CANCER DE MAMA:

El cáncer de mama es el más común en mujeres y se presenta en un

30% de todos los tumores malignos de la mujer y se estima que afecta
una en nueve mujeres de los Estados Unidos. El cáncer en mama es
la segunda causa de mortalidad en mujeres, solamente excedida por el
cáncer de pulmón. Una variedad de factores de riesgo están asociados
con el desarrollo de cáncer de mama que han sido bien establecidos,
además de los factores de riesgo conocidos, sin embargo, es importante
saber que el 75% de los cáncer de mama, ocurren en mamas sin
riesgo incrementado. A mediados de los años 80s un aumento en la
incidencia anual superior al crecimiento sostenido en los años anteriores y
se ha demostrado que este fenómeno es debido más a la detención
precoz del cáncer al comenzarse los tamizajes mamográficos. Los cánceres
que en condiciones normales se hubieran detectado más adelante se se
diagnosticaron antes y al sumarse a los previos, ésto nos conllevó a un
aumento en la incidencia , a medida que un mayor número de mujeres se
beneficiaba del tamizaje

Una vez que se estabilicen los estudios de tamizaje la incidencia debería

volver a sus valores anteriores como parece que está sucediendo. Factores
asociados con un aumento de riesgo de cáncer de mama. El riesgo de
desarrollar cáncer de mama par a una mejor, es de 12% y entre los
factores de riesgo de cáncer de mama, aparecen sexo femenino, la edad
más de 35 años, menarca precoz, menopausia tardía, mujeres sin hijos,
primera gestación después de los 30 años, familiar en primer grado
afectada (madre, hermana o hija, historia previa de cáncer de mama,
biopsia aprobada para proliferación epitelial atípica, biopsia aprobada para
carcinoma lobulillar in situ).
RIESGO DE LA RADIACION:

La radiación ionizante es un carcinógeno conocido, La mamografía de dos

proyecciones análoga en las dos proyecciones nos da una exposición de
0.3 RAD ( de 2 a 4 mgy ) de la mama, utilizando el modelo del riesgo
absoluto este sugiere un riesgo total teórico de 1 en un millón de
inducir carcinomas con la mamografía, en un riesgo menor para mayores
de 40 años.

Riesgo para feto en desarrollo: como cualquier procedimiento de los

rayos x es deseable generalmente evitar la radiación a mujeres
embarazadas, sin embargo, si se pide una mamografía como tamizaje, se
sugiere retrasarla, si hay alguna posibilidad meramente como medida
conservadora, de hecho, el útero recibe una cantidad minúscula de
radiación en una exposición de una mamografía, cualquier exposición
vendrá principalmente de la proyección craneocaudal. Si se asume que
el útero está a 10 cm de profundidad en la pelvis, la dosis al útero
sería de 1/1.000 de la dosis de entrada, es decir 0.0002 mR. Un feto
normalmente recibe aproximadamente 2 mR cada semana, solo de
radiación de fondo, por lo tanto, la contribución posible de la mamografía
es virtualmente nada. Si la mamografía es clinicamente importante, no se
debería dudar en realizarla.

El cáncer de mama multifocal puede ser definido como múltiples focos de

cáncer que normalmente comprometen un lóbulo en un área de menos
de 4 mm, mientras que el cáncer multicéntrico representa focos que
están en lóbulos o segmentos separados.

La mayoría del cáncer de mama no se deben a consecuencias de

genes heredados y el riesgo no se puede detectar por medio de test
sanguíneos. La mayoría de los cánceres de mama parecen ser debidos a
una única aberración celular que tiene lugar debido a la mala suerte
estadística, quiere decir que la mayoría de los cánceres de mama son
esporádicos en un procentaje aproximado de un 40%. Algunos han criticado
las pruebas de screening argumentando que permiten encontrar cánceres de
bajo crecimiento y poco amenazadores. Los estudios de tamizaje no parecen
encontrar un mayor número de cánceres en sentido absoluto, pero los
encuentran más temprano su crecimiento y reducen el estadío en el que
se encuentra la enfermedad . A pesar de la historia natural del cáncer
de mama, el hecho es que en pruebas controladas y distribuidas
aleatoriamente a largo plazo, el diagnóstico precoz reduce la mortalidad
absoluta total de la enfermedad, en la población.

El cáncer de mama dobla su tamaño en un período que va de dias a

años, pero la medida es de aproximadamente de 100 a 180 dias, aunque
es screening es un intento de detectar precozmente el cáncer de mama,
en el momento en que el tumor es clinicamente aparente, probablemente
haya estado creciendo de cinco a diez años, asumiendo que el número
de células se dobla cada 100 dias. La detección mamográfica del cáncer
de mama todavía no evidente clinicamente parece adelantarse el tiempo
de detección por encima de cuatro años.

La mamografía tiene las siguientes indicaciones: Como método de

screenin o tamizaje y en mamografía diagnóstica.

El screening es un estudio para la detección de enfermedades no

sospechadas.

