados. Circulas negros, tamafio del destello de prueba de
5 minutos. (De Blakemore CB, Rushton WAH: J Physial Land
181:612,1965.)
logaritmo del umbral ocurre muy rapido, por 10 gene-
ral en pocos segundos, cuando se enciende la ilumina-
ci6n de fondo. Por eso, la curva de adaptaci6n a la luz
refleja el umbral en estado constante como una fun-
ci6n de la intensidad de luz, a diferencia de la dis-
minuci6n lenta del umbral visual, que depende del
tiemp0 99. En la figura 24-8, el principio de fondo equi-
valente podia aplicarse en un intervalo de mas de 7 uni-
dades logaritmicasde sensibilidad de bastones. Aun
mas, la equivalencia se aplica en un intervalo amplio
de caracteristicas del estimulo. Por ejemplo, las cur-
vas de la izquierda muestran la recuperaci6n del um-
bral durante la adaptaci6n a la oscuridad para puntos
de dos tamafios diferentes. Los objetos de prueba mas
grandes tenian umbrales menores a causa de la suma-
ci6n espacial dentro de los campos receptivos de los
bastones. Las curvas de la derecha muestran umbrales
crecientes para la detecci6n de destellos de prueba del
mismo tamafio para una adaptaci6n a niveles de ilu-
minaci6n de fondo constantes. Encualquier momen-
to durante la evoluci6n de la adaptaci6n a la oscu-
ridad, el umbral logaritmico para cualquiera de los
tamafios de destellos de prueba puede compararse
con el umbral logaritmico para los mismos tamafios
de prueba medidos en condiciones de adaptaci6n en
estado constante. Las lineas discontinuas muestran
que la iluminaci6n de fondo equivalente para un de-
terminado tiempo de adaptaci6n a la osc1;J.ridad pue-
de leerse sobre el eje de abscisas en la parte inferior a
Capitulo 24 ADAPTACION VISUAL 593
la derecha trazando una linea vertical desde los pun-
tos correspondientes en las curvas de umbral dellado
Destello de 5' derecho de la figura. Esto permite la determinaci6n
.1/1"
alcanzada despues de un tiempo dado de adaptaci6n a
- - - - -
....
.,' 1
";ill'
1 la oscuridad. La linea vertical continua indica el nivel
I
1 estella de iluminaci6n de fondo equivalente en la retina
- - --
de 6° adaptada por completo a la oscuridad. Con algunas
reservas, esto podria corresponder al nivel residual de
actividad neural (<<ruido») en el circuito retiniano en
ausencia de luz.
En la figura 24-8 se ponen de manifiesto otras ca-
0 2 3
racteristicas de la adaptaci6n del sistema de bastones.
Log I de fonda
en log trolands
La primera es la forma tipica en la que el sistema de co-
nos pierde sensibilidad al incrementarse la ilumina-
ci6n de fondo. En gran parte del intervalo, el aumento
del umbral es linealmente proporcional a la ilumina-
ci6n adaptativa. Esto se describe mediante la relaci6n
de Weber-Fechner, en la que Mil = c, donde M es el in-
cremento del umbral (umbral medido frente ala ilu-
minaci6n de fondo), I es la intensidad del fondo y c es
un valor constante de 1,0 cuando el tamafio y la dura-
ci6n del estimulo se ajustan 6ptimamente.
La segunda caracteristica consiste en que el fondo
equivalente a un momenta dado de adaptaci6n ala
oscuridad es constante, con independencia del tama-
fio 0 la duraci6n de los destellos de prueba usados
para determinar el fondo equivalente. Esto puede
verse comparando los umbrales para los tamafios de
punto diferentes, en los que el cambio en el fondo
equivalente con el tiempo es identico para los dos ta-
mafios usados para determinar el umbral visual du-
rante el periodo de adaptaci6n a la oscuridad.
Como se ha descrito con anterioridad, uno de los
principales candidatos para actuar como mecanismo
que limita la recuperaci6n tras un blanqueamiento (y
por tanto, para establecer el fondo equivalente) es la
cantidad de rodopsina en estado blanqueado. Sin em-
bargo, hay muchas situaciones en las que los umbrales
estan claramente limitados por algo diferente al nivel
de rodopsina. En contraste con la recuperaci6n gra-
dual de la adaptaci6n a la oscuridad que sigue a una
exposici6n prolongada a una luz intensa, la recupera-
ci6n despues de una exposici6n breve puede ser rapi-
da. Por ejemplo, los faros de un coche pueden des-
lumbrar y producir ceguera temporal, pero no es mas
que un deficit transitorio de pocos segundos. De for-
ma similar, todos hemos experimentado ceguera noc-
turna transitoria despues de encender brevemente la
luz por la noche. Este fen6meno se observ6 en los es-
tudios pioneros de adaptaci6n ala oscuridad50,94. Des-
pues de un blanqueamiento sustancial, todas las cur-
vas de recuperaci6n de bastones mostraban la misma
forma exponencial, aunque estaban desplazadas a
tiempos de recuperaci6n mas cortos porque el blan-
queamiento era menor. Sin embargo, se observ6 que
las curvas de bastones cambiaban de forma cuando el
blanqueamiento era inferior al 10%. Como se mues-
594 Seccion 9
tra en la figura 24-9, la elevaci6n inicial del umbral
despues de un blanqueamiento menor del 10% es
mucho mayor de 10 esperable por la cantidad de ro-
dopsina blanqueada. Durante varios minutos despues
de apagada la luz, los umbrales estin daramente por
encima de 10 que se podria prever porIa cantidad de
rodopsina blanqueada. Otra situaci6n en la que los ni-
veles de rodopsina blanqueada no parecen limitar los
umbrales es la denominada paradoja de Rushton. La
paradoja de Rushton se manifiesta en la adaptaci6n a
una luz brillante. Un destello breve, con independen-
cia de su intensidad, es incapaz de blanquear mas de la
mitad del pigmento visual disponible 47 • Los estadios
dentro del cido de la rodopsina son fotorreversibles,
de forma que un destello intenso 10 bastante breve
hace que uno 0 mas de los fotoproductos iniciales en-
tren en un fotoequilibrio momentaneo con la rodop-
sina no modificada. A pesar de las diferencias en el ni-
vel de blanqueado, la curva de adaptaci6n de bastones
despues del blanqueamiento por un destello normal
es indistinguible de la obtenida despues de una luz de
30 segundos que induzca un blanqueamiento comple-
t0 91 • Una paradoja similar puede medirse en el mono-
cr6mata de bastones, 10 que demuestra que la parado-
ja no tiene nada que ver con la presencia 0 ausencia de
conos 2 • Los hallazgos son parad6jicos porque violan 10
que se ha venido conociendo como relaci6n de Dow-
ling-Rushton; esto es, que ellogaritmo de la sensibili-
dad visual durante la adaptaci6n ala oscuridad es una
4 por acci6n de la lecitin-retinol-aciltransferasa
% pigmento
10
todavfa
co-__U_m_br_a_l_d_e_c_o_n_o_s -+_b_l_a_nqueado
8 ll-cis-retinal (llcRAL) por acci6n de la ll-cis-reti-
6
2%(..) 2
t%(l»
{o%(A)-E;;;;==",.,L--l-_J.L-::::::zs:::::!.--L--L-+----!..~::=:::::::::=:r::=_
o 8 12 90% 16
Recuperaci6n
Tiempo (min)
FIGURA 24-9 Curvas continuas que muestran los niveles
esperados de rodopsina despues de blanqueamientos menores
del 10%. Los C£rculos y triangulos representan umbrales psico-
fisicos durante la adaptaci6n a la oscuridad. Los triangulos ne-
gros corresponden a un blanqueamiento del 0,1 %, Ylos otros
simbolos a blanqueamientos 4,16 Y64 veces mayores. Los um-
brales son mucho mas elevados de 10 esperado seglin la canti-
dad de rodopsina b1anqueada; par ejemplo, los triangulos blan-
cos (blanqueamiento del 0,5%) en el tiempo cera deberian
estar en 0,2 en lugar de en 2,2 (100 veces mas alto de 10 espe-
rado). (De Rushton WAH, Powell DS: Vis Res 12.:1073, 1972.)
PERCEPCION VISUAL
funci6n lineal del fotopigmento sin regenerar. La con-
cordancia entre las curvas de adaptaci6n a la oscuri-
dad de bastones despues de un blanqueamiento por
un destello y despues de un blanqueamiento comple-
to de 30 segundos no es una coincidencia, sino que
apunta a un mecanismo comun84 • Algo distinto a la
cantidad de pigmento blanqueado actua de igual for-
ma en las situaciones de destellos y exposiciones pro-
longadas. Este factor debe ser el elemento limitante en
la velocidad de la adaptaci6n a la oscuridad.
EI ciclo visual de la rodopsina
El primer paso en la visi6n del bast6n es la absorci6n
de un fot6n por parte de la rodopsina en el segmento
externo (fig. 24-10), que produce la isomerizaci6n del
crom6foro de retinaldehido de la forma II-cis a la for-
ma todo-trans.Antes de que se recupere la sensibilidad
a la luz a traves de la regeneraci6n de la rodopsina,
debe disociarse el todo-trans-retinaldehido de la mo-
lecula de apoproteina de opsina, y una molecula de 11-
cis- retinaldehido (ttRAL) debe combinarse con la op-
sina en el sitio de uni6n del crom6foro. Este proceso,
conocido como el cido visual, se conoce bastante bien
en los bastones22 ,35,86. Despues de la fotoisomerizaci6n
y la acci6n reductora de la todo-trans-retinaldehido-
deshidrogenasa (ttRDH), el todo-trans-retinol resul-
tante (ttROL) se desplaza en el espacio extracelular
desde el segmento externo del bast6n hasta el epitelio
pigmentario de la retina (EPR), donde se reisomeriza
a ll-cis-retinol (llcROL) en un proceso de dos eta-
pas, que implica la sintesis de un ester de acido graso
(LRAT) y la hidr6lisis del ester acoplada energetica-
mente a la isomerizaci6n de trans a cis por la isome-
rohidrolasa (IMH). Por ultimo, elllcROL se oxida a
nol-deshidrogenasa (llcRDHS) en las celulas del
11 cRAl
t
(asociado
20 a
IRBP)
t
ttROl
Celula del EPR Segmento externo
del bast6n
FIGURA 24-10 El cicIo visual en los bastones. ttRAL,
Todo-trans-retinaldehido; ttRDH, todo-trans-retina1-deshi-
drogenasa; ttROL, todo-trans-retinol; llcRAL, ll-cis-retinal;
llcRDH5, ll-cis-retino1-deshidrogenasa; llcROL, ll-cis-re-
tinol; IMH, isomerohidrolasa; LRAT, 1ecitin-retinol-acil-
transferasa; EPR, epitelio pigmentario de la retina. (Cortesia
de Gabriel H. Travis.)
 Capitulo 24
EI 11-cis- retinol regresa al segmento externo del
bast6n, donde se combina con la opsina y forma ro-
dopsina.
Como se ha seiialado antes, hay numerosas situa-
ciones en las que los umbrales visuales parecen no
depender logaritmicamente de la concentraci6n de
pigmento que permanece en estado blanqueado. La
hip6tesis del fondo equivalente proporciona una al-
ternativa basada en la bioqufmica de la transduc-
ci6n y el ciclo visual. Como en un principio propu-
so Lamb 62 , la elevaci6n del umbral durante la
adaptaci6n a la oscuridad es directamente propor-
cional a la intensidad de la iluminaci6n de fondo
equivalente, que a su vez 10 es a la concentraci6n de
fotoproductos. Dicho de otra forma, la elevaci6n del
umbral medida durante la adaptaci6n ala oscuridad
debe ser directamente proporcional ala concentra-
ci6n de fotoproductos.
Cuando la eliminaci6n de fotoproductos es de
primer orden, su concentraci6n disminuye de forma
exponencial con el tiempo, y en tanto que su elimi-
naci6n limita la velocidad, la desensibilizaci6n tam-
bien desciende exponencialmente. En una grafica ti-
de adaptaci6n a la oscuridad dellogaritmo del
umbral frente al tiempo (v. fig. 24-6), esta disminu-
ci6n exponencial se ve como una linea recta. EI des-
censo en dos fases con diferentes constantes tempo-
rales exponenciales da lugar ados lineas rectas de
pendientes distintas. Recientemente, mediante un
modelo cuantitativo se ha intentado relacionar los
umbrales durante la recuperaci6n de un blanquea-
miento con las etapas bioqufmicas implicadas65 ,67. EI
modelo de Lamb contiene dos constantes de veloci-
dad para la adaptaci6n a la oscuridad correspon-
diente a los conos y tres constantes para el segmento
de los bastones. EI primer componente de la adapta-
ci6n a la oscuridad mediada por bastones es oculta-
do porIa fase mediada pOl' conos en sujetos norma-
les, y su paso limitante se cree que corresponde a la
desactivaci6n de las protefnas activadas (Rh*, T* Y
PDE*) dentro de la cascada de la fototransducci6n.
La constante temporal para este paso es del orden
de 2 segundos 67 • Los componentes segundo y terce-
ro de la fase mediada por bastones pueden derivarse
mediante tecnicas de regresi6n no lineal69 • La linea
continua correspondiente al segundo componente en
la figura 24-6 tiene una pendiente de 0,24 decadas mi-
nuto- l , que corresponden a una constante de tiempo
exponencial de unos 100 segundos (0 sea, 0,43 veces
la inversa de la pendiente en unidades logaritmicas
decimales). EI mecanismo limitante para el segundo
componente en el modelo de Lamb se cree que es la
hidr6lisis de la metarrodopsina-II-arrestina67 • Como
tambien se muestra en la figura 24-6, hay un tercer
componente que parece prevalecer sobre el segundo
en tiempos por encima de 22 minutos. EI mecanismo
limitante del tercer componente se cree· que corres-
ponde a la regeneraci6n de la rodopsina y la cons-
ADAPTACIGN VISUAL 595
tante temporal de este componentees de 7 minutos
aproximadamente. Ademas, los productos de blan-
queamiento y la rodopsina sin regenerar son capa-
ces de producir una activaci6n leve de la cascada de
la transducci6n 57 • En condiciones normales, cuan-
do hay ll-cis-retinal disponible procedente del
EPR, la activaci6n de la cascada por los fotoproduc-
tos puede ser despreciable. Sin embargo, cuando
disminuye el transporte 0 la disponibilidad de 11-
cis-retinal desde el EPR al segmento externo del
bast6n, la opsina puede desempeiiar un papel im-
portante. Asf, por ejemplo, la rodopsina no regene-
rada en situaciones con carencia de vitamina A 0
distrofia del fondo de Sorsby puede enlentecer la adap-
taci6n a la oscuridad, ya que es probable que la opsina
contribuya a general' una intensidad equivalente
mantenida 29 •
MECANISMOS DE ADAPTACION
POSRECEPTOR
Aunque muchos de los elementos de los procesos de
adaptaci6n lentos y rapidos actuan a nivel de fotorre-
ceptor, es evidente que hay una intensa integraci6n
de informaci6n por los siguientes elementos neura-
les de la retina. Una caracterfstica importante que re-
sulta de la convergencia neural es la formaci6n de
una distribuci6n espacial de la sensibilidad visual
para una celula retiniana que se denomina campo re-
ceptivo de la celula. En muchos casos, la informaci6n
suministrada a la celula desde las regiones perifericas
es antag6nica con la que Ie suministra el centro, y la ce-
lula se dice que posee una organizaci6n centro-perife-
ria. Debido a sus caracterfsticas de campo grande, las
celulas horizontales son muy adecuadas para funcio-
nar como periferia antag6nica de las celulas bipolares.
Estas celulas hacen sinapsis con las celulas bipolares y
tambien retroalimentan sinapticamente a los conos, de
forma que se oponen a la respuesta inducida porIa luz
en el centro de las celulas bipolares. La organizaci6n
antag6nica centro-periferia del campo receptivo de la
celula bipolar se ilustra en la figura 24-11, donde se
muestran las respuestas a puntos de luz de diametro
variable situados en el centro del campo receptivo 107 •
Inicialmente la respuesta aumenta de amplitud al in-
crementarse el diametro del estimulo circular desde
200 micras hasta 400 micras, por encima del cualla
amplitud maxima decrece levemente. Hay un des-
censo mas acusado en la respuesta en meseta media
alrededor de 150 milisegundos despues del comien-
zo del estimulo. EI nivel de la meseta continua ba-
jando para tamaiios mayores del estfmulo, hasta un
diametro maximo de 2.000 micras. Este patr6n de
respuestas sugiere que el centro del campo receptivo
mide 400 micras de diametro y esta rodeado pOl' una
zona anular antag6nica que se extiende hasta un dia-
metro de 2.000 micras (2 mm sobre la superficie re-
tiniana).
596 Seccion 9 PERCEPCION VISUAL
8~
~
~ 1~
~ 15~
~ 20~ 110mV
1 seg
FIGURA 24-11 Organizaci6n centro-periferia del campo
receptivo de la celula bipolqr. Respuesta gradual del potencial
de la celula bipolar frente a estimulos con puntos de luz de
diametro creciente. Los numeros para cada trazado especifi-
can el diametro del estimulo en mm. EI pico inicial de la res-
puesta es mayor para 400 mm; los diametros mayores inhiben
la respuesta hasta un diametro de 2.000 mm. EI diametro del
centro excitador del campo receptivo es de 400 micras y el de
la periferia inhibidora de 2.000 mm. (De Werblin FS: Synap-
tic interactions mediating bipolar responses in the retina of
the tiger salamander. En Barlow HB, Fatt P [eds.]: Vertebrate
photoreception, Nueva York, 1977, Academic Press.)
La organizaci6n centro-periferia de los campos re-
ceptivos se da por toda la retina y se encuentra en
muchos tipos celulares, incluidas las celulas ganglio-
nares 3 ,4,48,59. La organizaci6n antag6nica entre centro
y periferia de los campos receptivos proporciona una
explicaci6n plausible a algunas ilusiones 6pticas,
como las bandas de Mach y la rejilla de Hermann
(fig. 24-12). Las bandas de Mach se yen en rectangu-
los grises uniformes de diferente brillo colocados ad-
yacentes. A causa de la inhibici6n lateral, en ellado
oscuro de cada borde contrastado se ve una banda os-
cura y una banda clara en cada lado claro 88 • La ilusi6n
de la rejilla de Hermann tambien refleja la inhibici6n
lateral. Los campos receptivos cuyos centros caen en
las intersecciones de las lineas estan sujetos a mas in-
hibici6n en la periferia que las celulas cuyos campos
receptivos estan alejados de las mismas. Como resul-
tado, parece haber un punto oscuro en cada inter-
secci6n.
Las periferias inhibitoriasde las celulas bipolares y
ganglionares proporcionan una forma rapida de
adaptaci6n neural. Las variaciones en la luz que cae
sobre la periferia inhibitoria causan una curva de res-
puesta celular desplazada 0 recolocada dentro del in-
tervalo de intensidades del estimulo cubiertas por los
receptores. La abundante literatura sobre la relaci6n
entre el comportamiento de las celulas ganglionares y
la dinamica de la adaptaci6n a la luz esta mas aHa del
prop6sito de este capitulo. Existen modelos que ela-
boran buenas predicciones de las eferencias de las ce-
lulas ganglionares M y P para un intervalo amplio de
••• ••
•••••
•••••••••••••
••••••••••••••
•••••••••••••••
•••••••••••••••
••••••••••••••••
••••••••••••••••
••••••••••••••••
••••••••••••••••
•••••••••••••••
••••••••••••••••
•••••••••••••••
•••••••••••••••
•••••••••••••
FIGURA 24-12 Ilusi6n de la rejilla de Hermann. Parece
haber areas grises en las intersecciones de las lineas blancas.
variaciones espaciotemporales de los estimulos 55 ,96,llo.
A la vez, valiendose de premisas simplificadas sobre el
procesamiento cortical, los investigadores estan cerca
de elaborar un modelo general que prediga los datos de
la psicofisica humana a partir del conocimiento cada
vez mayor del procesamiento retiniano de nivel in-
ferior 52 •
ADAPTACION ANORMAL EN
LAS ENFERMEDADES RETINIANAS
Las mutaciones geneticas que afectan a la foto-
transducci6n 0 al ciclo visual pueden tener efectos
espedficos sobre los mecanismos de adaptaci6n vi-
sual. En algunos casos, el defecto resultante es una ce-
guera nocturna estacionaria, mientras que en otros el
defecto es mas sutil, con alteraciones en la dinamica de
. la adaptaci6n a la oscuridad. Ciertas mutaciones de la
molecula de rodopsina (p. ej., Ala292Glu 0 Gly90Asp)
bloquean por completo la inactivaci6n 36 ,87. Los bas-
tones de estos pacientes parecen estar activos de
forma continuada, como si la iluminaci6n de fondo
se mantuviera constante cuando los pacientes estan
en oscuridad 97 • De forma sorprendente, esta activa-
ci6n permanente con despolarizaci6n continua de
los bastones s6lo produce un trastorno estaciona-
rio, con minimas alteraciones pigmentarias en la
retina y poca contracci6n del campo. Por tanto, es-
tas mutaciones de la rodopsina que bloquean la
desactivaci6n son fundamentalmente diferentes de
otras que causan formas autos6micas dominantes
 Capitulo 24
de degeneraci6n retiniana progresiva con retinitis
pigmentosa.
Recientemente, la forma Nougaret de ceguera
nocturna estacionaria se ha asignado a una muta-
ci6n Gly38Asp en el gen para la transducina 37 • En es-
tos pacientes, el segmento de conos de la funci6n de
adaptaci6n ala oscuridad es mas lento y no hay nin-
gun indicio del segmento de bastones. Una ausencia
completa de la funci6n de bastones parecida a la an-
terior se da en pacientes con una mutaci6n particu-
lar de la subunidad ~ de la PDE44 • Otras dos formas
de ceguera nocturna estacionaria se heredan ligadas
al cromosoma X. Los varones con la forma incom-
pleta conservan cierta funci6n residual de bastones,
aunque los umbrales de bastones estan muy eleva-
dos y el ERG de bastones es casi indetectable. La for-
ma incompleta se debe a mutaciones del gen para e1
canal de calcio controlado por voltaje de tipo VO.
Los varones con la forma completa de ceguera esta-
cionaria ligada al sexo carecen casi por completo de
funci6n de bastones 71 • Recientemente, se han descu-
bierto mutaciones en el gen de una proteina nueva,
la nictalopina, que interrumpen los circuitos reti-
nianos ll •
Los pacientes con la enfermedad de Oguchi, de
herencia recesiva, muestran una profunda enlenteci-
miento de la adaptaci6n ala oscuridad tras un blan-
queamient0 24 • En algunos pacientes se han encontra-
do mutaciones en la rodopsina-quinasa ll2 , mientras
que en otros esta alterado el gen de la arrestina43 • En
cada caso hay un acusado enlentecimiento en la de-
sactivaci6n de la rodopsina activada. IncIuso despues
de dos horas en la oscuridad, parece que en estos pa-
cientes persiste un grupo de moleculas de rodopsina
activando la cascada de la fototransducci6n yaumen-
tando el umbral visual como si hubiera una ilumina-
ci6n de fondo.
Los defectos en la adaptaci6n tambien pueden de-
berse a mutaciones que producen defectos en el cicIo
visual. Sin embargo, en estos pacientes la perdida de
visi6n puede ser profunda y afectar a conos y basto-
nes. La amaurosis congenita de Leber es una forma de
ceguera infantil acusada. Enalrededor del 15% de los
pacientes con esta enfermedad recesiva pueden en-:
contrarse mutaciones en el gen RPE6572 • Se cree que
el producto del gen RPE65 actua sobre la reacci6n de
isomerizaci6n de trans a cis por la isomerohidrolasa
del EPR27,56,89. La enzima llcRDH5 tambien desem-
pena un papel crucial en esta via. Las mutaciones en
el gen RDH5 de la 11cRDH5 producen fundus albi-
punctatus, una forma rara de ceguera nocturna esta-
cionaria caracterizada por una lenta adaptaci6n a la
oscuridad a causa de una tardanza exagerada en la re-
generaci6n de los fotopigmentos de conos y bas-
tones ll1 •
Tambien puede haber una adaptaci6n lenta a la
oscuridad en degeneraciones retinianas progresivas
como la retinitis pigmentosa, la enfermedad de Star-
ADAPTACION VISUAL 597
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Tiempo (min)
FIGURA 24-13 Adaptaci6n a la oscuridad enlentecida
(simbolos huecos) en un paciente con distrofia de conos-bas-
tones y una mutaci6n asociada del ABCR. Se muestra la me-
dia normal con un interval<;> de confianza del 95% (area
sombreada) para comparaci6n. Tanto el segundo como el
tercer componente tienen pendientes mas planas (constan-
tes temporales mas lentas) de 10 normal.
gardt y las distrofia de conos-bastones (DCB) 1,40,41.
En la figura 24-13 se muestra la evoluci6n temporal
de la adaptaci6n a la oscuridad de un paciente con
DCB, una degeneraci6n retiniana progresiva carac-
terizada por perdida de agudeza visual a edades
tempranas, perdida del campo periferico y perdida
de la funci6n de los conos mayor 0 equivalente a la
afectaci6n de los bastones. Alrededor del 30% de los
pacientes con DCB tienen una mutaci6n en el gen
ABCR, que codifica una glucoproteina grande que
se encuentra s610 en el borde de los discos del seg-
mento externo de los fotorreceptores 34 • Es evidente el
enlentecimiento de la adaptaci6n ala oscuridad en los
pacientes con DCB y mutaci6n del gen ABCR en
comparaci6n con los sujetos normales. Estos hallaz-
gos apoyan el posible funcionamiento de la proteina
de borde ABCR como una flipasa dirigida hacia fue-
ra que actua sobre la N-retiniliden-PE protonada. El
modelo actual del funcionamiento de la protefna de
borde sugiere que puede acelerar la adaptaci6n a la
oscuridad al favorecer la transferencia del todo-
trans-retinaldehido desde el interior del disco a la
superficie citoplasmica despues del fotoblanquea-
miento 106 • Los pacientes con proteina de borde de-
fectuosa pueden ser incapaces de eliminar de mane-
ra eficaz este producto que, si persiste, forma un
598 Secci6n 9
complejo que activa la via de la transducci6n con
una eficacia 100 veces mayor que la opsina aislada y
aproximadamente. un 10% de la eficacia de la ro-
dopsina fotoactivada 57 • Por tanto, la tardanza en la
adaptaci6n a la oscuridad en ciertas formas de reti-
nopatia puede ser el resultado directo de una inca-
pacidad para eliminar con rapidez los fotoproduc-
tos residuales.
Aunque la historia de la adaptaci6n visual esta le-
jos de completarse, la reciente convergencia de disci-
plinas desde clinicas a moleculares garantiza progre-
sos cada vez mayores en el conocimiento de uno de
los procesos visuales mas importantes.
AGRADECIMIENTOS
Eileen Birch, Don Hood y David Pepperberg aportaron co-
mentarios y sugerencias inestimables. Tambien tome mu-
cho prestado del excelente capitulo de William M. Hart en
la edici6n anterior de Fisiologia ocular de Adler. Este traba-
jo fue sufragado por la Foundation Fighting Blindness y los
National Institutes of Health.
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SECCIO 1

o OPTI
LEONARD A. LEVIN
 CA t u
LEONARD
El nervio optico no es un nervio periferico, sino un
tracto de sustancia blanca del sistema nervioso cen-
tral (SNC), que se proyecta fuera de los confines del
craneo. Hay dos nervios opticos, cada uno de los cua-
les conecta las retinas de cada globo ocular con areas
concretas dentro del encefalo. Dado que la mayoria
de nuestra percepcion sensorial se basa en la vision,
los nervios opticos transportan la mayor parte de la
informacion sensorial hacia el interior del encefalo,
clonde se hace consciente. Por tanto las enfermedades
que afectan al nervio optico son causas frecuentes de
ceguera. Como el SNC no suele responder a las lesio-
nes produciendo nuevas celulas 0 reparando los axo-
nes, la ceguera por enfermedades del nervio optico es
tipicamente irreversible. Este capitulo repasa los as-
pectos principales de la anatomia y fisiologia del ner-
vio optico y su respuesta a cambios patologicos en el
contexto de trastornos clinicos. Cuando ha sido posi-
ble, se indican las referencias de las revisiones utiliza-
clas y de las fuentes principales de especial interes
para aquellos interesados en un conocimiento mas
cletallado sobre temas concretos.
ANATOMIA TOPOGRAFICA
Axones de las celulas ganglionares de
retina en la capa de fibras nerviosas
El nervio optico comienza con la celula ganglionar
retiniana situada en la capa mas interna de la retina,
dentro de la capa de celulas ganglionares. Aunque la
mayoria de las neuronas de esta capa son celulas gan-
glionares retinianas, en seres humanos alrededor del
3% de las celulas en la retina central y hasta el 80% en
la retina periferica pueden ser de otros tipos, princi-
palmente celulas amacrinas 98 • Ademas, en estudios
realizados en mamiferos se ha demostrado la existen-
cia de algunas celulas ganglionares retinianas despla-
zadas ala capa nuclear interna245 • Como se analizo en
el capitulo 14, las celulas ganglionares retinianas reci-
603
2 5
A. LEVIN
ben aferencias de las ceIulas bipolares y amacrinas y
proyectan su axon hacia el vitreo, girando luego unos
90 grados para proyectarse hacia la cabeza del nervio
optico en la capa de fibras nerviosas. AI contrario de 10
esperado, la capa de fibras nerviosas no tiene una or-
ganizacion radial alrededor de la cabeza del nervio
optico (papila optica), sino que sigue un curso parti-
cular en el que las fibras de la parte temporal de la re-
tina (correspondientes al campo visual nasal) se ale-
jan de la fovea y, una vez en la retina nasal giran hacia
la papila y entran por sus porciones superior e infe-
rior (fig. 25-1). Los axones procedentes de las celulas
ganglionares de la retina nasal se proyectan mas di-
rectamente hacia la papila, de la siguiente forma: las
fibras de la mitad nasal de la macula que constituyen
el haz papilomacular (0 mas correctamente, el haz
maculopapilar), entran por la papila temporal, mien-
tras que las fibras de las celulas ganglionares nasales a
la papila entran por la parte nasal del mismo. La dis-
tribucion vertical de los axones de las celulas gan-
glionares dentro de la capa de fibras nerviosas de los
primates es la siguiente: los axones de las ceIulas
ganglionares retinianas mas perifericas se situan
mas superficiales (hacia el vitreo) que aqueIlos que
surgen de las celulas ganglionares menos periferi-
cas 306 (fig. 25-2).
Ademas, las fibras que surgen de las ceIulas gan-
glionares retinianas localizadas por encima del meri-
diano horizontal temporal (rafe temporal) y las pro-
cedentes de las localizadas por debajo del rafe
horizontal estan estrictamente separadas. Debido a
esta segregacion, los defectos en el campo visual por
*Algunas partes de este capitulo se han adaptado de Levin LA:
Biology of the optic nerve. En Albert DM, Jakobiec FA (eds.):
Principles and practice of ophthalmology. Filadelfia, 2000, WB
Saunders; y Levin LA: Physiology of the optic nerve. En Tasman
W, Jaeger EA (eds.): Duane's foundations of ophthalmology,
Filadelfia, 2001, Lippincott.
604 SecciOlllO
FIGURA 25-1 Recorrido de los axones de las celulas gan-
glionares retinianas dentro de la capa de fibras nerviosas de
la retina. P, F6vea; P, haz papilomacular; T, rafe temporal.
(Adaptada de Kline LB: Am Acad OphthalmoI4:4, 1996.)
lesion de los axones de las celulas ganglionares reti-
nianas tienen patrones tfpicamente estereotipados
como escalones nasales superiores 0 inferiores, cufias
temporales 0 escotomas arciformes, que se denomi-
nan defectos de haces de fibras nerviosas, y se tratan
con mas detalle en el capitulo 22.
Una vez en la papila optica, los axones de las celu-
las ganglionares dan un giro de 90 grados y se alejan
del vitreo hacia el encefalo. Los axones de las celulas
ganglionares retinianas mas perifericas se situan en el
exterior de la cabeza del nervio optico, mientras que
los procedentes de las celulas ganglionares proxima-
les se localizan en una zona mas central en la cabeza
del nervi0 282 • Esa parte de la papila correspondiente a
la proyeccion de las fibras nerviosas dentro del nervio
optico constituye el rodete neurorretiniano de la pa-
pila. La parte de la papila que no contiene axones de
celulas ganglionares retinianas se denomina excava-
cion. En funcion del tamafio de la papila y de la exis-
tencia de alguna anomalia congenita 0 adquirida, el
cociente excavacion/papila puede oscilar de 0 a 1 re-
presentando el primero una papila congenitamente
llena y el segundo una papila completamente «exca-
vada», normalmente a causa de una neuropatfa opti-
ca glaucomatosa.
Nervio optico intraorbitario
Aunque los axones de las celulas gangliQnares reti-
nianas salen de la retina interna y continuan a 10 lar-
NERVIO QPTICO
FIGURA 25-2 Simplificaci6n de las relaciones topograficas
entre los axones ganglionares retinianos que surgen de dife-
rentes localizaciones dentro de la retina. Las celulas ganglio-
nares retinianas mas perifericas envian sus axones mas cerca
del vitreo dentro de la capa de fibras nerviosas y mas perife-
ricamente dentro del nervio 6ptico.
go de la capa de fibras nerviosas de la retina, se con-
sidera que el nervio optico propiamente dicho co-
mienza en la cabeza del mismo. Alrededor de 1 mm
del nervio optico esta dentro de la parte intraescle-
ral del globe ocular (que incluye la lamina cribosa) y
aproximadamente una longitud de 30 mm de nervio
optico se extiende desde el globe ocular al canal op-
tico 468 • La distancia en linea recta desde la parte pos-
terior del globe ocular hasta el canaloptico es mucho
menor (la cantidad exacta depende de la profundi-
dad orbital individual), siendo necesario un exceso
relativo de nervio optico para permitir el movimien-
to libre del globe ocular durante los movimientos del
ojo. En algunos casos, la proptosis excesiva puede
agotar la longitud sobrante del nervio optico, 10 que
da lugar ala inmovilizacion del globe ocular por par-
te del nervio.
La segregacion retinotopica (correspondencia to-
pografica de fibras del nervio optico con su localiza-
cion retiniana) de los axones de las celulas ganglio-
nares retinianas, en particular la segregacion entre
los axones procedentes de la retina superior e infe-
rior se pierde de manera gradual a medida que en-
tran en el nervio. Solo existe una retinotopia mode-
rada en el segmento inicial del nervio optico 126 • La
retinotopia disminuye distalmente y despues se reor-
dena para la decusacion nasal cerea del quias-
ma75 ,194,359. La perdida de retinotopia no es absoluta,
ya que las fibras de la macula nasal (pero no de la
 Capitulo 25
temporal) continuan localizadas en el centro del ner-
vio durante una distancia considerable 296 . Las fibras
de las celulas ganglionares retinianas grandes estan
organizadas menos retinotopicamente que las de las
mas pequefias 296 . Aunque es dificil realizar estudios
antemortem en seres humanos, los estudios post-
mortem de nervios con defectos especificos en el
campo visual revelan conclusiones similares y los
realizados posmortem sobre fetos en desarrollo y
ojos adultos tambien muestran la perdida de retino-
topia en la transicion desde la cabeza del nervio op-
tico hasta el nervio 125,126. Dentro de la orbita, el ner-
vio optico viaja dentro del conn muscular formado
por los musculos recto superior, recto lateral, recto
inferior y recto 11?-edial. Por 10 general, los tumores
dentro del conn causan compresion del nervio opti-
co 0 neuropatia optica compresiva. Entre estos tumo-
res se incluyen hemangiomas cavernosos, hemangio-
perictiomas, histiocitomas fibrosos, linfomas y
schwannomas. Ademas, la hipertrofia de los propios
mllsculos, sobre todo del recto inferior y recto me-
dial en la oftalmopatia de Graves (distiroidea), pue-
de tambien comprimir el nervio optico.
Canal6ptico
El nervio optico penetra en el craneo a traves del ca-
naloptico, un conducto de 5 a 12 mm que se extien-
de inmediatamente superonasal a la hendidura orbi-
taria superior260 . El canal optico contiene algunos
axones de neuronas simpciticas destinadas a la orbita
y la arteria oftalmica. Esta ultima se situa en posicion
inferolateral al nervio optico y esta recubierta por la
duramadre. En el extrema distal del canal hay un seg-
mento de duramadre en forma de media luna que so-
bresale en la parte superior del nervio optico y, por
tanto, prolonga el canal unos pocos milimetros. Den-
tro del canal e inmediatamente posterior a el, el teji-
do meningeo esta adyacente al nervio optico. Los tu-
mores benignos de las meninges, 0 meningiomas, son
causas frecuentes de neuropatias compresivas opticas
en estas localizaciones. Los tumores pequefios dentro
del canal, donde el espacio libre es minimo, pueden
producir neuropatia optica compresiva sin que exista
un tumor visible radiologicamente.
EI nervio 6ptico intracraneal y quiasma
6ptico
Una vez que el nervio ha penetrado en el craneo, su
longitud hasta el quiasma es muy variable (8-19 mm,
media de 12 mm)362. La longitud del quiasma es de
alrededor de 8 mm. El nervio optico intracraneal y el
quiasma se situan justo por encima del plano esfe-
noidal y de la silla turca, en la que se encuentra la hi-
pofisis. Entre la parte inferior del nervio y la parte su-
perior de la hipofisis hay aproximadamente 10 mm.
Por tanto los tumores hipofisarios que in~rementan su
tamafio 10 suficiente como para comprimir el quiasma
NERVIO OPTICO 605
pueden producir neuropatia optica compresiva. El
quiasma esta prefijado (desplazado anteriormente)
en alrededor del 10% de las personas, posfijado en
casi un 15% y normal en el 75%362.
La naturaleza de la segregacion retinotopica cam-
bia a medida que las fibras se aproximan al quiasma,
manteniendose las fibras temporales en posicion ip-
silateralmientras se cruzan las nasales. Durante el
desarrollo, el ordenamiento de los axones mientras
atraviesan el quiasma y se dirigen al cuerpo genicu-
lado lateral refleja sobre todo su tiempo de llegada, y
depende de la presencia de neuronas guia generadas
precozmente en el quiasma 74 ,358A08. El porcentaje de
fibras que cruzan frente a las que no 10 hacen es ana-
tomicamente 53:47 y funcionalmente 52:48 219 ,385. Es
improbable que esta pequefia diferencia en e111l1me-
ro de fibras que cruzan y que no cruzan sea respon-
sable del defecto pupilar aferente relativo observado
en trastornos de la cintilla optica en los que se ob-
serva un defecto pupilar aferente contralateral a la
cintilla dafiada (v. tambien cap. 32). En vez de eso,
puede reflejar el hecho de que algunas fibras proce-
dentes de celulas especializadas dentro de la retina
responsables del reflejo pupilar pueden cruzar desde
la retina temporal hacia la cintilla optica contrala-
teraP85.
Cintilla 6ptica y cuerpo geniculado lateral
Aunque anatomicamente el nervio optico finaliza en
el quiasma, los axones de las celulas ganglionares re-
tinianas continuan dentro de la cintilla optica hasta el
cuerpo geniculado lateral (CGL), el coliculo superior,
los nucleos pretectales 0 el hipotalamo (v. mas ade-
lante). Los circuitos y el procesamiento en estas es-
tructuras se analiza en los capitulos 26 y 28.
RECUENTO Y DIMENSIONES
DE LOS AXONES DEL NERVIO OPTICO
En cada retina existen alrededor de 1 millon de ce-
lulas ganglionares, cada una de las cuales envia un
axon individualizado hacia el nervio optico. Por
tanto, aproximadamente 1 millon de axones dis-
curren por el nervio optico. Los estudios en anima-
les sugieren que durante el desarrollo se produce un
exceso aproximado de 50-100% de celulas ganglio-
nares retinianas, cuyo numero disminuye por muer-
te celular programada, en muchos casos porque no
todos los axones alcanzan sus objetivos en el ence-
falo. De igual forma, durante el desarrollo humano
el exceso de celulas ganglionares retinianas muere,
probablemente por apoptosis. De esta forma, se
pierden hasta dos tercios, sobre todo durante el se-
gundo trimestre 335 • Algunos grupos de investiga-
cion han empleado diferentes tecnicas para contar
los axones del nervio optico adulto en seres huma-
nos. Mediante tecnicas manuales se han contado
aproximadamente 1,2 millones de axones de celulas
606 Secci6nlO
ganglionares en el nervio optico adulto humano
normal, mientras que las tecnicas automatizadas
proporcionan valores de 700.000 a 1,4 millones de
axones 23 ,278,279. Es probable que estas diferencias se
deban a variaciones en la autolisis, la edad 0 a la
ausencia sistematica de recuento de los axones pe-
quenos. Existe una fuerte correlacion entre el tama-
no del rodete neurorretiniano y el numero de axo-
nes, y entre este y el tamano del canal escleral en
primates, aunque hay controversia sobre el grado
de correlacion119,279,342,348.
Muchos facto res afectan al numero de axones
dentro del nervio optico. Los estudios en animales
revelan que hay diferencias claramente heredadas en
los recuentos axonicos. El dano en los axones por
enfermedad (p. ej., neuropatia optioa) es habitual y
se comenta en una seccion posterior de este capitu-
lo. POl' ultimo, durante el envejecimiento humano
normal hay una perdida gradual de celulas ganglio-
nares retinianas, de alrededor 5.000 axones por ano
de vida 23 ,278. En el mono rhesus, el numero de axo-
nes de las celulas ganglionares es tambien variable,
con una perdida probable de aproximadamente el
0,45% de los axones pOl' ano de vida292 • Estos cam-
bios son similares ala perdida de celulas gangliona-
res retinianas por la edad y muestran paralelismos
con la perdida de bastones (pero no de conos) con
la edad143. Por razones no aclaradas, la perdida de
celulas ganglionares retinianas maculares durante el
envejecimiento es menor que la de las celulas gan-
glionares perifericas, 10 que puede reflejar la con-
traccion de la macula con el ti empo l67.
El diametro del nervio optico varia. En la papila,
donde las fibras no estan mielinizadas, el diametro
vertical medio es de 1,9 mm (intervalo, 1,0-3,0 mm)
y el diametro horizontal medio es de 1,7-1,8 mm (in-
tervalo, 0,9-2,6 mm)200,348. El area media de la papila
es de 2,7 mm 2 (intervalo, 0,8-5,5 mm2). El area media
del rodete neurorretiniano (sin incluir la excavacion)
es de 2,0 mm 2 (intervalo, 0,8-4,7 mm2). El diametro
del nervio optico aproximadamente se duplica en di-
reccion posterior al globo ocular como resultado de
la mielinizacion de los axones.
ANATOMIA MICROSCOPICA
Y CITOLOGIA
Axones
Los componentes mas importantes del nervio optico
son los axones de las celulas ganglionares retinianas.
Aunque sus cuerpos celulares si estan dentro de la re-
tina, todos los axones se localizan dentro del nervio
optico. No existen otros cuerpos celulares neurona-
les dentro del nervio optico, 10 que 10 convierte en
un tracto puro de sustancia blanca. Aunque el nervio
optico puede contener en su interior otros pequenos
nervios, particularmente diminutos nervios 'periferi-
NERVIO OPTICO
cos (ramas del sistema trigeminal) que transmiten
sensaciones dolorosas 0 controlan el tonG vascular,
en su mayor parte esta compuesto pOl' alrededor de
1 millon de axones 0 de celulas ganglionares reti-
nianas.
Los axones del nervio optico se agrupan en fasci-
culos, separados pOl' tabiques derivados de la piama-
dre. El numero de fasciculos oscila de 50 hasta 300, y es
maximo en la zona inmediatamente retrobulbar y en
el canaloptico 195 • El diametro axonico medio es lige-
ramente inferior a 1 Ilm, con una distribucion uni-
modal desplazada a la izquierda. Este diametro me-
dio puede disminuir durante el envejecimiento,
posiblemente a causa de la perdida de axones de gran
diametro 364 . Comparado con la cintilla optica, den-
tro del nervio optico hay una segregacion relativa-
mente pequena de los axones pOI' tamano, a excep-
cion de la tendencia a que los axones mas finos se
situen infero-centro-temporalmente 359 ,379. El diame-
tro axonico y el grosor de la mielina desde la retina
hasta el encefalo son variables. En estudios realiza-
dos en hurones se demuestra que los diametros de
los axones mas grandes se incrementan a medida que
aumenta la distancia a la retina22 • El diametro de
cada axon esta regulado pOl' varios factores, entre
los que se incluyen los oligodendrocitos y la activi-
dad, y se correlaciona conla acumulacion local de
proteinas de neurofilamentos fosforiladas especifi.-
camente 88 ,121,303.
Oligodendrocitos y mielina
La conduccion axonica en el nervio optico depende
de la presencia de mielina, una estructura lipidica
multilaminada que aisla cada axon e incrementa en
gran medida la velocidad y eficacia de la conduc-
cion. El nervio optico retrolaminar esta comple-
tamente mielinizado en circunstancias no patolo-
gicas. Los axones no mielinizados del sistema
nervioso periferico se localizan dentro de la adven-
ticia de la arteria central de la retina, y se encuen-
tran celulas de Schwann mielinizantes y no mielini-
zantes alrededor de los axones perifericos de la
duramadre externa. Cada axon esta mielinizado
con varias laminas de bicapas de mielina, cuyo nu-
mero varia en los diferentes axones I7 ,136,417. Las in-
yecciones oligodendrocitos individuales han mos-
trado una media de 20-30 procesos pOl' celula, cada
uno de los cuales mieliniza 150-200 Ilm de axon 270 .
Los oligodendrocitos se desarrollan a partir de
celulas progenitoras 0-2A, que migran desde el en-
cefalo hacia el interior del nervio optico, quiza des-
de la base del receso preoptico, incluso dura duran-
te la vida adulta 247 • El progenitor 0-2A posee un
mecanismo regulador complejo, en el que en estu-
dios in vitro se ha sugerido la implicacion del factor
de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y del
factor neurotrofico ciliar (CNTF). Otros factores en
el control diferencial de la diferenciacion, la divi-
 Capitulo 25
sion y la renovacion de la poblacion de celulas ma-
dres, como el factor de crecimiento basico de los fi-
broblastos, estan igualmente implicados 99 ,llO. Un re-
interno del desarrollo controla la diferenciacion
de las celulas progenitoras 0-2A a oligodendroci-
despues de la cualla celula no responde mitoti-
camente al PDGF. En el desarrollo normal, algunas
celulas 0-2A se dividen y despues se diferenciana
oligodendrocitos y forman mielina. Las celulas pro-
genitoras 0-2A trasplantadas son capaces de remie-
linizar*.
La regulacion de la mielinizacion del nervio y de
la cintilla optica durante el desarrollo se inicia en el
extremo encefalico del nervio optico, y 1uego se
propaga distalmen~e hacia el ojo (esto es, en direc-
cion proximal respecto al axon de la celula ganglio-
nar). Esto es contrario a la mielinizacion en cual-
quier otro lugar del SNC, que suele producirse
desde el cuerpo celular de la neurona hacia fuera a
10 largo del axon. La direccion encefalo-ojo de la
mielinizacion se correlaciona con estudios en ani-
males en los que se demuestra la migracion y dife-
renciacion de celulas progenitoras 0-2A en divi-
sion hacia fuera a 10 largo del nervio optic0 89 ,332. En
seres humanos, los oligodendrocitos no se yen en el
nervio optico antes de las 18 semanas de gesta-
cion 332 • Mas tarde, los axones de la cintilla optica y
del nervio intracraneal comienzan la mielinizacion
a las 32 semanas de gestacion, estando el proceso
virtualmente completo a termino. Los axones adya-
centes al globo ocular solo comienzan su mieliniza-
cion tras el nacimiento y termina sobre los 7 meses
de edad 259 • Sin embargo, la mielinizacion adicional
continua y el engrosamiento de la mielina axonica
puede proseguir durante mas de 2 afios. El tamafio
del nervio optico sigue un patron similar 367 . El dia-
metro de los axones mielinizados varia en gran me-
dida; en estudios longitudinales sobre el desarrollo
del nervio optico en ratas, los axones que se van
mielinizando incrementan su diametro, mientras
que aquellos que no se mielinizan mantienen un
diametro similar 230 . La sefial para el cambio de cali-
bre es generada por el 01igodendrocit0 88 ,378. Aunque
los axones amelinicos y los que aun no estan mieli-
nizados pueden conducir impulsos electricos en el
nervio optico en maduracion, hay un incremento
sorprendente en la velocidad de la conduccion du-
rante el desarrollo, independientedel diametro 0
estado de mielinizacion, cuyas razones aun no estan
claras 13 0.
La naturaleza de la interaccion entre el axon y el
oligodendrocito es objeto de amplia investigacion. La
presencia de axones modula la produccion de protei-
nas de la mielina por los oligodendrocitos, probable-
mente a traves de su actividad electrica lO l,206. Los oli-
godendrocitos no sobreviven en ausencia de axones
*Referencias 31, 45,142,156,225,404.
NERVIO OPTICO 607
vivos en animales jovenes, pero si 10 hacen en animales
adultos axotomizados, aunque en una forma contraida
y quiescente 254 . Tambien existe un control redproco
del numero de oligodendrocitos en funcion del mime-
ro de celulas ganglionares retinianas 54. Esta regulacion
parece deberse a la actividad electrica axonica28 . En
presencia de desmielinizacion, las celulas antigenica-
mente y funcionalmente similares a los oligodendroci-
tos pueden reorganizarse a si mismas y remielinizar los
axones, aunque no se ha determinado la naturaleza de
las sefiales quimicas inductoras68,4lO. Redprocamente,
los oligodendrocitos y la mielina son en parte respon-
sables de la inhibicion del crecimiento de las neuritas
(v. mas adelante)38o,394. Los canales ionicos de potasio,
de los que existen varios tipos en los oligodendrocitos
del nervio optico de ratas en cultivo, pueden facilitar la
regulacion de las concentraciones de potasio extracelu-
lar 0 contribuir a cambios dependientes de la actividad
en la bioquimica de la mielina28 ,41,295.
Una peculiaridad de la relacion entre el oligoden-
drocito y el axon del nervio optico es que los axones
intrarretinianos de las celulas ganglionares no sue-
len estar mielinizados en la mayoria de las especies.
Esto se debe a la ausencia de oligodendrocitos en la
retina y se ha sugerido que la lamina cribosa evita
la migracion de esas celulas, 0 de sus precursores,
durante el desarrollo. En e'studios sobre la cabeza del
nervio optico y el nervio optico anterior de ratas se
demuestra la existencia de una zona de transicion
anormal entre los axones no mielinizados y los mie-
linizados, con longitudes y grosores variables de
mielina, morfologia inusual de las regiones nodales
y solo unos pocos oligodendrocitos normales l80 . Los
estudios en el nervio optico de la rata sugieren la
existencia de una barrera a la migracion de las celu-
las progenitoras 0-2A hacia la retina 123 , debida, po-
siblemente, a la presencia de astrocitos de tipo 1,
factores del suero que atraviesan una barrera hema-
tonerviosa focalmente deficiente 0 el sustrato de ad-
hesion tenascina32 ,247,328,440. En conejos, que no pose-
en lamina cribosa, los axones son mielinizados por
oligodendrocitos en la retina, y pueden identificarse
celulas 0-2A intrarretinianas 123 • Ademas, la porcion
retiniana del axon de la celula ganglionar no presen-
ta una barrera constitutiva a la mielinizacion, ya que
los axones de celulas ganglionares de retina trasplan-
tada al mesencefalo de la rata pueden ser mieliniza-
dos, mientras que los precursores de oligodendroci-
tos inyectados dentro de la retina pueden mielinizar
axones retinianos de las celulas ganglionares 221 ,32S. La
mielinizacion tambien puede inducirse de forma ar-
tificial lesionando la retina en su parte escleral. Este
traumatismo conduce ala migracion de las celulas de
Schwann con la consiguiente mielinizacion intrarre-
tiniana327 • En ojos humanos se observa en ocasiones
la mielinizacion de parte de la capa de fibras nervio-
sas; se asume que esto es resultado de la accion de oli-
godendrocitos ectopicos, aunque existen trabajos que
608 Secci611 10
informan acerca de la mielinizaci6n de axones intra-
rretinianos en gatos y ratas normales por parte de ce-
lulas de Schwann55 ,201. Aunque algunas veces se obser-
van oligodendrogliomas en otras partes del SNC, las
neoplasias de oligodendrocitos dentro del nervio 6p-
tico son raras.
Astrocitos
El astrocito es la principal celula de soporte del ner-
vio 6ptico. Deben su nombre a su aspecto estrellado
y es un componente ubicuo del SNC. Aunque en el
sistema nervioso periferico la celula de Schwann por
sf sola lleva a cabo las funciones de soporte y de ais-
lamiento del ax6n envuelto, en el SNC los dos pape-
les estan separados entre el astrocito y el oligo-
dendrocito, respectivamente. Los astrocitos ejercen
diferentes funciones, siendo las mas importantes
mantener la homeostasia i6nica y servir como fuente
de energfa. En los astrocitos el transporte de potasio es
muy eficaz y los incrementos en el nivel de potasio ex-
tracelular como resultado de la repolarizaci6n se tam-
ponan por la presencia de astrocitos. Su capacidad
para acumular gluc6geno les permite servir como
fuente de energfa para el nervio 6ptico en ausencia de
glucosa (p. ej., isquemia) al enviar lactato a los axones
adyacentes 464 • Como los oligodendrocitos, los astroci-
tos son celulas de estirpe glial.
Los astrocitos y sus procesos no s6lo constituyen
amplias porciones del parenquima del nervio 6ptico
en posiciones adyacentes a las neuronas y los vasos,
sino que tambien estan presentes donde las estructu-
ras neuroectodermicas son adyacentes a los tejidos
conjuntivos, como los tabiques piales, la adventicia de
la arteria y la vena central de la retina y la piamadre
en una capa denominada manto glial de Fuchs 17 • La
regulaci6n durante el desarrollo del numero de astro-
citos esta determinada por las celulas ganglionares re-
tinianas a traves de diferentes mecanismos 53 •
El nervio 6ptico normal contiene eillamado astro-
cito de tipo 1, que realiza multiples funciones 58,62,63.
En cultivo, su forma tfpica es plana y su morfologfa
recuerda a un fibroblasto; contiene pocas fibrillas e in
vitro se divide con frecuencia. Se piensa que surge de
un precursor neuroepitelial unipotencial. El astrocito,
cuyos procesos son ortogonales al eje longitudinal del
nervio 6ptico, forma la membrana limitante glial, es
responsable de inducir a las celulas endoteliales a for-
mar la barrera hematoencefalica y puede servir como
sustrato para la gliosis 122,192,280,353.
Los astrocitos, provengan del nervio 6ptico 0 de
otras estructuras del SNC, pueden identificarse in-
munohistoqufmicamente por la presencia intracelu-
lar de la protefna acida fibrilar glial (GFAP), una pro-
tefna de filamento intermedio semejante a las
citoqueratinas de las celulas epiteliales. Es probable
que la GFAP sea importante para el mantenimiento
de la estructura del cuerpo celular del astrocito, en
contraste con los microtubulos, que son crfticos para
NERVIO OPTICO
el desarrollo de sus procesos de morfologfa estrella-
da438 • Los ratones transgenicos carentes de GFAP pre-
sentan mielinizaci6n y barrera hematoencefalica
anormales 241 •
Se han observado dos tipos de astrocitos en la re-
tina: la celula de Muller y el astrocito retiniano. Las
primeras se orientan perpendicularmente al plano
de la retina, abarca.ndola en direcci6n radial y se ori-
ginan en el neuroepitelio durante el desarrollo reti-
nian0 442 • Los astrocitos retinianos se encuentran en
la capa de fibras nerviosas, con la misma distribu-
ci6n que los vasos sangufneos retinianos 389 • Estas ce-
lulas casi con certeza migran desde el nervio 6ptico,
donde pueden ser dirigidos por la lamina basal de
celulas precursoras de los vasos 76 ,247,248,453. Es proba-
ble que el astrocito retiniano, como el del nervio 6p-
tico, sea una celula de soporte para el ax6n de la ce-
lula ganglionar 56 •
Aunque en principio se pens6 que actuaban s6lo
como «pegamento» que mantenfa unidos los axones,
hoy se piensa que los astrocitos desempefian papeles
funcionales significativos, inc1uido el servir como al-
macenamiento de gluc6geno, captar e inactivar neu-
rotransmisores, colaborar en las respuestas inmunita-
rias y regular la extensi6n ax6nica desde la retina al
CGL durante el desarrollo. Quiza, la funci6n mas im-
portante del astrocito es Sll capacidad para ayudar en
la regulaci6n de la concentraci6n extracelular de cier-
tos iones, sobre todo el potasio.
Los procesos de los astrocitos se concentran en los
n6dulos de Ranvier y la microscopia electr6nica de
criofractura muestra series ortogonales de partfculas
dentro de la membrana en el n6dulo asf como unio-
nes comunicantes entre los astrocitos y entre estos y
los oligodendrocitos adyacentes 455 • Poseen tfpicamen-
te pies terminales en contacto con capilares cercanos,
presumiblemente para permitir el transporte de sus-
tancias entre la circulaci6n local y los axones. Se ob-
servan al menos dos tipos de pies terminales en los
procesos astrodticos que contactan con la limitante
glial subpia14°. Las inyecciones de amarillo Lucifer en
astrocitos de rata muestran una media de 50-60 pro-
cesos por astrocito, con pies terminales en el pm'en-
quima nervioso, sobre vasos sangufneos 0 en la su-
perficie pia161 ,63.
Aunque c1asicamente se ha considerado que las
neuronas son la unica poblaci6n celular con activi-
dad electrica en el SNC, los astrocitos tambien tie-
nen canales i6nicos. Por ejemplo, se ha demostrado
la existencia de varios canales de sodio modulados por
voltaje en los astrocitos del nervio 6ptico de ra-
tas41 ,42,307. Electrofisio16gicamente se han estudiado ca-
nales de sodio y de potasio en astrocitos de tipo 1 y
tipo 2 en cultiv0 38 • Tras el uso de tecnicas electrofisio-
l6gicas en astrocitos de nervio 6ptico de rata en culti-
vos con suero, parecen existir al menos seis corrientes
i6nicas en los astrocitos de tipo 2: una corriente de so-
dio modulada por voltaje (de tipo neuronal), una
 Capitulo 25
corriente de potasio tardia y otra modulada por cal-
cio, dos corrientes de calcio y una corriente de clo-
rur0 26 . En los registros de celulas 0-2A en cultivo se
observan diferentes propiedades electrofisiologicas.
En los astrocitos de tipo 1 parece haber una corrien-
de sodio modulada por voltaje (de tipo glial), una
corriente de potasio rectificadara tardia y una corrien-
te de potasio rectificadora hacia el interior celular,
mientras que solo se observa corriente de calcio en
celulas tratadas con adenosin monofosfato dclico
(AMPc)27. En otros experimentos se ha revelado la
presencia de corrientes activadas par glutamato
tanto en las celulas progenitaras 0-2A como en los
astrocitos tipo 2, asi como los efectos del neuro-
transmisar acido y-aminobutirico (GABA) en celu-
las progenitoras 0-2A y astrocitos 29 ,48,59. Dentro del
nervio optico intacto, el glutamato liberado no vesi-
cularmente desde el axon puede inducir la genera-
cion de pulsos en las celulas gliales y probablemen-
te otros efectos 196,216. Aun debe demostrarse si los
canales ionicos 0 los receptares de neurotransmiso-
res en la glia del nervio optico son impartantes in
vivo, aunque su presencia sugiere que los astrocitos
del nervio optico pueden estar funcionalmente mas
especializados de 10 que se ha reconocido previa-
mente.
Los astrocitos pueden ser cruciales en el desarrollo
del nervio optico, sirviendo como sustrato para el
crecimiento de los axones de las celulas ganglionares
en extension253 . Las moleculas de superficie celular 0
sustancias liberadas responsables de ello son objeto
de fuerte discusion; la laminina glucoproteina de ma-
triz extracelular se ha estudiado como mediador de la
adhesion neuroglial en el nervio optico en desarrollo
y puede inducir el crecimiento de las celulas ganglio-
nares in vitro e in vivo cuando la gliosis se inhibe con
arabinosido de citosina270,275,291,m.En contraposicion
a la impartancia de la laminina, se ha observado que
las celulas leptomeningeas, ricas en laminina, no sus-
tentan la extension de las neuritas tan bien como 10
hacen los astrocitos 99 . Los astrocitos aislados de la ca-
beza cerebral tienen un receptor putativo para la glu-
coproteina Thy-I, que se expresa en las celulas gan-
glionares retinianas y parece modular la extension de
las neuritas de las celulas ganglionares in vitro llO ,225.
Las moleculas de adhesion Ll, la molecula de adhe-
sion celular neural y la glucoproteina asociada a mie-
lina se han localizado inmunohistoquimicamente en
contactos entre axones, conos de crecimiento, astro-
citos y oligodendrocitos de nervios opticos de ratones
en desarrollo y adultos, pero no tienen necesariamen-
te una funcion equivalente. Recientemente se ha des-
crito que las cadherinas regulan el crecimiento axo-
nico*.
El papel de los astrocitos del nervio optico en los
procesos patologicos de gliosis es complej 0 57,6o. Como
*Referencias 31, 37,166,325,357,366.
NERVIO OPTIeo 609
reaccion frente a lesiones locales 0 muerte remota de
axones adyacentes, se observa que los astrocitos se di-
viden y extienden sus procesos, sin la farmacion de
colageno que caracteriza a la clasica respuesta fibro-
blastica a la lesion. Es probable que la gliosis astrod-
tica se produzca en parte para reemplazar el tejido
neural, como un tipo de cicatrizacion, pero tambien
puede estar relacionada con la secrecion de citocinas
par los astrocitos, que puede reclutar 0 modular otros
tipos celulares. Las celulas responsables de la gliosis
son fundamentalmente los astrocitos de tipo 1247 ,389.
Existen otras pruebas de la activacion de los astroci-
tos durante la gliosis. Durante la degeneracion walle-
riana causada por la seccion del nervio optico, se di-
viden los astrocitos fibrosos y reactivos, como se
demuestra par la incorparacion de timidina-3H 404 .
Se observan incrementos similares en el numero de
glioblastos y de microglia. Durante la desmieliniza-
cion del nervio optico inducida por anticuerpos, se
observa que las celulas con morfologia similar a los
astrocitos expresan GFAP y galactocerebrosido mar-
cadar de superficie de oligodendrocitos, 10 que sugie-
re que esta teniendo lugar una desdiferenciacion67 . La
cuantificacion de la enzima astrodtica glutamina sin-
tetasa revela un incremento de actividad en lugares
distales a las lesiones po,r aplastamiento del nervio
optico 333 . La inmunohistoquimica de nervios opticos
de ratas axotomizadas revela aumento en los niveles de
GFAP, mientras que no se produce un incremento
significativo de laminina269 . La expresion de nestina,
una proteina de filamento intermedio, se asocia con
la gliosis reactiva tras aplastamiento del nervio opti-
co, y al menos uno de estos procesos podria explicar
el fracaso en la regeneracion de los axones de las ce-
luIas ganglionares tras la lesion 137,394. La densidad de
particulas intramembranosas pequefias, un compo-
nente normal de la membrana plasm<itica de los as-
trocitos, se incrementa despues de la enucleacion; se
ha postulado la hipotesis de que esto se correlaciona
con la incapacidad de los astrocitos reactivos para
sustentar el crecimiento axonic0 469 . Aunque los astro-
citos del SNC suelen expresar una variedad de recep-
tores para neuropeptidos, no es habitual que se en-
cuentren en el nervio optico normaF62. Sin embargo
despues de la seccion de este, las cicatrices gliales pa-
recen expresar gran numero de receptares para sus-
tancia P, un neuropeptido asociado con la modula-
cion de la respuesta inflamatoria e inmunologica262 .
De modo similar, los niveles constitutivamente bajos
del receptor para endotelina-B se incrementan mu-
cho despues de la lesion del nervio optico 372 •
En los ultimos afios se ha estudiado en profundi-
dad la funcion inmunologica de las celulas del SNC
que no suelen farmar parte del sistema inmunologico.
Aunque la mayoria de los trabajos se han enfocado en
celulas de origen encefalico, el hecho de que los feno-
tipos de las celulas del nervio optico sean virtualmen-
te identicos a los de aquellas localizadas en las demas
610 Secci6n 10
partes del SNC sugiere que puede asumirse una biolo-
gia celular similar en ambos grupos. En estudios con
astrocitos encefalicos se muestra que pueden expresar
aritigenos Ia tras la inducci6n con y-interfer6n, y pre-
sentar antigenos a los linfocitos T l28 •
El tumor intrinseco mas habitual del nervio 6ptico
es el astrocitoma 0 glioma delnervio 6ptico. Por 10 ge-
neral es un tumor de grado bajo de celulas astrociticas
bien diferenciadas que tienen aspecto de cabello 0 «pi-
lociticas». Los astrocitomas pilociticos se suelen ob-
servar en la infancia y su pron6stico es favorable. Con
frecuencia se asocian con neurofibromatosis. En los
adultos rara vez se desarrollan neoplasias de origen as-
trocitico mas malignas, que se asemejan a los astroci-
tomas de grado alto que se encuentran en otras partes
del SNC y que suelen ser fatales.
Microglia
La microglia, un tipo de macr6fago residente, es un
componente celular importante del nervio 6ptico.
Aunque su origen se debati6 durante decadas, expe-
rimentalmente se ha demostrado que proceden de la
medula 6sea 177 • La microglia comparte algunos mar-
cadores con los macr6fagos; asi ambos poseen recep-
tores Fe (para inmunoglobulina), receptores C3
(para complemento), fijaci6n de isolectina B4 de
Griffonia y antigeneicidad para F4/80 yanticuerpos
monoclonales EDI 413 • En el nervio 6ptico humano
pueden observarse celulas de microglia 8 semanas
despues de la concepci6n, cuando estan relativamen-
te indiferenciadas. La microglia se va diferenciando
durante el desarrollo fetal, pasando de morfologia
tuberosa a ameboide y despues a ramificada 416 • Se
asocia a los fasciculos ax6nicos, aunque no necesa-
riamente con los vasos sanguineos, y se encuentra
tanto en el parenquima nervioso como en las me-
ninges. Las microglias nerviosa y meningea tienen
una ultraestructura similar, a excepci6n de las va-
cuolas y el reticulo endoplasmcitico en la primera.
Esto puede deberse a la fagocitosis de axones que
mueren durante el desarroll0 420 • La microglia com-
parte algunas caracteristicas de capacidad inmuno-
l6gica con los macr6fagos. Pueden fagocitar material
extracelular y degradarlo dentro de los comparti-
mentos intracelulares. A esto puede seguir la presen-
taci6n de un antigeno en la superficie celular, que,
junto con ciertos antigenos de histocompatibilidad,
puede estimular a los linfocitos T y activar el sistema
inmuno16gico.
La microglia del SNC puede expresar de forma es-
pontanea antigenos de histocompatibilidad de clase I
y puede ser inducida a expresar antigenos de clase II
(Ia), por ejemplo tras la degeneraci6n walleriana pro-
ducida por la enucleaci6n214,473. Esto puede tener im-
portancia fisiopato16gica en enfermedades autoin-
munes, porque pueden encontrarse focos de lesiones
inflamatorias en lugares con microglia positiva a Ia
cuando se induce encefalomielitis alergica experi-
NERVIO OPTICO
mental, un modelo animal de esclerosis multiple, me-
diante transferencia adoptiva214 •
Meninges
El nervio 6ptico esta recubierto con tres capas de me-
ninge: duramadre, aracnoides y piamadre. Las me-
ninges pueden tambien dividirse en paquimeninges
(duramadre) y leptomeninges (aracnoides y piama-
dre). La capa meningea mas externa es la duramadre.
Es un tejido fibrovascular grueso, extensi6n directa
de la escler6tica, que esta en contiguidad inmediata
con la peri6rbita y la capa dural del revestimiento de
los contenidos craneales. La duramadre tambien se
continua con el canal 6ptico. La aracnoides es la capa
meningea media. Es un tejido fibrovascular delgado,
bastante laxo. La capa meningea mas interna es la pia-
madre, una capa fuertemente adherida y muy delga-
da. Las extensiones de la piamadre se continuan con
el propio nervio como tabiques piales y suministran
sangre al nervio 6ptico intraorbitario e intracraneal,
como se expone en la secci6n sobre vascularizaci6n.
Las celulas fibroblasticas de los tat:>iques piales for-
man ademas la matriz que atraviesan los axones de
las celulas ganglionares l95 • Hay numerosas trabeculas
dentro del canal 6ptico que conectan la duramadre a
la piamadre a traves de la ar<j.cnoides, 10 que reduce el
espacio libre de la vaina del nervio en esta area 168. La
piamadre extiende tabiques colagenosos dentro del
parenquima nervioso que contienen vasos sanguine-
os que nutren el nervio. Estos tabiques, que separan
en parte los haces de axones del nervio 6ptico, incre-
mentan su tamano con la edad293 • En estudios experi-
mentales con trazadores en conejos y seres humanos
se ha demostrado la existencia de una ruta para par-
ticulas desde el espacio subaracnoideo del nervio 6p-
tico, a traves de la duramadre, hasta los estrechos va-
sos linfaticos; las vellosidades aracnoideas no
relacionadas con los canales de drenaje venoso se
proyectan dentro del espacio subdural del nervio 6p-
tico y sirven como canal de drenaje para elliquido ce-
falorraquideo 1oo ,193,207.
El espacio entre la duramadre y la aracnoides se
denomina espacio subdural, mientras que el espacio
entre la aracnoides y la piamadre es el espacio suba-
racnoideo. El espacio subdural que rodea al nervio
6ptico es pequeno y no se comunica con el espacio
subdural intracraneal. Sin embargo el espacio suba-
racnoideo del nervio si se comunica con el espacio
subaracnoideo intracraneal. En su parte anterior el
espacio subaracnoideo del nervio 6ptico es una bolsa
ciega, justo antes de la papila (v. lamina 15). Como se
comenta en la secci6n dedicada al incremento de la
presi6n intracraneal, la extensi6n del espacio sub-
aracnoideo desde el encefalo ala 6rbita impliea que la
elevaci6n de la presi6n intracraneal puede comprimir
el nervio 6ptico al elevar la presi6n hidraulica. Hay
una presi6n apreciable dentro del espacio subarac-
noideo, que oscila de 4 a 14 mm H g249.
 Capitulo 25
Aunque las tres capas de las meninges estan pre-
sentes en el nervio optico intraorbitarioe intracana-
licular, solo la piamadre se continua a 10 largo del seg-
. mento intracraneal. La relevancia clinica de este
hecho es que un tumor procedente de las propias me-
del nervio optico (esto es, un meningioma de
la vaina del nervio optico) suele continuar a traves
del canaloptico para despues extenderse a 10 largo del
hueso esfenoides y no a 10 largo del recorrido del ner-
vio optico intracraneal. Esto significa que un tumor
de la vaina del nervio optico muy rara vez se extiende
hacia el quiasma y afecta al otro lado. La manera mas
habitual en la que los meningiomas de la vaina del
nervio optico se hacen bilaterales es mediante su ex-
tension a 10 largo ,de las meninges del hueso esfe-
noides.
Celulas meningoteliales
Las celulas meningoteliales pueden desempefiar va-
rias funciones, incluidas la reparacion y cicatrizacion
heridas, la fagocitosis y la produccion de colageno;
cuando se transforman, estas celulas son el compo-
nente proliferativo de los meningiomas del nervio
6ptico l!. Las meninges estan vascularizadas y sus va-
sos estan compuestos por celulas similares a las de los
vasos de otras regiones, como pericitos y celulas en-
doteliales. Estas ultimas poseen uniones estrechas
desde las 8 semanas de desarrollo en adelante, ex-
ceptuando las de la duramadre externa417 . Aunque
las celulas endoteliales de la piamadre tienen unio-
nes estrechas, estas no son continuas puesto que la
peroxidasa de rabano inyectada en el espacio sub-
aracnoideo del nervio optico de ratas difunde hacia
el interior del nervi0 441 . Los tumores de los elementos
vasculares meningeos no son excepcionales y forman
una categoria denominada meningiomas angioblasti-
cos, constituida por el hemangioblastoma meningeo
y el hemangiopericitoma46 . La duramadre esta iner-
vada por nervios perifericos que contienen celulas de
Schwann, capaces de transformarse en celulas malig-
nas. En las meninges tambien se encuentran macro-
fagos y mastocitos 23 1,418. El papel de estas y otras celu-
las residentes en las inflamaciones meningeas es aun
pura especulacion. Las celulas periteliales granulares
fluorescentes halladas en las meninges humanas pue-
den actuar en la retirada de lipidos y otras sustan-
cias421 .
El citoesqueleto de las celulas meningeas del ner-
vio optico varia en gran medida de una especie a
otra 1. Estudios ultraestructurales e inmunohistoqui-
micos han revelado la presencia de desmosomas en
las celulas aracnoideas de anfibios, de polIo, bovinas
y humanas, pero no de rata. Se encuentran proteinas
de filamento intermedio del tipo de la citoqueratina
en la aracnoides de anfibios, de polIo y bovina, pero
no en la de ratas 0 seres humanos, mientras que la vi-
mentina aparece en la aracnoides de pollQ, bovina y
humana pero no en la de anfibios 0 rata.
NERVIO QPTICO 611
La anatomia y el desarrollo de las meninges del
nervio optico se han descrito con detalle 11 ,417. Las tres
capas meningeas se forman a partir de celulas de tipo
fibroblastico, cuyo aspecto ultraestructural varia des-
de los tipicos fibroblastos con procesos hasta celulas
mesoteliales que revisten los espacios subdural y su-
baracnoideo. Las capas meningeas son particular-
mente ricas en colageno y elastina. Las trabeculas en-
tre la aracnoides y la piamadre estan formadas por
colageno y revestidas por las mismas celulas mesote-
liales que tapizan el espacio subaracnoideo. La proli-
feracion mas rapida de las celulas meningeas huma-
nas se produce entre las 8 y las 18 semanas despues de
la concepcion, con fibroblastos de localizacion cen-
tral y celulas perifericas acumuladoras de glucogeno
que se incrementan durante este period0417 ,418. Hacia
las 14 semanas pueden distinguirse las tres capas de las
meninges. Las celulas ricas en glucogeno continllan
produciendo grandes cantidades de colageno, que se
deposita en la duramadre despues de las 14 0 15 se-
manas.
Mastocitos
Los mastocitos, equivalente tisular de los basofilos
circulantes, son responsables de las respuestas de hi-
persensibilidad inmediata (alergicas). Contienen gra-
nulos citoplasmaticos de histamina, serotonina y
otros compuestos inflamatorios y vasoactivos. Estos
granulos se liberan cuando las moleculas de inmuno-
globulina E unidas a receptores de alta afinidad de la
superficie del mastocito contactan con determinados
antigenos. Los productos de la desgranulacion pro-
ducen una respuesta inflamatoria aguda local, con
vasodilatacion e incremento de la permeabilidad de
los capilares que causa el consiguiente edema. Las ci-
tocinas liberadas por los mastocitos pueden activar
las celulas inflamatorias locales 0 pueden actuar
como quimiotacticos para reclutar celulas desde la
circulacion.
Los mastocitos se encuentran en las meninges que
rodean el encefalo y en ciertas subregiones encefalicas,
sobre todo el talamo I12 ,1l3,312. Se han identificado his-
toquimicamente mastocitos en las meninges del ner-
vio optico humano y se ha descrito la presencia de his-
tamina de origen mastocitario en el nervio optico
bovino y del conej 0 231,304. Aunque aun no ha podido
demostrarse la activacion in situ de los mastocitos del
nervio optico, estudios paralelos en el encefalo sugie-
ren que los mastocitos pueden desempefiar algun pa-
pel en las enfermedades autoinmunes del SNC436. El
nlunero de los mastocitos que rodean los vasos de los
nervios puede incrementarse en ratas mediante in-
duccion experimental de diabetes mellitus, algo que
no se ha comprobado en el nervio optico humano 102 .
Otras celulas
Los vasos sanguineos del nervio optico contienen una
gran variedad de tipos celulares, que se comentan
612 Secci6n 10
mas adelante en la secci6n de irrigaci6n del nervio
6ptico. Las celulas fibroblasticas del nervio 6ptico
proceden generalmente de extensiones de las menin-
ges y se analizan en esa secci6n.
DESTINOS DE LOS AXONES DE LAS
CELULAS GANGLIONARES RETINIANAS
Los destinos principales de los axones de las celulas
ganglionares retinianas contenidos en el nervio 6pti-
co son cuatro: 1) CGL, 2) mieleo pretectal, 3) colicu-
10 superior y 4) nueleo supraquiasmatico. La mayo-
ria de los axones no son ramificados, pero en
estudios en diversos animales, ineluidos primates, se
ha demostrado la existencia de colaterales ax6nicas,
10 que sugiere que esto podria ocurrir en los nervios
6pticos humanosSO,213. Esta secci6n analiza cada uno
de los destinos sinapticos de los axones de las celulas
ganglionares retinianas.
Cuerpo geniculado lateral
La funci6n principal del nervio 6ptico es la visi6n,
asumida principalmente por las proyecciones al CGL
(ampliamente analizadas en el cap. 28). El CGL de los
primates es una estructura de 6 capas, en la que las
capas 1 y 2 contienen celulas grandes (magnocelula-
res) y las capas 3,4, 5 Y6 contienen celulas pequenas
(parvocelulares). Las capas magnocelulares reciben
aferencias retinianas de las celulas ganglionares ena-
nas y las capas parvocelulares las reciben de las celu-
las ganglionares en parasol. Las capas 2, 3 Y5 reciben
aferencias de la retina ipsolateral y las capas 1, 4 Y6 10
hacen de la retina contralateral. Ademas, las celulas
interlaminares constituyen las capas koniocelulares.
Estas celulas son mas pequenas que las de las capas
parvocelulares y reciben aferencias sinapticas de las
celulas ganglionares para azul-amarillo de la retina 173 •
La primera (y unica) sinapsis de la mayoria de los axo-
nes del nervio 6ptico tiene lugar en el CGL. A conti-
nuaci6n, sus neuronas postsinapticas se proyectan al
area VI de la corteza occipital (es decir, la cabeza es-
triada). Los detalles sobre esta proyecci6n y la anato-
mia funcional de la parte' de la corteza cerebral de-
dicada a la visi6n se estudian con detalle en los
capitulos 29 y 30.
Nucleos preteetales
Una segunda funci6n del nervio 6ptico es su inter-
venci6n en la porci6n aferente dela respuesta pupi-
lar24,189. Estas fibras se proyectan a los nueleos pretec-
tales dentro del mesencefalo. Aunque se desconoce el
numero exacto en seres humanos, los estudios de tra-
zado retr6grado en palomas y ratas indican que s6lo
un pequeno porcentaje de axones de celulas ganglio-
nares retinianas son responsables del reflejo pupi-
lar 141 ,477. Los estudios en animales sugieren que las ce-
lulas ganglionares tipo W con campos receptores
amplios (v. tambien cap. 32) originan la mayoria de
NERVIO aPTIeo
los axones destinados a los mieleos pretecta-
les 104 ,371,477. Se ha propuesto la existencia de diferen-
cias entre los axones mielinizados destinados al CGL
y aquellos responsables del reflejo pupilomotor, de-
bido a la existencia de casos raros de pacientes con
neuropatias 6pticas desmielinizantes y ceguera mo-
nocular que mantienen los reflejos pupilares 237 • En
estos pacientes no hay una conducci6n aparente ha-
cia el CGL, aunque si hacia las areas pretectales res-
ponsables del reflejo pupilar.
La proyecci6n pretectal es bilateral; ademas, las
fibras de cada nueleo pretectal se proyectan ipsola-
teral y contralateralmente a los submieleos de Edin-
ger-Westphal del nueleo del III par craneal. Este lU-
timo envia axones parasimp<iticos a 10 largo del
curso del III par al ganglio ciliar dentro de la 6rbi-
ta, donde se realiza la sinapsis. Las fibras postsinap-
ticas parasimpaticas continuan hacia el musculo es-
flnter pupilar, cuya contracci6n da lugar al reflejo
fotomotor.
Las proyecciones combinadas ipsolaterales y con-
tralaterales desde la retina hasta los nueleos pretecta-
les, y desde estos a los subnllcleos de Edinger-West-
phal obligan a que un estimulo luminoso que causa
impulsos en cualquiera de los nervios 6pticos pro-
duzca una contracci6n. identica de ambas pupilas.
Esta es la base fisio16gica 'para la detecci6n de un de-
fecto pupilar aferente (tambien denominada la prue-
ba del destello de luz. oscilante 0 pupila de Marcus
Gunn). Cuando existe una diferencia funcional en el
numero de axones del nervio 6ptico que transportan
impulsos desde cada retina, la luz dirigida hacia el ojo
con menos axones causara menor contracci6n pupi-
lar (simetrica bilateralmente) que la luz dirigida ha-
cia el otro ojo. Al alternar la luz entre los dos ojos y
observar la diferencia en el tamano pupilar en fun-
ci6n del ojo al que se dirige la luz, se puede detectar
que nervio 6ptico esta conduciendo funcionalmente
menos que el otro. Esta medida presenta una correla-
ci6n elevada con las diferencias en el numero de celu-
las ganglionares retinianas supervivientes 222 • La detec-
ci6n del defecto pupilar aferente se comenta de una
forma amplia en el capitulo 32.
Coliculo superior
Un tercer grupo de axones del nervio 6ptico se pro-
yecta al coliculo superior, una estructura par del me-
sencefalo dorsal. En animales menos evolucionados,
como los roedores, la mayoria de las fibras del nervio
6ptico se proyectan al coliculo superior. En los pri-
mates, ineluido el ser humano, s6lo una minoria 10
hace, mientras que la mayoria de los axones se dirigen
al CGL. Estas fibras proceden de la mayor parte de la
retina, a excepci6n de los 10 grados centrales s2 • El co-
liculo superior tiene una organizaci6n laminar y reti-
not6pica470 • La mayoria de los estudios sobre la arqui-
tectura del coliculo superior se han hecho en
animales, aunque parece que el coliculo superior hu-
 Capitulo 25
mana tiene una anatomia similar l79 . Su funci6n es la
coordinaci6n del control retiniano y cortical de los
movimientos sacadicos y la fijaci6n 470 . Las fibras que
se ramifican hacia nucleos terminales del mesencefa-
10 estabilizan la imagen retiniana durante el movi-
miento de los ojos, la cabeza 0 el cuerpo135. El control
de los movimientos extraoculares se estudia en deta-
lIe en el capitulo 36.
Hipotalamo
Una cuarta proyecci6n de los axones del nervio 6pti-
co se produce a traves del tracto retinohipotalamico
hacia los nucleos supraquiasmMico y paraventricular
del hipotalamo. Estas fibras son responsables del con-
trol circadiano del ciclo sueno-vigilia, la temperatura
y otras funciones sistemicas I99 ,376,384.
Proyecciones retinopetas
Los axones del nervio 6ptico transportan impulsos
hacia la retina desde estructuras del SNC en anima-
les; entre los origenes de estas fibras se incluyen el nu-
cleo supraquiasmatico del hipotalamo, el nucleo dor-
sal del rafe y otras areas del mesencefal0 47 ,220,393,448.
Este hecho no se ha confirmado en seres humanos.
ELECTROFISIOLOGIA DEL NERVIO
OPTICO
Electrofisiologia y transmision sinaptica
de las celulas ganglionares retinianas
Las celulas ganglionares retinianas reciben aferencias
sinapticas de las celulas bipolares y amacrinas. Las afe-
rencias de las bipolares son resultado de potenciales
graduales, como las de todas las neuronas retinianas, y
s6lo las celulas ganglionares retinianas generan exclu-
sivamente potenciales de acci6n (las celulas amacrinas
poseen caracteristicas de los dos tipOS)39. Las sinapsis
desde las celulas bipolares y amacrinas usan principal-
mente glutamato como neurotransmisor excitatorio
mas importante y las celulas ganglionares retinianas
poseen receptores ionotr6picos N-metil-D-aspartato
(NMDA) y no-NMDA, asi como receptores metabo-
tr6picos*. Otros neurotransmisores que modulan las
celulas ganglionares retinianas son el GABA, la acetil-
colina (que puede ser de particular importancia du-
rante el desarrollo) y el aspartato (actuai1do sobre re-
ceptores NMDA) 120,205,217,373. Dentro de la propia
retina, los niveles de glutamato estan controlados pOI'
las celulas de Muller, que poseen transportadores de
glutamato y contienen la enzima glutamina sintetasa,
que convierte el glutamato en el aminoacido glutami-
na. La recaptaci6n de glutamato hacia el interior de la
retina es necesaria para el mantenimiento de una fun-
ci6n adecuada en las celulas ganglionares retinia-
nas 25 ,178,265,334. La electrofisiologia de las celulas gan-
*Referencias 238, 264, 308, 373, 374, 402.
NERVIO OPTICO 613
glionares retinianas es compleja y se ha analizado en
profundidad en el capitulo 14157,386-388,428,429. La electro-
fisiologia de las dendritas de las celulas ganglionares
retinianas tampoco se comentara en esta obra pero se
ha revisado en una comunicaci6n reciente445 . La si-
napsis eferente de las celulas ganglionares retinianas,
principalmente en el CGL de animales superiores, es
glutamatergica, pero tambien se usan otros neuro-
transmisores, como la sustancia Pyla seroto-
nina69,70,115,116,330.
Excitotoxicidad
Las celulas ganglionares retlmanas son particular-
mente susceptibles a niveles elevados de glutamato
en el espacio extracelular 252 ,311,402,403, 10 que provoca la
muerte celular mediada pOI' sobreexcitaci6n 0 excito-
toxicidad165. Se ha propuesto que la muerte de las ce-
luIas ganglionares por excitotoxicidad puede explicar
algunas enfermedades, como el glaucoma, en el que
mueren demasiadas celulas ganglionares retinianas
de modo similar a 10 que ocurre con el infarto cere-
bral u otras enfermedades 392 . Esto viene respaldado
pOI' las pruebas de que los antagonistas de la excito-
toxicidad del glutamato mediada pOI' receptores
NMDA suelen reducir la muerte de celulas ganglio-
nares retinianas despues, de lesi6n en el nervio 6pti-
co, ypor la elevaci6n de los niveles de glutamato den-
tro del ojo tras la lesi6n del nervio 6ptico 0 en
glaucomas humanoso experimentales l l 1,375,474,475.
Tras la lesi6n ax6nica se producen cambios en la ex-
presi6n de las subunidades del receptor de NMDA
que podrian aumentar la susceptibilidad a la excito-
toxicidad 215 .
Conduccion axonica
Potenciales de acci6n. La funci6n principal del
nervio 6ptico es transportal' informaci6n desde la
retina hasta sus destinos en el encefalo. Cada uno de
los axones de las celulas ganglionares retinianas
transmite la informaci6n a traves de potenciales de
acci6n, que son pulsos de actividad electrica que si-
guen la ley del todo 0 nada. Esto contrasta con la co-
municaci6n intercelular dentro de la retina, donde
se utilizan potenciales graduales para transmitir la
informaci6n. En otras palabras, las celulas ganglio-
nares retinianas y sus axones son las primeras neu-
ronas en la transmisi6n de informaci6n visual desde
el ojo que utilizan potenciales de acci6n como me-
canismo de transmisi6n. En los potenciales de ac-
ci6n, la cantidad real de cambio de voltaje (es decir,
la despolarizaci6n) es la misma y el numero de im-
pulsos por segundo y su distribuci6n en el interior
de varios axones es el mecanismo mediante el cual
se transporta la informaci6n visual pOI' el nervio 6p-
tico. La conducci6n pOI' axones individuales sucede
de forma similar a 10 que ocurre en cualquier ax6n
mielinizado (v. la ultima secci6n sobre la mielina).
Es probable que las variaciones en la velocidad de
614 Secci6n 10
conducci6n en cada ax6n sean Miles para coordinar
el tiempo de conducci6n entre celulas ganglionares
retinianas localizadas a distintas distancias del ner-
vio 6ptic0 409 .
En estudios fisio16gicos en cultivos de nervio 6p-
tico de rata, la conducci6n puede bloquearse reem-
plazando los iones sodio en el medio de cultivo 0
anadiendo tetrodotoxina, bloqueante de los canales
de sodio dependientes de voltaje. Esto implica que el
sodio es un ion fundamental en la conducci6n ax6ni-
ca l3o • Mediante tecnicas inmunoultraestructurales se
ha demostrado que, en ratas adultas, la cantidad de
canales de sodio del nervio 6ptico es muy elevada en
los n6dulos de Ranvier, estos canales presumiblemen-
te intervienen en la homeostasia i6nica extracelular y
son inducidos por los 01igodendrocitos 41 ,202. Los axo-
nes neonatales, que son amielinicos, presentan baja
densidad de canales de sodio, que, sin embargo, es su-
ficiente para la conducci6n ax6nica456 . Es posible que
la baja densidad de canales de sodio internodales en
el nervio 6ptico adulto permita la conducci6n cuan-
do este enfermo 0 desmielinizado, reemplazando la
conducci6n fisio16gica que ocurre a traves de la den-
sa poblaci6n de canales de sodio nodales 456 . Los pro-
cesos astrociticos que se extienden dentro de la regi6n
nodal tienen una densidad elevada de canales de so-
dio. La relevancia fisio16gica de esto es incierta, pero
podria estar relacionada con su papel como fuente de
sodio neurona1 41 . Los canales de sodio no inactivables
pueden estar detI<is de la respuesta pato16gica a la
anoxia425 .
Los canales de potasio modulados por voltaje
permiten a los iones potasio con carga positiva salir
de la celula, donde se encuentran en una concentra-
ci6n relativamente alta respecto alliquido extracelu-
lar. Por tanto, el potencial de membrana se hace un
poco mas negativo, 10 que puede contribuir ala fina-
lizaci6n del potencial de acci6n. En el nervio 6ptico
de la rata, este canal rapido de potasio se ha estudia-
do en profundidad. Es sensible a la 4-aminopiridina
(4-AP), un bloqueante de canal de potasio, y electro-
fisio16gicamente es similar al canal de potasio que
interviene en la hiperpolarizaci6n posterior al po-
tencial de acci6n observada en otros axones. El blo-
queo de este canal mediante incubaci6n con 4-AP
causa enlentecimiento del impulso. Ademas, se ha
descrito un segundo tipo de canal lento de potasio
sensible al tetraetilamonio (TEA), que parece modu-
lar potenciales de acci6n ax6nicos repetitivos al hi-
perpolarizar el ax6n tras un tren de disparosI52-154,212.
Existe una distribuci6n anat6mica diferencial de am-
bos canales de potasio respecto al diametro ax6nico;
los dos estan presentes en los n6dulos de Ranvier en
axones grandes de conducci6n rapida, pero el canal
sensible al TEA es el unico presente en la regi6n in-
ternodal en axones de conducci6n lenta 132 • Ademas,
los axones del nervio 6ptico neonatal poseen recep-
tores GABA-A, que modulan la transmisi6n ax6nica
NERVIO OPTICO
s6lo en parte a traves de cambios en el potasio extra-
celular 377 •
El mecanismo de conducci6n ax6nica es simple.
En reposo, el interior de un ax6n tiene un voltaje ne-
gativo con respecto al exterior. Este potencial en re-
poso es negativo y sobre todo se debe al hecho de que
la concentraci6n de potasio es mucho mayor dentro
del ax6n que fuera. Como un numero pequeno de
iones potasio fluye a favor de gradiente de concen-
traci6n desde el interior del ax6n hacia el exterior,
este movimiento de carga positiva fuera del ax6n da
como resultado un potencial negativo dentro del
ax6n. El flujo de potasio hacia el exterior continua
hasta que la separaci6n de cargas se hace demasiado
grande y ya no puede ser controlado por la diferen-
cia de concentraci6n entre el interior y el exterior del
ax6n. El punto en el que el gradiente de la concen-
traci6n de potasio esta equilibrado por el gradiente
originado por la separaci6n de cargas da como resul-
tado un potencial de equilibrio para el ion. Aunque
el potencial en reposo esta principalmente determi-
nado por el potasio, tambien hay una pequena con-
tribuci6n del sodio que fluye a favor de su gradiente
de concentraci6n. En este caso, la concentraci6n en
el espacio extracelular es elevada frente a la existente
en el interior del ax6n, lq que induce la entrada del
sodio en el ax6n y este m~vimiento de un pequeno
numero de iones sodio produce un potencial de
equilibrio positivo parael sodio. Sin embargo, en un
ax6n en reposo (no despolarizado) la conductancia
para el sodio es mucho menor que para el potasio;
por tanto, en el potencial de reposo final el potencial
de equilibrio del potasio tiene mucho mas peso que
el del sodio.
La situaci6n cambia durante la conducci6n ax6ni-
ca. La despolarizaci6n parcial del ax6n (resultante de
una secci6n adyacente de membrana que ya esta des-
polarizada) induce la apertura de canales de sodio
dependientes de voltaje localizados dentro de la
membrana. Esto permite la entrada en el ax6n de
cantidades mucho mayores de sodio, 10 que Ie con-
vierte en mas positivo, esto es, despolarizado. En este
casa, en el potencial a traves de la membrana, el po-
tencial de equilibro del sodio tiene mucho mas peso
que el del potasio. ~Por que se abren los canales de so-
dio? Estos canales dependen de voltaje y una despola-
rizaci6n relativamente pequena de la membrana cau-
sa su apertura temporal. El aumento de potencial
dentro del ax6n afecta rapidamente a secciones adya-
centes del mismo y produce la despolarizaci6n par-
cial de los canales de sodio en estas zonas adyacentes
a la membrana axonal, que a continuaci6n se abren
del todo y provocan una despolarizaci6n completa.
Esta sucesi6n de circunstancias se traslada a 10 largo
del ax6n, 10 que resulta en la transmisi6n del poten-
cial de acci6n.
La repolarizaci6n es el retorno del potencial de
membrana ax6nico al estado original (potencial en
 Capitulo 25
reposo negativo) y es necesaria para que se transmita
mas de un potencial de accion a 10 largo del axon. La
repolarizacion se debe al cierre de los canales de so-
dio dependientes de voltaje y a la apertura transitoria
de los canales de potasio modulados por voltaje. Una
vez que esto ultimo sucede, el peso del potencial de
equilibrio del potasio es mayor que el del potencial
de equilibrio del sodio para establecer el potencial de
reposo de membrana, 10 que da lugar ala restaura-
cion del mismo.
En el proceso de transmision de un potencial de
accion, existe desplazamiento de iones sodio y pota-
sio a favor de sus gradientes de concentracion. Si los
potenciales de accion continuasen de forma indefini-
da, las concentrac~ones de sodio y potasio a1canzarian
el equilibrio a traves de la membrana axonica, 10 que
resultaria en la perdida de sus gradientes de concen-
tracion y en el bloqueo de la conduccion. Por ello,
para restablecer sus gradientes de concentracion, tie-
ne lugar un proceso de redistribucion relativamente
lento de estos iones a traves de la ATPasa dependien-
te de Na+-K+. Este proceso es muy dependiente de
energia y no se produce si el metabolismo axonico
esta alterado.
Gila. Aunque clasicamente se ha considerado a las
neuronas como la unica poblacion celular con activi-
dad electrica en el SNC, los astrocitos tambien tienen
canales ionicos. Por ejemplo, se ha demostrado la
presencia de varios canales de sodio dependientes de
voltaje en astrocitos de nervio optico de ratas 41 ,42,307.
Se han estudiado electrofisiologicamente los canales
de sodio y de potasio en astrocitos en cultiv0 38 . En los
astrocitos tipo 1 parece haber una corriente de sodio
modulada por voltaje (de tipo glial), una corriente de
potasio rectificadora tardia y una corriente de potasio
rectificadora hacia el interior celular, y se observa una
corriente de ca1cio solo en celulas tratadas con
AMPc 27 • Dentro del nervio optico intacto, el gluta-
mato .liberado no vesicularmente desde el axon pue-
de inducir la produccion de pulsos pOI' las celulas
gliales y posiblemente otros efectos 196 ,216. Aun debe
demostrarse si los canales· ionicos 0 los receptores
para neurotransmisores en la glia del nervio optico
tienen importancia fisiologica in vivo, aunque su pre-
sencia sugiere que los astrocitos del netvio optico es-
tan funcionalmente mas especializados de 10 que se
ha reconocido previamente.
Papel de la mieHna. La presencia de la mielina afia-
de una complejidad adicional. La mielina presenta
dos propiedades fisiologicas: incrementa la resisten-
cia y disminuye la capacitancia del axon. Esto liltimo
significa que la despolarizacion de la membrana has-
ta un voltaje determinado requiere la entrada de me-
nos iones sodio (menos carga positiva) en el axon. El
incremento en la resistencia significa que hay menos
perdida de carga a traves de la membrana. Unidas, es-
NERVIO OPTIeo 615
tas propiedades reducen la cantidad de flujo
necesario para a1canzar cambios en el voltaje a
de la membrana. Si la conduccion puede lograrse
menor flujo ionico, es necesaria menos energia para
mantener la homeostasia ionica despues de la con-
duccion y, por tanto, se requiere una menor actividad
ATPasa dependiente de Na+-K+. POI' tanto la conduc-
cion mielinica es mas eficaz. De acuerdo con este gra-
do de ahorro energetico, hay una densidad relativa-
mente alta de mitocondrias axonicas justo en
posicion anterior al punto donde comienza la mieli-
nizacion delnervio y hay una cantidad mayor de en-
zimas para el metabolismo oxidativo en la pOl'cion no
mielinizada229 ,285. Estos cambios pueden estar tam-
bien originados por un bloqueo fisiologico relativo
del transporte axonico 285 .
Los canales ionicos no se distribuyen de forma
uniforme a 10 largo de un axon mielinico. En vez de
eso, los canales estan segregados en parches locali-
zados dentro de las pequefias zonas donde el axon
no esta mielinizado, denominadas n6dulos de Ran-
vier (v. lamina 16). Por tanto, la conduccion se hace
mucho mas rapida en un axon mielinizado porque
la despolarizacion del axon en un nodulo conduce
a la despolarizacion en el nodulo siguiente por la
conduccion intrinseca dentro del axon (las «propie-
dades de cable» del axon), en vez de por la apertura
secuencial de canales a 10 largo del axon. De este
modo la despolarizacion «salta» de un nodulo a otro,
por 10 que este proceso se denomina conducci6n sal-
tatoria. Enla seccion precedente sobre los potenciales
de accion se analiza la electrofisiologia de los canales
ionicos con mayor detalle.
En casos de perdida adquirida de mielina, por
ejemplo en la neuritis optica idiopatica (una neuro-
patia optica inflamatoria comun), la conduccion es
anormal a causa de los cambios en las propiedades de
resistencia y capacitancia de la membrana producidas
por la desmielinizacion. Esto puede suceder a traves
de la perdida de solo la morfologia compacta de la
mielina (esto es, sin una desmielinizacion verdade-
ra)158. La conductancia axonica se hace mas lenta y en
algunos casos puede bloquearse (<<bloqueo de con-
duccion»), teniendo ambos como resultado un des-
censo de la funcion visual. Incluso en un axon com-
pletamente desmielinizado, una densidad baja de
canales de sodio internodales puede aun permitir la
conduccion en un nervio optico desmielinizad0456 .
Otro fenomeno peculiar de la desmielinizacion es el
empeoramiento de la vision con el calor 0 el ejercicio,
o fen6meno de Uhthoff Se piensa que el incremento
de temperatura y el ejercicio reducen el tiempo de
apertura de los canales de sodio durante la despolari-
zacion, 10 que da lugar a una menor entrada de carga
en el axon y a un descenso en la probabilidad de que
una seccion adyacente de axon desmielinizado pueda
despolarizarse 10 suficiente como para producir la
apertura de sus propios canales de sodio modulados
616 Secci6n 10
por voltaje. Esto conduce al bloqueo de la conduccion
motivado por la temperatura.
TRANSPORTE AXONICO
La totalidad el axon de la celula ganglionar retiniana
debe mantenerse mediante el transporte de proteinas
y otros constituyentes subcelulares varios centimetros
desde el cuerpo celular, donde reside el micleo y vir-
tualmente toda la maquinaria de sintesis proteica. Es-
tos axones tienen una longitud de varios centimetros;
por tanto, la integridad del nervio depende del trans-
porte axonico de multitud de sustancias a 10 largo de
una distancia varias veces mayor que el tamafio del
propio cuerpo de la, celula ganglionar. Los procesos
subyacentes al transporte axonico se han estudiado,
bien tanto en el nervio optico como en otros nervios,
y pueden identificarse varias caracteristicas impor-
tantes del mismo.
El transporte axonico es bidireccional: anterogra-
do (desde el cuerpo celular hacia el encefalo) y re-
trogrado (desde el encefalo al cuerpo celular). La
ruta y la duracion de ambas direcciones puede deter-
minarse mediante inyeccion de macromoleculas tra-
zadoras radiactivas, fluorescentes 0 enzimaticamente
activas en el ojo 0 en los campos terminales de los
axones. La diferenciacion del transporte en varias
clases se hace posible a traves del amilisis de cada sus-
tancia intraaxonica marcada. En funcion de la preci-
sian de la separacion, parece que en los axones se
transportan de dos a cinco grupos de sustancias,
cada una con su velocidad caracteristica. Los estu-
dios se han llevado a cabo normalmente en mamife-
ros de experimentacion y los descubrimientos son en
general consistentes entre las especies 235 • La veloci-
dad de transporte de sustratos especificos puede va-
riar en funcion del estadio de desarrollo del nervio
optico, 10 que sugiere la existencia de una regulacion
del transporte axonico durante el desarroll0 465 • Las
diferentes velocidades de transporte axonico pueden
estar relacionadas con diferencias en las proteinas
motoras que interaccionan con los microtubulos,
como la cinesina para el transporte rapido y la dine-
ina para el transporte lent0 9 ,103.
El transporte axonico rapido mueve varios orga-
nulos subcelulares, como las vesiculas de neuro-
transmisor utilizadas en la transmision sinaptica, asi
como otras sustancias particuladas, hacia el terminal
del axon 290 • Las proteinas transportadas por este pro-
ceso suelen estar asociadas a la membrana251 • En el
nervio optico de ratas y pollos se han medido valo-
res de 90 a 350 mm/dia para este proceso 19,96. El
transporte axonico rapido es sensible a inhibidores
metabolicos y a agentes como la colchicina, 10 que
sugiere mecanismos de transporte dependientes de
energia y de microtubulos, respectivamente267 • Esta
clase de transporte continua a pesar de lil seccion
distal al cuerpo celular, 10 que sugiere que los com-
NERVIO OPTICO
ponentes intraaxonicos son suficientes para que
transcurra el proceso.
El proceso axonico lento mueve varios tipos de
proteinas, muchas de las cuales aun no se han iden-
tificado. La mayoria de los componentes desplazados
por este tipo de transporte finalizan su viaje dentro
del propio axon. Existen dos clases de transporte len-
to. La mas lenta (SCa) se produce a 0,2-1 mm/dia y
transporta proteinas del citoesqueleto, principal-
mente tubulinas, que constituyen los microtubulos,
y proteinas de los neurofilamentos, miembros del
grupo de filamentos intermedios. Estas son las prin-
cipales proteinas estructurales de la neurona43 • El
proceso de transporte asociado a microtubulos es
complejo 272. Es posible que estos sean transporta-
dos como elementos intactos, si nos basamos en el
descubrimiento del cotransporte de algunas protei-
nas asociadas con microtubulos en este componen-
te lento 443 • La clase mas rapida de transporte axoni-
co lento (SCb) tiene una velocidad de 2-8 mm/dia y
transporta proteinas como actina y miosina, asi
como las enzimas del metabolismo intermediario y
proteinas asociadas a mielina 43 ,150,466. El transporte
de las mitocondrias se realiza mediante este proce-
so. Sin embargo, la fisiologia del transporte axonico
lento es compleja, e incluso las proteinas muy rela-
cionadas, como tau, tul)ulinas, y otras proteinas
asociadas con microtubulos, pueden transportarse
a diferente velocidad272 ,302. El transporte axonico
lento no se mantiene despues de la seccion del axon
en un punto distal al cuerpo celular, al contrario de
10 que sucede con el transporte axonico rapido 138 •
De manera similar, la interrupcion de la circulacion
hacia el axon proximal, por ejemplo seccionando
las arterias ciliares posteriores cortas provoca la in-
terrupcion del transporte lent0 236 •
El transporte retrogrado se produce a la mitad de
la velocidad que el transporte anterogrado rapido y es
el medio por el que las sustancias endocitadas desde
la sinapsis, como los neurotransmisores previamente
liberados, pueden retornar al cuerpo celular. Los pro-
ductos de desgaste y degradacion del axon y su ter-
minal vuelven al cuerpo celular de modo similar. El
transporte retrogrado de moleculas neurotroficas du-
rante el desarrollo puede alertar al cuerpo celular
acerca de la presencia de un blanco hacia el que diri-
gir el crecimiento.
El transporte axonico puede verse afectado por
enfermedades, potenciando posiblemente la lesion
del nervio, como en la encefalomielitis alergica ex-
perimentalo en el glaucoma351 • El transporte axoni-
co dentro del nervio optico puede tener implicacio-
nes clinicas importantes. Por ejemplo, la presion
intraocular elevada puede perturbar el transporte
axonico rapido en la lamina cribosa, 10 que se ha de-
mostrado de forma experimental por la acumula-
cion focal de proteinas marcadas despues de la in-
yeccion de precursores radiomarcados dentro del
 Capitulo 25
humor vitreo 15 ,344,351. Lo mismo sucede con el trans-
porte axonico retrogrado, como se demuestra me-
diante la inyeccion de un marcador en el CGL 0 en las
cintillas opticas 284 • Estos datos sugieren que la in-
terrupcion del transporte axonico interviene en la fi-
siopatologia de la perdida de axones en el glaucoma.
La acumulacion de proteinas marcadas tambien suce-
de a presiones intraoculares fisiologicas, 10 que impli~
ca que debe ser necesaria una alteracion del transpor-
te axonico cualitativamente mayor para que se
produzca un dano por este mecanism0 286 • La altera-
cion del transporte axonico tambien tiene relevancia
clinica en el papiledema, en el que se ha observado un
bloqueo del transporte axonico, por ejemplo, con la hi-
potonia ocular 0 la. hipertension intracraneal, en la
diabetes y en la neuritis optica 160,188,287,439.
IRRIGACION
La irrigacion del nervio optico es compleja y cambia
cualitativamente a 10 largo de su recorrido. Debido
la naturaleza variable del aporte vascular al nervio
optico, pueden aparecer diversos sindromes clinicos
como resultado de la isquemia 0 el infarto en cada
localizacion. Esta seccion trata del riego sanguineo a
los axones de las celulas ganglionares retinianas en
funcion de la localizacion, comenzando en la retina,
y luego en la cabeza del nervio optico, el nervio op-
tico intraorbitario, el canal optico, el nervio optico
intracraneal, el quiasma y la cintilla optica. Todo
ello se analiza en mayor profundidad en el capitulo 33
y en revisiones recientes 315 ,317. La biologia vascular
del nervio optico se comentara en las secciones si-
guientes.
Retina
Aunque la retina posee dos circulaciones, la circu-
lacion vascular retiniana (derivada de la arteria
central de la retina) y la circulacion coroidea (deri-
vada de las arterias ciliares posteriores cortas), solo
la primera es relevante para la irrigacion de las ce-
lulas ganglionares retinianas y de sus axones dentro
de la capa de fibras nerviosas. Las celulas ganglio-
nares retinianas se localizan en la retina interna, en
la capa de las celulas ganglionares, y la capa de las
fibras nerviosas esta mas cerca del vitreo que la
capa de las celulas ganglionares, siendo ademas la capa
mas interna de la retina. Ambas son irrigadas por
ramas capilares de la circulacion retiniana, aunque
presumiblemente alguna pequena cantidad de oxi-
geno se intercambia con elhumor vitreo. La rele-
vancia clinica de la irrigacion de las celulas ganglio-
nares retinianas y de sus axones por la circulacion
retiniana es que un infarto retiniano interno (p. ej.,
por oclusion de la arteria central de la retina) da
como resultado una neuropatia optica, con palidez
papilar y perdida de axones en el propio nervio op-
tico.
NERVIO OPTICO 617
Cabeza del nervio 6ptico
La circulacion de la cabeza del nervio optico es
compleja y varia en funcion de la capa estudiada.
Nuestro conocimiento de esta circulacion ha mejo-
rado considerablemente por estudios de secciones
histologicas y de vaciado por corrosion de los pro-
pios \rasos. Las diferencias entre la circulacion de ro-
edores, primates no humanos, y seres humanos re-
quiere que el estudio se centre en la circulacion de la
cabeza del nervio optico humano 14 • Aunque la cir-
culacion de la cabeza del nervio tiene dos origenes,
la arteria central de la retina y las arterias ciliares
posteriores, las ultimas son las mas importantes. La
arteria central de la retina es una rama de la arteria
oftalmica intraorbitaria que entra en el nervio opti-
co durante su trayecto intraorbitario, a unos 12 mm
por detras del globo ocular. Mientras se dirige hacia
la papila, proporciona una irrigacion minima al
nervio a traves del que discurre 24o • AI ramificarse en
la papila para formar las arteriolas retinianas, irriga
de forma parcialla papila superficial a traves de pe-
quenos capilares.
Por el contrario, las ramas de las arterias ciliares
posteriores cortas proporcionan el principal aporte de
sangre a la cabeza del nervio optico. Generalmente
hay dos arterias ciliares posteriores, una medial y una
lateral, que se originan en h arteria oftalmica y for-
man varias ramas. Un grupo de ramificaciones se en-
carga de la irrigacion principal de la coroides, for-
mando los capilares coroideos. Otro grupo irriga el
nervio optico, tanto anteriormente a traves de ramas
directas como posteriormente a traves de una envol-
tura arteriolar retrograda del nervio optico (v. mas
adelante). Las anastomosis de las ramas de las ar-
terias ciliares posteriores constituyen el circulo de
Zinn-Haller, que contribuye de manera significativa
a la irrigacion de la cabeza del nervio optico 313 ,314.
Ademas, existe una contribucion por parte de arte-
riolas recurrentes coroideas a la vascularizacion de
las regiones prelaminar y laminar de la cabeza del
nervio optico, y por parte de arteriolas piales re-
currentes a las regiones laminar y retrolaminar. Una
implicacion clinica de la vascularizacion ciliar co-
mun de la coroides y la cabeza del nervio optico pro-
funda es que muestran fluorescencia de manera si-
multanea durante la fase mas precoz de la angiografia
con fluoresceina, antes de que se coloreen las arterio-
las retinianas.
Aunque tanto la coroides como la cabeza del ner-
vio optico reciben aporte sanguineo de la circulacion
ciliar posterior, las caracteristicas histologicas de los
capilares de cada una de elIas difieren en gran medi-
da. Los vasos coroideos poseen celulas endoteliales fe-
nestradas, mientras que las celulas de los vasos del
nervio optico no 10 estan y tienen uniones estrechas
rodeadas por pericitos. Por tanto, los vasos del nervio
optico establecen una barrera hematonerviosa que
comparte las caracteristicas de la barrera hematoen-
618 Secci6n 10
cef,Hica. La implicacion c1fnica consiste en que solo
un numero restringido de moleculas pueden cruzar
la barrera hematonerviosa. Por ejemplo, la intensifi-
cacion .con gadolinio de las imagenes de resonancia
magnetica no se observa a menos que algun proceso
patologico dentro del nervio optico (p; ej., inflama-
cion) altere la barrera hematonerviosa I62 ,163.
Otra diferencia importante entre los vasos coroi-
deos y los de la cabeza del nervio optico es que solo
los liltimos pueden autorregularse (es decir, mante-
ner un flujo de sangre mas 0 menos constante inde-
pendiente de la mayorfa de los cambios en la presion
intraocular) 148,368,462. La implicacion c1fnica es que la
irrigacion esta compensada para un amplio intervalo
de presiones intraoculares en los individuos norma-
les. Esto viene apoyado por estudios de la tension de
oxfgeno en la cabeza del nervio optico de gatos, con
el mantenimiento relativo de una P0 2 media de 10-
20 mm Hg aunque la presion intraocular se incre-
mente a 40-60 mm Hg4 •
Nervio 6ptico intraorbitario y canal 6ptico
El nervio optico intraorbital esta irrigado por la cir-
culacion pial. Ramas de la arteria oftalmica irrigan
directamente la piamadre 0 10 irrigan anteriormente
de forma indirecta a traves de ramas recurrentes de
las arterias ciliares posteriores cortas 0 de una rama
de la arteria central de la retina. A continuacion, la
piamadre envfa vasos penetrantes (centrfpetos) ha-
cia el interior del nervio optico intraorbitario a 10
largo de los tabiques piales fibrovasculares, de los
que se extiende una red de capilares hacia el tejido
nervioso (axones y glfa). De modo similar, el nervio
optico intracanalicular es perfundido por hasta tres
ramas de la arteria oftalmica, denominadas colateral
medial, colateral lateral y ventraPO,133, que tambien
irrigan la superficie pial y despues penetran en el
nervio.
Una importante implicacion c1fnica de la irriga-
cion por parte de la piamadre al nervio optico intra-
orbitario e intracanalicular esta relacionada con los
meningiomas de la vaina del nervio optico. Cuando
un cirujano disecciona un meningioma del nervio,
tambien elimina la piamadre, 10 que conlleva la per-
dida del aporte sangufneo al nervio, infarto y cegue-
ra. Otra correlacion c1inica tiene que ver con la esca-
sa cantidad de espacio libre dentro del canal, que al
ser ocupado por un hematoma procedente de des-
garros de los delicados vasos de la zona, puede repre-
sentar una amenaza para la vision 80 •
Nervio 6ptico intracraneal, quiasma
y cintilla 6ptica
El nervio optico intracraneal y el quiasma estan irri-
gados por la arteria carotida interna y sus ramas, so-
bre todo las arterias cerebral anterior, comunicante
anterior e hipofisaria superior. El quiasma posterior
NERVIO OPTICO
puede ademas recibir ramas de la arteria comunican-
te posterior. La cintilla optica esta irrigada predomi-
nantemente por ramas de las arterias comunicante
posterior y coroidea anterior. De modo similar a 10
que sucede con el nervio optico intraorbitario e in-
tracanalicular, el aporte sangufneo se produce a tra-
yes de pequefios vasos piales penetrantes. Sin embar-
go, no hay duramadre ni aracnoides rodeando al
nervio optico por detras del canal optico; por 10 que
el riesgo de infarto no se debe a la diseccion de un tu-
mor del nervio, sino mas bien al desprendimiento
inadvertido de los delicados vasos durante la mani-
pulacion quirurgica.
Biologia vascular
Los vasos del nervio optico humano contienen celu-
las endoteliales separadas de los pericitos por una
membrana basal, recubiertos por los pies terminales
de los astrocitos. Todas estas caracterfsticas estan pre-
sentes en el desarrollo precoz419 • Las uniones estrechas
entre las celulas endoteliales constituyen la barrera he-
matonerviosa, que esta presente en toda la longitud
del nervio optico normal. Sin embargo, la parte ante-
rior del nervio optico comparte una caracterfstica
distintiva con el area postrema, el plexo coroideo y la
eminencia media, consistente en una alteracion local
de la barrera hematoenc~falica. Aunque las celulas
endoteliales de los capilares del nervio optico ante-
rior poseen uniones estrechas, pueden producirse es-
capes de la coriocapilar adyacente a traves del tejido
limitante de Elschnig a nivel de la lamina coroi-
dea 127,355. El escape procedente de esta area hacia el es-
pacio subretiniano puede prevenirse por las uniones
estrechas entre la glfa que constituyen el tejido inter-
mediario de Kuhnt3 55 ,441. La barrera hematonerviosa
puede ser ineficaz en los trastornos inflamatorios fo-
cales, como la neuritis optica159.
El nervio optico difiere de casi todas las demas
areas del SNC por la existencia de tejido conjuntivo
alrededor de los vasos. En otras regiones solo estan
presentes los astrocitos 17 • En el parenquima delner-
vio humano, los tabiques piales que contienenlos va-
sos que nutren alnervio optico penetran dentro del
parenquima y se interdigitan. Los vasos estan fntima-
mente rodeados por fibroblastos piales y colageno de
morfologia especializada, mas alIa de los cuales se si-
tuanlos procesos de los pies astrocitarios I7 ,87,381,419. Es-
tos tabiques piales no son un factor constante en los
nervios opticos de los mamiferos; las ratas, por ejem-
plo, no los tienen.
Los vasos del interior delnervio tienen su propia
inervacion. Estos nervios de los vasos contienen
multiples neurotransmisores 244 • Dada la importan-
cia de la arteria central de la retina, su inervacion se
ha estudiado bien. Dentro delnervio optico, la arte-
ria central de la retina esta inervada por un plexo de
fibras nerviosas con multitud de neurotransmiso-
res. Estos se han estudiado en el mono rhesus e in-
 Capitulo 25
neurotransmisores adrenergicos, colinergi-
cos y peptido relacionado con el gen de la ca1citoni-
na, neuropeptido Y, sustancia P y peptido intestinal
vasoactivo 472 • Las arterias ciliares posteriores huma-
nas responden al potente vasoconstrictor angioten-
sina Ipo5.
LESION AXONICA
Implicaciones clinicas
De forma habitual, el nervio 6ptico a menudo se ve
implicado en enfermedades que tienen como resul-
tado neuropatia 6ptica, que es una causa importan-
te de perdida visual. La neuropatia 6ptica mas fre-
cuente es la asociada con el glaucoma, esto es, la
neuropatia 6ptica glaucomatosa. Otras diversas neu-
ropatias 6pticas pueden causar tambien perdida de
visi6n. Las neuropatias 6pticas inflamatorias son
mas habituales en adultos j6venes 0 de mediana
edad, destacando la neuritis 6ptica asociada con la
enfermedad desmielinizante esclerosis mllltiple. La
neuropatia 6ptica isquemica suele afectar a adultos
de mas edad. El tipo mas habitual es la neuropatia
6ptica isquemica anterior no arteritica, un trastor-
no de causa desconocida que provoca perdida vi-
sual repentina asociada con edema de papila; la
neuropatia 6ptica isquemica anterior arteritica pre-
senta signos clinicos similares pero se debe a un
proceso vasculitico, por 10 general una arteritis de
celulas gigantes. La neuropatia 6ptica compresiva,
en la cual el nervio 6ptico esta comprimido por al-
guna masa, generalmente un tumor 0 un anem"is-
ma, da como resultado una perdida de la funci6n
visual de progresi6n lenta, a medida que la masa
aumenta de tamano. Aunque no se ha probado, al-
gunos investigadores creen que la neuropatia 6pti-
ca hereditaria de Leber y algunas de las neuropatias
6pticas por toxicidad pueden reflejar danos en el
cuerpo celular de la ceIula ganglionar dentro de la
retina. A excepci6n de estas, la mayoria de las neu-
ropatias 6pticas son el resultado de una lesi6n di-
recta al nervio 6ptico.
Por tanto, la mayoria de las neuropatias 6pticas
se deben a una lesi6n de los axones. En esta secci6n se
analiza c6mo el dano ax6nico da como resultado la
muerte de la celula ganglionar retiniana. Por ejem-
plo, la neuropatia 6ptica glaucomatosa probable-
mente se debe a una lesi6n ax6nica en la cabeza del
nervio 6ptico, sobre todo en lalamina cribosa. La
neuropatia 6ptica isquemica anterior no arteritica
tambien aparece como resultado de la lesi6n en la
cabeza del nervio 6ptico, en muchos casos justo por
detras de la lamina cribosa. La 10calizaci6n de las le-
siones compresivas del nervio 6ptico suele ser ob-
via, y puede ir desde el interior de la 6rbita (p. ej.,
con la oftalmopatia de Graves) hasta el quiasma
(p. ej., por un adenoma hipofisario 0 un craneofa-
ringioma).
NERVIO aPTIeo 619
Muerte de celulas ganglionares retinianas
tras la lesion axonica
La muerte de las celulas ganglionares retinianas es la
via COmlll1 final subyacente en practicamente todas
las enfermedades del nervio 6ptico, incluidas la neu-
ropatia 6ptica glaucomatosa, la neuropatia 6ptica is-
quemica anterior, la neuritis 6ptica y la neuropatia
6ptica compresiva. Todos estos trastornos causan le-
siones a los axones de las celulas ganglionares retinia-
nas en el nervio 6ptico bulbar, orbitario, intracanali-
cular 0 intracraneal, si bien la alteraci6n a nivel de la
retina es principalmente una perdida de celulas gan-
glionares retinianas. En muchos trastornos que afec-
tan a los axones de estas celulas (p. ej., glaucoma, is-
quemia arterial), la perdida visual es permanente, 10
que refleja el hecho de que la perdida de celulas gan-
glionares retinianas es irreversible. En algunos casos
(p. ej., neuropatia 6ptica compresiva cr6nica, neuritis
6ptica aguda, papiledema), la perdida visual puede
revertir cuando se suprime la lesi6n ax6nica, presu-
miblemente porque aun no se ha producido la muer-
te de celulas. Sin embargo, si se permite que continll-
en, incluso estos trastornos pueden con el tiempo
producir la muerte permanente de las celulas gan-
glionares retinianas.
La mayor parte de las investigaciones sobre las neu-
ropatias 6pticas se ha centrado en la fisiopatologia es-
pedfica del trastorno particular, como la presi6n intra-
ocular elevada en el glaucoma, la inflamaci6n en la
neuritis 6ptica y la isquemia en la neuropatia 6ptica is-
quemica anterior. Sin embargo, todas las neuropatias
6pticas tienen en comlll1la lesi6n ax6nica de las celulas
ganglionares retinianas, a excepci6n de unos pocos
trastornos para los que se desconoce el lugar de la le-
si6n, como la neuropatia 6ptica hereditaria de Leber.
Por tanto, el conocimiento de la respuesta molecular de
la celula ganglionar retiniana ala lesi6n ax6nica es apli-
cable a gran variedad de enfermedades del nervio 6pti-
co, con independencia del mecanismo por el que este se
lesione. Debe quedar claro que no todas las lesiones
ax6nicas causan procesos similares en las celulas gan-
glionares retinianas. Por ejemplo, incluso la secci6n del
nervio 6ptico no es igual que una lesi6n por aplasta-
mient0 289 • No obstante, con el fin de simplificar, en las
secciones siguientes se agrupan las lesiones ax6nicas
seglll1 sus efectos en las celulas ganglionares retinianas.
Evoluci6n temporal. Cuando los axones contenidos
dentro del nervio 6ptico se seccionan 0 aplastan, las
ceIulas ganglionares retinianas asociadas suelen mo-
rir. Sin embargo, dependiendo de la edad y de la es-
pecie, el tamano del cuerpo celular y la distancia des-
de ellugar de la lesi6n ala celula ganglionar retiniana,
puede sobrevivir hasta un 70%. En animales menos
evolucionados, como el cal"pin dorado y la rana, las
celulas ganglionares no mueren, sino que se hipertro-
fian y regeneran sus axones en el plaza de 1-2 me-
ses 185 ,l86,294. El hecho de que la muerte de la ceIula gan-
620 Secci6n 10
glionar no sea una consecuencia necesaria de la axo-
tomia sugiere que subyacen mecanismos reguladores
de la supervivencia de la celula ganglionar retiniana
tras la lesi6n ax6nica.
En estudios sobre la evoluci6n temporal de la
muerte de las celulas ganglionares retinianas tras
lesi6n del nervio 6ptico en roedores se demuestra
una perdida parcial (20-40%) en los primeros 3-7 dias,
mientras que el resto (50-90%) requiere semanas y
a veces meses*. Las celulas ganglionares de monos
ardilla y monos buho mueren aproximadamente 4-
6 semanas despues de la axotomia341 ,352. En seres
humanos con compresi6n quiasmatica durante al
menos 6 meses, la perdida de celulas ganglionares
de las hemirretinas nasales es generalizada; aun in-
cluso 35 dias despuesde la secci6n de la cintilla 6p-
tica ipsolateral, algunas celulas ganglionares tem-
porales se mantienen 218 •
En general, las celulas ganglionares retinianas neo-
natales son mucho mas sensibles a la axotomia que las
del adulto, quiza porque la muerte celular que ocurre
de manera natural durante el desarrollo se produce al
mismo ti emp0 7,151A14. Es controvertido si la respuesta
de las celulas ganglionares a la axotomia depende 0
no de la distancia entre la lesi6n y el cuerpo celular.
Algunos estudios muestran que cuanto mas corta es
la distancia, mas rapida es la degeneraci6n y mas gra-
ve el efecto t . Esto podria deberse ala ausencia de un
factor tr6fico 0 a la transmisi6n de una sefial que me-
die la muerte celular, cualquiera de ambos mecanis-
mos posiblemente mediado por el transporte ax6ni-
co retr6grado I2 ,30Al. Otros estudios sugieren que la
evoluci6n temporal de la degeneraci6n de la celula
ganglionar no se correlaciona con la distancia a la le-
si6n341 ,352. Las fibras axotomizadas procedentes de la
macula degeneran mas tarde que las mas perifericas,
10 que sugiere que la distancia del punto de axotomia
a la retina no afecta al momenta de la muerte de la ce-
luIa ganglionar retiniana341 . Las diferencias en la su-
pervivencia de las celulas ganglionares tambien de-
pende del lugar de secci6n del nervio 6ptico en
relaci6n a la irrigaci6n de la retina. Si se seccionan las
arterias oftalmica 0 central, la retina interna, incluida
la capa de las celulas ganglionares, se infarta, creando
confusi6n sobre la supervivencia de las celulas gan-
glionares retinianas 257 .
La perdida de las celulas ganglionares retinianas
provoca una degeneraci6n anter6grada (walleriana)
de sus axones y la consecuente perdida de fibras ner-
viosas. Esto puede estudiarse como un fen6meno ais-
lado mediante enucleaci6n experimental. En estudios
sobre roedores se demuestra una perdida exponencial
de fibras con el tiempo, con perdidas del 50% en los
primeros 2 dias y del 90% a los 4 dias 446 . La perdida
de los axones mas grandes suele ser mas rapida 446 . Al
*Referencias 7, 8, 30, 155,288,321,449.
tReferencias 155, 226, 239, 288, 434, 454.
NERVIO OPTICO
contrario que la muerte celular programada que su-
cede en los cuerpos celulares de las celulas gangliona-
res retinianas (v. mas adelante), la degeneraci6n ax6-
nica walleriana no depende de la activaci6n de
caspasa caracteristica de la apoptosis12 4.
Apoptosis. El modo en que mueren las celulas gan-
glionares retinianas tras la lesi6n ax6nica es complejo
y parece implicar un proceso de muerte celular pro-
gramada denominado apoptosis. A principios del si-
glo xx, Ram6n y Cajal describi6 «massues terminales»
que recordaban a los nucleos picn6ticos de las celulas
ganglionares de la retina 40 dias despues de la secci6n
del nervio 6ptico. En la era moderna se han realizado
estudios anatomopato16gicos en los que se demuestra
condensaci6n del nucleo, formaci6n de cuerpos nu-
cleares densos y dislocaci6n del nucle0 30,434. En la ac-
tualidad estos hallazgos se reconocen como propios
de la apoptosis, una forma de muerte celular progra-
mada caracterizada por condensaci6n del nucleo yel
citoplasma, aparici6n de expansiones en la membra-
na citoplasmatica, rotura del acido desoxirribonu-
cleico (ADN) en fragmentos de 180-200 pb, fragmen-
taci6n de la celula en cuerpos delimitados por
membrana y heterofagia de dichos cuerpos147,203. Un
subgrupo de celulas g'j-nglionares retinianas sufre
apoptosis durante la muerte celular que sucede en el
desarrollo, como muestran los cambios morfo16gicos
y la fragmentaci6n del ADN, y en la isquemia induci-
da por presi6n51 ,187,323. Se han empleado varias tecni-
cas para demostrar que la muerte de celulas ganglio-
nares retinianas tras axotomia sucede por apoptosis*.
Es probable que la privaci6n de neurotrofinas 0 algu-
na otra sefial pueda inducir una muerte programada
en estas celulas (v. a continuaci6n)435.
Al contrario que la muerte celular asociada con una
lesi6n citot6xica del cuerpo celular, que provoca ne-
crosis, la apoptosis es una forma de suicidio celular en
la que los pasos de la muerte celular son aut6nomos
de la propia celula principalmente. El programa de
apoptosis consiste en una activaci6n secuencial e in-
trincada de diversas enzimas intracelulares, incluidas
las proteasas dirigidas contra aspartato dependientes
de cisteina (caspasas) y las endonucleasas. Aunque la
apoptosis es un area de investigaci6n activa en biolo-
gia celular, es evidente que muchos de los pasos inicia-
les que se producen durante la misma suceden a nivel
mitocondrial. En la etapa inicial, la mitocondria libera
citocromo c, procaspasa 9 y otros factores inductores
de la apoptosis. Ademas, bien de forma secuencial 0 si-
multanea, se pierde el potencial de membrana mito-
condrial (formado por el bombeo de protones hacia el
espacio intermembranoso). Se piensa que esta despo-
larizaci6n mitocondrial podria participar como sefial
para la apoptosis. Una vez que se ha formado el apop-
tosoma a partir de los facto res liberados de la mito-
*Referencias 36, 73, 145,233,349,360.
 Capitulo 25
condria, se activan las caspasas, que a. su vez activan
otras caspasas, y esta cascada de acontecimientos tiene
como resultado la activaci6n de otras enzimas dentro
de la celula, 10 que provocala fragmentaci6n del ADN
de otras macromoleculas, la compartimentaci6n de
componentes celulares y la disgregaci6n final de la
celula en pequenos compartimentos limitados por
membrana, que a continuaci6n son fagocitados por ce-
lulas adyacentes.
Ademas del dano ax6nico, algunos otros modos
de muerte celular pueden inducir el mecanismo de
apoptosis. Por ejemplo, la uni6n del factor de necro-
sis tumoral a sus receptores puede inducir apoptosis
por medio de la senalizaci6n del dominio de muerte
celular y la activa,ci6n posterior de la caspasa 8, sin
que sea necesaria inicialmente la activaci6n de la cas-
pasa 9 por la mitocondria. Ademas, la excitotoxicidad
del glutamato puede tambien inducir apoptosis si la
celula sobrevive al proceso inicial de necrosis y los an-
ticuerpos contra la proteina de choque por calor 27
(hsp27) pueden inducir apoptosis en las celulas gan-
glionares retinianas 18,430.
Senalizacion de la lesion axonica. Se han propuesto
varias teorias para explicar el mecanismo por el cual
la lesi6n ax6nica induce apoptosis. La muerte de ce-
lulas ganglionares tras lesi6n del nervio 6ptico 0 la
eliminaci6n del objetivo parece tener lugar a traves de
varios mecanismos, como la ausencia de factores
neurotr6ficos procedentes del tejido de destino, la ex-
citotoxicidad por niveles fisio16gicos 0 pato16gicos de
glutamato, la formaci6n de radicales libres, las fugas
de constituyentes celulares fuera del limite del ax6n, la
proliferaci6n de la macroglia, la activaci6n de la mi-
croglia, la acumulaci6n de un exceso de macromole-
culas transportadas en direcci6n retr6grada y la ro-
tura de la barrera hematoencefalica*. Inc1uso puede
verse afectada la retina contralateral por una lesi6n
unilateral del nervio 6ptico, 10 que sugiere la implica-
ci6n de la senalizaci6n intraquiasmatica 0 de fibras re-
tin6petas 44 . Resulta de gran interes la privaci6n de fac-
tores neurotr6ficos (neurotrofinas) por el bloqueo de
su transporte retr6grado opor descenso en los niveles
de neurotrofinas oculares end6genas, analoga a la per-
dida de la estructura diana durante el desarroll0 3,435. El
tema se ha revisado recientemente450 .
Se conoce que las celulas ganglionares retinianas
son muy dependientes de los factores neurotr6ficos
durante el desarrollo y la perdidanormal de celulas
ganglionares retinianas durante este es en parte resul-
tado de la competici6n por moleculas derivadas de
sus dianas, como las neurotrofinas, mientras intentan
extender sus axones y formar conexiones en areas dia-
na del SNC. En el SNC humano adulto, los princi-
pales destinos de los axones contenidos en el nervio
6ptico son el CGL, el coliculo superior, los mic1eos
*Referencias 93, 97,155,261,390,434,454,474.
NERVIO OPTIeo 621
pretectales y el nueleo supraquiasmatico del hipota-
lamo. Se piensa que las celulas ganglionares retinianas
adultas, como otras neuronas, son en parte depen-
dientes de los agentes neurotr6ficos para su supervi-
vencia365 . Esta dependencia de las neurotrofinas, de-
mostrada por primera vez en neuronas simpaticas
respecto del factor de crecimiento nervioso (NGF), se
basa en experimentos en los que se emplean factores
neurotr6ficos para rescatar neuronas axotomizadas,
inc1uidas las neuronas ganglionares retinianas y en el
hecho de que la administraci6n intraocular de ciertas
neurotrofinas (sobre todo el factor de crecimiento de-
rivado del encefalo [BDNF]) retrasa la muerte de las
celulas ganglionares retinianas tras la axotomia en
animales adultos*. Hist6ricamente, la supervivencia
de las celulas ganglionares en animales adultos tam-
bien se ha visto facilitada por los factores de creci-
miento acido y basico de los fibroblastos, el CNTF, el
NGF y el medio obtenido de nervio ciatico secciona-
dot. Las celulas ganglionares retinianas de neonato
purificadas (que se axotomizan durante la disocia-
ci6n) pueden mantenerse vivas durante periodos sig-
nificativos mas alIa del tiempo normal de muerte du-
rante el desarrollo con una serie de factores, que
inc1uyen BDNF, CNTF, forscolina e insulina276 . La ad-
ministraci6n con neurotrofina es insuficiente, ya que
la capacidad de respuesta a la misma parece requerir la
elevaci6n de la senal de AMPC277 ,399. La microglia pue-
de desempenar un papel subsidiario en la muerte de
las celulas ganglionares, dato basado en experimentos
que emplean el factor inhibidor de macr6fagos (MIF)
para inhibir la activaci6n microglial y favorecer la su-
pervivencia celular despues de la axotomia432 .
Nuestro conocimiento sobre c6mo la privaci6n de
agentes neurotr6ficos causa la muerte neuronal esta
relacionado con las caseadas de senales de transduc-
ci6n a traves de las que estos facto res mantienen la
viabilidad. Las mejor caracterizadas son los recepto-
res tirosina cinasa para los factores neurotr6ficos.
TrkB funciona como receptor para BNDF y NT-4/5,
trkA para NGF, y trkC para NT-3. El propio trkB y su
ligando BDNF se expresan en celulas ganglionares re-
tinianas durante el desarrollo posnataP24. La ocupa-
ci6n de trkB causa autofosforilaci6n, induciendo la
uni6n del dominio She PTB, la fosforilaci6n de She y
la asociaci6n con Grb2-S0S1 397 • Despues se produce
un intercambio de guanosin difosfato (GDP) par
guanosin trifosfato (GTP) sabre Ras, seguido por la
activaci6n de Raf y despues la cascada de la MAP ci-
nasa, que por ultimo conduce a cambios en la expre-
si6n genica mediados par factores de trascripci6n.
Aunque esta ruta es la mejor caracterizada, presumi-
blemente hay otras muchas rutas de transducci6n
para los factores neurotr6ficos. Par ejemplo, la activi-
dad GTPasa de Ras tambien conduce a la activaci6n
*Referencias 72, 208-211, 258, 261, 273, 321, 460.
tReferencias 21, 65, 84, 273, 401, 433.
622 Secci6n 10
de la actividad PI3 cinasa, que transduce un conjun-
to diferente de seilales a traves de la activacion de Akt
(proteina cinasa B) 114,172. Aunque estas rutas no se han
aelarado por completo en las celulas ganglionares re-
tinianas, las pruebas sugieren que una ruta unica no
explica la transduccion de la senal de1BDNF, cuyo
papel en la supervivencia de estas y otras neuronas
esta bien establecido 211 •
Si el nervio optico se lesiona y el BDNF y otra neu-
rotrofina se introducen en el humor vitreo 0 la retina,
se incrementa la supervivencia de las celulas ganglio-
nares retinianas comparada con la de los ojos con-
trol*. Sin embargo, no hay pruebas directas que indi-
quen que las celulas ganglionares retinianas adultas
dependen normalmente de BDNF 0 de otros factores
neurotroficos, y es posible que el incremento observa-
do en la supervivencia tras la administracion de neu-
rotrofinas no sea un efecto de rescate especifico de la
privacion de neurotrofinas, sino que favorezca la su-
pervivencia de modo generalizado. Ademas, el trans-
porte axonico retrogrado es rapido, y la evolucion
subaguda de la muerte de celulas ganglionares reti-
nianas tras la lesion axonica no refleja la evolucion
temporal de la intenupcion del transporte axonico
retrogrado. Es probable que esto explique por que el
dano al axon de la celula ganglionar retiniana en va-
rios lugares diferentes da como resultado ve10cidades
similares de muerte tras una lesion axonica.
Otro mecanismo por el que la lesion axonica pue-
de inducir la muerte de las celulas ganglionares reti-
nianas se produce a traves de una sePial de lesion. Aun-
que esta posibilidad ha sido re1ativamente poco
estudiada en el nervio optico, los descubrimientos en
otros nervios (p. ej., nervios perifericos) sugieren que
debe haber dentro de los cuerpos celulares transduc-
cion de senales procedentes de los axones y provoca-
das por la lesion del propio axon. Parece que la expre-
sian de muchos genes se induce 0 inhibe por la lesion
axonica (p. ej., BDNF, cadena B de PDGF, ceruloplas-
mina, bel-XL> tubulina, c-Jun, GAP-43, factor de trans-
cripcion activado 3)t. Ademas, los factores neurotro-
ficos transportados anterogradamente y paracrinos
tambien deben desempenar un papel en la supervi-
vencia de las celulas ganglionares retinianas 450 ,451.
Tratamientos de la lesion axonica. La neuroprotec-
cion, propuesta en un principio para tratar otras en-
fennedades del SNC se ha considerado en los liltimos
anos como un posible tratamiento de las neuropatias
opticas 396.491. Las estrategias neuroprotectoras inelu-
yen e1 bloqueo de la excitotoxicidad retiniana media-
da por el glutamato (que se une a los receptores
NMDA e induce la muerte de las celulas ganglionares
retinianas); la administracion de factores neurotrofi-
cos (p. ej., BNDF) que mantienen la supervivencia de
*Referencias 72, 258, 261, 273, 321,460.
tReferencias 106, 131, 144, 184,232,234,271, 427.
NERVIO OPTICO
las celulas ganglionares retinianas; la activacion de re-
ceptores para moleculas pequenas, que pueden favo-
recer la resistencia neuronal al dano; la inhibicion de
la oxido nitrico sintasa 2, que puede prevenir la le-
sion axonica en la lamina cribosa, y la inmunizacion
con ciertos polipeptidos sinteticos*. Ninguna de es-
tas estrategias se ha probado de forma satisfactoria en
ensayos elinicos controlados y aleatorizados en pa-
cientes humanos con glaucoma. Sin embargo, una va-
riedad de pruebas de laboratorio obtenidas mediante
e1 uso de cultivos celulares 0 modelos animales de en-
fermedad del nervio optico sugieren que alguna de
las metodologias neuroprotectoras podrian tener exi-
to finalmente en los trastornos elinicos.
Fagocitosis y activaci6n inmune
Durante la degeneracion walleriana ocune un ejem-
plo de fagocitosis microglial. En este proceso patolo-
gico, se piensa que la microglia residente y los mono-
citos circulantes son las celulas fundamentales
responsables de la fagocitosis de los restos de mielina,
aunque tambien deben participar los astrocitos y los
01igodendrocitos 255 ,412,441. Probablemente, la mayoria
de los fagocitos del nervio optico en degeneracion de-
rivan de la circulacion y relativamente menos de las
celulas intrinsecas, aunque no todos los estudios
coinciden246.411. Durante la' degeneracion walleriana,
e1 numero de celulas microgliales se incrementa, pre-
sumiblemente como resultado de la activacion 0 de la
invasion de senales quimicas 0 electricas alm no iden-
tificadas 223 • Puede observarse como la microglia inva-
de la vaina de mielina y desorganiza las laminas de
mielina, a continuacion los fragmentos se fagoci-
tan 250 . Sin embargo, las deficiencias en la activacion
de la microglia pueden conducir a una reduccion de
la retirada de los restos de mie1ina y una inhibicion
posterior de la regeneracion axonica361 . El incremen-
to de la retirada de restos mediada por los macrofa-
gos puede incrementar la regeneracion 224 •
La expresion del antigeno Ia no necesariamente
sucede como parte de un proceso inmunologico, de-
bido a que la degeneracion walleriana inducida por la
seccion del nervio optico en ratas puede incrementar
la expresion de Ia en microglia y macrofagos, quiza
dirigiendo a las celulas activadas hacia e1 nervio en
degeneracion 0 por induccion in situ12.441. Ademas, la
enueleacion puede inducir en los astrocitos de las re-
giones terminales del nervio optico la expresion de
antigenos de histocompatibilidad tanto de elase I
como de elase II 355 •
Aunque las celulas predominantes en la fagocitosis
tras la lesion en el nervio optico son probablemente las
microgliales, la contribucion de otros tipos celulares a
este proceso es controvertida. Se ha sugerido que los
astrocitos y los oligodendrocitos pueden contribuir a
la fagocitosis de los desechos de mielina y axonicos re-
*Referencias 72,109,261, 299, 321, 391, 463, 476.
 Capitulo 25
sultado de la degeneraci6n walleriana91 ,201,472. En otros
estudios con nervios 6pticos aplastados se ha revelado
una perdida inicial de apolipoproteina desde los
cuerpos celulares de los astrocitos, seguida despues de
varias semanas por la aparici6n de una morfologia fa-
gocitica y del marcador de macr6fagos ED 1 en estas
celulas positivas a GFAP,lo que es compatible con la
hip6tesis de que los astrocitos reactivos del nervio
6ptico pueden compartir varias caracteristicas con la
microglia30s . Una respuesta parcial a las referencias
contradictorias sobre las celulas fagociticas tras lesi6n
del nervio 6ptico puede obtenerse de un estudio en el
que se examinaron varias zonas del nervio del mono
tras su secci6n por detras del globo ocular 92 . En estas
condiciones, se obs.erv6 fagocitosis focalizada en la le-
si6n por parte de macr6fagos de origen presumible-
mente hemat6geno, mientras que las celulas end6ge-
nas, quiza oligodendrocitos, fagocitaban en lugares
distantes de degeneraci6n walleriana. Esto esta apo-
yado por el descubrimiento de macr6fagos positivos
a EDI en regiones GFAP negativas del nervio 6ptico
aplastad0 331 .
Gliosis
El papel de los astrocitos del nervio 6ptico en los
procesos pato16gicos de gliosis es complej o S7,6o.
Como reacci6n a la lesi6n local 0 a la muerte remo-
ta de axones adyacentes, se observa que los astrocitos
se dividen y emiten procesos, sin la formaci6n de co-
lagena tipica de la respuesta fibroblastica c1asica a la
lesi6n. Es probable que la gliosis astrocitica suceda
en parte para reemplazar el tejido neural, como un
tipo de cicatrizaci6n, pero tambien puede estar rela-
cionada con la secreci6n de citocinas por parte de los
astrocitos, que pueden rec1utar 0 modular otros ti-
pos celulares. Las celulas responsables de la gliosis
son sobre todo astrocitos de tipo F47,389. Otras prue-
bas indican la activaci6n de los astrocitos durante la
gliosis. Durante la degeneraci6n walleriana los astro-
citos se dividen en fibrosos y reactivos, como se de-
muestra porIa incorporaci6n de timidina-3H 404 . Se
observan incrementos similares en el numero de
glioblastos y de microglia.· Durante la desmieliniza-
ci6n del nervio 6ptico inducida por anticuerpos, se
observa que las celulas con morfologia similar a los
astrocitos expresan tanto GFAP como el galactocere-
br6sido marcador de superficie de oligodendrocitos,
10 que sugiere que esta teniendo lugar una desdife-
renciaci6n67 . La cuantificaci6n de la enzima astroci-
tica glutamina sintetasa revela un incremento de ac-
tividad localizada en posici6n distal a las lesiones del
nervio 6ptico pOI' aplastamient0 333 . La inmunohisto-
quimica de nervios 6pticos de ratas axotomizados
revela un aumento en los niveles de GFAP, mientras
que la laminina no se incrementa de forma significa-
tiva 269 . AI contrario que en la secci6n, la lesi6n pOI'
aplastamiento puede inhibir localmente 1;1 expresi6n
de GFAP, pero incrementa el rec1utamiento de ma-
NERVIO OPTIeo 623
cr6fagos (v. anteriormente)331. La expreSlOn de la
proteina de filamento intermedio nestina se asocia a
la gliosis reactiva tras aplastamiento del nervio 6pti-
co y uno 0 mas de estos procesos podrian explicar el
fracaso en la regeneraci6n de los axones de las celu-
las ganglionares tras la lesi6n I37 ,394. La densidad de
particulas intramembranosas pequefias, un compo-
nente normal de la membrana plasmcitica de los as-
trocitos, se incrementa despues de la enuc1eaci6n; se
ha postulado la hip6tesis de que esto se correlaciona
con la incapacidad de los astrocitos reactivos para
sustentar el crecimiento ax6nico 469 . Aunque los as-
trocitos del SNC suelen expresar una variedad de re-
ceptores para neuropeptidos, su observaci6n en el
nervio 6ptico normal no es habituaF62. Sin embargo,
despues de la secci6n del nervio 6ptico las cicatrices
gliales parecen expresar gran numero de receptores
para sustancia P, un neuropeptido asociado con la
modulaci6n de la respuesta inflamatoria e inmuno-
l6gica262 . De modo similar, los niveles del receptor
para endotelina ETB constitutivamente bajos se in-
crementan mucho despues de la lesi6n del nervio
6ptico 372 •
Tipos de lesion del nervio optico
Como se discuti6 anteriormente, la lesi6n de los axo-
nes contenidos en el nervio 6ptico tiene como resul-
tado la muerte de las celulas ganglionares retinianas.
Sin embargo, las lesiones ax6nicas difieren mucho
unas de otras, sobre todo segun los trastornos c1ini-
cos. Esta secci6n menciona algunos de los tipos prin-
cipales de lesiones ax6nicas en el contexto de enfer-
medades locales.
Secd6n. La secci6n de los axones del nervio 6ptico
tiene como resultado una discontinuidad de la mem-
brana ax6nica y su contenido. Es relativamente poco
frecuente que el nervio 6ptico humano sufra una sec-
ci6n aguda, ya sea parcial 0 completa, y los ejemplos
mas habituales son la neuropatia 6ptica traumcitica
(p. ej., pOI' una bala 0 un cuchillo) y la secci6n iatro-
genica durante la resecci6n quirurgica de un tumor
intrinseco 0 adyacente. Aunque muchos de los mode-
los animales utilizados para estudiar los efectos de la
lesi6n del nervio 6ptico impliean la secci6n de axo-
nes, esto no se ve reflejado en los trastornos c1inicos.
Esta disparidad significa que el gran numero de estu-
dios experimentales sobre la ruta de muerte de las ce-
lulas ganglionares retinianas tras lesi6n ax6nica no
reflejan necesariamente 10 que sucede en la mayoria
de las enfermedades del nervio 6ptico debido a la
gran diferencia en la evoluci6n temporal de las lesio-
nes iniciales. Los estudios fisiopato16gicos del nervio
6ptico en animales se han analizado en secciones pre-
cedentes.
Isquemia. Las pruebas que apoyan que la isquemia
es una causa de neuropatias 6pticas en seres humanos
624 Secci6n 10
varian en funci6n de la enfermedad. Por ejemplo, hay
pocas dudas respecto a que la neuropatia 6ptica is-
quemica anterior arteritica como resultado de la arte-
ritis de celulas gigantes esta asociada a oelusi6n vas-
culltica histo16gicamente verificable de las arterias
ciliat"es posteriores. POl' el contrario, es muy contro-
vertido si el efecto de la presi6n intraocular que cau-
sa dano ax6nico en la neuropatia 6ptica glaucomatosa
es un proceso principalmente isquemico 0 compresi-
yo. Ineluso la neuropatia 6ptica isquemica anterior
no arteritica tiene caracteristicas que la diferencian de
muchos otros trastornos isquemicos 228 • Quiza la me-
nor controversia relacionada con la isquemia se pro-
duce en el caso de la hipotensi6n 0 la hemorragia in-
tensa, aunque ineluso en estos casos puede variar la
fisiopatologia90, 198.
La lesi6n isquemica en el nervio 6ptico puede re-
producirse en animales de experimentaci6n de dife-
rentes modos. Un metodo potente es la oelusi6n de
las arterias ciliares posteriores, sobre todo en anima-
les primates; sin embargo, este metodo tiene la des-
ventaja de afectar tambien a la circulaci6n coroi-
dea169,170. La infusi6n del vasoconstrictor endotelina-1
en el espacio perineural es un buen modelo de isque-
mia cr6nica y subaguda, y puede realizarse en varias
especies 81 -83 ,301,310,318,319. Quiza uno de los mejores me-
todos para reproducir la isquemia es aislar el nervio
6ptico en un bano con tamp6n, cuyo contenido qui-
mico y gaseoso puede ser controlado pOl' el experi-
mentador 424 .
La fisiopatologia de la isquemia de los axones mie-
llnicos es compleja y se ha revisado recientemen-
te 329 ,422. La presencia de mielinizaci6n afecta al meta-
bolismo del ax6n. Como es necesaria menos corriente
para que ocurra la despolarizaci6n, se necesita menos
adenosin trifosfato (ATP) para transmitir los poten-
ciales de acci6n. AI mismo tiempo, el ax6n miellnico
es mas sensible al dano por anoxia. Aunque el nervio
6ptico neonatal, que no esta mielinizado, no sufre da-
nos irreversibles con facilidad por la anoxia, nervios
mas maduros de animales que acaban de mielinizar-
se son muy sensibles ala misma457 . No obstante, in-
eluso los axones miellnicos (sustancia blanca) son re-
lativamente menos sensibles a la isquemia que los
cuerpos celulares (sustancia gris)263. Es probable que
la lesi6n isquemica directa del nervio 6ptico se pro-
duzca pOl' un incremento en el Ca2+ intracelular cau-
sado por una inversi6n en el intercambiador Na+-
Ca2+423.424. Otras pruebas del papel crucial de la entrada
de sodio (sobre todo a traves de canales de sodio de-
pendientes de voltaje) en los efectos deletereos de la
isquemia ax6nica es la capacidad de los bloqueantes
de los canales de sodio para reducir la lesi6n ax6ni-
ca I46 ,423. Las celulas gliales desempenan un papel im-
portante en la respuesta a la isquemia y los astrocitos
adyacentes son utiles para tamponar el descenso de
glucosa al transportar lactato producido a partir de sus
almacenes de gluc6gen0 464 .
NERVIO apneo
Inflamad6n. La inflamaci6n del nervio 6ptico, 0
neuritis 6ptica, es la forma mas frecuente de neuropa-
tia 6ptica aguda en adultos j6venes y de mediana
edad, y es un precursor habitual de eselerosis multi-
ple 316 ,369. La desmielinizaci6n es la alteraci6n pato16gi-
ca mas normal en la inflamaci6n del nervio 6ptico, y
el bloqueo de la conducci6n como resultado de este 0
de otros efectos de la inflamaci6n es responsable de la
perdida temporal de funci6n visual observada con fre-
cuencia en pacientes con neuritis 6ptica471 . Esto se ha
analizado con detalle en la secci6n precedente sobre la
conducci6n ax6nica. La propia desmielinizaci6n no
causaria necesariamente la perdida de celulas ganglio-
nares retinianas, 10 que resalta la importancia de reco-
nocer que la inflamaci6n del SNC en la eselerosis mul-
tiple tambien se asocia con la perdida ax6nica 1l8,326,437.
La perdida ax6nica en la neuritis 6ptica se manifiesta
como atrofia 6ptica y perdida de la capa de fibras del
nervio 6ptico, y pueden usarse modelos experimenta-
les de inflamaci6n del nervio 6ptico para elucidar
c6mo ocurre este dano ax6nico I71 ,256,398.481. Aunque to-
davia no esta completamente claro, es probable que
un efecto importante de la inflamaci6n se produzca
sobre el citoesqueleto ax6nico, como atestiguan las
modificaciones en la organizaci6n de microtubulos y
neurofilamentos en la neuritis 6ptica experimenta1481 .
Esto explicaria tambien los cambios en el transporte
ax6nico en la inflamaci6n experimental del nervio
6ptico I60,161,356. Ademas, los cambios en la barrera he-
matonerviosa consecutivos al proceso inflamatorio y
la generaci6n de especies reactivas de oxigeno pueden
afectar a la funci6n ax6nica163.
Compresi6n. La compresi6n del nervio 6ptico es la
consecuencia elinica habitual de un amplio numero
de neuropatias 6pticas. Ademas de los casos obvios
como las neoplasias y los aneurismas, el nervio 6pti-
co puede tambien comprimirse por hipertrofia de los
musculos extraoculares (como en la oftalmopatia de
Graves), edema (como se observa en la neuropatia
6ptico traumatica indirecta, en la que el nervio esta
contusionado dentro del canal 6ptico), 0 drusas pa-
pilares. La compresi6n intrinseca al propio nervio
6ptico puede suceder en algunas formas de neuropa-
tia 6ptica glaucomatosa en las que el incremento de la
presi6n intraocular causa abombamiento y desplaza-
miento de la lamina cribosa, constrinendo los haces
de axones del nervio 6ptico dentro de los poros cri-
bosos 129 •
Los efectos de la compresi6n experimental cr6ni-
ca del nervio 6ptico intraorbitario a nivel microsc6-
pico y ultraestructural fueron descritos en una serie
de experimentos elasicos realizados pOl' Clifford-Jo-
nes y cols. 85 ,86 AI principio encontraron desmieliniza-
ci6n, seguida por remielinizaci6n, ineluso cuando los
axones estaban aun comprimidos. Los hallazgos de
perdida axonal directa fueron relativamente menores.
Puede pensarse que la desmielinizaci6n de los axones
 Capitulo 25
o los efectos directos de la· presion producen el blo-
queo de la conduccion, que seria reversible. Asi se ex-
plica la extraordinaria recuperacion de la funcion vi-
sual tras la extirpacion de tumores que comprimen el
nervio opticO l64 •
Glaucoma. La neuropatfa optica mas frecuente es la
neuropatfa optica glaucomatosa, que se distingue por
una morfologia tipica de excavacion progresiva de la
cabeza del nervio sin palidez significativa del rodete
neurorretiniano restante.
Los estudios clinicos e histologicos muestra cam-
bios en varias localizaciones a 10 largo del recorrido
del axon de la celula ganglionar retiniana y sus dia-
nas. El numero de cuerpos de celulas ganglionares re-
tinianas disminuye en el glaucoma, 10 que probable-
mente refleje su muerte por el proceso celular
autonomo de apoptosis*. El numero de celulas gan-
glionares retinianas perdidas se correlaciona con el
defecto del campo visuaP43. Ademas de la perdida de
cuerpos de las celulas ganglionares retinianas, hay
una perdida de axones de estas celulas, que se mani-
fiesta por perdida de segmentos de la capa de fibras
nerviosas, incremento en el cociente excavacion/pa-
pila, adelgazamiento del nervio y el quiasma optico,
cambios en el numero de celulas postsinapticas en el
CGL (el principal destino de los axones de las celulas
ganglionares retinianas en animales superiores) e in-
cluso en la corteza cerebralt. Desde el punto de vista
clinico, un incremento en el cociente excavacion/pa-
pila de 0,1 se corresponde con una perdida de alrede-
dol' del 10% en el numero de axones de celulas gan-
glionares retinianas 444 .
Aunque cada punto a 10 largo del axon esta final-
mente implieado en la excavacion papilar de la neu-
ropatia optica glaucomatosa, el hecho de que ellugar
de lesion sea la papila optica es consistente con varios
signos que demuestran alteraciones patologicas a este
nivel, sobre todo en la lamina cribosa, asi como con la
aparicion de hemorragias en astilla y muescas focales
en la papila:j:. Los estudios de tejidos procedentes de
pacientes humanos con glaucoma y primates no hu-
manos con glaucoma experimental confirman los
cambios en la cabeza del nervio optico, como el
abombamiento de la lamina cribosa, la acumulacion
intraaxonica de organulos (compatible con el blo-
queo del transporte axonico) y la degeneracion walle-
riana distal a la lamina cribosa1 29 ,339,346. Ya sea a causa
de traumatismo mecanico de los· axones, isquemia,
generacion de oxido nitrico u otras razones, se sabe
que la lesion axonica provoca cambios en las celulas
ganglionares retinianas que en ultimo termino de-
sembocan en su muerte**.
*Referencias 105, 149,204,282,309,337,349.
tReferencias 6, 77,94,95, 107, 183, 190, 191,345,415,447,458.
:i-Referencias 5,13,108,117,139,140, 175, 176, 182,322,336,
337,340,347,407,426,431.
**Referencias 7, 8, 30, 36, 81, 297, 298.
NERVI00PTICO 625
lCual es el mecanismo por el que el incremento
en la presion intraocular induce la muerte de las ce-
lulas ganglionares retinianas? Como ya se mencio-
no, la hipertension intraocular altera el transporte
axonico retrogrado y anterogrado rapido en la
lamina cribosa1 5,284,344,351. Esto probablemente hace
que las celulas ganglionares retinianas se yean pri-
vadas de factores neurotroficos producidas pOI' sus
destinos encefalicos. En estudios con animales de
experimentacion se ha demostrado que la lesion del
nervio optico producida, por ejemplo, mediante in-
crementos en la presion intraocular en el glaucoma
experimental, bloquea el transporte retrogrado de
BDNF con su receptor asociado, trkB 197,320,350 (v. la-
mina 17). Aunque no se ha comprobado en mami-
feros adultos, es probable que la privacion de facto-
res neurotroficos induzca la muerte de las celulas
ganglionares retinianas (la «hipotesis de la neuro-
trofina» )338.
El defecto campimetrico mas tfpico del glaucoma
es un patron arciforme 0 un escalon nasal altitudi-
nal. En la practica clinica, la extension del defecto en
el campo visual generalmente parece detenerse en el
meridiano horizontal del campo visual nasal. Este
lugar se corresponde con el rafe temporal de las fi-
bras nerviosas de la retina. Cuando se yen defectos a
ambos lados del meridiana horizontal, puede obser-
varse que se han extendido en los campos visuales
tanto superior como inferior, pero sin cruzar direc-
tamente a traves del meridiano.
lCuaI es la consecuencia de que la extension de la
lesion glaucomatosa tenga lugar en la papila? Esto
provocaria un defecto en el campo visual que respeta
el meridiano horizontal nasal. El meridiana horizon-
tal nasal se corresponde con el rafe temporal de la re-
tina, y de 10 antes comentado resultaria evidente que la
extension de la lesion a 10 largo de la papila afectaria de
manera inexorable a las fibras en una hemirretina alti-
tudinal' pero no cruzaria hacia la otra hemirretina. La
razon es que aunque hay una pequefia distancia entre
celulas ganglionares retinianas adyacentes a traves del
rafe temporal, los axones correspondientes a estas ce-
lulas estan separados pOI' una gran distancia en la pa-
pila optica.
Papiledema. El papiledema es un edema de la papi-
la optica que resulta de la elevacion en la presion in-
tracraneal. A pesar de 10 obvio de la etimologia, no es
un termino que deba usarse de forma inespedfica
para nombrar el edema de papila. El estudio anato-
mopatologico de cabezas de nervio optico con papi-
ledema revela edema intraaxonico, compatible con
anomalias del transporte axonico. Sin embargo, la pa-
togenia del papiledema es controvertida. Aunque en
experimentos con primates se demuestran anomalias
definidas en el transporte axonico lento, los signos de
anomalias del transporte axonico rapido (que inclui-
ria el transporte retrogrado) estan menos claros y, en
626 SeccionlO
parte, dependen de los paradigmas experimentales en
los que se simula el papiledema mediante hipotonia
ocular 16 ,283,287,353,439. Tampoco esta claro si la perdida
visual asociada con el papiledema cr6nico es el resul-
tado de alteraciones del transporte ax6nico 0 de la is-
quemia provocada por la congesti6n de la cabeza del
nervio 6ptico.
REGENERACION DEL NERVIO OPTICO
Fracaso de la regeneracion axonica
en el sistema nervioso central
Son numerosas las diferencias entre animales inferio-
res y mamiferos con respecto a las respuestas de las
celulas ganglionares retinianas tras dano ax6nico. Por
ejemplo, las celulas ganglionares retinianas del carpin
dorado no s6lo sobreviven despues de la secci6n de
sus axones, sino que ademas son capaces de extender
neuritas y terminar estableciendo conexiones correc-
tas con sus dianas 266 ,452. Nuestro conocimiento de los
mecanismos que evitan que los animales superiores
regeneren sus axones continlla avanzando, particu-
larmente respecto al papel de la inflamaci6n, los me-
canismos subcelulares y las senales inhibidoras aso-
ciadas con la mielina.
Las investigaciones de Ram6n y Cajal al principio
del siglo xx mostraron que las neuronas centrales
hadan intentos abortivos para regenerar sus axones.
Esto implica que el defecto no es siempre la inicia-
ci6n de la extensi6n de la neurita dentro del SNC,
sino tambien la elongaci6n de una neurita ya inicia-
da. No queda claro si es el fallo de la iniciaci6n del
ax6n de la celula ganglionar retiniana, 0 su elonga-
ci6n, 10 que finalmente se convierte en el factor limi-
tante principal para una neurorreparaci6n eficaz. In-
cluso cuando las condiciones permiten la extensi6n
ax6nica, s6lo una pequena minoria de celulas gan-
glionares retinianas consiguen extender sus axones,
10 que sugiere que aquellas que no 10 hacen presen-
tan un fallo en la iniciaci6n. La axotomia de las celu-
las ganglionares retinianas de ratas produce cambios
complejos en el patr6n de proteinas cuyo transporte
ax6nico es rapido, aunquepor ultimo se produce la
apoptosis, finalizando de manera eficaz la respuesta
regenerativa467 • La investigaci6n sobre que es 10 que
determina la iniciaci6n de la extensi6'n de las neuri-
tas ha avanzado menos que aquella sobre que previe-
ne la elongaci6n, y se ha centrado en marcadores a
nivel celular (p. ej., GAP-43) yno se comenta con
mas detalle en esta obra49 ,383.
Cuando se produce la iniciaci6n de la regenera-
ci6n ax6nica, es insuficiente proporcionar conexio-
nes funcionales en el SNC de mamiferos sin interven-
ci6n experimental. Por ejemplo, los axones de las
celulas ganglionares retinianas de roedores se aproxi-
man a la cabeza del nervio 6ptico, donde invierten su
direcci6n y serpentean en otra382 • Esto indica que la
regeneraci6n pude ocurrir de manera natural, pero
NERVIO OPTICO
que puede ser incompleta 0 imprecisa.El analisis del
mun6n proximal del nervio 6ptico seccionado en un
lugar posterior a la cabeza del nervio 6ptico muestra
inicialmente axones en regeneraci6n, que despues
mueren 48 • Se han adelantado varias hip6tesis para ex-
plicar el fracaso de la extensi6n de neuritas en el SNC
en regeneraci6n de los mamiferos. En la mayoria de
los casos parece que 0 bien moleculas en el entorno
de los conos de crecimiento de los axones regeneran-
tes inhiben la extensi6n de las neuritas, 0 bien un ca-
rencia de moleculas es incapaz de atraer al cono de
crecimiento.
Inhibicion de la extension de las neuritas
Desde los primeros experimentos de Aguayo y cols.\
durante largo tiempo se ha sabido que las celulas gan-
glionares retinianas y otras neuronas del SNC regene-
ran sus axones en injertos de sistema nervioso perife-
rico (SNP) (p. ej., nervio ci<itico) pero no del tejido
del SNC40 6. Por tanto, la naturaleza no permisiva del
sustrato del SNC (pero no del SNP) para la elonga-
ci6n ax6nica es de gran interes, y ha dado como re-
sultado un amplio numero de moleculas candidatas.
Las moleculas inhibidoras mas estudiadas son los
componentes de la mielina del SNC, 10 que ha sido
objeto de una revisi6n detallada reciente 395 • Una de
las motivaciones iniciales para estos estudios fue el
hecho de que la regeneraci6n puede tener lugar en las
regiones no mielinicas, pero no en las mielinicas, de
la retina de roedores 268 • Los esfuerzos para aislar las
sustancias inhibidoras se centraron en el aislamiento
de fracciones de mielina 0 de oligodendrocitos que
fuesen capaces de inhibir el crecimiento de las neuri-
tas en ensayos bio16gicos 66 • IN-1, un anticuerpo mo-
noclonal desarrollado contra uno de estos compo-
nentes, fne capaz de neutralizar su efecto inhibidor en
medula espinallesionada 0 en axones del nervio 6p-
tic0 394,459. Se ha definido un sistema in vitro para en-
sayar la capacidad de la mielina humana para inhibir
la regeneraci6n 300 •
Por tanto, el lugar en el que se produce la lesi6n
ax6nica podria servir como un punto focal para el
bloqueo de la extensi6n ax6nica. El analisis histo16gi-
co demuestra cambios espectaculares en el entorno
celular. Una variable fundamental es la naturaleza de
la microglia residente proliferante 0 de los macr6fa-
gos reclutados en el sitio de la lesi6n. La respuesta de
los ultimos difiere cuantitativamente de la observada
en el SNP, posiblemente por la incapacidad del endo-
telio para reclutar estas celulas 71 • Aunque el numero
los macr6fagos/microglia se incrementa, pueden no
estar activados de manera adecuada para apoyar la
extensi6n ax6nica, y pueden diferir de otros macr6fa-
gos en caracteristicas fundamentales 71 ,134,224,331. Por
ejemplo, elnervio 6ptico del SNC puede activar de
forma inadecuada los macr6fagos, mientras que el
nervio ciatico del SNP puede activarlos apropiada-
mente 479 • Si los macr6fagos/microglia activados son
 Capitulo 25
poco capaces de fagocitar la mielina degradada, las
senales de inhibici6n de la extensi6n en los compo-
nentes de la mielina descritas previamente pueden
impedir la regeneraci6n ax6nica361 •
Sustratos para la extension de las neuritas
La presencia de inhibidores de la extensi6n de las neu-
ritas dentro del tejido mielinizado no debe entender-
se como el unico mecanismo que modula las capaci-
dades regenerativas del tejido del SNC. Por ejemplo,
el establecimiento de un patr6n topografico por par-
te de los axones regenerantes depende de sei1ales in-
dependientes de estas sustancias inhibidoras, como se
demuestra por la capacidad de los axones de las celu-
las ganglionares. retinianas para ordenarse a si mis-
mos de manera correcta en presencia del anticuerpo
IN-1, a medida que crecen hacia bandas artificiales de
coliculo superior20 • De modo similar, los axones de las
celulas ganglionares retinianas del caI"pin dorado, que
se regeneran siguiendo una distribuci6n retinot6pica,
ni siquiera contienen inhibidores de la extensi6n aso-
ciados a la mielina neutralizables por IN_1 452 •
Se ha descrito que un amplio numero de molecu-
las conducen la extensi6n de neuritas del SNC en ge-
neral y la extensi6n ax6nica de las celulas gangliona-
res retinianas en particular. Quiza las mas estudiadas
sean las neurotrofinas, 0 factores de crecimiento de
las neuronas. Algunas de ellas favorecen no s6lo la ex-
tensi6n ax6nica de las celulas ganglionares retinianas
sino tambien su supervivencia. Recientemente se ha
publicado una revisi6n en profundidad sobre este
tema y no se analizara en esta obra450 • Algunas son
moleculas contenidas en la matriz extracelular, entre
las que se incluyen laminina, fibronectina, ciertos co-
lagenos, trombospondina y tenascina C35,64,181,405.
Dado que algunas de ellas pueden ser secretadas por
astrocitos, esto podria explicar por que las celulas
ganglionares retinianas extienden sus neuritas prefe-
riblemente sobre los astrocitos en cultivo celular242 ,243.
Otros candidatos para la permisividad al crecimiento
pueden ser los receptores de superficie celular u otras
moleculas de superficie. Por ejemplo, las celulas gan-
glionares retinianas expresan Thy-I, Y los astrocitos
tienen una molecula de uni6n a Thy-I, 10 que justifi-
caria la actividad prorregenerativa de los anticuerpos
para Thy_1 110 ,225.
Tambien ha despertado interes la posibilidad de
que el fracaso de la regeneraci6n refleje una incapaci-
dad espedfica de una celula ganglionar retiniana pos-
natal para extender su ax6n, debido a que los axones
embrionarios son capaces de hacerlo cuando se tras-
plantan en tejido adulto. Para apoyar la existencia de
diferencias en la extensi6n entre axones embrionarios
y adultos, se demostr6 que, aunque ambos se extien-
den bien sobre sustratos de laminina, s6lo el ax6n
embrionario parece unirse al dominio de extensi6n
principal de la laminina, mientras que.el adulto pre-
sumiblemente se une a un dominio diferente 34 • Otra
NERVIO OPTICO 627
variaci6n sobre este tema, que el injerto del SNP pro-
mueva activamente la regeneraci6n mediante la libe-
raci6n de un factor difusible, viene apoyada por estu-
dios que demuestran que la inyecci6n intravitrea de
exudado de nervio cicitico induce el rebrote de las ce-
lulas ganglionares retinianas axotomizadas 79,274.
Por ultimo, diferentes metodos para producir aplas-
tamiento del nervio 6ptico pueden dar lugar tanto a
incremento como a disminuci6n del numero de as-
trocitos reactivos en el lugar lesionado 134 ,331. Esto es
importante debido a que la presencia del tipo correc-
to de astrocito en ellugar lesionado puede incremen-
tar la probabilidad de regeneraci6n ax6nica IO,224,253.
Otras sefiales para la regeneracion
del nervio optico
La hiperexpresi6n del gen antiapopt6tico bcl-2 pa-
rece incrementar la supervivencia de las celulas
ganglionares retinianas en ciertas circunstancias.
Sorprendentemente, tambien parece promover la
regeneraci6n de los axones de las celulas gangliona-
res retinianas en cocultivos de retina y coliculo supe-
rior de rat6n in vivo, mas alla de 10 determinado por
el incremento de la supervivencia 78 • Incluso de forma
mas espectacular, ratones j6venes que sobreexpresan
bcl-2 pueden regenerar axones de celulas gangliona-
res retinianas en una distancia corta. Sin embargo la
naturaleza de la via de transducci6n de senales para
la regeneraci6n no esta clara, pero podria implicar al
6xido nitrico, la famila Eph de receptores tirosina ci-
nasa, proteinas G, la familia de factores de transcrip-
ci6n bZip u otros mecanismos 363 • Por tiltimo, las le-
siones en el cristalino inducen la regeneraci6n del
nervio 6ptico de la rata 33 ,174,227,363,370.
AGRADECIMIENTOS
Financiado par NIH EY 124492, la Fundaci6n para la in-
vestigaci6n de la retina, La Fundaci6n Glaucoma, y una
beca de departamento no restringida de la Compania de In-
vestigaci6n para la prevenci6n de la ceguera, Inc. Leonard
A. Levin es becario de la Investigaci6n para la prevenci6n de
la ceguera Dolly Green.
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IJ-\s 0 PTI CJ-\S CENTAAI

