Prevención de demencias.

¿Con
qué contamos en la actualidad?
Dra. Marcela Carrasco Gorman
Geriatría M Interna- Profesor Asociado Escuela Medicina PUC
”Demencia” =
Trastorno Neurocognitivo Mayor

• Del latin “Sin - Mente”

• Asociado a estigma

• DSM-V: Trastorno Neurocognitivo Mayor

• Enfermedad caracterizada por un deterioro cognitivo en
uno o mas dominios que afecta las actividades de la
vida diaria y funcionamiento social.
• La más frecuente es la Enfermedad de Alzheimer, luego
vascular, Cuerpos Lewy, otras.

2
¿Por qué es importante?

3
Expectativ
a de vida
saludable
son aprox.
10 años
menos que
expectativa
vida global,
por
discapacidad
o
morbilidad.

4
Primara causa de
años perdidos por
discapacidad YLD

Demencias son
responsables del
11,2% de las
personas >60 que
viven con
discapacidad

5
• Problema mayor de 152*
salud pública millones

• Afecta severamente al
enfermo, su familia y a
la sociedad

• Alto costo
US 1 trillon anual (> costos
sociales y familiares)

6
Incidencia va en aumento pero no en todos los países

Crecimiento de personas con demencia en paises de altos ingresos y medio/bajos

Lancet 2017; 390: 2673–734

7
Incidencia
en
distintas
cohortes
< UK, USA, Suecia,
Canada

8
Compleja
neuropatología

Importante
contribución de
daño
microvascular

9
 La demencia NO es una
consecuencia inevitable del
envejecimiento

Lancet 2017; 390: 2673–734

10
Rol de la prevención

Aun no hay un Si se retarda

tratamiento su inicio el
que modifique impacto
el curso de la poblacional es
enfermedad alto

11
12
• Objetivo: Identificar la evidencia de los avances que probablemente
tengan el mayor impacto en la prevención, intervención y cuidado de las
demencias

• Se reunió la mejor evidencia disponible, utilizando en lo posible

revisiones sistemáticas (RS), meta-análisis o estudios individuales de
buena calidad o nuevas RS

• Para establecer la contribución de cada FR, se calculó y ajusto la fracción

atribuible poblacional (PAF) a partir del RR de cada FR y su prevalencia
en la población

13
14
 Factores de
riesgo
potencialmente
prevenibles que
pueden prevenir
o retardar hasta
el 40% de
demencias

15
 1. Menor educación
2. Déficit auditivo
Potencial de 3. Traumatismo cerebral
prevención puede 4. Hipertensión arterial
variar de acuerdo a 5. Inactividad física
la prevalencia de 6. Consumo excesivo de alcohol
estos factores en 7. Obesidad
distintos paises
8. Tabaquismo
según nivel de
9. Depresión
ingresos
10. Aislamiento social

(> en LMIC como 11. Polución del aire

America Latina) 12. Diabetes

Otros : Sueño Y Dieta

16
Educación (7,1%)
Nivel educacional (NE)
• A mayor NE en infancia y a lo largo de la
vida < Riesgo (R) de demencia
• Capacidad cognitiva aumenta con la
educación, plateau a los 20 años:
estimulación cognitiva precoz es
fundamental
Decline cognitivo
• Mayor edad de retiro se asocia a < R de
demencia
• Retirados: mayor velocidad de deterioro
de memoria episódica y verbal
Mantención cognitiva
• Independiente de NE basal:
• > 65ª que leen, juegan juegos o
apuestan tienen < R demencia (OR 0,7)
• 30-64ª: viajes, arte, música, act. Física,
salidas sociales, leer, 2° idioma:
mantención cognición
Intervenciones cognitivas
• Pob gral: 3 RS sin beneficio
• DCL: controversial. RS de estudios de
mala calidad y alta heterogeneidad:
podría haber beneficio.
17
Déficit auditivo (8,2%)