Aunque la mamografía diagnóstica se ha hecho de uso general , es un

término mal usado. El mayor beneficio de la mamografía debería ser su
uso como tamizaje en la evaluación de mujeres asintomáticas en donde es
capaz de detectar cáncer de mama de 1.5 a 4 o más años antes de
los que se habrían detectado normalmente. La detección mamográfica
de una lesión de menor tamaño y estadío más precoz se ha demostrado
que interrumpe la historia natural y la progresión de la enfermedad y en
consecuencia la mortalidad se reduce.
Cuándo se debe iniciar el tamizaje en la mama? Se debe empezar el tamizaje
a la edad de 40 años, sin embargo, en nuestro medio la edad de inicio del
tamizaje se considera por ley a los 50 años con un intervalo de dos años. La
edad de inicio del tamizaje es una de las controversias, sin embargo, se ha
establecido en la mayoría de los países donde se lleva verdadero programa
de detención temprana de Ca de mama como edad inicial a los 40 años, se
decía que no era posible demostrar una disminución de la mortalidad del
grupo de mujeres de 40 0 49 años, sometidas a tamizaje, esto como
consecuencia de la menor incidencia del cáncer de mama, en el crecimiento
de los tumores y a lo difícil de interpretar mamografía por la densidad
mamaria a esta edad, sin embargo, se ha conseguido demostrar que no todo
esto es cierto. Otros argumentos para no incluirlas es la parte económica, sin
embargo, el desinterés de algunas organizaciones médicas para apoyar el
tamizaje en las mujeres de 40 a 49 años, puede ser explicado por los
estudios aleatorios que nos han conseguido demostrar una disminución
significativa de la mortalidad en este grupo, hasta ahora se han publicado tres
estudios controlados y randomizados en lo que se demuestra beneficio para
las pacientes entre 40 y 49 años.

Son los Radiólogos quienes deben interpretar las mamografías, por lo tanto es
fundamental que quienes trabajan en programa de tamizaje hayan recibido una
formación específica para mama en centros acreditados y controlados por la
Sociedad de Radiología. La doble lectura incrementa la detección de
carcinoma hasta un 15% y reduce los ---------- aproximadamente hasta en
un 45%. Existe controversia sobre el tiempo entre los estudios mamográficos,
sin embargo , cuando se realiza en intérvalos de tres años o más, está
demostrado que los resultados son los mismos que si no se llevara a cabo
un tamizaje , con intérvalos largos podríamos detectar los carcinomas de
mama en fase incurable y no estaríamos cumpliendo los objetivos marcados en
los programas de detección, que no es otro, sino disminuir la mortalidad. Lo
más recomendable es realizar la exploración mamográfica de forma anual,
sobretodo en las mujeres de 40 a 49 años, donde el crecimiento de los
tumores suelen ser rápidos.

El cáncer de mama es del tumor más frecuente en la mujer y representa el

31% de todos los tumores de la población femenina. Se estima que cada una
de ocho mujeres que alcanzan la edad de 85 años, habrán desarrollado un
cáncer en el curso de su vida.

La American college de Radiología recomienda comenzar el tamizaje a

partir de los cuarenta años y en forma anual. El riesgo de padecer cáncer
de mama para una mujer promedio es de un 13%, es decir, que una de
cada ocho mujeres, tiene la posibilidad de padecer cáncer de mama. Las
indicaciones de los estudios mamográficos son:

1. Mujeres a partir de los 40 años, mujeres con antecedentes familiares

directos de carcinoma de mama, madre, hermana, o hija, a partir de
los 35 años o 10 años antes del familiar más joven con cáncer de
mama.
2. Mujeres con factores considerados de riesgo para cáncer de mama.
3. Mujeres de cualquier edad sometidas a tratamiento hormonal sustitutorio.
4. Pacientes con sintomatología mamaria
5. Pacientes de cualquier edad, a las que se ha diagnosticado un
carcinoma mamario por otros métodos diagnósticos y no dispongan de
mamografía como estudio referencia.
6. Pacientes de cualquier edad con enfermedad metastásica demostrada,
sin tumor primario conocido.
7. Pacientes con antecedentes personales de carcinoma mamario.
8. Previa a cualquier operación mamaria, no importa su patología.

Aunque los estudios muestran que no hay diferencias estadísticas

significativas en el diagnóstico con la mamografía análoga y la
mamografía digital, excepto en mujeres con mamas densas, sin embargo,
cuando separamos los grupos de edades, la mamografía digital tiene
 mucho más valor que la mamografía análoga. Esto se debe
especialmente a que en la mamografía digital se usa una computadora
para adquirir, procesar, desplegar, almacenar y trasferir imágenes y ésta
cuenta con varias herramientas , magnificaciones, lupas electrónicas,
inversión de la polaridad y la manipulación de la imagen es lo que me
lleva a una mejor lectura.

La tecnología digital ha ido reemplazando a la análoga, sin embargo, aún

no se considera un reemplazo completo debido a su alto costo. Otro punto
es el que refiere las limitaciones propias de la tecnología, ya que la
mamografía digital, tiene menor resolución espacial que la mamografía
análoga, lo que podría afectar la visualización de pequeños detalles de las
lesiones. En los ensayos clínicos estos detalles son irrelevantes para la
detección y caracterización de las microcalcificaciones, ya que los calcios
que pueden observarse en mamografía no son menores de 130 micras.

