Oficina principal:

Cra. 45 No. 31 – 114 Piso 2

Tel-fax: 4 – 444 65 88 y 4 - 265 65 55
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www.ingenieriaycontratos.com

AUTORIZACIÓN PARA CONOCIMIENTO DE HISTORIA CLÍNICA

Yo ___________________________________________, identificado con C.C. No

____________ de ____________. Autorizo a los profesionales de INGENIERIA Y
CONTRATOS S.A.S, a consultar mi historia clínica que reposa en IPS – EPS u otras
Instituciones de Salud, de conformidad con Resolución 1918 de 2009 y Decreto 2463 de
2001.

Así mismo, otorgo a los profesionales de las Juntas de Calificación de Invalidez Regional o
Nacional, Administradoras de Riesgos Profesionales y Administradoras de Fondos de
Pensiones de conocer la historia que envíe INGENIERIA Y CONTRATOS S.A.S, en caso de ser
necesario para dirimir cualquier tipo de controversia, de acuerdo a lo establecido en el
Decreto 2463 de 2001, y la Ley 962 de 2005.

FIRMA: ___________________________________

DIRECCIÓN _______________________________

TELÉFONO _______________________________

CORREO ELECTRÓNICO____________________

MUNICIPIO________________________________ Huella Índice Derecho

DEPARTAMENTO___________________________

FECHA: ___________________________________