Verduzco Mateo Andrea del Carmen 9CM57

ANEMIA Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La anemia es una complicación frecuente de la IRC y se asocia a una mayor
morbimortalidad y progresión de la enfermedad. Se considera anemia cuando la
Hb se encuentra dos desviaciones estándar por debajo (<13 g/dl en hombres, <12
g/dl en mujeres). La anemia de la enfermedad renal crónica es normocítica,
normocrómica e hipoproliferativa.
La principal causa es la producción inadecuada de eritropoyetina endógena. Otras
causas incluyen una respuesta disminuida de la médula ósea, toxinas urémicas,
disminución de la disponibilidad del hierro, aumento de los niveles de hepcidina,
vida media de las hematíes acortada, déficits vitamínicos B9 y B12.
Metabolismo de hierro. Hierro férrico (Fe 3) y ferroso (Fe2). Hay 3.5 g de hierro en el
cuerpo: el 65% (2.3 g) se encuentra en hemoglobina, 22% (0.8 g) en apoferritina y
10% (0.3 g) en mioglobina. El 1% (3 mg) se encuentra en transferrina (transporte)
y 3% se encuentra en otras proteínas.
El aporte diario de hierro es de 1-1.5 mg/día. Absorción (oxidorreductasa férrica:
hierro no hemínico)  transporte plasmático (transferrina, saturación 30%, 50-140
mg/dl)  internalización celular (receptores de transferrina) utilización
(citocromos, enzimas hemínicas y no hemínicas)  reserva (transferrina.
Macrófagos en médula ósea, bazo, hepatocitos, músculo)
Ferropenia puede ser por aumento de la necesidad, deficiencia en la dieta o
pérdidas sanguíneas.
La hepcidina regula la homeostasis del hierro mediante retroalimentación negativa.
Inhibe la captación de hierro por el intestino y la liberación de este desde los
macrófagos.
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La inflamación pérdida de células renales en la IRC media la inhibición de la

síntesis de eritropoyetina (es producida por células instersticiales peritubulares).
La hepcidina en estados de inflamación crónica AUMENTA, y con ello, la
absorción, transporte y disponibilidad de hierro.
Las manifestaciones clínicas son las de anemia: palidez mucocutánea, intolerancia
al frío, disnea, debilidad muscular, astenia, adinamia, palpitaciones, fatiga.
Sospechar más que por el cuadro clínico, por el estadio.
Diagnóstico mediante laboratorios: biometría hemática completa y diferencial, B9 y
B12, índice de reticulocitos <2% (hipoproliferativa, refleja que no hay respuesta a
nivel de médula ósea), reservas de hierro (ferritina < 500 ng/ml e IST <30%
indican ferropenia asociada y la terapia con hierro es beneficiosa).
El tratamiento con hierro 200 mg/día en 2-3 dosis (ferritina sérica <100 ng/ml e IST
<20%). Los beneficios de la ferroterapia son que evitan o disminuyen las
transfusiones sanguíneas, el tratamiento con AEE-EPO y los síntomas asociados
a anemia y ferropenia. Tratamiento con AEE-EPO cuando la Hb < o = 10 g/dl tras
descartar o corregir otras causas de anemia. No aumentar a <13 g/dl.
NEFROPATÍA LÚPICA
La afectación renal en el LES, agrupada en el término nefropatía lúpica (NL)
aparece clínica o analíticamente en un buen número de pacientes, entre un 25-
75%. Si se hace biopsia renal en todos los pacientes con LES, alrededor del 90%
presentan algún tipo de lesión; la nefropatía lúpica es la tercera enfermedad renal
biopsiada en adultos, con una prevalencia del 10% sobre todas las biopsias
renales, y la primera entre las enfermedades glomerulares sistémicas.
Hay una respuesta autoinmune alterada con lesiones en varios órganos y
sistemas. La clave de la patogenia es la pérdida de la tolerancia frente a antígenos
nucleares y la consiguiente formación de autoanticuerpos. Se han descrito varios
mecanismos patogénicos: genéticos, epigenéticos y ambientales que juegan un
papel importante en su aparición y desarrollo.
Se ha demostrado una asociación con genes HLA-A1, B8, DR2 y DR3, y cierta
asociación con enfermedades con déficit congénito de varios factores del
complemento (C1q y C4). El LES es más frecuente en mujeres lo que sugiere
cierto componente hormonal estrogénico y de progesterona. La radiación
ultravioleta es el factor ambiental más importante ligado a la aparición de LES.
