INFORME DE EVALUACIÓN

1. DATOS GENERALES

1.1 Nombre: 1.2 Sexo: M

1.3 Fecha de Nacimiento: 07 de abril de 2007 1.4 Edad: 7 años
1.5 Institución: 1.6 Grado:1º
1.7 Fecha de examen: 02 de octubre de 2014

2. MOTIVO DE CONSULTA, FACTORES DE RIESGO Y HALLAZGOS CLINICOS

SIGNIFICATIVOS (ANAMNESIS)

MOTIVO DE CONSULTA

No se concentra; DAE

FACTORES DE RIESGO

 Alteración de la tensión arterial durante el embarazo

 Contacto con sustancias tóxicas durante el embarazo
 Embarazo no deseado ni planificado, con depresión
 Padres consanguíneos
 VIF
 Enfermedad mental en tía materna
 Familia de madre soltera con varios compañeros
 Trastornos del aprendizaje en otros miembros de la familia

HALLAZGOS CLÍNICOS

 Corazón: leve desdoblamiento del segundo ruido

 Sincinesias
 Incoordinación bimanual
 Dificultades en el seguimiento de ritmos acústicos
 Peso: 25 kg; talla: 131 cm, es decir con peso adecuado para la edad y talla 2DS por
encima de la media.
3. PRUEBAS APLICADAS.
 Neuropsicológicas: Test de Inteligencia (Wisc IV / Escala Mc Carthy), STROOP,
ejecución auditiva –visual continua.
 Dificultades del aprendizaje: Lectura, escritura y pinza
 Conductuales: Cuestionario Multidimensional de Conducta (BASC Docentes) y
Checklist (DSM-IV) para padres.

4. RESULTADOS.

4.1. TEST DE INTELIGENCIA - Escala Mc CARTHY

Escala Puntuación Escala Puntuación
típica típica

Verbal 43, CI 89 Memoria 31, CI 70

Perceptivo – 43, CI 89 Motricidad
manipulativa
Numérica 39, CI 70 46, CI 94

Indice general cognitivo: CI 83

4.2. TEST DE STROOP

SUBPRUEBA PUNTAJE DESVIACIÓN OBSERVACIONES

STANDARD Y Pc
1. Palabras 0 Clínicamente Aún no sabe leer
significativo.
2. Colores 30 2 dst↓, Pc. <25 Lento en la
codificación.
3. Interferencia 26 2 dst↓, Pc. <25 No aplicable.
palabra / color

4.3. TEST DE EJECUCION AUDITIVA – VISUAL CONTINÚA.

SUBPRUEBA PUNTAJE TIPO Y NÚMERO DE ERRORES HALLAZGOS

1. E. AUDITIVA 12 3 comisiones, 4 omisiones Dificultades para
los procesos de
atención sostenida
 auditivo verbales.
2. E. VISUAL 8 8 omisiones Tiempo lento de
ejecución,
búsqueda y rastreo
visual ante
estimulos selectivos
OBSERVACIONES:

4.4. DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE

PRUEBA
LECTURA (DISLEXIA)
ESCRITURA (Dictado y copia)
PINZA DIGITAL (M. FINA)
SI NO OBSERVACIONES
X En su tipo lector no lee, en su comprensión
lectora, retiene algunos detalles.
X Asocia grafemas-fonemas vocálicos, en los
consonánticos si se evidencian dificultades,
presentando sustituciones de (pxs) (dxh)
(txe) (bxe) (ñxp) (jxt) (qxu) (gxe) (fxo). No
escribe su nombre. En la copia también se
evidencia dificultad para manejar el espacio
y para seguir instrucción.
x Diestro. Correcto agarre del lápiz entre
pulpejos de pulgar e índice con apoyo en
falange distal de dedo medio. Articulaciones
metacarpo falángicas y muñeca flexibles
durante la escritura. Apoyo correcto de la
mano izquierda sobre el papel. Correcta
posición estática del tronco durante la
escritura.

4.5 CHECKLIST - DSM-IV (PADRES)

Escala Puntajes Hallazgos y observaciones

Padres Inatención 21
HA-impulsividad 25
Subtipo TDAH,mixto.
4.6 CUESTIONARIO BASC (DOCENTES)

DIMENSIONES GLOBALES Puntaje Pc RANGO

Problemas externalizantes 53 72 Normal

Problemas internalizantes 62 88 En riesgo

Problemas escolares 70 96 Clínicamente significativo

Habilidades adaptativas 40 19 En riesgo

ÍTEM Si No Rango

ESCALAS CLINICAS

Agresividad X Normal

Hiperactividad X Normal

Problemas de conducta X Normal

Ansiedad X En riesgo

Depresión X Normal

Somatización X Normal

Atipicidad X En riesgo

Retraimiento X Clínicamente significativo

Problemas de atención X En riesgo

Problemas del aprendizaje X Clínicamente significativo

 ESCALAS ADAPTATIVAS

Adaptabilidad X Normal

Liderazgo X En riesgo

Habilidades sociales X En riesgo

Habilidades para el estudio X En riesgo

5. CONCLUSIONES Y HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS.

 Por anamnesis y evaluación clínica: Padres consanguíneos. Violencia
intrafamiliar. Familia de madre soltera con varios compañeros(diferentes
padastros). Trastornos del aprendizaje en otros miembros de la familia.
Corazón: leve desdoblamiento del segundo ruido
 Por checklist:
 Por BASC docentes:
 Por STROOP y ejecución auditiva visual continua:
 Por WISC IV: índice cognitivo general de 83, rango medio bajo, con igual rango
para las áreas verbal y perceptivo manipulativa, con rango normal para su
motricidad pero rango bajo limítrofe para memoria y área numérica.
 Por dificultades del aprendizaje

RECOMENDACIONES.
es un joven con TDAH en comorbilidad con dislexia y discalculia que presenta un CIT en
rango medio bajo (no critico) pero está presentando retraimiento y riesgos para ansiedad
y en las habilidades sociales, además de algunos riesgos socio afectivo desde su entorno
familiar por lo cual recomendamos:
 Manejo farmacoterapeutico por IPS (pero previo descarte de alteracion
cardiovascular) .
 Realizar por DAE (dificultades del aprendizaje)reforzamientos y trabajo intensivo
para sus procesos de lectoescritura y calculo mental.
 Realizar adaptaciones de inclusion para TDAH y dislexia en el colegio.
 Estimular y reforzar logros de autoestima y mejoramiento de sus competencias
sociales.
 Solicitar evaluacion por medico general y revisar EKG ,para determinar remision o
no por cardiologia ,realizar tambien hemoleucograma.