Tos Crónica (Clase Dra.

Mackenzie)
Tos→ mecanismo defensivo, que permite limpiar secreciones de la vía aérea superior.

CLASIFICACIÓN TEMPORAL
• AGUDA: 4 semanas
- Generalmente viral
- Mycoplasma y Chlamydia Pneumoniae 1-5% en adultos jóvenes
• SUBAGUDA: 4-7 semanas
• CRÓNICA: 8 semanas

La expectativa del paciente (7-9 días), en cuanto a duración, difiere de la realidad, siendo en la literatura de
una duración de 17,8 días en promedio. Esta disociación gatilla que los pacientes consulten tempranamente
y demanden tratamiento.

Para poder referirnos a tos crónica debe cumplir el criterio de las 8 semanas, no ser fumador y tener ausencia
de otros signos de alarma:
• Fiebre
• Expectoración sanguinolenta u “oxidada” (Propia de neumonía pneumocócica)
• Disnea
• Baja de peso
• Sudoración

1-.Duración promedio de la tos en un paciente ambulatorio no fumador es de 17,8 días

2-.Existe disociación entre la duración esperada y real de la tos, lo que hace que los pacientes consulten
precozmente por este síntoma.
3-.La tos inespecífica aguda puede durar hasta 60 días, por esta razón se define tos crónica como la que
dura más de 8 semanas.

4-.Importante destacar que estos tiempos se dan en pacientes sin factores de riesgo de complicación.

EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO
• Prevalencia 9-33% en USA y Europa (3x>fumadores)
- Causa más frecuente de consulta en APS y 2ria
◦ Pese a esto, baja tasa de consulta al comparar con estudios epidemiológicos
- Aproximadamente un 40% de los casos sin etiológica clara pese a manejo adecuado.
- Chile:
◦ ENS 2010 “tosedor o expectorador crónico o sospecha de asma o disnea de origen respiratorio al
menos 3 meses al año por 2 años”
▪ ♂21.9% y ♀26.9 → total 24.5%
◦ PLATINO 2004: “tos por mas de 3 meses, durante 2 años”
▪ Prevalencia >40 → 13,82% → 14%
▪ >♀
▪ > entre 50-59 años

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COMPLICACIONES E IMPACTO
- Incontinencia urinaria Raros: Impacto en calidad de
- Insomnio - Síncope vida:
- Fatiga - Fractura costal - Tendencia a depresión,
- Cefalea - Hernia inguinal y/o abdominal ansiedad y aislamiento
- Vómitos - Rotura diafragmática social
- RGE
- Disminución apetito
- Hemorragia subconjuntival

CAUSAS
Comunes Menos comunes Raras
- iECA - Postinfecciosa - Sarcoidosis
- Bronquitis crónica - Enfermedad Pulmonar Aspiración
secundaria a tabaquismo intersticial Hipertrofia tonsilar
- Síndrome de vía aérea - Bronquiectasias - Irritación crónica del canal auditivo
superior * - SAHOS (cerumen o cuerpo extraño)
- Asma * - Ca Pulmonar - Fibrosis pulmonar idiopática
- RGE * - Insuficiencia cardiaca - Cuerpo extraño
- Bronquitis eosinofílica no - Tuberculosis - Micosis
asmática - Exposición ambiental Diálisis Peritoneal
- Fibrosis quística
*Van a explicar un 86-94% de - Traqueomalacia
los casos con tos crónica Tos psicogénica
Bronquitis eosinofílica no asmática: Tos crónica seca de predominio matinal, que responde a tratamiento con
corticoides inhalados. Hallazgo patognomónico es eosinofilia en esputo (<3%). Prevalencia aprox 13,2%.

Prevalencia de cada causa depende del medio. No se disponen de datos nacionales. Las causas pueden
superponerse.

