N° REGISTRO

INSPECCIÓN DE EXTINTORES PORTATILES

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONOMICA AREA DE TRABAJO SEDE (Dirección, distrito, departamento, provincia)
GRUPO HANR S.A.C. 20602994768 INGENIERIA Y SERVICIOS
EXTINTORES PORTATILES
UBICACIÓN RECARGA CARACTERISTICAS (B=BUENO, R=REGULAR, M=MALO, NA=No Aplica)

ESTADO MANÓMETRO
ESTADO ARGOLLA

ESTADO MANGO Y
Y PRECINTO DE
CAPACIDAD

HIDROSTATICA

OBSTRUCCIÓN

SEÑALIZACIÓN
VENCIMIENTO

SEGURIDAD
SOPORTE

CILINDRO

LIMPIEZA
TARJETA
ITEM

GATILLO
PRUEBA

ESTADO
N° SERIE TIPO

SIN
AREA ZONA

1
2
3

4
5
6

7
8

9
10
11

12
13
14

15
OBSERVACIÓN

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y LA INSPECCIÓN

PVN-OHSA-F-0-014/15
 Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

PVN-OHSA-F-0-014/15