JOANNE A. MATSUBARA
 t 2 6
INIRALIDADIS
GPTICAS CINTRALIS
JAMIE D. BOYD, QIANG Gu Y JOANNE A. MATSUBARA
La funci6n de la via 6ptica central es el procesamiento
y la integraci6n de la informaci6n visual que llega al ce-
rebro a traves de los nervios 6pticos. Aunque el ojo es el
6rgano encargado de transformar las senales luminosas
en impulsos nerviosos, es el cerebro eltiltimo respon-
sable de la percepci6n y cognici6n visuales. La visi6n a
nivel del sistema nervioso central es quiza el sistema
sensorial mejor conocido debido en parte a la abun-
dante informaci6n existente sobre su organizaci6n
neuroanat6mica y funcional. Este capitulo proporciona
una perspectiva general de las vias 6pticas centrales, co-
menzando por una breve descripci6n de las proyeccio-
nes retinianas y su papel funcional, y finalizando con
un resumen de las consecuencias que tienen las lesiones
a distintos niveles de las vias 6pticas. En las figuras 26-
1 Y26-2 se muestran de forma esquemMica los nucleos
centrales que reciben proyecciones retinianas. El mas
importante, en cuanto a numero de fibras recibidas del
nervio 6ptico, es la proyecci6n al cuerpo geniculado la-
teral (CGL) en el talamo. El CGL, descrito en detalle en
el capitulo 28, es un relevo importante de la via 6ptica
que se encarga de la percepci6n de la forma. La preci-
si6n y especificidad de las conexiones retinogeniculadas
son esenciales para la percepci6n de la forma y en el ca-
pitulo 27 se describe el papel de la actividad retiniana
espontanea durante el desarrollo en ellogro de esta es-
pecificidad. Desde el CGL las vias 6pticas se dirigen a la
corteza visual primaria VI. Es a ese nivel de VI donde
las senales visuales sufi"en un complejo procesamiento
que se detalla en el capitulo 29. El procesamiento visual
de una combinaci6n de diversas caracteristicas del esti-
mulo como el color, el contraste, el movimiento, la tex-
tura, la profundidad, y el reconocimiento del objeto se
ve realzado en mas de 30 areas corticales extraestriadas,
algunas de las cuales se describen en el capitulo 30. Por
ltltimo, el capitulo 31 trata del papel que tienen sobre el
desarrollo de las vias 6pticas la experien<;:ia y la priva-
ci6n visual.
641
DESTINATARIOS DE LAS
PROYECCIONES RETINIANAS
Los principales destinatarios de los axones de las celu-
las ganglionares retinianas son el CGL, el coliculo su-
perior (CS) y el mkleo pretectal y pulvinar. Existen
proyecciones en menor c'uantia a varios nllcleos hipo-
talamicos (como los nucleos supraquiasmatico, supra-
6ptico y paraventricular) y al sistema 6ptico accesorio
(SOA), que engloba a los nucleos del tracto 6ptico
(NTO) Ya los 11l1cleos dorsal, medial y terminal.
El CGL del talamo es el principal nucleo receptor de
las terminaciones de las celulas ganglionares retinianas
y desempena un papel importante en las vias 6pticas
antes de llegar ala corteza visual primaria. Aproxima-
damente, un 90% de todas las celulas ganglionares re-
tinianas hacen sinapsis en el CGL, que es de estructura
laminar y posee una organizaci6n retinot6pica. Cada
capa recibe informaci6n de un ojo en concreto y de un
tipo especifico de celula ganglionar. Aunque en dife-
rentes estudios electrofisio16gicos se ha comprobado
que los impulsos nerviosos que se dirigen hacia 0
abandonan el CGL no son significativamente distintos,
el procesamiento que tiene lugar en su interior parece
ser el encargado de regular el suministro de informa-
ci6n ala corteza visual primaria (VI), que es su princi-
pal punto de proyecci6n (v. cap. 28).
El CS es un elemento del mesencefalo que, junto
con zonas de la COl"teza frontal y con la formaci6n re-
ticular protuberancial, se encarga de la generaci6n de
movimientos sacadicos frente a estimulos visuales 7,11
(v. cap. 36). El CS es un nllcleo de estructura laminar
organizado retinot6picamente y, al igual que hemos
visto en el CGL, la proyecci6n retiniana mantiene la
separaci6n de la informaci6n de ambos ojos por me-
dio de columnas alternas de terminaciones del ojo iz-
quierdo y derecho que forman un patr6n en laminas
en todas las capas superficiales. Alrededor de un 10%
642 Seccionll VIAS OPTICAS CENTRALES

Nervio 6ptico ----~............

Quiasma 6ptico

Cintillas 6pticas

Acueductos

Nucleo
pulvinar

L6 Nucleo
...,. -l--7""'=~~----t-pretectal

L4
CGL
L1

Sustancia negra

Nucleo rajo

Nucleo oculomotor

Nucleo de Edinger-Westphal

Corteza visual primaria

FIGURA 26-1 Esquema de una secci6n del cerebra humano a nivel de la transici6n mesencefalo-diencefalo (recuadro supe-
rior izquierdo). Varias de las areas de proyecci6n de las celulas retinianas se encuentran a este nivel y se destacan en negrita ala
derecha del esquema: coliculo superior, mkleo pretectal, sistema 6ptico accesorio (SOA), pulvinar y cuerpo geniculado lateral
(CGL). Las fibras del nervio 6ptico que se originan a partir de celulas ganglionares de la retina nasal contralateral se decusan en
el quiasma 6ptico y se unen a las fibras directas no decusadas de la retina temporal ipsolateral para original' las cintillas 6pticas.
Las capas del CGL (que es el principallugar de proyecci6n de las fibras del nervio 6ptico) reciben aferencias del ojo contralate-
ral (capas 1,4,6, sombreadas el1 el esquema) 0 del ipsolateral (capas 2, 3, 5, 110 sombreadas). Las celulas de las seis capas del CGL
prayectan hacia la cabeza visual primaria a traves de las radiaciones 6pticas. Br CS, Brazo del coliculo superior.

de todas las celulas ganglionares retinianas hacen si-
napsis en el CS. La mayor parte de los axones que lle-
gan al CS son de pequeno calibre y se originan en ce-
luIas ganglionares de campos dendriticos pequenos, y
que no hacen sinapsis en otras areas de proyecci6n re-
tiniana 10 •
El complejo pretectal, un grupo de pequenos nu-
eleos del mesencefalo, se encuentra justo anterior al
CS. Este complejo recibe aferencias de un grupo de
celulas ganglionares retinianas de campo receptor
amplio y participa en el control del retlejo fotomotor
a traves de una proyecclOn al nueleo de Edinger-
Westphal del complejo oculomotor. El retlejo pupilar
fotomotor presenta respuesta consensuada debido a
la existencia de fibras decusadas y no decusadas del
nervio 6ptico que se dirigen a cada complejo pretec-
tal, y que a su vez envian proyecciones bilaterales al
nueleo de Edinger-Westphal (v. cap. 32).
Las celulas ganglionares retinianas tambien envian
proyecciones a tres de las cuatro subdivisiones mayores
delmieleo pulvinar del tcllam0 5 • Este es el nueleo mas
grande del talamo de los primates y recibe fibras afe-
 Capitulo 26 GENERALlDADES SOBRE LAS VIAS OPTICAS CENTRALES 643

Cuerpo calloso

Putamen

Claustro

Comisura anterior -+----~-.!J\,.~~_::::J.~lf3;tf--lPalido

.Tercer ventrfculo Hipotalamo

I

Cintillas 6pticas II

I
I
I
I
I
I

Nucleo paraventricular

FIGURA 26-2 Esquema de una secci6n del cerebra humana a nivel de la comisura anterior (v. en el recuadro superior izquierdo
elnivel de la secci6n mostrada). Las proyecciones retinianas en el area hipotalamica se destacan en negrita (recuadro inferior am-
pliado). Un pequeno l1l.imero de fibras salen de las cintillas 6pticas hacia los l1l.kleos supra6ptico, supraquiasmatico y paraven-
tricular, conformando el tracto retinohipotalamico. A traves de esta conexi6n can la via visual, el hipotalamo se encarga de la
regulaci6n de ciertas funciones neuroendocrinas y de otros ritmos circadianos par media de los ciclos luz-oscuridad.

rentes de pequefio calibre procedentes del nervio opti-
co y del CS. El mkleo pulvinar envia proyecciones a di-
versas areas corticales visuales entre las que inc1uyen la
VI y las areas parietales y extraestriadas. Por tanto, es
una via alternativa que no depende del CGL para al-
canzar VI y cuya mision es participar en el proce-
samiento de la percepcion de la forma. En estudios
recientes se otorga a este nuc1eo un papel en la codifi-
cacion de la «importancia» de los estimuIos visuales (es
decir, la prioridad visual 0 atencion)9. Se ha demostra-
do que el nuc1eo pulvinar integra impulsos nerviosos
asociados con movimientos oculares, del brazo y de la
mano, y que recibe sefiales relacionadas con movimien-
tos oculares sacadicos, 10 que sugiere que otra de sus
funciones tambien es la creacion de marcos de referen-
cia para la coordinacion oculo-manualI,2,8.
Varios nuc1eos hipotalamicos de menor tamafio
reciben aferencias retinianas de un modo directo. El
l1lic1eo supraquiasmatico recibe una pequefia proyec-
cion de fibras que abandonan la superfici~ dorsal del
quiasma optico y controla la sincronizacion de los
ritmos circadianos 6 • Los l1lkleos supraoptico y para-
ventricular son los encargados de la regulacion de los
cic10s luz-oscuridad necesarios para el desempefio de
ciertas funciones neuroendocrinas.
El SOA esta formado por varios l1lkleos peque-
fios, ell1lic1eo lateral terminal (NLT), el l1lic1eo me-
dial terminal (NMT) y el nuc1eo dorsal terminal
(NDT), asi como los NTO del mesencefal0 4 • El SOA
desempefia un papel importante en el nistagmo op-
tocinetico (NOC), que es aquel en el que tras mostrar
una sucesion de bandas verticales giratorias por de-
lante de los ojos se induce un nistagmo que alterna
fases de seguimiento lento con una sacudida rapida
(v. cap. 36). En primates, las lesiones de los NTO y del
NDT alteran el NOC Y disminuyen 0 anulan el pos-
nistagmo optocinetico (PNOC).
DEFECTOS CAMPIMETRICOS
Gran parte del conocimiento de la organizacion re-
tinotopica de los nuc1eos visuales centrales se debe
644 SecciOl1 11 VIAS OPTICAS CENTRALES

Gjo izquierdo Gjo derecho

Defectos del
campo visual
Gjo Gjo
izquierdo derecho

Nervio 6ptico ----~>(

Quiasma 6ptico

.Cintill~ B to CJt
C CD to
o f)tI)
E CD CD
CGL-
F f) ()
GC) C)

Corteza visual primaria

FIGURA 26-3 Alteraciones campimetricas asociadas con lesiones de la via 6ptica. En la ilustraci6n se muestra el sitio de la le-
si6n (A-G) y a la derecha se observa el defecto campimetrico asociado (la zona sombreada representa la perdida de campo visual).
A, La lesi6n del nervio 6ptico derecho conduce ala ceguera de dicho ojo. B, El dano al quiasma da lugar a una hemianopsia bi-
temporal (perdida de visi6n en el campo visual temporal de ambos ojos). C, La lesi6n de las fibras no decusadas del quiasma 6p-
tieo produce perdida de visi6n del campo nasal del ojo ipsolateral. D, La lesi6n de una cintilla 6ptica da lugar a una hemianopsia
hom6nima (perdida de visi6n completa del campo visual contralateral) ya un defecto pupilar aferente. E, El dano a las fibras del
brazo del coliculo superior (Br CS) se traduce en un defecto pupilar aferente sin repercusi6n campimetrica porque la proyecci6n
al CGL se encuentra indemne. F, Las lesiones del CGL producen una hemianopsia hom6nima como en D, pero con reflejos pu-
pilares conservados. G, Lesiones de las radiaciones 6pticas que tambien provocan una hemianopsia hom6nima, pero a este nivel
se acompana de respeto macular.

al estudio de los defectos campimetrlcos asociados
con lesiones en la via 6ptica principal encargada de
la percepci6n de la forma, la via retino-geniculocor-
tical. En la figura 26-3 se muestran diferentes lesio-
nes de la via 6ptica, desde la retina hasta el 16bulo
occipital, asi como su correspondiente defecto cam-
pimetrico. En el ejemplo A de la figura 26-3 se ob-
serva c6mo el dano completo de un nervio 6ptico,
como consecuencia de un traumatismo 0 de una en-
fermedad degenerativa grave, da lugar a la ceguera
total del ojo afectado. El dano incompleto de la capa
de fibras nerviosas produce una perdida parcial del
campo visual y puede deberse a glaucoma, drusas de
la cabeza del nervio 6ptico, fosetas, infartos 0 neuri-
tis 6ptica.
Siguiendo el recorrido de la via 6ptica, vemos
que el dano a las fibras del nervio 6ptico que se de-
cusan en el quiasma (fig. 26-3, B) da lugar a la per-
dida de visi6n en los hemicampos temporales de
ambos ojos, 10 que se denomina hemianopsia bitem-
poral. Este tipo de lesi6n se debe a la compresi6n del
quiasma como consecuencia del crecimiento de tu-
mores hipofisarios. Por el contrario, si la compre-
si6n se ejerce sobre la cara lateral del quiasma, la
lesi6n afecta a las fibras no decusadas y el resultado
es la perdida visual del hemicampo nasal ipsolateral
 Capitulo 26 GENERALIDADES SOBRE LAS VIAS OPTICAS CENTRALES
a la zona comprimida que se conoce como hemia-
nopsia nasal.
Las lesiones de la via 6ptica posteriores al quias-
ma se caracterizan por defectos del hemicampo tem-
poral del ojo contralateral y del hemicampo nasal del
ipsolateral. Esto es asi debido a la decusaci6n parcial
de las fibras del nervio 6ptico en el quiasma. En este
tipo de lesiones la perdida de campo visual se pro-
duce en ellado contralateral ala lesi6n. El dano com-
pleto de una cintilla 6ptica (fig. 26-3, D) 0 una lesi6n
mas posterior produce perdida de visi6n en el cam-
po visual contralateral, 10 que se denomina hemia-
nopsia hom6nima. Ante una alteraci6n de este tipo
suele ser dificil discernir si el dano se ha producido
en la cintilla 6ptica,. el CGL 0 en la corteza visual. En
el primer caso, se acompana de un defecto pupilar
aferente en el ojo contralateral. La explicaci6n de este
fen6meno es que como las celulas ganglionares de la
retina nasal son mas numerosas que las de la retina
temporal, una lesi6n de la cintilla causara una mayor
perdida de fibras responsables de la respuesta pupi-
lar del ojo contralateral (v. cita bibliografica 13)3. Las
lesiones del brazo del CS (fig. 26-3, E) causan un de-
fecto pupilar aferente en el ojo contralateral pero no
producen dano en el campo visual porque las altera-
ciones a este nivel respetan las fibras retinogenicu-
ladas.
Cuando el dano se produce en el CGL (fig. 26-3, F)
a menudo es dificil de distinguir de cuando afecta a las
cintillas 6pticas, pero suele producirse un defecto cam-
pometrico con un reflejo pupilar aferente contralateral
integro, ya que el dano a este nivel generalmente respe-
ta las fibras retinianas que llegan a la regi6n pretectal y
que son las responsables del reflejo pupilar aferente.
El dano a las radiaciones 6pticas (fig. 26-3, G) 0 ala
corteza visual produce una hemianopsia hom6nima
que respeta la zona macular. Se han propuesto varias
hip6tesis para explicar este respeta macular, aunque en
muchos pacientes es mas aparente que real, ya sea de-
bido a un artefacto 0 bien a una mala exploraci6n del
campo visual a causa de una fijaci6n foveal defectuosa
o de movimientos oculares. En pacientes en los que el
645
respeto macular no es un artefacto, la explicaci6n mas
probable se debe ala extensa superficie de la represen-
taci6n cortical de la f6vea. La arteria cerebral posterior
irriga al16bulo occipital, aunque en algunos casos este
recibe irrigaci6n tambien de la arteria cerebral media.
En esta tl1tima circunstancia, un infarto de la arteria
cerebral posterior danaria tmicamente una pOl'ci6n del
16bulo occipital, respetando en parte la representaci6n
foveal y conservandose la visi6n macular.
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 c t T
ACTIVIDAD
RACHEL O. WONG Y REBECCA C. STACY
Los patrones de las proyecciones de las celulas gan-
glionares retinianas en el sistema visual maduro son
muy precisos y se organizan en varios patrones este-
reotipicosll,42,62. Un rasgo comun a los vertebrados
superiores es que las celulas ganglionares de cada ojo
proyectan hacia capas diferentes del destinatario
principal, el nuc1eo geniculado lateral dorsal (NGLd).
Como consecuencia, cada neurona del NGLd madu-
ro procesa informaci6n de un solo ojo. Otra caracte-
ristica de las proyecciones retinogeniculadas de una
misma especie es el mapa retinot6pic0 43 . Las proyec-
ciones de cada retina se organizan de tal modo que las
celulas ganglionares vecinas proyectan topognifica-
mente hacia las celulas vecinas del NGLd. Por llltimo
veremos que, aunque existen muchos tipos de celulas
ganglionares desde un punto de vista funcional, las
neuronas adultas del NGLd reciben informaci6n de un
solo tip0 42,62. Sin embargo, los patrones exactos de or-
ganizaci6n entre las celulas ganglionares y sus desti-
natarios centrales no se conocen tan bien 3,15,16,49. El
proceso inicial de refinamiento de los patrones de
proyecci6n retinogeniculada acontece antes del des-
arrollo de la visi6n. Numerosos estlldios recientes
muestran que, a pesar de la ausencia de estimulaci6n
visual, la actividad neuronal espontanea de la retina
es importante para asegurar el establecimiento ade-
cuado de las proyecciones retinianas 16,36,67.
EL REFINAMIENTO DE LAS
PROYECCIONES RETINOGENICULADAS
SE PRODUCE DURANTE EL DESARROLLO
Las neuronas del NGLd en desarrollo reciben aferen-
cias binoculares, pero despues de la maduraci6n per-
manecen conectadas a un solo oj048. La inervaci6n
646
2 7
monocular se a1canza antes del nacimiento, 10 que in-
dica que el desarrollo de las aferencias espedficas de
cada ojo a las neuronas del NGLd no requiere la ex-
periencia visual. Las neuronas del NGLd inervadas
por un mismo ojo se estructuran en capas dentro de
dicho nuc1eo (v. lamina 18). Estas capas «oculo-espe-
dficas» se crean a medida que las terminaciones de
los axones de los ojos derecho e izquierdo se dispo-
nen progresivamente en una sola capa54 ,55. La separa-
ci6n en capas «oculo-espedficas» supone la supre-
si6n de sinapsis aberrantes y la creaci6n de sinapsis
de las terminales presinapticas adecuadas 23 ,49.
Durante la etapa de formaci6n de dichas capas, el
mapa retinot6pico tambien sufre procesos de refi-
namiento. En el tectum de los vertebrados inferiores
(p. ej., peces, anfibios) el mapa retinot6pico es muy
preciso desde el principi0 43 ,60. Sin embargo, en verte-
brados superiores (p. ej., aves, mamiferos) el mapa
topografico se refina durante la maduraci6n 33 ,51,52.
Debido a que los mapas retinot6picos sufren un ajus-
te fino antes de la aparici6n de la visi6n, es difkil va-
lorar su nivel de precisi6n funcional. Sin embargo, el
marcaje mediante tinci6n de celulas ganglionares re-
tinianas de ratas recien nacidas demuestra que al
principio los axones retinianos dan lugar a muchas
ramificaciones que terminan en zonas inadecuadas
de sus 11lkleos destinatarios 51,52 (fig. 27-1). Con el
paso del tiempo, las terminaciones axonales se cir-
cunscriben a sus regiones espedficas y las ramifica-
ciones colaterales se eliminan. Aunque estos hallazgos
se obtuvieron de estudios del coHculo superior, que es
otro destinatario central importante de las proyeccio-
nes de las celulas ganglionares retinianas, tambien re-
flejan 10 que acontece en el NGLd. Recientemente, en
estudios fisio16gicos de la forma y del tamafio de los
 Capitulo 27 DESARROLLO DE LAS PROYECCIONES RETINOGENICULADAS DEPENDIENTES DE LA ACTIVIDAD VISUAL 647

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FIGURA 27-1 La retina inmadura genera un patron de actividad de descarga sincronizada antes de la vision. A, El registro
par medio de electrodos multiples dela actividad en espigas de numerosas celulas de la retina aislada e intacta de huron re-
vela la presencia de descarga ritmica de celulas individuales (cada linea). Las descargas de cuatro celulas vecinas (como mues-
tran los histogramas verticales) estan relacionadas en el tiempo. B, Durante una descarga de actividad, las celulas ganglionares
retinianas se activan secuencialmente a medida que una onda se propaga par los electrodos de registro. Aqul se muestra un
ejemplo de dicha propagacion de la onda a traves de los electrodos dispuestos de modo hexagonal. De izquierda a derecha se
muestran grabaciones secuenciales de la actividad cada 0,5 segundos. Cada punto representa una celula y su tamafio es pro-
porcional a la cantidad de espigas. C, Las ondas retinianas se observan con facilidad mediante tecnicas de imagen con ca1cio.
Los cambios en el tiempo en la intensidad de la fluorescencia, detectados con una camara de baja iluminacion, muestran la
colision de dos ondas enla retina de un ratonneonato. El primer recuadro muestra la fluorescencia tras marcaje con fura-2 y
las imagenes blanquecinas de los siguientes recuadros muestran la elevacion del ca1cio intracelular. Asterisco, cabeza delner-
vio optico.

campos receptores de las neuronas del NGLd del hu-
ron neonatal, se ha demostrado que el numero de ce-
lulas ganglionares que siguen conectadas con un solo
NGLd disminuye aun mas tras la apertura oculm· s9 •
La disminucion del grado de convergencia de las afe-
rencias de las celulas ganglionares retinianas a las
neuronas del NGLd daria lugar a un mapa retinoto-
pico mas definido. El numero de celulas que conecta
en cada NGLd puede disminuir par muerte celular
natural 0 a causa de la eliminacion de aferencias si-
napticas 23 ,3S.
Ademas de la organizacion global en laminas ocu-
lo-especificas y mapas retinotopicos, las neuronas
adultas del NGLd reciben aferencias de uno solo de los
diversos tipos funcionales de celulas ganglionares reti-
nianas, Por ejemplo, el NGLd del gato y del huron re-
ciben proyecciones de celulas ganglionares retinianas
encargadas de procesar el movimiento (celulas gan-
648 Seccioll 11 VIAS OPTICAS CENTRALES
glionares Y), celulas encargadas de la agudeza (celulas
ganglionares X) y de una poblaci6n heterogenea de ce-
lulas W 15,66. No se conoce con seguridad si las aferen-
cias sinapticas de estos diferentes tipos de celulas gan-
glionares convergen en grupos neuronales individuales
del NGLd 15 . En primates, sin embargo, las celulas gan-
glionares retinianas M y P proyectan a zonas diferentes
del NGLd desde el mismo instante en el que los axones
llegan a eF6,53. Asi, es posible que los diferentes tipos de
celulas ganglionares del primate no hagan sinapsis con
una misma celula del NGLd, incluso en etapas tem-
pranas del desarrollo. Esto puede no ser sorprendente
pOl'que los diferentes tipos de celulas ganglionares re-
tinianas aparecen en distintos perfodos del desarro-
ll039. Ademas, los axones de las celulas ganglionares P
alcanzan el NGLd antes que los de las celulas M 26 .
La prueba de la existencia de refinamiento de las
aferencias retinogeniculadas espedfico del tipo celular
proviene de estudios de otras vias definidas por su
funci6n. Cada tipo principal de celula ganglionar
consta de dos subtipos: celulas despolarizadas (celulas
ON) 0 hiperpolarizadas (celulas OFF) pOl' la luz34 . En
conjunto, estas vias ON y OFF transmiten cambios de
iluminaci6n a los centros visuales del cerebro. Las
neuronas aisladas del NGLd de gatos 0 primates tie-
nen campos receptores ON u OFp5,42,62. En el sistema
visual del hur6n, las celulas ON y OFF del NGLd com-
ponen dos sublaminas diferentes en cada capa 6culo-
espedfica58 . Las sublaminas ON y OFF del hur6n se
desarrollan tras la formaci6n de las capas 6culo-espe-
dficas, aunque antes de la apertura ocular? Dado que
estas sublaminas aparecen antes de que exista la vi-
si6n, no es posible valorar desde un punto de vista fi-
sio16gico si las neuronas del NGLd reciben aferencias
sinapticas conjuntas ON y OFF de manera transitoria.
No obstante, es probable que esto ocurra pOl'que las
terminaciones ax6nicas de las celulas ganglionares re-
tinianas no estan limitadas ala mitad interna 0 exter-
na de cada capa 6culo-espedfica antes de la aparici6n
de las sublaminas ON y OFF del NGLd7.
LA ACTIVIDAD AYUDA AL
REFINAMIENTO DE LAS PROYECCIONES
RETINOGENICULADAS
Durante las dos 0 tres l.iltimas decadas l1a habido gran
cantidad de pruebas acerca del papel de la actividad
neuronal en el refinamiento de muchos aspectos de las
conexiones retinogeniculadas 15 ,16,49,67. Quiza el mejor
estudiado hasta ahora sea el papel que desempefia la
actividad en la formaci6n de aferencias 6culo-esped-
ficas. En el trabajo de referencia de Hubel y Wiesel I 9,20
se demostr6 por primera vez el papel de la experien-
cia visual en la separaci6n de aferencias de cada ojo en
la capa IV de la corteza visual. Tras la publicaci6n de
estos trabajos, en muchos otros se ha estudiado la
complicaci6n de las aferencias retinianas en la estruc-
turaci6n del NGLd mediante el uso de gran cantidad
de manipulaciones como la privaci6n visual mono 0
binocular, la enucleaci6n en la etapa fetal 0 neonatal y
la provocaci6n de un estrabismo 15 . Todos estos estu-
dios en conjunto indican que para el normal desarro-
llo del tamafio y de la estructura laminar del NGLd
son necesarias interrelaciones inter e intraoculares.
Debido a que las conexiones retinogeniculadas se
establecen antes de que la retina sea sensible a la luz,
se sospechaba que las interacciones retinogeniculadas,
en particular aquellas mediadas porIa actividad neural,
podrfan ser importantes en la organizaci6n temprana
de esta via subcortical. La prueba del papel de la neu-
rotransmisi6n se obtuvo al observar que la infusi6n del
bloqueante de los canales de sodio, tetrodotoxina
(TTX), en el cerebro fetal de los gatos impedia la for-
maci6n de capas 6culo-espedficas en el NGLd en desa-
rroll0 50 ,56. Mas tarde se determin6 que el origen de esta
actividad provenia de la retina38 . Tras la inyecci6n en
uno de los ojos de sustancias que impiden la formaci6n
de potenciales de acci6n en las celulas ganglionares re-
tinianas se observ6 una ausencia de formaci6n de las
capas 6culo-espedficas en el NGLd38 (v. citas bibliogra-
ficas). Estos hallazgos muestran que en ausencia de vi-
si6n, la actividad retiniana espontanea es necesaria y
suficiente para la organizaci6n de proyecciones 6culo-
espedficas al NGLd.
Mediante el trasplante'de un tercer ojo en ranas se
prob6 no s610 la importancia de la actividad, sino
tambien que la formaci6n de territorios 6culo-espe-
dficos puede ser el resultado de un proceso competi-
tiv0 4. A diferencia de 10 que ocurre en la mayoria de
los mamiferos, las proyecciones retinianas en ranas
comunes son decusadas en su totalidad de forma que
no existe mezcla de los axones de ambos ojos. En este
experimento clasico, el tercer ojo se vela obligado a
inervar un tectum que ya recibia proyecciones de otro
ojo. Lo asombroso fue observar que en el tectum apa-
redan franjas 6culo-espedficas, 10 que sugiere que
cuando las proyecciones de dos ojos se yen obligadas a
compartir territorios comunes, con el tiempo se sepa-
ran. Sin embargo, al bloquear la actividad retiniana
en la rana de tres ojos dichas franjas no se creaban, 10
que implica que la actividad retiniana es la que im-
pulsa el proceso competitiv0 40 .
El refinamiento de los mapas retinot6picos depen-
de tambien de la actividad neural. El bloqueo de celu-
las postsinapticas en el coHculo superior de ratas im-
pide la eliminaci6n de ramificaciones axonales en
posici6n an6mala 52 . Hasta la fecha no se conoce c6mo
se forman los mapas retinot6picos en el NGLd, aun-
que podrfa tratarse de un proceso similar al de los ma-
pas del coHculo. POl' otra parte, en experimentos prac-
ticados en el sistema visual del hur6n tambien se
muestra que tanto el bloqueo de la actividad retiniana
como la activaci6n postsinaptica de neuronas del
NGL impide la formaci6n de subcapas ON y OFP,17.
Por tanto, el contacto con la retina es importante para
garantizar un establecimiento adecuado de los dife-
 Capitulo 27 DESARROLLO DE LAS PROYECCIONES RETINOGENICULADAS DEPENDlENTES DE LA ACTIVIDAD VISUAL
rentes patrones en la proyeccion de las celulas gan-
glionares retinianas durante la maduracion. Un hecho
interesante es que las proyecciones retinogeniculadas
.no se yean influidas por la actividad retiniana solo du-
rante el desarrollo; la actividad tambien es necesaria
para conservar la precision obtenida durante el des-
arrollo. Por ejemplo, el bloqueo de la actividad reti-
niana en el huron despues de la formacion de las ca-
pas oculo-espedficas hace que las proyecciones
bloqueadas pierdan el territorio que habian ocupado
previamente 2 • Registros fisiologicos tambien mues-
tran que neuronas individuales del NGLd de gato neo-
nato recibian aferencias mixtas (ON y OFF, X e Y) si la
actividad retiniana se bloquea tras el nacimiento. Sin
embargo, el bloqueo .de la actividad solo es eficaz cuan-
do se lleva a cabo en etapas tempranas del desarrollo,
10 que sugiere que, como la corteza visual, existe un pe-
riodo critico tras el cual dicho bloqueo no modifica la
precision de las conexiones retinogeniculadas.
ACTIVIDAD RETINIANA ANTES DE
LA VISION TIENE UN PATRON ESPACIAL
TEMPORAL
Desde hace tiempo existen hipotesis no confirmadas
que sugieren que la actividad por si misma puede no
ser suficiente para la reestructuracion de los patrones
de conectividad. En cambio, es probable que si 10 sea
la actividad que posee un patron definido. En el siste-
ma visual, la actividad con patron se genera con faci-
lidad tras la estimulacion visual de los diversos tipos
funcionales de neuronas retinianas. Lo sorprendente
es el hecho de que antes de que la vision sea posible,
la retina puede generar potenciales de accion (espi-
gas) con una organizacion espacial y temporal.
Registros obtenidos de retinas aisladas mostraron
que antes de la apertura ocular, las celulas ganglio-
nares retinianas generan de manera periodica poten-
ciales de accion en rafagas cortas 25 • En estudios pos-
teriores, mediante registros en vivo en ratas fetales,
se ha mostrado que estas rafagas de potenciales de
accion se encuentran sincronizadas en el tiempo 14,24.
El registro in vitro de cientos de celulas de manera si-
multanea demuestra la existencia de una correlacion
en la actividad en rafagas entre un elevado mimero
de celulas ganglionares vecinas. Exist"en estudios,
tanto por medio de registro de ml.Htiples electrodos
como por tecnicas de imagen con calcio, en los que se
demuestra que la actividad en rafagas de las celulas
ganglionares se relaciona con ondas de propaga-
cion 10,27,68,70 (v. fig. 27-1). Se han observado ondas re-
tinianas en muchas especies de vertebrados. Por 10 ge-
neral, las ondas se transmiten con una velocidad media
de 100-300 m/seg e implican a numerosas celulas gan-
glionares yamacrinas (interneuronas retinianas).
Estas ondas recorren un area retiniana aproximada-
mente una vez cada minuto, y se originan y propagan
en cualquier direccion. La llltima zona retiniana activa-
649
da permanece en reposo durante el periodo refractario
antes de excitarse de nuevo. El periodo refractario pare-
ce estar gobernado por la red celular mas que por la in-
capacidad de las celulas ganglionares retinianas para
descargar potenciales de accion de manera repetitiva, ya
que dichas celulas ganglionares pueden estimularse du-
rante el periodo refractario de las ondaslO,ll. Las ondas
desaparecen a medida que los fotorreceptores madu-
ran. Por tanto, las ondas retinianas son caracteristicas
del desarrollo retiniano temprano y se hallan presentes
durante el periodo en el que se refinan las conexiones
retinogeniculadas. Despues de la apertura ocular las ce-
lulas ganglionares retinianas permanecen activas de
manera espontanea, incluso cuando no hay ondas68 •
~Que informacion 0 que claves proporcionan las
ondas para ayudar al refinamiento de la conectividad
temprana de las celulas ganglionares retinianas? AI
igual que en otras zonas del sistema nervioso, las ce-
lulas ganglionares compiten para conservar sus cone-
xiones con sus neuronas destinatarias 23 • Esta rivali-
dad se ve estimulada por la actividad neural, pero
~como? En estudios teoricos y experimentales realiza-
dos en otros sistemas se sugiere que los mecanismos
Hebbian eliminan las aferencias sinapticas con el tiem-
po* (v. lamina 19). Si los potenciales de accion de dos
celulas ganglionares alcanzan una neurona destinataria
comll.l1 del NGLd en un corto espacio de tiempo, am-
bas aferencias sinapticas se yen reforzadas. A la inversa,
si una celula ganglionar esta en reposo cuando poten-
ciales de accion de la otra celula activan las neuronas del
NGL, estas conexiones en reposo se ven debilitadas.
Este modelo tipo Hebbian de competencia sinaptica
postula que las celulas ganglionares que descargan a la
vez, crean una conexion entre s1. Esta descarga simulta-
nea puede deberse a la propagacion de onda.
Las ondas retinianas contienen varias senales ade-
cuadas para el refinamiento de los patrones de cone-
xiones retinogeniculadas por medio de mecanismos
Hebbian. En primer lugar, la propagacion de las ondas
de actividad asegura que las celulas ganglionares reti-
nianas vecinas y no las distantes presenten una activi-
dad mas sincronizada. De este modo, la propagacion de
onda seria lltil como ayuda para el refinamiento del
mapa retinotopico al reforzar las conexiones de celulas
vecinas y debilitar las de las celulas alejadas. En segun-
do lugar, el caracter aleatorio del inicio de la onda y el
relativamente largo periodo refractario harian que la
probabilidad de que se produzca la descarga simultanea
de celulas ganglionares en ambos ojos sea muy baja.
Esto ayuda a la separacion de las aferencias de cada ojo,
para 10 que no parece ser necesaria la actividad de onda
por si misma, ya que aunque se activasen todas las ce-
lulas de cada retina podria producirse la descarga asin-
crona entre aferencias de ambos ojos. No obstante, la
presencia de ondas generadas periodicamente podria
*Referencias 1,9,18,28,29,64,65.
650 Seccion 11 ViAS QPTICAS CENTRALES
remodelar de manera simultanea las conexiones entre
ambos ojos y refinar el mapa retinot6pico.
El mecanismo mediante el cual las ondas refinan
los patrones de· proyecci6n de los distintos subtipos
de celulas ganglionares retinianas no es tan conocido.
Por ejemplo, las celulas ganglionares tipo ON y OFF
se encuentran repartidas en la retina unas junto a las
otras, de esta manera, su actividad tiene mas proba-
bilidades de ser sincronizada por las ondas en propa-
gaci6n. Sin embargo, la separaci6n de los patrones de
proyecci6n ON y OFF en el NGL depende claramen-
te de la actividad6 ,17. Un analisis mas profundo de los
patrones de actividad de los subtipos conocidos de
celulas ganglionares mostr6 que, de hecho, durante la
separaci6n ON y OFF del NGL, las celulas gangliona-
res adoptan patrones inconfundibles de actividad de
descarga ritmica69 • Aunque las descargas de celulas
ganglionares ON y OFF vecinas estan sincronizadas,
las primeras se encuentran activas de manera espon-
tanea solo durante un tercio del tiempo en el que las
segundas descargan potenciales de acci6n. El resulta-
do es una disminuci6n del grado de correlaci6n en-
tre los potenciales de las celulas ON y OFF. Las es-
pigas de los potenciales de celulas con centro del
mismo signo (ON:ON, OFF:OFF) se sincronizan me-
jor que las de signa contrario (ON:OFF). En estudios
de modelos basados en mecanismos Hebbian se ha
propuesto que el cambio en la correlaci6n relativa en
la actividad de espigas de las celulas ganglionares ON
y OFF podria dar lugar ala separaci6n de sus aferen-
cias en el NGL22.
A pesar de que parece que las ondas retinianas
transportan la informaci6n adecuada para refinar las
conexiones retinogeniculadas, se desconoce el papel
que desempefian en vivo. No obstante, si se sabe que la
actividad ritmica de la retina se transmite al NGLd en
desarrollo y que las sinapsis de lasaferencias retinianas
se yen reforzadas s6lo cuando estas celulas descargan
de manera peri6dica30,31. Para probar esta implicaci6n
seria necesario alterar el patr6n de actividad, pero sin
llegar a suprimirlo, 10 que requiere el conocimiento de
los mecanismos encargados de generar y regular las
propiedades temporoespaciales de las ondas.
EN LA ACTIVIDAD RETINIANA.
TEMPRANA PARTICIPAN REDES
CELULARES
Las ondas retinianas se generan en redes celulares y re-
quieren la transmisi6n sinaptica para producirse y
propagarse lO • Las ondas ya se encuentran presentes
durante la etapa en la que el circuito retiniano se en-
cuentra en fase de ensamblado. Dos importantes vias
excitatorias, la transmisi6n colinergica y la glutama-
tergica, son las encargadas de generar la actividad de
descarga en las celulas ganglionares retinianas lO ,46,71.
Estas formas de neurotransmisi6n son importantes
en ciertas etapas del desarrollo.
Las primeras conexiones sinapticas de la retina in-
terna tienen lugar entre las celulas ganglionares y las
amacrinas 41 (v. lamina 20). En estas fases del desarro-
llo, la transmisi6n colinergica proporciona a las celu-
las ganglionares la via excitatoria mas importante.
Esta transmisi6n proviene de las celulas amacrinas
«starbust», que son las unicas celulas colinergicas co-
nocidas tanto en la retina en desarrollo como en la
adulta. Estas celulas amacrinas «starbust» participan
en la actividad de descarga ritmica que se sincroniza
con la de las celulas ganglionares 73 , aunque aun no se
conoce si son las unicas que inician dicha actividad, su
concurso parece necesario. Es interesante observar
que en esta red rudimentaria no hay mecanismos in-
hibitorios. La transmisi6n GABA-ergica (acido y-ami-
nobutirico) de otras celulas amacrinas despolariza a
las celulas ganglionares en etapas iniciales del desarro-
110 12 • Mediante tecnicas de registro intracelular se ha
demostrado que tanto las aferencias colinergicas
como las GABA-ergicas se activan durante la descarga
de actividad espontanea de las celulas ganglionares 10.
Aunque la transmisi6n colinergica es esencial para la
generaci6n de actividad espontanea en las celulas gan-
glionares, el papel de la transmisi6n GABA-ergica es
modulador 12 • La red que forma el soporte de las ondas
gana en complejidad a 10 largo de la maduraci6n. En
la fase final del desarrollo madura la via vertical: la si-
naptogenesis de las celulas bipolares tiene lugar en la
retina interna41 (v. diagrama 27-3). En esta etapa, y an-
tes de que maduren los fotorreceptores, la actividad de
descarga espontanea se hace dependiente de la trans-
misi6n glutamatergica y deja de serlo de la transmi-
si6n colinergica nicotinica71 •
Los mecanismos subyacentes a la actividad de des-
carga difieren de los implicados en la propagaci6n de
ondas. En etapas tempranas, la estimulaci6n local de la
retina no genera una onda en ausencia de transmi-
si6n colinergica. Por tanto, la red de celulas colinergi-
cas proporciona sustrato para la propagaci6n lateral
de la actividad. En etapas posteriores, cuando ya exis-
ten aferencias glutamatergicas, dichas transmisiones
regulan la velocidad de las ondas, aunque no la pro-
pagaci6n en Si46 • Es probable que en estas etapas tar-
dias, las celulas bipolares glutamatergicas contribu-
yan a la extensi6n lateral de la actividad a traves de las
celulas amacrinas. Un mecanismo evidente que pue-
de mediar en la propagaci6n de la actividad entre las
celulas es el acoplamiento de hendiduras. En la reti-
na, este existe tanto en etapas del desarrollo como en
adultos 37,61. Aunque no se sabe si las celulas ganglio-
nares forman conexiones directas entre si, se ha ob-
servado que la inyecci6n de un marcador de bajo
peso molecular en una celula ganglionar hace que
este se extienda a las celulas ganglionares vecinas y a
una subpoblaci6n de celulas amacrinas 37 ,61. Sin em-
bargo, no pueden marcarse todos los tipos de celulas
ganglionares, aunque todos ellos participan en las
ondas. Por tanto, aunque el acoplamiento de hendi-
 Capitulo 27 DESARROLLO DE LAS PROYECCIONES RETINOGENICULADAS DEPENDIENTES DE LA ACTIVIDAD VISUAL
dura pueda ser el responsable en parte de la propaga-
ci6n de las ondas, no parece ser el unico mecanismo
involucrado. Hace falta alll1 mucho trabajo para que
los cientificos comprendan por completo c6mo se
transmite la actividad de una celula a otra: el mas im-
portante por realizar es la determinaci6n de las inter-
conexiones existentes entre las celulas ganglionares,
amacrinas y bipolares durante todo el proceso de des-
arrollo cuando las ondas estan presentes.
Quiza mas desafiante todavia sea el hecho de deter-
minar que factores regulan las propiedades temporo-
espaciales de las ondas. Estas propiedades son impor-
tantes, por ejemplo, para regular la exactitud con la
que la actividad puede refinar el mapa retinot6pico.
Si las ondas se biciesen mas anchas 0 viajasen con
mas rapidez, las celulas ganglionares mas alejadas sin-
cronizarian mejor su actividad de descarga, 10 que mer-
maria la precisi6n del mapa retinot6pico. Un aumento
en la frecuencia de las ondas tambien incrementa la
probabilidad de una descarga coincidente de los dos
ojos, 10 que dificultaria la separaci6n de sus aferen-
cias. Diversos neurotransmisores y neuromodulado-
res regulan las propiedades temporales y espaciales
de las ondas. En etapas posteriores de la maduraci6n,
la transmisi6n inhibitoria GABA-ergica disminuye la
frecuencia de las descargas 12 • La adenosina, que tam-
bien se encuentra en las celulas amacrinas «starbust»,
regula la anchura, la velocidad y la frecuencia de las
ondas 57 • La activaci6n de los receptores de adenosina
induce cambios en los niveles intracelulares de ade-
nosin monofosfato cic1ico (AMPc), y cuando aumen-
tan por encima de 10 normal, las ondas se expanden
en un area mas extensa de retina, viajan con mayor
rapidez y con mayor frecuencia. Futuros experimen-
tos que empleen esta informaci6n para poder produ-
cir una manipulaci6n farmaco16gica de la dinamica
de las ondas ayudaran a los cientificos a conocer en
vivo c6mo afectan las ondas al desarrollo de las cone-
xiones retinogeniculadas.
Como se mencion6 con anterioridad, los ritmos
de descarga de las celulas ganglionares ON y OFF se
yen alterados cuando las celulas bipolares glutama-
tergicas hacen sinapsis con las celulas ganglionares y
amacrinas 71 • En estudios electrofisio16gicos se mues-
tra que 10 anterior se debe en parte al desarrollo de di-
versas propiedades intrinsecas de la l1iembrana de las
celulas ganglionares ON y OFp2. Para una misma
aferencia dada es mas probable que descarguen po-
tenciales en espiga las celulasOFF que las ON. El
aumento durante el desarrollo de esta capacidad para
descargar potenciales en espiga de las celulas OFF
tambien se debe a la generaci6n de potenciales de ac-
ci6n en el intervalo que transcurre entre sus descar-
gas principales. En general, parece que ademas de la
presencia de ondas que siguen sincronizando la acti-
vidad de las celulas ganglionares ON y OFF, las celu-
las ganglionares OFF descargan espigas a intervalos
entre ondas consecutivas. Esto no es de extrafiar, ya
651
que en condiciones de oscuridad la celulas bipolares
OFF son relativamente mas activas comparadas con
las celulas bipolares ON63 •
Tomados en conjunto, los mecanismos que subya-
cen detras de los cambios de los patrones de actividad
espontanea de las celulas ganglionares retinianas du-
rante el desarrollo parecen estar bien organizados. En
un principio, todos los tipos de celulas ganglionares
vecinos tienen una actividad de descarga bien sincIO-
nizada, 10 que facilita la descarga asincrona de ambos
ojos. De este modo, a medida que se establece la la-
minaci6n 6culo-especifica y se requiere la separaci6n
ON y OFF, se introduce «ruido» en las celulas gan-
glionares OFF para disminuir el grado de descarga
simultanea entre las celulas ON y OFF. Aunque la
eficacia es mayor si ambas actividades permanecen
asincronas, la actividad de onda perdura en estas eta-
pas tardfas del desarrollo para asegurar la separaci6n
de las aferencias oculares y el refinamiento del mapa
retinot6pico. Es asombroso que la retina produzca
patrones de actividad adecuados para refinar cada
conjunto de proyecciones axonales a la vez que se de-
dica a ensamblar su propio sistema de circuitos.
Sin embargo, si las ondas persistieran hasta la edad
adulta, interferirian con la visi6n en patr6n. Aunque
en la actualidad no se conoce la causa de la desapari-
ci6n de las ondas al madurar, varias hip6tesis sugie-
ren que las sefiales provenientes de los fotorrecepto-
res podrian desempefiar un papel importante. Por
ejemplo, el deficit mantenido de taurina produce de-
generaci6n de los fotorreceptores, cuya disminuci6n
en el animal adulto hace que en esas zonas retinianas
las celulas ganglionares recobren un patr6n de des-
carga ritmico similar al observado en la retina inma-
dura (Levick WR, comunicaci6n personal, 1999). Los
nifios que padecen distrofia de conos y bastones, y los
pacientes afectados del sfndrome de Charles Bonnet a
menudo perciben objetos en movimiento poco des-
pues de perder la visi6n 45 • Se desconoce si las ondas
reaparecen cuando no existe activaci6n de los fo-
torreceptores, aunque en ese caso, dicha actividad
contribuiria a las alucinaciones visuales. Es posible
que el sistema anat6mico de circuitos que sustenta las
ondas no desaparezca con la maduraci6n, sino que
quede oculto por la sefial de los fotorreceptores. Es
interesante observar c6mo cuando los animales se
crian en la oscuridad, la descarga espontanea y ritmi-
ca de las celulas ganglionares perdura inc1uso despues
de la maduraci6n de los fotorreceptores 47 • Por tanto,
la experiencia visual por sf misma puede desencade-
nar la perdida del patr6n de descarga ritmica y posi-
blemente tambien de las ondas.
LA ACTIVIDAD POR sf SOLA NO ES
SUFICIENTE
Aunque en algunas especies la actividad retiniana es
necesaria para la formaci6n de sublaminas especificas
652 Secci6n 11 VIAS OPTICAS CENTRALES
del NGLd, la actividad por si sola no justifica su or-
ganizaci6n estereotipica entre animales. Por ejemplo,
la capa A del hur6n siempre recibe aferencias del ojo
contralateral mientras que la capa Al las recibe del
ojo ipsolateral. Este patr6n se reproduce de animal en
animal. Es probable que sefiales moleculares guien
inicialmente a los axones retinianos hasta las zonas
correctas de sus destinatarios visuales y que los fallns
se eliminen por competici6n dependiente de la acti-
vidad 13 ,72. El reclutamiento de la actividad para refi-
nar las conexiones es util y permite que las vias sean
mas plasticas y sensibles a la organizaci6n.
Ademas, como ya se ha tratado con anterioridad,
las proyecciones My P de primates presentan una es-
pecificidad elevada a la hora de alcanzar sus destina-
tarios y, a diferencia del sistema visual del gato y del
hur6n, los axones retinianos M y P, en caso de tener
ramificaciones, son escasos en las etapas tempranas
del desarrollo fetal. De este modo, la supresi6n de ter-
minaciones inadecuadas se produce por muerte celu-
lar (v. tambien cita bibliografica 34) mas que por eli-
minaci6n de dichas ramificaciones.
RESUMEN
La via retinogeniculada se encuentra muy organiza-
da tanto en su estructura como en su funci6n. Aun-
que en las primeras etapas del desarrollo ya es muy
precisa, en muchas especies el refinamiento de las
proyecciones retinogeniculadas requiere la presencia
de actividad retiniana. Aunque hoy en dia los cienti-
ficos conocen que los patrones de actividad retiniana
se transmiten al NGLd, todavia no se sabe c6mo ri-
gen la separaci6n de las aferencias de cada ojo, de las
aferencias ON y OFF y el refinamiento de los mapas
retinot6picos. Ademas, es importante sefialar que en
la madurez los mapas topograficos de cada ojo deben
encontrarse alineados. Aun se debe determinar si
para dicho proceso se necesita la actividad coordina-
da del NGLd. Sin embargo, la retina inmadura pare-
ce que no s6lo genera un patr6n de actividad que
ayuda al refinamiento de la via retinogeniculada,
sino que tambien posee mecanismos que regulan es-
tos patrones de actividad. Posteriores estudios que
permitan a los investigadores monitorizar los cam-
bios en la estructura axonal y dendritica del animal
vivo, con el tiempo, proporcionaran sin duda un ma-
yor conocimiento acerca de la forma en la que las ce-
luIas ganglionares retinianas se conectan durante el
desarrollo. Gracias a los rapidos avances en las tecni-
cas de imagen en vivo, la capacidad de los investiga-
dores para observar el desarrollo inicial del sistema
visual es probable que sea una realidad en un futuro
pr6ximo.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo ha sido financiado par los National Institutes
of Health.
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 t u
l{~()GENICULAD
MIVIEN A. CAsAGRANDE y JENNIFER
GENERALIDADES: EL CUERPO
GENICULADO LATERAL REGULA
EL FLUJO DE SENALES VISUALES
A LA CORTEZA VISUAL
Toda la informaci6n visual procedente de la retina
que es crucial para la percepci6n consciente en los
primates viaja a traves del cuerpo geniculado lateral
dorsal (CGL). El CGL de los primates se caracteriza
por su estructura laminar y se localiza en el margen
posterolateral del talamo dorsal (fig. 28-1). Aunque se
acepta que el CGL es la principal via de entrada a tra-
yes de la cuallas senales visuales llegan ala corteza vi-
sual, no hay tal consenso acerca de cual es su misi6n
en la visi6nS,9,4l. El principal obstaculo para el conoci-
miento de las funciones de este nllc1eo es que las pro-
piedades de los campos receptivos de las celulas del
CGL son similares a las de las celulas ganglionares re-
tinianas, que son sus aferencias. Es un hecho conoci-
do que las senales visuales se transforman a medida
que pasan de una celula a otra, tanto en la retina
como en la corteza visual, pero era desconcertante
la imposibilidad de identificar una transformaci6n
similar en la estructura que conecta la retina con la
corteza visual. La explicaci6n actual mas razonable
a la falta de transformaci6n de las senales visuales
en el interior del CGL es que la misi6n principal de este
nllcleo es la regulaci6n del flujo e intensidad de las
senales visuales que se transmiten' a la corteza vi-
sual. Existen pruebas que apuntan a que esta regu-
laci6n es mucho mas compleja que la simple aper-
tura y cierre de una compuerta. El procesamiento
paralelo de la informaci6n visual, el intrincado sis-
tema de circuitos y las numerosas aferencias extrarre-
tinianas al CGL sugieren, en conjunto, que las sena-
les visuales pueden regularse de diversas maneras
en este mic1eo.
Este capitulo se divide en cuatro secciones. La pri-
mera describe la organizaci6n anat6mica del nllc1eo.
Comienza por una descripci6n general de la organi-
zaci6n laminar y de su topografia. A continuaci6n se
655
2 8
M. ICHIDA
expone el modo en el que la informaci6n retiniana y
extrarretiniana se representa en las diferentes capas
del CGL. Tambien se estudian los diferentes tipos de
celulas del CGL y la organizaci6n de sus aferencias a
la corteza visual primaria. La segunda secci6n des-
cribe el sistema de circuitos del CGL Y muestra
c6mo las senales visuales se regulan por medio de
vias de ante y retroalimentaci6n en las que partici-
pan neuronas inhibitorias. Tambien se estudia c6mo
se ve afectado el modo en que las senales visuales se
transmiten ala corteza por las propiedades intrinse-
cas celulares y por el ritmo de los potenciales de ac-
ci6n en diferentes celulas del CGL. La tercera sec-
ci6n describe el procesamiento paralelo de las
senales visuales en el CGL y estudia el significado
funcional de este tipo de organizaci6n. La liltima
secci6n resume los puntos fundamentales de la or-
ganizaci6n del CGL.
ORGANIZACION ESTRUCTURAL:
DESCRIPCION ANATOMICA DEL
CUERPO GENICULADO LATERAL
El conocimiento de la organizaci6n estructural y
del sistema de microcircuitos del CGL se ha obteni-
do principalmente de estudios en animales, en es-
pecial en el gato. Aunque la organizaci6n del CGL
en gatos es diferente de la de primates, las coinci-
dencias entre ambos permiten extrapolar conc1u-
siones generales. A excepci6n de alguna observa-
ci6n histo16gica basica, el CGL del ser humano es
poco conocido, pero la similitud histo16gica entre
seres humanos y primates y las semejanzas de estos
llltimos entre si permite generalizar en este aspecto.
Capas y mapas
El CGL es una estructura alargada y estratificada.
Cada capa representa el hemicampo visual contrala-
teral (fig. 28-2). Podemos imaginarnos su estructura
como una pila de tortitas mas alargada en el eje an-
teroposterior, con las tortitas 0 capas mas pequenas
656 Secci6n 11 VIAS OPTICAS CENTRALES

Cuerpo geniculado lateral

Radiaciones 6pticas

Corteza
estriada

A B

FIGURA 28-1 A, Secci6n esquematica de la cabeza en la que se muestran los elementos mas importantes de las vias visua-
les principales que conectan el ojo con el cerebra. B, Tinci6n de una secci6n histo16gica del cuerpo geniculado lateral huma-
no que muestra la organizaci6n laminar. La flecha sefiala la representaci6n de la papila 6ptica. (A de Frisby JP: Seeing: illusion
brain and mind, Nueva York, 1979, Oxford University Press. B de Hickey TL, Guillery RW: J Camp Neural 183:221, 1979.)

localizadas ventralmente y las mas grandes en situa-
cion dorsal. Siguiendo con esta analogia, nos pode-
mos imaginar que debido a la flexibilidad de las tor-
titas, las mas grandes envuelven a las pequenas
dentro del monton. En cada capa se representa el he-
micampo opuesto, de tal modo que los campos vi-
suales superior e inferior se localizan en la zona late-
ral y medial de cada una y los campos visuales
central (perifoveal) y periferico se localizan en la
zona posterior y anterior respectivamente. Cada
capa recibe aferencia monocular de la retina y solo
las capas que reciben aferencias del ojo contralateral
(retina nasal) tienen representacion de todo el hemi-
campo visual contralateral. Esto se debe a que las ca-
pas del CGL que reciben aferencias del ojo ipsolate-
ral (retina temporal) no pueden representar la
porcion monocular del hemicampo. En terminos es-
tructurales esto quiere decir que las capas ipsolatera-
les son mas pequenas en todas sus dimensiones que
las correspondientes capas contralaterales (v. fig. 28-
2). Los mapas de cada capa se encuentran alineados
retinotopicamente de tal forma que cada punto del
espacio visual esta representado a 10 largo de una li-
nea perpendicular a las capas. Nos podemos imaginar
dicha linea como si fuese un palillo que atravesase
nuestra pila de tortitas imaginaria. El alineamiento
de los mapas es tan exacto que en todas las capas
inervadas de manera contralateral existe un hueco
que carece de celulas y que representa al nervio opti-
co (v. flechas en las figs. 28-1, By 28-2) con el fin de
mantener el alineamiento retinotopico con las capas
que reciben inervacion ipsolateral.
El CGL de los primates se caracteriza por tres ti-
pos de capas celulares: capas con celulas grandes (ca-
pas magnocelulares [M]), de celulas intermedias (capas
parvocelulares [P]) Yde celulas pequenas (capas ko-
niocelulares [K]). Todos los primates poseen al me-
nos dos capas P y dos M, bajo las cuales se encuentran
las capas K. En el ser humano y en otros primates,
cada capa P puede subdividirse en dos 0 a veces mas
capas en algunas zonas delmicleo, por 10 que el CGL
humano normal puede contener tan pocas como dos
o tantas como seis capas P19.
De todos los primates, la organizacion laminar y
la topografia del CGL se ha estudiado con mayor de-
talle en el mono macaco. En esta especie, Malpeli y
Baker31 y Malpeli, Lee y Baker 32 han llevado a cabo
cuidadosas reconstrucciones de todo el CGL, docu-
mentando la organizacion retinotopica y el nlunero
de celulas P y M dentro de cada capa del CGL (no
efectuaron recuento de celulas K). En estos estudios
se ha mostrado que en el mono macaco la represen-
tacion del campo visual central se amplia en el CGL
y que elnumero de capas varia con la excentricidad
(v. fig. 28 Ycita bibliografica 32). Este aumento de los
grados centrales del campo visual en el CGL se com-
prende con facilidad, ya que cada celula del mismo
recibe aferencias de alrededor de una a tres celulas
ganglionares retinianas y la densidad de las celulas gan-
glionares es mucho mas elevada en la retina central.
 Capitulo 28 CUERPO GENICULADO LATERAL 657

8
+

-
O ,5mm

FIGURA 28-2 Ejemplo de la reconstrucci6n de una sec-

cion sagital del cuerpo geniculado lateral de un mono maca-
co. Las bandas clarasy oscurasrepresentan las hemizonas cu-
yos mapas se han trazado en capas. Los numeras sefialan la
excentricidad en ellimite de dos hemizonas excentricas ad-
yacentes. EI hueco en la capa 1 representa la papila 6ptica
(flecha). Observese que las capas inervadas de modo ipsola-
teral son menores que las inervadas de modo contralateral
(v. texto para detalles). EI grupo de flechas indica la orienta-
ci6n anat6mica (A, Anterior; D, dorsal; P, posterior; V, ven-
tral). (De Malpeli JG, Lee D, Baker FH: J Comp Neural
375:363,1996.)

Las capas P se subdividen en cuatro 0 mas en la par-

te del nucleo que representa excentricidades de 2 a 17
grados. Esta disposicion refleja el aumento en la di-
versidad de celulas ganglionares retinianas que repre-
sentan esta parte del campo visual. En los textos cla-
FIGURA 28-3 Secci6n coronal a traves del cuerpo genicu-
sicos, las secciones que abordan el CGL muestran por lado lateral de mono macaco donde se muestran las capas
regIa general esta region con cuatro capas P y dos ca- parvocelulares (P), magnocelulares (M) y koniocelulares
pas M. Hoy en dia se sabe que bajo cada capa P y M (K). En este plano se observan cuatro capas P, dos capas My
hay capas K (fig. 28-3). seis capas K. Barra de escala = 500 11m.

Clases celulares
Cuando las celulas se dividen en clases se asume que
los criterios empleados identifican diferencias signi-
ficativas que se traducen en la distincion de pobla-
ciones con funciones distintas. Debido a que las po-
blaciones biologicas son intrinsecamente variables y
pueden cambiar a 10 largo de un continuo y alm asi
pertenecer a la poblacion, aqui se destacan solo las
clases celulares definidas parametricamente (v. citas
bibliograficas 42, 43 Y48 para comentarios). En este
contexto, las celulas del CGL se pueden agrupar en
dos clases celulares principales: celulas repetidoras
que envian axones a la corteza visual e interneuronas
cuyos axones permanecen en el interior del CGL. Las
primeras emplean como neurotrasmisor acido gluta-
mico, mientras que las segundas usan el acido y-ami-
nobutirico (GABA). La relacion entre ambos tipos
celulares en todo el CGL es de 4: 1 y presenta dife-
rencias en la morfologia dendritica de sus campos
dendriticos. Como se ha mencionado con anteriori-
dad, en el CGL tambien existen diversas clases de ce-
lulas repetidoras. Estas celulas se distribuyen por dis-
tintas capas y pueden distinguirse gracias a su
tamafio y su aferencia retiniana. Ademas, cada una
de las tres clases principales de celulas repetidoras
(M, P Y K) del CGL se puede diferenciar segun la
morfologia de sus dendritas, su contenido en protei-
nas fijadoras de calcio, sus propiedades fisiologicas y
sus patrones de proyeccion axonal en la corteza vi-
sua14 ,5,16. Las dendritas de las celulas P se orientan
perpendiculares a las capas celulares en las que se en-
cuentran compactas, como podria preverse de una
clase celular con campos receptivos pequefios que se
encargan de transmitir informacion sobre detalles
espaciales. Por el contrario, las celulas M de campos
658 Secci6n 11 VIAS OPTICAS CENTRALES
receptivos grandes poseenunas dendritas que siguen
una compleja ramificacion de patron radial que se
expande en un area extensa de las capas M. Las pe-
quefias celulas Kpresentan escasas dendritas pero de
granlongitud y con una orientacion a menudo para-
lela a las capas del CGL, que se corresponde con los
extensos campos receptivos que poseen algunas celu-
las K21,35,55. Las celulas K repetidoras tambien se
pueden diferenciar de las otras clases en funcion de
su contenido en proteinas fijadoras de calcio, ya
que contienen calbindina D 28K, mientras que las
celulas P y M contienen parvalbumina I8 ,22,23. La ex-
plicacion funcional de esta diferencia en el conteni-
do de proteinas fijadoras de calcio es desconocida,
pero esta distincion entre M/P y K se observa en el
CGL de todos los' primates estudiados, 10 que su-
giere que es una caracteristica preservada y que po-
dria tener importancia fisiologica (v. comentario
mas adelante).
Axones aferentes
Las neuronas del CGL de primates reciben su aferen-
cia principal de varios tipos de axones retinianos. En
el mono macaco y probablemente tambien en seres
humanos, alrededor de un 80% de las aferencias pro-
viene de celulas ganglionares enanas (tipo P) que
proporcionan inervacion a las capas P del CGU 9,37.
Entre 7 y 9% de las aferencias retinianas al CGL pro-
ceden de celulas ganglionares en parasol (tipo M)
que mandan axones a las capas M del CGU9,37. No se
posee tanta informacion acerca de la aferencia reti-
niana a la clase K de celulas del CGL, e incluso al-
gunos investigadores dudan de su existencia36 . Sin
embargo, en estudios en el galago, un primate presi-
miesco, se ha demostrado, en funcion de la morfo-
logia de su terminaciones, que al menos dos tipos de
axones retinianos distintos a los de las clases P y M
inervan las celulas K del CGU8. Por otra parte, Ro-
dieck y Watanabe 40 identificaron al menos seis clases
diferentes de celulas ganglionares retinianas cuyos
axones terminaban en el CGL de monos macaco.
Las pruebas mas solidas sugieren que, de estas seis
clases de celulas ganglionares retinianas, las peque-
fias biestratificadas que transportan sefiales de co-
nos de baja longitud de onda (conos C) aportan afe-
rencias al menos a algunas celulas K en los primates
diurnosl 6.
Ademas de aferencias retinianas, las celulas del
CGL reciben aferencias de varias fuentes extrarreti-
nianas visuales y no visuales. Este grupo de aferen-
cias extrarretinianas proporciona mayor cantidad
de aferencias al CGL en cuanto a numero de sinap-
sis que la propia retina. (Vel' revision en la cita bi-
bliografica 45.) Tambien regulan el flujo de infor-
macion al CGL de diferentes maneras debido a los
distintos neurotransmisores que contienen y alnu-
mero de receptores de diversos neurotransmisores
que existen en las neuronas del CGL (figs. 28-4 Y
28-5). En estudios del CGL sobre gatos en los que se
han comparado numericamente estas aferencias, se ha
encontrado que las aferencias extrarretinianas su-
peran a las retinianas en una relacion de al menos 5
a 134 ,50. Las aferencias extrarretininas de origen vi-
sual mantienen la exactitud retinotopica. Es decir,
las areas que representan un mismo punto del es-
pacio visual se encuentran conectadas. A continua-
cion se enumera la procedencia de las aferencias vi-
suales extrarretinianas al CGL de primates, asi
como el tipo de neurotransmisor entre parentesis:
de la corteza visual primaria (glutamato), de diver-
sas areas extraestriadas (glutamato posiblemente),
coliculo superior (glutamato), pretectum (GABA),
nucleo parabigeminal (acetilcolina [Ac]) y el sector
visual delnucleo talamico reticular (NTR; GABA).
De estas fuentes extrarretinianas, el mayor numero
de sinapsis al CGL 10 proporciona la retroalimenta-
cion de la corteza visual primaria. Esta fuera del
ambito de este capitulo describir los patrones de
proyeccion de cada una de estas aferencias. Basta con
decir que existen diferencias laminares en los patro-
nes de terminacion de ellas, 10 que sugiere que las se-
fiales visuales se regulan de distinto modo en las di-
ferentes capas del CGL (v. citas bibliograficas 2, 5 Y
47). Las aferencias extrarretinianas al CGL tambien
proceden de varias fuentes no visuales, de las cuales
las mejor estudiadas son las aferencias colinergicas
procedentes de la protuberancia que inervan todas
las capas del CGL y que tambien contienen oxido
nitrico como neurotransmisor, al menos en gatos l.
Otras aferencias incluyen vias serotoninergicas pro-
cedentes delnucleo dorsal del rafe y aferencias his-
taminergicas provenientes del hipotalam0 6,11 ,26,49.
Axones eferentes
En primates, la mayor parte de los axones eferentes
del CGL finalizan su recorrido en la corteza visual
primaria y en el sector visual del NTR (fig. 28-6).
Aunque no se encuentra documentado en primates,
en gatos la proyeccion a 10 que seria el equivalente del
sector visual del NTR proviene de ramas colaterales
de axones de celulas repetidoras y no de una proyec-
cion diferente que se dirigiese lmicamente a este nu-
cleo talamico. Otra eferencia del CGL, de menor im-
portancia, finaliza en varias areas extraestriadas. POI'
medio de tecnicas de doble marcaje con marcadores
retrogrados y tecnicas inmunocitoquimicas para cal-
bindina parece que estas eferencias se originan a par-
tir de celulas K del CGL41. Aunque menos importan-
te, esta proyeccion extraestriada del CGL se ve
implicada en la vision residual denominada vista cie-
ga en pacientes que han perdido su corteza visual
primaria l6 . En monos macaco, se ha observado que
algunas celulas K, identificadas pOI' medio de inmu-
nomarcaje para calbindina, sobreviven claramente
tras la extraccion de toda la corteza visual primaria,
10 que apoya aun mas la existencia de esta via. Sin
 Capitulo 28 CUERPO GENICULADO LATERAL 659

Excitadora Inhibidora

Hacia De la corteza lonotr6pico

la corteza (Glu)
Metabotr6pico

De la
RPB
(AciNG)

Del
Del NTR e Int. NPB
(GABA) (Ac)

Del Del
NTM NRD
(H) (5-HT)

FIGURA 28-4 Representaci6n esquematica de las aferencias de una celula repetidora talamica del cuerpo geniculado late-
ral donde se muestran los neurotransmisores (entre parentesis) y los tipos de receptores postsinapticos ionotr6picos 0 me-
tabotr6picos. El signo de interrogaci6n indica que no se conoce con seguridad la relaci6n sinaptica de la aferencia histami-
nergica. Ac, Aceti1colina; Glu, glutamato; H, histamina; 5- HT, serotonina; Int, interneurona; NA, noradrenalina; NO, 6xido
nitrico; NPB, nucleo parabigeminal; NRD, nucleo del rafe dorsal; NTM, nucleo tuberomamilar; NTR, nucleo talamico re-
ticular; RPB, regi6n parabraquial. (De Sherman SM, Guillery RW: Exploring the thalamus, San Diego, 2001, Academic
Press.)

embargo, la mayoria de las celulas K y todas las celu-
las P y M envian sus axones ala corteza visual prima-
ria. En diversos estudios efectuados en primates se
ha demostrado que las celulas P mandan axones so-
bre todo al estrato inferior de la capa IVC de la cor-
teza visual primaria (se emplea la nomenclatura de
Brodmann 3 ). Ademas, algunas celulas P en monos
macaco envian sus axones a IVA y, en menor cuan-
Ha, ala capa VI. La proyecci6n ala capa IVA parece
que se trata de una especializaci6n encontrada s6lo
en ciertos primates, porque no se observa en chim-
pances y es probable que tampoco exista en el ser
humano. Las celulas M envian sus axones eferentes
al estrato superior de la capa IVC de la corteza visual
primaria y tambien en menor cantidad a la capa VI.
Por l.iltimo, las celulas K mandan sus axones a la
capa cortical lIIB, donde contactan con celulas cu-
yas mitocondrias contienen gran cantidad de cito-
cromo oxidasa (CO), los «puntos CO»8,27. Algunas
celulas K tambien envian axones a la c'!-pa cortical I.
En el mono buho, las celulas K de diferentes capas K
envian axones de manera preferente ala capa corti-
cal I (capa K 1 del CGL) 0 a los puntos CO (capa 3 K
del CGL)8.
CIRCUITOS DEL CGL: ~C6MO SE
REGULAN LAS SENALES VISUALES EN
EL SISTEMA DE CIRCUITOS SINApTICOS
DEL CGL?
Esta secci6n expone las caracteristicas mas importan-
tes del sistema de circuitos funcionales del CGL. La li-
teratura existente al respecto es muy abundante, ya
que el CGL y sus conexiones a menudo se han torna-
do como modelo para explicar la misi6n general del
talamo y la espedfica de los micleos sensoriales en la
regulaci6n de la informaci6n procesada por la corte-
za. (Ver cita bibliografica 47 para una revisi6n actua-
lizada.) Esta secci6n·· se inicia con la explicaci6n a
grandes rasgos de los elementos clave de la fisiologia,
la anatomia y la neurofarmacologia del CGL que
constituyen la base de la mayor parte de los modelos
660 Seccion 11 VIAS OPTICAS CENTRALES

?
.~. Del

' " NDR

(5-HT)
De la
retina
(Glu)

Del
NTM
(H)

Exeitatora Inhibitora
lonotr6pieo 0

Metabotr6pieo * '*
A

Del
NDR
(5-HT)

/1
Del
NTM
(H) De la
RPB
Del (Ae/NO)
CGL
(Glu)
B

FIGURA 28-5 Representacion esquematica de las aferencias de una interneurona del cuerpo geniculado lateral (A) y de una
celula del mideo talamico reticular (B) siguiendo la misma estructura que en la figura 28-4. El signa de interrogaci6n indica
que no se conocen con seguridad los receptores postsinapticos implicados debido a falta de informacion; en algunos casos la
informacion acerca de la ubicacion de la sinapsis 0 del tipo de receptor es parcial, pero en caso de que el conocimiento sea mi-
nimo, dicha sinapsis queda omitida del esquema. Observese que las terminaciones A2 de la interneurona reciben aferencias si-
napticas. Ac, Acetilcolina; Glu, glutamato; H, histamina; 5-HT, serotonina; Int, interneurona; NA, noradrenalina; NO, oxido
nitrico; NPB, nudeo parabigeminal; NRD, nudeo del rafe dorsal; NTM, nudeo tuberomamilar; NTO, nudeo del tracto opti-
co; NTR, nudeo talamico reticular; PB, prosencefalo basal; RPB, region parabraquial. (De Sherman SM, Guillery RW: Explo-
ring the thalamus, San Diego, 2001, Academic Press.)

Eferencia de las celulas del CGL
I --
II
III
0 E8 0
................................... ......................... ..........
IV
-r--
V rior de la capa IV; y en menor medida en la mitad su-
- i---
VI ......... ........................ .. ................... .............
- I-- - I--
p
0 CGL
M
encargados de explicar su funcionamiento. En estos
modelos las aferencias extrarretinianas de la corteza y
del NTR a menudo se destacan, par 10 que en esta
secci6n tambien se hara hincapie sobre ellas. Se des-
criben los circuitos del CGL y se muestran c6mo las
sefiales visuales se regulan par medio de vias de ante-
alimentaci6n y de retroalimentaci6n en las que se yen
implieadas interneuronas inhibitorias locales y neu-
ronas inhibitorias del NTR. Estasecci6n tambien se
ocupa de c6mo laspropiedades intrinsecas celulares y
el ritmo de los potenciales de acci6n en las diferentes
celulas del CGL afectan ala manera en que las sefia-
les visuales se transmiten hasta la corteza.
Propiedades de los campos receptivos
Con algunas excepciones, las propiedades de los cam-
pos receptivos de las celulas del CGL son heredadas
de las celulas ganglionares retinianas, incluso aunque
las aferencias sinapticas de otras fuentes distintas
sean mas numerosas que las de los propios axones re-
tinianos. Se sugiere que estos son «conductores» para
las celulas del CGL y las demas aferencias son «mo-
duladores» basandose en el efecto de cada fuente so-
bre las eferencias de las celulas repetidoras del CGL.
Es probable que los axones retinianos sean conducto-
res pOl"que terminan mas pr6ximos que otras aferen-
cias excitadoras del monticulo de axones de las celu-
las repetidoras, poseen terminaciones mucho mas
largas y envian sefiales a traves de canales ionotr6pi-
cos rapidos de glutamato localizados en sinapsis del
Capitulo 28 CUERPO GENICULADO LATERAL 661
--
Corteza
FIGURA 28-6 Diagrama esquematico simplificado
de las proyecciones eferentes de las celulas del cuerpo
geniculado lateral (CGL). Las celulas parvocelulares
(P), magnocelulares (M) y koniocelulares (K) del CGL
estriada (V1)
envian diversas proyecciones a la corteza estriada. Las
celulas P finalizan mayoritariamente en la mitad infe-
Areas perior de la capa VI. Las celulas M envian la mayor par-
extraestriadas te de sus proyecciones a la mitad superior de la capa N
- -
1 y una menor cantidad a la mitad inferior de la capa VI.
Las celulas K finalizan en los puntos citocromo oxida-
sa de la capa III y de la capa I. Las proyecciones de las
celulas Kala capa I y a los puntos de la capa III pro-
N lIcleo vienen por 10 general de poblaciones de celulas K si-
- - ta lamico tuadas en distintas capas. Ademas, las celulas K envian
re ticular tambien proyecciones a areas extraestriadas. En pri-
mates se desconoce si todas las celulas envian eferen-
cias colaterales al nucleo talamico reticular (v. texto
para detalles).
0
interior del CGL con dendritas de celulas repetido-
ras 46 (v. fig. 28-4).
AI igual que en la retina, la mayoria de las celulas
del CGL de primates poseen campos receptivos de-
nominados de centro-ON y de centro-OFF con peri-
ferias opuestas. Sin embargo, algunas celulas repeti-
doras K del CGL poseen campos receptivos no
estandarizados dificiles de caracterizar. Se incluyen en
esta categoria celulas con campos grandes y difusos,
celulas sin periferia definida y celulas de propiedades
mas complejas, como por ejemplo la selectividad di-
reccional. Estas ceIulas del CGL poco frecuentes pue-
den ser el reflejo de sus aferencias retinianas, ya que
en la retina de primates tambien se han identificado
algunas celulas no estandarizadas. (Ver cita bibliogra-
fica 5 para una revisi6n.)
Ha sido tema de debate si la estructura del campo
visual receptivo de la mayaria de las celulas repetidoras
del CGL se modifica 0 no respecto de las aferencias re-
tinianas. (Ver cita bibliografica 5 para discusi6n.) Sin
embargo, es evidente que no todos los potenciales de
acci6n retinianos dan lugar a potenciales de acci6n en
sus celulas repetidoras destinatarias del CGL y que,
como se vera mas adelante, existen numerosas opartu-
nidades para modificar las propiedades del campo re-
ceptivo en funci6n de los circuitos propios del CGL. Los
cambios observados en la estructura de los campos re-
ceptivos entre la retina y el CGL son sutiles y se consi-
deran como ajustes necesarios para la transmisi6n de la
informaci6n pertinente a la corteza de manera eficaz.
662 Secci6n 11 VIAS OPTICAS CENTRALES
Cuando la aferencia retiniana se mide en el interior de
una celula repetidora del CGL en forma de potencial si-
llCiptico 0 potencial-S y estos se comparan con la efe-
rencia de esa misma celula en forma de potencial de ac-
ci6n, la proporci6n de potenciales S que resultan en
potenciales de acci6n (la proporci6n de transferencia) es
menor de 1, por 10 general entre 0,3 y 0,5 en prepara-
ciones anestesiadas25 . Podria pensarse que aparente-'
mente se produce una perdida excesiva de informaci6n
visual importante. Sin embargo, Kaplan, Purpura y
Shapley25 sostienen que tal disminuci6n en la propor-
ci6n de transferencia de sefiales entre la retina y el CGL
no es lineal, sino que aumenta al hacerlo el contraste de
estimulos empleados y que esta transferencia no lineal
de sefiales de la retina al CGL protege a la corteza de la
saturaci6n de respuestas en condiciones de elevado
contraste de estimulos, preservando de esta forma la di-
namica de las celulas corticales. Otros autores alegan
que ciertas sefiales visuales importantes, tales como la
informaci6n acerca del contraste del estimulo, tambien
pueden ser mejoradas en el CGL. Por ejemplo, los re-
sultados de los trabajos de Hubel y Wiesepo sugerian
que los registros de celulas de CGL de gato mostraban
un mecanismo de la periferia mas potente que sus afe-
rencias retinianas y conc1uian que el papel del CGL era
definir las diferencias de contraste y disminuir las res-
puestas a la iluminaci6n difusa (v. tambien citas biblio-
graficas 20 y 53). Aunque existen otras interpretaciones
de los trabajos originales de Hubel y Wiesel (v. cita bi-
bliografica 5), es evidente que el CGL puede ejercer de
filtro espacial y temporal para las sefiales visuales que
recibe de la retina. Este mecanismo de filtro se aborda-
rei en mayor profundidad mas adelante, pero para apre-
ciar c6mo el CGL puede filtrar 0 impedir la salida de
sefiales retinianas, primero es necesario realizar una ba-
sica descripci6n del sistema de circuitos del CGL.
Vias de retroalimentaci6n
y antealimentaci6n
Las sefiales visuales en el interior del CGL se encuen-
tran reguladas por circuitos en los que se ven implica-
dos dos grupos de neuronas inhibitorias: neuronas in-
hibitorias locales y neuronas inhibitorias del NTR.
Ambas estan conectadas por medio de circuitos de re-
troalimentaci6n y antealimentaci6n a celulas repeti-
doras del CGL que asocian aferencias retinianas con
celulas inhibitorias locales yaferencias de celulas repe-
tidoras con neuronas del NTR respectivamente, como
se muestra de manera esquematica en la figura 28-7,
A. A partir de los c1asicos trabajos de Guillery12,13 se han
descrito detalles de la disposici6n que presentan las si-
napsis en el CGL, en particular en el gato, implicando a
estas y a otras vias. (Ver revisi6n en cita bibliogreifica
14.) En los ultimos estudios se muestra que las termi-
naciones retinianas pueden identificarse segun la forma
de las vesiculas (redonda [R]), el tamafio (grande [G])
yel aspecto de sus mitocondrias (palido [P]).. Estas ter-
minaciones RGP se pueden diferenciar de otras su-
puestas terminaciones excitadoras seg(m su tamafio
(pequefio [PC]) Yde terminaciones inhibidoras por la
forma de las vesiculas (aplanadas [A]) Yel tipo de si-
napsis en el que participan. Las sinapsis excitadoras
en las que participan terminaciones RGP y RPC po-
seen hendiduras sinapticas mas grandes y de una ma-
yor densidad postsinaptica, en contraste con una me-
nor densidad presinaptica (es decir, son asimetricas).
Todo ello hace que, desde el punto de vista estructural,
estas sinapsis sean mas notables que las sinapsis inhibi-
doras tipo A, con sus hendiduras mas estrechas y unas
densidades pre y postsinapticas simetricas y de debil
tinci6n. En la via de antealimentaci6n participa una
sola disposici6n sinaptica que se denomina triada, en la
cual una terminaci6n RGP finaliza haciendo contacto
con dendritas de celulas repetidoras y de interneuronas
inhibidoras. La dendrita de la interneurona inhibidora
a su vez hace una sinapsis A2 (sinapsis dendrodendriti-
ca) con una dendrita de la misma celula repetidora,
como se muestra en la figura 28-7, B. Por el contrario,
en la inhibici6n por retroalimentaci6n, la celula repeti-
dora hace sinapsis con la dendrita de una neurona del
NTR que a su vez envia un ax6n inhibitorio AI, que
acaba haciendo sinapsis con la dendrita de la misma ce-
lula repetidora (v. fig. 28-7, A). En gatos se ha observa-
do que el sistema de circuitos de antealimentaci6n se
encuentra principalmente en una c1ase de celulas repe-
tidoras (X), mientras que el sistema de circuitos de re-
troalimentaci6n se localiza en otro tipo (Y). Debido a
que las terminaciones Al y A2 se han identificado tan-
to en las capas P como en las M y que la disposici6n en
triadas es mas frecuente en las capas M de primates, las
diferencias halladas en gatos no parece que se puedan
trasladar directamente a primates54 . Sin embargo, como
los circuitos de ante y retroalimentaci6n pueden influir
sobre la proporci6n de transferencia de las sefiales vi-
suales en varias formas, en un futuro la documentaci6n
de las diferencias ultraestructurales de los circuitos de
las diferentes capas del CGL de primates sera un factor
critico para desarrollar modelos fisio16gicos precisos.
Neuroquimica del circuito
Aunque los circuitos de retro y antealimentaci6n a las
celulas repetidoras del CGL conforman la arquitectura
basica para el control de las sefiales visuales, la infor-
maci6n definitiva que se envia a la corteza visual de-
pende de todas las aferencias que de un modo comple-
jo inciden en este sistema de circuitos y de la variedad
de receptores de transmisores activados por estas afe-
rencias. Los diferentes tipos de transmisores y de sus
receptores empleados por las diferentes aferencias del
CGL de gato se muestran en las figuras 28-4 y 28-5. En
algun caso se ha confirmado en primates la existencia
de transmisores, receptores y sistemas de circuitos simi-
lares, aunque aun faltan mas detalles. Muchas de las afe-
rencias que contactan celulas repetidoras del CGL tam-
bien 10 hacen con interneuronas inhibidoras dentro del
CGL 0 del NTR, aunque en algunas ocasiones varian
 Capitulo 28 CUERPO GENICULADO LATERAL 663

Ala corteza
estriada
1:2.
I
I
I +
I .. ~
I"

"
I R'
I
I
I
I CGL
I
I
I

De la
retina

A B
FIGURA 28-7 A, Diagrama esquem<itico simplificado del sistema de circuitos visuales del talamo, enfocado en los contactos si-
mipticos entre aferencias retinianas, celulas repetidoras (R) del cuerpo geniculado lateral (CGL), interneuronas de antealimenta-
ci6n (I) y celulas de retroalimentaci6n del micleo tahimico reticular. En esta figura no se hace distinci6n de la 10calizaci6n de la si-
napsis con respecto al cuerpo celular. Las neuronas inhibitorias GABA-ergicas se muestran en negro. La linea discontinua que hace
sinapsis en la celula del NTR representa aferencias colaterales de otras celulas repetidoras (R') adyacentes a la que se muestra en el
diagrama. B, Diagrama esquem<itico que muestra el importante circuito en triada del CGL. En el interior de una triada, una afe-
rencia retiniana hace sinapsis con la dendrita de una celula repetidora y con la de una interneuroria, que a su vez tambien hace si-
napsis con la misma dendrita de la misma celula repetidora. (De Norton TT, Casagrande VA: J NeurophysioI47:715, 1982.)

los receptores de los neurotransmisores (v. fig. 28-5).
Dos ejemplos ayudan a ilustrar la complejidad de esta
disposici6n. Se sabe que la corteza visual aporta la ma-
yor aferencia extrarretiniana al CGL. Esta aferencia
glutamatergica procedente de celulas de la capa VI de
la corteza activa a receptores tanto ionotr6picos como
una clase espedfica.(grupo 1) de receptores metabo-
tr6picos. Ambos tipos pueden despolarizar directa-
mente a celulas repetidoras, aunque en distintos perio-
dos de tiempo y con efectos diferentes sobre el patr6n
de descarga de dichas celulas repetidoras del CGLlO
(v. tambien cita bibliografica 47). Dado que los axones
corticales tambien hacen sinapsis con interneuronas
inhibitorias y neuronas del NTR, que a su vez tienen
ambos tipos de receptores, la eferencia neta de la ceIu-
la repetidora no se puede preyer con facilidad, incluso
en un circuito simple que implica retroalimentaci6n
de la corteza visual. La segunda aferencia mas impor-
tante al CGL proviene de neuronas colinergicas de la
protuberancia (la regi6n parabraquial del gato). Estas
fibras colinergicas inervan interneuronas y celulas re-
petidoras del CGL y del NTR que a su vez son capaces
de liberar un segundo transmisor, el 6xido nitrico l . El
impacto de esta aferencia sobre la eferencia de sefiales
visuales a la corteza se ve complicado por el hecho de
que la Ac liberada puede activar tanto a receptores ni-
cotinicos ionotr6picos rapidos como a receptores M 1
metabotr6picos mas lentos de las celulas repetidoras,
10 que resulta en una despolarizaci6n de dichas ceIulas.
Estos mismos axones pontinos que contienen Ac acti-
van receptores M 2 de interneuronas y de celulas del
NTR, 10 que produce su hiperpolarizaci6n. POl' tanto,
se podria preyer que el resultado final de esta aferencia
colinergica sobre las celulas repetidoras del CGL fuel'a
excitatorio, ya que las ceIulas repetidoras despolariza-
rian directamente y se bloquearia la inhibici6n pOl' re-
tro y antealimentaci6n (v. cita bibliografica 47 para de-
talles). En esta circunstancia se podria pronosticar un
aumento en la proporci6n de transferencia de sefiales
visuales a la corteza. Por el contrario, la activaci6n del
circuito inhibidor disminuiria la proporci6n de trans-
ferencia y, en algunas circunstancias, podria alterar la
estructura temporal de llegada de sefiales de la retina.
Las aferencias cortical y pontina, y sus receptores en
el CGL que se acaban de describir, son s610 dos ejem-
plos de los muchos que se han encontrado en el CGL
del gato. Es obvio que el mimero de aferencias axona-
les al CGL y la diversidad de efectos que cada una de
ellas puede producir en funci6n del receptor activado
(v. figs. 28-4 Y28-5) indica claramente que el control
que ejerce el CGL no se traduce en la simple apertura
o cierre de una conducci6n que conecta la retina con
la corteza. De hecho, existen pruebas que indican
que la actividad del CGL puede ser modulada no s610
664 Secci6n 11 VIAS OPTICAS CENTRALES
por el nivel de excitaci6n sino tambien por medio de
aferencias de otros sistemas sensoriales, de movimien-
tos oculares, de posici6n ocular y de la relevancia del
estimulo. Son necesarios mas estudios que examinen
las respuestas del CGL en primates despiertos para po-
der llegar a comprender la relevancia conductual de las
numerosas vias que llegan al CGL.
PROCESAMIENTO PARALELO:
tPOR QUE EL CGL DE LOS PRIMATES
ES ESTRATIFICADO?
El CGL de todos los primates, incluido el ser humano,
es una estructura perfectamente estratificada (v. fig. 28-
3). AI igual que el'l otras zonas del sistema nervioso
(p. ej., la retina 0 la corteza), las capas del CGL mues-
tran una separaci6n de los tipos celulares que poseen
diferentes caracteristicas. Ha sido dificil determinar
porque la naturaleza se ha esforzado en crear capas en
el CGL, ya que la laminaci6n no es necesaria para se-
parar la informaci6n; las vias de la retina a la corteza
podrian seguir separadas en el CGL sin necesidad de
laminaci6n con tal de que las distintas clases especifi-
cas de celulas ganglionares conectasen con los distin-
tos grupos de celulas del CGL sin interferencias.
Fisiologia de las celulas M, P Y K
Sin reparar en las razones de su existencia, las capas
del CGL separan celulas repetidoras morfo16gica,
neuroquimica y fisio16gicamente distintas. Se han
propuesto varias teorias para explicar la base funcio-
nal de la laminaci6n del CGL. Las primeras fueron las
de Le Gros Clark (v. cita bibliografica 51), quien en
1940 postu16 que las seis capas del CGL separaban las
aferencias procedentes de los dos ojos y los tres tipos
de conos. Basandose en estudios comparativos del de-
sarrollo proporcionado de las capas del CGL en dife-
rentes especies de primates, Hassler 15 propuso que las
capas P se encargaban de la visi6n diurna y las capas
M de la nocturna. Aunque ninguna de estas teorias ha
resistido el paso del tiempo, 10 notable es que la ma-
TABLA 28-1
CARACTERISTICAS DE LAS CELULAS MAGNOCELULARES (M), PARVOCELULARES
Y KONIOCELULARES (K) DEL CUERPO GENICULADO LATERAL DE PRIMATES
CARACTERiSTICAS CELULAM
Tamano del cuerpo celular Grande
Organizaci6n de campos receptivos Centro/periferia
Tamano del campo dendritico Mediano
Selectividad a longitud de onda No
Frecuencia espacial prioritaria Baja
Sensibilidad al contraste Alta
Frecuencia temporal prioritaria Alta
Respuesta sostenida/transitoria Transitoria
Velocidad axonal Alta (2,0 mseg)
yotia de los estudios fisio16gicos del CGL observan
que las celulas de las capas P presentan campos recep-
tivos centro-periferia opuestos al color y que las celu-
las de las capas M no presentan muchas pruebas de di-
cha oposici6n al color y a menudo se denominan de
banda ancha debido a la amplia selectividad de los
centros y periferias de estas celulas a diferentes longi-
tudes de onda 5. Ademas, aunque se ha demostrado la
presencia de aferencias de bastones en las capas de ce-
lulas P y M, existen pruebas de una mayor actividad
de las celulas M en condiciones escot6picas 38 .
A 10 largo de los afios, en numerosos trabajos se ha
investigado la intrincada fisiologia de las celulas P y
M del CGL de distintas especies de primates5. Aunque
para la mayor parte de estos estudios se emplearan
preparaciones paralizadas bajo anestesia, en algunos
tambien se han usado monos macaco despiertos.
Ademas, en la actualidad se posee una mayor infor-
maci6n de la clase K de celulas del CGL procedente
de registros en varias especies de primates (v. cita bi-
bliografica 55). En la tabla 28-1 se resumen las dife-
rencias fundamentales existentes entre estas clases ce-
lulares y se puede apreciar que las celulas P son
sensibles a las frecuencias espaciales mas elevadas y
que las celulas M son las mas sensibles a las frecuen-
cias temporales mas alta,s y al contraste del estimulo
mas bajo. Numerosas celulas K se encuentran entre
las otras dos clases en cuanto a resoluci6n espacial y
temporal, 10 que sugiere que la resoluci6n visual de
todo el sistema refleja la contribuci6n global de todas
estas clases celulares en algunas condiciones. En 10
que respecta a la selectividad de la longitud de onda,
existen pruebas de la contribuci6n de las celulas P y K
a esta funci6n, al menos en algunos primates de ha-
bitos diurnos como el titi Yel mono macaco 17,33,52. En
estos ultimos, se ha observado que algunas celulas K
responden a aferencias de conos S33,52. Como la via K se
encuentra bien desarrollada en primates de habitos
nocturnos que carecen de conos S, es evidente que la
funci6n de esta via debe ser algo mas que la mera
aportaci6n de senales cromciticas ala corteza4 •
(P)
CELULA P CELULAK
Mediano Pequeno
Centro/periferia Variable
Pequeno Grande (de media)
Sf Algunas a la azul
Alta Baja
Baja Intermedia
Baja Intermedia/variable
Sostenida De ambos tipos
Media (4,0 mseg) Baja (>5,0 mseg)
 Capitulo 28 CUERPO GENICULADO LATERAL 665

Por regIa general, mediante las investigaciones dise-
fiadas para el estudio de la fisiologia de las celulas M, P
o K se ha examinado la tasa media de disparo de las ce-
lulas en respuesta a diferentes estimulos. Se parte del
supuesto de que la informaci6n se cifra en la tasa de
producci6n de potenciales de acci6n en un periodo en
relaci6n con el estimulo. Tambien existen pruebas de
que la informaci6n se encuentra contenida en el pa-
tr6n de potenciales de acci6n. Par ejemplo, en gatos,
durante el suefio, las celulas del CGL tienden a presen-
tar un patr6n regular de descarga de potenciales de ac-
ci6n. El hecho de que las descargas puedan transmitir
informaci6n en animales despiertos es un tema sujeto
a debate44 • No obstante, dicho patr6n se ha observado
en monos despie~·tos39. Godwin, Vaughan y Sherman lO
y Sherman y GuillertSA7 sostienen que las descargas
amplifican de modo no linealla sefial visual y favare-
cen en animales despiertos la percepci6n de la sefial en
detrimento de la discriminaci6n de dicha sefiaL Segun
esta hip6tesis, la descarga es mas eficaz para alertar al
animal de un nuevo estimulo, mientras que el tono
mantenido es mas eficaz para transmitir informaci6n
acerca de la calidad del estimulo. El que estos modelos
de descarga se observen mas en unas celulas que en
otras todavia debe investigarse.
Resultados conductuales de lesiones My P:
relaci6n entre fisiologia y conducta
De modo general se han relacionado las propiedades
de las celulas de ciertas vias visuales, como las vias M
y P, con sus atributos perceptuales. Por ejemplo, con
frecuencia se menciona que la via P contribuye a la
discriminaci6n de las farmas visuales y de sus colares,
mientras que la via M se encarga del movimiento vi-
suaP,30. El problema de este planteamiento es que su-
pone la existencia de relaciones directas entre la con-
ducta de celulas aisladas y la conducta global del
animaL Se han intentado llevar a cabo estudios direc-
tos sobre la contribuci6n de las celulas P y Mala con-
ducta visual par medio del examen de la perdida de
visi6n que se produce tras lesionar las capas P 0 M del
CGL de monos macac0 24 (fig. 28-8). A continuaci6n
los monos eran entrenados para que mirasen a un
punto de fijaci6n s6lo con un ojo, mientras el otro se
mantenia ocluido. Los estimulos que debian distin-
guir se presentaban en varios puntos, incluida la zona
del campo visual correspondiente a la zona dafiada de
las capas MoP. Como puede observarse en la figura 28-
8, estas lesiones se extendian a capas adyacentes y, por
tanto, afectaban a algunas capas K. Las pruebas de
conducta mostraron que los monos pueden discrimi-
nar la forma y el movimiento con cualquiera de las dos
vias. Por tanto, es un errar afirmar que las celulas P
son necesarias para la discriminaci6n de la forma y
que las celulas M 10 son para la discriminaci6n del
movimiento. En vez de eso, las pruebas conductuales
revelaron que, tras lesionar la capa P (incluidas las ca-
pas K asociadas, de la 4 ala 6), los monos perdian la
capacidad para discriminar frecuencias espaciales al-
tas (y cualquier forma compuesta de estas frecuen-

P + K4-K6 I--l M + K1-K6

lesion O,5mm
lesion

FIGURA 28-8 Lesiones (flechas) en el cuerpo geniculado lateral de mono que producen una alteracion selectiva de la fun-
cion visual. Las lesiones se produjeron con una excitotoxina (acido ibotenico). Las secciones transversales se tifieron con cre-
sil violeta. c, Contra; i, ipso; K, koniocelular; M, magnocelular; P, parvocelular. (De Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM: Prin-
ciples of neural science, Nueva York, 2000, McGraw-Hill.)
666 Secci6n 11 VIAS OPTICAS CENTRALES

Estfmulo en rejilla

Contraste Frecuencia espacial

Alto Baja Alta Baja

B c D

FIGURA 28-9 Perdidas visuales tras la ablacion selectiva de las capas magnocelular, parvocelular y koniocelular del cuerpo
geniculado lateral (CGL) del mono macaco. Los monos fueron entrenados para que mirasen a un punto de fijacion que se en-
contraba en un monitor de TV, para a continuacion mostrarles estimulos en diversas zonas del campo visual. La localizacion
se elegia de tal modo que coincidiera con la parte del campo visual afectada por la lesion del CGL (como las mostradas en la
fig. 28-8). Cada lesion se centraba en una capa que recibia informacion de un solo ojo, por 10 que, durante la prueba, el ojo
no afectado porIa lesion se mantenia oduido. A cada presentacion del estimulo, el mono debia indicar si la rejilla era vertical
u horizontal, y esta distincion se dificultaba min mas a medida que se reduda el contraste de luminancia de las rejillas 0 que
se elevaba la frecuencia espacial. A, El contraste de luminancia se define como la diferencia entre las partes mas oscuras y las
mas luminosas de la rejilla. La frecuencia espacial se define como el numero de barras claras y barras oscuras (cidos) de la re-
jilla pOl' grado de angulo visual. La frecuencia temporal (no mostrada) mide la velocidad a la que se enciende 0 apaga la reji-
lla inmovil por segundo (Hz). B, La sensibilidad al contraste es la inversa del contraste mas bajo del estimulo que puede lle-
gar a detectarse. La sensibilidad al contraste para todas las frecuencias espaciales esta reducida cuando se lesionan las capas
parvocelulares (P) y koniocelulares (de K4 a K6) y solo las capas magnocelulares (M) y koniocelulares (de K1 a K3) perma-
necen intactas. La linea gris en Bye muestra la sensibilidad de un mono sano; los circulos muestran la contribucion de la via
P (tras lesion de la via M) y los cuadrados muestran la contribucion de la via M (tras lesiones P). C, La sensibilidad al con-
traste a una rejilla de baja frecuencia espacial esta disminuida a frecuencias temporales mas bajas cuando solo permanecenlas
celulas P. D, El contraste al color se mide de igual modo que el contraste de luminancia, excepto que en vez de barras daras y
oscuras, aqui se emplean barras de diferentes colores. La sensibilidad al contraste al color se pierde cuando solo permanecen
integras las celulas M. (De Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM: Principles of neural science, Nueva York, 2000, McGraw-Hill.)

cias) y los colores, mientras que tras la lesi6n de la
capa M junto a sus capas K asociadas, los monos per-
dian la capacidad para discriminar las frecuencias
temporales altas (y cualquier movimiento que fuese
muy rapido) (fig. 28-9). Lo sorprendente es que los
monos tambien experimentaron una importante
perdida de sensibilidad al contraste tras una lesi6n de
las celulas P (v. fig. 28-9). Esta liltima observaci6n fue
inesperada, ya que cada celula tipo M del CGL mues-
tra una sensibilidad al contraste mas elevada que las
celulas P. Teniendo s6lo en cuenta la conducta de las
ceIulas M, tras una lesi6n de sus capas habria de es-
perarse una perdida significativa de la sensibilidad al
contraste, pero esto no fue 10 hallado. Si las celulas K
contribuyen en algo a la discriminaci6n del color,
debe tratarse s6lo de un subgrupo, pOl"que las lesio-
nes a capas M, que a su vez tambien destruyen las ca-
pas Kl a K3, que en macacos es donde se encuentra la
mayor densidad de celulas K, no producen alteraci6n
en la discriminaci6n del color. En conjunto, estos re-
 Capitulo 28 CUERPO GENICULADO LATERAL
sultados sugieren que las propiedades que caracteri-
zan a los distintos tipos celulares en laretina y en el
CGL proporcionan una informaci6n fundamental
acerca del contraste, el tamafio, la longitud de onda y
la velocidad, y que el anaIisis de alto nive!, como el
necesario para discriminar formas complejas y su
movimiento en el espacio, se lleva a cabo en la cor-
teza.
RESUMEN DE PUNTOS CLAVE
Las capas del CGL contienen mapas del hemicam-
po visual contralateral que mantienen una relaci6n
topografica entre sL
• Cada capa recibe aferencias de un solo ojo y de una
sola c1ase de celu'la ganglionar.
El CGL de primates posee tres c1ases principales de
celulas repetidoras, las celulas M, P YK, Y un tipo
de interneuronas inhibitorias.
• Los campos receptivos de las celulas del CGL son un
reflejo del de sus aferencias retinianas. Sin embargo,
las sefiales del CGL a la corteza se modulan median-
te varias aferencias no retinianas que interaccionan
con el sistema de circuitos inhibitorios de retroali-
mentaci6n y de antealimentaci6n del CGL.
• Las celulas M, P Y K pueden diferenciarse entre si
pOI' su morfologia, sus conexiones anat6micas, su
neuroquimica, su resoluci6n espacial y temporal, y
su sensibilidad a longitudes de onda (propiedades
del color).
• Las funciones principales del CGL son regular el flu-
jo de informaci6n visual ala corteza y mantener la
separaci6n de las propiedades del estimulo para un
uso eficiente pOI' parte de las neuronas corticales.
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the marmoset Callithrix jacchus, J Neurophysiol 80:2063,
1998.
53. Wiesel TN, Hubel DH: Spatial and chromatic interactions
in the lateral geniculate body of the rhesus monkey,
J NeurophysioI29:1115, 1966.
54. Wilson JR: Synaptic organization of individual neurons in
the macaque lateral geniculate nucleus, J Neurosci 9:2931,
1989.
55. Xu X et al: A comparison of koniocellular, magnocellular,
and parvocellular receptive field properties in the lateral
geniculate nucleus of the owl monkey (Aotus trivirgatus) ,
J Physiol 531:203, 2001.
 CA 1T U
VISUAL
GENERALIDADES: LA CORTEZA VISUAL
PRIMARIA CONSTRUYE LAS
CARACTERISTICAS DE LA IMAGEN
LOCAL
El sistema visual esta disenado para proporcionar la
descripci6n necesaria para localizar e identificar los
objetos, con el fin de contribuir a la supervivencia de
las especies. Esta descripci6n debe ser exacta ya que el
mundo no es estatico sino dinamico, y en ella mira-
da cambia continuamente de posici6n y los objetos se
mueven. Comenzando en la retina, el sistema visual
selecciona 10 necesario para lograr este objetivo. La
retina contribuye a este proceso de selecci6n dese-
chando informaci6n acerca de la intensidad de luz
absoluta, realzando el contorno de la imagen local y
comprimiendo la informaci6n de las senales visuales
en tamanos manejables durante un periodo de tiem-
po razonable antes de transmitirla al cuerpo genicula-
do lateral (CGL). Este contribuye mediante laregula-
ci6n del flujo de senales visuales, de modo que s6lo las
senales mas importantes alcanzan la corteza. La corte-
za visual primaria (tambien denominada VI 0 corteza
estriada), que se describira en esta secci6n, contribu-
ye mediante la codificaci6n de aspectos importantes
de las caracteristicas de la imagen local tales como su
tamano, su orientaci6n, su movimiento de direcci6n
local y la disparidad binocular. Todas estas descrip-
ciones locales de las propiedades del estimulo son
fundamentales para la identificaci6n mas global y
compleja de los objetos (<<que») y de sus relaciones
espaciales (<<d6nde»), que se efectuara en areas extra-
estriadas. VI es el lugar donde la informaci6n pro-
porcionada por las distintas vias procedentes del CGL
se combina de maneras diferentes antes de ser envia-
da hacia areas visuales extraestriadas para continuar
con su procesamiento. Para cumplir esta misi6n, VI
debe resolver el rompecabezas geometrico de repre-
sentar todas las propiedades del estimulo necesarias
para los siguientes pasos del analisis dentro de las di-
ferentes partes del mapa del campo visual. Vl11eva a
669
2 9
cabo esta funci6n mediante el reparto de tareas entre
las diferentes capas y los diferentes m6dulos de cada
capa. Las pr6ximas secciones describen c6mo se reu-
nen las senales visuales en VI, primero mediante un
examen de la anatomia y la estructura laminar de VI,
e ilustrando c6mo el mundo visual se representa en
capas. Las dos siguientes subsecciones describen las
conexiones, los tipos celulares y las propiedades basi-
cas de los campos receptivos de las celulas de VI. En
la ultima parte de este capitulo se explora la manera
en que los microcircuitos de VI trabajan juntos y
c6mo las aferencias paralelas a VI se relacionan con
los canales eferentes de VI. Para finalizar, se resu-
men los puntos clave del capitulo.
GENERALIDADES SOBRE
LA ORGANIZACION CORTICAL:
MAPA GENERAL DE CARRETERAS
En el ser humano la corteza visual primaria posee
un area del tamano de una ficha grande, un grosor
de 2 mm, se localiza en el16bulo occipital y se extiende
desde el asta posterior a 10 largo de la pared medial del
hemisferio l6 (fig. 29-1 ) (v. tambien la fig. 28-1). AI igual
que el resto de la corteza cerebral, la corteza visual pri-
maria consta de seis capas principales. Esta regi6n se
denomina tambien corteza estriada en reconocimiento
a la identificaci6n original del estudiante de medicina
italiano Francesco Gennari hace mas de 200 anos. Gen-
nari observ6 que en el polo posterior la corteza posee
una franja de un intenso color blanco, visible tanto en
preparaciones de cerebra fresco como tras fijaci6n, y
que se conoce como la estria de Gennari. Dicha estria se
trata de una capa muy mielinizada situada en medio de
la sustancia gris de esta zona de la corteza. La corteza vi-
sual primaria tambien se conoce por otras denomina-
ciones, siendo las mas habituales: area 17 de Brodmann
o area Vl. Por convenio, durante el resto de la secci6n
nos referiremos ala corteza visual como VI.
Como se expuso en el capitulo 26, la lesi6n de VI da
lugar a un hueco (escotoma) 0 mancha ciega en un he-
 670 Secci6n 11 VIAS QPTICAS CENTRALES

Gjo derecho

Nervios opticos
Gjo izquierdo

Cintillas opticas

Colfculo superior
(Iobulo izquierdo)

- - - - - Corteza visual primaria, V1 - - - - - -

FIGURA 29-1 Ilustracion esquematica de dos importantes vias visuales, la primera se dirige desde los globos oculares hacia VI
y la segunda desde los globos oculares hacia el coHculo superior. La informacion en la primera via se genera en la retina de cada
ojo, viaja a traves del nervio optico, cruza las estructuras denominadas quiasma 6ptico y welpo geniculado lateral, continlla a tra-
yeS de las radiaciones opticas y por llltimo llega a una region del cerebro situada en la zona posterior de la cabeza denominada
corteza visual primaria 0 Vi (De Frisby JP: Seeing. illusion brain and mind, Nueva York, 1979, Oxford University Press.)

micampo visual. AI igual que ocurre en el CGL, la 10-
calizaci6n de una lesi6n en VI se puede predecir me-
diante el mapa topografico del hemicampo visual
opuesto existente en esta regi6n en todas las especies
de mamiferos. En el ser humano, se ha obtenido un de-
tallado conocimiento sobre el modo en que el campo
visual se representa en VI a partir de diversas fuentes,
tales como la evaluaci6n clinica del dano, los resulta-
dos de la estimulaci6n electrica, y de m~nera mas re-
ciente, a traves de mapas funcionales obtenidos me-
diante resonancia magnetica nuclear (RMN) y tomo-
grafia de emisi6n de positrones (PET) 11,15,20. El conoci-
miento de la organizaci6n retinot6pica de VI en el ser
humano es importante no s610 para la valoraci6n cli-
nica del dailo, sino tambien para su aplicaci6n en in-
vestigaciones encaminadas al desarrollo de mecanis-
mos protesicos visuales que produzcan estimulaci6n
electrica en la corteza visual de pacientes con enferme-
 Capitulo 29 CORTEZA VISUAL PRIMARIA 671

co
0)
>
'0
u..

