TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS MAYORES Y LEVES

Deterioro cognitivo es un concepto utilizado para describir disfunciones cognitivas y

funcionales. Los criterios y el umbral para diferenciar el TNC leve del mayor se basan
en parte a la evaluación del funcionamiento. Si dicho deterioro en las funciones
cognitivas es significativo con respecto al nivel previo de desempeño y genera
impacto en la funcionalidad e independencia de la persona estamos en presencia de
un síndrome demencial (TNC.)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

La característica esencial del TNC es el declive cognitivo adquirido en uno o más

dominios de la cognición tales como: percepción, memoria, aprendizaje, orientación,
lenguaje, atención, juicio, razonamiento abstracto, planificación, toma de decisiones,
resolución de problemas cognición social. Por ejemplo, las preocupaciones acerca de
la memoria incluyen las dificultades para recordar una breve lista de la compra o para
recordar el argumento de una serie de televisión; las preocupaciones acerca de la
función ejecutiva incluyen las dificultades para retomar una tarea tras una
interrupción, para organizar los documentos del pago de impuestos o para planificar
una comida especial. A nivel del TNC leve, es probable que el individuo describa que
estas tareas son más difíciles o que requieren tiempo o esfuerzos. A nivel del TNC
mayor, estas tareas sólo pueden realizarse con ayuda o pueden ser abandonadas por
completo por la imposibilidad de realiarlas.

A nivel del TNC leve, puede que los individuos y sus familias no adviertan estos
síntomas o que los consideren normales, en especial en los ancianos por eso es
sumamente importante una completa amnanesis.

Otros de los criterios es la capacidad de independencia. En el TNC leve los déficits

cognitivos no interfieren en la capacidad de independencia en las actividades
cotidianas. Los individuos tendrán una autonomía conservada, p. ej., conserva las
actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o seguir
los tratamientos, pero necesita hacer un mayor esfuerzo, o recurrir a estrategias de
compensación o de adaptación. Mientras que en el TNC mayor el déficit cognitivo
interfiere en su autonomía de modo tal que otras personas deberán hacerse cargo de
tareas que antes los individuos podían realizar por sí solos. Es decir, necesita
asistencia con las actividades instruméntales complejas de la vida diaria, como pagar
facturas o cumplir con los tratamientos.  
Por otro lado, los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un
delirium y no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo
mayor, esquizofrenia). 

Además, se debe especificar: Si hay o no alteración del comportamiento.   Esto es, si

el trastorno cognitivo va acompañado de una alteración del comportamiento
clínicamente significativa (p. ej., síntomas psicóticos, alteración del estado de ánimo,
agitación, apatía u otros síntomas comportamentales).  Como así también, si es debido
a: la Enfermedad de Aizheimer,a la Degeneración del lóbulo frontotemporal, a la
Enfermedad Parkinson, Enfermedad vascular.  Traumatismo cerebral. Consumo de
sustancias o medicamentos. Infección por VIH u otra afección médica.

SINTOMAS

Los TNC tienen características comportamentales distintas. Las características

psicóticas (paranoia, delirios y alucinaciones) son comunes en muchos TNC, en
especial en las fases leves a moderadas del debido a la enfermedad de Alzheimer, a
la enfermedad por cuerpos de Lewy y a la degeneración del lóbulo frontotemporal.
Las alucinaciones pueden aparecer en cualquier modalidad, aunque las
alucinaciones visuales son más comunes en los TNC que en los trastornos
depresivos, bipolares o psicóticos. 

Pueden aparecer alteraciones del ánimo, como depresión, ansiedad y euforia en las
fases iniciales de los TNC. La depresión es común al inicio del curso clínico debido a
la enfermedad de Alzheimer y a la enfermedad de Parkinson, mientras que la euforia
puede aparecer con más frecuencia en la degeneración del lóbulo frontotemporal.   

La agitación es común en una amplia variedad de TNC, en especial en el TNC mayor

de gravedad moderada a grave, y a menudo aparece en un contexto de confusión o
frustración. Se describe como una actividad motora o verbal perturbadora.   Puede
presentarse en forma de comportamientos combativos, como resistirse a bañarse o
vestirse.

Otros de los síntomas más comunes es la alteración del sueño como: insomnio (Es
la dificultad para conciliar el sueño, permanecer dormido durante la noche o
despertarse demasiado temprano en la mañana) hipersomnia (trastorno del sueño en
el que la persona está excesivamente somnolienta durante el día y tiene una gran
dificultad para despertar del sueño) y alteraciones del ritmo circadiano (asincronía
entre los periodos de vigilia y sueño con respecto al ciclo geofísico día/noche del
planeta Tierra y los horarios sociales (escuela, trabajo etc.).
La apatía, se observa en especial en el TNC debido a enfermedad de Alzheimer y a la
degeneración del lóbulo frontotemporal. Se caracteriza normalmente por una
disminución de la motivación para realizar las actividades diarias, acompañada de una
disminución de la reactividad emocional.  

