Fibrosis Quística en niños y

Fisiopatológia de la enfermedad

Jimmy Adrián Chinga Vergara

Cuarto Semestre “C”

Fisiopatológia

28/04/2019

+
CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN...........................................................................................................................3

2. DESARROLLO ...............................................................................................................................4

2.1. FIBROSIS QUISTICA ..............................................................................................................4

3. ASPECTOS MOLECULARES Y FISIOPATOLOGÍA .............................................................................5

4. RIESGO FAMILIAR DE FIBROSIS QUÍSTICA ....................................................................................7

5. CÓMO AFECTA LA FIBROSIS QUÍSTICA A LOS NIÑOS ....................................................................8

6. IDENTIFICAR A LOS NIÑOS CON FIBROSIS QUÍSTICA ................................................................... 10

7. TRATAMIENTO .......................................................................................................................... 11

8. PREVENCIÓN ............................................................................................................................. 12

9. CONCLUSIÓN ............................................................................................................................ 13

10. BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................ 14
ESU2.1 adrian chinga 28 04 2019

1. INTRODUCCIÓN
La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria, provocada por un funcionamiento
deficiente de las glándulas exocrinas y que se caracteriza por presentar signos de
enfermedad pulmonar crónica y disfunción del páncreas. Es una enfermedad
multisistémica, de evolución crónica, progresiva y letal. Las manifestaciones
cardinales incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia
pancreática exocrina y concentración elevada de electrolitos en el sudor. En más de
la mitad de los pacientes el diagnóstico se sospecha por la presencia de síntomas
respiratorios. El resultado final de la enfermedad es el desarrollo de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia pancreática, desnutrición secundaria e
infertilidad. Dado que el daño pulmonar se va produciendo progresivamente a partir
del nacimiento, el diagnóstico precoz y el enfoque del manejo respiratorio y nutricional
es crucial para mejorar el pronóstico de estos pacientes. (Leiva, 2018)

La fibrosis quística es un trastorno genético que afecta sobre todo a los pulmones y el
sistema digestivo y hace que los niños que la padecen sean más vulnerables a
padecer infecciones pulmonares repetidas. Hoy en día, gracias a los avances médicos
de alta tecnología en farmacología y genética, los niños que nacen con fibrosis quística
tienen una esperanza de vida más larga y más calidad de vida que en el pasado. Es
así como la expectativa de a mejorado para los pacientes pediátricos que padecen de
esta rara enfermedad genética, en el pasado no solían durar muchos años y su estilo
de vida era muy deprimente ya que no podían hacer muchas cosas que la mayoría de
los niños normales si pueden, como correr, nadar y hacer deportes.

El objetivo de la presente revisión es brindar una actualización en torno a algunos

aspectos básicos de las interacciones moleculares y la fisiopatología de la FQ. Por lo
tanto, en el transcurso del ensayo se estarán tratando desde diferentes puntos de vista
y autores la Fibrosis quística resaltando su fisiopatologia, síntomas, causas y cuidados
de los pacientes con la misma.
2. DESARROLLO
2.1. FIBROSIS QUISTICA

La fibrosis quística, una enfermedad que en la actualidad afecta a más de 30.000

niños y adultos jóvenes en EE.UU., se caracteriza por una alteración de la función de
las células epiteliales que componen las glándulas sudoríparas de la piel y que
recubren el interior de las vías y conductos que hay dentro de los pulmones, el hígado,
el páncreas y los sistemas digestivo y reproductor. (Floyd R. Livingston Jr., 2014)

El gen1 de la fibrosis quística hace que las células epiteliales del cuerpo fabriquen
una proteína defectuosa denominada regulador de la conductancia transmembrana
de la fibrosis quística (RTFQ) en las células que recubren el interior de los pulmones,
el tubo digestivo, las glándulas sudoríparas2 y el sistema genitourinario3. Cuando la
proteína RTFQ es defectuosa, las células epiteliales no pueden regular la forma en
que el cloruro (un componente de una sal denominada cloruro sódico) pasa a través
de las membranas celulares. Esto altera el equilibrio fundamental entre el agua y la
sal necesaria para mantener una fina capa de fluido y moco recubriendo el interior
de los pulmones, el páncreas y las vías que forman parte de otros órganos. El moco
se espesa y densifica, resultando sumamente difícil de desplazar.

Normalmente, el moco que hay en el interior de

los pulmones retiene los gérmenes que luego
son expulsados del cuerpo. Pero en la fibrosis
quística, el moco, denso y pegajosos, junto con
los gérmenes que ha retenido, permanece
dentro de los pulmones, que se acaban
infectando.