Los equipos de película de pantalla nos dan una relación espacial

alcanzando hasta al menos 38 micras, mientras los detectores digitales el
límite de conversión indirecta es hasta 100 micras y en los sistemas de
detección directa manejan pixeles de 70 y 85 micras. Ferreri y
Colaboradores observaron un 19.5 de incremento en el número de
cáncer detectado con el sistema CAD que significa

SCREENING PARA PARA PACIENTES DE ALTO RIESGO:

La Sociedad de Cáncer Americana, ha publicado guías para el screening del

cáncer de mama con Resonancia Magnética como ( un adyuvante o
ayudante? Dr. No se cuál término es) a la mamografía y de los pacientes
con status nodal conocido 27 a 30 ninguno tenía ganglio linfático positivo.
Estos resultados sugieren que la malignidad contralateral oculta por
Resonancia Magnética tiene estados tempranos que pueden ser tratables. Si
la lesión sospechosa contralateral es detectada en biopsia por Resonancia
Magnética, debe ser establecida antes del planeo quirúrgico, es claro que
mujeres con cáncer de mama la Resonancia Magnética identifica focos
adicionales que no son evidentes en el examen clínico en la mamografía o
en el ultrasonido. La mamografía ha identificado cáncer adicionalmente en
un 16% de los pacientes en un rango entre 6 a 34%. En estudio restringido
a pacientes con carcinoma lobular infiltrante la detección de enfermedad
adicional, es casi más frecuentemente, en carcinoma uncal lobular adicional
enfermedad ha sido detectada con Resonancia Magnética en un 32% de
los casos en un intérvalo de confiabilidad de un 95%. El uso de la
Resonancia, en carcinoma ductal in situ, es poco claro. Algunos estudios
han reportado que la Resonancia Magnética es menos efectiva en detectar
carcinoma ductal in situ, que un carcinoma invasivo. Alternativamente el
beneficio de las imágenes por Resonancia Magnética, puede ser la
disminución de la incidencia de recurrencia local, después de la
cuadrantectomía o en la detección de cáncer sincrónico contralateral.

La Resonancia Magnética es altamente sensible en la detección de

malignidades invasias, con reportes de 89 a un 100% , aunque es limitada
en su especificidad, que reporta de un 37 a un 97%. El mejoramiento
tecnológico, así como la interpretaciones de un 98% es particularmente
evidente en carcinoma ductal in situ de alto grado y permitir a los radiólogos
trasmitir uno de los cambios en la Resonancia Magnética de mama es los
parámetros técnicos, los cuales no han sido estandarizados, variando con los
equipos y los sitios de práctica, incluyendo secuencias de pulso, resolución
espacial y tiempo de secuencia por el contraste.

La ASR ha desarrollado guías prácticas y técnicas estándar para

Resonancia de mama, la más reciente dada en el 2.008. También ha
desarrollado procesos en los programas de acreditación de la Resonancia
Magnética de mama, también como parte de los programas de
acreditación, incluyen los requerimientos técnicos , para óptimas imágenes y los
requerimientos para programas de biopsia por Resonancia Magnética. Las
guías de la ASR, recomiendan la Resonancia Magnética en los siguientes
casos: Como método de screening para pacientes de alto riesgo, screening
de la mama contralateral, en pacientes con reciente diagnóstico de
malignidad mamaria, screening en pacientes con cirugía de aumento
mamario, por ejemplo, en paciente con reconstrucciones postquirúrgica y
previas inyecciones libres. La indicación diagnóstica para Resonancia
Magnética está indicada en:

1. Para ( extensión) de enfermedad en pacientes con carcinoma invasivo o

carcinoma ductal in situ.

2. En examinar la invasión de la fascia profunda.

3. Post cuadrantectomía o tumerectomía con márgenes positivas y en

seguimiento de pacientes con quimioterapia en el adyuvante..

Los pacientes con alto riesgo para cáncer de mama, son aquellos que
tienen un gen susceptible para una mutación para cáncer de mama y
constituyen solamente del 5 al 10% de las mujeres con cáncer de mama,
sin embargo, la mutación genética confiere un riesgo acumulativo en la vida
para cáncer de mama, entre un 50% a un 85% con un riesgo del 19% para
los 40 años, un 50% para los 50 años y un 85% para la edad de 70
años. El más común de éstos son el VSRA1 o el 2, quienes acontecen
aproximadamente en un 40 a 50% de los cáncer de mama familiares. Los
otros son causados por otros genes familiares que no son examinados en la
actualidad.

SCREENING PARA LA MAMA CONTRALATERAL:

Los estudios hechos en pacientes con diagnóstico nuevo de cáncer de

mama invasivo, han mostrado una detección de la resonancia magnética en
la mama contralateral en un 3 a un 5% y por otro lado en un rango de 3
a 24% en cáncer de mama ocultos tanto al examen clínico como a la
mamografía.

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Las mujeres con calcificaciones amorfas o de morfología puntiforme C y S,

esta patología se ha incrementado dramáticamente, debido al incremento en
los programas de screening para cáncer de mama. El carcinoma total in situ
es una forma pre-invasiva en la unidad lobular terminal ductal y permanece
continuo al ducto y no invade más allá de la membrana basal.

Las evidencias sugieren que aproximadamente hasta un 50% de los

carcinomas ductales in situs deben progresar a un carcinoma invasivo. El
carinoma ductal in situ, puede envolver múltiples sitios separados por tejido
normal, dentro de algún sistema ductal o en sistemas ductales remotos
adyacentes. Los reportes tempranos en los años 30 de una lesión
precursora, que debía conducir a invasión, condujo a primer término de
carcinoma in situ y la era antes del screening muchas de las lesiones in
situ fueron detectadas clínicamente con masa palpable, tipicamente se presenta
como una lesión calcificada no palpable menor de 20 mm, descubierta en
la mamografía.

Las calcificaciones en el carcinoma ductal in situ, son visibles en cerca al

90% de los casos diagnosticados en la mamografía, las cuales usualmente
se presentan como nicho de calcificaciones, lineales y/o de distribución
segmentaria.

Las calcificaciones lineales finas, visibles a la mamografía son probablemente

causadas por la necrosis secundaria a la hipoxia central en el carcinoma o
a la inadecuada suplencia vascular dado por el crecimiento del tumor.

