ANEXO N° 1: FICHA FAMILIAR

I.DATOS GENERALES FAMILIA:

Niñas y Niños Adolescentes Jóvenes Adultos Adultos mayores TOTAL

Integrantes de la
GERESA/DIRESA/DIRIS MR de Salud

familia
N°
RED E.E.S.S.
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR
Fecha Responsable de la visita Resultado de la Próxima
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: visita visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:

Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:

Sector: Residencias anteriores:

Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas:

Teléfono o celular: Correo electrónico:

Dirección de la Vivienda:

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):

IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

(c) GRADO DE
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

INSTRUCIÓN

OCUPACIÓN
D.N.I./ Carnet de
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN
extranjería

Sin seguro
ESSALUD

Privado
/ FFAA
/PNP
SIS
M F

1
2
3
4
5

(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG),
Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial
(I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a
Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E)
 INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
FECHA(S) DE
Familia en formación ELABORACION
Amigos y vecinos Programas Instituciones comunitarias
Familia en expansión sociales
(municipios, clubes, ONG,
Con nacimiento del primer etc
REALIZADO POR
hijo/a
Con hija/o en edad preescolar Trabajo FAMILIA
Escuela
Con hijo/a en edad escolar
Iglesia
Con hija/o adolescente
Familiares
ESSS (MINSA,
Con hija/o en edad adulta ESSALUD, ETC

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
FAMILIA Extendida Reconstituida
Familia en contracción
Ampliada Equivalente Familiar
 VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIÑO (0- 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (>de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación
Niña/o nacido prematuro Sin evaluación nutricional
nutricional nutricional nutricional
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental
cardiovascular incompletas incompletas
Sin identificación de Sin identificación de
Sin identificación de
Sin evaluación del Sin evaluación del desarrollo factores de riesgo de factores de riesgo de
problemas visuales y
desarrollo psicosocial psicosocial enfermedades no enfermedades no
auditivos
transmisibles transmisibles
Sin identificación de Sin identificación de
Sin evaluación de la Sin identificación de factores
Recién nacida/o sin factores de riesgo de factores de riesgo de
agudeza visual y de riesgo de enfermedades
documento de identidad enfermedades enfermedades
auditiva. no transmisibles.
transmisibles transmisibles

Mujer sexualmente
Niña/o con vacunas
Sin identificación de activa sin Papanicolaou
incompletas Sin identificación de factores
Sin evaluación del factores de riesgo de anual (hasta los 65 años)
de riesgo de enfermedades
desarrollo sexual. enfermedades
transmisibles.
Niña/o < 6 meses sin ocupacionales.
Sin evaluación funcional
lactancia materna exclusiva

Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la Sin evaluación de la
bucal cavidad bucal bucal cavidad bucal cavidad bucal
Mujer sexualmente
Sin sesiones de estimulación Sin evaluación física Sin identificación de
activa sin Papanicolaou Déficit visual y/o auditivo
temprana postural. problemas renales
anual.

Niña/o sin exámenes: Adolescente con Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta Adulto mayor con
parásitos, RPR, HB, GyF, TSH vacunas incompletas cardiovasculares sexual de riesgo vacunas incompletas.

Niña/o <= de 36 meses sin

Mujer >= 45 /Hombre >= Mujer sin mamografía
suplemento de Participación en Mujer sexualmente activa sin
35 sin examen de bianual (hasta los 69
Multimicronutrientes y pandillas, delincuencia papanicolaou anual.
colesterol. años).
hierro
Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta Mujer/Hombre sin
reproductiva sin planificación reproductiva sin
crecimiento y desarrollo y/o alimentación examen de colesterol
familiar. planificación familiar.
Mujer/Hombre sin
Deserción escolar, bajo Deserción escolar bajo Participación en Mamografía bianual a
prueba sangre oculta en
rendimiento escolar rendimiento escolar pandillas/delincuencia partir de los 50 años
heces.
Adolescente con
Recién nacida/o de parto Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin Hombre sin evaluación
conducta sexual de
domiciliario riesgo evaluación de próstata de próstata.
riesgo
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente para...
Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido información ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse ante determinadas
sobre cómo educar a sus hijos/as? situaciones?
Sin psicoprofilaxis

Moverse o caminar, para usar brazos o piernas Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo necesita? ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las labores de la
casa?
Sin / Incompleto CPN

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia comió menos o dejo ¿Alguna vez a Ud. o algún miembro de su familia le han hecho sentir como
de comer porque no había suficiente dinero para la comida? quien no encaja por causa de su vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento (hierro, ácido
fólico)
Oír, aun usando audífonos

Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de señas PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación con ¿En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento de las tareas
u otros multimicronutrientes y hierro? asignadas?
Sangrado vaginal abundante

Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que garanticen la privacidad y la
pensamientos, sentimientos o conductas intimidad en las expresiones sexuales?
Fiebre, escalofríos

¿Cuál es el origen de esta(s) limitación(es)? Colocar N° Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados por la familia

Dolor y calor en mamas

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias y conocimientos en ¿En su familia se resuelven los conflictos con participación de sus
forma clara y directa? miembros?
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar

Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los otros? ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de violencia (física, psicológica, de
género)?
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?

Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras personas o instituciones. ¿En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la sexualidad con
los hijos(as)?
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos:
OBSERVACIONES:
 VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DEL PISO Marcar con X MATERIAL DE LAS PAREDES Marcar MATERIAL DE TECHO Marca ELIMINACIÓN DE Marcar con DISPOSICIÓN DE Marcar con SERVICIOS EN EL Marcar con
con X con X EXCRETAS X BASURA X DOMICILIO X

Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono

¿Frecuencia?
S/. (mensual) Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet

Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable

AGUA DE CONSUMO Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), piedra con barro Eternit o fibra de cemento Letrina Al río Electricidad
con X
Tierra Se entierra, quema

Agua con tratamiento (*) Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe

Marcar con X CONSERVACIÓN DE ALIMENTOS Marcar Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE PARA con X
Agua sin tratamiento (*) COCINAR VIVIENDA CON INFRAESTRUCTURA DESCRIBIR:
EN RIESGO
----- Marcar con
VIII. RIESGO DEL ENTORNO X

Marcar Leña A temperatura ambiente PRESENCIA DE VECTORES EN LA DESCRIBIR Lluvias, inundaciones

ABASTECIMIENT O DE con X VIVIENDA
AGUA Carbón Refrigeradora ----- Basural junto a la vivienda.

Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.

Red pública dentro de la
Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de fábricas,
vivienda
industrias o minería.
Marcar con X DISPONIBILIDAD DE TRANSPORTE Marcar TIPO DE ANIMAL Marcar con X VACUNAS
Nº DE PERS X con X
HABITACIÓN PROPIO Riesgo de derrumbes, huaycos
Red pública fuera de la
vivienda (*) De 1 a 3 miembros Automóvil Mascota: perro, gato ----- Pandillaje, delincuencia.

Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, vaca, aves de corral Alcoholismo, drogadicción.
Pozo, cisterna De 4 miembros a mas Motocicleta
----- Sin alumbrado público.

Rio, acequia Otro Convive con los animales dentro de la vivienda Pistas no asfaltadas.
-----
Familia cuenta con mochila de emergencia ----- Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
-----
Familia cuenta con botiquín de emergencia Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación?
----- -----
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
INTERVENCIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS RESPONSABLE DE VISITA DE SALUD FAMILIAR
LA EJECUCIÓN OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…

ssssss

EJE DE II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas:
comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
INTERVENCIÓN

EJE DE III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas,
vectores, pandillaje y otros alrededor de la vivienda)
INTERVENCIÓN