B
90
45

Corteza visual izquierda

Meridiana vertical inferior

"
2,5- 180
"lJ
co
0)
~ 5-
>
'0
u..
~
iii"
10
20

40

--
Meridiana vertical superior
315
1 cm 270

FIGURA 29-2 A, L6bulo occipital izquierdo en el que se observa la 10calizaci6n de VI en el interior de la cisura calcarina.
B, Vista de VI tras la apertura de los labios de la cisura calcarina. Las lineas indican las coordenadas del mapa del campo vi-
sual. La representaci6n del meridiano horizontal discurre a 10 largo de la base de la cisura calcarina. Las lineas verticales indi-
can los contornos isoexcentricos desde 2,5 a 40 grados. VI envuelve el polo occipital y se extiende aproximadamente 1 cm ha-
cia la convexidad lateral donde se encuentra representada la f6vea. C, Mapa esquematico donde se muestra la proyecci6n del
hemicampo visual derecho a la corteza visual izquierda que resulta de trasladar el mapa de la ilustraci6n B a una superficie
plana. La hilera de puntos indica aproximadamente ellugar donde se produce el giro de VI alrededor del polo occipital. La
mancha ovalada negra indica la regi6n de VI que cOlTesponde a la mancha ciega del ojo contralateral. Es importante obser-
var que existen variaciones considerables entre individuos en 10 que respecta a las dimensiones exactas y la 10calizaci6n de VI.
MH, meridiano horizontal. D, Hemicampo visual derecho explorado con un perimetro de Goldman. El area punteada co-
rresponde al creciente temporal monocular, que se representa en la pOl"ci6n mas anterior de VI, aproximadamente en un 8-
10% de su superficie. (De Horton JC, Hoyt WF: Arch Ophthalmoll09:816, 1991.)

dad retiniana incurable. Todas las tecnicas empleadas
en el estudio del campo visual en VI estan de acuer-
do en aceptar, segun se ilustra en la figura 29-2, que la
f6vea se encuentra representada en el polo <)ccipital y
que la periferia lejana del campo visual se representa
en el margen anterior de la cisura calcarina, con los
campos visuales superior e inferior representados en la
porci6n inferior (gyrus lingual) yen la superior (gyrus
cuneus), respectivamente 20 • AI igual que ocune en el
CGL, el mapa del campo visual en la corteza humana
672 Seccion 11 VfAS OPTICAS CENTRALES

se encuentra distorsionado de manera que la de la vi-
si6n central ocupa mucho mas tejido que la represen-
taci6n de la visi6n periferica. Es objeto de controversia
el aceptar que la representaci6n foveal en VI se en-
cuentre ampliada 0 no con respecto a 10 que podria
predecirse simplemente asignando a cada celula gan-
glionar retiniana 0 a cada celula del CGL la misma
cantidad de tejido cortical. Algunos investigadores3
mantienen que las celulas ganglionares foveales tienen
asignado un espacio de tres a seis veces mayor que las
perifericas, mientras que otros 43 sostienen que no exis-
te mas magnificaci6n que la que se puede predecir a
partir del numero de celulas ganglionares. Una posible
explicaci6n a estas posturas contrarias es que la canti-
dad de corteza qlJe se encarga de la visi6n central es
muy variable en cada individuo, al menos en el mono
macac0 41 • Este ultimo descubrimiento sugiere que en
algunos individuos la cantidad relativa de tejido asig-
nada a la f6vea podria estar incrementada en la corte-
za en comparaci6n a la retina, pero no as! en otros.
CAPAS Y CONEXIONES DE VI:
AFERENCIAS, EFERENCIAS Y CABLEADO
GENERAL
Al igual que otras areas corticales, VI posee seis capas
principales que pueden observarse tras su tinci6n ce-
lular, como se muestra en la figura 29-3. Las capas y las
subcapas de VI se han denominado de diversas mane-
ras, seglm el investigador. El esquema mas freCllente es
el sugerido por Brodmann 6 , cuyas denominaciones
para las capas de VI se muestran entre parentesis en la
figura 29-3. La diferencia fundamental entre el esque-
ma laminar de Brodmann y el de otros autores estriba

I
II

lilA

Eferencias
IllBa hacia areas
extraestriadas

(IVA) IIIBI3

(IVB) IIIC

(IVCa) IVa

(IVCI3) IVI3

V
Eferencias
hacia areas
VI subcorticales

SB

FIGURA 29-3 Secci6n de VI de mono macaco tenida con tinci6n de Nissl. Las capas se numeran siguiendo una modifica-
ci6n de la nomenclatura de Hassler, con la nomenclatura de Brodmann entre parentesis (v. texto para detalles). Como se pue-
de observar en la derecha de la ilustraci6n, la capa IV recibe sus aferencias principales del cuerpo geniculado lateral (CGL), las
capas situadas por encima de la IV envian proyecciones a otras areas corticales y las capas inferiores a la capa IV envian pro-
yecciones hacia areas subcorticales (v. texto para detalles). SB, Sustancia blanca.
 Capitulo 29 CORTEZA VISUAL PRIMARIA 673

en 10 que incluyen en la capa IV. La. definicion de teza. En dicha figura, se puede observar que las afe-
Brodmann de la capa IV incluye subdivisiones que rencias oculares alllegar a VI se encuentran separa-
para otros autores serian una parte de la capa III (v. re- das en bandas que son menos regulares en las zonas
vision en cita bibliografica 9). El llltimo esquema, el de VI que representan la vision central.
propuesto por Hassler 18 , esta mas en consonancia con El hecho de que las aferencias de los ojos derecho e
los esquemas laminares empleados entodas las demas izquierdo permanezcan separadas en la primera sinap-
areas de corteza sensorial. La mayoria de la aferencias sis de VI suscita una interesante duda con respecto al
del talamo (CGL) a VI, al igual que en otras areas cor- mapa retinotopico. Recordemos que en el CGL, cada
ticales, finaliza en la capa IV (IVC de Brodmann); la capa contiene un mapa completo del hemicampo vi-
principal eferencia hacia otras areas corticales sale de sual opuesto, 10 que quiere decir que en la corteza de-
capas situadas por encima de la capa IV; en su mayor ben existir dos mapas topograficos en la misma capa,
parte de la capa III (IVB, IVA, YIII de Brodmann); y la uno para cada ojo al menos en la primera sinapsis del
principal eferencia hacia areas subcorticales proviene CGL. Esto es exactamente 10 descubierto enla capa IV
de las capasVyVI (fig. 29-3). del mono macaco mediante minuciosos registros elec-
trofisiologicos 24 • Registros tangenciales efectuados en
Aferencias del cuerpo geniculado lateral la capa IV revelaron que las distintas zonas de campo
Mediante estudios efectuados en monos anestesiados
se ha demostrado que la activacion de neuronas de VI
depende por completo de las aferencias del CGL, ya
que si este se encuentra inactivado los potenciales vi-
Macaco
suales evocados en VI se bloquean 33 • Seglln se expuso
en la llltima seccion, los axones del CGL, que trans-
portan las sefiales del ojo derecho e izquierdo, y de las
capas koniocelulares (K), magnocelulares (M) y par-
vocelulares (P), permanecen separados en la primera
sinapsis de VI en primates. Como se observa en la fi-
gura 28-6, los axones K, M YP terminan en las capas p
IVa, IV~ y en las capas III y I respectivamente. En al- c
gunos primates, como el mono macaco, las capas P
envian aferencias adicionales ala capa IIIB~ (IVA de
Brodmann), aunque en ningllll estudio se sugiere la
existencia de esta aferencia en otros primates como el
ser humano 19 • Los patrones de terminacion de los axo-
nes K del CGL son algo diferentes comparados con los
de los axones M y P, ya que terminan en manchas ais-
ladas con una elevada concentracion de citocromo
oxidasa (CO) conocidas como manchas de CO, que se
localizan tanto enla capa IIIB como en la capa 1.
p
Ademas, las aferencias procedentes de las capas del
CGL de cada ojo permanecen separadas como colum-
nas de dominancia ocular en seres humanos y en otros
primates, aunque el grado de separacion varia de ma-
nera considerable entre las distintas especies de pri-
mates 13 ,14. La figura 29-4 muestra todo el sistema de
columnas de dominancia ocular sobre una recons- FIGURA 29-4 Distribuci6n de las columnas de dominan-
truccion en plano de la capa IV de VI de un mono cia ocular en el mono macaco, ipsolateral y contralateral al
macaco. En esteejemplo, el patron de aferencia ocu- ojo sano. Estos dibujos se confeccionaron a partir de monta-
lar, revelado por medio de tincion histoquimica, jes fotograficos. Las zonas negras representan areas de reac-
muestra la disminucion de la actividad de la enzima tividad citocromo oxidasa (CO) densa en relaci6n al ojo
mitocondrial CO asociada con la perdida de un glo- sano. Los patrones de dominancia ocular en los dos hemis-
ferios son muy parecidos, aunque no identicos. 5e pueden
bo ocular. Por regIa general, la tincion para CO es os- observar las roturas que se produjeron durante la extensi6n
cura en todas las capas de VI que reciben aferencias del tejido. El campo visual se representa de central (C) a pe-
del CGL, por 10 que la perdida de un globo ocular da riferico (P). La representaci6n de la papila 6ptica (PO) en la
lugar a una tincion mas clara en las areas conectadas retina nasal se encuentra a 17 grados de la f6vea. Las zonas
con ese ojo. El resultado se muestra en la figura 29-4, que carecen de bandas enla parte derecha del dibujo corres-
que representa la preparacion de una secci6n tangen- ponden a la porci6n monocular temporal (PM) del campo
visual. (Barra de escala = 5 mm.) (De Florence 5L, Kaas JH:
cial de la capa IV de VI fijada en plano. Las zonas ne-
Vis New'osci 8:449, 1992.)
gras se corresponden con areas CO-densas de la cor-
674 Seccion 11 VIAS OPTICAS CENTRALES
visual representadas en una· columna de dominancia
ocular de un ojo tambien se representaron en la co-
lumna adyacente que recibia aferencias del otro ojo.
Mas adelante se expone c6mo la informaci6n de los
dos ojos y de las celulas K, M YP se integra de diferen-
tes maneras en otras capas de VI de tal modo que la
mayor parte de las celulas de VI reciben una combina-
ci6n de diversas aferencias extrinsecas e intrinsecas.
Otras aferencias de VI
Aparte del CGL, VI recibe gran variedad de aferen-
cias modulatorias de areas subcorticales y de areas
corticales. Entre elIas se encuentran aferencias seroto-
ninergicas, noradrenergicas y colinergicas del tronco
del encefalo y de l11icleos del prosencefalo basal res-
pectivamente 26 • Estas llltimas muestran diferentes
densidades en las distintas capas de VI, pero su patr6n
de inervaci6n es mucho menos espedfico que el de las
aferencias del CGL. Las aferencias que provienen del
l11icleo pulvinar y de micleos intralaminares del talamo
se dirigen de modo preferente a la capa I de VI. Desde
una perspectiva retinot6pica, existen fuentes mas espe-
dficas que envian aferencias a VI, muchas de las cuales
tambienreciben proyecciones de VI, como son el ante-
muro y las areas visuales 2, 3,4 Y5 (las areas V4 YV5 se
denominan tambien DL y TM)9,31. Numerosas areas
visuales superiores de los l6bulos temporal y parietal
que no reciben proyecciones directas de VI, si que en-
vian axones a VI. A excepci6n del antemuro, cuyos
axones tambien finalizan en la capa IV de VI, todas las
demas aferencias visuales extraestriadas a VI finalizan
fuera de la capa IV
Si la conexi6n principal de VI se realiza con el
CGL, tPor que existen tal cantidad de aferencias a VI?
Como se ha descrito con anterioridad en el capitulo
del CGL, las numerosas aferencias a VI que no pro-
vienen de este l11icleo regulan que senales visuales se
transmitiran hacia. areas visuales superiores. Un
ejemplo de la importancia de estas conexiones no ge-
niculadas a VI se ha demostrado mediante el empleo
de RMN. Mediante esta tecnica de imagen se ha de-
mostrado que en seres humanos ciertas regiones de
VI pueden· activarse con el simple hecho de pedir a
personas sanas que imaginen (con los ojos cerrados)
objetos visuales en determinadas zonas del campo vi-
sual (es decir, en ausencia de cualcjuier tipo de esti-
mulo directo a la retina) 10. Estos halIazgos indican
que las aferencias que no provienen del CGL ejercen
un poderoso efecto sobre la actividad de VI.
Vias eferentes de VI
Como se ha mencionado con anterioridad, numerosas
celulas de las capas que se encuentran pOl' fuera de la
capa IV (IVC de Brodmann) envian sus axones a otras
regiones del cerebro (v. cita bibliografica 9 para revi-
si6n). Las capas mas inferiores, como la Vy VI, envian
axones al talamo, al mesencefalo y a la protuherancia. La
capa VI es la unica que suministra retroalimentaci6n de
manera directa al CGL y, como se expuso en el capitu-
lo 28, proporciona una importante via que permite a VI
regular sus propias aferencias. Las celulas de la capa
VI tambien envian axones a los sectores visuales del nl1-
cleo talamico reticular (v. cap. 28) yal antemuro. Las ce-
lulas de la capa V constituyen la principal via aferente
de gran cantidad de celulas del nucleo pulvinar del ta-
lamo de monos; el pulvinar, a su vez, envia aferencias a
numerosas areas extraestriadas que a su vez proporcio-
nan senales a VI. Asimismo, las celulas de la capa V en-
vian otra importante proyecci6n a las capas superficia-
les del coliculo superior y a otras areas del mesencefalo
como el pretectum, asi como a nucleos de la protube-
rancia que participan en el control de los movimientos
oculares. Asi, VI esta capacitada para informal' a todas
estas estructuras de sus actividades y para recibir infor-
maci6n de elIas de modo indirecto pOl' medio de cone-
xiones con el CGL, como se expuso con anterioridad, 0
pOI medio de retroalimentaci6n de areas extraestriadas.
Las eferencias de las capas corticales superficiales de
VI hacia diversas areas corticaies extraestriadas se han
enumerado con anterioridad (v. fig. 29-5). Estas cone-
xiones provienen de distintas capas 0 de m6dulos dife-
rentes de dichas capas, 10 que sugiere que transportan
distintos tipos de informaci6n. En monos macacos, la
eferencia mas importante se establece con el area vi-
sual 2 (V2). Las conexiones con V2 provienen de tres
poblaciones celulares. Las celulas de las manchas ricas
en CO de las capas IlIA yIIIB envian una aferencia im-
portante a las bandas finas ricas en CO de V2 (fig. 29-
6) Ylas celulas que hay entre las manchas de CO (las ce-
lulas entre manchas) envian proyecciones a bandas de
celulas pobres en CO (las celulas entre bandas) de V2 28 •
POl' ultimo, las celulas de la capa IIIC (tambien conoci-
da como estria de Gennari 0 capa IVB de Brodmann)
envian axones a las bandas anchas de CO de V2.
Ademas de estas, existen otras conexiones directas
desde la capa IIIB al area visual dorsal medial (DM)
y desde grupos celulares que se encuentran debajo de
las manchas de CO en la capa IIIC hasta el area ex-
traestriada TMS. Con las areas V3 y V4 se establecen
otras conexiones eferentes de la capa III de VI (v. cita
bibliografica 9 para revisi6n).
TIPOS CELULARES Y PROPIEDADES
DE LOS CAMPOS RECEPTIVOS: ~EN QUE
SE DIFERENCIA VI DEL CGL?
El estudio de las propiedades de los campos recepti-
vos de las neuronas de VI parece indicar que las se-
nales visuales se transforman respecto a las senales de
la retina y del CGL. Es decir, en VI aparecen nuevas
propiedades, tales como la binocularidad y la sensibi-
lidad ala orientaci6n del estimulo y a la direcci6n del
movimiento. Del mismo modo, las celulas de VI
mantienen la selectividad retinot6pica de las aferen-
cias de las celulas del CGL, aunque los campos recep-
tivos son algo mayores.
 Capitulo 29 CORTEZA VISUAL PRIMARIA 675

DM TM (V5) DLc(V4)

... ----
iliA _.. -

illS

IIIC
IVa
IV~

VI
V1

CS
K M P CGL

Retina

FIGURA 29-5 Esquema en el que se exponen algunas de las principales conexiones intrinsecas y extrinsecas de VI en pri-
mates, siguiendo la descripci6n del texto. No se hace hincapie en sefialar la importancia de la conexi6n ni en describir las ra-
mificaciones axonales ni las caracteristicas particulares de la especie en la que se practic6 el estudio. En el esquema no apare-
cen las conexiones de retroalimentaci6n a VI yal cuerpo geniculado lateral (CGL), ni las conexiones entre areas extraestriadas.
La aferencia principal de VI proviene del CGL, y 10 hace a partir de tres vias: la koniocelular (K), la magnocelular (M) y la par-
vocelular (P). La retina tambien proyecta a otros destinatarios; de enos, se muestra el coliculo superior (CS). En el interior de
VI, las capas celulares establecen densas conexiones, no s610 a traves de las vias axonales mostradas, sino tambien por medio
de ramificaciones dendriticas (no aparecen en el esquema). Las principales conexiones ipsolaterales hacia la corteza extraes-
triada emergen de la capa III. En la capa IlIA, las celulas del interior de las manchas ricas en citocromo oxidasa (CO), repre-
sentadas en el esquema mediante elipses de puntos discontinuos, y las areas entre manchas, pobres en CO, envian informa-
ci6n a diversas celulas destinatarias que se encuentran en las bandas de V2. En la capa IIIB, las celulas de las manchas de CO
mandan proyecciones al area dorso medial (DM). Las celulas de la capa IIIC que se encuentran por debajo de las manchas de
CO envian informaci6n al area temporal medial (TM), tambien denominada V5. Aunque la conexi6n entre VI y V3 se ha do-
cumentado, se desconoce la capa 0 el m6dulo que participa. DL e (V4), dorso lateral caudal. (Modificada de Casagrande VA,
Kaas JH: The afferent, intrinsic and efferent connections of primary visual cortex in primates. En Peters A, Rockland K5 [eds.]:
Cerebral cortex, vol. 10, Nueva York, 1994, Plenum Press).
676 Secci6n 11 VIAS QPTICAS CENTRALES
FIGURA 29-6 Secci6n tangencial a traves de la capa III de
VI de mono ardilla. La secci6n se ha tefiido con citocromo
oxidasa (CO) para poner de manifiesto las manchas de CO
de VI y las franjas de CO de V2 (v. texto para detalles). El11-
mite entre VI y V2 se sefiala mediante las puntas de flecha.
(Barra de escala = 500 !J.m). (De Lachica EA, Beck PD, Casa-
grande VA: J Camp Neuro1329:163, 1993).
A finales de la decada de 1950 y a principios de la
de 1960, Hubel y WieseF2,23 comenzaron a estudiar las
propiedades de los campos receptivos de VI en gatos
y primates, empleando distintos patrones como seg-
mentos de lineas 0 puntos de luz mostrados en areas
concretas de una pantalla. En estos importantes estu-
dios, los autores demostraron que las celulas de VI se
podian subdividir en grupos segun su respuesta a la
luz. Hubel y WiesePS propusieron que los tipos celula-
res de VI se disponian ordenados segun su compleji-
dad, comenzando con las que reciben sus aferencias
directamente del CGL, a las que denominaron celulas
simples. Segun estos autores, la mejor manera de ex-
plicar las respuestas de las celulas simples era asumir
que los campos receptivos de cierto numero de celulas
del CGL se encuentran alineados tal y como se muestra
en la figura 29-7 (v. tambien la cita bibliografica 42).
Las ceIulas simples se diferencian de las celulas del
CGL y de las celulas ganglionares de la ret~na, muchas
de las cuales poseen campos receptivos circulares y si-
metricos. Las ceIulas simples poseen campos recepti-
vos ovalados con zonas adyacentes excitadoras e inhi-
bidoras. El termino de celulas simples propuesto por
Hubel y Wiesel para nombrar a estas celulas se basaba
en que pareda que la respuesta de las mismas a fonnas
complejas se podria predecir por la suma lineal de sus
respuestas a puntos individuales de luz.
Como puede apreciarse en la figura 29-7, la res-
puesta de las celulas simples es diferente en funci6n de
la distribuci6n espacial de sus regiones inhibidoras y
excitadoras. Por ejemplo, aunque todas las celulas de la
figura 29-7 presentan la misma orientaci6n, las celulas
que poseen los campos receptivos mayores, como las
de la figura 29-7, C, responden a un menor intervalo de
orientaciones que aquellas cuyos campos receptivos
son mas pequenos, como las que se muestran en la fi-
gura 29-7, A. Como tambien se puede apreciar en la
figura 29-7, los campos receptivos de las celulas sim-
ples requieren la alineaci6n de las celulas del CGL de
centro ON y de centro OFF, ya que son las respuestas
del centro de estas celulas las que controlan la respues-
ta de las celulas simples en VI. Hubel y Wiesel tambien
identificaron otros tipos celulares con respuestas de
propiedades mas complejas. Estas celulas, a las que por
10 general se denomina celulas complejas, se diferencian
de las celulas simples en que sus respuestas a estimulos
no se pueden preyer a partir de la suma lineal de su res-
puesta a puntos de luz presentados en zonas diferentes
del campo receptivo. Las celulas complejas carecen de
regiones concretas de excitaci6n e inhibici6n. En cam-
bio, responden a ciertas orientaciones, como las celulas
simples, aunque igual de bien al estimulo presentado
en cualquier parte de su campo receptiv0 21 (fig. 29-8).
Un tipo especial de celula de VI, denominada celu-
la de inhibici6n perijerica, s610 responde si el estimulo,
que debe presentar una orientaci6n correcta, posee la
longitud adecuada. La respuesta de estas celulas de in-
hibici6n periferica disminuye si la longitud del esti-
mulo se extiende mas alIa de su campo, hacia una
zona inhibidora del mismo. Este hecho indica que es-
tas celulas pueden participar en las senales de formas
mas complejas. En un principio Hubel y Wiesel pro-
pusieron que los campos receptivos de cada clase ce-
lular (en concreto de las celulas del CGL, de las celu-
las simples, de las complejas y de las celulas de
inhibici6n periferica) se basaban en las propiedades
de sus predecesores en la via 6ptica. Hoy en dia los in-
vestigadores conocen que las conexiones son mas
complicadas, que las celulas complejas pueden recibir
aferencias de manera directa del CGL y que las celulas
de inhibici6n periferica a su vez pueden ser simples 0
complejas.
Otras propiedades del campo receptivo de VI son
la selectividad de direcci6n y la binocularidad. Aun-
que en algunos mamiferos, como en conejos, la selec-
tividad de direcci6n es una caracteristica de muchas
celulas ganglionares retinianas, en primates son esca-
sas las celulas ganglionares 0 del CGL que poseen di-
 Capitulo 29 CORTEZA VISUAL PRIMARIA 677

I I I
L L L
~ ~ ~

A B c
FIGURA 29-7 Los campos receptivos selectivos de orientacion se pueden obtener a partir de la suma de las respuestas de neuro-
nas de campos receptivos sin orientacion, circulares y simetricos. Se muestran los campos receptivos de tres hipoteticas neu-
ronas. Cada uno posee regiones adyacentes excitadoras e inhibidoras. La comparacion de los ejemplos A, B YC demuestra que
el grado de selectividad de orientacion varia en funcion del numero de neuronas asociadas a 10 largo del eje principal. (De
Wandell B: Foundations of vision, Sunderland, Mass., 1995, Sinauer Associates.)

FIGURA 29-8 La celula compleja de esta figura recibe

aferencias de tres celulas simples, cada una de las cuales
responde de manera optima a un estimulo luminoso alar-
gado de orientacion vertical. Los campos receptivos se su-
perponen a 10 largo del rectangulo, que representa el cam-
- + - + - + po receptivo de la celula compleja. Un estimulo luminoso
-+-+-+ presentado en cualquier zona del rectangulo provoca una
respuesta en algunas de las celulas simples, 10 que a su vez
- + - + - + induce una respuesta en la celula compleja. Debido a la
existencia de mecanismos de adaptacion en las sinapsis,
- + - +
solo un estimulo en movimiento sera capaz de mantener
un bombardeo continuo de la celula compleja. (De Hubel
DH: Eye, brain and vision, Nueva York, 1998, Scientific
American Library.)
678 SecciOl1 11 VIAS OPTICAS CENTRALES

cha propiedad2 • En VI existen muchas celulas que res-
ponden mejor a una determinada direcci6n del movi-
miento de un estimulo. La explicaci6n de este fen6-
meno se debe a que entre· dos neuronas corticales
adyacentes conectadas y con la misma selectividad de
orientaci6n, existe un retraso temporal, de modo que
una celula 0 aumenta 0 suprime la respuesta de la
otra.
Ademas de la selectividad de orientaci6n y de di-
recci6n, muchas neuronas corticales de gatos y monos
son binoculares (es decir, reciben senales de ambos
ojos). VI es la primera zona donde tiene lugar la
uni6n de la informaci6n visual procedente de los dos
ojos (fig. 29-9). Entre las neuronas binoculares de VI
existen diferencias ya que algunas responden mas a un
ojo que al otro. La orientaci6n en la respuesta ocular
es tal que la preferencia ocular en una columna que se
extienda desde la capa I a la capa VI refleja la prefe-
rencia de las celulas en la capa IV de esa columna. Esto
se debe a que las celulas corticales tienden a formar
conexiones de manera preferente en columnas verti-
cales. Se cree que las celulas binoculares que posean
campos monoculares levemente desplazados (es decir,
celulas· en las que existe disparidad entre los campos
receptivos del ojo izquierdo y del derecho) podrian ser
el sustrato de la visi6n estereosc6pica. Algunos lecto-
res recuerdan c6mo de ninos han visto imagenes tri-
dimensionales con pequenos estereovisores. Para
conseguir esta sensaci6n de profundidad, se necesita
que cada imagen sea ligeramente distinta, tal y como
ocurriria con las celulas binoculares de VI con cam-
pos monoculares diferentes.
SISTEMAS DE MICROCIRCUITOS:
~QUIEN HABLA CON QUIEN EN VI?
El area cortical estudiada con mayor detalle ha sido
VI. La gran cantidad de tipos celulares, la complejidad
de las conexiones identificadas en este area, asi como
las controversias acerca del significado funcional de
los multiples circuitos de VI quedan fuera del a1cance
de este breve capitulo (v. cita bibliografica 7 para una
revisi6n reciente). El esquema de la figura 29-5 pro-
porciona una visi6n general de algunas de las cone-
xiones intrinsecas de VI en primates. En dicho es-
quema no se expone la potencia relativa de estas
conexiones ni que tipos celulares se yen implicados.
Tipos celulares en VI
La inmensa mayoria de las celulas de VI (alrededor
de un 80%), al igual que en el CGL, contienen gluta-
mato, mientras que el re~to de las celulas contienen

(f) (f) (f) (f)

~ 0 ~ ~ 0 ~
"0 "0 0 "0 "0
~ "E ~ .c ~ "E ~
C3
N
"~
::::l
C3
N
()
<J) C3
N
"m::::l C3
N
<J) 0- <J) ill <J) 0- <J)
~ ..':::! ~ 0 ~ ..':::! ~

II/III

IV

Ojo izquierdo Ojo derecho Ojo izquierdo

FIGURA 29-9 La informacion de ambos ojos permanece separada hasta que alcanza VI. En el interior de la capa IV, la in-
formacion del ojo derecho y del ojo izquierdo min se encuentra separada, pero existen conexiones entre las capas IV y III que
mezclan las aferencias de ambos ojos por medio de conexiones horizontales y diagonales. Esta combinacion de aferencias per-
mite observar en VI a celulas que responden a aferencias de ambos ojos (v. texto para detalles). (De Hubel DH: Eye, brain and
vision, Nueva York, 1988, Scientific American Library.)
 Capitulo 29 CORTEZA VISUAL PRIMARIA 679

acido "(-amino butirico(GABA)12. Estos dos tipos
principales de celulas tienen morfologias distintas 27 ,40
(fig. 29-10). Las celulas que contienen glutamato pue-
den ser de dos tipos: el primero se compone par celu-
las estreliadas pequenas que se encuentran principal-
mente en la capa IV, y al segundo pertenecen las celulas
piramidales presentes en todas las capas. Estos tipos de
neuronas ricas en glutamato poseen gran cantidad de
espinas en sus procesos dendriticos. Annque las (micas
celulas que envian axones fuera de VI son las celulas
piramidales, muchas de elias unicamente poseen sus
axones en VI. POl' el contrario, las celulas inhibidoras
GABA-ergicas carecen 0 presentan pocas espinas en
sus dendritas. Estas ultimas celulas son neuronas mul-

A B
FIGURA 29-10 A, Dibujos de camara llicida de tres ejemplos de celulas piramidales de la corteza visual primaria de mono
rhesus. Notese que las celulas a y b se encuentran en la capa III y que la celula c (a su derecha) se sitlia en la capa II. El diagra-
ma de la seccion coronal de la izquierda del dibujo ilustra la parte de la corteza visual primaria de la que se obtuvo el material
de estudio. Las tres celulas exhiben la morfologia clasica, una gran dendrita apical, un axon que abandona la sustancia gris cor-
tical y varias colaterales recurrentes que se extienden a 10 largo de un milimetro 0 mas en el plano horizontal (a, b). Los di-
bujos se obtuvieron a partir de una tincion de Golgi. B, Tipos principales de celulas no piramidales y sin espinas de la corte-
za cerebral de primates observadas tras la tincion de Golgi. El grupo celular 1, formado por una celula neuroglial (A) y una
celula araila (B), establece conexiones locales. Las celulas del grupo 2 poseen largas colaterales axonales horizontales e inclu-
yen neuronas de Cajal-Retzius (C) y celulas en cesta de gran tamano (D). Las neuronas del grupo 3 presentan conexiones ver-
ticales y estan representadas por una celula de Martinotti de axon ascendente (E) y una celula de doble ramillete con termi-
naciones axonales ascendentes y descendentes que se extiende a 10 largo de un milimetro 0 mas en su dominio radial (F). Todas
estas neuronas emplean GABA, asi como diversos peptidos, como neurotransmisores; ademas, las proteinas fijadoras de cal-
cio se encuentran en diferentes combinaciones en los distintos tipos celulares. (A de Valverde F: The organizing principles of
the primary visual cortex in the monkey. En Peters A, Jones EG [eds.]: Cerebral cortex, vol. 3, Nueva York, 1985, Plenum Press;
B de Jones EG y cols.: GABA neurons and their role in activity-dependent plasticity of adult primate visual cortex. En Peters
A, Rockland KS [eds.]: Cerebral cortex, vol. 1-0, Nueva York, 1994, Plenum Press.)
680 Seccion 11 VIAS QPTICAS CENTRALES

tipolares cuyos procesos dendriticos son de una
gran variedad de farmas. Los diferentes subtipos de
interneuronas GABA-ergicas se identifican a traves
. de su morfologia,por medio de la presencia de dife-
rentes proteinas fijadaras de calcio tales como cal-
bindina 0 parvalbumina, 0 a traves de diversos pep-
tidos (v. fig. 29-10, B). La proparci6n de celulas con
glutamato/GABA permanece bastante constante en las
distintas capas, al menos en monos macaco 12 .
Conexiones en el interior de VI
Las conexiones entre las distintas capas se pueden
efectuar par medio de neuronas excitadoras 0 inhibi-
doras (v. citas bibliograficas 7 y 32 para revisi6n). Las
investigaciones encC:].rgadas de estudiar cuM es el flujo
general de la informaci6n, por medio de manipula-
ciones farmaco16gicas, indican que la capa IV es la
primera que se activa, a continuaci6n 10 hacen las ca-
pas superiares y por llltimo las capas mas inferiores 4 •
Los circuitos que conectan las capas III y IV se en-
cuentran especialmente desarrollados, al igual que el
sistema que conecta las capas IV y VI (al menos de la
capa VI a la IV, v. cita bibliografica 7).
El mayor nlllnero de conexiones entre las celulas de
VI se establece a nivellocal, ya sea en el interior de una
capa 0 dentro de ll11a columna vertical de corteza de al-
rededar de 350-500 flm de anchura. No obstante, en el
mono macaco existen conexiones mas largas, de hasta
3 mm, que de manera caracteristica se establecen entre
celulas de propiedades parecidas (p. ej., selectividad pOl'
la misma orientaci6n 0 preferencia ocular). Estas cone-
xiones tangenciales de mayor longitud se observan con
mayor frecuencia en las capas I, III YV38 Ysu efecto in-
fluye sobre las respuestas de las celulas de VI cuando se
estimulan regiones mas aHa del campo receptivo clasi-
co. En diversos estudios se ha demostrado que aunque
las celulas de VI no responden de manera directa a es-
timulos presentados fuera de sus campos receptivos, si
se mantiene de forma activa la respuesta de estas celu-
las a un estimulo preferente dentro de su campo recep-
tivo clasico; esta respuesta puede modularse mediante
estimulos de manera simultanea en otras localizaciones
del camp029. Dichas interacciones parecen indicar el
modo por el que las respuestas a las caracteristicas loca-
les podrian iniciar su integraci6n para representar las
caracteristicas globales de los objetos 17 .
Comentarios sobre la dinamica
del procesamiento
Si s6lo se tienen en cuenta las descripciones del siste-
ma de conexiones, sera dificil apreciar el gran dina-
mismo del sistema visual en el animal vivo. El proble-

25 mseg 35 mseg 45 mseg 55 mseg 65 mseg

co
-0
co
.~

~ 0
o
c 35 mseg 45 mseg 55 mseg 65 mseg 75 mseg
co
t)
(])
:::J
0-
(/)
(])
a:

o
o 100
Orientaci6n (grados)

FIGURA 29-11 Medidas de la correlacion inversa de la evolucion temporal del ajuste de la orientacion en las neuronas de VI
de macacos (Ringach, Hawken y Shapley, datos no publicados). Los resultados se obtuvieron mediante correlacion inversa en el
dominio de la orientacion. Para estudiar la dinamica del ajuste de la orientacion, se empleo como estimulo un conjunto de re-
jillas sinusales de una frecuencia espacialoptima presentadas en todas las orientaciones posibles a intervalos de 10 grados. El es-
timulo dimlmico empleado consistio en una secuencia de rejillas sinusales que cambiaba con rapidez. La respuesta neuronal se
obtiene de la correlacion entre los trenes de espigas y la secuencia de imagenes; esto proporciona la funcion de ajuste de la orien-
tacion de la neurona en funcion del tiempo. En cada grafico, el eje horizontal abarca las orientaciones de 0 a 180 grados. En esta
figura se exponen las funciones de ajuste de la orientacion de dos neuronas de la capa mc de VI de macaco. Cada hilera de gra-
ficos corresponde a los resultados de cada celula. Los cinco graficos correspondientes a cada neurona muestran el retraso exis-
tente entre la respuesta neural y el inicio del estimulo. Fijese que la naturaleza de la respuesta a la orientacion es dinamica; la
misma celula en distintas ocasiones responde de manera diferente ala misma orientacion (v. texto para detalles). (De Shapley
R: The receptive fields of visual neurons. En DeValois KK [ed.]: Seeing, Nueva York, 2000, Academic Press.)
 Capitulo 29 CORTEZA VISUAL PRIMARIA
ma reside en que el sistema visual debe mantenerse es-
table mientras el animal esta continuamente mirando
su entorno y a menudo moviendose en el. Por tanto,
·los campos receptivos de las neuronas de VI s6lo pro-
porcionan imagenes validas durante cortos espacios
de tiempo. Un buen ejemplo que demuestra que los
campos receptivos son muy dinamicos se puede apre-
ciar tras el estudio de la evoluci6n del ajuste en la
orientaci6n de una sola celula de VI en un mono
macaco (fig. 29-11) (v. cita bibliografica 39). Dos ce-
lulas localizadas en la capa lIIC se estimularon por
medio de secuencias rapidamente cambiantes de reji-
llas sinusoidales de diferentes orientaciones. En el eje
horizontal se representa la preferencia en la orienta-
ci6n desde 0 hasta 180 grados yen el eje verticalla res-
puesta normalizada de las celulas, que se miden como
la correlaci6n entre el pico de espigas eferentes frente
a la secuencia de imagenes. Estas correlaciones cruza-
das muestran la preferencia en la orientaci6n en fun-
ci6n del tiempo. Cada grafica representa un periodo
(en milisegundos) tras el inicio del estimulo. Es im-
portante resaltar que si se efectua un promedio de las
respuestas durante periodos largos (como 500 milise-
gundos), como suele ser 10 habitual en la mayoria de
los experimentos, se veria enmascarada la compleji-
dad de la dinamica en el tiempo. La ceIula representa-
da en la hilera superior exhibe de manera evidente
una respuesta excitatoria maxima para una orienta-
ci6n dada a los 45 milisegundos, pero 20 milisegundos
despues, para esa misma orientaci6n, la respuesta es
inhibitoria. La segunda celula (hilera inferior) no s6lo
exhibe signos de inhibici6n parecidos sino que ademas
muestra un cambio en la preferencia de orientaci6n a
los 65 milisegundos del inicio del estimulo comparado
con el maximo que se observ6 en los 10 milisegundos
previos. A medida que se desarrollen las tecnicas que
exploran multiples neuronas en el tiempo en monos
despiertos, parece claro a partir de este ejemplo que el
concepto de la contribuci6n de las celulas de VI a la
visi6n debera cambial' desde el de imagenes estaticas
de los campos receptivos de las celulas simples a una
visi6n mas dinamica que implica la relaci6n entre re-
des celulares.
COLUMNAS Y MODULOS: ESBOZO DE
LA ARQUITECTURA FUNCIONAL DE VI
La estructura anat6mica de VI, al igual que la del CGL,
se basa en capas, que a su vez estan compuestas por di-
ferentes tipos celulares. A diferencia del CGL, los cam-
pos receptivos en VI poseen nuevas propiedades tales
como selectividad por la orientaci6n del estimulo, di-
recci6n del movimiento y binocularidad. Ademas, la in-
formaci6n acerca de la frecuencia espacial y temporal,
del brillo y del contraste al color, enviada desde las ce-
lulas del CGL, debe conservarse 0 incorporarse a la co-
dificaci6n de las celulas de VI. Dada la precisi6n del
mapa visual en VI, esto quiere decir que las caracteris-
681
ticas mas importantes de los estimulos deben codificar-
se de manera repetida para cubrir cualquier punto del
espacio visual de modo que la forma y el movimiento
puedan apreciarse igualmente bien, sin llUecos ni sepa-
raciones en las diferentes localizaciones espaciales.
lC6mo se lleva esto a cabo? Hubel y WieseF5 ya re-
conocieron el problema que suponia que los atribu-
tos de los estimulos locales debieran ser representa-
dos de manera repetida en cada lugar. En etapas
iniciales de sus estudios reconocieron que la preferen-
cia de orientaci6n en VI de gatos y monos varia de
manera regular a medida que se mueve un electrodo
tangencialmente en cualquier capa (fig. 29-12). Un
movimiento de avance de tan solo 1-2 mm era sufi-
ciente para obtener una doble rotaci6n de 180 grados
en la preferencia de orientaci6n. Esta distancia tam-
bien era suficiente para incluir al menos una columna
de dominancia del ojo izquierdo y del derecho. A par-
tir de estos datos, Hubel y Wiesel crearon un modelo
en el que propusieron que la· corteza se compone de
m6dulos repetidos a los que denominaron hiperco-
IU1nnas. Sostenian que cada hipercolumna, cuyos 11-
mites exactos no estan establecidos, deberia contener
I
II
IliA
IIIB
IIIG
FIGURA 29-12 Diagrama esquermitico de la organizacion
modular de VI. Cada modulo (0 hipercolumna; v. texto para
detalles) se compone de dos columnas de dominancia ocular
(que representan al ojo derecho [D] e izquierdo [I]), una se-
rie de columnas de orientacion (que representan 180 grados
de rotacion), y manchas de citocromo oxidasa (colu111nas de
lineas de puntos, que representan la informacion del color).
(De Livingstone MS, Bubel DB: J New"osci 4:309, 1984.)
682 Seccion 11 VIAS OPTICAS CENTRALES

Estaci6n de analisis Estaci6n de imagen

A
FIGURA 29-13 A, Los estimulos generados por ordenador y presentados en un monitor (3A)'activan ciertas zonas encarga-
das de funciones especificas de la corteza de monos (6A). La actividad evocada por el estimulo en regiones cercanas ala su-
perficie cerebral modula la reflectancia de la luz (de [4A, 4B]) que proviene del cerebro, fen6meno que se encuentra mediado
por el incremento en la proporci6n de oxihemoglobina/desoxihemoglobina en areas con mayor actividad metab6lica. La ima-
gen de la superficie cerebral iluminada se capta a traves de una apertura craneal (6B) pOl' medio de una lente de aumento (2F)
y se transporta a un transformador de imagen de una camara de bajo ruido (2£) que transforma la imagen 6ptica del cerebra
en una sefial electrica de video ana16gico. Un amplificador e intensificador de video (2D) potencia el contraste de la imagen
(2C). Las imagenes captadas en las sucesivas pruebas se almacenan y se calcula la media en el pragrama de imagen del orde-
nador (2B); los resultados se presentan pOl' medio de imagenes en la pantalla (2A). En el puesto de analisis (lA, 1B) se efec-
tuan mas analisis de la media de los datos. Debido a que el pramedio de las imagenes se calcula a 10 largo de las sucesivas prue-
bas, las imagenes deben alinearse y la camara debe mantenerse inm6vil en relaci6n al cerebra. Una mesa pravista de un
mecanismo aislante a traves de aire (5) disminuye el movimiento que se podria praducir pOl' la vibraci6n del suelo.
Continua

toda la maquinaria necesaria para analizar una por-
ci6n del espacio visual. Mas tarde, Livingstone y Bu-
bepo sugirieron que las manchas de CO deberian ana-
dirse a esta organizaci6n modular como zonas
especializadas en la transmisi6n de senales de color al
siguiente nivel (v. fig. 29-5). Aunque es tema de deba-
te que la (mica misi6n de las manchas de CO sea el
procesamiento del color, ya que se encuentran presen-
tes en todos los primates, inc1uso en especies noctur-
nas que s6lo poseen un tipo de cono, el hecho de que
estos m6dulos sean los destinatarios de las aferencias
de tan solo las celulas K del CGL, indica que la fun-
ci6n de las manchas de CO debe ser importante 8 • Ade-
mas, se encuentran manchas de CO suficientes como
para que con independencia de 10 que se procese en el
interior de estos m6dulos, puedan representarse con
c1aridad en todas las areas topograficas. De.bido a que
las manchas de CO se situan en el centro de las co-
lumnas de dominancia ocular de monos macaco, se
inc1uyeron como otro componente mas de las hiper-
columnas de VI (fig. 29-12). El problema geometrico
que la corteza debe solucionar no es tan complicado
cuando s6lo se deben agrupar tres propiedades del esti-
mulo como la orientaci6n, la dominancia ocular y el
color. Sin embargo, la tarea es mas desafiante cuando se
anaden mas propiedades como la frecuencia espacial, la
selectividad de direcci6n y la disparidad binocular.
Recientemente han comenzado a emplearse tecnicas
de imagen 6ptica de las senales intrinsecas con el fin de
determinar la relaci6n existente entre los mapas de di-
ferentes propiedades del estimulo en un solo animal. La
figura 29-13, A muestra el sistema basico y el procedi-
miento emplead0 36 • Las senales captadas por medio de
esta tecnica representan las pequenas diferencias en la
luz reflejada desde la corteza, en funci6n de las diferen-
cias dinamicas entre la sangre oxigenada y la desoxige-
 Capitulo 29 CORTEZA VISUAL PRIMARIA 683

B
FIGURA 29-13, CONT. B, Ejemplo de un gnifico del contorno de las preferencias de orientaci6n superpuesto a los limites de
las bandas de dominancia ocular obtenidas de VI del mono macaco. Las lineas de isoorientaci6n (gris) se encuentran separa-
das pOl' intervalos de 11,25 grados, las lineas negras indican ellimite de las bandas de dominancia ocular. (De Obermayer K,
Blasdel GG: J Neurosci 13:4114.)

nada que se producen como consecuencia de la activi-
dad relativa de las celulas. Esta tecnica posee numerosas
ventajas, entre las que se inc1uyen la excelente resolu-
ci6n espacial (cerca de 50 /lm), la capacidad para cap-
tar varias propiedades diferentes del estimulo en un
solo experimento y la posibilidad de realizar estudios
simultaneos de una sola celula, tanto anat6micos como
electrofisio16gicos. Por el contrario, sus desventajas in-
c1uyen que es una tecnica invasiva, que posee una baja
resoluci6n temporal y que esta limitada a estructuras
superficiales. Mediante el empleo de esta tecnica se ha
descubierto que los cambios en la selectividad de orien-
taci6n se representan sobre todo como formaciones a
modo de ruedas, con algunas regiones con cambios en
los mapas de orientaci6n mas lineales y otros mas
abruptos. La estructura de los mapas de orientaci6n en
diferentes primates y en otras especies posee grandes
semejanzas, 10 que indica que las celulas humanas con
selectividad de orientaci6n se deben organizar de modo
similar. Los mapas de las diferentes cualidades del esti-
mulo tambien indican que aunque no se encuentren
organizados exactamente igual a 10 imaginado en el
modelo de hipercolumnas de Hubel y Wie.seP, los ma-
pas de las propiedades de los estimulos se repiten de
manera que no existan "huecos» en el mapa a 10 largo
del espacio (fig. 29-3, B).
leOMO SE RELACIONAN
LAS AFERENCIAS PARALELAS
CON LAS EFERENCIAS PARALELAS?
Se ha generalizado la ereencia de que existe una co-
nexi6n directa entre las vias aferentes y eferentes de
VI. Existen gran cantidad de pruebas que fundamen-
tan la idea de la existencia de una jerarquia dentro de
las areas visuales extraestriadas. Una parte se dedica a
la visi6n del objeto, al que son las cosas, y la otra se
destina a la visi6n espacial 0 a tareas complejas rela-
cionadas con d6nde se encuentran los objetos en el es-
pacio en relaci6n con nosotros mismos. Las vias del
"que» y del "d6nde», tambien denominadas corrientes
ventrales y dorsales, consisten en proyecciones desde V2
hacia V4 Y a zonas de la corteza temporal, y desde
areas TM hacia regiones de la corteza parietal respec-
tivamente 34 • Su relaci6n directa con las vias K, M YP
del CGL no es tan segura. La mejor prueba que apoya
dicha conexi6n proviene de los estudios realizados en
monos macaco en los que las aferencias de las vias M
684 Secci6nll VIAS OPTICASCENTRALES
y P Yde las celulas K asociadas se bloquearon tempo-
ralmente mediante microinyecciones de GABA35. En
estas investigaciones se demostr6 con claridad que la
mayoria de las aferencias al area TM provienen bien
de celulas M, 0 de celulas M y celulas K vecinas; estos
dos tipos de celulas no pudieron inactivarse por sepa-
rado en estos estudios. A pesar de estos resultados, al-
gunas celulas TM aun pudieron recibir aferencias a
traves de las restantes celulas P y/o K del CGL. La im-
portancia de la aferencia Mal area TM no es sorpren-
dente dada la importancia de poseer la capacidad para
detectar estimulos que se mueven con rapidez. Tam-
bien se ha demostrado mediante estudios anat6micos
una via bastante directa de senales desde celulas M del
CGL hacia el area TM, ya que las celulas de la capa
IV Cl., que es la capa destinataria de los axones de las ce-
lulas M del CGL, envian axones directamente a las
celulas de la capa IlIe, que a su vez pueden enviar se-
nales al area TM. Sin embargo, las celulas de la capa
IlIC que proyectan al area TM no exhiben las propie-
dades del campo receptivo de las celulas M, sino que
la mayoria son selectivas de direcci6n compleja cuyos
campos receptivos se construyen a partir de sistemas
de circuitos del interior de la corteza37 .
Antes de que las senales se incorporen ala corrien-
te ventral (la via del «que») existen mas oportunida-
des de integraci6n entre las distintas vias. El bloqueo
de las capas Pylas capas K de su vecindad no inactiva
a las celulas de las capas eferentes IlIA y IlIB, que res-
ponden bien aun con las capas MoP bloqueadas 1 • Es
mas, desde un punto de vista anat6mico, gran parte de
las eferencias de la corriente ventral emergen desde la
capa IlIA, que no reciben aferencia directa de la capa
IV, sino que reciben senales unicamente cuando se en-
cuentran en otras capas. Asi, tanto el sistema de cone-
xiones como la fisiologia indican que en VI tiene lu-
gar una considerable integraci6n de las senales antes
de que estas sean transmitidas hacia la corriente ven-
tral para un mayor analisis del reconocimiento de ob-
jetos. Por ultimo, como se expuso en el capitulo 28, el
hecho de que lesiones de la capa Mode la capa P del
CGL (acompanadas de lesiones de las capas K asocia-
das) no anulen la visi6n de la forma 0 del movimien-
to, refuerza la opini6n de que no es adecuado equipa-
rar la conducta visual compleja con las propiedades
umbral de las celulas retinianas y del CGL.
RESUMEN DE PUNTOS CLAVE
• Todas las senales visuales necesarias para la percep-
ci6n visual consciente se procesan en VI antes de
ser enviadas a otras areas visuales.
• En primates, VI contiene un mapa completo del
hemicampo opuesto, en el que la representaci6n de
la visi6n central se encuentra muy aumentada.
• Ai igual que en el CGL, las aferencias de las capas K,
M YP, asi como las de los ojos derecho e izquierdo,
permanecen separadas en la primera sinapsis. Los
axones My P finalizan en el interior de los estratos
superior e inferior de la capa IV, donde las aferen-
cias de cada ojo se separan en sus columnas de do-
minancia ocular. Los axones K finalizan en el inte-
rior de las manchas de CO de las capas IlIB y I.
• La activaci6n de las neuronas de VI depende por
completo de las aferencias del CGL, pero VI tam-
bien recibe muchas otras aferencias modulatorias
corticales y subcorticales.
• Los axones eferentes subcorticales de VI se origi-
nan en el interior de las dos capas mas inferiores. La
capa IV aporta la principal retroalimentaci6n al
CGL, y los axones de la capa V proporcionan la
principal via de senales al pulvinar, que a su vez en-
via axones hacia areas extraestriadas. Cada una de
estas capas tambien envia axones a otros destinata-
rios visuales subcorticales.
• Los axones corticales eferentes de VI se originan
sobre todo en la capa III; cada area extraestriada re-
cibe aferencias de diferentes subcapas de la capa III
y de manchas de CO, asi como de las areas entre di-
chas manchas que se encuentran en la capa III. VI
envia proyecciones hacia areas extraestriadas encar-
gadas de los componentes «que» (areas de V2 yV4)
Y «d6nde» (V3 y V5) de la visi6n.
• En el complejo sistema de circuitos de VI se des-
arrollan nuevas propiedades de los campos recepti-
vos a traves de celulas piramidales excitadoras con
espinas y de una variedad de interneuronas inhibi-
doras no espinosas. Los nuevos campos receptivos
codifican las caracteristicas de la imagen local, tales
como la orientaci6n, la direcci6n del movimiento y
la disparidad binocular.
• La geometria funcional de VI se encuentra organi-
zada de tal forma que cada propiedad del estimulo
se representa de manera repetida para suministrar
a cada punto del campo visual toda la informaci6n
necesaria acerca del estimulo.
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D. BOYD Y JOANNE
CARACTERIZACION DE LAS AREAS
VISUALES
Mas de la mitad de la neocorteza de los primates no
humanos es sensible ala estimulacion visual. La divi-
sion de esta heterogenea pOl'cion de corteza en areas
funcionales no es tarea sencilla ni esta resuelta por
complet0 41 • Para lograr dicha caracterizacion, se em-
plean distintos criterios y las areas corticales se defi-
nen por medio de una combinacion de diferentes ca-
racteristicas 28 •
Histologia
Cabria esperar que las areas corticales presentasen
unas caracteristicas histologicas uniformes y definidas,
tales como unos limites que pudieran identificarse con
facilidad a traves de cambios en la organizacion lami-
nar' la densidad 0 el tamafio de las neuronas, la mieli-
nizacion de las fibras, la actividad enzimatica, etc. Sin
embargo, no todas las tinciones identifican todos los li-
mites entre las distintas areas. Segunla tincion de Nissl
de los cuerpos neuronales, Brodmann6 dividio la ma-
yor parte de la corteza extraestriada occipital de los
primates, tanto humanos como no humanos, tan solo
en dos areas: la 18 y la 19, omitiendo otras importan-
tes divisiones. Otras tinciones histologicas no disponi-
bles en la epoca de Brodmann, como la tincion his-
toquimica de citocromo oxidasa (CO), revelan los
limites de algunas de las diversas areas visuales conte-
nidas en el territorio cortical que ocupan las areas 18 y
19 de Brodmann. La CO es una enzima metabolica que
se emplea como indicador delnivel de actividad neu-
ronal. La inmunocitoquimica es otra tecnica impor-
tante para la neuroanatomia moderna mediante la que
se pueden observar componentes tisulares especificos
por medio de anticuerpos marcados. Por ejemplo, el
anticuerpo CAT-301, que reconoce una glucoproteina
de la superficie celular, puede utilizarse para tefiir neu-
ronas de las capas magnocelulares delnucleo genicula-
do lateral (NGL) y de las capas de VI que reciben afe-
rencias de dichas capas del NGL. No obstan~e, aunque
se hayan mejorado las tecnicas tincionales, es probable
686
3 0
A. MATSUBARA
que algunas areas definidas mediante otros criterios
puedan ser indistinguibles con independencia del me-
todo histologico empleado.
Trazado de mapas retinotopograficos
Cada area visual comprende un (mico mapa de locali-
zacion de los campos receptivos. Estos mapas pueden
estudiarse mediante registros electrofisiologicos en
primates no humanos y por medio de resonancia mag-
netica nuclear funcional (RMNf) 0 de tomografia de
emision de positrones (PET) en el ser humano. Sin
embargo, en la corteza extraestriada el mapa no es tan
regular como 10 es en la corteza estriada (VI). Los
campos receptivos de las areas extraestriadas son ma-
yores que los de la corteza estriada y su distribucion es
mas dispersa, 10 que origina unos mapas poco detalla-
dos. Por 10 general, existe una transicion suave entre las
posiciones de los campos receptivos de areas adyacen-
tes. La representacion del campo visual en las areas vi-
suales es de tipo «especular», es decir, la topografia del
mapa del campo visual se encuentra invertida respecto
al campo visual, como si se viese reflejada a 10 largo del
meridiano vertical de dicho campo. Cuando un area
donde se produce este fenomeno de representacion es-
pecular, como VI, limita con otra que carece de dicha
representacion, como V2, la representacion del meri-
diano vertical constituye el limite entre ambas y per-
mite la continuidad de las localizaciones de los campos
receptivos a 10 largo de dicho limite. Los mapas extra-
estriados tambien suelen presentar particiones en la
retinotopia (representaciones interrumpidas) a 10
largo de la representacion del meridiano horizontal.
Estas interrupciones a menudo establecen los limi-
tes de las areas visuales, 10 que permite transiciones
suaves de las localizaciones de los puntos receptivos
entre areas adyacentes a costa de dividir el mapa del
campo receptivo de una unica area. La identificacion
de los limites de las distintas areas, teniendo en cuenta
unicamente los mapas del campo receptivo, se ve difi-
cultada par la division de los mismos en cada area y
por la continuidad existente en las posiciones del cam-
po receptivo en los limites entre areas diferentes.
 Capitulo 30 CORTEZA VISUAL EXTRAESTRIADA
Patrones de conexion
Cada area visual se encuentra interconectada con un
determinado subgrupo de areas visuales y de estruc-
turas visuales subcorticales· pOI' medio de un sistema
de conexiones con sefias de identidad propias. Los
metodos de trazado neuroanat6mico, efectuados en
primates no humanos, consisten en la inyecci6n de
marcadores en un area para marcar a las celulas que
proyecten en dicha area 0 bien para marcar axones
que desde el area de inyecci6n proyecten hacia otras
areas. En seres humanos, estos estudios se limitan a la
tinci6n de axones en proceso de degeneraci6n de casos
en los que el paciente ha fallecido a causa de lesiones
corticales. Es importante sefialar que las conexiones se
establecen entre p':lntos retinot6picamente correspon-
dientes en la representaci6n del campo visual de las
areas interconectadas. La informaci6n obtenida del es-
tudio de este sistema de conexiones se ha empleado
para deducir los mapas de los campos receptivos.
Especificidad funcional
Las propiedades funcionales de las neuronas de las
areas extraestriadas son variadas. Para activar de mane-
ra selectiva las distintas areas se pueden emplear gran
variedad de estfmulos visuales con diferentes propieda-
des, de modo que se puede primal' el movimiento sobre
la informaci6n de la forma y del color. En seres huma-
nos estos estudios se basan en tecnicas de imagen fun-
cionales (RMN f, PET); en primates no humanos se
emplean otras pruebas de imagen y tecnicas electrofi-
sio16gicas. En el ser humano, estas tecnicas ponen de
manifiesto las alteraciones originadas pOl' lesiones cor-
ticales secundarias a accidentes cerebrovasculares, cuya
10calizaci6n se puede confirmar mediante autopsia.
Los metodos mencionados con anterioridad, han
contribuido a la identificaci6n y a la descripci6n de al
menos 25 areas dedicadas al proceso de la visi6n, ya
sea de manera exclusiva 0 como funci6n predominan-
te, en monos del Viejo Mundo como el mono macaco
(fig. 30-1). Un numero similar de areas se encuentran
presentes en los primates del Nuevo Mundo como los
monos buho. La divisi6n de la corteza extraestriada en
sus distintas areas, como yase ha expuesto, es dificil de
sistematizar, pOl' 10 que existen esquemas diferentes,
segun el investigador. Es mas, entre las diferentes es-
pecies de primates existen diferencias en la distribu-
ci6n de las areas visuales extraestriadas. El presente
capitulo se centra en las areas estudiadas con tal pro-
fundidad que los diferentes investigadores han llegado
a un consenso y que se encuentran presentes al menos
en seres humanos y primates del Viejo Mundo, si no en
todas las especies de primates.
CORRIENTES DE PROCESAMIENTO
EN LA CORTEZA EXTRAESTRIADA
Casi todas las proyecciones del principal repetidor vi-
sual talamico del cuerpo geniculado lateral (CGL) fi-
687
nalizan en la corteza estriada, pOl' 10 que las areas ex-
traestriadas reciben sus aferencias del area 17, ya sea de
manera directa 0 indirecta. AIgunas areas extraestria-
das reciben aferencias talamicas de segundo orden
desde el cuerpo geniculado lateral y el pulvinar, que
pueden intervenir en la visi6n ciega 15,79,80. Las princi-
pales proyecciones extraestriadas de VI se dirigen ha-
cia V2, V3, V4 Y V5. Como se mencion6 con anterio-
ridad (v. cap. 29), estas proyecciones se originan en
diferentes subtipos de neuronas de VI con distintos pa-
trones de distribuci6n en sus laminas y columnas, y es
probable que posean varias propiedades funcionales.
Zeki90 fue el primero en sefialar que la corteza extraes-
triada separa la informaci6n, en un primer momento,
para fusionarla con posterioridad con la procedente de
las vias paralelas retinogeniculocorticales, de modo que
la informaci6n se distribuye entre las diferentes areas
visuales para sucesivos analisis. Como se expuso en el
capitulo 29, existen dos corrientes principales de proce-
samiento en la corteza extraestriada: las corrientes dor-
sal y ventral, que se encargan de la visi6n espacial y del
objeto respectivamente. AI igual que ocurre en VI, en-
tre las aferencias y las eferencias de las dos corrientes de
procesamiento suele establecerse una separaci6n tan-
gencial que, observada desde la superficie cortical,
muestra un patr6n en mosaico. Esta organizaci6n en
colurnnas del sistema dexonexiones se pone de mani-
fiesto pOl' medio de las diferencias histoquimicas en sus
patrones de tinci6n, en particular de CO.
V2
La separaci6n entre aferencias y eferencias en el area
V2 es tan marcada como en VI, ytambien presenta un
patr6n especifico de tinci6n de CO que, en este caso, es
un patr6n alternante de bandas oscuras con franjas
claras, cuya disposici6n es perpendicular allimite en-
tre VI y V2 55 ,69. Las bandas, que son mayores que las
manchas de CO observadas en VI, ocupan toda la an-
chura del area, 10 que contribuye ala demarcaci6n his-
to16gica de sus limites. El grosor de las bandas de tin-
ci6n mas oscuras es variable, y esta alternancia de
bandas finas y bandas mas anchas delimita tres com-
partimentos en V2. Estas bandas tambien se pueden
observar con otros tipos de tinciones como las usadas
para mielina 0 tinciones inmunocitoquimicas para
CAT-30p9. Cada uno de estos compartimentos CO es-
tablece sus propias conexiones. Las bandas finas reci-
ben aferencias de las manchas de CO de la capa 3B de
VI, mientras que las franjas de tinci6n debillas reciben
de las areas localizadas entre las manchas de CO de la
capa 3B 45 . Las bandas anchas reciben sus aferencias de
celulas de la capa 3C de VI, situadas por encima de la
capa de aferencias de las aferencias magnocelulares del
CGL46. POl' tanto, estas bandas reciben la informaci6n
procedente del area VI de un modo mas directo, a tra-
Yes de la rapida corriente magnocelular. La tinci6n in-
mune con CAT-301, que es intensa en las zonas del
CGL Y de VI con neuronas magnocelulares 0 con sus
688 Seccion 11 VIAS OPTICAS CENTRALES

MEDIAL PREFRONTAL

FIGURA 30-1 Interpretacion de las areas corticales del mono macaco. Las areas se representan en un mapa obtenido tras
la separacion de la corteza del tronco del encefalo, seccionando a traves de los limites de VI y desdoblando para facilitar su
extension en plano. Las areas que participan en la vision se encuentran sombreadas. En la corteza occipital se localizan la
segunda area visual (V2) y sus subdivisiones ventral (V2v) y dorsal (V2d), la tercera area visual (V3), el area ventral poste-
rior (VP), V3 anterior (V3A), la cuarta area visual (V4) con su zona de transicion (V4t) y sus subdivisiones ventral (V4v)
y dorsal (V4d), el area occipital ventral temporal (OVT) y el area temporal medial (TM). En ellobulo temporal se encuen-
tran el area posterior inferotemporal, con sus subdivisiones dorsal (PITd) y ventral (PITv); el area central inferotemporal
con sus subdivisiones dorsal (CITd) yventral (CITv); el area anterior inferotemporal con sus subdivisiones dorsal (AITd)
y ventral (AITv); el area superior temporal polisensorial con las subdivisiones anterior (STPa) y posterior (STPp); el suelo
del surco temporal superior (SST), areas temporales F (TP) Y H (TH). En ellobulo parietal se localizan el area temporal
medial y superior con las subdivisiones dorsal (TMSd) y lateral (TMSl); el area parietooccipital (PO); el area posterior in-
traparietal (PIP); el area lateral intraparietal (LIP); el area ventral intraparietal (VIP); el area medial intraparietal (MIP); el
area parietal medial dorsal (PMD); el area dorsal prelunar (DP); y el area 7a de Brodmann (7a). El area 46 de Brodmann
(46) Yel campo oculofrontal (COP) dellobulo frontal tambien participan en la vision. (De Felleman DJ, Van Essen DC: Ce-
reb Cortex 1:1, 1991.)
 Capitulo 30 CORTEZA VISUAL EXTRAESTRIADA
neuronas destinatarias, marca de manera preferente las
bandas anchas, ya que forman parte de lei via magno-
celular. Las bandas oscuras finas y las franjas de tincion
. debil se encuentran conectadas, a traves de vias menos
directas, con VI, sobre todo por medio de la mas lenta
corriente parvocelular, aunque de manera secundaria
tambien recibe aportaciones de la via magnocelular.
Las distintas aferencias se ven reflejadas en la dis-
tribucion de latencias de la respuesta neuronal a la es-
timulacion visual de cada uno de los tres comparti-
mentos, de modo que las celulas de las bandas anchas
responden 20 milisegundos antes que las celulas de las
bandas finas y de las franjas claras 7,51. Segun el esque-
ma de las capas de VI de Hassler (entre parentesis se
sigue la nomenclatura de Brodmann), la activacion vi-
sual de las capas y de los compartimentos de VI y V2
sigue el siguiente orden: capa 4a de VI (4Ca); capa
3C de VI (4B); bandas anchas de V2; franjas palidas
de V2; capa 4~ de VI (4C~); capas supragranulares de
VI y por llltimo las bandas finas de V2 7 • Por tanto, la
via magnocelular mas rapida activa V2 a traves de co-
nexiones en las capas 4a y 3C, en menos tiempo de 10
que tarda la via parvocelular mas lenta en activar VI,
sin contar V2. Tambien se encuentran diferencias en
las propiedades del campo receptivo de las distintas
celulas de V2 relacionadas con la actividad CO, aun-
que es terna de debate cual es el grado de separacion
de dichos campos receptivos tanto dentro como entre
los compartimentos de CO. Por 10 general, las investi-
gaciones acerca de la separacion de las propiedades de
los campos receptivos coinciden en que las bandas fi-
nas contienen, en proporcion, un mayor numero de
celulas con campos receptivos no orientados y que
procesan colores opuestos, mientras que las franjas
claras contienen mas celulas orientadas pero con un
menor procesamiento de informacion relativa al co-
lor. En el interior de las bandas anchas se agrupan un
tipo de celulas orientadas y sensibles a la disparidad
retiniana, cualidades que son importantes para perci-
bir la sensacion de profundidad. Dentro de un mismo
compartimento de CO se observa una organizacion en
columnas diferente en cada banda, en funcion de la
orientacion preferente, el ajuste de la disparidad 0 la se-
lectividad del color.
La topografia visual de V2 es peculiar, ya que las
bandas de CO se orientan de manera perpendicular a
las lineas de isopolaridad, aunque paralelas a las de
isoexcentricidad. Si en V2 se representase un mapa del
campo visual continuo y de grano fino, los subtipos de
funciones visuales asociados con cada banda se limi-
tarian a las partes del campo visual representadas en la
misma. De hecho, el mapa visual en V2 esta formado
por tres mapas diferentes intercalados56 ,84. Cada zona
del espacio visual se representa por triplicado, una vez
en cada tipo de banda. La progresion uniforme de las
posiciones de los campos receptivos en una sola ban-
da se ve interrumpida por saltos en la situacion del
campo receptivo en los limites de la balida. De este
689
modo se asegura que se representa todo el espacio vi-
sual en todos los tipos de bandas de V2.
Las celulas de V2 con proyecciones corticocortica-
les y subcorticales, tambien se encuentran separadas
en compartimentos de CO. Las bandas finas y las fran-
jas clm"as proyectan a V4 Yse cree que se encargan del
procesamiento de la forma, mientras que las bandas
anchas proyectan a regiones del cerebro destinadas a
procesar el movimiento, tales como el area temporal
medial (TM)/V5. Las celulas que envian proyecciones
subcorticales al coliculo superior se agrupan de mane-
ra preferente en las bandas anchas, al igual que las ce-
lulas encargadas del ajuste de la disparidad, y ambos
tipos celulares participan en la generacion de los mo-
vimientos oculares. Sin embargo, no todas las cone-
xiones se encuentran separadas segun el tipo de ban-
da. Las conexiones de retroalimentacion procedentes
de areas visuales de alto orden no suelen presentar di-
cha especificidad de banda. Ademas, las vias locales en
el interior de V2 conectan entre si bandas de todos los
tipos. Por tanto, existe un sustrato que relme las dife-
rentes propiedades del estimulo visual en una unidad
perceptual coherente, incluso en etapas relativamente
tempranas del procesamiento visual.
Areas de la corriente dorsal
La corriente dorsal del procesamiento visual se encar-
ga de informar sobre la situacion de los objetos en el
espacio visual y de como manejarlos. Las eferencias
dorsales de VI y V2 discurren a traves del area TM y
de V3 hasta alcanzar areas de la corteza parietal.
Areas TM/V5 Y areas relacionadas. En el surco
temporal superior (STS) del mono macaco se locali-
zan un grupo de areas visuales que es probable que
tenga su equivalente en otras especies de primates, in-
cluido el ser humano. Estas areas se caracterizan por
sus interconexiones y por el hecho de que gran parte
de sus neuronas presentan selectividad direccional.
La mayor de estas areas, V5, tambien conocida como
area TM, es el area visual de mas facil identificacion
despues de VI. Aparte de por la selectividad direccio-
nal, el area TM se caracteriza por poseer una intensa
mielinizacion y una densa inmunorreactividad frente
al anticuerpo CAT-301, por proporcionar una repre-
sentacion completa del campo visual contralateral y
por recibir una importante conexion aferente directa
desde VI. Por tanto, el area TM puede identificarse
por medio de todos los criterios aprobados para la ca-
racterizacion de areas visuales especificas.
El area TM recibe proyecciones de celulas con se-
lectividad direccional de las capas 3C (4B) Y6 de VI, y
de las bandas anchas del area V2 50 • Como se ha indica-
do con anterioridad, ambas aferencias estan conduci-
das por la via magnocelular. El bloqueo de las capas
magnocelulares del CGL afecta profundamente a las
respuestas del area TM, mientras que el bloqueo de
las capas parvocelulares apenas las afecta, 10 que con-
690 Seccion 11 VIAS OPTICAS CENTRALES
firma la dominancia de la via magnocelular sobre esta
area48 . El area TM es una de las dos principales destina-
tarias de las eferencias de VI y V2 dominadas por la via
magnocelular (la otra es V3) y, pOI' tanto, se convierte
en una importante puerta de acceso para que la infor-
maci6n de la via magnocelular alcance areas irnportan-
tes para el procesamiento del movirniento, como el
STS, el16bulo parietal y los campos 6culo frontales. Por
tanto, no sorprende que las lesiones del area TM en el
mono se traduzcan en alteraciones en· el procesamiento
del movirniento, deficit que se evalua por medio de ex-
perirnentos conductistas. En monos a los que se ha le-
sionado el area TM, se observa una elevaci6n en los
umbrales de detecci6n de seilales en movirniento,
cuando a la vez se aplica ruido para enmascarar dicho
movimient0 53 . El umbral de detecci6n del contraste de
un estfrnulo visual no se vefa afectado porIa lesi6n del
area TM, 10 que demuestra que el efecto de dicha lesi6n
es selectivo de la percepci6n del movimiento. Las lesio-
nes del area TM tambien producen un deficit en los
movirnientos oculares en respuesta a estfrnulos en mo-
virniento, mientras que los movimientos oculares hacia
estfmulos inm6viles no se yen afectados, pOI' 10 que se
observa que los monos a los que se lesiona el area TM
presentan mas dificultad para responder a estfmulos en
movimiento que a estfrnulos inm6vi1es54.
En el area TM se observan diversos tipos de orga-
nizaci6n en columnas, tales como la organizaci6n
para el ajuste de la direcci6n, para el ajuste de la dis-
paridad y la selectividad de campo amplio frente al
contraste del movimiento 10call,15,19. La organizaci6n
tangencial de la selectividad direccional en el area TM
es similar ala organizaci6n de la selectividad de orien-
taci6n de VI (v. cap. 29), donde regiones con un cam-
bio gradual en la preferencia se yen interrumpidas por
cambios bruscos de 180 grados. De modo aproxirnado,
180 grados de eje de movirniento se representan en
400-500 /lm de corteza, 10 que equivale al tamailo de las
columnas de orientaci6n de VI. Esta organizaci6n de
las neuronas con selectividad direccional hizo posible
un elegante experimento mediante el cual, por medio
de microestimulaci6n cortical, se demostr6 en monos
despiertos que la selectividaddel estfmulo de las neu-
ronas de la corteza visual es 10 que sustenta la percep-
ci6n del estfmulo visual59. Mientras el mono llevaba a
cabo una tarea para la que era necesaria la percepci6n
del movimiento, se estimularon con un microelectro-
do grupos de neuronas del area TM que compartfan
una misma direcci6n de movimientbpreferente. Los
monos debfan diferenciar el movimiento mostrado, ya
fuera en la direcci6n preferente de las neuronas 0 en la
contraria, y ademas se ailadi6 ruido pr6ximo al um-
bral en el que el mono fuera capaz de desarrollar dicha
tarea para elevar la dificultad en la discriminaci6n. AI
aplicar la microestimulaci6n electrica, los monos indi-
caron que el movimiento se efectuaba en la direcci6n
preferente de las neuronas estimuladas con mayor fre-
cuencia que cuando no se aplicaba la estimuhici6n. Asf,
se estableci6 una conexi6n funcional entre la actividad
de las neuronas con selectividad direccional y la per-
cepci6n de la direcci6n del movimient0 59 .
Dentro del area TM alternan grupos de neuronas
que presentan selectividad de disparidad con neuro-
nas no selectivas. Dentro del primer grupo se produ-
ce una progresi6n suave en la disparidad preferente a
10 largo de la superficie cortical y las neuronas perte-
necientes a una misma columna presentan una prefe-
rencia de disparidad similar. La presencia de neuronas
selectivas en el area TM no es sorprendente si se tiene
en cuenta por un lado, que esta propiedad tambien se
observa en las bandas anchas de V2 y por otro, la exis-
tencia de conexiones entre estas bandas anchas y el
area TM. En los experimentos que emplean microes-
timulaci6n de columnas con la misma disparidad del
area TM, de modo similar a 10 expuesto anteriormen-
te para las columnas de direcci6n, se demuestra que la
estimulaci6n electrica de los grupos de neuronas se-
lectivas por la disparidad de este area influye en la per-
cepci6n de la profundidad de una manera predecible
si se conoce la disparidad preferida de las neuronas de
la zona estimulada 18 . Por tanto, el area TM tambien es
importante para la percepci6n de la profundidad y del
movimiento. Es mas, ambos atributos de la imagen
interaccionan ya que el movimiento de la imagen es
importante para la percepd6n de la profundidad.
Los campos receptivos de algunas neuronas del
area TM poseen periferias antag6nicas, que al recibir
estfmulos en movimiento, disminuyen la respuesta al
movimiento en el centro del campo receptivo, 10 que
proporciona informaci6n acerca del contraste del
movimiento local que puede usarse para marcar los
lfmites del mismo 0 para indicar fallos retinianos du-
rante el seguimiento visual. Otras neuronas poseen
periferias que refuerzan la respuesta del centro e inte-
gran las seilales del movimiento en areas extensas del
campo visual y de este modo facilitan informaci6n
del movimiento global, que es util para la orientaci6n
de los animales en su medio. Estos dos tipos celulares
se encuentran organizados en columnas en el area
TM 5. Las colmlli1as integradas por celulas cuyas perife-
rias refuerzan al centro son activadas de manera selec-
tiva a traves de patrones de puntos aleatorios de campo
amplio y se pueden visualizar con la ayuda de un mar-
cador de actividad como la 2-desoxiglucosa.
El estudio de las columnas de campo amplio y de
contraste del movirniento local del area TM es intere-
sante ya que establecen conexiones con diferentes areas
vecinas dentro del STS3. El area TM proyecta al area
temporal medial superior (TMS), donde las celulas
poseen campos receptivos mayores a los de TM, y al
suelo del STS (SST), que presenta una menor cantidad
de celulas con selectividad direccional que TM 0 que
TMS. Esta ultima puede subdividirse en una parte dor-
sal y otra ventral; el area TMSv posee celulas que res-
ponden mejor a estfmulos en movimiento de pequeilo
tamailo y el area TMSd, cuyas celulas responden a la
 Capitulo 30 CORTEZA VISUAL EXTRAESTRIADA
rotaci6n y a la expansi6n/contracci6n. Las columnas
movimiento de campo amplio proyectan al suelo
del STS ya TMSv, mientras que las columnas de movi-
miento local proyectan a TMSd. POl' tanto, el area TM
encarga de la distribuci6n de los diferentes tipos de
informaci6n sobre el movimiento a las areas extraes-
triadas, del mismo modo que VI separa las diferentes
submodalidades de informaci6n visual en general.
V3 YV3A. El area V3 ocupa un estrecho cintur6n de
corteza que se encuentra adyacente a V2. La estructura
y la funci6n de V3 son mucho menos conocidas que las
de V2 0 del area TM. En un principio se pensaba que
V3 era un area visual aislada, una representaci6n es-
pecular de V2 doude la representaci6n del meridiano
horizontal constituye el limite entre V2 y V3 Y la del
meridiano vertical demarca ellimite extern08 7,88,91. Asi
V3 se divide en una mitad dorsal y otra ventral que en-
vuelven a V2. Los cuadrantes inferiores del campo vi-
sual (corteza dorsal) y los superiores (corteza ventral)
presentan interrupciones a 10 largo de la represen-
taci6n del meridiano horizontal. Ademas de esta sepa-
raci6n fisica, existen pruebas que demuestran que las
representaciones del campo visual superior e inferior
son distinguibles tanto desde el punto de vista anat6-
mico como fisio16gico 9,10,27,73. POl' tanto, las nuevas de-
nominaciones de estas areas son area ventral posterior
(VP) para la representaci6n del campo visual superior
y area V3 dorsal 0 V3 propiamente dicha para la repre-
sentaci6n del campo visual inferior.
El area V3 dorsal, a diferencia de VP, esta muy mie-
linizada y se tifie con el marcador de la via magnocelu-
lar CAT-301 23 . Aunque el area V3 dorsal y el area VP se
conectan con V2, con el area TM y con ciertas areas del
l6bulo parietal, s6lo el area V3 dorsal recibe proyeccio-
nes de V1 27 . Las proyecciones de V2 al area V3 dorsal se
originan en la capa 4B, de predominio magnocelular.
Las respuestas fisio16gicas de las areas V3 dorsal y VP
tambien son diferentes. En VP, la mayoria de las celulas
presentan selectividad pOl' el color y la orientaci6n del
estimulo, pero no poseen selectividad direccional. En el
area V3 dorsal, al estar bajo control de la aferencia de VI
de predominio magnocelular, la selectividad al color es
menos habitual que en VP, mientras que la selectividad
direccional es mas frecuente. La organizaci6n en co-
lumnas de las propiedades de los campos receptivos y
las conexiones anat6micas en las areas VP y V3 dorsal
min no se han definido. La tinci6n de CO de dichas
areas tampoco revela ninglin patr6n en mosaico. El he-
cho de que las areas VP y V3 dorsal fuesen partes de una
misma area, 0 de areas diferentes en las que se repre-
sentan pOl' separado partes del campo visual, indicaria
que el campo visual superior e inferior se procesan de
forma distinta en el sistema visual. Otra posibilidad es
que se trate de areas diferentes y que la representaci6n
del campo visual «que falta» se encuentre en areas cor-
ticales contiguas41 . Esta controversia pone de relieve la
dificultad de establecer limites en las areas extraestria-
691
das, donde ninglm criterio es tan preciso como en la
corteza estriada, y pone de manifiesto la variabilidad de
los esquemas de divisi6n de una misma regi6n cortical.
V3A es un area visual que se localiza entre las areas
V3 dorsal yV492 ,93. Aunque iniciahnente se considerara
«subordinada» a V3, hoy en dia se conoce que no se en-
cuentra especialmente vinculada a V3 desde un punto
de vista funcional34 .A diferencia de V3/VP, V3A contie-
ne representaciones del campo visual superior y del in-
ferior. Desde un punto de vista fisio16gico, las neuronas
de V3A difieren de sus vecinas del area V3 dorsal en que
presentan una menor selectividad a la velocidad y a la
direcci6n de movimiento del estimul0 31 . Desde un pun-
to de vista anat6mico, V3A recibe sus aferencias de las
areas VI, V2 YV3/VP Yenvia sus proyecciones eferentes
a los l6bulos temporal y parietal4,25.
Areas del16bulo parietal
La corriente dorsal del procesamiento visual finaliza en
las areas del16bulo parietal. En el mono macaco, es-
tas areas se conocen como area lateral intraparietal
(LIP) y area la. El area LIP recibe aferencias de las
areas TM y TMS Yenvia sus proyecciones eferentes al
area 761 . El area 7a envia proyecciones ascendentes ala
corteza frontal, incluidos los campos 6culofrontales,
que son importantes para la programaci6n de los mo-
vimientos oculares, asicomo a la corteza parahipo-
campal y a la circunvoluci6n del cuerpo calloso l l • El
area 7a tambien establece conexiones con estructuras
subcorticales relacionadas con funciones oculares y
vestibulooculares 26 ,74. AI tratarse del punto final de la
via del «d6nde», el area 7a integra diversas fuentes que
proporcionan la informaci6n necesaria para la repre-
sentaci6n espacia149 .
Los campos receptivos de las neuronas del area 7a
son extensos, con un area de hasta 60 grados, y a me-
nudo sobrepasan la linea media. Las neuronas presen-
tan selectividad ante diferentes tipos de estimulos de
flujo 6ptico generados pOl' el movimiento del obser-
vador en el medio, a partir de los cuales se puede ob-
tener la direcci6n del movimiento y la composici6n
del medio visuaP8. Las neuronas del area 7a reciben
asimismo aferencias oculomotoras extrarretinianas y
su descarga se modula a traves del componente verti-
cal u horizontal de la posici6n de los ojos en el interior
de las 6rbitas 2. La suma de la posici6n ocular y de la
sefial visual en el area 7a es suficiente para determinar
la situaci6n de un objeto en el espacio. Por consi-
guiente, las lesiones de este area se traducen en la difi-
cultad para poder coger objetos tridimensionales si el
paciente se guia s6lo por el sentido de la vista43 .
Areas de la corriente ventral
La corriente ventral del procesamiento visual se encar-
ga del reconocimiento de los objetos. Las proyecciones
eferentes de VI y V2 conducidas por la corriente ven-
tral discurren a traves de V4 hasta alcanzar areas del 16-
bulo temporal.
692 Secci6n 11 VIAS OPTICAS CENTRALES
V4. El area V4, descrita por primera vez en el mono
macaco, se trata de un area destinataria de las proyec-
ciones de V2 y de V3, y se localiza en el surco occipi-
tal transverso 0 lunatus 88 , intercalada entre el area V3
ventral y el area TM. El cuadrante visual inferior se
representa en su porci6n dorsal y el cuadrante visual
superior en su pOl'ci6n ventraP2. V4t es un area de
transici6n que separa el area V4 propiamente dicha
del area TM. El cuadrante visual superior parece ex-
tenderse hacia el16bulo temporal, aunque en esta re-
gi6n ellimite de V4 no esta perfectamente definido y,
seglm algunos cientificos, puede ocupar otras regio-
nes del16bulo tempora166 . V4 no presenta ninguna
caracteristica distintiva desde el punto de vista histo-
l6gico tras las tinciopes de Nissl 0 de mielina.
V4 recibe proyecciones ascendentes de VI y V2. Las
neuronas de las que se originan las proyecciones de VI
se concentran en la pOl'ci6n foveal de VI y se localizan
en las capas 2 y 3 Yen las manchas de CO, asi como en
las areas entre dichas manchas 52 ,81. Mediante estudios
en los que se emplean tecnicas de inactivaci6n, se de-
muestra que el area V4 depende de las vias magnoce-
lulares y de las parvocelulares del CGU 9 • Las celulas del
area V2 que envian proyecciones a V4 se localizan en
las bandas finas y en las franjas claras, y se confunden
con las que proyectan al area TM24,52,64. Aunque en V4
no se observa un patr6n de organizaci6n en mosaico
tras tinci6n de CO, el hecho de que las proyecciones
procedentes de las bandas finas y de las franjas claras se
encuentren separadas en V4, indica que la separaci6n
de la informaci6n asociada con las manchas de CO y
las areas entre las manchas continua en el area V4,
aunque no sea posible demostrarlo mediante tecnicas
histo16gicas 77 ,85. El tamafio y la organizaci6n de estas
columnas no se encuentran caracterizados con exacti-
tud, aunque son mayores que los m6dulos del area V2.
Las principales eferencias de V4 se dirigen hacia areas
inferotemporales del l6bulo temporal y tambien pre-
sentan la separaci6n antes mencionada, ya que se ha
observado que las areas de V4 en las que tras su inyec-
ci6n se produce marcaje de las bandas finas, reciben
menor retroalimentaci6n que las areas cuya inyecci6n
marca las franjas claras entre bandas 77 •
Desde el punto de vista fisio16gico se creia que las
celulas del area V4 presentaban de modo predomi-
nante selectividad pOl' el color89 • Sin embargo, en in-
vestigaciones posteriores se ha demostrado que no
todas las celulas de V4 presentan dicha selectividad, y
que las neuronas de V4 tambien muestran selectivi-
dad de orientaci6n, de tamafio y disparidad binocu-
lar·20 ,21,60. S6lo una escasa proporci6n de celulas del
area V4 presenta selectividad direccionapo. POl' tanto,
V4 es sensible a muchos de los parametros implica-
dos en el reconocimiento de los objetos. Se ha podi-
do demostrar una organizaci6n tangencial en las pro-
piedades de las funciones del area V4 por medio de
experimentos de imagen 6ptica. Al igual qu~ en otras
areas corticales con selectividad de orientaci6n, las
celulas que presentan dicha selectividad en el area V4
se agrupan en regiones con una isoorientaci6n prefe-
rida, aunque estas regiones son mas extensas en V4 33 .
Ademas, las regiones del area V4 selectivas para esti-
mulos pequefios se encuentran separadas de las que
se inhiben por estimulos de mayor tamaii0 33 . El espa-
ciamiento de estas regiones, al igual que el observado
en el sistema de conexiones corticales, es mayor que en
otras areas, pero la relaci6n entre los compartimentos
anat6mico y funcional alm se desconoce.
Corteza inferotemporal. La corteza inferotemporal
constituye el destino final de la via 6ptica ventral encar-
gada del reconocimiento de los objetos. Recibe proyec-
ciones de las areas V2 y V4 Yproyecta a diversas areas
cerebrales multimodales entre las que se encuentran
las cortezas perientorrinal y prefrontal, el nucleo amig-
dalino y el cuerpo estriad0 52 ,62,65,78. La corteza infero-
temporal esta compuesta pOl' distintas areas, cuyos li-
mites no estan definidos con exactitud, por 10 que para
su nomenclatura se emplean diversas acepciones 57 .
Un elevado numero de celulas de la corteza infero-
temporal son selectivas para ciertas combinaciones de
las propiedades del estimulo mas complejas que la
orientaci6n, el tamafio, el color 0 la textura, pero no 10
bastante complejas como para ser capaces de describir
un objeto por completo a tl:aves de la actividad de una
sola celula42,67. Tanaka y cols. 67 presentaron imagenes
complejas a las celulas inferotemporales hasta encon-
trar la que producia una respuesta maxima; a conti-
nuaci6n simplificaron la imagen hasta descubrir los
minimos requisitos necesarios para lograr la activaci6n
de dichas celulas. Una celula que respondiese por ejem-
plo a la imagen de una botella de agua, tambien res-
pondia a un estimulo mas simple compuesto por una
elipse vertical con una proyecci6n hacia abajo, pero sin
embargo, no a la elipse sola. Algunas neuronas de la
corteza inferotemporal responden de manera selectiva
a las caras. En la corteza inferotemporal, la selectividad
hacia las propiedades mas importantes de los estimulos
se encuentra organizada en columnas, de modo que las
celulas de una misma columna responden a caracteris-
ticas parecidas, aunque no identicas 30,75.
Areas corticales extraestriadas en el ser
humano
Hasta el momento, el nllmero de areas visuales identi-
ficadas en el ser humano es menor que en primates no
humanos; aunque parece probable que los mismos po-
sean por 10 menos tantas areas visuales como el resto de
los primates. La informaci6n disponible acerca de las
areas corticales extraestriadas en seres humanos se ha
obtenido a partir de pruebas similares a las efectuadas
en primates no humanos. La presencia y la situaci6n de
las areas V2 y TM/V5 en el ser humano se encuentran
bien documentadas, pero existen menos pruebas acer-
ca de la existencia de las areas V3 y V440. Uno de los obs-
taculos a la hora de comparar estas areas con las de los
 Capitulo 30 CORTEZA VISUAL EXTRAESTRIADA
primates no humanos es la diferente situaci6n de los
surcos y de las circunvoluciones, asi como ·la diferente
relaci6n de las areas corticales con los surcos principa-
les. Por ejemplo, en el ser humano no existe un analogo
del sulcus lunatus, que es el area donde se encuentran
las areas visuales V2, V3 YV4 en el mono macaco. Asi-
mismo, en seres humanos, el area VI no se extiende
tanto hacia la cara externa de los hemisferios como en
el mono macaco. Sin embargo, las areas extraestriadas
mantienen una posici6n relativa similar en la superficie
cortical y, por consiguiente, todas las areas extraestria-
das en humanos se encuentran desplazadas, en una si-
tuaci6n mas posterior que sus hom610gas en primates.
Asi, el area TM humana se suele situar en el surco tem-
poral inferior y no en el STS como en otros primates.
Los limites de las areas corticales relacionadas con los
surcos principales suelen ser mas variables en seres hu-
manos que en primates no humanos.
Retinotopia por degeneraci6n del cuelpo
calloso e imagen funcional
Los primeros estudios encaminados a la identificaci6n
de los limites de las areas extraestriadas en seres huma-
nos se basaron en el estudio del patr6n de degeneraci6n
axonal consecutivo a lesiones extensas del he misferio
opuesto l3 . Como se ha demostrado con anterioridad a
traves de experimentos en animales, las conexiones ca-
llosas conectan las representaciones de los meridianos
verticales, que a menudo integran ellimite de distintas
areas. En el limite entre las areas 17/18, ademas de la
esperada banda de aferencias callosas se encontr6 que
en las areas 18 y 19 alternaban regiones con aferencias
callosas con regiones sin dichas aferencias, localizadas
en una situaci6n mas lateraL El area V2 se encuentra en
el interior del area 18 de Brodmann, a modo de herra-
dura rodeando al area 17, Y contenida dentro de una
banda no callosa contigua a la banda callosa situada a
10 largo del limite de las areas 17/18. El area visual V3
se situa en la porci6n externa de dicha banda no callo-
sa. La porci6n inferior de la segunda y tercera area vi-
sual se desplaza y se situa en la circunvoluci6n fusi-
forme.
Estos datos se han confirmado y ampliado median-
te resonancia magnetica nuclear funcional (RMNf)
combinada con estimulos capaces de revelar la organi-
zaci6n retinot6pica24,71,n. La lamina en color 21 mues-
tra los mapas de la organizaci6n de la representaci6n
visual de las areas VI, V2, V3 YV3An. Para la obtenci6n
de estos mapas se emple6 un estimulo en forma de ani-
110 que se expandia 0 contraia desde el centro del cam-
po visual hacia la periferia. Para una mejor visualiza-
ci6n, los dos cortes bidimensionales de la RMN se
agruparon en un modelo tridimensional y, mediante
un software especial, se obtuvo un mapa en plano de la
representaci6n de las circunvoluciones corticales. Las
respuestas se codificaron como coordenadas polares en
funci6n de la posici6n del anillo y se obtuvo un mapa
de angulos polares (v. lamina en color 21, A), Ycontor-
693
nos de isoexcentricidad (v. lamina 21,B). A continua-
ci6n, en los mapas se analizaron los cambios locales en
la direcci6n de los gradientes de las posiciones del
campo receptivo (el signo del campo visual, es decir,
una imagen especular 0 no especular). Dado que las
representaciones especulares de la imagen suelen en-
contrarse contiguas a las no especulares, los mapas del
signo del campo visual (v. lamina en color 21, C) pue-
den emplearse para dividir de una manera objetiva los
mapas complejos en areas de un mismo signo de cam-
po visuaL Se pueden observar areas de representaci6n
especular en VI y V3, mientras que en V2 y V3A la re-
presentaci6n no es especular. La lamina en color 21, D
muestra los limites de las areas corticales sobre una re-
construcci6n tridimensional del cerebro y la relaci6n
existente entre ellas y los surcos y circunvoluciones. En
este estudio s610 se obtuvieron imagenes de ciertas
areas. En otras investigaciones se han obtenido image-
nes del area TM, que no se muestran en la presente
obra.
La representaci6n visual en muchas de las areas de la
corteza visual en seres humanos es parecida a la de
otros primates. La regi6n dorsal de V2 contiene la re-
presentaci6n del campo visual inferior, y en la por-
ci6n ventral se representa el campo visual superior. El
meridiano vertical discurre en ellimite entre VI y V2
Y el meridiano horizoi1tal constituye el limite entre
V2 y V3. Al igual que ocurre en otros primates, es po-
sible que la representaci6n del campo visual superior
e inferior en V3 no sea confluente, sino que se en-
cuentre dividida en un area dorsal V3d y una ventral,
VP. El area V3A posee una representaci6n completa
del campo visual, y la representaci6n foveal en esta
area se encuentra separada de las representaciones fo-
veales confluentes de las areas VI, V2 YV3. El trazado
de mapas retinot6picos identifica el area TM en seres
humanos, poco desarrollada, asi como otras areas
que pudieran pertenecer al complejo V4 63 ,68.71.
Histologia de la corteza extraestriada
en seres humanos
Las diversas zonas de la corteza extraestriada del ser
humano se pueden estudiar mediante tecnicas histo-
16gicas y se pueden establecer comparaciones con sus
hom610gas en primates no humanos 95 • El area V2 se
define pOl' medio de estudios histo16gicos de mieloar-
quitectura y citoarquitectura como una zona densa-
mente mielinizada y poseedora de celulas piramidales
grandes en la capa HI13. La tinci6n para citocromo
oxidasa, mielina y anticuerpos CAT-301 de secciones
tangenciales del area V2 de seres humanos, revela una
organizaci6n en bandas 8,12,38,n. En la primera, las ban-
das son mas desordenadas y discontinuas que en el
resto de los primates y el patr6n de bandas anchas y
finas no puede distinguirse de manera precisa. Sin
embargo, en las tinciones para mielina y CAT-3011as
bandas si se encuentran mas ordenadas y su anchura
es mayor que en monos. La existencia de bandas en el
694 Secci6n 11 VIAS OPTICAS CENTRALES
area V2 de seres humanos indica que debeposeer la
misma compleja organizaci6n funcional y de conexio-
nes que el resto de los primates. AI igual que en pri-
mates no humanos, la extensi6n de las bandas coinci-
de con el area de V2, cuyo limite externo es dificil de
delimitar mediante tinci6n de Nissl 0 de mielina, en
especial la representaci6n del campo visual superior
que limita el area V3d, de arquitectura parecida. El
area VP, que limita la representaci6n del campo visual
superior, presenta una mielinizaci6n menos intensa y
carece de celulas piramidales grandes en la capa 3, ca-
racteristicas que si se observaban en el area V2 13 •
El area TM tambien puede identificarse en prepa-
raciones histo16gicas de corteza humana8 ,12,38,72. Se
corresponde con un area muy mielinizada, pr6xima a
la uni6n occipitotemporal, en la porci6n dorsal del
surco temporal inferior. Ademas de su intensa mieli-
nizaci6n, en seres humanos el area TM exhibe el mis-
mo patr6n de tinci6n para CO que el observado en
otros primates, oscuro y discontinuo. El anticuerpo
CAT-301, al igual que ocurre en primates, tambien
produce una densa tinci6n del area TM humana.
Especificidad funcional de la corteza humana extra-
estriada. La especificidad funcional de la corteza vi-
sual humana se ha investigado por medio de dos me-
todos diferentes. El primero emplea tecnicas de
imagen funcional junto con estimulos visuales selec-
cionados cuidadosamente, y el segundo estudia pa-
cientes que han sufrido lesiones en diferentes partes
de la corteza. La selectividad de movimiento en el
area TM/V5 en seres humanos se ha demostrado me-
diante tecnicas de imagen, en las que se compara la
activaci6n frente al movimiento con la activaci6n
ante estimulos inm6viles 78 ,86. Las tecnicas de imagen
funcional han demostrado que el area TM posee ma-
yor sensibilidad al contraste que la corteza circun-
dante, y que responde mal a contornos que se en-
cuentran demarcados unicamente por la longitud de
onda71 • Las lesiones que afectan al area TM dan lugar
a un trastorno denominado aquinetopsia83 ,94, que se
caracteriza por la dificultad en la percepci6n del mo-
vimiento. Los pacientes afectados se quejan de que no
pueden cruzar una calle porque no son capaces de
calcular la velocidad de los coches, pero en cambio, si
pueden identificar los coches sin dificultad, 10 que
muestra la especificidad del deficit94 •
Es posible que en los seres humanos el16bulo pa-
rietal tambien albergue areas de la corriente visual
dorsal. Los estimulos de flujo 6ptico activan una por-
ci6n de la superficie posterior de la precuna, en el16-
bulo parietal superior. En este mismo area, pero en el
mono macaco, se observaron parecidas respuestas de
flujo 6ptico en celulas aisladas 17 • Los estimulos men-
cionados no provocan una activaci6n considerable ni
de Vl/V2 ni del area TM, 10 que demuestra la especi-
ficidad de la misma. La presencia de senales extrarre-
tinianas en la corteza parietal de seres humanos, al
igual que en la corteza del mono se ha demostrado
por medio de tecnicas de imagen funcionales, donde
se pedia al sujeto explorado que moviese los ojos
mientras permanecia en la oscuridad44 • Los deficit
funcionales consecutivos a lesiones de este area en se-
res humanos incluyen la alteraci6n de las conductas
dirigidas por la visi6n, al igual que ocurre en monos
tras lesiones parietales 36A3 •
Otro deficit muy especifico es la acromatopsia ce-
rebral, 0 la incapacidad para distinguir colores. Esta
alteraci6n esta causada por la lesi6n de un area espe-
cifica de la corteza occipital ventromedial en la regi6n
de las circunvoluciones lingual y fusiforme 82 ,83. Dada
la selectividad de longitud de onda asociada con V4,
se propuso que el area lesionada causante de la acro-
matopsia humana era la hom610ga del area V4 de los
primates, aunque su situaci6n no fuera la misma83 •
Sin embargo, cuando se practica la ablaci6n del area
V4 en monos, los animales s610 sufren un deterioro
leve en la discriminaci6n del color 14 • Por el contrario,
los monos con lesiones del area occipitotemporal
medial correspondiente aproximadamente, en cuan-
to a su 10calizaci6n cerebral a la regi6n cuya lesi6n
produce acromatopsia cerebral, en el ser humano,
mostraban graves alteraciones de la visi6n del color,
10 que indica que el area cuyFt,lesi6n provoca acroma-
topsia en el ser humano tiene una hom610ga en el
mono, pero no en el area V437 •
La compleja selectividad de las celulas de la corte-
za inferotemporal de primates no humanos tambien
posee su hom610go funcional en la corteza humana.
La comparaci6n de la activaci6n de la corteza ante es-
timulos en los que se incluye 0 no una cara en seres
humanos muestra un area de la cara fusiforme, en
una regi6n en la que su 10calizaci6n es hom610ga a la
del area temporal F (TF), 0 a la divisi6n ventral del
area inferotemporal central (ITCv), de la corteza in-
ferotemporal de los monos 35 • Los pacientes que han
sufrido lesiones en la corteza inferotemporal presen-
tan dificultades en el reconocimiento de los objetos,
entre las que se encuentra la prosopagnosia, que con-
siste en la incapacidad para reconocer de manera es-
pecifica la cara de las personas 16 •
RESUMEN DE PUNTOS CLAVE
• Las caracteristicas que defmen las areas visuales ex-
traestriadas incluyen la representaci6n del campo re-
ceptivo, la histologia, el patr6n de conexiones con
otras regiones del cerebro y la especificidad funcional.
• En todos los primates, incluido el ser humano, la
via 6ptica dorsal, encargada de la situaci6n de los
objetos, recorre las areas V2, V3 YTM hasta alcan-
zar la corteza parietal.
• La via ventral, encargada del reconocimiento de los
objetos en todos los primates, incluido el ser huma-
no, recorre las areas V2 y V4 hasta llegar a la corte-
za temporal.
 Capitulo 30 CORTEZA VISUAL EXTRAESTRIADA
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 c t
RIVACION VISUA~
(QIANG Gu, JOANNE A.
El conocimiento de la organizacion anatomica y fun-
cional del cuerpo geniculado lateral (CGL) Y de la
corteza visual, como se ha expuesto en los capitulos
precedentes, es muy extenso. La precision en las co-
nexiones de las vias opticas centrales contribuye al
procesamiento de propiedades de estimulos tales
como la profundidad, el movimiento, la arientacion,
la direccion, el color, el contraste y la textura. En el
momenta del nacimiento este complejo sistema de
conexiones no se encuentra desarrollado par comple-
to, ya que depende en gran medida de la experiencia
visuaL
RESPUESTAS BINOCULARES EN
LA CORTEZA VISUAL
Hubel y Wiesel fueron los pioneros en realizar expe-
rimentos en animales can el fin de demostrar el papel
que desempena la experiencia visual en el desarrollo
del sistema visua166 - 68 ,126-128. Para ella, emplearon ani-
males jovenes a los que privaban de la vision en un
ojo par media de sutura palpebral y obtuvieron in-
formacion valiosa acerca del efecto de la privacion
monocular sabre el desarrollo del sistema visual. En
primer lugar, se observo que aunque la sutura palpe-
bral disminuye la iluminacion retiniana en varias
unidades logaritmicas y elimina la vision en patrones,
no dana al globo ocular de ningun modo. Par 10 ge-
neral, el ojo ocluido desarrollaba una miopia axial,
pero no se observo ninguna otra anomalia significa-
tiva. Tampoco se objetivo que la privacion visual ejer-
ciese ningun efecto sabre la retina. En segundo lugar,
descubrieron que, tras la privacion monocular, las ce-
lulas de las capas del CGL que conectaban can el ojo
ocluido poseian cuerpos celulares de menar tamano
que el de las celulas que recibian aferencias del ojo
normaL Pero aunque las celulas del interior de las hi-
minas privadas se encontrasen alteradas, sus campos
receptivos centro-periferia eran nm"males y respon-
dian energicamente ala estimulacion.visuaL Par ulti-
mo, mostraron como las celulas corticales perdian
u 3 1
MATSUBARA y JAMIE D. BOYD
conexiones funcionales can el ojo privado y como
se activaban solo tras la estimulacion del ojo sin
privacion. En animales no sometidos a privacion
visual, la mayor parte de las neuronas de la corteza vi-
sual responden a las aferencias visuales de cualquie-
ra de los ojos (neuronas binoculares). Solo un pe-
queno l1l.imero de neuronas se activan de manera
exclusiva en respuesta a la estimulacion del ojo iz-
quierdo a del derecho (neuronas monoculares). Las
neuronas binoculares responden par igual a ambos
ojos, aunque sus respuestas pueden ser mas inten-
sas a un ojo que al otro. Hubel y Wiese166 clasifica-
ron las neuronas corticales en funcion de la prefe-
rencia de su respuesta, al ojo izquierdo a al derecho,
en siete clases de dominancia ocular cuya distribu-
cion puede representarse en un histograma de do-
minancia ocular (fig. 31-1, A).
La sutura palpebral monocular provocaba el cese
de la respuesta de numerosas neuronas corticales al
ojo privado; par tanto, el histograma de dominancia
ocular mostraba un cambia en la distribucion de la
misma hacia el ojo sin privacion (fig. 31-1, B). El efec-
to de la sutura palpebral sabre las neuronas carticales
es el resultado de la competicion entre las aferencias
de los dos ojos, ya que la sutura palpebral bilateral a la
cria del animal en la oscuridad no induce estos mis-
mos cambios corticales. En la corteza visual de ani-
males can privacion monocular, las aferencias proce-
dentes del ojo normal, mas potentes, compiten con las
del ojo privado, que son mas debiles, par 10 que las co-
nexiones funcionales del ojo no ocluido se mantienen
y las conexiones no funcionales del ojo privado se van
eliminando. Este fenomeno de «el ganador se 10 lleva
todo» se observa en muchos otros lugares del sistema
visual en desarrollo (v. tambien cap. 27) y segun el psi-
cologo canadiense Donald Hebb 52 sigue las mismas
reglas que se observan en el proceso del aprendizaje a
de la memoria. El termino plasticidad de la dominan-
cia ocular hace referencia a los cambios de la domi-
nancia ocular que dependen de la experiencia. En
otros mamiferos como en el mono, la rata, el raton 0
697
698 Secci6n 11 VIAS OPTICAS CENTRALES

Normal Privado

.---
.---
50 20

40 - 16
(f) (f)
co co
"S "S
::a5
()
30 - - e-- ::a5 12
()
Q) Q)
-0 - '"Cl
2Q) - 0
20 CD 8
E
,~
E
,~

z z
- r 1
10 - 4

0 0
2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7 Sin
Dominancia ocular Dominancia ocular respuesta

A B
FIGURA 31-1 Histograma de dominancia ocular en el que se muestra el cambio en la preferencia ocular de las neuronas de
la corteza visual de crias de gate tras privacion monocular. Cada celula se caracterizo en funcion de su respuesta exclusiva a
un ojo (izquierdo 0 derecho, grupo 1 0 grupo 7), pOl' igual a cada ojo (grupo 4), 0 una respuesta intermedia (grupos 2, 3, 5
Y6). A, Crias de gate nonnales. La mayoria de las neuronas respondian ala estimulacion de cualquier ojo. B, Crias de gate
con privacion monocular (grupo 1) en el que la sutura de los parpados se practico a los 10 dias de edad y se mantuvo du-
rante 2,5 meses. Las neuronas dejaron de responder al ojo privado. (De Wiesel TN, Hubel DH: J NeurophysioI26:1003, 1963.)

el hur6n se han observado efectos similares tras la pri-
vaci6n monocular*. La cantidad minima de tiempo
necesario para inducir de manera fiable un cambio
perceptible de dominancia ocular es de 4-10 horas
aproximadaInente86,91,92,97,102.
Por medio de metodos de marcaje transneuronal se
demostraron las correlaciones anat6micas de la plasti-
cidad de la dominancia ocular. Tras la inyecci6n intra-
ocular de prolina radiactiva, se produce su captaci6n
por las celulas ganglionares retinianas y su transporte a
traves del CGL hasta la corteza visual primaria. Gracias
a este metodo se pueden marcar las columnas de do-
minancia ocular (v. cap. 27) que representan al ojo in-
yectado. Cuando el desarrollo visual es normal, las di-
mensiones de las columnas dedominancia ocular
correspondientes a cada ojo son aproximadamente
iguales. Sin embargo, si durante el desarrollo visual se
establece una situaci6n de privaci6n monocular, las
columnas de dominancia ocular del ojo privado sufren
una importante contracci6n de su territorio en con-
traste con el aumento de las dimensiones de las co-
lumnas asignadas al ojo sin privaci6n (fig. 31-2).
*Referencias 5,25,40,44,69, 70, 85.
De acuerdo con estos resultados, la reconstrucci6n
por ordenador de terminaciones axonales genicu-
locorticales aisladas mostr6 una complejidad menor
en las arborizaciones terminales del ojo privado y
una expansi6n de las aferencias procedentes del ojo
sin privaci6n 2 (fig. 31- 3). Por tanto, se demuestra
que la privaci6n visual produce cambios funcionales
y estructurales en las columnas de dominancia ocular
de la corteza cerebral.
SELECTIVIDAD DIRECCIONAL Y DE
ORIENTACION EN LA CORTEZA VISUAL
Hubel y Wiesel descubrieron que la privaci6n mono-
cular ejercia un efecto profunda sobre las neuronas
de la corteza visual inmadura, mientras que en ani-
males adultos apenas tenia repercusiones. Las neuro-
nas de la corteza visual son inmaduras justo despues
del nacimiento. Sus respuestas a estimulos visuales
son lentas y carentes de toda especificidad. El des-
arrollo de la latencia y la especificidad de estas res-
puestas se ve impulsado 0 interrumpido segun sea la
experiencia visual durante la etapa posnatal.
Los patrones de respuesta de las neuronas de la
corteza visual son mas complejos que los de las celu-
 Capitulo 31 PRIVACION VISUAL

A B
FIGURA 31-2 Cambios en las columnas de dominancia ocular en la corteza visual del mono macaco tras privaci6n mono-
cular. Se inyect6 prolina radioactiva en el ojo sin privaci6n y una vez transportada a la corteza visual se estudiaron las pro-
yecciones de dicho ojo. En las secciones que se muestran, obtenidas tras cortes paralelos ala superficie cortical, las areas blan-
cas corresponden a terminaciones marcadas de la capa 4. A, Mono normal. Las bandas que representan al ojo inyectado
(claras) y al no inyectado (oscuras) ocupan un espacio aproximadamente igual. B, Mono con privaci6n monocular tras sutu-
ra palpebral mantenida desde el nacimiento hasta los 18 meses. Las bandas claras, que representan el marcaje en la capa 4 pro-
cedente del ojo inyectado y sin privaci6n, son mas anchas, mientras que las bandas oscuras que representan al ojo privado se
estrechan de manera considerable. (Barra de escala = 1 mm) (De Hubel DH, Wiesel TN, LeVay S: Philos Trails R Soc LOl1d BioI
Sci 278:377, 1977.)

Ojo NP
las ganglionares retinianas y los de las celulas repeti- 3
3
doras del CGL. Estas tiltimas responden ala estimu-
laci6n por medio de puntos luminosos, mientras que
las neuronas corticales por 10 general 10 hacen por 4
medio de segmentos luminosos con direcci6n de mo-
vimiento y orientaci6n preferidas. Estas caracteristi-
cas tambien pueden sufrir modificaciones por la ex-
periencia en la corteza visual inmadura. En diversas
investigaciones se ha demostrado que para el des-
arrollo completo y el mantenimiento de la selectivi-
dad de orientaci6n se precisa la experiencia vi- Ojo P
3 3
suapn,128. Cuando los gatos se criaban en condiciones
en las que dicha experiencia se limitaba a contornos
de una sola orientaci6n, en su corteza se observaba 4
una alteraci6n en la distribuci6n de la preferencia de
orientaci6n, de manera que la mayoria de las celulas
preferian orientaciones cercanas a la (mica que ha-
bian experimentado 1S ,60 • En investigaciones posterio-
res se demostr6 que los cambios en la distribuci6n de 400
la preferencia de orientaci6n dependen de la corteza
y no del CGU 2,1lJ9. FIGURA 31-3 Modificaciones en las terminaciones del
cuerpo geniculado lateral de una cria de gate tras la priva-
La selectividad direccional, al igual que la de orien- ci6n monocular. La reconstrucci6n de la arborizaci6n de las
taci6n y la binocularidad, aparecen en primer lugar en terminaciones geniculocorticales muestra una reducci6n in-
la corteza visual primaria. Esta propiedad se encuen- tensa en la complejidad del ojo privado (P) en comparaci6n
tra presente, aunque no del todo desarrollada, en re- con la del ojo no privado (NP). Se exponen dos ejemplos re-
gistros de neuronas corticales de crias de gato sin ex- presentativos de cada ojo. La duraci6n de la privaci6n mo-
periencia visua16 ,67. Cuando las crias de gato credan en nocular fue de 33 dias. Los numeros 3 y 4 hacen referencia a
las capas corticales y las pUl1tas de flecha indican ellimite en-
un medio controlado, en el que los contornos se mo- tre las capas. (De Antonini A, Stryker MP: Sciel1ce 260:1819,
vian en una (mica direcci6n, la maYOrlCl; de las celulas 1993.)
con selectividad direccional de la corteza preferian esa
700 Secci6n 11 VIAS OPTICAS CENTRALES
direcci6n de movimient0 29 ,36,119,122. Otra forma de mo-
dificar la selectividad direccional de las neuronas cor-
ticales consiste en criar a los animales bajo ilumina-
Ci6n estrobosc6pica, de modo que experimenten gran
cantidad de patrones sin movimiento de la imagen re-
tiniana 28 ,99. Este entorno de «privaci6n direccional»
disminuye de forma drastica el mimero de neuronas
con selectividad direccional de la corteza visuaF8,30,99.
Periodo critico para las modificadones
dependientes de la experiencia
Una caracteristica importante de estas modificaciones
de las respuestas neuronales que dependen de la expe-
riencia consiste en que s6lo se pueden efectuar durante
un «periodo critico» que es transitorio y que tiene lugar
durante el desarrollo posnatal temprano, no asi en el
animal adulto*. La medida de los cambios fisio16gicos
producidos a consecuencia de la privaci6n visual en
animales de diferentes edades y durante periodos esta-
blecidos, permite la evaluaci6n cuantitativa de los cam-
bios derivados de la privaci6n y establecer el periodo
critico de la plasticidad cortical visual. De este modo
puede determinarse a que edad 1) se puede obtener un
efecto, 2) el efecto es maximo 0 3) no se produce nin-
gun efecto. En el gato, el periodo critico para la plastici-
dad de la dominancia ocular se inicia a las 3 semanas de
vida, a1canza su punto algido a las 4-6 semanas, dismi-
nuye desde la sexta semana hasta el quinto mes, se con-
timia con una etapa meseta en la que la plasticidad ya
se encuentra muy reducida y finaliza entre el noveno
mes y el afio de vida37,68,72,98,127. Este periodo varia segun
la capa de corteza estudiada. Existen pruebas de que el
periodo critico en las celulas de la capa N finaliza antes
que en otras capas37,83,94,1l3. En un estudio reciente se ha
demostrado que incluso en una misma capa cortical,
no todas las zonas presentan el mismo periodo critico.
Algunas neuronas presentan una mayor capacidad
para cambiar sus respuestas a la estimulaci6n que
otras, en funci6n del nivel de expresi6n de receptores
de transmisores que posean 81 .
Aparte de en el gato, el periodo critico para los cam-
bios de dominancia ocular tambien se ha estudiado en
otras especies de mamiferos. Estos periodos varian de
unas especies a otras. En ratones y ratas comienza el
dia 17 de vida, alcanza su maximo el dia 28 y termina
el dia 35 40,44,85. En hurones el periodo critico comienza
alrededor del 32 dia de vida, a1canza su punto mas alto
el dia 42 y finaliza el dia 100 aproximadamente70 . En el
mono macaco se inicia tras el nacimiento, a1canza su
maximo alrededor del mes de vida y finaliza antes de
los 2 afios de edad83 . Hallazgos clinicos sugieren que en
el ser humano la plasticidad de la corteza visual co-
mienza entre el nacimiento y los 6 meses de edad, al-
canza su maximo entre 1-2 afios de edad y disminuye
entre los 2-8 afios 33 . El periodo critico para la inducci6n
*Referencias 31, 37, 68, 72, 98,113.
de cambios en la selectividad de orientaci6n coincide
con el periodo durante el que se pueden producir estos
efectos mediante oclusi6n monocular 14 . El periodo cri-
tico para la alteraci6n de la selectividad direccional fi-
naliza antes que el periodo critico de los cambios de do-
minancia ocular 0 de selectividad de orientaci6n 13 ,34-36.
lPor que es necesario un periodo critico en la cor-
teza visual para producir modificaciones dependien-
tes de la actividad? La visi6n binocular es crucial para
la estereopsis y requiere que la correspondencia entre
las aferencias de cada ojo sean exactas. Durante el de-
sarrollo, a medida que aumenta la separaci6n entre
los dos ojos, las neuronas corticales realizan un ajus-
te fino en las conexiones con cada uno. En las espe-
cies mencionadas con anterioridad, el periodo critico
coincide con la etapa de mayor crecimiento de la ca-
beza y de los ojos.
Mecanismos subyacentes a la plasticidad
Los mecanismos responsablesde las interacciones ce-
lulares relacionadas con la plasticidad de la dominan-
cia ocular se han estudiado farmaco16gicamente me-
diante infusi6n intracortical de compuestos quimicos
que bloquean 0 imitan la actividad de ciertas molecu-
las. El cambio de dominancia ocular que suele aconte-
cer en la corteza tras la oclusi6n monocular puede evi-
tarse si las neuronas se bla'quean mediante infusi6n
intracortical de tetrodotoxina (TTX), un bloqueante
de los canales de Na+ queinhibe los potenciales de ac-
ci6n111. El tratamiento con TTX no bloquea las afe-
rencias del CGL, 10 que demuestra que la plasticidad
depende de la actividad de las neuronas corticales des-
tinatarias. Los cambios de dominancia ocular tambien
se pueden evitar si se incrementa la actividad cortical
de manera artificial por medio de infusi6n de gluta-
mato, un aminoacido neurotransmisor excitatorio, 0
de antagonistas del acido y-aminobutirico (GABA),
que es un neurotransmisor inhibitorio 108,11O,114. Cual-
quiera de estas infusiones altera la actividad normal
de las neuronas corticales. La actividad cortical adi-
cional disminuye la proporci6n sefiallruido en las res-
puestas corticales, 10 que conduce de nuevo a la con-
clusi6n de la necesidad de una actividad normal en las
celulas postsinapticas para que se produzcan modifi-
caciones sinapticas. Una posible explicaci6n es que las
neuronas corticales postsinapticas comparan la activi-
dad de las terminaciones procedentes de los dos ojos
con su propia actividad y, de manera activa, mantienen
conexiones con las terminaciones que se encuentran
activas ala vez que las propias celulas corticales (mas
adelante se analiza la forma en que una neurona man-
tiene sus conexiones). La alteraci6n de la actividad cor-
tical normal impide que dicha comparaci6n se lleve a
cabo y, por tanto, se impidenlos cambios de dominan-
cia ocular. De todos los receptores excitatorios e inhi-
bitorios de la corteza visual, los receptores de N-metil-
D-aspartato (NMDA) y de GABAA son esenciales para
la plasticidad de la corteza visua180 ,108,1l0.
 Capitulo 31
La plasticidad cortical puede verse modificada
por axones de largo alcance que se originan en cen-
tros subcorticales y que inervan de manera difusa
todas las areas y capas corticales. Estos centros sub-
corticales del prosencefalo basal, del locus ceruleus y
de micleos del rafe modulan la excitabilidad de las
neuronas corticales por medio de la liberaci6n de
acetilcolina, noradrenalina y serotonina respectiva-
mente.
Kasamatsu y Pettigrew demostraron que 1<1 nora-
drenalina influye sobre la plasticidad de la dominan-
cia ocular76,103. La disminuci6n de noradrenalina
provocada por el empleo de 6-hidroxidopamina (6-
OHDA), una neurotoxina que destruye las termina-
ciones noradrenergicas, impide los cambios de domi-
nancia ocular en el animal joven, mientras que la
infusi6n de noradrenalina en la corteza visual esti-
mula la plasticidad en crias de gato e incluso la res-
taura hasta cierto punto en animales adultos 53 ,76,103.
En estudios recientes se ha demostrado que el blo-
queo del receptor noradrenergico ~1 inhibe la plasti-
cidad de la dominancia ocular. La dominancia ocular
tambien se ve influida por los niveles de acetilcolina y
serotoninas,47.48,124. La infusi6n intracortical de anta-
gonistas de los receptores colinergicos muscarinicos
M 0 de los receptores de serotonina 5-HT 2c suprime
j han observado en seres humanos y en primates no
los cambios de dominancia ocular47,124.
Entre los mecanismos celulares que sirven de nexo
entre la activaci6n de receptores de las neuronas cor-
ticales y los cambios en la plasticidad, se encuentran
varios sistemas de segundos mensajeros tales como
las cascadas del fostatidilinositol y del adenosinmo-
nofosfato dclico (AMPJ. Se ha demostrado que tan-
to elevadas concentraciones de litio, que bloquean el
recambio de fosfatidilinositol, como la inhibici6n far-
maco16gica de la proteincinasa (PC) dependiente de
AMP 0 disminuyen la plasticidad de la dominancia
ocular en la corteza visual de las crias de gat0 9,75. Es
probable que la activaci6n de proteincinasas depen-
dientes de segundos mensajeros y de fosfatasas de-
sencadene una serie de cascadas que conducen a la
expresi6n de genes que provocan los cambios sinap-
ticos dependientes de la actividad.
En el mantenimiento de las conexiones entre las
celulas corticales y las terminaciones del CGL se en-
cuentran implicados muy diversos mecanismos. Re-
cientemente se ha concedido gran importancia a la
familia de las neurotrofinas. Estas moleculas tienen
una estructura proteica y contribuyen a la supervi-
vencia, al crecimiento y a la diferenciaci6n de distin-
tas poblaciones de neuronas y entre elIas se incluyen
el factor de crecimiento nervioso (NGF), el factor
neurotr6fico derivado del cerebro (BDNF), la neuro-
trofina-3 (NT-3) y la neurotrofina-4/5 (NT-4/5). La
manipulaci6n experimental de los niveles de NGF,
NT-4/5 Yde BDNF influye sobre la plasticidad de la
dominancia ocular en la corteza visual en animales en
desarrollo y adultos*. Los cambios en los niveles de
PRIVACION VISUAL 701
NT-4/5 0 de BDNF tambien alteran la formaci6n de
las columnas dedominancia ocular en la corteza vi-
sual de crias de gato, y el BDNF produce una hiper-
trofia de las terminaciones geniculocorticales del ani-
mal en desarrollo, no asi en la corteza visual del gato
adulto 18,19,50. En conjunto, estos datos indican que
para el desarrollo y la plasticidad de la corteza vi-
sual son necesarias las neurotrofinas NGF, BDNF Y
NT-4/5.
IMPLICACIONES CLINICAS
DE LOS CAMBIOS DEPENDIENTES
DE LA EXPERIENCIA
Cambios durante el desarrollo
En las secciones anteriores, se ha analizado el meca-
nismo basico mediante el cual la experiencia puede
cambiar el sistema visual en desarrollo, pero a traves
de una forma de privaci6n extrema como es la oclu-
si6n monocular completa. Sin embargo, interrupcio-
nes moderadas de la experiencia visual producidas
por enfermedades tales como el estrabismo, el glau-
coma 0 la anisometropia tambien producen altera-
ciones en el sistema visual central. Estos cambios se
humanos. '
Ambliopia. Como se ha expuesto con anterioridad,
el sistema visual es mas susceptible a cambios depen-
dientes de la experiencia durante el desarrollo. Si un
nino sufre un desarrollo visual an6malo, se produce
una perdida de la funci6n visual que persiste incluso
tras la correcci6n del problema ocular u 6ptico. La
ambliopia u «ojo vago» se desarrolla bien a conse-
cuencia de que ambos ojos posean diferente potencia
refractiva (anisometropia) 0 bien por no encontrarse
alineados (estrabismo), 10 que impide que durante el
desarrollo se adquiera una visi6n binocular enfocada
y equilibrada. Por tanto, la informaci6n del ojo afec-
tado no se procesa de forma adecuada a causa de que
la rivalidad binocular y la agudeza visual son meno-
res que en el ojo sano. Por consiguiente, la ambliopia
puede considerarse como una enfermedad del des-
arrollo del sistema visual central.
lQue cambios en las vias 6pticas centrales pro-
vocan la perdida de agudeza visual observada en la am-
bliopia? Se podria presuponer que el deficit en la
ambliopia es similar al observado tras la oclusi6n mo-
nocular, es decir, una disminuci6n del territorio cor-
tical del ojo privado en la corteza visual primaria. La
privaci6n monocular completa en primates recien
nacidos produce una disminuci6n de las columnas de
dominancia ocular, sin embargo, el efecto de otras
formas menos graves de privaci6n sobre la corteza vi-
*Referencias 12,20,39,42,46,49,65,84,85, 104.
702 Secci6n 11 VIAS OPTICAS CENTRALES
sual no es tan conocido 64 ,69,83. En un modelo experi-
mental de anisometropia en primates, se indujo borro-
~idad retiniana por medio de la atropinizaci6n mo-
nocular desde el nacimiento, y a diferencia de los
experimentos de privaci6n ocular expuestos con an-
terioridad, s610 se observ6 una moderada contracci6n
de las columnas de dominancia oculm· 54 • En un caso de
ambliopia anisometr6pica natural en un mono, el ta-
mano de las columnas de dominancia ocular era nor-
ma163 , a pesar de 10 cual, las alteraciones funcionales
eran evidentes en el ojo atropinizado y en el ojo ani-
sometrope de manera natural, poniendo de manifies-
to en ambos casos que la disminuci6n de las colum-
nas de dominancia ocular por si solas no explica las
alteraciones funcionales en la ambliopia.
Ala vez que realizaban estudios en primates, Hor-
ton y Stryker64 examinaron en necropsias la amplitud
de las columnas de dominancia ocular en la corteza
visual humana de un ambliope. Emplearon tinciones
para la enzima metab6lica citocromo oxidasa (CO),
cuya presencia es proporcional a los niveles de activi-
dad cerebraL La tinci6n normal de CO se observa de
modo continuo a 10 largo de la capa 4C, la principal
capa receptora de las aferencias del CGL, ya que la ac-
tividad de cada ojo es aproximadamente iguaL Si un
ojo se pierde 0 sufre algll11 tipo de dano, las columnas
de dominancia ocular del ojo danado adquieren una
tinci6n mas debil ya que su actividad disminuye sin
las aferencias del CGL. El paciente de Horton y
Stryker padeda una anisometropia diagnosticada a
los 5 anos de vida, desarro1l6 ambliopia, y varios me-
ses antes de fallecer sufri6 un dafio en el nervio 6pti-
co del ojo sano. El mapa de CO en las columnas de
dominancia ocular, efectuado en la necropsia, pre-
sentaba una anchura completamente normal, al igual
que en el caso del mono ambliope.
Aunque la representaci6n de ambos ojos ocupa mas
o menos la misma cantidad de territorio cortical, en la
corteza visual de ambliopes por anisometropia se han
observado patrones diferentes. En monos con am-
bliopia, la tinci6n de CO exhibe un patr6n de ban-
das oscuras centradas pero mas estrechas que las co-
lumnas de dominancia ocular de ambos ojos. Las
bandas oscuras estan separadas por bandas estre-
chas de tinci6n mas clara dispuesta a modo de
puente entre los limites de las columnas de domi-
nancia ocular. Estos Hmites corresponden a zonas de
corteza visual donde el procesamiento es binocular,
donde se combina la informaci6n procedente de am-
bos ojos. En la ambliopia anisometr6pica, la disminu-
ci6n de la actividad de CO en estas zonas indica una
disminuci6n de la actividad binocular, 10 que afecta el
funcionamiento neurona163 •
Estrabismo. La interrupci6n de la interacci6n bino-
cular en la corteza visual tambien se observa en la am-
bliopia que se desarrolla a consecuencia de un estra-
bismo (es decir, la desviaci6n manifiesta entre ambos
ojos). Esta desviaci6n ocular produce diplopia (visi6n
doble), pero el nino es capaz de compensarla fijando
con un ojo y suprimiendo la visi6n del otro. La norma
es que se suprima el ojo desviado, pero en algunas
ocasiones la supresi6n se alterna entre el ojo sana y el
ojo desviado. Ambos casos producen ambliopia.
En animales de experimentaci6n se puede inducir
un estrabismo mediante la manipulaci6n quirllrgica
de los mllsculos extraoculares. AI igual que ocurre en
seres humanos, los monos con estrabismo, en este
caso inducido en su infancia, desarrollan ambliopia.
La corteza visual de estos monos con ambliopia es-
trabica muestra cambios estructurales diferentes a los
observados en monos con ambliopia anisometr6pi-
ca4 1,62. En la capa 4C, en concreto en la subcapa re-
ceptora de las aferencias parvocelulares, con frecuen-
cia se observan bandas alternas oscuras y claras de
CO, 10 que indica que la supresi6n produce una dis-
minuci6n de la actividad cortical del territorio del ojo
desviado. Sin embargo, la anchura de las columnas
claras y oscuras es aproximadamente la misma, 10 que
indica que la desviaci6n ocular no provoca perdida
de territorio corticaL En un paciente con ambliopia
estrabica, tras la perdida del ojo adelfo se comprob6
mediante el metodo de CO que las columnas de do-
minancia ocular poseian e~ mismo taman0 61 • En este
caso, se observaron marcadores anat6micos del deficit
binocular, tales como la disminuci6n en la tinci6n de
CO en los limites de las columnas de dominancia ocu-
lar. En monos estrabicos, la tinci6n para neurofilamen-
tos, una proteina estructural, y para mielina tambien es
menor en los limites de las columnas de dominancia
ocular, donde sin embargo, la tinci6n de Nissl, que
tine cuerpos celulares, se encuentra aumentada, aun-
que esta observaci6n parece deberse a una tinci6n mas
densa de celulas individuales y no a un aumento en el
nllmero de celulas 41 •
La supresi6n tras la inducci6n de un estrabismo
puede producirse en animales en desarrollo y adul-
tos 62 • Se realiz6 un estudio con monos a los que se les
provoc6 un estrabismo y en cada caso se anot6 con que
ojo fijaba. Los animales que fijaban s610 con un ojo,
suprimiendo el otro, exhibian una tinci6n mas oscura
en el centro de las columnas de dominancia ocular del
ojo fijador, en comparaci6n con las del ojo suprimido,
tanto en la capa 4 como en las superficiales. Las zonas
de limite binocular de las columnas de ambos ojos
mostraron una tinci6n dara, 10 que indica la perdida
de la funci6n binocular. El estudio mediante transpor-
te de marcadores de las columnas de dominancia ocu-
lar demostr6 que su anchura era similar en ambos
ojos, como cabria esperar, seglll1 los estudios del des-
arrollo y por el hecho de que en estos animales ya ha-
bia finalizado el periodo critico para la modificaci6n
de las columnas de dominancia ocular. Los animales
con una preferencia de fijaci6n debil, es decir, que al-
ternaban la fijaci6n entre el ojo desviado y el no des-
viado, no mostraron diferencias en las caracteristicas
 Capitulo 31 PRIVACIGN VISUAL 703

Patrones de tincl6n de citocromo oxidasa en el estrabismo

Bandas de bordes claros Columnas tinas, oscuras/anchas, claras

columna
D clara
} ancha
1--.------~~,;-,r:~"...,.~.~_r=.,.,....==~--..._fI
"u.~.w.u.~I.--..._fI

• Columna
oscura
} tina

B
FIGURA 31-4 Esquemas que muestran los dos patrones de actividad de la citocromo oxidasa (CO) tras inducir un estrabis-
mo experimental en monos. A, Las bandas de bordes claros predominan en regiones de la corteza donde se ha perdido la ac-
tividad de CO de las bandas de bordes binoculares debido ala desviacion ocular, pero la actividad metabolica continua sien-
do intensa en la zona monocular central que depende de cada ojo. Este patron solo se observa en la corteza que representa los
15 grados centrales y en monos con una preferencia de fijacion debil. B, En la corteza se observa alternancia de columnas os-
cmas finas con columnas claras y anchas cuando la actividad de CO se encuentra reducida en las bandas de bordes binocula-
res de ambos ojos, as! como en las zonas centrales monoculares de cada ojo. La CO se encuentra disminuida en las zonas cen-
trales del ojo suprimido. Este patron se observa en toda la corteza de animales con una preferencia de fijacion fuerte, pero solo
en la corteza temporal en los casos en los que la preferencia de fijaci6n es debil. (De Horton JC, Hocking DR, Adams DL: J Neu-
rosci 19:7111,1999.)