En el páncreas, el moco espeso obstruye los conductos que en condiciones normales

llevarían importantes enzimas digestivas al intestino para digerir los alimentos.
Cuando ocurre esto, el cuerpo no puede procesar o absorber adecuadamente los

1
Según la RAE un gen es una Secuencia de ADN que constituye la unidad funcional para la
transmisión de caracteres hereditarios
2
Según la RAE: Dicho especialmente de una glándula: Que segrega el sudor.
3
Según la RAE: Perteneciente o relativo a las vías y órganos genitales y urinarios.
nutrientes, sobre todo las grasas. Los niños con fibrosis quística tienen problemas
para ganar peso, aunque lleven una dieta normal y tengan buen apetito.

3. ASPECTOS MOLECULARES Y FISIOPATOLOGÍA

Aunque es considerable el conocimiento molecular de CFTR, aún no se sabe

exactamente cuál es la conexión entre la mutación del gen y la enfermedad pulmonar.
Existe un considerable número de trabajos que muestran como el gen que codifica
CFTR es regulado y procesado. La expresión de un gen defectuoso no es el único
determinante que contribuye a los diferentes fenotipos clínicos, existiendo otros
modificadores de canales también afectados. CFTR es más que un canal de cloro; es
una proteína compleja, responsable del transporte de iones y otras moléculas
diferentes al cloro. Funciona como un exportador de membrana dependiente de AMP
cíclico regulando la “exportación de iones” mediante la rectificación del canal, además
de autorregular los canales de sodio sensibles (ENaC).

Existen diversas teorías que tratan de explicar la fisiopatología de la FQ. El transporte

de iones (especialmente sodio) a través de la porción apical de la membrana genera
diferencias de potencial (DP) que pueden ser medidos in vivo en la mucosa nasal o
en la vía aérea baja. La administración de amiloride a pacientes con FQ reduce los
DP a niveles normales, lo que sugiere que la "hiperabsorción" de sodio está
incrementada dos o tres veces en los pacientes con FQ. Es probable que el defecto
en ENaC sea secundario al defecto de la proteína CFTR. (Luis E. Vega-Briceño, 2005)
El transporte de electrolitos es parcialmente responsable de la cantidad y composición
del fluido en la superficie de la vía aérea (ASL: airway surface liquid). El ASL es una
fina capa de 20-25 µm de profundidad de los cuales sólo 10 µm es líquido y el resto
moco. El ASL provee una efectiva barrera defensiva frente a toxinas y agentes
infecciosos, además de mantener un estado de hidratación “normal”. La relación entre
FQ, CFTR y alteración del ASL ha sido motivo de dos teorías opuestas.

Ambas teorías explican en parte, la infección temprana y persistente de la vía aérea.

La hipótesis del volumen sostiene que CFTR regula el equilibrio del ASL mediante un
transporte isotónico; bajo esta perspectiva, la deshidratación de la vía aérea interfiere
con el trabajo y limpieza ciliar, produciendo un incremento de las bacterias e iniciando
un proceso de inflamación. Existen trabajos que demuestran que el ASL obtenido de
nariz de pacientes con FQ muestra igual osmolaridad que los sujetos controles; por
su parte la hipótesis de la osmolaridad sostiene que en condiciones de salud, el ASL
es hipotónico y la desproporcionada absorción de sal produce un incremento en la
concentración de NaCl del orden de los 50 mM. A estas concentraciones las moléculas
defensivas anti-bacterianas (defensinas 1 y 2) son inactivas. Ya que los pacientes con
FQ pierden la función de CFTR, ASL es relativamente inactivo, impidiendo la función
de éstas moléculas defensoras, con una multiplicación de P. aeruginosa en cultivos
celulares. No existe un consenso único que determine cuál ni cómo es la tonocidad
del ASL en los sujetos con FQ. Existen serias limitaciones técnicas en la recolección
de las muestras de ASL. (Repetto G, 2001)
Es muy probable que las secreciones viscosas de los pacientes FQ sea el resultado
de la pobre hidratación del ASL secundaria a una secreción anormal de cloro y una
hiperabsorción de sodio, por lo que los tapones mucosos resultantes impiden la
limpieza ciliar normal promoviendo la sobrecolonización con bacterias. Estas bacterias
encuentran un medio microaerófilo con condiciones favorables para crecer e inducir
una respuesta inflamatoria permanente, responsable de la destrucción final del tejido
pulmonar. Este medio pobre en oxígeno, gatilla un cambio de la forma no mucoide a
la forma mucoide. Además del ASL, la disfunción de CFTR puede predisponer la
adherencia de bacterias a la vía aérea y esto puede resultar en un aumento de la
actividad de células inflamatorias. La función de estas células puede estar mal
regulada en los pacientes con FQ. Se ha visto, en modelos in vitro, que las altas
concentraciones de cloro y sodio inactivan la B-defensina-1 humana, un péptido
natural presente en la superficie de la vía aérea. Se ha postulado que CFTR puede
actuar por sí mismo como receptor de ligazón y endocitosis contra P. aeruginosa,
función que estaría perdida en los pacientes con FQ. (Luis E. Vega-Briceño, 2005)

