HORA: 5:30 pm

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UPTC

ESCUELA DE MEDICINA FECHA
M
HISTORIA No: 02 DD AA
M
05 09 2018

1. ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
No. DE
NOMBRE COMPLETO TELÉFONO ALERGIAS
IDENTIFICACIÓN
Diocelina Martínez de Macías 24154142 3138013896 NO REFIERE
LUGAR Y FECHA DE LUGAR DE LUGAR DE
SEXO EDAD RH
NACIMIENTO PROCEDENCIA ORIGEN
Tenza-
Femenino 89 años 18/Abril/1929 Tunja O+
Boyacá
RÉGIMEN EPS/ARS ACOMPAÑANTE PARENTESCO TELÉFONO
Nueva Maria del Carmen Macías
contributivo Hija 3138013890
EPS Martínez
CREDIBILIDAD 80%
MOTIVO DE CONSULTA
“Tenía un dolor intenso en el estómago, no podía comer y no lo soportaba”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 89 años que ingresa al servicio de urgencias del hospital San Rafael de Tunja el día 28 de agosto
acompañada de su hija, con cuadro clínico de aproximadamente cuatro días de evolución consistente en dolor abdominal
que se instaura de manera gradual, que termina siendo incapacitante para realizar sus actividades diarias, que no presenta
alivio en ninguna posición, se presenta acompañado de malestar general, náuseas, vómito y diarrea, razón por la cual
decide acudir a consulta. Sin embargo, a su entrada en el hospital detectan cifras tensionales altas, acompañadas de disnea
NYHA clase III y edema bilateral de miembros inferiores, por lo cual se toma radiografía de tórax que evidenció
cardiomegalia, prominencia del botón aórtico y cambios intersticiales sugestivos de un proceso obstructivo crónico
también se ordenó TAC de abdomen con resultado sugestivo de colelitiasis. Al día de hoy la paciente refiere mejoría de su
cuadro clínico y se encuentra a la espera de cirugía.

REVISIÓN POR SISTEMAS

REVISIÓN POR SISTEMAS:

SÍNTOMAS GENERALES:

Refiere: malestar general, escalofríos.

No refiere: fiebre, astenia, adinamia, insomnio, anorexia, pérdida de peso, anemia, sangrados, transfusiones.

CABEZA

Refiere: Cefalea en región temporal intermitente, náuseas, disminución de la agudeza visual en ambos ojos por cataratas.
No refiere: inyección conjuntival.
 Ojos

Refiere: epifora, dolor constante en región externa e interna de los ojos, fotofobia, presencia de cataratas y disminución
de la agudeza visual en ambos ojos.
No refiere: congestión ocular, edema, diplopía, miodesopsia, discoria, leucocoria, distiquiasis,escotoma, visión borrosa,
historial de glaucoma.

Oídos

Refiere: sordera del oído derecho, vértigo.

No refiere: anotia, secreción, tinnitus, acufenos.

NARIZ

No refiere: epistaxis, obstrucción, rinitis, anosmia, sinusitis.

BOCA

Refiere: xerostomía.
No refiere: dolor dental, caries dental, odinofagia, halitosis, gingivitis, gingivorragia, ulceraciones de la lengua y cavidad
bucal, sangrado, ageusia (pérdida del gusto), y amargura de boca.

GARGANTA

Refiere: Dolor a la deglución.

No Refiere: disfagia, odinofagia, disfonía, ronquera, afonía, amigdalitis.

CUELLO

Refiere: Dolor que limita el movimiento.

No refiere: tortícolis, adenopatías, agrandamiento de tiroides, presencia de masas.

CARDIORESPIRATORIO

Refiere: Tos con expectoración de color amarillo, dolor opresivo en hemitórax izquierdo que se irradia al brazo izquierdo
y disminuye al realizar masajes, hipertensión arterial diagnosticada hace ya varios años y disnea.
Refiere diagnóstico de neumonía que inicia durante su estadía en el hospital.
No refiere: soplos, dolor retroesternal, sibilancias, ortopnea, crisis asmatiforme, fiebre reumática, disnea paroxística
nocturna, trepopnea, palpitaciones, expectoración purulenta.