Aunque las necrosis calcificadas es una manifestación mamográfica

frecuente, el carcinoma total in situ también se puede presentar como áreas
de asimetría, distorsión de la arquitectura entre aproximadamente un 10 y un
20% de los casos. El aumento del diagnóstico de esta patología ha sido
incrementado por los screening mamográficos. En los Estados Unidos el
incremento desde los años 70s hasta después de los años 90s y en la
actualidad se ha encontrado un incremento mayor en mujeres mayores de
50 años. La incidencia en los Estados Unidos es de un 32.5% sobre
100.000 mujeres a la edad de 50 a 64 años con una incidencia
aproximada de 88% sobre 100.000 mujeres. Algunos factores de riesgo para
carcinoma ductal in situ, incluyen incremento en la edad, historias familiares
de cáncer de mama, por exposición genética a mamas densas, edad
tardía de la menopausia, la nuliparidad, la terapia estrogénica menopaúsica,
así como edad tardía para el primer nacimiento y alto índice de masa
corporal alta post menopaúsica.

La mamografía es la única en la identificación de cáncer pre invasivo,

resultando altamente favorable para los pacientes. Las manifestaciones del
carcinoma ductal in situ son detectadas en la mamografía como
microcalcificaciones dentro del ducto. El patrón de crecimiento arquitectural
del carcinoma ductal in situ nos divide los grados nucleares en alto,
intermedio y de bajo grado, como manifestaciones citológicas, y la presencia
o ausencia de necrosis central. La forma más agresiva (espacio sin grabar)
progresa a un carcinoma invasor, está asociado con el alto grado celular y
necrosis central tipo comedo y el cual está asociado con microcalcificaciones
contenidas dentro del ducto.

Entre los años 50s y 60s el comedo fue clasificado como un cáncer
invasor. Otros tipo son clasificados como cribiforme, papilar, micropapilar y el
tipo sólido. El grado nuclear y los patrones de crecimiento histológicos del
carcinoma in situ, han sido asociados con características morfológicas de las
microcalcificaciones vistas en la mamografía. Las mujeres con calcificaciones
lineales en rama, han mostrado tener un considerable mala sobrevida, en
general las lesiones no invasivas de alto grado llevan a un rápido
crecimiento y alto índice mitótico y deberían invariablemente progresar a
cáncer invasivo, mientras las de bajo grado permanecen inactivas, aunque la
mamografía permanece como un método importante para carcinoma ductal
in situ, muchas de estas lesiones pueden ser parcialmente o completamente
ocultas a la mamografía. Métodos de imágenes adicionales ayudan a mejorar
la detención del carcinoma ductal in situ particularmente, mejorando la
estimación de la extensión de la enfermedad en mujeres con cáncer de mama
diagnosticado recientemente. La presencia de un componente invasivo, es
ahora considerado esencial para la terapia conservativa de la mama. La
mitad de los carcinomas ductales in situ, son invasivos cuando ellos
recurren y un 20% de los casos se presentan con metástasis a distancia de
los 10 años. El mejoramiento en la identificación del carcinoma ductal,
especialmente en mujeres de alto riesgo debiera resultar en un beneficio
mayor para el paciente, el diagnóstico de carcinoma ductal in situ
particularmente como diagnóstico temprano y estado pre invasivo, deberá
conducirnos a excelente sobrevida, con tratamientos locales, escisiones
quirúrgicas con o sin radioterapia.

RESONANCIA EN CARCINOMA DUCTAL IN SITU:

La deteccción del cáncer in situ es difícil, con decepcionantes reportes, indicando

una seguridad diagnóstica relativamente baja y variables reportes en la
sensibilidad y en la especificidad para carcinoma ductal in situ. Los ensayos
iniciales de screening de Resonancia han reportado casos identificados en la
mamografía de carcinoma ductal in situ, sin embargo, ocultos en las imágenes
de Resonancia soportanto un rol limitado en la detección de enfermedades no
invasivas. Un estudio de 127 mujeres con carcinoma ductal in situ puro reportado
en el 2.007 por Quhl colegas reportaron una sensibilidad de la Resonancia
Magnética superior a la mamografía de un 92 a un 56% en la detención de
carcinoma ductal in situ. Este estudio mostró una sensibilidad de un 98 % para
lesiones de alto grado, comparado con un 52% en la sensibilidad para
mamografía. L a mayoría de los casos no detectados en la Resonancia, fueron
lesiones de bajo grado en un 87%. El mejoramiento en la detención de
carcinoma ductal in situ en estudio reciente, es probablemente debido al
mejoramiento de la resolución temporal y espacial hechos con Resonancias con
contraste con equipos modernos. Los estudios han mostrado que la simétrica
captación en el curso del tiempo, así como la señal de intensidad dentro de la
lesión, es un factor adicional a la morfología en la determinación de probabilidad
de malignidad para lesiones que captan visibles a las imágenes por Resonancia.

Patrón cinético: Las formas de las curvas cinéticas están dadas por la perfusión
y fijación del material de contraste desde los vasos sanguíneos hacia el espacio
extracelular. El léxico del BI -RADS describe la fase inicial de captación como
rápida, media o lenta y la fase retardada como persistente de Plateau o de
lavado. La fase inicial caracterizado por el porcentaje de lavado inicial del
contraste (patrón de captación dentro de los dos minutos o cuando la forma de la
curva cinética inicial cambia) y la fase retardada patrón de captación después de
dos minutos después o después de que la curva inicial cambia, estas curvas
son clasificadas como persistente tipo I, dado por un incremento contínuo en el
tiempo , la tipo II, la señal de intensidad no cambia sobre el tiempo y el tipo III
cuando la señal de intensidad disminuye en el punto más alto después de la
fase inicial.