4. RIESGO FAMILIAR DE FIBROSIS QUÍSTICA

Los seres humanos tenemos 23 pares de cromosomas compuestos de ácido
desoxirribonucleico (ADN). El gen de la fibrosis quística se encuentra en el
cromosoma 7. Para que un niño tenga síntomas de fibrosis quística tiene que heredar
dos copias del gen de esta enfermedad uno de cada progenitor. Las personas que
heredan solamente un gen de la fibrosis quística se dice que son portadoras de esta
enfermedad. Los portadores de la fibrosis quística no presentan síntomas pero pueden
trasmitir el gen defectuoso a sus hijos. Los científicos estiman que en la actualidad
hay aproximadamente 12 millones de portadores del gen de la fibrosis quística en
EE.UU. Si dos portadores tienen descendencia, en cada nacimiento tendrán ¼ de
probabilidades de tener un hijo con fibrosis quística.

Se han descrito cerca de 1.400 mutaciones genéticas en el gen de la fibrosis quística

(algunas mutaciones provocan síntomas más leves que otras). Aproximadamente el
70% de la los afectados por esta enfermedad han heredado el gen mutante Delta F508
de ambos progenitores. Este gen se puede detectar mediante pruebas genéticas, que
se pueden realizar en los niños tanto antes como después del nacimiento, así como
en los adultos que están pensando en tener familia o aumentarla.
De todos los grupos étnicos, los caucásicos son los que tienen más probabilidades de
heredar los genes de la fibrosis quística, mientras que los norteamericanos de origen
asiático son los que tienen el riesgo más bajo. Actualmente en EE.UU.
aproximadamente 1 de cada 3.600 niños de raza blanca nace con fibrosis quística,
mientras que solamente 1 de cada 17.000 estadounidenses de raza negra y 1 de cada
90.000 estadounidenses de origen asiático nace con la enfermedad. Aunque el riesgo
de heredar la enfermedad varía, la fibrosis quística se ha descrito en todas las áreas
geográficas del mundo y en todos los grupos étnicos.

Los científicos no saben exactamente por qué evolucionó el gen de la fibrosis quística
en los seres humanos, pero algunos indicios sugieren que ayudó a proteger a
generaciones pasadas de la bacteria que provoca el cólera, una grave infección
intestinal.

5. CÓMO AFECTA LA FIBROSIS QUÍSTICA A LOS NIÑOS

La fibrosis quística se diagnostica cada vez más pronto, generalmente durante la

lactancia. De todos modos, aproximadamente el 15% de los afectados por esta
enfermedad reciben el diagnóstico con posterioridad (incluso durante la etapa adulta).
Los síntomas se suelen centrar en los pulmones y los órganos del sistema digestivo y
pueden revestir distintos grados de gravedad.

Una cantidad reducida de niños con fibrosis quística empieza a tener síntomas nada
más nacer. Algunos nacen con un trastorno denominado íleo meconial. Aunque todos
los recién nacidos tienen meconio4, la sustancia espesa, pegajosa, oscura y de
consistencia arcillosa que se suele expulsar por el ano durante los primeros días de
vida, en los bebés que nacen con fibrosis quística a veces el meconio es demasiado
espeso y pegajoso para que se pueda expulsar, pudiendo obstruir completamente los
intestinos.

De todos modos, un síntoma mucho más frecuente en los bebés que nacen con
fibrosis quística es que no ganen peso con normalidad. Estos bebés no crecen con
normalidad a pesar de comer bien y de tener buen apetito. En estos niños, el moco

4
Primer excremento de los recién nacidos, que es de color verdoso y consistencia viscosa y está
compuesto de moco, bilis y restos de la capa superficial de la piel.
obstruye los conductos pancreáticos impidiendo que los jugos digestivos fabricados
en el páncreas lleguen al intestino. Sin estos jugos, el intestino no puede absorber las
grasas y las proteínas completamente, de modo que los nutrientes son expulsados en
forma de heces sin haber sido convenientemente asimilados por el organismo. La
mala absorción de las grasas hace que las heces sean aceitosas y copiosas y
aumenta el riesgo de deficiencias de las vitaminas solubles en grasas (A, D, E y K).
Las grasas no absorbidas también pueden provocar un exceso de gas en el intestino,
un vientre anormalmente hinchado y distendido y molestias o dolor abdominal.