GASTROINTESTINAL:

Refiere: Antecedente de úlcera péptica, náuseas.

No Refiere: anorexia, polifagia, polidipsias, vómito, pirosis, eructos, disfagia, diarrea, pujo, síndrome disentérico,
tenesmo, estreñimiento, hematemesis, melenas, ictericia, dolor abdominal, prurito rectal, flatulencias.

GENITOURINARIO
Refiere: Tenesmo vesical, disminución en la fuerza del chorro y su cantidad, dolor lumbar que persiste en reposo.
No refiere: polaquiuria, disuria, hematuria, dispareunia, infecciones urinarias, poliuria, orina turbia.

ENDOCRINO

No refiere: aumento ni disminución del peso, hirsutismo, agrandamiento de extremidades, polidipsia, hipertiroidismo,
hipotiroidismo.

EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR

Refiere: dolor articular principalmente en articulaciones de la mano, cansancio.

No refiere: claudicación intermitente, tromboflebitis, rigidez muscular o articular, gota, inflamación en región dorsal de
mano y muñeca izquierda, limitación del movimiento.

PIEL Y ANEXOS

No refiere: erupciones, pigmentaciones, prurito, hipertricosis, equimosis

NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIÁTRICO

Refiere: temblor de manos, vértigo.

No refiere: síncopes, lipotimias, cambios mentales, amnesia, afasia, desorientación, paresias, parálisis, parestesias,
convulsiones, pérdida del conocimiento, trastorno de sensibilidad, traumas craneales, trastornos psiquiátricos.

ANTECEDENTES

PATOLÓGICOS:

MÉDICOS: Hipertensión arterial

TÓXICO ALÉRGICOS: cocina con leña, niega consumo de alcohol y cigarrillo.
QUIRÚRGICOS: Resección de masa en región temporal de la hemicara izquierda.
HOSPITALIZACIONES: El año pasado por presencia del mismo cuadro clínico.
TRAUMÁTICOS: no refiere
FÁRMACOS: Salbutamol y bromuro de ipratropio para la disnea y Losartan para la hipertensión arterial.
GINECO-OBSTÉTRICOS: Gestaciones: 5 Partos: 5 Abortos: 0 Cesáreas: 0 Nacidos vivos: 5 Mortinatos:0
Fecha de la última menstruación: hace aproximadamente 45 años

PSICOSOCIALES:

INFANCIA: no refiere
TEMPERAMENTO: Paciente de buen temperamento, colaboradora.
FAMILIARES: buenas relaciones con sus padres
Madre
Viva: Si__ No_X__
Muerte súbita por infarto.
Padre
Vivo: Si___ No_X__
OTROS: Hija con hipertensión arterial.

FAMILIOGRAMA

APGAR FAMILIAR
 2. EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES
Apariencia general: Paciente femenina con edad cronológica concordante con edad aparente, alerta, orientada, con
actitud de interés, colaboradora, con presencia de cánula nasal a bajo flujo, no presenta signos de dificultad respiratoria.
Tensión Tensión arterial Frecuencia
Frecuencia respiratoria: Temperatura:
Arterial media cardiaca
18 36.7°
180/111 134 78
Pulso: Pulso alternante, simétrico en ambas extremidades.
DATOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso: 45kg Talla: 1,57m IMC: 18,3