Deficit Auditivo
• RR 1,9 para demencia a 9-17 años
(perdida >25dB)
Mayor riesgo de demencia (OR 1,3) por
cada 10 dB de deterioro
• Deterioro subclínico (<25dB) tb se ha
asociado a menor cognición

Audífonos:
• Déficit auditivo se asocia a deterioro
cognitivo solo en aquellos que NO ocupan
audífonos
18
Daño por Traumatismo cerebral
(3,4%)
• Trauma cerebral severo único se asocia en humanos y modelos de
ratón con patología tau hiperfosforilada generalizada.
• Accidentes automovilisticos, moto, boxeo, futbol americano,
equitacion, veteranos militares, …
• Se confeccionó un meta-análisis a partir de 8 estudios de cohorte
que cumplieron criterios de inclusión:

Riesgo de
demencia
aumenta a
mayor
severidad y n°
de
traumatismos

19
Hipertensión arterial (1,9%)
Mayor riesgo:
• HTA persistente en edad media de la
vida
• Framingham (PAS >140mmHg Riesgo se mantiene aún en la
prom a 50 años) : RR 1,6 Demencia ausencia de otros FR CV
a 18 años
• HTA se mantiene en vida en AM (X 69
años) : HR 2,0

Menos riesgo:
• AM sin factores de riesgo
cardiovascular
• Demencia cuaquier causa HR 0,8
(0,1-1,0)
• Demencia vascular HR 0,5 (0,3-0,8)
• Enf Alzheimer HR 0,8 (0,6-1)

20
SPRINT MIND: terapia intensiva (PAS<120) vs habitual
(PAS<140):

Reducción demencia  no estadísticamente

significativo
• Grupo intensivo (HR 0,8; IC 0,7-1,0) a 2 años del fin tto y 5 desde
inicio
• Reducción Deterioro cognitivo leve (HR 0,8) y outcome
combinado DCL o demencia (HR 0,9)  sí fue significativo
• Detenido precozmente por beneficio CV

21
 Tratamiento
antihipertensivo

Metanalisis
Si demostro
prevención
Demencia

Sin diferencia entre

ttos
antihipertensivos

Estatina / AAS sin

beneficio

www.thelancet.com/neurology Vol 19 January 2020

22
Inactividad física (1,6%)

Meta-análisis de estudios observacionales

longitudinales de 1-21 años de duración 
ejercicio se asocia a < R de demencia

HUNT: N 28916, 30-60ª: ejercicio al menos

bisemanal moderado a vigoroso se asoció a <R
demencia a 25 años (HR 0,8; IC 0,6-1,1)

Otros estudios han reportado que ejercicio se

asocia a <R demencia en períodos de 10 años,
pero no a 28 años  ¿causalidad inversa?

Ensayos de ejercicio: meta-análisis han analizado

efecto del ejercicio en la cognición, en general
con un efecto modesto pero positivo.

23
Diabetes (1,1%)
Meta-análisis (n 2,3 mill): DM2 asociada con >
R demencia (RR 1,6)

Mayor a riesgo a mayor duración y severidad

de diabetes

RS Cochrane: comparó control intensivo vs

estándar sin impacto en decline cognitivo ni
demencia.

Evidencia controversial respecto a beneficio de

metformina por sobre otros tratamientos.

24
Combinacion de factores de riesgo
cardiovascular

Mayor riesgo demencias

Asociado a atrofia hipocampal y a volumen
cerebral

25
Consumo excesivo de alcohol (0,8%)
• Consumo excesivo de OH: Mayor Riesgo deterioro cognitivo y demencia.
• Consumo leve a moderado: reducción R demencia vs no consumo (RR 0,7; IC 0,6-0,9)
 beber menos de 21 unidades/semana puede estar asociado a < R de demencia
• Whitehall study: tanto beber >21 unidades/semana como la abstinencia se asociaron
a > R demencia vs consumo de <14 unidades/semana.
1 copa de vino
= 1 unidad

26
Obesidad (0,7%)

RS 19 estudios longitudinales (n 589.649,

35-65ª), seguimiento hasta 42 años:
obesidad pero no sobrepeso se asocia a
demencia (RR 1,3)

Baja de peso: meta-análisis de adultos (x

50ª) con sobrepeso u obesidad, sin
demencia  pérdida >2 kg se asoció con
mejoría significativa en atención y memoria
(8-48 semanas).