Puesto que la fibrosis quística también afecta a las células epiteliales de las glándulas
sudoríparas, los niños que padecen esta enfermedad pueden tener una especie de
capa de sal sobre la piel o saber "salados” cuando se les besa. También pueden
perder cantidades anormalmente altas de sal cuando sudan en los días calurosos.

La fibrosis quística es la causa más frecuente de insuficiencia pancreática en niños,

pero un trastorno denominado síndrome de Shwachman-Diamond es la segunda
causa más frecuente. Este síndrome es un trastorno de origen genético que reduce la
capacidad para digerir alimentos debido a que las enzimas digestivas no funcionan
adecuadamente. Algunos de los síntomas del síndrome de Shwachman-Diamond son
similares a los de la fibrosis quística, de ahí que estas dos afecciones se puedan
confundir entre sí. De todos modos, en los niños que padecen este síndrome, la
prueba del sudor es normal.

Puesto que en la fibrosis quística el moco que recubre el interior de las vías
respiratorias es muy espeso, los niños afectados por esta enfermedad pueden
padecer congestión nasal, problemas de senos nasales, resuello, respiración sibilante
y otros síntomas de tipo asmático. Conforme van progresando los síntomas de la
fibrosis quística, los pacientes pueden desarrollar una tos crónica con expectoración
espesa, densa y amarillenta. También pueden tener infecciones pulmonares
repetidas.

Puesto que las infecciones crónicas repercuten negativamente sobre la función

pulmonar, la capacidad respiratoria de las personas con fibrosis quística suele
disminuir con el tiempo. Una persona que padezca esta enfermedad puede acabar
 teniendo dificultades para respirar, incluso en estado de reposo. A pesar del
tratamiento intensivo, casi todas las personas que padecen fibrosis quística acaban
desarrollando neumopatías, lo que es una causa frecuente de discapacidad y
reducción de la esperanza de vida. (Wenger J, 1996)

6. IDENTIFICAR A LOS NIÑOS CON FIBROSIS QUÍSTICA

Sometiéndose a pruebas genéticas durante el embarazo, los futuros padres pueden

saber si sus hijos nacerán o no con fibrosis quística. Pero, aunque las pruebas
genéticas confirmen que un feto o embrión tiene fibrosis quística, todavía no hay forma
de predecir si los síntomas que presentará un niño afectado por esta enfermedad en
concreto serán graves o leves. Las pruebas genéticas también se pueden realizar
después del nacimiento, así como a los padres, hermanos y otros parientes de los
niños afectados por la enfermedad que se estén planteando tener descendencia.

Después del nacimiento, la prueba diagnóstica estándar para identificar la fibrosis

quística es la prueba del sudor una forma precisa, segura e indolora de diagnosticar
la fibrosis quística. En la prueba del sudor, se estimulan las glándulas sudoríparas del
antebrazo utilizando una sustancia química denominada pilocarpina y una débil
corriente eléctrica. Se recoge el sudor en un papel filtro o gasa durante un período de
30 a 60 minutos y se evalúa la cantidad de cloruro que contiene.

Para diagnosticar la fibrosis quística, generalmente se practican dos pruebas del sudor
en un laboratorio autorizado por la Cystic Fibrosis Foundation. Un niño tiene que
obtener un resultado de cloruro en sudor superior a 60 en dos pruebas distintas para
que se le pueda diagnosticar la enfermedad.

Hay otras pruebas que forman parte de la batería de pruebas estándar que se suele
utilizar para controlar la evolución de la fibrosis quística:

 Radiografías
 Análisis de sangre para evaluar el estado nutricional del paciente
 Estudios bacteriológicos para confirmar la proliferación de las bacterias Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, o Haemophilous influenza en los pulmones
 (estas bacterias son frecuentes en las personas con fibrosis quística pero pueden no
afectar a las personas sanas expuestas a esta enfermedad).
 Pruebas de la función pulmonar para evaluar los efectos de la fibrosis quística sobre
la respiración (estas pruebas se empiezan a practicar en cuanto el niño es lo bastante
mayor para cooperar en el procedimiento; actualmente se está estudiando el
desarrollo de estas pruebas para lactantes). (Floyd R. Livingston Jr., 2014)