tincionales de la representaci6n de la vision central de
las columnas de dominancia ocular entre ambos ojos,
aunque tendian a suprimir la retina temporal en la re-
presentaci6n periferica (fig. 31-4). Sin embargo, en las
columnas de dominancia ocular, se observ6 que los
centrosmonoculares eran oscuros y los bordes mas cla-
ros, 10 que indica la perdida de la funcion binocular. El
patr6n de til1ci6n de CO se correlaciona con el patr6n
de fijacion del mono, 10 que indica que la disminu-
ci6n de la tinci6n de CO es resultado de la supresi6n.
El patr6n de conexiones entre las columnas tam-
bien se ve alterado en el estrabismo. En la corteza vi-
sual de monos sanos, las columnas de dominancia
ocular, ya sean de igual 0 distinta preferencia, se en-
cuentran relacionadas por medio de conexiones loca-
les horizontales 87 • En animales a los que se les induce
un estrabismo tras el nacimiento, las conexiones ho-
rizontales de un grupo de columnas de dominancia
ocular se dirigen a las columnas del mismo ojo sin
conectar con las del ojo adelfo 12 0.
Alteraciones funcionales en la ambliopia y el estra-
bismo. Ademas de la informacion disponible sobre
la anatomia de la COl"teza visual de pacientes amblio-
pes, existen numerosos datos sobre los cambios elec-
trofisiologicos que tienen lugar en este trastorno. Es-
tos cambios se correlacionan con las alteraciones de
conducta encontradas en pacientes ambliopes 0 en
monos despiertos. Las alteraciones de la visi6n espa-
cial observadas en estas condiciones se estudian a tra-
ves de medios psicofisicos en seres humanos y elec-
trofisiologicos en primates. Las respuestas del ojo
ambliope poseen campos receptivos mayores y una
sensibilidad al contraste, resoluci6n espacial y fre-
cuencia espacial 6ptima inferiores 79,93. Los estudios
realizados en animales permiten establecer una corre-
laci6n entre la profundidad de la ambliopia y los
cambios electrofisio16gicos de la respuesta neuronal
registrada en el area VI. Sin embargo, no toda la per-
dida de la funci6n visual puede explicarse por las al-
teraciones electrofisiologicas del area VI, 10 que indi-
ca que los pacientes ambliopes tambien presentan
alteraciones en areas visuales extraestriadas. 78
En monos anisometropes con ambliopia marcada,
se ha observado que el numero de neuronas proce-
dentes del ojo ambliope es menor que el numero de-
pendiente del ojo san0 93 ; pero en pacientes con una
anisometropia menos grave 0 con estrabismo los dos
704 SecciOI1 11 VIAS QPTICAS CENTRALES
ojos aportan un mimero similar de neuronas 79 . Los
datos fisio16gicos apoyan los hallazgos anatomicos
que demuestran que las columnas de dominancia
ocular del ojo ambliope no disminuyen mucho, salvo
que la ambliopia sea profunda.
La reducci6n de la estereopsis en pacientes am-
bliopes es mayor en la ambliopia estnibica que en la
anisometr6pica. La binocularidad cortical tambien se
encuentra muy disminuida en monos ambliopes. La
estimulaci6n de cualquiera de los dos ojos puede es-
timular gran cantidad de neuronas fuel'a de la capa 4,
mientras que en monos ambliopes la mayoria de las
neuronas solo pueden ser excitadas por un unico
oj 079,93. Sin embargo, existen pruebas de que la bino-
cularidad se conserva en las interacciones inhibido-
ras, es decir, una celula excitada por un ojo a su vez
puede ser inhibida pOl' el otro l16 . Este tipo de interac-
ciones son las causantes de la supresi6n que se obser-
va en pacientes con ambliopia estnibica.
Mediante el empleo de potenciales evocados y tec-
nicas de imagen funcionales se han registrado altera-
ciones en la actividad neural de la corteza visual en se-
res humanosl,7. Tanto en la corteza visual primaria
como en la corteza extraestriada, areas V2, V3 YV3A
incluidas, se ha observado una disminuci6n en las res-
puestas del ojo ambliope 7. La diferente magnitud enla
activaci6n obtenida a traves de este ojo frente ala ob-
servada en el ojo sana no presenta una correlaci6n
clara con las alteraciones funcionales que, como se ex-
puso con anterioridad, son mayores para frecuencias
espaciales elevadas y para contrastes mas bajos. Sin
embargo, las mayores diferencias en las respuestas en-
tre los dos ojos se encontraron en las frecuencias es-
paciales mas elevadas, al menos en algunos pacientes.
Cambios en la edad adulta
Durante el periodo critico, la privaci6n monocular
provoca una disminucion considerable de las colum-
nas de dominancia ocular del ojo privado (v. fig. 31-
2). La hipotesis aceptada suponia que los cambios de-
pendientes de la experiencia s610 eran posibles
durante el desarrollo del sistema visual (antes de que
terminase el periodo critico). Sin embargo, aunque al-
gunos efectos de la privacion visual tales como la ex-
pansi6n 0 contracci6n de las columnas de dominancia
ocular s610 pueden tener lugar durante dicho periodo,
otros si pueden producirse sobre la corteza visual ma-
dura. Si en un primate adulto se provoca una privaci6n
monocular, 0 formas de privaci6n mas sutiles como en
el ejemplo expuesto con anterioridad de la supresi6n
inducida por un estrabismo, se observa una disminu-
ci6n importante de la actividad de las neuronas y en el
CGL y en el area VI se constata una perdida de la acti-
vidad de CO asociada con el ojo privado ss -S9,62,71. La ac-
tividad metab61ica y las conexiones sinapticas desem-
pefian un papel primordial en el mantenimiento de la
integridad estructural y funcional de las neuronas del
sistema nervioso central (SNC) adult0 24 . La perdida de
las conexiones aferentes conduce ala atrofia y degene-
raci6n transneuronal de las neuronas destinatarias de
dichas aferenciasSI,73,IOI. Dentro de un contexto cllnico,
las enfermedades retinianas en las que existe dano de
los fotorreceptores 0 de las celulas ganglionares pue-
den producir una disminuci6n de la actividad neural
evocada a traves de estimulos visuales, con la consi-
guiente perdida de neuronas en los micleos destinata-
rios del SNC adulto. Siguiendo este razonamiento, un
procedimiento quinirgico 0 un tratamiento laser que
afecte a la retina interna tambien puede asociarse con
perdida 0 alteraciones de las neuronas del SNC adulto.
Glaucoma. El glaucoma primal"io de angulo abierto
es una enfermedad retiniana en la que la elevaci6n de la
presi6n intraocular (PIO) produce cambios degenera-
tivos en el nervio optico yen las celulas ganglionares 1os-
107. Aunque el dano primario tiene lugar en los axones
de las celulas ganglionares, se han observado alteracio-
nes en el CGL Yen el area VI que se producen de modo
transneurona1. En los estudios efectuados en un mode-
10 de glaucoma en primates se ha demostrado que la
elevaci6n unilateral de la PIO altera el tamano, la den-
sidad y el numero de neuronas del CGL 125 . Aunque
afecta tanto a las capas magnocelulares como a las par-
vocelulares, la perdida J;1~uronal es mayor en las prime-
ras 21 ,26,12I,125. La degeneraci6n transneuronal secundaria
a la elevaci6n de la PIO produce, entre otros efectos, la
perdida de la inmunorreactividad para parvalbumina,
una proteina fijadora de ca1cio presente en las neuronas
que proyectan al CGLI29. La explicaci6n mas probable
de estos procesos degenerativos es que la elevaci6n de la
PIO produce una disminuci6n de la actividad metab6-
lica en la via retinogeniculada. POl' medio de tecnicas
histoquimicas para CO se ha observado que tras la ele-
vaci6n de la PIO, disminuye la actividad metab6lica de
las neuronas del CGL, 10 que se traduce en una tinci6n
de CO mas clara en dichas neuronas 26 .
La perdida de actividad se manifiesta no s610 en el
CGL sino tambien en el area VI de la corteza visual
primaria. El CGL proyecta a la capa 4C y a las man-
chas de CO de las capas 2 y 3 de VI. Tras la elevacion
unilateral de la PIO, en la capa 4C se observa una se-
rie de bandas de CO claras y oscuras, que representan
las columnas de dominancia ocular del ojo sana (tin-
ci6n oscura de CO) y del ojo sometido a la PIO ele-
vada (tinci6n clara de CO)27,82 (fig. 31-5, D, F Y H).
Las manchas de CO superpuestas a las columnas de
dominancia ocular en el ojo glaucomatoso tambien
exhiben una disminuci6n en el tamano e intensidad
de la tinci6n de CO (fig. 31-5, By G). Las primeras al-
teraciones en el patr6n de tinci6n de CO se observan
en la capa 4C y mas adelante, con el transcurso del
tiempo, en las manchas de CO de las capas 2 y 382 .
Fotocoagulaci6n panrretiniana. La fotocoagulacion
laser se emplea como tratamiento de diversas enferme-
dades retinianas como la retinopatia diabetica prolife-
 Capitulo 31 PRIVACION VISUAL

"2
co
()

A B

FIGURA 31-5 Secciones tangenciales, tras tin-

cion de citocromo oxidasa (CO), a traves de las
en capas 2, 3 Y4C de la corteza visual primaria del
Cl.l
en caso control operado (A, B), Y tras 2 meses
Cl.l
E (C,D), 4 meses (E, F) Y 7 meses (G, H) de eleva-
en cion de la presion intraocular (PIO). Las flechas,
o
o que apuntan a la seccion de la luz de los vasos
sanguineos, muestran el alineamiento entre pares
de secciones tangenciales. El patron de las man-
chas de CO que se observa en el control operado
c D (A) y tras 2 meses de elevacion de la PIO (C) es
diferente del observado tras 4 (E) Y 7 (G) meses
de elevacion de la PIO. En estos ultimos casos, al-
ternan hileras de manchas de CO paJidas y pe-
en quei'ias con hileras de manchas de CO bien des-
Cl.l arrolladas. En la capa 4 se observan hileras
en
Cl.l
E alternas de bandas c1aras (PIO elevada) y oscuras
2 (ojo normal) de CO, desde 2 meses despues de la
10 elevacion de la PIO (D) hasta 7 meses despues (F,
::::l
() H). (De Lam D: Cortical consequences of eleva-
ted intraocular pressure in a primate model of
glaucoma, master's thesis, British Columbia,
2001, University of British Columbia.)
E F

en
Cl.l
en
Cl.l
E
Cl.l
Q)
Ci5

G H

rativa. En un estudio reciente realizado en monos sa-
nos, se aplic6 fotocoagulaci6n panrretiniana (FPR) en
un ojo siguiendo el protocolo del Diabetic Retinopathy
Study Research Group (DRS/ETDRS)3S,s9. Se adminis-
traron varios cientos de impactos en la media periferia
retiniana extendiendose a 20-50 grados de la f6vea. Los
animales se sacrificaron a las 20 horas, a los 12 dias, y
al sexto y decimotercer mes tras la FPR. Mediante es-
tudios histo16gicos de la retina se mostr6 que el dano
principal se encontraba en la capa nuclear externa, con
perdida de fotorreceptores. No se observaron altera-
ciones en las celulas ganglionares retinianas. En la cor-
teza visual de estos monos se efectuaron determinacio-
nes para valorar la disminuci6n de la actividad
metab6lica pOl' medio de tecnicas histoquimicas para
CO e inmunohistoquimicas para Zif-268, un gen que
se expresa en las neuronas de manera dependiente de
la actividad22 • La FPR produjo una disminuci6n en la
tinci6n de Zif-268 (20 horas tras la FPR) y de la activi-
dad de CO (a los 12 dias y a los 6 meses de la FPR) en
las columnas de dominancia ocular, en alrededor de un
50% de la representaci6n del campo visual periferico
del area VI perteneciente a los ojos sometidos al trata-
miento laser. La disminuci6n de la actividad de CO en
la representaci6n cortical de las areas tratadas con laser
y de las no tratadas, indica que la extensi6n del dai'io
del campo visual observado en la corteza visual es ma-
yor que el espacio que ocupa la quemadura producida
706 Secci6n 11 VIAS OPT1CAS CENTRALES
por el hiser. Se desconoce si esta mayor extension del
dano en el campo visual se debe a mecanismos corti-
cales centrales. Otra explicacion posible es que la FPR
produce un dano mayor que el visible en las cicatrices
retinianas, a traves de lesiones fotoquimicas indirec-
tas 89,lOO.
Redistribuci6n de marcadores de plasticidad cortical.
lComo responde el cerebro adulto ala disminucion de
la actividad neural asociada con la privacion visual?
lCual es el papel de la plasticidad cortical, la capacidad
de las neuronas para recobrar su funcion tras la perdi-
da de las aferencias sensoriales en la corteza del animal
adulto? En varios estudios se han abordado estos asun-
tos tanto en el sistema sensorial como en el motor 16,26,43.
En las investigaciones expuestas en las secciones prece-
dentes, efectuadas en la corteza visual tras elevacion de
la PIO 0 tras FPR, se combinaron tecnicas de tincion
de CO con lill estudio inmunohistoquimico de diversos
compuestos neuroquimicos 82,89. En el area VI los nive-
les inmunohistoquimicos de sinaptofisina, una protei-
na de las vesiculas sinapticas, y de la proteina asociada
al crecimiento (GAP-43) (una proteina de crecimien-
to de conos axonales) aumentaron despues de la ele-
vacion de la PIO 0 de FPR*. Ambas proteinas partici-
pan en la remodelacion neuronal y, en circunstancias
normales, su expresion es baja en el cerebro adulto, por
10 que es posible que el incremento de su expresion pu-
diera representar un mecanismo mediante el cual el ce-
rebro adulto respondiera a la privacion visuaF4,88,95,96,112.
Estos hallazgos, junto con los resultados de investiga-
ciones previas, indican que las conexiones sinapticas y
axonales se reorganizan en la corteza visual de los pri-
mates adultos como respuesta a la disminucion de la
actividad neural que se asocia con la privacion visualt.
PUNTOS CLAVE
• La privacion visual se traduce en cambios profun-
dos de la estructura y de la funcion de las neuronas
corticales.
• Las modificaciones dependientes de la experiencia
de la dominancia ocular cortical y de las preferen-
cias de orientacion y direccionales solo pueden te-
ner lugar durante el periodo critico del desarrollo
posnatal precoz, pero no en etapas posteriores en la
corteza visual adulta.
• La plasticidad de la dominancia ocular, que se basa
en la competencia entre las proyecciones aferentes
del CGL, requiere una actividad normal de las neu-
ronas corticales; estas toman parte activa en el
mantenimiento de las terminaciones procedentes
del ojo abierto a expensas de las que dependen del
ojo privado.
*Referencias 10, 11, 17,45,82,89,90,115,117,123.
tReferencias 3, 4, 23, 43, 56, 58, 118.
• Las proyecciones ascendentes de los centros sub-
corticales modulan la plasticidad sinaptica de la
corteza por medio de la liberacion de serotonina,
acetilcolina y noradrenalina. Estas sustancias ac-
tuan sobre las neuronas corticales a traves de siste-
mas de segundos mensajeros.
• Las neurotrofinas tambien desempenan un papel
importante en la plasticidad de la corteza visual.
• La ambliopia puede considerarse como una enfer-
medad del desarrollo del sistema visual central. Se
debe a una degradacion de la vision (p. ej., a conse-
cuencia de una oc1usion, anisometropia 0 un estra-
bismo) que se produce durante el periodo critico y
su consecuencia es la perdida de agudeza visual que
se mantiene en la edad adulta.
• En caso de ambliopia, la anchura de las columnas
de dominancia ocular en la corteza visual primaria
no suele verse afectada, aunque los bordes de dichas
columnas, que corresponden a zonas de procesa-
miento binocular, si se encuentran alterados.
• Desde un punto de vista funcional, la selectividad y
la sensibilidad de las respuestas del ojo ambliope se
encuentran disminuidas y se establecen menos in-
teracciones binoculares.
• El deterioro de la actividad retiniana se traduce en
cambios transneurona1E:s en el CGL Yen la corteza
visual, inc1uso en adultos.
• La elevacion de la PIO, como sucede en el glauco-
ma, produce una reduccion en la actividad metabo-
lica del CGL y una disminucion del tamano y del
mimero de las neuronas en las laminas que han su-
frido la desnervacion. Tanto la elevacion de la PIO
como la fotocoagulacion laser, que lesiona de modo
preferente fotorreceptores sin causar dano en las
celulas ganglionares, producen en el area VI una
disminucion de la actividad en las columnas de do-
minancia ocular del ojo afecto.
• En el area VI, la privacion visual en animales adultos
induce un aumento en la expresion de moleculas
implicadas en el crecimiento y remodelacion axonal.
AGRADECIMIENTOS
Qiang Gu es becario de la British Columbia Health Research
Foundation y del Vancouver Hospital and Health Sciences
Center.
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PRIVACION VISUAL 709
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E I 1

PUPILA
RANDY KARDON
 c t
RANDY KARDON
La apertura pupilar parece ocupar una posicion cen-
tral pero, medida con cuidado, se aprecia que se sitl:'la
en una posicion ligeramente inferior y nasal respecto al
centro de la cornea. Las funciones principales de la pu-
pila se reflejan en la figura 32-1 y se resumen de la si-
guiente manera.
En primer lugar, el movimiento de la pupila en
respuesta a los cambios de intensidad de la luz op-
timiza la iluminacion de la retina para maximizar la
percepcion visual. En presencia de luz tenue, la di-
latacion de la pupila supone un medio inmediato
por el cual se maximiza la llegada de fotones a la re-
tina, 10 que a su vez complementa los mecanismos
lentos de adaptacion ala oscuridad que implican el
control retiniano de los fotorreceptores y de las
celulas bipolares. Durante la exposicion a luz bri-
Hante, la constriccion pupilar puede reducir la ilu-
minacion retiniana hasta 1,5 unidades log en 1-2 se-
gundos, que aunque no es mas que una porcion del
intervalo de sensibilidad retiniana ala luz que com-
prende 12 unidades log, supone una contribucion
inmediata e importante a la adaptacion precoz a la
luz47 • Los pacientes con pupilas fijas e inmoviles
suelen presentar sintomas durante los cambios
bruscos de iluminacion ambiental entre los que se
incluyen fotofobia en caso de aumentos slibitos e
incapacidad para discernir objetos del entorno al
entrar en un ambiente con luz tenue. Estos sinto-
mas se manifiestan en pacientes con pupilas inmo-
viles porque los mecanismos de adaptacion com-
pensatoria retinianos no son 10 bastante rapidos.
Este hecho demuestra el importante papel de la pu-
pila en la optimizacion de la percepcion visual en el
tiempo y en un amplio abanico de condiciones de
luz ambiental.
En segundo lugar, el diametro de la pupila puede
tambien contribuir a mejorar (hasta cierto punto) la
calidad de la imagen de la retina cuando este, en es-
tado normal, es pequeno. Una pupila pequena redu-
ce la aberracion cromcitica y esferica 10,57, en parte
713
u 3 2
porque una menor apertura limita la entrada de ha-
ces de luz al sistema optico a la parte central de la
cornea y al cristalino, evitando sus porciones mas
perifericas donde las aberraciones son mayores. En
los tiltimos ai'ios, con la llegada de la cirugia refracti-
va de la cornea, el papel del diametro de la pupila en
el control de la aberracion en el sistema optico ha
adquirido relevancia clil1ica. Tras la cirugia refractiva,
los pacientes jovenes, cuyas pupilas suelen ser de ma-
yor tamano en presencia de luz tenue que las de las
personas mayores, amenudo experimentan sinto-
mas molestos como deslumbramiento y degradacion
de la imagen, en especial por la noche, como resulta-
do de aberraciones opticas. En estos pacientes, el
area de la pupila es 10 bastante grande como para
exceder la zona optica de cirugia refractiva de la cor-
nea. La mayoria de los cirujanos abordan este pro-
blema midiendo cuidadosamente el diametro pupi-
lar antes de la cirugia en condiciones de poca luz
para ajustar la zona optica de cirugia refractiva de la
cornea seglll1 esta medida. A pesar de esto, muchos
pacientes continllan experimentando aberraciones
opticas y deslumbramiento cuando se exponen a
poca luz. A este efecto, algunos cirujanos han obser-
vado que el tratamiento topico con colirios que pro-
ducen miosis reducen el diametro pupilar en luz te-
nue (sin afectar a la acomodacion) 10 suficiente
como para aliviar los sintomas producidos por las
aberraciones. Los beneficios opticos de una pupila
pequena son limitados, ya que la constriccion mas
alla de un cierto diametro produce degradacion de la
imagen a causa de un aumento de la difraccion y de
una reduccion de la iluminacion de la retina por
debajo de unniveloptimo 11 • Por tanto, existe un in-
tervalo optimo de diametro pupilar para la vision
que puede variar en funcion de las caracteristicas op-
ticas de cada individuo.
En tercer lugar, una pupila pequena aumenta la
profundidad de enfoque del sistema optico del ojo, de
forma similar al efecto estenopeico de las lentes utili-
714 Seccion 12 PUPILA

Funciones de la pupila

Control retiniano Reducci6n de

de la iluminaci6n las aberraciones 6pticas
La respuesta a los cambios Minimiza las aberraciones 6pticas
de i1uminaci6n ambiental mantiene en la c6rnea y en el cristalino Iimitando
constante la i1uminaci6n retiniana la entrada de haces de luz al ojo

Facilita la adaptaci6n inmediata Las aberraciones y el deslumbramiento

a la luz y a la oscuridad durante se suelen producir en pupilas grandes
los cambios bruscos de iluminaci6n en la oscuridad 0 tras la midriasis
ambiental

Profundidad de enfoque
La miosis durante la visi6n de cerca
produce un efecto estenopeico que reduce
el error de refracci6n y aumenta la profundidad
de enfoque

FIGURA 32-1 Las funciones de la pupila incluyen el control de la iluminaci6n retiniana, la reducci6n de las aberraciones 6p-
ticas y la mejoria de la profundidad de enfoque.

Importancia clfnica de la pupila

Indicador objetivo Indicador del nivel de vigilia

de la entrada de luz Trastornos del sueno: narcolepsia
Reflejo fotomotor utilizado Control de la fatiga
para valorar la asimetrfa de entrada Monitorizaci6n del nivel de anestesia
entre los dos ojos, DPAR Respuesta a estfmulos nociceptivos

Desigualdad pupilar Pupilas grandes

(anisocoria) (midriasis)
Estado de inervaci6n del iris Fotofobia
Dano directo al esffnter del iris Deslumbramiento y aberraciones
Miosis 0 midriasisfarmacol6gica tras cirugfa refractiva 0 cataratas

Indicador farmacol6gico
Prueba de hipersensibilidad por desnervaci6n
Localizaci6n de la desnervaci6n simpatica
Pruebas de tratamiento farmacol6gico
en enfermedades psiquiatricas
como depresi6n y esquizofrenia

FIGURA 32-2 Importancia" clinica de la pupila. DPAR, Defecto pupilar aferente relativo.
 Capitulo 32
zadas en las camaras fotograficas 9 • Cuando un sujeto
observa un objeto de cerea no s6lo cambia la acomo-
daci6n del ojo, si no que la contracci6n de la pupila
en la reacci6n de proximidad facilita un mejor en-
toque del objeto al aumentar la profllndidad de enfo-
que disminuyendo la apertura.
Ademas de las funciones fisio16gicas de la pupi-
la ya comentadas y resumidas en la figura 32-1, el
diametro de la pupila y su movimiento en distintas
circunstancias proporcionan tambien una impor-
tante informaci6n clinica acerca del paciente. Los
aspectos clinicos de la funci6n pupilar (fig. 32-2)
son: 1) el movimiento pupilar como indicador de
entrada aferente, 2) el diametro pupilar como indi-
cador de vigilia, 3) la desigualdad pupilar como re-
flejo de la inervaci6n aut6noma eferente de cada
iris, 4) la influencia del diametro pupilar sobre las
propiedades 6pticas del ojo y 5) la respuesta pupi-
lar a los farmacos como medio para controlar sus
efectos.
La pupila actua como un indicador objetivo de la
cantidad de luz transducida al sistema visual. En
este sentido, puede utilizarse para monitorizar la
sensibilidad de la retina a la luz. Esto es muy lltil en
la practica clinica ya que la contracci6n pupilar
transitoria en respuesta a un estimulo luminico, 0 el
diametro pupilar normal tras una iluminaci6n
constante, pueden reflejar la integridad de la retina
y del nervio 6ptico y puede usarse para detectar en-
fermedades. La prueba mas habitual para valorar la
asimetria de la entrada aferente entre ambos ojos es
la prueba con luz alternante, denominada habitual-
mente prueba de iluminaci6n alternante. A la vez que
se ilumina de modo alterno el ojo izquierdo y el de-
recho se observan los movimientos pupilares en res-
puesta a la luz. Si el estimulo recibido en la retina y
el nervio 6ptico de ambos ojos es igual, los movi-
mientos pupilares seran similares al estimular cual-
quiera de los dos ojos. Sin embargo, si las aferencias
en uno de ellos han disminuido por una enferme-
dad de la retina 0 del nervio 6ptico, la respuesta pu-
pilar de ese ojo sera mucho menor durante la prue-
ba de iluminaci6n alternante. El hallazgo de esta
asimetria en las aferencias durante la prueba de ilu-
minaci6n alternante se denomina deJecto pupilar
aJerente relativo (DPAR): los DPAR se describen con
detalle en otra secci6n de este capitulo.
El diametro de la pupila tambien es util para de-
terminar el grado de inhibici6n supranuclear mesen-
cefalica, que a su vez se relaciona con el nivel de vigi-
lia. Un individuo excitado, despierto tendra unas
pupilas de mayor diametro debido a una mayor inhi-
bici6n central de las fibras parasimpaticas que iner-
van el esfinter del iris y que se originan en el mesen-
cefalo, y a un aumento del tono simpcitico en el
musculo dilatador. Por el contrario, un individuo
dormido, fatigado 0 bajo los efectos de .la anestesia
general 0 de narc6ticos presentara unas pupilas mas
PUPILA 715
pequenas debido a la desinhibici6n central mesence-
falica. La monitorizaci6n cuidadosa del diametro de la
pupila resulta util para determinar la existencia de
trastornos del suefio como la narcolepsia, para com-
probar el nivel de anestesia 0 la presencia de narc6ti-
cos. El grado de dilataci6n pupilar en respuesta a
estimulos sensoriales como el dolor 0 el sonido tam-
bien pllede servir como indicador de la integridad de
la aferencia sensorial.
La desigualdad pupilar, denominada anisocoria,
constituye otro aspecto clinico importante ya que
puede representar una interrupci6n de la inervaci6n
aut6noma del iris, una lesi6n directa del musculo es-
£lnter del iris 0 una exposici6n farmaco16gica del iris
a sustancias mi6ticas 0 midriciticas. El significado cli-
nico de la anisocoria y sus causas se tratan con deta-
lIe mas adelante en este capitulo.
Las pupilas grandes pueden producir sintomas vi-
suales con significaci6n clinica en forma de aberra-
ciones de color y de imagen en especial por la noche
o tras la administraci6n de un colirio dilatador, cuan-
do el diametro de la pupila es mayor. Una pupila
grande, fija, como resultado de una cicatrizaci6n, de
un colirio dilatador 0 de lesi6n del musculo es£lnter
del iris 0 de su inervaci6n, puede dar lugar a una sen-
sibilidad extrema a la lu,z. Esto se debe a que la fun-
ci6n pupilar normal de control de la iluminaci6n re-
tiniana se altera.
En la practica clinica se puede utilizar la pupila
como indicador farmaco16gico de los efectos centra-
les 0 perifericos de los farmacos. La administraci6n
farmaco16gica t6pica en forma de colirios permite
comparar la sensibilidad del esfinter del iris y del
musculo dilatador de ambos ojos ya que, en condi-
ciones normales, ambos deben presentar la misma
respuesta. Las gotas con concentraciones diluidas de
farmacos adrenergicos 0 colinergicos, que suelen
producir una respuesta pupilar escasa 0 nula, pue-
den dar lugar a asimetrias pupilares midriciticas
(adrenergicos, simpaticomimeticos) 0 mi6ticas (co-
linergicos, parasimpaticomimeticos) exageradas si el
iris se ha visto expuesto a una falta de inervaci6n de
tan s6lo unos dias de evoluci6n. En caso de lesi6n
nerviosa simpatica unilateral, la administraci6n t6-
pica de farmacos como la cocaina confirmarian el
diagn6stico. Una vez confirmado el diagn6stico de
lesi6n simpatica, se pueden utilizar gotas de hidro-
xianfetamina al cabo de unos dias para localizar la
lesi6n en el recorrido pregangli6nico 0 posgangli6-
nico de la cadena simpcitica (explicado mas adelante
en este capitulo). Tambien se ha utilizado la respues-
ta pupilar a los inhibidores t6picos de narc6ticos
(naloxona) para estudiar la tolerancia a estos en in-
dividuos adictos. Las repuestas pupilares a estimulos
psicosensoriales se utilizaran en un futuro para el
diagn6stico y seguimiento del tratamiento de enfer-
medades psiquiatricas como la depresi6n y la esqui-
zofrenia.
716 Secci6n12
En este capitulo se tratan los aspectos de la fisiolo-
gia normal de la pupila y se muestran ejemplos de
anomalias funcionales aplicando los conocimientos
sobre fisiologia pupilar para comprender algunos es-
tados pato16gicos. Ellector interesado en estos temas
puede consultar el excelente libro escrito por Loe-
wenfeld 42 •
VIAS NEURONALES DEL REFLEJO
FOTOMOTOR Y DE LA REACCION
DE PROXIMIDAD
Para comprender mejor los facto res que pueden in-
£luir sobre el diametro y los movimientos pupilares
en respuesta a estimulos, es importante conocer las
vias neuronales basicas implicadas en el re£lejo foto-
motor y en la reacci6n de proximidad. El esquema
de las mismas se muestra en la figura 32-3. El re£le-
jo fotomotor consta de tres divisiones neuronales
principales que logran que el estimulo luminico
produzca una contracci6n pupilar: 1) una divisi6n
aferente, 2) una divisi6n interneuronal y 3) una di-
visi6n eferente.
La divisi6n aferente consiste en la entrada del es-
timulo a la retina desde los fotorreceptores, las neu-
ronas bipolares y las celulas ganglionares. Los axo-
nes de las celulas ganglionares de la retina de cada
ojo proporcionan informaci6n sobre la entrada lu-
minica que converge por medio. de sinapsis en las
interneuronas localizadas en los nucleos olivares
pretectales del mesencefalo. A su vez estas interneu-
ronas distribuyen la sefial luminosa a las neuronas
en los nucleos de Edinger-Westphal izquierdo y de-
recho, con las que conectan por medio de fibras cru-
zadas (decusadas) y directas (no decusadas). Desde
aqui, las neuronas del mkleo de Edinger-Westphal
envian sus axones parasimpaticos pregangli6nicos a
10 largo del nervio oculomotor para hacer sinapsis
en el ganglio ciliar en cada 6rbita. Las neuronas de
este ganglio envian sus axones parasimpaticos pos-
gangli6nicos junto con los nervios ciliares cortos
hasta el globo ocular, donde hacen sinapsis en el
musculo esfinter del iris.
La contracci6n pupilar en respuesta a la visi6n
pr6xima implica la activaci6n de neuronas en la par-
te rostral del tronco encef<:Hico que envian su sefial a
las mismas neuronas de los nucleos de Edinger-
Westphal activadas en el reflejo fotomotor. Por tanto,
la via eferente para la miosis producida por la visi6n
pr6xima es la misma que la del reflejo fotomotor,
aunque la via aferente al micleo de Edinger-Westphal
difiere.
Recientemente se ha revisado la integraci6n del
reflejo fotomotor y del de reacci6n de proximidad,
incluida la anatomia de las neuronas implicadas, sus
propiedades receptivas y su respuesta a distintos tipos
de estimulo luminico 28 • Las siguientes secciones de
este capitulo describen estas vias neuronales.
PUPILA
Rama aferente del reflejo fotomotor
La integraci6n neuronal del re£lejo fotomotor se ini-
cia con la rama aferente en la retina e incluye fo-
torreceptores, celulas bipolares y celulas gangliona-
res. Durante mucho tiempo, se ha venido discutiendo
si son los conos 0 los bastones los que contribuyen
al re£lejo fotomotor y si estos mismos fotorrecepto-
res tambien contribuyen a la percepci6n visual.
Existen extensos estudios psicofisicos y experimen-
tales en los que se ha demostrado que las~s neu-
ronales implicadas en el re£lejo fotomotor y en la
percepci6n visual comparten los mismos fotorre-
ceptores, no existen dos tipos distintos. Por este mo-
tivo, casi todos los cambios en las caracteristicas del
estimulo que inducen diferencias en la percepci6n
visual tambien producen cambios comparables en la
respuesta pupilar. Entre ellos se incluyen modifica-
ciones en la adaptaci6n de la retina, en la longitud
de onda de la luz y en la duraci6n e intensidad lu-
minica del estimulo. De hecho, no importa c6mo se
mida, la respuesta pupilar a la luz es pat'alela a la
percepci6n visual. Por ejemplo, el perfil de sensibili-
dad ala longitud de onda del umbral pupilar, al va-
riar el color de la luz de azul a rojo, es exactamente
paralelo al perfil de sensibilidad a la longitud de
onda de la percepci6n vi~~lal. La variaci6n en la sen-
sibilidad tambien es la misma a medida que el ojo
pasa de adaptarse a la luz a adaptarse a la oscuridad
(desviaci6n de Purkinje) , 10 que aporta alm mas
pruebas acerca del uso de los mismos fotorrecepto-
res para el control de la pupila y la visi6n. En pa-
cientes con distintas alteraciones de los conos y de
los bastones, pueden 0bservarse los mismos defectos
en la visi6n del color 0 la falta de un cambio de sen-
sibilidad adecuado durante la adaptaci6n ala oscu-
ridad cuando se compara el umbral visual con el
umbral pupilar a los estimulos luminicos 5o • Tanto
los conos como los bastones contribuyen al funcio-
namiento del reflejo fotomotor, pero en distinto
grado en funci6n de las condiciones luminicas.
Durante la adaptaci6n a la oscuridad y en res-
puesta a la luz de baja intensidad, el re£lejo fotomo-
tor se convierte en un detector de luz de alta sensi-
bilidad mediado sobre todo por los bastones que
originan contracciones pupilares de pequefia ampli-
tud. Sin embargo, con estimulos luminicos intensos
en condiciones de adaptaci6n a la luz, son los conos
los que dominan el reflejo fotomotor y, en compa-
raci6n con los bastones, originan contracciones pu-
pilares amplias. Por tanto, los bastones son los res-
ponsables de que la pupila sea capaz de producir
pequefias contracciones en respuesta a estimulos lu-
minicos de baja intensidad en condiciones de oscu-
ridad, proporcionan una alta sensibilidad al re£lejo
fotomotor en condiciones de poca luz. Los conos
proporcionan la entrada aferente responsable de las
grandes contracciones pupilares que se observan
con facilidad en la practica clinica habitual y que se
 Capitulo 32 PUPILA 717

Cintilla
6ptica

FIGURA 32-3 Diagrama de las vias nerviosas implicadas en el reflejo fotomotor. Las aferencias desde la pupila nasal cru-
zan allado contralateral y las aferencias pupilares de los axones de las celulas ganglionares de la retina abandonan la cintilla
6ptica en el brazo superior del coliculo superior para hacer sinapsis en el nucleo olivar pretectal. Las aferencias a la retina
temporal del mismo ojo siguen un recorrido similar en ellado ipsolateral. Las neuronas de los nucleos olivares pretectales
emiten fibras directas y cruzadas a traves de la comisura posterior hasta el nucleo de Edinger-Westphal de cada lado. Desde
aqui, las fibras parasimpciticas preganglionares viajan con el nervio oculomotor y hacen sinapsis en el ganglio ciliar. Las neu-
ronas parasimpaticas posganglionares van desde el ganglio ciliar hasta el mlisculo esfinter del iris siguiendo los nervios ci-
liares cortos.

producen a niveles luminicos supraumbrales, sobre rente fotorreceptora (y presumiblemente tambien a

todo en condiciones fot6picas.Ellector interesado
en una descripci6n amplia de este tema puede con-
sultar la obra de Loewenfeld39 acerca del mismo.
Tambien se cree que las celulas bipolares, que reci-
ben aferencias de los fotorreceptores, son las neuro-
nas que proporcionan la entrada aferente del reflejo
fotomotor y las mismas que median en la percep-
ci6n visuaL
En cambio, pese a que aparentemen~e la pupila y
el sistema visual comparten la misma entrada afe-
nivel de las celulas bipolares), no esta claro que es 10
que ocurre con la aferencia a partir de las celulas
ganglionares. Estas son las primeras neuronas en la
cadena aferente que producen potenciales de acci6n
(los fotorreceptores y las celulas bipolares producen
potenciales generadores). Durante afios, se han lle-
vado a cabo estudios fisio16gicos y anat6micos para
intentar clasificar las celulas ganglionares retinianas
segun el tamafio del cuerpo celular, el campo den-
dritico, el diametro axonal y las propiedades electri-
718 Secci6n 12
cas. Esta informaci6n se ha recogido de numerosas
especies, sobre todo del gato y del mono. Mediante
tecnicas de marcado histo16gico, se han estudiado
las proyecciones de los axones de las celulas ganglio-
nares hacia el cuerpo geniculado lateral y el mesen-
cefalo. Loewenfeld39 ha descrito las propiedades de
las principales clases de celulas ganglionares de la
retina y sus proyecciones. Segun estos estudios, pa-
rece que la retina del primate esta compuesta por
tres clases de celulas ganglionares: cx., ~ y y. En el
gato, se corresponden con las ceIulas Y, X Y W res-
pectivamente.
Un distinto tipo de ceIulas ganglionares (las ce-
lulas y del primate y las W del gato) parecen ser las
responsables de la t~ansmisi6n del reflejo fotomo-
tor al mesencefalo. Es posible que estas ceIulas de-
sempefien un papel en otros reflejos desencade~
nados por la visi6n (p. ej., el control de posici6n
ocular), proyectandose hacia el coliculo superior y
hacia el sistema 6ptico accesorio. Las celulas y tie-
nen cuerpos pequeilos y axones finos, de conduc-
ci6n lenta, con campos receptivos grandes. Respon-
den sobre todo a aumentos de la intensidad de la
luz y son relativamente insensibles al movimiento.
Estas celulas envian proyecciones casi exclusiva-
mente al mesencefalo y no al cuerpo geniculado la-
teral. La densidad de celulas ganglionars (celula y)
que median en la entrada aferente pupilar es mayor
en el centro de la retina, ademas las que se encuen-
tran en la zona central tienen una relaci6n mayor
de uno a uno con los fotorreceptores y las ceIulas
bipolares, 10 que contrasta con las de la retina peri-
ferica, en donde muchos fotorreceptores y celulas
bipolares interaccionan con una sola celula gan-
glionar (convergencia). Por tanto, la densidad cen-
tral de las celulas ganglionares, su interacci6n apro-
ximada de uno-a-uno con los fotorreceptores y las
celulas bipolares, y las propiedades de su campo re-
ceptivo condicionan la mayor amplitud de la res-
puesta pupilar a los estimulos en el campo visual
central y el «peso» del campo central en el reflejo
fotomotor. Se estima que el nlunero de celulas gan-
glionares que transmiten la sefial aferente de luz ha-
cia la via clasica del reflejo fotomotor es menor que
el de aquellas que transmiten la aferencia visual,
perceptiva (aproximadamente 1.000 celulas gangliona-
res pupilares frente a 1 mill6n de celulas ganglionares
de percepci6n visual) (comunicaci6n personal de
Paul Gamlin, 1995).
Como se ha mencionado anteriormente, parece
que existe un tipo espedfico de celula ganglionar que
media en el reflejo fotomotor mesencefalico clasico.
Sin embargo, tambien existen pruebas que apoyan el
papel modulador del movimiento pupilar en res-
puesta a distintos tipos de estimulos visuales por
parte de las celulas ganglionares implicadas en la
transmisi6n de la informaci6n visual a la corteza occi-
pital. Por ejemplo, los pacientes con infartos occipi-
PUPILA
tales aislados tienen defectos hom6nimos del campo
visual que muestran los correspondientes defectos
pupilares a luces focales pequefias (2 grados de dia-
metro) presentadas en la misma zona del campo vi-
sual afecta de ceguera cortical. Este fen6meno se ha-
bia descrito con anterioridad, pero hasta ahora no se
habia apreciado del todo la correspondencia entre la
forma caracteristica de la pupila hom6nima y el de-
fecto en el campo visual*. Esta correspondencia
pone en evidencia el papel mediador de la corteza
en el reflejo fotomotor cuando se utilizan estimulos
luminicos pequefios y focales. Ademas, tambien se
ha observado que la pupila responde a cambios en
estimulos complejos tales como la frecuencia espa-
cial, el movimiento y el contraste, 10 que propor-
ciona mas pruebas a favor de la existencia de un
procesamiento cortical mayor capaz de mediar en
las contracciones pupilares a los estimulos visua-
lesT. Estas pruebas implican que otros tipos de celu-
las ganglionares, ademas de las clasicas celulas que
proyectan hacia el mesencefalo en respuesta a la
luz, participarian en el reflejo fotomotor pupilar,
quiza las mismas que tambien median en la percep-
ci6n visual.
Interneuronas del reflejo fotomotor
Los axones de las celulas ganglionares que transmi-
ten el estimulo aferente a la via clasica del reflejo fo-
tomotor se separan de los demas axones de las celu-
las ganglionares en la parte distal de la cintilla
6ptica, antes de llegar al cuerpo geniculado lateral.
Al igual que en la via aferente del estimulo visual, los
axones de las celulas ganglionares pupilares de la re-
tina nasal (campo temporal) se decusan allado con-
tralateral en el quiasma y los axones de la retina
temporal (campo nasal) continuan en ellado ipso-
lateral. Por tanto, los axones de las celulas ganglio-
nares pupilares procedentes de areas hom6nimas
del campo visual (campo temporal del ojo contrala-
teral y campo nasal del ojo ipsolateral) se distribu-
yen en la cintilla 6ptica, desde donde discurren por
el brazo del coliculo superior y hacen sinapsis en el
mesencefalo con las siguientes neuronas involucra-
das en el reflejo fotomotor que se localizan en el nu-
cleo pretectal de la oliva. Se trata de interneuronas,
ya que integran la sefial aferente procedente de la re-
tina con la sefial eferente mesencefalica del reflejo
fotomotor.
Recientemente se han descrito las propiedades del
campo receptivo de las neuronas pretectales en el pri-
mate despierto 18 ,19. Estas interneuronas constituyen
una «parada» para los impulsos convergentes del
campo receptivo de las ceIulas ganglionares retinia-
nas, son menos abundantes y ejercen un efecto suma
*Referencias 1,3,4, 12,20-23,26,30,44,46.
iReferencias 5, 6, 13, 49, 54, 58, 59.
 Capitulo
del estimulo aferente de las celulas ganglionares en
este punto de la via. Se sabe que el can:ipo receptivo
de cada neurona pretectal recibe aferencias de celulas
ganglionares que cubren un area extensa de la retina
(hasta 20 grados). Algunas de estas neuronas mues-
tran una respuesta «plana», 10 que implica que res-
ponden de igual forma ante aferencias procedentes de
cualquier punto de su campo receptivo. Sin embargo,
otro subgrupo de estas neuronasmuestra una res-
puesta «mediada por la f6vea», descargan a mayor
frecuencia cuando el estimulo se situa cerca del cen-
tro del campo visual (y del campo receptivo de la
neurona). En parte, esto podria explicar por que el re-
flejo fotomotor es mas sensible a la luz que procede
del centro del campo visual.
Se ha observado que los pacientes con lesi6n en
el centro de su campo visual tambien presentan una
reducci6n obvia del reflejo fotomotor en el ojo afec-
tado en comparaci6n con el otro ojo, 10 que puede
relacionarse con las propiedades del campo visual
de las interneuronas pretectales. Las neuronas pre-
tectales descargan a una frecuencia lineal allogarit-
mo de la intensidad del estimulo luminico aplicado.
Sin embargo, no todas elIas responden en el mismo
intervalo, parece que algunas son mas sensibles en dis-
tintos intervalos de intensidad, de forma que el con-
junto de todas las respuestas cubre al menos 4 unida-
des log de estimulo. Las neuronas pretectales envian
fibras directas y cruzadas, a traves de la comisura
posterior, a la pequena poblaci6n neuronal que
constituye el par de nucleos de Edinger-Westphal.
De esta forma, la senal aferente desde el nucleo pre-
tectal de cada lado se distribuye casi de igual mane-
ra a la via eferente originada en el nllcleo de Edin-
ger-Westphal. La lesi6n de la comisura posterior,
como ocurre en el caso de tumores que comprimen
desde arriba el mesencefalo dorsal (p. ej., el pinealo-
ma) 0 a causa de encefalitis (p. ej., en la sifilis tercia-
ria), puede bloquear la transmisi6n de impulsos
desde las neuronas pretectales hasta los nllcleos de
Edinger-Westphal. Esta situaci6n puede originar
una perdida del reflejo fotomotor con conservaci6n
de la reacci6n de proximidad de la pupila (que se
origina en el mesencefalo, en una 10calizaci6n mas
rostral, antes de hacer sinapsis en el nllcleo de Edin-
ger-Westphal), 10 que da lugar a una disociaci6n
luz-proximidad de la pupila.
La via directa parece haber evolucionado duran-
te el desarrollo de la binocularidad y de la estereovi-
si6n. En los animales cuyos ojos se localizan a los la-
dos de la cabeza (p. ej., pajaros, conejos) casi todas
las vias son cruzadas y carecen de componentes di-
rectos significativos. Asi, cuando se presenta una luz
a uno de los ojos de estos animales la senal aferente al
area pretectal es casi por completo cruzada, al igual
que la posterior senal de salida al nllcleo de Edinger-
Westphal. El resultado es la contracci6n S9lo de la pu-
pila estimulada. En este aspecto de la evoluci6n, los
32 PUPILA 719
gatos se encuentran entre los pajaros ylos primates,
y alrededor del 70% de sus vias pupilares son cruza-
das. Si se coloca a un gato de manera que uno de sus
ojos este mas dirigido hacia una luz que el otro, se
produce una reacci6n pupilar mayor en el ojo en-
frentado a la luz, 10 que origina una anisocoria. En
el ser humano, las vias directas y cruzadas estan
equilibradas y los reflejos fotomotor directo y con-
sensual son iguales. Esto explica por que al iluminar
un ojo no se produce una asimetria pupilar (aniso-
coria). De forma similar, los defectos aferentes de un
ojo debidos a lesi6n de la retina 0 del nervio 6ptico
no deberian producir anisocoria en seres humanos.
En algunos individuos, la via cruzada excede lige-
ramente a la via directa tanto en la retina como en el
mesencefalo, 10 que origina una respuesta pupilar un
poco mayor en el ojo iluminado, como en el caso de
los gatos pero en menor medida. Este deficit consen-
sual, denominado anisocoria de contracci6n, es peque-
no y por 10 general s6lo puede detectarse con regis-
tros pupilograficos.
Rama eferente del reflejo fotomotor
El diagrama de la figura 32-4 resume el brazo efe-
rente del reflejo fotomotor y ademas muestra los
lugares donde se producen las lesiones mas fre-
cuentes a 10 largo de su'via que pueden presentarse
en la practica clinica. Las neuronas de los nucleos
de Edinger-Westphal envian axones pregangli6ni-
cos a los fasciculos izquierdo y derecho del nervio
oculomotor (tercer par), donde se unen a los axo-
nes motores que inervan los mllsculos del ojo y a
las fibras preganglionares acomodativas que se han
originado en nllcleos pr6ximos. Los fasciculos iz-
quierdo y derecho del tercer par salen del mesen-
cefalo a traves del espacio subaracnoideo, desde
donde cada uno continlla como tercer par hacia el
apice de la 6rbita. Las fibras pupilares preganglio-
nares se localizan en la parte superior del nervio
oculomotor cuando este sale del mesencefalo, pero
inmediatamente despues pasan a ocupar una loca-
lizaci6n mediaP4. Por este motivo, tanto los aneu-
rismas del poligono de Willis cercanos a este area,
como los de la arteria comunicante posterior, con
frecuencia causan defectos pupilares eferentes pre-
coces debido a la 10calizaci6n medial de la arteria
respecto al nervio oculomotor. Despues de atrave-
sar el seno cavernoso hacia el apice de la 6rbita, las
fibras pupilares preganglionares y las fibras acomo-
dativas hacen sinapsis en el ganglio ciliar (ganglio
parasimpatico). Una lesi6n en este podria producir
una pupila de Adie. Desde aqui, las llltimas neuro-
nas de la cadena, las posganglionares, entran en el
ojo a traves de los nervios cilim'es cortos, donde
inervan el musculo esfinter del iris. Las fibras pos-
ganglionares acomodativas, cuyo nllmero es supe-
rior a las pupilares con una relaci6n de 30:1, iner-
van el musculo ciliar en el cuerpo ciliar del ojo.
720 SecciOl1 12
Lesion aguda III par
Nervio
oculomotor
(III par)
III par
regenerado
Pupila tonica
(p. ej., Adie)
Midriasis
«atropfnica»
Lesion
del iris
FIGURA 32-4 Inervaci6n del esfinter del iris desde el n11-
cleo de Edinger-Westphal, a traves del nervio oculomotor, el
ganglio ciliar y los nervios ciliares cortos, junto con algunas
causas de pupila dilatada fija.
Parece ser que las neuronas pupilares posganglio-
nares inervan el esfinter del iris con una distribu-
ci6n segmental sobre alrededar de 20 secciones de
reloj. Esta es la raz6n par la cual las lesiones del
ganglio ciliar, como la pupila de Adie, suelen causar
desnervaciones agudas de sectores del esfinter, con
perdida de la contracci6n pupilar s610 en estos seg-
mentos.
Reaccion de proximidad y de acomodacion
Cuando la fijaci6n del ojo pasa de un objeto lejano a
otro cercano los ojos convergen, las lentes intraocu-
lares se acomodan y se contraen ambas pupilas. Esta
triada de convergencia, acomodaci6n y miosis se de-
nomina reacci6n de proximidad. Al contrario de 10
afirmado en gran parte de la literatura acerca de la
dependencia exclusiva de la contracci6n pupilar de
PUPILA
la acomodaci6n 0 de la convergencia, los datos cli-
nicos y experimentales indican que cualquiera de
estas tres funciones puede abolirse 0 desligarse de for-
ma selectiva sin afectar a las otras dos. Estas obser-
vaciones clinicas y experimentales han resultado en
el acuerdo general de que los impulsos que originan
la acomodaci6n, la convergencia y la contracci6n
pupilar deben generarse a partir de grupos celulares
distintos en el l1licleo oculomotor y que viajan
como fibras separadas hasta sus musculos efectores.
La acomodaci6n, la convergencia y la contracci6n
pupilar son movimientos asociados y no estan liga-
dos entre si de la manera que suele conocerse como
reflejo. Estan controlados, sincronizados y asocia-
dos a partir de conexiones supranucleares pero no
son causa unos de otros. Los componentes de la
reacci6n de proximidad se han descrito reciente-
mente 28 ,34.
Las miosis de la reacci6n de proximidad y la
contracci6n pupilar en respuesta a la luz tienen una
lmica via eferente comlm desde el nucleo de Edin-
ger-Westphal hasta el esfinter del iris a traves del
ganglio ciliar. Se diferencian en el origen de las vias
supranucleares estimuladas por la luz 0 la proximi-
dad y convergen en el nucleo de Edinger-Westphal.
Con un estimulo cercano, como la acomodaci6n, la
pupila se suele contraer induso sin cambios en la ilu-
minaci6n retiniana. Es importante comprender que
la reacci6n de proximidad esta mediada por la mis-
rna via nerviosa eferente procedente de las mismas
neuronas del nucleo de Edinger-Westphal que el re-
flejo fotomotar. No parece que exista una via neu-
ronal eferente exclusiva para la reacci6n de proxi-
midad.
Sin embargo, el control supranuclear de esta res-
puesta difiere del que media en el reflejo fotomotor,
en cuyo caso la entrada aferente proviene del nucleo
pretectal como se ha descrito en la secci6n previa.
En el caso de la reacci6n de proximidad que impliea
a la acomodaci6n, la convergencia y a la miosis, se
cree que la entrada aferente supranuclear se arigina
en areas corticales en tarno a la corteza visual y en
areas corticales en las regiones frontales oculares.
Las neuronas carticales desde las que se transmite el
impulso aferente de la reacci6n de proximidad pare-
cen hacer sinapsis, al menos en una ocasi6n, antes
de dirigirse en sentido ventral hacia las neuronas
viscerales suprayacentes al complejo oculomotor en
el mesencefalo. Esto es par 10 que una lesi6n corti-
cal en este area no produce atrofia en el complejo
nuclear oculomotor (se encuentra alejado en al me-
nos una sinapsis). Es tambien impartante compren-
der que la reacci6n de proximidad consiste en la
convergencia de los ojos, la acomodaci6n y la con-
tracci6n pupilar, que deben considerarse como co-
movimientos que, como se ha dicho antes, no de-
penden estrictamente los unos de los otros.
Cualquiera de los tres pueden producirse en ausen-
 Capitulo 32
cia de los otros dos, como estableci6 Loewenfeld 37 •
Como la via supranuclear de la reaccion de proxi-
midad atraviesa el mesencefalo por su zona ventral
y la del reflejo fotomotor lohace en la dorsal, ambos
sistemas pueden verse afectados de forma distinta
por procesos pato16gicos.
La aferencia neuronal supranuclear de un esti-
mulo de visi6n pr6xima estimula las neuronas cons-
trictoras de la pupila, localizadas en la porci6n
visceral de los micleos de Edinger-Westphal, ya las
numerosas neuronas acomodativas cercanas que se
encuentran en el resto de la porci6n visceral del
micleo de Edinger-Westphal. De estas neuronas pre-
ganglionares parten axones acomodativos que via-
jan, junto a las ne~ronas pupilares preganglionares
del reflejo fotomotor, en el nervio oculomotor para
hacer sinapsis en el ganglio ciliar en la 6rbita (v. sec-
ci6n previa). Los axones posganglionares parasim-
piticos acomodativos, que inervan el musculo liso
del cuerpo ciliar, son mas abundantes que los axo-
nes posganglionares del reflejo fotomotor, que iner-
van el esfinter del iris, a raz6n de 30: 1. Como ya se
ha mencionado, esta relaci6n es de importancia cli-
nica en el contexto de lesi6n axonal posganglionar
parasimpatica. Esta desnervaci6n puede producirse
como resultado de una pupila de Adie, de un trau-
matismo 0 despues de cirugia de la 6rbita. Tras una
lesi6n aguda, los cuerpos celulares de las neuronas
supervivientes en el ganglio ciliar emiten axones que
crecen hacia el mllsculo del cuerpo ciliar y el esfin-
ter del iris en el plazo de 8-12 semanas. Como el nu-
mero de cuerpos celulares de las neuronas acomo-
dativas es superior al de las neuronas del reflejo
fotomotor, casi todos los axones que llegan al esfin-
ter del iris se originan de cuerpos celulares de neu-
ronas acomodativas. Esta reinervaci6n del esfinter
es, por tanto, aberrante ya que los sectores pupilares
desnervados siguen sin responder a la luz, pero aho-
ra se contraen en respuesta a la activaci6n de las
neuronas acomodativas, 10 que conduce a una diso-
ciaci6n luz-proximidad durante el reflejo fotomo-
tor.
En resumen, ante un estimulo cercano, tanto las
neuronas acomodativas (que median en la contrac-
ci6n del musculo ciliar) como las del reflejo foto-
motor (que median en la contracci6n del esfinter
del iris) del nllcleo motor visceral de Edinger-
Westphal, se estimulan desde niveles supranuclea-
res. Esto origina dos eferenciasneuronales pregan-
glionares separadas para la acomodaci6n y para el
reflejo fotomotor que viajan por el nervio oculomo-
tor al ganglio ciliar, el cual, a su vez, emite inerva-
ciones posganglionares separadas a los musculos del
cuerpo ciliar y del esfinter del iris. Las vias pregan-
glionar y posganglionar del reflejo fotomotor usan
las mismas neuronas como mediadoras de la con-
tracci6n pupilar en respuesta a estimulo.s cereanos 0
luminicos 26 •
PUPILA 721
Dilatacion pupilar refleja: integracion
del sistema nervioso central y perif~rico
En condiciones normales, durante la dilataci6n pu-
pilar se ponen en marcha dos procesos integrados:
relajaci6n del esfinter del iris y contracci6n del dila-
tador del iris, 10 que mantiene de forma activa abier-
ta la pupila38 ,39. Dado que el esfinter del iris es mas
fuerte que el musculo dilatador del mismo, no se
produce dilataci6n pupilar hasta que el mismo se re-
laja, 10 que se lleva a cabo a partir de la inhibici6n su-
pranuclear del nucleo de Edinger-Westphal a nivel
del sistema nervioso central, en especial desde la for-
maci6n reticular en el tronco del encefalo. En estu-
dios con animales se muestra que esta inhibici6n
neuronal implica a las neuronas simpiticas del siste-
ma nervioso central, que atraviesan el area gris pe-
riacueductal e inervan las neuronas pupilares eferen-
tes en el nllcleo de Edinger-Westphal, existiendo una
activaci6n del receptor u 2 -adrenergico en la sinap-
SiS 35 • Cuando se activa esta via inhibitoria central, la
eferencia preganglionar parasimpitica desde el nu-
cleo de Edinger-Westphal se inhibe y se produce la
relajaci6n relativa del esfinter del iris y la dilataci6n
pupilar. En caso de inactivaci6n de esta via inhibito-
ria, como ocurre durante el suefio, bajo efecto de
anestesia 0 narc6ticos, las neuronas preganglionares
disparan a mayor frecuencia y se provoca una mio-
sis. En este sentido, las neuronas del nucleo de Edin-
ger-Westphal son unicas ya que su frecuencia de dis-
paro basal, sin ningun estimulo de entrada, es alta. Si
se desconectan todas las aferencias a estas neuronas,
disparan a alta frecuencia y dan como resultado una
contracci6n pupilar sostenida y miosis. Por este mo-
tivo, durante el suefio 0 bajo anestesia, que reducen
casi todas las aferencias inhibitorias supranucleares
al nucleo de Edinger-Westphal, las pupilas son pe-
quefias.
Por el contrario, en estado de alerta, la inhibi-
ci6n supranuclear esta activada y las neuronas del
nucleo de Edinger-Westphal inhibidas, agrandando
las pupilas. Si en este momenta se aplica un esti-
mulo luminoso, se desencadena un tren de impul-
sos neuronales desde la retina hasta las interneuro-
nas pretectales y a continuaci6n al nucleo de
Edinger-Westphal que, momentaneamente, supera
la inhibici6n supranuclear y causa contracci6n pu-
pilar. Si se apaga la luz 0 la retina comienza a adap-
tarse a ella, la inhibici6n supranuclear vuelve a do-
minar, 10 que causa una dilataci6n refleja de la
pupila.
Casi todas las condiciones mencionadas con ante-
rioridad causan cambios en el diametro pupilar
como resultado de la modulaci6n de la eferencia neu-
ronal desde el nucleo de Edinger-Westphal. Ademas,
los mismos factores que originan la dilataci6n refleja
de la pupila tambien producen una mayor eferencia
hacia el sistema nervioso simpitico periferico que
inerva el mllsculo dilatador del iris. Puede conside-
722 Secci6n 12
rarse que la inervaci6n simpatica actua como una
«recarga rapida» para la dilataci6n pupilar. Dicha
inervaci6n simp<itica periferica no es necesaria para
que se dilate la pupila (la inhibici6n parasimpatica,
pors! misma, puede lograr la dilataci6n hasta cierto
punto), pero potencia en gran medida la dinamica de
dilataci6n pupilar en cuanto a velocidad y diametro
maximo a1canzado.
La inervaci6n simpatica del dilatador del iris pue-
de resumirse en una cadena trineuronal sin decusa-
ciones (fig. 32-5). La primera neurona se origina en el
hipotalamo y desciende por el tronco del encefalo, a
ambos lados del mismo, hasta la parte lateral de la
medula espinal, donde hace sinapsis a nivel cervico-
toracico C7-T2. La segunda neurona, preganglionar,
abandona la medlila a este nivel y viaja sobre la pleu-
ra apical del pulm6n y pOl' las ramas espinales para
FIGURA 32-5 Inervaci6n simpatica del ojo que muestra la cadena trineuronal con sus fibras central, preganglionar y pos-
ganglionar. (De de Maloney WF y cols.: Am J.OphthalmoI90:394, 1980.)
PUPILA
hacer sinapsis en el ganglio cervical superior, que se
situa a nivel de la bifurcaci6n carotidea en los lados
izquierdo y derecho del cuello. La tercera neurona,
posganglionar, realiza un recorrido largo siguiendo a
la arteria car6tida interna hasta la cabeza y la 6rbita.
AI pasar pOl' el seno cavernoso, estas neuronas man-
tienen una breve asociaci6n con los nervios abducens
y trigemino antes de entrar en la 6rbita y llegar al
musculo dilatador del iris a traves de los nervios ci-
liares largos 32 •
Ademas de los mecanismos neuronales implica-
dos en la dilataci6n pupilar, existen mecanismos
hormonales que pueden contribuir al diametro pu-
pilar. Las catecolaminas circulantes en sangre (p. ej.,
tras un bolo liberado desde las glandulas suprarrena-
les) pueden actuar de forma directa sobre el muscu-
10 dilatador del iris a traves de su flujo sanguineo 0
- - Posganglionar
- - Preganglionar
......... Central
 Capitulo 32 PUPILA 723

de forma indirecta por medio de las higrimas, 10 que
causa una midriasis. Distintas circunstancias c1inicas
pueden influir de varias formas sobre la integracion
de la inhibicion parasimpatica, la estimulacion sim-
patica y la liberacion humoral de neurotransmisores,
y pueden afectar a la dinamica de la dilatacion refle-
ja de manera caracteristica, de tal forma que contri-
buyen al diagnostico de dichos trastornos c1inicos.
Este tema se abordara mas adelante cuando se trate
la asimetria pupilar y las condiciones que impiden la
dilatacion de la pupila.
pero inervados de forma individual por ramas pos-
ganglionares del nervio ciliar. En el iris normal, es-
tos segmentos reciben la excitacion nerviosa de for-
ma mas 0 menos simultanea y toda la circunferencia
se contrae al mismo tiempo. El origen embrionario
dellmisculo dilatador y del esfinter es la mas ante-
rior de las dos capas de epitelio pigmentado pos-
terior.

Otras aferencias neuronales del iris

Ademas de estar inervado por nervios autonomos,
el iris tambien r~cibe inervacion sensitiva de la
rama oftalmica del nervio trigemin0 24 .48. Sin em-
bargo, estos nervios sensitivos pueden desempeilar
un papel afiadido en la modulacion del diametro
pupilar. Los cirujanos de cataratas saben muy bien
que la irritacion mecanica y quimica del ojo puede
producir una respuesta miotica intensa que no es
de origen colinergico y que es resistente a farmacos de
accion autonoma. En ratones y gatos, esta respues-
ta parece deberse a la liberacion de sustancia P 0 de
peptidos muy relacionados desde las terminaciones
nerviosas sensitivas, sin embargo en los monos y en
el ser humano la sustancia P tiene poco 0 ningun
efecto miotico. Almegard, Stjernschantz y BilF des-
criben como la colecistocinina (en cantidades na-
nomolares) contrae los esfinteres de iris aislados de
seres humanos y de monos. En estos ultimos, la in-
yeccion intracameral causo miosis que no podia
prevenirse con la administracion de tetrodotoxina
o indometacina, 10 que indico que no la causaba ni
la estimulacion de terminales nerviosas ni la libera-
cion de prostaglandinas sino la accion directa sobre
los receptores del esfinter. El antagonista de la cole-
cistocinina, lorglumida, produjo inhibicion compe-
titiva de la respuesta.

ESTRUCTURA DEL IRIS

Esfinter, dilatador y color del iris
Es importante conocer la estructura del iris y su his-
tologia para comprender como los tejidos del iris se
acomodan a los cambios en el diametro de la pupi-
la durante la contraccion y la dilatacion, y como las
alteraciones de sus tejidos afectan al movimiento
pupilar. El iris puede dividirse en dos capas princi-
pales: la anterior y la posterior (fig. 32-6). En esta
ultima se encuentran el musculo dilatador, el esfin-
ter y el epitelio pigmentado posterior. En la vision
frontal, se aprecia que el musculo dilatador se loca- FIGURA 32-6 Secci6n histo16gica del iris. La flecha supe-
liza circunferencialmente, en la periferia media del rior indica el musculo esfinteriano a mayor aumento; la fle-
iris. cha inferior sefiala una preparaci6n blanqueada de mlisculo
El esfinter se localiza justo por dentro del borde dilatador a mayor aumento. (De de Saltzmann M: Anatomy
and histology of the human eye-ball, Chicago,1912, Univer-
pupilar; su circunferencia esta constituid<;l por alrede-
sity of Chicago Press.)
dor de 20 segmentos motores conectados entre si
724 Seccion12
La capa-anterior del iris, mas superficial, esta
constituida pOl' estroma de tejido conjuntivo que
aparte de celulas, proporciona la irrigacion e inerva-
cion al dilatador y al esfinter, aunque los primates
no presentan capa epitelial. Los distintos compo-
nentes del iris anterior y posterior sufren alteracio-
nes estructurales para acomodarse a los cambios en
el diametro pupilar durante la contraccion y la dila:..
tacion 45 •
Durante la contraccion pupilar, la circunferencia
externa del iris, llamada anillo ciliaI' extemo (que
contiene al dilatador), aumenta su area a medida
que la pupila se hace mas pequena y el tejido del iris
se extiende para compensar la reduccion en el dia-
metro pupilar. El area de la circunferencia interna
del iris, denominada anillo ciliaI' intemo a collarete
(que contiene al esfinter), se mantiene mas 0 menos
constante a medida que la pupila se hace mas pe-
quefia, a pesar de la mayor extension adoptada por
el tejido del iris. Como consecuencia, a medida que
la pupila se reduce, la compactacion del tejido del
iris en el collarete interno supone una limitacion
mecanica al movimiento del iris. El resultado es un
«nivelado» no lineal de la contraccion de la pupila
en respuesta a estimulos luminicos intensos. Loe-
wenfeld ha estudiado en profundidad estas no-li-
nealidades mecanicas introducidas pOl' el reajuste
del tejido del iris en caso de dilatacion y contraccion
pupilar extremas 40 •
Las no-linealidades mecanicas son importantes ya
que imponen limitaciones al intervalo de diametro
pupilar que puede alcanzar una pupila en movi-
miento al valorar la repuesta neuronal refleja a la luz
o ala proximidad, 0 al realizar pruebas farmacologi-
cas. POl' ejemplo, en una persona con pupilas peque-
nas, de 3 mm de diametro en luz tenue, es obvio que
su pupila no se contraera mucho en respuesta a un
estimulo luminoso·· estandar en comparacion con
otra persona con pupilas de 5 mm de diametro, aun-
que la retina y los nervios opticos de ambas sean nor-
males. Si se intenta cuantificar la respuesta a un mio-
tico 0 a un midriatico topico la situacion seria similar.
En conclusion, la estructura del iris puede limitar fi-
sicamente el movimiento pupilar en respuesta a esti-
mulos 0 farmacos y debe tenerse en cuenta al compa-
rar respuestas en ojos distintos.
El color del irisviene determinado pOl' sus com-
ponentes mesodermicos y ectodermicos. En los cau-
casianos, el estroma casi no esta pigmentado en el
momenta del nacimiento. El estroma absorbe las
longitudes de onda largas de la luz, 10 que permite a
las cortas (azules) llegar al epitelio pigmentado des-
de donde se reflejan, haciendo que el iris parezca
azul. Si no se desarrolla pigmentacion en la capa an-
terior estromal, el iris permanecera azul durante
toda la vida. En caso de que se densifique con un
numero significativo de melanosomas, el.color azul
dara paso al gris. La acumulacion de pigmento en
PUPILA
los melanocitos del iris de los individuos destinados
a tener iris de otro color se produce durante el pri-
mer ano de vida y depende de la inervacion simpa-
tica de los melanocitos (derivados de las celulas de
la cresta neural). La interrupcion de la inervacion
oculosimpatica del ojo durante este periodo produ-
ce heterocromia y el iris desnervado permanece de
color azul. En los iris muy pigmentados, el fino pa-
tron vascular del iris queda oculto por el pigmento
y la superficie del mismo se muestra marron y ater-
ciopelada.
PROPIEDADES DE LA LUZ Y SU EFECTO
SOBRE EL MOVIMIENTO PUPILAR
Las propiedades de la luz que influyen sobre la res-
puesta pupilar son la intensidad, la duracion, la fre-
cuencia temporal, el area, la localizacion perimetri-
ca, el estado de la adaptacion retiniana, la longitud
de onda y la frecuencia espacial. Existe abundante in-
formacion sobre como estas propiedades pueden
afectar a la respuesta pupilar en cuanto a su latencia
y amplitud de movimiento. Loewenfeld41 ,42 ha pre-
sentado la revision mas completa en su libro sobre la
pupila, donde se puede estudiar con mas detalle el
tema y encontrar ejemplo,s ilustrativos. En general, la
amplitud de movimiento pupilar aumenta de forma
proporcional allogaritmo de la intensidad luminica
del estimulo, mientras que el tiempo de latencia del
reflejo fotomotor (tiempo desde el inicio del estimu-
10 hasta el inicio de la contraccion pupilar) se acorta
(fig. 32-7). A medida que aumenta la duracion del
estimulo la amplitud de contraccion es mayor y mas
prolongada. Con un estimulo luminoso de larga du-
racion, tras una contraccion inicial, la pupila puede
sufrir oscilaciones (hippus) y una lenta dilatacion 0
«escape pupilar» a causa de la adaptacion ala luz (v.
fig. 32-7). La tabla 32-1 resume los diferentes efectos
de la luz.
La mayoria de las investigaciones realizadas sobre
el reflejo fotomotor se han centrado en la respuesta
de la pupila a cambios en el nivel de luz pOl"que se
pensaba que la via neuronal de este reflejo respondia
solo a cambios escalonados en la intensidad de la luz.
Con la llegada de los graficos realizados pOl' ordena-
dol' y de programas de software sofisticados se pue-
den presentar estimulos mas complejos para contro-
lar con precision propiedades como la frecuencia
espacial, el color, el movimiento y la luminancia. Al-
gunos investigadores han aprovechado esta tecnolo-
gia para investigar la capacidad de la pupila para res-
ponder a estimulos visuales que cambian de color 0
de frecuencia espacial cuando la luminancia media
no varia21 - 25 ,28,31.
Los resultados de estos estudios demuestran que la
pupila se contrae ante un inicio 0 final de frecuencia
espacial 0 ante un cambio de color. Desde un punto
de vista practico, esto permite utilizar a la pupila
 Capitulo 32 PUPILA 725

7tIE~-~--
._~-~---~-

t5r---_ _.".. . . _.._ .

~ 31--------=::::::"",=~..e:==~::::::..---===-----~

0,1 sec--'-

FIGURA 32-7 A, 13 y C, Sujeto normal adaptado ala oscuridad. Se presentaron destellos de luz, b, de intensidad creciente al
ojo derecho para producir una contraccion pupilar creciente. El periodo de latencia disminuye al hacerlo con la intensidad del
destello. Se registraron de forma simultinea ambas pupilas con un dispositivo de pupilografia infrarrojo. El trazado de la pu-
pila derecha (linea continua) y de la pupila izquierda (linea discontinua) son sincronicos. E, Reacciones de la pupila a luz pro-
longada de distintas intensidades. Con intensidad tenue se produjo una contraccion corta de la pupila, que luego se dilato (es-
capo) durante el estimulo. Con intensidad brillante, las contracciones fueron mayores y mas sostenidas, y tambien muestran
oscilaciones (hippus). (De de Lowenstein 0, Loewenfeld IE: En Davso H [ed.] : The Eye, vol. 3, Nueva York, 1962, Academic
press.)

como un indicador objetivo de la agudeza visual y de
la discriminaci6n del color. En teoria, la respuesta pu-
pilar a un estimulo isoluminoso proporciona un me-
dio para explorar c6mo y d6nde se procesan las dife-
rentes senales en el sistema visual. A partir de estos
estudios se esta descubriendo que la corteza visual
desempena un papel modulador de la respuesta pu-
pilar a estos estimulos complejos, 10 que demuestra
que los reflejos pupilares pequenos desencadenados
por las propiedades del estimulo visual, ademas de la
luminancia, implican algo mas que el simple procesa-
miento mesencefalico.
DEFECTO PUPILAR AFERENTE
RELATIVO
Observaci6n clinica del reflejo fotomotor
Uno de los usos c1inicos mas importantes de la pu-
pila tiene que ver con su funci6n en la valoraci6n de
las aferencias a la retina, nervio 6ptico y vias visua-
les anteriores (quiasma, cintilla 6ptica, mesencefa-
10). En el reflejo fotomotor participan la suma de
todas las aferencias neuronales de los fotorrecepto-
res, celulas bipolares, celulas ganglionares y axones
de estas liItimas. Por tanto, cualquier lesi6n en algu-
no de estos puntos de la via visual reducira la am-
plitud de movimiento pupilar en respuesta a la
luz42 ,43. El reflejo fotomotor puede mostrar varia-
ciones importantes inc1uso entre individuos nor-
males como resuItado de influencias supranuc1ea-
res sobre el centro pupilomotor mesencefalico
central, que no estan relacionadas con la entrada
aferente a la retina y al nervio 6ptico. Sin embargo,
el reflejo es simetrico en los ojos de un mismo indi-
viduo normal. La simetria en condiciones normales
permite al c1inico detectar cualquier lesi6n asime-
trica en los ojos mediante la simple comparaci6n de
la contracci6n pupilar ante un estimulo estandar
entre un ojo y otr0 36 • La prueba de iluminaci6n al-
ternante es la base para valorar el DPAR y consiste
en la observaci6n del movimiento de la pupila en
respuesta a una luz que se dirige de manera aIterna
a cada ojo (figs. 32-8 Y 32_9)51,52. El DPAR, 0 asime-
tria de aferencia, puede cuantificarse en unidades
logaritmicas mediante el uso de fiItros de densidad
neutra de potencia creciente colocados delante del
ojo que mejor responde. El fiItro de densidad loga-
ritmica que neutraliza 0 equilibra la asimetria pu-
pilar se elige como unidad logaritmica (log) del
DPAR.
Otra propiedad importante del reflejo fotomotor
es que, cuando una luz difusa entra en el ojo, todo el
area del campo visual se suma en la respuesta pupi-
lar, 10 que da mas importancia relativa a los 10 gra-
dos centrales 42 • La propiedad de suma del reflejo fo-
tomotor hace que la amplitud de su movimiento sea
mas 0 menos proporcional a la cantidad de campo
visual implicado. Por ello, lesiones en la retina peri-
ferica y en el campo visual fuera del campo central
reducen la amplitud del reflejo fotomotor. Esto con-
trasta con otras pruebas objetivas de funci6n visual
como el electrorretinograma de Ganzfeld (que mide
el dano retiniano difuso y no ellocal) y los poten-
ciales evocados visuales (que dependen del centro
726 Secci6n 12 PUPILA

del campo visual y por tanto se ven afectados sobre
todo en caso de perdida del campo central). El foto-
motor es uno de lospocos reflejos que pueden utili-
zarse en la clinica para detectar y cuantificar ano-
malias en la retina, el nervio optico, el quiasma 0 la
cintilla optica, y tambien es util para detectar lesio-
nes regionales en el campo visual central 0 periferi-
co.
La intensidad del DPAR se correlaciona bastante
con el grado de asimetria en el deficit de campo vi-
sual de ambos ojos por 10 que puede ayudar a com-
probar resultados anomalos en las pruebas de cam-
po visua1 8 ,25,31,53. Esto ayuda al clinico a determinar
si los defectos en el· campo visual de un paciente
son fiables y reflejan su verdadero estado patologi-
co. La correlacion entre la asimetria del campo vi-
sual y el DPAR tambien es util en el seguimiento de
una enfermedad, ya que determina si la fun cion
empeora 0 mejora con el tiempo. A este respecto, es
importante destacar que el DPAR es una medida re-
lativa de la entrada aferente de un ojo respecto al
otro. Un dano bilateral simetrico no deberia produ-
cir DPAR. Asimismo, debe tenerse en cuenta el he-
cho de que es una medida relativa a la hora de in-

TABLA 32-1

EFECTO DE LAS PROPIEDADES DEL ESTfMULO LUMINOSO SOBRE EL REFLEJO FOTOMOTOR

PROPIEDAD DEL ESTIMULO EFECTO SOBRE EL REFLEJO FOTOMOTOR

Intensidad luminca
Estado de adaptaci6n
ala luz
Duraci6n
Area
Localizaci6n perimetrica
Sensibilidad espectral
Frecuencia temporal
Frecuencia espacial
Movilidad
La amplitud de la contracci6n aumenta de forma lineal a 10 largo de, al menos, 3 unidades
logaritmicas del intervalo de intensidad del estimulo luminoso (en condiciones fot6pi-
cas). La funci6n estimulo-respuesta completa se asemeja a una S. El tiempo de latencia,
desde e1 inicio del estimulo hasta la contracci6n pupilar (200-450 mseg), se prolonga con
estimulos luminicos tenues (en un intervalo de 20-40 mseg de retraso/log disminuci6n
intensidad luz).
En el estado de adaptaci6n a la oscuridad, el umbral de intensidad de luz requerido para
producir la contracci6n pupilar es menor al intervenir los bastones. Sin embargo, en este
estado los bastones no producen tanto aumento de la contracci6n pupilar en respuesta a
aumentos en la intensidad del estimulo, como 10 hacen losconos en los estados mes6pico
y fot6pico.
Cuando la duraci6n del estimulo es inferior a 70 mseg, hay una relaci6n redproca entre la
duraci6n y la intensidad que se requiere para producir una amplitud de contracci6n
pupilar dada. Con estimulos mas prolongados, la pupila se contrae mas, el tiempo de la-
tencia es menor (hasta cierto punto) y la contracci6n pupilar es mas sostenida; sin em-
bargo, puede ocurrir un escape pupilar (dilataci6n relativa) como resultado de la
adaptaci6n a la luz.
El reflejo fotomotor tiene mas propiedades de suma de area que la percepci6n visual (para
el umbral de percepci6n visual, la suma es minima con estimulos mayores de 1 grado).
Con estimulos de campo completo de Ganzfeld, el umbral pupilar puede igualar al de
percepci6n visual (0 ineluso ser menor); con estimulos inferiores a 1-2 grados, por 10
general el umbral visual es mas sensible (en 0,5-1,0 unidades log).
En condiciones de adaptaci6n ala oscuridad, la f6vea muestra menos sensibilidad en com-
paraci6n con las areas de la retina que la rodean debido a la falta de bastones. En la
adaptaci6n mes6pica y fot6pica la pupila responde ffiiis en el campo central; la respuesta
del campo temporal suele ser mayor que la del campo nasal.
La sensibilidad a la longitud de onda del reflejo fotomotor se parece a la de la percepci6n vi-
sual con un cambio al azul en la adaptaci6n a la oscuridad y una sensibilidad maxima en
e1 verde en condiciones fot6picas.
La pupila normal no puede moverse mas rapido de 4Hz debido a la contracci6n relativa-
mente lenta del musculo liso. Los animales con musculo del iris estriado (palomas)
pueden seguir facilmente un estimulo a 10Hz. A frecuencias de 9-25 Hz, el diametro de
la pupila estable aumenta, 10 que indica una perdida de sensibilidad en la integraci6n
neuronal de la luz en estas frecuencias.
Cuando el cambio en la luminancia media a 10 largo de un patr6n de estimulo se mantiene
constante, la pupila sufre pequenas contracciones cuando se Ie presenta un enrejado si-
nusoidalo cuando las barras de enrejado se alternan entre luz y oscuridad. El mecanismo
parece independiente de una respuesta a la luminancia. Cuanto mayor es la frecuencia es-
pacial, menos se contrae la pupila ante el estimulo, 10 que se ha visto que se correlaciona
con la agudeza visual.
Pruebas reciente? sugieren que la pupila puede responder a un estimulo en movimiento in-
eluso bajo las mismas condiciones de iluminaci6n.
 Capitulo 32 PUPILA 727

terpretar los cambios observados en visitas repeti-

das de pacientes. Por ejemplo, un paciente con un
DPAR elaro en un ojo en una primera visita puede no
presentarlo en las siguientesvisitas. Esto puede signi-
ficar que se ha producido una mejoria en el ojo da-
nado 0 tambien puede indicar la existencia de una
lesi6n en el que antes era el ojo sana que igualaria
ambas lesiones de manera que ahora los defectos
del campo visual son simetricosy no hay DPAR.
POl' eso es importante considerar que el DPAR es
una medida de entrada aferente de un ojo en rela-
ci6n con el otro.
Es importante estimar la intensidad del DPAR
en unidades log para comprender la extensi6n de la
lesi6n del campo visual (asimetria entre ambos
ojos) y si es consistente con los resultados de las
pruebas de campo visual. Por ejemplo, en un pa-
ciente con una degeneraci6n macular leve en un ojo
y ninguna en el otro puede esperarse un DPAR de
0,3 unidades log. Sin embargo, si ese mismo pa-
ciente tuviese 1,0 unidades DPAR, deberian consi-
derarse otras causas de perdida de visi6n, como por
ejemplo una oelusi6n previa de una rama de la ar- FIGURA 32-8 Se muestra un paciente con un defecto pu-
teria retiniana 0 una neuropatia 6ptica. Ademas, se pilar aferente relativo marcado del ojo derecho. En la foto
superior, una luz ilumina el ojo sana izquierdo y ambas pu-
esperaria un area y extensi6n de la perdida de cam-
pilas se contraen hasta un diametro pequeno. Cuando se al-
po visual mayores que la causadas por una degene- terna la luz y se estimula el ojo derecho (foto inferior), las pu-
raci6n macular poco extensa. No debe sobrevalo- pilas practicamente no se contraen.
rarse la importancia de cuantificar el DPAR. En

2 3 4 5 6 7
Segundos

Estfmulo ~L- ---.Jn,-- _

Gjo derecho lesionado Gjo izquierdo normal

Lesi6n del nervio 6ptico Nervio 6ptico normal

Amplitud de contracci6n Amplitud de contracci6n

pupilar disminuida pupilar normal

FIGURA 32-9 Demostraci6n pupilografica de un defecto pupilar aferente relativo derecho. Cuando se estimula el ojo dere-
cho con pulsos cortos de luz, el reflejo fotomotor es de menor amplitud (trazado inferior) que cuando se estimula el ojo iz-
quierdo. .
728 Secci6n12
general, en caso de lesi6n visual unilateral, una per-
dida de 5 grados de campo visual resulta en alrede-
dor de 0,3 unidades log de DPAR. La perdida com-
pleta del campo central (lOgrados) resulta un DPAR
de 0,6-0,9 unidades log. Cada cuadrante del campo
visual por fuera de la macula equivale a 0,3 unidades
log (fig. 32-10), pero la perdida del campo tempo-
ral parece producir mas perdida de aferencia pupi-
lar que el campo nasal. En la tabla 32-2 se presen-
tan ejemplos de las magnitudes de unidades log de
DPAR esperadas en algunas enfermedades habitua-
les. La correlaci6n entre el defecto pupilar aferente
relativo y el area y extensi6n de la perdida de cam-
po visual es, sin embargo, tan solo aproximada. Las
diferencias entre ambas pueden aportar datos im-
portantes acerca de la causa y el grado de lesi6n de
la via visual anterior.
En estudios recientes con pupilografia computa-
rizada para cuantificar con mayor precisi6n la uni-
dad log del DPAR, se ha revelado que sujetos sanos
con campos visuales y exploraci6n normales pue-
den tener un pequeno DPAR de 0,3 unidades
10g32,33,55. Por este motivo, no deben tenerse en
cuenta pequenos DPAR descubiertos en pacientes
por otra parte asintomaticos y con exploraciones
normales.
La estimaci6n de la asimetria de entrada aferente
pupilomotora (el DPAR) tambien puede realizarse
de forma subjetiva, sin utilizar filtros de densidad
neutra, mediante una clasificaci6n de la asimetria de
respuesta pupilar como +1,+2,+3 0 +4, que puede
realizarse segtin el grado de escape pupilar 0 dilata-
ci6n al alternar la luz de un ojo a otro 7. Sin embargo,
la mayoria de las clasificaciones subjetivas tienen se-
rias limitaciones, estan sujetas a errores graves debi-
do a la variaci6n del diametro y de la movilidad pu-
pilar con la edad. Por ejemplo, un paciente con
pupilas y contracciones pupilares pequenas puede
presentar un DPAR amplio que aparentemente sera
pequeno por el poco cambio que sufrira la pupila al
alternar la luz entre ambos ojos. Sin embargo, la can-
tidad de filtro de densidad neutra necesaria para ate-
nuar el ojo sana hasta que las pequenas contraccio-
nes se igualen puede llegar a 0,9-1,2 unidades log, 10
que representa una lesi6n aferente importante. La es-
timaci6n del DPAR sin utilizar filtros es como esti-
mar la desviaci6n ocular con la prueba de Hirsch-
berg sin hacer una prueba de oclusi6n con prismas.
Una cuantificaci6n mas precisadel DPAR se consi-
gue mediante la determinaci6n de la diferencia en
unidades log necesaria para equilibrar la reacci6n
pupilar entre los dos ojos, utilizando filtros de densi-
dad neutra como se ha descrito mas arriba. Si una de
las pupilas no se mueve bien por debilidad del esfin-
ter 0 por inmovilizaci6n farmaco16gica, se puede se-
guir la valoraci6n del DPAR observando la pupila
que si funciona y comparando su reacci6n directa y
consensual.
PUPILA
FIGURA 32-10 Distribuci6n aproximada de la magnitud
de unidades logaritmicas de defecto pupilar aferente relativo
esperadas para las correspondientes perdidas de aferencia en
las regiones de la retina mostradas, asumiendo que el otro
ojo es normal.
Pupilometria computarizada
Se han comercializado varios pupi16metros compu-
terizados sensibles a lal:adiaci6n infrarroja. La ma-
yoria de estos elegantes instrumentos pueden re-
gistrar con precisi6n la dinamica del movimiento
pupilar en condiciones de luz 0 de oscuridad (fig. 32-
11). Una vez registrada, la informaci6n se analiza
con software sofisticado (v. los trazados pupilares
en la prueba de iluminaci6n alternante, fig. 32-9),
10 que permite valorar la informaci6n cuantitativa
acerca del reflejo fotomotor. En un futuro pr6ximo,
podra ayudar a automatizar la determinaci6n c1ini-
ca de defectos de aferencia pupilar originados por
enfermedades del nervio 6ptico I4 ,15,17,31-33. Estos ins-
trumentos son tambien titiles para detectar y diag-
nosticar las causas de anisocoria (pupilas asimetri-
cas) cuando se registran ambas pupilas de forma
simultanea (v. secci6n de defectos oculosimpa-
ticos) .
Perimetria pupilar
El reflejo fotomotor puede utilizarse para obtener
informaci6n objetiva sobre la sensibilidad de areas
concretas del campo visual mediante el registro de
las contracciones pupilares pequenas en respuesta a
estimulos luminosos focales en diferentes localiza-
ciones perimetricas. Un campimetro automatico
puede modificarse para registrar las respuestas pupi-
lares a cada estimulo focal y obtener de este modo
una perimetria pupilar objetiva26 ,30. Se coloca una ca-
mara de video apuntando ala pupila, se mide la am-
plitud de cada reacci6n a la luz y se guarda en el or-
denador. Se ha observado la utilidad de este metodo
como forma objetiva de perimetria y como localiza-
dor de lesiones en las vias pupilares (fig. 32-12). La

ENFERMEDADES HABITUALES QUE PRODUCEN DEFECTO PUPILAR AFERENTE RELATIVO
(DPAR) Y MAGNITUDES ESPERADAS DEL DEFECTO
ALTERAcrON
Hemorragia
intraocular
Hemorragia
intraocular
Hemorragia
intraocular
Opacidad difusa media
Perdida del campo visual
funcional unilateral
Retinopatia serosa central
(RSC)o edema macular
cistoide (EMC)
Oelusi6n de la vena central
de la retina 0 rama
(OVCR, ORVR)
Oelusi6n de la arteria cen-
tral de la retina 0 rama
(OACR,ORAR)
Desprendimiento de retina
Neuropatia isquemica
anterior
Neuritis 6ptica (aguda)
Neuritis 6ptica
(recuperada)
Glaucoma
Neuropatia 6ptica
compresiva
Compresi6n del quiasma
Lesi6n de la cintilla 6ptica
Lesi6n posgeniculada
Lesi6n tectal mesencefalica
Capitulo 32 PUPILA 729
TABLA32-2
LOCALIZAcrON UNIDADES LOG DPAR FACTOREsrNFLUYENTES
Camara anterior 0,6-1,2 Densidad de hemorragia
o vitreo (denso)
Camara anterior( difuso) 0,0-0,3 Densidad de hemorragia
Prerretiniana (diabetica u 0,0 La 10calizaci6n prerretiniana no
oelusi6n de vena central) produce una disminuci6n
significativa de la luz
Catarata 0 leucoma corneal 0,0-0,3 Dispersi6n de la luz que
(en el ojo opuesto) produce un aumento de la
aferencia luminica
Ninguna
°
Retina (f6vea) 0,3 unidades log Area de la retina implicada
Retina interna 0,3-0,6 (no isquemico) Area de defecto del campo
0,9 (isquemico) visual y grado de isquemia
Retina interna 0,3-3,0 Area y 10calizaci6n de la retina
implicada
Retina externa 0,3-2,1 Area y 10calizaci6n del
desprendimiento de retina
(p. ej., 0,6 unidades log por la
macula + 0,3 unidades log
por cada cuadrante)
Cabeza del nervio 6ptico 0,6-2,7 Extensi6n y 10calizaci6n del
defecto de campo visual
Nervio 6ptico 0,6-3,0 Extensi6n y 10calizaci6n del
defecto de campo visual
Nervio 6ptico 0,0-0,6 Sin defecto de campo visual,
DPAR residual
Nervio 6ptico Habitualmente ninguna, El grado de asimetria del campo
si el dai'io es simetrico visual entre los dos ojos se
en ambos ojos correlaciona con la unidad
log de DPAR
Nervio 6ptico 0,3-3,0 campo Extensi6n y 10calizaci6n del
defectuoso defecto de campo visual
Quiasma 6ptico 0,0-1,2 Asimetria de la perdida del
campo visual, implicaci6n del
campo central unilateral
Cintilla 6ptica 0,3-1,2 (en el ojo con Incongruencia del defecto de
perdida de campo campo hom6nimo, asimetria
temporal) en la aferencia pupilomotora
del hemicampo
Radiaciones visuales 0,0 Area de estimulo luminoso (no
Corteza visual DPAR, pero si defectos
pupilares perimetricos)
Area olivar pretectal de la via 0,3-1,0 Similar a las lesiones de cintilla
aferente pupilar en el me- 6ptica pero sin defecto de
sencefalo campo visual
730 Secci6n
FIGURA 32-11 Instrumento de pupilografia computariza-
da infrarroja que registra la imagen brillante de ambas pu-
pilas a la vez. Este instrumento puede usarse para presentar
estimulos luminosos de campo completo a cada ojo produ-
cidos por un monitor monocromo en el interior de la caja, y
para presentar estimulos focales proporcionando una forma
de perimetria pupilar objetiva.
perimetria pupilar resulta Util en casos de perdida vi-
sual no organica, funcional, pues muestra objetiva-
mente que los mensajes llegan bien al cerebro desde
las partes del campo visual en las que el paciente dice
no vel' nada.
DEFECTOS PUPILARES EFERENTES
Anisocoria
La asimetria pupilar suele significar que existe una le-
si6n en el esfinter 0 en el dilatador, que su inervaci6n
se ha visto interrumpida 0 que existen factores far-
maco16gicos externos que influyen sobre el movi-
miento pupilar (fig. 32-13). Para saber cual de los dos
musculos no funciona bien es util conocer c6mo la
anisocoria se ve influida por la luz. Es importante sa-
ber que la anisocoria siempre aumenta en la direc-
ci6n de acci6n del musculo del iris paretico, igual que
la esotropia aumenta cuando se dirige la mirada en la
direcci6n de acci6n del musculo recto lateral debil. Si
el esfinter esta paretico, la iluminaci6n, que en condi-
ciones normales provoca su acci6n muscular, acentua
su debilidad, pOl' 10 que al aplicar luz brillante aumen-
ta la anisocoria. POl' el contrario, si el dilatador es el
que esta paretico, la anisocoria aumenta cuando se
retira la luz pOl' que esta afectado el reflejo dilatador
ante la oscuridad. La tabla 32-3 resume las causas fre-
cuentes de anisocoria que se describen a continua-
ci6n.
12 PUPILA
Asimetria pupilar que aumenta
con la oscuridad
En estos pacientes el problema estriba en diferen-
ciar un sindrome de Horner de una anisocoria sim-
ple (0 anisocoria fisio16gica). En ambas circunstan-
cias la desigualdad pupilar aumenta con luz tenue
pero la dinamica de dilataci6n pupilar esta alterada
en el defecto oculosimpatico y no en la anisocoria
simple. Existen otras caracteristicas que diferencian
ambos casos.
La anisocoria simple puede variar dia a dia e in-
cluso de hora en hora y es visible en casi una quin-
ta parte de la poblaci6n normal. En algunas perso-
nas estara presente casi todo el tiempo y es posible
que la pupila mas grande siempre sea la del mismo
ojo. En otras personas puede ir y venir, y la pupila
mas grande puede cambial' de un ojo a otro. La ani-
socoria fisio16gica no se relaciona con defectos de
refracci6n. Su etiologia no se conoce con certeza
pero los ultimos resultados apoyan como causa una
inhibici6n transitoria supranuclear asimetrica del
nucleo de Edinger-Westphal. Esto ocasionaria una
pupila mayor en el lado inhibido. Si este mecanis-
mo es correcto, tambien explicaria por que cual-
quier estimulo que sufre una inhibici6n supranu-
clear transitoria, como la luz brillante, la visi6n de
cerca, el sueno 0 la anestesia, causa una disminu-
ci6n de la anisocoria fisio16gica. La anisocoria sim-
ple se considera benigna.
En la practica clinica el sindrome de Horner se re-
conoce por medio de los signos asociados, como la
ptosis, la «ptosis boca abajo» del parpado inferior y,
en los casos agudos, la inyecci6n conjuntival, menor
sudoraci6n en ellado implicado y, en algunos casos,
presi6n intraocular baja en el ojo afectado. Un signo
importante es el dolor en la parte de la cara con la pu-
pila de menor tamano (mandibula, oreja, p6mulos)
que indica que la causa del sindrome puede ser una
disecci6n carotidea (fig. 32-14).
El caracteristico retraso de la dilataci6n de la pu-
pila de Horner se observa con facilidad en la con-
sulta al iluminar el ojo desde abajo. Cuando se apa-
gan las luces, debe observarse el reflejo de dilataci6n
en ambas pupilas de forma simultanea y valoral' si
la pupila mas pequena se dilata mas despacio que la
otra. La dilataci6n pupilar suele ser una combina-
ci6n de relajaci6n del esfinter y contracci6n del di-
latador, que genera una rapida dilataci6n en una
pupila normal al disminuir la iluminaci6n de for-
ma brusca. En el paciente con sindrome de Horner
el musculo dilatador en uno de los iris es debil y,
pOl' tanto, la pupila se dilata mas despacio que la
pupila normal (fig. 32-15).Si la lesi6n simpatica es
completa, la pupila afectada s6lo se dilata cuando se
relaja el esfinter; este proceso lleva mas tiempo que
cuando la inervaci6n simpatica del dilatador esta
intacta. La asimetria de dilataci6n pupilar produce
una anisocoria que es maxima a los 4-5 segundos
 Capitulo 32 PUPILA 731

Duraci6n de la exploraci6n
del campo visual = 18 minutos

Temporal Nasal

mm
0,8
0,7
0,6
0,5
Duraci6n de la exploraci6n 0,4
pupilar = 8 minutos 0,3
0,2
0,1

° Temporal Nasal

FIGURA 32-12 Ejemplo de un paciente con neuropatia 6ptica isquemica anterior que muestra la correspondencia entre el
defecto en el campo visual y en el campo pupilar.

de bajar la luz. La dilataci6n del ojo con defecto
oculosimpcitico es un proceso mucho mas lento de
10 que la mayoria de las personas se imaginan.
Cuando han transcurrido 10-20 segundos desde
que se apagaron las luces, la anisocoria disminuye a
medida que la pupila simpatectomizada alcanza a la
otra por la relajaci6n continua del esflnter. A este
proceso se Ie denomina retraso en la dilataci6n pu-
pilar (v. fig. 32-15). Con frecuencia, el aumento ini-
cial de la anisocoria en los primeros segundos de
oscuridad se puede acentuar afiadiendo un estimu-
10 auditivo justo despues de apagar las luces. Esto
provoca, en la pupila normal, una dilataci6n forza-
da en respuesta a la estimulaci6n simpatica adicio-
nal evocada por el sonido elevado; sin ~mbargo, en
el ojo con defecto oculosimpcitico esta maniobra
tiene poco efecto. La comparaci6n de la dinamica
de dilataci6n de las dos pupilas es un metodo sim-
ple y rapido con el objeto de poder diferenciar el
sindrome de Horner de la anisocoria simple sin re-
querir pruebas farmaco16gicas. Funciona bien en
casi todas las ocasiones, en especial en personas j6-
venes con pupilas m6viles, pero si el retraso en la
dilataci6n no es conc1uyente se debe utilizar cocai-
na en gotas para confirmar el diagn6stico del sin-
drome de Horner.
Diagnostico farmaco16gico del sindrome de
Horner con cocaina
La acci6n de la cocaina es bloquear la recaptaci6n de
la noradrenalina liberada desde las terminales ner-
viosas. Si, debido a una interrupci6n en la via simpa-
732 Secci6n 12 PUPILA

. l,Gual es la pupila anomala?

Luz brillante

Anisocoria aumenta Anisocoria disminuye

Pupila derecha anomala Pupila izquierda anomala

(se contrae poco) (se dilata menos)

Pupila de Adie Anisocoria fisiologica

" Midriasis farmacologica

Lesion directa del esffnter

Sfndrome de Horner

Miosis farmacologica

Siderosis Reinervacion aberrante

Sinequias Sinequias

Tercer par Traumatismo agudo

FIGURA 32-13 La causa de una anisocoria que se observa bajo iluminaci6n ambiental se determina elevando la iluminaci6n
para ver si la anisocoriaaumenta (izquierda) 0 disminuye (derecha).

tica, esta no se libera, la cocaina no tiene efecto adre-
nergico. Una pupila de Horner se dilatani menos con
cocaina que una pupila normal, al margen de la loca-
lizaci6n de la lesi6n.Transcurridos 45 minutos desde
la administraci6n de gotas de cocaina en ambos
ojos, la anisocoria deberia aumentar claramente
pOl"que la pupila normal se habra dilatado mas que
la de Horner.
Se recomienda utilizar una soluci6n de cocaina
Hel allO% en ambos ojos (nunca mas de dos gotas)
para asegurarse de que el iris recibe una dosis mi-
driatica; esta concentraci6n elevada no produce de-
fectos en el epitelio corneal. Tambien se ha utilizado
cocaina a12%, 4% y 5% para el diagn6stico del sin-
drome de Horner con buenos resultados. Pasados
40-60 minutos, la anisocoria se mide en luz ambien-
teo El paciente debe mantenerse activo durante este
tiempo para permitir una descarga simpatica ade-
cuada (dormir durante este periodo de tiempo pue-
de producir una falta de dilataci6n de las dos pupi-
las). Si se produce poca dilataci6n en el ojo en el que
se sospecha la existencia de un defecto oculosimpa-
tico y esta pupila nunca se dilat6 bien en la oscuri-
dad antes de administrar las gotas, incluso despues
de 30 segundos, debe considerarse la posibilidad de
un falso positive de la prueba de la cocaina. Esto
puede producirse cuando el iris se mantiene en es-
tado mi6tico a causa de una herida 0 de reinerva-
ci6n aberrante del esfinter del iris. En estos casos, al
instilar un farmaco simpaticomimetico directo en

CAUSAS FRECUENTES DE ANISOCORIA Y CARACTERISTICAS ASOCIADAS
ALTERACION ETIOLOGiA
Pupila de Adie Desnervaci6n de las fibras pa-
aguda rasimpaticas posgangliona-
res del esfinter pupilar (seg-
mentaria)
Pupila de Adie Reinervaci6n de los segmentos
cr6nica (mas desnervados del esfinter por
de 8 semanas fibras posganglionares aco-
tras el episodio) modativas
Midriasis Parches de escopolamina, gotas
farmacol6gica oftalmicas, plantas (estra-
(anticolinergicos) monio)
Midriasis Concentraciones bajas de adre-
farmacol6gica nergicos en gotas oftalmicas
(adrenergicos) vendidas sin receta para
ojos rojos, cocaina
Lesi6n del esfinter Isquemia, glaucoma de angulo
del iris cerrado, iritis por herpes
zoster, traumatismo, tras ci-
rugia del segmento anterior
Midriasis por hierro
o cobre
Cuerpo extrano intraocular
Paralisis del tercer Traumatismo, compresi6n, rara
par vez isquemia
Lesi6n mecanica Traumatismo, iritis
del iris
Anisocoria Inhibici6n asimetrica del n11-
fisiol6gica cleo de Edinger-Westphal
Defecto ParaIisis simpatica; habitual-
oculosimpMico mente hay ptosis del par-
(sindrome de Horner) pado superior e inferior;
puede haber anhidrosis
Seudosindrome Desconocida; con frecuencia la
de Horner congenito anisocoria estaba ya pre-
sente en fotos de la infancia
TABLA 32-3
ANISOCORIA RESPUESTA A LA LUZ REACCION DE PROXIMIDAD LAMPARA DE HENDIDURA PRUEBAS FARMACOLOGICAS
Con luz brillante Perdida segmentaria de reacci6n a Las mismas areas en las que se Areas inervadas restantes Hipersensibilidad a la pilocar-
aumenta la anisoco- la luz en algunas areas del esfin- ha perdido la respuesta a la se arrugan con la luz y pina 0,1%
ria ter alrededor de la circunferen- luz muestran perdida de con- tiran de los segmentos Valorar la respuesta de ambas
cia tracci6n desnervados pupilas en oscuridad pasa-
dos 30 minlltos
Puede no existir aniso- Respuesta pobre a la luz; poca dila- Disociaci6n luz-proximidad con Aspecto similar al del es- Se pierde la hipersensibilidad
coria con luz am- taci6n en la oscuridad como re- un esfuerzo importante de tado agudo, los seg- colinergica a medida que se
biente 0 la pupila sultado de segmentos reinerva- visi6n de cerca por parte del mentos reinervados reinervan segmentos
afectada puede ser dos con contracci6n t6nica paciente muestran una contrac- La pllpila pequena, t6nica, se
la mas pequena ci6n difusa a la proxi- suele dilatar con anticoli-
midad nergicos
Con luz brillante Perdida de la respuesta a la luz; pe- Mismo grado de perdida de Cualquier respuesta resi- Sllbsensibilidad a la pilocar-
aumenta la anisaco- quena reacci6n residual con ex- reacci6n de proximidad que dual del esfinter a la luz pina en todas las concentra-
ria posici6n submaxima 0 cuando de respuesta a la luz; el es difusa y no segmen- ciones comparado con el
ha pasado suficiente tiempo punto de acomodaci6n de taria ojo opllesto sana (en luz te-
cerca esta mas remoto nue u oscuridad)
Con luz brillante Respuesta disminuida, pero el Misma disminuci6n de res- Aparte de una menor reac- Reversi6n de la anisocoria con
aumenta la anisoco- m11sculo dilatador puede verse puesta que en la respuesta a tividad el movimiento bloqlleo adrenergico (dipi-
ria, pero no tanto superado por la constricci6n del la luz pupilar es normal y no ridamol 0 timoxamina) ('J
como en la midriasis esfinter en respuesta a la luz bri- EI punto de acomodaci6n de segmentario Puede superarse con pilocar-
anticolinergica llante cerca no se afecta y es normal pina
>B
~'
Con luz brillante Perdida de respuesta a la luz, algu- Por 10 general afectada con la Pueden existir defectos de Falta de respuesta a la pilocar- 0'
VJ
aumenta la anisoco- nos segmentos del esfinter pue- misma gravedad que el re- transiluminaci6n al 1% en las areas da- N
ria den estar mas afectados que flejo fotomotor; puede tener del esfinter
otros una amplitud de acomoda- "'0
ci6n normal
c::
'"0
Con luz brillante
aumenta la anisoco-
Perdida de respuesta a la luz, por 10
general no segmentaria
Generalmente afectada con la
misma gravedad que el re-
Por 10 general hay hetero-
cromia, siendo el iris
Puede presentar hipersensibili-
dad colinergica
~
ria flejo fotomotor mas oscuro
Con luz brillante Perdida de respuesta a la luz, por 10 Generalmente afectada con la Generalmente debilidad si- Puede presentar hipersensibili-
aumenta la anisoco- general no segmentaria salvo si misma gravedad que el re- metrica a 10 largo de la dad colinergica
ria existe regeneraci6n aberrante flejo fotomotor; la amplitud circunferencia del esfin-
de acomodaci6n esta dismi- ter como reacci6n a la
nuida luz
Con luz brillante Perdida de respuesta a la luz Generalmente afectada con la Pueden observarse peque- Falta de respuesta a la pilocar-
aumenta la anisoco- cuando se observa con lampara misma gravedad que el re- nos movimientos del iris pina all%
ria de hendidura flejo fotomotor; amplitud de danado; frecuentemente
acomodaci6n normal se yen sinequias tras la
dilataci6n
Con luz brillante dis- Normal; dilataci6n normal en res- Normal; la anisocoria disminuye Normal Respllesta normal a agentes t6-
minuye la anisoco- puesta a la oscuridad y a esti- con una buena reacci6n de picos; la cocaina disminuye
ria mulos auditivos proximidad la anisocoria
Con luz brillante dis- Normal; dilataci6n lenta en res- Normal; la anisocoria disminuye Normal; la heterocromia se La cocaina aumenta la anisoco-
minuye la anisoco- puesta a la oscuridad y a esti- con una buena reacci6n de da con frecuencia ria; frecuentemente hiper- .
ria mulos auditivos proximidad cuando la paralisis fue sensibilidad a agentes adre-
muy temprana nergicos
Con luz brillante dis- Aparentemente normal, pero la pu- Normal; la anisocoria disminuye Normal Puede dar un falso positivo en
minuye la anisoco- pila mas pequena no se dilata con una buena reacci6n de la prueba de la cocaina;
ria bien en respuesta a la oscuridad proximidad cuando se utilizan farmacos
"'I
ya estimulos auditivos de acci6n directa 0 gotas l.J,)
anticolinergicas la pupila no l.J,)
dilata como el ojo contrario
734 Seccion 12 PUPILA

FIGURA 32-14 Ejemplo de un paciente con sindrome de Horner derecho con dolor facial acompariante. Vease la miosis y
la ptosis del ojo derecho. Este paciente presentaba una disecd6n de la car6tida interna que se muestra en la imagen de reso-
nanda magnetica como una serial briUante enla pared de la arteria que se debe a la sangre (<<coma» de color blanco adyacen-
te ala luz carotidea enla imagen inferior izquierda,flecha). La disecci6n cre6 una falsa luz que aparece como un engrosamiento
focal de la luz carotidea como puede observarse en el angiograma de la derecha (flecha).

ambos ojos (p. ej., fenilefrina al 2,5%) al final de
una prueba positiva con cocaina, si en realidad exis-
te un defecto oculosimpatico, el iris del ojo sospe-
choso se dilatara con facilidad, eliminando la aniso-
coria inducida por cocaina. En algunos casos, la
fenilefrina al 2,5% puede incluso producir una pu-
pila mas grande en el ojo con el defecto, como re-
sultado de la hipersensibilidad. El sindrome de seu-
doHorner, causado por 10 descrito anteriormente,
origina una dilataci6n inadecuada con los. farmacos
de acci6n simpatica directa.
La probabilidad de diagnosticar un sindrome de
Horner con la prueba de la cocaina aumenta de forma
proporcional conla gravedad de la anisocoria (medida
50-60 minutos tras la instilaci6n de cocaina). AI contra-
rio que con la prueba de la hidroxianfetamina (utiliza-
da para localizar la lesi6n en la nemona pre 0 posgan-
glionar), no es necesario calcular el cambio en la
anisocoria antes y despues de la administraci6n de co-
caina. Se ha observado que la existencia de al menos
0,8 mm de desigualdad pupilar tras la cocaina probable-
mente implica la presencia de un sindrome de Horner29 •
 Capitulo 32
Estfmulo luminoso
7
6
5 ""'1----;,.
4
3
2
Segundos
FIGURA 32-15 Ejemplo de una demostraci6n pupilografica del retraso en la dilataci6n pupilar en un ojo con sindrome de
Horner. La pupila pequena dilata mas despacio, causando un aumento de la anisocoria durante la fase temprana de la dila-
taci6n que se acentua con un sonido alto (5). En la ultima parte del trazado, no se presentaron mas estimulos con el fin de
observar el retraso en la dilataci6n. Este es un retraso de la pupila pequena; transcurridos 5 segundos en la oscuridad la pu-
pila pequena se dilata con lentitud como resultado de la inhibici6n del esfinter, a pesar de la perdida de la contribuci6n sim-
p<itica.
Localizaci6n farmaco16gica de la
desnervaci6n en el sindrome de Horner
La localizaci6n de la lesi6n oculosimpatica en el sin-
drome de Horner tiene una importancia elinica
considerable ya que muchos defectos posgangliona-
res se deben a cefaleas vasculares benignas 0 a graves
disecciones carotideas, y los preganglionares a veces
son el resultado de la extensi6n de una neoplasia
maligna.
Las gotas de hidroxianfetamina son titiles para
localizar la lesi6n. El conocimiento del lugar de la
lesi6n guiara la exploraci6n radiografica que el eli-
nico debe seguir (p. ej., la car6tida interna 0 el ver-
tice pulmonar). En ocasiones, el sindrome de Hor-
ner se presenta de una forma tan caracteristica que
no son necesarios mas esfuerzos para localizar la le-
si6n. Es el caso de los pacientes con cefaleas en raci-
mos 0 tras procedimientos quinirgicos que in-
terrumpen la via oculosimp<itica en un punto
conocido.
La hidroxianfetamina libera noradrenalina de los
lugares donde se almacena en las terminaciones ner-
viosas. Cuando la lesi6n es posganglionar, la mayo-
ria, 0 todos los nervios estan dai'iados y no hay nora-
drenalina para liberar. Cuando la lesi6n es completa,
una pupila en esta situaci6n no se dilatara en abso-
luto con hidroxianfetamina. Sin embargo, puede ser
necesario que transcurra una semana desde el inicio
de la lesi6n para que las neuronas muertas y sus de-
p6sitos de noradrenalina hayan desaparecido por
completo. Por ello, una prueba con hidroxianfetami-
na durante la semana siguiente a la lesi6n posgan-
glionar puede dar una 10calizaci6n preganglionar
falsa si los dep6sitos aIm no han desaparecido. Las
pupilas de Horner debidas a lesiones pregangliona-
res 0 centrales son capaces de dilatarse. al menos
como una pupila normal porque las neuronas pos-
PUPILA 735
ganglionares, con sus dep6sitos de noradrenalina,
aunque desconectadas, siguen intactas. De hecho,
cuando la lesi6n es preganglionar la pupila de Hor-
ner con frecuencia se hace mas grande que la pupila
normal, como resultado, aparentemente, de «hiper-
sensibilidad de descentral1zaci6n».
La prueba de la hidroxianfetamina es muy simple:
las pupilas se miden antes y 40-60 minutos despues de
su instilaci6n en ambos ojos y se anota el cambio en
la anisocoria desde el estado basal, previo a las gotas,
al posterior a elIas, en luz ambiente. Si la pupila de
Horner, la pequefia, se dilata menos que la normal
aumenta la anisocoria y se puede coneluir que la le-
si6n se localiza en la neurona posganglionar. Si la pu-
pila pequefia se dilata tanto que pasa a ser la pupila
mas grande, la lesi6n es preganglionar y la neurona
posganglionar con sus dep6sitos de noradrenalina si-
gue intacta. Tras utilizar gotas de cocaina el medico
debe esperar 2-3 dias antes de usar hidroxienfetami-
na, ya que la cocaina parece bloquear su eficacia por-
que impide la recaptaci6n de la hidroxianfetamina en
la terminal posganglionar y, por tanto, inhibe su ac-
ci6n.
Para interpretar mejor la prueba de la hidroxian-
fetamina, estudiamos la midriasis por hidroxianfe-
tamina en pacientes con una lesi6n de 10calizaci6n
conocida y en otros en los que se desconoda la 10-
calizaci6n de la misma. Aparentemente, las lesiones
posganglionares (en la arteria car6tida) pueden se-
pararse de las no posganglionares (tronco encefa-
lico, medula espinal, regi6n superior del pulm6n,
regi6n baja del cuello) con un grade de precisi6n
que varia al cambiar la anisocoria inducida por las
gotas 16 • Un aumento de esta mayor a 0,5 mm (cam-
bio en la anisocoria de prehidroxianfetamina a
poshidroxianfetamina) sugiere una lesi6n posgan-
glionar.
736 Secci6n 12
Sindrome de Horner congenito
y de la infancia
Cuando un nino presenta ptosis y miosis unilateral,
la primera pregunta que surge es si se trata de un
sindrome de Horner. En esta alteraci6n la ptosis es
moderada, nunca completa. En ocasiones, la eleva-
ci6n del parpado inferior (ptosis boca abajo) resul-
ta convincente. Un nino con sindrome de Horner y
pelo rizado natural tiene, en el.lado de la cabeza
afectado, el cabello flojo y lacio. La forma de los fo-
liculos pilosos parece depender de una inervaci6n
simpatica intacta, al igual que el pigmento del iris.
En un nino con pelo rubio y liso, y ojos azules, la al-
teraci6n del pelo 0 la heterocromia no son visibles.
En los ninos el c«lor del iris suele aparecer tras los
primeros 9-12 meses de vida, debido a la acumu-
laci6n de melanosomas en los melanocitos del iris
inervados por el simpatico. POl' tanto, si el iris del
ojo con sindrome de Horner no se pigmenta
durante este periodo (se produce heterocromia) se
puede deducir que ha existido un defecto oculo-
simpatico precoz, sin embargo, no indica la causa 0
si fue congenito 0 adquirido durante el primer ano
de vida.
Las gotas de cocaina pueden resultar utiles para
diagnosticar un sindrome de Horner en los ninos.
POl' 10 general, las gotas al 10% no producen efectos
adversos, pero se recomiendan soluciones menos
fuertes (2 gotas al 2% 0 al 5% en cada ojo). Si no se
produce una dilataci6n significativa de la pupila pe-
quena, se debe administrar una gota de fenilefrina al
2,5% en cada ojo para objetivar si la pupila es capaz
de dilatarse con simpaticomimeticos de acci6n di-
recta y que no se trata de un seudoHorner (v. secci6n
previa sobre la prueba de la cocaina). Otros signos
pueden ser de utilidad para diagnosticar un sindro-
me de Horner en los ninos. El mas claro es el rubor
hemifacial que se produce en ellado sana en compa-
raci6n con la palidez del lado afectado cuando el
nino llora 0 mama. En una habitaci6n con aire acon-
dicionado puede resultar dificil decidir si existe una
asimetria en la sudoraci6n. Una refracci6n ciclople-
gica puede a veces producir un rubor atropinico en
todo el cuerpo excepto en ellado afectado de la ca-
beza y de la frente, 10 que inesperadamente resuelve
la duda diagn6stica.
En los ninos, la prueba con hidroxianfetamina no
es tan util para localizar una lesi6n porque se produ-
ce una disgenesia transinaptica ort6grada en el gan-
glio cervical superior tras una interrupci6n precoz
de la neurona preganglionar oculosimpatica. Esto
tiene como resultado un menor numero de neuronas
posganglionares, pese a que no existi6 dano posgan-
glionar, 10 que a su vez se traduce en una midriasis
pobre y en respuestas ambiguas en la prueba de la
hidroxianfetamina56 • POl' este motivo, si se utiliza esta
prueba debe interpretarse considerando .esto llltimo.
Si, en respuesta ala hidroxianfetamina, el ojo afecta-
PUPILA
do con miosis relativa se dilata igual 0 mejor que el
otro es probable que la lesi6n sea preganglionar. Sin
embargo, cualquier resultado que demuestre menor
midriasis en el ojo afectado en comparaci6n con el
otro no puede localizarse con certeza porIa raz6n
citada anteriormente. Todo sindrome de Horner
adquirido en la infancia se debe evaluar buscando
un neuroblastoma, un tumor tratable, mediante
una combinaci6n de tecnicas de imagen y analisis
de orina, para determinar la existencia de metabo-
litos de los compuestos adrenergicos secretados pOl'
el tumor.
Desigualdad pupilar que aumenta
con luz brillante
El hecho de que la anisocoria aumente con luz bri-
llante implica que la pupila mas grande es an6mala
y que no se contrae bien con la luz porIa existencia
de una lesi6n directa del mllsculo esfinter del iris
por un traumatismo 0 cirugia, pOl' atrofia isquemi-
ca, cicatrices (sinequias) desde el iris al cristalino
por inflamaciones previas, midriasis farmaco16gica
o desnervaci6n parasimpatica del iris (v. fig. 32-4).
Las secciones siguientes destacan las caracteristicas
clinicas mas importantes y las pruebas necesarias
para determinar la causa del defecto pupilar eferen-
te (v. tabla 32-2). ..
Exploraci6n del iris a gran aumento con
biomicroscopia con lampara de hendidura
Los traumatismos del globo ocular suelen producir
una rotura del esfinter 0 un iris que muestra defectos
en la transiluminaci6n con lampara de hendidura.
Con frecuencia la pupila no es redonda y puede ha-
bel' otros signos de lesi6n ocular; naturalmente, una
pupila asi no se contrae bien con la luz. La reacci6n
residual suele asociarse con los segmentos del esfinter
que permanecen intactos, ya que pOl' 10 general las
roturas traumaticas son segmentarias. Un esfinter
atr6fico a causa de una iritis previa por herpes zos-
ter puede tambien mostrar grandes areas geografi-
cas de defecto de transiluminaci6n con la lampara
de hendidura debidas a vasculitis isquemica duran-
te la uveitis.
Pero si el tejido del iris parece normal, la explo-
raci6n se centrad en si alguna parte del esfinter se
contrae con la luz. Si 10 hace, se debe determinar si
esta contracci6n residual es difusa pOl' toda la cir-
cunferencia 0 segmentaria. Si no hay un movimien-
to segmentario del iris debe considerarse la posibili-
dad de que se trate de una midriasis atropinica27 • Sin
embargo, en ocasiones puede observarse una reac-
ci6n a la luz completamente bloqueada cuando el
esfinter se encuentra desnervado del todo a causa de
una lesi6n preganglionar (paralisis del tercer par) 0
posganglionar (pupila t6nica pura), en el cierre agu-
do del angulo (isquemia del iris) 0 en presencia de un
cuerpo extrano intraocular (midriasis por hierro). Si
 Capitulo 32
la pupila dilatada alm presenta algo de respuesta ala
luz, la dilataci6n puede deberse a desnervaci6n par-
cial del esfinter, a atropinizaci6n incompleta 0 a mi-
driasis adrenergica. Cuando la reacci6n a la luz es
escasa, por espasmo del musculo dilatador (por mi-
driaticos adrenergicos como la fenilefrina), la pupi-
la es grande, la conjuntiva blanca y el parpado esta
retraido. En estos casos, el punto pr6ximo de aco-
modaci6n suele ser normal pero puede estar un
poco disminuido como resultado de una aberraci6n
esferica y un campo poco profundo causado por la
pupila dilatada. No obstante, en el caso de la mi-
driasis adrenergica, se suele observar alguna res-
puesta a la luz cuando las luces son muy brillantes
porque el esfinter del iris, mas fuerte, puede superar
los efectos adrenergicos sobre el dilatador.
Si hay algo de reacci6n residual a la luz, el si-
guiente paso es usar la lampara de hendidura para
determinar la presencia de paralisis sectorial del es-
finter. Cuando el dilatador presenta un espasmo in-
ducido por un farmaco adrenergico 0 cuando los
receptores colinergicos del esfinter se encuentran
bloqueados por un atropinico, todo el esfinter (los
360 grados) es menos efectivo. Este no es el caso de
la interrupci6n de las fibras posganglionares: las
pupilas de Adie con reacci6n residual a la luz (alre-
dedor del 90% de ellas) tienen contracciones seg-
mentarias del resto de los segmentos normales del
esfinter. Algunas paralisis preganglionares parciales
del tercer par tambien presentan paralisis regio-
nales del esfinter, pero estas pueden atribuirse a
una neuropatia aut6noma diabetica preexistente 0
a una regeneraci6n aberrante. Esto significa que
cuando el medico observa una pupila con una reac-
ci6n pobre a la luz y sin paralisis segmentaria, debe
considerar que se trata de una midriasis inducida
por farmacos y a continuaci6n quiza buscar signos
palpebrales y de motilidad de una paralisis del ter-
cer par.
Respuesta farmaco16gica del esfinter del iris
a los colinergicos
Hipersensibilidad colinergica. Si se aplica una
concentraci6n baja de pilocarpina (0,0625%,0,1 % 0
0,125%) en ambos ojos y la pupila afectada (dilata-
da) se contrae mas que la normal (convirtiendose en
la mas pequefia en la oscuridad), es probable que el
esfinter del iris haya perdido parte de su inervaci6n
y se haya vuelto supersensible (fig. 32-16). La hiper-
sensibilidad colinergica aparece al cabo de 5-7 dias
y, una vez establecida, se asume que la penetraci6n
del farmaco en ambas c6rneas es normal (es decir,
ambas estan sanas e intactas, la funci6n lagrimal es
normal y los parpados funcionan de manera correc-
ta). Parece l6gico que en caso de desnervaci6n pos-
ganglionar (lesi6n del ganglio ciliar 0 distal a el), el
esfinter presente mas hipersensibilidad que en el caso
preganglionar (panilisis del tercer par). No obstan-
PUPILA 737
te, parece que las diferencias no son tan grandes. Por
todas estas razones, la hipersensibilidad colinergica
se considera tan s6lo un signo confirmatorio del
sindrome de Adie. De hecho, los resultados de la
prueba pueden ser ambiguos en el sindrome de
Adie, depende de la cronicidad. A medida que se
produce la reinervaci6n (con el crecimiento de las
fibras acomodativas hacia el esfinter), los segmentos
reinervados del esfinter pierden la hipersensibilidad
colinergica59 • Si un paciente presenta hipersensibili-
dad en un ojo sin paralisis segmentarias, se deben
tener en cuenta otras causas ademas de la pupila de
Adie. Hay que buscar signos sutiles de ptosis 0 de di-
plopia para descartar afectaci6n del nervio oculo-
motor. Es muy raro que un paciente ambulatorio
presente una paralisis aislada del esfinter sin otros
signos de paralisis oculomotora como resultado de
una lesi6n compresiva del tercer par por un tumor 0
un aneunsma.
La prueba de hipersensibilidad colinergica es mas
fiable cuando se compara el ojo afectado con el con-
tralateral sano. Probm' si existe hipersensibilidad en
ambos ojos sin comparar la respuesta con el contra-
lateral puede resultar problematico, ya que existe una
variaci6n considerable de la respuesta colinergica en-
tre individuos. Inc1uso algunos ojos normales pueden
responder a la administraci6n de pilocarpina 0,05%,
por 10 que, para que la prueba sea 10 mas conc1uyen-
te posible, se debe utilizar en el contexto de causas
unilaterales.
Subsensibilidad colinergica del esfinter del iris. Si
la pupila normal se contrae tan s6lo un poco con co-
linergicos diluidos y la pupila dilatada no se contrae
en absoluto, la midriasis puede deberse a la presencia
de farmacos anticolinergicos como la atropina, que
inhibe los receptores del esfinter del iris. Por tanto, es
necesaria una concentraci6n mas elevada de pilocar-
pina para esc1arecer este punto. Si, al aplicar pilo-
carpina al 1% en cada ojo, la pupila afectada no se
mueve practicamente nada y la normal presenta una
contracci6n correcta, el mayor tamafio de la pupila
no se debera a la desnervaci6n, sino mas bien a un
problema en el propio mllsculo esfinter. A continua-
ci6n se enumeran distintas causas no neuronales de
midriasis:
• Midriasis anticolinergica (p. ej., escopolamina,
cic1opentolato, atropina).
• Iridoplejia traumatica (buscar roturas del es-
finter que se yen como muescas en el borde de
la pupila; dispersi6n del pigmento en el endo-
telio corneal 0 en el cristalino; recesi6n del an-
gulo ).
• Glaucoma de angulo cerrado (isquemia del es-
finter del iris durante el tiempo que la presi6n
intraocular esta elevada).
• Iritis previa por herpes z6ster que causa lesi6n
directa del esfinter.
738 Secci6n 12 PUPILA

FIGURA 32-16 Ejemp10 de pupiIa de Adie (izquierda) que muestra poca anisocoria en 1a oscuridad (superior izquierda) y un
aumento de 1a misma en 1uz ambiente (superior derecha). Disociacion 1uz-proximidad demostrada por una mayor contraccion
de 1a pupi1a izquierda ala proximidad que a la 1uz (inferior izquierda), 10 que indica un estado cronico como resultado de 1a
reinervacion del esfinter del iris por neuronas acomodativas. La paciente mostro signos de hipersensibi1idad co1inergica (in-
ferior derecha) a1 contraerse 1a pupi1a afectada con pi10carpina a1 0,1 % mas que 1a contralateral,

Sinequias que ongman un iris anclado en su
porci6n inferior y que es mecanicamente inm6-
vil.
e Pupila fija tras cirugia del segmento anterior.
Se desconoce la causa de la perdida de funci6n
del iris tras la cirugia del segmento anterior. En al-
gunos casos en los que la presi6n intraocular aumen-
ta en el periodo posquinirigico, la causa puede ser el
dano isquemico al esfinter. Aunque no se ha demos-
trado, puede que este implicado un proceso autoin-
mune. Podria estar relacionado con un proceso si-
milar al sindrome de Urrets-Zavalia en el que, tras
una queratoplastia penetrante, queda una pupila di-
latada, fija.
Pupila tonica de Adie: desnervacion
posganglionar parasimpatica
Un adulto joven (con mas frecuenciauna mujer que
un hombre) puede observar de repente que una pu-
pila es mas grande que la otra 0 que no consigue en-
focar de cerca igual de bien con un ojo que con el
otro. La exploraci6n con lampara de hendidura sue-
Ie mostrar la existencia de una desnervaci6n seg-
mentaria del esfinter, con algunos segmentos nor-
males que reaccionan de forma correcta a la luz.
Durante la primera semana se puede demostrar la
existencia de hipersensibilidad del iris y del musculo
ciliar a sustancias colinergicas. Transcurridos 2 me-
ses, se activa la regeneraci6n nerviosa y las fibras
que originalmente se dirigen hacia el musculo ciliar
(mas numerosas que las del esfinter en proporci6n
de 30: 1) comienzan a llegar al esfinter (de forma
aberrante) y al musculo ciliar. Los segmentos des-
nervados no reaccionan a la luz, pero los reinerva-
dos comienzan a contraerse ante un estimulo cerca-
no. Esto produce la caracteristica «disociaci6n
luz-proximidad» del sindrome de Adie (fig. 32-16),
asi como la recuperaci6n de cierta amplitud de aco-
modaci6n. Por tanto, la presencia de disociaci6n
luz-proximidad es un signo de pupila de Adie cr6ni-
ca con reinervaci6n y no de pupila de Adie aguda. La
contracci6n pupilar ante un estimulo cercano con
frecuencia es t6nica y se dilata lentamente cuando la
mirada cambia hacia un objeto lejano. Aunque se
produce cierta recuperaci6n de la amplitud de aco-
modaci6n, la dinamica de enfoque en el ojo afecta-
do tambien es mas lenta y no del todo normal. Los
pacientes suelen referir dificultad al intentar reenfo-
car de cerea a lejos porque la relajaci6n de la aco-
modaci6n es mas lenta en el ojo afectado. Con el
tiempo, la pupila enferma se convierte en la mas pe-
quena, sobre todo con luz tenue, debido ala canti-
dad de reinervaci6n colinergica acomodativa que
mantiene el esfinter en estado de contracci6n. La
paralisis segmentaria del esfinter en el sindrome de
Adie y las respuestas de cada segmento a la luz, la
 Capitulo 32
proximidad 0 la pilocarpina se pueden ver especial-
mente bien con registros de video infrarrojo de
transiluminaci6n del iris (fig. 32-17). Muchos de es-
tos pacientes tambien presentan disminuci6n de los
reflejos tendinosos y de la sensaci6n vibratoria, he-
cho que indica que existe un proceso similar en la
medula espinal. No obstante, el sindrome de Adie
no se asocia con un trastrono neuro16gico mayor 0
con una disfunci6n significativa. No se conoce bien
la causa de la pupila de Adie, pero se ha postulado la
posibilidad de la implicaci6n de una reacci6n inmu-
ne en el dano al ganglio ciliar y a las neuronas espi-
nales. Los ninos pequenos pueden desarrollar una
pupila de Adie tras la varicela. Transcurridos unos
10 anos, casi el 50% de los pacientes con este tras-
torno muestran signos de un proceso similar en el
otro ojo.
Afectacion de la pupila en la panHisis
del tercer par
Hay una vieja regIa clinica que dice que si la reactivi-
dad a la luz se mantiene en una paralisis del tercer
par, es probable que esta no se deba a compresi6n 0
lesi6n sino a enfermedad de los pequenos vasos,
como se puede observar en la diabetes. Todavia es
una regIa valida, teniendo en cuenta que una peque-
PUPILA 739
FIGURA 32-17 Transiluminaci6n del iris con infrarro-
jos en una pupila de Adie. El esfinter del iris seve, con
transiluminaci6n infrarroja, como un anillo oscuro en el
borde de la pupila cuando esta se contrae. En este pacien-
te casi todo el esfinter estaba desnervado excepto un seg-
mento en el meridiano a las 7 en punto, que se oscurecia
al hacerlo contraer con luz 0 ante un estimulo cercano
(paneles izquierdo central e izquierdo inferior). Con pilo-
carpina a baja concentraci6n, el resto del esfinter, que es-
taba desnervado, es el area que presenta hipersensibili-
dad. Todo el area se oscureci6 tras la aplicaci6n de
pilocarpina excepto el segmento normal situado a las 7
en punto que qued6 mas claro (no contraido), como se
ve en el panel superior derecho. A los 6 meses, la pupila se
hizo mas pequena y se contraia en respuesta a la proximi-
dad (abajo derecha), manteniendose arreactiva ala luz,
excepto el segmento de las 7 (centro derecha).
na proporci6n de paralisis del tercer par que conser-
van la pupila se deben a infartos en el mesencefalo,
por 10 que estan indicadas las pruebas de neuroima-
gen. Como las fibras preganglionares parasimpiticas
del reflejo fotomotor se localizan mediales a la por-
ci6n intracraneal del tercer par cuando este sale del
mesencefalo, su compresi6n en este punto puede oca-
sionar paraIisis del esfinter del iris. La causa mas fre-
cuente de esto seria un aneurisma (de la arteria co-
municante posterior) 0 una apoplejia hipofisaria
(expansi6n lateral subita de un adenoma hipofisario
comprimiendo al tercer par). La afectaci6n de la pu-
pila suele ser incompleta, por 10 que es importante
buscar una debilidad del esfinter del iris observando
si existe anisocoria con luz brillante. En ausencia de
regeneraci6n aberrante (por una compresi6n cr6ni-
ca) hay que descartar el caso de una paralisis del ter-
cer par por aneurisma con afectaci6n pupilar seg-
mentaria; todos los casos de este tipo han mostrado
afectaci6n simetrica del esfinter en toda su circunfe-
rencia. En algunos pacientes con paralisis isquemica
del tercer par y diabetes se ha mostrado la existencia
de afectaci6n pupilar con paraIisis segmentaria. Pare-
ce ser que en estos pacientes pudiera existir una afec-
taci6n pupilar previa par neuropatia diabetica aut6-
noma.
740 Secci6n 12 PUPILA

Regeneracion aberrante del tercer par

El tercer par conduce fibras que inervan distintos
lmisculos extraoculares (recto medio, recto infe-
rIor, oblicuo inferior, recto superior y elevador del
parpado), asi como fibras preganglionares parasim-
pciticas al esfinter del iris y al cuerpo ciliar. Las le-
siones en el y en su glia, a traves de la cual pasan los
paquetes nerviosos, causan crecimiento de novo de
las fibras nerviosas que con frecuencia acaban en
lugares equivocados. Por ejemplo, el ojo puede gi-
rar hacia dentro de forma incorrecta cuando el pa-
ciente intenta mirar hacia abajo, 0 la pupila puede
contraerse incorrectamente con la depresi6n, ad-
ducci6n 0 supraducci6n del globo (fig. 32-18).
Cuando los parpados. se yen afectados, la fisura in-
terpalpebral puede agrandarse con la infraducci6n,
la adducci6n 0 la supraducci6n del ojo. La regene-
raci6n aberrante del nervio oculomotor puede ser
primaria 0 secundaria. Esta ultima, viene precedida
en al menos 8 semanas por la paralisis del tercer
par. En la primaria, no hay una paralisis previa, el
dano nervioso progresa de forma simultanea al
proceso de regeneraci6n aberrante. El diagn6stico FIGURA 32-18 Regeneraci6n aberrante primaria del ter-
de regeneraci6n aberrante primaria es de impor- cer par tras una compresi6n cr6nica del nervio oculomotor
tancia clinica ya que casi siempre se debe a una por un meningioma. En la oscuridad (paneles superiory cen-
compresi6n lenta del tercer par intracraneal por un tral), la pupila izquierda es la m;is pequena como resultado
tumor 0 un aneurisma. de la inervaci6n par nervios ITl0tares. Los nervios que en
condiciones normales inervarian el recto inferior ahora
Disociacion luz-proximidad: evaluacion inervan el esfinter del iris y causa contracci6n pupilar al mi-
rar hacia abajo (panel inferior).
de la reaccion de proximidad
La reacci6n pupilar de proximidad debe formar par-
te de la evaluaci6n rutinaria de la pupila. Cuando la
reacci6n pupilar a la luz parezca debil se debe com-
probar si las pupilas se contraen mejor en respuesta a
la proximidad que a la luz. Si es asi, se trata de una di- luminoso, dos mecanismos producen la dilataci6n
sociaci6n luz-proximidad. Las causas de esta disocia- pupilar. La mayor parte de la dilataci6n proviene de
ci6n se enumeran en la tabla 32-4. Se clasifican por la inhibici6n del nucleo de Edinger-Westphal en el
tres mecanismos principales: mesencefalo, 10 que reduce el disparo preganglionar
1. Perdida de la aferencia de luz por lesi6n grave parasimpcitico de las neuronas de dicho nucleo y
del sistema visual aferente (retina 0 vias del causa la relajaci6n del esfinter del iris. AI cabo de
nervio 6ptico). unos segundos aumenta la descarga simpcitica, 10
2. Interrupci6n de las vias de aferencia luminica que contribuye a aumentar la dilataci6n a traves de
al nucleo de Edinger-Westphal desde el area la contracci6n activa del mllsculo dilatador. La com-
pretectal (pupilas de Argyll Robertson, sindro- binaci6n de inhibici6n del esfinter y contracci6n del
me mesencefalico dorsal). dilatador es un reflejo neuronal cuidadosamente in-
3. Regeneraci6n aberrante del esfinter pupilar por tegrado. La incapacidad de la pupila para dilatarse en
fibras acomodativas (sindrome de Adie) 0 neu- la oscuridad puede deberse a varias causas:
ronas musculares oculomotoras (fibras del rec- 1. Limitaciones mecanicas de la pupila (cicatri-
to medial 0 fibras acomodativas desde una re- ces).
generaci6n aberrante del tercer par). 2. Miosis farmaco16gica.
3. Reinervaci6n aberrante de neuronas colinergi-
Cuando la pupila no se dilata cas al esfinter del iris que no se inhiben en la
Cuando una 0 ambas pupilas se mantienen pequenas oscuridad (neuronas acomodativas 0 motoras
y mi6ticas incluso en la oscuridad, puede deberse a extraoculares) .
varias causas (tabla 32-5). Para comprender mejor 4. Perdida de la senal aferente inhibitoria al nu-
los distintos mecanismos es importante conocer que cleo de Edinger-Westphal.
es 10 que ocurre normalmente en la oscuridad para 5. Perdida de la aferencia simpcitica al musculo
que la pupila se dilate. Cuando finaliza un estimulo dilatador.
 Capitulo 32 PUPILA 741

TABLA 32-4

CAUSAS DE DISOCIACION LUZ- PROXIMIDAD DE LA PUPILA

LOCALIZACION MECANISMO

Perdida grave de las aferencias Via visual anterior (retina, Lesi6n de la retina 0 del nervio
luminosas en ambos ojos nervios 6pticos, quiasma) 6ptico
Perdida de la aferencia luminosa Tectum mesencefalico Infeccioso (pupilas de Argyll
pretectal al nildeo Robertson), compresivo
de Edinger-Westphal (pinealoma) 0 isquemico (infarto)

Sindrome de Adie Esfinter del iris Reinervaci6n aberrante del esfinter por
fibras acomodativas
Reinervaci6n aberrante del tercer par Esfinter del iris Reinervaci6n aberrante del esfinter por
fibras acomodativas 0 neuronas del
recto medio

TABLA 32-5

CAUSAS DE ESCASA DILATACION PUPILAR EN LA OSCURIDAD

CAUSA LOCALIZACION MECANISMO

Inflamaci6n previa 0 traumatismo
quirilrgico
Traumatismo agudo
Pupila t6nica de Adie
Reinervaci6n aberrante del tercer par
Miosis farmaco16gica
Miosis espasm6dica epis6dica unilateral
Miosis congenita (bilateral)
Fatiga, somnolencia
Linfoma, inflamaci6n, infecci6n
Farmacos de acci6n central
Senilidad (miosis bilateral)
Defecto oculosimpcitico
Superficie posterior del iris Cicatrices 0 sinequias del iris debidas
o esfinter a iritis previas
Esfinter Liberaci6n de prostaglandinas que
causa espasmo del esfinter
Esfinter Reinervaci6n aberrante del esfinter del
iris por fibras acomodativas 0 moto-
ras extraoculares que no se inhiben
en la oscuridad
Esfinter del iris Influencia colinergica
Neurona posganglionar Activaci6n epis6dica no inhibida de
parasimpatica neuronas posganglionares
Esfinter Anomalias del desarrollo
Nildeo de Edinger-Westphal Perdida de inhibici6n mesencefalica
desde la formaci6n reticular
Materia gris periacueductal Interrupci6n de las fibras inhibitorias
al nildeo de Edinger-Westphal
Formaci6n reticular ascendente, Narc6ticos, anestesicos generales
mesencefalo
Formaci6n reticular ascendente, Perdida de inhibici6n mesencefalica
mesencefalo desde la formaci6n reticular
Interrupci6n neuronal simpatica Sindrome de Horner

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CIRCULACION
ALBERT ALM

CIOFFI, ELISABET GRANSTAM y ALBERT ALM
En las 6ltimas decadas, se ha investigado intensamen-
te la anatomia vascular, tanto macrosc6pica como ul-
traestructural, del ojo. Se ha prestado especial aten-
ci6n a la vascularizaci6n del polo posterior y del
nervio 6ptico. Ademas, las investigaciones llevadas a
cabo sobre el papel del endotelio vascular en la regu-
laci6n del tonG vascular han contribuido a un mejor
conocimiento de la regulaci6n del flujo sanguineo
tanto en el ojo sana como en el ojo enfermo.
Siguen acumulandose pruebas que apoyan la
contribuci6n de factores vasculares en la patogenia y
el desarrollo de algunas enfermedades oculares. Las
nuevas y sofisticadas tecnicas de analisis in vivo,
como la ecografia doppler color y la flujometria
Doppler con laser, permiten una mejor valoraci6n
del estado hemodinamico del ojo. Debido a la exis-
tencia de observaciones contradictorias obtenidas
mediante diferentes tecnicas de analisis, se han des-
arrollado modelos experimentales para interpretar
mejor los efectos de las alteraciones del flujo sangui-
neo en el ojo. Es esencial conocer la anatomia vascu-
lar normal y la fisiologia oculares para comprender
las posibles contribuciones del sistema vascular a la
enfermedad.
ANATOMIA
En la irrigaci6n del ojo participan dos sistemas vas-
culares separados: los vasos retinianos y los vasos
uveales 0 cilial'es. Estos 6ltimos incluyen los vasos del
iris, del cuerpo ciliar y de la coroides. La funci6n
principal de la cOl'oides es irrigar la retina externa. En
algunos mamiferos inferiores, como los conejos y las
cobayas, los tejidos retinianos dependen casi por
completo de la coroides, ya que los vasos retinianos se
encuentran tan s610 en una pequefia zona de la reti-
na 0, en ocasiones, no existen. En muchos mamiferos
superiores, incluidos a los seres humanos y otros pri-
mates, la retina depende tanto de los vasos retinianos
como de la coroides.
747
3
En los seres humanos, los vasos oculares derivan
de la arteria oftalmica, que a su vez es una rama de
la car6tida interna 175 • La arteria oftalmica se ramifi-
ca en la arteria central de la retina, las arterias cilia-
res posteriores y en varias arterias ciliares anterio-
res 136. En la figura 33-1 se muestran de forma
esquematica los vasos sanguineos del ojo humano.
La arteria central de la retina entra en el nervio 6p-
tico aproximadamente 10,mm por detras del globo
ocular y aparece dentro del ojo a nivel de la papila
6ptica, desde donde se ramifica en cuatro vasos ma-
yores, cada uno de los cuales irriga un cuadrante de
la retina. Las pequefias arteriolas y venas se interdi-
gitan de una forma caracteristica dentro de la retina
(fig. 33-2). Alrededor de las arteriolas existe una
zona sin capilares, probablemente debido ala eleva-
da tensi6n local de oxigeno, que causa remodelaci6n
vascular durante la maduraci6n 145,195.
En los seres humanos, los contenidos de la 6rbita
reciben irrigaci6n vascular desde varias arterias, in-
cluidas las arterias oftalmica, la arteria meningolacri-
mal (una rama de la arteria meningea media), y las
arterias palpebrales (que salen de la arteria facial)224.
La arteria meningea media y la arteria facial forman
parte del sistema arterial carotideo externo. La arteria
oftAlmica proporciona la mayor parte de la irrigaci6n
del ojo yes la primera rama de la arteria car6tida in-
terna, desde donde surge cuando esta gira para atra-
vesar la duramadre y salir del seno cavernoso. La irri-
gaci6n vascular del nervio 6ptico intraorbitario, la
retina y la coroides proviene, sobre todo, de la circu-
laci6n arterial oftalmica a traves de las arterias cilia-
res posteriores, de la arteria central de la retina y de la
red vascular pial en torno al nervio 6ptico 225 ,m. La ar-
teria oftalmica sale de la cavidad intracraneal por el
canal 6ptico y, en la mayoria de los individuos, se si-
t6a inferolateral al nervio 6ptico. Esta arteria tiene
varios vasos colaterales intraorbitarios con el siste-
ma arterial carotideo externo, de los que las mas im-
portantes son las anastomosis lagrimal y etmoidal.
 Cfrculo arterial mayor del iris
Vasos conjuntivales
Vasos del iris
Vasos ciliares anteriores

Coriocapilar --_...IJW' Vasos episclerales

Vasos de la retina

Vena vorticosa

Arteria ciliar posterior larga

Arterias ciliares posteriores cortas
Vasos durales
Vasos piales
Arteria y vena central de la retina

FIGURA 33-1 Vascularizaci6n del ojo humano. (Modificada a partir de Leber T: Circulations and Ernahrungsverhaltnis-
se des Auges. En Graefe A, Saemisch T [eds.]: Handbuch der gesamten Augenheilkunde, Leipzig, Germany, 1903, Springer-
Verlang.)