Las alteraciones autoinmunes están relacionadas con el aumento de la activación
y aumento de síntesis de IFN alfa tipo 1, el cual tiene efecto directo sobre el
sistema inmune innato y adquirido, con pérdida de tolerancia inmunitaria y puesta
en marcha de mecanismos patogénicos autoinmunes.
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El mecanismo patogénico más evidente es la formación de complejos inmunes y

su depósito ulterior en varios órganos. Los antígenos desencadenantes son ácidos
nucleicos y proteínas nucleares. Esto tiene como consecuencia la activación
linfocitaria y proliferación. Los anticuerpos anti-dsDNA nativo son muy específicos
de LES (70-80%) y son muy característicos de la afectación renal.
La afectación renal también se produce tras el depósito de complejos inmunes, ya
sea formados in situ o depositados desde la circulación sanguínea, ocasionando
inflamación del glomérulo.
Los inmunocomplejos inicialmente se localizan en el espacio subendotelial y
mesangial, y posteriormente en el área subepitelial de la membrana basal
glomerular, con la consiguiente activación del complemento con los mecanismos
clásicos de inflamación y posterior evolución a fibrosis. Factores como citosinas,
enzimas proteolíticas y factores procoagulantes inician y mantienen los procesos
inflamatorios, con daño y proliferación de células endoteliales y podocitarias, así
como aumento en la síntesis de matriz extracelular y fibrosis irreversible.
Habitualmente las manifestaciones sistémicas de LES preceden a las
manifestaciones renales. Ante toda nefropatía aparentemente primaria o
secundaria hay que descartar la presencia de NL, y en todos los LES se debe
buscar un tipo de afectación renal, la cual es definida por la aparición de
proteinuria >0.5 g/24 horas o biopsia renal con clases II, III, IV o V. Además, la
aparición de sedimento urinario con microhematuria, hematíes dismórficos,
cilindros eritrocitarios, síndrome nefrótico, hipertensión y disminución del filtrado
glomerular.
El estudio de la biopsia renal en pacientes con sospecha de afectación renal es
clave para confirmar el diagnóstico, planificar el tratamiento y establecer un
pronóstico.
La clasificación histológica de la NL consta de 6 clases según los resultados con
microscopía óptica, inmunofluorescencia y microscopía electrónica. La
clasificación puede ser mejorada si se añaden estudios con marcadores
moleculares. Las lesiones renales pueden experimentar transiciones entre ellas,
ya sea de forma espontánea o tras el tratamiento. Las lesiones renales del LES no
son exclusivamente glomerulares; se han descrito alteraciones derivadas de
microangiopatía trombótica en los casos de síndrome antifosfolípido;
nefroangioesclerosis; nefritis intersticial aguda (por fármacos).
Los biomarcadores más destacados son la determinación de scRNA-seq en piel,
estudio de expresión génica de células inmunológicas en orina, determinación de
TWEAK en orina, s TNF sérico, VEGF en orina.
La mortalidad a los 15 años del diagnóstico está entre 5 y 15%. Aproximadamente
5-20% de los pacientes con NL evolucionan hacia la insuficiencia renal crónica.
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Los objetivos del tratamiento son preservar la función renal a corto y largo plazo
(remisión completa o parcial), prevenir recidivas, disminuir efectos secundarios,
mejorar la calidad de vida y alargar la supervivencia de los pacientes y retrasar o
evitar el desarrollo de insuficiencia renal crónica.
El tratamiento de la NL tiene 2 componentes complementarios: tratamiento
inmunosupresor y medidas generales.
El tratamiento inmunosupresor es de acuerdo a los resultados de la clase
histológica.
 Clase I (mesangial-cambios mínimos): no requiere tratamiento
inmunosupresor y sólo se debe utilizar si existen complicaciones
extrarrenales
 Clase II (proliferativa mesangial): si la proteinuria es <1g/24 horas, se
deben tratar las manifestaciones extrarrenales y utilizar tratamientos
antiproteinúricos (bloqueadores SRAA). Si la proteinuria es >1g/24 horas, a
pesar de usar bloqueantes del SRAA, se recomienda prednisona a dosis
bajas, asociada a micofenolato o azatioprina.
