SOLICITUD DE SERVICIO DE TELEFONIA MOVIL POST-PAGO

N° de Contrato: Vendedor: Aliado:

Datos del Titular

Nombre o Razón Social: Apellidos: Fecha de Nacimiento:
Sr. Sra.
1 Srta.

C.I.: Sexo: Ingreso Mensual Promedio Estado Civil Soltero (a) Casado (a)
V E RIF Pasaporte 4 M F Bs. 1 Divorciado (a) Viudo (a) Otro
Ocupación Actual: Grado de Instrucción: Lugar o Ciudad de Nacimiento:

Direccion de Habitación
Avenida / Calle: Urb. / Sector / Parroquia:
Edificio / Torre / Casa / Apto. Piso / Nivel: Ciudad:
Municipio: Estado: Codigo Postal: Teléfono Habitación:
Teléfono Alterno: Fax: Correo Electrónico:
Envío de Correspondencia
Dirección de Habitación Dirección de Oficina Apartado Postal N°: Oficina de Correo: Ciudad:
Direccion de Oficina
Empresa: Teléfono: Correo Electrónico:
Avenida / Calle: Urb./ Sector/ Parroquia:
Edificio / Torre / Casa / Apto. Piso / Nivel: Ciudad:
Municipio: Estado: Codigo Postal: Fax:
Datos del Usuario (en caso de ser diferente al titular)
Nombre o Razón Social: Apellidos: Fecha de Nacimiento:
Sr. Sra. Srta.

C.I. o R.I.F: Sexo: Ingreso Mensual Promedio: Estado Civil: Soltero (a) Casado (a)
V E RIF Pasaporte M F Divorciado (a) Viudo (a) Otro
Ocupación Actual: Grado de Instrucción:
Avenida / Calle: Urb. / Sector / Parroquia:
Edificio / Torre / Casa / Apto. / Piso / Nivel:
Ciudad: Municipio: Estado: Código Postal:
Teléfono DIA: Teléfono NOCHE:
Fax: Correo Electrónico:
Método de Pago (Consumos)
Visa Master Card American Express Diners

Banco N° de Tarjeta Fecha Vcto. Limite de su Tarjeta de Crédito

Cta. Cte. Cta. Ahorro Banco N° de Cuenta

Pago Por Taquilla: N° de Aprobación de la TDC:
Plan de Voz Afiliado Servicios Adicionales Afiliados

Referencias Financieras
N° de Cta: Banco: Tipo de Cta.
Tarjeta de Crédito N° Banco: Límite:
Referencias Personales
Nombre y Apellido: Parentesco: Teléfono:

Datos de la Línea y Equipo

N° GSM: N° SIM:
IMEI Actual: MSISDN Voz:
Marca / Modelo: MSISDN Fax:
N° de Cta: MSISDN Datos:
Esta solicitud debe venir acompañada de los siguientes recaudos
Fotocopia legible de C.I. del Suscriptor y/o Usuario Fotocopia del último recibo de la Electricidad (Persona Jurídica)
Fotocopia legible de la T.D.C. (ambas caras) Carta con los datos de los Usuarios (Persona Jurídica)
Fotocopia del Registro Mercantil (Persona Jurídica)

Hago constar que toda la información suministrada aquí es verdadera y verificable por
Corporación Digitel C.A., aceptando las condiciones del contrato de servicio del reverso de este
documento y autorizo a Corporación Digitel C.A., a cargar, a partir de la fecha de suscripción
de este contrato, los bolívares facturados por concepto de servicios, usando el método de pago
arriba seleccionado.

Fecha Firma del Suscriptor Código, Firma y Sello del Aliado

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