FIGURA 33-2 Visi6n de la zona ecuatorial de la retina. Izquierda, vena; derecha, arteria. Vease la interdigitaci6n de las venas
eferentes (V) con las arterias aferentes (A). Vease tambien la zona alrededor de la arteria sin capilares. (De Michaelson T,
Campbell ACP: Trans Ophthalmol Soc Uk 60:71,1940.)
 Capitulo 33
FIGURA 33-3 Visi6n posterior de un molde vascular por
corrosi6n de un ojo de primate. El nervio optico entra por la
parte posterior del globo junto con grupos adyacentes de ar-
terias ciliares posteriores. Las arterias piales (puntas de fle-
cha) discurren a 10 largo del nervio 6ptico. CR, coroides;
ACPL, Arterias ciliares posteriores laterales; ACPM, arterias
ciliares posteriores medias; NO, nervio 6ptico. (De Cioffi
GA: Vasculature of the anterior optic nerve and peripapi-
llary choroid. En Ritch R, Shields MB, Krupin T [eds.]: The
glaucomas, St. Louis, 1996, Mosby.)
Las ramas oculares de la arteria oftalmica son la arte-
ria central de la retina y de uno a cinco troncos cilia-
res posteriores. Estos troncos, a su vez, se ramifican
en las arterias ciliares posteriores principales (fig. 33-
3). La mayor parte de los individuos presentan dos 0
tres troncos ciliares posteriores que originan las arte-
rias ciliares posteriores medial y lateral. Cada una de
las arterias ciliares posteriores principales se divide en
varias arterias ciliares posteriores cortas, justa antes 0
despues de entrar en la escler6tica. Ademas, desde los
troncos ciliares salen las arterias ciliares posteriores
largas medial y lateral, que viajanpor la parte externa
del globo hacia la parte anterior, antes de penetrar en
la escler6tica a nivel del meridiano horizontal del glo-
boo Las arterias ciliares posteriores largas irrigan el
iris, el cuerpo ciliar y la regi6n anterior de la coroides.
Las arterias ciliares posteriores cortas, tras salir de
la arteria ciliar posterior principal, discurren en di-
recci6n anterior y perforan la escler6tica inmediata-
mente adyacente al nervio 6ptico, sobre todo en la re-
gi6n nasal y temporal (fig. 33-4). En ocasiones, las
CIRCULACION OCULAR 749
arterias cilim"es posteriores cortas pueden presentar
anastomosis extraesclerales. Estas arterias irrigan la
coroides posterior y la mayor parte del nervio 6ptico
anterior. El tamafio y la forma del area de la coroides
y del nervio 6ptico irrigados por cada arteria ciliar
posterior corta varia de un individuo a otro, e inclu-
so entre los dos ojos de un mismo individuo. Algunas
arterias ciliares posteriores cortas se dirigen, sin ra-
mificarse, a traves de la escler6tica, directamente a la
cOl"oides, mientras que otras se dividen en la escler6-
tica y dan ramas para la coroides y el nervio 6ptico
anterior. Con frecuencia, las arterias ciliares posterio-
res cortas lateral y medial se anastomosan y forman
un circulo eliptico alrededor del nervio 6ptico, que se
denomina circulo arterial de Zinn y Haller. Las ramas
derivadas del circulo de Zinn y Haller comprenden
las ramas piales recurrentes, las ramas coroideas y las
ramas que penetran en el nervio 6ptico. Este circulo
arterial suele ser intraescleral, aunque, en ocasiones,
existe una red arterial extraescleral incompleta. Los
moldes por corrosi6n intervasculares en seres huma-
nos han demostrado que las anastomosis entre las ar-
terias ciliares posteriores cortas medial y lateral for-
man un circulo eliptico completo alrededor del
nervio 6ptico en un 77% de los ojos, pero que un
43% de estos ojos tienen segmentos estrechos en es-
tas anastomosis interartel"iales 224 •
Por 10 general, el drenaje venoso de la 6rbita no se
corresponde con la irrigaci6n arterial. Las venas de la
6rbita, igual que las de la cabeza y el cuello, no con-
tienen valvulas. La vena orbitaria mas larga es la of-
talmica superior, que recibe la mayor parte del retor-
no venoso orbitario. El drenaje venoso de la retina y
del nervio 6ptico anterior se realiza, casi exclusiva-
mente, a traves de la vena central de la retina y de sus
tributarias, que a su vez se vacian en la vena oftalmi-
ca superior. La mayor parte de la cOl"oides drena a tra-
yes de las venas vorticosas, que desembocan en las ve-
nas oftalmicas superior e inferior. Con frecuencia,
resulta dificil identificar una vena oftalmica inferior
independiente de la superior; por 10 general existen
numerosas anastomosis entre elIas. Ambos vasos dre-
nan en el seno cavernoso. No obstante, en ocasiones
la vena oftalmica inferior drena en el plexo pterigoi-
deo a traves de la hendidura orbitaria inferior.
Los vasos retinianos se distribuyen en los dos ter-
cios internos de la retina, mientras que el tercio ex-
terno, incluidos los fotorreceptores, es avascular y se
nutre desde la cOl"oides (fig. 35-5). En el centro de la
f6vea se encuentra una zona avascular, que permite
que la luz llegue a los fotorreceptores centrales sin en-
contrar un solo vasa sanguineo en su camino (fig. 33-6;
V. tambien lamina 22). Las arterias y venas se localizan
dentro de la capa de fibras nerviosas (fig. 33-7). Los
capilares se distribuyen de forma laminar, con dos
capas de red capilar fina en una gran parte de la reti-
na 195 ,319. En la parte central de la retina, estas redes ca-
750 Secci6n 13 CIRCULACrON

FIGURA 33-4 Irrigacion arterial del nervio optico anterior (NO) que muestra la contribucion desde el drculo de Zinn-Ha-
ller (Z-H), las arterias piales (AP) y la arteria central de la retina (ACR). ACP, Arteria ciliar posterior; CFN, capa de fibras ner-
viosas; D, duramadre; RL, region laminar; RPL, region prelaminar; RRL, region retrolaminar. (De Cioffi GA: Vasculature of
the anterior optic nerve and peripapillary choroid. En Ritch R, Shields MB, Krupin T [eds.]: The glaucomas, St. Louis, 1996,
Mosby.)

pilares son densas y pueden llegar a estar constituidas
por tres 0 cuatro capas, mientras que las redes perife-
ricas son menos densas y se limitan a una sola capa.
La retina interna periferica extrema es avascular. Una
capa superficial separada, la capa de capilares peripa-
pilares radiales, se extiende desde la papila optica, si-
guiendo sus extensiones principales una direccion
temporal superior e inferior. A veces puede apreciar-
se una arteria ciliorretiniana. Se trata de una rama di-
recta de las arterias ciliares, que emerge desde el bor-
de de la excavacion papilar e irriga una pequefia area
de la retina.
La parte retrobulbar del nervio optico esta irriga-
da por ramas de la arteria central de la retina y por
vasos piales, mientras que la parte intraocular del
nervio no recibe ramas de la arteria central de la reti-
na, a excepcion de las capas papilares mas superficia-
les. El resto de la parte anterior del nervio optico y de
la lamina cribosa reciben irrigacion principalmente
desde ramas directas de las arterias coroideas y de las
arterias ciliares posteriores cortas 139 • La coriocapilar
peripapilar no contribuye a la vascuIarizacion del
nervio optico. Las arterias ciliares posteriores se ra-
mifican detras del globo ocular en 10-20 arterias ci-
liares posteriores cortas y, como regIa general, en dos
arterias ciliares posteriores largas. Las arterias ciliares
posteriores cortas perforan el polo posterior de la es-
clerotica y forman la red coriocapilar, una red densa,
constituida por una sola capa, adyacente a la mem-
brana de Bruch y al epitelio pigmentario de la retina.
En el polo posterior, la red coriocapilar se dispone de
forma lobular con arteriolas nutricias alternando con
 Capitulo 33 CIRCULACrON OCULAR 751

Capilar

Membrana limitante interna

Fibras del nervio 6ptico
Autorregulaci6n
Bajo flujo Capa ganglionar
Saturaci6n venosa
de oxfgeno baja Capa plexiforme interna
o
Capa nuclear interna

Capa plexiforme externa

Capa nuclear externa
Capa de conos y bastones
Epitelio pigmentario
Coriocapilar
Capa de vasos coroidales
Sin autorregulaci6n ~~~. grandes
Flujo elevado .,/
Saturaci6n venosa de _LL.LLLLLL-.LL.L£.-4-1.:....c:...~-L-:;.....t;.-4-"-"- Supracoroides
oxfgeno muy elevada
Escler6tica

0_0- 0 -0 _0 _0-- 0 -0-°-0

-0- 0-0 -0-0-0-0-0-0-0 Epiesclera
Vena vorticosa

FIGURA 33-5 Los capilares retinianos se distribuyen en las capas internas de la retina. La capa externa, de 130 mm de es-
pesor, no tiene vasos sanguineos. Su nutrici6n procede sobre todo de los capilares coroideos.

FIGURA 33-6 Zona avascular de la f6vea. Tinci6n inmu-
nohistoquimica del endotelio vascular de la retina. Vease
c6mo la zona central avascular de la f6vea esta desprovista
de vasos largos y de capilares.
FIGURA 33-7 Visi6n anterior (retiniana) de un molde
vascular por corrosi6n de un ojo humano. La vasculatura
del nervio 6ptico dibuja la profundidad de la excavaci6n
normal del nervio 6ptico. La arteria y la vena central de la
retina pueden identificarse en la porci6n central/nasal del
nervio 6ptico.

venulas de drenaje, y la transici6n entre la arteriola y
la coriocapilar es inusualmente abrupta 137,336 (fig. 33-
8). En el area ecuatorial y la periferia la disposici6n
lobular se ve reemplazada de forma gradual por un
patr6n en huso 0 escalera336 • En la coroides humana
se han observado cortocircuitos interarteriales e in-
tervenosos entre los vasos de calibre median0 336 •
Cada arteria ciliar posterior larga suministra sangre a
un sector de la coroides periferica nasal y temporal
respectivamente 137 •
752 SecciOl1 13 CIRCULACION

La fuente principal de irrigaci6n de la uvea ante-
rior son las arterias ciliares anteriores 327 • Viajan junto
con los musculos rectos, perforan la escler6tica en su
FIGURA 33-8 Microscopia electr6nica de ban'ido de una
muestra de coroides de gato. Arterias (A) y venas (V) coroi-
deas bajo la coriocapilar. Vease la transici6n abrupta desde
las arteriolas ala coriocapilar. (De Risco JM, Nopanitaya W:
Invest Ophthalmol Vis Sci 19:5, 1980.)
parte anterior para formar un drculo intramuscular y,
junto con las arterias ciliares posteriores largas, forman
el drculo mayor del iris, que constituye la vasculariza-
ci6n principal del iris y del cuerpo ciliar (fig. 33-9).
Tambien envian algunas ramas recurrentes ala coroi-
des periferica IOl.
La irrigaci6n vascular de los procesos ciliares es
compleja y se han observado variaciones entre las es-
pecies 206 • En el ojo humano, la anatomia vascular de
los procesos ciliares se ha descrito y dividido en tres
regiones lOl (figs. 33-9 y 33-10). La primera regi6n esta
constituida por arteriolas anteriores con una red ca-
pilar situada principalmente en la base ensanchada
del borde anterior de los procesos ciliares mayores.
Los capilares drenan en venulas de 10calizaci6n pro-
funda en los procesos ciliares con poca conexi6n con
otros territorios vasculares 0 con la vena ciliar margi-
nal. Estos vasos forman una zona de transici6n entre
los capilares fenestrados de los procesos ciliares y los
capilares no fenestrados del iris. La segunda regi6n
tambien deriva de la pOl'ci6n anterior de los procesos
ciliares mayores, aunque estos vasos drenan en una
vena marginal ancha en el borde interno de los pro-
cesos ciliares. La tercera y ultima regi6n suministra
sangre a la parte posterior de los procesos ciliares ma-
yores y a los procesos cilia,r~s menores. Las arterias

FIGURA 33-9 Esquema de la arquitectura vascular del cuerpo ciliar humano, secci6n sagital. 1, Ramas perforantes de las ar-
terias ciliares anteriores. 2, Circulo arterial mayor del iris. 3, Primer territorio vascular. 4, Segundo territorio vascular. 4a, Ruta
marginal, 4b, Red capilar en el centro de este territorio. 5, Tercer territorio vascular. 6 y 7, Arteriolas del musculo ciliar. 8, Ar-
terias coroideas recurrentes. Circulos blancos, arteriolas terminales. Circulo negro, segmento venoso eferente. (Modificada a
partir de Funk R, Rohen JW: Exp Eye Res 51:651,1990.)
 Capitulo 33 CrRCULACrON OCULAR 753

terminales de los dos primeros territorios vasculares
presentan constricciones focales marcadas cuando se
exponen a adrenalina 101 • Puede que se trate de un me-
canismo de proteccion de la barrera hematoacuosa; el
tono simpatico previene la rotura de dicha barrera
cuando la tension arterial se eleva de forma brusca38 •
La circulacion venosa retiniana drena en la vena
central de la retina, que sale del ojo a traves del ner-
vio optico y drena a su vez en el seno cavernoso.
Como regIa general, la coroides drena en las venas
vorticosas, que salen, cada una de ellas de un cua-
drante del polo posterior del ojo. La sangre de la par-
te anterior de la uvea drena, principalmente, a traves
de las venas vorticosas, aunque existen comunicacio-
nes anastomoticas rpenores con los vasos epiesclera-
les anteriores. El humor acuoso drena en estos vasos
epiesclerales desde los canales colectores que salen del
canal de Schlemm. Estas venas epiesclerales, que con-
tienen humor acuoso, fueron descritas por Ascher l9 •
Mediante la oclusion experimental de las arterias
retinianas en cerdos se ha demostrado que estos son
vasos terminales, sin anastomosis 76 • Por tanto, la
oc1usion de los vasos retinianos destruye la capa reti-
niana interna280 • Si la isquemia ocular dura mas de
una hora se produce un dano irreparable lOo • La oc1u-
sian de las arterias coroideas destruye las capas exter-
nas de la retina 66 • Los cortocircuitos interarteriales
entre las arterias coroideas de calibre mediano pue-
den reducir la lesion causada por la oclusion de una
unica arteria coroidea de calibre mediano 0 grande,
pero la continuidad anatomica de la coriocapilar no
previene la isquemia coroidea336 • La oclusion de una
arteriola coroidea terminal no puede compensarse
con aporte de flujo a traves de las venulas adyacen-
tes, porque no se mantiene un gradiente de presion
adecuado que promueva este flujo sanguineo. En el
segmento anterior del ojo la situacion es distinta; los
drculos anastomoticos abastecidos por las arterias ci-
liares posteriores largas y la anterior, permiten reali-
zar una cirugia muscular intensa sin producir isque-
mia del segmento anterior.
ESTRUCTURAS FINAS Y BARRERAS
HEMATO0CULARES
La ultraestructura de los distintos lechos vasculares
del ojo difiere significativamente, con las correspon-
dientes diferencias en permeabilidad. Todos los le-
chos vasculares son muy permeables a las sustancias
liposolubles, como el oxigeno y el dioxido de carbo-
no, que atraviesan directamente de las celulas endote-
liales. Tambien el agua difunde con rapidez a traves
de la pared vascular, probablemente tanto entre como
a traves de las celulas endoteliales. En el caso de las
sustancias hidrosolubles, la permeabilidad de la pared
vascular viene determinada por la estructura del en-
dotelio capilar. Los capilares se pueden clasificar en
continuos, fenestrados 0 discontinuos. Los capilares

FIGURA 33-10 Microscopia electr6nica de barrido de un molde vascular de resina del cuerpo ciliar de un ojo humano; visi6n
lateral. 1, Rama de la arteria ciliar posterior larga que se incurva hacia el drculo arterial mayor del iris. 2, otra rama del drculo
arterial mayor del iris. a, Arteriolas anteriores de los procesos mayores (flechas). b, Arteriola de la porci6n central del proceso
mayor. c, Arteriola del proceso menor (asterisco). Circulos, Capilares del musculo ciliar. Observese la venula marginal (puntas de
flecha). (De Funk R, Rohen JW: Exp Eye Res 51:651,1990.)
754 Secci6n 13
continuos son los mas impermeables y pueden en-
contrarse, por ejemplo, en el mesenterio, el musculo
esqueletico y en el cerebra. Las celulas endoteliales
adyacentes estan conectadas por redes, mas 0 menos
continuas, de uniones estrechas (zonula oceludens).
La pared de los capilares fenestrados es fina, y sus fe-
nestraciones estan cubiertas por una membrana fina
y porasa. Por 10 general, se pueden encontrar en los
tejidos en los que hay mucho movimiento de liquidos
entre los compartimentos intravascular y extravascu-
lar, como el rinon, la mucosa intestinal y las glandu-
las exocrinas y endocrinas 182 • El higado, el bazo y la
medula osea contienen capilares discontinuos, que
permiten el paso de celulas sanguineas a traves de las
paredes capilares. E1;1 el ojo existen capilares conti-
nuos y fenestrados, pera no capilares discontinuos.
En estudios funcionales se ha demostrado que in-
eluso los capilares continuos se comportan como
membranas porosas y que existen dos poblaciones de
poras. Los poras pequenos, con un diametra de alre-
dedor de 9 nm, son casi impermeables a la albumina
y a las prateinas grandes 231 • Se corresponden con pe-
Retina
Coroides
Procesos ciliares
FIGURA 33-11 Esquema de las paredes capilares de la retina y de los procesos ciliares y la cOl"oides.
CIRCULACION
quenas interrupciones de las uniones estrechas entre
las celulas 52 • Los poras grandes son menos frecuentes
y tienen un diametro estimado de 24-70 nm l15 • Pue-
den deberse a hendiduras amplias ocasionales entre
las celulas endoteliales.
En los distintos tejidos, los capilares continuos
muestran grandes variaciones de permeabilidad, de-
bido a las diferencias en continuidad y complejidad
de las uniones que se corresponden con diferencias
en el numera y en el tamano de los pequenos poros.
Asi, se estima que los poras pequenos de los vasos ce-
rebrales tienen un diametra muy pequeno, de 0,8 nm,
y la permeabilidad endotelial del cerebra es menor
dell % de la del musculo esqueletico y del 0,1 % de
la del mesenteri0 67 ,86. Las uniones estrechas entre las
celulas endoteliales en los capilares cerebrales consti-
tuyen la base anatomica de la barrera hematoencefa-
lica. La retina, al formar parte del cerebra, tiene una
disposicion similar, la Hamada barrera hematorreti-
niana, con uniones estrechas entre las celulas endote-
liales de los capilares retinianos (fig. 33-11) Yentre las
celulas del epitelio pigmentario de la retina68 ,153. A ni-
Endotelio
Membrana basal
" Uni6n intercelular
Vesiculas micropinocit6ticas
Fina membrana que cierra
las fenestraciones
~ Endotelio
Membrana basal
 Capitulo 33 CrRCULACION OCULAR
vel de la papila 6ptica, existe un defecto en la barrera
hematorretiniana, donde sustancias hidrosolubles
pueden difundir al nervio 6ptico anterior desde el es-
pacio extravascular de la coroides 1l4 . Las uniones en
los capilares del nervio 6ptico prelaminar pueden ser
menos estrechas que las de la retina, como indica la
presencia relativa del antigeno especifico de endote-
lio PAL-E en los dos lechos vasculares. La ausencia
del PAL-E se utiliza como marcador de la barrera he-
matoencefalica. El PAL-E se expresa en la mayoria de
los capilares y de las venas, pero no se suele encontrar
en los microvasos implicados en las barreras hemato-
encefalica y hematoocular. Recientemente, se ha de-
mostrado que los capilares de la parte prelaminar del
nervio 6ptico, a diferencia de los de la retina, se tifien
intensamente para PAL-E270.
En el segmento anterior del ojo hay una barrera
hematoacuosa que tiene uniones estrechas entre las
celulas endoteliales de los capilares del iris y las celu-
las no pigmentadas del epitelio ciliar279 ,281,323. Dentro
del ojo, la variaci6n en el grado de «fuga» de las unio-
nes estrechas es importante. Asi, la permeabilidad de
los capilares retinianos es similar a la de los vasos ce-
rebrales, con minimas 0 nulas «fugas» de fluoresceina
o de iones sodio, mientras que los complejos de
uni6n de los vasos del iris del primate tienen una
complejidad intermedia entre los vasos cerebrales y
los del musculo estriad0 96 ,1l4,318. Existen diferencias
entre las especies; los vasos del iris del gato parecen
ser mas permeables que los de los primates 22 •
Como las barreras hematooculares son muy im-
permeables, incluso a pequefias sustancias hidrosolu-
bles, como la glucosa y los aminoacidos, los sustratos
metab6licos vitales deben transportarse a traves de
estas barreras por medio de sistemas de transporte
mediado por un transportador. Estos sistemas pue-
den encontrarse tanto en la barrera hematoacuosa
como en la hematorretiniana13,200,247,317.
Pueden producirse aumentos rapidos, moderados
y reversibles de la permeabilidad en los vasos, incluso
en los cerebrales, en respuesta a varios estimulos, in-
cluidas sustancias como la histamina, la serotonina y
la bradiquinina67 . Se cree que esto se produce por me-
dio de contracciones de las celulas endoteliales en las
venulas cerebrales, 10 que origina un ensanchamien-
to de las hendiduras intracelulares. En el iris de rata
se ha observado un aumento de la permeabilidad vas-
cular mediado por receptor, observandose que con
isoproterenol aumenta la permeabilidad a particulas
de carbono a traves del desarrollo de hendiduras en-
tre las celulas endoteliales de las venulas 303 ,304. Por
ello, se supone que un cierto grado de variaci6n en la
permeabilidad de las barreras hematoacuosa y hema-
torretiniana es normal.
La permeabilidad de las barreras hematooculares
puede verse alterada por distintas enfermedades ocu-
lares y por traumatismos quirurgicos. Por este moti-
755
vo, la integridad de estas barreras esun tema impor-
tante para el clinico. La fluorofotometria ocular per-
mite valorar la permeabilidad de las barreras hema-
torretiniana y hematoacuosa; esta tecnica se ha usado
para demostrar el aumento de permeabilidad de la
barrera hematorretiniana existente en la diabetes yen
la hipertensi6n arterial, y la mayor permeabilidad de
la barrera hematoacuosa tras la cirugia 170,17l,268.
Los capilares retinianos tienen un diametro de 5-
6 !lm 175. La capa continua de celulas endoteliales esta
rodeada por una gruesa membrana basal, por dentro
de la cual se encuentra una capa discontinua de peri-
citos intramurales. En las arteriolas y en las venulas
terminales existe una transici6n gradual entre los pe-
ricitos y las celulas musculares lisas. Los pericitos son
celulas pluripotenciales que se cree que participan en
la regulaci6n de la microcirculaci6n; enla permeabi-
lidad de la pared capilar; enla modulaci6n del creci-
miento celular endotelial y la angiogenesis; en el sis-
tema inmunitario del sistema nervioso central, y
como progenitoras de distintos tipos celulares, inclui-
das las celulas vasculares del musculo liso, las celulas
productoras de tejido 6seo y los fagocitos 73 -75 ,149,178,311.
Son celulas pequefias con procesos largos que dis-
curren paralelos al eje longitudinal de los microvasos
y dan lugar a procesos mas cortos que rodean las pa-
redes capilares. En laretina, los procesos pericitarios
recubren una parte mas grande de la circunferencia
de los tubos endoteliales capilares que en el cerebro 94 .
Se localizan en la lamina basal y estan en intimo con-
tacto con las celulas endoteliales por medio de contac-
tos tipo clavija-enchufe, placas de adhesi6n y uniones
comunicantes 56 ,74,149. Expresan las proteinas tipicas de
las celulas contractiles (es decir, actina y miosi-
na)74,149,178,311. Por tanto, los pericitos contienen las ba-
ses morfo16gicas para la contracci6n y deformaci6n
de las paredes de los microvasos, aunque parece exis-
tir heterogeneidad en las propiedades contractiles de
los pericitos a 10 largo del lecho vascular. Nehls y
Drenckhahn 208 describen que los pericitos de los ver-
daderos capilares tienen poca 0 ninguna actina, aun-
que no cabe duda de que los pericitos precapilares y
poscapilares se contraen in vitro. Cultivos de perici-
tos de capilares retinianos bovinos presentan po-
tenciales de acci6n inducidos por noradrenalina e
histamina, pero no por endotelina, vasopresina 0 ace-
tilcolina 144 . Los pericitos se contraen en presencia de
angiotensina II, bradicinina 0 serotonina y se relajan
en presencia de agonistas adrenergicos ~2' 6xido ni-
trico, di6xido de carbono, forskolin 0 adenosina*. En
funci6n de estos hallazgos se ha sugerido que los pe-
ricitos retinianos pueden desempefiar un papel im-
portante en la regulaci6n de la microcirculaci6n 17,149.
Debido a su capacidad pluripotencial, deben conside-
rarse tambien otras funciones. Aunque se ha visto
*Referencias 18, 127, 129, 188,290,339.
756 Seccion 13
que los farmacos vasoactivosmodifican el calibre de
los capilares en preparaciones de toda la retina aisla-
da, Butryn y cols. 53 s6lo encontraron modificaciones
del calibre en los vasos grandes y no en los capilares
tras unainyecci6n intravitrea de farmacos vasoacti-
vos en ratas, in ViV0 276 •
En conclusi6n, todavia queda mucho por hacer
para determinar la funci6n principal de los pericitos
retinianos. Parece obvio que desempenan un papel
importante en el soporte de las fragiles paredes capi-
lares. En ratas, la hipertensi6n sistemica produce
cambios en los pericitos retinianos, y se podria espe-
cular que la perdida temprana de estas celulas en la
diabetes contribuye ala formaci6n de los microaneu-
rismas 71 ,324. Los contactos que mantienen con las ce-
lulas endoteliales indican una estrecha colaboraci6n
en la regulaci6n de la funci6n de los capilares. Estos
son, basicamente, vasos de intercambio y, a este res-
pecto, las propiedades contractiles de los pericitos
pueden resultar de utilidad. La contracci6n puede ser
tangencial 0 circunferenciaP07. En los lechos vascula-
res sin barreras rigidas, la contracci6n tangencial
puede deformar las celulas endoteliales y ensanchar
las uniones interendoteliales 178 • Ademas, los pericitos
son mas numerosos y tienden a tener procesos mas
largos en ellado venoso de los capilares y en las ve-
nulas poscapilares1 49 . Por este motivo, la contracci6n
de los pericitos podria tener un efecto mas marcado
en el movimiento de 11quidos a traves de la pared ca-
pilar que en la resistencia vascular, ya que la relaci6n
entre la resistencia precapilar y poscapilar determina
la presi6n hidrostatica en los capilares mas que la re-
sistencia al fluj 091. En la retina, el intercambio de 11-
quidos entre la sangre y el tejido es pequeno, y hasta
el momenta no existen pruebas directas de que los
pericitos intervengan de forma importante. Se ha
propuesto que podrian convertirse enmacr6fagos ac-
tivos. Si esto ocurre en la retina, los pericitos serian
lltiles para eliminar los desechos (p. ej., hemorragias
papilares), y podrian tambien participar en la res-
puesta inmunitaria de la retina, como ya se ha suge-
rido que ocurre en el cerebro 311 •
Los capilares de los procesos ciliares y la coroides
son distintos a los de la retina y el iris (v. fig. 33-11),
ya que en estos tejidos son capilares fenestrados 25 ,150.
En la coriocapilar, las fenestraciones son mas nume-
rosas y grandes en el area submacular que en la peri-
feria 299 y dan como resultado una gran permeabili-
dad a sustancias de bajo peso molecular y, en los
procesos ciliares y en la coroides, incluso a sustancias
tan grandes como la mioglobina (peso molecular
17.000). Incluso moleculas mas grandes como la albu-
mina y las gammaglobulinas (peso molecular 67.900 y
156.000 respectivamente) pasan en gran proporci6n
en comparaci6n con otros tejidos 34 . Es probable que
esta gran permeabilidad sea necesaria para mantener
una elevada concentraci6n de glucosa en el °epitelio
CIRCULACION
pigmentario de la retina y permitir el paso de las
proteinas implicadas en el suministro de vitamina A
a la retina43 .
Los capilares de la llVea son mas anchos que los de
la retina y las ramas de la coriocapilar se consideran
especialmente anchas. Por eso result6 sorprendente
que tan s6lo aproximadamente un 5% de microesfe-
ras de diametros de 8-10 /lm inyectadas en el interior
de las arterias atraviesan la coroides del conejo, mien-
tras que alrededor del 50% de estas esferas pasaron a
traves de los lechos vasculares de la llVea anterior 14 .
Las preparaciones de cOl"oides de rat6n indican que
las esferas se yen atrapadas en segmentos estrechos 0
pIanos de los capilares41 .
TECNICAS DE MEDIDA DEL FLUJO
SANGUfNEO OCULAR
A medida que aumentan las pruebas que implican a
las alteraciones en el flujo sanguineo ocular en la pa-
togenia 0 desarrollo de varias enfermedades oculares,
como la retinopatia diabetica, el glaucoma y la dege-
neraci6n macular, se han ido desarrollando varias
tecnicas para evaluar y monitorizar el estado vascular
del ojo. Estas tecnicas se han utilizado tanto en mo-
delos animales experimental~s como en investigacio-
nes clinicas con humanos. Pese a que cada tecnica
puede proporcionar informaci6n valiosa acerca del
estado de un lecho vascular ocular determinado, cada
una presenta limitaciones que deben tenerse en cuen-
ta al interpretar sus mediciones. Las tecnicas disponi-
bles miden la velocidad de las celulas 0 de la fluores-
ceina en ellecho vascular 0 los tiempos de transito de
sustancias intravasculares. Ninguna de estas medidas
puede traducirse en flujo sanguineo a menos que se
conozca el diametro preciso de los vasos en el lugar
en el que se hace la medida 0 que se tenga informa-
ci6n sobre el volumen total dellecho vascular retinia-
no. Aun asi, cuando los resultados obtenidos con es-
tas tecnicas clinicas se interpretan con cautela
teniendo en cuenta 10 que se conoce acerca de la fi-
siologia y la farmacologia del flujo sanguineo, se pue-
de obtener informaci6n valiosa. La mayor parte de la
informaci6n mas precisa que se ha obtenido acerca
del flujo sanguineo en el ojo sana proviene de tecni-
cas que s6lo pueden utilizarse en modelos animales.
Existen diferencias entre las especies, pero en la ma-
yoria de los casos los resultados obtenidos en prima-
tes no humanos pueden aplicarse al ojo humano. La
falta de modelos animales adecuados es un problema
a la hora de llevar a cabo estudios sobre el efecto de
algunas enfermedades en el flujo sanguineo retiniano
o estudios acerca del papel de los cambios en el flujo
sanguineo ocular como causa de enfermedad. A con-
tinuaci6n se presentan algunas tecnicas que se han
mostrado particularmente lltiles, junto con algunas
tecnicas clinicas mas recientes.
 Capitulo 33
Tecnicas utilizadas en eXi'Jel"lmtentalclOn
animal
En animales se han llevado a cabo investigaciones in-
vasivas y cuantitativas del flujo sanguineo ocular me-
diante varios tipos de tecnicas, entre las que se incluyen
inyecciones de microesferas intravasculares, autorra-
diografias con yodoantipirina, aclaramiento de hidr6-
geno, lavado de cript6n, liposomas labiles, valoraci6n
de la tensi6n de oxigeno y consumo de glucosa. En ex-
perimentaci6n animal, se ha demostrado la utilidad de
cuatro tecnicas basicas. Se ha medido el flujo sangui-
neo en el tracto uveal en conejos y gatos mediante ca-
nulaci6n directa de las venas uveales30,31. En los gatos,
su gran plexo venoso intraescleral permite obtener
muestras del flujo venoso tanto de la (lVea anterior
como de la coroides posterior. Este plexo se ha utiliza-
do para determinar las diferencias arteriovenosas de
oxigeno y glucosa7,315. En el ojo del conejo existe un
plexo similar en el espacio retrobulbar. Las diferencias
arteriovenosas retinianas pueden estudiarse en distin-
tos animales, incluido el cerdo, en el que las venas reti-
nianas forman un plexo en forma de anillo alrededor
del nervio 6ptico en el espacio retrobulbar 3J8 •
Las inyecciones intravasculares de microesferas co-
loreadas marcadas, 0 no radioactivamente permiten
determinar el flujo sanguineo de los diferentes lechos
vasculares del oj 09,221,229. El flujo regional puede valorar-
se mediante analisis de la distribuci6n de las particulas
(microesferas) inyectadas al torrente sistemico. En con-
diciones ideales, la cantidad relativa de particulas recu-
peradas en cada 6rgano comparadas con el mimero to-
tal de particulas inyectadas, equivale a la fracci6n de
gasto cardiaco de dicho 6rgano. La precisi6n de las dis-
tintas tecnicas con microesferas depende de varios fac-
tores, incluido el numero de microesferas que quedan
atrapadas en la muestra de tejido. La precisi6n de las
medidas de flujo sanguineo en pequenas muestras tisu-
lares, como la retina, el iris 0 el nervio 6ptico, pueden
mejorarse si se aumenta el numerQ de muestras 148 0 uti-
lizando inyecciones de microesferas coloreadas y re-
cuento microsc6pico de las microesferas retenidas 106,229.
El registro continuo de la tensi6n de oxigeno en el
humor vitreo cercano a la retina puede aportar infor-
maci6n acerca de los cambios en el flujo sanguineo
retinian0 8 • Los estudios del perfil de oxigeno en la
retina realizados con microelectrodos tienen la ven-
taja de aportar informaci6n acerca de la importan-
cia relativa de la circulaci6n coroidea y retiniana en
el suministro de oxigeno a la retina3 • El consumo de
glucosa in vivo puede estudiarse determinando la
captaci6n tisular de 2-desoxi-D-glucosa marcada.
Aunque no es una medida directa del flujo sanguineo,
esta tecnica proporciona una estimaci6n de las altera-
ciones en la demanda metab61ica y se ha demostrado
su utilidad en el estudio de los efectos del aumento de
la presi6n intraocular (PIO) en la retina y en el nervio
6ptic0 40 ,289.
CIRCULACrON OCULAR 757
Mdodos clinicos
Dado el aumento de hallazgos cHnicos que implican a
las anomaHas vasculares en el desarrollo de neuropa-
tia 6ptica glaucomatosa, al menos en algunos ojos,
muchas de las tecnicas clinicas desarrolladas para va-
lorar el flujo sanguineo ocular se han centrado en el
nervio 6ptico 140 • Las medidas hemodinamicas con-
vencionales (incluida la angiografia de fondo de ojo
con fluoresceina, el termopar ocular y el calculo del
flujo sanguineo pulsatil ocular) se han visto desplaza-
das pOl' nuevas tecnicas (entre las que se incluyen el
Doppler color, los fen6menos ent6pticos de campo
azul, la velocimetria y la flujometria Doppler con la-
ser, el Doppler transcraneal y la resonancia magne-
tica), y la combinaci6n de ambas ha contribuido a
mejorar nuestro conocimiento del estado hemodina-
mico de los ojos sanos y enfermos. Muchas de estas
tecnicas se han adaptado para investigar las alteracio-
nes hemodinamicas, no s610 en el glaucoma sino
tambien en otras enfermedades como la retinopatia
diabetica, la degeneraci6n macular, las distrofias reti-
nianas y las neuropatias 6pticas no glaucomatosas.
Sin embargo, cada una de estas tecnicas tiene limita-
ciones y no hay un (mico metodo que proporcione
mediciones de todos los tejidos oculares 62 ,14o. Ademas,
muchas de estas tecnic<;l~ no han sido validadas (com-
probando su reproducibilidad y precisi6n) antes de
ponerse en practica. El conocimiento de las limitacio-
nes y de los fllndamentos te6ricos de estas tecnicas fa-
vorece una aplicaci6n mas prudente en el terreno
cHnico.
La angiografia con fluoresceina es la tecnica basi-
ca para estudiar el flujo sanguineo retiniano en la
practica clinica. Convencionalmente, los angiogra-
mas de fluoresceina se han lltilizado para recabar in-
formaci6n cualitativa sobre la anatomia,la permeabi-
lidad, la integridad y la vascularizaci6n del ojo, pero
recientemente se ha intentado utilizar esta tecnica
para obtener informaci6n cuantitativa 0 semicuanti-
tativa. Las tecnicas angiograficas cuantitativas se ba-
san en el supuesto de que existe una relaci6n cons-
tante entre la fluorescencia y la concentraci6n de
fluoresceina 248 • Asi, pueden utilizarse mediciones
densitometricas para calcular el tiempo medio de
transito de la circulaci6n retiniana a partir de angio-
gramas con fluoresceina 146 • El tiempo medio de tran-
sito (TMT) es la relaci6n entre volumen y flujo
sanguineo. El calculo se basa en la derivaci6n mate-
matica a partir de un bolo de inyecci6n, y requiere la
reconstrucci6n completa de la curva concentraci6n-
tiemp0 248. Una limitaci6n importante es que el bolo
de colorante que llega al ojo tras la inyecci6n en la
vena antecubital es muy variable y esta influido pOl'
muchos factores. Esto, unido ala recirculaci6n rapida
del colm'ante, hace dificilla extrapolaci6n a partir de
la pendiente de la curva venosa. Los analisis basados
en las relaciones impulso-respuesta mejoran la fiabi-
758 Secci6n 13 CIRCULACION

lidad de las determinaciones del TMT apartir de cur-
vas de bolos mal definidos, en comparaci6n con los
amilisis convencionales basados en extrapolaciones
semilogaritmicas 288 . Esto posibilita la construcci6n de
curvas temporales de la concentraci6n de fluorescei-
na en las arterias y venas retinianas.El TMT puede
determinarse si se pueden reconstruir por completo
las cm'vas del colorante. El TMT (expresado en se-
gundos) puede calcularse de la siguiente forma: volu-
men vascularlflujo a traves del lecho vascular. El
TMT es el tiempo medio que una molecula de fluo-
resceina pasa en el lecho vascular, y se corresponde
con el tiempo necesario para renovar toda la sangre
en ellecho vascular.
Los problemas· con la recirculaci6n han motiva-
do la elecci6n de otros parametros con los que ana-
lizar los angiogramas con fluoresceina. Con la parte
inicial de las curvas, se puede medir el tiempo de paso
arteriovenoso (AVP), es decir, el tiempo transcurrido
desde la primera aparici6n del colorante en una arte-
ria cercana a la papila hasta que aparece en la vena de
allad0 331 . Mientras se desconozca el volumen vascu-
lar, estas tecnicas no pueden utilizarse para medir
directamente el flujo sanguineo, pero pueden seguir
proporcionando informaci6n valiosa sobre el efecto
de la enfermedad ocular sobre la vasculatura reti-
niana314 .
Una forma interesante de obtener un bolo perfec-
to es introduciendo la fluoresceina en liposomas, que
pueden liberarse por laser en las arterias retinia-
nas 159,205,338 (fig. 33-12). La ausencia de fluorescencia
coroidea de fondo proporciona una bella demostra-
ci6n de capilares retinianos unicos incluso fuera de la
macula, y combinada con angiografia de alta veloci-
dad y analisis de imagen, esta tecnica proporciona
nuevas oportunidades para medir varios aspectos del
flujo sanguineo retiniano local.
Cuando 10 que se quiere estudiar es la circulaci6n
coroidea, el colorante mas adecuado es el verde de in-
docianina (VIC)45. El VIC tiene dos ventajas signifi-
cativas respecto a la fluoresceina para realizar angio-
grafia de la coroides. El epitelio pigmentario no
bloquea la fluorescencia del VIC, ya que su fluores-
cencia esta cerca del infrarrojo, y el VIC esta unido
casi en su totalidad a proteinas, 10 que significa que
no atraviesa las paredes de la coriocapilar con facili-

FIGURA 33-12 Angiograma con fluoresceina con administracion dirigida del colorante en una retina de mono. La fluores-
ceina esta encapsulada en vesiculas lipidicas y se inyecta por via intravenosa. Posteriormente, la fluoresceina se libera en la ar-
teria retiniana calentando la arteria con un la~er de argon. (Cortesia de R. Zeimer, PhD.)
 Capitulo 33 CIRCULACION OCULAR 759

dad. Pueden verse vasos coroideos individuales inc1u-
so de forma tardia en el angiograma (fig. 33-13). A
pesar de estas ventajas, esta tecnica no se ha converti-
do en una herramienta de la pra.ctica c1inica rutina-
ria. La necesidad de utilizar una camara especial y la
mayor dificultad para interpretar los angiogramas
con VIC han limitado, de alguna forma, la aceptaci6n
de esta tecnica. Una utilidad evidente del VIC es el
examen de las membranas neovasculares subrretinia-
nas, donde resulta un complemento valioso de la an-
giografia con fluoresceina, sin llegar a sustituirla 134
(fig. 33-13). Las tecnicas de analisis de imagen han
demostrado que el patr6n de relleno coroideo es bas-
tante constante en el mismo individuo (fig. 33-14) Y
la interpretaci6n de los angiogramas con VIC basa-
dos en el analisis de imagen pueden ser una forma
viable de estudiar c1inicamente sobre el flujo sangui-
neo coroide090 ,162.
El principio de la variaci6n de frecuencia de una
sefial inducida por objetos en movimiento, el efecto
Doppler, se ha utilizado de una manera extensa para
estimar el flujo sanguineo ocular. La sefial puede ser
6ptica (velocimetria Doppler con laser) 0 auditiva
(ecografia Doppler color). La primera medida de la
velocidad del flujo sanguineo en un tejido se hizo en
la retina de conejo y la primera medida en el ojo hu-
mana se present6 tan s6lo 2 afios despues 254,309. Los
instrumentos disponibles en la actualidad permiten
realizar medidas absolutas de la velocidad del flujo en
los vasos retinianos grandes utilizando la flujometria
Doppler con laser bidireccional256 • La sefial del Dop-
pler con laser tambien puede utilizarse para estimar
el volumen sanguineo, 10 que ofrece una medida se-
micuantitativa del flujo sanguine0 258 • La flujometria
Doppler con laser microvascular es sensible sobre
todo a cambios en el flujo sanguineo en las capas su-
perficiales del nervio 6ptico anterior y de la retina,
con una profundidad de penetraci6n tisular te6rica
de 1.000 Ilm163,236. Recientemente, la flujometria Dop-
pler con laser se ha combinado con un sistema laser
de barrido para visualizar la perfusi6n de areas selec-
tivas de la retina y del nervio 6ptico anteriOl· 196,198.
Con un dispositivo de barrido confocal, se puede in-
vestigar a distintas profundidades tisulares 61 ,237. Los
resultados de las medidas son muy dependientes del
area de medida seleccionada46 • Tambien influyen en
las medidas el brillo del fondo iluminado y el pulso
ocular depende dellatido cardiac0 300,321.
En la velocimetria Doppler color, la sefial utilizada
para detectar el efecto Doppler inducido por el movi-
miento de las celulas rojas es el ultrasonid0 1 • Con esta
tecnica, la informaci6n de la desviaci6n Doppler se
superpone en color sobre una imagen convencional
de ecografia bidimensional en una escala de grises329 •
Los vasos particularmente adecuados para realizar
medidas con imagen Doppler color son los vasos of-
talmicos y centrales de la retina y el indice de resisten-
cia (IR) es el parametro'de medida mas reproduci-
ble 132,264. El IR se calcula a partir de la velocidad
sist6lica maxima (VSM) y la velocidad telediast6lica
(VTD) de la siguiente manera: (VSP-VTD)/VSP. La
correlaci6n entre el IR y la resistencia vascular in vivo
no se conoce bien. No existe ningun estudio que haya
evaluado la tecnica en el ojo y los estudios en los vasos

A B
FIGURA 33-13 Angiogramas coroideos con verde de indocianina. A, La flecha blanca muestra un «punto caliente» en el ojo
donde la angiografia con fluoresceina indentificaba una membrana neovascular subretiniana oculta. B, Las flechas negras
muestran una membrana neovascular en un ojo donde la angiografia con fluoresceina identificaba una membrana neovascu-
lar subretiniana clasica. (Cortesia de Urban Eri~sson, MD.)
760 Secci6n 13 CIRCULACrON

8 XI1.89 PA = 18~8 FC = 94

5,88046
4,85671
~\.
'~, k
TASA DE
LLENADO
3,83296
2,80922
1,78547
\u ",~78
.. 9

0,761719
0 4 8 12 16 20 24 28 32

8 XI1.89 PA = ~:8 FC = 94

3,24323
/\,
2,5763

TASA DE 1,90938
LLENADO 1,24245 3 ~9
5
124
0,57552 7

0
0 4 8 12 16 20 24 28 32

NUMERO DE IMAGEN

A B
FIGURA 33-14 Reconstruccion computarizada del relleno coroideo de un ojo humano sana con verde de indocianina (VIC).
El angiograma se registra con una camara CCD y las imagenes se recogen a razon de 15 imagenes por segundo. Las imagenes
se alinean y se dividen en una rejilla con 150 sectores, cada uno de los cuales se corresponde con un area del fondo de 0,25 mm 2
aproximadamente (10 que corresponde, mas 0 menos, al tamafio de un lobulo coroideo). El cambio en el gris medio de cada
area se registra en funcion del tiempo y la primera derivada de esa funcion es la tasa instantanea de relleno de ese sector par-
ticular de la coroides. Las dos curvas superiores representan las tasa de relleno de 9 sectores coroideos agrupados, en dos oca-
siones diferentes, en el mismo sujeto. La variacion ciclica en las tasas de llenado se corresponde conla frecuencia cardiaca. Las
dos superficies tridimensionales en la parte inferior del grafico representan las tasas de llenado durante la sistole (A y B) en 10
150 sectores coroideos incluidos en el angiograma, correspondiendo los ejes X e Y ala localizacion en el fondo y el eje Z a la
tasa de llenado. Vease la similitud entre los dos patrones de llenado a pesar de la diferencia en la frecuencia cardiaca (FC). Para
mas detalles ver Klein y cols. 162 (Cortesia de R.W. Flower.)

cerebrales no han confirmado que exista una correla-
ci6n Util entre el IR Yla resistencia cerebrovascular31O •
Con las tecnicas de Doppler color se pueden obtener
imagenes de vasos tan pequenos como las arterias ci-
liares posteriores cortas, aunque la reproducibilidad y
precisi6n de estas medidas son poco fiables.
Otro indice cuantitativo de la velocidad del flujo ti-
sular se obtiene mediante el fen6meno del moteado la-
ser30l ,302. Este metodo se esta desarrollando en la actua-
lidad y la mayor parte de los datos publicados se han
obtenido en animales 308 • No obstante, se han llevado a
cabo algunas medidas prometedoras en humanos 30 2 •
 Capitulo 33 CIRCULACION OCULAR
Cuando la retina se ilumina con una luz azul a una
longitud de onda de 430 nm, puede verse la sombra
retiniana producida por los leucocitos circulantes a
traves de los capilares maculares, 10 que se denomina
fen6meno ent6ptico en campo azu[285. La velocidad
leucocitaria la estima el sujeto sometido a la prueba
haciendo coincidir la velocidad de los leucocitos per-
cibidos a la velocidad de particulas simuladas por or-
denador en una pantalla de vide0 252 • Este metodo es
subjetivo y se basa en el supuesto de que los capilares
maculares tienen un diametro £ljo y que elmimero de
capilares abiertos al flujo se mantiene constante. 5i se
cumplen estos dos requisitos, la velocidad leucocita-
ria es proporcional al flujo sanguineo a traves del area
macular. Tambien se Ie pide al sujeto que estime el
numero de leucocitos en movimiento. El valor de esta
informaci6n esta menos claro, ya que otros facto res,
aparte del flujo sanguineo, pueden afectar almimero
de leucocitos percibidos pOl' el sujeto. Asi, al contra-
rio que la velocidad, depende del grade de luminan-
cia retiniana y no puede excluirse que cambios en el
entorno retiniano, como el pH, la P0 2 0 la Pco 2 tam-
bien afecten al nlllnero de leucocitos percibidos 235 •
5e .han desarrollado metodos pneumatometricos
de medida de la amplitud del pulse ocular para esti-
mar el componente puls<itil del flujo sanguineo ocu-
lar 168 ,282. 5e cree que las tecnicas de flujo sanguineo
ocular puls<itil miden sobre todo el componente pul-
satil del flujo sanguineo coroideo. Otro aspecto de la
pulsatilidad del ojo 10 da la medida de las pulsaciones
del fondo con laser interferometric0 274 ,275. La pulsati-
lidad ocular esta influida por la longitud axial y el
error refractivo del ojo, asi como pOl' cambios en la
presi6n arterial y en la postura246 ,320. El flujo sangui-
neo pulsatil es un mal estimador del flujo sanguineo
ocular total, porque la relaci6n entre el flujo sangui-
neo ocular pulsatil y no pulsatil no puede considerar-
se constante, en especial en el contexto de cambios en
la presi6n arterial sistemica274 •
VELOCIDAD DEL FLUJO 5ANGUfNEO
Y APORTE DE OXfGENO
Mediante muchas de las tecnicas descritas con ante-
rioridad se ha llegado a obtener la siguiente infor-
maci6n acerca del flujo sanguineo ocular normal. En
la £lgura 33-15 se representa el flujo sanguineo de un
ojo normal anestesiado de primate, asi como su
comparaci6n con otros tejidos no oculares. Los valo-
res del flujo sanguineo descritos en la retina huma-
na, de 35-80 1Imin, son similares a los valores obte-
nidos en primates 85 ,257. El tiempo de circulaci6n
retiniano medio en seres humanos es de alrededor de
3-5 segundos 78 ,146,288.
En los primates, las diferencias regionales entre el
flujo sanguineo a traves de la retina y de la coroides
son signi£lcativas: el flujo sanguineo cercano a la f6-
761
ml/min/lOOg
2,000
oQ)
.~
~
0)
c
co
(/)
o
'5'
u:::
1,000
Tejidos
FIGURA 33-15 Flujo sanguineo a traves de los tejidos del
ojo del mono. Para comparar, se ha inc1uido el flujo a traves
de otros tejidos. (Los valores del flujo sanguineo en los teji-
dos oculares se han obtenido de AIm, Bill y Young, 1973 12 •
Los valores del flujo sanguineo en los tejidos extraoculares se
han obtenido de Folkow y Neil 197pl.)
yea y alrededor del nervio 6ptico es mucho mayor
que el de la retina periferica ll (fig. 33-16). Como se
muestra en la £lgura 33-15, el flujo a traves de la co-
roides es muy elevado y si se calcula el flujo combi-
nado retiniano y coroideo pOl' 100 g de retina, la cifra
resultante es unas 10 veces mayor que la de la sustan-
cia gris del cerebro. Es interesante destacar que no
existe una diferencia similar en cuanto a los requeri-
mientos metab6licos. En consecuencia, la extracci6n
de oxigeno pOl' cada mililitro de sangre uveal es baja.
Por ejemplo, la diferencia arteriovenosa en la oxige-
naci6n sanguinea coroidea de los gastos es de alrede-
dor de un 3%, y la diferencia en la sangre mezclada
procedente de la coroides y de la llVea anterior es del
4-5%7. 5e han obtenido valores similares en la sangre
uveal mixta de otras especies, como perros y cer-
dOS 65 ,316. En contraste con 10 anterior, el contenido de
oxigeno de la sangre venosa retiniana en seres huma-
762 Secci6n 13 CIRCULACION

nos es aproximadamente un 38% inferior al de la

FIGURA 33-16 Autorradiografia de una preparaci6n plana
de coroides de mono tras la inyecci6n de microesferas mar-
cadas en el ventrkulo izquierdo cardiaco. El flujo es propor-
cional al numero de microesferas por unidad de area. El flu-
jo alto en el centro de la coroides se cOlTesponde con la f6vea
y la regi6n alrededor del nervio 6ptico. Se realizaron cuatro
incisiones desde la periferia hacia la coroides. El nervio 6p-
tico producia un agujero central. (Tecnica descrita en Aim y
Bill9 .) (De Aim A: Microcirculation of the eye. En Mortilla-
ro NA [ed.]: The physiology and pharmacology of the micro-
circulation, vol. 1, Nueva York, 1983, Academic Press.)
sangre arteriaF47. Se obtuvo una cifra similar en un
estudio en el que se media directamente el contenido
de oxigeno en la sangre venosa de los cerdos 316 •
A pesar de la baja extracci6n de oxigeno a partir
de la sangre coroidea, la coroides es de gran impor-
tancia en el suministro de nutrientes a las capas ex-
ternas de la retina. Esto se pone de manifiesto no
s6lo en los primates, en los que la f6vea avascular se
nutre a partir de la coroides, sino tambien en mami-
feros inferiores, en los que la mayor parte de los nu-
trientes consumidos por la retina provienen de los
vasos sanguineos coroideos. Asi, en gatos anestesia-
dos, alrededor de un 80% del oxigeno consumido
por la retina 10 aporta la coroides 9 • El dato corres-
pondiente en los primates es e165%1l. En los cerdos,
el consumo total in vivo de oxigeno y de glucosa es
de 330 y 150 nmol/min, respectivamente 316 • Aproxi-
madamente un 60% del oxigeno y un 75% de la glu-
cosa son suministrados por los vasos coroideos. El
perfil de tensi6n tisular de oxigeno de la retina ilus-
tra la dependencia de esta del flujo sanguineo coroi-
deo y retinian0 3 (fig. 33-17).
Sin duda, el elevado flujo sanguineo a traves de la
uvea es importante. Ademas de proporcionar una
elevada tensi6n de oxigenp. a la uvea, propiciando de
esta manera la difusi6n de oxigeno a la retina, se cree
que el elevado flujo sanguineo de la uvea protege al
ojo del dano termico inc1uso en condiciones extre-

30

25

20

Tension de
oxfgeno 15
mm Hg
10

10 20 ~ ~ 00 ~ ~ 80 90 100
Porcentaje de profundidad retiniana

FIGURA 33-17 PerfIl de tensi6n de oxigeno a traves de la retina de gato. La tensi6n de oxigeno se determin6 con un micro-
electrodo. En este ejemplo, la tensi6n en la membrana limitante interna (a la izquierda del grafico) es de 33 mm Hg, se mantie-
ne en ese nivel durante el primer 20% de profundidad retiniana y despues desciende hasta un minimo de alrededor de 5 mm
Hg, a una profundidad que se corresponde con la capa nuclear interna. Posteriormente, aumenta hacia la coroides con un ma-
ximo de casi 85 mm Hg cerca de la coriocapilar, 10 que demuestra claramente el aporte doble de oxigeno a la retina. (Cortesia
de v.A. Aider, S. Cringle, and D-Y. Yu.)
 Capitulo 33
mas (p. ej., una tormenta de nieve en el artico, una
sauna finlandesa 0 la observaci6n de objetos brillan-
tes). Este elevado flujo a traves de la cOl·oides tam-
bien puede prevenir el dailo que ocasionaria la ele-
vaci6n de la temperatura tisular al enfocar una luz en
la f6vea 41 ,232.
En muchos tejidos, ellecho capilar no se encuen-
tra perfundido 0 abierto en su totalidad en un deter-
minado momento. El numero de capilares abiertos
depende de las necesidades metab6licas del tejido. El
esfinter precapilar 0 el musculo liso arteriolar regu-
Ian la apertura y el cierre de los lechos capilares. De
esta forma, tan s6lo una parte de los capilares del
musculo esqueletico estan abiertos en reposo, mien-
tras que durante e1. ejercicio maximo puede aumen-
tarse el flujo sanguineo de 10-20 veces 91 • La apertu-
ra y el cierre de los capilares en respuesta a las
necesidades del tejido se denomina vasomotricidad,
aunque en ocasiones este termino tambien se utiliza
para hacer referencia a los cambios ritmicos del flu-
jo en un tejido. Tales cambios ritmicos en el flujo to-
tal se produciran previsiblemente en cualquier teji-
do con un metabolismo estable, en el que el flujo
sanguineo se ve afectado por los subproductos me-
tab6licos. Las medidas continuas de tensi6n de oxi-
geno en la parte vascularizada de la retina del gato y
del mono anestesiados muestran fluctuaciones de
baja frecuencia, 10 que indica que el medio metab6-
lico varia dentro de unos limites estrechos; a su vez,
puede esperarse que esto produzca similares varia-
ciones en el fluj 0 49. En estudios con flujometria
Doppler con laser se ha demostrado la existencia de
estos cambios ritmicos en el volumen vascular y en
la velocidad de los hematies en la superficie del ner-
vio 6ptico, de la retina y de la coroides, que son mas
pronunciados y mas lentos a nivel del nervio 6pti-
co 258 • Estas fluctuaciones estaban desfasadas casi
180 grados, 10 que cia lugar a fluctuaciones en el flu-
jo mucho mas pequeilas. No se sabe con certeza si
estas fluctuaciones se deben a la variaci6n en el nu-
mere de capilares abiertos 0 a cambios en el volu-
men de las pequeilas venulas. En un estudio de ob-
servaci6n directa de la vasculatura retiniana y
coroidea, no se encontraron esfinteres precapilares;
aparentemente el flujo sanguineo no estaba in-
terrumpido en ninguno de los capilares observa-
dOS 97 ,98. En la retina de los gatos j6venes se producen
algunas contracciones y dilataciones espontaneas en
las pequeilas arteriolas y en los esfinteres precapila-
res, pero la vasomotricidad de los vasos retinianos
en los gatos adultos es menor 176 • Los resultados ob-
tenidos con la tecnica de simulaci6n en campo azul
tambien apoyan la hip6tesis de que todos los capila-
res retinianos estan abiertos. Asi, cuando se produce
un aumento artificial de la presi6n intraocular, la
velocidad leucocitaria se reduce aunque al cabo de
uno 0 dos minutos se restaura. Si algunos capilares
CmCULACION OCULAR 763
estuviesen cerrados, seria de esperar que se abrieran
por la reducci6n de la presi6n de perfusi6n y de esta
manera la respuesta autorreguladora se percibiria
como un aumento en la densidad de leucocitos con
velocidades menores, y no con la velocidad a su va-
lor inicial255 •
CONTROL DE LA CIRCULACION
EI endotelio vascular
El endotelio vascular es una monocapa confluente
de celulas romboidales planas, que cubren la super-
ficie de la intima de todos los vasos sanguineos. An-
tes se pensaba que se trataba de una barrera pasiva,
pero ahora se sabe que esta capa participa de forma
activa en la regulaci6n vasomotora. En las ultimas
decadas, se ha visto que el endotelio desempeila un
papel en el tone vasomotor, en la coagulaci6n, en la
estructura vascular y en la respuesta inmunitaria227 •
Los facto res derivados del endotelio, junto con los
nervios vasoactivos, las sustancias vasoactivas ex6-
genas y end6genas y las actividades metab6licas, in-
fluyen sobre el flujo sanguineo. Esta implicado en la
regulaci6n del tono vascular, de la actividad plaque-
taria y de la permeabilidad 154,zo4. Desde hace tiempo
se reconoce la importancia del endotelio vascular
como barrera selectiva de intercambio entre la san-
gre y el tejido y como barrera funcional en el cerebro
y en la retina. Las barreras hematoencefalica y he-
matorretiniana impiden el paso de sustancias vaso-
activas circulantes no liposolubles hacia el musculo
liso vascular. Las celulas endoteliales vasculares tam-
bien inactivan sustancias vasoactivas como noradre-
nalina, serotonina, bradicinina y adenosina, ademas
de convertir el precursor inactivo angiotensina I en
angiotensina II. Como consecuencia de esto, muchos
de los farmacos de acci6n directa sobre el musculo
liso vascular s6lo actuan en los vasos retinianos
cuando se inyectan en el vitreo en lugar de por via
intravascular. Ademas, los farmacos administrados
por via sistemica pueden ejercer un efecto sobre los
vasos enfermos con un endotelio dailado, pero no en
los vasos sanos.
El endotelio regula el tone vascular a traves de la
liberaci6n de agentes vasoactivos potentes. Las celulas
endoteliales sintetizan prostaciclina (PGl z) a partir de
acido araquid6nico. La PGl z es un vasodilatador y un
potente inhibidor de la agregaci6n plaquetariazo4 • La
6xido nitrico sintetasa (NOS), la enzima implicada
en la sintesis de 6xido nitrico (NO) a partir de L-argi-
nina, esta presente en las celulas endoteliales vascu-
lares de la retina y en el endotelio vascular de la
uvea58 ,194,332. La estimulaci6n de receptores muscarini-
cos endoteliales induce la liberaci6n de NO, que acti-
va la guanilato ciclasa en el musculo liso vascular,
causando un aumento de guanosinmonofosfato dcli-
co (GMPc) y relajaci6n 10Z,Z03. El efecto vasodilatador
764 Seccioll 13
de la acetilcolina depende de que el endotelio vascu-
lar este intacto J03 .
Ademas, el endotelio vascular presenta capacidad
para sintetizar peptidos. vasoactivos, las endotelinas
(ET), una familia de peptidos de 21 aminoacidos, de
la cual ET-1 YET- 3 se asocian con los vasos sanguf-
neos del oj 0 57,334. Una vez liberadas a partir de las ce-
lulas endoteliales vasculares, las ET interactuaban con
los receptores ETA y ETB, cuya presencia se ha detec-
tado en el musculo liso vascular de los vasos sanguf-
neos retinianos y coroideos y en los pericitos retinia-
nos en cultivo I89 ,292. La estimulaci6n de los receptores
ETA y ETB localizados en el musculo liso vascular
origina una vasoconstricci6n, mientras que la activa-
ci6n de los receptores ETB localizados en el endotelio
vascular produce relajaci6n vascular al inducir la for-
maci6n de NO y prostaciclinaI 35 ,16o,187.
El NO derivado del endotelio se libera tanto en re-
poso como tras la estimulaci6n in vitro por bradici-
nina 0 acetilcolina J28 ,335. En estudios experimentales
in vivo realizados sobre animales y seres humanos
utilizando ancilogos de L-anginina como inhibidores
competitivos de la NOS se ha demostrado la presen-
cia de un tono vasodilatador por NO en la uvea, la
retina y en la cabeza del nervio 6ptico. Es probable
que el NO desempene un papel en la respuesta vaso-
dilatadora ala luz parpadeante*. El papel de la PGl 2
y las ET en la regulaci6n del flujo sangufneo normal
esta menos claro. Parece que las ET podrfan estar
implicadas en la vasoconstricci6n inducida por hi-
peroxia a traves de la activaci6n de los receptores
ETA69 ,306. La ET no atraviesa la barrera hematorreti-
niana y no tiene ninglm efecto directo sobre el flujo
sangufneo retiniano cuando se inyecta en el tmTen-
te sangufneo, pero sf produce una vasoconstricci6n
significativa si se inyecta en el cuerpo vftreo de los
gatosll 2,218. Puede producirse un efecto indirecto de
la ET-l intravascular a traves de la liberaci6n de NO
del endotelio vascular, como se ha observado en el
flujo sangufneo del nervio 6ptico de los gatos 218 •
En condiciones nm"males, se producen interaccio-
nes complejas entre los agentes derivados del endote-
lio, el endotelio vascular y las celulas contractiles del
mllsculo liso vascular 0 los pericitosl 86 . En enferme-
dades sistemicas, como la diabetes mellitus 0 la hi-
pertensi6n se ha podido demostrar una disfunci6n
endotelial, que podrfa tambien estar presente en al-
gunos trastornos oculares 59 ,113,272. Recientemente es-
tos hallazgos han dado pie ala realizaci6n de investi-
gaciones en torno a agentes vasoactivos, con el
objetivo de aumentar de forma selectiva la presi6n de
perfusi6n de varios lechos vasculares sel ojo, en un
intento de preservar la funci6n visual mediante la
prevenci6n de agresiones isquemicas172.
*Referencias 51, 72, lIO, 164, 165, 179, 185,271.
CrRcuLAcrON
Presion de perfusion
La presi6n de perfusi6n, la presi6n que promueve el
flujo sangufneo a traves de un tejido, es la diferencia
entre la presi6n en las arterias que entran en el tejido
(Pa) y en las venas que salen del mismo (Pv). La rela-
ci6n entre el flujo sangufneo (FS), la presi6n de per-
fusi6n y la resistencia vascular (R) se expresa en la si-
guiente ecuaci6n:
FS = Pa - Pv
R
La presi6n en las arterias retrobulbares que irrigan
los tejidos oculares (Pa) no puede determinarse con
exactitud con los metodos cHnicos disponibles. La
oftalmodinamometrfa se basa en la aparici6n de pul-
saciones y el cese del flujo sangufneo a traves de la ar-
teria central de la retina al aumentar la PIO. La PIO
elevada se utiliza para reducir el flujo a traves de la
arteria oftalmica, con la consiguiente reducci6n en
la diferencia de presi6n entre la car6tida interna y
las arterias oculares perifericas. Como consecuen-
cia, los registros de presi6n obtenidos se parecen
mas a los que existen en la car6tida interna que a los
de las arterias en el ojo no a,1terado. Sin embargo, puede
calcularse la presi6n arterial media, una estimaci6n
razonable de la presi6n normal en las arterias ocula-
res. La presi6n arterial media es una aproximaci6n
aritmetica que equivale a la presi6n diast6lica mas
un tercio de la presi6n del pulso. Por ejemplo, si en la
arteria braquial se mide una presi6n arterial de 140/
80 mm Hg, la presi6n arterial media a nivel del cora-
z6n es de 100 mm Hg. En posici6n sentada 0 de pie,
con los ojos a 25 cm por encima del coraz6n, la presi6n
en la car6tida interna a nivel de la arteria oftcilmica es
de alrededor de 80 mm Hg. La diferencia se correspon-
de con una columna de sangre con una altura de 25 cm.
Mas adelante se produce una .nueva reducci6n de la
presi6n sangufnea a 10 largo de la arteria oftalmica. En
los conejos, esta disminuci6n de presi6n se ha estimado
en 14 mm H g32. En los primates, la diferencia entre la
presi6n arterial media y la presi6n media en las arterias
ciliares anteriores, en el punto en el que estas entran en
el ojo, es de 20-25 mm Hg J80 . Por tanto, una estimaci6n
razonable de la presi6n en las arterias que entran en el
ojo es de 60 a 70 mm Hg en posici6n erecta. AI cambiar
a la posici6n supina, esta presi6n aumenta.
Una buena estimaci6n de la presi6n en las venas
que salen del ojo (Pv) puede realizarse midiendo la
PIO, ya que ambas son casi iguales tanto en condicio-
nes de PIO normal como elevada33 ,180. De esta forma,
con una PIO de 15 mm Hg, la presi6n de perfusi6n
normal del flujo sangufneo ocular es de 50 mm Hg
aproximadamente, y puede ser mucho menor en in-
dividuos sanos sin alteraciones aparentes de la fun-
ci6n ocular normal.
 Capitulo 33 CIRCULACrON OCULAR 765

Las pulsaciones espontaneas, que pueden obser- La presi6n de perfusi6n ocular (Pa. - Pv) puede
varse en la vena central de la retina en la papila 6p- reducirse disminuyendo la presi6n arterial 0 aumen-
tica, son una consecuencia de que la presi6n en la tando la PIO. A partir de la primera ecuaci6n, se de-
vena sea casi igual ala PIO, mientras que en el pico duce que una reducci6n en la presi6n de perfusi6n
de presi6n del pulso la vena y otras partes dellecho disminuye el flujo sanguineo (FS) a menos que la re-
vascular ocular se expanden ligeramente. Esto da
lugar a pequefios cambios en el volumen sanguineo
dentro del ojo y, como consecuencia, la PIO tam-
bien varia con el pulso. La variaci6n de PIO es de 1
a 2 mm Hg. Escler6tica
Fuera del ojo, la presi6n en las venas oculares es (
inferior a la PIO, pOl'que la presi6n del tejido que /
rodea estos vasos es menor. En el ojo humano tipi- /
co, la presi6n media en las venas epiesclerales es de
7-8 mm Hg337 • En monos anestesiados, la presi6n veno-
I II
PIO= 15
sa epiescleral con una PIO espontanea de 14 mm Hg,
+1----+- 1 5,5 15,5
fue de 10 a 11 mm Hg, mientras que al aumentar la
PIO por encima de 35 mm Hg el efecto sobre la pre-
si6n en las venas epiesclerales fue pequefio 181 • Po-
dria esperarse que la presi6n en las venas vorticosas
justo al salir del globo fuese similar a la presi6n en 1~---8 11
las venas epiesclerales. Esto significaria que podria
existir un descenso de la presi6n de 5 a 10 mm Hg
en las· venas oculares al atravesar la escler6tica, 10
que daria lugar a un colapso parcial de las venas 28 •
Las pequefias elevaciones en la presi6n venosa ex-
------7 10
traocular tienden a revertir este colapso y a reducir
la disminuci6n de presi6n sin afectar a la presi6n
intraocular. Cuando la presi6n en las venas extrao-
culares es mas elevada, parte de la presi6n se trans- Escler6tica
mite a las venas intraoculares, 10 que origina una
congesti6n venosa (fig. 33-18). Cuando la presi6n
intracraneal 0 la presi6n en la vaina del nervio 6p-
tico aumentan, se pueden observar venas oculares
/ III
congestionadas con exudaci6n capilar y hemorra- PIO = 15
gias 138 • Otro ejemplo es el engrosamiento de las ve-
nas retinianas de la retinopatia diabetica precoz,
--f+-"";--'-- 18
que indica una elevaci6n de la presi6n transmural
de los capilares.
Como se ha explicado previamente, la presi6n trans-
mural (presi6n intravascular menos la presi6n extra- ~----14
vascular) en las venas intraoculares y en ellado veno-
so de los capilares es pequefia. En un estudio con
conejos, se observ6 una presi6n en las venas coroi-
deas 2 mm Hg por encima de la PI0 180 • Por tanto, in- -+-----13
cluso incrementos pequefios de la presi6n intravascu-
lar podrian aumentar la presi6n transmural hasta
varias veces su valor normal. Esto sugiere la posibili-
dad de que el desarrollo de microaneurismas en la re-
FIGURA 33-18 Con una presi6n intraocular (PIO) de
tinopatia diabetica puede deberse en parte a estasis 15 mm Hg, la vena vorticosa esta parcialmente colapsada en
venosa. En estudios cHnicos se ha sugerido que en los el punto en el que entra en la escler6tica. La presi6n venosa
pacientes con alteraciones del flujo venoso en un ojo, en este punto es casi igual a la PIO, I. Un pequeno aumento en
la retinopatia diabetica en ese ojo es menos pronun- la presi6n venosa extraocular no produce cambios en la pre-
ciada que en el otro ojo 105. En esta situaci6n, parece si6n venosa uveal a menos que exista un cambio en la PIO, II.
Un gran aumento en la presi6n en la parte extraocular de la
probable que una reducci6n de la presi6n transmural vena vorticosa, aumenta la presi6n en la coroides y produce
en las venas y capilares contribuya a la protecci6n de congesti6n venosa intraocular, III.
las paredes de los vasos.
766 Secci6n 13
sistencia vascular (R) se yea reducida de forma simi-
lar a la presi6n de perfusi6n. En la mayoria de los te-
jidos, como el cerebro y el rin6n, la reducci6n de la
presi6n de perfusi6n da lugar a una disminuci6n de
la resistencia vascular. Esta autorregulaci6n del flujo
sanguineo tiende a mantener un nivel de flujo cons-
tante a pesar de variaciones moderadas en la presi6n
de perfusi6n. Sin embargo, la presencia 0 ausencia de
autorregulaci6n varia entre las especies e incluso en-
tre los lechos tisulares de un mismo 6rgano de una
especie en particular. Se ha demostrado la existencia
de autorregulaci6n en los lechos vasculares de la uvea
anterior de gatos y monos, y en la retina de conejos,
gatos, cerdos y monos8,9,1l,36,89. No obstante, el flujo
sanguineo a traves <;Ie la uvea anterior del conejo no
esta autorregulad0 36 . En la mayoria de los estudios
que se centran en la autorregulaci6n, la presi6n de
perfusi6n ocular se reduce al elevarse la PIO; sin em-
bargo, como cabe esperar, al menos en gatos, las re-
ducciones en la presi6n sanguinea tienen el mismo
efecto sobre la tensi6n de oxigeno retiniano que las
elevaciones de la PI08. Se cree que existen dos meca-
nismos de autorregulaci6n: miogenico y metab61i-
C0 91 . Cada uno de estos componentes, como norma
general, actua en concierto con el otro. El estimulo
del mecanismo miogenico son las variaciones en la
diferencia de presi6n transmural. Cuando disminuye
esta diferencia de presi6n, como ocurre al elevarse la
PIO, se reduce la actividad de las celulas marcapasos
de la pared arteriolar, 10 que conduce a una reduc-
ci6n del tono arteriolar y, por tanto, a una menor re-
sistencia vascular.
En el ojo humano tipico, existe poca informaci6n
acerca del efecto de la PIO aumentada sobre el flujo
sanguineo uveal, pero el flujo a traves de la retina y el
nervio 6ptico esta autorregulad0 249 ,255,261. En estos es-
tudios, ellimite superior de autorregulaci6n del flu-
jo retiniano es consistentemente bajo, alrededor de
30 mm Hg. La autorregulaci6n tambien implica que
el flujo sanguineo debe mantenerse normal si aumen-
ta la presi6n sanguinea. Sin embargo, una elevaci6n
de la presi6n sanguinea 10 bastante grande supera a
esta autorregulaci6n, 10 que resulta en un aumento
del flujo. Este mecanismo se ha observado en el ojo
humano, donde un aumento de la presi6n arterial del
40% incrementa a su vez el flujo sanguineo retinia-
n0 262 . En este ultimo estudio, asi como en varios
otros, la presi6n arterial se aument6 con el ejercicio,
10 que posiblemente produce una respuesta mixta al
cambio en el tono simpatico y a la verdadera capaci-
dad autorreguladora dellecho vascular.
Teniendo en cuenta el efecto nocivo del glaucoma
sobre el nervio 6ptico, el efecto de una PIO aumenta-
da en el flujo sanguineo a traves del nervio 6ptico an-
terior es de especial interes. Sin embargo, el nervio
6ptico anterior, al menos en la capa superficial de fi-
bras nerviosas y en la regi6n prelaminar, no parece
CIRCULACION
presentar un flujo sanguineo distinto aIde la retina,
ni tampoco una presi6n de perfusi6n distinta ni una
autorregulaci6n diferente. El flujo sanguineo a traves
de la regi6n prelaminar del nervio 6ptico se autorre-
gula tanto en el mono como en el ser humano, al me-
nos en los ojos sanos 73 ,250,289. La situaci6n puede ser
distinta en el caso de adultos ancianos 0 en caso de
enfermedad. En un estudio con monos de edad avan-
zada, sometidos a una dieta aterogenica durante va-
rios anos, se observ6 un aumento del metabolismo de
la glucosa, 10 que sugiere una reducci6n del flujo san-
guineo, en la retina y en el nervio 6ptico cuando la
PIO estaba dentro del intervalo de autorregulaci6n
para monos j6venes y sanos 141 . Tambien resulta de es-
pecial interes la autorregulaci6n del flujo a traves del
nervio 6ptico anterior, ya que aparentemente los pe-
quenos vasos que se originan a partir de ramas de las
arterias coroideas y ciliares no alteran su resistencia
en respuesta a aumentos de la PIO. Es posible que los
cambios en la resistencia vascular del nervio 6ptico
esten mediados por el endotelio vascular, que puede
inducir vasodilataci6n en respuesta a cambios en el
flujo sanguine0 223 ,244. En la coroides, la situaci6n es
distinta. Las elevaciones moderadas de la PIO condu-
cen a reducciones asociadas del flujo coroideo tanto
en gatos como en monos 9;1,1. En la figura 33-19 se re-
sumen los efectos de la reducci6n de la presi6n de
perfusi6n ocular del flujo sanguineo a traves de va-
rios lechos vasculares del ojo del primate.
La falta de autorregulaci6n del flujo coroideo tam-
bien es interesante ya que la mayoria de los lechos
vasculares oculares estan autorregulados. La falta de
respuesta de los vasos coroideos a las elevaciones en
la PIO sugiere que las celulas marcapasos no son fun-
cionantes en las arteriolas coroideas. En circunstan-
cias extremas, cuando la presi6n arterial media se
modifica por la oclusi6n parcial de la vena cava tora-
cica, se ha observado una respuesta moderada de la
coroides del conejo, ya sea como resultado de una
verdadera respuesta miogenica 0 por cambios induci-
dos en el tono nervioso vasomotor 161 . El estimulo del
mecanismo metab61ico se cree que es la acumula-
ci6n local de metabolitos vasodilatadores, como el
di6xido de carbono y la hipoxia. Los vasos coroide-
os responden al di6xido de carbono, por 10 que se
podria esperar que presentaran algo de «autorregu-
laci6n metab61ica». Sin embargo, la diferencia arte-
riovenosa coroidea para el di6xido de carbono sue-
Ie ser pequena 7. Incluso reducciones significativas
del flujo sanguineo coroideo producen tan s6lo un
aumento menor de la tensi6n de di6xido de carbo-
no en el tejido y, en consecuencia, ningun efecto
medible sobre la resistencia vascular coroidea.
Cuando los niveles de flujo sanguineo coroideo son
bajos, reducciones ulteriores causarian una acumu-
laci6n significativa de metabolitos vasodilatadores y,
por tanto, alguna de respuesta autorreguladora.
 Capitulo 33 CIRCULACION OCULAR 767

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o 20 40 60 80 100 120
Presion intraocular

FIGURA 33-19 Cuando la presi6n intraocular (PIO) aumenta hasta cierto punto, no se produce un descenso del flujo san-
guineo retiniano y del flujo sanguineo en la cabeza del nervio 6ptico. En el cuerpo ciliar, el cambio en el flujo tambien es pe-
queno. En la coroides, incluso aumentos moderados de la presi6n reducen el flujo sanguineo, Cuando la PIO es alta, incre-
mentos posteriores de la presi6n reducen el flujo en todos los tejidos intraoculares.

Como resultado de la autorregulaci6n del flujo
sanguineo retiniano, la tensi6n de oxigeno en las par-
tes internas de la retina se mantiene constante inclu-
so con variaciones importantes de la PIO 0 de la pre-
si6n sanguineas. La reducci6n del flujo coroideo, que
sigue a los incrementos moderados de la PIO, no pa-
rece reducir el aporte de nutrientes a la retina, ya que
la extracci6n de oxigeno y de glucosa de cada milili-
tro de sangre es mayor. Asi, la extracci6n neta se man-
tiene al mismo nivel a pesar de las grandes variacio-
nes en el fluj 0 7,316 (fig. 33-20).
CONTROL NERVIOSO DEL FLUTO
SANGUINEO
En estudios histo16gicos y experimentos de estimula-
ci6n se ha demostrado la existencia de un rico aporte
de nervios aut6nomos vasoactivos a los distintos le-
chos vasculares de la uvea, pero no a la retina (fig. 33-
21). Los nervios simp<iticos, derivadosdel ganglio
simpatico cervical superior, inervan la arteria central
de la retina hasta la lamina cribosa, pero no mas ana,
y la simpatectomia no tiene ningun efecto sobre el
flujo retiniano del ojo del primate, mientras que
todos los lechos vasculares uveales estan inerva-
dOS 79 ,174,191. Muchos nervios simpaticos contienen
neuropeptido Y (NPY). En varias especies, incluyen-
do a los primates, se han observado nervios inmu-
norreactivos a NPY cerca de los vasos sanguineos
uveales. Su distribuci6n es similar a la de la inerva-
ci6n adrenergica29S . Los nervios oculares parasimpa-
ticos que tienen efecto en el flujo sanguineo ocular
son los nervios motor ocular comun y facial. El ner-
vio facial inerva sobre todo los vasos coroideos267 . Es
probable que el transmisor sea el peptido intestinal
vasoactivo (VIP), y en el ojo humano tambien se han
encontrado nervios vasculares con inmonorreactivi-
dad de tipo Vlp 297 • Asociados con los vasos sangui-
neos uveales, se encuentran tambien nervios senso-
riales de origen trigeminal que contienen sustancia P
(SP) Y peptido relacionado con el gen de la ca1citoni-
na (CGRP), principalmente en el cuerpo ciliar y, en
menor grado, en la coroides 294 ,296. Se ha demostrado
que varios neuropeptidos actuan sobre los vasos ocu-
lares. De esta forma, el NPY tiene un efecto contrac-
til directo sobre los vasos retinianos bovinos in vitro
y potencia el efecto de la noradrenalina en la parte
proximal de estos vasos 242 . El CGRP relaja las arterias
retinales bovinas precontraidas y aumenta el flujo
sanguineo a traves del cuerpo ciliar en los monos
cuando se administra por via intracameraPS,243. La
administraci6n intravenosa del polipeptido activador
de la adenilato ciclasa hipofisaria (PACAP) aumenta
el flujo sanguineo coroideo en conejos214.
768 Seccion 13 CrRCULACI()N

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Flujo sangufneo uveal (ml/min)

FIGURA 33-20 Cambios que se producen en la extraccion de oxigeno de la sangre que atraviesa la uvea al reducirse el flujo
sanguineo por un aumento de la presion intraocular. (De AIm A, Bill A: Acta Physiol Scal1d 80:19,1970.)

La estimulaci6n simpcitica reduce el flujo en todas

las partes de la llVea de conejos, gatos y monos, mien-
tras que el flujo retiniano no se ve afectad0 5 ,1O,29. En la
mayoria de las especies, tan s6lo parecen estar pre-
sentes en la llVea los receptores CX llJ ,22. En la llVea ante-
rior de gatos y ratas, la vasoconstricci6n neurogenica
esta mediada por receptores cxl-adrenergicosI 57 ,166. En
algunas especies, la estimulaci6n de la cadena simpciti-
ca cervical puede inducir vasodilataci6n, s6lo demos-
trado tras un bloqueo eficaz de los receptores cx-adre-
nergicos. En ratas, aunque no en cerdos, esta
vasodilataci6n esta mediada por receptores ~ l-adre-
nergicosI 58 ,298. Ademas, al menos en los conejos, la
respuesta vasoconstrictora no es integramente de ori-
gen adrenergico, ya que s6lo se elimina en parte tras
el bloqueo cx-adrenergico. Parece razonable asumir
Ganglio que el componente no adrenergico se debe al NPY,
pterigopalatino como ocurre en otros lechos vasculares Ill. Un papel
NVII Ganglio trigeminal fisio16gico importante de los nervios simpaticos en el
flujo sanguineo ocular es el mantenimiento de un ni-
NV
vel adecuado de flujo durante las elevaciones bruscas
Ganglio simpatico de la presi6n sanguinea38 , que se producen a diario
cervical superior durante situaciones de estres agudo y durante el tra-
bajo, son el resultado de un aumento general de la ac-
FIGURA 33-21 Esquema de la inervacion de los vasos san- tividad simpatica. Estas respuestas, si no se controlan,
guineos oculares. causarfan una hiperperfusi6n del ojo, que podrfa
ocasionar una rotura de las barreras hematoacuosa y
 Capitulo 33
hematorretiniana, efectos que se evitan con la activi-
dad simulttinea de los nervios simpMicos en el ojo. Por
tanto, la actividad simpMica contribuye en la autorre-
gulaci6n, manteniendo constante el flujo y el volu-
men sanguineo ocular.
El papel de los nervios parasimp;;iticos en el ojo
esta mucho menos claro que el de los nervios simpa-
ticos. La estimulaci6n del nervio motor ocular co-
mun tiene efectos significativos ycomplejos sobre el
flujo sanguineo a traves de la llvea anterior, aunque
ningun efecto obvio sobre los flujos coroideo y reti-
nian0 42 ,293. Por ella, el flujo sanguineo a traves del iris
esta reducido en conejos, gatos y monos, mientras
que e1 flujo a traves del cuerpo ciliar esta reducido en
conejos, pero aumentado en gatos y monos. Este ulti-
mo efecto podria deberse ala acumulaci6n de meta-
bolitos vasodilatadores durante la contracci6n del
musculo ciliar. La vasoconstricci6n en el iris es un
efecto aminergico y colinergico combinado. La natu-
raleza y el papel fisio16gico del transmisor aminergico
se desconocen mientras que se sabe que el componen-
te colinergico es muscarinico, y da como resultado un
efecto vasoconstrictor colinergico en los conejos
conscientes. Resulta interesante destacar que este
tono se ve casi eliminado con la anestesia con pento-
barbital. Como ya se ha mencionado, el efecto vaso-
dilatador de la acetilcolina se debe a una liberaci6n de
NO mediada por receptor. En las especies inferiores
los nervios colinergicos vasoactivos son sobre todo
vasoconstrictores, sin embargo en mamiferos, la ma-
yoria de los lechos vasculares carecen de inervaci6n
colinergica vasoactiva. Los vasos coronarios suponen
una excepci6n, ya que presentan una regulaci6n coli-
nergica doble del tono vascular: nervios colinergicos
vasoconstrictores y receptores endoteliales vasodila-
tadores. Los vasos del iris son otro ejemplo de 10 mis-
mo. En los primates tambien existe un tono vaso-
constrictor colinergico, pero la aplicaci6n t6pica de
neostigmina causa una vasodilataci6n considerable
en la uvea anterior de los monos 12,293. Esta discrepan-
cia puede deberse a los distintos efectos vasoactivos
de la acetilcolina cuando actlla directamente sobre el
musculo liso vascular y sobre las celulas endoteliales
vasculares. El tono colinergico normal en la uvea an-
terior libera acetilcolina que ejerce su acci6n princi-
palmente sobre el musculo 1iso vascular, 10 que causa
su contracci6n. Por otra parte, es probable que el tra-
tamiento con neostigmina produzca grandes cantida-
des de acetilcolina y un efecto colinergico directo so-
bre el endotelio vascular. Posteriormente, las celulas
endoteliales responden liberando NO.
La estimulaci6n intracraneal del nervio facial en
conejos, gatos y monos causa una vasodilataci6n mo-
derada en la uvea anterior y significativa en 1a coroi-
des 217 • Este efecto no puede b10quearse con atropina y
puede simularse con el peptido intestinal vasoacti-
V0 216 . En gatos, el efecto de la estimulacion a 5 Hz del
CrRcuLAcrON OCULAR
nervio facial sobre el flujo coroideo esta mediado por
NO, mientras que a frecuencias mayores de estimula-
ci6n induce una vasodilataci6n adicional que parece
ser independiente del Nom. El papel fisio16gico de la
potente vasodilataci6n de estos nervios «peptidergi-
cos» podria ser el incremento reflejo del flujo coroi-
deo inducido por la 1uz233 •
En los conejos se observa un tipo particular de in-
fluencia neuro16gica en los vasos sanguineos. El con-
tacto localizado con el iris de este animal da lugar a
una dilataci6n local de la arterio1a que se extiende por
todo e1 iris. La permeabilidad vascular se incrementa,
se prolonga la miosis y 1a PIO aumenta277 • AI tocar el
iris se libera una sustancia con propiedades vasodila-
tadoras y contractiles del mllsculo liSO I6 . Esta sustan-
cia, la irina, parece ser una prostaglandina unica 0 la
mezcla de varias de ellas 51 . Resulta interesante desta-
car que el acido acetilsalicilico, que inhibe la sintesis
de prostag1andinas, modifica los efectos de la para-
centesis en el ojo del conej02lo. La estimulaci6n meca-
nica 0 electrica del nervio sensitivo ocular produce
una reacci6n similar a la que se observa al tocar el iris,
pero de forma sorprendente, la estimulaci6n nervio-
sa no parece provocar una gran liberaci6n de prosta-
glandinas 67 . El efecto de la estimulaci6n del nervio
sensitivo parece estar, mediado por SP y por
CGRP44,222. Las prostaglandinas y la SP tienen efectos
similares sobre el segmento anterior del ojo del cone-
jo, y pareee que existe cierta interacci6n entre ambas.
Asi pues, la miosis causada por la aplicaci6n de pros-
taglandinas depende de la integridad de la inervaci6n
trigeminal. El tratamiento previa con indometacina,
un inhibidor de la sintesis de protaglandinas, reduce
el efecto de la inyecci6n intracameral de SpJ84.
Aunque se han observado nervios vasculares con in-
munorreactividad SP y CGRP en el ojo humano, sobre
todo en el cuerpo ciliar, se desconoce su efecto sobre el
flujo sanguineo. Existen grandes diferencias entre las
especies en cuanto a los efectos oculares de estos
transmisores 294 ,296. En los conejos, pero no en los ga-
tos, la inyecci6n intracamera1 de SP produce una con-
siderable vasodilataci6n del cuerpo ci1iar, mientras
que en los gatos se consigue un efecto similar con
CGRP I83 ,222. En los conejos, la SP causa una acumula-
ci6n de inositol trifosfato (IP J y la eontracci6n del es-
finter del iris, sin embargo e1 estlnter del iris humano
no se contrae en respuesta a 1a SP y se acumula ade-
nosinmonofosfato ciclico, en lugar de IP/o s .
EFECTO DE LOS FARMACOS
SOBRE EL SANGUINEO OCULAR
Las inyecciones intravenosas y arteriales de farmacos
vasoactivos sue1en ejercer efectos distintos en el flujo
sanguineo coroide0 60 . Las inyecciones intravenosas
actuan sobre la mayoria de los lechos vasculares del
cuerpo, 10 que influye sobre la presi6n arterial y, por
770 Secci6n 13
tanto, en la presi6n de perfusi6n ocular. Como ya se
ha mencionado, el flujo sanguineo coroideo carece de
autorregulaci6n; por tanto, es probable que los efec-
tos sobre el flujo coroideo de los f,hmacos vasoactivos
administrados por via sistemica sean secundarios a
los cambios en el estado cardiovascular sistemico (es
decir, en la presi6n arterial y en la frecuencia cardia-
ca). Aunque el resto de los lechos vasculares del ojo si
estan autorregulados, la capacidad de los mismos
cuando el ojo esta enfermo puede estar alterada 0 in-
eluso ausente. De este modo, la administraci6n siste-
mica de vasodilatadores podria tener poco 0 ningun
efecto sobre el flujo sanguineo ocular, e ineluso redu-
cirlo si la dosis administrada es suficiente como para
causar vasodilataci6n sistemica y reducci6n de la pre-
si6n arterial. Por tanto, no debe esperarse ningun be-
neficio terapeutico de la administraci6n sistemica de
vasodilatadores. La aplicaci6n de gotas t6picas en el
ojo puede solventar este problema. En los ojos faqui-
cos, s6lo se a1canzarian concentraciones terapeuticas
en el segmento anterior del ojo y en la uvea anterior,
ya que no se ha demostrado que en estos ojos lleguen
al segmento posterior del ojo (retina, nervio 6ptico y
uvea posterior) a suficiente concentraci6n como para
tener efectos terapeuticos. En un estudio con imagen
Doppler color realizada sobre monos, se demostr6 que
la inyecci6n retrobulbar de adrenalina disminuia la ve-
locidad en los vasos retrobulbares, mientras que la
aplicaci6n t6pica de gotas oculares no tenia efectos
significativos209. Las inyecciones retrobulbares 0 arte-
riales podrian a1canzar concentraciones terapeuticas
en el polo posterior del ojo sin efectos sistemicos. Sin
embargo, podrian tener un efecto limitado en el flujo
retiniano ya que la barrera hematorretiniana impide
ala mayoria de los farmacos llegar al musculo liso de
los vasos retinianos. El efecto de la adenosina en el
flujo retiniano es un buen ejemplo de esto. La adeno-
sina es una sustancia end6gena implicada en la vaso-
dilataci6n hip6xica 107,266,322. Su inyecci6n intravenosa
no tiene ningun efecto sobre el flujo en la retina de
los gatos240 . Por otra parte, la administraci6n sistemi-
ca de papaverina, que es un inhibidor liposoluble de
la captaci6n de adenosina que puede atravesar la
barrera hematorretiniana, origina un aumento signi-
ficativo de la tensi6n de oxigeno en el vitreo cercano
a la retina en gatos4. Ademas, las inyecciones intravi-
treas de adenosina dilatan los vasos retinianos 55 ,108.
El estado del endotelio vascular puede ser decisi-
vo para el efecto de algunos farmacos vasoactivos, ya
sea por una rotura de la barrera 0 por una menor
respuesta en caso de un endotelio enfermo. Hayreh y
cols. 142 demostraron que la infusi6n intravenosa de se-
rotonina no tenia efecto en los vasos retinianos de los
monos sanos, pero si produda una oelusi6n transi-
toria 0 un llenado retrasado en los angiogramas con
fluoresceina de los monos sometidos a una dieta
aterogenica. Al interrumpir esta dieta aterogenica
CIRCULACrON
durante 5-12 meses, el efecto vasoconstrictor desa-
pareci6, 10 que sugeria una reparaci6n del endotelio
dafiado.
En la actualidad, no hay ninguna indicaci6n para el
uso terapeutico de los vasodilatadores en la oftalmo-
logia; sin embargo, existen otras razones para investi-
gar la farmacologia de los vasos oculares. Algunos far-
macos que se utilizan por otros motivos, como puede
ser para tratar el glaucoma, se sabe tienen efectos so-
bre el musculo liso vascular de otros tejidos, que ca-
bria esperar que fuese directo en el flujo sanguineo en
el segmento anterior del ojo por penetraci6n directa.
Al reducir la PIO, tambien podrian tener un efecto in-
directo moderado sobre el flujo ocular aumentando la
presi6n de perfusi6n. En particular, el flujo a traves de
la coroides esta afectado, pero el flujo en la retina yen
el nervio 6ptico tambien, sobre todo si la respuesta
autorreguladora es deficitaria.
Vasoconstrictores
La administraci6n t6pica de adrenalina reduce el flu-
jo a traves de la uvea anterior de los monos, y la in-
yecci6n arterial de dihidroergotamina provoca vaso-
constricci6n en la llVea6,27. Los agonistas de los
receptores (X,2-adrenergicos inducen vasoconstricci6n
en el segmento anterior del. ojo del gato 167 . Los estu-
dios sobre los efectos de varios farmacos en la tensi6n
de oxigeno del cuerpo vitreo cercano a la retina indi-
can que ninguno de los farmacos vasoconstrictores,
noradrenalina, angiotensina 0 dihidroergotamina,
ejercen algun efecto sobre la resistencia vascular reti-
niana4. En el caso de la adrenalina, la barrera hema-
torretiniana puede ser un factor decisivo en la falta de
efecto. La noradrenalina aplicada in vitro fuera de la
barrera hematorretiniana contrae las arterias retinia-
nas y los agonistas adrenergicos se unen a los vasos
retinianos, 10 que indica la presencia de receptores (X,l
y (X,293 ,152. In vitro, la angiotensina no produce con-
tracci6n de los vasos retinianos, pero si puede afectar
a otros vasos oculares219 • Contrae las arterias ciliares
posteriores humanas aisladas y se han identificado re-
ceptores para angiotensina II en los pericitos retinia-
nos de los bovinos, que se contraen in vitro al expo-
nerse a la angiotensina II 24,188.
Vasodilatadores
La aceti1colina, la papaverina, la aminofilina, la teofi-
lina y el nitrato de amilo, dilatan los vasos sangui-
neos de la uvea, pero no asi el acido nicotinico, y la
administraci6n t6pica de pilocarpina 0 neostigmina
aumenta el flujo a traves de la uvea anterior de los
monos1 2,27,29,213. La tensi6n de oxigeno en el cuerpo
vitreo cercano a la retina de gatos no se ve afectada
por la administraci6n arterial de los vasodilatadores
isoproterenol, histamina, acido nicotinico y nicoti-
nato de xantinol, pero si aumenta significativamen-
te con la papaverina, probablemente debido a su ca-
 Capitulo 33
pacidad para atravesar la barrera hematorretiniana
(v. explicaci6n previa)4.
Los vasos retinianos carecen de inervaci6n simpa-
tica y la barrera hematorretiniana protege el musculo
liso vascular de las catecolaminas circulantes. Por
consiguiente, no hay ninguna raz6n para esperar que
exista un tonG simpatico en los vasos retinianos. De
todas formas, se han encontrado lugares de uni6n
para agonistas del receptor ~-adrenergico en los vasos
retinianos, pero no parecen estar implicados en la re-
gulaci6n de fluj 087. Los agonistas del receptor ~-adre­
nergico no contraen los vasos retinianos in vitro ni
tras la inyecci6n intraarteria14,152.
En preparaciones de vasos retinianos se ha demos-
trado la existencia de receptores colinergicos y la ca-
pacidad para sintetizar acetilcolina88 . La presencia de
una relajaci6n dependiente de endotelio de las arte-
rias retinianas in vitro sugiere un origen endotelial de
estos receptores 23 . Los receptores endoteliales tam-
bien explicarian la presencia de sitios de uni6n para
los agonistas ~1 y ~2 en los vasos retinianos ya que los
agonistas ~-adrenergicos no actuan sobre los vasos
retinianos in vitro 0 tras inyecciones intravitreas 0 in-
traartriales4,55,87,152.
La administraci6n oral del derivado de metilxanti-
na, pentoxifilina, aumenta la velocidad leucocitaria en
los capilares maculares estudiados con la tecnica de si-
mulaci6n en campo azul, tanto en individuos sanos
como en pacientes con diabetes 286,287. Los bloqueantes
de los canales de cakio, administrados por via siste-
mica, aumentan el flujo a traves del nervio 6ptico an-
terior de los gatos, pero tienen poco efecto en el flujo
retiniano de estos animales, en los ojos humanos sa-
nos 0 en los ojos con glaucoma de angulo abierto 0 de
tensi6n normal 130,133,283,330.
Control metabolico
del flujo sanguineo ocular
En el cerebro y en la retina, las concentraciones titu-
lares elevadas de oxigeno producen vasoconstricci6n
y las constricciones bajas producen vasodilataci6n.
Estos efectos parecen estar mediados, al menos en
parte, por ET y adenosina, respectivamente 107,266,306,322.
Las concentraciones elevadas de di6xido de carbono
producen vasodilataci6n y concentraciones bajas pro-
ducen vasoconstricci6n. En el nervio 6ptico de los co-
nejos se observanefectos similares en condiciones de
hipercapnia e hiperoxia228 . En lauvea de gatos y co-
nejos adultos, el efecto de un exceso 0 deficit mode-
rado de oxigeno parece ser demasiado pequeno como
para detectarse30 . Sin embargo, el efecto de las altera-
ciones en el estado de oxigenaci6n sistemico sobre al-
gunos lechos vasculares de la uvea puede estar en-
mascarado por los efectos, mayores, sobre el flujo
uveal total. Los estudios fotograficos de los vasos del
iris del conejo albino indican que responden con
contracci6n y dilataci6n a niveles de tensi6n de oxi-
CIRCULACION OCULAR 771
geno elevados y reducidos, respectivamente 291 . El ex-
ceso de di6xido de carbono causa una vasodilataci6n
importante en toda la l.ivea9.
La tensi6n arterial de oxigeno tiene un efecto sig-
nificativo sobre el tonG vascular retiniano y sobre el
flujo sanguineo en el ojo humano. Cuando se respira
oxigeno puro los vasos retinianos se contraen y el flu-
jo sanguineo se reduce en un 60%, mientras que el
efecto sobre el flujo coroideo es pequeno 0 nul0 95 ,251,260.
La vasoconstricci6n no es suficiente para prevenir un
aumento en la tensi6n de oxigeno retiniana2,8. La hi-
peroxia reduce la velocidad leucocitaria en los capila-
res maculares y la hipoxia la aumenta82 .
En los ojos inmaduros, una concentraci6n elevada
de oxigeno en el aire inhalado tiene efectos catastr6-
ficos tanto en el ser humano como en los animales de
experimentaci6n: vasoconstricci6n, inhibici6n del
desarrollo vascular y, finalmente, obliteraci6n de los
vasos 20 (fig. 33-22). Tras la retirada del exceso de oxi-
geno, se producen vasoproliferaci6n, edema de retina
y hemorragias. Estos cambios conducen a la retino-
patia del prematuro que a su vez puede dar lugar a
desprendimiento traccional de retina y a la ceguera.
La inhalaci6n de di6xido de carbono al 7% en
oxigeno a12! % produce una dilataci6n moderada de
los vasos retinianos visib~~s95. Sin embargo, se produ-
ce tambien una dilataci6h significativa de los peque-
nos vasos de resistencia, y cuando la tensi6n de di6-
xido de carbono arterial es de 80 mm Hg, el flujo
retiniano aumenta en un 300-400% en los gatos 9.
Con combinaciones de di6xido de carbono y oxige-
no, la tensi6n de oxigeno en las partes internas de la
retina puede aumentar por encima del 300%8. La
tensi6n de di6xido de carbono aumentada incre-
menta la velocidad leucocitaria en los capilares ma-
culares y el flujo coroideo, en el ojo humano I31 ,260.
Tambien reduce la vasoconstricci6n inducida por la
tensi6n elevada de oxigeno 230 .
Cuando se respira oxigeno puro la tensi6n de oxi-
geno en la sangre venosa coroidea aumenta y, en con-
secuencia, tambien 10 hace la cantidad de oxigeno
que la coroides aporta a la retina. No obstante, esto
no es suficiente como para abastacer a todo el grosor
de la retina en caso de una oelusi6n arterial retinia-
na 241 . AI anadir al oxigeno di6xido de carbono al 4-
6%, el flujo coroideo aumenta y el aporte de oxigeno
a la retina puede contribuir a mejorar el espasmo vas-
cular. El valor elinico de la inhalaci6n de una mezela
semejante de oxigeno y di6xido de carbono esta en
entredicho. Esta mezela no surti6 efecto en las oelu-
siones venosas de la retina completamente desarrolla-
da, mientras que en casos concretos se ha producido
cierta mejoria en las venas retinianas preoeluidas 278 •
De este modo, en la actualidad no existen datos elini-
cos suficientes para apoyar el valor terapeutico del
oxigeno, con 0 sin di6xido de carbono anadido, en el
tratamiento de las oelusiones retinianas.
772 Secci6n 13
A B
FIGURA 33-22 A, Retina sana de un raton de un dia de
edad. B, Vasoobliteracion total tras 5 dias con oxigeno al 98-
100%. C, Cinco dias despues del cambio a aire ambiente. Los
nuevos vasos han crecido hacia la retina y hacia el vitreo (va-
sos densos centrales). (Inyeccion de tinta china.) (De Ashton
N: Br J Ophthalmo152:505, 1968.)
La iluminaci6n de la retina influye sobre el meta-
bolismo retiniano y el flujo sanguineo. Los fotorre-
ceptores consumen mas oxigeno en la oscuridad y la
tension de oxigeno prerretiniana es un 26% mas
baja en los conejos adaptados a la oscuridad que en
los animales adaptados a la luz 177,313,34o. La retina del
conejo es avascular y el aumento del consumo de
oxigeno en la capa de fotorreceptores afecta a la ten-
si6n de oxigeno en las capas internas de la retina. Sin
embargo, en la retina vascularizada, la situaci6n es
diferente. En estudios de consumo de glucosa en la
retina del primate bajo distintas condiciones lumi-
nicas, se muestra que la captaci6n de glucosa en la
capa de fotorreceptores es mayor en la oscuridad
que durante la iluminaci6n constante ala luz del dia,
pem que la diferencia en la recaptaci6n de glucosa
en las capas internas de la retina no es significativa40
(fig. 33-23, abajo). Por otro lado, la luz parpadeante
a 4-8 Hz aument6 la recaptaci6n de glucosa en la
capa de celulas ganglionares (fig. 33-23, arriba).
Tambien en la retina vascularizada de cerdos y gatos,
CIRCULACION
el oxigeno y el consumo de glucosa son indepen-
dientes del nivel de luz constante en la retina inter-
na, pem se reducen de forma importante en la retina
externa (fotorreceptores) cuando la retina adaptada a
la oscuridad se expone ala luz48 ,325,326. La luminancia
difusa intermitente produce un aumento moderado
en el flujo retiniano (39%) y un aumento significati-
vo (256%) del flujo a traves del nervio 6ptico del
gat0 50 ,l64,259. Este efecto esta mediado por NO y se
produce un aumento de la concentraci6n prerreti-
niana de K+, 10 que indica un estrecho acoplamiento
entre la actividad neuronal retiniana y el flujo a tra-
yes de la cabeza del nervio 6ptic0 50 ,51,164. La luz par-
padeante tambien tiene un efecto sobre el flujo reti-
niano del ojo humano. Cuando se enciende la luz
tras un periodo de oscuridad, se produce un incre-
mento breve de la velocidad del flujo retiniano, y du-
rante el parpadeo luminico se produce un aumento
moderado (3% a 4%) de los diametros arterial y ve-
noso retinianos, y de la velocidad leucocitaria de los
capilares maculares92.253,269.
 Capitulo 33 CIRCULACION OCULAR 773

Oscuridad Luz parpadeante a 8 Hz

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Oscuridad Luz

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FIGURA 33-23 Perfiles de densidad optica de autorradiografias de la retina central en una posicion 1 a 4 mm temporalla
papila optica bajo diferentes condiciones luminicas y tras inyeccion intravenosa de 2-desoxi-D-glucosa. La densidad elevada
indica una captacion de glucosa elevada. El vitreo queda ala izquierda, y las triples lineas verticales indican la posicion del epi-
telio pigmentario de la retina. Arriba, La luz parpadeante aumenta la captacion de glucosa en la capa de celulas ganglionares
en comparacion con la captacion de glucosa en la oscuridad. Abajo, La captacion de glucosa en la capa de fotorreceptores es
menor durante la iluminacion constante que en la oscuridad. (Tecnica descrita en Hill y Sperber40 .) (Cortesia de A. Bill and
G. Sperber.)
774 Seccion13
FORMACION Y DRENAJE DEL LIQUIDO
TISULAR DEL OJO
El movimiento de liquidos de un compartimento a
otro a traves de pequenos poros depende de las pre-
siones hidrostatica y coloidosm6tica en ambos com-
partimentos y de la permeabilidad de la barrera 0 pa-
red entre enos. El flujo de liquidos a traves de la pared
capilar por medio de pequenos poros permeables a
iones se expresa con un concepto. modificado de la
hip6tesis de Starling:
donde
C = constante
Ph = presi6n hidrostatica media en el capilar
Pcolic = presi6n coloidosm6tica media en el capilar
PhI = presi6n hidrostatica en elliquido tisular
PcollI = presi6n coloidosm6tica en elliquido tisular
En la mayoria de los tejidos del ojo la presi6n hi-
drostatica se corresponde con la PIO. Sin embargo,
se piensa que en el espacio supracoroideo es varios
milimetros de mercurio menor so . Fuera del ojo, en
la 6rbita, la presi6n hidrostatica se aproxima a O.
Las barreras hematoacuosa y hematorretiniana im-
piden el paso de grandes moleculas, como las pro-
teinas, hacia el humor acuoso, el cuerpo vitreo y los
espacios extracelulares del iris y de la retina. Como
resultado, la presi6n coloidosm6tica en estos com-
partimentos equivale casi a O. En los espacios extra-
celulares de los procesos ciliares y de la coroides, la
situaci6n es diferente. Los lechos capilares de estas
dos regiones son permeables incluso a proteinas, 10
que origina un contenido proteico en estos compar-
timentos del 60-70% del contenido proteico del plas-
ma.34,35. La presi6n coloidosm6tica normal en el
plasma es de alrededor de 25 mm Hg. De esta for-
ma, la presi6n coloidosm6tica en el estroma de los
procesos ciliares y la coroides es de 16 mm Hg apro-
ximadamente. Esto implica que existe un gradiente
de presi6n coloidosm6tica, que tiende a absorber 11-
quido hacia el interior de los vasos, que se corres-
ponde con 25 mm Hg a traves de las paredes capi-
lares del iris y de la retina y con 9 mm Hg a traves
de las paredes capilares de los procesos ciliares y de
la coroides. Obviamente, la presi6n hidrostatica en
los capilares es mayor que la de las venas y superior
a la PIO. Esto origina un gradiente de presi6n hi-
drostatica a traves de las paredes capilares del ojo,
que tiende a mover los liquidos hacia los comparti-
mentos extra vasculares por ultrafiltraci6n. En la co-
riocapilar de conejos, se ha determinado que la pre-
si6n media es de alrededor de 10 mm Hg mayor que
la PIOlso. Por tanto, en la coroides, los gradientes de
presi6n coloidosm6tica e hidrostatica medios son
CIRCULACION
similares y el flujo neto de liquidos a traves de la pa-
red capilar es minimo. Las presiones en los capila-
res del iris y de la retina no se han determinado y se
desconoce si existe un flujo neto hacia el interior 0
hacia el exterior a traves de estos capilares. No obs-
tante, si se ha demostrado que el flujo neto hacia el
interior 0 hacia el exterior en los capilares del iris es
insignificante comparado con el ritmo de forma-
ci6n y drenaje del humor acuos0 37 . Para proporcio-
nar liquido para la formaci6n del humor acuoso
debe realizarse una ultrafiltraci6n a traves de las
paredes capilares de los procesos ciliares. Se desco-
noce si la tasa de formaci6n de humor acuoso se
ajusta a la ultrafiltraci6n neta en los vasos sangui-
neos, 0 si esta ultima se ajusta a la tasa de secreci6n.
Es probable que se trate de un modelo hibrido en el
que la concentraci6n de albumina extravascular de-
sempene un papel centraP4. Los poros 10 bastante
grandes como para ser permeables a las proteinas
son escasos en comparaci6n con los pequenos. El
flujo a traves de los grandes poros depende sobre
todo de la diferencia en las presiones hidrosta-
ticas 34 .
La elevada concentraci6n proteica en elliquido ti-
sular de la coroides y la ausencia de proteinas en el de
la retina tienen consecuepcias de interes. La presi6n
coloidosm6tica del flujo tisular coroideo tiende a ori-
ginar desplazamientos de agua a traves del epitelio
pigmentario, desde la retina hacia la coroides. Podria
tratarse de uno de los diversos mecanismos impor-
tantes para la adherencia entre el epitelio pigmenta-
rio al resto de la retina.
En la cOl'oides de los primates se han observado
estructuras vasculares de tipo linfatico, necesarias
para eliminar las proteinas extravasculares 169 . La es-
cler6tica es permeable incluso a las moleculas gran-
des y a las proteinas que han salido de los lechos
vasculares de los procesos ciliares y la coroides pue-
den dejar el ojo principalmente mediante flujo di-
recto 0 difusi6n a traves de la escler6tica34 . Como la
escler6tica es permeable incluso a las proteinas, la pre-
si6n coloidosm6tica no tiene ningun efecto sobre el
flujo transescleral. El gradiente de presi6n hidrostatica
adecuado para promover el flujo a traves de la escler6-
tica es inadecuado y del mismo orden que la PIO, ya
que la presi6n en la 6rbita es cercana a 0 y la pre-
si6n en el espacio supracoroideo es casi tan elevada
como la PIO. Existe un gradiente de presi6n, aunque
pequeno, entre la camara anterior y el espacio supra-
coroideo. Parte del humor acuoso se drena hacia el
espacio supracoroideo por este gradiente de presi6n,
a traves de los espacios titulares del musculo ciliar.
En monos, este flujo es mas pronunciado; en los
adultos humanos, parece ser inferior al15% del total
del drenaje, pero este bajo nivel puede deberse a la
edad y no a una verdadera diferencia entre espe-
cies 37 ,39.
 Capitulo 33
FLUJO SANGUINEO OCULAR
EN LAS ENFERMEDADES OCULARES
Hasta la fecha, la mayoria de los estudios clinicos han
hecho referencia a la relaci6n entre el £lujo sanguineo
y otros signos de enfermedad ocular. Se necesitan es-
tudios a largo plaza para determinarhasta que punto
las alteraciones hemodinamicas pueden ser la causa 0
s610 la consecuencia de la enfermedad. Ademas, se
necesitan estudios longitudinales para determinar
c6mo puede la terapia medica 0 quinirgica modifi-
car el £lujo ocular y proporcionar efectos beneficio-
sos en el ojo. Se ha estudiado la correlaci6n entre en-
fermedad y hemodinamica en muchos trastornos
oculares frecuentes.
Diabetes mellitus
En la diabetes mellitus, varios factores pueden in£luir
sobre la regulaci6n del £lujo sanguineo en el ojo. Las
elevaciones agudas de glucosa plasmatica afectan a la
funci6n celular del endotelio vascular y a la contrac-
tilidad de los pericitos retinianos1 90,328. En cultivos de
celulas endoteliales retinianas de bovinos, el aumen-
to de la glucosa del medio atemia la expresi6n de
NOS y la sintesis de NO se ve reducida59 . Por otra
parte, en el modelo de rata diabetica por estreptozo-
tocina (STZ) en el periodo temprano, se ha encontra-
do una acci6n normal del NO en los lechos vascula-
res oculares y perifericos47 ,1l0. En otros estudios
experimentales en este modelo de diabetes se ha reve-
lado la existencia de una mayor expresi6n de acido ri-
bonucleico mensajero (ARNm) de endotelinas y un
aumento del atrapamiento leucocitario en los vasos
retinianos, a pesar de una velocidad de £lujo leucoci-
tario normaFO,203.
En el caso del ojo humano, existen muchos datos
que indican que los vasos retinianos se yen afectados
en la diabetes. Un signo precoz en la diabetes es la re-
ducci6n de la vasoconstricci6n retiniana en respuesta
al oxigeno inspirado y la reducci6n normal del £lujo
retiniano observada durante la hiperoxia se ve altera-
da de forma progresiva en los diabeticos con retino-
patia93 ,128. La pulsatilidad del £lujo arterial esta reduci-
da en la retinopatia leve, pero aumenta a medida que
esta progresa y llega a estar por encima de 10 normal
cuando la retinopatia es grave 84 . La respuesta autorre-
guladora del £lujo sanguineo retiniano a un aumento
de la PIO tambien se altera progresivamente en los
diabeticos 284 . En estudios sobre el£lujo retiniano con
£lujometria Doppler con laser se ha demostrado un
aumento del £lujo retiniano relacionado con la dura-
ci6n de la enfermedad y con el control metab61ico, a
excepci6n de los ojos con una ausencia de perfusi6n
capilar marcada, en los que el £lujo retiniano esta re-
ducido 1l6,122,123. Incluso en estos ojos, podria de hecho
existir un aumento relativo en el £lujo, ya que el tra-
tamiento de la retinopatia diabetica proliferativa con
fotocoagulaci6n panretiniana reduce lei pulsatilidad
CIRCULACION OCULAR 775
arterial y los diametros venosos, mejora la respuesta a
la hiperoxia y reduce el £lujo sanguineo retinia-
n0 83 ,121,192,234. La situaci6n puede ser distinta en la co-
roides. En la diabetes inicial de las ratas STZ-induci-
da, el £lujo coroideo es normal; sin embargo, los
estudios en seres humanos con tecnicas de Doppler
color, asi como los estudios de pulsatilidad coroidea,
indican que existe una reducci6n del £lujo coroideo
en los ojos de los pacientes diabeticosllO,173,272,307.
Seria de esperar resultados divergentes de los estu-
dios clinicos si el control metab61ico, los niveles de
glucosa plasmatica, la duraci6n de la enfermedad y el
estadio de la retinopatia afectaran todos al £lujo reti-
niano. En el estadio cr6nico, el nivel de hemoglobina
glucosilada (HbAld es un indicador del control meta-
b61ico a largo plazo. Se sabe que la duraci6n de la en-
fermedad es importante en el desarrollo de disfunci6n
endotelial239 • Se ha descrito que la vasodilataci6n in-
ducida por acetilcolina esta mas atenuada en las ratas
con un mal control metab61ico, medido como un nivel
elevado de HbA1c> que en los animales con aumentos
moderados de HbA 1C263. En seres humanos con diabe-
tes mellitus tipo I de larga duraci6n, se ha observado
una respuesta reducida a la inhibici6n de NO con NG-
monometil-L-arginina (L-NMMA) en los vasos de la
uvea 273 • Ademas, los ca.mbios agudos de la glucosa
plasmatica afectan al £lujo retiniano. Atherton y cols. 21
encontraron que las infusiones intravenosas de gluco-
sa aumentaban el £lujo retiniano en un 33% en el gato
anestesiado, basandose en calculos de £lujo a partir de
angiogramas con £luoresceina a alta velocidad. Tam-
bien se ha descrito un aumento en la presi6n de oxi-
geno prerretiniana tras la administraci6n de glucosa en
perros sanos y diabeticos81 . En los ojos humanos,
Grunwald y cols. 120 describieron que la normogluce-
mia conseguida tras la inyecci6n de insulina reducia el
£lujo retiniano, y que el efecto era mayor en los pacien-
tes con una corta duraci6n de la enfermedad.
En resumen, la mayoria de los estudios realizados en
ojos humanos indican que el efecto sobre el £lujo san-
guineo retiniano es pequeno en pacientes con diabe-
tes inicial bien controlada aunque, en este estadio se
pueden observar algunos efectos en la reactividad de
los vasos retinianos. A medida que la retinopatia pro-
gresa, se produce un aumento gradual del £lujo reti-
niano hasta que la ausencia de perfusi6n de los capi-
lares se hace prominente. A la fotocoagulaci6n
panretiniana Ie sigue una inmediata reducci6n del
£lujo sanguineo retiniano, probablemente como con-
secuencia de una mejoria en las condiciones metab6-
licas de la retina restante.
Glaucoma
Una elevaci6n importante de la presi6n ocular, como
la que se observa en el glaucoma de angulo cerrado,
se esperaria que causara una isquemia en el nervio
6ptico anterior y en la retina, danando a ambos teji-
776 Secci6n 13
dos. La situaci6n en el caso del glaucoma de angulo
abierto cr6nico es diferente. Los resultados de los es-
tudios experimentales como clinicos apoyan la hip6-
tesis de que el flujo en el nervio 6ptico esta autorre-
gulado de manera tan eficaz como el flujo sanguineo
retiniano. Sin embargo, estos estudios se han llevado
a cabo en ojos sanos y probablemente bajo condicio-
nes de iluminaci6n constante. La demanda metab6li-
ca de la retina bajo anestesia e iluminaci6n constante
es bastante baja, mientras que en otras condiciones, el
ojo es mas vulnerable a un aumento de la PI0 39 • La
edad y la arterosclerosis tambien afectan a la autorre-
gulaci6n del flujo sanguineo. Asi, Hayreh y cols. 141
describieron que un aumento de la PIO causaba un
mayor nivel de glucolisis anaerobia en la retina y en el
nervio 6ptico anterior de los monos de edad avanza-
da mantenidos con dieta aterogenica, en compara-
ci6n con los monos j6venes, 10 que sugeria un deficit
en la autorregulaci6n del flujo. Parece razonable
pensar que la autorregulaci6n es deficitaria en algu-
nos pacientes ancianos con glaucoma. En un grupo
de pacientes con glaucoma que fueron estudiados
con entoptoscopio de campo azul, ellimite superior
mediopara una velocidad leucocitaria normal fue
una PIO de alrededor de 25 mm Hg, frente a los apro-
ximadamente 30 mm Hg en el caso de los ojos sa-
nos 119 • Es obvio que si la autorregulaci6n es deficita-
ria, un abordaje terapeutico razonable seria reducir la
PIO para aumentar de este modo la perfusi6n ocular.
Se han propuesto otras anomalias de la circula-
ci6n sanguinea en el nervio 6ptico anterior como po-
sibles factores causales del desarrollo de la neuropatia
6ptica glaucomatosa. En estudios poblacionales se ha
demostrado una relaci6n entre el glaucoma de angu-
10 abierto y la hipertensi6n sistemica, y entre el glau-
coma de angulo abierto y la diabetes 20l ,312. Los pa-
cientes con perdida progresiva de campo visual son
mas propensos a la hipotensi6n arterial noctur-
na 109 ,l43,193. Los trastornos asociados con vasoespasmo
como la migrafia 0 las manos y los pies frios, se sue-
len observar en los pacientes con glaucoma, tanto con
elevaci6n de la PIO como sin ella lo4 ,226,238. Incluso se
han descrito niveles elevados de fragmentos de pro-
trombina en los pacientes con glaucoma de angulo
abierto no tratados, 10 que probablemente que con-
tribuya a la mayor prevalencia de la trombosis veno-
sa retiniana en el glaucoma22o •
En estudios adicionales se ha sugerido que el flujo
en la regi6n peripapilar y en el espacio retrobulbar es-
tan reducidos de forma significativa en los ojos con
lesiones glaucomatosas del nervio 6ptico*. En el ner-
vio 6ptico se ha descrito una disminuci6n del flujo
que se acompafia de una reducci6n del campo visual
en los pacientes con glaucoma l26,l99,211. Muchos de es-
tos estudios son controvertidos, ya que la validez de
*Referencias 54, 155, 197,212,245,265,333.
CrRCULAC10N
las tecnicas de medida hemodinamica se esta investi-
gando. La hip6tesis de la existencia de una relaci6n
entre anomalias circulatorias y el desarrollo de la
neuropatia 6ptica glaucomatosa se ve apoyada pOl' es-
tas asociaciones clinicas. POl' muy razonable que pa-
rezca esta hip6tesis, nunca ha llegado a demostrarse
que la isquemia cause, ni siquiera contribuya, la neu-
ropatia 6ptica glaucomatosa. Las pruebas directas de
la relaci6n de la isquemia con el glaucoma, como fac-
tor causante, estan pOl' demostrar. La vasculopatia
podria ser s610 un hallazgo asociad0 63 •
Envejecimiento y degeneracion macular
Muchas enfermedades frecuentes se asocian con la
edad. En la degeneraci6n macular, las anomalias he-
modinamicas se han descrito tanto como agentes
causales potenciales como parte del proceso pato16-
gico. Se sabe que los capilares retinianos muestran
cambios notables, como estrechamiento localizado,
constricci6n, irregularidad en el calibre y oclusi6n en
las ratas viejas26 • Las investigaciones ent6pticasen cam-
po azul sugieren que, en los seres humanos sanos, el
flujo sanguineo macular retiniano disminuye con la
edad. E120% de disminuci6n en la media de veloci-
dad asociado con la edad es similar al descenso,
tambien relacionado cop; la edad en el mimero de
celulas en la capa de celulas ganglionares foveales
del ojo humano l23 • Mediante flujometria Doppler
con laser, se ha observado que el flujo coroideo dis-
minuye con la edad. Es probable que este cambio
este relacionado con la disminuci6n de la densidad
y del diametro de los coriocapilares que tambien se
produce con la edad ll7 • Ademas, el flujo sanguineo
coroideo medio medido con la misma tecnica es
menor en los estadios no exudativos de la degenera-
ci6n macular que en los controles, y el efecto se debe
sobre todo a un descenso en el volumen del flujo
sanguineo l25 • Se ha observado que las anomalias he-
modinamicas son mas frecuentes en la circulaci6n
retrobulbar en casos de degeneraci6n macular, y
pueden desempefiar un papel en la patogenia64 ,99,151.
Se necesitan mas estudios longitudinales para deter-
minar si estas alteraciones en el flujo coroideo par-
ticipan de alguna manera en el desarrollo de la neo-
vascularizaci6n coroidea, y si las medidas de flujo
podrian contribuir a identificar sujetos con degene-
raci6n macular con riesgo de desarrollar neovascu-
larizaci6n coroidea.
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 I 1

S EXTRAO
SO
LANCE M. QPTICAN
 c t T 3 4
S EXTRAO
FRANCISCO
Un requisito previa para comprender la fisiologia de
la motilidad ocular es conocer en profundidad la
anatomia macro y microsc6pica de la 6rbita y de los
musculos extraoculares. Los requerimientos de la
visi6n se apoyan sobre todo en los ml.isculos de ro-
taci6n del globo, que son unicos en cuanto a origen
embrionario, estructura microsc6pica y caracteristi-
cas contractiles. Este capitulo revisa temas bien co-
nocidos sobre la anatomia enfocados hacia las nece-
sidades del clinico, destaca las caracteristicas unicas
de la biologia extraocular y revisa aspectos nue-
vos de la anatomia orbitaria en 10 tocante a los sis-
temas de poleas y a su impacto sobre nuestro cono-
cimiento del control motor ocular. Tambien se
tienen en cuenta los rapidos avances en la biologia
molecular y celular del musculo ocular que suponen
mejorias en el tratamiento de la alineaci6n del ojo y
en los trastornos del movimiento. Por ultimo, se
contemplan las interacciones de las nuevas propie-
dades de los musculos extraoculares con los farma-
cos y las enfermedades.
ANATOMIA DE LA ORBITA OSEA
La 6rbita 6sea tiene una forma mas 0 menos c6nica
con el apex dorsal y medial, a traves del cual entran
todos los nervios que se dirigen hacia estructuras or-
bitarias, incluido el nervio 6ptico. La mayoria de los
musculos extraoculares se originan alrededor de un
borde circular de tejido conjuntivo que rodea el
apice orbitario. Las paredes orbitarias son practica-
mente triangulares y se expanden desde la zona
posterior a la anterior. Todos los huesos orbitarios
son finos, a excepci6n de la pared lateral que es
consistente. El reborde orbitario forma la transi-
ci6n de la 6rbita a los huesos de la cara y se carac-
teriza por ser un hueso grueso capaz de soportar
impactos y de proteger el globo. Las paredes media-
les de las 6rbitas son mas 0 menos paralelas y el te-
H. ANDRADE Y ........~ . . . .LJ~ ... .L
cho y suelo tambien se encuentran en el mismo pla-
no en individuos sanos. Las paredes orbitarias late-
rales forman un angulo entre ellas de alrededor de
90 grados, por tanto de 45 grados con la pared me-
dial (fig. 34-1). Como ya se ha mencionado, los
musculos extraoculares suelen originarse en el api-
ce, desde donde avanzan en direcci6n anterior para
insertarse en el globo. La excepci6n la constituyen
el oblicuo inferior, cuya origen esta en la pared me-
dial y recorre el ojo en direcci6n inferior, y el obli-
cuo superior, que se origina en la porci6n superior
de la pared medial de la 6rbita, desde donde atra-
viesa la tr6clea.
EL GLOBO Y LA GRASA ORBITARIA
Y LA FASCIA
El ojo se encuentra suspendido en la 6rbita por me-
dio de los musculos extraoculares, la grasa orbitaria
y el tejido conjuntivo orbitario. El ojo rota en este
aparato suspensorio y con frecuencia se Ie ha com-
parado con una articulaci6n en cojinete. Esta ana-
logia resulta atractiva, ya que la 6rbita suele verse
afectada por enfermedades similares a las que afec-
tan a las articulaciones como la artritis reumatoide,
la miositis, la tendinitis 0 los traumatismos. Sin
embargo, la 6rbita no es una verdadera articulaci6n
en cojinete; el ojo no rota en una capsula llena de 11-
quido como 10 hacen los huesos de una articula-
ci6n. Aun asi, la compleja disposici6n de la grasa, el
tejido fibroso que rellena la 6rbita alrededor del ojo
y los musculos extraoculares crean una superficie
de rotaci6n de baja fricci6n. Todos los elementos
del tejido blando de la 6rbita se conectan a otros
elementos y a la 6rbita 6sea por medio de una ela-
borada red de tabiques fibrosos (fig. 34-2), que se
condensa y envuelve la parte distal de los musculos
extraoculares y conecta los segmentos musculares
787
788 Seccion14 MOSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES
Eje Eje
orbitario
visual'
FIGURA 34-1 Angulos formados par las paredes de la 6r-
bita. (Obtenida de Duke-Elder 5, Wybar KC: The anatomy of
the visual system. En Duke-Elder 5 [ed.]: System of ophthal-
mology, vol. 2, 5t. Louis, 1961, Mosby.)
distales entre sf. Esta porci6n del tejido fibroso se de-
nomina capsula de Tenon. En el pasado quiza se
haya exagerado la distinci6n de esta capsula. En sus
trabajos, Koornneef49 - 51 ha ilustrado las extensas co-
nexiones fibrosas por toda la 6rbita y ha mostrado
la dificultad para definir una capsula de Tenon si-
tuada en posici6n anterior, distinta y separada del
resto. La magnitud de las interconexiones de esta
red se manifiesta de forma clara, y desafortunada-
mente, por el alcance de las consecuencias de un
traumatismo 0 hemorragia orbitarios. La pared
medial, el techo y el suelo son propensos a las frac-
turas secundarias a traumatismos cerrados indirec-
tos sobre el globe 0 el borde orbitario. Cuando se
produce una fractura, los senos nasales adyacentes
con frecuencia se rompen, con la consiguiente her-
niaci6n y atrapamiento de la grasa, la fascia y, en
ocasiones, la musculatura ocular.
Como seria de esperar, una fractura del suelo
orbitario que atrapa al mllsculo recto inferior limi-
ta la mirada hacia arriba. Es menos de esperar una
limitaci6n grave de la elevaci6n del globe a causa
de una fractura-atrapamiento de la grasa y del teji-
do fibroso inferiores unicamente. Esta consecuen-
cia, en la actualidad muy documentada con sofisti-
cadas tecnicas de imagen, se produce porque la
grasa y la fascia del suelo orbitario estan fuerte-
mente conectadas a los musculos recto inferior y
oblicuo inferior. Estas conexiones explican una
motilidad an6mala mayor a la que se esperaria si se
desconociese la magnitud de las mismas. De mane-
ra similar, una hemorragia en la 6rbita inferior se-
cundaria a cirugia de la musculatura extraocular u
orbitaria puede dar lugar a una limitaci6n en la ele-
vaci6n y en el descenso de la mirada debido a la fi-
brosis causada en el delicado tejido septal que ro-
dea a los mllsculos recto y oblicuo inferiores. El
sistema de poleas descrito recientemente puede
contribuir a la extensi6n de la anomalia motriz ori-
ginada por traumatismos en segmentos pertinentes
de la 6rbita.
ANATOMIA MACROSCOPICA
DE LOS MUSCULOS EXTRAOCULARES
Cinco de los seis mllsculos extraoculares (excluido
el oblicuo inferior) se originan en el apice orbitario,
alrededor del anillo de Zinno Este anillo rodea la en-
trada del nervio 6ptico en la 6rbita y esta localiza-
do en la parte mas posterior del lado medial de la
6rbita. El oblicuo inferior se origina en el hueso na-
sal de la 6rbita y su posici6n es refleja a la de su ho-
m6logo superior a medida que este atraviesa la tr6-
clea.
Los mllsculos rectos tienen una longitud cercana
a 40 mm, siendo ellateral un poco mas largo debi-
do a su trayectoria desde 1;;1,6rbita medial alrededor
del globe hasta su inserci6n temporal. Cada mllSCU-
10 recibe su inervaci6n en la uni6n del tercio poste-
rior y medio. Helveston y cols. 38 han creado una ta-
bla de medidas de los mllsculos extraoculares. Los
rectos medial y lateral siguen las paredes medial y
lateral de la 6rbita, respectivamente, hasta que pa-
san por sus poleas inmediatamente posterior al
ecuador del globo. En este punto comienzan a se-
guir la CLEva del ojo y se insertan en la escler6tica
mediante una uni6n tendinosa (fig. 34-3). Los rec-
tos superior e inferior siguen el techo y el suelo de
la 6rbita, respectivamente, y el musculo superior
esta separado del techo de la 6rbita por el musculo
elevador superior del parpado. Estos musculos
tambien pasan a traves de poleas localizadas inme-
diatamente posteriores al ecuador del globo, para a
continuaci6n seguir la curva del ojo e insertarse en
la escler6tica por medio de un tend6n. La posici6n
de la inserci6n tendinosa de cada mllsculo en rela-
ci6n con ellimbo corneal se conoce como la espiral
de Tillaux (fig. 34-4).
Apt 2 analiz6 las inserciones de los mllsculos rec-
tos y estableci6 un conjunto de valores normales
para las distancias desde la zona anterior y posterior
del limbo hasta la inserci6n de los mllsculos. Tam-
bien estableci6 la anchura de la inserci6n y las dis-
tancias entre las inserciones. El recto medial es el
que se inserta mas cerca de la uni6n esclero-cor-
neal, seguido del recto inferior, ellateral y, por lllti-
mo, el superior, que es el que se inserta mas poste-
rior en el globo.
 Capitulo 34 MOSCULOS EXTRAOCULARES 789

c D

FIGURA 34-2 Cuatro esquemas que ilustran las direcciones de los tabiques de tejido conjundvo de distintos musculos orbita-
rios. A, Areas cercanas al apice orbitario. B, Areas posteriores a la superficie posterior del ojo, pero cerca de ella. C, Area un poco
anterior ala superficie posterior del ojo. D, Area cercana al ecuador del ojo. moi, Mllsculo oblicuo inferior; mri, musculo recto
inferior; mrl, musculo recto lateral; mm, musculo de Muller; mn11, Musculo recto medial; no, nervio 6ptico; eps/rs, complejo mus-
cular del elevador del parpado superiorlrecto superior; mas, musculo oblicuo superior. (Obtenida de KoornneefL: Spatial aspects
of orbital musculo-fibrous tissue in man: a new anatomical and histological approach, Amsterdam, 1976, Swets and Zeitliinger.)