SÍNDROME DE VÍA AÉREA SUPERIOR

• Causa más común de tos crónica
• Consiste en el drenaje de secreciones desde nariz a senos paranasales
• Es un Síndrome-> Sin hallazgos patognomónicos
- Descarga posterior, secreción nasal, mucosa “empedrada”, mucus en
orofarínge
• Diagnóstico se realiza por combinación de criterios
- Clínica, examen físico, radiografía y respuesta a terapia específica
• Terapia específica-> antihistamínicos de primera generación
(Clorfenamina)

Diagnósticos diferenciales: Rinitis alérgica, rinitis perenne no alérgica, rinitis postinfecciosa, sinusitis
bacteriana, sinusitis alérgica fúngica, rinitis por exposición ocupacional, rinitis por exposición a químicos,
rinitis medicamentosa, rinitis del embarazo. RGE puede imitar tos por SVAS

ASMA
• Cough Variant asthma (CVA)
- Tos puede ser síntoma único o predominante en esta variante de asma.
◦ Examen físico y espirometría pueden ser normales.
- Test de provocación con metacolina VPP 74%- VPN 100%

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 - Diagnóstico se completa con respuesta a tratamiento.
• Tratamiento estándar: Broncodilatadores + corticoides inhalatorios
- Terapia puede inducir tos, al ser aerosol, por lo que puede requerirse tratamiento con corticoides orales.

RGE
• Tos como síntoma único
- De los pacientes con tos crónica secundaria a RGE, un 75% no presentan síntomas GI.
• Ph metría normal no descarta diagnóstico
• Tratamiento debe extenderse al menos 2-3 meses
- Incluye medidas antirreflujo, inhibidores de la bomba de protones y en algunos casos prokinéticos.
- Terapia antirreflujo: No más de 45g de grasa, suspender café, té, soda, chocolate, mentas, cítricos
incluyendo tomate, No OH, No TBQ, No ejercicio intenso que pueda aumentar presión intrabdominal.
- Prokinéticos: Metoclopramida, domperidona, cisaprida.

RIESGO DE CÁNCER EN PACIENTE CON TOS CRÓNICA

• Aproximadamente un 65% de los pacientes con cáncer pulmonar presentan tos al momento del
diagnóstico.
• <2% de los pacientes que presentan tos crónica tienen cáncer.

¿SON LAS CARACTERÍSTICAS DE LA TOS ÚTILES PARA DIFERENCIAR LA CAUSA?

Las características, temporalidad y complicaciones de la tos, identificadas en la historia clínica, podrían ser
útiles en el diagnóstico de la causa de tos crónica en algunos casos específicos, sin embargo, no se pueden
sacar conclusiones debido a la falta de acceso a la evidencia.

1-Prevalencia de tos crónica en Chile de 24.5%. En Santiago 13,82%

2-.Causa frecuente de consulta en atención primaria, con consecuencias clínicas e impacto en calidad de
vida.

3-. SVAS, Asma y RGE son las 3 primeras causas de tos crónica, explicando aproximadamente un 90% de
los casos. Estas causas pueden superponerse.

4-. Los pacientes con estas 3 patologías pueden presentar solo tos en la historia clínica, y tener exámenes
diagnósticos no concluyentes, por lo que pueden representar un dilema diagnóstico

5-.Las características de la tos podrían ser útiles para el diagnóstico de algunas patologías, sin embargo
falta acceso a la información para sacar conclusiones.

ENFRENTAMIENTO Y MANEJO
Siempre preguntar:
• IECAS
• Tabaquismo

IECAS
• Tos afecta a 10% de los pacientes
• Efecto no dosis dependiente
• Puede, en algunos casos, aparecer a las semanas o meses de inicio de su uso
• Cede entre 1-4 semanas luego de suspendido su uso

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• Guías recomiendan suspenderlos en TODOS los pacientes con tos crónica (reemplazar por ARAII)

TABACO
• Abstinencia > 12 horas aumenta la tos.
• Aumento reflejo de la tos dura entre 2-3 semanas
• Chicles de nicotina podrían disminuir tos en pacientes con abstinencia

ESTUDIO DIAGNÓSTICO
• Rx de Tórax
• Baciloscopía

Ya que sabemos que el 90% de los cuadros de tos crónica se deben a causas especificas

En pacientes con tos crónica, un enfoque de tratamiento empírico, ¿es útil en el diagnóstico y tratamiento de
la sintomatología?

1-. Historia clínica

2-. Radiografía de
tórax

Test de
provocación,
TAC, estudio
citológico, Rx
sinusal,
estudios GI

66% pacientes en protocolo clínico respondieron a tratamiento

Es posible manejar a los pacientes con tos crónica usando un protocolo basado en historia clínica y
tratamiento empírico.

