Código: OD- TSA

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en

el Trabajo Versión: 1
PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN
ALTURAS Fecha: 20/03/2019

LISTA DE CHEQUEO Y PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA

Proyecto: CAMBIO DE ILUMINACION ALMACENES ARA

· Diligencie en letra legible con lapicero todas las preguntas sin excepción.
· No se admiten tachones ni enmendaduras.
· Este permiso tiene aplicabilidad para la ejecución de trabajos en alturas iguales o superiores a 1.50 metros

con respecto a piso firme.

· Es solamente valido para la fecha y horas que en él se registren, así como también para quien firme como

ejecutante, no se admiten tachones ni enmendaduras

·

Valido del día

Fecha de expedición: 11 / 08 / 2020 11/08/2020 al día 15/08/2020
DD MM AAAA HORA: 9:00 PM A 05:00 AM

PERMISO CONCEDIDO A:
Nº N
NOMBRE Y º NOMBRE Y
APELLIDOS CARGO APELLIDOS CARGO
Sebastián Martínez Tec, electricista 6
1. .
Juan camilo russi Tec, electricista 7
2. .
Carlos yeferson Mendoza Tec, electricista 8
3. .
Víctor Alfonso Flórez Tec, 9
4. electricista .
5. Jonatán Osorio Orozco Tec, 1
electricista 0
.
OBSERVACIONES:

COORDINADOR DE ALTURAS QUE AUTORIZA

Nombre: Cédula: Firma:
Carolina zapata Castrillón 1053799835

FECHA HORA HOR DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO ALTUR VIGIA

INICIO A A
FIN APROX
(Mt)
11/08/2020 09:00 pm cambio de luminarias de tubos 4.0 mt yefferson
05:0 fluorescentes a tubos led Mendoza
0
am
12/08/2020 09:00 pm 5:30 cambio de luminarias de tubos 4.0 mt yefferson
fluorescentes a tubos led Mendoza
13/08/2020 09:00 pm 5:30 cambio de luminarias de tubos 4.0 mt yefferson
fluorescentes a tubos led Mendoza
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PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN
ALTURAS Fecha: 20/03/2019
14/08/2020 09:00 pm 5:30 cambio de luminarias de tubos 4.0 mt yefferson
fluorescentes a tubos led Mendoza
15/08/2020 09:00 pm 5:30 cambio de luminarias de tubos 4.0 mt yefferson
fluorescentes a tubos led Mendoza

Elementos de protección personal

Se tienen los elementos de protección personal y los x x
equipos apropiados para realizar el trabajo, y se ha
verificado además que estén en buen estado.
LISTA DE VERIFICACIÓN
Condiciones ambientales, locativas, salud, entrenamiento, sistemas de ascenso,
señalización y control de energías peligrosas
Item a 1 2 3 4 5 6 7
verificar C N C N C N C N C N C N C N
. . . . . . .
A A
A A A A A

Se ha verificado que no esté lloviendo y no hay x

presencia de tormentas eléctricas.
La superficie de apoyo (terreno) donde se instalará la x
escalera, esta nivelada, libres de humedad y es
resistente.
Insectos peligrosos identificados y controlados. x
La(s) persona(s) que realizara(n) el trabajo se x
encuentra(n) en buen estado de salud.
La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) x
recibido instrucciones y precauciones a seguir en la
ejecución de la tarea.
La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor tiene x
certificación vigente para tareas en alturas.
Para subir o bajar los elementos de trabajo se hace x
uso de un portaherramientas o manila. Todas las
herramientas de trabajo están aseguradas.
Existe una persona atenta a las condiciones de x
seguridad y necesidades el trabajo.
Las escaleras tienen zapatas de seguridad, los peldaños x
y largueros están sin fisuras, la distancia entre
travesaños es la misma y se encuentran aseguradas en
la parte superior.
El lugar donde realizará la tarea tiene instalada la x
linea de vida o una estructura resistente donde el
trabajador pueda asegurarse.
El freno se encuentra en buenas condiciones y el x
operario sabe su correcto uso.
Los anclajes están fijos a una estructura y se utiliza un x
anclaje por persona.
¿Existen otros riesgos?
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ALTURAS Fecha: 20/03/2019
¿Se
x
planeó y coordino el trabajo a realizar, se deja registro
escrito?
¿El área de trabajo se señalizó y demarcó? x
El area esta libre de acometidas electricas en postes x
o torres cercas al area de la plataforma o cables de
andamio.
Se dispone de camilla miller e inmovilizadores. x
Inmovilizadores x

Botiquin de primeros auxilios dotado con elementos x

acordes al riesgo
Se cuenta con una persona entrenada para la prestación x
de primeros auxilios
Listado de telefonos de emergencia de sitios de salud x
cercanos al sitio de ejecución del
Trabajo
Se cuenta con medidas adecuadas para proteccion x
contra caídas
Los equipos o elementos del sistema de proteccion x
contra caidas son certificados por entidades
competentes.
De requerirse, existe instalado un sistema de proteccion x
colectivo.
Las lineas de vida estan en buen estado y estan sujetas X
a un punto de anclaje certificado.
El trabajo en suspensión se realiza conforme a la X
reglamentacion tecnica de trabajo seguro en alturas.
Recuerde que cuando uno de los ítems NO cumple el trabajo NO se puede realizar.
Si el trabajo a ejecutar no cumple con los requisitos de seguridad establecidos en el procedimiento
establecido por la empresa, las personas expuestas al riesgo tienen la autoridad para negarse a realizar
dichas labores.
He verificado que todos los requisitos para hacer el trabajo en forma segura se cumplen y por lo tanto la
tarea se puede realizar en forma segura.
Nombre nro. 1 Nombre nro. 3 Nombre nro. Nombre Nombre
5
Fir Fir Firma Firma Firma
ma ma
Cédula. Céd Cédula Cédula Cédula
ula
Nombre nro. 2. Nombre nro. 4 Nombre nro. Nombre Nombre
6
Fir Firma Firma Firma Firma
ma
Céd Cédula Cédula Cédula Cédula
ula
NO RETIRE ESTA TARJETA
DEL SITIO DE TRABAJO
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TELEFONOS DE EMERGENCIA

BOMBEROS. DEFENSA CIVIL. EMPRESA HOSPITAL DE LA

ZONA.

119 144 317-401-82-23 3302507