CRÁNEO
A la inspección simétrica, normocéfala, sin depresiones, ni masas, buena implantación del cabello sin zonas alopécicas.
A la palpación no presenta protuberancias, depresiones ni deformaciones. Niega dolor a la presión.
CARA:
A la inspección es simétrica sin facies características, no presenta lesiones generalizadas, presencia de cicatriz en región
temporal de la hemicara izquierda.
OJOS
Cejas
Simétricas, arciformes, buena implantación.
Pestañas
Distribución normal, de buena implantación, sin lesiones.
Párpados
Forma y motilidad de apariencia normal, sin edema, ni vesículas.
Reborde Palpebral
Apariencia normal, rosada sin descamación.
Conjuntivas
Conjuntiva tarsal de color rosa claro, bulbar transparente sin alteraciones, sin secreciones, ni eritema, sin hemorragias ni
inyección conjuntival, sin presencia de cuerpos extraños.
Córnea
Transparente, esférica, anillo senil en ambos ojos, sin queratitis ni queratocono.
Esclerótica
Normal
Cámara anterior
Transparente sin alteraciones
Iris
Simétrico, forma normal, de color café oscuro de pigmentación normal.
Pupilas
Isocóricas normorreactivas a la luz.
Reflejos
Pupilar: normal
Consensual: anormal
De acomodación: normal
Corneal: reducido en el ojo derecho por catarata senil, ojo izquierdo normal
Movimientos oculares: Sin anormalidades
Campimetría: disminuida ojo derecho, ojo izquierdo normal
Fondo de ojo: no evaluado
NARIZ
Simétrica, central, base de la nariz normal, fosas nasales permeables, tabique nasal sin desviación, sin masas, ni dolor a
la presión, presenta resequedad de la mucosa e irritación por presencia de la cánula nasal.
BOCA
Labios
Simétricos, hidratados, presenta temblor leve.
Mucosa yugal
Normal, hidratada, sin presencia de las aftas ni mucoceles.
Encías
Rosadas de aspecto normal, sin signos de gingivitis o gingivorragia
Piso de la boca
deshidratado, Sin lesiones, ni aftas, frenillo lingual normal
Dientes
Anodoncia total, sin presencia de caja dental.
Paladar
Rosáceo- amarillo, hidratado, sin masas ni aftas.
Lengua
Centrada, simétrica, de buena movilidad, hidratada, rosada, sin hendiduras ni lesiones, sin placas.
Laringe
úvula Central, móvil. Amígdalas normales.
OÍDOS
Orejas simétricas con pabellón auricular, sin alteraciones, no escotaduras, no hendiduras, sin presencia de papilomas
cutáneos, ni ulceraciones ni descamaciones, no secreciones en conducto auditivo externo, no cuerpos extraños, sordera
en oído derecho, no se realizó otoscopia.
CUELLO:
Inspección: Simétrico, cilíndrico, con dolor y limitación de la movilidad.
Presencia de ingurgitación yugular grado II en sedestación.
A la palpación, no se evidencian masas. Tiroides levemente palpable. Tráquea y cartílago tiroides normal
TÓRAX Y PULMONES:
Inspección: se observa tórax simétrico, de forma normal, movimientos respiratorios simétricos, regulares e
inconscientes, sin signos de dificultad respiratoria con uso de cánula nasal de bajo flujo sin masas ni ulceraciones.
Palpación: estructuras osteomusculares normales, con ápex levemente palpable.
Cirtometría: 2 cm
Percusión: Normal.
Auscultación: murmullo vesicular disminuido.
Ruidos cardiacos arrítmicos, sin soplos en todos los focos de auscultación, taquicardica.
ABDOMEN
Inspección: se observa abdomen simétrico, globoso, movimientos toracoabdominales normales, sin circulación
colateral, presencia de equimosis menores a un centímetro en zona periumbilical por inyecciones de anticoagulante,
ausencia de masas o protuberancias.
Auscultación: ruidos intestinales aumentados, sin presencia de ruidos patológicos.
Percusión: Presenta matidez extendida por debajo del reborde costal derecho, con dolor a la percusión en hipocondrio
derecho. Signo de Murphy positivo
Palpación: pared abdominal blanda, sin masas ni hernias, dolor a la palpación en hipocondrio derecho.
GENITALES
No evaluado
EXAMEN RECTAL
No evaluado
EXTREMIDADES
Superiores: simétricas, con fuerza y movilidad conservadas, se palpan pulsos.
Inferiores: simétricas, con fuerza y movilidad conservadas, se palpan pulsos.
NEUROLÓGICO
Normal
PIEL Y ANEXOS
Color, humedad, turgencia y temperatura dentro de parámetros normales, Sin lesiones evidentes en las uñas, con
adecuada perfusión tisular.

