Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-07-02 13:55:40
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20200702138020312330

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ATLÁNTICO BARRANQUILLA 080010095001
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
800112725 FUNDACION OFTALMOLOGICA DEL CARIBE
Dirección: Teléfono:
CALLE 86 NO 50-63 3363700

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC32744751 CAAMAÑO RICARDO NADENIS ROSA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
32744751 H401 GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
ABIERTO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [CARBOXIMETILCE 1 DOSIS OFTALMICA 6 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) APLICAR 1 GOTA 3 / TRES / FRASCO
LULOSA SODICA] ESPECIAL CADA 6 HORAS
5MG/1ML ; AMBOS OJOS
[GLICEROL]
9MG/1ML / OTRAS
SOLUCIONES
SUCESIVA [BRIMONIDINA 1 DOSIS OFTALMICA 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) APLICAR 1 GOTA 3 / TRES / FRASCO
TARTRATO] ESPECIAL CADA 12 HORAS
2MG/1ML ; AMBOS OJOS
[DORZOLAMIDA]
20MG/1ML ;
[TIMOLOL]
5MG/1ML / OTRAS
SOLUCIONES
SUCESIVA [BIMATOPROST] 1 DOSIS CONJUNTIVAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) APLICAR 1 GOTA 3 / TRES / FRASCO
0,1MG/1ML / ESPECIAL CADA 24 HORAS
OTRAS AMBOS OJOS
SOLUCIONES

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC6813307 LUIS JOSE ESCAF JARABA
Registro Profesional:
10717
Especialidad: Firma
CodVer: B89B-3FD6-3CB6-7BB1-CC66-EEC2-1B82-D4CE
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-07-02 13:55:45 Página 1