Otros síntomas comportamentales importantes incluyen: la deambulación sin

objetivo, la desinhibición, la hiperfagia (ingesta excesiva de comida que no
obedece normalmente a cubrir una necesidad fisiológica de hambre) y la
acumulación. Cada uno de estos síntomas son característicos de trastornos
específicos esto es que dependiendo cual sea su causa.

MARCADORES   DIAGNÓSTICOS

Para evaluar posibles deterioros cognitivos el médico tratante realiza una entrevista
exhaustiva, un examen clínico y solicita estudios complementarios como lo son la
evaluación neurocognitiva, neuroimágenes y estudios de laboratorio para obtener un
diagnostico sindrómico y/o etiológico.

La Evaluación Neuropsicológica tiene como objeto contribuir al diagnóstico y con

ello implementar un adecuado plan de acción que involucre el tratamiento de
rehabilitación y/o estimulación neurocognitiva y el asesoramiento a la familia.

La Evaluación Neurocognitiva consta básicamente de tres instancias: 

- Consulta neurocognitiva inicial: entrevista semiestructurada que incluye el

examen cognitivo y conductual donde se abordará la importancia de solicitar
exámenes que contribuyan al diagnóstico. Se recaban los datos sociodemográficos,
motivo de consulta, fármacos que consume, antecedentes personales y familiares.  

- Evaluación neurocognitiva: se aplica un protocolo de pruebas neurocognitivas

estandarizadas y validadas en nuestro medio para abordar los diferentes dominios
cognitivos: orientación temporo-espacial, memoria, atención, lenguaje, funciones
ejecutivas y visoconstructivas.

- Informe final: en base a la entrevista del médico tratante, la evaluación cognitiva y

los exámenes complementarios se elabora un informe que incluye un análisis
neuropsicológico y neurológico desde lo sindromático y etiológico con las sugerencias
diagnósticas y terapéuticas. 

Datos Sociodemográficos:  Nos darán información acerca de su fecha de nacimiento,

edad, género, nacionalidad años de educación, profesión actual, si el paciente se
encuentra activo laboralmente o está jubilado, o desocupado, o si posee algún tipo de
discapacidad; estado civil del paciente y cuál es su contexto (modalidad de vínculo).  

Antecedentes personales:  Es importante interrogar sobre evidencia clínica de

factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, diabetes obesidad, afecciones
cardiológicas, tabaquismo), tiroideos, ACV, epilepsia, enfermedades reumatológicas,
enfermedad de Parkinson, psiquiátricos, ingesta de alcohol u otros tóxicos,
antecedentes quirúrgicos, oftalmológicos, hipoacusia. A su vez es de importancia
conocer si mantiene hábitos de lectura, si realiza actividad física, Medicación actual
etc.

Antecedentes familiares:  La presencia de antecedentes familiares patológicos. Se

debe tener en cuenta cualquier antecedente de enfermedad mental y qué tipo de
enfermedad neurológica, psiquiátrica o clínica presentan. Si es de origen genético y/o
hereditario como por ejemplo la enfermedad de Alzheimer.    

Dentro de la anamnesis es importante diferenciar tres aspectos : cognitivos,

funcionales, psicopatológicos y conductuales. 

Aspectos Cognitivos

Memoria: Valorar si hay alteración de la memoria reciente (el paciente está en el

salón y va a la cocina a buscar algo y al llegar no se acuerda de lo que iba a buscar).
Si es repetitivo. Si se le pierden las cosas.   

Lenguaje: Si tiene dificultad en la nominación de palabras (quiere decir una palabra y

no puede decirla, aunque la tiene en la mente) y en la comprensión de palabras y
frases sencillas. Si en una conversación pierde el hilo de la misma o cambia de tema
sin motivo alguno. También si hace parafasias o neologismos.  

Orientación: Temporal (no recuerda el día, ni la hora, ni el mes, ni el año) y la

Espacial (se pierde en lugares conocidos).  

Atención: No es capaz de decir los días de la semana al revés o los números del 10
al 1.  

Planificación: Siempre ha sido capaz de buscar una ruta para llegar a un lugar
determinado y ahora no.  

Agnosia: Incapacidad de reconocimiento. Destaca la Anosognosia (no reconocimiento

de su problema), aunque pueden existir otros tipos de agnosia como la visual.

 Aficiones: Si mantiene las mismas o las ha dejado. 

  Aspecto funcional :   

 Actividades básicas de la vida diaria: Comer, vestirse y cuidar su higiene.  

 Actividades instrumentales de la vida diaria: cocinar, Conducir o manejar el

control del televisor, etc.  

  Actividades avanzadas de la vida diaria: Relaciones sociales.   