Eje vertical Eje transversal Eje anteroposterior

- - - - Recto inferior

Recto superior

Nervio 6ptico
Recto medio

Paredes mediales de la 6rbita

FIGURA 34-3 Vista desde arriba de la 6rbita que muestra los rectos medio, lateral, superior (izquierda) e inferior (derecha);
se indican los vectores de fuerza de contracci6n de cada musculo alrededor de un punto central de rotaci6n. (Obtenida de Gray
H, Williams PL, Bannister LH: Gray's anatomy: the anatomical basis of medicine and surgery, 38. a ed., Nueva York, 1995, Chur-
chill Livingstone.)
790 Secci6n 14 MDsCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES
FIGURA 34-4 Diagrama del ojo derecho visto de frente,
dibujado a escala, que muestra las inserciones de los muscu-
los rectos. Todos los mimeros expresan milimetros. La espi-
ral resultado de las inserciones de los tendones de los muscu-
los oculorrotatorios, la espiral de Tillaux, se indica con una
linea discontinua. (Obtenida de Scobee RG: The oculorota-
tory muscles, St. Louis, 1952, Mosby.)
Algunos clinicos consideran de gran importancia
la distancia entre la inserci6n y ellimbo a la hora de
realizar una cirugia de recesi6n mayor 0 menor para
tratar el estrabismo. Helveston y cols. 38 recomiendan
medir la recesi6n desde ellimbo y no desde la inser-
ci6n por su 10calizaci6n variable. Por ejemplo, en-
contraron que la inserci6n del recto medial se loca-
lizaba en cualquier lugar entre 3 y 6 mm del limbo.
Kushner, Lucchese y Morton 52 estudiaron de forma
sistematica el efecto de medir desde ellimbo sobre
la cirugia de recesi6n y encontraron que los buenos
resultados se relacionaban con la cantidad de rece-
si6n desde la inserci6n. Ademas, Kushner y cols. 54
han demostrado que la predicci6n de la respuesta a
la cirugia de estrabismo no mejora de forma signifi-
cativa al incluir la longitud axial 0 el defecto refrac-
tivo. Parece, pues, que la variabilidad de la localiza-
ci6n de la inserci6n y la longitud axial no tiene por
que influir en la cantidad de recesi6n desde la inser-
ci6n, como determinan las tablas estandar de des-
viaci6n preoperatoria.
El musculo oblicuo superior surge de la sutura
frontal, superomedial al anillo de Zinn y medial al
origen del recto medial. Viaja en direcci6n supero-
medial en la 6rbita hasta a1canzar la tr6clea en la pa-
red orbitaria superomedial, desde donde es redirigi-
do posterior e inferiormente hacia el globo y recorre
la circunferencia del mismo, para insertarse final-
mente en posici6n superior y posterolateral en el
globo. El tend6n forma un angulo de alrededor de
55 grados con el eje visual del ojo en posici6n pri-
maria. El musculo oblicuo inferior tiene un recorri-
do reflejo al del superior una vez pasada la tr6clea.
Su origen esta en la lamina orbitaria del maxilar,
desde la cual envuelve la circunferencia inferior del
globo para insertarse en una posici6n inferior y pos-
terolateral (fig. 34-5).
La funci6n de los musculos rectos medial y lateral
se comprende con facilidad, ya que la contracci6n de
los mismos produce un movimiento relativamente
simple cuando el ojo se encuentra en posici6n pri-
maria. Los mllsculos rectos mediales aducen el ojo y
los laterales 10 abducen. No obstante, conviene recor-
dar que la mayoria de los movimientos oculares son
mas complejos que este esquema simple y que en to-
dos los musculos su inervaci6n cambia con casi cada
movimiento. Varios puntos fundamentales son im-
portantes para comprender los conceptos de funcio-
nes principal, secundaria y terciaria de los musculos
extraoculares:
1. El ojo rota en torno a un punto central, que es,
para todo intento y prop6sito, el centro geo-
metrico del ojo. Los movimientos de trasla-
ci6n del globo son pequenos y se pueden despre-
ciar para lograr una comprensi6n esquematica.
El punto central de rotaci6n significa que cuan-
do la parte delantera del ojo se mueve hacia
arriba, la parte trasera 10 hace hacia abajo;
cuando la parte delantera se mueve hacia la
derecha, la trasera se desplaza hacia la izquier-
da, y viceversa.
2. En posici6n primaria, el eje visual del ojo esta
alineado con la pared medial de la 6rbita y for-
ma un angulo de 45 grados con la lateral. Esto
significa que la inserci6n de los musculos rectos
superior e inferior forma un angulo de cerca de
23 grados con el eje visual del ojo y que el an-
gulo de inserci6n de los oblicuos superior e in-
ferior forma un angulo de 55 grados con el eje
visual (v. fig. 34-5).
3. Los musculos extraoculares, a excepci6n del
oblicuo inferior, se originan en la parte postero-
medial de la 6rbita en el anillo de Zinno La con-
tracci6n del musculo desplaza su inserci6n ha-
cia su origen.
Manteniendo estos principios en mente, puede
discernirse cada movimiento fundamental del ojo
iniciado por musculos extraoculares individuales.
Por ejemplo, en los movimientos desde la posici6n
primaria, los rectos medial y lateral basicamente
aducen y abducen el ojo, respectivamente. Sin em-
bargo, desde la posici6n primaria, las acciones de
los rectos superior e inferior son mas complejas y,
para simplificarlas y aislarlas, es mejor que el pa-
ciente este mirando, en abducci6n, a 23 grados. En
 Capitulo 34 MDsCULOSEXTRAOCULARES 791

Tr6clea Oblicuo inferior

Oblicuo superior

: - - - - - Apice orbitario

FIGURA 34-5 Musculos oblicuo superior (izquierda) e inferior (derecha) que muestran las direcciones de rotaci6n (fle-
chas) en torno al punto central de rotaci6n en relaci6n con las paredes medial y lateral de la 6rbita. (Obtenida de Gray H,
Williams PL, Bannister LH: Gray's anatomy: the anatomical basis of medicine and surgery, 38. a ed., Nueva York, 1995, Chur-
chill Livingstone.)

esta posici6n, el recto superior es sobre todo eleva-
dor y el inferior depresor. Los musculos oblicuos
son mas complicados pero sus acciones siguen
siendo comprensibles si nos basamos en los puntos
fundamentales descritos antes. En adducci6n, el
oblicuo superior actua como depresor y el inferior
como elevador porque se insertan por detrcis del
centro de rotaci6n del ojo. Asi, cuando se contrae el
oblicuo superior, la parte posterior del ojo se mue-
ve hacia arriba y la parte anterior hacia abajo; con
el oblicuo inferior OClure 10 contrario. En abduc-
ci6n, destaca la acci6n de torsi6n de estos muscu-
los: el oblicuo superior realiza funciones de inciclo-
torsi6n (rotaci6n interna) y el inferior exciclotorsi6n
(rotaci6n externa). Las acciones secundarias y ter-
ciarias de los musculos son mas 0 menos promi-
nentes en funci6n de la posici6n de la mirada. La
acci6n secundaria de los rectos superior e inferior
es la aducci6n. La acci6n terciaria del recto supe-
rior es la inciclotorsi6n y la del recto inferior la ex-
ciclotorsi6n. La acci6n principal de los oblicuos
depende de la posici6n de la mirada, como se ha di-
cho con anterioridad. La acci6n terciaria del obli-
cuo superior es la abducci6n, en especial en la mi-
rada hacia abajo y la del oblicuo inferior es la
abducci6n, sobre todo en la mirada hacia arriba.
Todas estas acciones pueden deducirse si uno se
imagina el ojo en la posici6n de la mirada en cues-
ti6n y conceptualizando el movimiento de la inser-
ci6n hacia el origen durante la contracci6n, mante-
niendose relativamente fijo el punto central de ro-
taci6n del ojo.
SISTEMAS DE POLEAS
Existen sistemas de poleas para cada uno de los muscu-
los rectos, aunque no tienen una distinci6n anat6mi-
ca estructural tan clara como la tr6clea del oblicuo
superior; no deja de resultar sorprendente que hasta
muy recientemente no se hayan conocido los detalles
de su estructura. La presencia de poleas musculares
mejora nuestro conocimiento de la motilidad ocular
clinica y te6rica. La figura 34-6 es un esquema de la
disposici6n anat6mica de las poleas musculares y en
el capitulo 35 se describe su contribuci6n ala fisiolo-
gia oculomotora.
Los primeros indicios de la existencia de poleas de
los musculos extraoculares, fijas a las paredes de la
6rbita, aparecieron cuando la resonancia magnetica
(RM) de alta definici6n mostr6 c6mo los vientres
musculares de los rectos se mantenian relativamente
fijos en la 6rbita durante rotaciones oculares amplias
tras la transposici6n quirurgica de sus inserciones 62 •
Esto condujo a estudios en profundidad con RM y a
investigaciones anat6micas de las poleas, incluida su
identificaci6n para cada mlisculo recto y su caracteri-
zaci6n estructural como manguitos fibroelasticos,
792 Secci6n 14 MDsCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

Secci6n horizontal Suspensiones anteriores

Tend6n

RM
Musculo
tend6n
estriado

RI
tend6n

Musculo
Iiso

Elastina

Colageno

Cartilago

FIGURA 34-6 Diagrama que representa la estructura de los tejidos conjuntivos orbitarios, incluidas las poleas de los muscu-
los rectos. Los tres cortes coronales estan representados por flechas en la secci6n horizontal. aI, Oblicuo inferior; RI, recto in-
ferior; BPS, elevador del parpado superior; RI, recto lateral; RM, recto medial; as, oblicuo superior; RS, recto superior. (Ob-
tenida de Derner JL, Miller JM, Poukens V: J Pediatr Ophthalmol Strabismus 33:208, 1996.)

consistentes en bandas densas de colageno y elastina
suspendidas desde la 6rbita y desde los manguitos
de los musculos extraoculares adyacentes por ban-
das de composici6n similar l6 • Las poleas musculares
contienen musculo lisa, que las capacita para relajar-
se y contraerse 75 • Tambien tienen, insertandose en
ellas, la capa orbitaria de los musculos extraoculares,
que permite min mas la manipulaci6n. de su posici6n
dentro de la 6rbita. Estas capacidades proporcionan
un ajuste del vector de fuerza de los musculos extra-
oculares en el globo, en distintas posiciones de la mi-
rada y durante movimientos diferentes, 10 que sim-
plifica mucho los cambios de inervaci6n central
necesarios para efectuar posiciones excentricas de la
mirada (v. caps. 35 y 36).
Desde un punto de vista clinico, se ha demostrado
que la 10calizaci6n de las poleas puede influir en los
efectos de procedimientos quirurgicos tipo Faden y
las causas de estrabismo incomitante 17 • La inervaci6n
del componente de suspensi6n del mllsculo liso de la
polea se asocia con varios neurotransmisares, 10 que
sugiere la existencia de un control excitatorio e inhi-
bitario del sistema de suspensi6n de la polea.
PROTOTIPO DE MUSCULO
ESQUELETICO: FUNCION- ESTRUCTURA
DE UNA FIBRA DE MUSCULO
ESQUELETICO TIPICA
La fibra muscular es la unidad estructural y funcional
fundamental del mllsculo estriado. Las fibras muscu-
lares individuales son un sincitio rodeado par una
membrana celular, el sarcolema. Los nllcleos tienen
 Capitulo 34 M OSCULOS
forma eliptica, un nucleolo prominente y se encuen-
tran justa debajo del sarcolema. En lugar de que un
nucleo controle toda una celula, como es 10 habi-
tual, el mllsculo esqueletico se adapta a su estado
multinucleado y permite que cada uno de ellos ejer-
za su influencia sobre una regi6n longitudinal de la
fibra muscular, conocida como d011'zinio nuclear. La fi-
bra muscular realiza su funci6n principal, el acorta-
miento, por medio de una serie organizada de fi-
lamentos contractiles. Las fibras utilizan tanto el
metabolismo aerobio como el anaerobio como fuen-
te de energia para la contracci6n, por 10 que existen
diferencias en el contenido mitocondrial espedficas
del tipo de fibra. Para los interesados en este tema,
Engel y Franzini-Armstrong24 han publicado un ex-
tenso tratado de biologia muscular.
Se ha descrito el proceso de desarrollo muscular
o miogenesis 31 • Las fibras musculares se forman en
dos etapas de miogenesis: primaria y secundaria, en
cada una de las cuales los precursores musculares con
nucleos individuales, los mioblastos, se fusionan entre
si para formar miotubos multinucleados con nucleos
centrales y rodeados de poco citoplasma. A medida
que madman los miotubos, aumenta su diametro al
acumular elementos contractiles y mitocondrias, y
los nucleos se desplazan hacia su 10calizaci6n defini-
tiva en la periferia de la fibra. Las fibras adultas man-
tienen una poblaci6n de celulas progenitoras que
pennitiran su regeneraci6n. Cuando se produce un
dafio muscular, el proceso regenerativo retoma el de-
sarrollo descrito, las celulas precursoras, celulas sate-
lite, proliferan dentro de la fibra adulta para producir
mioblastos que se fusionan para dar nuevas fibras
musculares.
Correlaci6n funci6n-estructura
de la fibra muscular
El musculo es un modelo ideal de estructura-fun-
ci6n porque las propiedades celulares determinan
directamente las dos caracteristicas clave de la fun-
ci6n muscular: la velocidad de contracci6n y la resis-
tencia a la fatiga. A su vez, la velocidad de contrac-
ci6n es funci6n de dos factores: 1) el tipo de
proteinas contractiles expresadas en una fibra mus-
cular y 2) el aparato que une la activaci6n de una fi-
bra muscular desde un nervio motor para producir
contracci6n, el acoplamiento excitaci6n-contrac-
ci6n. La resistencia a la fatiga es una consecuencia di-
recta del metabolismo celular, donde las fibras mas
fatigables utilizan la gluc6lisis y las resistentes ala fa-
tiga dependen de mecanismos oxidativos de produc-
ci6n de energia. A continuaci6n se exponen los ele-
mentos estructurales y funcionales de la fibra de
musculo esqueletico y c6mo estos determinan la ve-
locidad de contracci6n y la fatiga.
La unidad central contractil de la fibra de mllSCU-
10 esqueletico es el sarc6mero (fig. 34"-7). Cada sar-
EXTRAOCULARES 793
c6mero tiene una longitud aproximada de 2-3 !-lm.
La disposici6n extremo-extremo de los sarc6meros
produce las bandas longitudinales caracteristicas del
musculo estriado. Los sarc6meros estan formados
por una disposici6n ordenada de filamentos finos y
gruesos. Los primeros son polimeros de a-actina;
los segundos son agregados de cadenas ligeras y pe-
sadas de miosina. Las dos proteinas que modulan la
contracci6n, la troponina y la tropomiosina, se
unen al eje principal de la a-actina. La contracci6n
muscular 0 sacudida consiste en el deslizamiento de
los filamentos de actina sobre los de miosina, mien-
tras que la longitud del filamento se mantiene cons-
tante.
Por 10 general, los musculos esqueleticos contie-
nen un solo tipo de a-actina. Por el contrario, existe
una heterogeneidad considerable en la expresi6n de
la miosina en el musculo esqueletico; se llegan a ex-
presar hasta 10 cadenas pesadas de miosina diferentes
(cada tipo 0 isoforma es el producto de un gen dife-
rente)lOO. Cada miosina se ajusta energeticamente a
una velocidad de contracci6n en particular y a una
tasa de uso, siendo, por tanto, un determinante de la
velocidad de contracci6n.
La disposici6n regular de los filamentos de acti-
na y miosina en cada, sarc6mero origina el patr6n
estriado del mismo (v. fig. 34-7). Cada sarc6mero
esta compuesto de una banda oscura, anisotr6pica
(banda A) flanqueada a cada lado por una banda
clara, isotr6pica (banda I). Las bandas I s6lo con-
tienen actina, mientras que las A tambien tienen
miosina. En el centro de la banda A hay una zona
mas clara, la zona H, por la presencia unica de fila-
mentos de miosina. La zona H se divide en dos por
una linea M que contiene proteinas que interconec-
tan y estabilizan filamentos adyacentes de miosina.
Los filamentos de la banda I estan unidos a una li-
nea densa, estrecha, llamada Z, que delimita el bor-
de longitudinal del sarc6mero. La contracci6n mus-
cular se produce por el acortamiento del sarc6mero,
que se produce cuando los filamentos de actina se
deslizan a 10 largo de los de miosina hacia el centro
de la banda A (fig. 34-8). Este proceso acorta la
banda I y la zona H, mientras que la longitud de los
filamentos de actina y miosina y de la banda A se
mantiene constante. La troponina y la tropomio-
sina facilitan el proceso bloqueando 0 permitiendo,
alternativamente, la interacci6n de los filamentos
de actina y miosina en respuesta a las sefiales de
cakio.
Cada sarc6mero esta unido entre si longitudi-
nalmente de forma que los pequefios cambios de
longitud que se producen en cada uno de ellos son
aditivos y producen grandes cambios totales en la
longitud de la fibra muscular. Cada cadena extre-
mo-extremo de sarc6meros se denomina miofibrilla
(fig. 34-9, A), separadas entre si por un sistema
794 Secci6n 14 MDsCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

Sarcomere

----II-I- - - A

D l-- H - l

z M z

L--..J~' -.
I
" "\ -,
I \
I \
I

lit lit
E lit

FIGURA 34-7 Organizacion de los fllamentos contnictiles en un sarcomero. A, Esquema que muestra como una fibra mus-
cular (cilindro grande) esta compuesta de miofibrillas (cilindros pequefios). B, Patron en bandas de una unica miofibrilla vista
al microscopio. C, Micrografia electronica que ilustra la disposicion del patron en banda dentro del sarcomero. D, Esquema
del patron de miofilamentos visto en (C). E Y F, Seccion transversal con microfotografia electronica de distintos puntos del
sarcomero. Las figuras ilustran el patron de disposicion de los filamentos de actina y miosina. (Obtenida de Engel AG, Fran-
zini-Armstrong C: Myology, vol. 1, Nueva York, 1994, McGraw-Hill.)
 Capitulo 34 MDsCULOS EXTRAOCULARES 795

4lil==~~=

FIGURA 34-8 Ilustraci6n del proceso de contracci6n del musculo esqueletico. A, Cambio en la longitud del sarc6mero du-
rante una contracci6n. El esquema muestra un sarc6mero en distintas longitudes musculares. En reposo (1), la superposici6n
de la actina (filamentos finos) y la miosina (filamentos gruesos) esta limitada pero permite la interacci6n entre ambos filamen-
tos cuando se inicia la contracci6n. A medida que los filamentos de actina se deslizan entre si durante el acortamiento mus-
cular (2), la longitud de la zona Hyde la banda I disminuye. Cuando los filamentos comienzan a superponerse (3 y 4), la ban-
da I se reduce 0 desaparece, mientras que la anchura de la banda A no varia. Observese que durante la contracci6n muscular,
la longitud de los filamentos de actina y de miosina no varia. B, Micrografia electr6nica correspondiente a los cuatro diagra-
mas de (A). Hay un aspecto importante clinica y cientificamente con respecto ala longitud del sarc6mero. Si estos son dema-
siado largos (p. ej., en un musculo estirado), las contracciones son mas debiles porque hay poca superficie de contacto latero-
lateral para la interacci6n entre la actina y la miosina. Por otro lado, si los sarc6meros son demasiado cortos (p. ej., en un
musculo sobrecontraido), el recorrido total posible de los filamentos deslizandose entre ellos esta muy limitado. (Obtenida de
Huxley HE: Sci Am 213:18,1965.)

membranoso de almacenamiento de ca1cio: el re- Contraccion muscular

ticulo sarcoplasmico. Las invaginaciones tubulares Los musculos esqueleticos de los mamiferos estan
del sarcolema, el sistema de tubulos T, ponen en constituidos casi exc1usivamente por fibras que expe-
contacto directo el sarcolema con elementos del re- rimentan potenciales de acci6n tipo todo-o-nada; es-
ticulo sarcoplasmico. tas fibras se Haman fibras rapidas. El proceso de aco-
796 Seccion14 MOSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

c
FIGURA 34-9 Microfotografia electronica que ilustra fibras musculares extraoculares rapidas y tonicas en seccion transver-
sal. En cada fotografia se indican las mitocondrias (111) y las bandas A e 1. A, Aspecto de una fibra muscular rapida con pe-
quefias miofibrillas bien definidas par el reticulo sarcoplasmico (flechas). Se trata de una fibra intermedia global de inervacion
unica de un musculo extraocular, pero la disposicion de las miofibrillas se asemeja a una tipica fibra rapida de musculo es-
queletico. B, En esta fibra, las miofibrillas estan peor definidas que en (A), en particular en las regiones 1. La flecha indica una
triada de tubulo T central con dos elementos de reticulo sarcoplasmico rodeandolo. Se trata de una fibra extraocular orbita-
ria del tipo de inervacion multiple que no se suele encontrar en el mllsculo esqueletico. Experimenta tanto contracciones ra-
pidas como tonicas. C, Esta fibra muscular es del tipo capa global de inervacion multiple. Los rasgos son tipicos de las fibras
musculares tonicas, no rapidas que suelen encontrarse en los anfibios. La fibra posee poco reticulo sarcoplasmico y miofibri-
llas grandes, mal definidas, en las bandas A e 1. Esta disposicion contribuye a un acoplamiento excitacion-contraccionlento y
a contracciones lentas.
 Capitulo 34
CLASIFICACION DE LAS FIBRAS MUSCULARES ESQUELETICAS
Clasificacion
Brooke y Kaiser 8 I IIA
Burke y cols. II S FR
Gauthier y Lowey34 Roja (lenta) oxidativa
Peter y cols. 68 Contracci6n lenta
oxidativa
Fisiologia 12 ,18
Tiempo de contracci6n Lento
Tensi6n de contracci6n Muybaja
Resistencia a la fatiga Resistente (alta)
Modificada de Spencer RF, Porter JD: Rev DeL/lamat Res 2:33,1988.
plamiento excitaci6n-contracci6n une la liberaci6n
de acetilcolina desde una terminal nerviosa motora
en la uni6n neuromuscular a una contracci6n mus-
cular. La interacci6n de la acetilcolina con los recep-
tores de superficie de las celulas musculares adyacen-
tes a la terminal nerviosa conduce a la despolarizaci6n
del sarcolema y a la propagaci6n del potencial de ac-
ci6n a 10 largo de la superficie de la fibra. Este poten-
cial de acci6n se transmite al interior de la fibra mus-
cular a traves de los tubulos T, cuya despolarizaci6n
abre los canales de calcio del reticulo sarcoplasmico y
la consiguiente rapida elevaci6n de los niveles de cal-
cio libre intracelular. El calcio, a su vez, actua sobre el
complejo troponina-tropomiosina, 10 que permite la
interacci6n directa de los filamentos de actina y mio-
sina adyacentes. Por ultimo, el deslizamiento de los
filamentos de actina y miosina entre si produce el
acortamiento de la fibra muscular. La contracci6n
tennina rapidamente porque las bombas de calcio en
el reticulo sarcoplasmico retoman de una manera efi-
caz el calcio libre. Segun este esquema, las fibras rapi-
das tienen sistemas de tllbulos T y reticulos sarco-
plasmicos bien desarrollados de forma que el proceso
de contracciones sea rapido, mientras que con las fi-
bras lentas ocurre 10 contrario. Los requerimientos
energeticos de la contracci6n muscular los propor-
ciona la degradaci6n del adenosin trifosfato (ATP)
via una ATPasa miofibrilar. Tanto los mecanismos
aerobios (oxidaci6n mitocondrial) como los anaero-
bios (gluc6lisis) participan en el aporte de energia a la
fibra muscular.
En contraste con este acoplamiento tipico de exci-
taci6n-contracci6n de la fibra rapida, algunos tipos
de fibra muscular estriada de vertebrados adultos re-
ciben inervaci6n multiple (es decir, varios nervios lle-
gan a toda su longitud) y no propagan potenciales de
acci6n. En cambio, estas fibras experimentan con-
tracciones lentas, graduales en las regiones inmedia-
tas adyacentes a cada uni6n neuromuscular. En estas
M DSCULOS EXTRAOCULARES 797
TABLA 34-1
IIB IIC
FF F (int.)
Roja (nipida) oxidativa Blanca glucolitica
Contracci6n Contracci6n rapida
oxidativa/glucolitica glucolitica
Intermedio Rapido Rapido
Baja Elevada Intermedia
Resistente (moderada) Sensible Intermedia
fibras, las uniones neuromusculares son pequefias, las
miofibrillas son grandes y los sistemas de tllbulos T y
el reticulo sarcoplasmico son escasos (v. fig. 34-9, C).
Estas fibras no rapidas no son frecuentes en el muscu-
10 esqueletico de los mamiferos.
TIPOS DE FIBRAS TRADICIONALES
DEL MUSCULO ESQUELETICO
Las caracteristicas estructurales que determinan las
propiedades contractiles no estan reguladas de for-
ma independiente; sin embargo, una fibra muscular
puede, por ejemplo, mostrar propiedades interrela-
cionadas que maximizan la velocidad de contracci6n
pero minimizan la resistencia ala fatiga. Esta organi-
zaci6n de las fibras musculares permite su especia-
lizaci6n en determinadas funciones y maximizan asi
la eficiencia en el pico de energia. La presencia de pa-
trones definidos de covariaci6n de los rasgos de las
fibras musculares esqueleticas se ha utilizado para
desarrollar una clasificaci6n esquemcitica de los tipos
de fibras. Esta clasificaci6n supone un buen medio de
conocimiento de la funci6n muscular y tiene un va-
lor diagn6stico considerable, ya que varias enferme-
dades neuromusculares y autoinmunes afectan pre-
ferentemente a un tipo de fibra muscular especifica.
Las principales clasificasiones coinciden en tres a
cuatro tipos de fibra muscular esqueletica: 1) lentas,
resistentes a la fatiga (rojas 0 tipo I); 2) rapidas, re-
sistentes ala fatiga (intermedias 0 tipo IIA); 3) rapi-
das, fatigables (blancas 0 tipo IIB) Y 4) rapidas, in-
termedias (tipo IIC 0 IIX/D)8,1l,34,68 (tabla 34-1).
Estos tipos morfo16gicos tradicionales de fibras
musculares tienen identidades funcionales distintas
y se encuentran en casi todos los musculos esquele-
ticos de los mamiferos 12,18. La especializaci6n de un
determinado musculo 0 de un grupo de musculos se
obtiene a traves de la regulaci6n del contenido rela-
tivo en estos cuatro tipos de fibras musculares.
798 Secci6n 14 MOSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES
ORGANIZACION ESTRUCTURAL
DE LOS MUSCULOS EXTRAOCULARES
Vision global de los musculos extraoculares
Aunque los mllsculos extraoculares son c1aramente
musculos estriados, estan muy especializados hasta el
punto de que las «reglas» que rigen al musculo es-
queletico tradicional no siempre son aplicables a este
grupo muscular. Los musculos extraoculares tienen
un repertorio funcional variado. La capacidad para
mantener la fijaci6n en un objetivo visual es esencial
para una buena visi6n y debe alcanzarse sin muchos
errores; en caso contrario se produciria diplopia. Los
musculos extraoculares tambien deben responder
con precisi6n a las senales sensoriales polimodales con
suaves cambios en la posici6n del ojo en movimien-
tos vestibulooculares, optocineticos, de vergencia y de
seguimiento, para seguir 0 estabilizar un objetivo vi-
sual. Ademas de los movimientos lentos, reflexivos y
voluntarios, los musculos oculares ejecutan movi-
mientos sacadicos de reorientaci6n del ojo que pue-
den sobrepasar una velocidad de 600 grados por
segundo. En general, la velocidad de contracci6n
muscular del ojo debe ejecutar movimientos que va-
rian en velocidad en hasta 10.000 veces; ningun otro
musculo esqueletico tiene asignado un intervalo di-
namico de funciones tan amplio. Debido a estos va-
riados requerimientos funcionales, los musculos ex-
traoculares muestran 10 que es, discutiblemente, la
mayor diversidad del musculo esqueletico de los ma-
miferos. Como se acaba de ver, las variaciones en el
patr6n de caracteristicas responsables de la contrac-
ci6n, la velocidad y la resistencia a la fatiga constitu-
yen la base de las c1asificaciones de las fibras muscu-
lares estriadas. Dados los requerimientos del musculo
extraocular, no resulta nada sorprendente que estas
c1asificaciones tradicionales no puedan aplicarse a
este grupo muscular.
Organizacion en capas y vascularizacion
Los musculos extraoculares muestran una organiza-
ci6n en capas peculiar (fig. 34-10). En un corte trans-
versal a traves de la parte media del vientre muscular
de un musculo recto se observan dos regiones bien
diferenciadas, cada una de ellas con distintos tipos de
fibras: 1) una capa externa adyacente al hueso perior-
bitario y orbitario y 2) una capa interna global adya-
cente al nervio 6ptico y al ojo. La capa orbitaria con-
tiene fibras de pequeno diametro con una forma
tipica en C, que rodean toda la capa global excepto
un hueco adyacente al nervio 6ptico 0 al globo. La
capa global se extiende a 10 largo de toda la longitud
muscular con una inserci6n tendinosa bien definida,
pero la capa orbitaria finaliza antes de que el muscu-
10 se torne tend6n. A diferencia de la organizaci6n de
los musculos rectos, la capa orbitaria de los musculos
oblicuos en ocasiones circunda por completo a la
Global
FIGURA 34-10 Vista al microscopio de luz polarizada de
las capas del musculo recto lateral de un mono. La capa or-
bitaria es la que contiene las fibras pequefias formando una
«c», con la parte abierta de la c hacia abajo en la ilustraci6n.
El diametro de las fibras es mayor en la capa global. La dife-
renciaci6n en capas orbitaria y global esta presente en todos
los musculos rectos y oblicuos.
capa global. El musculo elevador del parpado supe-
rior no presenta esta organizaci6n en capas; s6lo con-
tiene la capa global. El estudio morfopato16gico y la
investigaci6n basica de la organizaci6n de los muscu-
los extraoculares es bastant~ accesible, ya que estas
dos capas musculares y sus tibras se reconocen sin di-
ficultad con la mayoria de las tinciones histo16gicas.
En estudios recientes se sugiere un nuevo reparto
de las funciones de las capas de los musculos extra-
oculares. La capa orbitaria parece actuar tan s6lo so-
bre las poleas de los musculos extraoculares, posi-
cionandolas conforme a una cinematica 6ptica,
mientras que la capa global se inserta directamente
en la esc1er6tica para mover el globo 21 •
Los musculos extraoculares estan irrigados por
las ramas musculares de la arteria oftaImica. Una
rama lateral irriga el recto superior y una porci6n del
recto lateral. La arteria lagrimal irriga el resto del rec-
to lateral. Una rama muscular medial irriga los rectos
inferior y medial y una porci6n del oblicuo inferior.
La arteria infraorbitaria irriga el resto del oblicuo in-
ferior. Por ultimo, la rama muscular superior de la
arteria oftalmica irriga el oblicuo superior. En com-
paraci6n con otros musculos esqueleticos, los extrao-
cuIares poseen una amplia red vascular 103 (fig. 34-11).
La vascularizaci6n de la capa orbitaria es mucho
mas extensa que la de la capa global. En vista de la
continua actividad de estos musculos, no es de ex-
tranar que posean esta red de vascularizaci6n tan
desarrollada, con el correspondiente flujo sanguineo
elevado 104.
Tipos de fibras musculares extraoculares
Los musculos extraoculares presentan seis tipos dis-
tintos de fibras musculares (figs. 34-12 y 34-13). Aun-
que donde mejor se han documentado estos tipos de
 Capitulo 34 M -oSCULOSEXTRAOCULARES 799

B
FIGURA 34-11 Ilustraci6n de la extensa vascularizaci6n de los musculos extraoculares en el ser humano. Estas microfoto-
grafias electr6nicas se obtuvieron al perfundir la vasculatura con p1<istico, digerir los tejidos y recubrir los moldes de phistico
de los vasos con oro para poder visualizarlos con el microscopio electr6nico de barrido. A, Corte de un musculo recto que
muestra las grandes arterias y venas. B, Micrografia de los haces capilares siguiendo la misma direcci6n que las fibras de los
musculos rectos. (Obtenida de Porter JD, Baker RS: Anatomy and embriology of the ocular motor system. En Miller NR, New-
man NJ [eds.]: Walsh and Hoyt's clinical neuro-ophthalmology, vol. 1, 5. a ed., Baltimore, 1998, Williams & Wilkins.)
800 Seccion14 MDsCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

A
FIGURA 34-12 Microfotografias de las dos capas del mlisculo recto de un mono, que muestran los seis tipos de fibras pre-
sentes en los musculos extraoculares del mono. A, Capa orbitaria. 1, Fibra tipo orbitaria de inervaci6n (mica. 2, Fibra tipo 01'-
bitaria de inervaci6n mllltiple. B, Capa global. 3, Fibra tipo global roja de inervaci6n unica. 4, Fibra tipo global intermedia de
inervaci6n lmica. 5, Fibra tipo global blanca de inervaci6n unica. 6, Fibra tipo global de inervaci6n multiple.

fibras esen el mono, el ser humana presenta fibras si-
milares 92 ,93. Estos tipos se designan segun su distri-
buci6n en capas (orbitaria a global), su tipo de inerva-
ci6n (unica a multiple) y su contenido mitocondrial
(rojo, intermedio a blanco). Las caracteristicas de los
tipos de fibras se resumen en la tabla 34-2 y existen
varias revisiones extensas sabre el sistema de clasifi-
caci6n de las mismas 71 ,74,93. Un rasgo identificador de
un mllsculo extraocular es la presencia de una miosi-
na mllsculo-espedfica que no se expresa en otros
musculos esqueleticos salvo en la laringe. Esta miosi-
na se encuentra, al menos, en la fibra orbitaria de
inervaci6n lmica y es probable que tambien este en
otros tipos de fibras de la capa globa19 ,83,99-101.
Fibras orbitarias de inervaci6n unica (v. fig. 34-
13, A). Las fibras orbitarias de inervaci6n lmica re-
presentan el tipo de fibra predominante (80%) de la
capa orbitaria de los mllsculos rectos y oblicuos.
Existe una lmica uni6n neuromuscular que se en-
cuentra, aproximadamente, en el media de cada fi-
bra. Desde el punta de vista morfo16gico, las fibras
orbitarias de inervaci6n (mica tienen miofibrillas
pequenas que permiten el acceso nipido del calcio
desde el reticula sarcophismico a los filamentos con-
tnictiles, y un contenido mitocondrial elevado. El
diametro de las fibras es mayor en el centro del vien-
tre muscular y se estrecha en direcci6n proximal y
distal. Las mitocondrias forman caracteristicamente
grandes agregados, en especial en el centro del vien-
tre muscular. Las tinciones histoquimicas muestran
que esta fibra es de tipo rapida y resistente ala fati-
ga, aunque es discutible que sea la mas resistente a la
fatiga de las fib-as musculares esqueleticas de los
mamiferos. La expresi6n de la miosina es heteroge-
nea, se expresa un gen unico tan s6lo en los muscu-
los extraoculares y en los ,qe la laringe y una isofor-
rna de desarrollo que n6 suele observarse en el
musculo esqueletico del adulto. De acuerdo can su
elevado contenido en mitocondrias y en enzimas
oxidativas, las fibras orbitarias de inervaci6n unica
estan rodeadas de capilares. El perfil general de esta
fibra es compatible can una contracci6n rapida y
can una alta resistencia a la fatiga.
Fibras orbitarias de inervaci6n mUltiple (v. figs. 34-
9, By 34-13, B). Las fibras orbitarias de inervaci6n
mllitiple suponen el resto (20%) de las fibras de la
capa orbitaria. AI contrario que otras fibras muscula-
res esqueleticas del adulto, en toda la longitud de la fi-
bra se distribuyen muchas terminaciones nerviosas
pequenas. Las fibras orbitarias de inervaci6n multiple
presentan una variaci6n estructural considerable a 10
largo de todo su recorrido. En el centro tienen las ca-
racteristicas de una fibra de contracci6n rapida. Par el
contrario, en posici6n proximal y distal al centro de la
fibra hay ATPasas miofibrilares lentas y las finas ca-
racteristicas estructurales propias de las fibras de
contracci6n lenta. La expresi6n de las cadenas pesa-
das de miosina es compatible can este perfil, ya que
las regiones centrales se tinen para la isoforma rapida
y las regiones proximalesldistales para las isoformas
de desarrollo y lenta. En estudios fisio16gicos se ha
sugerido que las fibras orbitarias de inervaci6n mul-
tiple exhiben contracci6n rapida en el centro de su
vientre muscular y contracci6n lenta en los segmen-
tos distal y proxima141 • En conjunto, las caracteristicas
de este tipo de fibra son distintas de todas los descri-
 Capitulo 34 MDsCULOS EXTRAOCULARES 801

A B

c D

E F
FIGURA 34-13 Microfotografias electr6nicas de los seis tipos de fibra presentes en los mllsculos extraoculares del mono.
A, Fibra orbitaria de inervaci6n (mica. B, Fibra orbitaria de inervaci6n mllltiple. C, Fibra global raja de inervaci6n (mica. D, Fi-
bra global intermedia de inervaci6n llnica. E, Fibra global blanca de inervaci6n (mica. F, Fibra global de inervaci6n m(lltiple.
802 Secci6n 14 MDsCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

TABLA 34-2
TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES EXTRAOCULARES

GLOBAL GLOBAL
TIP a ORBITARIA 1U ORBITARIA 1M GLOBAL ROTA 1U INTERMEDIA 1U BLANCA 1U GLOBAL 1M

Numero de 2 3 4 5 6
elasificacion
Tamafio de Pequefias Grandes Pequefias Pequefias Pequefias Grandes
miofibrilla
Desarrollo del Moderado Bajo Moderado Importante Importante Pobre
reticulo
sarcoplasmico
Mitocondrias Muchas, De pocas a Muchas, Muchas, Pocas, Pocas,
(numerol wandes muchas, grandes moderado pequefias pequefias
tamafio) pequefias
Metabolismo Oxidativol Oxidativo Oxidativol Moderada- Glucolitico Debilmente
energetico glucolitico moderada- mente oxidativol
mente oxidativol debil-
glucolitico moderada- mente
mente glu-
glucolitico colitico

Supuesto modol Rapida Mezela Rapida Rapida Rapida Lenta y

velocidad de (rapidal tonica
contraccion* tonica)
Supuesta Alta Moderada Alta Intermedia 'Baja Baja
resistencia a
la fatiga*
Modificada de Spencer RF, Porter JD: Rev Oculomot Res 2:33,1988.
*Propiedades inferidas a partir de la estructura, el patron de tincion enzimatico histoqufmico y la inmunocitoqufmica para miosina.

tas con anterioridad para el musculo esqueletico yes di-
ficilllegar a ninguna conclusi6n acerca de su funci6n.
Fibra global roja de inervaci6n linica (v. fig. 34-13, C).
Alrededor de un tercio de las fibras musculares de la
capa global son fibras globales rojas de inervaci6n uni-
ca. El perfil de expresi6n de la cadena pesada de miosi-
na, la ultraestructura y la histoquimica de esta fibra
son similares a la fibra orbitaria de inervaci6n unica.
Sin embargo, la fibra tipo global no presenta variacio-
nes longitudinales en su ultraestructura y no coexpre-
sa las isoformas de desarrollo de la miosina. Es mas, es-
tas fibras expresan la isoforma IIA de la miosina a 10
largo de toda su longitud. En conjunto, estas observa-
ciones sugieren la existencia de similitud con las fibras
de tipo IIA esqueleticas, aunque su elevado contenido
mitocondrial difiere mucho del de las tipicas fibras IIA.
Funcionalmente, presentan un perfil que sugiere con-
tracci6n rapida yalta resistencia a la fatiga.
Fibra global intermedia de inervaci6n linica (v. figs.
34-9, A Y 34-13, D). Las fibras globales intermedias de
inervaci6n unica constituyen alrededor de un cuarto
de las fibras de la capa global. Las caracterfsticas ul-
traestructurales y la ATPasa miofibrilar indican que se
trata de una fibra de contracci6n rapida, con inmu-
norreactividad de la isoforma de miosina tipica de las
fibras tipo II, probablemente de la IIB. Presentan ni-
veles moderados de enzimas oxidativas y anaerobias.
Numerosas mitocondrias de tamafio mediano se dis-
tribuyen de forma individual 0 en pequefios agrega-
dos. El contenido en reticulo sarcoplasmico y el tama-
fio miofibrilar se encuentran a medio camino entre
los otros dos tipos de fibra global de inervaci6n uni-
ca. En general, se trata de un perfil de contracci6n ra-
pida, con una resistencia intermedia a la fatiga, pro-
bablemente quedando entre los tipos IIA Y IIB de las
fibras esqueleticas en cuanto a fatigabilidad.
Fibra global blanca de inervaci6n linica (v. fig. 34-
13, E). El Ultimo tipo de fibra global de inervaci6n uni-
ca constituye aproximadamente un tercio de la capa
globaL Estas fibras presentan una mayor analogia con
las fibras IIB esqueleticas dado el nivel moderado de
enzimas oxidativas, la elevada capacidad metab61ica
aer6bica y el perfil de ATPasa rapida. La cadena pesada
 Capitulo 34 MDsCULOS EXTRAOCULARES
de miosina se parece mas al tipo lIB. Presenta pocas
mitocondrias pequefias que se disponen de forma in-
dividual entre las miofibirillas. El perfil general se
corresponde con el de una fibra de contracci6n rapida
de uso esporadico por su baja resistencia ala fatiga.
Fibra global de inervacion mUltiple (v. figs. 34-9, C
Y 34-13, F). Estas fibras conforman la decima parte
restante de la capa global. A 10 largo de cada una de
las fibras se distribuyen numerosas terminaciones su-
perficiales pequefias en forma de racimo. Un nuevo
tipo de terminal nerviosa sensitiva, conocida como
cilindro miatendinasa 0 extrema en empalizada, se
asocia con la uni6n miotendinosa de este tipo de fi-
bra. Contienen pocas y pequefias mitocondrias que se
distribuyen de forma individual entre las miofibrillas.
Estas son grandes y el reticulo sarcoplasmico esta tan
poco desarrollado que la separaci6n entre las miofi-
brillas a menudo es indistinta. El gran tamafio de las
miofibrillas implica que la fuente de ca1cio, el reticu-
10 sarcoplasmico, y los filamentos contractiles estan
muy separados, 10 que produce contracciones lentas.
La ultraestructura se asemeja a la de las fibras lentas
y t6nicas de los anfibios. La expresi6n de miosina in-
c1uye isoformas de cadena pesada de contracci6n len-
ta (tipo I), contracci6n t6nica y a-cardiaca. AI igual
que ocurre en los musculos de los anfibios, las fibras
globales de inervaci6n multiple muestran una res-
puesta lenta, graduada y no propagada tras la activa-
ci6n nerviosa 0 farmaco16gica 13. Esta fibra no tiene
una hom6loga en otro lugar del musculo esqueletico
humano. Es dificil concebir la existencia de una fibra
muscular filogeneticamente primitiva en uno de los
musculos esqueleticos mas rapidos, a menos que se
considere un posible papel en movimientos finos
para mantener la fijaci6n foveal del ojo 0 como parte
de un aparato propioceptivo especializado.
Reparto de funciones en el musculo
extraocular
El objetivo de los estudios de correlaci6n anat6mica
y fisio16gica del musculo extraocular ha sido descu-
brir asociaciones especificas entre los tipos de fibras
musculares y las funciones oculomotoras definidas.
En la investigaci6n del sistema oculomotor, la segre-
gaci6n funcional de los distintos tipos de unidades
motoras ha sido un tema muy debatido. Una con-
cepci6n antigua de los musculos extraoculares suge-
ria que las distintas fibras musculares producian
diferentes c1ases de movimientos oculares. Sin em-
bargo, en los estudios electromiograficos intra-
operatorios de Scott y Collins 85 se demostr6 que to-
dos los tipos de fibras musculares extraoculares
participaban en todas las c1ases de movimientos. Se
rec1utaban distintos tipos de fibra en posiciones es-
pecificas del ojo, al margen del tipo de movimiento
ocular utilizado. En el modelo de Robinson 80 se acti-
803
van fibras musculares en poslclones determinadas
del ojo para el movimiento del mismo yel manteni-
miento de la mirada. En este esquema, las fibras
orbitarias de inervaci6n unica y las globales rojas de
inervaci6n unica se activan bien en la direcci6n
opuesta al plano de acci6n muscular: primero actu-
an las fibras globales intermedias y luego las globales
blancas de inervaci6n unica. Este modelo es con-
gruente con la resistencia a la fatiga de varias fibras
de inervaci6n unica. Robinson 80 tambien sugiere que
los dos tipos de fibras de inervaci6n multiple se acti-
van en torno a la posici6n principal y colaboran en
los pequefios ajustes de la posici6n del ojo.
Una visi6n mas moderna de la funci6n de los
musculos extraoculares requiere volver a examinar
las funciones de los seis tipos de fibras. La hip6tesis
de las poleas activas establece que la capa global es la
responsable de los movimientos del ojo, mientras que
la orbitaria funciona durante los movimientos coor-
dinados de las poleas musculares extraoculares 21 • De
acuerdo con este punto de vista, la capa orbitaria del
mllsculo extraocular del roedor, menos desarrollada,
se corresponde con la presencia de poleas musculares
mas simples que las de los primates 46 • En conjunto,
los tipos de fibras orbitarias se pueden rec1utar de
una manera dependieJ1.~e de la posici6n, como pro-
ponen Scott y Collins 8 S, pero con el prop6sito de
coordinar el movimiento de las poleas con el del ojo.
DESARROLLO DEL MUSCULO
EXTRAOCULAR
Los musculos extraoculares se diferencian del resto
de los musculos esqueleticos ya desde la etapa em-
brionaria. En contraste con el origen somcitico de la
mayoria de los musculos esqueleticos, los extraocula-
res derivan de dos grupos de celulas mesodermicas
cefalicas: la lamina precordal y el mesodermo craneal
paraxia1 69,88,97,98. La noci6n previa de que los musculos
extraoculares se originaban de la cresta neural es tan
s6lo parcialmente correcta. Existen estudios en los
que se ha establecido que los mioblastos que forman
los musculos extraoculares provienen del mesoder-
mo craneal, mientras que los tejidos conjuntivos or-
bitarios 10 hacen de la cresta neural.
Origen embrionario de los musculos
extraoculares
Existen dos teorias acerca de los primeros aconteci-
mientos en la ontogenia de los musculos extraocula-
res. La primera sostiene que cada musculo proviene
de uno de tres precursores diferentes, separados y en
momentos distintos 35 ,36. La otra teoria sostiene que
los musculos extraoculares se desarrollan a la vez a
partir de una unica condensaci6n mesenquimatosa
que despues se divide en complejos mesodennicos
separados, inferior y superior86 ,87. Cada musculo ex-
804 Seccion14 MDsCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES
traocular puede recibir contribuciones de ambos
complejos mesenquimatosos (rectos medial y lateral)
o pueden originarse a partir de uno u otro complejo
(resto de los oculorrotatorios y elevador superior del
parpado). Durante la organogenia, el tronco del en-
cefalo en desarrollo tambien se encuentra segmenta-
do en regiones conocidas como romb6meras; estas
regiones danlugar a los nervios craneales 57 . Cada ner-
vio oculomotor surge a partir de una determinada
rombomera,de acuerdo conla naturaleza segmenta-
ria de los nervios craneales. En algunos estudios se su-
giere que los nervios oculomotores contactan con
agregados de mioblastos, antes de migrar, llevando su
inervacion con ellos hacia la orbita en desarroll0 98 .
Tanto si la inervacion, se produce primero en la orbi-
ta 0 mientras los mioblastos todavia se encuentran en
el tubo neural, la proximidad de los primordios de
musculatura extraocular facilita el desarrollo de ano-
mallas en la inervacion de los mllsculos del ojo. El
ejemplo clinico clasico de esta relacion es el sindrome
de retraccion de Duane, donde la ausencia congenita
del nervio abducens da lugar a una inervacion «ina-
decuada» del recto lateral por parte del nervio oculo-
motor.
Miogenia extraocular
Tras formarse a partir del mesodermo precordal y
paraxial, las celulas precursoras de los musculos ex-
traoculares migran a la orbita y forman condensa-
ciones alrededor del ojo en desarrollo. A continua-
cion, estos mioblastos siguen el mismo esquema de
miogenia descrito para otros musculos esqueleti-
9
COS ,69. En los macacos, los mioblastos se fusionan
para formar miotubos primarios antes del dia 62 de
desarrollo embrionario, mientras que los miotubos
secundarios aparecen entre los dias 62 y 92 (el mono
esta a termino a los 165 dias) (fig. 34-14). Se obser-
van contactos neuromusculares tempranos, ya en el
dia 62 69 . A partir de un mes desde entonces, los ras-
gos citologicos caracteristicos de las fibras de inerva-
cion unica 0 multiple ya son aparentes y todas las fi-
bras de primera y segunda generacion se han
formado y se encuentran en proceso de maduracion.
Las fibras globales de inervacion multiple filogenica-
mente «viejas» son las primeras en formarse y las de
la capa orbitaria son las ultimas en madurar. El des-
arrollo recapitula lafilogenia porque las fibras de
inervacion multiple primitivas tipicas del anfibio
madm"an antes que las filogeneticamente mas «mo-
dernas», fibras de contraccion rapida. Aunque los
acontecimientos tempranos de la miogenia son casi
identicos a los patrones bien conocidos de otros
musculos esqueleticos, los estadios finales de di-
ferenciacion de la musculatura ocular divergen de
estos patrones tipicos. La maduracion final de las fi-
bras del musculo extraocular se produce en el perio-
do posnata1 69 .
Periodo critico en el desarrollo del musculo
extraocular
Los sistemas visual y oculomotor se desarrollan en pa-
ralelo durante los primeros anos de vida. Hubel y Wie-
seP9,40 establecieron el concepto de periodo critico del
sistema visual. La corteza visual de los mamiferos es fi-
siologica y anatomicamente inmadura en el momento
del nacimiento y las propiedades fundamentales como
la binocularidad y la percepcion de profundidad se de-
sarrollan durante un periodo ventana posnatal espe-
cifico de especie. Una experiencia visual inadecuada
(experimental 0 por estrabismo) interrumpe la forma-
cion de las columnas de dominancia ocular enla cor-
teza visual, 10 que produce una perdida de estereopsis
y, a menudo, reducciones graves de la agudeza visual
(ambliopia). Los llltimos indicios apuntan hacia la
existencia de un periodo critico tambien para los
mllsculos extraoculares, paralelo al del sistema visual.
Al contrario que otros mllsculos esqueleticos
esenciales para la vida, los extraoculares son inmadu-
ros en el momenta del nacimiento. Los movimientos
oculares neonatales son poco precisos y estan poco
coordinados durante, al menos, parte del primer ano
de vida. Por ello, se produce una diferenciacion pos-
natal considerable a nivel molecular, celular, estructu-
ral y funcional. Las propieda,cfes definitivas del muscu-
10 extraocular adulto se configuran a partir de los
patrones de activacion que se experimentan despues
del nacimiento. Las manipulaciones experimentales del
desarrollo visuomotor (privacion monocular, creci-
miento en ambiente oscuro) producen deficiencias
graves enla coordinacion visuomotora, en las unida-
des motoras de los musculos extraoculares y en las
propiedades contractiles y moleculares de los mis-
moslO,55,82,89. En las ratas, la expresion de la miosina
especifica del mllsculo extraocular se ve suprimida
por las alteraciones en la experiencia visual durante
los primeros 45 dias de vida lO . Es mas, un linaje de
monos propenso a la esotropia congenita muestra un
mal desarrollo de los musculos extraoculares 7o • En
conjunto, estos hallazgos apoyanla nocion de que al-
teraciones en las senales sensoriales extrinsecas tienen
profundas consecuencias en el desarrollo de los muscu-
los extraoculares. Por tanto, el concepto de periodo
critico debe considerarse al valorar las consecuencias
del estrabismo y al disenar tratamientos.
GENETICA DE LOS MUSCULOS
EXTRAOCULARES
Perfil de expresi6n genica
El proyecto genoma humano proporciona nuevas
herramientas a los investigadores para desarrollar de-
finiciones moleculares de tipos de celulas y tejidos que
hasta el momenta se definian en funcion de parame-
tros estructurales. Esto supone un gran avance porque
las diferencias, por ejemplo, entre un fotorreceptor re-
 Capitulo 34 M DSCULOS EXTRAOCULARES 80S

A B c D

E F G H

FIGURA 34-14 Microfotografias electronicas y de luz polarizada del musculo extraocular de la rata en desarrollo. A y B, Mi-
crofotografias con microscopio de luz polarizada de la orbita de la rata en el dia 14 del desarrollo embrionario. El desarrollo
ocular esta aun en la etapa de copa ocular, con un cristalino prominente. Las puntas de flecha indican el musculo extraocular
en desarrollo por detras del ojo. B, A mayor aumento, se observa la condensacion de los miotubos. C, Microfotografia elec-
tronica de un miotubo primario en desarrollo en el dia 14 del desarrollo embrionario. Observense las miofibrillas en des-
arrollo, dos de las cuales tan solo se hacen evidentes en este miotubo. D, Microfotografia electronica de axones intramuscu-
lares (ax) en el dia 18 del desarrollo embrionario, sin separaciones entre los axones adyacentes. E, Microfotografia electronica
de musculos extraoculares en desarrollo en el dia 7 del periodo posnatal, con miotubos primarios y secundarios. Los secun-
darios se desarrollan inicialmente adyacentes a los primarios para separarse mas tarde. F, Septimo dia tras el nacimiento, axo-
nes intramusculares de nervios motores oculares (ax) ahora separados entre si por celulas de Schwann, sin estar aun mielini-
zados. G, Fibra de inervacion multiple que presenta una unica terminal nerviosa, en el 7.° dia tras el nacimiento. Este tipo de
fibra es la primera de los seis tipos de fibras extraoculares en alcanzar la madurez. H, En el dia 14 posnatal, los nervios intra-
musculares estan mielinizados y la diferenciacion de las fibras musculares se hace evidente. Observese como un axon mieli-
nizado cortado longitudinalmente ha perdido su mielina y forma una terminal nerviosa primitiva, encapsulando una fibra de
inervacion unica.

tiniano y una fibra muscular extraocular, ultimamen-
te se consideran en funci6n de diferentes patrones de
expresi6n genica en ambas celulas. Que un fotorre-
ceptor exprese rodopsina, mientras que una fibra
muscular no 10 haga, se asumida y no se veda como
informaci6n especialmente util. Sin embargo, el cono-
cimiento de los patrones generales de expresi6n geni-
ca que, en conjunto, confieren al fotorreceptor y a la
fibra muscular sus distintas identidades, ha sido inal-
canzable con los procedimientos rutinarios de biolo-
gia molecular. En los llltimos afios, tecnicas como la
reacci6n en cadena de la polimerasa (peR), las micro-
matrices de acido desoxirribonucleico (ADN) y los
analisis seriados de expresi6n genica han permitido a
los investigadores ir mas alIa del analisis de s6lo unos
pocos genes al mismo tiempo, para crear perfiles de
expresi6n genica espedficos de tejido mediante la eva-
luaci6n simultcmea de la expresi6n de miles de genes.
806 Secci6n 14 MUSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES
Pese a que, como se ha mencionado en este capftu-
10, existen considerables diferencias estructurales y fun-
cionales entre el musculo extraocular y otros musculos
esqueleticos, se conoce poco acerca de las diferencias
subyacentes en la expresi6n genica. La miosina esped-
fica del musculo extraocular fue la unica senal de
identidad molecular de este grupo muscular. En estu-
dios realizados con tecnicas de perfilado genetico se han
identificado nuevos genes adicionales en el musculo ex-
traocular' asi como cientos de ellos con patrones de
expresi6n espedficos del musculo extraocular, 10 que
Ie diferencia de otros musculos craneofaciales y de las
extremidades67 ,78. En los pr6ximos anos, el descubri-
miento de nuevas «senales de identidad molecular» de
los tejidos proporcionani un nuevo nivel de conoci-
miento de la estructura y la funci6n celular.
Genetica de la musculatura extraocular
y correlaci6n con el estrabismo
Pese a que se Ie ha prestado mucha atenci6n a la ge-
netica molecular del desarrollo del musculo esquele-
tico, se conoce muy poco acerca de los mecanismos
del desarrollo que operan a nivel de expresi6n genica
en los musculos extraoculares. Dadas las grandes di-
ferencias existentes entre la musculatura extraocular
y la esqueletica, es de esperar que existan factores de
transcripci6n y senales de transducci6n espedficos
del musculo ocular que dirijan a los mioblastos hacia
la diferenciaci6n en este tipo de musculo especializa-
do. Una de las claves en el conocimiento de los meca-
nismos espedficos de la miogenia extraocular provie-
ne de los estudios del gen del sindrome de Rieger,
proteina tipo homeodominio pareado 2, 0 Pitx2. Los
seres humanos con mutaciones en un alelo de la Pitx2
sufren malformaciones del segmento anterior del ojo,
de los dientes y del ombligo. En los ratones, una mu-
taci6n embrio-letal nulis6mica de la Pitx2 tambien
produce disgenesia de los musculos extraoculares 48 .
Estos datos sugieren que la Pitx2 es una proteina de
acci6n temprana en la cascada responsable de la mor-
fogenia del musculo ocular. Las mutaciones en genes
aun sin identificar, posteriores ala Pitx2 en esta cas-
cada, podrian desempenar un papel mecanico en el
desarrollo del musculo extraocular y por tanto ser
factores causales del estrabismo congenito.
Aunque los ultimos 10 anos han supuesto un pe-
riodo de progreso importante en la identificaci6n de
las bases geneticas de muchas enfermedades neuro16-
gicas, se ha prestado poca atenci6n a la herencia de los
trastornos de la motilidad ocular26 . En los estudios
realizados por Engle y cols. 25 ,27-30 se ha establecido un li-
gamiento genetico de cuatro tipos de fibrosis congeni-
ta de la musculatura extraocular (FCMO) Yde la pto-
sis congenita. Los pacientes con FCMO presentan
ptosis y desviaci6n de los ojos hacia abajo y hacia fue-
ra (fig. 34-15). Estos resultados contribuyen a la iden-
tificaci6n de posibles genes pato16gicos y podrian per-
mitir el desarrollo de nuevas estrategias terapeuticas.
Asimismo sugieren que, en vez de tratarse de una en-
fermedad primaria del musculo, la FCM01 implica
una perdida espedfica de las neuronas motoras oculo-
motoras, de la misma forma que la ausencia de neuro-
nas motoras del abducens se asocia con el sindrome de
Duane 0 que la falta de neuronas motoras troclea-
res/oculomotoras conduce a anomalias en el desarro-
llo de la musculatura extraocular en los modelos de ra-
t6n knockoueO,63,72. En conjunto, estos datos sugieren
que los genes con funciones importantes en el desarro-
llo del musculo extraocular 0 de las neuronas motoras
oculomotoras podrian ser susceptibles de sufrir muta-
ciones y constituir posibles factores etio16gicos de en-
fermedades no caracterizadas del alineamiento 0 del
movimiento ocular. Engle26 ha estudiado la posible im-
plicaci6n de la genetica en otras desviaciones oculares.
FISIOLOGfA DE LA MUSCULATURA
EXTRAOCULAR
Los musculos extraoculares presentan la mayor diver-
sidad estructural de entre los mlisculos esqueleticos del
mamifero. No esta claro si las diferencias morfo16gicas
entre las fibras son un respuesta a los requerimientos
funcionales 0 una consecueI1~iade desarrollo de la 10-
calizaci6n anat6mica de estos musculos71 . Sin embar-
go, como las propiedades musculares con frecuencia se
desarrollan en funci6n de los patrones de uso, la hete-
rogeneidad de las fibras musculares de estos musculos
sugiere claramente una versatilidad funcional.
Desde un punto de vista fisio16gico, se ha clasifi-
cado a los musculos extraoculares en debiles, rapidos
y resistentes a la fatiga. En condiciones isometricas,
estos musculos tienen un tiempo de contracci6n cor-
to (tiempo requerido para alcanzar el pico de fuerza
de contracci6n) y la mitad del tiempo de relajaci6n
(tiempo desde el pico a la mitad del pico de fuerza de
contracci6n) cuando se comparan con los prototipos
de musculo rapido. Las fuerzas medidas durante con-
tracciones tetanicas maximas de musculos extraocu-
lares son tan s6lo una fracci6n de las que se obtienen
en los musculos de las extremidades, incluso cuando
se corrigen segun el area de secci6n transversal mus-
cular I9 ,32,56 (figs. 34-16 y 34-17). Es mas, sus contrac-
ciones son inusualmente superficiales y la relaci6n
contracci6n/tetania es menor que en otros musculos.
Esta caracteristica se hace especialmente evidente
cuando se dibujan las fuerzas en respuesta a frecuen-
cias de estimulaci6n crecientes, donde se observa con
claridad c6mo la relaci6n fuerza- frecuencia se des-
plaza hacia abajo y hacia la izquierda (v. fig. 34-17, B).
Todas estas propiedades de los mllsculos extraocula-
res reflejan una combinaci6n de factores: 1) despla-
zamiento de calcio mas rapido de 10 normal duran-
te la contracci6n, logrado gracias a un reticulo
sarcoplasmico abundante; 2) desplazamiento de
 Capitulo 34 MUSCULOS EXTRAOCULARES 807

FIGURA 34-15 Esquema de una visi6n lateral del tronco del encefalo y la 6rbita que muestra el mecanismo propuesto de la
fibrosis congenita de la musculatura extraocular tipo 1 (FCM01). Las lineas discontinuas de los subnucleos del nucleo oculo-
motor y de la division superior del nervio oculomotor indican que estas estructuras, que representan al musculo recto superior
yal elevador del parpado superior, son an6malas 0 estan ausentes en los pacientes con FCMO 1. NC, Nervio craneal. (Obte-
nida de Engle EC: The genetics of strabismus: Duane, Moebius, and fibrosis sindromes. En Traboulsi EI [ed.]: Genetic disea-
ses of the eye: a textbook and atlas, Nueva York, 1998, Oxford University Press.)

Recto superior Diafragma

C\J
C\J
E E
--2 --2
z z
o

0,255

FIGURA 34-16 Producci6n de fuerza en el musculo extraocular en comparaci6n con el musculo diafragmcitico. Trazado de
fuerza del musculo recto superior de la. rata en respuesta a frecuencias de estimulaci6n crecientes (aumentando desde abajo,
10 a 300 Hz). En comparaci6n, el diafragma suma las frecuencias de estimulaci6n individuales en una fuerza tetanica maxi-
ma mucho mas rapida (frecuencia de estimulaci6n en aumento desde abajo, 10 a 200 Hz) y tiene una producci6n de fuerza
total mayor. Las fuerzas generadas por el musculo extraocular son de un orden de magnitud inferior a las del diafragma. Ob-
servese la diferencia en las escalas de fuerza.

material contractil por otras estructuras intra y ex-
tracelulares; 3) presencia de fibras no contractiles
menos preparadas para la excitaci6n; 4) diferencias
en la cinetica de la actomiosina, una posibilidad al
menos en las fibras que expresan miosina espedfica
del musculo extraocular 3 •
La estimaci6n de la velocidad de acortamiento por
contracciones isot6nicas (relaci6n fuerza-velocidad)
de musculos completos compuestos par una pobla-
ci6n heterogenea de fibras es una «media» compleja
de la velocidad de todas las fibras musculares 1s . Exis-
ten muy pocos estudios que hayan intentado deter-
808 Seccion 14 MOSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

30 100
• • l' 0 Q 0

N
E
25 • ••• 80 • 0
0

u X
U5 20 'co
c E
0
~
60 0
~ ~
(]) 15
~ co
N
co Q5 40 0
N 10 ::::l
Q5 LL
::::l
LL
5 20
000 0
0 0
0 100 200 300 400 500 0 100 200 300 400 500
Frecuencia de estimulaci6n (Hz) Frecuencia de estimulaci6n (Hz)

A B
FIGURA 34-17 Comparaci6n de la relaci6n fuerza-frecuencia del recto superior (circulos blancos) con la del diafragma (circulos
negros) en la rata. A, Relaci6n fuerza-frecuencia absoluta, con la fuerza corregida segll11 el area de secci6n transversal del muscu-
10. Esta grafica ilustra la fuerza significativamente mayor producida por el diafragma en comparaci6n con el musculo extrao-
cular, incluso tras corregirse para el menor diametro de la fibra muscular extraocular. B, Relaci6n fuerza-frecuencia relativa,
expresada como porcentaje del maximo de fuerza. Observese c6mo el recto superior requiere frecuencias de estimulaci6n ma-
yores para alcanzar la fuerza maxima.

minar la relaci6n fuerza-velocidad de los mllsculos
extraoculares. Con esta tecnica, los mllsculos extrao-
culares parecen ser al menos tan rapidos como el pro-
totipo de mllsculo rapido, el extensor largo de los de-
dos. Este hallazgo es sorprendente, ya que el extensor
largo de los dedos es un musculo rapido homogeneo,
mientras que ·los extraoculares estan formados por
poblaciones mixtas de fibras, aunque la mayoria de
ellas expresan isoformas de miosina tipo II (rapidas).
La carga mecanica pasiva contra la que trabajan
los mllsculos extraoculares es relativamente pequena
(el globo ocular y el tejido conjuntivo de suspensi6n).
Esto se postu16 como una de las razones de la consi-
derable resistencia a la fatiga de los mllsculos extrao-
culares 33 • Este argumento olvida la carga adicional
producida porIa activaci6n simultanea de los mllSCU-
los antagonistas durante los movimientos oculares.
Es mas, como la fuerza absoluta que pueden general'
los mllsculos extraoculares es tambien pequena (v.
figs. 34-16 Y 34-17, A), es pertinente presentar la car-
ga mecanica pasiva como fracci6n de la fuerza maxi-
ma producida por estos mllsculos. La mayor parte de
los mllsculos esqueleticos trabajan alrededor del 25-
40% de su fuerza maxima (0 velocidad), maximizan-
do la potencia y el rendimiento. Es posible que el di-
seno general del ojo y de su sistema motor sea tal que
los mllsculos extraoculares trabajen dentro de este
intervalo 6ptimo. Dado que la carga no es variable y
los mllsculos extraoculares suelen presentar elevadas
tasas de actividad, la fatiga no debe suponer un pro-
blema. Otros musculos presentan perfiles siinilares: el
mllsculo diafragmatico esta en constante actividad y
no se fatiga en la mayoria de las condiciones fisio16-
gicas, si no en todas. Tan s6lo cuando se altera la car-
ga, como cuando se coloca una resistencia inspirato-
ria, 0 cuando el propio musculo se lesiona, aparece la
fatiga. En este contexto, para estudiar la fisiologia de
los extraoculares resultarian lltiles los estudios que
inducen fatiga de forma artificial, incluso sin una cla-
ra correlaci6n bio16gica en el sistema intacto.
Unidades motoras extraoculares
Los mllsculos esqueleticos y sus neuronas motoras es-
tan organizados en unidades motoras, una neurona
motora y la fibra muscular que inerva. El tamailo de
una unidad motora es el nlunero de fibras musculares
que inerva una sola neurona motora. POl' tanto, la ca-
pacidad de un musculo esqueletico para incrementar
su fuerza depende del intervalo de tamano de las uni-
dades motoras disponibles: si la unidad motora media
es grande, la fuerza puede aumentarse 0 disminuirse
tan s6lo en incrementos grandes, 10 contrario ocurre
con las unidades motoras pequeilas. El pequeno ta-
mano de la unidad motora del musculo extraocular
(10 fibras musculares por neurona motora) se corres-
ponde con el incremento de fuerza exacto que se re-
quiere para los movimientos y la fijaci6n del ojo. El
globo ocular representa una carga pequena, fija y ca-
racteristicamente invariable para los musculos extra-
oculares, aunque las enfermedades, los traumatismos
o la cirugia pueden alterar la resistencia. De este
modo, el pequeno tamano de la unidad motora extra-
 Capitulo 34 MOSCULOS EXTRAOCULARES
ocular permite mayor precisi6n y un ajuste fino de los
movimientos oculares para prevenir la diplopia.
Goldberg y Shall37 han comparado y contrastado los
tipos de unidad motora extraocular con las mejor co-
nocidas unidades de la medula espinal y han observa-
do la presencia de tipos de unidades lentas, fatigables y
no contractiles no encontradas en la medula. En estu-
dios fisio16gicos alm no se han identificado seis tipos
de unidades motoras distintas correspondientes a los
seis tipos de fibra muscular extraocular, 10 que qLliza
refleje la existencia de sutiles diferencias en la fatiga en-
tre los tres tipos de fibra global de inervaci6n lmica.
Goldberg y ShalP7 tambien expusieron que algunos de
los principios de las unidades motoras espinales po-
drian no ser aplicables a las unidades extraoculares, in-
c1uidos distintos criterios para la fatiga, la posibilidad
de que una unidad motora individual contenga mas de
un tipo de fibra muscular y la falta de suma de fuerza
lineal durante el rec1utamiento de unidades motoras.
Propriocepci6n en el musculo extraocular
El mllsculo esqueletico tipico depende de receptores
de estiramiento especializados, husos neuromuscula-
res y 6rganos tendinosos de Golgi para poder propor-
cionar una retroalimentaci6n monosinaptica de la in-
formaci6n muscular en materia de longitud y tensi6n,
y de este forma regular con precisi6n el ritmo de des-
carga de las motoneuronas. Como el globo ocular es
pequeno y supone una carga fija, los reflejos de estira-
miento compensatorios podrian no ser necesarios y
no se han encontrado en las neuronas motoras oculo-
motoras 45 . En algunas especies, inc1uido el ser huma-
no, se han identificado husos neuromusculares y
6rganos tendinosos de Golgi en los musculos extrao-
culares. Aunque estos husos son mas pequenos y deli-
cados que en otros mtisculos estriados, su estructura
es similar y comprenden grupos defibras musculares
finas, con estriaci6n cruzada y con un rico suministro
nervioso envueltos por una fina capsula oval de tejido
fibroso. La morfologia lmica y las diferencias entre las
especies en cuanto a la presencia 0 ausencia de husos
neuromusculares podrian relacionarse con la idea de
que los musculos extraoculares no requieren reajustes
pOl' una carga externa variable. Asi, parece que los 11U-
sos neuromusculares y los 6rganos tendinosos de Gol-
gi no constituyen receptores sensoriales mayores en
los mllsculos extraoculares.
Un receptor sensorial exc1usivo delmllsculo extra-
ocular, el cilindro miotendinoso 0 extremo en empa-
lizada, parece ser el 6rgano sensorial predominante
del mlisculo extraocular79 (fig. 34-18). Las empaliza-
das se asocian espedficamente con un tipo de fibra
muscular extrafusal, la fibra global de inervaci6n
mllltiple. Steinbach y Smith95 sugieren que estas ter-
minaciones nerviosas proporcionarian informaci6n
aferente importante acerca de la 10calizaci6n espacial
de los mllsculos extraoculares. La asociad6n de los
809
extremos en empalizada con las fibras· globales de
inervaci6n multiple (un tipo de fibra no contractil)
sugiere que la informaci6n que surge de este receptor
no media en los ajustes rapidos de fuerza muscular, y
que la propriocepci6n podria contribuir a largo pla-
za a recalibrar el sistema motor. Donaldson 23 pro-
pone que las anomalias en la propriocepci6n extra-
ocular podrian ser la etiologia de algunos tipos de
estrabismo en el ser humano. Para mas detalles sobre
el aparato propioceptivo del mllsculo extraocular se
aconseja remitirse ala revisi6n de Donaldson 23 •
FARMACOLOGIA: APLICACIONES
CLINICAS, ESTRABISMO INCLUIDO
Dado que el musculo extraocular es distinto de los
demas ml.isculos esqueleticos, su repuesta a los agen-
tes t6xicos y terapeuticos no se pueden predecir a
partir de 10 que se conoce del mllsculo esqueletico.
Las siguientes secciones describen farmacos con apli-
caciones c1inicas para los que el mllsculo extraocular
exhibe respuestas diferentes.
Toxina botulinica
La toxina botulinica tipo A se ha venido utilizando en
diversas anomalias del mo;v;imiento, inc1uido el blefa-
roespasmo y el estrabismci. La principal acci6n de la
toxina es el bloqueo de la liberaci6n de acetilcolina
dependiente de calcio en la uni6n neuromuscular. La
inyecci6n local de toxina botulinica produce atrofia
pOl' desnervaci6n de todos los tipos de fibra muscu-
lar esqueletica. El tamano de las fibras y las caracte-
risticas fibro-espedficas de las mismas se restauran
cuando se restablece la inervaci6n con brotes de neu-
ronas motoras nuevas.
Como ocurre en otros musculos esqueleticos, la
toxina botulinica causa desnervaci6n reversible del
mllsculo orbicular del ojo, 10 que proporciona un ali-
vio temporal del blefaroespasmo. El rebrote neuronal
restaura la inervaci6n en un par de meses y el pacien-
te vuelve a sufrir espasmos en sus parpados. Sin em-
bargo, la toxina botulinica tiene distintas consecuen-
cias cuando se utiliza como alternativa a la cirugia
tradicional del estrabism0 83 ,91.
AI contrario que cuando se usa en otros trastornos
neuromusculares, las inyecciones llnicas de toxina bo-
tulinica pueden resultar muy eficaces en la correcci6n
permanente del estrabism0 59 -6 1,83,94 (fig. 34-19). Este re-
sultado se debe, al menos en parte, al hecho de que la
toxina botulinica produce cambios espedficos a largo
plaza en el mllsculo extraocular91 . De forma espedfica,
las alteraciones se producen en las fibras orbitarias de
inervaci6n lmica. En conjunto, se abren muchas posi-
bilidades terapeuticas si se aprovechan las ventajas de
las nuevas interacciones de los farmacos con las fibras
musculares extraoculares para el tratamiento de tras-
tornos de la motilidad y del alineamiento.
810 Secci6n 14 MDsCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

FIGURA 34-18 Terminales neviosas sensitivas, extremos en empalizada, asociadas con el mllsculo extraocular humano. Las
terminaciones (a hasta e) de las microfotografias de la izquierda se muestran esquematicamente ala derecha. Observese la 10-
calizaci6n de los extremos en empalizada en la uni6n miotendinosa de las fibras musculares. (Obtenida de Richmond FJR y
cols.: Invest Ophthalmol Vis Sci 25:471,1984.)

Farmacos bloqueantes de los canales
de calcio
La succinilcolina es un bloqueante despolarizante de
la transmisi6n neuromuscular en las fibras muscula-
res esqueleticas tipicas del mamifero. Por el contrario,
en el musculo extraocular la succinilcolina activa de
forma selectiva las fibras de inervaci6n mllltiple.
(Aunque el tipo global claramente participa, el grado
de activaci6n de las fibras orbitarias de inervaci6n
multiple no esta tan claro.) El valor de la succinilcoli-
na en la cirugia del estrabismo se debe a que induce
contracciones graduadas que producen' un alinea-
miento ocular bajo anestesia general similar al que
presenta el paciente despiert0 64 (fig. 34-20). Por una
parte, estos datos destacan las diferencias funcionales
en los musculos extraoculares, y por otra parte se han
interpretado como indicativos de que las fibras de
inervaci6n multiple desempefian un papel en el esta-
blecimiento del alineamiento ocular primario.
Los bloqueantes de los canales de calcio, como el
diltiazem y el verapamilo, interfieren en el acoplamien-
to excitaci6n-contracci6n en el mllsculo liso vascular y
cardiaco al bloquear la entrada de calcio extracelular. El
pobre desarrollo del reticulo sarcoplasmico de las fibras
 Capitulo 34 MDSCULOS EXTRAOCULARES 811

A 8

c D

E F

FIGURA 34-19 Microfotografias electr6nicas de fibras musculares orbitarias de inervaci6n (mica tras la inyecci6n de toxina
botulfnica tipo A. A, Fibra orbitaria de inervaci6n unica normal en un mono sin tratar. Observese la extensa red capilar (c)
que rodea ala fibra. Bye, Formaci6n de agregados tubulares (sobreproliferaci6n de reticulo sarcoplasmico) en las fibras mus-
culares orbitarias de inervaci6n unica a los 7-14 dias de la inyecci6n de la toxina. Los agregados son muy evidentes entre los
cumulos de mitocondrias en torno a la periferia de las fibras. D, 28 dias tras la inyecci6n algunas fibras han regresado a un es-
tado indiferenciado, aunque siguen presentes las uniones neuromusculares (5). a, Ax6n. E y F, A los 35 dias persisten los agre-
gados tubulares (t), pero hay cierta hipertrofia en las preterminales axonales (a) y en las tenninales axonales (5),10 que indi-
ca un rebrote para formar nuevas uniones neuromusculares tras la paralisis botulfnica. (A-E, barras = 5fLm; F, bar = O,5fLm.)
(Adaptada de Spencer RF, McNeer KW: Arch Ophthalmol105:1703, 1987.)
812 Secci6n 14 MDsCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

L
2 4 8 16 32 64 128

FIGURA 34-20 Efecto del aumento de dosis de succinilcolina (en j.1g/kg, intravenosa) sobre la tensi6n del musculo recto me-
dial del gato. Las dosis sucesivamente mayores aumentan la fuerza muscular basal via el sistema de fibras de inervaci6n mlil-
tiple. RM, Recto medial; RS, recto superior. (Calibraci6n = 10 g tension, 1 minuto.) (Obtenida de Eakins KE, Katz RL: Br J
PharmacoI26:205, 1966).

de inervaci6n mUltiple del musculo extraocular sugie-

re que el proceso contnictil de esta fibras depende del
cakio extracelular y no de sus dep6sitos intracelulares,
por 10 que podria antagonizarse con bloqueantes del
cakio cardio y vasoactivos. Jacoby y cols. 42 demostraron
que la reducci6n de la concentraci6n de cakio extrace-
lular disminuye notablemente el desarrollo de tensi6n
en las fibras globales de inervaci6n multiple extraocu-
lares y probaron la hip6tesis de que el diltiazem altera-
ria la posici6n de reposo del ojo. El diltiazem produce
una reducci6n importante en el desarrollo de tensi6n
en fibras de inervaci6n mUltiple aisladas y causa altera-
ciones a corto plaza de la posici6n del ojo cuando se
inyecta en musculos extraoculares aislados. La identifi- FIGURA 34-21 Efecto de la inyecci6n retrobulbar de bupi-
vacaina sobre la musculatura extraocular del mono. Micro-
caci6n de medios especificos de bloqueo del desarrollo fotografia con luz polarizada de la capa global de un ml.iscu-
tensional en la fibra global de inervaci6n mUltiple faci- 10 recto de mono 14 dias tras la inyecci6n del anestesico.
litaria el estudio de la funci6n de este tipo de fibra en la Algunas fibras esparcidas, de forma caracteristica las fibras
fijaci6n y en los movimientos del ojo, y seria un posible globales blancas de inervaci6n linica, muestran lesi6n peri-
tratamiento del estrabismo. ferica de los filamentos contnictiles (asteriscos). 3, Fibra glo-
bal roja de inervaci6n (mica. 4, Fibra global intermedia de
inervaci6n linica. 5, Fibra global blanca de inervaci6n (mica.
Toxicidad de los anestesicos locales
6, Fibra global de inervaci6n mliltiple.
Los anestesicos locales de tipo aminoacil, muy utili-
zados en oftalmologia, son muy miot6xicos. Sin em-
bargo, los pacientes rara vez experimentan ptosis y
diplopia cuando se utilizan estos farmacos en proce-
REACCIONES PATOLOGICAS
dimientos oftalmo16gicos. Esta observaci6n concuer-
da con los hallazgos experimentales en monos, en los DEL MUSCULO EXTRAOCULAR
que la bupivacaina retrobulbar causa tan s6lo leves Una consecuencia importante de las inusuales pro-
anomalias 73 (fig. 34-21). Son las fibras globales blan- piedades del musculo extraocular es su diferente im-
cas de inervaci6n lmica las que, especificamente, plicaci6n en una serie de enfermedades neuromuscu-
muestran cambios pato16gicos tras la inyecci6n de lares y autoinmunes. Parece ser que los rasgos nuevos
bupivacaina. La poca afectaci6n de los musculos ex- constitutivos 0 adaptativos de los musculos oculares
traoculares puede estar relacionada con el elevado son la causa de que se yean afectados 0 respetados por
contenido en mitocondrias de muchos de los tipos de una enfermedad71 • Esencialmente, las propiedades
fibras, 10 que en potencia permitiria abordar la sobre- constitutivas de los mllsculos extraoculares necesa-
carga de cakio intracelular producida por los aneste- rias para su funci6n habitual podrian, de forma for-
sicos locales. Las consecuencias intramusculares aso- tuita, ser tambien responsables de la ausencia de afec-
ciadas con la inyecci6n directa de los anestesicos en el taci6n de los mismos en la distrofia muscular 0 de su
musculo podrian, de forma dosisdependiente, sobre- afectaci6n selectiva en la miastenia grave. El conoci-
cargar la capacidad del musculo extraocular para re- miento de la relaci6n entre las propiedades del mllSCU-
tirar el cakio, con resultados mas graves. 10 y los mecanismos patogenicos no s6lo contribuye a
 Capitulo 34 M OSCULOS
la comprensi6n de la biologia de este grupo muscu-
1ar' sino tambien a anojar luz sobre algunos trastor-
nos devastadores.
Estrabismo
Se desconoce hasta que punto las alteraciones en los
musculos extraoculares son causa 0 consecuencia del
estrabismo. Una de las principales dificultades a la
hora de valorar las enfermedades musculares asociadas
con el estrabismo ha sido la incapacidad para obtener
muestras representativasde fibras de la capa orbitaria
y global mediante la cirugia rutinaria del estrabismo.
Como la capa orbitaria finaliza antes de la inserci6n
tendinosa en la escler6tica, las resecciones no suelen
proporcionar una .muestra adecuada para su amUisis
pato16gico. Las escasas publicaciones sobre las altera-
ciones de la musculatura extraocular en el estrabismo
no han aportado un patr6n consistente de la enferme-
dad muscularS,S8. Una excepci6n a esta «sobrecarga»
muscular que se observa en la hiperfunci6n del obli-
cuo inferior en la fibrosis congenita de los musculos
extraoculares, donde se han observado considerables
agregados centrales de mitocondrias en las fibras glo-
bales intermedias de inervaci6n unica del musculo so-
brecontraid0 30,90. Tambien se han publicado articulos
sobre las alteraciones estructurales en el estrabismo de
los propioceptores musculares especializados, los ex-
tremos en empalizada20,22. Estos ultimos son mas faci-
les de estudiar sobre material de resecci6n porque se
localizan en la uni6n miotendinosa distal.
Se han descrito varias alteraciones estructurales y
funcionales del musculo extraocular como conse-
cuencia de la resecci6n muscular 14,S3,81. Se esperarian
cambios adaptativos a nivel del sarc6mero tanto en el
estrabismo como tras la cirugia de conecci6n del mis-
mo, pero su identificaci6n ha sido dificil (v. fig. 34-8).
La base hipotetica para el ajuste del numero de sarc6-
meros es valida: los cambios cr6nicos en la longitud
de un musculo alteran el grado de solapamiento de los
filamentos de actina y miosina. Si hay mucho 0 poco
solapamiento, la contracci6n es, como mucho, muy
poco eficiente 0, como poco, muy restringida. En un
articulo se sugiere que el musculo extraocular gana 0
pierde sarc6meros para mantener una longitud 6p-
tima en los demaS 84 • Un mejor conocimiento de la for-
ma de regulaci6n de la longitud y el numero de sarc6-
meros en el musculo extraocular seria de gran valor
para mejorar el tratamiento del estrabismo.
Miastenia grave
La afectaci6n de los musculos extraoculares es la mas
precoz y con frecuencia la unica en algunos pacientes
con miastenia grave. Este hallazgo clinico puede ser el
resultado de una baja tolerancia a los enores que pro-
ducen diplopia de los sistemas de alineamiento ocular 0
de una reducci6n del factor de seguridad en las uniones
neuromusculares oculomotoras. Los wtimos esfuerzos
EXTRAOCULARES 813
se han centrado en el posible papel de las diferencias es-
pedficas de grupo de los receptores de acetilcolina
(RACh) como causa de miastenia ocular. Kaminski y
cols. 43,44 sugieren que la retenci6n de la subunidad fetal
del RACh en el musculo extraocular del adulto puede
suponer un objetivo para esta enfermedad autoinmu-
ne. Sin embargo, la hip6tesis que relaciona la isoforma
del RACh con la susceptibilidad ocular a la miastenia
hace dos advertencias: 1) pese a que la ptosis es un sm-
toma comlm, no se encuentra RACh fetal en el elevador
del parpado superior; 2) los resultados son contradic-
torios en cuanto a la distribuci6n espedfica por grupo
muscular de la subunidad fetal del RACh a nivel del
acido ribonucleico mensajero. La idea de que las pro-
piedades de los musculos extraoculares 0 de las neuro-
nas oculomotoras pueden dar lugar a un factor de se-
guridad de transmisi6n neuromuscular mas bajo sigue
constituyendo una convincente causa potencial de la
miastenia grave ocular.
Oftalmopatia de Graves
La afectaci6n de los mllsculos extraoculares, respetan-
do otros musculos esqueleticos, en la oftalmopatia de
Graves no parece tratarse de un aspecto puramente
muscular sino que puede atribuirse a una enfermedad
que afecta de forma espedfica a los fibroblastos orbita-
rios. Los musculos extraoculares se agrandan como re-
sultado de una acumulaci6n an6mala de glucosamino-
glucanos en el tejido conjuntivo que comprime asi
todos los tejidos orbitarios. Es probable que el meca-
nismo patogenico subyacente de esta enfermedad im-
plique a las celulas T circulantes, dirigidas contra un
antigeno de la celula folicular tiroidea que la reconoce
en los fibroblastos orbitarios. En el tejido conjuntivo
orbitario de estos pacientes se encuentran interferon-y,
inetrleucina-1a y factor de necrosis tumoral, que ac-
tuan preferentemente sobre los fibroblastos orbitarios
al estimular su proliferaci6n y la producci6n de gluco-
saminoglucanos4• La afectaci6n preferente de los fibro-
blastos orbitarios podria ser una consecuencia de su
origen inusual en la cresta neural. El hecho de que la
organizaci6n sarcomerica de las fibras musculares per-
manezca intacta se conesponde con la hip6tesis de que
esta enfermedad afecta sobre todo a fibroblastos. Sin
embargo, otras observaciones sugieren que las fibras
musculares extraoculares podrian ser objeto de citoto-
xicidad mediada por celulas6 •
Distrofia muscular
Los musculos extraoculares presentan una respuesta
distinta a la distrofia muscular ya que no se yen afec-
tados por la distrofia muscular de Duchenney (por
otra parte devastadora) y si por la distrofia oculofa-
ringea. El hecho de no verse afectados en la distrofia
de Duchenne resulta muy interesante, ya que el cono-
cimiento de las estrategias de protecci6n musculares
no s6lo contribuye a ampliar nuestro saber sobre la
814 Secci6n 14 MOSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES
biologia muscular basica sino que tambien abre nue-
vas perspectivas terapeuticas para estos pacientes. Se
trata de un area actualmente en investigaci6n que se
analizara mas adelante. En cambio, se conoce menos
acerca de la afectaci6n muscular en la distrofia mus-
cular oculofaringea, pero se ha relacionado con la ex-
pansi6n de una secuencia GCG en el gen de la proteina
de uni6n 2 poli(A) (PABP2). Los signos pato16gicos
caracteristicos del musculo faringeo y del extraocular
(acumulaci6n de filamentos nucleares) probable-
mente sean resultado de una mayor funci6n del gen
PABP27 •
La distrofia muscular de Duchenne es una enferme-
dad recesiva ligada al cromosoma X que se caracteriza
por la degeneraci6n de,la mayoria de los musculos es-
queleticos. Las mutaciones son especialmente frecuen-
tes en el gen de la distrofina pOl"que se trata de uno de
los genes mas grandes conocidos y, por tanto, es mas
susceptible a las mutaciones esporadicas. La teoria pa-
togenica mas aceptada es la ausencia de la proteina dis-
trofina (es decir, la distrofinopatia) que conduce a una
desestabilizaci6n del sarcolema que interrumpe la ho-
meostasis del calcio en la miofibrilla y desencadena una
actividad proteasa activada por calcio. Otra teoria alter-
nativa es la degeneraci6n muscular como resultado de
una elevada producci6n de radicales libres.
No deja de ser interesante el hecho de que el
musculo extraocular no se yea afectado ni funcional
ni estructuralmente por la distrofia muscular de Du-
chenne ni en los modelos animales de distrofinopatia
y sarcoglicanopatia (distrofia muscular de las cintu-
ras)47,76,77. Estos trastornos afectan a componentes del
complejo transmembrana distrofina-glucoproteina,
que, segun se cree, cumplen una funci6n tanto de es-
tabilizaci6n mecanica como de sefial celular. Por 10
general, el musculo extraocular presenta todos los
componentes de este complejol (fig. 34-22). Estos
musculos suelen tener un flujo elevado de calcio y
una gran producci6n de especies reactivas de oxige-
no como resultado de las elevadas tasas de contrac-
ci6n y de actividad respiratoria. A continuaci6n, los
mecanismos de homeostasis del calcio y de las espe-
cies reactivas de oxigeno se yen potenciados en el
musculo extraocular para sobrevivir en situaciones
de tensi6n metab6lica normal. El musculo extraocu-
lar puede adaptarse de forma que impida la eleva-
ci6n de los niveles de calcio y/o de radicales libres, un
mecanismo viable para no verse afectados en las dis-
trofias musculares. Por otra parte, puede que existan
adaptaciones a nivel del complejo distrofina-gluco-
proteina que conduzcan a la supervivencia de estos
musculos 76 .
Miopatias mitocondriales
Las miopatias mitocondriales representan trastornos
funcionalmente significativos, del desarrollo 0 ligados
ala edad, del musculo esqueletico. Los signos oculares
FIGURA 34-22 Micrograffa fluorescente de un musculo
extraocular de rata tefiido con anticuerpo para la distrofina.
La distrofina forma parte de un complejo multiproteico, el
complejo distrofina-glucoproteina, que conecta el esqueleto
interno de la fibra muscular con el tejido conjuntivo que la ro-
dea, estabilizando el sarcolema durante la contraccion muscu-
lar. La distrofina se asocia con el sarcolema de la fibra mus-
cular; por 10 que la tincion rodea en forma de anillo cada
fibra muscular. En la distrofia muscular de Duchenne y en
sus modelos animales se pierde la distrofina del sarcolema
extraocular pero las fibras musculares no presentan las con-
diciones patologicas que se observan en otros musculos es-
queleticos.
son los mas caracteristicos en la oftalmopatia externa
cr6nica progresiva, en el sindrome de Kearns-Sayre y
en varias encefalopatias mitocondriales. Sin embargo,
son poco frecuentes los analisis del musculo extraocu-
lar en las miopatias mitocondriales, que a menudo no
encuentran alteraciones espedficas, por 10 que son di-
ficiles de interpretar debido a los antiguos intentos fa-
llidos de explicar las diferencias entre el musculo ex-
traocular y el resto de los musculos esqueleticos96 . La
dependencia del musculo extraocular del metabolis-
mo oxidativo se debe a su elevada tasa metab6lica y
puede ser una explicaci6n de la afectaci6n de estos
musculos en los trastornos mitocondriales congeni-
tos. Durante la respiraci6n mitocondrial normal, un
pequefio porcentaje de oxigeno se reduce de forma in-
completa. Las especies reactivas de oxigeno resultantes
se cree que actuan de forma local en la mitocondria,
alterando las propiedades de la membrana, interrum-
piendo las funciones proteicas y provocando la muta-
ci6n del ADN mitocondrial (ADNmt). Durante la
vida, las mitocondrias funcionalmente comprometi-
das se acumulan en las celulas y, en teoria, son las 61-
timas responsables de las fibras musculares «rojas ras-
gadas» que caracterizan las miopatias mitocondriales.
Los datos que apoyan esta idea son: 1) se observan
identicas sustituciones de bases de ADNmt que ca-
racterizan las miopatias mitocondriales en todos los
musculos extraoculares de ancianos humanos con-
tro165 y 2) el citocromo oxidasa c mitocondrial presen-
 Capitulo 34 MDsCULOS EXTRAOCULARES
ta un defecto de densidad dependiente de la edad que
es de cinco a seis veces mayor en el musculo del ojo
que en el de las extremidades, el diafragma 0 el cora-
z6n66 • En conjunto, muchos argumentos apoyan la re-
laci6n entre la afectaci6n del musculo extraocular en
la miopatia mitocondrial y la elevada tasa de estres
oxidativo de este grupo muscular unico.
CONCLUSION
AI igual que el musculo esqueletico, el extraocular es
un musculo voluntario y estriado. Sin embargo, su
biologia se comprende mejor si uno no se deja influir
por la literatura sobre el musculo esqueletico. De he-
cho, es importante. conocer que las propiedades mo-
leculares, celulares, bioquimicas, estructurales y fun-
cionales de este grupo muscular con frecuencia
difieren de las del musculo esqueletico tradicionaL
Los procesos del desarrollo que, al menos en parte,
son unicos del ojo, contribuyen a las propiedades de
este grupo muscular. La diversidad de funciones exi-
gidas ala musculatura extraocular por distintos siste-
mas de control del movimiento ocular, desde el filoge-
neticamente primitivo reflejo vestibulo-ocular hasta los
evolucionados movimientos de vergencia, contribu-
yen al fenotipo muscular. Las nuevas propiedades del
ojo, a su vez, originan distintas respuestas a farmacos
y a enfermedades que deben considerar tanto cienti-
ficos como c1inicos.
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 c t T U
DEL OJO
QUAIA Y LANCE
MOVIMIENTOS DEL OJO
Cada ojo esta controlado por seis musculos extra-
oculares y posee seis grados de libertad: tres de rota-
ci6n y tres de traslaci6n. Sin embargo, la traslaci6n
posible esta limitada, alrededor de 2 mm a 10 largo
del eje anteroposterior yO,S mm en el plano frontal l •
Asi pues, el globo ocular se asemeja a una articula-
ci6n esferica con el centro fijo en la cabeza. Con esta
similitud, debemos considerar tan s6lo rotaciones al-
rededor de tres ejes ortogonales que pasan por el cen-
tro del ojo, que definen un sistema de coordinadas
para describir las rotaciones oculares. Por desgracia,
la descripci6n matematica de las rotaciones de los
objetos s6lidos es niucho mas complicada que la de
las traslaciones. La posici6n final alcanzada despues
de las traslaciones a 10 largo de los tres ejes espacia-
les es independiente del orden de las mismas (p. ej.,
el movimiento en el eje x seguido del movimiento
en el eje y origina la misma posici6n que el movimien-
to en y seguido de x). Por el contrario, la orientaci6n fi-
nal alcanzada tras una secuencia de rotaciones alrede-
dor de diferentes ejes depende del orden de las mismas.
Por ejemplo, en las imagenes de la figura 35-1, una ca-
mara, partiendo desde la misma orientaci6n inicial
(columna de la izquierda) se rota alrededor del mis-
mo par de ejes (flechas) pero en distinto orden. Se
puede observar con c1aridad c6mo las orientaciones
finales (columna de la derecha) son distintas en cada
una de las dos secuencias de rotaciones. Este no seria
el caso de las traslaciones. Por tanto, las rotaciones se
dice que son no conmutativas. El hecho de que la
orientaci6n final dependa de la secuencia de rotacio-
nes hace que el estudio de los movimientos del ojo
sea menos intuitivo de 10 que parece. No obstante, se
puede facilitar bastante su estudio prestando aten-
ci6n a las definiciones de orientaci6n y rotaci6n ocu-
1ar y a la elecci6n de los metodos matematicos utili-
zados para su cuantificaci6n. . ca que se quiera estudiar.
818
o 3 5
M.
Este ultimo factor es especialmente importante.
De hecho, las traslaciones y las posiciones resultan-
tes pueden describirse simplemente especificando
las tres coordenadas cartesianas del centro del ojo.
Este espacio de traslaci6n euclideo, con el que esta-
mos mas familiarizados, es plano y el movimiento
en una sola direcci6n nunca da lugar al retorno a la
posici6n inicial. Por el contrario, las rotaciones y
sus orientaciones resultantes no pueden describirse
con un simple (es decir, intuitivo) conjunto de coor-
denadas. Una de las razones principales para expli-
car esta complejidad es que el espacio de toda
rotaci6n es curvo, 10 que puede observarse con fa-
cilidad cuando al girar un objeto alrededor de un
mismo eje, finalmente (al cabo de 360 grados)
vuelve a su orientaci6n inicial. Para manejar la
complejidad inherente a las rotaciones se han des-
arrollado varios metodos matematicos en los ulti-
mos 150 atios: cuaterniones, secuencias, matrices y
vectores de rotaciones. Pese a que todos estos meto-
dos son equivalentes (todos describen las mismas
rotaciones), cada uno presenta ventajas y desventa-
jas en distintas aplicaciones 21 •
CUANTIFICACION DE LAS ROTACIONES
OCULARES
El primer aspecto a tratar al describir las rotaciones 0
las orientaciones del ojo es si los tres ejes ortogonales
de las rotaci6n se consideran fijos en el espacio, en la
cabeza 0 en movimiento con el ojo. Es obvio que
mantener los ejes fijos en el espacio no seria util, ya
que los musculos oculares mueven los ojos en rela-
ci6n con la cabeza. Las otras dos soluciones presentan
ventajas e inconvenientes; la decisi6n acerca de cual
utilizar depende de la funci6n oculomotora especifi-
 Capitulo 35 ROTACIONES TRIDIMENSIONALES DEL OJO 819

t
B

FIGURA 35-1 Falta de conmutatividad de las rotaciones. La imagen ala derecha de cada flecha se obtiene al rotar la imagen
de su izquierda en torno a un eje alineado con la flecha. A, Primero, la camara rota 90 grados en torno al eje vertical y luego
90 grados en torno al horizontal. B, El orden de las rotaciones se invierte. La orientaci6n final de la camara es claramente dis-
tinta en los dos casos. (De Quaia C, Optican LM: J Neurophysio179:3197, 1998.)

Coordenadas con ojo fijo
El marco de referencia con ojo fijo se basa en la con-
sideraci6n de un sistema de montaje mecanico de las
rotaciones, como el de una camara. La forma mas
simple de hacer el montaje de una camara es tener un
eje sobre el cual girar la camara de izquierda a dere-
cha (eje vertical 0 de viraje), otro eje para inclinarla
hacia arriba 0 abajo (eje horizontal 0 de cabeceo) y
otro para girarla en el sentido de las agujas del reIoj 0
en sentido contrario, alrededor del eje de la lente (eje
de torsi6n). Estos ejes anidan los unos en los otros
formando un sistema 0 cardanes. (Nota: la forma en
la que el sistema esta imbricado especifica el orden
matemcitico de las rotaciones; por tanto, el orden en
el que se mueven los cardanes es irrelevante.) Los sis-
temas de ojo fijo se definen por el orden de sus rota-
ciones lO • Existen tres ejes de rotaci6n, por 10 que son
posibles seis secuencias de rotaci6n. Estos sistemas de
coordenadas de ojo fijo no son utiles para el estudio
general de las rotaciones, ya que favorecen un eje so-
bre los otros (el primero, que es independiente de los
otros dos). Aun asi, en el pasado se utilizC1;ron con fre-
cuencia dos sistemas de este tipo, que pasamos a co-
mentar brevemente. El sistema de Pick comienza con
una rotaci6n horizontal en torno al eje vertical, se-
guido de una rotaci6n vertical alrededor del nuevo
eje horizontal y, por ultimo, una rotaci6n torsional en
la nueva linea de visi6n. El sistema de Helmholtz co-
mienza con una rotaci6n vertical en torno al eje ho-
rizontal, seguida de una rotaci6n horizontal en torno
al nuevo eje vertical y, finalmente, una rotaci6n tor-
sional en la nueva linea de visi6n. La columna de la
izquierda de la figura 35-2 muestra un cardan de
Pick, y la de la derecha un cardan de Helmholtz (los
ejes de torsi6n no se muestran). Los movimientos en
los ejes de ojo fijo se han descompuesto en dos rota-
ciones. La primera posici6n (fila superior) muestra el
ojo mirando al frente, en posici6n primaria. Cuando
el ojo rota desde la posici6n primaria alrededor del
eje horizontal 0 vertical de cabeza fija, se dice que se
mueve hacia una posici6n secundaria. Esto se mues-
tra en las filas intermedias en los cardanes de Pick y
Helmholtz. Vease como en la primera rotaci6n de
Pick el ojo gira hacia la izquierda, mientras que en la
primera de Helmholtz la rotaci6n gira al ojo hacia
arriba. La fila inferior muestra al ojo rotado por fue-
820 Secci6n14 MDsCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

Fick Euler Helmholtz

(0,0; 0,0; 0;0) ([0,000; 0,000; 1,000]; 0,0) (0,0; 0,0; 0,0)

0
.~
CD
.~
E 2- i3'
it N ~
~
~
~
(31,8; 0,0; 0,0) (0,0; 31,8; 0,0)

0
.~ CD
'"Cl .~
C
:::l 2- i3'
t) ~Qj
C1.l N
(j) ~
~
~
(31,8; 31,8; 0,0) ([0,000; 0,707; 0,707]; 45,0) (31,8; 31,8; 0,0)

0 CD
.~
.~
.~

C1.l 2-
l- N

Y (cabeceo) Y (cabeceo) Y (cabep,eo)

FIGURA 35-2 Demostracion de los sistemas de coordenadas con ojo fijo y con cabeza fija. La columna de la izquierda mues-
tra las posiciones alcanzadas al rotar en torno a uno de los seis sistemas de ejes con ojo fijo (Pick). Como estos ejes se mue-
ven junto con el ojo (no se muestran los ejes de torsion), pueden representarse en un sistema de cal,danes. En el sistema de
Pick, el orden de las rotaciones es horizontal, vertical y torsional. La columna central muestra una rotacion en torno a un eje
con cabeza fija (Euler). Con el eje de Euler hay una unica rotacion en torno a un eje con la inclinacion adecuada. La COhl111-
na de la derecha muestra otro sistema de ejes con ojo fijo (Helmholtz). En este sistema, el orden de las rotaciones es vertical,
horizontal y torsional. Los angulos de mirada se denominan primario (fila superior, mirando al frente), secundario (fila cen-
tral, en el meridiano horizontal 0 vertical) 0 terciario (fila inferior, por fuera del meridiano horizontal y del vertical). Como
puede verse en la fila central, una rotacion en torno a un eje con ojo fijo mueve al ojo hacia una posicion secundaria. Nota:
todas estas orientaciones terciarias se corresponden con una rotacion de 45 grados hacia arriba y hacia la izquierda. En las
coordenadas de Pick esto se expresa mediante (31,8; 31,8; 0), en las de Helmholtz con (31,8; 31,8; 0) yen las de cabeza fija
con ([0,1,1]tV2, 45).

ra del meridiana horizontal 0 vertical, posici6n de-
nominada terciaria.
Coordenadas con cabeza fija
Al utilizar ejes con cabeza fija, la descripci6n de rota-
ciones preferible (pOl'que parece ser la mas intuitiva)
es la forma Hamada de eje-angulo (v. fig. 35-2, co-
lumna intermedia), que sigue el teorema de Euler.
Este teorema afirma que cualquier orientaci6n de un
cuerpo rigido con un punto fijo puede realizarse par-
tiendo de una orientaci6n de referencia, con una rota-
ci6n {mica alrededor de un eje (que atraviesa el punto
fijo) a 10 largo de un vector de longitud unitaria, n, con
un angulo,qP. El teorema de Euler destaca un aspecto
comun a todos los metodos que pueden usarse para
representar el movimiento rotatorio: la necesidad de
definir una orientaci6n de referenda. Aunque la elec-
ci6n sea del todo arbitraria, la orientaci6n adoptada
con mas frecuencia en los estudios de movimiento
ocular es con la cabeza derecha, mirando al frente.
Los tres ejes principales de rotaci6n apuntan as! al
frente (eje x, rotaciones de torsi6n 0 alabeo), a la iz-
quierda (eje y, rotaciones de cabeceo 0 verticales) y
arriba (eje z, rotaciones de viraje u horizontales). Los
ejes x, y, z definen un sistema dextr6giro de coorde-
nadas de cabeza fija (x, y, z) que describen, para cada
orientaci6n del ojo, el eje de rotaci6n de Euler, n.
(Nota: en un sistema dextr6giro de coordenadas, la
direcci6n en la que el ojo gira en un angulo positivo
es la direcci6n en la que los dedos de la mana derecha
se incurvan cuando el pulgar apunta al eje 11.) Si-
guiendo esta convenci6n, cuando, por ejemplo, el ojo
 Capitulo 35 ROTACIONES TRIDIMENSIONALES DEL OJO
Orientaci6n Eje de Orientaci6n
de referencia Euler
A el sistema de coordenadas xyz (v. texto). B, La camara
Orientaci6n Eje de Orientaci6n
de referencia Euler
rota 45 grados a la izquierda, su orientaci6n se describe
como ([0,0,1], 45), ya que esta orientaci6n se logra ro-
tando el ojo, partiendo de la orientaci6n de referencia,
45 grados alrededor del eje vertical (0,0, 1) (v. fig. 35-2,
columna intermedia, fila superior y figura 35-3, A; n6-
tese que estamos mirando a la camara de frente, con
10 que los ejes x, y, z apuntan fuera de la pagina, a la
derecha y arriba, respectivamente). De forma similar,
si el ojo rota 45 grados hacia arriba y hacia la izquier-
da, su orientaci6n seria ([0,1, 1] v2, 45) (v. fig. 35-2
columna intermedia, fila inferior y fig. 35-3, B).
(Nota: al describir las orientaciones oculares en el
contexto de la ley de Listing se elige una orientaci6n
ligeramente distinta por conveniencia. V. los comen-
tarios al respecto.)
Torsion falsa
Los ejemplos de rotaciones en distintos angulos de la
figura 35-2 demuestran un interesante efecto de la no
conmutatividad de las rotaciones. Cabe destacar que
las tres rotaciones se disefiaron para que el ojo apun-
tara 45 grados hacia arriba y 45 grados hacia la iz-
821
FIGURA 35-3 Representacion de la orientacion del
ojo usando la forma eje-angulo. Para cada panel, la
orientacion de referencia se muestra a la izquierda.
A, La camara rota 45 grados a la izquierda y el eje de
Euler correspondiente apunta hacia arriba (0, 0, 1) en
rota 45 grados hacia arriba y hacia la izquierda en tor-
no al eje, (0, I, 1)/v2. Vease como la cruz central so-
bre la lente de la camara se ve torcida respecto del eje
vertical, a pesar de que el eje de Euler no tiene un com-
ponente de torsion. (Reimpresa de Quaia C, Optican
LM: J Neurophysiol79:3197, 1998.)
quierda. En el caso del eje de Euler (columna inter-
media), esto implica una (mica rotaci6n de 45 grados
de amplitud alrededor de un eje inclinado 45 grados de
la vertical, (0, I, 1)/v2. En los casos de ejes con ojo
fijo, esto implica dos rotaciones de 45 grados/v2 de
magnitud (unos 31,8 grados) alrededor de los dos
primeros ejes del cal"dan. Si las rotaciones fuesen con-
mutativas, como las traslaciones, la orientaci6n final
del ojo seria la misma en todos los casos. Sin embar-
go, en la fila inferior se puede ver claramente que las
orientaciones son distintas (es decir, que no son con-
mutativas).
La figura 35-4 muestra los trazados de las tres
orientaciones terciarias de la figura 35-2 juntos. El
grafico esta rotado de forma que usted esta mirando
directamente en la linea de visi6n del sistema de
coordenadas de Pick (cruz blanca). Vease c6mo la
cruz de Pick esta derecha (es decir, en el sistema de
Pick las rotaciones conservan la vertical gravitacional
de la retina, como puede verse en los cardanes de la
fig. 35-2). Se ha dibujado el globo ocular rotado alre-
dedor de un eje de Euler (cruz gris claro). En este caso
822 Secci6n 14 MDscULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

Torsi6n falsa

FIGURA 35-4 Falta de conmutatividad de las rotaciones y torsion falsa resultante de rotaciones equivalentes en tome a ejes
de ojo fijo y cabeza fija. Las cruces indican la orientacion del ojo (Fide, blanca; Euler, gris claro; Helmholtz, gris oscuro). En esta
figura, el ojo ha sido rotado 45 grados alrededor de un eje indinado 45 grados ([0, 1, 1] \/2, 45 columna intermedia, fila infe-
rior de la fig. 35-3). La vista de la grafica se ha rotado segun las coordenadas de Fide (31,8; 31,8; 0). Por este motive, el eje de
Fick aparece centrado y derecho, 10 que deriva del hecho de que las rotaciones de Fick preservan la vertical gravitacional de la
retina. Las cruces de Euler y de Helmholtz se desplazan de forma progresiva de la de Fick al tiempo que se tuercen, 10 que in-
dica la falta de conmutatividad de la rotaciones. En condiciones normales, el ojo asume la orientacion dada por la rotacion de
Euler (ley de Listing). Desde esta orientacion, la cruz de Fick esta rotada en sentido de las agujas del reloj (visto desde el ojo),
y la de Helmholtz en sentido contrario a las agujas del reloj. En ninguno de los casos se llego a esta orientacion con rotacio-
nes en tome a ejes de torsion. Asi, las torsiones del marco local de referencia se denominan falsas rotaciones.

vemos c6mo la excentricidad del ojoy su torsi6n di-
fieren ligeramente del caso de Fick. Un movimiento
voluntario hacia esta 10calizaci6n tendria esta orien-
taci6n (ley de Listing, v. descripci6n mas adelante).
Por ultimo, la cruz gris oscuro muestra la orientaci6n
finallograda con las rotaciones en los ejes de Helm-
holtz. Su cruz es aun mas excentrica y esta mas torci-
da que la de Euler. (Nota: la distancia entre las cruces
esta en funci6n deltamafio de la rotaci6n; cuanto
menor sea la rotaci6n, menor sera la diferencia entre
la excentricidad y la torsi6n de las cruces.) A estas tor-
siones se las denomina falsas torsiones, ya que no sur-
gen a partir de rotaciones en torno a un eje de tor-
si6n. Es obvio que la diferencia en la excentricidad de
las tres cruces puede eliminarse mediante el ajuste del
tamafio de las rotaciones verticales y horizontales de
los sistemas de Fick y Helmholtz. No obstante, la di-
ferencia en la torsi6n persistira hasta que se introduz-
ca una rotaci6n de torsi6n distinta de cero.
La diferencia entre la torsi6n verdadera y la falsa es
uno de los aspectos que originan mas confusi6n dentro
del estudio de las rotaciones oculares. Esta confusi6n se
debe a que pensamos en el ojo de dos formas distintas.
Como un globo, necesitamos describir todas sus rota-
ciones dentro de un sistema consistente ligado ala ca-
beza. Como un ojo, consideramos c6mo se proyectara
en la retina la vertical gravitacional del mundo visual.
Cuando el ojo rota en un eje de Euler (fijo en la cabeza)
con un componente de torsi6n cero, la vertical local
(fija al ojo) se desplaza a una nueva orientaci6n. Pese a
que el giro de la vertical local es real (es decir, no se ali-
nea con la vertical gravitacional en la nueva orienta-
ci6n), no surgi6 de una torsi6n en torno al eje torsio-
nal de Euler (eje x), sino por el desplazamiento de los
ejes de ojo fijo a causa de una rotaci6n en un espacio
curvo, con 10 que estos ejes de ojo fijo cambiaron. No se
trataba de una torsi6n verdadera (es decir, una rotaci6n
alrededor del eje torsional de cabeza fija). La existencia
de la falsa torsi6n muestra que apuntar con el ojo im-
plica dirigir la linea de mirada y elegir una torsi6n final
(tres grados de libertad). Sin embargo, el cerebro elige
la orientaci6n final en funci6n de las rotaciones vertical
y horizontal de una forma simple pero no intuitiva, por
10 que los grados de libertad se reducen de tres ados.
 Capitulo 35 ROTACIONES TRIDIMENSIONALES DEL OJO 823

50 50 .
Izquierda Izquierda
Figura
iii )Ii
@l 35-3, A
0
o 0
a
a DO + - Figura
0
a 0
l:l 35-3, B
0
o DO a
0
!Ill

l:l
0
a
go
o ,p 0 0
o 0 g 0 0

t:P

0 0
00 0 It
DO 0
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0
lIll o 0
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r:P 0 0
o 0
[]
0 g l2J
0 0
o D D
0 0
0 0
0
0
0

50 50
Derecha Derecha

A B
FIGURA 35-5 Ejemplo de un plano de Listing en un ser humano. Cada cuadrado pequeno representa los componentes tridi-
mensionales del extremo del eje de Euler de una orientacion ocular. A, Vista frontal, componentes vertical y horizontal. B, Vista
lateral, componentes torsional y vertical. Los circulos grisesgrandes representan la orientacion mostrada en la figura 35-3, A,
mientras que los rombos grises grandes representan la orientacion mostrada en la figura 35-3, B. Vease como el componente
horizontal esta al reves porque en la figura 35-3 mirabamos los vectores de frente, mientras que aqul estan dibujados desde el
punto de vista de la camara. (Adaptada de Crawford JD: Listing's law: what's all the hubbub? En Harris LR, Jenkin M [eds.]:
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si se trazan los vectores que describen las orienta-

LEY DE LISTING ciones del ojo alcanzadas por un sujeto que mantie-
Cada ojo tiene tres grados de libertad de rotaci6n, ne su cabeza fija, estos quedarian en un plano (el
pero la direcci6n de la mirada s6lo tiene dos porque Hamado plano de Listing) 0 cerca de elI l • La figura 35-
el ojo puede rotar en torno a la linea de visi6n sin 5 muestra un ejemplo de medici6n de las orienta-
cambiar la direcci6n de la mirada. Esta situaci6n se ciones de un ser humano en el que cada punto in-
denomina redundancia cinenuitica e implica que dica la orientaci6n del ojo durante un periodo de
cada direcci6n de la mirada se corresponde con un fijaci6n 2 • La figura 35-5, A muestra los componen-
mimero infinito de orientaciones oculares diferen- tes vertical y horizontal del eje de Euler (desde el
tes 3 • A pesar de esta posible redundancia, la obser- punto de vista del individuo), mientras que la figu-
vaci6n de las orientaciones del ojo revela que el ce- ra 35-5, B muestra los componentes vertical y tor-
rebro restringe la torsi6n a una funci6n de la sional. A modo de ejemplo, sobre los datos del ser
orientaci6n vertical y horizontal, 10 que reduce los humano se han afiadido dos simbolos: A (drculos
grados de libertad ados. Cada direcci6n de la mira- grandes) y B (rombos grandes), que indican d6nde
da (obtenida con movimientos sacadicos 0 con mo- estaria, en esta grafica, el eje de Euler para las orien-
vimientos lentos de seguimiento) se corresponde taciones de la camara de la figura 35-3 (n6tese
con una orientaci6n ocular (mica, al margen de c6mo el componente horizontal esta invertido por-
movimientos y de orientaciones previas. Esta ob- que en la figura 35-3 mirabamos los vectores de
servaci6n, conocida como ley de Dander, es valida frente y no desde la camara). Se aprecia c1aramente
cuando la cabeza esta fija; mas tarde fue ampliada c6mo los puntos de la figura 35-5 forman una nube
por Listing para especificar el espac.io de las posi- en forma de torta (es decir, quedan cerca del plano
bles orientaciones ll • La ley de Listing establece que de Listing).
824 Secci6n 14 MDscULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

Con la cabeza recta, el plano de Listingsuele es- do esto implica movimientos de la cabeza con los
tar inc1inado hacia atras (alrededor de 20 grados); es ojos en posici6n elevada 0 descendida, las fases len-
decir, no esta alineado con el plano verticaF4. Sin tas acumuladas del RVO pueden llevar al ojo hasta
embargo, con frecuencia los datos se transforman a 30 grados por fuera del plano de Listing; el genera-
un nuevo sistema de coordenadas, de forma que el dor de movimientos sacadicos 10 compensa median-
eje de torsi6n es perpendicular al plano de Listing. te la adici6n de un componente torsional predecible
Esto se hizo, por ejemplo, en la figura 35-5. La prin- ala inervaci6n de la fase nipida del RVO preceden-
cipal ventaja derivada del uso de esta informaci6n es te 4. Ademas, cuando se consideran orientaciones bi-
que, por tanto, la ley de Listing simplemente esta- noculares, el plano de Listing varia en funci6n de la
blece que s6lo estan permitidas orientaciones ocula- profundidad del objetivo, de forma que el plano de
res con torsi6n cero. (Nota: esto se refiere a un eje Listing de cada ojo rota hacia fuera cuando el ojo
sin componente torsional, que no es 10 mismo que rota hacia dentro durante la convergencia 15 . Esto im-
decir que el cerebro no envia inervaci6n torsional a plica que la ley de Listing no puede surgir de una
los musculos oblicuos; v. tabla 35-1.) La falta de un propiedad mecanica de la planta oculomotora, sino
componente torsional en el eje de rotaci6n no debe que para cumplirla deben proporcionarsele las sefia-
confundirse con el alineamiento de la retina con la les de inervaci6n adecuadas (aqui planta hace refe-
vertical local gravitacional, como ya se ha mencio- rencia al sistema controlado por el cerebro; es decir,
nado. el globo, los musculos extraoculares y los tejidos or-
Hay que hacer hincapie en el hecho de que la ley bitarios).
de Listing s6lo se puede aplicar cuando la cabeza
permanece fija; no se mantiene cuando la cabeza esta
CONTROL NEUROLOGICO
en movimiento. Cuando la cabeza gira, el reflejo ves-
tibuloocular (RVO) hacer rotar el ojo en direcci6n DE LA ORIENTACION OCULAR
contraria, de manera que el mundo visual se man- El aspecto mas importante del estudio de las rotacio-
tiene (aproximadamente) estable en la retina. Cuan- nes oculares es comprender c6mo el cerebro genera
sefiales nerviosas tridimensi<;:>pales que pueden con-
trolar con precisi6n la orientaci6n de los ojos, supri-
mir el desplazamiento ocular y (cuando es necesario)
aplicar la ley de Listing. Para tratar este tema se debe
comenzar por identificar las sefiales de inervaci6n
TABLA 35-1 que deben recibir los mlisculos extraoculares para
ACCIONES MUSCULARES CON EL OJO producir movimientos adecuados.
EN POSICION PRIMARIA Con el modelo biomecanico de la planta del ojo
desarrollado por Robinson se puede demostrar
MDscuw PRINCIPAL SECUNDARIA TERCIARIA c6mo, debido a las propiedades viscoelasticas de los
tejidos orbitarios, el momenta aplicado al globo
Recto Abducci6n Ninguna Ninguna ocular para generar un movimiento puede siempre
lateral interpretarse como la suma de tres componentes:
Recto Aducci6n Ninguna Ninguna
un paso (es decir, una sefial proporcional a la ex-
medial
centricidad actual del ojo), un deslizamiento (es de-
Recto Elevaci6n Intorsi6n Aducci6n
cir, una versi6n filtrada por un filtro de paso bajo
superior
del perfil de velocidad del ojo) y un impulso (es de-
Oblicuo Extorsi6n Elevaci6n Abducci6n
cir, una sefial proporcional a la velocidad de los
inferior
ojoS)14,18. El paso compensa las fuerzas elasticas que
Recto Descenso Extorsi6n Aducci6n
tienden a llevar al ojo a su posici6n de reposo,
inferior
Oblicuo Intorsi6n Descenso Abducci6n
mientras que el deslizamiento y el impulso com-
superior
pensan la viscosidad de los musculos y tejidos orbi-
tarios (fig. 35-6, A). Si impulso, deslizamiento y
El eje de acci6n es perpendicular al plano formado par el centro del ojo paso no coinciden con la dinamica de la planta ocu-
y el arigen (funcional) y la inserci6n del musculo. Cada eje tiene cierta lomotora, se sucede un desplazamiento ocular
arientaci6n, que puede describirse con el sistema de coordenadas con la
cabeza fija. El eje con cabeza fija desde el que se genera mas fuerza mus-
postsacadico (fig. 35-6, B).
cular da lugar a su acci6n principal. El siguiente eje con mas fuerza pro- El cerebro controla la generaci6n de este mo-
duce la acci6n secundaria y el de menos fuerza la terciaria. Recuerdese mento a traves de sefiales de inervaci6n (fig. 35-7,
que los musculos trabajan en parejas. Los musculos rectos lateral y me-
dial, desde la posici6n primaria, mueven el ojo en direcci6n horizontal, B), aunque los momentos son aplicados al ojo por
el recto superior y el oblicuo inferior elevan el ojo, el recto inferior y el medio de los mlisculos oculomotores. Por desgracia,
oblicuo superior 10 descienden y el oblicuo superior y el oblicuo inferior los musculos no son buenos ejecutores, sobre todo a
10 giran. Esta clasificaci6n resulta dificil de mantener cuando el ojo deja
la posici6n primaria, ya que las poleas cambian el arigen funcional de los velocidades de acortamiento y alargamiento eleva-
musculos. das; en consecuencia, la sefial de inervaci6n debe te-
 Capitulo 35 ROTACIONES TRIDIMENSIONALES DEL OIO 825

ner en cuenta las caracteristicas de los musculos, asi
como el globo y los tejidos arbitarios. Con mas
exactitud, un analisis del modelo de planta de Ro-
binson revela que, en el proceso de transferencia de
fuerza a los tendones, cada mllsculo absorbe tanto
un paso como un impulso de fuerza. El primero es
proparcional a la longitud del musculo, mientras
que el segundo 10 es a su velocidad de acortamien-
to (0 de alargamiento). Los musculos actuan con
tan poca eficacia que el 90% de la energia produci-
da durante un movimiento sacadico del ojo (fig. 35-
7, A) se disipa par ellos y tan s6lo ellO% restante se
utiliza para rotar el ojo (fig. 35-7, Cy D, impulso).
Inc1uso durante periodos de fijaci6n, s6lo un 23%
de la fuerza de in~rvaci6n se transfiere a los tendo-
nes, y el 77% restante se utiliza para mantener la
longitud de los musculos (v. fig. 35-7, Cy D, paso).
En otras palabras, para aplicar el momento adecua-
do al ojo (v. fig, 35-7, D; observese el aumento par
diez en esta grafica) debe proporcionarse una fuer-
za de inervaci6n extra y muy superior que compen-
se las perdidas en los mllsculos extraoculares (v. fig. 35-
7, C).
La descomposici6n de la senal de inervaci6n en la
fuerza absarbida par los musculos y la aplicada a los
tendones, asi como la descomposici6n de estas fuer-
zas en sus componentes basicos se basan en las pro-
piedades de la planta del ojo y, por tanto, son validas
para cualquier movimiento, al margen de su dinami-
ca 0 de su patr6n de inervaci6n. Nunca esta de mas
recordar que la unica senal que puede existir en el ce-
rebro es la orden general de inervaci6n, llevada a cabo
por las neuronas motOl"as. Por el contrario, las distin-
tas senales descritas con anterioridad (impulso, desli-
zamiento, paso para los tejidos arbitarios e impulso y
paso para los musculos) son el resultado de una des-
composici6n objetiva pero artificial, aplicada a la or-
den general; estos componentes no tienen par que
existir en el cerebro como senales separadas. Sin em-
bargo, como cada una de ellas compensa una fuerza

Orientaci6n del ojo ojo

Inervaci6n total Inervaci6n total

r\
f\
Impulso I \
I I
I I
I
I
I
I
I
I

-0,1 ° 0,1 0,2 0,3 -0,1 ° 0,1 0,2 0,3

Tiempo (seg) Tiempo (seg)

A B
FIGURA 35-6 Componentes de la sei'ial de inervaci6n. La serral de inervaci6n es la suma de tres componentes: un impulso,
un deslizamiento y un paso. A, Cuando las tres serrales coinciden de forma adecuada, los ojos se mueven con rapidez hacia el
objetivo y paran de forma brusca. En este caso, la orientaci6n del ojo sigue el paso de inervaci6n. B, Si los componentes no
coinciden (en este caso el impulso es demasiado grande), los ojos se mueven a la deriva sin control hacia el objetivo. El paso
ya no es una representaci6n fiable de la orientaci6n del ojo.
826 Secci61114 MDsCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

Posici6n ocular

A
Inervaci6n 0 fuerza de inervaci6n Fuerza disipada por el musculo Fuerza en el tend6n x 10

C/)
Q)
"E Impulso
Q) Impulso Paso
c
o
0..
E Deslizamiento
o Paso Paso
()
Deslizamiento

Impulso-paso-
Impulso-paso- deslizamiento
deslizamiento Impulsd~~aso

B c D

FIGURA 35-7 Distribuci6n de las fuerzas entre los musculos extraoculares y los tejidos orbitarios. A, Esquema de un movi-
miento sacadico ocular. B, La inervaci6n sacadica consiste en un irnpulso, un paso y un deslizamiento que generan las corres-
pondientes fuerzas en los musculos. C, La mayor parte del irnpulso y del paso se utilizan para modificar la longitud del muscu-
10. As!, el mismo musculo «se come» la mayor parte de la fuerza. D, La fuerza restante, librada. al tend6n, consiste en una
pequefia parte del impulso, del deslizamiento y del paso. (Nota: las·fuerzas en D estan aumentadas 10 veces). La relaci6n en-
tre el pulso disipado por el musculo y el impulso librado al tend6n esta en torno a 20. La relaci6n entre el paso disipado y el
librado al tend6n es de aproximadamente 3,3. (La segunda fila muestra los componentes de la inervaci6n y de la fuerza; la ter-
cera fila muestra la inervaci6n y la fuerza total; el area gris indica la duraci6n del sacadico.)