 Clase III (focal) y IV (difusa): peor pronóstico. El tratamiento se divide en 2
fases: inicial o de inducción (dosis elevadas de inmunosupresores en un
periodo de 6-12 meses), y mantenimiento (dosis reducidas durante periodos
de 3-4 años). El tratamiento de inducción se basa en la administración de
esteroides e inmunosupresores. En las formas agudas, se recomienda
empezar por 3 pulsos intravenosos de 6-metil-prednisolona de 500-1000
mg, en 3 días consecutivos, seguidos de prednisona oral a dosis de 1
mg/kg/24h (máximo de 80 mg/24h) durante 4 semanas, para reducir
posteriormente de forma paulatina. El uso de ciclofosfamida oral (1-1,5
mg/kg/24h) ha demostrado ser eficaz pero apenas se usa por los efectos
adversos. El tratamiento de mantenimiento tras la fase inicial o de inducción
se basa en el uso de prednisona vo (dosis máxima 7,5 mg/24h) asociado
bien a micofenolato (mofetilo o sódico, según tolerancia digestiva) a dosis
más bajas que la utilizada en el periodo inicial (1-1,5 g/24h) o bien
azatioprina (1,5-2,5 mg/kg/24h). Una vez finalizada la fase de
mantenimiento , se puede suspender el tratamiento con esteroides en
pacientes con remisión estable para minimizar los efectos secundarios.
 Clase V (membranosa lúpica): si la proteinura es nefrótica, se trata con
prednisona y un inmunosupresor (micofenolato, ciclofosfamida, azatioprina,
anticalcineurínicos). Si la proteinuria no es nefrótica y la función renal es
normal, se deben intensificar fármacos antiproteinúricos.
 Clase VI (esclerosis avanzada): solo deben recibir tratamiento
inmunosupresor de acuerdo con las manifestaciones extrarrenales y
preparar al paciente para iniciar diálisis o trasplante renal.
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LITIASIS RENAL
Es frecuente en países industrializados, con una incidencia anual de 1:1000
personas. Riesgo de nefrolitiasis es de 5% en mujeres y 13% en hombres. Tiene
mayor incidencia en la tercera y cuarta décadas de vida. En México, tiene una
incidencia de 2.4 casos:10000 habitantes.
El tipo de cálculo varía con la geografía y la predisposición genética. En el mundo
occidental, la mayoría (>70%) son de oxalato de calcio o fosfato de calcio. <10%
son de ácido úrico puro. Los cálculos de estruvita comprenden alrededor de 10-
25%. Litos de cistina constituyen 2%.
Se debe a un desequilibrio entre la cantidad de inhibidores (citrato, magnesio) y de
los promotores (calcio, ácido úrico, fosfatos, oxalatos) de la cristalización de la
orina. La formación de litos ocurre por una sobresaturación de orina con respecto
a los componentes iónicos de cada tipo específico de litos. La sobresaturación es
dependiente del p H urinario, concentración de solutos, complejidad, fuerza iónica.
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Concentraciones bajas de iones producen una menor saturación y mayor

solubilidad.
Existen 4 teorías para la formación de cálculos: teoría de la nucleación (los
cálculos se originan a partir de los cristales o cuerpos extraños sumergidos en
orina sobresaturada), teoría del inhibidor de cristales, teoría de la precipitación
(oxalato de calcio se junta a las placas de Randall en la papila renal), teoría de la
partícula fija.

Las manifestaciones clínicas principales son dolor (cólico ureteral, inicio súbito que
se intensifica con el tiempo) y hematuria (litos grandes, IVU, TB, neoplasias,
traumatismo, glomerulopatías, nefritis intersticial, etc.). Pueden existir síntomas
irritativos (urgencia miccional, polaquiuria, disuria), náusea, vómito. Otras
presentaciones incluyen infecciones de vías urinarias y lesión renal aguda
causada por uropatía obstructiva unilateral o bilateral.
Síndrome de dolor lumbar-hematuria: siempre debe considerarse como un
diagnóstico diferencial de nefrolitiasis, y es de exclusión cuando los pacientes
(más frecuentemente mujeres jóvenes) presentan dolor lumbar y microhematuria
persistente o macrohematuria intermitente. En un estudio de biopsias renales, se
encontró que 66% de los pacientes tenían alteraciones en el grosor de la
membrana basal glomerular y 47% tenían antecedentes de litiasis renal, aunque
ninguno tenía litos obstructivos al momento de la evaluación. Es una condición
crónica que requiere de analgesia y apoyo psicológico.