Aspectos psicológicos y conductuales:  Depresión, ansiedad, agitación,

agresividad, apatía, alucinaciones visuales, psicosis, desinhibición, etc.    

Aspecto farmacológico:  Se debe revisar su tratamiento, pues entre ellos puede
haber medicamentos con efectos anticolinérgicos, psicoactivos, antiepilépticos, con
efectos sedantes o con interacciones farmacológicas que afectan a las áreas
cognitivas. 

Evaluación Cognitiva

Se dispone de una variedad de evaluaciones breves para administrar en la consulta o

junto a la cama del paciente que también pueden aportar datos objetivos en aquellos
ámbitos en los que dichos tests no estén disponibles o no sean factibles de
suministrar.  Los mismos deben ser de administración sencilla, de duración breve, de
adecuada validez, universales que posean buena capacidad discriminativa para
detectar deterioro cognitivo leve y baja influencia de edad o nivel educativo.  

TEST COGNITIVOS BREVES  

Los más recomendables en el primer nivel asistencial  son:  

• Minimental state examination: Mini examen cognoscitivo es un instrumento de

30’ que explora orientación temporal y especial,  fijación, atención, recuerdo diferido,
lenguaje y viso -construcción.  

• SPMSQ: (Short portable Mental State of Pfeiffer). Este cuestionario indaga acerca

de la orientación témporo espacial, atención, datos autobiográficos y de
actualidad. Se amplía con test ejecutivos. Consiste en la repetición del diseño de una
guarda, el mismo evalúa la alternancia entre cuadrado y un rectángulo, y la copia de
un loop gráfico. 

• La versión abreviada del test de memoria de  Buschke:  Administración:  se le

muestra a la persona cuatro palabras de cuatro  categorías semánticas (pera, león,
pie, mesa), se le brinda la categoría semántica (una de las palabras es una fruta,
parte del cuerpo, un mueble y animal), y se le da la consigna que debe recordarlas.
Seguido a ello se administra un distractor (pudiendo elegir la toma de un test de
atención breve) que a su vez nos dará información muy relevante del funcionamiento
atención y memoria de trabajo del paciente. Luego se le pide a la persona que
recuerde las palabras que fueron mostradas. Estamos evaluando mediante esta
modalidad el recuerdo diferido verbal del test. Si no recordara, se indicará una clave
(a modo de ejemplo: una de las palabras es una fruta), de esta manera se evalúa si
está presente o no el reconocimiento verbal. 

• La versión abreviada del test de Vocabulario de Boston:  Para evaluar el

lenguaje. Consiste en una versión abreviada de 12 láminas del test de denominación
de Boston adaptado a Buenos Aires. Se presentan doce láminas que serán
presentadas individualmente por confrontación visual. El paciente tendrá que
denominar las doce láminas correctamente. Si no logra responder correctamente por
la presencia de anomias, parafasias o trastornos sensoperceptivos, se darán claves.
En un primer momento será una clave semántica (en relación a la categoría) y en un
segundo momento, si no logro acceder a la palabra, se brinda una clave fonológica
como otra de las opciones para intentar que denomine adecuadamente en relación al
estímulo. 

• Test del reloj : Valora el funcionamiento cognitivo global (apraxia constructiva, la

ejecución motora, atención, comprensión y conocimiento numérico). No es suficiente
para diagnóstico de forma aislada, pero sí como complemento a otros test. Poco
apropiado en pacientes analfabetos. FORMA DE APLICACIÓN:  Se le indica al
paciente que dibuje un círculo grande que luego coloque dentro del mismo
los números de las horas que van en un reloj, y luego que indique las cuatro menos
veinte colocando las agujas en su proporción correcta.  

• Foto Test:  Evalúa la capacidad de recordar seis elementos que previamente se le

han mostrado al sujeto y se ha pedido que nombre. Entre denominación y recuerdo se
inserta una tarea de fluidez verbal en la que el sujeto debe evocar nombres de
personas agrupadas por sexo.

Una vez evaluadas las variables cognitivas se procede a identificar las variables
emocionales que pudieran estar interfiriendo en el rendimiento neurocognitivo, para
ello se utiliza el Inventario de Depresión de Beck. Es un cuestionario auto
administrado que el paciente deberá leer y seleccionar la opción que más lo identifica.
A mayor puntaje mayor afectación del estado de ánimo.   

Además de la evaluación neurocognitiva, hay otras técnicas como: el

electroencefalograma (EEG), la resonancia magnética , y la tomografía son medios
importantes para detectar, cambios estructurales y la pérdida de volumen en áreas
específicas del cerebro.

El término funciones cerebrales superiores se utiliza para definir aquellos procesos

que incluyen el reconocimiento de las percepciones sensoriales (gnosias), la atención,
la memoria, el aprendizaje, el lenguaje verbal y no verbal, el pensamiento, la
organización de los actos motores y las conductas, entre otras.