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S0120563317301171 PDF
S0120563317301171 PDF
2017;24(s1):3---10
Revista Colombiana de
Cardiología
www.elsevier.es/revcolcar
ARTICULO ESPECIAL
a
Departamento de Fisiopatología, Facultad de Medicina, Hospital de Clínicas,Universidad de la República, Montevideo, Uruguay
b
Unidad de Hipertensión Pulmonar, Hospital Maciel, Ministerio de Salud Pública, Montevideo, Uruguay
c
Área del Cor, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
d
Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, Universitat Autonoma de Barcelona, Barcelona, España
http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2017.08.003
0120-5633/© 2017 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Colombiana de Cardiologı́a y Cirugı́a Cardiovascular. Este
es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
4 J.C. Grignola, E. Domingo
la membrana alvéolo-capilar de 1 micra de espesor. Tanto pulsátil de la carga arterial pulmonar representa el ∼25%
a y b (arterias elásticas y musculares) conforman los vasos de la potencia del ventrículo derecho en promedio, en
extraalveolares de fuerte control neurohumoral y gaseoso comparación con el ∼10% de la circulación sistémica10 .
(control activo), en tanto que las arterias de pequeño cali- Si bien, tanto la resistencia vascular periférica como la
bre y la red capilar poseen escasa o nula muscularización y complacencia arterial total han demostrado ser de valor pro-
constituyen los llamados vasos intraalveolares de fuerte con- nóstico en hipertensión pulmonar, los datos acerca de la
trol pasivo secundario a las variaciones de la presión alveolar primera son contradictorios. El registro francés no demos-
(según las zonas de West). tró que esta sea un predictor pronóstico independiente
Como vimos, la vasculatura pulmonar presenta doble ori- en la hipertensión pulmonar arterial, y el registro ameri-
gen embriológico que se fusiona en el desarrollo de las cano REVEAL mostró que una resistencia vascular periférica
arterias pulmonares (Aps) de ‘conducción’ extraparenqui- > 32 unidades Wood se asocia con mayor mortalidad en
matosa que se originan a partir del sexto arco aórtico y las hipertensión pulmonar arterial11,12 . Por el contrario, la com-
arterias pulmonares de ‘resistencia’ intrapulmonar que se placencia arterial total es un fuerte predictor de mortalidad
vienen desde el brote del mesénquima pulmonar, al punto en pacientes con hipertensión pulmonar arterial e hiper-
de partida de la expansión del plexo capilar4,7,8 . Las arte- tensión pulmonar asociada con esclerodermia13,14 . De esta
rias pulmonares de conducción (1◦ y 2◦ orden) se dilatan o manera, la complacencia arterial total sería una medida
no se contraen frente a la hipoxia, en tanto que las arterias de la poscarga del ventrículo derecho superior a la resis-
pulmonares de resistencia (< 2 mm de diámetro, 4◦ orden tencia vascular periférica para explicar la insuficiencia del
y distal) se vasocontraen con la hipoxia4 . De esta manera ventrículo derecho.
las arterias pulmonares distales determinan en gran parte
la resistencia vascular periférica, siendo el sitio de vaso- Resistencia vascular periférica
constricción hipóxica (mecanismo que permite direccionar
la perfusión desde zonas pobremente ventiladas a zonas
Es una medida del grado en que la circulación pulmonar se
ventiladas, reflejo de Euler-Liljestrand). En contraste, las
resiste al flujo medio y depende de la viscosidad de la sangre
arterias pulmonares proximales de ‘conducción’ se dilatan
y el tamaño y número de vasos15 . El gradiente de presión
o no responden a la hipoxia en forma similar a las arterias
del flujo pulmonar medio es el gradiente transpulmonar que
sistémicas. Por último, es interesante destacar la peculiari-
resulta de la presión arterial pulmonar media (PAPm) menos
dad de la inervación autónoma dada fundamentalmente por
la presión arterial pulmonar de enclavamiento (PAWP)
el sistema nervioso simpático, la que predomina en el sec-
o presión auricular izquierda. La fórmula estándar para
tor proximal, disminuyendo su densidad hacia la periferia,
calcular la resistencia vascular periférica es la siguiente
en concordancia con el músculo liso vascular.
