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SOLICITUD: MULTIRIESGO

RAZON SOCIAL RUC

DIRECCIÓN DEL RIESGO
DIRECCIÓN DE COBRANZA
TELÉFONO FAX
GIRO DEL NEGOCIO
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE DEL AGENTE CÓDIGO DEL AGENTE

VALORES DECLARADOS, Indíquenos usted mismo los valores de sus bienes

EDIFICIO US$ / S/.

MUEBLES, ÚTILES, ENSERES US$ / S/.
MAQUINARIA Y/O EQUIPO US$ / S/.
EXISTENCIAS US$ / S/.
TOTAL VALOR DECLARADO US$ / S/.

VALOR COMERCIAL  VALOR REEMPLAZO 

 
SECCIÓN I  Suma Aseg. (US$ / S/.) 

INCENDIO TODO RIESGO 
 
Todo Riesgo incluyendo terremoto y/o temblor  Todo Riesgo Excluyendo terremoto y/o temblor 
SECCIÓN II  
ROBO Y/O ASALTO  
 
Robo de activos
 US$ / S/.
 
 US$ / S/.
 Robo en caja chica o caja registradora


 US$ / S/.


 Robo de dinero en caja de seguridad




 Robo de dinero en tránsito

 No incluye cobradores / vendedores US$ / S/.



 US$ / S/.
 Robo de dinero en poder de cobradores/vendedores

SECCIÓN III

EQUIPO ELECTRÓNICO

Equipo electónico
Límite asegurado: (Hasta 50% valor declarado
de la Sección Incendio, Máx. US$ 150,000 / S/. 517,500) US$ / S/.

SECCIÓN IV
ROTURA DE MAQUINARIA
Maquinaria
Límite asegurado: (Hasta 50% valor declarado
de la Sección Incendio, Máx. US$ 150,000 / S/. 517,500) US$ / S/.

SECCIÓN V
Todo Riesgo Equipo (Montacarga)
Montacarga
Límite asegurado: (Hasta 25% valor declarado
de la Sección Incendio, Máx. US$ 50,000 / S/. 172,500) US$ / S/.

SECCIÓN VI
RESPONSABILIDAD CIVIL
Responsabilidad civil extracontractual

Av. Arequipa 660, Lima1 - Perú / Web: www.pacificoseguros.com / E-mail: info@pps.com.pe

Tel.:(511)-315-1000 Fax: 433-3055
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Límite hasta US$ / S/.

Responsabilidad civil para usuarios de hidrocarburos

Límite hasta 200UIT US$ / S/.

SECCIÓN VII
LUCRO CESANTE - CÉDULA "E"
Límite asegurado - Gastos fijos (Máx. US$ 500 / S/. 1035) US$ / S/.

Con terremoto  Sin terremoto 

SECCIÓN VIII  

TRANSPORTE TERRESTRE 

Límite asegurado hasta
 US$ / S/.
 

PRIMA NETA TOTAL

FINANCIAMIENTO A ELEGIR

ENDOSATARIO SÍ  NO 
 Y BIEN AENDOSAR
ESPECIFICAR BANCO, MONTO
1)  
 
2)
 
3)

Importante
Esta solicitud se da por recepcionada siempre que esté acompañada por la declaración
jurada debidamente llenada (original y copia).

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DECLARACION JURADA

Actividad del Local

DESCRIPCIÓN DEL LOCAL SÍ NO

1.- Construcción del edificio

Paredes - Ladrillo y cemento en su totalidad  

Techos - Concreto aligerado en su totalidad
 
 
 
2.- Instalaciones con uno o más extintores contra incendio  
 
entubadas en su totalidad
 

 

 
3.- Cuenta con uno o más extintores contra incendio
 

 

 
4.- Cuenta con vigilantes
 

 

 
Indicar en que horarios 
 

 
 
5.- Puertas exteriores  
 
Rejas de fierro y/o cortina metálica y/o planchas de fierro, en su totalidad  
 
6.- Ventanas exteriores protegidas por:  
Rejas de fierro y/o reja plegadiza y/o cortina metálica, en su totalidad
 
 
 
7.- La totalidad de su mercadería se encuentra almacenada en el interior  
 
de su local bajo las condiciones antes mencionadas
 
 
 
8.- Ninguno de los productos que almacena o tiene dentro de su local  
 
son combustibles y/o inflamables.
 
 
 
Si la respuesta es "NO" detalle qué combustibles y/o inflamables  
 
 
 
9.- Informar sobre la actividad de los colindantes (derecha, izquierda y posterior)  

10.- Ha tenido siniestros de robo y/o asalto, incendio o de cualquier otro tipo  
(si la respuesta es "SÍ" detallar)  
 
 
 
Fecha Monto del siniestro Us$ / S/.

¿Cómo sucedío?

Persona a contactar para la inspección

Telf.

Por la presente, declaro que las necesidades proporcionadas en esta solicitud responden a la verdad y que la póliza
que se emota será nula y que carecerá de todo derecho a la indemnización bajo la misma, si incurriese en cualquier
declaración falsa hecha a la Compañia, o incurra en omisión u ocultación de hechos o circunstancias que pudiesen
haber influido en la celebración del contrato o formule una inexacta declaración aún hecha de buena fe siempre que
pueda influir en la estimación de los riesgos conforma dispone el artículo 376 del Código de Comercio.

Firma del Asegurado Fecha: / /

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