GRABACION 49_33.

En caso donde la enfermedad parece localizada, la cirugía conservadora de la

mama, deberá ser probablemente exitosa, en contraste cuando la enfermedad sea
multifocal o multicéntrica, la mastectomía probablemente deberá ser requerida,
además la evaluación de la mama contralateral puede resultar en la detección de
un cáncer insospechado sincrónico que también debería afectar el manejo
quirúrgico.

Más allá de la mamografía y el ultrasonido, la Resonancia Magnética también

puede ser aplicada en la evaluación de imágenes prequirúrgicas de pacientes con
cáncer conocido. La habilidad de la Resonancia Magnética para valorar la extensión
del cáncer ha sido bien documentada en la literatura y ésta ha sido reportada en
detectar enfermedad multifocal en la mama ipsilateral en un 10 a un 44% de los
casos.
La utilidad en la detección de enfermedad multicéntrica también ha sido
ampliamente reportada con detección de cáncer adicional en 54% de los casos.
Muchos de estos casos fueron demostrados por Resonancia, sin embargo, ocultos a
la mamográfica y a la clínica. Dado el potencial de la Resonancia Magnética para
detectar cáncer multicéntrico multifocal insospechado, se ha sugerido la Resonancia
en la adición a las imágenes pre-operativas, en pacientes con diagnóstico de
cáncer nuevo como ayuda en el tratamiento quirúrgico y definitivo. Esto implica que
la Resonancia Magnética de mama, teóricamente reduce el potencial de números de
pocedimientos quirúrgicos, para obtener márgenes negativos y convertir los pacientes
de terapia conservativa de la mama en mastectomía, cuando el cáncer multifocal o
multicéntrico es encontrado, así como la detección de áreas adicionales de cáncer
en la mama ipsilateral, que puede resultar en una baja frecuencia de recurrencia en
las mamas, en terapia de conservación de la mama, además, la evaluación de la
extensión de la enfermedad en la mama ipsilateral, también ha sido demostrada
que la Resonancia puede ser usada para evaluar la mama contralateral.

La incidencia de cáncer de mama bilateral sincrónica detectado al examen físico

a la mamografía es de un 3 a un 6%, con la aplicación de la Resonancia ahora
con ensayos multicéntricos que reportan en detectar cánceres sincrónicos en
mamas contralaterales que fueron ocultos clínicamente y mamográficamente
aproximadamente un 3 a un 19%. En el estudio de Lehman y colegas con un
número de pacientes 969, la frecuencia de enfermedad contralateral, detectada por
mamografía fue de un 3.1 % aproximadamente la mitad de las lesiones detectadas
en la Resonancia Magnética tenían cáncer invasivo y la otra mitad carcinoma ductal
in situ.

La Resonancia Magnética puede detectar cánceres sincrónicos en la mama

contralateral, ayudando a optimizar las terapias clínicas para los pacientes.

Una de las mayores limitaciones de la Resonancia Magnética de mama es las

captaciones falsas positivas de las lesiones benignas, incluyendo fibroadenomas,
necrosis grasa, cambios fibroquísticos y presumiblemente tejido mamario normal.

La captación de los falsos positivos, es uno de las principales errores en la

aplicación de Resonancia Magnética para estadío de cáncer de mama. Las ( ratas)
de la frecuencia de falsos positivos en estadío de cáncer de mama han variado en
estudios entre estudios con un promedio de aproximadamente un 20%.

ULTRASONIDO:

El ultrasonido es ahora considerado un método integral en el examen de las

masas detectadas tanto al examen clínico como con la mamografía, identificando
características sonográficas incluyendo la forma, los márgenes, los bordes, la
orientación y la ecotextura que nos ayudan a identificar si una lesión es
benigna, maligna o indeterminada. La variabilidad entre observadores y la
descripción ha sido necesario estandarizar la terminología para el ultrasonido
que ha sido provisto en la cuarta edición del BI RADS. Las descripciones en el
ultrasonido son la orientación paralela, no paralela, la forma oval, redondeada,
irregular, el borde de la lesión interfase abrupta, ecogénico. Patrón ecográfico
anecóico, hiperecóico complejo, hipoecóico o isoecóico. Reforzamiento posterior
ninguno. Manifestaciones acústicas posteriores que refieren a ningún reforzamiento
posterior o sombra acústica posterior . Patrón conminado , tejido que rodea a la
lesión como cambios en los ductos, cambios en los ligamentos , edema,
distorsión de la arquitectura, piel engrosada, retracción de la piel e irregularidad.
Las calcificaciones que las describimos como microcalcificaciones en masa,
microcalcificaciones fuera de la masa, casos especiales como nicho de
microquistes, quistes complicados, masas dentro o fuera de la piel, cuerpo
extraño, ganglio intramamario , ganglio axilar o la vascularidad no presente o no
examinada presente adyacente a la lesión o difusamente incrementada en el
tejido alrededor.

EQUIPO DE ULTRASONIDO:

Las máquinas de ultrasonido eran rudimentarias, aproximadamente en el año

1.974 fue posible la tecnología de imágenes con verdaderas escalas grises, sin
embargo, la resolución era limitada por la tecnología de los transductores.
Inicialmente se manejaron transductores de 3,5 a 5 MHz que aunque tenían
buena penetración en el tejido, tenían severa limitación en las resoluciones. Los
avances tecnológicos han encontrado y han alcanzado la necesaria penetración de
profundidad y un mejoramiento en la resolución y corrientemente se utilizan
transductores de 10 a 15 MHz , alcanzando excelente resolución, sin sacrificar la
penetración de la profundidad.