DIAGNÓSTICO SEMIOLÓGICO

SIGNOS: SÌNTOMAS:
Ingurgitación yugular grado II Disnea
Edema en miembros inferiores. Dolor torácico irradiado hacia el brazo
Cefalea izquierdo.
Presión arterial elevada Dolor abdominal
Tos con expectoración Fatiga
Signo de Murphy positivo Palpitaciones

Falla cardiaca estadio C, Stevenson B, NYHA III

POSIBLES DIAGNÓSTICOS
Insuficiencia cardiaca izquierda
EPOC
Colelitiasis
Obstrucción intestinal

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Hipertensión arterial

DISCUSIÓN
Se cree que la paciente cursa con una insuficiencia cardiaca congestiva debido a que presenta
síntomas y signos como lo son disnea, fatiga, palpitaciones, ingurgitación yugular, tos productiva,
dolor torácico y edema en miembros inferiores, concordantes con esta patología. Adicionalmente,
tenemos como factor de riesgo una paciente diagnosticada hace varios años con hipertensión
arterial con poca adherencia al tratamiento. En los resultados de la radiografía de tórax se
evidencia una prominencia del botón aórtico sugestivo de hipertensión arterial sistémica,
cardiomegalia con índice cardiotorácico de 0,67, cefalización del flujo sanguíneo adicionalmente
podemos observar infiltrados intersticiales que pueden estar relacionados con una EPID debido a
sus antecedentes de cocinar con leña, adicionalmente no presenta signos de dificultad respiratoria
con presencia de cánula nasal a 2L/min. Además se le realizó un electrocardiograma con
frecuencia cardiaca de 72 latidos por minuto, arritmia con fibrilación auricular por ausencia de
ondas p, eje cardiaco de 18 grados, por lo tanto se cree que la paciente cruza con una insuficiencia
cardiaca izquierda en estadio C, Stevenson B y NYHA III, cabe aclarar que según la escala del JNC
VII la paciente se encuentra con una hipertensión etapa 2, y según el algoritmo diagnóstico sus
valores de presión arterial deberían estar PAS <150 mmHg y PAD <90, por lo cual se recomienda
reajustar las dosis del tratamiento. Adicionalmente se debe plantear el posible diagnóstico de
colelitiasis por la presencia de dolor a la palpación y percusión en hipocondrio derecho con
irradiación del dolor hacia la espalda por lo cual se le tomó una ecografía abdominal y un TAC
abdominal.

PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSÓDICA
CABECERA 30°
O2 CN 2 L/MIN SOLO SI SATO2 MENOR A 88% -
AMPICILINA SULBACTAM 3 GRAMOS IV CADA 6 HORAS (FI: 31/08/2018) DÍA 5/7
METOPROLOL 50 MG VO CADA 12 HORAS
METOCLOPRAMIDA 10 MG VO / 8 HORAS
FUROSEMIDA 40 MG VO DÍA
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIA
LOSARTAN 50 MG VO DIA
DIGOXINA 0. 1 MG VO CADA DÍA
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DÍA
ENOXAPARINA 40 MG CADA 12 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF CADA 6 HORAS
DIFENHIDRAMINA SUSP 5 CC CADA 12 HORAS
TERAPIA FÍSICA Y RESPIRATORIA 2 VECES AL DÍA
BALANCE DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
CONTROL SIGNOS VITALES, AVISAR CAMBIOS
SS: EKG DE CONTROL.

Presentado por:
LAURA GABRIELA PINEDA CENDALES
LUIS ALBERTO BARRERA LÓPEZ