27
Tabaquismo (5,2%)

• Mayor riesgo de demencia que

no fumadores
• Cesación tabáquica, incluso a
mayor edad, reduce este riesgo
(HR 0,9; IC 0,7-1,0)
• Escasa evidencia respecto a
impacto de tabaquismo pasivo

28
Depresión (3,9%)

• Asociación con incidencia de demencia

• Puede ser parte del pródromo y etapas
precoces de demencia: ¿causalidad reversa?
• Whitehall study: en etapas tardías de la
vida síntomas depresivos aumentan R
de demencia pero no en edades más
jóvenes (seguimiento 11 vs 22 años)
• No hay claridad respecto al impacto del
tratamiento en el riesgo de desarrollar
demencia  evidencia contradictoria

29
Aislamiento social (3,5%)
Contacto social es un factor
protector: realza la reserva
cognitiva y favorece
comportamientos
beneficiosos
Meta-análisis (n 812.047): >
R demencia en solteros de
Aislamiento social también
toda la vida (RR 1,4) y viudos
puede ocurrir como parte
(RR 1,2) vs casados, en
del pródromo de demencia
distintos contextos socio-
culturales

Meta-análisis (n 102.035):
alto contacto social (medido
por actividad social y red
social) se asoció con mejor
función cognitiva (sgto 2-
21ª)
Cohorte Japonesa (13.984):
calculó un score de contacto
social, a > puntaje, < R de
demencia a 10 años.

30
Polución del aire (2,3%)
Modelos animales: polución aérea acelera procesos
neurodegenerativos: enfermedad cerebrovascular y
cardiovascular, depósito de B-amiloide y procesamiento de
proteínas precursoras de amiloide

NO2, material particulado fino (tubos de escape y leña): > Riesgo

Demencia

RS 2019 estudios observacionales: >R demencia (sin meta-análisis

por comparadores heterogéneos)
Estudio canadiense: único que incluyó contaminación del aire de
toda causa con outcome de demencia por todas las causas (n
2.066.639): RR 1,09 (IC 1,07-1,11)

31
Otros factores de riesgo
T DEL SUEÑO
• > R demencia (RR 1,2) y dg clínico
de EA; pero no todos los estudios
excluyeron aquellos con deterioro
cognitivo o demencia al inicio
• >R con menos de 5 horas de sueño
• Podría ser parte del pródromo
• Uso de hipnóticos tb se ha asociado
a >R demencia: ¿causalidad
reversa?
• Mecanismo desconocido
DIETA
• Sin clara evidencia de beneficio de
un tipo de dieta por sobre otra
• Dieta mediterránea podría reducir
riesgo Demencia x efecto CV (OMS)
• No hay evidencia para recomendar
suplementos de vitaminas u
oligoelementos
32
Limitaciones
Es difícil diferenciar
La mayoría de la evidencia
causalidad inversa en
proviene de países de altos
aquellos FR que ocurren más
ingresos: riesgos pueden
próximos al desenlace y que
diferir, intervenciones deben
pueden ser parte del
ajustarse a cultura local
pródromo de demencia

Se desconoce la duración de Factores de riesgo se

la exposición requerida para superponen y coexisten en
el efecto y su inter-relación a un mismo individuo: ¿efecto
lo largo de la vida sumativo o sinérgico?

33
En Resumen

34
12 Factores de
riesgo
potencialmente
prevenibles que
pueden
prevenir o
retardar hasta
el 40% de
demencias a lo
largo de la vida

35
En conclusión

12 FR potencialmente modificables dan cuenta

del 40% de las demencias a nivel mundial

Alto potencial de prevención:

• Especialmente en países de bajos y medianos ingresos

• A cualquier edad: modelo de curso de vida
• Intervenciones a nivel poblacional e individual

36
Gracias