7. TRATAMIENTO

Cuando a un niño le diagnostican una fibrosis quística, es posible que tenga que pasar
algún tiempo en el hospital, dependiendo de su estado. En caso de que deba ingresar
en un hospital, le harán pruebas diagnósticas, sobre todo para establecer la línea base
(es decir, un punto de referencia para evaluar la evolución de la enfermedad) de su
capacidad respiratoria y de su estado nutricional. Antes de darle el alta hospitalaria,
los médicos se asegurarán de que tiene los pulmones limpios y ha iniciado una dieta
con enzimas digestivas y vitaminas que le ayudarán a ganar peso con normalidad.
Después probablemente su médico le hará revisiones de seguimiento por lo menos
una vez cada uno a tres meses.

El programa de tratamiento y cuidados diarios básicos varía de un niño a otro, pero

suele incluir tratamientos para mantener la función pulmonar y un tratamiento
nutricional (una dieta rica en calorías y grasas y con suplementos vitamínicos). Los
niños con fibrosis quística también pueden necesitar tomar enzimas pancreáticas por
vía oral para digerir mejor los alimentos. Es posible que de vez en cuando también
necesiten tomar antibióticos por vía oral o inhalatoria para tratar las infecciones
pulmonares, así como medicamentos mucolíticos para fluidificar y diluir las
mucosidades.

Un tratamiento novedoso de la fibrosis quística, que todavía está en fase experimental,

es un nebulizador inhalado que contiene copias normales del gen que, cuando es
defectuoso, provoca de la fibrosis quística. Desde 1993, se ha tratado ha más de 100
pacientes con fibrosis quística con esta terapia génica y se están haciendo ensayos
en por lo menos nueve centros médicos diferentes de EE.UU. y en más centros de
otras partes del mundo. Otro tratamiento novedoso, denominado tratamiento de
reparación proteica, tiene como objetivo reparar la proteína RTFQ defectuosa.
También se están ensayando numerosos medicamentos, incluyendo una especia
denominada cúrcuma.

8. PREVENCIÓN
Si tú o tu pareja tienen un familiar cercano que padece fibrosis quística, ambos podrían
someterse a una prueba genética antes de tener hijos. La prueba, que se realiza en
un laboratorio con una muestra de sangre, puede determinar el riesgo de tener un hijo
con fibrosis quística.

Si ya estás embarazada y la prueba genética indica que el bebé puede correr el riesgo
de padecer fibrosis quística, el médico puede realizar más análisis en el niño por
nacer.

Las pruebas genéticas no son para cualquiera. Antes de decidir hacértelas, debes
consultar a un asesor en genética sobre el impacto psicológico que podrían generar
los resultados.

El problema de la prevención radica sobre los costos de los exámenes que se deben
realizar ya que es una enfermedad genética, se deben hacer estudios del ADN de los
padres o incluso de familiares de primer grado con el objetivo de evitar futuros niños
que padezcan esta enfermedad que no tiene cura.
9. CONCLUSIÓN
 La fibrosis quística es una enfermedad muy incapacitarte en su evolución, tanto
a nivel pulmonar como digestivo, se pueden adoptar medidas preventivas muy
eficaces si se conoce.
 Todo niño en el que se sospeche Fibrosis Quística debe someterse al examen
de cloruros en sudor
 Los niveles de cloruro considerados positivos son motivo de controversia en la
actualidad y por ello, ante la duda sobre su significado clínico, el resultado debe
ser discutido con el Pediatra Neumólogo.
 La mayoría de los pacientes muere por la afectación pulmonar, que
generalmente se instala desde los primeros años de la vida; sus
manifestaciones clínicas son frecuentemente subestimadas por el paciente, la
familia y los médicos, pero expresan daño tisular progresivo e irreversible.
 Aquellos pacientes detectados precozmente, con acceso al tratamiento
requerido y una adherencia aceptable, tendrán una expectativa de vida cada
día más próxima a la de la población general.
 El diagnóstico temprano mejora la calidad y la esperanza de vida.
 Hasta hace pocos años estas alteraciones provocaban la muerte en la infancia,
pero debido a los avances en el tratamiento dietético y de las alteraciones
respiratorias y a la administración de enzimas pancreáticas, se ha conseguido
que la supervivencia media de estos enfermos se alargue hasta más allá de los
30 años, por lo que esta enfermedad debe ser conocida por los internistas, y
por los médicos familiares.
10. BIBLIOGRAFÍA

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básicos. Obtenido de Revista chilena de pediatría:
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