(basada en la ley de Ohm de circuitos eléctricos):
y el trabajo total del ventrículo derecho a expensas del Diástole Sístole Δ Área
componente pulsátil25,29,33 .
Einc × h Ad
VOP = Módulo elástico de Peterson (ME) = × PAPp
2rp (As − Ad)
Tabla 1 Comparación de los índices de rigidez arterial pulmonar en controles y pacientes con hipertensión pulmonar
Controles Pacientes hipertensión pulmonar
CS DS ME CS DS ME
(mm2 /mm Hg) (%/mm Hg) (mm Hg) (mm2 /mm Hg) (%/mm Hg) (mm Hg)
Sanz, 200938 15 (9-20) 3,1 (2-4,3) 32 (23-51) 3,9 (2,8-5,5) 0,4 (0,3-2,6) 245 (156-321)
Grignola, 201440 0,5 ± 0,06 5,1 ± 1,6 21 ± 6 0,07 ± 0,06 0,65 ± 0,34 195 ± 84
Shen, 201641 0,42 ± 0,05 3,2 ± 0,4 44 ± 4 0,06 ± 0,07 0,6 ± 0,1 253 ± 22
Media ± DS o mediana (rango intercuartil). CS: complacencia seccional; DS:distensibilidad seccional; ME: módulo elástico.
de rigidez arterial local normalizados con la PAPp se corre- cómo definir la respuesta vascular pulmonar durante el ejer-
lacionan de manera significativa con la resistencia vascular cicio como ‘‘anormal’’, especialmente en sujetos mayores
periférica y la Cp38,40 . de 50 años de edad, cuyos vasos pulmonares pueden respon-
Existen pocos datos acerca de los valores normales der de manera diferente al ejercicio que los de las personas
de los índices de rigidez local de la AP. En la tabla 1 se más jóvenes. Es muy importante definir la respuesta vascular
comparan los datos de tres estudios recientes que analizan pulmonar anormal al ejercicio en los sujetos con la hemo-
los índices de rigidez arterial pulmonar de sujetos control dinámica normal en reposo ya que varios estudios sugieren
versus pacientes con hipertensión pulmonar de diferentes que la hipertensión pulmonar asociada al ejercicio puede
etiologías. Por su parte, Sanz et al. midieron la arteria corresponder a una etapa incipiente y quizás más tratable
pulmonar principal (24-26 mm) mediante cardiorresonancia, de la hipertensión pulmonar establecida en reposo44,45 .
y Grignola et al. y Shen et al. emplearon el IVUS midiendo Muy recientemente se evaluó una cohorte (n = 66) de
AP elásticas entre 2-5 mm de diámetro38,40,41 . sujetos normales consecutivos (basada en la capacidad
de ejercicio conservada y hemodinamia normal en reposo
en posición supina) con intolerancia al esfuerzo inexpli-
Cambios fisiológicos de la circulación cada mediante una prueba de esfuerzo cardiopulmonar
pulmonar con la edad y respuesta al ejercicio invasivo46 . Los sujetos mayores 50 años de edad (n = 41)
fueron comparados con los sujetos ≤ 50 años de edad (n =
Existen reportes que indican que la resistencia vascular peri- 25). En reposo, el cateterismo cardiaco derecho evidenció
férica aumenta y la extensibilidad de la arteria pulmonar diferencias significativas de la PAPp, PAWP, resistencia vas-
principal disminuye con la edad42,43 . Debido a que en la era cular periférica y complacencia arterial total, con valores
actual la demografía en hipertensión pulmonar se ha des- de PAPm, presión de la aurícula derecha, y gasto cardiaco
plazado a una población más añosa, es preciso diferenciar a similares (tabla 2). Si bien durante el pico de esfuerzo la PAP
los pacientes de edad avanzada con ‘‘rigidez asociada a la media (23 ± 5 versus 22 ± 4 mm Hg) y la PAWP (9 ± 5 ver-
edad’’ de los vasos pulmonares, de aquellos que verdadera- sus 9 ± 4 mm Hg) no fue diferente para los sujetos mayores
mente tienen vasculopatía pulmonar. Además, no está claro de 50 respecto a los ≤ 50 años de edad, el gasto cardiaco
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