INDICACIONES PARA ULTRASONIDO: Adjunto a la mamografía y al examen

clínico de la mama aunque como método primario para pacientes jóvenes ,
modalidad inicial para mujeres embarazadas quienes traen síntomas clínicos ,
infecciones, e imagen guía para procedimiento intervencionistas. El ultrasonido
de mama es usado junto al paciente con síntomas clínicos y a la mamografía
aunque el principal rol ha sido la diferenciación de lesiones quísticas, de lesiones
sólidas. El ultrasonido puede cambiar el manejo en un 64% de los pacientes,
quienes tienen masa palpable o con masas detectadas a la mamografía y prevenir
biopsias innecesarias en un 12% de las lesiones sólidas. El ultrasonido debe
hacerse con transductores lineales de alta frecuencia de 10 o mayores y el
paciente debe ser colocado en proyección supina oblícua para minimizar el
grosor de la mama evaluada. Es ta debe ser evaluad a en planos radial es
antiradiales, transverso y plano sagital. La zona focal y la ganancia debe ser
ajustada a la calidad de imágenes obtenidas. La piel es visualizada como una
línea hipoecóica con menos de 3 mm excepto a nivel de la areola, la grasa
subcutánea y la grasa lobular son hipoecóicas. En el parénquima mamario
aparece como tejido hiperecóico entre la capa de grasa retromamaria y
subcutáneo. El tejido glandular puede ser homogeneamente ecogénico o
heterogeneamente ecogénico por ductos que son hipoecóicos.

La grasa lobular puede estar interpuesta. Los ligamentos

cooper aparecen como estructuras curvilíneas finas rodeando la grasa
subcutánea de los lóbulos y soportando el parénquima. Puede producir sombra
acústica que debe ser distinguida de la sombra acústica patológica.
Las costillas y la pared torácica son reconocidas por debajo de la capa de grasa
retromamaria.

Las indicaciones del ultrasonido de mama son:

1. diferenciación entre lesiones quísticas y lesiones sólidas.

2. Evaluación y caracterización de una masa palpable, no visible a la
mamografía.
3. Evaluación de las mamas con microcalcificaciones.
4. Distorsión de la arquitectura sospechosas para malignidad para la detección
de una masa que puede ser oscurecida en la mamografía
5. Para la evaluación de anormalidades sospechosas aparentes, detectadas
en la mamografía o en la Resonancia Magnética.
6. En la evaluación de masa palpable en mujeres menores de 30 años de
edad y en lactantes y mujeres embarazadas.
7. Para evaluación de un absceso de mama infectado.
8. La evaluación de problemas asociados con implantes de mama
9. Para guía de biopsia de mama y otros procedimientos intervencionistas y
para tratamiento de terapia de radiación,
10. como suplemento el screening de mama después de la mamografía en
pacientes con alto riesgo que tienen mamas densas.
11. En la evaluación de pacientes preoperativas que tiene cáncer de mama
para descartar enfermedad multicéntrica o multifocal cuando es planeada
cirugía conservadora y en la evaluación de la axila para metástasis de
ganglios linfáticos ocultos en pacientes que tienen diagnóstico de cáncer
nuevo.

BI RADS ULTRASONOGRAFICO:

mensajesdeanimo.com/como-llenar-ese-vacio.html

Categoría 1: Negativo, seguimiento de rutina.

Categoría 2: Manifestaciones benignas. Seguimiento de rutina.

Categoría 3: Probablemente benigno, es decir, bajo probabilidad de Cáncer.
Encontramos pacientes asintomáticos, fibroadenomas o quistes complicados y
deberá hacerse intérvalos cortos de seguimiento en seis meses.

Categoría 4: Anormalidad sospechosa, probabilidad intermedia de cáncer. Se

necesita biopsia. Esta categoría se divide en IV A de baja sospecha: Lesiones
que tienen baja probabilidad de malignidad, están incluidas las masas
intraductales, probables abscesos o quistes complicados sintomáticos y la biopsia
recomendada. IV B sospecha intermedia: Aquí encontramos las lesiones de
sospecha intermedia de malignidad, tales como los quistes complejos, las masas
con márgenes indistintos, ovoideas y la biopsia es recomendada , IV C con
moderada sospecha donde encontramos una sospecha moderada, incluimos tales
como masas microlobuladas, con calcificaciones y la categoría V altamente
sugestiva de malignidad, tiene una alta probabilidad de Cáncer y la biopsia es
requerida y en la categoría VI malignidad ya conocida, donde se debe tomar una
apropiada acción.

MASA SOLIDA:

En el lenguaje de BI RADS, una masa es una lesión que ocupa espacio y es

vista en dos proyecciones.

Las masas homogéneas, hiperecogénicas son lesiones poco comunes y pueden

ser debidas a lipomas o fibrosis focal y tales lesiones son consideradas como
benignas, en ausencia de alguna sospecha de malignidad. La forma de la masa
puede ser redonda, oval o irregularidad. La orientación de la masa es definida
con referencia a la línea de la piel, si la longitud axial de la masa paralela a la
línea de la piel está orientada paralelamente si es más ancha que alta.