Opinión de experto
La triple terapia empírica parece ser una alternativa costo efectiva en el manejo de los pacientes con tos
crónica en atención primaria, donde los recursos son limitados

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El esquema propuesto consiste en:
1. Antihistamínicos de 1era generación + inhaladores nasales
2. Corticoides inhalados + corticoide oral
3. IBP asociados a medidas antirreflujo
Si no se logra mejoría de la sintomatología: DERIVAR
SVAS: Antihistamínicos de Asma: Corticoides RGE: IBP + Medidas
1ª generación inhalatorios antirreflujo

Clorfenamina 4 mg c/8-12 IBP

Fluticasona 250 ug c/12 horas
horas •Omeprazol 20 mg c/12-24 horas

Hidroxicina 20 mg cada 8-24 Budesonida 200 mcg cada 12- Medidas antirreflujo:
horas 24 horas •Reducir consumo grasa (45 gr)
•Suspender café, te, soda,
chocolate, mentas, cítricos
Ejemplos: incluyendo tomate
•Suspender OH y TBQ
•No ejercicio realizar intenso que
pueda aumentar presión
intraabdominal

TERAPIAS NO ESPECIFICAS
• Opioides fueron los más efectivos en el manejo de frecuencia, severidad de la tos y calidad de vida. No
hubo diferencias entre distintos opioides
• Antitusivos centrales y periféricos tendrían efectos similares
• Codeína fue la terapia no específica con más efectos adversos, en comparación con dextrometorfano y
levodropopizina (Nausea, constipación, mareos, boca seca)
• Mucolíticos sin efecto significativo en los outcomes estudiados

ANTITUSIVOS CENTRALES Narcóticos No Narcóticos

• Pueden ser narcóticos o no narcóticos Codeína Dextrometorfano
• Narcóticos: Propiedades analgésicas, sedativas y euforizantes.
Hidrocodona Clobutinol
Potencial adictivo
• Se recomiendan en el manejo de la tos a corto plazo en Dihidrocodona Noscapina
bronquitis aguda
• No se recomiendan en infecciones respiratorias altas

ANTITUSIVOS PERIFÉRICOS Antitusivos periféricos

• No atraviesan BHE Levodropopizina
• Actuarían a nivel de vías aferentes pulmonares Oxolamina
• Serian útiles en tos por cáncer y EPOC
PROTRUSIVOS Protusivos
• Incluye expectorantes y mucolíticos Bromhexidina
• Provocarían disminución de la viscosidad de secreciones Ambroxol
bronquiales N acetilcisteína
• No se recomiendan para el tratamiento de bronquitis crónica Carbocisteína

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Opinión de expertos
• Por lo general las terapias no específicas se utilizan poco, puesto que no existen estudios que las avalen y
generalmente existen mejores resultados con terapias más específicas.
• Podrían utilizarse cuando hiper-excitabilidad e intensidad son desmedidas.
◦ Usar por un periodo breve de tiempo
◦ En espera de efectividad de un tratamiento específico
◦ Cuando el tratamiento no es posible (Ej: Cáncer)

ANTIBIÓTICOS Y TOS CRÓNICA

El tratamiento con azitromicina en dosis bajas no mejoró score de calidad de vida o severidad en pacientes
con tos crónica.
Hallazgos en análisis de pacientes respondedores sugieren que podría haber un beneficio en pacientes con
asma.
Podrían tener beneficio en un grupo específico de pacientes con tos crónica. Sin embargo, esta terapia no es
de primera línea y debemos derivar a especialista antes de considerarlos como alternativa.

1-En pacientes con tos crónica, siempre descartar tabaquismo y uso de iECA. Realizar radiografía de
tórax y baciloscopía, salvo causa evidente de su tos.

2-.En APS, el enfoque de terapia empírica parece ser una alternativa costo efectiva en el manejo de
estos pacientes

3-. Las terapias no específicas son de uso netamente sintomático. La evidencia de su uso es limitada .
Utilizar solo en casos específicos

4-. Los antibióticos podrían tener algún rol en los pacientes con tos crónica debido a asma, sin
embargo no debieran usarse a nivel de APS

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 Radiografía de tórax
(En caso de que no haya sido solicitada antes)
Espirometría?

Anormal Normal

Tratar acorde Tratar secuencialmente las causa más comunes de tos:

-Síndrome tos vía aérea superior
Tos cede Tos Persiste -Asma (Inhaladores)
-RGE

Tratar acorde

Tos Persiste Tos cede

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