diferente, sus requerimientos de adaptaci6n difieren.
De acuerdo con esto, la unica forma de garantizar su
idoneidad es calcularlas de forma individual y luego
sumarlas, a nivel de las motoneuronas, con pesos
adaptables.
No obstante, esto no implica que las senales tengan
que ser calculadas de forma independiente. De hecho,
como estan asociadas con signos fisicos relacionados
unos con otros (p. ej., velocidad y orientaci6n del ojo
estan relacionados porque la ultima esta en funci6n de
la primera), estas senales nerviosas deben tambien re-
lacionarse las unas con las otras (es decir, deben
corresponderse). Esta correspondencia es importante
porque el prop6sito de los movimientos oculares es
servir a la visi6n y cualquier fano en esta correspon-
dencia de senales hace que el ojo vague sin control
(v. fig. 35-6, B), degradando la visi6n 25 • La manera mas
simple de garantizar un control preciso es generar una
de estas senales y calcular las otras dos a partir de la
primera.
Robinson 19 reconoci6 este problema de corres-
pondencia hace casi 30 anos y propuso una soluci6n
para el caso unidimensional (es decir, para rqtaciones
alrededor de un solo eje). En este caso simplificado
hay una proporcionalidad directa entre la longitud
muscular y la orientaci6n del ojo, y entre la velocidad
del ojo y la tasa de modificaci6n de longitud muscu-
lar. Esto implica que el componente paso relativo a
los musculos del ojo siempre es directamente propor-
cional al componente paso relativo a los tejidos orbi-
tarios, y se pueden juntar en un unico paso. Lo mis-
mo ocurre con los componentes de impulso, de
forma que la fuerza total de inervaci6n puede verse
simplemente como la suma de un impulso, un desli-
zamiento y un paso. Robinson 19 propuso que, en este
caso, el paso de inervaci6n podria calcularse median-
te integraci6n (en el sentido matematico del tennino)
del impulso. De forma similar, el deslizamiento pue-
de calcularse filtrando con paso bajo el impulso, 10
que funciona bien porque, para rotaciones en torno a
un solo eje, la orientaci6n (asociada con el compo-
nente paso cuando la correspondencia es perfecta) es
igual a la integral de la velocidad angular (tambien aso-
ciada con el componente impulso cuando la corres-
pondencia es buena).
Por desgracia, cuando hay que considerar rotacio-
nes alrededor de ejes arbitrarios en tres dimensiones,
todo se complica. En primer lugar, en el caso general
 Capitulo 35 ROTACIONES TRIDIMENSIONALES DEL OJO 827

no existe una proporcionalidad directa entre la longi-

tud muscular y la orientaci6n ocular; de acuerdo con
ello, la senal paso relativa a los tejidos orbitarios (pa- 45 grados
SOOT) y la relativa a los mllsculos (pasol\J no pueden
juntarse. Por otro lado, las dos senales de impulso si-
guen siendo proporcionales a la tasa de modificaci6n
de longitud muscular,por 10 que si pueden juntarse. a grados
Asi, la orden general de inervaci6n puede verse como
un compuesto tridimensional de cuatro senales: im-
pulso-deslizamiento- pasoOT-paso M • En segundo lugar,
y mas importante, en tres dimensiones, la derivada de
la orientaci6n del ojo no es igual a la velocidad angu-
lar9 • Esta desigualdad, valida para todo cuerpo rigido
que rota alrededor de un punto fijo en el espacio, es
una consecuencia de la no conmutatividad de las ro- A
taciones (v. fig. 35 -1).
Esta falta de conmutatividad de las rotaciones tie-
ne varias consecuencias, pero una de las mas impor- 45 grados
tantes (y menos intuitiva) para el control oculomo-
tor es que, para mantener a los vectores describiendo
la orientaci6n instantanea del ojo en un plano (p. ej.,
el plano de Listing), segun se mueve el ojo, el vector a grados
de velocidad angular alrededor del cual gira debe in-
clinarse fuera de ese plano 22 • Esto es aplicable a todas
las rotaciones en las que la mirada no pasa a traves
de un gran drculo en el ojo centrado en posici6n
primaria (p. ej., no hay inclinaci6n del eje de veloci-
dad angular en una rotaci6n desde arriba a la iz-
quierda 45 grados hasta abajo ala derecha 45 grados,
que pasa por la posici6n primaria, pero si es necesa- B
ria una inclinaci6n en una rotaci6n de arriba a la iz-
quierda 45 grados hasta abajo ala izquierda 45 gra-
FIGURA 35-8 Eje de acci6n de los rectos horizontales en
dos). Esta inclinaci6n del eje de la velocidad angular
dos modelos distintos de mecanica orbitaria. Los esque-
proviene de la llamada regIa del semiangulo; es de- mas son una versi6n a escala de una 6rbita humana. A, Si
cir, si los oj os estan elevados 45 grados y se requiere los ml.isculos pueden moverse con libertad en la 6rbita, la
que roten, digamos desde 10 grados a la izquierda a via muscular no cambia mucho, este el ojo en posici6n pri-
10 grados a la derecha, el eje de velocidad angular maria (linea negra continua) 0 elevado 45 grados (linea gris
debera inclinarse hacia atras desde la vertical 22,5 gra- continua). De forma correspondiente, el eje de acci6n (lineas
dos para que el eje de orientaci6n se mantenga en el de puntos negra y discontinua gris) esta mcis 0 menos fijo en
la 6rbita. B, Si la via muscular a traves de la 6rbita esta res-
plano de Listing23 (fig. 35-8, E, linea discontinua). En
tringida por poleas (ovalo rayado), la via muscular desde el
otras palabras, para asegurar que el vector de orien- origen hasta las poleas es constante en el ojo, al margen de la
taci6n (y su derivada) no tiene un componente de orientaci6n. Sin embargo, el eje de acci6n de los musculos
torsi6n durante el movimiento, el vector de veloci- varia considerablemente con la orientaci6n; la magnitud de
dad angular debe tener un componente de torsi6n este cambio esta en funci6n de la posici6n de las poleas.
cuya amplitud este en funci6n de la orientaci6n de (Nota: el eje de acci6n es colineal con el vector de velocidad
angular en torno al cual giraria el ojo si fuese movido por
los ojos.
ese par de musculos.) (Modificada de Quaia C, Optican
le6mo influye todo esto en la labor de generaci6n LM: J Neurophysiol79:3197, 1998.)
de la orden de inervaci6n adecuada para rotar los
ojos en tres dimensiones? Si el impulso de inervaci6n
debe codificar la velocidad angular de los ojos, las im-
plicaciones estan claras: primero, el cerebro ha de ge-
nerar un impulso que codifique la senal de velocidad
angular adecuada, inclinada fuera del plano de Lis- porque la velocidad angular no es la derivada de la
ting si la orientaci6n ha de limitarse a dicho plano. orientaci6n22 • Por el contrario, el deslizamiento y el
Segundo, y mas importante, el componente de paso componente de paso del mllsculo (pasoNJ pueden
relativo a los tejidos orbitarios (paso OT ) se calcula calcularse como en el caso unidimensional. Por 111ti-
aplicando algun operador al impulso rotacional; inte- mo, los cuatro componentes se suman en proporci6n
grandolo simplemente no produce la senal deseada correcta a nivel de las motoneuronas.
828 Secci6n 14 MOSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES
LA MECANICA ORBITARIA PUEDE
SIMPLIFICAR EL CONTROL
NEUROLOGICO: POLEAS
EXTRAOCULARES
Las descripciones abstractas de los musculos y de las
rotaciones pueden ahoraunirse considerando c6mo
la geometria de los musculos determina el eje de ro-
taci6n del ojo. Clasicamente, las acciones musculares
se describian en terminos de cuanto hadan rotar al
ojo alrededor de cada eje con cabeza fija con el ojo en
posici6n primaria (v. tabla 35-1). Un analisis mas
profunda considera que cada musculo tiende a girar
el ojo alrededor de un eje espedfico 11amado eje de ac-
ci6n del musculo, que por definici6n, es el vector de
longitud unitaria perpendicularal plano determina-
do por tres puntos: centro del ojo, origen e inserci6n
del musculo.
La soluci6n planteada previamente para generar el
impulso, el deslizamiento y el paso se basa en la asun-
ci6n de que los ejes de acci6n musculares estan fijos
en la 6rbita (es decir, no varian al moverse el ojo). En
este caso existe una correspondencia uno-a-uno en-
tre la velocidad de acortamiento del musculo y la ve-
locidad angular del ojo. No obstante, se ha demostra-
do que los ejes de acci6n de los musculos extraoculares
no estan fijos en la 6rbita 12 , sino que varian en fun-
ci6n de la orientaci6n del ojo. El motivo de esta de-
pendencia es que el trayecto muscular, que determina
su eje de acci6n, esta restringido de forma que el
vientre muscular se mueve muy poco durante las ro-
taciones 12 ,13,20. Los estudios anat6micos han contri-
buido a esclarecer el mecanismo subyacente al de-
mostrar que cada musculo recto pasa a traves de un
anillo 0 manguito cerca del ecuador del glob0 7,s. El ani-
110 esta formado por colageno y se une a la fascia de
Tenon, a los musculos adyacentes y a la pared de la
6rbita por bandas de colageno, elastina y musculo
liS0 16 • Esta estructura anat6mica forma una polea
funcionaP.
lC6mo afecta la presencia de estas poleas al con-
trol oculomotor? El efecto mecanico de las poleas es
modificar considerablemente los ejes de acci6n de
los mllsculos extraoculares en funci6n de la orien-
taci6n del ojo. Antes del descubrimiento de las po-
leas se asumia que el eje de acci6n de cada musculo
recto era perpendicular al plano formado por su
origen en el anillo de Zinn, su inserci6n y el centro
del globo. En esas condiciones (v. fig. 35-8, A), un
cambio en la orientaci6n del ojo (p. ej., desde de
frente hasta 45 grados hacia arriba) afectaba mini-
mamente al eje de acci6n de otros musculos (en
este caso los musculos rectos horizontales). En
cambio, con las poleas orbitarias (v. fig. 35-8, B) el
eje de acci6n de cada.musculo es perpendicular al
plano formado por la 10calizaci6n de la polea, su
inserci6n en el globo y el centro del glob9. En otras
palabras, la polea actua como el punto de origen
funcional del musculo. Si ahora se considera 10 que
ocurre cuando se eleva el ojo, vemos que los ejes de
acci6n del musculo cambian considerablemente (v.
fig. 35-8, B).
Cuantitativamente puede demostrarse que si las
poleas orbitarias estan bien colocadas, la velocidad
de contracci6n de los musculos (que, como ya se ha
mencionado, se asocia con la fuerza viscosa que
debe compensarse mediante el impulso de inerva-
ci6n) se aproxima mucho ala derivada de la orien-
taci6n del ojo y no a su velocidad angular 17 • La
derivada de la sefial de orientaci6n del ojo, al con-
trario que la velocidad angular, esta limitada al pla-
no de Listing sea cual sea la orientaci6n. De acuer-
do con esto, se hace mas facil ejecutar la ley de
Listing: todo 10 que se requiere para mantener la
orientaci6n del ojo en el plano de Listing es generar
el impulso de inervaci6n en ese plano. Ademas, si
ambos componentes paso de la inervaci6n se ca1cu-
Ian integrando el impulso, el movimiento resultan-
te presenta tan s6lo pequefias tendencias postsaca-
dicas, tan pequefias que no impiden la visi6n.
Gracias a la presencia de las poleas se hace mu-
cho mas facil calcular todos los componentes de la
sefial de inervaci6n. No obstante, esta simplifica-
ci6n no debe confundirse con una ejecuci6n meca-
nica de la ley de Listing. Si el cerebro envia un im-
pulso de inervaci6n con un componente de torsi6n
distinto de cero (es decir, un eje de Euler que no
esta en el plano de Listing), el eje rota fuera de ese
plano. De hecho, durante los desplazamientos de la
mirada sin la cabeza fija, el RVO rota el ojo en di-
recci6n opuesta a la direcci6n de la cabeza. Si la ca-
beza rota fuera del plano de Listing, el RVO viola
constantemente la ley de Listing y el generador de
sacadicos debe calcular los componentes torsiona-
les para compensar est0 4 • Por tanto, la ley de Listing
debe aplicarse en el cerebro, pese a que las poleas
facilitan unos calculos que serian mucho mas com-
plicados si los ejes musculares estuviesen fijos en la
6rbita.
Esta simplificaci6n neuro16gica requiere algo
mas que el simple posicionamiento COlTecto de las
poleas (deben localizarse entre el ecuador y el polo
posterior del globo, en la posici6n que causa una in-
clinaci6n del vector de velocidad angular igual a la
mitad de la elevaci6n; es decir, generar la regIa del
semiangulo). Segun gira el ojo, tambien se mueven
las poleas. Precisamente, al contraerse el musculo se
debe tirar hacia atras de su polea de forma que la
distancia entre la 10calizaci6n de la misma y la in-
serci6n del musculo en el globo sea aproximada-
mente constante. Este comportamiento fue descu-
bierto por Derner, Oh y Poukens 6 en estudios de la
6rbita humana con resonancia magnetica de alta re-
soluci6n.
 Capitulo 35 ROTACIONES TRIDIMENSIONALES DEL OJO
El mecanismo propuesto para lograr esta recoloca-
ci6n dimimica de las poleas es simple pero sorprenden-
teo Desde hace tiempo se sabe que las tibras que forman
cada musculo extraocular pueden diferenciarse histo16-
gicamente en dos grupos: globales y orbitarias ll . Las ti-
bras globales de los musculos rectos atraviesan la polea
y se insertan en posici6n anterior al ecuador del globo,
mientras que las tibras orbitarias se insertan directa-
mente en la polea6 • Asi pues, cuando se contrae todo el
musculo, parte de la tensi6n se transmite al globo ypar-
te a la polea, 10 que produce el movimiento requerido.
RESUMEN
El cerebro se enfrepta a un problema dificil al intentar
controlar las rotaciones oculares porque la deriva ocu-
lar suprime la visi6n; la direcci6n de la mirada s6lo tie-
ne dos grados de libertad, mientras que el ojo tiene tres;
y la velocidad angular no es la derivada de la orienta-
ci6n (es decir, las rotaciones no son conmutativas). Los
musculos extraoculares y las poleas orbitarias constitu-
yen un mecanismo para rotar el ojo en tres dimensio-
nes, cuya ventaja es que si las poleas estan correctamen-
te localizadas se facilita la generaci6n de las senales de
inervaci6n adecuadas para controlar las rotaciones sin
deriva ocular y para aplicar la ley de Listing l ? Esta sim-
pliticaci6n neuro16gica requiere un mecanismo orbita-
rio mas complejo: las poleas deben cambiar los ejes de
acci6n de los musculos extraoculares en funci6n de la
orientaci6n del ojo. Sin embargo, parece mas facil, y
quiza mas tiable, controlar la 10calizaci6n de las poleas
mas que conseguir que los circuitos nerviosos ejecuten
operaciones no conmutativas. De esta forma se reduce
la complejidad global del sistema.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a los Dres. GM. Schor, J. D. Crawford y D.
Tweed sus comentarios y sugerencias.
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 c t
CLIFTON
CONTROL OCULOMOTOR
Las tres funciones visuales
sensitivo-motoras fundamentales
El control nervioso de los movimientos oculares esta
organizado con el objetivo de optimizar la ejecuci6n
de tres funciones perceptivas generales. La primera es
mantener la visi6n del campo visual mientras nos
movemos, ya sea pOl' traslaci6n 0 por rotaci6n en el
espacio (automovimiento). Nuestro movimiento
corporal hace que la imagen del campo visual fluya
porIa retina y los movimientos reflejos del ojo redu-
cen 0 estabilizan el movimiento de la imagen para
mejorar la visi6n. La segunda funci6n es visualizar
objetos cuya posici6n 0 movimiento es independien-
te del campo de fondo (movimiento del objeto). Los
movimientos oculares mejoran la resoluci6n visual
de los objetos individuales al mantener el alinea-
miento de las dos f6veas con objetos estacionarios y
en movimiento, en un intervalo amplio de direccio-
nes y distancias de la mirada. La tercera funci6n es ex-
plorar el espacio y desviar la atenci6n de una locali-
zaci6n objetivo a otra. Los movimientos oculares
rapidos colocan las imagenes correspondientes en las
dos f6veas segllll desplazamos la mirada entre dos
objetivos situados en distintas direcciones y distan-
cias de mirada.
Los tres componentes de la rotacion ocular
Las tres funciones perceptivas descritas requieren un
control tridimensional de la posici6n del ojo. Estas di-
mensiones estan controladas por sistemas neuro16gi-
cos diferentes. Como se ha descrito en el capitulo 35,
los controles horizontal, vertical y torsional del ojo
son realizados por tres pares de musculos extraocula-
res. Los movimientos oculares se describen como
combinaciones de rotaciones en torno a tres ejes
u 3 6
M. SCHOR
principales, como ilustra la figura 36-1. La rotaci6n
horizontal se realiza en torno al eje z vertical, la rota-
ci6n vertical en torno al eje x horizontal y la torsi6n
en torno a la linea de visi6n 0 eje y. Como ya se ha
descrito en el capitulo 35, la cantidad de rotaci6n ne-
cesaria en torno a cada efe para describir una direc-
ci6n de la mirada y una orientaci6n torsional del ojo
depende del orden secuencial de las rotaciones (p. ej.,
horizontal, seguido de vertical y finalmente torsio-
nal) 117. Algunas funciones oculomotoras, como la es-
tabilizaci6n de la imagen en la retina, utilizan los tres
grados de libertad, mientras que otras, como los des-
plazamientos voluntarios de la mirada, requieren
s610 dos grados de libertad (es decir, direcci6n de la
mirada y excentricidad desde la posici6n primaria).
Como se describe en la ley de Donders, la orientaci6n
torsional del ojo viene determinada pOl' los compo-
nentes horizontal y vertical de la posici6n del mismo.
La torsi6n ocular es independiente del camino torna-
do por el ojo para alcanzar una posici6n determina-
da y esta restringida por la direcci6n de la mirada. La
ley de Listing cuantifica la cantidad de torsi6n ocular
en cualquier posici6n del ojo en relaci6n con la tor-
si6n de este en la posici6n primaria de la mirada.
Restricciones binoculares en el control
de la posicion del ojo
El alineamiento binocular de las imagenes retinianas
con los puntos retinianos correspondientes supone
una limitaci6n adicional al sistema oculomotor. Am-
bos ojos yen el mundo desde puntos ligeramente dis-
tintos, por 10 que las localizaciones de la imagen reti-
niana de los puntos subtendidos por objetos cercanos
difieren tambien ligeramente en ambos ojos. Esta dis-
paridad puede describirse con tres grados de libertad
(componentes horizontal, vertical y torsional) analo-
gos a las rotaciones angulares del ojo mostradas en la
830
 Capitulo 36 CONTROL NERVIOSO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES 831

Direccion de la mirada

tn
~

Aduccion/
abduccion

Elevacion/
depresion

Intorsion/extorsion

FIGURA 36-1 Los tres ejes de rotaci6n principales. La rotaci6n horizontal se realiza en torno al eje vertical (z), la vertical en
torno al eje transverso (x) y la torsi6n en torno al anteroposterior (y). (De Goldberg ME, Eggers HM, Gouras D: The ocular
motor system. En Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM [eds.]: Principles of neural science, 3. a ed., Norwalk, Conn, 1991, Apple-
ton and Lange.)

figura 36-1. La funcion principal de alineamiento bi-
nocular es minimizar las disparidades horizontales y
verticales y las ciclodisparidades subtendidas por ob-
jetos cercanos en las dos foveas. Esto requiere un sis-
tema conjugado que rote los ojos en la misma direc-
cion y en la misma cuantia y un sistema desconjugado
que rote los ejes visuales en direcciones opuestas.
Como ya describio Hering41 , la direccion comun de la
mirada de ambos ojos se consigue con una combina-
cion de movimientos conjugados y desconjugados
controlados par sistemas distintos. El sistema de ver-
sion controla los movimientos conjugados y el siste-
ma de vergencia controla los desconjugados. Los mo-
vimientos puros de version y vergencia se describen,
respectivamente, mediante lineas de isovergencia e
isoversion de la figura 36-2. Loscirculos de isover-
gencia describen la localizacion de los puntos que es-
timulan el mismo cingulo de vergencia en todas las di-
recciones de la mirada 8o • Para cada distancia de vision
existe un circulo de isovergencia diferente. Las lineas
de isoversion describen la localizacion de los puntos
que estimulan el mismo cingulo de version a 10 largo
de un intervalo de distancias de vision en una direc-
cion comun de la mirada en relacion con la cabeza.
Los movimientos puros de vergencia se producen a 10
largo de cualquier linea de isoversion y no solo a 10 lar-
go del plano central 0 mediosagital. Los cambios de
fijacion a 10 largo de cualquier otra linea son el resul-
tado de una combinacion de movimientos de version
y vergencia. Ambos movimientos, version y vergen-
cia, se describen como combinaciones de rotaciones
horizontales, verticales y torsionales. Por ejemplo,
pueden darse movimientos de version y vergencia
horizontales y verticales. Las rotaciones torsionales se
suelen llamar ciclorrotaciones (p. ej., cicloversion 0 ci-
clovergencia). La ley de Hering implica que la inerva-
cion es la misma para los pares de musculos que tra-
bajan juntos: «un unico y mismo impulso voluntario
dirige a ambos ojos de forma simultcinea como se di-
rigen un par de caballos con unas unicas riendas» 41.
No debe tomarse esta ley al pie de la letra porque las
ordenes habituales de mirada desde niveles superio-
res terminan parcelcindose en fuentes de inervacion
separadas en el tronco-encefalo que controlan mus-
culos individuales en ambos ojos.
Sistemas de control: retroalimentaci6n
y antealimentaci6n
El sistema oculomotor requiere retroalimentacion
para optimizar los estimulos sensoriales para la vi-
832 Secci6n 14 MOSCULOS EXTRAOCULARES!MOVIMIENTOS OCULARES

Plano
\ medio I

FIGURA 36-2 Representaci6n geometrica de los dos componentes del movimiento ocular a'traves de las localizaciones de
las intersecciones de los dos ejes visuales. El valor en grados marcldo en cada drculo de isovergencia indica el angulo de con-
vergencia y el valor en grados marcado en la hiperbole de lineas de isoversi6n indica la direcci6n visual cuando una linea no
esta cerca de los ojos.

si6n con un grado bastante elevado de precisi6n. La
retroalimentaci6n proporciona informaci6n acerca
de errores en la respuesta motora en funci6n de sus
consecuencias sensoriales, como un movimiento 0
desplazamiento no deseado de la imagen retiniana.
Esta informaci6n acerca de los errores visuales suele
llegar demasiado tarde como para afectar al movi-
miento en curso debido a que los tiempos de demo-
ra en el sistema visual son de 50 a 100 milisegundos
aproximadamente. En cambio, se utiliza para adap-
tar las respuestas motoras y minimizar futuros erro-
res. Los sistemas oculomotores utilizan la informa-
ci6n sensorial para guiar los movimientos del ojo de
dos formas diferentes: las respuestas motoras pue-
den guiarse segun un circuito cerrado con una re-
troalimentaci6n continua que indica la diferencia
entre la respuesta motora deseada y la real, 0 pueden
funcionar sin retroalimentaci6n simultanea como
un circuito abierto. El circuito cerrado se utiliza para
reducir errores internos del sistema 0 perturbacio-
nes externas. Un ejemplo fisico de un circuito cerra-
do es la regulaci6n termostatica de la temperatura de
una habitaci6n; si desciende la temperatura externa,
el calentador se pondra en marcha para mantener la
temperatura constante. Tambien puede controlarse
la respuesta motora con un circuito abierto, sin senal
de retroalimentaci6n coexistente. Un ejemplo fisico de
sistema abierto seria un grifo de agua; si la presi6n
baja, el flujo de agua tambien disminuira porque la
valvula no compensa la caida de presi6n.
El modo de respuesta depende de la latencia de la
misma, su duraci6n y velocidad. En la mayoria de los
ejemplos, la retroalimentaci6n visual del sistema cerra-
do se utiliza para mantener 0 regular una posici6n
fija 0 para enlentecer movimientos de los ojos cuan-
do hay suficiente tiempo para procesar la seilal de
error. Los errores de la posici6n 0 los movimientos
del ojo se perciben a partir de desplazamientos del
objeto respecto de la f6vea 0 deslizamientos de la
imagen retiniana, y los mecanismos de control de re-
troalimentaci6n negativa intentan reducir los errores
a cero durante la respuesta.
Los sistemas de control de antealimentaci6n no
utilizan la retroalimentaci6n visual concurrente y se
describen como sistemas de circuito abierto. Estos
sistemas pueden responder a estimulos no visuales
(extrarretinianos) 0 a informaci6n visual anticipada
con tiempos de latencia cortos y duraciones breves.
Por ejemplo, los movimientos rapidos y breves de la
cabeza estimulan senales vestibulares que evocan mo-
vimientos compensatorios de los ojos para estabilizar
la imagen en la retina. Estos movimientos de la cabe-
 Capitulo 36 CONTROL NERVIOSO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES
za pueden producir una velocidad de la imagen reti-
niana de 300-400 grados pOl' segundo; sin embargo, los
ojos responden con una contrarrotaci6n a los 14 mili-
segundos del movimient0 55 • La respuesta oculomoto-
ra a los movimientos de la cabeza debe contar con las
sefiales vestibulares pOl"que las velocidades de la ima-
gen retiniana producidas porIa rotaci6n de la cabeza
exceden el limite superior de la percepci6n motora
del ojo humano. Las imagenes con velocidad pOI' en-
cima de este limite aparecen como Hneas borrosas y
no como imagenes en movimiento. Cuando comien-
za la respuesta a la rotaci6n de la cabeza, la retroali-
mentaci6n visual no esta disponible porque el tiem-
po de latencia es demasiado corto como para
utilizarla. Son necesarios un minimo de 50 milise-
gundos para activar las areas corticales que inician el
seguimiento ocular, de forma que cualquier respues-
ta motora con un tiempo de latencia menor se pro-
ducira sin retroalimentaci6n visual concurrente 72 • Al-
gunos sistemas abiertos, como los desplazamientos
rapidos y breves de la mirada (sacadicos), responden
a la informaci6n visual percibida antes del movi-
miento y no durante el mismo. Su respuesta es dema-
siado breve como para ser guiada pOI' una retroali-
mentaci6n negativa. La precisi6n de un sistema de
antealimentaci6n se evalua cuando la respuesta ya se
ha completado. Los errores percibidos visualmente
son utiles para que los sistemas de antealimentaci6n
mejoren la precisi6n de las siguientes respuestas de
circuito abierto en un proceso de adaptaci6n que ca-
libra las respuestas motoras. La calibraci6n minimiza
los errores motores en los sistemas que no usan la re-
troalimentaci6n visual durante su respuesta. Todos
los sistemas oculomotores de antealimentaci6n se ca-
libran por adaptaci6n, plasticidad que persiste du-
rante toda la vida.
jerarquia del control oculomotor
Las siguientes secciones presentan una clasificaci6n
funcional de los sistemas de control del movimiento
y la posici6n oculares utilizados para facilitar las tres
funciones perceptivas generales, asi como una des-
cripci6n jerarquica de la organizaci6n neuroanat6-
mica. Existe una jerarquia del control nervioso en
cada una de las categorias funcionales de los movi-
mientos oculares que planifica, cOOl"dina y ejecuta la
actividad motora. En 10 mas bajo de esta jerarquia
estan los tres pares de mlisculos extraoculares que
rotan cada ojo en torno a su centro de rotaci6n. Las
fuerzas que aplican estos pares musculares al ojo es-
tan controladas en un nivel superior pOI' los nucleos
motores de los pares craneales III, IV Y VI, cuyas
neuronas motoras constituyen la via final comun de
todas las clases de movimientos oculares. Las pro-
yecciones axonales desde estas neuronas transmiten
informaci6n a los musculos extraoculares para eje-
cutar movimientos lentos y rapidos. Por .encima de
este nivel, los micleos premotores del tronco encefa-
833
lico coordinan la acci6n combinada de varios mtlSCU-
los para ejecutar rotaciones horizontales, verticales y
torsionales. Estos centros de la mirada coordinan la
direcci6n, amplitud, velocidad y duraci6n de los
movimientos oculares. Todas las interneuronas de
los nucleos premotores convergen en los nucleos
motores en la via final comun. Las neuronas premo-
toras reciben 6rdenes desde regiones supranuclea-
res, incluidos el coliculo superior (CS); la sustancia
negra; el cerebelo; las regiones corticales frontales, in-
cluidas las areas oculares frontales (AOF) y las areas
oculares suplementarias (AOS); y regiones extraes-
triadas, incluidas el area visual temporal medial (TM),
el area visual temporal medial superior (TMS), el area
intraparietal lateral y el area parietal posterior (PP).
Estos centros superiores planifican la direcci6n y la
distancia deseada de mirada binocular en las tres
dimensiones del espacio; transforman estimulos
sensoriales visuales en 6rdenes motoras y determi-
nan cuando y con que velocidad deben moverse los
ojos para fijar objetivos seleccionados en una esce-
na compleja natural 0 para que regresen a una 10-
calizaci6n de la mirada recordada. Las siguientes
secciones tratan el control jerarquico de las tres cla-
ses funcionales de movimientos oculares. La pr6xi-
ma secci6n describe la via final comtll1 que aporta
inervaci6n para todos los tipos de movimientos
oculares.
Via final comun
Pares craneales III, IV YVI Ymideos motores. Los pa-
res craneales III, IV YVI representan la via final co-
mtll1 de todos los tipos de movimientos oculares,
como describi6 Sherrington 108 • Todas las proyeccio-
nes axonales desde estos nucleos craneales Hevan in-
formaci6n para realizar movimientos voluntarios y
reflejos, rapidos y lentos 53 • Los nucleos motor ocular
comun (III), troclear (IV) y motor ocular externo
(VI) inervan los seis musculos extraoculares, el iris y el
cuerpo ciliaI'. El nucleo del abducens inerva el muscu-
10 recto lateral ipsolateral. Las interneuronas premo-
toras tambien se proyectan desde el VI par hasta el
nucleo motor ocular comtll1 contralateral (III) para
controlar al mtlsculo recto medial y producir movi-
mientos conjugados de la mirada lateral de acuerdo con
la ley de Hering. El ntlCleo troclear inerva el musculo
oblicuo superior contralateral. El ntlcleo motor ocu-
lar comun inerva el recto medial, el recto inferior y el
oblicuo inferior ipsolaterales y el recto superior con-
tralateral. La parte anterior de este nucleo contiene
tambien neuronas motoras que controlan el tamafio
de la pupila y la acomodaci6n desde una zona espe-
cializada Hamada nucleo de Edinger- WestphaP6. Las
aferencias desde este nucleo hacen sinapsis en el gan-
glio ciliar antes de inervar sus objetivos muscula-
res l21 • En la figura 36-3 se ilustran las regiones del nu-
cleo motor ocular comtll1 que controlan distintos
mtlsculos oculares.
834 Secci01114 MDsCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES
Dorsal
Tercio caudal
NO {)(j
NVgQ
Tercio medio
NO O,.
Tercio rostral
Extremo dorsal
• Musculo recto inferior
8J Musculo recto medial
~ Musculo recto superior
FIGURA 36-3 Representacion de las neuronas motoras de los musculos extraoculares derechos en el nueleo motor ocular
comun del mono. Secciones transversales a los niveles indicados en el complejo. A la derecha se muestran las visiones lateral
y dorsal. CI, Columna intermedia; IV, nueleo troelear; NCC, nueleo caudal central; ND, nueleo dorsal; NY, nueleo ventral.
(De Warwick R: ] camp. Neural 98:449, 1953.)
Respuesta de la neurona motora. Las neuronas mo-
toras controlan tanto la posici6n como la velocidad
del ojo. Reciben aferencias de celulas t6nicas 0 de tipo
nifagas de los micleos premotores. Las aferencias t6-
nicas son las responsables de mantener los ojos esta-
bles y las aferencias mas fasicas 0 en rafaga inician
todos los movimientos. oculares para veneer la visco-
sidad orbitaria y controlan los movimientos. Como
muestra la figura 36-493 , todas las motoneuronas tie-
nen las siguientes caracteristicas:
1. Tienen direcciones on-off (aumentan su tasa de
disparo en la direcci6n de la actividad agonista).
2. Todas las celulas participan en todas las clases
de movimientos oculares, incluida la fijaci6n.
3. Cada celula (sobre todo las t6nicas) tiene una
posici6n umbral del ojo a partir de la cual co-
mienza a disparar. Las motoneuronas tienen un
intervalo de bajo a elevado. Las celulas con um-
bral bajo comienzan a disparar cuando el ojo se
encuentra en el campo opuesto al del mllsculo
al que inervan. Aquellas con umbrales altos co-
mienzan a disparar una vez que el ojo se ha
desplazado pasando la posici6n primaria y en-
trando en el mismo campo de su musculo has-
ta 10 grados. Los umbrales graduales de las mo-
Rostral
NO
NV
Rostral
Vista dorsal
CCN
m Musculo oblicuo inferior
~ Musculo elevador superior del parpado
Nucleos viscerales
toneuronas son los responsables del recluta-
miento de celulas activas a medida que los ojos
se mueven dentro del campo de acci6n del
musculo.
4. La fuerza contractil se incrementa aumentando
la frecuencia de los potenciales en espiga de una
neurona dada. Una vez que se sobrepasa su um-
bral, todas las celulas aumentan su tasa de dis-
paro a medida que el ojo se mueve mas en la di-
recci6n del musculo, hasta que se saturan. Las
celulas aumentan su tasa de disparo de forma li-
neal segun se mueve el ojo dentro de su campo.
CLASIFICACION FUNCIONAL
EN LAS TRES CATEGORfAS GENERALES
Estabilizaci6n de la mirada en relaci6n
con el mundo exterior
Los movimientos de la cabeza durante la locomo-
ci6n, por ejemplo mientras se camina, se describen
como una combinaci6n de rotaciones angulares y de
traslaciones lineales. El sistema oculomotor mantiene
la mirada fija en el espacio durante estos movimien-
tos de la cabeza utilizando la informaci6n que apor-
 Capitulo 36 CONTROL NERVIOSO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES 835

g
Medial Arriba
~~ 21
A ::l
o
rn B
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0"0
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10] 15 ]
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"Uj Lateral Abajo
0
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300 300
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rn ........
C co
I-
D
0 0
-40 -20 0 20 40 -120 -60 0 60 120
Off On Off On
. dE grad
Posicion ocular (E) (grados) Velocldad ocular ill ( seg)
dE
R= k(E - ET ) + rill

FIGURA 36-4 Tasa de descarga de las neuronas oculomotoras en relacion con los movimientos oculares. A, Se muestra una
frecuencia de disparo estable cuando el ojo esta fijo. B, La curva tasa de disparo-posicion ilustra el aumento de las descargas
seglin la posicion del ojo en cuatra neuronas. C, Se muestra la tasa de disparo durante un movimiento ocular lento volunta-
rio. Las flechas indican los puntos donde el ojo pasa por la misma posicion con velocidades de signa opuesto y la tasa de dis-
para asociada es diferente. D, Se ha trazado la tasa de disparo de una unica unidad y para una desviacion del ojo en particu-
lar en funcion de la velocidad del ojo. (De Robinson DA, Keller EL: Bibl Ophthalmol82:7, 1972).

tan la velocidad retiniana y extrarretiniana sobre el
movimiento de la cabeza. La sefial extrarretiniana
principal proviene de aceler6metros localizados en el
aparato vestibular.
Sefiales extrarretinianas. El sistema vestibular con-
tiene dos tipos de 6rganos que transforman la acele-
raci6n angular y lineal de la cabeza en sefiales de ve-
10cidad69 ,lo9 (fig. 36-5). En cada lado de la cabeza hay
tres canales semicirculares situados en tres pIanos or-
togonales mas 0 menos paralelos a un grupo de pIa-
nos especulares del lado contralateral de la cabeza.
Estos canales se estimulan por rotaciones angulares
breves de la cabeza y la rotaci6n ocular refleja produ-
cida se canoce como reflejo vestibuloocular (RVO an-
gular). Ademas, los otolitos (en el utriculo y el sacu-
10) traducen la aceleraci6n lineal causada por la
traslaci6n de la cabeza, el grado de inclinaci6n de esta
(inclinaci6n con respecto al eje interauricular) y el
giro (inclinaci6n en el eje nasoocipital) en velocidad
de traslaci6n y sefiales de orientaci6n de la cabeza
(ROV lineal). Estas sefiales estimulan rotaciones del
ojo que son aproximadamente iguales y opuestas al
movimiento de la cabeza. Este reflejo d~ estabiliza-
ci6n tiene un tiempo de latencia corto, 7 a 15 milise-
gundos, pOl"que esta mediado por tan s6lo tres sinap-
sis y es de gran precisi6n para los giros de la cabeza
con velocidades superiores a 300 grados por segun-
d0 48 ,55. Las celulas ciliadas situadas en el interior de
los canales pueden estimularse al irrigar uno de los
oidos con agua fria. Esto produce un nistagmo ca16-
rico-vestibular que produce una rotaci6n ocular
lenta hacia el lado del oido irrigado 17 • Estos movi-
mientos de fase lenta se ven interrumpidos por mo-
vimientos rapidos sacadicos que recolocan los ojos en
la direcci6n opuesta (fase rapida). La secuencia de fa-
ses rapida y lenta se denomina nistagmo en resorte
(fig. 36-6). Las rotaciones de la cabeza en torno a los
ejes horizontal, vertical y nasoocipital producen res-
puestas ROV con contrarrotaciones horizontal, verti-
cal y torsional de la fase lenta del nistagmo lO6 •
Para ser eficaces, estas rotaciones reflejas de los
ojos deben estabilizar la imagen retiniana. Si el eje de
la rotaci6n angular de la cabeza coincidiera con el
centro de rotaci6n del ojo, se produciria una com-
pensaci6n perfecta si la velocidad angular del ojo
igualara la de la cabeza. Sin embargo, el eje de rota-
ci6n de la cabeza es el cuello y no el centro de ro-
taci6n del ojo, de forma que cuando la cabeza rota,
ambos ojos rotan y se trasladan respecto del campo
836 Secci6n 14 MUSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

Espacio
perilinfatico

Canal Ramas del nervio

semiCirCUlarf!' ' vestibular (VIII)
posterior

Canal
semicircular
horizontal
coclear

r'II---:-~V Rampa timpanica

Rampa vestibular

Rampa media
(conducto coclear)

CP derecho
CL derecho
e izquierdo
. CA derecho
",

~<:/ ">~

B c
FIGURA 36-5 Organos vestibulares en el hueso temporal humano. Tres canales transducen la aceleraci6n angular de la ca-
beza y dos otolitos, el saculo y el utriculo, transducen la aceleraci6n lineal y la orientaci6n de la cabeza. Vista horizontal del la-
berinto derecho (A). Los canales se situan en tres pIanos ortogonales que, aproximadamente, son paralelos a una imagen es-
pecular de un grupo de pIanos en ellado contralateral de la cabeza situados mas 0 menos en la direcci6n en la que actuan los
tres pIanos musculares. B, Canales laterales. C, Canales verticales anterior y posterior. CA, Canal vertical anterior; CL, canal la-
teral; CP, canal vertical posterior. (A, Dibujo de Ernest W. Beck; cortesia de Beltone Electronics Corp, Chicago, Ill; B y C, de
Barber HO, Stickwell CW: Manual of electronystagmography, St. Louis, 1976, Mosby.)

visual. Este hecho se exacerba durante la mirada de
cerca. El ojo debe rotar mas que la cabeza para estabi-
lizar el movimiento de la imagen retiniana de un ob-
jeto cercano causado por los movimientos angulares
de la cabeza. De hecho, la ganancia del ROV aumenta
con la convergencia llO • Tambien se producen desigual-
dades entre las velocidades del ojo y de la cabeza con
las lentes de prescripci6n que magnifican 0 minimi-
zan el movimiento de la imagen retiniana. Como el
ROV responde directamente a estimulos vestibulares
y no a los visuales, su respuesta se clasifica como de
circuito abierto. El ROV compensa los errores visua-
les adaptando la ganancia de su respuesta al desliza-
miento de la imagen retiniana para producir una
imagen retiniana estable69 • Si la velocidad angular del
ojo fuese igual y opuesta a la de la cabeza, al mirar ha-
cia la lejanfa se producirfa una compensaci6n perfec-
ta. Sin embargo, las medidas empfricas obtenidas
muestran que cuando las frecuencias oscilatorias son
elevadas (2Hz), la compensaci6n por parte del ROV
 Capitulo 36 CONTROL NERVIOSO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES 837

Posicion
ocular

5 seg

FIGURA 36-6 El nistagmo optocinetico y el reflejo vestibuloocular estan compuestos por una fase lenta (~) que rota el ojo
en una direcci6n que estabiliza la imagen retiniana y una fase rapida (ex) que reajusta la posici6n ocular. En esta figura se ilus-
tra la respuesta vestibuloocular a la rotaci6n sostenida. La fase lenta va en direcci6n contraria a la rotaci6n de la cabeza. Se
muestra la posici6n horizontal en relaci6n al tiempo. El reflejo se habitua de forma gradual y desaparece a los 30 segundos
aproximadamente. (De Miller, Neil R [eds.]: Walsh and Hoyt's clinicalneuro-ophthalmology, 4. a ed., Baltimore, 1982, Williams
&Willcins.)

dista de ser perfecta y, en cambio, el mundo parece es-
table y unico durante las sacudidas rapidas de la ca-
beza sin inestabilidad perceptiva ni oscilopsia23 • Por
tanto, la percepci6n de un mundo estable requiere
que el sistema visual este al tanto de la cantidad de ro-
taci6n de la cabeza y de la imprecisi6n de los movi-
mientos compensatohos del ojo para poder anticipar
cualquier movimiento residual de la imagen retinia-
na durante la rotaci6n de la cabeza.
Sefiales retinianas.El movimiento de la cabeza tam-
bien produce movimientos de la imagen retiniana
completa del campo visual (flujo optico )20. Estas se-
nales retinianas estimulan rotaciones oculares com-
pensatorias que estabilizan la imagen retiniana du-
rante los movimientos lentos 0 de larga duraci6n de
la cabeza. Los ojos siguen el campo en movimiento
con una fase lenta que se ve interrumpida por movi-
mientos sacadicos de recolocaci6n (fase nipida) de
una a tres veces por segundo 15 . Este nistagmo en re-
sorte se denomina nistagmo optocinetico (NOC) y
complementa al ROV, ya que responde a movimien-
tos de la cabeza de baja velocidad y sostenidos, como
los que se producen al caminar y en posturas inesta-
bles. Como el ROV, el NOC responde al flujo 6ptico
en los ejes vertical, horizontal y nasooccipital con ro-
taciones horizontal, vertical y torsionales de los
ojos16.
La respuesta optocinetica a los campos grandes
tiene dos componentes, un segmento pr~coz y otro
tardio (NOCp y NOCt, respectivamente). El NOCp
es una respuesta de seguimiento ocular de latencia
corta (menos de 50 milisegundos) que constituye el
componente rapido del NOC, y el NOCt se instaura
lentamente tras 7 segundos de estimulaci6n 72,86. Se-
guramente, el NOCp este mediado por la via de se-
guimient0 70 • El componente tardio queda patente por
la continuaci6n del NOCt en la oscuridad (posnis-
tagmo optocinetico, PNOC). El NOCt es el resultado
de un mecanismo de memoria de velocidad 0 de al-
macenamiento 19,86. La constante de tiempo para el
desarrollo del PNOC se corresponde con la constan-
te de tiempo de descenso de la cupula en los canales
semicirculares 92 • Por tanto, el PNOC se produce para
que la visi6n pueda compensar la perdida de aferen-
cias vestibulares durante las rotaciones angulares
prolongadas que se producirian en los giros circula-
res. En la dinica, el NOC puede utilizarse para eva-
luar la agudeza visual de manera objetiva midiendo el
tamano y la separaci6n minimos de un patr6n en
movimiento que desencadena el reflejo.
Neurocontrol de los reflejos de estabilizaci6n
Reflejo vestibuloocular. El transductor que con-
vierte la rotaci6n de la cabeza en un c6digo nervioso
que dirige el ROV se compone de tres canales semi-
circulares emparejados en cada lado de la cabeza69 .
Los canales horizontales estan emparejados entre si y
el canal anterior de un lado 10 esta con el posterior del
otro lado (v. fig. 36-5). Tambien existen empareja-
mientos opuestos, de modo que cuando una rotaci6n
de la cabeza estimula un canal, su pareja en el lado
838 Secci6n14 MUSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

contralateral se inhibe. Por ejemplo, el movimiento de
la cabeza hacia la izquierda, abajo y delanteaumenta la
frecuencia de disparo del nervio vestibular desde el
canal anterior izquierdo y disminuye la frecuencia de
disparo de las proyecciones vestibulares desde el canal
posterior derecho. Los tres canales se situan, mas 0
menos, en la direcci6n de tracci6n de los tres pIanos
musculares 69 • Asi, los canales anterior izquierdo y
posterior derecho son paralelos a los pIanos muscula-
res de los rectos verticales izquierdos y de los oblicuos
derechos. Las vias del ROV horizontal durante un
movimiento de la cabeza hacia la izquierda se mues-
tran en la figura 36-753 • La inervaci6n excitatoria se
proyecta desde el nuc1eo vestibular medial izquierdo
hacia el nuc1eo del VI par derecho para activar el
musculo recto lateral derecho, y una interneurona se
proyecta desde este nuc1eo al nuc1eo del III par iz-
quierdo para activar el musculo recto medial izquier-
do. El motor ocular externo funciona como un
nuc1eo premotor que coordina los movimientos con-
jugados horizontales hacia el lado ipsolateral, de
acuerdo con la ley de Hering.
El fl6culo cerebeloso es esencial para la adaptaci6n
del ROV a las distorsiones 6pticas como la magnifi-
caci6n. El fl6culo recibe aferencias excitatorias del
movimiento de la imagen retiniana (deslizamiento
retiniano) e informaci6n de la velocidad de la cabeza
(senales de los canales), asi como aferencias inhibito-
rias de las senales nerviosas relacionadas con los mo-
vimientos oculares que proporcionan una retroali-
mentaci6n negativa56 . La adaptaci6n se produce tan
s6lo cuando el movimiento de la imagen retiniana se
da al mismo tiempo que el giro de la cabeza45 . El ROV
se adapta disminuyendo cuando el deslizamiento re-
tiniano y el giro de la cabeza siguen la misma direc-
ci6n y aumentando cuando van en direcciones
opuestas. Tras la adaptaci6n, se proyecta una senal de
correcci6n de errores desde las celulas de Purkinje en
el fl6culo hasta las neuronas en el nuc1eo vestibular,
para realizar los cambios adecuados del ROV56.

Izquierda Derecha

~ Musculo

~u
recto lateral
M. usculo .-/ def~cho
.recto
medial ---
derecho

Nucleo
vestibular
lateral - "-- _"'"""--",,",
Direcci6n del
movimiento
~

Nucleo Canal
vestibular horizontal
medial derecho

FIGURA 36-7 Vias del reflejo vestibuloocular horizontal del tronco encefcilico durante una rotaci6n de la cabeza hacia la iz-
quierda. Las neuronas en negro muestran las conexiones inhibitorias; las neuronas en blanco, las excitatorias. La rotaci6n de
la cabeza hacia la izquierda estimula el canal horizontal izquierdo e inhibe e1 canal horizontal derecho. Esto da como resulta-
do un aumento de la descarga en el recto lateral derecho y el recto medial izquierdo y una disminuci6n de la descarga en el
recto lateral izquierdo y el recto medial derecho. (De Goldberg ME, Eggers HM, Gouras D: The ocular motor system. En Kan-
del ER, Schwartz JH, Jessell TM [eds.]: Principles. oj neural science, 3. a ed., Norwalk, Conn, 1991, Appleton and Lange.)
 Capitulo 36 CONTROL NERVIOSO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES
Nistagmo optocinetico. El estimulo visual del
NOC deriva del flujo 6ptico de la imagen retinia-
na3,33,120. La retina contiene celulas ganglionares que
s6lo responden al movimiento en determinadas di-
recciones u orientaciones. Estainformaci6n viaja a 10
largo del nervio 6ptico, se decusa en el quiasma y se
proyecta a la corteza a traves del cuerpo geniculado 0
al mesencefalo a traves de la cintilla 6ptica accesoria42
(fig. 36-8). Esta cintilla tiene varios nucleos en el area
pretectaL Un par de estos nucleos, los nucleosde la
cintilla 6ptica (NCO), estan sintonizados para movi-
mientos horizontales del objetivo allado ipsolateral
(es decir, movimiento en direcci6n nasal a temporal).
Los nucleos medial y lateral estan sintonizados para
movimientos verticales del objetiv0 83 . Sus neuronas
s6lo reciben aferencias subcorticales del ojo contrala-
teral, tienen amplios campos receptivos y responden
a estimulos de patr6n grande que se mueven en di-
recciones especificas. La estimulaci6n del NCO dere-
cho por movimientos hacia la derecha origina movi-
mientos de seguimiento de los ojos hacia la derecha
(ipsolaterales), de la misma manera que la estimula-
ci6n del NCO izquierdo con el movimiento hacia la
FIGURA 36-8 Ilustraci6n esquemcitica de las aferencias al
micleo de la cintilla 6ptica (NCO) desde proyecciones reti-
nianas cruzadas subcorticales y proyecciones corticales-tec-
tales. Cada NCO recibe aferencias directas de la retina nasal
contralateral, que se estimula con el movimiento nasal-tem-
poral. Tambien recibe aferencia cortical indirecta (AC!) de la
retina temporal del ojo ipsolateral, que tiende a estimularse
mas por el movimiento nasal-temporal, as! como aferencias
del sistema 6ptico accesorio (SOA) y de la corteza visual
contralateral a traves del cuerpo calloso. CGL, Cuerpo geni-
culado lateral. (Adaptada de Hoffmann KP, Distler C, Ilg U:
J Compo Neurol321:150, 1992.)
839
izquierda causa movimientos de seguimiento conju-
gados hacia la izquierda. Cada NCO proyecta senales
a traves de la oliva inferior a los nucleos vestibulares
y, probablemente al fl6culo a traves de las fibras as-
cendentes del cerebel0 33 . El NCO proporciona una se-
nal visual al nucleo vestibular y la respuesta motora
es la misma que para las senales de velocidad origina-
das en los canales semicirculares.
La regi6n cortical que organiza las senales de mo-
vimiento es el area TMS. Esta regi6n es importante
para la generaci6n de senales tanto de seguimient6
como del NOC3. Las celulas binoculares corticales re-
ciben proyecciones de ambos ojos y codifican el mo-
vimiento ipsolateral del campo visual contralateral a
mayor velocidad que el sistema subcortical120. Las ce-
luIas corticales se proyectan hacia el NCO ipsolateraL
Hasta los 3-4 meses de edad predominan las pro-
yecciones subcorticales monoculares, porque las
proyecciones corticales aun no se han desarrollad0 96 •
Como resultado, en ellactante el NOC se realiza a
traves de las aferencias subcorticales cruzadas y, por
tanto, la estimulaci6n monocular s6lo provoca el
NOC con el movimiento en direcci6n temporal-nasal
y no nasal-temporal. Despues de los 3 0 4 meses de
desarrollo del nino, predominan las proyecciones
corticales y el NOC horizontal responde a las image-
nes en movimiento tanto'temporal como nasal. En la
endotropia del lactante, las proyecciones corticales
hacia el NCO no se desarrollan, por 10 que, de adul-
tos, estos pacientes presentan un patr6n de NOC asi-
metrico igual al que se observa en los recien nacidos
inmaduros104. Esta proyecci6n an6mala es la respon-
sable de un trastorno conocido como nistagmo laten-
te, en el que la oclusi6n de un ojo da lugar a un nis-
tagmo en resorte con la fase lenta dirigiendose hacia
ellado del ojo cubierto. Durante la fijaci6n monocular,
la retina estimulada aumenta la actividad de las neuro-
nas en el NCO contralateral por medio de las proyec-
ciones cruzadas; sin embargo, no puede inervar el
NCO ipsolateral a traves de las proyecciones cortica-
les deficitarias. El resultado es que la posici6n de am-
bos ojos se desplaza hacia ellado del NCO estimula-
do (es decir, hacia ellado del ojo cubierto). El error
de fijaci6n se corrige con un movimiento sacadico y
la secuencia repetida del mismo se describe como
nistagmo latente 0 de oclusi6n (NL)25.
Fijaci6n de la mirada foveal
(mantenimiento del alineamiento foveal
con objetivos estacionarios y en movimiento
lento)
Control estatico del alineamiento ocular (fijaci6n).
El sistema oculomotor potencia la resoluci6n visual
al mantener el alineamiento foveal con objetivos esta-
cionarios y en movimient0 50,122. Durante la fijaci6n
de objetivos estacionarios, los ojos mantienen el ali-
neamiento foveal dentro de un intervalo amplio de
840 Secci6n 14 MOSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES
localizaciones del objeto en el campo visual. La direc-
cion de la mirada se controla mediante la combi-
nacion de la posicion de los ojos dentro de la orbita y
la posicion de la cabeza52 • La mirada esta controlada
sobre todo por la posicion de los ojos cuando los
objetos se encuentran a excentricidades inferiores a
15 grados respecto de la posicion primaria 7 • La fija-
cion estatica para excentricidades mayores se contro-
la con la combinacion de la posicion de los ojos y la
de la cabeza. El mantenimiento de la fijacion ocular a
mayores excentricidades (mas de 30 grados) sin mo-
ver la cabeza es dificil de lograr y se produce un des-
plazamiento intermitente de los ojos hacia la posi-
cion primaria en un nistagmo provocado por la
mirada l. El alcohol exacerba este desplazamient0 9 •
Incluso dentro del intervalo de los 15 grados, la fija-
cion de los ojos no es completamente estacionaria y
aparece un nistagmo fisiologico compuesto por des-
viaciones lentas horizontales, verticales y torsionales
(0,1 grados por segundo), microsacadicos (menos de
0,25 grados) y un temblor de alta frecuencia (40-80
Hz) y de pequena amplitud (menos de 0,01 grados)l4.
Algunas de las desviaciones generan en"ores, mientras
que los corrigen cuando pueden minimizar conti-
nuamente el movimiento y ajustar el alineamiento
del objetivo con la fovea 50 ,1l9. El temblor de alta fre-
cuencia es un reflejo del ruido probablemente origi-
nado por disparos asincronicos de motoneuronas in-
dividuales y filtrado por las propiedades mecanicas
delojo.
La fijacion binocular precisa favorece la percep-
cion de profundidad estereoscopica95 ,57. Un alinea-
miento foveal exacto requiere que los ojos mantengan
una correcta convergencia a la distancia del objetivo
de la mirada. Los errores de convergencia pequenos y
constantes que se producen durante la fijacion bino-
cular (menos de 15 minutos de arco) se denominan
disparidad de fijaci611 y pueden alterar la funcion es-
tereoscopica6,77. La disparidad de fijacion es un error
de circuito cerrado, ya que se produce en presencia de
retroalimentacion de la imagen retiniana por la dis-
paridad binocular. La disparidad de fijacion es el re-
sultado de una anulacion incompleta de un error de
convergencia de circuito abierto conocido como he-
teroforia. La heteroforia equivale a la diferencia entre
el estimulo de convergencia y la respuesta de conver-
gencia medidos en condiciones de circuito abierto
(p. ej., oclusion monocular). La magnitud de la dis-
paridad de fijacion aumenta de forma monotonica
con el estimulo de disparidad para la convergencia
cuando esta se altera con prismas horizontales 77 • La
pendiente de esta funcion se denomina curva de dis-
paridad de fijaci611 de la ducci611 forzada 77 • Las pen-
dientes poco pronunciadas de estas cm"vas indican
que la heteroforia se reduce por la adaptacion en con-
diciones binoculares 0 de circuito cerrad0 95 • La adap-
tacion de la vergencia es rapida; por ejemplo, cuando
se estimula la convergencia durante tan solo 1 minu-
to con una disparidad de convergencia y despues se
ocluye un ojo, la respuesta de convergencia persiste
en el estado de circuito abiert0 95 • Por 10 general, la
disparidad de convergencia se produce mediante
prismas que desvian la direccion percibida de las
imagenes de ambos ojos hacia dentro, 0 en direccion
nasal (es decir que la base del prisma delante de cada
ojo esta orientada en sentido temporal 0 «base exter-
na»). Esta adaptacion de la heteroforia es constante
en todas la direcciones de la mirada y se llama adap-
taci61l cOllCOmital1te. La adaptacion al prisma se pro-
duce en respuesta a los esfuerzos de la vergencia de
disparidad de circuito cerrado para anular el error de
circuito abierto (heteroforia) y mejora la precision
del alineamiento binocular y de la percepcion estere-
oscopica de profundidad.
La vergencia horizontal es igual al componente ho-
rizontal del angulo formado por la interseccion de los
dos ejes visuales y se describe con tres unidades de
medida 0 escalas diferentes: los grados, las dioptrias
prismaticas (DP) yel angulo metrico (AM). Las diop-
trias prismaticas equivalen a la tangente del angulo
multiplicada por 100. Los angulos metricos son igua-
les a la inversa de la distancia visual (en metros) en la
que se cruzan ambos ejes visuales medidos desde el
centro de rotacion del ojo. Un objetivo a 1 metro es-
timula 1 AM de convergencia (alrededor de 3,4 gra-
dos) y 1 dioptria de acomodacion. Las DP pueden
calcularse a partir del AM multiplicando este por la
distancia interpupilar (DIP), medida en centimetros.
Por ejemplo, la convergencia a una distancia visual de
ambos ojos de 50 cm con una DIP de 6 cm es igual a
2 AM 0 12 DP. La ventaja de utilizar unidades de AM
es que la magnitud del estimulo de acomodacion en
dioptrias es aproximadamente igual ala magnitud del
estimulo de convergencia, suponiendo que ambos se
miden desde un punto comlin, como puede ser el
centro de rotacion del ojo. Esta suposicion da lugar a
grandes errores para distancias inferiores a 20 cm,
porque la acomodacion suele medirse tomando
como referencia el vertice corneal, que se encuentra
13 mm por delante del centro de rotacion del ojo. La
ventaja de las unidades en DP es que se calculan con
facilidad a partir del producto del AM y la DIP y la de
las unidades en grados es que cuantifican con preci-
sion la convergencia asimetrica cuando los objetivos
se encuentran a diferentes distancias de ambos ojos.
La clasificacion de Maddox58 describe los compo-
nentes de circuito abierto y cerrado que constituyen
la respuesta de vergencia horizontal. Esta clasifica-
cion incluye tres componentes de circuito abierto que
influyen en la heteroforia. Se trata de una tendencia
intrinseca adaptable (vergencia tonica), una respues-
ta de vergencia horizontal a pistas monoculares de
profundidad (vergencia proximal) y una respuesta
de vergencia horizontal acoplada a la acomodacion
por medio de la asociacion neurologica de acomoda-
ci611-COllVergellcia. La vergencia tonica parte de una
 Capitulo 36 CONTROL NERVIOSO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES
posici6n innata de divergencia (5 grados) conocida
como posicion anatomica de reposo91. Se adapta con
rapidez para compensar los errores de vergencia du-
. rante las primeras 6 semanas de vida. En el momenta
del nacimiento, los ojos divergen durante el sueno,
aunque a las 6 semanas son casi paralelos 89 . La ver-
gencia adaptada, medida en estadode alerta, en
ausencia de estimulaci6n binocular y de esfuerzo de
acomodaci6n, se denomina posicion fisiologica de re-
poso y es igual a la suma de la vergencia t6nica y la po-
sici6n anat6mica de reposo. La capacidad de adapta-
ci6n de la vergencia t6nica se mantiene durante toda
la vida para compensar traumatismos, enfermedades
y distorsiones 6pticas causados por el usa de lentes y
por la edad.
La vergencia proximal hace referencia a una res-
puesta de vergencia de circuito abierto frente a per-
cepciones de distancia estimuladas por pistas mono-
culares de profundidad, tales como el tamai'io, la
superposici6n, los gradientes de textura y el paralaje de
moviJ.nient068 ,123. Esta respuesta proximal es la respon-
sable de la mayor parte de la respuesta de convergencia
con los cambios de distancia46,102. La respuesta conver-
gente de circuito abierto tambien aumenta con los es-
fuerzos de acomodaci6n5 ,73. Los ojos mantienen alrede-
dor de dos tercios de AM de convergencia (4 DP) por
cada dioptria de acomodaci6n77 • Un objetivo a 1 metro
estimula 1 AM de convergencia (unos 3,4 grados) y
1 dioptria de acomodaci6n, de forma que cuando los
ojos acomodan 1 dioptria, la respuesta acomodativa-
convergente aumenta en unos 2,3 grados 0 4 DP, 10
que supone tan s6lo el 68% del estimulo de conver-
gencia. La suma de los tres componentes de circuito
abierto de la convergencia caracteristicamente resul-
tan insuficientes respecto del estimulo de convergen-
cia y producen un error de divergencia de circuito
abierto (exoforia) que suele ser inferior a 2 grados en
situaci6n de mirada lejana y a 4 grados en distancias
cercanas ll • La endoforia describe los errores de ver-
gencia de circuito abierto originados por un exceso
de convergencia respecto del estimulo. La distribu-
ci6n de la heteroforia en la poblaci6n general no si-
gue una curva de Gauss 0 distribuci6n normal. Tiene
un pico estrecho en una media cercana a cero aproxi-
madamente,lo que indica que los errores binoculares
del alineamiento de los ojos estan minimizados por
un proceso de calibrado adaptativo l14 • Durante la es-
timulaci6n de circuito cerrado, el error de vergencia
se reduce a menos de una decima parte de grado por
el componente de la clasificaci6n de Maddox con-
trolado porIa retroalimentaci6n visual, la vergencia
de disparidad que se estimula porIa disparidad de la
imagen retiniana. La variaci6n de cualquiera de los
tres componentes de circuito abierto de la conver-
gencia influye sobre la magnitud de la heteroforia y
la disparidad de fijaci6n de circuito cerrado resul-
tante. La disparidad de fijaci6n funciona como un
estimulo para mantener la actividad de hi vergencia
841
de disparidad, de forma que continlla. anulando la
heteroforia subyacente durante la fijaci6n binocular
mantenida95 • Otras dimensiones de la vergencia
tambien se adaptan a los estimulos de la disparidad.
La vergencia vertical se adapta a un prisma vertical
delante de un ojo y la ciclovergencia 10 hace frente a
los estimulos de ciclodisparidad producidos 6ptica-
Inente 62 ,100,I03,115.
Control dinamico del alineamiento ocular
(Respuestas de movimiento lento a los estimulos
de drcuito abierto y cen-ado)
Movimiento de seguimiento lento conjugado. Los
movimientos de seguimiento lento permiten a los ojos
mantener el alineamiento foveal ante un objetivo en
movimiento elegido de forma voluntaria51 ,85. El segui-
miento constituye el componente conjugado de las
respuestas de desviaci6n lenta de la mirada ante obje-
tivos en movimiento. Como se describe mas adelan-
te, la desviaci6n desconjugada de la mirada en res-
puesta a cambios en la distancia del objetivo se
denomina vergencia lenta. El seguimiento conjugado
se diferencia del componente tardio del NOC, que es
una respuesta refleja al £Iujo 6ptico de todo el campo
visual. Cuando el ojo sigue un objeto que se mueve a
traves de un fondo estatico, surge un conflicto entre
el sistema de seguimientdy el optocinetico. El prime-
ro estabiliza el objetivo en 0 cerca de la f6vea, pero
produce un £Iujo 6ptico 0 deslizamiento retiniano de
la escena de fondo estacionaria. Tambien pueden sur-
gil' conflictos entre el seguimiento y el ROV si la mira-
da se controla con movimientos de seguimiento de la
cabeza. La estabilizaci6n de la imagen retiniana de un
objeto en movimiento con desplazamientos de la ca-
beza produce una sei'ial vestibular desde los canales.
Por tanto, el seguimiento de un objeto que se mueve
sobre un fondo estacionario con movimientos de la
cabeza u oculares requiere que se ignoren 0 supriman
el NOC y el ROV. Esto se consigue de forma eficaz
cuando el fondo queda a una distancia diferente de la
del objeto a seguir44 •
El seguimiento responde a un intervalo de veloci-
dades del objeto desde varios minutos de arco hasta
mas de 175 grados pOl' segund0 85 , aunque su exacti-
tud 0 precisi6n se reduce cuando la velocidad sobre-
pasa los 100 grados pOl' segund0 74 • El ROV tiene unos
limites de velocidad mas amplios que el seguimiento.
Esto puede demostrarse al comparar las dos visiones
del propio dedo indice. Uno puede mantener el dedo
estacionario mientras agita la cabeza rapidamente de
un lado a otro a 2 0 3 Hz, 0 puede mover el dedo a la
misma frecuencia sin mover la cabeza. El ojo no pue-
de seguir al dedo en movimiento. Pero si puede seguir
al dedo estacionario mientras· se mueve la cabeza, a
pesar de que el movimiento relativo de la cabeza es el
mismo en estos dos ejemplos. La respuesta de se-
guimiento es mas precisa cuando el objeto en mo-
vimiento es predecible, como ocurre con el movi-
842 Secci6n 14 MUSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES
miento pendular ll3 • Los errares de seguimiento se re-
ducen al modificar la velocidad de seguimiento y con
pequenos movimientos sacadicos de rescate. La com-
binaci6n de seguimiento y sacadicos de rescate que
aparecen a velocidades lentas del estimulo en los pa-
cientes con defectos del seguimiento se denomina se-
guimiento en rueda dentada. La relaci6n entre veloci-
dad ocular y velocidad del objeto (ganancia) 0
precisi6n del seguimiento se suele ver afectada par la
visibilidad del objeto (contraste), par farmacos y par
el cansanci0 79,87.
La respuesta de seguimiento a los cambios brus-
cos en la velocidad del objetivo tiene una latencia
corta (80-130 milisegundos) y se compone de dos fa-
ses generales: de circu,ito abierto y de circuito cerrado57
(fig. 36-9). El seguimiento se inicia durante la fase de
circuito abierto y se mantiene durante la de circuito
cerrado. La respuesta de circuito abierto se divide en
dos componentes, precoz y tardio. El componente
precoz es una fase de antealimentaci6n que dura s6lo
20 milisegundos, durante la cual se produce una rapi-
da aceleraci6n del ojo (40 a 100 grados par segundo)
que va en la direcci6n correcta pero que es indepen-
diente de la velocidad del estimulo y de la posici6n
inicial de la imagen retiniana57 • Durante la fase tardia
de circuito abierto, que dura 80 milisegundos, el ini-
cio del seguimiento depende en gran medida de la ve-
locidad del objeto y de la posici6n de la imagen reti-
Velocidad ocular t frecuencias mayores, la precisi6n se reduce y puede
150 mseg I ce probable que la precisi6n de la vergencia lenta de-
FIGURA 36-9 Velocidad ocular durante el inicio del segui-
miento para un movimiento inclinado del objeto de 15 gra-
dos por segundo. La pendiente del movimiento comienza a
diferentes excentricidades, como se indica en la parte derecha
del trazado. La velocidad del componente precoz (indicada
por flechas) fue la misma para todas las posiciones de parti-
da, pero la velocidad del componente tardio vari6. (De Lis-
berger SG, Westbrook LE: J NeUl'osci 5:1662,1985 ..)
niana 13. La aceleraci6n ocular es mayor en respuesta a
objetos con imagen cercana ala f6vea y disminuye in-
tensamente con excentricidades crecientes hasta 21 gra-
dos. Estos componentes de circuito abierto son cali-
brados por adaptaci6n 13.
Durante la fase de circuito cerrado, el seguimiento
se mantiene en respuesta a la retroalimentaci6n ne-
gativa a partir de la velocidad de la imagen retiniana
(deslizamiento retiniano) y de la posici6n de la mis-
rna, asi como a una estimaci6n interna de la veloci-
dad relativa del objetivo respecto de la cabeza. Si el
ojo se retrasa por detras del estimulo, la velocidad de
la imagen retiniana no se compensa y queda un des-
lizamiento residual de la imagen retiniana y un error
de posici6n fuera de la f6vea. El sistema de segui-
miento se acelera para corregir ambos errores de po-
sici6n retiniana y velocidad87 • Cuando el seguimiento
es exacto y no se produce error retiniano, el ojo con-
timia siguiendo al objeto sin las senales de referencia
oculares. El seguimiento se mantiene por una estima-
ci6n interna de la velocidad del objeto 0 sena! de mo-
vimiento en referencia a la cabeza, que se ca1cula a
partir de la combinaci6n de deslizamiento retiniano y
representaci6n interna de la velocidad ocular85 • Esto
puede demostrarse al intentar fijar un cuerpo flotan-
te 0 una postimagen retiniana que se localiza cercana
ala f6vea. Los intentos de ehfocar en la f6vea la ima-
gen retiniana estabilizada producen movimientos
lentos de seguimiento aunque la imagen retiniana se
mantenga quieta. El ojo esta siguiendo una correla-
ci6n interna de su propio movimiento que hace que
el objeto parezca moverse respecto de la cabeza.
Movimiento de vergencia lenta desconjugada. El
alineamiento foveal de los objetos que se mueven con
lentitud en profundidad se mantiene con movimien-
tos de vergencia ocular lenta2 1,46. Ademas de mejorar
la percepci6n de profundidad estereosc6pica, estos
movimientos proporcionan informaci6n acerca de la
distancia cambiante del objeto, que afecta a la percep-
ci6n del tamano y de la profundidad 12 ,31,43. Los cam-
bios lentos en la vergencia lenta son una respuesta ala
oscilaci6n del cuerpo y a la inestabilidad postural.
Pese a que dichas respuestas pueden ser imprecisas
durante los movimientos naturales rapidos de la ca-
beza, cuando esta se encuentra fija la respuesta es
precisa a frecuencias temporales de hasta 1 H Z88. A
mejarar con estimulos de pequena disparidad 21 • Pare-
penda de la funci6n, ya que es mas exigente para fun-
ciones de 10calizaci6n espacial en las que se carece de
pistas de profundidad distintas de las de la disparidad
en comparaci6n con las funciones que cuentan con
amplias pistas monoculares de direcci6n y distancia.
Asimismo, la precisi6n de las respuestas de vergencia
lenta a la disparidad cambiante mejora con movi-
mientos predecibles del objet0 88 • Los estimulos para el
movimiento de vergencia lenta inc1uyen la magnitud
 Capitulo 36 CONTROL NERVIOSO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES
y la velocidad de la disparidad de la imagen retiniana y
las pistas perceptivas de movimiento en profundidad,
inc1uido el perfil de taman0 21 ,68,88. El movimiento de
vergencia lento es propenso a la fatiga y sensible a los
depresores del sistema nervioso centra188 .
Interacciones adaptables entre el seguimiento
lento y la vergencia lenta. En las escenas naturales,
el movimiento de un objeto en el plano frontoparale-
10 se sigue con los dos ojos mediante el movimiento
de seguimiento lento conjugado. Sin embargo, en
condiciones de anisometropia corregida con gafas, el
movimiento de la imagen de ambos ojos se corrige de
manera desigual, 10 que da lugar a variaciones en la
disparidad binocular que aumentan con la excentri-
cidad del objeto respecto de los centros 6pticos de las
gafas. Por tanto, el seguimiento de objetos en movi-
miento en el plano frontoparalelo requiere la interac-
ci6n entre los movimientos de seguimiento y de ver-
gencia lentos de los ojos, de forma que un ojo se
mueva mas que el otro. El sistema oculomotor puede
adaptarse a la disparidad binocular que varia de for-
ma predecible con la posici6n de los ojos. La adapta-
ci6n produce variaciones no conjugadas de circuito
abierto de la heteroforia que compensan las dispari-
dades horizontales y verticales producidas por la
magnificaci6n desigual durante las respuestas de ver-
gencia lenta98 . Transcurrida 1 hora de movimiento de
seguimiento con lentes anisometr6picas, puede
oc1uirse un ojo y ambos ojos continuaran moviendo-
se de manera desigual durante el seguimiento mono-
cular99 . La heteroforia adaptada varia con la posici6n
del ojo y con la direcci6n del movimiento ocular37 .
Neurocontrol del movimiento foveallento
Sistema de movimiento de seguimiento lento.
Los movimientos de seguimiento lentos se originan a
partir de senales de movimiento en la corteza extra-
estriada, en las areas TM y TMS localizadas en el sur-
co temporal superior 2,49. El area TM codifica la velo-
cidad y direcci6n de los estimulos visuales en las tres
dimensiones relacionadas con el ojo. Esta area recibe
aferencias desde la corteza visual primaria y envia
proyecciones hacia el area TMS y a las AOE Las celu-
las en el area TMS disparan segun el movimiento del
objeto centrado en la cabeza (es decir, combinan se-
nales retinianas y eferentes)75. Cada hemisferio del
area TMS codificael movimiento hacia ellado ipso-
lateral. Las celulas tienen dos tipos de sensibilidad vi-
sual al movimiento; responden al movimiento de pa-
trones de campo grandes y al de puntos pequenos,
pero las preferencias de direcci6n para cada tipo de
estimulo son opuestas. Las respuestas de campo
grande antidireccionales podrian facilitar el segui-
miento de pequenos objetos en movimiento sobre un
campo estacionario lejano y de estimulos de paralaje
de movimiento. Las eferencias desde las areas TMS y
AOF se proyectan en direcci6n ipsolater?-l al NCO
para generar el NOC y a los nuc1eos premotores pon-
843
tinos dorsales laterales (NPDL) para generar los mo-
vimientos de seguimient0 33 . Las senales de velocidad
se proyectan desde el NPDL a la region flocular y a los
l6bulos VI y VII del vermis cerebelos0 33 . Se piensa
que el fl6culo mantiene los movimientos de segui-
miento ocular de objetos que se desplazan a veloci-
dad constante, mientras que el vermis cobra impor-
tancia cuando cambia la velocidad del objeto 0
cuando se inicia el seguimiento. El papel del cerebelo
es separar las rotaciones de la cabeza y del ojo duran-
te el proceso de seguimiento y separar las senales de
seguimiento oculares de las aferencias visuales y mo-
toras oculocefalicas 76 . A partir de este punto, la activi-
dad atraviesa partes de los mkleos vestibulares, que
realizan la necesaria integraci6n neural de la senal de
velocidad en una senal de posici6n que se envia a las
neuronas motoras de los musculos oculares.
Sistema de movimiento de vergencia lenta. La
vergencia es el resultado del trabajo combinado de la
actividad t6nica intrinseca, la vergencia acomodativa
y las respuestas a la disparidad binocular y a la dis-
tancia percibida53 . Las senales aferentes sensoriales de
vergencia (disparidad binocular y borrosidad) se co-
difican en la corteza visual primaria (area Vl)84. Al-
gunas celulas de VI incorporan la vergencia para
codificar la distancia egocentrica (respecto de la ca-
beza)lJ6. Las celulas del area TM y TMS responden a
la disparidad retiniana y al cambio de taman0 24 ,59,94.
Las celulas de la corteza parietal responden al movi-
miento en profundidad 18 . De las celulas del AOF sur-
gen 6rdenes eferentes de vergencia35 . En el mesen-
cefalo, el nuc1eo reticular del tegmento pontino
(NRTP) premotor, localizado en posici6n inmedia-
tamente ventral a la porci6n rostral de la formaci6n
reticular pontina paramediana (FRPP), recibe pro-
yecciones desde el AOF y el CS 34 . El NRTP envia
proyecciones al cerebelo y parece estar asociado con
la vergencia y la acomodaci6n 78 • El nuc1eo inter-
puesto posterior del cerebelo se proyecta hacia las
regiones supraoculomotoras de la formaci6n reticu-
lar mesencefalica que contienen celulas de respuesta a
la proximidad63 ,128. El nuc1eo supraoculomotor con-
tiene neuronas t6nicas y de rafaga66 . Estas ultimas co-
difican las senales de velocidad para la vergencia len-
ta, y las t6nicas codifican las senales de posici6n para
mantener el angulo de vergencia estcitico. Desde el
nuc1eo supraoculomotor se envian conexiones excita-
doras al nuc1eo motor ocular comun, que dirige a los
rectos medios 47 ,129. Se envian conexiones inhibitorias
al mic1eo del VI par para inhibir al musculo recto la-
tera166 . El nuc1eo supraoculomotor interviene en el
control de la vergencia acomodativa y de disparidad47 .
Desviaciones de la mirada foveal:
selecci6n del objetivo y adquisici6n foveal
Desviaciones conjugadas nipidas de la direcci6n
de la mirada (movimientos sacadicos oculares).
Los sacadicos son movimientos rapidos y conjuga-
844 Secci61114 MUSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

dos de los ojos que tienen varias funciones lO ,l18. Pro-
ducen la fase rapida del ROV y del NOC para impe-
dir que los ojos giren hasta sus limites mecanicos.
Desvian de forma refleja la mirada en respuesta a
nuevos estimulos que aparecen de manera inespera-
da lejos del punto de fijaci6n. Los movimientos sa-
ca.dicos desvian la mirada durante la lectura, pasan-
do de un grupo de palabras a otro. Buscan nuevas
escenas que contribuyan a la adquisici6n de infor-
maci6n. Tambien hacen retornar la mirada hacialo-
calizaciones espaciales memorizadas. En todas estas
tareas, las dos funciones principales son mover los
ojos rapidamente de una posici6n a otra y mantener
la nueva posici6n. El movimiento nipido es contro-
lado por un patr6n de inervaci6n tipo pulso-desli-
zamiento y la posid6n es mantenida por una iner-
vaci6n escalonada en pasos.
Cada uno de los componentes de la inervaci6n
del movimiento sacadico se corresponde con las ca-
racteristicas del sistema mecanico (es decir, globo,
musculos, grasa y tejidos de suspensi6n). Los cam-
bios rapidos de la posici6n de la 6rbita durante los
movimientos sacadicos suponen un gran gasto ener-
getico. La velocidad que a1canzan puede llegar a
1.000 grados por segundo lO • Para a1canzar estas velo-
cidades se requiere una contracci6n fasica que supe-
re la viscosidad de los tejidos orbitarios, la mayor
parte de la cual se encuentra en los musculos 91 • La
contracci6n fasica es generada por una fuerza gran-
de y breve que es el resultado de una inervaci6n de
tipo pulso 0 rafaga. Esta contracci6n se disipa 0 ab-
sorbe en los musculos, de manera que la fuerza desa-
rrollada por el pulso de inervaci6n no llega al tend6n
(v. cap. 35). AI final del sacadico, una fuerza inferior
y constante, resultado de una inervaci6n escalonada
en pasos, genera un nivel t6nico de contracci6n ne-
cesario para mantener el ojo inm6vil frente a las
fuerzas elasticas de restauraci6n de los tejidos orbita-
rios l18 • Las posiciones oculares que resultan de las
fuerzas de pulso y en pasos deben ser iguales para
poder producir desviaciones rapidas de la mirada.
Los desajustes entre ambas fuerzas originan compo-
nentes rapidos y lentos de la desviaci6n de la mirada.
Por ejemplo, si el pulso es demasiado pequeno, los
sacadicos se deslizan (derivas postsacadicas, denomi-
nadas glissade) hacia la nueva posici6n ocular al final
de la fase rapida del sacadico. El componente de des-
lizamiento es adaptable, como se ha demostrado con
la exposici6n prolongada al deslizamiento de la ima-
gen retiniana impuesto de forma artificial tras cada
sacadic0 82 • La deriva postsacadica adaptada no pue-
de explicarse a partir de un ajuste de la relaci6n pul-
so/paso, 10 que sugiere que la inervaci6n de tipo des-
lizamiento es un tercer componente, independiente,
del control sacadico (pulso-deslizamiento-paso). La
inervaci6n tipo deslizamiento produce una contrac-
ci6n fasica que se suma al componente de pulso y
que ajusta la duraci6n y velocidad del sacadico de
forma que su amplitud se adapte ala posici6n man-
tenida por el componente de pas0 82 • Pulso, desliza-
miento y paso estan bajo'control cerebeloso inde-
pendiente y su principal objetivo consiste en proteger
la visi6n al impedir el deslizamiento retiniano, mien-
tras que el secundario es realizar movimientos saca-
dicos precisos.
La amplitud del sacadico determina sus propieda-
des dinamicas (p. ej., velocidad maxima, duraci6n).
El diagrama de secuencia principal muestra estos dos

0-
"'Cl
C
::::l
Ol
Q)

~o 100
"'Cl
~
-9
cu
E
'x
'cu
E 10
"'Cl
cu
"'Cl
'0
o
~

0,1 10 100
Magnitud en grados

FIGURA 36-10 Diagrama de secuencia principal. Velocidad maxima frente a magnitud de los movimientos sae<idicos del ojo
humano. (De Bahill AT, Clark MR, Stark L: Math. Biosci 24:191, 1975.)
LAMINA EN COLOR 1 Microfotografia del parpado y el LAMINA EN COLOR 2 Sistema musculoaponeur6tico su-
fondo de saco inferior a nivel de los musculos recto inferior perficial que reviste el musculo orbicular ocular.
y oblicuo inferior. La cabeza capsulopalpebral del musculo
recto inferior rodea el fondo de saco inferior formando par-
te de su aparato suspensorio. La conjuntiva palpebral se ad-
hiere firmemente al tejido conectivo subyacente, mientras
que la conjuntiva bulbar se une de forma mas laxa.

Ex6n 1 Ex6n 2 Ex6n 3

Amplificaci6n del I
ex6n 1 con peR ..

TAGCC N

Prueba de cribaje Secuenciaci6n directa

LAMINA EN COLOR 3 Cribaje del gen candidato. Se amplifica un ADN que contiene los tres exones de un gen mediante
reacci6n en cadena de polimerasa. A continuaci6n se buscan mutaciones en cada ex6n, y si se detecta una variante, se secuen-
cia directamente para identificar la mutaci6n especifica.
 GCAP

Luz
8(
LAMINA EN COLOR 4 Cascada de la
fototransducci6n. A, Arrestina; GCAp,
I \ proteina activadora de la guanilato cielasa;
Ca+ P, fosfodiesterasa; RetGC, guanilato
Na+ cielasa retiniana; RK, rodopsina quinasa;
T, transducina; *, activada.

Rodopsina

347

LAMINA EN COLOR 5 Mutaciones de la

rodopsina. Diagrama esquematico de
la molecula de rodopsina que muestra la
localizaci6n de las mutaciones mencionadas
en el texto. El dominio intradiscal es el sitio
del enlace disulfuro entre las cisteinas 110
Y87, Yel retinal se une ala lisina 296 dentro
de la septima helice transmembrana. El
extremo carboxilo queda dentro del
citoplasma.

~o

LAMINA EN COLOR 6 Cielo del retinal

(vitamina A). El recielaje del retinal tiene
lugar mediante un cielo complejo en el que
intervienen el segmento externo del
fotorreceptor (arriba) y la celula del epitelio
pigmentario retiniano (abajo). Las proteinas
ligadoras de retinoides se muestran en verde,
y las enzimas, en lila.
11-cis
retinal

~o
~ OH
~~
11-cis retinol ester todo-trans retinol ester
 LAMINA EN COLOR 7 Fotografia del fondo de ojo de un paciente
con distrofia macular viteliforme de Best (familia SL76) y mutaci6n
Y85H (T357C) en el gen de la bestrofina. Su indice de Arden es
de 1,3. (De Ponjavic V y cols.: Ophthalmol Genetics 20:251, 1999.)

I Azul Blanco Promedio de 20-200

!I I I ~~r~1~~c~o~ 30 Hz I
II: I I I
11 -_'""""'....,.,.-.......-=::O-=---!~! ~ ~!
portador
edad 66 I ~ I ,.': •

II --.I ~
15ms
--1~
15ms
--.I~
10ms

i I I
I I I
III:
paciente 1 I-
.....
I
'··""'........_
I
...............-..............,..._..,..,...... !_.s:.s::_..<""'_.. . .
«l!f~·.-I.6~ ....
1
_¢>o.,.,.jI;----------
edad 41 II ·I~
--.I~
>
I --.I~ -Ig
15ms 15ms 10ms

LAMINA EN COLOR 8 Aspecto del fondo de ojo y registros de electrorretinograma de campo completo en dos pacientes con
deleci6n del ex6n 1 del gen XLRS1. (De Eksandh L: Arch Ophthalmol1l8:1098, 2000.)

11I-3
69 afJOs~:
! !
~ -=====::'-='":::.::...:"=1-:=-----~==>ii
i > :~ >IS
j~ i -10
l5ms o 10ms

LAMINA EN COLOR 9 Fotografias del fondo de ojo y electrorretinogramas de campo completo de una madre y su hijo per-
tenecientes a una familia con retinitis pigmentosa ligada al sexo, con una microdeleci6n en el gen RPGR. Columna derecha:
(arriba) La portadora presenta vasos adelgazados, espiculas pigmentarias y atrofia central del fondo. (Abajo) El paciente mues-
tra una tipica degeneraci6n pigmentaria con espiculas 6seas. Columna izquierda: Se recogen la respuesta de bastones a una luz
azul tenue, las respuestas mixtas de conos-bastones a destellos blancos, y las respuestas aisladas de conos a una luz parpadeante
a 30 Hz. (De Andreasson S y cols.: Am J OphthalmoI124:95, 1997.)
 Aspecto del fondo de ojo ERG de campo completo

Azul

~}
20ms
Blanca I
I

Promedio
I
1 ~i
20ms
de 20 barridos
I
con luz blanca
I
a 30 Hz I
I
1

Paciente VI:1, edad 18 aiios I

I
I
I
1,,--,= ~
Azul ,- =~~

1 I~
I ~~

:~
Blanca

I I~
I ~~
I Wms

I I

Promedio
de 20 barridos
con luz blanca
!1\/~j~\,"J]~
I 10 ms
a 30 Hz
Paciente IV:1, edad 60 aiios I I
I I
I
I
I
I
Azul I
~}
20ms

I
Blanca .........,.-....--..,..--~_I

~i
JOms

Promedio
de 20 barridos
con luz blanca
a 30 Hz

LAMINA EN COLOR 10 Fotografias del fondo de ojo y electrorretinogramas de campo completo de dos pacientes de una fa-
milia con coroideremia y deleci6n de todo el ge~ CHM. (De Ponjavic V y cols.: Ophthalmic Genetics 16:143, 1995.)
 Via ON (CBD) Via OFF (CBH)

Periferia Centro Periferia Periferia Centro Periferia

a
CPI [
b

Glutamato GABA Glicina Desconocido

LAMINA EN COLOR 11 Diagrama esquematico que resume las principales sinapsis que median los campos receptivos con
antagonismo centro-periferia de las celulas bipolares y las celulas ganglionares de la retina. A la izquierda se muestra la via ON
o de celulas bipolares despolarizantes (CBD), y a la derecha se muestra la via OFF 0 de celulas bipolares hiperpolarizantes
(CBH). El trazado superior en cada celula representa la respuesta de voltaje a la iluminaci6n del centro, mientras que el tra-
zado inferior corresponde ala iluminaci6n de la periferia. +, Sinapsis quimicas con mantenimiento de signo; -, sinapsis qui-
micas con inversi6n de signo, y ...-w-, sinapsis electricas. C6digo de color de neurotransmisores: azul, glutamatergico; raja,
GABA-ergico; verde, glicinergico; amarillo, desconocido. A oFF, Celula amacrina OFF permanente; A OM celula amacrina ON
permanente; AON-oFF' celula amacrina ON-OFF transitoria; C, cono; GOFF' celula ganglionar OFF permanente; G ON' celula gan-
glionar ON permanente; GON-OFF' celula ganglionar ON-OFF transitoria; R, celula horizontal; CBRE, CBRe; CBDE Y CBDe; ce-
luIas bipolares dominadas por bastones y conos; ClF, celula interplexiforme; CPl, capa plexiforme interna; CPE, capa plexi-
forme externa; B, bast6n.
 LAMINA EN COLOR 12 Ejemplo de los espectros
de absorci6n de los tres pigmentos de conos
representados en un eje linico. Los valores de Imax
para los pigmentos sensibles a las longitudes de onda
S, M YL corresponden a 414,535 Y560 nm,
respectivamente. Los espectros se presentan s610 en el
llamado intervalo visible, entre 400 y 700 nm. Los
picos de absorci6n se han normalizado a un valor
comlin. Estos espectros se miden a partir de una
soluci6n de moleculas de pigmento de fotorreceptor.
Cuando se miden en vivo, los espectros y, por tanto,
los valores de Imax, estan desplazados a longitudes de
onda algo mayores debido a las propiedades 6pticas
de las diversas partes del ojo. Es tipico representar las
sensibilidades espectrales de conos como ellogaritmo
de la sensibilidad cuantal en funci6n de la longitud de
onda del estimulo luminoso.

Longitud de onda (nm)

LAMINA EN COLOR 13 Representaci6n

esquematica de los limites de la sensibilidad
cromatica en la retina del ojo derecho. Se
representan los contornos de las zonas de
sensibilidad para los colores verde, rojo, azul y
blanco de forma superpuesta. Se suele aceptar que
las sensibilidades relativas de los conos dependen
del mimero relativo de celulas de cada tipo de
cono en la retina, estimado en tomo al 7% para los
conos sensibles a longitudes de onda S, a137%
para los sensibles a longitudes M y al 56% para
los sensibles a longitudes 1. Los conos forman un
patr6n fijo en mosaico que influye en la capacidad
para discriminar el color segUn la 10calizaci6n
dentro del campo visual.
A B c

~
• •
I

LAMINA EN COLOR 14 Representacion esquemcitica de la contribucion potencial de los tres sistemas de conos a las neuro-
nas con campos receptivos que presentan mecanismos de oposicion. A, La neurona (triangula hueca) recibe aferencias excita-
doras (e) de los conos sensibles a longitudes L (rojo) en el centro y aferencias inhibidoras (i) de los conos sensibles a longitu-
des M (verde) en la periferia. Este tipo de neurona se denomina neuronade centra ON raja y periferia OFF verde. B, La neurona
recibe aferencias excitadoras de conos sensibles a longitudes de onda L, M YS (azul) en su porcion central, y aferencias inhi-
bidoras en la periferia de su campo receptivo. Esta neurona representa una neurona de campo receptivo ON simple, y responde
principalmente a estimulos espaciales, no cromciticos. C, La neurona recibe aferencias excitadoras de conos sensibles a longi-
tud S y aferencias inhibidoras de conos sensibles a longitud Men todo su campo receptivo. Representa una neurona de cam-
po receptivo con centro ON azul y periferia OFF verde, que responde solo a propiedades cromciticas, no espaciales, del es-
timulo.
 LAMINA EN COLOR 15 Corte de la cabeza del nervio optico. Para simplificar,
solo se muestra la arteria central de la retina (C). Los axones de las celulas
ganglionares retinianas que discurren por la capa de fibras nerviosas (N) forman
haces (A) dentro del nervio optico, separados por glia (G). La lamina cribosa
(L) es contigua ala esclerotica (5).

LAMINA EN COLOR 16 Esquema del flujo de iones positivos (sodio) durante la despolarizacion de un axon mielinizado
dentro del nervio optico. Los iones de sodio entran par canales de sodio modulados por voltaje en los nodulos de Ranvier. La
repolarizacion se produce mediante la salida de potasio en canales controlados par voltaje del area perinodal.

Factores neurotr6ficos

Senales visuales

LAMINA EN COLOR 17 Esquema del flujo de informacion visual desde el ojo al cerebra y de factores neurotroficos desde el
cerebro al ojo. Ambos flujos discurren a traves de los axones de las celulas ganglionares retinianas, el primera mediante con-
duccion electrica y el segundo por un transparte axonal retrogrado.
L.AMINA EN COLOR 18 Las proyecciones de las celulas ganglionares retinianas se arganizan al menos en tres patrones distin-
tos. En el adulto, las proyecciones de ambos ojos al cuerpo geniculado lateral dorsal (CGLd) se segregan en capas espedficas de
ojo; en algunos animales, cada capa se divide en subhiminas ON y OFF. El mimero de capas espedficas de ojo varia seg(m las
especies; aqui se muestran capas de ambos en el huron: la capa A, que recibe aferencias del ojo contralateral, y la capa AI, iner-
vada par el ojo ipsolateral. Ademas, las celulas ganglionares proximas se proyectan topograficamente a sus destinos, el colicu-
10 superior y el CGLd. Durante el desarrollo, estos patrones de proyeccion no estan bien definidos, pero experimentan un pe-
dodo de refinamiento antes de alcanzar la precision que se observa en el adulto.

Inmaduro Maduro
CGLd CGLd

A
Competencia dependiente de actividad
• A1
A 00
B
C
01
0

00 01 00 01

LAMINA EN COLOR 19 Ejemplo de como la actividad sincronica 0 asincronica puede segregar las aferencias retinianas al
cuerpo geniculado lateral dorsal (CGLd). Inicialmente, las neuronas individuales del CGLd (se muestran las del CGLd del he-
misferio izquierdo) estan inervadas pOI' las celulas ganglionares de los dos ojos. A YB, Ojo derecho (OD). Cy D, Ojo izquier-
do (OI). Aunque la actividad espontanea de las celulas A y B esta sincronizada, no se corresponde con la actividad de las ce-
lulas Cy D. Segun los mecanismos hebbianos, la descarga simultanea de las celulas A y B reforzara sus aferencias, mientras que
se debilitara la aferencia espuria de C. De forma similar, las conexiones desde C y D se refuerzan entre S1 en detrimento de las
procedentes de la celula B. Con la maduracion, las proyecciones de las celulas de cada ojo se segregan en las capas espedficas
de ojo A y AI.
 Onda

CNI

CPI

CCG

Conexiones iniciales Conexiones maduras

LAMINA EN COLOR 20 Las conexiones retinogeniculadas se remodelan de forma simultanea al establecimiento de los cir-
cuitos retinianos. Las ondas retinianas aparecen cuando se forman las conexiones entre las celulas amacrinas (Am) y ganglio-
nares (CG) en la capa plexiforme interna (CPl). AI formarse las aferencias de celulas bipolares, las ondas se mantienen, aun-
que desapareceran pronto con la maduracion de los fotorreceptores (F). CCG, Capa de celulas ganglionares; CNI, capa nuclear
interna.

LAMINA EN COLOR 22 Zona avascular foveal. Tincion

inmunohistoquimica del endotelio vascular de la retina. Ob-
servese que esta zona carece de vasos grandes y de capilares.

LAMINA EN COLOR 21 Mapas de las areas visuales humanas, generadas mediante imagenes funcionales con estimulos va-
riables retinotopicamente. Los mapas de A a C son vistas del hemisferio derecho aplanado, como si la corteza se hubiera se-
parado del troncoencefalo y aplastado. La zona dorsal corresponde a la parte superior de cada mapa, y la zona ventral a la in-
ferior. AI hacer las reconstrucciones, se realizo un corte (visible ala izquierda de cada figura) a 10 largo de la representacion
del meridiano horizontal en VI para eliminar la curvatura de la capa cortical y reducir la distorsion. A, Mapa de la respuesta
cortical en funcion del angulo polar de un estimulo anular (v. cap. 30). B, Mapa de la respuesta cortical en funcion de la ex-
centricidad del anillo. En cada caso, las lineas discontinuas y continuas muestran los limites de las areas corticales, y los asteris-
cos indican la localizacion de la representacion foveal. C, Mapa del signo del campo visual local, donde el color amarillo corres-
ponde a una representacion especular, como VI, y el color azul a una representacion no especular, como V2. De esta forma,
pueden identificarse los limites de VI, V2, V3/VP YV3A. D, Reconstruccion tridimensional del cerebro con proyeccion de los
limites de las areas corticales determinadas mediante el signo del campo receptivo, que muestra las relaciones de las areas cor-
ticales con los surcos y las circunvoluciones. (Barras = 1 mm.) (De Tootell RB y cols.: J Neurosci 17:7060, 1997.)
 Capitulo 36 CONTROL NERVIOSO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES
parametros en funci6n de la amplitud 8(fig. 36-10). A
medida que la amplitud del sacadico aumenta de 0,1
a 10 grados, tambien 10 hace la duraci6n, que pasa de
20 a 40 milisegundos, y la velocidad maxima, que
pasa de 20 a 400 grados por segundo. La velocidad
maxima se satura cuando los sacadicos son mayores
de 20 grados, de forma tal que la amplitud de sacadi-
cos mas grandes aumenta sobre todo con la duraci6n.
Las amplitudes an6malas de los sacadicos (disme-
trias) pueden ser tanto demasiado pequenas (hipo-
metricas) como demasiado grandes (hipermetricas).
Las desviaciones amplias de la mirada se suelen con-
seguir mediante una secuencia de sacadicos hipome-
tricos compuestos por una serie de sacadicos correc-
tores de latencia corta en la misma direcci6n10. La
latencia normal de un sacadico para un estimulo im-
prevista es de 180 a 200 milisegundosl 4. No obstante,
los sacadicos de correcci6n tienen latencias mas cor-
tas (de 100 a 150 milisegundos). La latencia de los sa-
cadicos puede reducirse con un blanqueamiento pre-
vio, 10 que da lugar a un sacadico con latencias
inferiores a 100 milisegundos 30 . Las latencias de los
sacadicos en respuesta a cambios predecibles del ob-
jeto, como ocurre durante un partido de tenis, pue-
den reducirse a cero ll3 •
Aunque los sacadicos son demasiado breves como
para utilizar la retroalimentaci6n visual durante su
respuesta, utilizan una retroalimentaci6n nipida in-
terna basada en una representaci6n interna de la po-
sici6n del ojo (senal de copia eferente) que ayuda a
controlar la posici6n del ojo a cada moment090 . Por
tanto, los movimientos sacadicos no son balisticos en el
sentido de que no se guian por informaci6n extrarreti-
niana durante su ejecuci6n. El objetivo del sacadico
es alcanzar una direcci6n especifica en un espacio
centrado en la cabeza. Por 10 general, la direcci6n
percibida de un objetivo, centrada en la cabeza, no
cambia cuando 10 hace la posici6n del ojo. Sin em-
bargo, las correcciones refractivas con gafas que
magnifican 0 minimizan la imagen retiniana produ-
cen cambios en la direcci6n percibida segun la posi-
ci6n del ojo. Cuando el objetivo se encuentra direc-
tamente en la linea de visi6n, como la pupila de
entrada del ojo se traslada al rotar el mismo, el ojo 10
ve en posici6n excentrica no foveal a traves de partes
diferentes del cristalino antes y despues del sacadico.
La potencia prismatica de la lente aumenta al incre-
mentarse la distancia al centro 6ptico, de forma que
cuando se visualiza un objeto a traves de una lente de
aumento, la amplitud del sacadico necesaria para fi-
jar un objeto excentrico es mayor que la excentrici-
dad de la mirada percibida antes del sacadico. Los
movimientos sacadicos estan controlados por un sis-
tema de antealimentaci6n que no utiliza la retroali-
mentaci6n visual durante la respuesta motora.
Como consecuencia, las respuestas sacadicas inicia-
les a la distorsi6n visual producida por l.a lente de
aumento son hipometricas. De todas formas, el siste-
845
rna se adapta con rapidez para minimizar sus errores
(al cabo de 70 pruebas), utilizando los errores de po-
sici6n tras el sacadic0 26 . En los casos de anisometro-
pia en los que la imagen retiniana se ve aumentada
de manera desigual por la correcci6n refractiva de las
lentes, el sistema sacadico se adapta para producir
sacadicos desiguales 0 desconjugados que alinean
ambos ejes visuales con objetos de fijaci6n comu-
nes 27,54,81. Es probable que el mismo sistema adapta-
tivo calibre los sacadicos conjugados y mantenga la
calibraci6n durante toda la vida a pesar de factores
del desarrollo y de lesiones.
Desviaciones desconjugadas de la mirada lejana
(reaccion de proximidad en la convergencia sime-
trica). Las grandes variaciones repentinas en la
distancia de visi6n estimulan el ajuste de varios sis-
temas motores, como la acomodaci6n, la conver-
gencia y la contracci6n pupilar 46 . Estas respuestas se
inician y completan por sistemas de control separa-
dOSI0 7. Al principio, los ajustes bruscos estan contro-
lados por sistemas de antealimentaci6n que no uti-
lizan la retroalimentaci6n visual hasta que la
respuesta es casi completa. Sin embargo, estan guia-
dos por retroalimentaci6n rapida a partir de senales
de copia eferente para monitorizar el punto de ini-
cio de la reacci6n de proXimidad y la precisi6n de
punto finaP02,127. Durante la respuesta, la retroali-
mentaci6n visual no esta disponible porque la borro-
sidad y las senales de disparidad son demasiado
grandes al inicio de la desviaci6n de la mirada como
para que puedan percibirse con exactitud. El desen-
cadenante de las respuestas motoras son senales de
alto nivel de las distancias percibidas y desviaciones
voluntarias de la atenci6n. Las indicaciories retinia-
nas de borrosidad y disparidad se utilizan como re-
troalimentaci6n s6lo para pulir las respuestas una
vez que se han reducido los estimulos a amplitudes
que quedan dentro del intervalo de sensibilidad vi-
sual (es decir, cuando los ojos se acercan al alinea-
miento en su nuevo destino). Los tres sistemas mo-
tores estan sincronizados 0 coordinados entre si
mediante asociaciones cruzadas. Cuando se acercan
a su nuevo destino objetivo, la acomodaci6n y la con-
vergencia utilizan la retroalimentaci6n visual para re-
finar su respuesta.
Las asociaciones cruzadas pueden demostrarse
mediante la apertura del circuito de retroalimenta-
ci6n de un sistema motor mientras se estimula un
sistema motor asociado que tiene un control de tipo
cerrado. Por ejemplo, la convergencia acomodativa,
medida durante la oclusi6n monocular, aumenta de
forma lineal con los cambios en la acomodaci6n es-
timulados por la borrosidad5,73. De la misma mane-
ra, la acomodaci6n convergente, medida durante la
visi6n binocular a traves de agujero estenopeico,
aumenta linealmente con los cambios en la conver-
gencia estimulados por la disparidad 29 . La pupila se
846 Secci6n 14 MDSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

Via de retroalimentaci6n negativa

Acomodaci6n

Distancia
delobjeto

Vergencia

Via de retroalimentaci6n negativa

FIGURA 36-11 Modelo de interrelaciones entre vergencia y acomodacion. Un sistema fasico rapido dirige las asociaciones
de acomodacion a convergencia (AC/A) y de convergencia a acomodacion (CA/C). El sistema tonico lento se adapta al siste-
ma fasico y 10 reemplaza de forma gradual. La inervacion cruzada se reduce cuando el sistema'~onico disminuye la carga del
sistema fasico. (De Kotulak J, Schor eM: Invest aphthal Vis Sci 27:544, 1986.)

contrae ante los cambios en la acomodaci6n 0 en la vergencia acomodativa y la acomodaci6n vergente

convergencia para mejorar la c1aridad de los objetos
cercanos1 24 • Estas interacciones son mayores duran-
te los cambios dinamicos en la reacci6n de proximi-
dad que durante el punto final, estatico, de la res-
puesta99 .
Las asociaciones· cruzadas entre la acomodaci6n
y la convergencia se ilustran con un modelo heuris-
tico en la figura 36-11 99 . En el modelo, tres de los
componentes de Maddox estan representados me-
diante un componente t6nico lento adaptable: las
interrelaciones entre acomodaci6n y convergencia,
la vergencia producida por disparidad y la acomo-
daci6n dirigida por borrosidad (componentes fasi-
cos rapidos)58. La mayor ganancia de los vinculos
asociados con la estimulaci6n dinamica de la ver-
gencia y de la acomodaci6n se debe a la estimula-
ci6n de estos vinculos por los componentes fasicos y
no por los t6nicos. Cuando se estimula la acomoda-
ci6n 0 la convergencia, en primer lugar responde el
sistema fasico transitorio, mas rapido, pero no man-
tiene la respuesta. El sistema adaptable t6nico, mas
lento y mas sostenido, toma de forma gradual el re-
levo del mantenimiento de la alineaci6n y el enfo-
que de los ojos, al reprogramar el nivel de actividad
t6nica. Como las asociaciones cruzadas se estimulan
principalmente por acci6n del componente fasico, la
se estimulan mas durante la respuesta dinamica que
durante la fijaci6n estatica, cuando son los compo-
nentes t6nicos los que controlan el alineamiento y el
enfoque ocular.
Tradicionalmente, s6lo se ha considerado el com-
ponente horizontal de la vergencia como parte de la
reacci6n de proximidad. No obstante, durante esta,
tambien deben ajustarse la vergencia vertical y la ci-
c10vergencia con el fin de optimizar el estimulo sen-
sorial para la visi6n binocular 4 ,10l,l17,119,125. Elobjetivo
principal de la reacci6n de proximidad es minimizar
los grandes cambios en las disparidades horizontal y
vertical, y en la cic10disparidad foveal que suele
acompafiar a las desviaciones grandes en la distancia
de visi6n. Las disparidades horizontales surgen a
partir de objetos que se encuentran mas cerea 0 mas
lejos que la distancia de convergencia, asumiendo
que el hor6ptero es igual al drculo de Vieth-Muller.
El drculo de isovergencia describe la 10calizaci6n de
los puntos que estimulan un angulo de vergencia
constante en todas las direcciones de la mirada, y es
equivalente al drculo de Vieth-Muller descrito en el
capitulo 19 (v. figs. 19-4 Y 36-2)80. Los estimulos de
convergencia y de divergencia se encuentran mas
cercanos 0 mas alejados, respectivamente, del circu-
10 de isovergencia. Las disparidades verticales surgen
 Capitulo 36 CONTROL NERVIOSO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES 847

para reducir a cero la disparidad en la f6vea durante

la fase de circuito abierto de la reacci6n de proximi-
dad99,lOl,1ll,125. Este ajuste de las ganancias de los tres
componentes asociados de la vergencia en la reacci6n
\ de proximidad es el producto de la plasticidad neuro-
I \ .......... ,
, nal, que adapta cada una de estas asociaciones cruza-
I \ "-
\
\
" "- \ das para optimizar las funciones sensoriales binocu-
\ \ lares67,71,lOo. Esta plasticidad tambien existe en otras
\ \
\ I asociaciones. Por ejemplo, la vergencia vertical y la ci-
\ /
\ I c10vergencia pueden adaptarse para variar con el giro
/
/ de la cabeza61 ,62. La asociaci6n de la contracci6n pu-
/
pilar con la acomodaci6n y la convergencia tambien
puede realizarse bajo control adaptativo. El compo-
nente de contracci6n pupilar de la reacci6n de proxi-
midad no aparece hasta la segunda decada de la vida,
10 que sugiere que se trata de una respuesta a los erro-
FIGURA 36-12 Para rea1izar 1a convergencia a una distan- res de acomodaci6n originados por la perdida de
cia de vision finita, los puntos en direcciones terciarias sub- amplitud de acomodaci6n con la edad 124 • El compo-
tienden angu10s visua1es vertica1es desigua1es en ambos ojos, nente de contracci6n pupilar de la reacci6n de proxi-
10 que produce disparidades vertica1es. midad constituye un intento de restaurar la c1aridad
de la imagen retiniana.

Interacciones entre los movimientos oculares con-

a partir de objetos en direcciones terciarias de la mira- jugados y desconjugados (vergencia asimetrica).
da a distancias de visi6n finitas, ya que estos objetos se Es raro que, en condiciones naturales de visi6n, los
encuentran mas cerea de un ojo que del otro y sus ojos converjan de forma simetrica de una distancia
im:igenes retinianas tienen un tamafio y excentricidad a otra. Por 10 general, lit mirada se dirige a objetos
vertical desiguales (disparidad vertical) (fig. 36-12). localizados en diferentes direcciones y distancias
Las disparidades torsionales surgen a partir de obje- respecto de la cabeza. Las desviaciones rapidas de la
tos elevados a distancias de visi6n finitas, ya que du- mirada hacia estos objetos requieren una combina-
rante la convergencia la ley de Listing predice que ci6n de sacadicos conjugados y de vergencia disyun-
los meridianos horizontales de ambos ojos se extor- tiva. En la convergencia asimetrica, la velocidad de
sionan en la mirada hacia arriba e intersionan en la la vergencia de disparidad, la vergencia acomodati-
mirada hacia abaj o ll7. Estas posiciones torsionales va y la acomodaci6n se intensifican cuando se
del ojo producen inciclodisparidad en la mirada ha- acompafian de sacadicos de desviaci6n de la mira-
cia arriba y exciclodisparidad en la mirada hacia da22 ,28,105, sin los cuales las respuestas de vergencia
abajo. simetrica son tan lentas que s6lo alcanzan velocida-
Con desviaciones grandes de la distancia de vi- des de 10 grados por segund0 88 • La vergencia sime-
si6n, las disparidades horizontal y vertical y las cic1o- trica tiene una latencia de 160 milisegundos y un
disparidades pueden exceder el intervalo en que el es- tiempo de respuesta de alrededor de 1 segundo. De
timulo es capaz de controlar por retroalimentaci6n igual manera, la acomodaci6n que no se acompafia
continua de la vergencia de disparidad. AI principio de sacadicos tiene una velocidad maxima de tan
la distancia percibida estimula la reacci6n de proxi- s6lo 4 grados por segundo, una latencia de unos
midad y, como respuesta, se producen cambios 300-400 milisegundos y un tiempo de respuesta de
voluntarios en la vergencia horizontal, sin retroa- aproximadamente 1 segundo. Sin embargo, cuando
limentaci6n de disparidad en el control con anteali- se acompafia de sacadicos, la velocidad de vergencia se
mentaci6n. En cambio, ni la vergencia vertical ni la acerca a los 50 grados por segundo y la de acomoda-
cic10vergencia se suelen encontrar bajo el control de ci6n a los 8-9 grados por segund0 22 ,105. La latencia
la voluntad. Participan en la reacci6n de proximidad de la acomodaci6n acompafiada de sacadicos tam-
a traves de las asociaciones cruzadas con las respues- bien se ve reducida en un 50%, de forma que la res-
tas motoras bajo control voluntario, 10 que permite puesta acomodativa se desencadena en sincroniza-
reducir los posibles errores de alineamiento vertical y ci6n con el sad.dico, que tiene una latencia de s6lo
torsional durante la reacci6n de proximidad, sin re- 200 milisegundos. Como se muestra en la figura 36-
troalimentaci6n a partir de la disparidad de la imagen 13, los tiempos de respuesta para la acomodaci6n y
retiniana. para la vergencia acomodativa se reducen de forma
Las medidas empiricas demuestran que el benefi- drastica cuando se acompafian de sacadicos. La fi-
cio de las tres relaciones de asociaci6n d~ la vergencia gura 36-14 compara la vergencia de disparidad si-
horizontal y vertical y de la cic10vergencia es 6ptimo metrica con la asimetrica. La vergencia asimetrica
848 Secci6n 14 MOSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

EG: estim AC = -2,0 0 Estim AC = +2,0 0

LE LE

RE 11 grade RE
0
()
10,50 VRG
'5 11 grade
'co
()
co ACC

r
(/)
VRG
c
US 10,50

Fms
ACC ACV
~ DIS
ACV

-0,2 ° ~2~40~~81~1~1A1~1~~0 -0,2 ° 0,2 0,4 0,60,8 1,0 1,2 1A 1,6 1,82,0 -10

co
-5
Q)
LE LE
Q; 11 grade RE
""0
.s::! RE
co 10,50 VRG 11 grade
'(3 ACC '-1----..
~ VRG
o
()
'5
'~ ACC ACV
50100/S

f
co
(f)
ACV
-0,2 °
,..,.....-h-,...,..,...,.,..,...,...,..,..n-rrTT"""""";"""""'M"T"'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''M'1

0,20,40,60,8 1,0 1,2 1A 1,6 1,82,0 -0,2 ° 0,2 OA 0,60,8 1,0 1,2 1A 1,6 1,82,0
Tiempe (segundes)

FIGURA 36-13 Ejemplos de gnificas de movimientos oculares y de acomodacion durante un sacadico hacia la derecha de 6 gra-
dos (figuras inferiores) y sin sacadico (figuras superiores). (Figuras de la izquierda, pruebas que requieren aumento de la acomo-
dacion; figuras de la derecha, pruebas que requieren disminucion de la acomodacion). El tiempo 0 se corresponde con el inicio
del estimulo de acomodacion (estim AC). Se han utilizado las siguientes siglas: ACC, Acomodacion (grados); ACV, velocidad de
acomodacion (grados/seg), derivada de ACC; LE, posicion izquierda del ojo (de vision); RE, posicion derecha del ojo (no de vi-
sion); VRG, posicion de vergencia (LE-RE). (Modificada de Schor CM y cols.: Vision Res 39:3769,1999.)

de alta velocidad parece ser el resultado, en parte, de visual y, cuando se producen sacadicos, la actividad
sacadicos conjugados de amplitud desigual proce- asociada en el AOF los precede en 50 milisegundos.
dentes de un comienzo asincr6nico de sacadicos bi- La superficie del AOF presenta una organizaci6n reti-
noculares. El sacadico abductor comienza antes que not6pica tosca. La estimulaci6n de un area determi-
el aductor, 10 que causa una breve divergencia60 ,126. nada provoca que el sacadico cambie la posici6n del
Las respuestas aceleradas adicionales de vergencia y ojo en una direcci6n y amplitud especificas. Estas ce-
de acomodaci6n parecen desencadenarse con el sa- luIas se activan antes que los sacadicos para ciertas re-
cadic064 ,65,126. Tanto las respuestas de acomodaci6n giones del espacio visual. Estas regiones se conocen
como las de vergencia continuan al completarse el con el nombre de campo de movimiento de la celula y
sacadico, aunque en conjunto las respuestas se com- son analogas a los campos receptivos de las neuro-
pletan en menos tiempo que cuando no se acompa- nas sensoriales en la corteza visual. La estimulaci6n
nan de sacadico. de las celulas del AOF de un hemisferio causa sacadi-
cos conjugados hacia ellado contralateral. Los saca-
Neurocontrol de las desviaciones de la mirada foveal dicos verticales implican la estimulaci6n de ambos
Sistema de desviacion de la mirada sacadica. El hemisferios del AOF. Las modalidades que pueden es-
AOF media en el control voluntario de los sacadicos timular los campos de movimiento son la visi6n, la
contralaterales y permanece activo se produzcan 0 no audici6n y el tacto. El AOF proyecta dos vias eferen-
sacadicos 39 • La actividad se relaciona con la atenci6n tes principales para controlar los sacadicos, una hacia
 Capitulo 36 CONTROL NERVIOSO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES 849

Divergencia con y sin sacadicos Convergencia con y sin sacadicos

o o o o
ct) ct) ct) ct)

o o o
C\I C\I C\f
01 01

(/) 0 o (/) 0 o
.g ci ci .g ci ci
~ ~
C!J C!J

o o o o
C\I C\I C\I C\I
I I I I

o~-I--.--,----r----,.-........., ~ -1-....-......--.--.---,--, ~-1-"""--"'---r"--.---r---,

~- -+-....--r--r--,..--,---,
10 ,00 0,60 10,00 0,60 10,00 0,60
1 0 ,00 0,60
Tiempo (seg) Tiempo (seg) Tiempo (seg) Tiempo (seg)

FIGURA 36-14 Cambios en la vergencia, con 0 sin sacadicos, en un mono Macaca mulatta. Las graficas de vergencia (posi-
cion ocular derecha-izquierda) estan desplazadas para mayor claridad. La convergencia es negativa. Observese el aumento en
la velocidad de vergencia cuando un sacadico la acompaiia. La facilitacion es mayor en el caso de la divergencia por la asocia-
cion inherente de la divergencia a los sacadicos horizontales. 01, Ojo izquierdo; OD, ojo derecho; VERG, cambio en la ver-
gencia. (De Leigh JR, Zee DS: The neurology of eye movements, 3. a ed., Oxford, 1999, Oxford University Press.)

el CS Yotra hacia el mesencefalo, la FRPP y el fasd-
culo longitudinal medial rostral intersticial (FLMri)
para controlar los sad.dicos horizontales y verticales,
respectivamente 40,1l2. Las fibras desde el AOF descien-
den al CS ipsolateral y cruzan la linea media hasta la
FRPP contralateral. Ni el AOF ni el CS son necesarios
para generar sacadicos. Cualquiera de ellos puede eli-
minarse sin que desaparezcan los sacadicos, que no
obstante no se producen si se eliminan ambos. La
funci6n del CS es representar la direcci6n intenciona-
da de la mirada a partir de combinaciones de posi-
ciones de la cabeza y de los ojos. La estimulaci6n de
una regi6n espedfica en las capas intermedias del co-
liculo puede dar lugar a varias combinaciones de po-
siciones de la cabeza y de los ojos que alcanzarian la
misma direcci6n de la mirada relativa al cuerp032. Las
celulas en el CS responden a todas las modalidades
sensoriales, incluida la visi6n, la audici6n y el tacto.
Las localizaciones espaciales de todos estos estimulos
se encuentran en el coliculo en relaci6n a la f6vea.
Como en el AOF, la estimulaci6n de un CS origina un
sacadico conjugado hacia ellado opuesto; es necesa-
ria la estimulaci6n de ambos para provocar sacadicos
verticales.
Las eferencias desde el CS y el AOF se proyectan
hacia los micleos premotores, la FRPP y el FLMri,
que configuran la velocidad y la amplitud de los
componentes horizontal y vertical de los sacadicos,
respectivamente40,49. La FRPP envia proyecciones al
nucleo del sexto par ipsolateral, que contiene moto-
neuronas que inervan el musculo recto l~teral ipsola-
teral e interneuronas que se proyectan hacia el nucleo
motor ocular comun contralateral para inervar el
musculo recto medial. La FRPP tambien envia pro-
yecciones inhibitorias ala FRPP y al nucleo vestibu-
lar contralateral para inhibir la inervaci6n del anta-
gonista durante el sacadico. El FLMri se proyecta
hacia el nucleo troclear (IV) ipsolateral y hacia am-
bos nucleos motores oculares comunes (III). Cuatro
tipos de neuronas controlan los sacadicos en varias
localizaciones premotoras: celulas de rafaga, celulas
t6nicas, celulas rafaga-t6nicas y celulas de pausa. El
componente de pulso del sacadico es controlado por
las neuronas de rafagas directoras medias (RDM). Las
neuronas de rafagas directas largas descargan hasta
200 milisegundos antes del sacadico y reciben aferen-
cias desde el CS y el AOE Dirigen a las RDM que co-
mienzan a descargar a alta frecuencia (300-400 espi-
gas por segundo) justa al principio del sacadico y
durante toda su duraci6n. La duraci6n de la activi-
dad de las RDM varia entre 10 y 80 milisegundos.
Envian proyecciones a los nucleos motores y contro-
Ian la duraci6n del pulso y la frecuencia de descarga,
que determinan la duraci6n y la velocidad de los sa-
cadicos. Las neuronas en rafaga inhibitorias inhiben
los musculos antagonistas al suprimir las neuronas
del nucleo del VI par contralateral.
La iniciaci6n del pulso se ve interrumpida por la
neurona de omnipausa (NOP), que se localiza en el mi-
cleo dorsal del rafe, bajo el nucleo del VI par (fig. 36-
15). Por 10 general, las NOP impiden los sacadicos
mediante la inhibici6n constante de las neuronas en
850 Secci6n 14 MDSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES

IN

/
IN

FIGURA 36-15 Relaci6n entre celulas omnipausa (P), celulas rafaga (B) y celulas del integrador neural (IN) en la generaci6n
del pulso y paso sacidico. Las celulas omnipausa dejan de descargar justa antes de cada sacidico, 10 que permite a las celulas
nifaga generar el pulso. Este se integra en el integrador neural para producir el paso. Pulso y paso se combinan para producir
un cambio en la inervaci6n en las motoneuronas oculomotoras (NOM) que produce el movimiento sacadico de los ojos (0).
Las lineas verticales representan las descargas neuronales individuales. En la parte inferior se muestra un esquema de la des-
carga neural (espigas) que se presenta como tasa de descarga frente a tiempo. (De Leigh JR, Zee DS: The neurology of eye mo-
vements, 3. a ed., Oxford, 1999, Oxford University Press.)

rafaga. La NOP descarga de forma continua, excepto
justo antes y durante el sacadico, momentos en los
que hacen una pausa. Las NOP ponen en marcha el
sacadico al suprimir la inhibicion de las celulas nifa-
gao Las mismas NOP inhiben los sacadicos en todas
las direcciones.
Al completar el saca.dico, la nueva posicion del ojo
es mantenida por la descarga en paso de la celula to-
nica. La integracion del pulso deriva la tasa de des-
carga de la celula tonica premotora. Se conocen al
menos dos localizaciones en las que se integran los
pulsos horizontales: los nucleos vestibulares mediales
y el nucleo preposito hipogloso. Los pulsos de los sa-
ca.dicos verticales se integran en el nucleo intersticial
de Cajal (NIC). El floculo cerebeloso tambien partici-
pa en la integracion de las sefiales de velocidad en se-
fiales de posicion que controlan los movimientos
oculares. Algunas de las anomalias que se producen
parecen proceder de lesiones en el integrador. En es-
tos casos, los ojos realizan un movimiento saca.dico y
luego vuelven a la posicion primaria. Los pacientes
afectados son incapaces de mantener una fijacion ale-
jada de la posicion primaria, por 10 que se desarrolla
un nistagmo en resorte de la mirada en el que la fase
lenta se dirige hacia la posicion primaria y la rapida
hacia la direccion excentrica de la mirada deseada.
Las sefiales combinadas de posicion y velocidad ocula-
res son transmitidas por las neuronas rafaga-tonicas,
que estan activas durante los sacadicos ipsolaterales e
inhibidas durante los sacadicos contralaterales.
 Capitulo 36 CONTROL NERVIOSO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES
Sistema de desviaci6n de vergencia: la triada de
proximidad y su interacci6n con los sacadicos. El
micleo supraoculomotor en la formaci6n reticular
mesencefalica contiene celulas de reacci6n ala proxi-
midad. Se trata de una poblaci6n heterogenea de ce-
luIas que responden a estimulos acomodativos, de
vergencia 0 a una combinaci6n de ambos 47,65,129. Este
nucleo contiene celulas rafaga, t6nicas y celulas rafa-
ga-t6nicas, caracteristicas de los nucleos premotores
de sacadicos. Las senales de velocidad relacionadas
con estimulos de disparidad activan las celulas rafaga
yal integrar la actividad de estas celulas se deriva la
senal de posici6n desde la inervaci6n t6nica. Se
piensa que estas celulas proporcionan senales de ve-
locidad y de posici6n a las motoneuronas del recto
medial durante el control de la vergencia y que emi-
ten 6rdenes al nucleo de Edinger-Westphal para es-
timular la acomodaci6n 36 • Este nucleo, localizado en
la porci6n rostral del mesencefalo, en el nucleo del
III par, contiene neuronas motoras parasimpaticas
que envian proyecciones al musculo ciliar, dirigiendo
la acomodaci6n36 • Cada hemisferio del nucleo de
Edinger-Westphal se proyecta hacia el ojo ipsolateral.
La eferencia parasimpatica del nucleo de Edinger-
Westphal produce tambien miosis (contracci6n pu-
pilar). La inhibici6n de este nucleo produce dila-
taci6n.
Los sacadicos potencian la velocidad de la acomo-
daci6n y de la vergencia. Los modelos actuales de in-
teracciones vergencia-sacadicos sugieren que las
NOP del mesencefalo impiden la actividad de las ra-
fagas sacadicas yvergentes 126 • La aceleraci6n de la ver-
gencia por los sacadicos facilitados es el resultado de
una liberaci6n de la inhibici6n de las rafagas vergen-
tes al reducirse las descargas desde las NOP, que inhi-
ben tanto las rafagas sacadicas como las de reacci6n
de proximidad. Esta facilitaci6n se cOlTesponde con
un aumento de la tasa de descarga de un subgrupo de
neuronas rafaga de convergencia entre las celulas de re-
acci6n de proximidad64,65. Este modelo se ha desarro-
llado atm mas al incluir el potencial de facilitaci6n sa-
cadica de la acomodaci6n 64,65. Como las celulas de
reacci6n de proximidad proporcionan inervaci6n
para la acomodaci6n y para la vergencia, al interrum-
pirse la inhibici6n desde las NOP aumenta la activi-
dad acomodativa y vergente asociada con sacadi-
5
COS10 • Este aumento no s6lo potenciaria la velocidad
de la reacci6n de proximidad sino que tambien sin-
cronizaria la inervaci6n de la vergencia y de la aco-
modaci6n con los sacadicos.
TRASTORNOS NEUROLOGICOS
DEL SISTEMA OCULOMOTOR
Los trastornos neuro16gicos presentan mayor varia-
bilidad interindividual que la que se encuentra en el
sistema oculomotor tipico. Las fuentes de esta varia-
bilidad provienen de la 10calizaci6n y de la extensi6n
851
de las lesiones, de las anomalias 0 sindromes asocia-
dos, de los distintos origenes 0 causas del problema,
de los antecedentes de tratamientos previos y de las
respuestas adaptativas que intentan compensar la al-
teraci6n. Esta variaci6n individual se ve reflejada en
una clasificaci6n segun diversas perspectivas. Estudia
las anomalias de distintas formas y destaca los dife-
rentes tipos de informaci6n sobre las mismas. Su ver-
satilidad describe el intervalo de anomalias del com-
portamiento que pueden desarrollarse en funci6n de
varias combinaciones de factores causales. El patr6n
de enfermedades 0 sindromes asociados ayuda a va-
lorar el pron6stico de la correcci6n funcional y cos-
metica. Los trastornos oculomotores se clasifican en
funci6n de la descripci6n clinica, la etiologia y las 10-
calizaciones neuroanat6micas implicadas. Las altera-
ciones clinicas incluyen la magnitud y la direcci6n
del estrabismo, la restricci6n de la mirada, los tras-
tornos sacadicos y el nistagmo. Tambien pueden des-
cribirse como asociaciones de anomalias que, toma-
das en conjunto, caracterizan una enfermedad
(sindrome). Segun su etiologia, los trastornos pue-
den ser congenitos, del desarrollo 0 adquiridos. Los
trastornos congenitos aparecen en la primera infan-
cia (antes de los 18 meses). Las anomalias del des-
arrollo pueden ser el resultado de interferencias en
las interacciones sensoriale's-motoras durante los 6 pri-
meros anos de vida, el periodo critico para el des-
arrollo visual. Tanto los trastornos congenitos como
los del desarrollo se asocian con anomalias en las vias
oculomotoras, incluidos los componentes sensoriales
o aferentes del sistema visual, y se clasifican en sin-
dromes. Los trastornos adquiridos pueden ser el re-
sultado de un traumatismo 0 de una enfermedad y se
clasifican segun los lugares anat6micos espedficos
afectados y en sindromes 53 •
Estrabismo
El estrabismo no paralitico queda dentro de las cate-
gorias congenita y del desarrollo. El estrabismo 0
tropia consiste en el desalineamiento de ambos ojos
que no se corrige con la vergencia de disparidad du-
rante la fijaci6n binocular. En las formas congenita y
del desarrollo, el estrabismo suele ser concomitante,
10 que significa que su amplitud no varia con la di-
recci6n de la mirada fijando cualquiera de los ojos.
Por 10 general, el estrabismo no paralitico es una des-
viaci6n horizontal de tipo convergente 0 divergente
que se denomina endotropia 0 exotropia, respectiva-
mente. En la primera, la endotropia es mas frecuen-
te que la exotropia. La endotropia infantil 0 de inicio
precoz aparece en los primeros 18 meses de vida y se
asocia con dos formas de nistagmo (el NL y el NOC
asimetrico) y al seguimiento en direcci6n temporal
en rueda dentada (seguimiento asimetrico), ya des-
critos en este capitulo. La endotropia tambien se aso-
cia con el desalineamiento vertical de los ojos al
ocluir uno de ellos, denominado desviaci6n vertical
852 Seccio1l14 MOSCULOS EXTRAOCULARES!MOVIMIENTOS OCULARES
disociada (DVD). Cuando se ocluye un ojo, este rota
hacia arriba, 10 que diferencia el DVD del estrabismo
vertical, en el que uno de los ojos se mantiene eleva-
do respecto de la posici6n del otro ojo, al margen de
emil sea el ojo que fija. La combinaci6n de NL, NOC
asimetrico y DVD se llama sindrome de estrabismo
dellactante 104 • La presencia de este sindrome en un
adulto es un indicador retrospectivo de un estrabis-
mo de inicio precoz. El inicio precoz del desalinea-
miento impide la fusi6n sensorial y origina la supre-
si6n de un ojo. Esto interrumpe el desarrollo de las
funciones sensoriales monocular y binocular, 10 que
puede dar lugar al desarrollo de ambliopia, corres-
pondencia an6mala y estereoceguera (v. cap. 19). La
endotropia acomodativ,a es una forma de estrabismo
no paralitico del desarrollo que se origina por hiper-
metropia elevada no corregida 0 por una interrela-
ci6n an6mala entre la acomodaci6n y la convergen-
cia. El exceso de convergencia se produce por los
intentos acomodativos de aclarar la imagen retiniana
y por la asociaci6n entre acomodaci6n y convergen-
cia. El sistema de divergencia-disparidad es incapaz
de alinear los ojos y compensar la endotropia aco-
modativa.
El estrabismo adquirido suele ser el resultado de
lesiones en el tronco del encefalo producidas por
traumatismos 0 enfermedades que afectan a la inte-
gridad de los pares craneales de la via final comlm.
Las lesiones originan paralisis musculares que causan
desviaciones entre los dos ejes visuales que aumentan
cuando la mirada se dirige hacia el campo de acci6n
del musculo afectado (estrabismo paralitico). La des-
viaci6n del ojo paretico cuando el sana fija (desvia-
ci6n primaria) suele ser menor que la desviaci6n
cuando es el ojo paretico el que fija (desviaci6n se-
cundaria). Esta variaci6n no concomitante del grado
de desviaci6n es un dato diagn6stico del estrabismo
paralitico. Las lesiones del tercer, cuarto y sexto par se
llaman oftalmoplejia completa, paralisis troclear y
panUisis del recto lateral, respectivamente. La oftal-
moplejia hace referencia a un ojo inm6vil como re-
sultado de la paralisis de varios musculos inervados
por el nucleo motor ocular comun, incluidos el recto
medial, el recto vertical y el oblicuo inferior, asi como
el elevador del parpado. Se caracteriza por pupila fija
y dilatada, ptosis y posici6n hacia abajo y en abduc-
ci6n del ojo. La paralisis del sexto par se caracteriza
por endotropia que aumenta con la abducci6n del ojo
afectado. La paralisis del cuarto par se caracteriza por
una hiperdesviaci6n del ojo afectado que aumenta
con la aducci6n y la depresi6n del ojo enfermo y la
inclinaci6n de la cabeza hacia ellado del ojo daiiado.
Restricciones de la mirada
Las lesiones en los nucleos premotores y en localiza-
ciones corticales y supranucleares restringen los mo-
vimientos de los ojos. El FLM es el haz de fibrils que
interconecta las regiones premotoras con los nucleos
de los pares craneales III, IV Y VI. Cualquier lesi6n
que interrumpa esta conexi6n desde los nucleos pre-
motores hasta los nucleos motores se denomina oftal-
moplejia (fig. 36-16). Las lesiones caudales al nucleo
del VII par producen exotropia y defecto de la aduc-
ci6n; sin embargo, se preserva la convergencia. El ter-
mino oftalmoplejia internuclear (OIN) hace referen-
cia al fallo en la aducci6n como consecuencia de la
interrupci6n de las proyecciones interneuronales des-
de el nucleo del VI par hasta el nucleo del III par con-
tralateral. El ojo afectado no puede aducir hacia el
lado contralateral y se desvia en direcci6n temporal.
La preservaci6n de la convergencia distingue esta le-
si6n de la oftalmoplejia completa. Los pacientes con
OIN pueden desarrollar un nistagmo de convergen-
cia al intentar dirigir el ojo exotr6pico hacia la posi-
ci6n primaria. La OIN se clasifica en anterior, si s6lo
esta afectada la aducci6n de un ojo, y posterior si esta
afectada la aducci6n de un ojo y la abducci6n del
otro. El sindrome del uno y medio es la combinaci6n
de paralisis de la mirada horizontal y OIN causados
por una lesi6n del VI par (que afecta al recto lateral
ipsolateral) y de las interneuronas que se proyectan
desde ambos nllcleos del VI par (que afecta a los rec-
tos mediales ipsolateral y contralateral).
El sindrome de Foville es una lesi6n unilateral en
o cerca del nucleo del VI par que origina una panUi-
sis de la mirada conjugada, paralisis contralateral de
los miembros y panUisis facial ipsolateral. Las lesiones
del nllcleo del VI par bloquean el movimiento hori-
zontal de los ojos allado de la lesi6n porque tambien
estan afectadas las interneuronas que se proyectan
desde este nllcleo hacia el nllcleo del III par contrala-
teral. Como el VI par es la via final comun de todos
los movimientos conjugados laterales, las lesiones a
ese nivel afectan a los sacadicos, al seguimiento y al
ROY Las lesiones en la FRPP tan s6lo limitan los sa-
cadicos horizontales de ambos ojos hacia ellado ip-
solateral y producen una desviaci6n de los ojos hacia
ellado contralateral. Las lesiones en el NPDL afectan
llnicamente al seguimiento horizontal hacia el lado
de la lesi6n.
Las lesiones rostrales al nucleo del III par causan
paralisis de la mirada vertical (sindrome de Pari-
naud) y defecto de convergencia, conservando la mi-
rada horizontal normal. Este sindrome se produce
por lesiones en las proximidades del FLMri y del
NIC y afecta a todos los movimientos verticales, in-
cluidos los sacadicos. Por 10 general se debe a tumo-
res de la glandula pineal que comprimen el CS Y las
estructuras pretectales. Las lesiones unilaterales en
este area pueden tambien producir desviaciones
oblicuas en las que existe una desviaci6n vertical de
uno de los ojos. Las lesiones unilaterales tambien
pueden ser causa de nistagmo unilateral, en el que el
ojo afectado presenta una desviaci6n lenta hacia
arriba y un sacadico rapido hacia abajo (nistagmo
hacia abajo).
 Capitulo 36 CONTROL NERVIOSO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES 853

00 01

1 Oftalmoplejfa
oculomotora

2 Paralisis del VI par

3 OIN (oftalmoplejfa
internuclear)
unilateral

4 Sfndrome del uno

y medio

5 Sfndrome de Foville
(OIN posterior)

FIGURA 36-16 Trastornos subcorticales: paralisis de la mirada. Las posiciones oculares mostradas se corresponden con
intentos de mirada hacia la derecha en cada caso, pero las flechas indican el intervalo total de mirada horizontal en cada ojo.
FLM, Fasciculo longitudinal medial; OD, ojo derecho; 01, ojo izquierdo; III, motor ocular comlin; VI, motor ocular externo.
(Dibujo de Scott B. Stevenson; cortesia de University of Houston.)