Si la dimensión AP o vertical es mayor que la dimensión transversa horizontal,

la masa no tiene una orientación paralela. La orientación vertical y la medida
además más alta que ancha son como sinónimos. La orientación no paralela puede
ser aunque la orientación paralela son apropiadas de algunas lesiones benignas,
algunos carcinomas pueden también tener esta orientación. Una masa
circunscrita es definido como márgenes bien definidas con una abrupta transición
entre la lesión y el tejido que lo rodea. Si el margen de una masa es no
circunscrito, se puede describir como indistinto, angular, microlobulado,
espiculado. El margen espiculado sugiere una naturaleza invasiva de la lesión
hacia el tejido que lo rodea. Stauros y Colegas reportaron que una forma elipsoide
más ancha que alta y bien circunscrita son características de lesiones benignas,
mientras los márgenes espiculados angulares y orientación más alta que ancha
son manifestaciones de lesiones malignas. Hong y Colegas reportan que las
descripciones que muestran alto valor predictivo para malignidad incluyen
margenes espiculados en un 86% en forma irregular en un 62% , orientación no
paralela en un 69% y también reportó que alto valor predictivo de lesiones
benignas incluyen márgenes circunscritos 90%, orientación paralela 78 %, forma
oval 84%. otra manifestación escanográfica es el límite de la lesión , la cual
describió la zona de transición entre la masa y el tejido que la rodea y se define
la fuerte zona de transición que puede ser imperceptible o distinta de un anillo
ecogénico definido como un halo ecogénico define una amplia zona de transición
entre la masa y el tejido que lo rodea. Esta manifestación está asociada con
algunos carcinomas y accesos. En la serie de Hong y Colegas una interfase
abrupta fue más común en lesiones benignas que en lesiones malignas, mientras
que un halo ecogénico fue más común en lesiones malignas.

Las masas hiperocogénicas con zona central hipoecóica o anecóica sugiere

definir necrosis grasa y son clasificadas como lesiones probablemente benignas.

En el Léxico de BI RADS del ultrasonido la manifestación acústica posterior de

una masa se define reforzamiento posterior o sombra acústica posterior. El
reforzamiento puede ser detectado no solamente en los quistes. También en
lesiones benignas y en algunas lesiones malignas . La sombra acústica es el
resultado de la atenuación posterior de la transmisión como resultado de fibrosis.
Las lesiones benignas tales como el ------- postquirúrgico , el tejido fibroso y
las reacciones desmoplásicas del cáncer pueden tener sombra acústicas posterior.
Stauros y Colegas reportaron que la manifestación de sombra acústica posterior
como un signo de malignidad. En otros estudios la ventana acústica posterior
puede darse tanto en lesiones benignas como en lesiones malignas, algunos
fibroadenomas con calcificaciones pueden tener sombra acústica posterior, sin
embargo, si los márgenes de una masa con sombra acústica posterior no son
bien definidas, se deberá considerar estas lesiones malignas. Stauros y Colegas
reportan que las lesiones circunscritas ovales o lobulaciones , distorsión de la
arquitectura o cambios en los ligamentos de cooper es infrecuente.

Aunque las calcificaciones tienen una mala caracterización al ultrasonido éstas

se pueden reconocer como focos ecogénicos en una masa en el tejido
fibroglandular o en la grasa.

Las microcalcificaciones con o sin una masa encontradas en el ultrasonido deben

siempre ser categorizadas con mamografía.

La vascularidad es otra manifestación sonográfica que puede ser aplicada a la

evaluación de una masa, ésta puede tener vascularidad o no puede tener
vascularidad, ésta puede presentarse adyacente a la lesión.

Si la masa es avascular y no tiene otras manifestaciones, esta lesión puede ser

un quiste, aunque no hay patrón específico para diferenciar lesiones benignas ,
de lesiones malignas, las lesiones benignas pueden ser avasculares y los
tumores malignos pueden ser hipervasculares , irregular y abundante
vascularización, sin embargo, los carcinomas in situ o carcinomas mucinosos o
carcinomas ductales invasivos pequeños pueden ser avasculares, mientras
algunas lesiones benignas, tales como tumores phyllodes, fibroadenomas pueden
ser hipervasculares o lobulaciones suaves no palpables, masas hipoecóicas que
tienen bajo riesgo de malignidad en menos del 2%, tales lesiones son
clasificadas como probablemente benignas. Las lesiones con márgenes
espiculados, angulares, marcadamente hipoecogénicas con sombra acústica
posterior y presencia de calcificaciones, extensión ductal, microlobulaciones son
reportadas como manifestaciones malignas.

Ellos también encontraron que el ultrasonido sumado a la mamografía incrementa

la sensibilidad de un 86 a un 95% y una especificidad del 82 al 92%.

Rahbar y Colegas quienes evaluaron 162 masas , reportaron que las

manifestaciones al ultrasonido con más valor predictivo de lesión benigna fue la
forma redondeada oval, los márgenes circunscritos y la dimensión y la lesión
paralela más ancha que alta. Las manifestaciones de cáncer de mama ,
espiculación, márgenes microlobulados , forma irregular, márgenes mal definidos y
una lesión más alta que ancha, con un radio de 1.4 menos, tenían un valor
predictivo mayor de malignidad, aunque la evaluación tridimensional con
ultrasonido nos puede dar una alta calidad de imagen, éste no incrementa la
seguridad diagnóstica de la caracterización de las lesiones sólidas.

Aunque el principal uso del utrasonido en la evaluación de las masas palpables

debe determinar si la lesión es quística o sólida, si el paciente es mayor de
30 años, la mamografía deberá ser la imagen inicial y el ultrasonido debe ser
hecho sin la masa no es visible en la mamografía, dado por su localización o por
la densidad mamaria.

La seguridad del ultrasonido en adición a la mamografía es alta en lesiones

palpables. Se ha reportado que cuando la mamografía y el ultrasonido son
negativos para masa palpable, el valor predictivo negativo par a cáncer fue de
99.8%.

