FORMATO UNICO DE CARTA DENTAL CON FINES DE IDENTIFICAC

(Documento público de uso legal que debe conservar la normatividad en cadena de custodia)

O.T                REGISTRO ODONTOLOGICO No:                     No .PERSONAS EVIDENTIX           

APELLIDOS                                                                    NOMBRES                                                  No.
DOCUMENTO                                                         EXPEDIDA EN                                            ESTADO
CIVIL                          NOMBRECÓNYUGE                                                                    NOMBRE DEL PAD
                                        NOMBRE DE LA MADRE                                FECHA DE
NACIMIENTO                              LUGUAR DE NACIMIENTO                               SEXO
                EDAD                             RH                              ESTATURA                                  RAZA:
BLANCA          NEGRA          ORIENTAL          MESTIZA              INDÍGENA                DIRECCIÓN DE
LARESIDENCIA                                                                                                          PROFESIÓN
Y/OOCUPACIÓN                                                    TELEFONO                                  SEGURIDAD SOCIAL
SISBEN, LUGAR)                                                                                 
CODIFICACIONES

AA Ausente Antiguo+espacio DL Desgaste Leve OT Obturación Temporal + sup EX

AP Ausente Postmortem DM Desgaste Moderado Superior PG Pigmentación GR
AR Ausente Reciente DS Desgaste Severo Superior PE Parcialmente Erupcionado IN
AB Abrasión EP Enfermedad Periodontal PF Prótesis Fija RL
AF Adfracción ER Erosión PI Pilar RM
AT Atrición FA Fractura Antigua + superficie PL Placa Ortopedia RS
AG Amalgama + Superficie FR Fractura Reciente + superficie PO Póntico I
AP Apiñamiento FE Férula PR Prótesis Removible RR
C Caries+sup+grado severidad FI Fragmento Incompleto PT Prótesis Total C
CA Cálculos HI Hipoplasia RR Recto Redicular D
CC Corona Completa IE Incrustación Estética + sup RG Retracción Gingival L
CE Corona Material Estético IM Incrustación Metálica + sup SA Sin Alteración M
DA Diastema MA Macrodoncia SF Sellante Fosetas y Fisuras O
DC Destrucción Coronal NU Núcleo SU Supernumerario P
DI Diente Incluido OE Obturación Estética + sup TP Talla Pre-prótesis V
VE
ESTA CARTA DENTAL DEBE SER ARCHIVADA EN LUGAR DIFERENTE A LA HISTORIA CLINICA
ODONTOGRAMAS
ESQUEMA: Diente Obturado (azul) amalgama, lleno-resina, rayado. Dientes faltantes (raya horizontal. Dientes dest
caries (rojo). Dientes destruidos por trauma (negro)
 EXAMEN INTERNO
(Examen de tejidos blandos)
 IDENTIFICACION
custodia)

DENTIX           
                      No.
               ESTADO
    NOMBRE DEL PADRE

SEXO
        RAZA:
           DIRECCIÓN DE
ROFESIÓN
SEGURIDAD SOCIAL (EPS,

Extruido
Gresión
Intruido
Rotación Leve
Rotación Moderada
Rotación Severa
Incisal
Resto Radicular
Cervical
Distal
Lingual
Mesial
Oclusal
Palatino
Vestibular
Versión
TORIA CLINICA

orizontal. Dientes destruidos por

 MUCOSA                                                                                                                                                SURCO
MUCOGINGIVAL                                                                                                                 
FRENILLOS                                                                                                                                            PISO DE
BOCA                                                                                                                                        PALADAR
BLANDO                                                                                                                                ZONA
RETROMOLAR                                                                                                                          EXAMEN DE TE
PERIODONTALES                                                                                         

EXAMEN DE TEJIDOS DUROS
MAXILAR SUPERIOR, FORMA                      TAMAÑO                    HALLAZGOS                        MAXILA
FORMA                    TAMAÑO                        HALLAZGOS                         
EXAMEN EXTERNO (Describir lesiones cicatrices)
BOCA, LABIOS                                                                                                                                     
MENTON                                                                                                                                                REGION,
PERIBUCAL                                                                                                                           
EXAMEN CRANEOMAXILAR
LINEA MEDIA DENTAL: COINCIDE DESVIACIÓN A LA IZQUIERDA      DESVIACIÓN
A LA DERECHA           
PERFIL: RECTO CÓNCAVO
PALADAR: PARABOIDE                    EN U                  CERRADO                       
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
FOTOGRAFIAS: SI       NO       CUALES                                                                                         
RADIOGRAFIAS: SI           NO         CUALES                                                                                MODELO
ESTUDIO: SI         NO          CUALES                                                                     
SEÑALES PARTICULARES ODONTOLÓGICAS (Describir tipo de brackets, arcos, bandas, tornillos, p
prótesis total, removible, parcial, fija, tratamiento de endodoncia,
cirugías)                                                                                                                                                       
(ESTA CARTA DENTAL DEBE SER ARCHIVADA EN LUGAR DIFERENTE A LA HISTORIA CLINICA)
INDICE
IZQUIERDO

INDICE
DERECHO

PACIENTE
NOMBRE___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FIRMA___ _ _ _ _ _ _ _ _        _ _
___
CC___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_
ODONTÓLOGO EXAMINADOR
NOMBRE                                                                                  FIRMA                                                 
No. DE TARJETA PROFESIONAL                                          EGRESADO                                          FECHA ACREDITA
CONSULTORIO                                                                               
(ESPACIO EXCLUSIVO PARA PERITO)
AUTORIDAD SOLICITANTE                                                                                                            No. DE
PROCESO                                                               
OFICIO PETITORIO                              M.T.                               No: RL                                           
FECHA                                                      LUGAR                                                                             
NOMBREY APELLIDOS DEL PERITO                                                                                               
CODIGO                                    INSTITUCIÓN                                                                                       
FIRMA                                             
                                                                                 SURCO
                                                                
                                                                                 PISO DE
                                                                   PALADAR
                                                                ZONA
                                                                     EXAMEN DE TEJIDOS
                                         

AMAÑO                    HALLAZGOS                        MAXILAR INFERIOR,

ALLAZGOS                         
ces)
                                                                                
                                                                                REGION,
                                                                
CRANEOMAXILAR
DESVIACIÓN A LA IZQUIERDA      DESVIACIÓN

CONVEXO                   
          EN U                  CERRADO                       

                                                                                
S                                                                                MODELOS DE
                                                      
CAS (Describir tipo de brackets, arcos, bandas, tornillos, placas, férulas,
to de endodoncia,
                                                                                     
VADA EN LUGAR DIFERENTE A LA HISTORIA CLINICA)

LOGO EXAMINADOR
                            FIRMA                                                 
  EGRESADO                                          FECHA ACREDITACION DEL
                                                               
                                                         No. DE

   No: RL