Las lesiones corticales producen restricciones de la
mirada que afectan tanto a los sacadicos como al se-
guimiento. Las lesiones de la COl"teza visual primaria
producen ceguera en las partes correspondientes del
campo visual contralateral a la lesi6n (escotoma). Los
objetivos de seguimiento y de movimiento sacadico
que se encuentran dentro del escotoma son invisibles
para el paciente. Si se destruye toda la corteza visual
de un hemisferio, la visi6n cercana a la f6vea puede
quedar intacta (preservaci6n macular), 10 que penni-
te al paciente seguir objetos a 10 largo de todo el in-
tervalo de movimiento ocular. Como ocurre con las
lesiones en la corteza visual primaria, las lesiones en
el area TM producen escotomas contralaterales del
campo visual. Los sacadicos para objetivos fijos pue-
den seguir siendo precisos, pero las respuestas de se-
guimiento a objetivos m6viles en el campo afectado
seran deficientes 0 estaran ausentes. Las lesiones en el
area TMS producen efectos visuales similares a las
anteriores, pero tambien dan lugar a un defecto en el
seguimiento unidireccional de los objetivos en ambos
hemicampos visuales que se mueven hacia ellado de
la lesi6n. Las lesiones en la corteza PP originan defec-
tos de atenci6n, 10 que complica el seguimiento y los
sacadicos ante pequenos objetos en comparaci6n con
otros grandes. En el AOF, las lesiones producen un
defecto del seguimiento horizontal y un NOC hacia el
lado de la lesi6n, con sacadicos hacia ellado contra-
rio. Las lesiones de las AOS afectan a los sacadicos
guiados por la memoria.
Trastornos sacadicos
Consisten en anomalias metricas (velocidad y ampli-
tud) yen movimientos sacadicos espontaneos e ina-
decuados que alejan el ojo del objeto durante la fija-
ci6n. Los sacadicos se clasifican en demasiado lentos
o demasiado rapidos si su velocidad se sale de la cur-
va de secuencia principal de velocidad frente a ampli-
tud (v. fig. 36-10). No obstante, la velocidad del saca-
dico puede ser normal mientras que su amplitud es
incorrecta. Si los sacadicos son demasiado pequenos,
el ojo comenzaria a realizar un sacadico grande, ace-
lerandose para alcanzar una velocidad alta adecuada
pero luego se pararia en seco, sin llegar a su objetivo,
854 Secci6n 14 MDsCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES
debido a una restricci6n fisica 0 por fatiga, como en
la miastenia gravis. Los saca.dicos tambien pueden
verse interrumpidos por saca.dicos en direcci6n con-
traria (sacadicos a uno y otro lado) como los que se
aprecian en el nistagmo voluntario. (Se trata de saca-
dicos truncados). Los sacadicos lentos pueden deber-
se a paralisis musculares y a varias alteraciones en las
neuronas premotoras53 •
Los trastornos cerebelosos pueden ser causa de
dismetria sacadica (imprecisi6n). Los sacadicos pue-
den ser demasiado grandes (hipermetricos) 0 dema-
siado pequefios (hipometricos) en relaci6n con el
desplazamiento del objeto. La imprecisi6n puede dar
lugar a oscilaciones macrosacadicas cuando el ojo
hace intentos repetidos de corregir sus errores de fi-
jaci6n con sacadicos imprecisos. Tanto el compo-
nente de pulso como el de paso pueden ser impreci-
sos (fig. 36-17). Si el pulso es demasiado lento, el
sacadico es lento; si el paso no es constante sino que
decae, la posici6n del ojo se desvia hacia la posici6n
primaria. Los intentos repetidos de fijaci6n excentri-
ca desembocan en un nistagmo desencadenado por la
mirada. Si el pulso y el paso estan desajustados, se
produce una desviaci6n postsacadica 0 glissade a la
posici6n final del ojo.
Los trastornos cerebelosos y la paralisis supranu-
clear progresiva pueden ser causa de intrusiones sa-
cadicas. En estas enfermedades se producen sacadicos
espontaneos en el momento equivocado que alejan al
ojo del objeto durante la fijaci6n. El fluter ocular se
caracteriza por sacadicos horizontales rapidos en vai-
yen sin latencia ni intervalo sacadico normales. El op-
soclonus es un fluter ocular en todas las direcciones.
Tambien existen sacudidas de ondas cuadradas que
alejan el ojo de un punto de fijaci6n para volver des-
pues a ese punto. Estos movimientos tienen un inter-
valo intersacadico normal.
Nistagmo
El nistagmo es un patr6n regular de movimientos de
vaiven de los ojos, por 10 general con fases rapidas y
lentas alternantes (v. fig. 36-6). La direcci6n del mis-
mo se especifica de acuerdo con la direcci6n de la fase
rapida (p. ej., «bate a la derecha») pOl'que esta es la
fase mas visible. Cuando la velocidad de las oscilacio-
nes oculares es la misma en ambas direcciones, el
movimiento ondulante se clasifica como pendular.
El nistagmo congenito (NC) aparece de forma
temprana y se suele asociar con albinismo, aniridia y
acromatopsia congenita. El NC es un nistagmo on-
dulatorio que tiene un punto neutro 0 direcci6n de
la mirada en el que la amplitud se minimiza. La ca-
racteristica diferencial de este nistagmo es que la ve-
locidad de la fase lenta aumenta de forma exponen-
cial hasta que se produce una fase rapida de reajuste.
En las demas formas de nistagmo, la velocidad de la
fase lenta es constante 0 disminuye antes de·la fase
rapida. Las personas con NC pueden adoptar un giro
de la cabeza para hacer coincidir la direcci6h de la
mirada con el punto neutro. La convergencia tam-
bien amortigua el NC, y algunos individuos adoptan
una endotropia para intentar bloquear el nistagmo, a
expensas de la binocularidad (sindrome del bloqueo
del nistagmo). El nistagmo latente ya descrito en este
capitulo es una forma de nistagmo del desarrollo
asociado con una endotropia de inicio precoz 0 con
una visi6n binocular alterada, y se cree que esta rela-
cionado con el NOC asimetrico, que a su vez se aso-
cia tambien con una interrupci6n del desarrollo de
la visi6n binocular 96 •
El nistagmo vestibular puede ser el resultado de
alteraciones centrales 0 perifericas del sistema vesti-
bular de estabilizaci6n de la mirada. El sistema ves-
tibular esta organizado con un sistema de tipo «tira y
afloja» en el que las aferencias de cada lado de la ca-
beza se equilibran cuando esta permanece estaciona-
ria. Cuando existe un desequilibrio, los ojos se com-
portan como si la cabeza estuviese en rotaci6n
constante. La amplitud del nistagmo es mayor cuan-
do la mirada se desvia en la: direcci6n de la fase rapi-
da (ley de Alexander). En algunos casos de nistagmo
vestibular, la direcci6n del nistagmo cambia cada 2 mi-
nutos (nistagmo peri6dico alternante), 10 que refleja
la acci6n del mecanismo normp.l de control de adap-
taci6n cerebelosa para corregir el desequilibrio del
sistema vestibular. El nistagmo de rebote es una en-
fermedad asociada con el nistagmo provocado por la
mirada, ya descrito en este capitulo. En el nistagmo
provocado por la mirada, cuando se mantiene la fija-
ci6n excentricamente, la fase lenta va hacia la po-
sici6n primaria. En el nistagmo de rebote, la ampli-
tud del mismo se ve reducida tras 35 segundos de
fijaci6n sostenida. Sin embargo, cuando los ojos regre-
san a la posici6n primaria, el nistagmo cambia de di-
recci6n (nistagmo de rebote). La atenuaci6n y la inver-
si6n de la direcci6n de la fase lenta son muestras de un
intento cerebeloso de reducir las desviaciones lentas
durante las fijaciones estMicas que se producen por
una inervaci6n t6nica deficiente de la posici6n del ojo.
El nistagmo tambien puede presentar componen-
tes verticales y torsionales. Por ejemplo, el nistagmo
en balancin es una forma adquirida de nistagmo pen-
dular en el que existe una combinaci6n de oscilacio-
nes verticales y torsionales de la orientaci6n del ojo.
Los ojos suben y bajan varios grados en direcciones
opuestas (movimientos oblicuos). A medida que un
ojo se eleva e intersiona, el otro ojo desciende y se ex-
torsiona. La causa exacta se desconoce, aunque este
nistagmo se asocia con hemianopsia bitemporal y
con trastornos del quiasma 6ptico. Se piensa que el
nistagmo es el resultado de una respuesta inadecuada
de inclinaci6n ocular (contrarrotaci6n ocular duran-
te la inclinaci6n de la cabeza) dirigida por el cerebelo
junto con los otolitos.
Todas las alteraciones oculomotoras descritas an-
teriormente muestran algunos signos de intentos de
 Capitulo 36 CONTROL NERVIOSO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES 855

B
FIGURA 36-17 Trastornos del pulso y del paso
,- - -- ... sacadicos. Los patrones de inervaci6n se
I
muestran a la derecha y los movimientos
oculares a la izquierda. Las lineas discontinuas

(
I
I
(

" indican la respuesta normal. A, Sacadico

normal. B, Sacadico hipometrico: amplitud de
I pulso (anchura X altura) demasiado pequena
I
( pero el pulso y el paso estan ajustados de forma
correcta. C, Sacadico lento: disminuci6n de la
altura del pulso con amplitud normal y ajuste
c pulso-paso normal. D, Nistagmo provocado por
,- - -- ... la mirada: pulso, normal, paso poco mantenido.
: : r------ E, Desajuste pulso-paso (glissade); el paso es
relativamente mas pequeno que el pulso.
I
( F, Desajuste pulso-paso debido a oftalmoplejia
I
I internuclear (OIN). El paso es mayor que el
I
I pulso, por 10 que el ojo se desvia hacia delante
I
( tras los movimientos iniciales rapidos.
(De Leigh JR, Zee DS: The neurology of eye
movements, 3. a ed., Oxford, 1999, Oxford
D University Press.)

correcci6n del sistema oculomotor con los mismos
mecanismos adaptativos que suelen calibrar los dis-
tintos tipos de sistemas de movimiento ocular. Sin
embargo, las anomaHas se encuentran· mas alIa del
intervalo correctivo de los procesos adaptativos. Si
no fuese par estos procesos adaptativos, estos tras-
tornos sedan mucho mas prevalentes y el sistema
oculomotor seda muy susceptible a las lesiones per-
manentes causadas par traumatismos 0 enfermeda-
des. Las consecuencias sedan espectaculares. Por
856 Secci6n 14 MDsCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES
ejemplo, hace alrededor de 50 afios, un medico lla-
mado John Crawford perdi6la funci6n de su apara-
to vestibular tras una sobredosis de estreptomicina
utilizada para tratar su tuberculosis de rodilla. Des-
cribi6 c6mo cada movimiento de su cabeza Ie causa-
ba vertigo y llCluseas, inc1uso con los ojos abiertos. Si
cerraba los ojos, los sintomas se hadan mas intensos.
Intent6 mantener fija la cabeza quedandose tumba-
do y agarrandose a las barras de la cabecera de su
cama. Sin embargo, incluso en esta posici6n, los lati-
dos del pulso en su cabeza eran movimientos per-
ceptibles que alteraban su equilibrio. Resulta dificil
imaginar c6mo sobreviviriamos sin los procesos
adaptativos que calibran de forma continua nuestro
sistema oculomotor y que nos permiten diferenciar
el movimiento de nuestra cabeza y de nuestros ojos
del movimiento de los objetos en el mundo que nos
rodea.
RECONOCIMIENTOS
Se agradecen los comentarios de James Maxwell y de Lance
Optican.
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 t DICE

Los nllmeros de pagina seguidos de f indican figuras; los seguidos de t, tablas y los seguidos de c, cuadros

A Activacion inmunitaria, nervio optico, procesamiento de formas espaciales, 476

Aberraciones 622-623 Agudeza Vernier
agudeza visual, 455" Activadores de la guanilato-cidasa, 246 desarrollo de la vision en ellactante,
crom<iticas, 184 Actividad y desarrollo de la proyeccion 541-543, 544f
esfericas, 184-186 retinogeniculada dependiente de la optica y refraccion del ojo adulto,
sensibilidad al contraste, 180-186 actividad, 648-652 188-189
sensibilidad al deslumbramiento, 180-186 Acumulacion de lactato, cristalino, 129 Agudeza visual, 453
Abetalipoproteinemia, 360t Adaptacion. V Adaptacion visual, aberraciones, 455
Absorcion,455 anormal en las retinopatias, 596-598 absorcion,455
de fluoresceina en el epitelio pigmentario concomitante, 840 acomodacion,201
de la retina (EPR), 352-353 selectiva, 521 agudeza visual normal, 461
Accion de la cocaina sobre la pupila, Adaptacion visual, 586-587 agudeza visual ordinaria, 457-458,
732-735,736 activacion y desactivacion de 459-461
Acido ascorbico, 131 fotorreceptores, 588-595 ambliopia, 467-468
Acido hialuronico en el vitreo, 293, 295-297 adaptacion anormal en retinopatias, anatomia retiniana, 455-456
Acinetopsia, 694 596-598 aspectos del desarrollo, 464
Acomodacion, 197-199 blanqueamiento de la rodopsina, 591-594 bases fisicas, 453-455
acomodacion tonica, 212 campo receptivo, 595-596 C de Landolt, 457, 459, 460, 463
agudeza visual, 201 cido visual, 594-595 contraste, 463
anatomia del aparato acomodativo, cido visual de la rodopsina, 594-595 contraste de Michelson, 466, 467f
201-208 eferencias de la retina, 586 contraste inverso, 463
camara anterior, 202f fotoestasis, 587-588 criterios, 456-459
cidoplejia,213 gen ABCR, 597 defecto de refraccion, 461-462
composicion del ojo, 200 gen RDH5, 597 difraccion, 454
cornea, 202f gen RPE65, 597 disco de Airy, 455
cOl'oides, 202f mecanismos del receptor, 588-595 dispersion, 455
cristalino, 207-208, 202f, 209f mecanismos estructurales, 587-588 duracion de la exposicion, 463
cuerpo ciliar, 201-202 mecanismos posreceptor, 595-596 efectos de interaccion, 463-464
definida, 200 mutaciones de la rodopsina, 596-597 envejecimiento, 464-465
esderotica, 202f paradoja de Rushton, 594 especificacion del estimulo, 453-455
espolon esderal, 202f relacion de Dowling-Rushton, 594 estimulo distal, 453
estimulo para, 212 retinopatia, 596-598 estimulo proximal, 453
farmacologia de, 212-213 tecnicas psicofisicas, 588 excentricidad retiniana, 462
fibras zonulares principales, 205 velocidad de los ajustes retinianos, facto res del foco, 455
fovea,202f 586-587 factores fisiologicos, 456
horquilla zonular, 205, 206f Adenosintrifosfato (ATP), 131-132 factores que influyen, 461-465
iris,202f Adhesion hiperagudeza, 457t, 458-459, 464
mecanismo de, 209-212 celular en el epitelio corneal, 51-53, 54f, letras de Snellen, 457-458, 459f, 460, 461,
medida de, 213-214 55f 462f,464f
musculo ciliar, 202-203, 20M diferenciacion de las fibras del cristalino, luminancia, 462-463
optica del ojo, 199-200 128 minimo angulo de resolucion, 458
optica del ojo adulto y refraccion, 169 epitelio corneal, 51-53, 54f, 55f minimo discriminable, 457t, 458-459
optica del ojo joven y refraccion, 162 moleculas de adhesion celular en la minimo resoluble, 457-458, 459-461
ora serrata, 202f retina, 321 minimo visible, 456-457
pars plana, 201, 206f Advanced Glaucoma Intervention Study movimientos del objeto y el ojo, 463
presbicia,223-226 (AGIS),564 normal, 461
profundidad de campo, 200-201 Afaquia, 122 optica y refraccion del ojo adulto, 171,
profundidad de foco, 200-201 Aferencias en la corteza visual primaria, 172
pupila,720-721 672-674,683-684 ordinaria, 457-458, 459-461
reflejo de proximidad, 212 Aferencias y eferencias paralelas en la psicofisica externa, 453
requisitos opticos para, 200-201 corteza visual primaria, 683-684 psicofisica interna, 453
retina, 202f AFP. V Area de fusion de Panum (AFP) rayo principal, 454
sistema de fibras zonulares de tension, Agentes bloqueantes de canales en los rejillas sinusoidales, 465-467
205 musculos extraoculares, 810-812 tamafio pupilar, 463
sistema de fibras zonulares extendidas, AGIS. V Advanced Glaucoma Intervention variaciones meridionales en la agudeza,
205 Study (AGIS). 463
supraciliar, 201-202 Agonistas Al de la adenosina, 267 Agujeros de exfoliacion, 48
tonica, 212 Agudeza. V Agudeza visual. Aldosa-reductasa, 145
triada acomodativa, 212 contraste medio, 470-473 Alteraciones de la sensibilidad colinergica
vergencia negativa, 200 de alto contraste, 470-473 del aparato de drenaje, 258-261
vergencia positiva, 200 de letras de bajo contraste, 470-473 Ambliopia
zonula anterior, 209 Agudeza de rejilla agudeza visual, 467-468
zonulas, 202f, 203-207, 208f, 209-212 desarrollo de la vision en ellactante, privaciones visuales, 701-702, 703-704
Activacion de la fosfodiesterasa, 388, 389f 535-536, 537f Ametropia, 191-192

859
860
Amilisis de un campo visual aislado, 557-561
Anatomia del cuerpo vitreo maduro, 294-295
Anatomia y fisiologia facial oftalmica, 16
cara. V. Cara.
cejas. V. Cejas.
conjuntiva. V. Conjuntiva.
frente. V. Frente.
parpados. v. parpados.
Anestesia general y electrorretinograma,
413-414
Angioescotometria,447
Angiografia con fluoresceina en la
circulacion ocular, 757-759
Angulo de anomalia, 490
Angulo subjetivo en vision binocular, 490
Angulos de disparidad horizontal en vision
binocular, 488
Angulos metricos, 840
Angulos visuales longitudinales en vision
binocular, 488
Anillo ciliar externo, pupila, 724
Anillo ciliar interno, 724
Anillo de Soemmering, 142
Anillo de Zinn, 788-790
Aniseiconia, 500-503
Anisocoria, 715, 719, 730-732, 733t, 736-737
por contraccion, 719
Anomaloscopio, 584
Apertura palpebral, 20-22
Aponeurosis del elevador, 19f
Apoptosis
distrofias retinianas hereditarias, 377
nervio optico, 620-621
retina, 322
Apoptosoma, 621
Aporte y consumo de oxigeno, 402-403,
761-763,771-772
Aracnoides, 610-611
Arcada marginal inferior, lOf
Arcada marginal superior, 10f
Arcos azules de la retina, 447-448
Area 7a, 691
Area de Brodman. V. Corteza visual
primaria.
Area fusional de Panum (AFP), 489, 492
Area intraparietal lateral (lPL) de la corteza
visual extraestriada, 691
Area posterior ventral de la corteza visual
extraestriada, 691
Area VI. V. Corteza visual primaria.
Areas dellobulo parietal en la corteza visual
extraestriada,691
Arginina, 399-400
Armonicos,516
Arteria alveolar superior, 10f
Arteria angular, 10f
Arteria carotida interna, 9-12, 10f
Arteria cigomaticofacial, lOf
Arteria cigomaticotemporal, 10f
Arteria ciliar posterior, 10f
larga, 748f, 751
Arteria etmoidal anterior, 10f
Arteria infraorbitaria, 10f
Arteria lagrimal, 10f
Arteria maxilar, 10f
Arteria meningea media, 10f
Arteria meningea recurrente, 10f
Arteria nasofrontal, 10f
Arteria oftalmica, 10-13
Arteria palpebral lateral, 10f
Arteria supraorbitaria, 10f
Arteria supratroclear, 10f
Arteria y vena central de la retina, 748f
Arterias ciliares posteriores cortas, 748f, 749,
750-751
Articulaciones en cojinete, 125, 126£
Asa abierta, 842
Asa cerrada, 842
Asociacion cruzada neurologica de
acomodacion y convergencia, 840
Aspectos celulares en embriologia vitrea,
293-294
INDICE
Aspectos e implicaciones clinicas
circulacion ocular, 757-761
distrofias retinianas hereditarias,
358-360,360-361
epitelio corneal, 53-56
nervio optico, 619
perimetria y examen del campo visual,
562
privaciones visuales, 701-706
procesamiento del movimiento, 526-527
propiedades temporales de la vision,
522-523
pupila, 714f, 715-716
retinitis pigmentosa, 363-366
Aspectos temporales del
electrorretinograma (ERG), 415
Aspectos ultraestructurales del vitreo,
295-297, 298f
Astigmatismo
optica y refraccion del ojo joven, 165
optica y refraccion del ojo senil, 190
Astrocitos
nervio optico, 608-610
retina, 337
Ataxia de Friedreich, 360f
ATP. V. Adenosintrifosfato (ATP)
Aumento de la facilidad de drenaje inducido
por hialuronidasa y proteasas en la
hidrodinamica del humor acuoso, 267
Aumentos en la facilidad de drenaje
inducidos por proteasas en la
hidrodinamica del humor acuoso, 267
Avances/perspectivas futuras
cristalino, 147-149
distrofias retinianas hereditarias, 377
Axones, 603-604, 606, 612-613
aferentes, 658, 659f, 660f
conduccion, 613-616
cuerpo geniculado lateral, 658-659, 660f
eferentes, 658-659, 661£
lesiones,619-626
recuento y dimensiones, 605-606
regeneracion, 626
transporte, 616-617
B Capa de fibras de Henle, 327
Barrera hematoacuosa (BHA)
hidrodinamica del humor acuoso,
242-243,244
malia trabecular, 242
Barrera hematoocular, 753-756
Barrera hematorretiniana, 297-301, 312-313
Base del vitreo, 294f
Bases fisicas de la agudeza visual, 453-455
Bases psicofisicas de la perimetria, 552-553
Bastones, 323f, 328f
Bestrofina
distrofias retinianas hereditarias, 367t,
376
electrorretinogramas, 417
BHA. V. Barrera hematoacuosa (BHA).
Biomecanica del drenaje, 270-271
Biomicroscopia con lampara de hendidura,
737
Bioquimica
hidrodinamica del humor acuoso,
241-242
retina. V. Bioquimica retiniana.
vision cromatica, 579-583
vitrea, 295-297
Bioquimica retiniana, 382, 403
aporte de energia, 400-401
aporte de glucosa, 400
aporte y consumo de oxigeno, 402-403
arginina, 399-400
consumo de energia en el segmento
externo de los bastones, 401-402
fototransduccion. V. Fototransduccion.
homeostasia del calcio en las
ten;ninaciones sinapticas, 393
homeostasia del glutamato, 394-396
homeostasis de la glicina, 398
liberacion sinaptica de GABA, 397-398
liberacion sinaptica en las sinapsis en
lazo,392-393
metabolismo de la glucosa, 400
metabolismo dellactato, 400-401
metabolismo energetico, 400-403
neuroquimica,391-400
procesamiento de la informacion,
391-400
receptores de glutamato, 396-397
receptores postsinapticos, 398-399
regulacion del pH, 403
sinapsis en lazo, 392-393
sintesis de oxido nitrico, 399-400
taurina, 399
transmision glutamatergica, 391-397
transmision inhibidora, 397-399
transportadores de glutamato, 393-394
Blefarospasmo, 22-23
Bolsa de vitreo precortical posterior
(PPVP),303
Bomba de liquido en el endotelio corneal, 86
Bomba metabolica, endotelio corneal, 86
BSS PLUS, solucion de, 89t, 91
c
C de Landolt, 457, 459, 460, 463
Calcio libre en el cristalino, 132-133
Calices, 329
Cambio de opsina, 579
Cambiosen el musculo ciliar del rhesus, 215
Campo de movimiento de las celulas, 848
Campo receptivo
adaptacion visual, 595-596
corteza visual primaria, 674-678
cuerpo geniculado lateral, 661-662
Canal de cationes controlado por GMPc en
los conos, 419
Canal de Cloquet, 293, 294£
Canal de Schlemm
circulacion ocular, 748f
hidrodinamica del humor acuoso, 237,
250-253
Canales OFF, 323-324, 325f
Canales ON, 323-324, 325f
Capa de fibras nerviosas
nervio optico, 603-604
retina, 325f, 339
Capa IVB de Brodman, 674
Capa nuclear externa, retina, 323f, 325f,
327-330
Capa nuclear interna, 323f, 325f, 331-336
Capa plexiforme externa
imagenes que se originan en, 449
retina, 325f, 330-331
Capa plexiforme interna, 323f, 325f, 337,
338f
Capas neuroblasticas externas, retina, 320
Capas neuroblasticas internas, 320
Capas y conexiones de la cOlieza visual
primaria, 672-674, 675f, 676f
Capas y mapas del cuerpo geniculado
lateral, 656-657
Capilares
circulacion ocular, 753-756, 774
continuos, 753-754
coriocapilar, 348-349, 349f
cristalino, 129
discontinuos, 753-754
fenestrados,753-754
Capsula, 117, 117f, 135-136
de Tenon, 19f
de Tenon, musculos extraoculares, 788
presbicia, 220-221
Capsulas posteriores opacificadas, 178-179
Cara, 16,25-27
cejas. V. Cejas.
conjuntiva. V. Conjuntiva.
frente. V. Frente.
musculos extraoculares, 787-788, 789f
parpados. v. parpados.

reconocimiento en la optica y refraccion
del ojo joven, 164-166
sistema musculoaponeurotico superficial,
25-27
tejidos, 7-9
Caracteristicas biofisicas del vitreo, 297-301,
305-306
Caracteristicas de atenuacion de un filtro
lineal, 517
Caracteristicas de la imagen local, 669
Cataratas, 117, 137
aldosa-reductasa, 145
anillo de Soemmering, 142
avances futuros, 147-149
avances geneticos, 147-148
brunescentes, 133
causada por agentes infecciosos, 142
congenitas, 142
corticales, 140-146, 146-147
corticales seniles, 140-146, 146-147, 148
degeneracion globular, 141
diabetes, 145-146
epidemiologia, 146-147, 148
escleroticas nucleares, 138
estres oxidativo y, 138, 139, 146-147
exposicion a corticoides, 145
exposicion a luz infrarroja, 145
exposicion a microondas, 145
exposicion a radiaciones, 143-144
extraccion extracapsular de catarata, 142
extraccion intracapsular de catarata, 142
formacion, 117
galactosemia y deficiencia de
galactoquinasa, 143
hereditarias,142
homeostasia del calcio, 140-141
luz UV, 144
mixtas,141
negras,133
nucleares, 137-140, 146-147
nucleares seniles, 137-140, 146-147, 148
nutricion y formacion, 148
opacificacion capsular posterior, 137
paises en vias de desarrollo, 148
perlas de Elschnig, 142
polares anteriores, 142-143
poscataratas, 137, 142
rubeolicas, 142
secundarias, 137, 141-142, 148-149
segunda vista, 138
sensibilidad al contraste, 178-179
sensibilidad al deslumbramiento,
178-179
sexo e influencia en, 146
subcapsulares posteriores, 141
tecnologias y, 149
tratamientos con oxigeno hiperbarico,
138
Causas infecciosas de cataratas, 142
Ceguera nocturna estacionaria congenita
(CNEC), 367t, 369, 370-371
Cejas,17-18
Celula ganglionar retiniana posnatal, 627
Celulas amacrinas, 323f, 333-336
acumuladora de indolamina tipo (AI7),
341
desplazadas, 333, 335, 338
GABA-ergicas, 333
glicinergicas, 333
intersticiales, 333
respuestas ala luz, 432
sinapsis, 432
tipo All, 340-341
Celulas bipolares, 323f, 324£, 332-333, 429,
430-432
de Midget, 333
difusas, 333
Celulas caliciformes conjuntivales, 38-39
Celulas complejas en la corteza visual
primaria, 676
Celulas de inhibicion periferica (end-
stopped), 676
INDICE
Celulas de Miiller
epitelio pigmentario de la retina, 348,
349f
retina, 322, 323f, 327, 329, 336-337
Celulas de segundo orden, retina, 322f
Celulas en banda ancha, 664
Celulas epiteliales
conjuntivales, 34£, 37f, 38, 39f
cristalino, 128
sistema lagrimal, 37-38, 39f
Celulas ganglibnares
celula ganglionar retiniana posnatal, 627
en parasol, 339
pupila, 717-718
respuestas intercelulares de la retina ala
luz y organizacion sinaptica, 433-434
retina, 322f, 323f, 324£, 325f, 338-339,
339
Celulas gliales, 336-337
Celulas horizontales, retina, 323f, 331-332
Celulas interplexiformes, 323f, 336, 432-433
Celulas intersticiales, 337
Celulas madre de la superficie ocular, 24
Celulas meningoteliales, 611
Celulas microgliales, 337
Celulas ON-OFF, 433-434
Celulas p
cuerpo geniculado lateral, 656-659,
664-665
retina, 339
Celulas repetidoras, 657
Celulas satelite, 793
Celulas simples en la corteza visual
primaria, 676
Cestas de fibras, 329
CGL. V. Cuerpo geniculado lateral (CGL).
Ciclinas en la diferenciacion de las fibras del
cristalino, 122
Ciclo del cromOforo en la fototransduccion,
385-387
Ciclo visual
adaptacion visual, 594-595
epitelio pigmentario de la retina,
350-351,352f
Ciclope, 481
Cicloplejia, 213
Ciclorrotaciones, 831
Cierre palpebral, 22
CIGTS. V. Collaborative Initial Glaucoma
Treatment Study (CIGTS).
Cilindro miotendinoso, musculos
extraoculares, 803
Cintillas opticas
corteza visual primaria, 670f
nervio optico, 605, 618
vias visuales centrales, 642f, 644f
Circulacion de liquidos en el cristalino,
132-133
Circulacion ocular, 747
anatomia, 747-753
angiografia con fluoresceina, 757-759
aporte de oxigeno, 761-763, 771-772
arteria ciliar posterior larga, 748f, 751
arteria y vena central de la retina, 748f
arterias ciliares posteriores cortas, 748f,
749,750-751
barreras hematooculares, 753-756
canal de Schlemm, 748f
capilares, 753-756, 774
capilares continuos, 753-754
capilares discontinuos, 753-754
capilares fenestrados, 753-754
circulo arterial mayor del iris, 748f
complejo de union, 754f
control metabolico del flujo sanguineo,
771-773
control nervioso del flujo sanguineo,
767-769
coriocapilar, 748f, 751, 752f, 756
coroides, 754f, 756, 774
. degeneracion macular, 776
diabetes mellitus, 775
861
endotelio vascular, 763-764, 770
envejecimiento,776
estructuras finas, 753-756
experimentos en animales para medir el
flujo sanguineo ocular, 757
farmacos, efecto sobre el flujo sanguineo,
769-773
fenomeno entoptico en campo azul, 761
formacion y drenaje de liquido tisular,
774
glaucoma, 775-776
medida del flujo sanguineo ocular,
756-761
membrana basal endotelial, 754f
metodos clinicos de medida del flujo
sanguineo ocular, 757-761
nervio optico anterior, 749, 750f
pericito intramural, 754f
presion de perfusion, 764-767, 768f
ptocesos ciliares, 754f, 756
red limbica, 748f
retina, 754f
tasa de flujo sanguineo, 761-763
tecnicas de Doppler, 759-760, 770, 775
union intercelular, 754f
vasoconstrictores, 770
vasodilatadores, 770-771
vasomotricidad, 763
vasos ciliares anteriores, 748f
vasos conjuntivales, 748f
vasos del iris, 748f
vasos durales, 748f
vasos episclerales, 748f
vasos piales, 748f
vasos retinianos, 748f
vena vorticosa, 748f
vesiculas micropinocitoticas, 754f
Circulo arterial mayor del iris, 748f
Cirugia
hidrodinamica del humor acuoso, 247t,
248
presbicia, 230-231
refractiva, 178
Cistinosis nefrotica, 178
Cl~ses/tipos celulares
corteza visual primaria, 674-678, 678-680
'cuerpo geniculado lateral, 657-658
CNEC. V. Ceguera nocturna estacionaria
congenita.
Codificacion neural del movimiento,
525-526
Colageno
estroma corneal, 81-84
vitreo, 293, 295-297
Colesterol, 126
Coliculo superior
corteza visual primaria, 670f
nervio optico, 612-613
vias visuales centrales, 641-642, 644f
Colina de vision, 552
Collaborative Initial Glaucoma Treatment
Study (CIGTS), 564
Collarete, 724
Colores primarios aditivos, 578
Columnas en la corteza visual primaria,
681-683
Combinaciones de movimientos oculares de
version y vergencia, 485-486
Complejo de union, circulacion ocular, 754f
Componente de deslizamiento de las
rotaciones tridimensionales del ojo,
824, 825f
Componente de seguimiento en la
desviacion lenta de la mirada, 841
Compresion, 624-625
Concentracion de glucosa en el vitreo, 299f
Concentracion de lactato, vitreo, 299f
Concentracion de oxigeno, vitreo, 300f
Concentracion y perfiles de fluoresceina en
el vitreo, 297-301, 305-306, 312-313
Conduccion saltatoria, nervio optico, 615
Conexinas, 126-127
862
Conexones, 332
Conjuntiva
celulas madre de la superficie ocular, 24
dinamica de, durante los movimientos
oculares, 24-25
embriologia, 16, 17f
morfologia,23-24
parpados, 19f, 20f
Conos, 323f, 328f
Constante de recambio en la hidrodinamica
del humor acuoso, 240
Contraccion de musculos extraoculares,
795-797
Contraste de Michelson, 466, 467f
Contraste inverso, 463
Control dinamico del alineamiento ocular,
841-843
Control estatico del alineamiento ocular,
839-841
Control metab61ico del flujo sanguineo,
771-773
Control nervioso del flujo sanguineo,
767-769
Control neural de la orientacion ocular,
824-829
Control neural de los movimientos oculares
adaptacion concomitante, 840
angulos metricos, 840
asa abierta, 842
asa cerrada, 842
campo de movimiento celular, 848
ciclorrotaciones, 831
componente de seguimiento en la
desviacionlenta de la mirada, 841
componentes de rotacion ocular, 830,
831£
control dinamico del alineamiento
ocular, 841-843
control estatico del alineamiento ocular,
839-841
convergencia acomodativa, 840
curva de disparidad de fijacion en
duccion forzada, 840
deslizamiento, 844
desviacion vertical disociada, 851
desviaciones conjugadas rapidas de la
direccion de la mirada, 843-845
desviaciones de la mirada foveal, 843-851
desviaciones desconjugadas de la mirada
lejana, 845-847
dioptrias prismaticas, 840
dismetria, 854
disparidad de fijacion, 840
endoforia, 841
endotropia, 851
estabilizacion de la mirada respecto al
mundo exterior, 834-839
estrabismo, 851-852
exotropia, 851
fijacion, 839-841
fijacion de la mirada foveal, 839-843
heteroforia, 840
interacciones adaptables entre el
seguimiento lento y la vergencia lenta,
83
interacciones entre los movimientos
oculares conjugados y desconjugados,
847, 848f, 849f
jerarquia del control oculomotor, 833
ley de Donders, 830
mantenimiento del alineamiento foveal
con dianas estacionarias y en
movimiento lento, 839-843
movimiento de seguimiento lento
conjugado, 841-842
movimiento de vergencia lenta
desconjugada, 842-843
movimientos oculares sacadicos, 843-845
nervios craneales III, IV YVI, Ynucleos
motores, 833, 834f
neurocontrol de las desviaciones de la
mirada foveal, 847-851
INDlcE
neurocontrol de los reflejos de
estabilizacion, 837-839
neurocontrol del movimiento foveal
lento, 843
nistagmo, 854-856
nistagmo en resorte, 835
nistagmo latente, 839
nistagmo optocinetico, 837, 839
nucleo de Edinger-Westphal, 833, 851
oftalmoplejia, 852, 853f
oftalmoplejia completa, 852
oftalmoplejia internuclear, 852
oftalmoplejia internuclear anterior, 852
oftalmoplejia internuclear posterior, 852
orientacion ocular, 824-829
paralisis del VI par, 852
paralisis troclear, 852
posicion anatomica de reposo, 841
posicion fisiologica de reposo, 841
reaccion de proximidad en la
convergencia simetrica, 845-847
reflejo vestibuloocular, 835-838
respuesta de la neurona motora, 833-834,
835f
respuestas de movimiento lento a los
estimulos de asa abierta y cerrada,
841-843
restricciones binoculares en el control de
la posicion ocular, 830-831, 832f
restricciones de la mirada, 852-853
sacadicos, 833, 850-851
seguimiento en rueda dentada, 842
seleccion de objeto y adquisicion foveal,
843-851
senales extrarretinianas, 835-837
senales retinianas, 837
sindrome de estrabismo dellactante, 852
sindrome de Foville, 852
sindrome del uno y medio, 852
sistema de desviacion de la mirada
sacadica,847-850
sistema de desviacion de vergencia,
850-851
sistema de movimiento de seguimiento
lento, 843
sistema de movimiento de vergencia
lenta, 843
sistemas de antealimentacion, 831-833
sistemas de retroalimentacion, 831-833
sistemas de vergencia, 831
sistemas de version, 831
tareas visuales sensitivomotoras, 830
trastornos, 851-856
trastornos de los sacadicos, 853-854, 855f
triada de proximidad e interacciones con
sacadicos, 850-851
vergencia asimetrica, 847, 848f, 849f
vergencia lenta, 841
via comun final, 833-834
Controles de facto res de proliferacion,
retina, 321
Convergencia,581
Coordenadas fijadas pOl' el ojo, 819-820
Coordinadas fijadas porIa cabeza, 820-821
Coriocapilar, 748f, 751, 752f, 756
Coriocapilares, 348, 349, 349f
Cornea, 47
acomodacion, 202f
anomalias del desarrollo, 69-70
edema, 176f, 177, 178
embriologfa, 69-70
endotelio. V. Endotelio corneal.
epitelio. V. Epitelio corneal.
estroma. V. Estroma corneal.
factores en la penetracion de farmacos,
95-97
farmacologfa, 95-97
lentes de contacto, 94, 95f
metabolismo, 92-94
nervios, 66-68
nutricion, 92-95
optica y refraccion del ojo adulto, 168, 169f
requerimientos de oxfgeno, 93-94
retina y, 322f
sensibilidad al contraste, 176f, 177, 178
sensibilidad al deslumbramiento, 176f,
177,178
(uceras neurotroficas, 68
uso de conservantes en los preparados
oftalmicos, 96-97
vesicula optica, 69
vitamina A, 94-95
xeroftalmia, 95
Corneal, endotelio. V. Endotelio corneal.
Corneal, estroma. V. Estroma corneal
Coroideremia, 420
Coroides
acomodacion, 202f
circulacion ocular, 745f, 756, 774
Correspondencia retiniana anomala, 489-491
Correspondencia retiniana normal en vision
binocular, 487-489
Corrientes de procesamiento en la corteza
visual extraestriada, 687-694
Corrientes dorsales
corteza visual extraestriada, 689-691
corteza visual primaria, 683
Corrientes postsinapticas excitadoras
espontaneas, 428
Corrientes ventrales
corteza visual extraestriada, 691-692
corteza visual primaria 683
Corteza
anterior, 118f
corteza visual extraestriada. V. Corteza
visual extraestriada.
estriada. V. Corteza visual primaria.
posterior del cristalino, 118f
temporal inferior, 692
visual primaria. V. Corteza visual
primaria.
vitreo, 294, 294f, 296f
Corteza visual extraestriada
acinetopsia, 694
area 7a, 691
area intraparietal lateral, 691
area posterior ventral, 691
areas de corriente dorsal, 689-691
areas de corriente ventral, 691-692
areas dellobulo parietal, 691
areas visuales definidas, 686-687
corrientes de procesamiento en, 687-694
corteza temporal inferior, 692
cuerpo geniculado lateral, 687
degeneracion callosa, 693
especificidad funcional, 687, 688f, 694
histologfa, 686, 693-694
imagen funcional, 693
patrones de conexion, 687
pruebas en seres humanos, 692-693
relacion con VI, 687-694
retinotopia, 693
temporal media, 689-690
trazado de mapa retinotopografico, 686
V2,687-689
V3,691
V3 dorsal, 691
V3 propia, 691
V3A,691
V4,691-692
V5,689-690
Corteza visual primaria, 642f, 644f, 669, 684
aferencias, 672-674, 683-684
aferencias del cuerpo geniculado lateral,
670f,673-674
aferencias paralelas y su relaci6n con las
eferencias paralelas, 683-684
area 17 de Brodmann, 669-670
area VI, 669-670
arquitectura funcional, 681-683
capa IVB de Brodmann, 674
capas y conexiones, 672-674, 675f, 676f
caracteristicas de la imagen local, 669
celulas complejas, 676

celulas de inhibici6n periferica
(end-stopped), 676
celulas simples, 676
cintillas 6pticas, 670f
clases de celulas, 678-680
coliculo superior, 670f
columnas, 681-683
comparaci6n con la corteza visual
extraestriada, 687-694
conexiones internas, 680
corrientes dorsales, 683
corrientes ventrales, 683
corteza estriada, 669
cuerpo geniculado lateral, 656f
diferencias en el cuerpo geniculado
lateral, 670f, 674-678
dinamica de procesamiento, 680-681
dominancia ocular, 673
eferencias, 674, 675f, 676f, 683-684
estria de Gennari, 669, 674
hipercolumnas,681
manchas de CO, 673
mapa de carreteras u organizaci6n,
669-672
microcircuitos,678-681
m6dulos,681-683
nervio 6ptico, 670f
propiedades de los campos receptivos,
674-678
quiasma 6ptico, 670f
radiaciones 6pticas, 670f
tipos celulares, 674-678
Creaci6n y mantenimiento de la curvatura
del cristalino, 133
Crecimiento del cristalino, 128, 147
Cremallera de leucina de la retina neural,
375
Crestas supraorbitarias, 3
Cristalinas
chisicas, 124-125
diferenciaci6n de las fibras del cristalino,
122, 124-125, 134
especificas de tax6n en la diferenciaci6n
de fibras del cristalino, 124-125
6ptica y refracci6n del ojo adulto, 169
Cristalino, 117
acido asc6rbico, 131
acomodaci6n, 207-208, 202f, 209f
acumulaci6n de lactato, 129
afaquia, 122
anatomia del cristalino adulto, 117-118,
119f
aporte vascular durante el desarrollo, 129
ATP,131-132
avances futuros, 147-149
calcio libre, 132-133
capsula, 117, 118f, 135-136
cataratas. V. Cataratas.
circulaci6n de liquidos, 132-133
C-maf, 122
comunicaci6n entre las celulas epiteliales,
128
corteza anterior, 118f
corteza posterior, 118f
crecimiento, 128, 147
crom6foros, 133
cuerpo vitreo primario, 121
desarrollo precoz, 119-122
diferenciaci6n de las fibras.
V. Diferenciaci6n de las fibras del
cristalino.
disgenesico, 122
envejecimiento, cambios con el, 133-134
epitelio, 117, 118f
equilibrio acuoso, 132-133
equilibrio electrolitico, 132-133
estabilidad de las proteinas, 129
establecimiento y mantenimiento de la
curvatura, 133
estres oxidativo, 129-131
factores de transcripci6n, 119-122
factores de transcripci6n bZIP, 121
INDICE
familia maf de factores de transcripci6n,
121-122
FoxE3,122
glutati6n, 130-131
lente cristalina. V. Lente cristalina.
ligamentos suspensores, 118f
L-maf, 121-122
membrana pupilar anterior, 129
6ptica y refracci6n del ojo adulto,
168-169
organizador del segmento anterior, 129
oxidantes dentro y alrededor del
cristalino, 130
Pax-6, 119-121
per6xido de hidr6geno, 130, 131
Pitx3,122
presbicia, 220f, 221-223, 226-227, 229,
224f
problemas del metabolismo celular,
129-131
producci6n de energia, 131-132
protecci6n frente al dano oxidativo,
130-131
proteinas y envejecimiento, 134
proxl,122
red capilar, 129
refracci6n, 118-119, 133
regi6n arqueada, 118f
regi6n nuclear, 118f
retina, 322f
soxl, 122
sutura anterior, 118f
sutura umbilical, 134
suturas, 117, 118f, 134-135
transparencia, 118-119, 133
tunica vasculosa lentis, 129
vascularizaci6n fetal, 129
zona germinativa, 117
z6nulas, 118, 119f, 136-137
Cromatopsia, 584
Crom6foros del cristalino, 133
CRX. V. Homeosecuencia de conos y
bastones (CRX).
Cuantificaci6n de las rotaciones del ojo,
818-822
Cuerpo ciliar, 201-202
Cuerpo geniculado lateral (CGL), 641, 642f,
644f,656f
axones, 658-659
axones aferentes, 658, 659f, 660f
axones eferentes, 658-659, 661£
capas y mapas, 656-657
celulas en banda ancha, 664
celulas repetidoras, 657
clases celulares, 657-658
corteza estriada, 656f
corteza visual extraestriada, 687
corteza visual primaria, 670f, 673-678
fisiologia de la celula K, 656-659,
664-665
fisiologia de la celula M, 656-659, 664-665
fisiologia de la celula P, 656-659, 664-665
interneuronas, 657
lesiones en M, 665-667
lesiones en P, 665-667
nervio 6ptico, 605, 612, 656f
neuroquimica del circuito, 662-664
organizaci6n anat6mica, 655-659
organizaci6n estructural, 655-659
procesamiento paralelo, 664-667
propiedades de los campos receptivos,
661-662
proporciones, 661-662
proporciones de transferencia, 662
quiasma 6ptico, 656f
radiaciones 6pticas, 656f
regulaci6n de la senal visual, 659-664
retina, 656f
retroalimentaci6n, 662, 663f
senales visuales ala corteza, 655
°triada, 662
vias de antealimentaci6n, 662, 663f
863
Curaci6n de heridas
endotelio corneal, 91-92
epitelio corneal, 70-77
escler6tica, 101
estroma corneal, 85-86
Curva de disparidad de fijaci6n en la
ducci6n forzada, 840
D
Daltonismo, 579
Datos demograficos en la perimetria y el
examen del campo visual, 557-560
Defecto pupilar aferente relativo (DPAR),
715,726-728,729t
Defectos de haz de fibras nerviosas, 604
Defectos de refracci6n
agudeza visual, 461-462
6ptica y refracci6n del ojo senil, 189-191
Defensas contra la dispersi6n luminosa, 184
Definici6n de bordes, 188
Definici6n por disparidad en el
procesamiento de formas espaciales,
470,480-481
Degeneraci6n callosa, 693
Degeneraci6n globular, 141
Degeneraci6n macular, 776
Degradaci6n de organelas en la
diferenciaci6n de fibras del cristalino,
128
DMO. V. Direcci6n de los movimientos
oculares.
Densidad arciforme, 330
Desajustes de fase en estereopsis, 500
Desajustes posicionales en la estereopsis, 500
Desarrollo. V. tambien Embriologia.
agudeza visual, 464
anomalias corneales, 69-70
cristalino, 119-122
de la onda de respuesta, 537-539, 540f
escler6tica, 99-100
musculos extraoculares, 803-804
precoz del cristalino, 119-122
privaciones visuales, 701-704
visi6n dellactante. V. Desarrollo de la
visi6n en ellactanteo
Desarrollo de la proyecci6n
retinogeniculada dependiente de la
actividad, 646, 652
la actividad aislada es insuficiente,
651-652
la actividad antes de la visi6n tiene un
patr6n espacial y temporal, 649-650
papel de la actividad, 648-649
redes celulares, 650-651
refinamiento durante el desarrollo,
646-648
refinamiento mediante la actividad,
648-649
Desarrollo de la visi6n en ellactante, 531,
547-548
agudeza de rejilla, 535-536, 537f
agudeza Vernier, 541-543, 544f
desarrollo de la onda de respuesta,
537-539, 540f
direcci6n del movimiento ocular, 532
estereopsis, 545-547, 548f
estereoumbral, 545-547, 548f
frecuencia de batida, 544
fusi6n, 543-545
hiperagudezas, 545
jerarquia de procesamiento, 532-534
jerarquia del procesamiento visual,
532-534
metodologias para su evaluaci6n,
531-532
mirada preferente, 531
mirada preferente con elecci6n forzada,
531
movimiento, 539-540, 541£, 542f
movimientos de seguimiento del ojo, 532
nistagmo optocinetico, 532
PEV transitorios, 531
864
Desarrollo de la vision en ellactante (cont.)
potenciales evocados visuales, 531-532
procesamiento visual intermedio, 532,
533f
procesamiento visual precoz, 532, 533f
procesamiento visual tardio, 532, 533f
prueba TNO, 546
resolucion temporal, 536-537, 538f
vision binocular, 543-547
vision espaciotemporal, 534-535, 536f
Descensos de la facilidad de drenaje
inducida por macromoleculas, 270
Descensos de la facilidad de drenaje
inducidos por particulas, 269-270
Desenfoque refractivo, estereoagudeza con,
498-500
Desigualdad que aumenta con luz brillante,
pupila, 736-737
Desigualdad que aumenta en la oscuridad,
pupila, 730-732, 734f, 735f
Deslizamiento, 844 . 491
Desnervacion en el sindrome de Horner,
735-736
Desnervacion parasimp<itica posganglionar,
pupila, 739-740
Desprendimiento vitreo posterior (DVP),
306-309
Desviacion de Purkinje, 716
Desviacion vertical disociada (DVD), 851
Desviaciones, 171
conjugadas nipidas de la direccion de la
mirada, 843-845
de fase en las propiedades temporales de
la vision, 516
de la mirada foveal, 843-851
desconjungadas en la mirada lejana,
845-847
Deuteranomalia, 584
Deuteranopia, 583, 584
Diabetes
cataratas, 145-146
circulacion ocular, 775
Diadas, 332, 337, 338f
Dicromatas, 583
Diferenciacion de fibras del cristalino,
122-124
adhesion, 128
aporte vascular durante el desarrollo, 129
articulaciones en cojinete, 125, 126f
ciclinas, 122
citoesqueleto, 125, 134
colesterol, 126
comunicacion entre celulas epiteliales,
128
conexinas, 126-127
cristalinas, 122, 124-125, 134
cristalinas chisicas, 124-125
cristalinas especificas del taxon, 124-125
degradacion de organelas, 128
factor de crecimiento similar a insulina,
123-124
factores de crecimiento, 123-124, 128
facto res de crecimiento fibrobhistico,
123-124
filamentos arrosariados, 125, 134
lipidos, 125-126
microtubulos, 125
MP20, 127-128
N-cadherina, 128
organizador del segmento anterior, 129
polipeptido intrinseco principal, 126
proteinas, 126-128
uniones comunicantes, 126-127
vimentina, 125, 134
Diferenciacion del citoesqueleto y de las
fibras del cristalino, 125, 134
Difraccion en la agudeza visual, 454
Difusion
hidrodimimica del humor acuoso, 238
vitreo, 305-306, 309, 31Of, 311f
Dilatacion pupilar, 721-723, 741-742
Dioptria prism<itica, 840
INDICE
Diplopia, 486-487, 489
cruzada, 486
fisiologica, 486-487
Direccion de los movimientos oculares
(DMO),532
Direccion egocentrica, 485-486
Direccion oculocentrica en vision binocular,
485
Direccion visual en vision binocular, 485-487
Disco de Airy, 455
Disco de Maxwell, 583
Discriminacion de intensidad, 175
Discromatopsia, 584
Dismetria, 854
Disparidad absoluta, 492
Disparidad cruzada, 491
Disparidad de imagenes retinianas, 488,
491-493
Disparidad distal en vision binocular, 491
Disparidad no cruzada en vision binocular,
Disparidad proximal en vision binocular,
491
Disparidad relativa en vision binocular, 492
Disparidades de fijacion
control neural de los movimientos
oculares, 840
vision binocular, 492
Dispersion, 455
tisular de la luz, 175-177
Distiquiasis, 19
Distorsiones espaciales, 500-503
Distribucion celular en la retina, 321
Distrofia muscular, 813-814
de Duchenne, 813-814
Distrofia retiniana en panal de Doyne, 376
Distrofia retiniana Malattia Levantinese,
367t, 376
Distrofias maculares, 359, 376
viteliforme de Best, 376
Distrofias perifericas, 359
Distrofias retinianas hereditarias, 358
abetalipoproteinemia, 360t
amplificacion genica en enfermedades
recesivas y ligadas al sexo, 377
analisis del gen candidato, 363
apoptosis, 377
ataxia de Friedreich, 360t
bestrofina, 367t, 376
caracteristicas estructurales de la
rodopsina, 368-369
caracteristicas funcionales de la
rodopsina, 368-369
ceguera nocturna estacionaria congenita,
367t, 369, 370-371
centrales, 359
ll-cis-retinol-deshidrogenasa, 375
clasificacion clinica, 358-360
cremallera de leucina de la retina neural,
375
distrofia macular viteliforme de Best, 376
distrofia retiniana en panal de Doyne,
376
distrofia retiniana Malattia Levantinese,
367t, 376
distrofias maculares, 359, 376
distrofias perifericas, 359
distrofias sindromicas, 359-360
electrofisiologfa, 360-361
enfermedad de Stargardt/fundus
flavimaculatus, 367t, 373-375
estrategias de terapia genica, 377
exploracion e investigaciones clinicas,
360-361
facto res de transcripcion, 375-376
fosfodiesterasa, 370
fosfodiesterasa de GMPc de bastones, 370
gen ABCR, 363, 367t, 373-375
gen de periferina/RDS, 361, 366, 367t,
368,371-372
gen EFEMP1, 367t, 376
gen NR2E3, 375-376
gen RPE65, 367t, 374
genetica molecular, 366-376
guanilato-ciclasas retinianas, 367t, 370
homeosecuencia de conos y bastones, 375
imagen del fondo, 361
manipulacion de la apoptosis de los
fotorreceptores, 377
metabolismo de la vitamina A, 373-375
metabolismo del retinol, 373-375
mutaciones, 369
mutantes de clase I, 369
mutantes de clase II, 369
mutantes de clase III, 369
patron de herencia, 361-362
perspectivas futuras, 377
proteina de union celular del
retinaldehfdo, 374
proteina del borde, 367t, 373-375
proteina estructural de los
fotorreceptores, 371-373
proteina plasm<itica ligadora de retinal,
375
proteina ROM-I, 361, 366, 371-372
proteinas activadoras de la guanilato-
ciclasa, 370
proteinas de canales de cationes
controlados pol' GMPc, 370
proteinas de funcion indeterminada, 376
proteinas de la cascada de la
fototransduccion, 366-371
proteinas estructurales de los
fotorreceptores, 371-373
psicofisica, 361
receptor nuclear especifico de los
fotorreceptores, 375-376
retinitis pigmentosa. V. Retinitis
pigmcntosa.
retinitis pigmentosa autosomica recesiva,
369-370
retinosquisis Iigada al sexo, 372-373
rodopsina, 366-369
sindrome de Batten, 360t
sindrome de Kearns-Sayre, 360t, 361
sindrome de Laurence-Moon/Bardet-
Biedl, 360t
sindrome de Refsum, 360t
sindromes de Usher, 360t, 372
tecnicas de genetica molecular, 362-363
terapia, 376-377
terapia con factor de crecimiento, 377
todo trans-retinal ester isomerohidrolasa,
373-374
trasplante de epitelio pigmentario de la
retina, 377
trasplante de fotorreceptores, 377
trasplante de fotorreceptores y epitelio
pigmentario de la retina, 377
tratamiento actual, 376-377
tratamiento con ribozima en
enfermedades de herencia dominante,
377
trazado de mapas de asociacion genetica,
362-363
Distrofias sindromicas, 359-360
Divergencia en vision cromatica, 581
Division oftalmica del nervio trigemino, 723
Dominancia ocular, 673
Dominio nuclear, mllsculos extraoculares,
793
DPAR. V. Defecto pupilar aferente relativo
(DPAR).
Drenaje convencional en la hidrodinamica
del humor acuoso, 253-258, 259-261
Drenaje en la hidrodinamica del humor
acuoso, 248-249
Drenaje linf<itico, 14
Drenaje no convencional en hidrodinamica
del humor acuoso, 258, 259f, 261, 262t
Drenaje uveoescleral en la hidrodinamica
del humor acuoso, 258, 259f, 261, 262t
Duracion de la exposicion en la agudeza
visual, 463
 INDICE 865

Duramadre de los nervios opticos, 610-611
DVD. V Desviacion vertical disociada.
DVP. V Desprendimiento vitreo posterior.
E visual,562
Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT),
562-564
Ecuacion de Goldmann, 248
Edema macular, 309, 31Of, 310t
Efecto de realce del brillo de Brucke, 522
Efecto de Stiles-Crawford, 450, 451£, 452f
Efecto del doblamiento de frecuencia en la
perimetria y el examen del campo
visual,567
Efectos del entorno y propiedades
temporales de la vision, 518-520
Efectos espaciales, 518
Efectos inducidos, estereopsis, 501
Efectos interactivos en la agudeza visual,
463-464
Eferencias, corteza visual primaria, 674,
675f, 676f, 683-684
Eferencias de la retina, 586
Egocentro, 485
Eje anteroposterior, 789f
Eje de accion, 828
Eje transversal, musculos extraoculares, 789f
Eje vertical, musculos extraoculares, 789f
Ejercicio e hidrodinamica del humor
acuoso, 247t, 248
Electrofisiologia
distrofias retinianas hereditarias, 360-361
epitelio corneal, 77-80
nervio optico, 613-616
Electrooculografia, 415-416
Electrorretinograma (ERG), 409-410, 411£,
412f
anestesia general, 413-414
aspectos temporales, 415
canal de cationes controlado por guanina
monofosfato ciclico en los conos, 419
coroideremia, 420
diferencias por defecto en las proteinas
retinianas, 417-420
electrooculografia, 415-416
examen con electrorretinograma focal,
416-417,418f
indice de Arden, 415
metodos de medida, 411-417
niil0s y, 413-414
onda c, 410
origen de las respuestas retinianas,
410-411,412f
pico luminoso, 415, 416f
proteina ABCR, 417
proteina bestrofina, 417
proteina periferina/RDS, 419
proteina RS, 417
respuestas aisladas de bastones y conos,
414-415
respuestas escotopicas, 415
respuestas fotopicas, 415
rodopsina, 419
rodopsina cinasa, 420
valle oscuro, 415
Elevador de los parpados, 19f
Eliminacion de interferencias en el
envejecimiento, 189
Elipsoides, 329
Embriologia. V tambiel1 Desarrollo.
conjuntiva, 16, 17f
cornea, 69-70
esclerotica, 99-100
musculos extraoculares, 803-804
orbita, 3, 17f
parpados, 16-17
retina, 319-322
sistema lagrimal, 30, 40
vitreo,293-294
Emetropizacion
optica y refraccion del ojo joven, 163-164
optica y refraccion del ojo senil, 192
EMGT. V Early Manifest Glaucoma Trial
(EMGT).
«Empeoramiento de la sensibilidad» en la
perimetria y el examen del campo
Endoforia, 841
Endotelio corneal
anatomia, 59, 60f, 61£
bomba de liquido, 86
bomba metabOlica, 86
curacion de heridas, 91-92
fisiologia, 86-87
guttata, 66, 68f
humor acuoso, 89
inversion de temperatura, 86, 87f
Membrana de Descemet, 64, 65f, 66, 70
morfometria, 59-66
pleomorfismo, 63, 67f
polimegatismo, 59, 63, 67f, 94, 95f
sindrome de endoteliopatia por uso de
lente de contacto, 66
solucion de BSS PLUS, 89t, 91
solucion de ringer bicarbonato con
glutation, 89
soluciones de irrigacion, 89-91
transporte de iones, 87-88
Endotropia, 851
Energia
bioquimica retiniana, 400-403
cristalino,131-132
Enfermedad de Stargardt/fundus
flavimaculatus, 367t, 373-375
Enlace de base de Schiff, 424
Enzima PDE, 370
Epitelio
cornea. V Epitelio corneal.
cristalino, 117, 118f
epitelio pigmentario de la retina (EPR).
V Epitelio pigmentario de la retina
(EPR).
Epitelio corneal
adhesion celular, 51-53, 54f, 55f
agujeros de exfoliacion, 48
anatomia, 47-49, 50f, 51£, 52f
curacion de heridas, 70-77
electrofisiologia y transporte ionico, 77-80
epitelio no queratinizado, 48
fibrillas de anclaje, 51
gen c-fos, 76
gen C-jUI1, 76
manifestaciones clinicas de las anomalias
en, 53-56
mantenimiento y respuesta a la lesion,
70-77
membrana basal, 49-51
membrana de Bowman, 49-51
pelicula lagrimal, 37-38, 39f
placas de anclaje, 51
sistema lagrimal, 37-38, 39f
transporte ionico, 77-80
zonula occludens, 53
Epitelio pigmentario de la retina (EPR),
323f, 325-327, 325f, 348-349
absorcion de fluoresceina, 352-353
celulas de Muller, 348, 349f
ciclo visual, 350-351, 352f
coriocapilares, 348, 349, 349f
fagocitosis, 349
funcion, 349-355
gen ABCR, 350
gen IRBP, 351
membrana de Bruch, 348, 349f
membrana limitante externa, 348, 349f
metabolismo del retinoide, 350-351, 352f
proteina ligadora de retinol, 351
proteinas, 351, 352f
recambio de segmentos externos de los
fotorreceptores, 349-350
respuestas fotoinducidas, 354-355
retinol, 350-351, 352f
se'gmentos externos de los
fotorreceptores, 348, 349f
segmentos internos de los
fotorreceptores, 348, 349f
todo trans-retinal, 350, 351, 352f
transporte, 351-353
transporte de agua, 353
transtirretina, 351
trasplante y distrofias retinianas
hereditarias,377
vitreorretinopatia proliferativa, 355
EPR. V Epitelio pigmentario de la retina
(EPR).
Equilibrio acuoso, cristalino, 132-133
Equilibrio electrolitico en el cristalino,
132-133
ERG. V Electrorretinograma.
Eritrocitos, 269
Escala de grises en la perimetria y pruebas
del campo visual, 560
Escalas de Snellen, 470, 471£-472f
Esclerosis lenticular, 227, 228-229
Esclerotica
acomodacion, 202f
anatomia,97-99
curacion de heridas, 101
embriologia y desarrollo, 99-100
hidratacion, 100-101, 102
inervacion, 101
permeabilidad, 101-103
proteoglicanos, 100-101
retina, 322f
Escotoma de supresion en vision binocular,
489
Esferulas de los bastones, 330, 331£
Espacio de Berger, 294f
Espasmo hemifacial, 23
Espasmo palpebral, 22-23
Especificacion del estimulo en la agudeza
visual, 453-455
Especificidad funcional en la corteza visual
extraestriada, 687, 688f, 694
Espiral de Tillaux, 788, 790f
Espolon escleral, 202f
Estabilizacion de la mirada en relacion al
mundo exterior, 834-839
Estereopsis, 493-494
aniseiconia, 500-503
cualitativa, 494-496
cuantitativa,494-496
desajustes de fase, 500
desajustes posicionales, 500
desarrollo de la vision en ellactante,
545-547,548f
desenfoque refractivo, estereoagudeza
con, 498-500
distorsiones espaciales, 500-503
efectos de contraste, 500
efectos inducidos, 501
estereoagudeza, 496-500
estereoumbral, 496-500
frecuencia espacial y, 500
monovision, 499
movimiento en profundidad, 503-504
Estereoumbral
desarrollo de la vision en ellactante,
545-547, 548f
estereopsis, 496-500
Estimulo de cromaticidad, 514, 515f
Estimulo distal en la agudeza visual, 453
Estimulo proximal en la agudeza visual, 453
Estrabismo
control neural de los movimientos
oculares, 851-852
musculos extraoculares, 806, 809-812, 813
privaciones visuales, 702-704
Estres oxidativo, 129-131
y cataratas, 138, 139, 146-147
Estria de Gennari, 669, 674
Estrias luminosas de Moore, 445
Estroma corneal, 56-59, 80-81
curacion de heridas, 85-86
fibroblastos estromales, 58
hidratacion, 84-85
866
Estroma corneal (C011t.)
interacciones del coliigeno, 81-84
lumicano, 56, 58
mimecano, 56, 58
proteoglicano queratan sulfato, 56
proteoglicanos, 56, 81-85
proteoglicanos condroitin
sulfato/dermatan sulfato, 56
queratocano, 56, 58
queratocitos, 56, 58
sustancia fundamental, 56
Estructura-funci6n de las fibras en los
musculos extraoculares, 792-797
Estructuras finas en la circulaci6n ocular,
735-756
Evoluci6n de los componentes oculares, 186
Examen con electrorretinograma focal,
416-417
Examen con electrorretinograma multifocal,
416-417, 418f
Examen del campo visual. V. Perimetria y
examen del campo visual.
Excentricidad en la fusi6n critica de
parpadeo, 514, 515f
Excitotoxicidad, 613
Exoftalmos, 7
Exotropia, 851
Experimento de la ventana de Hering, 487
Exposici6n a corticoides y cataratas, 145
Exposici6n a luz infrarroja y cataratas, 145
Exposici6n a microondas y cataratas, 145
Exposici6n a radiaciones y cataratas, 143-144
Extracci6n extracapsular del cristalino, 142
Extracci6n intracapsular de catarata, 142
Extremo en empalizada en los musculos
extraoculares, 803
F 800-802
Factor de crecimiento similar a insulina
(IGF), 123-124
Factor natriuretico auricular (FNA), 246,
247t
Factores de crecimiento en la diferenciaci6n
de fibras del cristalino, 123-124, 128
Factores de crecimiento fibroblastico (FCF),
123-124
Factores de foco en la agudeza visual, 455
Factores de transcripci6n
cristalino,119-122
distrofias retinianas hereditarias, 375-376
BZIP,l21
Factores fisio16gicos en la agudeza visual, 456
Fagocitosis
epitelio pigmentario de la retina, 349
nervio 6ptico, 622-623
Familia maf de factores de transcripci6n,
121-122
Farmacologia
acomodaci6n, 212-213
circulaci6n ocular, 769-773
c6rnea, 95-97
hidrodinamica del humor acuoso, 244,
249-258
musculos extraoculares, 809-812
pupila, 732-736, 737-739
Farmacos. V Farmacologia.
FCE V Factores de crecimiento
fibroblastico.
FCMEO. V Fibrosis congenita de musculos
extraoculares.
FCP. V Fusi6n critica de parpadeo.
Fen6meno de Uhthoff, 616
Fen6menos ent6pticos, 441
angioescotometria,447
arcos azules de la retina, 447-448
capa plexiforme externa, imagenes
originadas en, 449
causas vitreorretinianas de imagenes
ent6pticas, 445
distribuci6n de fibras nerviosas
retinianas, imagenes influidas por,
447-448
INDICE
efecto de Stiles-Crawford, 450, 45lf, 452f
en campo azul, 761
estrias luminosas de Moore, 445
figuras de Purkinje, 446-447
fosfeno por deformaci6n, 449
fosfeno por parpadeo, 445-446
fosfeno por presi6n, 449
fosfenos, 445-446, 449-450
gris intrinseco de la retina, 450
haces de Haidinger, 449
halos, 443-44
halos fisio16gicos, 443-444
halos pato16gicos, 443-444
hialosis asteroide, 445
imagenes producidas en el vitreo,
444-445
imperfecciones de los medios oculares,
441-443
luz oscura, 450
mancha de Maxwell, 448-449
metodo estenopeico, 442, 444
moscas volantes, 444
movimiento ocular rapido, 445-446
perimetria, 452
propiedades de los fotorreceptores
retinianos, fen6menos causados por
las, 450-452
proyecci6n maxwelliana, 448
reflejo del fondo, 441, 442f
vascularizaci6n retiniana, 446-447
Fibra blanca global de inervaci6n unica,
80lf,802
Fibra global de inervaci6n mUltiple, 80lf,
803
Fibra intermedia global de inervaci6n unica,
80lf,802
Fibra orbitaria de inervaci6n multiple,
Fibra orbitaria de inetvaci6n unica, 800,
80lf
Fibra roja global de inervaci6n unica, 80lf,
802
Fibra transitoria de Chievitz, 320, 321
Fibras rapidas, 795
Fibras zonulares principales, 205
Fibrillas de anelaje, 51
Fibrosis congenita de los musculos
extraoculares (FCMEO), 806, 807f
Figuras con huecos, 187
Figuras de Purkinje, 446-447
Fijaci6n,839-841
Filamentos arrosariados, 125, 134
Filtros lineales, 517
Fisiologia
de la celula K, 656-659, 664-665
de la celula M, 656-659, 664-665
endotelio corneal, 86-87
hidrodinamica del humor acuoso,
238-240
musculos extraoculares, 806-809
6ptica y refracci6n del ojo joven, 164-167
vitreo, 306-311
Fisura orbitaria inferior, 3lf
FNA. V Factor natriuretico auricular (FNA)
Foliculos pilosos, parpados, 20f
Forma definida por textura, 470, 479-480
Formaci6n y drenaje delliquido tisular en la
circulaci6n ocular, 774
Fosa de la glandula lagrimal, 5
Fosfenos, 445-446, 449-450
por deformaci6n, 449
por parpadeo, 445-446
por presi6n, 449
Fotocoagulaci6n panretiniana (FPR),
704-706
Fotoestasis,587-588
Fotorreceptores
adaptaci6n visual, 588-595
bastones, 323f, 328f
conos, 323f, 328f
distrofias retinianas hereditarias,
371-373,375-376,377
epitelio pigmentario de la retina,
349-350
esferulas de los bastones, 330, 331f
fosfodiesterasa de GMPc de los bastones,
370
homeosecuencia de conos y bastones, 375
pediculos de los conos, 330-331
pigmentos visuales de los conos, 387-388
respuestas de voltaje de los bastones, 426,
427f
respuestas intercelulares de la retina a la
luz y organizaci6n sinaptica, 424-426
retina, 322f, 323f, 325f, 327-330
vias de los bastones, 323, 324f, 339-341
vias de los conos, 341-342
vias sinapticas de bastones, 429-430, 43lf
vias sinapticas de conos, 429-430, 43lf
visi6n crom<itica, 580-581
Fototransducci6n, 382
activaci6n de la fosfodiesterasa, 388, 389f
activaci6n de rodopsina, 382-385
cielo del crom6foro, 385-387
desactivaci6n de la rodopsina, 385
distrofias retinianas hereditarias, 366-371
homeostasia del caleio, 391
pigmentos visuales de los conos, 387-388
proteina de borde, 385
proteina KIF3A, 392-393
regulaci6n de canales dependiente de
GMPc,388-391
respuestas intercelulares retinianas a la
luz y organizaci6n sinaptica, 424
retina, 327
S-modulina,385
transducina, 388, 389f
vitamina A, 387
F6vea
acomodaci6n, 202f
central, 342
troelear,5
vitreo, 294f
FoxE3,122
FPR. V Fotocoagulaci6n panretiniana.
Fracci6n de Weber, 552, 553f
Frecuencia de batida, 544
Frente,17-18
FTM. V Funci6n de transferencia de
modulaci6n.
Fuerza del pulso, 825, 826f
Fuerza gradual en las rotaciones
tridimensionales del ojo, 825, 826f
Funci6n de onda fundamental y
propiedades temporales de la visi6n,
516
Funci6n de sensibilidad al contraste,
474-476
Funci6n de sensibilidad al contraste
espaciotemporal, 518, 519f
Funci6n de tamponamiento metab61ico,
vitreo,309-311
Funci6n de transferencia de modulaci6n
(FTM),179
Fundus flavimaculatus, 367t, 373-375
Fusi6n critica de parpadeo (FCP), 513
efecto de realce del brillo de Briicke, 522
estimulo de cromaticidad, 514, 515f
estimulo de luminancia, 513-514
excentricidad, 514, 515f
ley de Ferry-Porter, 513, 514, 518
ley de Granit-Harper, 514-516
ley de Talbot-Plateau, 517-522
percepci6n y, 522
perimetria y examen del campo visual,
570-571
tamafio del estimulo, 514-516
Fusi6n en el desarrollo de la visi6n del
lactante,543-545
G
Galactosemia y deficiencia de galactocinasa,
143
Ganglio esfenopalatino, 3lf
 INDICE 867

GenABCR Glia, 615 difusion, 238

adaptacion visual, 597 Gliosis, 623 drenaje, 248-249
distrofias retinianas hereditarias, 363, Globo drenaje convencional, 253-258, 259-261
367t, 373-375 musculos extraoculares, 787-788, 789f drenaje no convencional, 258, 259f, 261,
epitelio pigmentario de la retina, 350 orbita, 6-7 262t
Gen RPE65 Glucosa y bioquimica retiniana, 400 drenaje uveoscleral, 258, 258f, 261, 262t
adaptacion visual, 597 Glucosaminoglucanos, 168 ecuacion de Goldmann, 248
distrofias retinianas hereditarias, 367t, 374 Glutation, 130-131 edad, 247t, 248
Genes y genetica GMPc-fosfodiesterasa de los bastones, 370 ejercicio, 247t, 248
analisis del gen candidato, 363 Graficos de probabilidad de la desviacion endotelio corneal, 89
aumento en las enfermedades recesivas y total en perimetria y examen del eritrocitos, 269
ligadas al sexo, 377 campo visual, 560-561 facilidad de entrada, 240
cataratas, 147-148 Grasa orbitaria, 7-9 factor natriuretico atrial, 246-247t
compartidos, 186 Gris intrinseco de la retina, 450 farmacologia, 244, 249-258
distrofias retinianas hereditarias, Guanina monofosfato ciclico, 370 fisiologia de la formaci6n del humor
362-363,366-376 Guino,22 acuoso, 238-240
estrategias terapeuticas, 377 Guttata, 66, 68f formacion del humor acuoso, 238-242,
gen c-[os, 76 244
gen c-jun, 76 H glaucoma, 253, 258, 270
gen c-maf, 122 Haces de Haidinger, 449 hialuronidasa e incremento de la
gen de la periferina/RDS, 361, 366, 367t, Halos, 443-444 facilidad de drenaje inducido por
368,371-372 fisiologicos, 443-444 proteasas, 267
gen EFEMP1, 367t, 376 patologicos, 443-444 inhibidores de la proteincinasa, 256
gen IREP, 351 Haz papilomacular, 339 ketanserina,246-248
gen NR2E3, 375-376 Hemianopsia bitemporal, 644 malia trabecular. V. Malia trabecular (MT).
gen PABP2, 814 Hemianopsia homonima, 645 mecanica de fluidos, 248-249
gen Pitx2, 806 Hemianopsia nasal, 645 mecanismos adrenergicos, 245-246,
gen RDH5, 597 Heteroforia, 840 259-261
hiperexpresion del gen bcl-2, 627 Hialoides anterior, 294 mecanismos colinergicos, 244-245,
L-maf, 121-122 Hialoides posterior, 294 253-258
musculos extraoculares, 804-806, 807f Hialosis asteroide, 445 mecanismos corticoideos, 262-264, 265f,
perfil de expresi6n, 804-806 Hidratacion 266f
retinitis pigmentosa, 364t esclerotica, 100-101, 102 mecanismos de union celular, 267-269
trazado de mapas de asociacion, 362-363 estroma corneal, 84-85 mecanismos del citoesqueleto y las
vision cromatica, 583 Hiperagudezas uniones celulares, 267-269
vitreo, 293-294 agudeza visual, 457t, 458-459, 464 mecanismos prostaglandinicos, 261-262,
Genetica molecular desarrollo de la visi6n en ellactante, 545 263t
distrofias retinianas hereditarias, procesamiento de formas espaciales, 477 microtubulos, 269
362-363,366-376 Hipercolumnas en la corteza visual miocilina, 263-264, 265f
vision cromatica, 583 primaria, 681 nitrovasodilatadores, 246, 247t
vitreo, 293-294 Hiperexpresi6n del gen Bcl-2, 627 optica del ojo adulto y refraccion, 169
Glabela,3 Hipersensibilidad colinergica en la pupila, pilocarpina, 244-245, 255-259, 260, 261
Glandula lagrimal, 30-32 737-738 presi6n intraocular en estado constante,
embriologia, 30 Hipotalamo, 613 248
fisura orbitaria inferior, 31f Hipotesis de Young-Helmholtz, 579, 582 presi6n intraocular. V. Presion
ganglio esfenopalatino, 31f Holobacterium halobium, 170 intraocular (PIO).
nervio cigomatico, 31f Homeosecuencia de conos y bastones proteinas, 270
nervio facial (VII par), 31f (CRX),375 proteinas de membrana plasmatica,
nervio infraorbitario, 31f Homeostasia del calcio 264-266
nervio lagrimal, 31f bioquimica retiniana, 393 secrecion activa, 238-240
nervio maxilar, 31f cataratas, 140-141 sensibilidad colinergica del mecanismo
nervio petroso profundo, 31f fototransduccion, 391 de drenaje, alteraciones en la, 258-261
nervio petroso superficial mayor, 31f Homeostasia del glutamato, 394-396 sustancia electrodensa compleja en la
nervio trigemino (V par), 31f Homeostasis de glicina, 398 zona yuxtacanalicular, 266-267
nervio vidiano, 31f Horoptera, 488-489 TIGR, 263-264, 265f
nervios esfenopalatinos, 31 f Horquilla zonular, 205, 206f transporte activo, 243-244
secreci6n acuosa, 33-37 Hueso esfenoides, 3 turbidez, 242
secreci6n de electrolitos, 33-37 Hueso maxilar, 3 ultrafiltracion, 238
secreci6n de la glandula lagrimal Huesos endocondrales, 3
accesoria, 36-37 Huesos membranosos, orbita, 3
secrecion de la glandula lagrimal Humor acuoso, 237-238 IGF. V. Factor de crecimiento similar a
principal, 33-36, 37f, 38f activadores de la guanilato-ciclasa, 246 insulina.
secreci6n merocrina, 34 agonistas de la adenosina AI' 267 Ilusion de «completar la imagen», 186-187
secreci6n proteica, 33-37 alteraciones de la sensibilidad colinergica Ilusion de Craik-Cornsweet-O'Brien, 188
surco infraorbitario, 31f del aparato de drenaje, 258-261 Imagen de la interfase vitreorretiniana,
via de la transduccion de senal, 35, 37f aumento de la facilidad de drenaje 303-305
Glandula sudoripara, 20f inducido por proteasas, 267 Imagen del fondo, 361
Glandulas de Meibomio barrera hematoacuosa, 242-243, 244 Imagen funcional en la corteza visual
parpados, 20f biomecanica del drenaje, 270-271 extraestriada, 693
sistema lagrimal, 32-33 bioquimica de la formacion del humor Imagenes bidimensionales, 477-478
Glandulas y epitelios de la superficie ocular acuoso, 241-242 Imperfecciones de los medios oculares,
secretores de lagrima, 32 canal de Schlemm, 237, 250-253 441-443
Glaucoma cirugia, 247t, 248 fndice de Arden, 415
Advanced Glaucoma Intervention Study, componentes que alteran 0 remodelan la fndices de fiabilidad en perimetria y examen
564 estructura de la malla y la pared del campo visual, 557-560
circulacion ocular, 775-776 interna del canal, 267 Inervacion, 101
Early Manifest Glaucoma Trial, 562-564 composicion del humor acuoso, 242, 244 Inflamacion, nervio 6ptico, 624
hidrodinamica del humor acuoso, 253, constante de recambio, 240 Informacion de la prueba de perimetria y
258,270 descenso de la facilidad de drenaje examen del campo visual, 557-560
nervio optico, 625 inducido por macromoleculas, 270 «Informacion de relleno», 186-187
Normal Tension Glaucoma Study, 562 .descenso de la facilidad de drenaje Inhibicion de la extension de neuritas,
privaciones visuales, 704 inducido por particulas, 269-270 626-627
868
Integracion del sistema nervioso central con
la pupila, 721-732
Integracion del sistema nervioso periferico
con la pupila, 721-723
Iritegridad funcional y propiedades
temporales de la vision, 522
Interacciones adaptables entre el seguimiento
lento y la vergencia lenta, 843
Interacciones entre los movimientos
oculares conjugados y desconjugados,
847, 848f, 849f
Interfase vitreorretiniana, 295, 296f
Interferencia destructiva, 184
Interneuronas en el cuerpo geniculado
lateral, 657
Interpretacion de la informacion del campo
visual, 557-564
Interpretacion de Worst, 303, 305f
Inversion de temperatura en el endotelio
corneal, 86, 87f
IPL de la corteza visual extraestriada. V.
Area intraparietal lateral (IPL) de la
corteza visual extraestriada.
Iris
acomodacion, 202f
circulacion ocular, 748f
pupila, 723-724, 733t, 737-739
Irrigacion
de la arteria carotida externa, 12-13
musculos extraoculares, 798, 799f
nervio optico, 617-619
Isquemia, 623-624
Jerarquia de procesamiento en el desarrollo
de la vision en ellactante, 532-534
Jerarquia del control oculomotor, 833
Jerarquia del procesamiento visual, 532-534
K disminucion de la facilidad de drenaje
Ketanserina,246-248
L mecanismos colinergicos, 253-258
Lentes de contacto
cornea, 94, 95f
sensibilidad al contraste, 178
sensibilidad al deslumbramiento, 178
sindrome de endoteliopatia por uso de
lentes de contacto, 66
Leptomeninges, 610
Lesiones del campo visual, 644-645
Lesiones en M, 665-667
Lesiones en P, 665-667
Letras de Snellen, 457-458, 459f, 460, 461,
462f,464f
Ley de Bloch, 511, 512f
Ley de Donders
control neural de los movimientos
oculares, 830
rotaciones tridimensionales del ojo, 823
Ley de Ferry-Porter, 513, 514, 518
Ley de Granit-Harper, 514-516
Ley de Hering, 21
Ley de Listing, 823-824
Ley de Talbot-Plateau, 517, 522
Liberacion simiptica de GABA, 397-398
Liberacion sinaptica en las sinapsis en law
en la bioquimica retiniana, 392-393
Ligamento de Lockwood, 19f
Ligamento de Weiger, 294f
Ligamento de Whitnall, 19f
Ligamentos suspensores del cristalino, 118f
Lipidos
diferenciacion de fibras del cristalino,
125-126
pelicula lagrimal, 32-33
sistema lagrimal, 32-33
L-maf, 121-122
Lumicano, 56, 58
Luminancia
agudeza visual, 462-463
de la escala, 171-172
INDICE
frecuencia de fusion critica de pm'padeo,
513-514
procesamiento de formas espaciales,
470-478
propiedades temporales de la vision, 520
Luz
absorcion,186
color y, 578-579
dispersion, 183-184
dispersor frente a transmisor, 175
factores de sensibilidad en la perimetria y
el examen del campo visual, 552-553
monocrom<itica, 578
oscura,450
pico luminoso y electrorretinograma,
415, 416f
pupila y, 716-720, 724-725, 725-728,
726t,740-741
respuestas inducidas, 354-355
respuestas intercelulares de la retina a la
luz y organizacion sinaptica. V.
Respuestas intercelulares de la retina a
la luz y organizacion sinaptica.
trayecto, 311
ultravioleta y cataratas, 144
Lyonizacion, 366
M 562-564
MAC. V. Moleculas de adhesion celular
(MAC) en la retina.
Macula lutea, 342
Malla trabecular (MT), 237, 249-250, 266-267
aumentos de la facilidad de drenaje
inducidos por hialuronidasa y
proteasas, 267
barrera hematoacuosa, 242
biomecanica del drenaje, 270
descensos de la facilidad de drenaje
inducidos por macromoleculas, 270
inducida por particulas, 269-270
mecanismos adrenergicos, 259-261
mecanismos del citoesqueleto y las
uniones celulares, 268-269
Mancha de Maxwell, 448-449
Manchas de CO, 673
Manta glial de Fuchs, 608
Mantenimiento de la mirada foveal, 839-843
Mantenimiento del alineamiento foveal con
objetivos estacionarios y en
movimiento lento, 839-843
Mapa retinotopografico en la corteza visual
extraestriada, 686
MAR. V. Minimo angulo de resolucion
(MAR).
Mastocitos, 611
Mecanica de fluidos en la hidrodinamica del
humor acuoso, 248-249
Mecanismo de movimiento de rango largo,
524
Mecanismos adrenergicos en la
hidrodinamica del humor acuoso,
245-246,259-261
Mecanismos cerebrales no opticos para
realzar la imagen retiniana, 186-189
Mecanismos citoesqueleticos y de union
celular en la hidrodinamica del humor
acuoso,267-269
Mecanismos colinergicos en la
hidrodinamica del humor acuoso,
244-245,253-258
Mecanismos corticoideos en la
hidrodinamica del humor acuoso,
262-264, 265f, 266f
Mecanismos de muerte celular en la retinitis
pigmentosa, 366
Mecanismos de union celular, 267-269
Mecanismos del receptor en adaptacion
visual, 588-595
Mecanisinos moleculares del
envejecimiento, vitreo, 302-303
Mecanismos posreceptores en la adaptacion
visual, 595-596
Mecanismos prostaglandinicos en la
hidrodinamica del humor acuoso,
261-262, 263t
Mediciones con lampara de hendidura
Scheimpflug, 221
Membrana de Bowman, 49-51
Membrana de Bruch, 326-327, 348, 349f
Membrana de Descemet, 64, 65f, 66, 70
Membrana limitante externa (MLE), 336,
348, 349f
Membrana pupilar anterior, 129
Meninges, nervio optico, 610-611
Meningiomas angioblasticos, 611
Metabolismo dellactato y bioquimica
retiniana, 400-401
Metabolismo del retinol en las distrofias
retinianas hereditarias, 373-375
Metodo del estenopeico en los fenomenos
entopticos, 442, 444
Metodos de medida
acomodacion,213-214
circulacion ocular, 756-761
electrorretinogramas, 411-417
Metodos para identificar la progresion en
perimetria y examen del campo visual,
Miastenia grave, 813
Microcircuito, corteza visual primaria,
678-681
Microglia, 610
Microsacadicos, 171
Microscopia de campo oscuro, 303
Microtubulos
diferenciacion de fibras del cristalino, 125
hidrodinamica del humor acuoso, 269
Mielina, nervio optico, 606-608, 615-616
Mimecano, 56, 58
Minimo angulo de resolucion (MAR), 458
Minimo discriminable y agudeza visual,
457t,458-459
Minimo resoluble y agudeza visual, 457-458,
459-461
Minimo visible y agudeza visual, 456-457
Mioblastos, 793
Miocilina, 263-264, 265f
Miofibrillas, musculos extraoculares, 795,
796f
Miogenesis, musculos extraoculares, 804, 805f
Mioides, 329
Miopatias mitocondriales, 814-815
Miopia,189-190
Miopia escolar, 190
Miopia fisiologica, 190
Miopia patologica, 189-190
Mirada preferente con eleccion forzada, 531
Mirada preferente en el desarrollo de la
vision dellactante, 531
MLE. V. Membrana limitante externa
(MLE).
Modelos con gradiente de la percepcion del
movimiento, 525
Modelos correlativos de la percepcion del
movimiento, 525
Modulos, corteza visual primaria, 681-683
Moleculas de adhesion celular (MAC) en la
retina, 321
Monadas,337
Monovision, 499
Morfologia, conjuntiva, 23-24
Morfometria, endotelio corneal, 59-66
Moscas volantes, 444
Movimiento aparente, 523
Movimiento de la mirada, 561
Movimiento de los parpados, 20-22
Movimiento de primer orden, 523-525
Movimiento de segundo orden, 523-525
Movimiento en profundidad, 503-504
Movimiento rapido del ojo, 445-446
Movimientos de seguimiento lento
conjugados,841-842

Movimientos de seguimiento ocular en
lactantes, 532
Movimientos de vergencia lenta
desconjugados, 842-843
Movimientos del ojo
control neural. V Control neural de los
movimientos del ojo.
rotaciones tridimensionales. V
Rotaciones tridimensionales del ojo.
Movimientos oculares ajenos, seguimiento,
166-167
Movimientos oculares sacadicos, 843-845
MP20,127-128
MT. V Malia trabecular (MT).
Mucinas, 38-39
Muerte celular programada, 322
Musculo ciliar
acomodacion, 202-203, 204£
presbicia, 215-216, 217f, 218f, 219f,
227-228
Musculo de Muller, 21-22
Musculos de Riolano, 18, 20f
Musculos extraoculares, 787, 815
agentes bloqueantes de canales, 810-812
anatomia de la orbita osea, 787, 788f
anatomia macroscopica, 788-791
anillo de Zinn, 788-790
capsula de Tenon, 788
celulas sateIite, 793
cilindro miotendinoso, 803
contraccion, 795-797
desarrollo, 803-804
distrofia muscular, 813-814
distrofia muscular de Duchenne, 813-814
division del trabajo en, 803
dominio nuclear, 793
eje anteroposterior, 789f
eje transversal, 789f
eje vertical, 789f
espiral de Tillaux, 788, 790f
estrabismo, 806, 809-812, 813
extremo en empalizada, 803
farmacologia,809-812
fascias, 787-788, 789f
fibra blanca global de inervacion unica,
80lf,802
fibra global de inervacion multiple, 80lf,
803
fibra intermedia global de inervacion
unica, 80 If, 802
fibra orbitaria de inervacion multiple,
800-802
fibra orbitaria de inervacion unica, 800,
80lf
fibra roja global de inervacion unica,
80lf,802
fibras rapidas, 795
fibrosis congenita de los musculos
extraoculares, 806, 807f
fisiologia, 806-809
funcion-estructura de las fibras, 792-797
Gen PABP2, 814
Gen Pitx2, 806
genetica, 804-806, 807f
globo, 787-788, 789f
grasa orbitaria, 787-788, 789f
miastenia grave, 813
mioblasto, 793
miofibrillas,795-796f
miogenesis, 804, 805f
miopatias mitocondriales, 814-815
nervio optico, 789f
oftalmopatia de Graves, 813
organizacion estructural, 798-803
organizacion por capas, 798
origen embrionario, 803-804
pared lateral de la orbita, 789f
pared medial de la orbita, 789f
perfil de expresion genetica, 804-806
periodo critico en el desarrollo de los
musculos extraoculares, 804
propiocepcion, 809, 810f
INDICE
reacciones patologicas, 812-815
recto inferior, 789f
recto lateral, 789f, 790
recto medial, 789f, 790
recto superior, 789f
rombomeros, 804
sarcolema, 792
sarcomeros,793-795
sistemas de polea, 791-792
tipos de fibras, 797, 798-803
tipos de fibras musculares esqueIeticas,
797
toxicidadpor anestesicos locales, 812
toxina botulinica, 809, 811f
unidades motoras, 808-809
vascularizacion, 798, 799f
Mutaciones, distrofias retinianas
hereditarias, 369
N 605-606
N-cadherina, 128
Necrosis, 620
Nervio optico, 603
activacion inmunitaria, 622-623
anatomia microscopica y citologia,
606-612
anatomia topografica, 603-605
anterior, 749, 750f
apoptosis,620-621
apoptosoma, 621
aracnoides, 610-611
astrocitos, 608-610
axones, 603-604, 606, 612-613
axones de las celulas ganglionares de la
retina, 603-604, 612-613, 619-622
biologia vascular, 618-619
cabeza del nervio optico, 617-618
canaloptico, 605, 618
capa de fibras nerviosas, 603-604
celulas ganglionares retinianas
posnatales, 627
celulas meningoteliales, 611
cintilla optica, 605, 618
coliculo superior, 612-613
compresion, 624-625
conduccion axonal, 613-616
conduccion saltatoria, 615
corteza visual primaria, 670f
cuerpo geniculado lateral, 605, 612, 656f
defectos de los haces de fibras nerviosas,
604
despolarizacion, 614
duramadre, 610-611
electrofisiologia, 613-616
electrofisiologia de las celulas
ganglionares de la retina, 613
excitotoxicidad, 613
fagocitosis, 622-623
fenomeno de Uhthoff, 616
glaucoma, 625
glia,615
gliosis, 623
hiperexpresion del gen bcl-2, 627
hipotaIamo,613
implicaciones clinicas de la lesion axonal,
619
inflamacion, 624
inhibicion de la extension de neuritas,
626-627
intracraneal, 605, 618
intraorbitario, 604-605, 618
irrigacion, 617-619
isquemia, 623-624
leptomeninges, 610
lesion axonal, 619-626
manto glial de Fuchs, 608
mastocitos, 611
meninges, 610-611
meningiomas angioblasticos, 611
microglia, 610
mielina, 606-608, 615-616
musculos extraoculares, 789f
869
necrosis, 620
nervio optico intracraneal, 605, 618
nervio optico intraorbitario, 604-605,
618
neuropatia optica compresiva, 605
nodulos de Ranvier, 615
nucleos pretectales, 612
oligodendrocitos, 606-608
papiledema, 625-626
paquimeninges, 610
piamadre, 610-611
potencial de reposo, 614
potenciales de accion, 613-615
potenciales graduados, 613
proyecciones retinopetas, 613
prueba de iluminacion alternante, 612
pupila de Marcus Gunn, 612
quiasma, 605, 618
recuento y dimensiones axonales,
regeneracion, 626-627
regeneracion axonal, 626
regeneracion axonal en el sistema
nervioso central, 626
retina, 322f, 339
retinotopia, 604-605
sefial de lesion, 622
sefial de lesion axonal, 621-622
sustratos para la extension de neuritas,
627
terapias de la lesion axonal, 622
transeccion, 623
transmisiones sinapticas, 613
transporte axonal, 616-617
vascularizacion retiniana, 617
vias visuales centrales, 642f, 644f
Nervios.
cornea, 66-68
division oftaImica del nervio trigemino,
723
nervio cigomatico, 3lf
nervio facial (VII par), 3lf
nervio infraorbitario, 3lf
nervio lagrimal, 3lf
nervio maxilar, 3lf
nervio optico. V Nervio 6ptico.
nervio petroso profundo, 3lf
nervio petroso superficial mayor, 3lf
nervio trigemino (V par), 3lf
nervio vidiano, 3lf
nervios craneales III, IV, VI, 833, 834f
nervios esfenopalatinos, 3lf
nervios opticos despolarizados, 614
Neurocontrol de las desviaciones de la
mirada foveal, 847 -851
Neurocontrol de los reflejos de
estabilizacion, 837-839
Neurocontrol del movimiento foveal lento,
843
Neuronas retinianas dopaminergicas, 341
Neuropatia optica compresiva, 605
Neuroquimica, 391-400
Neurulacion, retina, 319
Nifios
desarrollo de la vision en ellactante.
V Desarrollo de la vision en el
lactante.
electrorretinograma, 413-414
optica y refraccion del ojo joven.
V Optica y refraccion del ojo joven.
Nistagmo, 839, 854-856
en resorte, 835
latente, 839
Nistagmo optocinetico
control neural de los movimientos
oculares, 837, 839
desarrollo de la vision en ellactante,
532
Nitrovasodilatadores, 246, 247t
NOC. V Nistagmo optocinetico (NOC).
Nodulos de Ranvier, 615
Normal Tension Glaucoma Study, 562
870
Nlicleo de Edinger-Westphal
control neural de los movimientos
oculares, 833, 851
pupila, 716, 719, 720-721, 721-722, 730
'vias visuales centrales, 642
Nlicleo geniculado lateral dorsal.
V. Desarrollo de la proyeccion
retinogeniculada dependiente de la
actividad.
Nlicleo motor ocular comlin en las vias
visuales centrales, 642f
Nlicleo rojo, 642f
Nlicleos pretectales, 612
Nutricion
cataratas y, 148
cornea y, 92-95
o miopia patologica, 189-190
Objetos
agudeza visual, 463
control neural de los movimientos
oculares, 843-851
optica y refraccion del ojo adulto, 173
vias visuales centrales, 641-643
OCP. V. Opacificacion capsular posterior.
Oftalmopatia de Graves, 813
Oftalmopatia tiroidea, 7
Oftalmoplejia, 852, 853f
completa, 852
internuclear (OIN), 852
internuclear anterior, 852
internuclear posterior, 852
OIN. V. Oftalmoplejia internuclear (OIN).
Ojo vago. V. Ambliopia.
Ojos adultos, 167
acomodacion, 169
agudeza visual como logaritmo de
minutos de arco, 172
contraste, 173
contraste de la escala de agudeza visual,
172
cristalino, 117-118, 119f, 169
definicion y unidades, 173
desviaciones, 171
glucosaminoglucanos, 168
Holobacterium halobium, 170
humor acuoso, 169
imagen retiniana, 167
luminancia de la escala, 171-172
microsacadicos, 171
objetivos, 173
ondas cuadradas, 173-174
ondas de luz visible, 167-173
ondas sinusoidales, 173-174
papel de la cornea, 168, 169f
papel de la retina, 169-171
papel del cristalino, 168-169
privaciones visuales, 704-706
pruebas de agudeza visual, 171
pruebas de sensibilidad al contraste,
172-173
registro de la sensibilidad al contraste,
174-175
rejillas de Foucault, 173-174
resonancia, 168
rodopsina, 170
semitonos, 173
sensibilidad al contraste, 173
tamafio y separacion de receptores,
170-171
temblores, 171
transfonnacion de Fourier, 173-174
Ojos seniles, 186
agudeza de Vernier, 188-189
agudeza visual, 464-465
ametropia, 191-192
astigmatismo, 190
cataratas. V Cataratas.
circulacion ocular, 776
cristalino, 133-134
defectos de refraccion, 189-191
definicion de bordes, 188
INDICE
eliminacion de interferencias, 189 arteria palpebral lateral, 10f
eme'tropizacion, 192 arteria supraorbitaria, 10f
evolucion de los componentes oculares, arteria supratroclear, lOf
186 arterias, 9-13
figuras con huecos, 187 crestas supraorbitarias, 3
genes compartidos, 186 drenaje linfatico, 14
hidrodinamica del humor acuoso, 247t, drenaje venoso, 13-14
248 embriologia, 3, 17f
ilusion de «completar la imagen», exoftalmos, 7
186-187 fosa de la glandula lagrimal, 5
ilusion de Craik-Cornsweet-O'Brien, 188 fovea troclear, 5
«informacion de relleno», 186-187 glabela,3
mecanismos cerebrales no opticos que globo, 6-7
realzan la imagen retiniana, 186-189 grasa, 7-9, 19f, 787-788, 789f
miopia, 189-190 hueso esfenoides, 3
miopia escolar, 190 hueso maxilar, 3
miopia fisiologica, 190 huesos, 3-6
huesos endocondrales, 3
presbicia. V. Presbicia. huesos membranosos, 3
prevalencia, 189 irrigacion de la arteria carotida externa,
realce con contraste, 187-188 12-13
retina, 343 irrigacion de la arteria carotida interna,
vitreo, 302-306 9-12
Oligodendrocitos, 606-608 mlisculos extraoculares, 787, 788f
Onda C en el electrorretinograma, 410 oftalmopatia tiroidea, 7
Ondas cuadradas, 173-174 orden de division de la arteria oftalmica,
Ondas de luz visible en la optica y 11
refraccion del ojo adulto, 167-173 osteologia/fracturas, 3-6
Ondas sinusales, 173-174 pilar medial, 4
Opacidad, 175 pilar optico, 5
Opacificacion capsular posterior (OCP), proptosis, 7
137 rama muscular, 10f
Optica y refraccion ramas extraorbitarias de la arteria
dispersion tisular de la luz, 175-177 oftalmica, 12
ojos adultos. V Ojos adultos. ramas oculares de la arteria oftalmica, 12
ojos jovenes. V Optica y refraccion del ramas orbitarias de la arteria oftalmica,
ojo joven 12
ojos seniles. V. Ojos seniles. tejido conjuntivo, 7-9, 17f
sensibilidad al contraste. V Sensibilidad tejido facial, 7-9
al contraste vascularizacion, 9-14
sensibilidad al deslumbramiento. Organizacion del campo visual receptor
V Sensibilidad al deslumbramiento antagonista centro-periferia, 430
Optica y refraccion del ojo joven, 161, 167. Organizacion en capas de los mlisculos
V tambiell Desarrollo de la vision en el extraoculares, 798
lactante. Organizador del segmento anterior, 129
acomodacion, 162 Orientacion de referencia, 820
anatomia, 161-164 Orientacion ocular, 824-829
astigmatismo, 165 Origen de las respuestas retinianas en el
emetropizacion, 163-164 electrorretinograma, 410-411, 412f
fisiologia, 164-167 Origen vitreorretiniano de imagenes
longitud axial, 161-163 entopticas, 445
movimientos oculares ajenos, Oxidantes dentro y alrededor del cristalino,
seguimiento, 166-167 130
procesamiento neural, 164, 165f Oxido nitrico sintasa, 399-400
profundidad de foco, 162
p
puntos cardinales, 162-163
receptores de orientacion lineal, 166 Paises en vias de desarrollo y cataratas, 148
receptores retinianos, 164 PALOC. V Perimetria automatizada de
reconocimiento de caras, 164-166 longitud de onda corta.
reconocimiento de movimientos, 167 Papiledema, 625-626
seguimiento de los movimientos oculares Paquimeninges,610
ajenos, 166-167 Paradoja de Rushton, 594
vision social, 167 Paralisis del III par, 733t, 740
Ora serrata, 202f Paralisis del VI par, 852
Orbicular inferior, 19f Paralisis troclear, 852
Orbita Pared lateral de la orbita de los mlisculos
arcada marginal anterior, lOf extraoculares, 789f
arcada marginal superior, 10f Pared medial de la orbita de los mlisculos
arteria alveolar superior, 10f extraoculares, 789f
arteria angular, lOf Parpadeo, 22
arteria carotida interna, lOf modulado medio, 520
arteria cigomaticofacial, lOf Parpados, 18-20
arteria cigomaticotemporal, 10f apertura, 20-22
arteria ciliar posterior, 10f aponeurosis del elevador, 19f
arteria etmoidal anterior, lOf blefarospasmo, 22-23
arteria infraorbitaria, 10f capsula de Tenon, 19f
arteria lagrimal, 10f cierre,22
arteria maxilar, 10f conjuntiva, 19f, 20f
arteria meningea media, 10f distiquiasis, 19
arteria meningea recurrente, lOf elevadgr, 19f
arteria nasofrontal, 10f embriologia, 16-17
arteria oftalmica, 10-13 espasmo, 22-23

espasmo hemifacial, 23
foliculos pilosos, 20f
glandula sudoripara, 20f
ghindulas de Meibomio, 20f
grasa orbitaria, 19f
guillo, 22
ley de Hering, 21
ligamento de Lockwood, 19f
ligamento de Whitnall, 19f
movimiento, 20-22
musculo de Muller, 21-22
musculos de Riolano, 18, 20f
orbicular inferior, 19f
parpadeo, 22
proceso frontonasal, 16
proceso maxilar, 16
retractor principal del parpado superior,
20
sindrome de Meige, 23
tabique inferior, 19f
tabique superior, 19f
tarso inferior, 19f
tarso superior, 19f
union mucocutanea, 20f
via para los movimientos palpebrales, 22
Pars plana, 201, 206f
Patron centro-periferia, 582
Pax-6, 119-121
Pedfculos de los conos, 330-331
Pelfcula lagrimal, 32
celulas caliciformes conjuntivales, 38-39
celulas epiteliales conjuntivales, 34f, 37f,
38,39f
celulas epiteliales corneales, 37-38, 39f
glandula lagrimal. V. Glandula lagrimal.
glandulas y epitelios de la superficie
ocular secretores de lagrima, 32
lipidos, 32-33
mucina, 38-39
secrecion acuosa, 33-38
secrecion de lipidos de las glandulas de
Meibomio, 32-33
secrecion electrolitica, 33-38
secrecion holocrina, 33
Percepcion
adaptacion. V. Adaptacion visual.
agudeza. V. Agudeza visual.
fenomenos entopticos. V. Fenomenos
entopticos.
frecuencia de fusion critica de parpadeo,
522
lactantes. V. Desarrollo de la vision en
lactantes.
perimetria y examen del campo visual.
V. Perimetria y examen del campo
visual.
procesamiento de formas espaciales.
V. Procesamiento de formas espaciales.
procesamiento del movimiento, 523-525
propiedades temporales. V. Propiedades
temporales de la vision
vision binocular. V. Vision binocular.
vision cromatica. V. Vision cromcitica.
Percepcion visual
adaptacion. V. Adaptacion visual.
agudeza. V. Agudeza visual.
fenomenos entopticos. V. Fenomenos
entopticos
lactante. V. Desarrollo de la vision en el
lactante.
perimetria y examen del campo visual.
V. Perimetria y examen del campo
visual.
procesamiento de la forma espacial.
V. Procesamiento de la forma espacial.
propiedades temporales. V. Propiedades
temporales de la vision.
vision binocular. V. Vision binocular.
vision cromcitica. V. Vision cromatica.
Perdida del camuflaje, 470
Perfil de sensibilidad en sombrero mejicano,
477
INDICE
Pericito intramural, 754f
Perimetria automatizada de longitud de
onda corta (PALOC), 565, 566f
Perimetria automatizada estandar, 554-556
Perimetria cinetica, 554, 555f
Perimetria con tecnologia de doblamiento
de frecuencia, 565-567, 568f
Perimetria de desplazamiento, 567-570
Perimetria de modulacion temporal,
570-571,572f
Perimetria de parpadeo, 570-571
Perimetria de resolucion de paso alto, 571,
573f
Perimetria TDF. V. Perimetria con
tecnologia de doblamiento de
frecuencia.
Perimetria y examen del campo visual,
572-573
Advanced Glaucoma Intervention Study,
564
analisis de un campo visual aislado,
557-561
bases psicofisicas de la perimetria,
552-553
colina de vision, 552
Collaborative Initial Glaucoma
Treatment Study, 564
datos demograficos, 557-560
Early Manifest Glaucoma Trial, 562-564
efecto de doblamiento de frecuencia, 567
«empeoramiento de la sensibilidad», 562
ensayos clinicos y progresion, 562
escala de grises, 560
facto res de sensibilidad luminosa,
552-553
fenomenos entopticos, 452
fraccion de Weber, 552, 553f
fusion critica de parpadeo, 570-571
graficas de probabilidad para la
desviacion patron, 560-561
graficas de probabilidad para la
desviacion total, 560-561
indices de fiabilidad, 557-560
indices del campo visual, 560, 561f
informacion de la prueba, 557-560
interpretacion de la informacion del
campo visual, 557-564
metodos para realizar la perimetria,
553-557
metodos para identificar la progresion,
562-564
movimiento de la mirada, 561
Normal Tension Glaucoma Study, 562
nuevos procedimientos perimetricos,
564-572
perimetria automatizada de longitud de
onda corta, 565, 566f
perimetria automatizada de movimiento,
567-570
perimetria automatizada estandar,
554-556
perimetria cinetica, 554, 555f
perimetria con desplazamiento, 567-570
perimetria con tecnologia de
doblamiento de frecuencia, 565-567,
568f
perimetria de modulacion temporal,
570-571,572f
perimetria de parpadeo, 570-571
perimetria de resolucion de paso alto,
571, 573f
procedimientos de screening
supraumbrales, 553-554
procedimientos para calcular el umbral,
554-557
progresion del campo visual, 561-564
progresion verdadera, 562
pupila, 730, 731f
«repetible», 562
Swedish Interactive Threshold
Algorithm, 554, 556-557, 558f, 560
umbral incrementado, 552, 553f
871
valoraciones de multiples campos
visuales para determinar la progresion,
561-562
valores de desviacion, 560
valores numericos, 560
Periodosl duraciones criticos
desarrollo de musculos extraoculares, 804
privaciones visuales, 700
propiedades temporales de la vision,
511-513
Perlas de Elschnig, 142
Peroxido de hidrogeno, cristalino, 130-131
PEV. V. Potenciales evocados visuales (PEV).
Piamadre, 610-611
Pigmentos visuales de los conos, 387-388
Pilar medial, 4
Pilar optico, 5
Pilocarpina (PILO), 244-245, 255-259, 260,
261
PIa. v. Presion intraocular (PIa).
PIP. v. Polipeptido intrinseco principal
(PIP).
Pitx3,122
PIacas de anclaje, 51
Plasticidad de la dominancia ocular,
697-698,700-701
Pleomorfismo, 63, 67f
Poleas, 791-792, 828-829
extraoculares, 828-829
Polimegatismo, 59, 63, 67f, 94, 95f
Polipeptido intrinseco principal (PIP), 126
Poscataratas, 137, 142
Posicion fisiologica de reposo, 841
Posicion ocular terciaria, 820, 824
Posicion primaria del ojo, 819, 820f, 824
Posicion secundaria del ojo, 819, 820f, 824
Postimagen negativa, 583
Potencial de reposo, nervio optico, 614
Potenciales de accion, 613-615
Potenciales evocados visuales (PEV), 531-532
transitorios, 531
Potenciales graduados, nervio optico, 613
Potenciales S en las respuestas intercelulares
de la retina a la luz y organizacion
sinaptica, 428
PPVP. V. Bolsa de vitreo precortical
posterior.
Presbicia, 197-199,214-215
cambios capsulares, 220-221
cambios en el musculo ciliar del Macaca
mulatta (rhesus), 215
cambios en el musculo ciliar humano,
215-216
cambios seniles en el musculo ciliar,
215-216, 217f, 218f, 219f, 227-228
cambios seniles en el musculo ciliar del
Macaca mulatta (rhesus), 215, 216f,
217f, 218f, 219f,
227-228
cambios seniles en las capsulas, 220-221
cambios seniles en las zonulas, 216-220
cambios zonulares, 216-220
correccion, 230-231
correccion optica, 230
correccion quirurgica, 230-231
crecimiento del cristalino, 220f, 221-223,
224f
dureza del cristalino, aumento de la,
226-227
esclerosis lenticular, 227, 228-229
mediciones con lampara de hendidura
Scheirnpflug, 221
optica y refraccion del ojo senil, 190-191
paradoja del cristalino, 222, 229
perdida de funcion acomodativa,
223-226
teoria de desacomodacion, 229
teoria de Schacher, 229-230
teoria geometrica, 229
teoria multifactorial, 230
teorias,228-230
Presion de perfusion, 764-767, 768f
872
Presion intraocular (PIa), 237, 246-248,
266-267
biomecanica del drenaje, 270
.descensos de la facilidad de drenaje
inducidos pOI' macromoleculas, 270
descensos de la facilidad de drenaje
inducidos pOI' particulas, 269-270
en estado constante, 248
mwinica de fluidos, 248-249
mecanismos adrenergicos, 245-246
mecanismos citoesqueleticos y de union,
269
mecanismos corticoideos, 262-264
sensibilidad del aparato de drenaje, 259,
261
Pretectum, 642, 644f
Prevalencia en la optica y refraccion del ojo
senil, 189
Prisma, 578
Privaciones visuales, 697, 706
ambliopia, 701-702, 703-704
desarrollo, cambios durante el,
701-704
edad adulta, cambios en la, 704-706
estrabismo, 702-704
fotocoagulacion panretiniana, 704-706
glaucoma, 704
implicaciones clinicas, 701-706
periodos criticos, 700
plasticidad de la dominancia ocular,
697-698, 700-701
redistribucion de los marcadores de
plasticidad cortical, 706
respuestas binoculares en la corteza
visual, 697-698, 699f
selectividad de direccion en la corteza
visual, 698-701
selectividad de orientacion en la corteza
visual,698-701
Procedimientos de screening supraumbral
en perimetria y examen del campo
visual, 553-554
Procedimientos para calcular el umbral en
perimetria y examen del campo visual,
554-557
Procesamiento de form as espaciales, 481
agudeza de alto contraste, 470-473
agudeza de contraste medio, 470-473
agudeza de letras de bajo contraste,
470-473
agudeza de rejilla, 476
analisis de Fourier espacial, 476-477
dclope, 481
color, 470
contraste espacial, 474
escalas de Snellen, 470, 47If-472f
filtros espaciales, 476-477
forma definida pOI' disparidad, 470,
480-481
forma definida por disparidad binocular,
470,480-481
forma definida por la textura, 470,
479-480
frecuencia espacial, 474,500
fun cion de sensibilidad al contraste,
474-476
hiperagudezas, 477
ilmigenes bidimensionales, 477-478
objetos definidos por luminancia,
470-478
objetos definidos por movimiento, 470,
478-479
perdida del camuflaje, 470
perfil de sensibilidad en sombrero
mejicano, 477
susceptibilidad al deslumbramiento,
473-474
umbral de deteccion de contraste, 476
umbral de discriminacion de la
frecuencia espacial, 476
Procesamiento de informacion y bioquimica
retiniana, 391-400
INDICE
Procesamiento de senales en la retina,
581-583
Procesamiento delmovimiento, 523
adaptacion al movimiento, 523
aplicaciones clinicas del procesamiento
del movimiento, 526-527
codificacion neural delmovimiento,
525-526
desarrollo de la vision en ellactante,
539-540, 54If, 542f
evidencia perceptual del procesamiento
unico del movimiento, 523-525
evidencia psicofisica del procesamiento
unico del movimiento, 523-525
mecanismo de movimiento de rango
largo, 524
modelos correlativos de percepcion del
movimiento, 525
modelos de gradiente de percepcion del
movimiento, 525
modelos de percepcion del movimiento,
524-525
movimiento aparente, 523
movimiento de primer orden, 523-525
movimiento de segundo orden, 523-525
perimetria y examen del campo visual,
567-570
postefecto del movimiento, 523
procesamiento de form as espaciales, 470,
478-479
Procesamiento neural en los ojos jovenes,
164, 165f
Procesamiento paralelo en el cuerpo
geniculado lateral, 664-667
Procesamiento visual intermedio, 532, 533f
Procesamiento visual precoz, 532, 533f
Procesamiento visual tardio, 532, 533f
Proceso frontonasal de los parpados, 16
Proceso maxilar de los parpados, 16
Procesos ciliares, 754f, 756
Procesos opuestos en vision cromatica, 582
Profundidad de campo
acomodacion, 200-201
sensibilidad al contraste, 179
sensibilidad al deslumbramiento, 179
Profundidad de foco
acomodacion, 200-201
optica y refraccion del ojo joven, 162
pupila, 714f, 715
sensibilidad al contraste, 179-180, 181£,
182f, 183f
sensibilidad al deslumbramiento,
179-180, 181£, 182, 183f
Progresion real en perimetria y examen del
campo visual, 562
Propiedades temporales de la vision, 511
adaptacion selectiva, 521
aplicaciones clinicas de las mediciones,
522-523
armonicos, 516
caracteristicas de atenuacion de un filtro
lineal,517
desviaciones de fase, 516
duracion critica, 511-513
efecto de realce del brillo de Briicke, 522
efectos de la periferia, 518-520
efectos espaciales, 518
frltros lineales, 517
frecuencia de fusion de parpadeo critica.
V. Fusion critica de parpadeo (FCP).
funcion de onda fundamental, 516
fun cion de sensibilidad al contraste
espaciotemporal, 518, 519f
integridad funcional, 522
ley de Bloch, 511, 512f
ley de Talbot-Plateau, 517, 522
mecanismos subyacentes, 521-522
parpadeo del pedestal de luminancia, 520
parpadeo modulado medio, 520
percepcion, 522
seginentacion de fase, 522
segmentacion de la imagen, 522
sensibilidad temporal al contraste,
516-518
sistemas lineales, 516
sumacion de probabilidades a 10 largo del
tiempo, 513
sumacion temporal, 511-513
vias magnocelulares, 522
vias parvocelulares, 522
Propiocepcion y musculos extraoculares,
809,81Of
Proporciones de transferencia en el cuerpo
geniculado lateral, 662
Proporciones en el cuerpo geniculado
lateral, 661-662
Proptosis, 7
Protanomalia, 583
Protanopia, 583, 584
Proteccion frente al dano oxidativo,
cristalino, 130-131
Proteina del borde
distrofias retinianas hereditarias, 367t,
373-375
fototransduccion, 385
Proteinas
ABCR,417
activadores de la guanilato-ciclasa, 370
cristalino, 126-128, 129, 134
de canales de cationes controlados por
GMPc en las distrofias retinianas
hereditarias, 370
de lamembrana plasmatica, 264-266
de union celular de retinaldehido, 374
distrofias retinianas hereditarias, 361,
366-371, 371-376
epitelio pigmentario de la retina, 351, 352f
fototransduccion, 385
G heterQtrirnericas, 579
glandulaiagrimal, 33-37
hidrodinamica del humor acuoso, 256,
270
KIF3A, 392-393
opsina, 424
periferina/RDS, 419
plasmatica ligadora de retinal, 375
ROM-I, 361, 366, 371-372
RS,417
Proteoglicanos
condroitin sulfato/dermatan sulfato
(CD/DS),56
esclerotica, 100-101
estroma corneal, 56, 81-85
queratan sulfato, 56
Proxl, 122
Proyeccion maxwelliana, 448
Proyecciones retinopetas del nervio optico,
613
Prueba de deslumbramiento de Miller-
Nadler, 177
Prueba de hidroxianfetamina, 735-736
Prueba de iluminacion alternante
nervio optico, 612
pupila, 715
Prueba TNO, 546
Pruebas para vision cromatica, 583-584
Pruebas psicofisicas de un procesamiento
delmovimiento unico, 523-525
Psicofisica, 361
externa, 453
interna, 453
Pulvinar, 642f, 643
Punto,40
Puntos cardinales, 162-163
Puntos cubiertos en vision binocular, 488
Puntos/areas retinianas correspondientes en
la vision binocular, 487
Pupila, 713-716
accion de la cocaina, 732-735, 736
acomodacion, 720-721
anillo ciliar externo, 724
anillo ciliar interno, 724
anisocoria, 715, 719, 730-732, 733t,
736-737
 INDICE 873

anisocoria por contraccion, 719
biomicroscopia con himpara de
hendidura, 737
celulas ganglionares, 717-718
collarete, 724
control de la iluminacion retiniana, 713,
714f
de Adie, 719-720, 733t, 737-738, 739-740
de Marcus Gunn, 612
defecto pupilar aferente relativo, 715,
726-728,729t
desigualdad que aumenta con luz
brillante,736-737
desigualdad que aumenta en la
oscuridad, 730-732, 734f, 735f
desnervaci6n en el sindrome de Horner,
735-736
desnervaci6n parasimpatica
posganglionar,739-740
desviacion de Purkinje, 716
dilatacion, 721-723, 741-742
disociacion luz-proxi~idad, 740-741
division oftalmica del nervio trigemino,
723
farmacologia, 732-736, 737-739
funciones,713-715
hipersensibilidad colinergica, 737-738
importancia clinica, 714f, 715-716
integracion con el sistema nervioso
central, 721-723
integracion con el sistema nervioso
periferico, 721-723
iris, 723-724, 733t, 737-739
micleo de Edinger-Westphal, 716, 719,
720-721,721-722,730
paralisis del III par, 733t, 740
perimetria, 730, 731f
profundidad de foco, 714f, 715
propiedades de la luz y efecto sobre el
movimiento pupilar, 724-725, 726t
prueba de iluminacion alternante, 715
prueba de la hidroxianfetamina, 735-736
pupilometria computarizada, 728-730
rama aferente del reflejo fotomotor,
716-718
rama eferente del reflejo pupilar ala luz,
719-720
rama interneuronal del reflejo fotomotor,
718-719
reduccion de la aberracion optica, 713,
724f
reflejo,720
reflejo fotomotor, 716-720, 725-728
regeneracion aberrante del III par, 740
respuesta de proximidad, 720-721,
740-741
retraso en la dilatacion, 732, 735f
sindrome de Horner, 730-731, 732-736
sindrome de Horner congenito, 736
sindrome de Horner pediatrico, 736
tamaflo y agudeza visual, 463
vias nerviosas, 716-723
Pupilometria computarizada, 728-730
Q Respuestas de neurona motora, 833-834,
Queratocano, 56, 58
Queratocitos, 56, 58
Queratocono, 178
Queratoplastia penetrante, 178
R Respuestas escotopicas en el
Radiaciones opticas
corteza visual primaria, 670f
cuerpo geniculado lateral, 656f
vias visuales centrales, 642f, 644f
Rama aferente del reflejo fotomotor,
716-718
Rama eferente del reflejo pupilar a la luz,
719-720
Rama interneuronal del reflejo fotomotor,
718-719
Rama muscular, orbita, lOf
Ramas extraorbitarias de la arteria
oftalmica, 12
Rayo principal en la agudeza visual, 454
Reaccion de proximidad
control neural de los movimientos
oculares, 845-847
pupila, 720-721, 740-741
Receptores asociados a proteina G en la
vision cromatica, 579
Receptores de glutamato, 396-397
Receptores de orientacion en linea, 166
Receptores postsinapticos, 398-399
Reconciliacion de diferencias en las
direcciones visuales oculocentricas, 486
Reconocimiento de caras, 164-166
Reconocimiento de movimientos, 167
Recto inferior, 789f
Recto lateral, musculos extraoculares, 789f,
790
Recto medial, musculos extraoculares, 789f,
790
Recto superior, musculos extraoculares,
789f
Red limbica, 748f
Redistribucion de marcadores de plasticidad
cortical, 706
Reduccion de la aberracion optica, 713, 714f
Redundancia cinematica, 823
Reflejo de proximidad, 212
Reflejo del fondo, 441, 442f
Reflejo pupilar, 720
Reflejo vestibuloocular (RVO), 835-838
Refraccion del cristalino, 118-119, 133
Regeneracion aberrante del III par, 740
Regeneracion axonal del sistema nervioso
central, 626
Regeneracion delnervio optico, 626-627
Region arqueada, cristalino, 118f
Region nuclear, cristalino, 118f
Regulacion de la seflal visual, 659-664
Regulacion de los canales GMPc-
dependientes en la fototransduccion,
388-391
Regulacion del pH, 403
Rejillas de Foucault, 173-174
Rejillas sinusoidales, 465-467
Relacion de Dowling-Rushton, 594
Repetibilidad en perimetria y examen del
campo visual, 562
Requerimientos de oxigeno de la cornea,
93-94
Resolucion temporal en el desarrollo de la
vision en ellactante, 536-537, 538f
Resonancia, 168
Respuesta OFF, 582
Respuesta ON, vision cromatica, 582
Respuestas aisladas de bastones y conos en
el electrorretinograma (ERG), 414-415
Respuestas de las celulas horizontales en las
respuestas intercelulares de la retina a
la lliZ y organizacion sinaptica, 428
Respuestas de movimiento lento a los
estlmulos de asa abierta y cerrada,
841-843
835f
Respuestas de voltaje de los bastones, 426,
427f
Respuestas del voltaje de los conos, 426,
427f
electrorretinograma, 415
Respuestas fotopicas en el
electrorretinograma, 415
Respuestas intercelulares de la retina a la luz
y organizacion sinaptica
acoplamiento de fotorreceptores, 424-426
celulas ON-OFF, 433-434
corrientes postsinapticas excitadoras
espontaneas, 428
enlace de base de Schiff, 424
fototransduccion, 424
organizacion del campo receptivo por
antagonismo centro-periferia, 430
organizacion neuronal y respuestas a la
luz, 422-424
potenciales S, 428
protelna opsina, 424
respuestas de celulas amacrinas a la luz,
432
respuestas de celulas bipolares, 429
respuestas de celulas ganglionares,
433-434
respuestas de celulas horizontales, 428
respuestas de voltaje de los bastones, 426,
427f
respuestas de voltaje de los conos, 426,
427f
respuestas y sinapsis de fotorreceptores,
424-426
respuestas y sinapsis de las celulas
interplexiformes, 432-433
sinapsis de celulas horizontales, 428-429
sinapsis de celulas amacrinas, 432
sinapsis eferentes de celulas bipolares,
430-432
sinapsis glutamatergicas entre
fotorreceptores y neuronas retinianas
de segundo orden, 426-428
vias sinapticas de bastones, 429-430, 431f
vias sinapticas de conos, 429-430, 431f
Restricciones de la mirada, 852-853
Retina, 319, 322-323
acomodacion, 202f
adaptacion anormal en retinopatias,
596-598
adaptacion visual, 586-587, 596-598
agudeza visual, 455-456, 462
apoptosis, 322
arcos azules de la retina, 447-448
arteria y vena central de la retina, 748f
astrocitos, 337
barrera hematorretiniana, 297-301,
312-313
bastones, 323f, 328f
bioquimica. V. Bioquimica retiniana.
calices, 329
cambios seniles, 343
canales OFF, 323-324, 325f
canales ON, 323-324, 325f
capa de celulas ganglionares, 323f, 325f,
338-339
capa de fibras de Henle, 327
capa de fibras nerviosas, 325f, 339
capa nuclear externa, 323f, 325f, 327-330
capa nuclear interna, 323f, 325f, 331-336
capa plexiforme externa, 325f, 330-331
capa plexifonne interna, 323f, 325f, 337,
338f
capas neuroblasticas externas, 320
capas neuroblasticas internas, 320
celula amacrina aCllmuladora de
indolamina,341
celula amacrina tipo All, 340-341
celulas amacrinas, 323f, 333-336
celulas amacrinas desplazadas, 333, 335,
338
celllias amacrinas GABA-ergicas, 333
celllias amacrinas glicinergicas, 333
celulas amacrinas intersticiales, 333
celulas bipolares, 323f, 324f, 332-333
celulas bipolares difusas, 333
celulas bipolares enanas, 333
celulas de Muller, 322, 323f, 327, 329,
336-337
celulas de segundo orden, 322f
celulas fotorreceptoras, 322f, 323f, 325f,
327-330
celulas ganglionares, 322f, 323f, 324f, 339
celulas ganglionares en parasol, 339
celulas gliales, 336-337
celulas horizontales, 323f, 331-332
celulas interplexiformes, 323f, 336
celulas intersticiales, 337
874
Respuestas intercelulares de la retina a la luz
y organizacion simiptica (cont.)
celulas microgliales, 337
.celulas P, 339
cestas de fibras, 329
circulacion ocular, 748f, 754f
conexones, 332
conos, 323f, 328f
control de iluminacion, 713, 714f
control neural de los movimientos
oculares, 837
controles de los factores de proliferacion,
321
cornea, 322f
correspondencia retiniana anormal,
489-491
cristalino, 322f
cuerpo geniculado lateral, 656f
densidad arciforme, 330
diadas, 332, 337, 338f
distribucion celular, 321
distrofias retinianas hereditarias.
V. Distrofias retinianas hereditarias.
electrofisiologia y funcion.
V. Electrorretinograma (ERG).
elipsoides, 329
embriologia, 319-322
epitelio pigmentario. V. Epitelio
pigmentario de la retina (EPR).
esclerotica, 322f
esferulas de los bastones, 330, 331f
fenomenos entopticos, 446-447, 447-448,
450-452
fibra transitoria de Chievitz, 320, 321
fototransduccion, 327
fovea central, 342
gris intrinseco de la retina, 450
haz papilomacular, 339
imagen de la interfase vitreorretiniana,
303-305
interfase vitreorretiniana, 295, 296f
macula lutea, 342
membrana de Bruch, 326-327
membrana limitante externa, 336
mioides,329
moleculas de adhesion celular, 321
monadas,337
muerte celular programada, 322
nervio optico, 322f, 339, 603-604, 612-
613,619-622
neuronas retinianas dopaminergicas, 341
neurulacion, 319
optica y refraccion del ojo adulto, 167,
169-171
optica y refraccion del ojo joven, 164
organizacion funcional, 323-324
organizacion histologica, 324-339,
342-343
origen vitreorretiniano de im<igenes
entopticas, 445
pediculos de los conos, 330-331
respuestas intercelulares a la luz y
organizacion simiptica. V. Respuestas
intercelulares de la retina a la luz y
organizacion sinaptica.
sistema de celulas enanas, 342
triadas, 330, 331
uniones basales, 331
vascularizacion, 617
vias de los bastones, 323, 324f, 339-341
vias de los conos, 341-342
vision binocular, 488, 491-493, 505-506
vision crom<itica, 581-583
vision foveal, 343
vitreo, 306-309
Retinitis pigmentosa, 363
autosomica dominante, 365
autosomica recesiva, 365-377
caracteristicas clinicas, 363-366
digenica, 366
distrofias retinianas hereditarias, 369-370
genes y loci, 364t
INDICE
lyonizacion, 366
mecanismos de muerte celular, 366
retinitis pigmentosa ligada al sexo,
365-366,377
rodopsina, 369-370
trazado de mapas de asociacion, 362t
Retinosquisis ligada al sexo, 372-373
Retinotopia
corteza visual extraestriada, 693
nervio optico, 604-605
Retractor principal del parpado superior, 20
Retraso en la dilatacion pupilar, 732, 735f
Retroalimentacion
control neural de los movimientos
oculares, 831-833
cuerpo geniculado lateral, 662, 663f
Rodopsina
adaptacion visual, 591-594, 594-595,
596-597
distrofias retinianas hereditarias, 366-369
electrorretinograma, 419, 420
fototransduccion, 382-385
opticay refraccion del ojo adulto, 170
retinitis pigmentosa, 369-370
Rombomeros, 804
Rotaciones no conmutativas, 818
Rotaciones tridimensionales del ojo, 818,
819f,829
componente de deslizamiento, 824, 825f
control neural de la orientacion ocular,
824-829
coordinadas de fijacion de la cabeza,
820-821
coordinadas de fijacion del ojo, 819-820
cuantificacion de las rotaciones oculares,
818-822
eje de accion, 828
falsa torsion, 821-822
fuerza del pOOd, 825, 826f
fuerza gradual, 825, 826f
ley de Donders, 823
ley de Listing, 823-824
orientacion de referencia, 820
poleas extraoculares, 828-829
posicion primaria del ojo, 819, 820f, 824
posicion secundaria del ojo, 819, 820f,
824
posicion terciaria del ojo, 820, 824
redundancia cinematica, 823
rotaciones no conmutativas, 818
senal del pulso, 824, 825f
senal gradual, 824, 825f
RVO. V. Reflejo vestibuloocular (RVO).
S 175
Sacadicos, 833, 850-851
Sarcolema, 792
Sarcomeros, 793-795
Secrecion activa en la hidrodinamica del
humor acuoso, 238-240
Secrecion acuosa
glandula lagrimal, 33-37
pelicula lagrimal, 33-38
sistema lagrimal, 33-38
Secrecion de electrolitos en el sistema
lagrimal, 33-38
Secrecion de las glandulas accesorias, 36-37
Secrecion de las glandulas lagrimales
principales, 33-36, 37f, 38f
Secrecion holocrina, 33
Secrecion merocrina, 34
Segmentacion de fase en las propiedades
temporales de la vision, 522
Segmentacion de la imagen, 522
Segmentos externos de los fotorreceptores,
348, 349f
Segmentos internos de los fotorreceptores,
348, 349f
Seguimiento de los movimientos oculares
ajenos, 166-167
Seguimiento en rueda dentada, 842
Segunda vista, 138
Selectividad de orientacion en la corteza
visual, 698-701
Selectividad direccional en la corteza visual,
698-701
Semitonos, 173
Sensibilidad al contraste, 175-177, 186
aberraciones, 180-186
aberraciones crom<iticas, 184
aberraciones esfericas, 184-186
absorcion de la luz, 186
agudeza visual, 463
capsulas posteriores opacificadas, 178-179
cataratas, 178-179
cirugia refractiva, 178
cistinosis nefrotica, 178
defensas contra la dispersion de la luz,
184
discriminacion de intensidad, 175
dispersion luminosa, 183-184
dispersor frente a transmisor de la luz,
175
edema corneal, 176f, 177, 178
enfermedades corneales, 178
estereopsis, 500
funcion de transferencia de modulacion,
179
interferencia destructiva, 184
luminancia de contraste, 175
opacidad, 175
optica y refraccion del ojo adulto,
172-173,174-175
optica y refraccion del ojo senil, 187-188
profundidad de campo, 179
profundidad defoco, 179-180, 181f, 182f,
183f
queratocono,178
queratoplastia penetrante, 178
superficies asfericas, 185
uso de lentes de contacto, 178
Sensibilidad al deslumbramiento, 175-177,
186
aberraciones, 180-186
aberraciones crom<iticas, 184
aberraciones esfericas, 184-186
absorcion de la luz, 186
capsulas posteriores opacificadas, 178-179
cataratas, 178-179
cirugia refractiva, 178
cistinosis nefrotica, 178
defensas contra la dispersion luminosa,
184
discriminacion de intensidad, 175
dispersion luminosa, 183-184
dispersor frente a transmisor luminoso,
edema corneal, 176f, 177, 178
enfermedades corneales, 178
funcion de transferencia de modulacion,
179
interferencia destructiva, 184
luminancia de contraste, 175
opacidad, 175
procesamiento de formas espaciales,
473-474
profundidad de campo, 179
profundidad de foco, 179-180, 181f, 182f,
183f
prueba de deslumbramiento de Miller-
Nadler, 177
queratocono, 178
queratoplastia penetrante, 178
superficies asfericas, 185
uso de lentes de contacto, 178
Sensibilidad colinergica en el mecanismo de
drenaje, alteraciones en, 258-261
Sensibilidad del aparato de drenaje, 259, 261
Sensor para la fisiologia de las estructuras
circundantes,311-313
Senal de lesion, nervio optico, 622
Senal del pulso, 824, 825f
Senal gradual en las rotaciones
tridimensionales del ojo, 824, 825f

Sefiales de dafio axonal, 621-622
Sefiales extrarretinianas en el control neural
de los movimientos oculares, 835-837
Sefiales visuales a la corteza, 655
Sexo e influencia en lascataratas, 146
Signo local en la visi6n binocular, 485
Sinapsis de las celulas horizontales en las
respuestas intercelulares de la retina a
la luz y organizaci6n simiptica, 428-429
Sinapsis en lazo en bioquimica retiniana,
392-393
Sinapsis glutamatergicas entre
fotorreceptores y neuronas retinianas
de segundo orden, 426-428
Sindrome de Batten, 360t
Sindrome de estrabismo dellactante, 852
Sindrome de Foville, 852
Sindrome de Horner, 730-731, 732-736
congenito, 736
pedi<itrico, 736
Sindrome de Kearns-Sayre, 360t, 361
Sindrome de Laurence-Moon/Bardet-Biedl,
360t
Sindrome de Meige, 23
Sindrome de Refsum, 360t
Sindrome del uno y medio, 852
Sindrome EULC (endoteliopatia por uso de
lente de contacto), 66
Sindromes de Usher, 360t, 372
Sistema celular de Midget, 342
Sistema de desviaci6n de la mirada sacadica,
847-850
Sistema de desviaci6n de vergencia, 850-851
Sistema de fibras zonulares a tensi6n, 205
Sistema de fibras zonulares extendido, 205
Sistema de movimiento de vergencia lenta,
843
Sistema excretor del sistema lagrimal, 40-42
Sistema lagrimal
celulas caliciformes conjuntivales, 38-39
celulas epiteliales conjuntivales, 34f, 37£,
38,39f
celulas epiteliales corneales, 37-38, 39f
embriologia del sistema excretor
lagrimal, 40
glandula lagrimaL V Glandula lagrimaL
lipidos, 32-33
mucina, 38-39
pelicula lagrimal. V Pelicula lagrimaL
punto,40
secreci6n acuosa, 33-38
secreci6n de electr6litos, 33-38
secreci6n holocrina, 33
secreci6n lipidica de las glandulas de
Meibomio, 32-33
sistema excretor, 40-42
surco nasolagrimal, 40
teoria de la bomba lagrimal, 41
Sistema musculoaponeur6tico superficial
(SMAS),25-27
Sistema 6ptico accesorio, 642, 643
Sistemas de movimiento de seguimiento
lento, 843
Sistemas de vergencia y control neural de los
movimientos oculares, 831
Sistemas de versi6n y control neural de los
movimientos oculares, 831
Sistemas lineales, 516
SITA. V Swedish Interactive Threshold
Algorithm (SITA).
SMAS. V Sistema musculoaponeur6tico
superficial (SMAS).
S-modulina, 385
Soluci6n de Ringer bicarbonato con
glutati6n, 89
Soluci6n GBR. V Soluci6n de Ringer
bicarbonato con glutati6n.
Soluciones de irrigaci6n, endotelio corneal,
88-91
Sox],122
Sumaci6n de probabilidades con el tiempo,
513
INDICE
Superficie ocular
cara. V Cara.
cejas. V Cejas.
conjuntiva. V Conjuntiva.
frente. V Frente.
6rbita. V Orbita.
parpados. v. parpados.
sistema lagrimaL V. Sistema lagrimaL
Superficies asfericas, 185
Supraciliar, 201-202
Supresi6n de la borrosidad interocular,
504-505
Supresi6n en visi6n binocular, 489, 504-506
Supresi6n por oelusi6n permanente en
visi6n binocular, 506
Surco infraorbitario, 31 f
Surco nasolagrimal, 40
Suspensi6n en visi6n binocular, 505
Sustancia electrodensa compleja en la zona
yuxtacanalicular, 266-267
Sustancia fundamental en el estroma
corneal,56
Sustancia negra, 642f
Sustratos para la extensi6n de neuritas,
627
Sutura anterior, 118f
Sutura umbilical, cristalino, 134
Suturas, cristalino, 117, 118f, 134-135
Swedish Interactive Threshold Algorithm
(SITA), 554, 556-557, 558f, 560
T del campo visual, 552, 553f
Tabique inferior, 19f
Tabique superior, 19f
Tamafio y espaciamiento de receptores,
170-171
Tareas visuales sensitivomotoras, 830
Tarso inferior, 19f
Tarso superiOl', 19f
Tasa de flujo sanguineo, 761-763
Taurina,399
TCO. V Tomografia de coherencia 6ptica
(TCO).
Tecnicas Doppler en la circulaci6n ocular,
759-760,770,775
Tecnicas psicofisicas en adaptaci6n visual,
588
Tecnologias y cataratas, 149
Tejido conjuntivo, 7-9, 17f
Temblores en la 6ptica y refracci6n del ojo
adulto,171
Teoria de desacomodaci6n en la presbicia,
229
Teoria de la presbicia de Schacher, 229-230
Teoria geometrica de la presbicia, 229
Teoria multifactorial de la presbicia, 230
Terapia con factor de crecimiento en las
distrofias retinianas hereditarias, 377
Tipos de fibras en los mllsculos
extraoculares, 797, 798-803
Tipos de fibras musculares esqueleticas, 797
Tomografia de coherencia 6ptica (TCO),
303-305,307
Torsi6n, 821-822
falsa, 821-822
Toxicidad por anestesicos locales y musculos
extraoculares, 812
Toxina botulinica, 809, 811f
Transducinas
fototransducci6n, 388, 389f
visi6n cromatica, 579
Transformaci6n de Fourier, 173-174
Transmisi6n glutamatergica, 391-397
Transmisi6n inhibitoria en bioquimica
retiniana, 397-399
Transmisiones sinapticas, nervio 6ptico, 613
Transparencia del cristalino, 118-119,133
Transportadores de glutamato, 393-394
Transporte activo en la hidrodinamica del
humor acuoso, 243-244
Transporte de agua en el epitelio
pigmentario de la retina, 353
875
Transporte i6nico
endotelio corneal, 87-88
epitelio corneal, 77-80
Transtiretina, 351
Trasplante de fotorreceptores yepitelio
pigmentario de la retina, 377
Trastornos sacadicos, 853-854, 855f
Tratamiento
con oxigeno hiperbarico, 138
con ribozima en trastornos de herencia
dominante,377
distrofias retinianas hereditarias, 376-377
lesi6n axonal, 622
Trazado de mapas de asociaci6n, 362f
Triadas
cuerpo geniculado lateral, 662
retina, 330, 331
triada acomodativa, 212
triada de proximidad e interacciones con
sacadicos, 850-851
Tricromatismo, 580-581
Tunica vasculosa lentis, 129
Turbidez en la hidrodinamica del humor
acuoso,242
U
Dlceras neurotr6ficas, 68
Ultramtraci6n en hidrodinamica del humor
acuoso,238
Umbral de detecci6n de contraste, 476
Umbral diferencial en perimetria y examen
Unidades motoras, musculos extraoculares,
808-809
Uni6n intercelular, 754f
Uni6n mucocutanea, parpados, 20f
Uniones basales, 331
Uniones comunicantes, 126-127
V
VI, 669-670. V tambicl1 Corteza visual
primaria.
V2,687-689
V3,691
dorsal, 691
V3A,691
V4,691-692
V5,689-690
Valle oscuro en los electrorretinogramas,
415
Valoraci6n multiple del campo visual para
determinar la progresi6n, 561-562
Valores de desviaci6n en perimetria y
examen del campo visual, 560
Valores numericos en perimetria y examen
del campo visual, 560
Variaciones meridionales en la agudeza, 463
Vascularizaci6n fetal, 129
Vasoconstrictores, 770
Vasodilatadores, 770-771
Vasomotricidad,763
Vasos ciliares anteriores, 748f
Vasos conjuntivales, 748f
Vasos durales en la circulaci6n ocular, 748f
Vasos episelerales, 748f
Vasos piales en la circulaci6n ocular, 748f
Velocidad de los ajustes retinianos, 586-587
Vena vorticosa, 748f
Vergencia asimetrica, 847, 848f, 849f
Vergencia lenta, 841
Vergencia negativa, 200
Vergencia positiva, 200
Vesicula 6ptica, c6rnea, 69
Vesiculas micropinocit6ticas, 754f
Via comun final, 833-834
Via de transducci6n de sefiales, 35, 37f
Via para el movimiento palpebral, 22
Via/sistemas de antealimentaci6n
control neural de los movimientos
oculares, 831-833
cuerpo geniculado lateral, 662, 663f
Vias de los bastones, 323, 324f, 339-341
876 INDICE

Vias de los conos, 341-342
Vias magnocelulares, 522
Vias nerviosas, pupila, 716-723
Vias parvocelulares, 522
Vias sinapticas de los bastones, 429-430,
431f
Vias sinapticas de los conos, 429-430, 431f
Vias visuales centrales, 641-643
cintilla 6ptica, 642f, 644f
coliculo superior, 641-642, 644f
corteza visual extraestriada. V. Corteza
visual extraestriada.
corteza visual primaria. V. Corteza visual
primaria.
cuerpo geniculado lateral. V. Cuerpo
geniculado lateral (CGL).
desarrollo de la proyecci6n
retinogeniculada dependiente de
actividad. V. Desarrollo de la
proyecci6n retinogeniculada
dependiente de actividad.
dianas de las proyecciones retinianas,
641-642
hemianopsia bitemporal, 644
hemianopsia hom6nima, 645
hemianopsia nasal, 645
lesiones del campo visual, 644-645
nervio 6ptico, 642f, 644f
nueleo de Edinger-Westphal, 642
nueleo motor ocular comun, 642f
nueleo rojo, 642f
pretectum, 642f, 644f
privaci6n visual. V. Privaciones visuales.
pulvinar, 642f, 643
quiasma 6ptico, 642f, 644f
radiaci6n 6ptica, 642f, 644f
sistema 6ptico accesorio, 642f, 643
sustancia negra, 642f
Vimentina, 125, 134
Visi6n binocular, 484, 506-507
angulo de anomalia, 490
angulo subjetivo, 490
angulos de disparidad horizontal, 488
angulos visuales longitudinales, 488
area fusional de Panum, 489, 492
combinaciones de versiones y vergencias
oculares, 485-486
control neural de los movimientos
oculares, 830-831, 832f
correspondencia retiniana an6mala,
489-491
correspondencia retiniana normal,
487-489
desarrollo de la visi6n infantil, 543-547
diplopia, 486-487, 489
«diplopia cruzada», 486
diplopia fisio16gica, 486-487
direcci6n egocentrica, 485-486
direcci6n oculocentrica, 485
direcci6n visual, 485-487
disparidad absoluta, 492
disparidad binocular, 488, 491-493
disparidad cruzada, 491
disparidad de imagenes retinianas, 488,
491-493
disparidad distal, 491
disparidad no cruzada, 491
disparidad proximal, 491
disparidad relativa, 292
disparidad retiniana, 488, 491-493
disparidades de fijaci6n, 492
egocentro, 485
escotoma de supresi6n, 489
estereopsis. V. Estereopsis.
experimento de la ventana de Hering, aspectos biofisicos, 297-301, 305-306
487 aspectos bioquimicos, 295-297
horoptera, 488-489 aspectos ultraestructurales, 295-297, 298f
privaciones visuales, 697-698, 699f barrera de difusion entre los segmentos
procesamiento de formas espaciales, 470, anterior y posterior del ojo, 309, 310f,
480-481 311f
puntos cubiertos, 488 base, 294£
puntos/areas retinianos correspondientes, bolsa de vitreo precortical posterior, 303
487 cambios estructurales en el
reconciliaci6n de diferencias en las envejecimiento, 303, 304f, 305f
direccionesvisuales oculocentricas, 486 canal de Cloquet, 293, 294f
signa local, 485 cinetica de difusi6n, 305-306
supresi6n, 489-504-506 colageno, 293, 295-297
supresi6n de la borrosidad interocular, concentraci6n de glucosa, 299f
504-505 concentracion de lactato, 299f
supresi6n de la rivalidad binocular, concentraci6n de oxigeno, 300f
505-506 concentraci6n y perfiles de fluoresceina,
supresi6n por oelusion permanente, 506 297-301,305-306,312-313
supresi6n por rivalidad retiniana, 505-506 consideraciones celulares de embriologia,
suspensi6n, 505 293-294
ventajas para, 484 consideraciones estructurales de
Vision cromatica, 578 embriologia, 293
anomaloscopio, 584 consideraciones moleculares de
bioquimica de la, 579-583 embriologia,293-294
ceguera del color, 579 corteza, 294, 294£, 296f
colores complementarios, 578 desprendimiento vitreo posterior,
colores primarios aditivos, 578 306-309
convergencia,581 edema macular, 309, 310f, 310t
cromatopsia, 584 embriologia,293-294
daltonismo, 579 envejecimiento, 302-306
defectos, 583-584 espacio de Berger, 294£
deuteranomalia, 584 fen6menos ent6pticos, 444-445
deuteranopia, 583, 584 fisiologia, 306-311
dicr6matas, 583 f6vea,294f
disco de Maxwell, 583 funci6n de relleno de la cavidad vitrea,
discromatopsia, 584 306-309
divergencia,581 funct6n de soporte de la retina, 306-309
fisica 6ptica, 578 funci6n de tamponamiento metabolico,
fotorreceptores,580-581 309-311
genetica molecular, 583 hialoides anterior, 294
hip6tesis de Young-Helmholtz, 579-582 hialoides posterior, 294
luz monocrom<itica, 578 imagen de la interfase vitreorretiniana,
luz y color, 578-579 303-305
patron centro-periferia, 582 interfase vitreorretiniana, 295, 296f
postimagen negativa, 583 interpretacion de Worst, 303, 305f
prisma, 578 ligamento de Weiger, 294£
procesamiento de formas espaciales, 470 mecanismos moleculares del
procesamiento de la sefial en la retina, envejecimiento,302-303
581-583 microscopia de campo oscuro, 303
procesos oponentes, 582 permeabilidad de la barrera
protanomalia, 583 hematorretiniana, 297-301, 312-313
protanopia, 583, 584 sensor de la fisiologia de las estructuras
proteinas G heterotrimericas, 579 circundantes,311-313
pruebas, 583-584 tomografia de coherencia 6ptica,
receptores asociados a proteina G, 579 303-305, 307
respuesta OFF, 582 trayecto luminoso, 311
respuesta ON, 582 vitreo secundario, 293
retina, procesamiento de la sefial en la, vitreo terciario, 293
581-583 Vitreo primario, 293
transducinas, 579 cristalino, 121
transformacion de la opsina, 579 Vitreorretinopatia proliferativa (VRP), 355
tricromatismo,580-581
Visi6n espaciotemporal en el desarrollo de X
la vision en ellactante, 534-535, 536f Xeroftalmia,95
Visi6n foveal, 343
Visi6n social, 167 Z
Vitamina A Zona germinativa, 117
cornea, 94-95 Z6nula anterior, 109
distrofias retinianas hereditarias, 373-375 Zonula oceludens, 53
fototransducci6n, 387 Z6nulas
Vitreo, 293, 294£, 313 acomodaci6n, 202f, 203-207, 208f,
acido hialur6nico, 293, 295-297 209-212
anatomia,293-295 cristalino, 118, 119f, 136-137
anatomia del vitreo maduro, 294-295 presbicia, 216-220