En la categoría BI RADS 3 la probabilidad de malignidad es menos del 2%,

con valores predictivos negativos de 92 hasta 95%.

En la categoría BI RADS 4 los valores predictivos positivos encontrados par a

las categorías 4A, 4B y 4C según Lee Colegas fue de 26, 89, 90%
respectivamente.

La categoría 5 deberá tener un riesgo para malignidad de 95% o mayor,

con un valor predictivo positivo reportado entre un 87 y un 97%.

INTERVENCION GUIADA POR ULTRASONIDO:

El desarrollo y el amplio uso de los procedimientos intervencionistas guiados por

imagen han expandido el papel del Radiólogo en el manejo de la enfermedad
mamaria. La biopsia guiada por ultrasonido ha llegado a ser una alternativa
para las biopsia abiertas quirúrgicamente en el diagnóstico de cáncer de
mama. La ventaja de la biopsia guiada por el ultrasonido incluyen disminución de
costo, ausencia de cicatriz quirúrgica, no uso de anestesia general y un
procedimiento rápido y seguro, bien tolerado, visualización en tiempo real de la
lesión a biopsiar, así como el no uso de radiación ionizante. Su uso ha
disminuido el número de biopsias quirúrgicas innecesarias para lesiones benignas
y ha reducido el número de procedimientos quirúrgicos en pacientes que tiene
un diagnóstico de cáncer .

Las técnicas usadas pueden ser: Aspiración por aguja fina, técnicas con aguja de
corte o sistemas de vacio que también pueden ser usados con ultrasonido en
casos seleccionados.

Las principales lesiones seleccionadas para biopsia son las BI RADS 4

sospechosas, o BI RADS 5 altamente sugestivas de malignidad. Otras lesiones
pueden ser hechos como los quistes complejos con nódulos murales y en
algunos casos, lesiones probablemente benignas, categoría BI RADS 3.

Biopsia por aspiración con aguja fina: La aspiración por aguja fina , es
ampliamente usada para pacientes asintomáticos. También puede ser usado
para lesiones no palpables , utilizando técnica por capilaridad, o haciendo
aspiración con jeringa de 10 a 20 ml. Este procedimiento depende de la
técnica del operador y la habilidad del citopatólogo . 31 artículos reportan una
sensibilidad absoluta y una especificidad de 62.4% y 86.9% respectivamente. L a
seguridad para la guía ultrasonográfica con aguja fina fue del 77% comparado
con el 99.2% para biopsia con aguja de corte , por lo que en muchos centros se
prefiere la aguja de corte sobre la biopsia con aguja fina.

Vía por ultrasonido para lesiones de mama no palpable: El ultrasonido puede

ser usado para guía en la localización de lesiones no palpables, con ganchos o
alambres. Algunas lesiones facilmente vistas por ultrasonido , pueden ser
localizadas por esta técnica . En nuestro centro, cuando las lesiones son
visualizadas al ultrasonido y a la mamografía, preferimos el uso de localización con
ultrasonido y luego documentados con mamografía. Después de la escisión se
hace al espécimen, mamografía. Un marcador metálico también puede ser
colocado en el tumor si la quimioterapia preoperativa es planeada. El marcador
es usado como guía para siguientes necesidades en caso de que el tumor
desaparezca completamente después de la quimioterapia. También se debe
colocar marcas después de grandes biopsias de lesiones pequeñas, para facilitar
localización cuando la escisión quirúrgica llegue a ser necesaria

EN GUIA ULTRASONICA AGUJA DE CORTE Y BIOPSIA ASISTIDA POR VACIO.

La biopsia con aguja de corte Nro. 14 fue descrito por Parker y colegas en
1.993. La guía de biopsia percutánea ampliamente usada como una alternativa
para biopsia quirúrgica en el diagnóstico de lesiones no palpables. Sawer??? y
Colegas reportan seguridad diagnóstica con un mínimo de cuatro cortes,
usando aguja Nro. 14 con guía de ultrasonido. Las biopsias de corte asistidas
son también usadas con agujas 11 u 8 gauge. Esta técnica sigue una rápida
adquisición de múltiples muestras de tejido en una forma automatizada. Los
aparatos de vacío permiten la adquisición de largas cantidades de tejido por
uso de la succión.

Los falsos negativos y la sobre estimación histológica son menos frecuentes para
agujas de corte de 11 gauge que para agujas de corte 14 gauge. Después de
la biopsia de pequeñas lesiones o sutiles se debe colocar marcadores metálicos
o clip para localizaciones después. Aunque las complicaciones son raras, éstas
incluyen neumotórax, equimosis, hematomas ruptura de implantes o infecciones.

DIAGNOSTICO:

El diagnóstico en la mama está basado de la triada de examen clínico radiológico

y examen patológico, El examen clínico incluye palpación de la mama manualmente.
Los ganglios regionales linfáticos locales, los exámenes radiográficos incluyen
mamogragrafía bilateral de la mama, ultrasonido de mama, así como Resonancia
Magnética, la cual no es procedimiento rutinario. El diagnóstico patológico deberá
ser basado en la biopsia obtenida manual o preferiblemente por guía de
ultrasonido o guía estereotáxica. La biopsia con aguja de corte o en caso que
no sea posible la aspiración con aguja fina, indicando carcinoma, deberá ser
obtenida antes de alguna operación quirúrgica.

El diagnóstico patológico final deberá ser hecho de acuerdo a la Organización

Mundial de Salud TNM.