A veces la uropatía obstructiva por litiasis puede ser indolora, por lo que se debe
considerar siempre que exista falla renal sin explicación.
Los pacientes con nefrolitiasis recurrente ameritan valoración metabólica para
determinar una causa, particularmente si son niños, litos no cálcicos.
La evaluación del paciente comprende la anamnesis completa (antecedentes
personales y familiares de litiasis, medicamentos como triamtereno, aciclovir,
indinavir, etc), dieta e ingesta de líquidos, antecedentes de los litos como número,
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frecuencia, edad, tamaño, riñon afectado, tipo de lito, etc.) y la exploración física.
En cuanto a estudios de laboratorio, se analiza mediante EGO, urocultivo, análisis
del cálculo, QS, estudios de imagen (Rx abdomen, TAC sin contraste, USG)
La intervención para la remoción de cálculos puede ser requerida cuando el dolor,
la obstrucción y/o la infección resultante de la nefrolitiasis no responda a manejo
conservador.
Puede optarse por litotricia extracorpórea y remoción quirúrgica de cálculos
endoscópica o percutánea.
Manejo médico incluye modificaciones en dieta (menor ingesta de sodio y proteína
animal) e ingesta de líquidos (>2-2.5 L). La restricción dietaria de calcio tiene
efectos contraproducentes porque aumenta la formación de litos, siempre y
cuando se encuentre en los valores recomendados para edad y sexo. Se pueden
tratar deficiencias de vitamina D sin la preocupación de hipercalciuria o la
formación de litos.
Los cálculos de complejos de calcio constituyen aproximadamente 70% de los
litos. Se desarrollan como resultado de hipercalciuria (tratamiento con tiazidas),
hiperoxaluria (por un aumento de ingesta, síndromes de malabsorción, o defectos
enzimáticos. El manejo para las dos primeras es restricción dietaria, adición de
carbonato de calcio con cada comida. Para los defectos enzimáticos, se requiere
de trasplante hepático para remplazar la enzima), hiperuricosuria (tres factores
principales influencian la formación de litos de ácido úrico son p H bajo, volumen
bajo, niveles elevados de ácido úrico urinario) , hipocitraturia (ingesta excesiva de
proteína, hipokalemia, acidosis metabólica, ejercicio, infecciones, etc. Se trata con
suplementos de citrato de potasio 15-25 mmol, y tratar causa subyacente),
acidosis tubular renal, algunos fármacos.
Los cálculos de estruvita crecen rápidamente y pueden afectar la función renal. Su
formación requiere de bacterias productoras de ureasa (Proteus spp, Haemophilus
spp, Yersinia spp, S. epidirmidis, Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Ureaplasma
spp) en orina, lo que tiene como efecto la alcalinización de la orina y los fosfatos
urinarios se vuelven insolubles y forman una fase sólida con magnesio, calcio y
amoniaco.
El tratamiento es médico y quirúrgico. Antibioticoterapia para reducir crecimiento y
prevención del cálculo. Litotricia extracorpórea (<2 cm), nefrolitotomía percutánea
+ litotricia (>2cm). Terapia adicional incluyen inhibidores de ureasa (ácido
acetohidroxámico)
La cistinuria es un trastorno autosómico en el que existe un defecto tubular en el
transporte de aminoácidos, resultando en excreción aumentada de cistina,
ornitina, lisina y arginina.
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Los cálculos de cistina aparecen en la segunda o tercera décadas de la vida. Es

poco soluble.
Aumentar el p H urinario >7.5 aumentará la solubilidad de la cistina. D-
penicilamina 250 mg- 2g/ día, o tiopronina 800mg en 3 dosis.
NEFROCALCINOSIS
Se refiere al aumento de contenido de calcio en el riñon. El trastorno puede ser
simétrico o, en defectos anatómicos (p. ej. Medullary sponge kidney) puede
involucrar un solo riñón.
En lugar de la formación de cálculos, hay calcificaciones parenquimatosas que se
depositan en la médula, usualmente bilaterales y simétricas.
Las causas más frecuentes en adultos son hiperparatiroidismo primario, acidosis
tubular renal distal y medullary sponge kidney, y fármacos como acetazolamida,
anfotericina, triamtereno.
En niños, se asocia más frecuentemente al uso de furosemida y trastornos
hereditarios asociados a hipercalciuria.