CUESTIONARIO DE IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO PARA

COVID 19 EN EMPLEADOS DIRECTOS E INDIRECTOS Y VISITANTES

1. DATOS GENERALES:
Fecha (dd/mm/aaa) 21-07-2020 Empresa Centro sur

Nombre completo Laura Manuela Pino Ramírez Edad 21

N°
1089748506 Cargo Auxiliar de residencia
identificación
Lugar de residencia
Teléfono 3147636965 Hacienda cuba mz11 cs 26
(Barrio y municipio)

2. DILIGENCIE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

1. ¿Ha tenido contacto cercano con alguna persona que haya ingresado al país proveniente de X
SI NO
áreas con circulación del (COVID 19)?
2. ¿Ha tenido contacto cercano durante los últimos 14 días con personas con diagnóstico
SI NO X
confirmado o sospechosas de tener COVID 19?
3. ¿Tiene alguno de los siguientes síntomas?:

3.1. Temperatura de 38 grados o más (Fiebre) SI NO X

3.2. Tos o estornudos frecuentes SI NO X

3.3. Dolor de cabeza y malestar general SI NO X

3.4. Dolor de garganta o al tragar SI NO X

3.5. Mucosidad nasal SI NO X

4. ¿Sufre, es tratado o ha sido diagnosticado de alguna de las siguientes enfermedades?:

4.1. Diabetes SI NO X

4.2. Hipertensión Arterial SI NO X

4.3. Otros problemas cardiovasculares SI NO X

4.4. Algún trastorno de la inmunidad o de las defensas SI NO X

5. ¿Ha sido trasplantado o ha tenido una gran cirugía por causas no traumáticas o accidentales? SI NO X

Firma:

N° identificación: 1089748506